Wat is het effect van planmatige en gerichte interventies op basis van audits in de afzonderlijke huisartsenpraktijk op de follow-up van diabetes type 2 patiënten. Abstract Context: Diabetes Mellitus type 2 (DM2) is een belangrijk gezondheidsprobleem dat gepaard gaat met een belangrijke toename van morbiditeit en mortaliteit. De prevalentie ligt hoog en neemt toe in de tijd. Een tijdige en adequate medische interventie leidt tot een sterke verbetering van de comorbiditeit, de levenskwaliteit en de kostprijs voor de ziekteverzekering. De huisarts krijgt een belangrijke taak in de aanpak van diabetespatiënten. Onderzoeksvraag: Kunnen planmatige interventies op basis van een audit bijdragen aan een betere follow-up van diabetes type 2 patiënten in de huisartsenpraktijk? Methode: Er werd gekozen om een specifiek protocolgericht scherm in het Elektronisch Medisch Dossier (EMD)- Medicoc aan te maken. Daarna werd via literatuurresearch nagegaan welke minimaal noodzakelijke parameters in dit scherm moeten geïntegreerd worden om een kwalitatieve diabeteszorg bij de huisarts mogelijk te maken. Vervolgens werd de populatie van diabetici in de praktijk Geneeskunde voor het volk te Genk (GVHV) in kaart gebracht. Door de nulmetingen en de metingen na 6 en 12 maanden werd er opgezocht of het gebruik van dit scherm zou kunnen leiden tot een verbetering van de kwaliteit in de opvolging van diabetici. Uiteindelijk werden de gegevens van GVHV vergeleken met de gegevens van Intego-databank (als referentiekader). Er werd nagegaan of ook de kwaliteit van de zorg verbeterd is door een onderzoek van twee parameters: bloeddruk (BD) en HbA1c. Resultaten: De onderzoeksgroep bedroeg 173 patiënten met DM2. Audit van de nulmetingen en metingen na 6 en 12 maanden van de belangrijkste parameters bij de opvolging van diabetici leverde volgende resultaten:de registratie van parameters zoals gewicht, BD, HbA1c, erectiele dysfunctie en voetrisico is significant verbeterd. Bij de opvolging van andere parameters zoals microalbuminurie, rookstatus, rapport van de oogarts,verwijzing/rapport diëtist werd een vooruitgang vastgesteld. Ook de kwaliteit van de zorg is verbeterd: na één jaar zien we een significante daling van de BD en een net niet significante daling van de HbA1c. Conclusies: De registratie van de parameters, die door de guidelines voor een goede diabeteszorg aanbevolen worden, is significant verbeterd. Het invoeren van audits in de praktijk ging gepaard met kwaliteitsverbetering. Zoals men uit de sterk verbeterde registratie kan afleiden, zijn de audits en de bijhorende feedback een goed instrument om -op niveau van de praktijk- gedragsverandering te induceren.
1
Achtergrond. Diabetes Mellitus (DM) type 2 is een belangrijk gezondheidsprobleem.1 De prevalentie ligt hoog en neemt toe in de tijd. Volgens de literatuur is de prevalentie van DM variërend van 3,5 tot 5% in de totale bevolking, waarvan 85% van het type DM 2 is.2 Cijfers voor België zijn beperkt en onvolledig.1 De Belgische prevalentie van diabetes (type 1 en 2) wordt geschat op 5,2 % en van gestoorde glucose tolerantie op 7,4 % in de bevolking.1 DM2 gaat gepaard met een belangrijke toename van morbiditeit en mortaliteit.1,3,4 • DM2 is de belangrijkste oorzaak van blindheid bij volwassenen tussen 20 en 74 jaar. Ook cataract, glaucoom en andere oogaandoeningen zijn frequenter bij patiënten met DM2.1-2,5-7 • DM2 is de belangrijkste oorzaak van niet-traumatische amputaties met 7,3% van alle amputaties van de onderste ledematen.8,9 • DM2 is één van de belangrijkste oorzaken van nierfalen met dialyse en transplantatie tot gevolg.1,7,10 • Patiënten met DM2 hebben een twee- tot viermaal hoger risico op cardiovasculair lijden.1,3,7 • Patiënten met DM 2 ervaren een sterke afname van hun levenskwaliteit.1,4,7 • De verwikkelingen van diabetes nemen een grote hap uit de ziekteverzekering.9 In Europa worden de kosten voor de behandeling van diabetes en de complicaties geraamd op 5,8 % van het totale gezondheidszorgbudget.1-2,4 Een tijdige en adequate medische interventie leidt tot een sterke verbetering van de comorbiditeit, de levenskwaliteit en de kostprijs voor de ziekteverzekering.3 Uit het rapport dat het Kenniscentrum in 2006 publiceerde halen we volgende aanbevelingen11 • De huisarts moet een centrale rol spelen in de zorgcoördinatie van de diabetespatiënten. Ook onderzoeken in Nederland en Italië komen tot dezelfde conclusie12-13. Voorwaarde hiertoe is dat de huisarts voldoende ondersteund wordt zodat er kwaliteitszorg kan geleverd worden. • De traditionele symptoomgerichte behandeling moet verschuiven naar een proactieve, patiëntgerichte en geïntegreerde zorg. • Er moeten klinische informatiesystemen ontwikkeld worden. • Er moeten systemen voor kwaliteitsmonitoring opgezet worden om de uitkomst van de zorg te meten.
Concrete vraagstelling: Kunnen planmatige interventies op basis van een audit bijdragen aan een betere follow-up van diabetes type 2 patiënten in de huisartsenpraktijk?
Methode Bepaling van de onderzoekspopulatie Het onderzoek vond plaats in de huisartsenpraktijk "Geneeskunde voor het volk" te Genk (GVHV) van 1/06/2010 tot 1/06/2011 in het kader van een "master-na-master" project. Deze praktijk telde 3064 ingeschreven patiënten. Als Elektronisch Medisch Dossier (EMD) wordt het programma "Medidoc" van Corilus gebruikt. Met een in Medidoc ingebouwd statistisch programma (StatDPpro) zochten we naar de patiënten met diabetes die beantwoorden aan volgende criteria: • Ingeschreven patiënt zijn (een globaal medisch dossier hebben) • Een diagnose hebben met de ICPC -2 code T90 (Diabetes Mellitus type2) of met de ICPC2 code T89 (Diabetes Mellitus type 1) 2
Om geen patiënten te missen werd er ook nog gezocht in de rubriek actieve ziektes naar het woord "diabetes" en naar alle patiënten die "antidiabetische" geneesmiddelen gebruikten. Patiënten waarbij er objectieve moeilijkheden waren om de gegevens betrouwbaar in het EMD te krijgen – zoals verblijf in een instelling – werden uit het onderzoek gesloten. Vervolgen werd dossier per dossier werd nagegaan of de diagnose correct gesteld werd en correct stond gecodeerd in ICPC-2. Indien nodig werden de nodige correcties manueel aangepast. Bepaling van de te gebruiken parameters voor audit en feedback Om te bepalen welke parameters minimaal noodzakelijk zijn om een kwalitatieve diabeteszorg bij de huisarts mogelijk te maken zochten we deze parameters in goed gedocumenteerde en onderbouwde bestaande guidelines1,14,15,16. We weerhielden 4 aanbevelingen: • Domus Medica (België)1 • De Nederlandse NHG-standaarden14 • De Clinical Knowledge Summaries (PRODIGY) van de NHS uit het Verenigd Koninkrijk15 • De IKED ( Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes op basis van DiabCare (WHO) een internationaal model van de follow-up van diabetici door endocrinologen16 Deze parameters moeten aan volgende criteria beantwoorden: 1. Voorkomen in alle aanbevelingen 2. Er is evidentie dat ze van belang zijn om de morbiditeit / mortaliteit te verminderen 3. Er moet een consensus over bestaan dat ze kunnen beïnvloed worden door de (huis)arts 4. Parameters moeten ook logischerwijze in het EMD van een patiënt terug te vinden zijn en technisch realiseerbaar zijn binnen het EMD (Medidoc) Audit Onder klinische audit begrijpen we een proces voor kwaliteitsverbetering. Vooraf worden er op basis van guidelines criteria opgesteld. Nadien gebeurt er een systematische evaluatie van de klinische praktijk waarbij de vooraf geselecteerde criteria als referentie dienen. Het omvat volgende aspecten: structuur, processen en resultaten van zorg. Wanneer nodig, worden de nodige veranderingen doorgevoerd zowel op het niveau van het individu als van het team. Verdere monitoring dient om de kwaliteitsverbetering van de zorg te bevestigen.17 Er werden 3 audits gedaan: een nulmeting, een tussentijdse evaluatie op 6 maanden en een eindmeting na 12 maanden. Telkens werden de resultaten op het team besproken en werd er feedback gegeven. Er werd telkens ook een praktische training gegeven in het invullen van het protocolscherm in het EMD. Uitkomsten Zowel proces- als outcomeparameters werden geanalyseerd. Voor gewicht, bloeddruk en HbA1c werd het percentage patiënten nagegaan dat de voorbije 6 respectievelijk 12 maanden een registratie had voor de betreffende parameter. Voor de parameters Lichaamsbeweging, Roken, Erectiele dysfunctie (mannen), Rapport oftalmoloog, voetonderzoek (Palpatie art.tibialis post li, Palpatie art.tibialis post re, Monofilament li, Monofilament re, Voetrisico li,Voetrisico re, Voetafwijkingen li,Voetafwijkingen re), Creatinine, eGFR (MDRD), Microalbuminurie, en bloedvetten werd het percentage patiënten nagegaan met een registratie de voorbije 12 maanden. Tenslotte werd bij drie parameters nagegaan of ze in het dossier tenminste eenmaal geregistreerd werden: Verwijzing diëtist ; Rapport diëtist; bespreken van rijbewijs. Als uitkomstparameters werden bloeddruk en HbA1c geanalyseerd. Volgende afkappunten werden gedefinieerd: 3
Voor bloeddruk : BD Prima BD≤130/80
BD Matig 130/80
BD Zwak 140/90
BD Slecht BD>150/95
Voor HbA1c: HbA1c≤7%
7%
8%
HbA1c>9%
(≤53 mmol/mol)
(53
(64
(>75 mmol/mol)
Vergelijking met het INTEGO-register GVHV maakt deel uit van het Integoproject18*. Aangezien alle data van de onderzochte populatie deel uitmaken van Intego, kunnen er dus binnen Intego vergelijkingen gemaakt worden. Dat toont in welke mate de artsen van de onderzochte praktijk van GVHV meer of minder de geselecteerde parameters registreren in het EMD t.o.v. de andere Intego-deelnemende huisartsenpraktijken. Aangezien we geen controlegroep hebben in het onderzoek is dat wel nuttig als referentiekader. Statistische verwerking Statistische tests voor proporties werden uitgevoerd met gebruik van de Mc Nemar's test. Evolutie van continue waarden werd getest met behulp van tweezijdige gepaarde T-testen. Deze testen werden uitgevoerd zowel voor HbA1c als voor Systolische/Diastolische Bloeddruk bij die patiënten waarbij we zowel bij het begin van het onderzoek als op het einde, een waarde hadden die viel binnen het tijdsbestek dat opgegeven was in de guideline. Deze resultaten dienden ook als feedback voor de artsen. Ze vormden de basis voor een specifieke praktische training in het invullen van het protocolscherm in het EMD.
Resultaten Onderzoekspopulatie De search met StatDPpro leverde 213 patiënten op. Daarvan hadden 10 patiënten een correct gecodeerde diagnose DM type1 (ICPC2 T89), 164 patiënten hadden een correct gecodeerde diagnose DM type2 (ICPC2 T90) en bij 39 patiënten was de diagnose niet correct gecodeerd in de ICPC2 code. Dat ging bvb om een DM2 in de familiale antecedenten, of zwangerschapsdiabetes. Zo kwamen we tot 186 patiënten DM type 2. Vijf patiënten, die definitief in een instelling (bejaardentehuizen, RVT, ...) verblijven, werden uitgesloten. Ze waren allemaal boven de 80 jaar en in de laatste fase van hun leven. In de loop van één jaar vielen er nog 8 patiënten af, 4 door uitschrijving, 4 door overlijden. De uiteindelijke onderzoekspopulatie bedroeg dus 173 patiënten met DM2. Geselecteerde parameters: We selecteerden 17 parameters met tijdsinterval waarbinnen een registratie uitgevoerd moest worden: Zesmaandelijks te controleren: HbA1c, Bloeddruk, Gewicht, BMI Jaarlijks te controleren: Lichaamsbeweging, Rookstatus, Erectiele dysfunctie, Nierfunctie : creatinine, eGFR (MDRD), microalbuminurie, Lipidenprofiel : cholesterol totaal, HDL, triglyceriden, LDL, Funduscontrole, Evaluatie voetrisico Éénmalig te controleren: Voeding (advies diëtist) 4
Deze parameters werden samengevat in één protocolgestuurd scherm in het EMD. In één scherm krijg je de parameters, zoals aangegeven in de guideline voor DM2, met bewaking van tijdsinterval en waarden. Dit protocolscherm werd manueel geactiveerd bij alle patiënten met diabetes mellitus type 2. Resultaten van de audit In vergelijking met de nulmetingen werden de meeste parameters na zes maanden en 12 maanden bij significant meer patiënten in het dossier geregistreerd. Vooral klinische parameters zoals gewicht en bloeddruk en onderzoeken die nog niet zo goed ingeburgerd waren (voetonderzoek) werden veel beter geregistreerd. Tabel 1.Resultaten van registratie van opvolgingsparameters van diabetici bij GVHV te Genk Parameter
Wel geregistreerd in het EMD, % nulmetingen
P waarde
6 maanden
12 maanden
Nulmetingen vs 12 maanden
Zesmaandelijkse controle Gewicht - laatste 6 maanden geregistreerd
29%
48%
62%
<0,0001
Gewicht- laatste jaar geregistreerd
51%
61%
81%
<0,0001
Bloeddruk- laatste 6 maanden geregistreerd
38%
52%
73%
<0,0001
Bloeddruk- laatste jaar geregistreerd
55%
65%
86%
<0,0001
HbA1c- laatste 6 maanden geregistreerd
62%
68%
69%
0,1949
HbA1c-laatste jaar geregistreerd
79%
83%
88%
0,0150
-
-
-
-
Roken
46%
46%
61%
0,0077
Erectiele dysfunctie-mannen
14%
32%
40%
0,0001
Rapport oftalmoloog
5%
2%
15%
0,0019
Palpatie art.tibialis post li
9%
23%
45%
<0,0001
Jaarlijkse controle Lichaamsbeweging (nog geen gegevens)
5
Palpatie art.tibialis post re
10%
23%
45%
<0,0001
Monofilament li
10%
23%
40%
<0,0001
Monofilament re
10%
23%
40%
<0,0001
Voetrisico li
10%
28%
46%
<0,0001
Voetrisico re
9%
28%
46%
<0,0001
Voetafwijkingen li
10%
27%
45%
<0,0001
Voetafwijkingen re
9%
27%
45%
<0,0001
Creatinine
85%
88%
84%
1,000
eGFR (MDRD)
86%
86%
80%
0,1183
Microalbuminurie
40%
29%
45%
0,4701
Cholesterol totaal
79%
84%
84%
0,2432
HDL-cholesterol
78%
83%
82%
0,3123
LDL-cholesterol
62%
83%
83%
<0,0001
triglyceriden
78%
83%
83%
0,3123
Verwijzing diëtist
0%
3%
6%
0,0026
Rapport diëtist
0%
0%
2%
0,1336
Rijbewijs
(*)
20%
38%
-
Eenmalige controle
(*)-rijbewijs als een aparte parameter in het specifiek protocolgestuurde scherm werd later dan de nulmetingen toegevoegd. Bij de tussentijdse meting bleek dat 91% van de ingesloten diabetespatiënten gedurende de laatste 6 maanden minstens één keer bij de dokter op raadpleging waren geweest. Bij de BD zien we op één jaar tijd reeds een shift van het percentage patiënten met een prima of matig geregelde BD opschuiven van 55% naar 82%(zie Tabel 2). Bij patiënten waarbij we zowel bij het begin van het onderzoek als op het einde waarden van de BD hadden (N=89), daalt de gemiddelde systolistische bloeddruk van 137 mmHg tot 132 mmHg en gemiddelde diastolysche bloeddruk van 79 mmHg tot 76 mmHg. Deze daling is statistisch significant is met p-waarde van systolische BD van 0,014 en diastolische BD van 0,0186. Tabel 2. Evolutie van de BD voor en na de interventie
% patiënten Nulmeting % patiënten 12 maanden
BD Prima BD≤130/80 43%
BD Matig 130/80
BD Zwak 140/90
21%
7%
61% 55% ---> 82%
BD Slecht BD>150/95 32% 11%
43%--->18%
6
Zoals blijkt uit Tabel 3 is er ook een verbetering in de uitkomst van HbA1c. Bij 125 patiënten, waarbij HbA1c gemeten werd zoals in het begin als aan het einde van onze studie, zien we ook een zelfde shift naar een betere glycemieregeling. Het is net niet statistisch significant met p-waarde van 0,06, bij gebruik van tweezijdige gepaarde T-testen. Tabel 3. Evolutie van HbA1c voor en na de interventie HbA1c≤7% 7%
59%
17%
61%
23%
8%
HbA1c>9% (>75 mmol/mol)
10%
76%--->84%
10% 6%
20%--->16%
Vergelijking tussen GVHV versus Integodatabank: Tabel 4. Vergelijking tussen GVHV versus Integodatabank in de registratie in het EMD Parameter
Wel geregistreerd in het EMD 2009 2010 Intego GVHV Intego (zonder GVHV) (zonder GVHV)
GVHV
Zesmaandelijkse controle Gewicht
29%
29%
28%
40%
Bloeddruk
55%
33%
55%
48%
HbA1c
55%
50%
59%
58%
Jaarlijkse controle Creatinine
73%
68%
76%
71%
Cholesterol totaal
69%
68%
72%
64%
Bespreking Parameterset Er is al een parameterset “Diabetes” ter beschikking in het EMD (Medidoc). Maar de artsen maakten daar nauwelijks of geen gebruik van. Op de vraag aan 6 senior artsen en 2 HAIO's van GVHV te Genk waarom ze daar weinig of geen gebruik van maakten, kregen we volgende antwoorden : • • • •
De parameterset “Diabetes“verschijnt niet automatisch indien je een dossier van een diabetespatiënt opent. Het is omslachtig om de geschikte parameterset te zoeken en die te openen in het dossier. Er zijn te veel administratieve vragen en parameters die moeten ingevuld worden. Het is niet gebruiksvriendelijk en te ingewikkeld.
Nulmeting. De lage registratiecijfers bij de nulmeting zijn opvallend. Wat waren hiervoor de redenen? • Het protocolscherm wordt niet automatisch geactiveerd bij het invullen van de diagnose Diabetes Mellitus. 7
•
• • •
•
•
Voor de parameter beweging was er geen systeemparameter die beantwoordde aan de referenties uit de literatuur1,7,9 (Hoeveel dagen per week beweegt de patiënt minimum 30 minuten, buiten de huishoudelijke routine). De lage cijfers omtrent verwijzing naar een diëtiste zijn te verklaren doordat de afspraak om door te verwijzen binnen het team pas gemaakt werd bij het begin van het onderzoek. Registratie van het voetrisico was nog niet verworven in de praktijk. Rookstatus werd sedert de invoering van het EMD al op 3 verschillende plaatsen genoteerd: eerst onder de rubriek risicofactoren. Maar dat liet niet toe om een evolutie te registreren. Daarom werd de rookstatus onder de rubriek “actieve problemen” genoteerd, zodat men bij eventuele rookstopbegeleiding, ook de evolutie kon opvolgen. Nu gebeurt dat –terecht – onder de vorm van een parameter, zoals de BD, die de arts in de loop van de tijd kan opvolgen. Ook de lage cijfers inzake de registratie van BD en gewicht vallen op. Slechts bij 1/3 diabetici is er om de 6 maanden een bepaling. Nochtans is het belang van deze parameters in de diabeteszorg verworven kennis bij de artsen. Deze parameters zijn reeds lang gekend en zijn eenvoudig te registreren in het EMD. Het meest gehoorde argument was:"als de waarden normaal zijn, dan registreren we dat niet meer". Ook bij bepaling van HbA1c valt het op dat slecht bij twee op de drie patiënten een waarde is terug te vinden in het EMD.
Vandaar dat we een afzonderlijke tabel gemaakt hebben rond de BD en rond de HbA1c (zie Tabel 2 en Tabel 3). Indien deze waarden onder de “cut off” waarde liggen (voor de BD ≤130/80 mmHg en voor de HbA1c≤7%), zou men niet van een kwaliteitsgebrek in de zorg kunnen spreken. Daarom hebben we niet alleen gekeken naar de registratie, maar ook naar de reële waarden, en werden hierop 4 categorieën opgesteld. Hiervoor gebruikten we de laatst beschikbare waarden. Indien BD onder de cut off ligt, is één jaarlijkse registratie nog OK, anders is het indien we met een verhoogde waarde te maken hebben. Dat vraagt niet alleen registratie maar mogelijks ook medische interventie. 96 van de 173 (55%) patiënten hadden een BD die hoger was dan 130/80mmHg, de door alle guidelines aanbevolen na te streven BD bij DM2 patiënten1,7,14,15. Slechts bij 40% van de patiënten met een te hoge BD werd er een correcte registratie terug gevonden. Op dezelfde manier kijken wij naar de registratie van HBA1c . 71 van de 173 (41%) patiënten hadden een HbA1c>7%. Van 5 hadden we helemaal geen waarden, van 7 was het meer dan één jaar geleden en van 12 was het meer dan 6 maanden geleden dat ze onderzocht werden. Dit betekent dat bij patiënten met een afwijkende HbA1c, bij 34% de bepaling ervan ouder was dan 6 maanden, daar waar de guideline aanbeveelt om driemaandelijks een HbA1c te controleren1,14. Falen van de arts of van de patiënt? In de tussentijdse meting na 6 maanden, kan je slechts een matige verbetering van de registratiecijfers zien. De vraag stelt zich of dit nu bij de patiënt ligt of bij de arts? In de eerste 6 maanden van het onderzoek is 91% van de ingesloten diabetespatiënten minstens één keer bij de dokter op raadpleging geweest. De cijfers van BD en biochemie, waar het initiatief bij de arts ligt, wijzen uit dat het grootste deel van de verantwoordelijkheid bij de arts ligt en niet bij de patiënt.
8
Audit na één jaar. •
Voor lichaamsbeweging hebben wij geen cijfers .
•
Het idee om alle diabetespatiënten naar een diëtiste te verwijzen is geen groot succes. Alhoewel niet het onderwerp van dit onderzoek, blijkt uit de bevraging van de deelnemende artsen, dat er veel weerstand bestaat bij de patiënten om een diëtiste in te schakelen. Er bestaat ook geen digitale communicatie tussen diëtiste en huisarts waardoor registratie in het EMD nog steeds artisanaal administratief werk is. Daarom werd er een project opgestart om binnen de praktijk een dieetconsult door een diabetes-educator/diëtiste in te lassen die direct in het EMD registreert.
•
Het lage registratiecijfer voor "rapport van oftalmoloog" heeft verschillende redenen. Er zijn weinig oftalmologen in onze regio die hun verslagen elektronisch sturen en als ze een rapport sturen, vraagt het een bijkomende inspanning van de huisarts om deze gegevens nog eens te noteren in het EMD.
•
Alhoewel er nog werk is rond de registratie van het rookgedrag en het voetrisico, zijn de cijfers voor rookgedrag, gewicht, BD en het voetrisico, opmerkelijk en statistisch significant gestegen.
Binnen de opgelegde tijdslimieten (zesmaandelijks/ jaarlijks) scoren de biochemische parameters allemaal hoger dan 80%. Een parameter blijft er onder : microalbuminurie. Dit heeft met twee factoren te maken: enerzijds vergeet de patiënt zijn potje nuchtere urine mee te nemen als hij voor een bloedafname gaat. Anderzijds sturen verschillende labo's het resultaat onder een verschillende code door en komt het hierdoor niet in het protocolscherm. Dat was ook het geval voor het berekend LDL-cholesterol en voor creatinine in de urine. Dit maakt een geautomatiseerde opvolging bijzonder moeilijk. We mogen aannemen dat een score van 80% binnen de tijdslimieten, aangegeven door de guidelines, een nog moeilijk te verbeteren score is als we ook rekening houden met de patiëntgebonden factoren die interfereren. Voor HbA1c waren er 5 patiënten met een waarde >7% waarbij er gedurende één jaar geen registratie was. Twee patiënten waren al meer dan één jaar niet meer bij de huisarts geweest en ze waren ook niet meer bereikbaar. Met twee andere patiënten werd de situatie besproken, maar er was geen ziekte-inzicht. Alsook werd één patiënt in palliatieve zorg opgenomen. Hoe moeten we nu deze registratie cijfers kaderen? Zijn er andere externe factoren die een rol gespeeld hebben in de betere registratie? Zoals reeds vermeld, maakt GVHV deel uit van het Integonetwerk.18 Een aantal parameters die we gebruiken worden tevens in de Integodatabank verzameld. In onze studie hadden we geen controlegroep daarom gingen we de cijfers opvragen van de Integodatabank. Aangezien er nog geen data uit Intego beschikbaar zijn voor het jaar 2011, hebben we de resultaten uit de audit na 12 maanden interventie uitgezet tegenover de laatst beschikbare data uit Intego (zonder de gegevens van onze praktijk (1/01/2010-31/12/2010). Als we de registratiegegevens in de DM2 groep van GVHV uit de Integodatabank uitzetten tegenover de rest van Intego (zie Figuur 1-5), voor het jaar 2009 zien we geen grote verschillen bij de beginsituatie. De cijfers van 2010 GVHV versus Intego tonen reeds een stijgende tendens. Deze tendens werd bevestigd als wij de metingen na 12 maanden bij GVHV uitzetten tegenover de laatste beschikbare cijfers van Intego met uitsluiting van de Integogegevens van GVHV.
9
Figuur 1.Evolutie van het aantal mensen met een gewichtsregistratie minstens 1x/6m
Figuur 2.Evolutie van het aantal diabetici met een BD-registratie minstens 1x/6m
Figuur 3.Evolutie van het aantal diabetici met een HbA1c-registratie minstens 1x/6m
Figuur 4.Evolutie van het aantal diabetici met een creatinine-registratie minstens 1x/12m
Figuur 5.Evolutie van het aantal diabetici met een tot.cholesterol-registratie minstens 1x/12m 10
Besluit Dit onderzoek leert ons het volgende: • “Meten is weten”. Het is opvallend dat bij een “spontane opvolging” van patiënten, dit wil zeggen zonder speciaal georganiseerde audits, veel patiënten onvoldoende opgevolgd worden. Alle diabetespatiënten zouden tenminste één HbA1c bepaling per jaar moeten hebben. Welnu, 21% van de patiënten had dit niet bij de nulmeting. Het is ook opvallend dat deze ‘quality gap’ niet gekend is bij de artsen zelf zolang geen praktijkaudit uitgevoerd wordt. • Doorheen het auditproject is de registratie van de parameters, die door de guidelines voor een goede diabeteszorg aanbevolen worden,significant verbeterd. • Zoals men uit de sterk verbeterde registratie kan afleiden, zijn de audits en de bijhorende feedback een goed instrument om -op niveau van de praktijk- gedragsverandering te induceren. • De audits in onze praktijk gingen ook gepaard met verbeterde uitkomsten van essentiële bioklinische parameters. Nagaan of er werkelijk een causaal verband is vraagt uiteraard verder uitgediept wetenschappelijk onderzoek dmv RCT-trials.
Aanbevelingen. 1. Audits die de kwaliteit meten van zorg voor chronische ziekten, zouden geautomatiseerd moeten worden in het EMD. Momenteel is dit nog steeds artisanaal werk. 2. Bij het ingeven van de diagnose DM2 zou het EMD automatisch het specifieke protocolgestuurde scherm moeten aanbieden. 3. Om dat mogelijk te maken moet de interne codering van de diagnoses in het EMD consistent zijn en moet dit eenvoudig zijn in het dagelijks gebruik. 4. Universele gecodeerde woordenboeken voor diagnoses, behandelingen, labo-waarden, technische onderzoeken zijn noodzakelijk om de digitale communicatie in de diabetes (en andere) zorg mogelijk te maken.
11
Dankwoord Deze thesis kon slechts tot stand komen dankzij de hulp en steun van verschillende mensen. Ik wil dan ook mijn bijzondere dank betuigen aan mijn promotor prof. Bert Aertgeerts en copromotor dr. Geert Goderis voor hun vakkundige begeleiding en het kritisch evalueren van mijn teksten. Dit was een heel leuke en leerzame ervaring. Daarnaast ook een welgemeend groot dankwoord aan mijn project-coordinator Dr. Harrie Dewitte van Geneeskunde van het Volk te Genk. Zonder zijn hulp, inzicht en toewijding kon dit niet tot een goed einde komen. Zijn visie heeft mij zeker een andere kijk gegeven op de Huisartsgeeskunde in het algemeen. Hiervoor mijn dank! Verder wil ik ook mijn dank betuigen aan dr. Thomas Engelbeen (GvhV – Genk) voor de technische ondersteuning bij de registratie van de gegevens en de statistische verwerking hiervan. Ik mag natuurlijk ook niet nalaten om de grote steun, hulp, constante bereikbaarheid en goede raad te vermelden van Dr. Martens Marc, mijn praktijkopleider. Marc, hartelijk dank hiervoor, je was voor mij steeds mijn steun en toeverlaat! Voor hun beschikbaarheid en het ter beschikking stellen van de statistische gegevens van Intego wil ik Prof. Buntinx en dr. Bartholomeeusen alsook bedanken. Mijn collega’s van de groepspraktijk van Geneeskunde voor het Volk te Genk, voor de leuke tijd samen die voor mij zeer leerzaam was. Allen bedankt voor jullie geduld, inzet en goede raad. Alsook dr. Karen Vangronsveld voor het nalezen van mijn thesis en haar morele steun. Ten slotte niet te vergeten, mijn familie en toegewijde echtgenoot te vermelden. Zonder hun steun en oneindig geduld al die jaren had ik dit niet kunnen afwerken.
Referenties 1. Wens J ., Sunaert P., Nobels F., et al. Diabetes Mellitus type 2. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering 2009. Internet site van Domus Medica. Beschikbaar via: http://www.domusmedica.be/images/stories/aanbevelingen/Diabetes_ab.pdf Geraadpleegd 2011, juli 27 2. Type 2 Diabetes. National clinical guideline for management in primary and secondary care (update) 2008. Internet site van NICE clinical guidelines. Beschikbaar via: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG66diabetesfullguideline.pdf Geraadpleegd 2011, juli 27 3. Turner R, Holman R, Stratton I et al. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). British Medical Journal 1998; 317:703–713 4. Thematische uiteenzettingen - Diabetes in België: stand van zaken. Internet site van het RIZIV. Beschikbaar via: http://www.riziv.be/information/nl/studies/study37/pdf/study37.pdf Geraadpleegd 2011, juli 27 5. Younis N, Broadbent DM, Vora JP et al. Incidence of sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet 2003; 361(9353):195–200. 6. Kempen JH, O'Colmain BJ, Leske MC, et al. The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States. Arch Ophthalmol 2004;122:552-563 12
7. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care, volume 33, supplement 1, january 2010: S 11-61. Beschikbaar via: http://care.diabetesjournals.org/content/33/Supplement_1/S11.full.pdf+html Geraadpleegd 2011, juli 27 8. NICE guidance: Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes. Prevention and management of foot problems. Revised version 2004. Internet site van NICE clinical guidelines. Beschikbaar via: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10934/29242/29242.pdf Geraadpleegd 2011, juli 27 9. Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 2008: Executive Summary. Beschikbaar via: http://www.diabetes.ca/files/cpg2008/cpg-2008.pdf Geraadpleegd 2011, juli 27 10. Harvey JN. Trends in the prevalence of diabetic nephropathy in type 1 and type 2 diabetes. Current Opinion in Nephrology & Hypertension 2003;12(3):317–322. 11. KCE reports 27A. Quality and organization of the care for diabetes2. Deel 5 Aanbevelingen. Beschikbaar via: http://www.kce.fgov.be/index_en.aspx?SGREF=5220&CREF=9314 Geraadpleegd 2011, september 7 12. Goudswaard AN. De kwaliteit van de diabeteszorg in de huisartsenpraktijk: kan het (nog) beter? Huisarts Wet 2006;49(3):153-7 13. De Belvis A.G., Pelone F., Biasco A., et al. Can primary care professionals' adherence to evidence based medicine tools improve quality of care in type 2 diabetes mellitus? A systematic review. Diabetes Research and Clinical Practice 2009; 85(2), 119-131. 14. Nederlands Huisartsen Genootschap.NHG-Standaarden.Diabetes mellitus type 2, maart 2006. Beschikbaar via: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaar tje-NHGStandaard/M01_svk.htm Geraadpleegd 2011, juli 27 15. Clinical Knowledge Summaries.NHS evidence. Diabetes type 2. Internet site van CKS. Beschikbaar via: http://www.cks.nhs.uk/diabetes_type_2#-352072 Geraadpleegd 2011, juli 27 16. Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes IKED. Internet site van IKED. Beschikbaar via: https://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/iked/iked0304nl.pdf Geraadpleegd 2011, juli 27. 17. Principles for Best Practice in Clinical Audit.National Institute for Clinical Excellence. Abingdon: Radcliffe Medical Press; 2002 Beschikbaar via: http://www.nice.org.uk/media/796/23/BestPracticeClinicalAudit.pdf Geradpleegd 2011, oktober 25 18. Bartholomeeusen S.,Truyers C., Buntinx F. Ziekten in de huisartspraktijk in Vlaanderen. Intego databank. Beschikbaar via: www.intego.be (cijfers van jaar 2009-2010) *Intego is een project van het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde onder leiding van prof. F.Buntinx. Bij 57 huisartsenpraktijken, allen gebruikers van Medidoc, worden sedert 20 jaar data opgehaald over diagnoses, medicatie, labo, technische onderzoeken, behandeling. Deze ingesloten patiëntenpopulatie is representatief voor Vlaanderen.
13
