Laboratoria en ziekenhuisapotheek. Prestatie-eisen voor nieuwbouw. Vastgesteld door het College bouw zorginstellingen op 10 april 2006

Laboratoria en ziekenhuisapotheek Prestatie-eisen voor nieuwbouw

Vastgesteld

door het College bouw zorginstellingen op 10 april 2006

Goedgekeurd

door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 24 mei 2006

Rapportnummer 0.120 ISBN 90-8517-063-X

Prestatie-eisen laboratoria en apotheek

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING

I

1

1

INLEIDING

2 ORGANISATIE, PROCESSEN EN ONTWIKKELINGEN 2.1 Organisatie en processen 2.2 Ontwikkelingen

2 2 5

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

FUNCTIONALITEIT Organisatie Functionele ordening Speciale ruimtelijke voorzieningen Functionele relaties Ruimtelijke flexibiliteit Technische functionaliteit Veiligheid

15 15 19 23 24 25 25 26

4

PRESTATIE-EISEN

28

5

FINANCIËLE ASPECTEN

30

6

PRAKTIJKVOORBEELDEN

31

BIJLAGEN 1 2 3 4 5

Beschrijving en bijzonderheden per hoofdfunctiegroep Vloeroppervlakten volgens NEN 2580 Relevante prestatie-eisen en referentiekaders Literatuur Verantwoording voorbeeldprojecten en illustraties

REGELING PRESTATIE-EISEN LABORATORIA EN ZIEKENHUISAPOTHEEK

Cbz/nr 0222-06.prestatie-eisen nieuwbouw


SAMENVATTING Op 10 april 2006 heeft het College bouw zorginstellingen (het Bouwcollege) de prestatie-eisen laboratoria en ziekenhuisapotheek vastgesteld. Deze prestatie-eisen vormen de laatste in de reeks aanvullingen op de eind 2002 door de minister van VWS goedgekeurde bouwmaatstaven algemeen ziekenhuis (de zogeheten paraplumaatstaf), die bedoeld zijn voor het ziekenhuis als geheel en waarin de samenhang tussen de verschillende ziekenhuisfuncties is aangegeven. De prestatie-eisen omvatten organisatorische ontwikkelingen en zorginhoudelijke uitgangspunten, verwachtingen ten aanzien van de huisvesting van de betreffende medisch ondersteunende voorzieningen, prestatie-eisen, financiële uitgangspunten en praktijkvoorbeelden. Het Bouwcollege heeft met de nieuwe prestatie-eisen inzicht willen geven in de verscheidenheid aan mogelijke toekomstige verschijningsvormen als het gaat om de organisatie en huisvesting van laboratoria en ziekenhuisapotheek. Het is niet de bedoeling met deze prestatie-eisen een bepaald model voor de organisatie van laboratoria of de ziekenhuisapotheek voor te schrijven. Met name door de veelheid aan reeds bestaande regelgeving is de nadruk op de organisatorische en ruimtelijke ontwikkelingen gelegd en zijn de daadwerkelijk prestatie-eisen beperkt tot de patiëntgebonden ruimten en daarbij zoveel als mogelijk open geformuleerd. Geconstateerd kan worden dat zowel de voor de ziekenhuisapotheken als voor de laboratoria sprake is van gestage groei. Productiegroei leidt echter niet noodzakelijk tot een grotere ruimtebehoefte voor de medisch ondersteunende voorzieningen. Productie en ruimtebehoefte hebben als grootheden geen recht evenredig verband. Doordat ziekenhuizen steeds meer verantwoordelijk worden voor hun exploitatie zien directievoerders zich genoodzaakt de bedrijfsvoering te optimaliseren. Effecten van deze rationalisatie van bedrijfsvoering kunnen o.a. schaalvergroting en uitbesteding zijn. Ontwikkelingen in automatisering en apparatuur zullen hierbij een grote rol spelen en zelfs van invloed kunnen zijn op de aard en de omvang van de ruimtebehoefte. Naast rationalisatie van bedrijfsvoering is een groeiende actieve betrokkenheid van de ondersteunende specialisten bij de directe patiëntenzorg waarneembaar. Deze twee ontwikkelingen hoeven niet met elkaar te conflicteren. Wel vraagt de adequate borging van deze betrokkenheid bijzondere aandacht binnen de netwerkachtige organisatorische structuren die steeds meer ontstaan. Een organisatorische en ruimtelijke integratie van medisch ondersteunende functies, met name backoffice en patiëntgebonden voorzieningen, wordt steeds vaker gesignaleerd. Gezien de verschillende voordelen ten aanzien van efficiëntie in bemensing en ruimte die deze integratie biedt ligt het in de verwachting dat deze ontwikkeling in de toekomst zal doorzetten. Met name door de verschillende mogelijke vormen van organisatie en huisvesting, en de verschillende schaalvoordelen die hieruit voortvloeien, is een normering ten aanzien van een minimaal benodigde vloeroppervlakte niet eenduidig vast te stellen. Om deze reden zijn de in het hoofdstuk prestatie-eisen opgenomen ruimtenormen beperkt tot de patiëntgebonden voorzieningen. De open normen betreffen prestatie-eisen ten aanzien van de technische condities, veiligheid en privacy.

Cbz/nr. 0222-06.prestatie-eisen nieuwbouw

I


De belangrijkste prestatie-eisen in termen van gesloten normen betreffen de omvang en de toegankelijkheid van de patiëntgebonden voorzieningen en zijn in de volgende tabel opgenomen.

Tabel 1 Omvang patiëntgebonden voorzieningen Afname en ontvangst

Nuttige oppervlakte (m²) 5

Opmerkingen

-

receptie/registratie (tijdelijke) opslag afnamemateriaal afname ruimte(n) wachtruimte patiënten patiëntentoilet(ten) c.q. rolstoeltoilet

Oppervlakte is afhankelijk van de mate van integratie van de verschillende functies en het logistieke concept op de spreekuurafdeling

-

(functie)onderzoekruimte rustruimte voor patiënten

14 6

behorend bij klinische chemie

-

punctiekamer kleedruimte patiënten

10 3

behorend bij klinische pathologie

Tabel 2 Toegankelijkheid patiëntgebonden voorzieningen omschrijving van de ruimte

minimumeis

vrije doorgangsbreedte rolstoeltoegankelijke ruimten vrije doorgangsbreedte bedtoegankelijke ruimten (bed dient voor de doorgang in de gang te kunnen draaien)

0,85 m 1,10 m

In het hoofdstuk praktijkvoorbeelden worden aan de hand van plattegronden voorbeelden getoond van ruimtelijke aspecten die met betrekking tot de laboratoria en ziekenhuisapotheek belangrijk zijn. Aan de orde komen met name de situering, flexibiliteit en ruimtelijke opzet van deze medisch ondersteunende functies.

Cbz/nr. 0222-06.prestatie-eisen nieuwbouw

II


1

INLEIDING

Deze prestatie-eisen hebben betrekking op de laboratoria en de ziekenhuisapotheek. De eisen waaraan nieuwbouwplannen voor laboratoria en/of ziekenhuisapotheek zullen worden getoetst zijn opgenomen in hoofdstuk 4 “prestatie-eisen”. Voor de algemene uitgangspunten en randvoorwaarden wordt verwezen naar de prestatie-eisen voor een algemeen ziekenhuis van het Bouwcollege. Daarin worden de verschillende begrippen toegelicht en zijn verwijzingen opgenomen naar andere, relevante prestatie-eisen van het Bouwcollege en naar regelgeving van derden. Hierin worden de verschillende (zorginhoudelijke) ontwikkelingen beschreven ten aanzien van zowel de organisatie en haar processen als de functionaliteit van de betreffende medisch ondersteunende functies. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling met de geschetste ontwikkelingen een specifiek model voor de organisatie van de laboratoria of de apotheek in een ziekenhuis voor te schrijven. Wel wil dit document de ruimtelijke consequenties die bij het ontwerpen van deze medisch ondersteunende functies van belang zijn onderstrepen. Ten algemene over prestatie-eisen het volgende. De prestatie-eisen zijn deels output-gericht geformuleerd en geven dus aan wat de betreffende ‘prestatie’ dient te zijn (bijvoorbeeld veiligheid en privacy). Daarnaast zijn de eisen deels ook input-gericht geformuleerd. Dat betekent dat concrete eisen worden gesteld aan bijvoorbeeld de grootte van een ruimte of opening. Deze prestatie-eisen zijn dan als basiskwaliteitseisen (een minimumeis) te beschouwen. Ten behoeve van de eenduidigheid in terminologie, wordt voor beide soorten van eisen de (in de WTZi gebruikte) term prestatie-eis gehanteerd. De prestatie-eisen zijn vastgesteld door het College bouw zorginstellingen (het Bouwcollege) bij besluit van 10 april 2006, gelet op artikel 10 van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi), en goedgekeurd door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 24 mei 2006. De prestatie-eisen maken als bijlage 1.42 onderdeel uit van de Regeling prestatie-eisen WTZi. Verwezen wordt naar het algemene deel van de toelichting bij de Regeling College Bouw zorginstellingen “Prestatie-eisen laboratoria en ziekenhuisapotheek”. In de brochure “Prestatie-eisen zorgsector” zijn het gebruik en de totstandkoming van de prestatie-eisen beschreven. Deze brochure is bij het Bouwcollege te bestellen. Ook is deze te downloaden van de website van het Bouwcollege: http//:www.bouwcollege.nl, waar behalve onderhavige prestatie-eisen ook de prestatie-eisen algemeen ziekenhuis te vinden zijn. Dit rapport bevat naast de hierboven omschreven elementen, waaronder de prestatie-eisen, tevens een referentiekader voor bestaande bouw. Dit is geen prestatie-eis. Voor de status en toepasselijkheid van het referentiekader wordt verwezen naar de inleiding bij het referentiekader.


1


2

ORGANISATIE, PROCESSEN EN ONTWIKKELINGEN

In de door het Bouwcollege uitgebrachte prestatie-eisen algemeen ziekenhuis (de zogeheten paraplumaatstaf), waarin de samenhang tussen de bestaande prestatie-eisen voor de verschillende ziekenhuisfuncties is aangegeven, worden drie ‘blokken’ voorzieningen onderscheiden: A. patiëntgebonden voorzieningen waar patiënten gedurende langere tijd zelf aanwezig zijn: 1. verpleging, 2. onderzoek en behandeling, 3. bijzondere functies; B. patiëntgebonden voorzieningen waar patiënten niet gedurende langere tijd zelf aanwezig zijn; C. faciliterende voorzieningen. De functiegroepen laboratoria voor klinische chemie (KCL), klinische pathologie (KPL) en medische microbiologie (MML), alsmede eventuele overige laboratoria, de ziekenhuisapotheek en de centrale sterilisatieafdeling behoren tot blok B. Voor de centrale sterilisatieafdeling zijn afzonderlijke prestatie-eisen van toepassing. Nucleairgeneeskundige laboratoriumfaciliteiten worden behandeld in de prestatie-eisen beeldvormende en nucleaire technieken; laboratoria voor klinische genetica worden beschreven in de prestatie-eisen klinisch genetisch centrum.

2.1 Organisatie en processen De laboratoria en de ziekenhuisapotheek kunnen gezamenlijk worden omschreven als de “medisch ondersteunende functies”. Het zijn hoofdfunctiegroepen die in ondersteunende zin betrokken (kunnen) zijn bij vrijwel het gehele spectrum van somatische diagnostiek en behandeling. De medisch ondersteunende functies vormen bij uitstek onderdelen van het ziekenhuis waar eerste- en tweedelijns zorg, cure en care bij elkaar komen. Een aanmerkelijk (en groeiend) deel van het werk wordt verricht op aanvraag van eerstelijns zorgverleners (zoals huisartsen), instellingen voor verpleging of verzorging et cetera. 1 Deze paragraaf beperkt zich tot begrippen die op alle betrokken hoofdfunctiegroepen van toepassing (kunnen) zijn. Voor een nadere beschrijving per hoofdfunctiegroep wordt verwezen naar bijlage 1. De kern van het werk van de ziekenhuislaboratoria ligt in het op verzoek van aanvragende artsen onderzoeken van monsters (bloed, urine, feces, sputum, genetisch materiaal) of materiaal (vloeistoffen, weefsel). Het onderzoek dat wordt verricht in de verschillende laboratoria verschaft de aanvragende arts informatie ten behoeve van de diagnostiek, de keuze en evaluatie van de therapie, de prognose, de consequenties voor infectiepreventie en/of de kwaliteitsbewaking. De ziekenhuisapotheek verzorgt de medicatievoorziening voor de ziekenhuispatiënt. Dit omvat de medicatiebegeleiding, het geven van farmacotherapeutische adviezen aan specialisten, de bereiding van specialistische medicatie, de bewaking van bloedspiegels en beheer en logistiek van de medicatie. Uitgangspunt in algemene zin voor het professionele handelen van de ziekenhuisapotheek en de ziekenhuisapotheker is de ZiekenhuisApotheekStandaard 2004 (ZAS). 1

Overigens kan ook dienstverlening plaatsvinden voor de geestelijke gezondheids- en verslavingszorg, bijvoorbeeld de bereiding van psychofarmaca en toxicologisch onderzoek in verband met mogelijk middelengebruik.

Cbz.nr 0222-06.prestatie-eisen nieuwbouw

2


Voor alle betrokken hoofdfunctiegroepen geldt dat de processen die er zich afspelen op hoofdlijnen in de volgende typen kunnen worden onderscheiden. • Activiteiten die zich afspelen in de front office, dat wil zeggen activiteiten waarbij directe interactie plaatsvindt met patiënten en andere zorgprofessionals. • Activiteiten gericht op het eigenlijke diagnostische of bereidingsproces, daarbij inbegrepen ruimten voor werkvoorbereiding, opslag en ondersteunende materiaalanalyse: de productiefaciliteit. • Personeelsactiviteiten anders dan die voor het primaire proces (kantoor, overleg, kantine e.d.) en processen gericht op de administratieve verwerking en bewaking van de activiteiten van de hoofdfunctiegroep: de back office. Op de ruimtelijke voorzieningen in elk van deze “bedrijfsonderdelen” en hun onderlinge ruimtelijke en functionele relatie wordt nader ingegaan in hoofdstuk 3: Functionaliteit. De meest karakteristieke activiteit in de front office van de ziekenhuislaboratoria is de afname van patiëntenmateriaal. Voor het KCL en voor het merendeel voor het MML vindt dit gewoonlijk plaats in een zogenaamd “priklab”, een afnamefaciliteit in het ziekenhuis. Overigens vindt afname van materiaal bij klinische patiënten ook wel plaats door mobiele afnameteams en kan afname van materiaal voor bepalingen ten behoeve van de eerstelijnszorg ook in de eerste lijn plaatsvinden. De front office van het KPL (en een deel van het MML) is deels eerder conceptueel/organisatorisch van aard: afname van materiaal vindt in veel gevallen plaats in de onderzoek-/behandelkamer, op de verpleegafdeling, in de operatiekamer, of in de obductieruimte als het gaat om overledenen. Bij bepalingen voor derden vindt de afname van materiaal meestal plaats door de verwijzend zorgverlener (bijvoorbeeld de huisarts). Wel is voor puncties met holle naald vaak een aparte punctiekamer ingericht. Het meest karakteristiek voor de front office van de ziekenhuisapotheek is de opslag en uitgifte van medicatie. In de huidige ziekenhuispraktijk wordt daarbij ruimtelijk onderscheid gemaakt naar front office voorzieningen voor klinische patiënten (“depotheken”) en voor poliklinische patiënten (“politheken” op of bij de poliklinieken). Opgemerkt wordt dat dit onderscheid op praktische gronden berust (zonering en logistiek van het ziekenhuis et cetera) en geen inhoudelijke scheiding weergeeft. De activiteiten die plaatsvinden in de back office van de medisch ondersteunende functies worden hier niet nader omschreven. Het betreft de gebruikelijke ondersteunende en administratieve functies. De processen die zich in de productiefaciliteit afspelen zijn veelsoortig en kunnen worden onderscheiden naar complexiteit, meestal in samenhang met volume. Zo variëren diagnostische en bereidingsprocessen van relatief eenvoudige, vaak geautomatiseerde, handelingen en bepalingen tot zeer specialistisch handwerk op maat, waarbij specifieke eisen worden gesteld aan klimaatbeheersing, luchtkwaliteit en veiligheid. Redenen hiervoor kunnen zijn gelegen in de verontreinigingsgevoeligheid van de diagnostische techniek of de vereiste reinheidsgraad van het product, het werken met risicovolle stoffen, of een combinatie van deze factoren. Voorbeelden zijn de bereiding van cytostatica en radiofarmaca, bepalingen op patiëntenmateriaal dat mogelijk gevaarlijke micro-organismen bevat en de toepassing van zeer gevoelige (moleculaire) technieken waarbij een hoge graad van (lucht)reinheid vereist is, onder andere om de verschillende stappen in het diagnostische proces van elkaar te scheiden. De functionele en technische opzet alsmede de interne en externe logistiek van de in deze prestatieeisen beschreven hoofdfunctiegroepen kunnen dus zeer nauw luisteren. Dit onderwerp wordt uitgediept in Hoofdstuk 3, ‘Functionaliteit’. De betrokken processen worden meer in detail beschreven in Bijlage 1.


3


Wet- en regelgeving Op de medisch ondersteunende functies is het gebruikelijke scala aan algemene wetgeving van toepassing, zoals de Kwaliteitswet, de Wet BIG en diverse NEN- en ISO-normen. Aangezien in veel gevallen sprake is van omgang met (risicovolle en anderszins bijzondere) stoffen is ook omvangrijke Arbo-wetgeving van toepassing. Genoemd kunnen onder andere worden de Arbo-richtlijnen 6: Werken met kankerverwekkende stoffen en processen, 9: Biologische agentia en 18: Laboratoria. Specifiek voor de Nederlandse ziekenhuislaboratoria is van toepassing de door de Coördinatiecommissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing van het Laboratoriumonderzoek op het gebied van de gezondheidszorg (CCKL) opgestelde Praktijkrichtlijn voor het opzetten van een kwaliteitssysteem voor Laboratoria in de Gezondheidszorg (Praktijkrichtlijn CCKL). Thans geldt de uit 1999 stammende 3e druk (Praktijkrichtlijn III). Naar verwachting zal deze binnenkort vervangen worden door Praktijkrichtlijn IV, die gebaseerd zal zijn op NEN-EN-ISO 15189 “Medische laboratoria – Bijzondere eisen voor kwaliteit en competentie”. Laboratoria die voldoen aan de CCKL Praktijkrichtlijn en dus een goed functionerend kwaliteitssysteem hebben, worden door de CCKL geaccrediteerd. Ze krijgen een officieel accreditatitebewijs en mogen in hun communicatiemiddelen het accreditatiekeurmerk van de CCKL gebruiken. Relevant is daarnaast de Good Laboratory Practice (GLP). Deze in eerste instantie voor industriële laboratoria ontwikkelde maar ook op ziekenhuislabs toepasbare richtlijnen zijn in 1997 door de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) gepubliceerd, in 1999 overgenomen door de Europese Commissie en gepubliceerd als bijlage bij Richtlijn 1999/11/EG. Nederlandse wetgeving refereert aan deze richtlijn. In bijlage 1 wordt aandacht besteed aan de vooral voor MML´s relevante Laboratory Biosafety Manual van de World Health Organisation (WHO). Voor het werk van de ziekenhuisapotheek en de daaraan te stellen randvoorwaarden en kwaliteitseisen is onder andere van belang de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (WOG), oorspronkelijk uit 1958, maar in de loop der tijd herhaaldelijk aangepast en aangevuld. Zeer binnenkort zal deze worden vervangen door de Geneesmiddelenwet. Opgemerkt moet worden dat de WOG/ontwerpGeneesmiddelenwet inmiddels zowel naar letter als naar interpretatie van de wet aanzienlijk is geliberaliseerd, zodat het thans primair de eigen keuze van een ziekenhuis is of nog een gehele of gedeeltelijke ziekenhuisapotheek van de kernorganisatie deel uitmaakt. Voor de receptuur en kwaliteitsbewaking bij de bereiding en bewaring van geneesmiddelen is in brede zin van toepassing de Pharmacopee. Naast een Nederlandse Pharmacopee (en andere nationale pharmacopeeën) bestaan er diverse internationale, waaronder een Europese. In 1996 is door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) het initiatief genomen om op basis van de algemeen geldende Good Manufacturing Practice-richtsnoeren (GMP) een specifieke GMP ziekenhuisfarmacie te ontwikkelen. In essentie bestaat deze GMP-z uit de EU-GMP, aangevuld met vier annexen waarin onderwerpen worden behandeld die specifiek van toepassing zijn op bereiding in de ziekenhuisapotheek. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is bij de totstandkoming van deze GMP-z betrokken geweest. De huidige versie van de GMP-z, waarvan laatstelijk in 2005 het specifiek op de ziekenhuisapotheek betrekking hebbende hoofdstuk ‘Aseptische handelingen’ ingrijpend is herzien, wordt door de IGZ als toetssteen bij de controle van ziekenhuisapotheken gebruikt. De toetsing aan de GMP-z wordt door de IGZ allengs stringenter toegepast, mede omdat deze toetssteen reeds tien jaar van kracht is.


4


De GMP-z geldt voor het geheel aan (bereidings)activiteiten in de ziekenhuisapotheek. Dat betekent dat beperkingen in het functioneren als gevolg van het niet voldoen aan de GMP-z zich in principe ook in dat hele scala aan activiteiten kunnen doen gevoelen. Verwacht wordt dat in eerste instantie op termijn het aantal apotheken waar ook voorraadproductie voor derden en voor wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt zal dalen. Bij dit type activiteit is namelijk de omvang en daarmee de investeringen die met het voldoen aan de GMP-z samenhangen het grootst. Voor alle medisch ondersteunende functies geldt dat er sprake is van een groot corpus aan internationale regelgeving. Het toepassingsbereik en daarmee de relevantie voor de Nederlandse ziekenhuissector zijn sterk variabel, onder andere afhankelijk van het werkgebied. Zo zijn de stringente eisen van de Amerikaanse FDA alleen van belang voor instellingen die producten willen (kunnen) afzetten op de Noord-Amerikaanse geneesmiddelenmarkt. Wel relevant voor de Europese situatie is de Pharmaceutical Inspection Convention/Pharmaceutical Inspection Cooperation Scheme (PIC/S), een geheel van afspraken en samenwerkingsrelaties tussen een (groot) aantal nationale inspectieautoriteiten waarin ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg participeert en die onder andere van belang is wanneer in een ziekenhuis onderzoek gedaan wordt met geneesmiddelen die gefabriceerd worden ten behoeve van dit onderzoek.

2.2 Ontwikkelingen In deze paragraaf worden op hoofdlijnen enkele ontwikkelingen beschreven die van invloed (kunnen) zijn op de aard en omvang van de ruimtebehoefte voor de medisch-ondersteunende functies. Opgemerkt wordt dat het inhoudelijk gezien zowel bij de apotheek als bij de laboratoria gaat om hooggespecialiseerde functies. Deze prestatie-eisen hebben niet de pretentie of de mogelijkheid om op de (medisch-)inhoudelijke ontwikkelingen op deze vakgebieden diepgaand in te gaan. Hiervoor zij graag verwezen naar de betreffende beroepsverenigingen en naar de academische centra voor wetenschappelijk onderzoek. 2.2.1 Ontwikkelingen in capaciteit en productie De productiecijfers in deze paragraaf zijn ontleend aan de bij het opstellen van deze tekst meest recente (2003) Brancherapporten cure van het Ministerie van VWS en aan de Enquête Jaarcijfers Ziekenhuizen waar deze Brancherapporten cure mede op zijn gebaseerd. Enige terughoudendheid met betrekking tot de cijfers is op zijn plaats: de brancherapporten houden geen rekening met het onderscheid van laboratoriumbepalingen naar de tariefklassen van het College tarieven gezondheidszorg / Zorgautoriteit in oprichting (Ctg/Zaio), terwijl deze wel een aanzienlijke spreiding in complexiteit en kosten weergeven. Dit betekent dat de groeiontwikkelingen in termen van kostenontwikkeling af kunnen wijken van de in de hoofdtekst gepresenteerde ontwikkelingen in termen van (ongedifferentieerde) productiecijfers. In de Enquête Jaarcijfers Ziekenhuizen wordt evenmin onderscheid gemaakt tussen klinisch chemische en medisch microbiologische verrichtingen. Verder wordt opgemerkt dat in de Brancherapporten de productie door derden buiten beschouwing blijft. Voor de klinische chemie/medische microbiologie waren dit in 2003 circa 10.500.000 verrichtingen, bij de klinische pathologie ging het om circa 540.000 verrichtingen.


5


Met deze beperkingen in het achterhoofd kan worden geconstateerd dat zowel voor de apotheken als voor de laboratoria geldt dat sprake is van een gestage productiegroei. Bij de apotheken uit zich dit in een groei van het aantal werkzame ziekenhuisapothekers met circa 11% in de periode 2000 – 2003, van 407 in 2000 tot 453 in 2003. Overigens is niet bekend of de stijging in het aantal fte hiermee geheel overeenstemt. Na in de eerste jaren van het huidige decennium te zijn gedaald, neemt ook het aantal apothekers in opleiding (doctoraal én postdoctoraal) weer toe. Overigens valt de capaciteit en de ruimtebehoefte voor opleiding buiten het bestek van de onderhavige prestatie-eisen. Het totaal aantal laboratoriumonderzoeken in algemene en academische ziekenhuislaboratoria voor klinische chemie én medische microbiologie samen is in de periode 2000 – 2003 gegroeid van 123.817.882 tot 143.240.686, een gemiddelde jaarlijkse toename van circa 5,0%. Procentueel én absoluut komt deze stijging grotendeels op het conto van de algemene ziekenhuislaboratoria. Bij de algemene ziekenhuislaboratoria is de groei met name gelegen in een toename van het aantal pollklinische bepalingen (circa 65% van de totale productie, met een gemiddelde jaarlijkse groei van 7,1%) en binnen dat segment van de bepalingen voor derden (circa 22% van de totale productie, met een gemiddelde jaarlijkse groei van 12,7%). De klinische pathologie vertoont een vergelijkbaar beeld: een gemiddelde jaarlijkse groei van 4,3% van 1.297.685 verrichtingen in 2000 tot 1.474.126 verrichtingen in 2003. Deze groei komt meer dan geheel op het conto van de algemene ziekenhuislaboratoria, waar de gemiddelde groei 5,5% op jaarbasis bedroeg. De productie in de academische ziekenhuislaboratoria is in de genoemde periode licht gedaald: gemiddeld 0,8% krimp op jaarbasis. In absolute zin wordt de groei vooral veroorzaakt door de poliklinische verrichtingen (circa 82% van de productie, met een gemiddelde jaarlijkse groei van 4,7%) en daarbinnen vooral door de bepalingen voor derden (circa 43% van de totale productie, gemiddelde jaarlijkse groei 7,3%). Van de bepalingen voor derden heeft ongeveer 52% betrekking op eerstelijns cervixcytologie in het kader van het bevolkingsonderzoek. Procentueel is ook sprake van een sterke groei van de (dag)klinische productie in algemene ziekenhuislaboratoria: 9,2% gemiddelde jaarlijkse groei over de periode 2000 – 2003. Klinische en dagklinische verrichtingen vormen slechts circa 18% van de productie. De oorzaken van de gesignaleerde groei zijn meerduidig. Wel zijn ze voor het merendeel in samenhang met elkaar te zien. - Aan de autonome groei van de zorgvraag ten gevolge van demografische ontwikkelingen is reeds gerefereerd. Dit betekent dat – uitgaande van een status quo waar het de ontwikkeling betreft – de omvang van het aantal behandelingsondersteunende verrichtingen en de hoeveelheid voorgeschreven medicatie navenant stijgen. - Mede ten gevolge van deze demografische ontwikkelingen (maar niet uitsluitend daardoor) is sprake van een specifieke toename van de incidentie en prevalentie van oncologische aandoeningen, bij de diagnostiek en behandeling waarvan de betrokken hoofdfunctiegroepen met name betrokken zijn. Voor de laboratoria gaat het dan zowel om de initiële diagnostiek als om het monitoren van het ziektebeloop en het effect van behandelingen. In de ziekenhuisapotheek resulteert dit onder andere in een toenemende vraag naar cytostatica. Ook de sterke toename van andere leeftijd- en levensstijlgerelateerde aandoeningen als diabetes mellitus en COPD leidt tot productiegroei. Gelet op de demografische prognoses voor Nederland is het logisch om te veronderstellen dat deze trend verder zal doorzetten. - De ontwikkeling van nieuwe technieken leidt – in ieder geval in eerste instantie – vaak tot verrichtingen die aanvullend zijn op het bestaande aanbod. Aan het hoogcomplexe eind van het


6


-

-

spectrum gaat het dan bijvoorbeeld om individuele magistrale medicatiebereidingen of om zeer verfijnde diagnostiek die eerder nog niet realiseerbaar was en die wordt toegepast in vervolg op andere technieken (bijvoorbeeld als deze onvoldoende resultaat hebben gehad). Bij minder complexe verrichtingen gaat het vaak om vroeg- en/of sneldiagnostiek. Deze vroeg- en/of sneldiagnostiek wint aan belang in de hedendaagse laboratoriumdiagnostiek en levert onder andere een belangrijke bijdrage aan de vroegtijdige opsporing van maligne tumoren en infectiediagnostiek. De toename van bepalingen ten behoeve van de eerste lijn wordt ook voor een aanzienlijk deel veroorzaakt door het groeiende besef onder huisartsen van het belang van vroegtijdige specialistische beoordeling van monstermateriaal. Sneldiagnostiek kan daarnaast een effect hebben op de productieomvang van andere diagnostische technieken omdat ze als “filter” wordt ingezet. De meer tijdrovende technieken worden dan alleen ingezet wanneer de uitkomst van de sneldiagnostiek daar aanleiding toe geeft. Bij de gesignaleerde groei speelt tenslotte mee dat nieuwe medicamenteuze en diagnostische mogelijkheden tot op zekere hoogte hun eigen vraag creëren.

De productiegroei en de accentverschuivingen daarbinnen leiden niet tot een eenduidig effect op de ruimtebehoefte voor de medisch ondersteunende functies. Productie(groei) en ruimtebehoefte staan, met andere woorden, allerminst in recht evenredig verband. Allereerst is het van belang te bedenken dat – zij het in verschillende mate – in alle betrokken functiegroepen geautomatiseerde processen een belangrijke rol spelen. Ook waar het primaire proces nog grotendeels handwerk is, heeft meestal wel automatisering van ondersteunende processen plaatsgevonden. Dat betekent dat het accommoderen van productiegroei in veel gevallen neerkomt op optimalisering van het gebruik of aanpassing van het bestaande ‘apparatenpark’. In dit verband kan worden opgemerkt dat investeringen in nieuwe apparatuur bij medisch ondersteunende functies een frequent verschijnsel zijn. De relatie tussen productie en ruimtebehoefte is het minst direct aanwezig in het KCL en de apotheek. In deze hoofdfunctiegroepen is de (hoogvolume) productie voor een belangrijk deel geautomatiseerd, waarbij de betreffende apparatuur in een ziekenhuissetting vaak een aanzienlijke overcapaciteit heeft. Productiegroei komt dan neer op het opvoeren van de benutting van bestaande apparatuur. Daarbij is het overigens niet ondenkbaar dat hieraan personele consequenties verbonden zijn, met mogelijke gevolgen voor de ruimtebehoefte in de back office. In het KPL is wel sprake van een vrij directe relatie tussen productie en ruimtebehoefte waar het gaat om de ruimten voor het eigenlijke diagnostische proces, dat nog grotendeels een handmatig karakter heeft. Mutatis mutandis is ook sprake van een vrij directe relatie voor dat deel van de productie van het MML dat nog grotendeels een handmatig karakter heeft. Tevens moet worden bedacht dat waar nieuwe specifieke, hoogcomplexe verrichtingen om ruimte vragen (al dan niet met specifieke technische eisen), anderzijds sprake is van een voortgaand proces waarbij van oorsprong specifieke, handmatige verrichtingen worden gestandaardiseerd en geautomatiseerd. Aan de onderzijde van het complexiteitsspectrum komt voor reeds geautomatiseerde verrichtingen steeds compactere apparatuur beschikbaar, tot het punt dat deze in decentrale basale faciliteiten of in het kader van point of care testing kunnen worden uitgevoerd. De aard en omvang van de ruimtebehoefte voor individuele verrichtingen is derhalve geen statisch geheel, maar evolueert naar gelang de richting en het tempo van technische en zorginhoudelijke ontwikkelingen. Tenslotte wordt opgemerkt dat zeker verrichtingen met gebruikmaking van hoogcomplexe of experimentele nieuwe technieken lang niet in alle apotheken en laboratoria zullen kunnen worden uitgevoerd, alleen al omdat de daarvoor benodigde superspecialistische vakkennis en de mogelijkheid


7


om de vaak noodzakelijke omvangrijke investeringen te doen slechts in een beperkt aantal grote (niet zelden academische) centra aanwezig zullen zijn. Het is dan ook sterk afhankelijk van het functieprofiel van het individuele lab of de individuele apotheek of ontwikkelingen op het hoogcomplexe vlak leiden tot ruimtebehoefte in de eigen voorziening, of dat deze verrichtingen aan anderen zullen worden uitbesteed. 2.2.2

Effecten van rationalisatie van bedrijfsvoering: schaalvergroting, uitbesteding en het ontstaan van netwerkstructuren

De marktsituatie, de regionale context en het geheel aan regelgeving waarbinnen ziekenhuizen opereren zijn sterk in ontwikkeling. Ziekenhuizen worden steeds meer zelf verantwoordelijk voor hun exploitatie, inclusief huisvesting, en zullen hierop allengs steeds meer rechtstreeks risico gaan lopen. Directievoerders zien zich genoodzaakt tot optimalisatie van de bedrijfsvoering en van het gebruik en het beheer van het vastgoed. In deze situatie vallen oude vanzelfsprekendheden weg en ligt het voor de hand dat voor alle onderdelen van het “ziekenhuisbedrijf” een integrale afweging op basis van criteria voor kwaliteit van zorgverlening, (kosten)effectiviteit en concurrentiepositie wordt gemaakt op welke wijze activiteiten worden uitgevoerd. Daarbij speelt ook de vraag: zelf doen of uitbesteden? In deze context zijn voor de ondersteunende ziekenhuisfuncties schaalvergroting en uitbesteding actuele thema’s. Het gaat hierbij overigens niet om een fundamenteel nieuw concept. Vooral bij de MML’en en KPL’en komt het al regelmatig voor dat (een deel van) de productie voor meerdere ziekenhuizen (en andere zorgverleners) in één laboratorium is geconcentreerd. Ook was het reeds langer het geval dat bepaalde specifieke verrichtingen werden uitbesteed aan daartoe geëquipeerde laboratoria. Wel lijkt het erop dat de veranderende (markt)context en regelgeving ertoe bijdragen dat deze benadering voor de medisch ondersteunende functies aan populariteit wint. Factoren die hierbij een rol spelen zijn de volgende. - Bij optimalisatieprocessen worden aanvullende benaderingen voor het gebruik en beheer van vastgoed gebruikt. Zo kan worden geconstateerd dat de productieruimten van de apotheek en van de laboratoria – net als bijvoorbeeld de operatieafdeling – tot de “zware” functies behoren: het investeringsniveau is hoog, de technische en ruimtelijke eisen specifiek. Deze “zware” functies zijn zeer bepalend voor de functionele structuur van het ziekenhuis en kunnen moeilijk voor andere doeleinden worden herbestemd. In tegenstelling tot veel andere “zware” functies, is situering van (het grootste deel van) de apotheek en de laboratoria in de directe nabijheid van de patiëntgebonden voorzieningen niet strikt noodzakelijk. Met het oog op de investerings- en onderhoudskosten voor de kernlocatie voor het ziekenhuis, alsmede in verband met de flexibiliteit van die kernlocatie op langere termijn, kan het voordelen bieden de medisch ondersteunende functies (deels) op afstand te situeren. - Voortdurende technische innovaties, verscherpte veiligheidseisen en stringente kwaliteitsnormeringen maken de medisch ondersteunende functies tot een steeds kapitaalintensiever geheel, dat voor individuele ziekenhuisorganisaties steeds lastiger te exploiteren lijkt. Het gaat daarbij niet alleen om de bouwkundige en vaste technische infrastructuur, maar zeker ook om de noodzakelijke frequente investeringen in het “apparatenpark”. Schaalvergroting, bundeling van voorzieningen kan voordelen bieden waar het gaat om investeringsruimte, benutting van apparatuur, optimalisatie van personele inzet, relatieve beperking van overheadkosten et cetera. - Evenals bij de poortspecialismen is bij de medisch ondersteunende functies sprake van toenemende super- en subspecialisatie. Aangezien de specialistische personele bezetting van een


8


-

individueel laboratorium of apotheek noodzakelijkerwijs beperkt is, bestaat het gevaar van versnippering van kennis. Uit oogpunt van kwaliteit, innovatieve kracht en mogelijkheden tot interdisciplinaire intervisie kan bundeling van specialistische kennis in grootschaliger faciliteiten een duidelijke meerwaarde bieden. Door vakinhoudelijke ontwikkelingen kunnen steeds meer eenvoudige (spoedeisende) bepalingen met behulp van point of care testing of in decentrale basisvoorzieningen worden uitgevoerd. Voor alle medisch ondersteunende functies geldt dat het belang van de relatie met eerstelijns en andere tweedelijns zorgverleners groeit. In de laboratoria uit zich dit in het groeiende aantal bepalingen voor derden, bij de apotheken is sprake van een groeiend aantal contacten met de eerste lijn en met openbare apotheken. Dat betekent dat de een-op-eenbinding met de ziekenhuislocatie waar de hoofdfunctiegroep is gevestigd in belang afneemt. De medisch ondersteunende functie verricht diensten voor een netwerk van op verschillende plekken gevestigde klanten. Deze ontwikkeling kan drempelverlagend werken voor het fysiek loskoppelen van de medisch ondersteunende functie van de ziekenhuislocatie, mede omdat het uit oogpunt van efficiency logisch zal lijken om een optimale situering ten opzichte van het netwerk van klanten na te streven.

Bij dit alles moet worden bedacht dat schaalvergroting – het concentreren van hoogvolume en/of hoogspecialistische productie in enkele grote labs en apotheken – weliswaar (sterk) aan populariteit wint, maar zeker niet de enige oplossingsrichting vormt. Optimalisatie van bedrijfsvoering gebeurt uit de aard der zaak op basis van een specifieke analyse van de individuele situatie van een ziekenhuis. Hoe de besluitvorming voor de diverse onderdelen uitvalt is dan ook sterk van die individuele analyse afhankelijk. Het is bijvoorbeeld goed denkbaar dat een ziekenhuis het voor de kwaliteit van de patiëntenzorg noodzakelijk vindt om zelf over volwaardige labs en een productieapotheek te beschikken. Afhankelijk van de regionale marktsituatie zou een ziekenhuis het ook vanuit concurrentieoverwegingen nodig kunnen vinden zelf een compleet pakket van diensten te kunnen aanbieden. Ook is het zo dat radicale huisvestingskeuzes vooral bij omvangrijke nieuwbouw aan de orde zullen (kunnen) zijn. Daarbij moet in het oog worden gehouden – zoals bovenstaand reeds aangegeven – dat overwegingen vanuit de bedrijfsvoering één (weliswaar steeds belangrijker) aspect vormen in een integrale afweging waarbij ook kwaliteit en bereikbaarheid belangrijke factoren zijn. De keuze die op basis van deze integrale afweging wordt gemaakt kan ook in een andere richting dan de huidige trend van schaalvergroting uitvallen. Zo zijn er blijkens de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) ook recente voorbeelden bekend waarbij centrale productie-eenheden juist zijn gedecentraliseerd. Ook wijst de NVMM op mogelijke effecten op kwaliteit, snelheid en kosten van diagnostisch onderzoek van schaalvergroting respectievelijk decentralisatie die bij de afweging relevant zijn. Ook de noodzaak om bepaalde laboratoriumuitslagen en/of medicatie met spoed beschikbaar te hebben kan in de huisvestingskeuze meespelen. Vooral met het oog op deze spoedeisende component worden in veel gevallen bij concentratie van grootschalige, niet-spoedeisende productie, op de individuele locaties basisvoorzieningen zoals een basislab of spoedlab in stand gehouden. Deze oplossing past bij de huidige en te verwachten ICT-ontwikkelingen, die het steeds makkelijker maken om werkprocessen verspreid over meerdere locaties te laten plaatsvinden. Dit blijft niet beperkt tot de al genoemde scheiding van front office, back office en productiefaciliteit, maar strekt zich ook uit tot het in gezamenlijkheid functioneren van productielocaties van verschillende omvang en specialisatiegraad. De optimalisatieprocessen in de ziekenhuissector, in samenhang met de nog steeds groeiende ICT-mogelijkheden, dragen met andere woorden bij aan het ontstaan van netwerkachtige


9


structuren voor de medisch ondersteunende functies. Deze ontwikkeling past in het algemene beeld van het ontstaan van regionale netwerken in de curatieve zorg. Deze netwerkstructuren kunnen verschillende vormen aannemen. Enkele (zeker niet uitputtende) voorbeelden zijn: - centrale productie- en topklinische faciliteit in één van de betrokken ziekenhuizen (academisch of topklinisch centrum) en basisfaciliteiten bij de andere ziekenhuizen; - een variant waarin de centrale productie- en topklinische faciliteit op een externe locatie (bijvoorbeeld een bedrijventerrein) is gehuisvest; - een variant met een of meer multi-locatieziekenhuizen in het netwerk, waarbij verdere differentiatie van faciliteiten plaatsvindt (voor de laboratoria bijvoorbeeld basislab/spoedlab versus decentrale afnamefaciliteiten); - een voornamelijk organisatorisch netwerk, waarin de betrokken ziekenhuizen hun eigen productiefaciliteiten behouden, maar afspraken maken over de onderlinge verdeling van de productie. Aansluitend bij dit idee van regionale netwerken is in hoofdstuk 3 ‘Functionaliteit’ geprobeerd om voor de diverse hoofdfunctiegroepen een globale beschrijving te geven in termen van (mogelijk) aanwezige functies en ruimten op drie niveaus van voorzieningen. Het kan niet genoeg worden benadrukt dat met de uitwerking van deze voorbeelden op geen enkele wijze beoogd wordt normen voor te schrijven met betrekking tot de regionale organisatie van de medisch ondersteunende functies of voor de ruimtelijke programmering van individuele voorzieningen voor deze functies. De voorbeelden hebben simpelweg tot doel om aan de hand van gesignaleerde organisatorische trends een handreiking voor de ideeënvorming te doen aan instellingen die zich met bouwvraagstukken geconfronteerd zien. Zoals gezegd kunnen in de individuele praktijk allerlei meng- en tussenvormen ontstaan. 2.2.3 De plaats van de ondersteunend specialist in het zorgproces De ondersteunend specialist speelt een belangrijke rol in het behandelproces. Mede op grond van zijn of haar diagnostische bevindingen wordt door de poortspecialist een behandeltraject ingezet, waarbij niet zelden in de ziekenhuisapotheek bereide medicatie wordt gebruikt. Ook bij het monitoren van het effect van de – al dan niet medicamenteuze – behandeling is de inbreng van de ondersteunend specialist vaak onmisbaar. Door het beschikbaar komen van steeds weer nieuwe, fijngevoeliger en complexer technieken, door steeds verder gaande super- en subspecialisatie, ontwikkelen de laboratoriumspecialist en de ziekenhuisapotheker zich steeds meer tot specialisten die vanuit zijn of haar specifieke deskundigheid in consultatie met de behandelend medicus proactief betrokken zijn bij het proces van diagnostiek en behandeling. Bij de apotheek kan daarbij bijvoorbeeld worden gedacht aan de magistrale bereiding van complexe medicatie – zoals cytostatica, afgestemd op de gezondheidstoestand en medische geschiedenis van de individuele patiënt. Bij de laboratoria draait het bijvoorbeeld om specifieke, complexe onderzoeken van patiëntenmateriaal en de correcte interpretatie van de verkregen uitslagen voor de (behandeling van de) individuele patiënt. In kringen van ziekenhuisapothekers wordt in dit verband gesproken over ‘farmaceutische patiëntenzorg’ (FPZ), een van de speerpunten van beleid van deze beroepsgroep. Deze ontwikkeling kan leiden tot een behoefte aan frequenter consultatief contact tussen apothekers en laboratoriumspecialisten enerzijds en de poortspecialisten anderzijds. In veel gevallen zal dit met behulp


10


van moderne communicatiemiddelen plaatsonafhankelijk kunnen plaatsvinden, soms zal er echter de voorkeur worden gegeven aan persoonlijk overleg. In voorkomende gevallen kan het daarnaast wenselijk of zelfs noodzakelijk zijn dat persoonlijk contact plaatsvindt met de klinisch patiënt op de afdeling of de poliklinische patiënt, bijvoorbeeld om het effect van voorgeschreven medicatie waar te nemen en te evalueren. Het is denkbaar dat waar deze actieve betrokkenheid bij het zorgproces sterk naar voren komt, dit een remmende werking heeft op de eerder beschreven tendens tot schaalvergroting en uitplaatsing van functies. Persoonlijke consultatie tussen specialisten en patiëntenvisite zijn immers makkelijker te realiseren als de functies zich op dezelfde locatie bevinden. Anderzijds hoeft de ondersteunend specialist die de diagnostische bepaling uitvoert of verantwoordelijk is voor de medicatie niet dezelfde persoon te zijn als degene die het persoonlijk contact met de poortspecialist en/of de patiënt onderhoudt. Wanneer sprake is van een netwerkstructuur lijkt het in ieder geval belangrijk dat op dit punt sluitende afspraken worden gemaakt. Het spreekt voor zich dat deze afspraken zullen moeten passen binnen algemeen aanvaarde kwaliteitsnormen, bijvoorbeeld de kwaliteitsnormen die beroepsverenigingen zichzelf opleggen.

2.2.4 Ontwikkelingen in automatisering en apparatuur ICT speelt niet alleen een faciliterende rol bij de fysieke ontkoppeling van front office en productiefaciliteiten en het ontstaan van netwerkstructuren. Ook op het niveau van de individuele (ziekenhuis)locatie is sprake van ontwikkelingen die van invloed (kunnen) zijn op de aard en omvang van de ruimtebehoefte. In de afgelopen jaren heeft vrijwel overal verregaande automatisering van administratieve processen plaatsgevonden. Het gaat daarbij om registratie van patiënt- en monstergegevens, registratie en verwerking van uitslagen, medicatiebeheer en verwante processen. De verwachte en wenselijke toekomstige ontwikkeling is dat op afzienbare termijn forse verdere stappen worden gezet richting integratie van deze en andere systemen met het elektronisch patiëntendossier (EPD) en andere centrale (ziekenhuis)informatiesystemen. Ook op het gebied van logistiek en voorraadbeheer is verregaand geautomatiseerd. Hierdoor kan tegenwoordig onder andere de benodigde ruimte voor opslag van grondstoffen en gereed product beperkt blijven, omdat gewerkt kan worden volgens ‘just in time’ principes. Voor een ziekenhuisapotheek betekent het onder meer betere planbaarheid van niet-spoedeisende bulkproductie. Ten gevolge van de voornoemde twee verschijnselen treedt binnen de betrokken hoofdfunctiegroepen een verschuiving van de ruimtebehoefte op. Voor de back office functies en voor opslag kan met een compactere opzet worden volstaan, niet alleen vanwege ruimtewinst op zich, maar ook omdat op het personele vlak een efficiencyslag kan worden gemaakt. Onder automatisering van productieondersteunende processen kan worden verstaan het gereed maken van monstermateriaal, grondstoffen, media en reagentia, het verwerken van resterend materiaal na afloop van de eigenlijke productieverrichting et cetera. In veel ziekenhuisapotheken is of wordt gekozen voor robotisering van de verpakking en labeling van medicijnen. Hierbij spelen – naast efficiencyvraagstukken – overwegingen met betrekking tot kwaliteit en veiligheid een belangrijke rol: de kans op fouten en onregelmatigheden ligt bij een gerobotiseerd proces veel lager dan bij een geheel of


11


gedeeltelijk handmatig proces. In een klinisch pathologisch laboratorium kan bijvoorbeeld worden gedacht aan het automatiseren van de kleuring van weefselcoupes. Uiteraard grijpt automatisering van productieondersteunende processen in op de procesgang in de betrokken hoofdfunctiegroepen. Of ook sprake is van feitelijke consequenties voor de ruimtebehoefte zal van geval tot geval moeten worden bekeken. Denkbaar is bijvoorbeeld dat nieuwe apparatuur specifieke eisen stelt aan de omvang en/of technische uitvoering van ruimten.

Afbeelding 1 (links): Een pipeteerrobot Afbeelding 2 (rechts): een stand-alone analyzer die de barcode en de reagens leest en vervolgens opslaat in het geheugen. Resultaten zijn, afhankelijk van de soort test, beschikbaar na minimaal 8 minuten.

Nieuwe technieken en automatisering van productieprocessen zijn in de betrokken hoofdfunctiegroepen voortdurend aan de orde, vooral in het KCL en delen van het MML. Een Noord-Amerikaanse studie concludeert dat van de circa 240 bevraagde laboratoria, 97% in de afgelopen 5 jaar tenminste éénmaal substantiële investeringen in het apparatenpark had gedaan.2 Naar de mening van de beroepsvereniging NVZA zijn nieuwe technieken en automatisering in de ziekenhuisapotheek recentelijk minder vaak aan de orde dan in het KCL en MML. In het KPL zijn de automatiseringsmogelijkheden op dit vlak gering. Wel wordt op beperkte schaal geëxperimenteerd met automatische patroonherkenning bij cervixcytologisch onderzoek ten behoeve van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Het ruimtelijk effect – indien aanwezig – van een individuele innovatiestap kan zeer divers zijn. Om het continue proces van innovatie in algemene zin mogelijk te maken is het noodzakelijk dat de ruimtelijke voorzieningen voldoende flexibel zijn om regelmatig herindelingen, wijzigingen van werkprocessen en aanpassingen van logistieke stromen op te kunnen vangen. Voor het KCL, het KPL en tot op zekere hoogte voor de apotheek geldt dat de veranderingsbestendigheid ermee gediend is als vaste scheidingen tussen ruimten alleen worden opgenomen als dat om procesinhoudelijke (waaronder begrepen kwaliteitsnormering) of constructieve redenen noodzakelijk is, en zoveel mogelijk te streven naar een beperkt aantal grote, vrij indeelbare ruimten. Bij het MML, waar noodzakelijkerwijs veel

2

Battisto, D. en D. Allison: Nature and Rate of Change in Clinical Laboratories; Coalition for Health Environments Research, San Francisco (2003).


12


verschillende ruimten aanwezig zijn, zal deze flexibiliteit eerder gezocht worden in standaardisering van ruimten en het inbouwen van enige ruimtelijke en technische overmaat. Daarnaast kan met betrekking tot de ruimtebehoefte het volgende worden opgemerkt: - nieuwe technieken kunnen ertoe leiden dat verrichtingen die voorheen als gestandaardiseerde verrichtingen binnen de functiegroepen werden gedaan, nu daarbuiten kunnen plaatsvinden. Voor de labs kan het gaan om point of care testing, basislabs en dergelijke. De apotheek zou er bijvoorbeeld toe kunnen overgaan bepaalde medicijnen niet meer eigenhandig te produceren, maar gereed product in te kopen; - in veel gevallen is sprake van geleidelijke standaardisatie. Nieuwe technieken worden ontwikkeld, meer en meer gebruikt en vinden een vaste plaats in het spectrum van verrichtingen, waardoor de mogelijkheid en de noodzaak ontstaat ze te standaardiseren en te automatiseren. Ondertussen worden reeds bestaande gestandaardiseerde technieken verder vereenvoudigd of als verouderd ter zijde geschoven. Aan het hoogcomplexe eind van het spectrum komen er intussen nieuwe technieken bij. Al met al zal over langere termijn bezien de verhouding tussen gestandaardiseerde en specifieke technieken, die mede van invloed is op de toedeling van ruimtelijke voorzieningen, niet al te zeer (hoeven) wijzigen; - waar zich ontwikkelingen voordoen op het gebied van nieuwe technieken en de aanwending en verfijning van technieken voor nieuwe toepassingen zullen die in eerste instantie meestal geconcentreerd zijn in de grote, specialistische, veelal aan academische en/of topklinische centra verbonden laboratoria. Het ligt in die gevallen het meest voor de hand om eventuele wijzigingen in de ruimtebehoefte op eigen merites te beoordelen. Met inachtneming van de voorgaande punten kan worden geconstateerd dat de belangrijkste huidige tendens in de ontwikkeling van nieuwe technieken in laboratoria is gelegen in het toenemend gebruik van en het groeiend aantal toepassingsmogelijkheden van moleculaire diagnostiek (polymerase chain reactions: PCR). Te verwachten valt dat op dit terrein een spectaculaire verdere groei zal plaatsvinden. Deze moleculaire technieken stellen specifieke eisen aan de gebouwde omgeving. Enerzijds omdat gewerkt wordt met potentieel risicovol monstermateriaal, anderzijds en vooral omdat het zeer gevoelige diagnostiek betreft waarbij het gaat om het aantonen van vaak zeer minieme hoeveelheden van een bepaalde moleculaire verbinding, worden hoge eisen gesteld aan zaken als veiligheid, klimaatbeheersing en luchtreinheid, die specifieke ruimtelijke en technische voorzieningen noodzakelijk maken. Gezien het huidige en te verwachten belang van deze technieken lijkt het zeker voor grotere laboratoria aangewezen om standaard met de aanwezigheid van ruimten voor PCR rekening te houden. Een interessant aspect van PCR-technieken is dat ze aanvullende en vervangende diagnostische mogelijkheden bieden op het werkterrein van alle drie de laboratoria. Daarbij moet wel worden aangetekend dat de methode en doeleinden van toepassing van deze technieken in elk type laboratorium anders (kunnen) zijn.


13


2.2.6 Organisatorische en ruimtelijke integratie van medisch ondersteunende functies Traditioneel zijn de diverse laboratoria en de ziekenhuisapotheek – in ieder geval voor zover het de back office en productiefaciliteiten betreft - opgevat als zelfstandige, afzonderlijke functies. In recente ontwerpen zien we echter steeds vaker een organisatorisch en ruimtelijk meer geïntegreerde benadering. Deze meer geïntegreerde benadering past bij de eerder in deze prestatie-eisen gesignaleerde ontwikkelingen en biedt in die context een aantal voordelen: - door samenvoeging van de back office functies kunnen op het ruimtelijke en personele vlak efficiencyvoordelen worden behaald; - een geïntegreerde organisatorische en ruimtelijke benadering vergemakkelijkt de bemensing en ruimtelijke positionering van de spoedeisende medisch ondersteunende dienstverlening buiten kantooruren; - multidisciplinaire samenwerking bij het diagnostisch proces wordt zowel aangemoedigd als gefaciliteerd; - wanneer de medisch ondersteunende functies als één geheel zijn ontworpen, maakt dit het makkelijker om verschuivingen van ruimtebehoefte tussen de betrokken hoofdfunctiegroepen op te vangen. In de paragraaf bouwkundige voorbeelden van de geactualiseerde prestatie-eisen wordt nader op de ruimtelijke vertaling van deze geïntegreerde benadering ingegaan.


14


3

FUNCTIONALITEIT

3.1 Organisatie Zoals beschreven in hoofdstuk 2 is er op hoofdlijnen een onderverdeling te maken in type organisatie als het gaat om medische ondersteuning van zorginstellingen in de vorm van laboratoria of ziekenhuisapotheek. Vanzelfsprekend bestaan er verschillende mengvormen, maar met het oog op de ontwi-keling van nieuwbouw geeft een dergelijke onderverdeling inzicht in de benodigde voorzieningen en de mogelijke omvang van de organisatie. De drie typen organisatie zoals in hoofdstuk 2 benoemd zijn: - een centrale productie voorziening die meerdere ziekenhuizen bedient, - een zelfstandige voorziening deel uitmakend van een ziekenhuis, - een basisvoorziening voor de incidentele of spoedeisende bepalingen/bereidingen en distributie van uitgaande en inkomende goederen en materialen.

3.1.1 De centrale productievoorziening In de centrale productievoorziening vindt een grootschalige voorraadbereiding of bepaling plaats voor meerdere ziekenhuizen en/of zorginstellingen. Het patiëntenmateriaal of medicijn wordt aangeleverd dan wel aan het ziekenhuis geleverd door middel van koeriersdiensten. Voor spoedeisende bepalingen of magistrale bereidingen kan op een ziekenhuislocatie, uit een oogpunt van snelheid of beschikbaarheid en/of op basis van een visie op dienstverlening een satellietvoorziening worden gevestigd. Door het schaalvoordeel heeft een centrale productievoorziening doorgaans een hoger rendement vanwege de betere benutting van de productiecapaciteit. Men kan er tegen een lagere kostprijs produceren. Bij ziekenhuisapotheken gaat het hierbij om geneesmiddelen die niet op de reguliere markt beschikbaar zijn. De voorziening kan op een hoofdlocatie van een ziekenhuis zijn gehuisvest of op een afzonderlijke locatie, wat bij lagere bouwen grondkosten extra exploitatievoordeel kan opleveren. De wijze waarop zo’n centrale productievoorziening juridisch kan worden vormgegeven en verankerd, is onderhevig aan de (on)mogelijkheden van weten regelgeving. Zo zal het bij de huidige stand van de wetgeving (Wet op de geneesmiddelenvoorziening) nodig zijn dat een centrale ziekenhuisapotheek in juridische zin onderdeel uitmaakt van de ziekenhuizen waarvoor hij produceert.


15


Casus 1 – Stichting Apotheek der Haagse Ziekenhuizen De AHZ levert farmaceutische zorg op maat voor 28 instellingen, waaronder 6 ziekenhuizen. Samen vertegenwoordigen deze instellingen 7.000 bedden. De productie vindt overwegend op de centrale locatie van de stichting plaats die een oppervlakte van ongeveer 7.000m² heeft. Vanuit de centrale locatie vindt distributie plaats naar de depotheken bij de verschillende instellingen. Binnen de instellingen vindt het eventuele voor toediening gereedmaken plaats zoals bij cytostatica en parenterale voeding. De organisatie telt circa 210 medewerkers en is de grootste ziekenhuisapotheek in Nederland. Binnen de gegeven definitie kan de AHZ als een centrale productievoorziening worden beschouwd.

Casus 2 – Laboratorium voor Infectieziekten (LVI) te Groningen Het LVI te Groningen is een streeklaboratorium dat medische microbiologie verrichtingen uitvoert voor ziekenhuizen, huisartsen, verloskundigen en diverse zorginstellingen in Groningen, Drente en de regio Hardenberg (Overijssel). Het laboratorium heeft 200 medewerkers, verdeeld over het hoofdkantoor en negen dependances (basisvoorzieningen) in evenzoveel ziekenhuizen. Jaarlijks worden ongeveer 1,2 miljoen onderzoeken uitgevoerd. Het laboratorium is qua productieomvang het grootste in zijn soort in Nederland en heeft een oppervlakte van 4.700 m² voor het hoofdkantoor en gemiddeld 150 m² per dependance. De groei van de commerciële activiteiten op het gebied van mediabereiding buiten de regio maakte het voor het Laboratorium voor Infectieziekten noodzakelijk om deze afdeling te verzelfstandigen. De onderneming produceert al voor 65% van de Nederlandse ziekenhuizen speciale voedingsbodems voor het kweken van bacteriën. Daarnaast wordt geleverd aan een groot aantal laboratoria in België, Luxemburg en Duitsland.

3.1.2 De zelfstandige voorziening Een zelfstandige voorziening voorziet in de behoefte van de eigen zorgorganisatie. Deze zorgorganisatie kan uit meerdere locaties bestaan. De grootschalige voorraadbereiding of bepaling is doorgaans uitbesteed. Men beschikt over vrijwel alle faciliteiten om geheel zelfstandig alle benodigde processen uit te kunnen voeren. Een zelfstandige voorziening geeft een instelling een zekere mate van controle op de uitvoering van de betreffende productie, met name als het om snelheid gaat. De instelling dient echter een bepaalde kritische massa te bezitten om een dergelijke zelfstandige voorziening in eigen beheer te kunnen exploiteren.


16


Casus 3 – Ziekenhuisapotheek Meppel-Hoogeveen te Meppel De ziekenhuisapotheek Meppel-Hoogeveen werkt voor het Diaconessenhuis Meppel, Ziekenhuis Bethesda te Hoogeveen en circa 8 verpleeg- en verzorgingshuizen in de regio. Deze hebben in totaal ongeveer 870 bedden. De apotheek is zelfstandig gehuisvest op de ziekenhuislocatie van het Diaconessenhuis te Meppel. Enig schaalvoordeel wordt bereikt door de samenwerking met Ziekenhuis Bethesda. Vanwege het relatief beperkt aantal instellingen waarvoor de ziekenhuisapotheek werkt, kan echter gesproken worden van een zelfstandige voorziening. De ziekenhuisapotheek Meppel-Hoogeveen telt circa 42 fte en heeft een oppervlakte van circa 1.250 m²

Casus 4 – Laboratorium voor Klinische Chemie St. Annaziekenhuis te Geldrop Binnen het klinisch chemisch laboratorium is 53 fte werkzaam. Dit aantal is niet zozeer afhankelijk van de productie, maar meer van het functiepakket van het laboratorium, dat analyses verricht voor de specialisten van het St. Annaziekenhuis, verpleeghuisartsen van aangesloten verpleeg- en verzorgingshuizen, huisartsen in het verzorgingsgebied, de trombosedienst en de diabetesdienst. Het laboratorium krijgt in een jaar zo’n 160.000 orders en maakt bijna 800.000 bepalingen. Men heeft de beschikking over 20 afnamelocaties buiten het ziekenhuis. Het vloeroppervlak van het laboratorium voor klinische chemie te Geldrop bedraagt circa 1.400 m² bvo. 3.1.3 De basisvoorziening De basisvoorziening voorziet hoofdzakelijk in de behoefte aan bepalingen met een spoedeisend karakter voor klinische patiënten. Het betreft met name klinisch chemische bepalingen en de uitgifte en het voor toediening gereedmaken van geneesmiddelen. Vaak maakt een afnamecentrum op de polikliniek met ondersteuning deel uit van de basisvoorziening. De poliklinisch afgenomen bepalingen worden naar een lab gezonden dat elders is gehuisvest. De basisvoorziening functioneert meestal als een satelliet op locatie van een centrale productievoorziening of een zelfstandige voorziening.


17


Casus 5 – Ziekenhuisapotheek Spaarne Ziekenhuis te Hoofddorp In beide locaties van het Spaarne Ziekenhuis is een apotheek gevestigd. Het voornaamste doel van de apotheek is optimale service verlenen aan zowel patiënten als cliënten die na behandeling het ziekenhuis verlaten of de poliklinieken bezoeken. Maar ook aan ziekenhuispersoneel, mensen die op ziekenbezoek komen en omwonenden. De apotheek is gespecialiseerd in medicijnen die door de specialist worden voorgeschreven, maar kan ook zorgen voor de overige medicijnen. De apotheek is een onderdeel van de Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen en is ondergebracht in het Spaarne Ziekenhuis. De totale apotheek heeft een bruto vloeroppervlak van circa 300 m² en 150m².

Casus 6 – Priklab Reineir de Graaf Gasthuis te Delft De Reinier de Graaf Groep kent een centrale voorziening voor laboratoria, te weten de Stichting Samenwerkende Delftse Ziekenhuizen. Het diagnostisch centrum huisvest alle laboratoria en de ziekenhuisapotheek en levert diensten aan ruim honderd instellingen, ruim driehonderd huisartsen en diverse apotheken in de regio. Circa tweehonderd laboratoriummedewerkers voeren dagelijks duizenden analyses uit onder leiding van een tiental diagnostische specialisten. Omdat de laboratoria een gezamenlijke huisvesting hebben is in de polikliniek van het Reinier de Graaf Gasthuis een priklab voorzien waar materiaal van patiënten kan worden afgenomen. De voorzieningen betreffen naast een receptie ruimten voor bloedafname, waaronder één speciaal voor kinderen, afnametoiletten en een klein laboratorium.


18


Afbeelding 3 - Priklab Reinier de Graaf Gasthuis te Delft Het priklab is uitgevoerd als een satelliet van het diagnostisch centrum van de Stichting Samenwerkende Delftse Ziekenhuizen. Voor de situering is een locatie zo dicht mogelijk bij de entree gekozen.

3.2 Functionele ordening Voor alle betrokken hoofdfunctiegroepen geldt dat zij, afhankelijk van het organisatiemodel, op hoofdlijnen over drie typen ruimtelijke voorzieningen kunnen beschikken: - ruimten waar transfer van materiaal en interactie met patiënten en andere “klanten” plaatsvindt (“front office”). Bij de apotheek gaat het om uitgiftepunten zoals een politheek, bij de laboratoria met name of ruimtelijke voorzieningen voor de afname van materiaal. Karakteristiek voor laboratoria en apotheek is dat deze ‘front office’ faciliteiten elders op de locatie of grotendeels zelfs op een andere locatie gevestigd kunnen zijn; - personeelsruimten en administratie (‘back office’); - productieruimten ten behoeve van het primaire proces. Hiertoe worden ook ruimten voor opslag van materiaal gerekend. Afhankelijk van het organisatiemodel zijn de volgende hoofdfunctiegroepen min of meer gecombineerde dan wel gedeconcentreerde organisatieonderdelen.


19


3.2.1 Front office In principe kan de afnamefaciliteit bij de productiefaciliteit gelegen zijn, maar met het oog op de omvangrijke verkeersstroom van poliklinische patiënten naar en van deze afnamefaciliteit tijdens kantooruren wordt vaak geopteerd voor een centrale plek dichtbij de hoofdingang en/of polikliniekingang van het ziekenhuis. Waar het gaat om niet-spoedeisende bepalingen is situering van front office en productiefaciliteit in elkaars onmiddellijke nabijheid ook niet nodig. Het is zelfs goed denkbaar dat het priklab zich op een andere locatie bevindt. In multi-locatieziekenhuizen is dit soms al het geval, met priklabs in buitenpoliklinieken. In een priklab vindt gewoonlijk de monsterafname plaats ten behoeve van alle typen laboratoria. Bij klinische patiënten vindt afname vaak plaats door mobiele afnameteams op de plek waar de patiënt zich op dat moment bevindt, bijvoorbeeld op de verpleegafdeling of de operatieafdeling. Afname van patiëntenmateriaal voor bepalingen ten behoeve van de eerste lijn kan in voorkomende gevallen worden verricht door de eerstelijns zorgverlener zelf of in priklabs ten behoeve van de eerste lijn, bijvoorbeeld bij gezondheidscentra of HOED’en. Wanneer dit regelmatig aan de orde is, kan het voordelen bieden om een afnameruimte voor het afnemen van kweken voor MRSA of andere zeer resistente of besmettelijke aandoeningen binnen het MML te situeren. Waar wel sprake is van spoed, kan situering in de (onmiddellijke) nabijheid van de productiefaciliteit voordelen bieden. In ieder geval verdient in zulke situaties een snelle, hindervrije route voor het transport van patiëntenmateriaal de aandacht. Ook moet rekening worden gehouden met het 7 x 24uurs karakter van deze afnamefaciliteiten, onder andere vanuit oogpunt van toegankelijkheid, toezicht en veiligheid. Wordt in de front office van een laboratorium materiaal afgenomen, de front office van een ziekenhuisapotheek bestaat voornamelijk uit faciliteiten voor de opslag en uitgifte van medicatie. In hedendaagse ziekenhuizen gaat het veelal om een aantal decentrale distributiepunten. Vaak bevindt zich voor klinische patiënten een aantal “depotheken” op of bij voorzieningen voor verpleging en voor niet-klinische patiënten een “politheek” op of bij de poliklinieken. Deze politheekfunctie kan overigens ook (deels) door een openbare apotheek worden vervuld. Wanneer een ziekenhuisapotheek voor meerdere ziekenhuizen produceert en/of wanneer sprake is van een meerlocatie ziekenhuis, is het goed mogelijk dat deze distributiefaciliteiten zich op andere locaties dan de productiefaciliteit bevinden, zodat transport van geneesmiddelenvoorraad noodzakelijk is. Aangenomen mag worden dat dit logistieke proces door ICT-systemen wordt ondersteund (onder andere voorraadbeheer ten behoeve van productieplanning en “just in time”-levering et cetera). Een nieuwe ontwikkeling die neigt naar een front office karakter is de medicatievoorschrift controle, waarbij de patiënt wordt gevraagd naar specifiek medicijngebruik. Deze controle, die vaak binnen de ziekenhuisapotheek op administratieve wijze werd uitgevoerd, vindt steeds vaker aan het bed van de patiënt plaats. Hierdoor ontstaat tevens inzicht in het algemene gebruik van geneesmiddelen door de betreffende patiënt waardoor zoveel mogelijk nadelige interferentie met de voorgeschreven medicatie voorkomen kan worden. Als extra service aan de patiënten wordt binnen poliklinieken reeds geëxperimenteerd met zogenaamde ‘apotheek service points’. Het betreft balies waar medewerkers naast de controle op de medicatievoorschriften van patiënten ook beschikbaar zijn voor vragen over algemeen en individueel medicijngebruik.


20


3.2.2 Back office Met betrekking tot de back office, waartoe personeelsvoorzieningen en administratie behoren, gelden geen bijzondere eisen: het gaat hier om kantoorachtige voorzieningen. Aangezien de personeelsvoorzieningen (mede) ten dienste staan van personeel dat bij het productieproces betrokken is, zal de back office over het algemeen in de nabijheid van de productiefaciliteit gesitueerd zijn. Ook bij decentrale distributiefaciliteiten kan enige back officeruimte noodzakelijk zijn. Overigens wijzigen aard en omvang van de ruimtebehoefte voor administratieve faciliteiten in verband met de nog steeds voortschrijdende automatisering. Zowel voor back office als productieruimte geldt dat deze vaker op een andere locatie dan de hoofdlocatie worden gehuisvest vanwege exploitatievoordelen. Ook gebeurt het in toenemende mate dat bepaalde productieprocessen worden uitbesteed. Deze trend past in de ontwikkeling naar het zogenaamde ‘kernziekenhuis’ (zie kader ‘kernziekenhuis blz. 20.) 3.2.3 Productieruimten De omvang, technische uitrusting en indeling van de productieruimten wordt beïnvloed door de zowel de omvang van de productie als de aard van het product zelf. Zo kunnen de verschillende gehanteerde bepalings- en bereidingstechnieken specifieke eisen aan de gebouwde omgeving stellen. Ook de mate waarin een bepaling geautomatiseerd, laagcomplex of hoogcomplex is, het productievolume en of er sprake is van spoedeisendheid kunnen van invloed zijn. Het gebruik van bepaalde technieken en het werken met risicovolle stoffen kunnen veiligheidsvoorschriften en kwaliteitseisen met zich meebrengen die resulteren in specifieke ruimtelijke en/of (installatie)technische eisen, zoals de aanwezigheid van sluizen, het aanbrengen van drukhiërarchie, hoogwaardige afzuiging enzovoort. Voorbeelden zijn de bereiding van cytostatica en radiofarmaca, bepalingen op patiëntenmateriaal dat mogelijk gevaarlijke micro-organismen bevat en de toepassing van zeer gevoelige (moleculaire) technieken waarbij een hoge graad van luchtreinheid vereist is. Een en ander houdt in dat de functionele en technische opzet alsmede de interne en externe logistiek van de betrokken hoofdfunctiegroepen zeer nauw luisteren. Ook de productieruimten, met name de grootschalige, worden steeds vaker apart van het ziekenhuis en soms op een andere locatie gehuisvest.


21


Het kernziekenhuis: van differentiatie naar deconcentratie Alle onderdelen in een monoliet samenvoegen kent naast voordelen ook een aantal nadelen. Elk onderdeel van een ziekenhuis stelt zijn technische eisen aan de huisvesting. Deze variëren van laag- tot hoogcomplex. Om in een monoliet voldoende bouwkundige flexibiliteit te verkrijgen dient vrijwel overal in het gebouw hoogcomplexe onderdelen gehuisvest te kunnen worden. Dit vergt een hoge bouwinvestering. Deze mate van flexibiliteit wordt vaak ook gevergd van uitbreidingen. Voor hoogcomplexe functies echter bestaat in het algemeen niet een uitbreidingsbehoefte zoals voor bijvoorbeeld de laagcomplexe spreekuurafdelingen. Verder is de monoliet, of een gebouwdeel ervan, moeilijk af te stoten. De functionele structuur van een ziekenhuis kan worden gehergroepeerd tot een aantal clusters van gelijksoortige functies. Door deze clusters in een daarvoor specifiek bestemd gebouw of gebouwdeel onder te brengen ontstaat gebouwdifferentiatie. Kantoorfuncties of werkprocessen die een standaard omgeving vragen kunnen in een kantoorhuisvesting worden ondergebracht. Verpleegafdelingen zouden in een hotelachtige omgeving kunnen worden gehuisvest. Op deze wijze kan ook een ziekenhuis uit voornamelijk marktconforme gebouwen bestaan die relatief eenvoudig uitbreidbaar of afstootbaar zijn en bovendien minder hoge investeringen vergen. Naast bouwkundige differentiatie kan de ziekenhuisorganisatie zelf ook gedifferentieerd worden. Door de informatie en communicatietechnologie is afstand een relatief begrip geworden. Uitgaande van de primaire werkprocessen van een ziekenhuis kan de vraag gesteld worden welke organisatieonderdelen op het ziekenhuisterrein zelf aanwezig dienen te zijn. Indien dit niet vereist is kunnen eventuele andere, doelmatiger locaties gevonden worden. Voor de medisch specialistische zorg met hoogcomplexe technische eisen blijft een specifieke huisvesting, een zogenaamde ‘hot floor’, het meest doelmatig. Deze organisatieonderdelen zijn echter ook het minst aan bouwkundige verandering onderhevig. De huisvesting van het primaire proces van de instelling die door differentiatie en deconcentratie tot stand komt, wordt daarom een ‘kernziekenhuis’ genoemd.


22


3.3 Speciale ruimtelijke voorzieningen De aard en omvang van de ruimtelijke voorzieningen is mede afhankelijk is van het activiteitenniveau en functieprofiel van het betreffende laboratorium of de betreffende apotheek. Zo zal in grotere voorzieningen over het algemeen een breder spectrum aan bereidingen/bepalingen worden verricht. In voorzieningen die werkzaam zijn voor topklinische en academische centra zullen daarnaast faciliteiten voor opleidingen en voor gespecialiseerd (wetenschappelijk) onderzoek worden aangetroffen. In deze prestatie-eisen wordt hierop niet nader ingegaan. Voor ruimtelijke voorzieningen ten behoeve van opleiding in algemene ziekenhuizen wordt verwezen naar het Signaleringsrapport onderwijsvoorzieningen algemeen ziekenhuis van het Bouwcollege (2003). Voor de ruimtebehoefte ten behoeve van academisch onderwijs en wetenschappelijk onderzoek kan (ook wanneer deze zich in nietacademische centra voordoet) worden aangesloten bij het gestelde op dat gebied in de vigerende prestatie-eisen voor academische ziekenhuizen (de tegenwoordige universitaire medische centra). 3.3.1 PCR ruimten (laboratoria) De moleculaire diagnostiek in de vorm van Polymerase Chain reactions (PCR) zoals beschreven in hoofdstuk 2 stelt bepaalde eisen aan de ruimtelijke opzet van de betreffende laboratoria. Met betrekking tot het PCR-werk is het van essentieel belang rekening te houden met drie streng te scheiden ruimten voor het isoleren van het DNA of RNA , voor de werkelijke vermenigvuldiging en voor het analyseren van de PCR-producten. Buisjes met vermenigvuldigde PCR-producten mogen nooit geopend worden in dezelfde ruimte waar de PCR wordt verzameld. Besmetting van monsters met eerder gemaakte DNAkopieën dient voorkomen te worden aangezien sporen in aanzienlijke mate worden vermenigvuldigd en een bedreiging vormen voor de specificiteit van de bepaling. Waar de ene organisatie de scheiding van PCR-ruimten regelt door middel van enkel luchtdrukhiërarchie kiest de ander er tevens voor de verschillende PCR-ruimten zo ver mogelijk van elkaar te situeren. Hoe dan ook is, naast de ruimtelijke of technische eisen (zie hoofdstuk 4), vastlegging van de werkprocessen en discipline van groot belang. 3.3.2

Risicovolle bereiding (ziekenhuisapotheek)

Vastlegging van de werkprocessen en discipline geldt ook voor de bereiding van cytostatica. Een cytostaticum is een geneesmiddel dat de celdeling remt en daarmee ook de groei van tumoren. Het gebruik van cytostatica bij de behandeling van patiënten neemt toe. Ook worden cytostatica steeds meer toegediend op verpleegafdelingen en poliklinieken. Cytostatica worden gerekend tot de zogeheten "niveau 2-stoffen" en kunnen een gevaar opleveren voor de gezondheid van medewerkers die er beroepsmatig mee in aanraking komen. De bereiding van cytostatica behoort dan ook tot de risicovolle bereiding. Behalve de maatregelen zoals eerder vermeld stelt risicovolle bereiding ook eisen aan de ruimten. De totstandkoming van risicovolle geneesmiddelen vergt een voorbereiding- en een bereidingsfase. De bereidingsruimte is afgestemd op de type kasten waarin de handelingen plaatsvinden. De technische eisen worden vermeld in hoofdstuk 4. De toegang tot de voorbereidingsruimte dient gesluisd te zijn. Bij een calamiteit dient er vanuit de voorbereidingsruimte dan wel de bereidingsruimte een vluchtmogelijkheid aanwezig te zijn zonder dat de schadelijke stoffen verder door het gebouw verspreid worden.


23


Afbeelding 4 – LAF kast Voor het risicovol bereiden in overeenstemming met de GMPz en ARBO, zoals in het geval bij cytostatica, wordt een Laf- kast gebruikt met een biohazard aanduiding. De kast wordt geplaatst in een sanitaire en ordelijke omgeving met een passende luchtbehandeling. De afvoerklep is voorzien van een transparante lexaan voorzijde, ter controle aangaande de werking van de kast. Een waarschuwingssysteem op de kast verzorgt de fijne bewaking. Bij aseptisch werk in een toxische omgeving zijn gladde lange mouwen met goed sluitende manchetten, handschoenen en een onderlegger achter het luchtgordijn essentieel. Ook de verdere bescherming van de bereider moet zo zijn dat geen verdere deeltjes worden afgegeven. De foto is tijdens een normale productierun gemaakt, waarbij de omloop even is teruggetreden.

3.4 Functionele relaties Binnen de totale ziekenhuisorganisatie zijn de medisch ondersteunende functies nauw gerelateerd aan diverse voorzieningen of afdelingen. Behalve hun onderlinge verbondenheid is er een belangrijke functionele relatie met de voorzieningen voor verpleging (met name op de hogere zorgniveaus) en met de polikliniek. Voor de laboratoria (met name het KCL en historisch gezien het KPL) komt daar de operatieafdeling bij. Deze functionele relaties hoeven echter geen uitdrukking te vinden in de onderlinge ruimtelijke situering. De fysieke component bestaat normaliter uitsluitend uit transport van medicatie of monstermateriaal. De efficiënte logistiek daarvan vormt uiteraard een belangrijke factor in het ontwerpproces. Vooral als het gaat om transport ten behoeve van spoedeisende laboratoriumbepalingen is een snelle, hindervrije verbinding noodzakelijk. De functionele relaties bestaan verder in essentie uit uitwisseling van informatie. Bij de huidige en te verwachten toekomstige stand van ICT-voorzieningen in ziekenhuisorganisaties kan deze informatie-uitwisseling vrijwel geheel plaatsonafhankelijk gebeuren. Zo verloopt bijvoorbeeld in een groeiend aantal ziekenhuizen (en soms de daaraan verbonden zorgketens) ook het voorschrijven van medicijnen en de medicatiebewaking van individuele patiënten via geautomatiseerde systemen. Voor de laboratoria geldt vaak hetzelfde als het gaat om het doorgeven van uitslagen, de verwerking daarvan in (elektronische) patiëntendossiers et cetera. Met name waar het gaat om specifieke, handmatige bereidingen van medicatie (“medicatie op maat” de zogenaamde ‘magistrale bereidingen’) en om specifieke, complexe laboratoriumbepalingen vervult de


24


ondersteunend specialist een consultfunctie voor de behandelend poortspecialist(en). In de meeste gevallen zal dit langs ICT-weg of in de back office kunnen plaatsvinden. Het kan echter ook wenselijk zijn vanuit medisch-inhoudelijk oogpunt dat ondersteunend specialisten bij onderzoek van patiënten (visites op de verpleegvoorzieningen of onderzoek van poliklinische patiënten) aanwezig zijn. Deze ontwikkelingen zijn al in hoofdstuk 2 aan de orde gesteld. Buiten de ziekenhuisorganisatie onderhouden de medisch ondersteunende functies vooral functionele relaties met zorgverleners in de eerste lijn en in andere tweedelijns zorginstellingen.3 Voor de laboratoria geldt dat de routing van patiëntenmateriaal naar het laboratorium kan verlopen via afnamefaciliteiten in het ziekenhuis, eerstelijns priklabs, of zelfs via postzendingen. Mededeling van uitslagen vindt heden ten dage over het algemeen langs de weg van ICT-toepassingen plaats. Voor de ziekenhuisapotheek is daarnaast sprake van een belangrijke functionele relatie met de openbare apotheken. Logischerwijs gaat het daarbij vooral om de voor medicamenteuze behandeling in het ziekenhuis relevante medicatie- en gezondheidshistorie en om de overdracht van medicatiebeheer na afloop van de behandeling in het ziekenhuis.

3.5 Ruimtelijke flexibiliteit Gelet op de in hoofdstuk 2 geschetste ontwikkelingen in de ziekenhuiszorg is het van belang dat in nieuw te realiseren voorzieningen voor de laboratoria en de apotheek voldoende bouwkundige flexibiliteit wordt ingebouwd om tijdig in te kunnen spelen op ontwikkelingen en wijzigingen in de zorgvraag. Dat houdt in dat deze voorzieningen in beginsel relatief eenvoudig en tegen geringe kosten aan te passen zijn. Uit een oogpunt van flexibiliteit verdient het daarom aanbeveling waar mogelijk uit te gaan van een standaardisatie van de afmetingen van de diverse ruimtelijke voorzieningen, en verschillen in de opzet van deze voorzieningen zoveel mogelijk te beperken. Ook in het ontwerp van de installaties is het wenselijk met een mogelijke herbestemming van ruimten rekening te houden, bijvoorbeeld door het opnemen van loze leidingen en wandgoten, enige overmaat van de capaciteit van installaties en mogelijkheden voor extra aansluitpunten. Dat betekent dat in alle gevallen sprake moet zijn van flexibel, aanpasbaar bouwen. Bij het indienen van een bouwaanvraag wordt de initiatiefnemer dan ook verzocht aan te geven in welke mate van flexibiliteit sprake is. Voor een nadere beschouwing over aspecten van flexibiliteit wordt verwezen naar de prestatie-eisen algemeen ziekenhuis.

3.6 Technische functionaliteit Voor het vermijden van risico’s bij het werken in laboratoria zijn drie zaken van belang: techniek, organisatie en gedrag. Ten aanzien van de techniek betekent dit maatregelen treffen aan de bron, de eventuele afscherming van de bron en het daarna aanpassen van de omgeving.

3

Uiteraard kennen de medisch ondersteunende functies ook functionele relaties met, bijvoorbeeld, leveranciers van grondstoffen en andere materialen, maar deze vallen buiten het bestek van de prestatie-eisen.


25


De te onderscheiden werkzaamheden in laboratoria dienen naar gelang de aard en de grootte van de risico’s in verschillende ruimten gecompartimenteerd te worden. Laboratoriumruimten worden ingedeeld in de klassen A tot en met D. Aan laboratoria die tot de A-klasse behoren worden technische (en organisatorisch) de hoogste eisen gesteld en aan Laboratoria die behoren tot de klasse D de laagste. Ventilatie is hierbij één van de te onderscheiden maatregelen. Door een bepaalde mate van ventileren wordt een lage concentratie van gevaarlijke stoffen en agentia in de lucht bewerkstelligd waardoor er geen licht ontbrandbare of zelfs explosieve dampen kunnen ontstaan en er geen gezondheidsschade optreedt voor het personeel. Tevens kan door een voldoende hoog ventilatievoud de geurhinder sterk worden verminderd. Het inrichten van ruimten in laboratoria voor de toepassing van met name de moleculaire technieken (tuberculosediagnostiek en mycobacteriologie), stelt specifieke technische eisen aan deze ruimten (zie 3.3.1) Zowel in ruimten voor het maken van reagentia voor Polymerase Chain Reactions als ruimten voor PCR-diagnostiek dient er een luchtdrukhiërarchie met over- of onderdruk te worden bewerkstelligd, mogen er geen water toe- of afvoeren in de ruimten aanwezig zijn en dienen er extra Hepa filters op de uitblaasroosters van het luchtbehandelingsysteem en sluizen met interlockfunctie te worden aangebracht. Voor de ziekenhuisapotheek dient de toegang tot de bereidingsruimten, die via een sluis verloopt, beperkt te blijven tot de medewerkers. Het bereidingsgedeelte in een ziekenhuisapotheek kent drie verschillende zones: de niet steriele bereiding, de bereiding van geneesmiddelen die uiteindelijk in de container worden gesteriliseerd en de aseptische bereidingen. Per zone bestaan specifieke bouwkundige en installatietechnische voorschriften ten aanzien van het materiaalgebruik (glad, goed te reinigen), de klimaatbeheersing (evt. luchtdrukhiërarchie met over- of onderdruk) en de luchtzuiverheid. (De mate van luchtzuiverheid wordt bepaald door de per geval toegestane aantallen deeltjes en de grootte van deze deeltjes.) Hierbij wordt een indeling in klassen van ruimten gehanteerd (Niet geclassificeerd, klasse D of klasse C). Afhankelijk van het niveau van productbescherming (beperkt, verhoogd of maximale productbescherming) zijn aanvullende voorzieningen noodzakelijk zoals stofafzuiging door puntafzuiging, een zuurkast, een veiligheidswerkbank of een isolator met onderdruk.

3.7 Veiligheid Het laboratorium of de ziekenhuisapotheek zelf, kan op elke plaats zijn gehuisvest: op korte of langere afstand van het ziekenhuis of binnen het ziekenhuis zelf; voorwaarde is steeds dat het monstertransport vanaf de afname of geneesmiddelendistributie naar de patiënt met de daarbij behorende communicatie goed zijn geregeld. Om redenen van veiligheid of verstoring van materialen is het van belang dat de routing met name binnen de organisatie optimaal is. Dat wil zeggen dat het kruisen van personeel-, goederen- en materiaalstromen zoveel mogelijk wordt voorkomen. Deze geven een verhoogde kans op verwisseling, verontreiniging van het te onderzoeken materiaal of het blootstellen van het personeel aan risicovolle stoffen. Vanwege dit laatste is inkijk in de ruimte waar risicovolle bereidingen plaatsvinden of waar met gevaarlijke stoffen wordt gewerkt noodzakelijk. Bij calamiteiten kan de situatie vanuit een beschermde situatie worden geobserveerd, de ernst van de toestand worden ingeschat en op gepaste wijze worden gehandeld.


26


Prikcabines moeten zich duidelijk van elkaar onderscheiden om mogelijke persoonsverwisseling te vermijden. Ter preventie van ongevallen en rampen met gevaarlijke stoffen hebben een aantal ministeries de Commissie Preventie van Rampen door Gevaarlijke Stoffen samengesteld. Deze commissie heeft de bekende CPR-bladen geschreven. Deze bevatten richtlijnen voor te nemen maatregelen van zowel technische als organisatorische aard waarmee rampen en ongevallen met gevaarlijke stoffen voorkomen kunnen worden. Deze commissie is inmiddels opgegaan in de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen maar de CPR-bladen zijn nog steeds van kracht. Voor laboratoria en apotheken geldt met name CPR 15-1 Opslag gevaarlijke stoffen in emballage.


27


4

PRESTATIE-EISEN

De algemene prestatie-eisen voor een ziekenhuis worden omschreven in de Prestatie-eisen algemeen ziekenhuis. Deze gelden, voor zover van toepassing, ook voor de laboratoria en de apotheek. Bijkomend zijn de prestatie-eisen die indirect met de veiligheid van de patiënt te maken hebben. Voor overige eisen op het gebied van veiligheid en arbeidsomstandigheden wordt mede verwezen naar regelgeving van derden, zoals het Bouwbesluit en de Arbo-wet.

Patiëntgebonden voorzieningen Tabel 1 Omvang patiëntgebonden voorzieningen Afname en ontvangst


Opmerkingen Oppervlakte is afhankelijk van de mate van integratie van de verschillende functies en het logistieke concept op de spreekuurafdeling

-


-


14 6


-


10 3


Tabel 2 Toegankelijkheid patiëntgebonden voorzieningen omschrijving van de ruimte

minimumeis


0,85 m 1,10 m


28


Technische condities Voor de prestatie-eisen voor de personeelsaccommodaties en de ondersteunende diensten op het gebied van technische voorzieningen en binnenklimaat wordt verwezen naar de prestatie-eisen: Binnenmilieu en installatietechniek in de zorgsector. Voor de specifieke functionele onderdelen, zoals bijvoorbeeld materiaalafname en onderzoek binnen de laboratoria of distributie en bereiding binnen de apotheek, is een zeer specifieke regelgeving van kracht. De van toepassing zijnde richtlijnen, normen en relevante (Arbo)wetgeving staan omschreven in hoofdstuk 2 onder ‘Wet- en regelgeving’. Veiligheid Ruimten waar risicovolle bereidingen plaatsvinden of met risicovolle stoffen wordt gewerkt dienen een inkijk te hebben zodat in het geval van een calamiteit vanuit een beschermde positie de situatie kan worden geobserveerd en de ernst van de toestand kan worden ingeschat. Prikcabines dienen zich duidelijk van elkaar onderscheiden om mogelijke persoonsverwisseling te vermijden. Privacy De afname en registratie dienen zo te zijn vormgegeven dat patiëntgevoelige informatie zoveel mogelijk wordt afgeschermd voor derden, zowel visueel als auditief.


29


5 FINANCIËLE ASPECTEN

In de prestatie-eisen algemeen ziekenhuis, waarin de samenhang tussen de prestatie-eisen voor de verschillende ziekenhuisfuncties is aangegeven en de prestatie-eisen zijn beschreven op het niveau van het ziekenhuis als geheel, is uiteengezet op welke wijze het investeringskostenkader voor de nieuwbouw van een ziekenhuis wordt bepaald en hoe daar in de praktijk mee wordt omgegaan. Het investeringskostenkader voor de nieuwbouw van een ziekenhuis wordt bepaald door twee grootheden, de normatieve vloeroppervlakte en de nieuwbouwprijs per m² bruto vloeroppervlakte (bvo). Voor beide grootheden zijn in de Regeling prestatie-eisen WTZi kengetallen opgenomen. Voor de sector ziekenhuizen is in de voornoemde Regeling één bouwkostenkengetal (bouwkostennorm) opgenomen waarin zowel de kosten voor de dure voorzieningen (bijvoorbeeld de operatieafdeling) als de goedkopere voorzieningen (bijvoorbeeld de kantoorvoorzieningen) zijn opgenomen. De in de Regeling opgenomen bouwkostenkengetallen zijn gebaseerd op de jaarlijks door het Bouwcollege vastgestelde Bouwkostennota. Naast de bouwkostennorm is in de Bouwkostennota ook een tabel met gedifferentieerde richtbedragen voor de bouwkosten van de diverse in een algemeen ziekenhuis voorkomende functies opgenomen. Deze tabel is tot stand gekomen op basis van een in opdracht van het Bouwcollege uitgevoerd kostenonderzoek (zie Bouwkostennota 2004). De bouwkosten voor de diverse functiegroepen zijn daarin uitgedrukt als een percentage van de bouwkostennorm voor het ziekenhuis in totaliteit. In de Bouwkostennota’s 2004 en 2005 zijn de richtbedragen voor zowel de laboratoria als de ziekenhuisapotheek gesteld op 105% van de bouwkostennorm. De meest actuele richtbedragen zijn te vinden in de laatst vastgestelde Bouwkostennota. De richtbedragen vormen enerzijds een referentiekader voor de opbouw en beoordeling van de bouwkosten van een nieuwbouwplan van een ziekenhuis, anderzijds een referentiekader voor die situaties waarin een ziekenhuisorganisatie een bepaalde ziekenhuisfunctie in nieuwbouw wil realiseren. De richtbedragen zijn indicatief. Uit de voorgaande hoofdstukken volgt dat het takenpakket en daarmee ook de opzet en omvang van zowel de laboratoria als de ziekenhuisapotheek van ziekenhuis tot ziekenhuis kunnen verschillen. Deze verschillen, alsmede de verschillen in de bouwkundige en de installatietechnische uitwerking, rechtvaardigen een bandbreedte van 10% van het genoemde richtbedrag.


30


6

PRAKTIJKVOORBEELDEN

(Zie volgende pagina’s)


31

Ziekenhuisapotheek Meppel-Hoogeveen Meppel College bouw zorginstellingen

Praktijkvoorbeelden Architectenbureau VBW Architecten, Velp

Risicovolle bereiding Voor de bereiding met risicovolle stoffen zoals in het geval met cytostatica is vastlegging van de werkprocessen een belangrijk gegeven. Deze vaste werkprocessen of protocollen stellen tevens eisen aan de ruimten waarin de risicovolle bereiding plaatsvindt. Ruimte kan naast het bieden van bepaalde condities ook tot een zekere hoogte ongewenste handelingen tegengaan. De totstandkoming van risiscovolle geneesmiddelen vergt een voorbereiding- en een bereidingsfase. De toegang tot de voorbereidingsruimte moet via een sluis verlopen. In de ziekenhuisapotheek MeppelHoogeveen is een duidelijke scheiding waarneembaar tussen personen en goederenverkeer. Door een sluis te maken die toegang biedt tot zowel de ruimte voor risicovolle als niet risiscovolle bereiding wordt een groter gebied afgeschermd waardoor er snelle onderlinge relaties ontstaan. Ook de doorgifte van materialen verloopt op deze manier efficiënte zonder personenverkeer te kruisen.

Ziekenhuisapotheek Meppel-Hoogeveen Meppel College bouw zorginstellingen

Praktijkvoorbeelden Architectenbureau VBW architecten, Velp

Flexibiliteit Bij een veranderende organisatie, veranderende werkprocessen, protocollen of aanscherping van eisen kan dit direct gevolgen hebben voor de indeling van de werkvloer. Hoe vrijer indeelbaar een huisvesting is, hoe minder ingrijpend en kostbaar een dergelijke aanpassing zal zijn. Deze interne flexibiliteit is te bereiken door zo min mogelijke vaste of beperkende constructieve onderdelen tussen tegenoverelkaar liggende binnengevels op te nemen. In het geval van de ziekenhuis apotheek Meppel-Hoogeveen, gelegen op het terrein van het Diaconessenhuis te Meppel, is deze interne flexibiliteit verkregen door voor een grote overspanning te kiezen. Een evenwicht moest worden gevonden in de mate van vrije indeelbaarheid en de bouwkosten die een dergelijke overspanning met zich meebrengt. Uiteindelijk is gekozen voor een viertal kolommen in het hart van het gebouw. Door de gelijkzijdigheid van het gebouw onstaat hierdoor een grote mate van interne flexibiliteit die voldoet aan de eisen die een dergelijke organisatie aan haar huisvesting stelt.

Klinisch Chemisch Lab St. Annaziekenhuis Geldrop College bouw zorginstellingen

Praktijkvoorbeelden Architectenbureau Architecten aan de Maas, Maastricht

Flexibiliteit Een gebouw dat dit zich voor meerdere werkprocessen leent en dus ook voor verschillende organisaties, levert in meerdere opzichten een flexibele huisvesting op. Behalve dat bouwkundige wijzigingen op relatief eenvoudige wijze zijn aan te brengen blijft een gebouw ook bij afstoting binnen de technische levensduur beschikbaar voor een eventuele andere organisatie voor koop huur. In het klinisch chemisch lab van het St. Annaziekenhuis te Geldrop zijn verschillende indelingsmogelijkheden voorhanden door de constructieve opzet. Zowel grotere ruimten voor laboratoria als de kleinere kantoorruimten kunnen op een vloer worden gecreëerd, al dan niet met behoud van de dubbele corridor.

Klinisch Chemish Lab St. Annaziekenhuis Geldrop College bouw zorginstellingen

Praktijkvoorbeelden Architectenbureau Architecten aan de Maas, Maastricht

PCR ruimten De moleculaire diagnostiek in de vorm van Polymerase Chain reactions (PCR) zoals stelt bepaalde eisen aan de ruimtelijke opzet van de betreffende laboratoria. Zo is het van essentieel belang rekening te houden met drie streng te scheiden ruimten voor het isoleren van het DNA of RNA , voor de werkelijke vermenigvuldiging en voor het analyseren van de PCRproducten. Waar de ene organisatie de scheiding van PCR-ruimten regelt door middel van enkel luchtdrukhiërarchie kiest de ander er tevens voor de verschillende PCR-ruimten zo ver mogelijk van elkaar te situeren. In het klinisch chemisch laboratorium van het St. Annaziekenhuis zijn de essentiële pcr-ruimten duidelijk van elkaar gescheiden door middel van een sluis.

Laboratorium voor Infectieziekten Groningen

Good Practice

College bouw zorginstellingen

Architectenbureau De Zwarte Hond, Groningen

Routing Om reden van veiligheid of verstoring van materialen is het van belang dat de routing binnen de organisatie optimaal is. Dat wil zeggen dat het kruisen van personeel-, goederen- en materiaalstromen zoveel mogelijk wordt voorkomen. Deze geven een verhoogde kans op verwisseling, verontreiniging van het te onderzoeken materiaal of het blootstellen van het personeel aan risicovolle stoffen. Het ontwerp voor de nieuwbouw van het Laboratorium voor Infectieziekten toont functies die georganiseerd zijn rondom een atrium. Hierdoor ontstaat een compact gebouw met korte looplijnen en directe relaties tussen de kantoorruimte en de laboratoria. de laboratoria zijn ook bereikbaar via de overige ondersteunende functies. Het programma rond het atrium kan vrij indeelbaar op efficiënte wijze worden gemodelleerd zodat een optimale ruimteverdeling onstaat.

Laboratorium

kantooruimten

De laboratoria zijn maximaal zichtbaar door ze aan de gevel te plaatsen. Het model kan economisch efficiënt worden genoemd doordat de verkeersruimte 11% bedraagt van het bruto vloeroppervlak.

Laboratorium

Laboratorium

Pathologisch Laboratorium UMC St. Radboud Nijmegen College bouw zorginstellingen

Praktijkvoorbeelden Architectenbureau Architectengroep Herstructurering AZN

Primair Proces In de ideale situatie vloeit de lay-out van de ruimten en hun onderlinge functionele samenhang voort uit het priamire proces dat in de ruimte(n) plaats vindt. De volgorde van de ruimten en hun onderlinge positie zijn ontworpen om de gang van een ‘productieproces’ zodanig te ondersteunen door tijd en afstand tussen de opeenvolgende stappen binnen dat proces tot een minimum te reduceren. Dit is het geval in het pathologisch laboratorium van het UMC St. Radboud te Nijmegen. De tekening toont het histologisch lab waar het gehele proces aangaande de histologie in opeenvolgende ruimtelijke voorzieningen is vertaald. In de tekening is door middel van een pijl de logistieke weg van het materiaal of de bepaling weergegeven. Een bijkomende voorziening is in dit geval de faciliteiten voor onderzoek en opleiding die op een heel functionele wijze op de werkvloer en in het primaire proces is opgenomen.

Ziekenhuisapotheek Vlietland Ziekenhuis Schiedam College bouw zorginstellingen

Praktijkvoorbeelden Architectenbureau EGM, Dordrecht

Functionele relaties Binnen de ziekenhuisorganisatie zijn de medische ondersteunende functies nauw gerelateerd aan andere voorzieningen. Voor de ziekenhuisapotheek is voor de aanlevering, bereiding en distributie van medicijnen een duidelijke hindervrije circulatie van goederen en personen van belang. Dit geldt zowel binnen de apotheek als buiten de apotheek als het gaat om de relatie met de overige voorzieningen. Binnen de ziekenhuisapotheek van het Vlietland Ziekenhuis is een duidelijk onderscheid zichtbaar tussen productieruimte en werkzuimte. Ook zijn de verschillende ruimten bij elkaar gevoegd


BIJLAGE 1 BESCHRIJVING EN BIJZONDERHEDEN PER HOOFDFUNCTIEGROEP

1. Ziekenhuisapotheek In de beschrijving in deze bijlage is geabstraheerd van de mogelijke driedeling in typen voorzieningen – en de hybride tussenvormen – die in hoofdstuk 3 zijn beschreven. Het takenpakket van de ziekenhuisapotheek omvat de inkoop, bereiding en distributie van geneesmiddelen, laboratoriumonderzoek ten behoeve van deze primaire taak, farmacotherapeutische consultatie, alsmede een coördinerende rol bij het geneesmiddelenmanagement. Het werkterrein van de ziekenhuisapotheek is voor wat betreft de farmaceutische bereidingen complementair aan dat van de farmaceutische industrie en de openbare apotheken. In grotere ziekenhuisapotheken kunnen ook opleiding en wetenschappelijk onderzoek onderdeel uitmaken van het functiepakket. Deze functies blijven in de thans aan de orde zijnde maatstaven echter buiten beschouwing. Uitgangspunt in algemene zin voor het professioneel handelen van de ziekenhuisapotheek en de ziekenhuisapotheker vormt de ZiekenhuisApotheekStandaard 2004 (ZAS). Ruimtelijke voorzieningen Zoals beschreven in hoofdstukken 2 en 3 vindt in de front office van de ziekenhuisapotheek vooral de opslag en uitgifte van medicatie plaats, met daarnaast interactie met andere professionals en patiëntenconsult. Een nadere detaillering van de activiteiten in de back office lijkt niet nodig. De productiefaciliteit, ofwel het bereidingsgedeelte kent gezien vanuit de hygiënische maatregelen en de bouwkundige voorzieningen drie zones: één voor niet-steriele bereidingen, één voor geneesmiddelen die in de uiteindelijke container worden gesteriliseerd, en één voor aseptische handelingen.4 Door aanvullende voorzieningen (onder andere stofafzuiging, zuurkast, veiligheidswerkbank, isolator met onderdruk) kunnen binnen deze zones ook handelingen met risicovolle stoffen worden uitgevoerd. In de categorie ‘risicovolle stoffen’ vallen de meeste cytostatica, de radiofarmaca, reproductietoxische stoffen, bepaalde geslachtshormonen en stoffen die zeer toxisch zijn. Met betrekking tot de productiefaciliteit zijn in de GMP(-z) specifieke kwaliteitsbepalingen opgenomen. Deze kunnen van invloed zijn op de bouwkundig-functionele en –technische uitwerking. Zo dient de toegang tot het bereidingsgedeelte beperkt te zijn tot de medewerkers die zich met de bereiding bezig houden, dient de toegang tot het bereidingsgedeelte via een sluis te verlopen, dient de toegang tot het bereidingsgedeelte zodanig beperkt te zijn dat de mogelijkheid bestaat om het als quarantaineruimte te gebruiken, dient het bereidingsgedeelte over een eigen kleding- en hygiënediscipline te beschikken en kunnen specifieke bouwkundige voorzieningen ten aanzien van materiaalkeuze, klimaatbeheersing en luchtzuiverheid noodzakelijk zijn. Voor zover deze niet in bestaande weten regelgeving zijn gedefinieerd, is hierop in de prestatie-eisen nader ingegaan. Opgemerkt wordt dat bij het werken met radiofarmaca tevens rekening moet worden gehouden met de Richtlijn radionuclide-laboratoria van het Ministerie van VROM (1994). Aangetekend moet worden dat de in de GMP(-z) opgenomen, overigens zeer stringente, eisen – evenals die in de meeste overige regelgeving – vooral zijn gedefinieerd in termen van te bereiken 4

Handelingen die aan steriele geneesmiddelen worden verricht om deze voor toediening gereed te maken. Het middel is dus al steriel en moet dat gedurende de verdere bereiding (VTGM: voor toediening gereed maken) blijven. Voorbeelden van (vrij complexe) aseptische handelingen zijn de bereiding van totale parenterale voeding en van infusievloeistoffen met cytostatica.


1


resultaten, bijvoorbeeld een bepaalde graad van lokale en algemene luchtreinheid tijdens bedrijfsvoering. De organisatorische, logistieke, functionele en technische maatregelen die worden genomen om deze resultaten te bereiken zijn mede afhankelijk van de individuele bedrijfssituatie en ontwerpopgave en kunnen om die reden in de onderhavige prestatie-eisen onmogelijk dwingend worden voorgeschreven. Opgemerkt wordt wel dat afwijkingen van de GMP-z afdoende moeten worden gevalideerd De laboratoriumvoorziening van de ziekenhuisapotheek neemt een enigszins aparte plaats in. Het apotheeklaboratorium is bijzonder omdat er twee ongelijksoortige processen plaatsvinden. Enerzijds controleert het laboratorium de kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling van gebruikte grondstoffen en in ieder geval de eigen bereidingen en daarbij gebruikte processen en apparatuur. Anderzijds vindt bloedonderzoek op lichaamsvreemde stoffen plaats in het kader van therapiebewaking en toxicologisch onderzoek. Waar de controle van grondstoffen en bereidingen een vrij specifieke labdiscipline is, komt het bloedonderzoek overeen met bepalingen die in het KCL worden gedaan. Zeker wanneer sprake is van een beperkte omvang aan laboratoriumbepalingen wordt voor dit bloedonderzoek in de praktijk dan ook wel gebruik gemaakt van het klinisch chemisch laboratorium van het ziekenhuis.

2 Klinisch chemisch laboratorium Klinische chemie kan gedefinieerd worden als analytische chemie voor medische doeleinden. De medische doelen komen voort uit de bijdrage die laboratoriumbepalingen kunnen leveren aan de diagnostiek, het inschatten van de prognose, screening en het vervolg van de patiënt. De meeste bepalingen worden gedaan in lichaamsvloeistoffen als serum, plasma, volbloed en urine, en in mindere mate in feces, weefsels, ruggenmergvocht, vruchtwater en speeksel. In een volledig geoutilleerd klinisch chemisch laboratorium wordt naast het algemene klinischchemische onderzoek, tevens hematologisch, immunochemisch, endocrinologisch en moleculairbiologisch onderzoek gedaan. Op het laatstgenoemde aandachtsgebied zorgen toenemende mogelijkheden op het gebied van DNA-onderzoek en analyse (PCR-technieken) voor een toenadering tot de werkterreinen van de medische microbiologie en de gespecialiseerde (WBMV-) centra voor klinische genetica. Ruim 80% van het aantal bepalingen in KCL’s betreft zogenaamde “standaard” geautomatiseerde of semi-geautomatiseerde bepalingen. Het KCL is daarmee het hoog-volume lab bij uitstek. De rest betreft specifieke, niet-geautomatiseerde bepalingen, van uiteenlopende complexiteit. In een typisch KCL vinden zowel spoedeisende (cito) als niet-spoedeisende bepalingen plaats. Laagcomplexe spoedeisende bepalingen vinden in voorkomende gevallen ook buiten het KCL, op de verpleegafdeling, operatiekamer of elders bij de patiënt plaats (zogenaamd ‘bedside testing” of “point of care testing”). Voor spoedbepalingen is een KCL in principe 7 x 24-uur in bedrijf. De niet-spoedeisende productie vindt over het algemeen tijdens kantoortijden plaats. Afgaande op de recentste beschikbare productiegegevens beschikken thans nog vrijwel alle ziekenhuisorganisaties over een eigen KCL. Dat wil niet zeggen dat in elk van die KCL’s ook alle bepalingen worden verricht. Veel ziekenhuizen besteden een deel van de productie uit, hetzij aan KCL’s in andere ziekenhuizen, hetzij aan vrijgevestigde laboratoria. Het kan hierbij zowel gaan om standaardbepalingen, waarbij met name kostenefficiëntie een bepalende factor zal zijn, als om niet-


2


standaardbepalingen. Uitbesteding van laatstgenoemde hangt meestal samen met de (super)specialisatie van klinisch chemici in individuele laboratoria. Het uitvoeren van bepalingen voor derden is in de afgelopen jaren uitgegroeid tot een belangrijke activiteit van het gemiddelde KCL. In 2003 betrof ruim 20% van de productie bepalingen voor derden, vooral huisartsen en andere eerstelijns zorgverleners. De verwachting is dat deze productiecomponent nog enige verdere groei te zien zal geven. Ruimtelijke voorzieningen Met betrekking tot de productiefaciliteit wordt opgemerkt dat de klinische chemie bij uitstek een vakgebied is waar technische ontwikkelingen elkaar in hoog tempo opvolgen, zodat vrij frequent wijzigingen noodzakelijk zijn in het “apparatenpark” en ook de vormgeving van de processen in de productiefaciliteit. Functionele en technische flexibiliteit is dus van cruciaal belang. Over het algemeen wordt de flexibiliteit gediend door als basaal ontwerpprincipe uit te gaan van een zo open mogelijke ruimte voor de productiefaciliteit, waarbij compartmentalisering alleen wordt toegepast als daartoe dwingende functionele of technische redenen zijn (bijvoorbeeld specifieke veiligheidsvoorschriften of luchtzuiverheidseisen bij bepaalde typen (voornamelijk moleculair-biologisch) onderzoek). Dat laat overigens onverlet dat in grote KCL’s meerdere grote productieruimten aanwezig kunnen zijn en dat binnen de productiefaciliteit (ook als deze in essentie één grote ruimte beslaat) een verdere ruimtelijke ordening zal worden toegepast. Deze ordening kan plaatsvinden aan de hand van meerdere principes met betrekking tot de werkprocessen in het lab, al dan niet in combinatie, bijvoorbeeld naar gelang het type bepaling, spoedeisend of niet-spoedeisend, gestandaardiseerd of specifiek.

3 Medisch microbiologisch laboratorium Tot het vakgebied van de medische microbiologie behoort het onderzoek van uit het lichaam afkomstige monsters op de aanwezigheid van specifieke bacteriën, virussen, parasieten en schimmels. Naar gelang de aard van het aan te tonen micro-organisme wordt onderscheid gemaakt in: - bacteriologie - virologie - parasitologie - mycologie Ten behoeve van de volksgezondheid onderzoekt het MML monsters in het kader van onder andere bron- en contactonderzoek (tbc, soa´s etc.) Ook worden niet uit het menselijk lichaam afkomstige monsters onderzocht ten behoeve van de preventie en opsporing van ziekenhuisinfecties. Daarnaast is de arts-microbioloog altijd betrokken bij de afdeling Infectiepreventie van de instelling. De hiermee eventueel samenhangende ruimtebehoefte valt buiten het bestek van de onderhavige prestatieeisen. Op hoofdlijnen wordt gebruik gemaakt van vier onderzoekstechnieken. Bij onderzoek met behulp van microscopie en kweken is automatisering van het primaire proces nog maar beperkt aan de orde: grotendeels gaat het om handwerk. In het voor- en natraject van het onderzoek (inname, uitgifte, registratie en verwerking van materialen en uitslagen) zijn – net als bij de andere in deze maatstaven behandelde hoofdfunctiegroepen – wél belangrijke automatiseringsstappen gedaan. Bij onderzoek door middel van serologie en met behulp van moleculaire technieken wordt wel bij het eigenlijke onderzoek op brede schaal gebruik gemaakt van gemechaniseerde en geautomatiseerde apparatuur.


3


Met name op het gebied van de moleculaire technieken doen zich momenteel spectaculaire ontwikkelingen voor. Deze liggen onder andere op het vlak van het beschikbaar komen van steeds meer en snellere polymerase chain reaction technieken (PCR) voor onderzoek van DNA-materiaal. Dit geeft nieuwe mogelijkheden, onder andere voor snel- en vroegdiagnostiek. De nieuwe technieken vormen momenteel nog grotendeels (maar niet uitsluitend) een aanvulling op bestaande technieken en komen ze daar niet voor in de plaats. Wel houden ze in dat voor spoedeisende bepalingen een toenemende verwantschap ontstaat met het werkterrein van de klinische chemie. Indien – en dat lijkt waarschijnlijk – de ontwikkelingen in het huidige tempo blijven doorgaan, zal op afzienbare termijn wél van verschuiving ten koste van andere technieken sprake kunnen gaan zijn. Overigens fungeren de thans nog grotendeels aanvullende onderzoeken ook nu al voor een deel als “filter”, zodat het aantal tijdrovender traditionele onderzoeken beperkt kan blijven. Deze hoeven namelijk alleen te worden uitgevoerd als het resultaat van de “sneltest” dat noodzakelijk maakt (vanwege mogelijk positief of niet eenduidig testresultaat et cetera). Waar bijna alle algemene ziekenhuizen nog beschikken over een eigen KCL, kennen de concepten van schaalvergroting en samenwerking bij de MML´s al een brede verspreiding. Circa 40 procent van de algemene ziekenhuizen heeft geen eigen productie-MML. Het overgrote merendeel van deze ziekenhuizen beschikt overigens wel over een basislab in enigerlei vorm, bijvoorbeeld met het oog op spoedbepalingen of omdat op de ziekenhuislocatie aanwezige specifieke functies (zoals een afdeling Hematologie / Oncologie) de aanwezigheid van tenminste een basislab noodzakelijk maken. Deze toestand is deels historisch gegroeid. Al in het verleden is in een aantal regio´s door de daar aanwezige ziekenhuizen besloten om de medische microbiologie onder te brengen in één gezamenlijk te exploiteren productielaboratorium (al dan niet ook in samenwerking met eerstelijns en andere tweedelijns zorgverleners). Deze streeklaboratoria – deels gevestigd op eigen locaties, deels in of bij één van de participerende ziekenhuizen – verzorgen de medisch-microbiologische diagnostiek voor de aangesloten ziekenhuizen en voor eerstelijns en andere tweedelijns zorgverleners in hun regio. Zoals in hoofdstuk 2 van de prestatie-eisen al is aangegeven is in een aantal gevallen momenteel de omgekeerde beweging, van geïntegreerde voorziening naar meerdere zelfstandige voorzieningen, te zien. Van oudsher speelden de streeklaboratoria die daartoe een overeenkomst hadden met het RIVM een rol bij het infectieziekteonderzoek in samenwerking met de GGD´en. Sinds 1 januari 2006 echter kunnen alle MML’en overeenkomsten sluiten met de locale GGD op het gebied van de SOA-diagnostiek. Volledigheidshalve wordt opgemerkt dat – zoals in de paragraaf betreffende het KCL uitgebreid verwoord – ook in ziekenhuizen met een eigen productie MML uitbesteding van zowel bulkproductie als hooggespecialiseerde bepalingen aan de orde kan zijn. Ook spoedeisende diagnostiek behoort tot het takenpakket van het MML. Het wordt daarom van belang geacht dat op ziekenhuislocaties zonder eigen productie-MML waar 7x24-uurs acute zorg wordt geboden, basale labfaciliteiten voor spoedonderzoek aanwezig zijn. Laboratory biosafety manual Specifiek voor het werkterrein van de medische microbiologie is dat veel gewerkt wordt met monsters die in potentie een bedreiging voor de (volks)gezondheid vormen. De toenemende incidentie van ziekenhuisinfecties (bijvoorbeeld het oprukken van de MRSA-bacterie, maar ook bijvoorbeeld de recente besmettingen met een gevaarlijke darmbacterie), de angst voor mogelijke bioterroristische activiteiten en internationale bezorgdheid rond de uitbraken van SARS en andere tot nog toe relatief onbekende


4


infectieziekten, hebben ervoor gezorgd dat veiligheid een vooraanstaande plaats op de internationale medisch-microbiologische agenda inneemt. Recent (2004) heeft dit geleid tot een actualisatie door de World Health Organisation (WHO) van zijn Laboratory biosafety manual. Hierin worden voor laboratoriumdoeleinden 4 risicoklassen van microorganismen onderscheiden en wordt voor elke risicoklasse omschreven aan welke eisen – naast vele andere – een laboratorium moet voldoen op het gebied van veiligheidsvoorzieningen, luchtbehandeling en ruimtelijke indeling. Opgemerkt wordt dat de hogere risicoklassen (3 en 4) in de Nederlandse situatie in de praktijk niet of slechts beperkt van toepassing zullen zijn op MML’en in algemene ziekenhuizen. Laboratoria die geheel of voor een groot deel in deze risicoklassen bezig houden zijn bijvoorbeeld laboratoria die zich specifiek bezighouden met grootschalig onderzoek naar infectieziekten, militaire laboratoria en vergelijkbare instituten. Wel zullen in veel MML’en enkele ruimten aanwezig (kunnen) zijn waarvoor het regime van risicoklasse 3 (klasse 4 zal in de praktijk in ziekenhuizen niet voorkomen) van toepassing is, bijvoorbeeld ruimten die worden gebruikt voor onderzoek op tbc. Het voorgaande wil overigens niet zeggen dat bij voorbaat wordt uitgesloten dat er een ziekenhuis-MML kan bestaan met een dusdanig functiepakket dat voor een groot deel van de voorziening risicoklasse 3 van toepassing is. In deze prestatie-eisen wordt met een dergelijk (zeldzaam) geval echter geen rekening gehouden. De functionele indeling, technische uitvoering, afwerking, veiligheidsvoorzieningen et cetera die nodig zijn om het hele lab aan de eisen van risicoklasse 3 te laten voldoen zullen maatwerk in ontwerp vereisen. Ruimtelijke voorzieningen De productiefaciliteit van het MML is wezenlijk anders van opzet dan die van de tot nog toe behandelde functiegroepen (en van het KPL, zie onder). De reden hiervoor is dat de diverse subspecialisaties en onderzoekstechnieken en te onderzoeken monsters dusdanig specifieke eisen stellen aan indeling, technische equipage en beveiliging van de ruimtelijke voorzieningen dat voor (vrijwel) elk een afzonderlijke ruimte noodzakelijk is. Een MML-productiefaciliteit bestaat dus uit een samenstelsel van ongelijksoortige ruimten. Dit maakt het creëren van een efficiënte logistieke structuur en het inbouwen van voldoende toekomstgerichte flexibiliteit voor een MML tot extra lastige ontwerpopgaven. Mogelijk heeft deze complexiteit ertoe bijgedragen dat reeds relatief veel ziekenhuizen ervoor hebben gekozen om (een groot deel van) hun MML-werk uit te besteden. In MML’en met een MSRC-erkende opleiding medische microbiologie dient ook wetenschappelijke output te worden gegenereerd. De ruimtebehoefte voor opleiding en voor wetenschappelijk onderzoek valt buiten het bestek van de onderhavige maatstaven.

4 Klinisch pathologisch laboratorium De klinische pathologie houdt zich bezig met het, veelal microscopisch, onderzoeken van uit het menselijk lichaam verkregen materiaal (weefsels en cellen). Afhankelijk van het type materiaal, hoe dit voor onderzoek wordt geprepareerd en de wijze van onderzoek, kan het primaire proces van het KPL op hoofdlijnen worden onderverdeeld in: histologie, onderzoek van in paraffine gefixeerde en met een specifieke kleuring bewerkte weefsels; cytologie, onderzoek van celmateriaal, dat – bijvoorbeeld door middel van een uitstrijkje of een punctie is verkregen en dat, eventueel na bewerkingen (vocht afdraaien, fixeren, kleuringen) op objectglaasjes is aangebracht.


5


Daarnaast kunnen, afhankelijk van omvang en type van het KPL, diverse ondersteunende disciplines aanwezig zijn. Tot de gebruikelijke in het KPL gehanteerde onderzoekstechnieken behoren: • lichtmicroscopische beoordeling van gefixeerde en gekleurde weefselcoupes en celuitstrijken. Met behulp van aanvullende technieken kunnen naast de morfologische tevens de functionele en/of moleculaire eigenschappen van de cellen worden bestudeerd; • classificatie en typering van tumoren met behulp van immuno-enzymtechnieken en het voorspellen van de effectiviteit van de hormonale of chemotherapie; • in grotere laboratoria: onderzoek van materiaal met behulp van een elektronenmicroscoop. Evenals bij de overige laboratoria, winnen bij het KPL de moleculaire DNA-technieken (PCR) in hoog tempo aan belang en dragen zij bij aan de groeiende verwantschap tussen de werkterreinen van de laboratoria. Ook obducties (het verrichten van sectie op overledenen, op organen e.d.) behoren tot het werkterrein van de klinische pathologie. De ruimtes voor obductie hebben echter slechts een beperkte functionele relatie met de rest van het KPL en worden hier niet nader omschreven. Hoewel de klinische pathologie (mogelijke) diagnostische toepassingen heeft op brede terreinen van de gezondheidszorg, vormt met name de oncologie een belangrijk aandachtsgebied. Dit blijkt onder andere uit het feit dat een belangrijk deel van het werk van het KPL bestaat uit cervixcytologisch onderzoek, in het kader van het bevolkingsonderzoek ten behoeve van de vroegdiagnostiek van cervicale kanker en anderszins. Het aandeel van de productie voor derden in de totale productie van het KPL vertoont een gestage stijging. Deze stijging hangt samen met de toegenomen bewustwording van het belang van vroegtijdige opsporing van (potentieel) maligne tumoren. Deze vroegdiagnostiek wordt gefaciliteerd door de beschikbaarheid van minimaal invasieve technieken voor het verkrijgen van patiëntenmateriaal. Door de groeiende aandacht voor vroegdiagnostiek en de minimaal invasieve afnametechnieken vertoont het aantal “vriescoupes”, een techniek waarmee tijdens een operatie verkregen materiaal snel voor beoordeling gereed kan worden gemaakt, al jaren een dalende lijn. Niet vreemd hieraan zal zijn dat de kwaliteit van de door middel van vriescoupes verkregen monsters minder is. Het vriesproces brengt schade toe aan het weefselmateriaal, dat het diagnostisch proces bemoeilijkt. In vergelijking met het KCL en het MML, zijn de mogelijkheden tot automatisering van het eigenlijke productieproces beperkt, waar het gaat om de traditionele technieken. Bij de toepassing van PCR is wel verdere automatisering mogelijk, zoals bij de andere laboratoria beschreven. Bij sommige hoogfrequente cytologische onderzoeken (bijvoorbeeld het “standaard” cervixcytologisch onderzoek) wordt geëxperimenteerd met geautomatiseerde systemen voor diagnostische patroonherkenning. Automatisering en mechanisering wordt waar mogelijk wél toegepast in de processen die aan het eigenlijke productieproces ondersteunend zijn. Gedacht kan bijvoorbeeld worden aan het snijden van coupes van gefixeerd materiaal en het aanbrengen van diverse kleuringen, naast natuurlijk de automatisering van databeheer en –communicatie die ook in vele andere hoofdfunctiegroepen wordt aangetroffen.


6


Ruimtelijke voorzieningen De front office van het KPL is deels eerder conceptueel/organisatorisch van aard: afname van materiaal vindt in veel gevallen op de verpleegafdeling (voor klinische patiënten), in de onderzoek/behandelkamer (poliklinische patiënten) of – bij bepalingen voor derden – door de verwijzend eerstelijns medicus plaats. Voor zover een concrete ruimtelijke front office (specifieke afnamefaciliteiten) aanwezig zijn, worden die veelal gecombineerd met de front office-faciliteiten van de overige laboratoria. De KPL-onderzoeksruimten vertonen conceptueel gezien de meeste overeenkomst met die van het KCL, in de zin dat – behoudens enkele specifieke uitzonderingen – de meeste onderzoeken naast elkaar in één ruimte kunnen worden uitgevoerd. Met het oog op flexibilteit zal het dus ook voor het KPL voor de hand liggen uit te gaan van een zo open mogelijke opzet van de productiefaciliteit. Evenals voor de MML´s geldt voor de KPL´s dat zich al in het verleden schaalvergrotingsprocessen hebben voorgedaan, waarbij meerdere ziekenhuizen hun KPL-productie in één, al dan niet verzelfstandigd laboratorium onderbrachten. Aangezien het aandeel van de spoedeisende diagnostiek in de KPL-productie afneemt, wordt de vraag hoe bij deze schaalvergroting verantwoorde spoedeisende diagnostiek te leveren op ziekenhuislocaties zonder KPL maar met 7x24-uurs acute zorg, allengs minder pregnant.


7


BIJLAGE 2 VLOEROPPERVLAKTEN VOLGENS NEN 2580 In het schema hieronder is de relatie tussen de diverse vloeroppervlakten overeenkomstig NEN 2580 weergegeven. Schema vloeroppervlakten volgens NEN 2580

netto vloeroppervlakte

nuttige oppervlakte, volgens bouwplan

nuttige oppervlakte, geprogrammeerd ontwerpverliezen

verkeersoppervlakte

bruto vloeroppervlakte

installatieoppervlakte tarra vloeroppervlakte

constructieoppervlakte ruimten lager dan 1,5 m

De bruto vloeroppervlakte van ruimtelijke voorzieningen voor de laboratoria en de ziekenhuisapotheek wordt als volgt berekend:

*totale nuttige oppervlakte, geprogrammeerd *ontwerpverliezen

100% ca. 4%

Totale nuttige oppervlakte, volgens bouwplan

104%

1

*verkeersoppervlakte ) *installatie-oppervlakte

) hierover: )

ca. 15%

Totale netto vloeroppervlakte *tarra vloeroppervlakte (constructie) hierover:

ca. 120% ca. 10%

t.o.v. nuttige oppervlakte, geprogrammeerd t.o.v. netto vloeroppervlakte

Totale bruto vloeroppervlakte, afgerond (betreft uitsluitend aan alle zijden omsloten en overdekte oppervlakte, conform NEN 2580)

130-135%

t.o.v. nuttige oppervlakte, geprogrammeerd (gemiddeld)

1

t.o.v. nuttige oppervlakte volgens bouwplan

) Betreft uitsluitend afdelingsverkeer. Hoofdverkeersruimte van het ziekenhuis is hier niet bij inbegrepen.

N.B. totale brutovloeroppervlakte: klinische chemie: 130% klinische pathologie: 135% medische microbiologie: 140% apotheek: 130%


1


BIJLAGE 3 RELEVANTE PRESTATIE-EISEN EN REFERENTIEKADERS De prestatie-eisen beperken zich tot de ruimtelijke voorzieningen voor de functie die een zorgaanbieder aan patiënten moet of kan leveren. Bij de realisatie van dergelijke voorzieningen is echter ook aandacht nodig voor andere aspecten die samenhangen met, of een gevolg zijn van de bouw. In dit verband zijn hieronder de publicaties van het Bouwcollege vermeld die ook voor de ruimtelijke voorzieningen voor de laboratoria en de ziekenhuisapotheek relevant zijn. -

Algemeen ziekenhuis. Prestatie-eisen voor nieuwbouw (Cbz rapportnummer 0.107).

-

Binnenmilieu en installatietechniek in de zorgsector. Prestatie-eisen voor nieuwbouw (Cbz rapportnummer 0.109).

-

Prestatie-eisen ten behoeve van nieuwbouwplannen voor algemene en kantoorruimten (Cbz rapportnummer 0.81).

-

Bouwkostennota 2005 (Cbz rapport d.d. mei 2005).


1


BIJLAGE 4 LITERATUUR Algemeen −

Alphen, W.J.T. en R. Houba: Arbo-informatieblad 09: Biologische agentia: Den Haag, 2005

−

Nederlands Normalisatie-instituut: NEN 1010/ 3134. Electrische veiligheid in medisch gebruikte ruimten. Delft.

−

Nederlands Normalisatie-Instituut: NEN 2580. Oppervlakten en inhouden van gebouwen. Termen, definities en bepalingsmethoden. Delft 2001.

−

Nederlands Normalisatie-Instituut: NEN 3087. Visuele ergonomie in relatie tot verlichting: principes en toepassingen. Delft 1991.

−

Wijk, M., J. Drenth, M. van Ditmarsch: Handboek voor Toegankelijkheid. Vijfde druk, Doetinchem 2003. ISBN 90-6228-460-4.

−

Zawierko, drs. J.F.: Arbo-informatieblad 06: Werken met kankerverwekkende stoffen: Den Haag

−

Zwaard, dr. A.W.: Arbo-informatieblad 18: Laboratoria; Den Haag, 2004

Laboratoria −

Allison, D. en D. Battisto: Nature and Rate of Change in Clinical Laboratories; San Francisco, 2003

−

Arents, N.L.A. et al.: The need for speed in medical microbiology; in Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie, jaargang 13 (2005), nummer 3, pp. 75-78.

−

CCKL: Praktijkrichtlijn Versie 4; Putten, 2005

−

Diepersloot, R. et al: Logboek voor de opleiding tot arts-microbioloog; Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, 2002

−

Duisterwinkel, F.J.: Veranderingen in de organisatie van klinisch-chemische laboratoriumdiagnostiek: een overpeinzing vanuit een ziekenhuislaboratorium. Nederlands Tijdschrift Klinische Chemie 1999; 24: 227-229.

−

Erven, A.J. van, et al.: Elektrotechnische interlaboratoriumcommunicatie. Nederlands Tijdschrift Klinische Chemie 1999; 24: 299-300.

−

Fieret, J.H.: Kwaliteitshandboek afdeling Pathologie VU Medisch Centrum; Amsterdam, 2005


1


−

Giard, R.W.M.: De veranderende plaats van de patholoog in de medische zorg I. Steeds meer mogelijkheden met steeds minder materiaal. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde1995; 139: 108-110.

−

Giard, R.W.M.: De veranderende plaats van de patholoog in de medische zorg II. Wat moet wel en wat niet naar de patholoog? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1995; 139: 110-113.

−

Giard, R.W.M.: De veranderende plaats van de patholoog in de medische zorg III. Van epiloog naar proloog. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1995; 139: 113-115.

−

Goldschmidt H.M. J.: Laboratoriumautomatisering en EPD – Overzicht; Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, nr. 29 (2004), pp.214-216

−

Hoffmann, J.J.M.L. en R.M.J. Hoedemakers: Verslag van het 2e STZ-symposium klinische chemie; Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie, nr. 27 (2002), pp. 151-153

−

Muskiet, F.A.J.: Klinische chemie: meer dan analytische chemie en management; Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie, nr. 27 (2002), pp. 174-184

−

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie: Klinische Chemie: Plaats en functie in de gezondheidszorg. NVKC. Utrecht, 1995.

−

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie: Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie (themanummer over kwaliteit); 12e jaargang nummer 1 (2004)

−

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie: Beroepsprofiel Medische Microbiologie. Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie. April 1998, blz. 48-50.

−

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie: Beroepsprofiel arts-microbioloog; Leeuwarden, 1996.

−

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie: Model kwaliteitshandboek Medische Microbiologie; Leeuwarden, 1995.

−

OECD: Good Laboratory Practice: OECD Principles and Guidance for Compliance Monitoring: Parijs, 2006.

−

Pekelharing, J.M. en R. Paquay: Het ziekenhuislab in het nieuwe millennium. Naar een centrale laboratoriumorganisatie. Medisch Contact 2000; 55: 86-89.

−

Pelt, J. van: Intramurale integratie van laboratoria: een lange weg. Nederlands Tijdschrift Klinische Chemie 1996; 21: 144-149.

−

Pelt, J. van en R.T.P. Jansen: De juiste bepaling op het juiste moment. Medisch Contact 2000; 55: 614-616.


2


−

Stichting PALGA: Vijfjarenplan 2001-2005; Utrecht, 2000

−

Stichting Streeklaboratorium Zeeland: Kwaliteitshandboek, versie 04; Middelburg, 2004

−

Triepels, R.H. en C.J.A. Doelman: Een alternatieve organisatiestructuur van grote ziekenhuislaboratoria: de ervaring na 4 jaar; Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, nr. 29 (2004), pp. 192-196

−

Vermeer, H.J., F.M. Verheyen en Y.C.M. de Hingh: Klinische chemie en haar toekomst: ontwikkelingen en de relatie tot aanpalende laboratoriumspecialismen; Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, nr. 30 (2005), pp. 113-120

−

Willems, J.L. en Mh. de Keijzer: Klinische chemie op weg naar het derde millennium; een toekomstverwachting vanuit de regio Gelre. Nederlands Tijdschrift Klinische Chemie 1997; 22: 222-224.

−

Willems, J.L.: Aandachtsgebieden n de klinische chemie; Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie, nr .27 (2002), pp.193-201

−

World Health Organisation: Laboratory biosafety manual, 3rd edition; Genève, 2004

Ziekenhuisapotheek -

Brouwers, J.R.B.J., E.N. van Roon en D.J. Toering: De ziekenhuisapotheker als farmacotherapeut; Pharmaceutisch Weekblad Jaargang 138 (2003), nr. 20, pp. 692-696

-

Department of Health: A Vision for Pharmacy in the New NHS; London, 2003

-

Internationaal Richtsnoer voor Good Clinical Practice voor het onderzoek met geneesmiddelen. Vertaling naar de Nederlandse praktijk. Herziene versie; Den Haag, 2003

-

International Pharmaceutical Federation: Standards for Quality of Pharmacy Services; Den Haag, 1997

-

Inspectie voor de Gezondheidszorg: Kwaliteitsborging bij de bereiding van geneesmiddelen in de ziekenhuisapotheek. De GMP-z gemeten; Den Haag, 1998

-

National Health Service: Modernising the NHS Hospital Medicines Manufacturing Service; London, 2003

-

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers: Ziekenhuisapotheek Standaard 2004; Den Haag, 2004

-

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers: ‘Alles woelt om verandering’. Samenvatting extern beleidsplan NVZA; Den Haag, 2002


3


-

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers: Regionalisatie van apotheekbereidingen in ziekenhuisapotheken. Bestuursstandpunt NVZA; Den Haag, 2002

-

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers / Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie: Good Manufacturing Practice Ziekenhuispharmacie: Den Haag, 1996, laatstelijk geactualiseerd 2005

-

NVZ – vereniging van ziekenhuizen / Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers: Poliklinische farmacie heeft de toekomst: Kwaliteits- en efficiencywinst voor de farmaceutische zorg; Utrecht, 2005

-

Wet op de geneesmiddelenvoorziening: Stb. 408, 28 juli 1958


4


BIJLAGE 5 VERANTWOORDING VOORBEELDPROJECTEN EN ILLUSTRATIES

Afbeelding Titel locatie, instelling, foto/architect

1

Pipeteerrobot, Laboratorium voor Infectieziekten te Groningen Foto: Bouwcollege

2

Stand-alone-analyzer, Laboratorium voor Infectieziekten te Groningen Foto: Bouwcollege

3

Priklab, Reinier de Graaf Gasthuis Schetsontwerp: awgEGM architecten, Rotterdam

4

Laminair Air Flow kast, , Laboratorium voor Infectieziekten te Groningen Foto: Bouwcollege


1

Regeling prestatie-eisen voor laboratoria en ziekenhuisapotheek Regeling College bouw zorginstellingen tot vaststelling van prestatie-eisen ten behoeve van nieuwbouwplannen voor laboratoria en ziekenhuisapotheek, goedgekeurd door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Het College bouw zorginstellingen gelet op artikel 10 van de Wet toelating zorginstellingen, besluit: Artikel 1 Ten behoeve van nieuwbouwplannen voor laboratoria en ziekenhuisapotheek worden prestatie-eisen vastgesteld, welke bij bouw in acht moeten worden genomen. Indien voorgenomen bouw niet voldoet aan deze prestatie-eisen verleent het Bouwcollege ingevolge artikel 11, tweede lid, onder b van de WTZi geen vergunning. Deze prestatie-eisen, nader omschreven in het als bijlage bij deze regeling gevoegde rapport, treden in de plaats van de tot dusver geldende prestatie-eisen voor nieuwbouw van laboratoria en ziekenhuisapotheek en worden als bijlage 1.42 toegevoegd aan de Regeling prestatieeisen Wet toelating zorginstellingen. Artikel 2 Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na dagtekening van de Staatscourant waarin mededeling van de terinzagelegging van de prestatie-eisen bij het College bouw zorginstellingen wordt gedaan. Artikel 3 Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling prestatie-eisen laboratoria en ziekenhuisapotheek Aldus vastgesteld in de vergadering van het College bouw zorginstellingen d.d. 10 april 2006. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 24 mei 2006 de prestatie-eisen voor laboratoria en ziekenhuisapotheek goedgekeurd, gelet op zijn bevoegdheid in artikel 10, eerste lid Wet toelating zorginstellingen.

Toelichting Algemeen De bevoegdheid van het College bouw zorginstellingen (het Bouwcollege) tot vaststelling van de prestatie-eisen is geregeld in artikel 10, eerste lid, van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). De prestatie-eisen behoeven, alvorens van kracht te worden, goedkeuring van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De minister weigert de goedkeuring indien de prestatie-eisen niet passen binnen een doelmatig, voor iedereen toegankelijke en evenwichtig stelsel van gezondheidszorg. Ingevolge artikel 11, tweede lid, onder b weigert het Bouwcollege de vergunning indien de beoogde bouw niet voldoet aan de prestatie-eisen.

Cbz/nr. 0223-06

In het kader van de overgang van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) naar de WTZi per 1 januari 2006, is op 9 januari 2006 door het Bouwcollege de Regeling Prestatie-eisen WTZi vastgesteld (Stcrt 2006, 27). In dit besluit is bepaald dat de in artikel 2, eerste lid, onder 1, van de Regeling Bouwmaatstaven WZV (Stcrt 2001, 21) zoals deze Regeling luidde ten tijde van het van kracht zijn van de WZV en laatstelijk gewijzigd bij Regeling van 11 oktober 2004 (Stcrt. 2004, 239) genoemde en als bijlage bij de desbetreffende Regeling bijgevoegde bouwmaatstaven als prestatie-eisen in de zin van artikel 10 van de WTZi worden vastgesteld, met uitzondering van bijlage 1.37 (bouwmaatstaven fysiotherapie algemeen ziekenhuis) opgenomen bouwmaatstaven. De specifieke prestatie-eisen WTZi zijn in beginsel geformuleerd overeenkomstig de methodiek van het Bouwbesluit behorende bij de Woningwet, namelijk in de vorm van prestatie-eisen waar ruimten of gebouwdelen aan moeten voldoen. Van deze prestatie-eisen kan worden afgeweken, mits wordt aangetoond dat de gekozen oplossing tot een kwalitatief tenminste gelijkwaardig resultaat leidt. Een bouwinitiatief moet binnen de kostennormen worden gerealiseerd. Deze kostennormen zijn opgenomen in het algemeen deel van de Regeling Prestatie-eisen WTZi en worden geactualiseerd door middel van de jaarlijkse zogenoemde Bouwkostennota van het Bouwcollege. Prestatie-eisen voor laboratoria en ziekenhuisapotheek In het kader van zijn taak prestatie-eisen te ontwikkelen heeft het Bouwcollege maatstaven ten behoeve van nieuwbouwplannen voor laboratoria en ziekenhuisapotheek vastgesteld. De oude prestatie-eisen, destijds bouwmaatstaven geheten, werden op respectievelijk 29 mei 1995 (ziekenhuisapotheek), 26 november 2001 (laboratorium voor klinische chemie), 14 januari 2002 (laboratorium voor klinische pathologie), 25 februari 2002 (laboratorium voor medische microbiologie) door het toenmalige College voor ziekenhuisvoorzieningen vastgesteld en door de Minister van VWS goedgekeurd op respectievelijk 21 januari 2002, 14 maart 2002 en 4 april 2002. Deze bouwmaatstaven maakten als bijlage 1.42 (ziekenhuisapotheek), 1.43 (klinische chemie), 1.45 (pathologie) en 1.44 (medische microbiologie) deel uit van de Regeling bouwmaatstaven WZV. Met de inwerkingtreding van de onderhavige regeling komen 1.43, 1.44. en 1.45 te vervallen en maken de nieuwe prestatie-eisen laboratoria en ziekenhuisapotheek als bijlage 1.42 deel uit van de Regeling prestatie-eisen WTZi. De laboratoria en ziekenhuisapotheek kunnen gezamenlijk worden omschreven als de “medisch ondersteunende functies”. Het zijn hoofdfunctiegroepen die in ondersteunende zin betrokken (kunnen) zijn bij vrijwel het hele spectrum van somatische diagnostiek en behandeling. De medisch ondersteunende functies vorm bij uitstek onderdelen van het ziekenhuis waar eerste- en tweedelijns zorg, cure en care bij elkaar komen. De kern van het werk van de ziekenhuislaboratoria ligt in het op verzoek van aanvragende artsen onderzoeken van monsters of materiaal. De ziekenhuisapotheek verzorgt de medicatievoorziening voor de ziekenhuispatiënt. Dit omvat de medicatiebegeleiding, het geven van farmacotherapeutische adviezen aan specialisten, de bereiding van specialistische medicatie, de bewaking van bloedspiegels en beheer en logistiek van de medicatie. In deze prestatie-eisen zijn eisen ten aanzien van omvang en toegankelijkheid van patiëntgebonden voorzieningen opgenomen die als minimum gelden. Verder worden eisen gesteld aan technische condities, de veiligheid en de privacy. Het is niet de bedoeling met deze maatstaven een specifiek model voor de organisatie van ruimtelijke voorzieningen voor laboratoria en de ziekenhuisapotheek voor te schrijven. Wel geven ze de

Cbz/nr. 0223-06

zorginhoudelijke voorwaarden met hun ruimtelijke consequenties aan waaraan bij het ontwikkelen van dergelijke voorzieningen moet worden voldaan. Voor de nieuwbouw van voorzieningen voor laboratoria en de ziekenhuisapotheek liggen de normatieve kosten circa 5% hoger dan de in de Regeling opgenomen kostennorm voor nieuwbouw van een algemeen ziekenhuis als geheel. Dit percentage is een indicatief richtgetal. Deze richtgetallen vormen een referentiekader voor de opbouw en beoordeling van de bouwkosten van een nieuwbouwplan van afzonderlijke afdelingen van een ziekenhuis. De bouwmaatstaven ten behoeve van nieuwbouwplannen voor laboratoria en ziekenhuisapotheek liggen ter openbare inzage bij het Bouwcollege te Utrecht. De prestatie-eisen zijn verkrijgbaar bij het Bouwcollege en te raadplegen op www.bouwcollege.nl

College bouw zorginstellingen mr. T. Vroon

Cbz/nr. 0223-06

College bouw zorginstellingen M. Verweij, arts

Laboratoria en ziekenhuisapotheek Referentiekader voor bestaande bouw

Vastgesteld

Cbz/nr 0284-06

door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 15 mei 2006

0

Referentiekader bestaande laboratoria en ziekenhuisapotheek

1.

INLEIDING

Dit referentiekader heeft betrekking op bestaande voorzieningen voor laboratoria en ziekenhuisapotheek. De referentiekaders voor bestaande gezondheidszorggebouwen zijn bedoeld als hulpmiddel bij het beheren van het tot een zorginstelling behorend gebouwenbestand, dan wel het evalueren en beoordelen van de kwaliteit daarvan. Dit referentiekader beschrijft het noodzakelijke kwaliteitsniveau van de bestaande gezondheidszorggebouwen in de vorm van minimumeisen. Het referentiekader heeft vooral betrekking op zorginhoudelijke en functionele aspecten en kan worden gezien als een aanvulling op het Bouwbesluit (Woningwet), dat een meer technisch karakter heeft. De referentiekaders voor bestaande bouw kunnen ook een zogenaamde ‘kenbron’ vormen voor invulling van het begrip ‘verantwoorde zorg’, waaronder begrepen een verantwoorde accommodatie, uit de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kzi). Referentiekaders geven informatie over en een verantwoording van de criteria voor het bepalen van de gebouwkwaliteit. Van de toepassing op bestaande gezondheidszorgvoorzieningen wordt gebruik gemaakt bij het beoordelen van de noodzaak of behoefte aan vergunningplichtige bouw, de toetsing van een langetermijnhuisvestingsplan, de monitoring van de gebouwkwaliteit van zorginstellingen en de ramingen van de (macro-)bouwbehoefte. De criteria voor bestaande bouw geven een kwaliteitsniveau weer waaronder de zorginstelling bouwkundige ingrepen zou moeten treffen om de staat van de gebouwen op een verantwoord peil te brengen. Toepassing op een individuele instelling geeft de renovatiemogelijkheden weer. De referentiekaders omkaderen de mogelijkheid tot indiening van vergunningsaanvragen door de gebouwtoestand van de individuele instelling te confronteren met de criteria van de referentiekaders. Referentiekaders worden beschouwd als beleidsregels in de zin van artikel 4:81 van de Algemene wet bestuursrecht. Dit referentiekader is door het Bouwcollege vastgesteld op 15 mei 2006 en van de inhoud ervan wordt mededeling gedaan in de Staatscourant. Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de tweede dag na dagtekening van de Staatscourant waarin hij wordt geplaatst en is van toepassing op initiatieven waarvoor op de datum van inwerkingtreding nog geen vergunning in de zin van de WTZi is verleend.

Cbz/nr 02843-06

1


2.

REFERENTIEKADER BESTAANDE BOUW

2.1 Inleiding De referentiekaders hebben betrekking op de essentiële, meest kwaliteitsbepalende functies van een voorziening. Op basis van de zorginhoudelijke uitgangspunten die in “Laboratoria en ziekenhuisapotheek – Prestatie-eisen voor nieuwbouw” zijn geformuleerd, wordt in dit hoofdstuk beschreven welke functies als zodanig worden aangemerkt. Ook is aangegeven waar die functies minimaal aan moeten voldoen. De referentiekaders worden beschreven op het niveau van de locatie, de huisvesting, de condities (hoofdzakelijk hygiënische aspecten en bijzondere klimatologische eisen), veiligheid en beveiliging. Aan de locatie worden in dit referentiekader geen specifieke minimumeisen gesteld. De referentiekaders voor de huisvesting en de condities worden hierna beschreven. Voor veiligheid en beveiliging wordt mede verwezen naar regelgeving van derden, zoals het Bouwbesluit en de Arbowet. 2.2 Algemene eisen De hieronder beschreven eisen gelden voor de laboratoria en ziekenhuisapotheek. Toegankelijkheid Binnen laboratoria en ziekenhuisapotheek moeten alle ruimten waar sprake is van een mogelijke aanwezigheid van patiënten – in het bijzonder wachtruimte en de ruimten waar materiaal van patiënten wordt afgenomen - alsmede de wacht- en verkeersruimten die daar toegang tot geven, rolstoeltoegankelijk zijn. Indien bepaalde afnamen niet aan bed kunnen plaatsvinden moet de betreffende centrale afnameruimte bedtoegankelijk te zijn. Aan deze eisen wordt geacht te zijn voldaan indien de maatvoering ten aanzien van de voorzieningen waar patiënten aanwezig kunnen zijn binnen de laboratoria en ziekenhuisapotheek voldoet aan de hieronder in tabel 1 weergegeven waarden. Tabel 1 omschrijving van de ruimte

minimumeis


0,85 m 1,10 m

Daarnaast is van de sanitaire voorzieningen voor patiënten ten minste een deel rolstoeltoegankelijk. Voor liften ten behoeve van het vervoer van bedpatiënten bedragen de inwendige afmetingen van de liftkooi ten minste 1,40 bij 2,40 m (beddenlift).

Cbz/nr 0284-06

2


2.3 Huisvesting Binnen laboratoria en de ziekenhuisapotheek moeten alle ruimten waar sprake is van aanwezigheid van patiënten functioneel bruikbaar zijn. Aan deze eis wordt voldaan indien de afmetingen binnen de SEH voldoen aan de hieronder in tabel 2 weergegeven waarden. Tabel 2 Afname en ontvangst


Opmerkingen Oppervlakte is afhankelijk van de mate van integratie van de verschillende functies en het logistieke concept op de spreekuurafdeling

-


-


14 6


-


10 3


Daarnaast gelden de volgende, aanvullende eisen. Afnameruimten De ruimten bestemd voor afname zijn zodanig gedimensioneerd dat voldoende ruimte aanwezig is voor het afnemen van patiëntenmateriaal, zowel voor patiënt als behandelaar en al het voor de verrichting noodzakelijke materieel. Wacht- en verblijfsruimten Wachtruimten moeten geschikt zijn voor ambulante patiënten en voor rolstoelgebruikers en hun eventuele begeleiders. Technische condities Voor de referentiekaders voor de personeelsaccommodatie en de ondersteunende diensten op het gebied van technische voorzieningen en binnenklimaat wordt verwezen naar de referentiekaders: Binnenmilieu en installatietechniek in de zorgsector. Voor de specifieke functionele onderdelen, zoals bijvoorbeeld materiaalafname en onderzoek binnen de laboratoria of distributie en bereiding binnen de apotheek, is een zeer specifieke regelgeving van kracht.

Cbz/nr 0284-06

3


Veiligheid Prikcabines dienen zich duidelijk van elkaar te onderscheiden om mogelijke persoonswisseling te vermijden.

Cbz/nr 0284-06

4

Laboratoria en ziekenhuisapotheek. Prestatie-eisen voor nieuwbouw. Vastgesteld door het College bouw zorginstellingen op 10 april 2006

Recommend Documents