DE OPVOLGING VAN DIABETES TYPE 2 PATIËNTEN MET BEHULP VAN EEN ELEKTRONISCH OPVOLGPROGRAMMA
HAIO : An Croonenborghs Promotor : Jan Van Damme Praktijkopleider : Paul Jutten
SAMENVATTING
In deze Master Na Master scriptie wordt er gekeken of er via het EMD gezorgd kan worden voor een opvolging van de diabetes type 2 patiënten. Alle type 2 diabetici werden uitgeselecteerd uit het patiëntenbestand en na selectie bleef er een lijst van 60 patiënten over waarvan een registratie gebeurde. Van deze patiënten werd het HbA1c, de bloeddruk, de lipidenwaarden en het voetonderzoek geregistreerd.
In de literatuur werd nagekeken hoe de opvolging van diabetespatiënten volgens de consensus gebeurt met weer vooral aandacht voor de bovengenoemde 4 punten. Om de opvolging te koppelen aan het EMD werd er gebruikt gemaakt van het e-kompas Diabetes van Pfizer.
De 60 patiënten werden allen ingevoerd in het programma. Na het opvolgprogramma een zestal maanden toegepast te hebben in de praktijk, werd het gebruik ervan in de praktijk geëvalueerd.
2
INHOUD
Samenvatting
2
Inhoud
3
Inleiding en verantwoording themakeuze
5
Doelstellingen
7
Selectie van de patiënten
8
Het diabetesprogramma
11
1. Gebruik van de software
11
2. Gebruik van het diabetesprogramma
16
3. Evaluatie van het opvolgprogramma
34
4. Heeft het gebruik van dit programma iets veranderd aan de opvolging van de diabetespatiënten in de praktijk ? Wat heb ik geleerd uit dit project ?
37
Bijlage 1
39
De therapietrouw
40
1. Wat is therapietrouw ?
40
2. Factoren van invloed op therapietrouw
41
3. Gevolgen van therapieontrouw
43
4. Meten van therapietrouw
43
5. Het bevorderen van de therapietrouw
44
Bijlage 2
49
Doelstellingen bij diabetes
50
1. Overzicht van de doelstellingen bij diabetes
50
1. Rookstop
51
2. Gewichtsreductie
51
3. Vermeerderen van de fysieke activiteit
52
3
4. Het opstarten van een statine
52
5. Nastreven van een optimale bloeddruk
53
6. Nastreven van een optimale glykemie
53
7. Eventueel opstarten van acetylsalicylzuur
53
8. Chronische verwikkelingen verdienen aandacht
53
2. Welke doelstellingen zullen nader bekeken worden
54
1. Opvolging en optimalisatie van de glykemie en het HbA1c
54
2. Voetproblemen
56
1. Anamnese
58
2. Inspectie
58
3. Palpatie van arteriële pulsaties
62
3. Optimale bloeddruk nastreven
68
4. Zorgen voor een gunstig lipidenpatroon
71
Bijlage 3
73
HbA1c
74
1. Waarden van HbA1c
74
2. Bespreking resultaten HbA1c registratie
77
Voetonderzoek
78
1. Registratie voetonderzoek
78
2. Bespreking registratie voetonderzoek
80
Bloeddruk
81
1. Resultaten bloeddruk
81
2. Bespreking bloeddruk registratie
84
Lipidenwaarden
86
1. Registratie van de lipidenwaarden
86
2. De zorg voor een gunstig lipidenpatroon
92
Referenties
97
4
INLEIDING EN VERANTWOORDING THEMAKEUZE
In onze welvaartsmaatschappij vormt diabetes een toenemend gezondheidsprobleem en is dus in de huisartsenpraktijk een steeds vaker gestelde diagnose.
Een goede opvolging van deze steeds toenemende patiëntengroep is een vereiste. Diabetes kan immers aanleiding geven tot blindheid (de helft van de blinden zijn dit ten gevolge van diabetes), amputatie, nierinsufficiëntie (meer dan de helft van de dialysepatiënten zijn diabetes type 2 patiënten). Bovendien lopen deze patiënten een groot risico op een vroegtijdig infarct.
De opvolging van diabetes is tevens een veelomvattend gebied. Er dient aandacht te worden besteed aan het HbA1c en glykemie, de bloeddruk, het lipidenpatroon, voetcontrole en de inschatting van risico’s. De patiënt moet gemotiveerd worden om zijn dieet vol te houden, zijn medicatie te blijven nemen, te stoppen met roken (als de patiënt rookt), meer te bewegen, enzovoort. Zeker geen sinecure om dit alles tijdens een raadpleging te plannen.
Om deze redenen ben ik op zoek gegaan naar een diabetesprogramma, dat zou kunnen gelinkt worden aan het elektronisch medisch dossier (EMD), om zo de patiënten beter in kaart te brengen en een overzichtelijke weergave te krijgen van de opvolging van de patiënt. In onze praktijk werd er nog geen gebruik gemaakt van een specifiek diabetesdossier. Alles wordt in het EMD genoteerd ; maar er moet gezocht worden naar de labo-uitslagen, de bloeddrukopvolging, waardoor op de duur het overzicht over de patiënt een beetje verloren gaat.
5
Hoe kunnen we nu in de praktijk de patiënten zo goed mogelijk opvolgen ? Is er een diabetes opvolgprogramma dat kan gekoppeld worden aan het EMD ? Gebeurt de opvolging volgens de gestelde aanbevelingen ?
In onze praktijk wordt er al vrij veel elektronisch gewerkt, zodat de keuze voor een software pakket voor de hand lag.
Het EMD dat in onze praktijk gebruikt wordt is Prodoc. Er werd eerst gekeken naar het diabetes opvolgprogramma dat in Prodoc zit verwerkt. Dit bleek niet zo gebruiksvriendelijk te zijn, dus ging ik op zoek naar een ander programma. Mijn uiteindelijke keuze ging naar het e-kompas Diabetes van Pfizer. Tevens heb ik enkel gekozen voor de opvolging van type 2 diabetes patiënten, aangezien zij een grotere groep uitmaken van de patiëntenpopulatie.
6
DOELSTELLINGEN
Met deze ManaMa wil ik de hiernavermelde doelen nastreven.
1. Het selecteren van alle diabetes type 2 patiënten in de praktijk. Hoe kunnen we dit concreet doen om zeker te zijn dat we alle patiënten includeren ?
2. Vertrouwd raken met het diabetesopvolgprogramma. Het ontdekken van de voor– en nadelen.
3. Is het werken met het opvolgprogramma praktisch haalbaar ?
4. Het volgen van de aanbevelingen voor de opvolging van diabetespatiënten, met vooral aandacht voor :
1. de opvolging van het HbA1c en de glykemie ; 2. opvolging van het voetonderzoek ; 3. nastreven van een optimale bloeddruk ; 4. zorgen voor een gunstig lipidenpatroon.
5. Wat zijn de voor- en nadelen van het programma ?
7
SELECTIE VAN DE PATIENTEN
Hoe de diabetespatiënten selecteren uit het patiëntenbestand ?
In eerste instantie werd gebruik gemaakt van de zoekfunctie in het medisch programma (Prodoc) zelf. Als trefwoorden voor de zoekactie werden diabetes, DM en suikerziekte gebruikt.
Na uitselecteren van de overleden patiënten bleef er een lijst over van 64 patiënten waar de diagnose van diabetes terug te vinden is in hun medische antecedenten. Er werd niet steeds genoteerd of het ging over type 1 of type 2 diabetes in de antecedenten. Wanneer er wel type 1 werd genoteerd, werden zij op voorhand al uit de lijst geëxcludeerd. Wanneer het type onduidelijk was, werden zij toch in eerste instantie in de lijst opgenomen.
De vraag stelt zich nu of op deze manier alle patiënten met diabetes geselecteerd zijn. Er wordt in onze praktijk niet gewerkt met een gestandaardiseerd trefwoord of de bijhorende codering (ICPC) in het EMD, met als gevolg dat dus alle mogelijke namen en afkortingen vrij kunnen ingevuld worden. Tevens bestaat de mogelijkheid dat bij een aantal patiënten de diagnose niet ingevuld is, hoewel ze toch diabetes hebben. Hoe kunnen de patiënten op een betere manier geselecteerd worden ?
Er werd bij het labo een lijst opgevraagd van de patiënten waarbij in de laatste 2 jaar het hemoglobine A1c werd gecontroleerd, met de waarde van het HbA1c en hun glykemiewaarde op dat ogenblik. Voor deze 2 waarden werd gekozen omdat het HbA1c een beeld geeft van de glykemiewaarden over een langer verloop van tijd en de glykemie geeft de waarde van dit moment. Deze testen gelden tot op heden voor het vaststellen van de diagnose diabetes. Deze testen zijn eenvoudig en geven een goed beeld over de opvolging van de patiënt.
8
De tijdspanne van 2 jaar is gekozen om een groter overzicht te krijgen van de groep patiënten waarbij deze testen uitgevoerd werden en biedt tevens een eerste beeld van de opvolging. Deze termijn is ook voldoende om de patiënten die minder vaak in de praktijk gezien worden, ondanks de diagnose van diabetes, toch te includeren.
De lijst ging van 4 januari 2005 tot 24 januari 2007. In deze tijdspanne werd bij 185 patiënten het HbA1c en de glykemie nagekeken. Er waren 69 verschillende patiënten op de lijst terug te vinden, waarvan 22 uiteindelijk niet gediagnosticeerd werden als diabetes en 47 wel.
Na het vergelijken van beide lijsten (labo en zoekfunctie), bevatte de lijst van het labo 3 diabetespatiënten extra, waarvan de vermelding diabetes niet gemaakt werd in het EMD. De andere patiënten kwamen overeen met de lijst die via de zoekfunctie van Prodoc was opgesteld.
LABO Totaal aantal controles
PRODOC
185
Aantal verschillende patiënten
69
Aantal patiënten met diabetes
47
64
Zoals hoger vermeld, bevat de lijst van het labo 3 extra patiënten die niet met het Prodoc zoekprogramma gevonden werden. Men krijgt dus uiteindelijk 67 patiënten waarbij of door de labo-lijst of door de zoekfunctie van Prodoc, diabetes is aangetoond.
Hierbij merkt men dat er een verschil is van 20 patiënten tussen de labo-lijst en de Prodoclijst. Over deze 20 patiënten op de lijst van de zoekfunctie werden dus de laatste 2 jaar geen gegevens gevonden volgens de labo-lijst. Bij het nader bekijken van deze 20 patiënten werden er bij 2 geen recente gegevens gevonden, hoewel ze in de laatste 2 jaar toch nog gezien werden in de praktijk. Bij 7 patiënten werden waarden teruggevonden, gecontroleerd door specialisten of bij een ziekenhuisopname, maar die niet gecontroleerd werden in de eigen praktijk.
9
Drie van de 20 patiënten werden in de laatste 2 jaar niet in de praktijk gezien. Bij 6 onder hen werd er bij de laatste bloednames geen HbA1c aangevraagd en bij 2 patiënten werden wel recente gegevens van het labo gevonden (zowel HbA1c als glykemie) alhoewel zij niet op de labo-lijst voorkwamen.
Na het verwijderen van de patiënten die de laatste 2 jaar niet meer in de praktijk werden gezien en het uitfilteren van de overgebleven diabetes type 1 patiënten bleef er uiteindelijk een lijst van 60 patiënten over. De uiteindelijke werklijst bedraagt dus 60 patiënten die aan de hand van een lijst van het labo en zelf uitgeselecteerd werden door middel van de zoekfunctie van het EMD.
10
HET DIABETESPROGRAMMA
1. Gebruik van de software.
Voor de opvolging van de diabetespatiënten zal gebruik gemaakt worden van het “e-kompas Diabetes” programma van Pfizer. Er wordt bij alle diabetespatiënten uit de lijst een dossier aangemaakt in het programma.
Bij alle diabetespatiënten die zich aanbieden voor controle zal het programma gestart worden en verder gebruikt worden voor hun opvolging. Of de patiënt al dan niet diabetes heeft, is terug te vinden in zijn medische antecedenten in Prodoc en na verloop van tijd zal de huisarts eveneens zijn patiënten met diabetes kennen.
11
Fig 1 :
Prodoc scherm. Door het aanklikken van de “M” in de menubalk worden de medische antecedenten geopend en kan men bij “metabole aandoeningen” terugvinden of de patiënt diabetes heeft of niet.
12
Er wordt in de werkbalk van Prodoc geklikt op “Util”, dan klikt men op CardiovasculairRisico_Diabetespas om het programma te openen.
Fig 2 :
Prodoc scherm. “Util” wordt aangeklikt.
13
Er verschijnt dan een kader op het scherm, waarin de bloeddruk en het lipidenprofiel zijn ingevuld en waarmee het programma kan gestart worden. De waarden van cholesterol, HDL, LDL en triglyceriden worden automatisch ingevuld. Het inladen van de laboresultaten in Prodoc gebeurt via Medibridge. Het invullen van deze resultaten in het opvolgprogramma gebeurt door het e-risk programma zelf. Wanneer er geen waarden van de patiënt gekend zijn, zal het programma niet geopend worden.
Fig 3 :
Prodoc scherm. Menu om e-risk te starten met bloeddrukwaarden en lipidenprofiel van de patiënt reeds ingevuld.
14
In dit kader wordt de bloeddruk ook automatisch ingevuld, deze wordt gehaald uit de biometriegegevens die afzonderlijk worden ingevuld tijdens een consultatie.
Fig 4 :
Prodoc scherm. Het aanklikken van “BF” in de menubalk opent de biometrie gegevens van de patiënt.
Het programma gebruikt de laatste waarden die het terugvindt, dus er moet wel altijd op gelet worden dat zowel de labo-uitslagen als de bloeddrukwaarden nog up to date zijn. De waarden kunnen eveneens door de arts zelf veranderd worden.
15
2. Gebruik van het diabetes programma.
Het diabetes programma wordt opgestart en ziet er als volgt uit :
Fig 5 :
e-risk scherm. In de werkbalk bovenaan kan men zich aan– of afmelden als gebruiker, een nieuwe consultatie openen of opslaan. Men kan veranderen van patiënt of de historiek van de patiënt oproepen.
16
Wanneer de historiek van de patiënt opgeroepen wordt, kan men op 2 manieren een overzicht bekomen van de resultaten en streefwaarden voor deze patiënt.
Fig 6 :
e-risk scherm. Historiek van de consultaties van de patiënt.
17
Fig 7 :
e-risk scherm. Historiek van de patiënt. Verder kan men een berekening maken naar het cardiovasculair risico ; rechtstreeks de diabetespas aanvullen of de medicatie invoeren.
18
Fig 8 :
e-risk scherm.
In het programma zelf staat bovenaan de naam, voornaam en geboortedatum van de patiënt vermeld, ook of het gaat om diabetes type 1 of 2 en wanneer de diagnose gesteld is.
19
In het kader links bovenaan ziet men een overzicht van de risicofactoren. Nader bekeken ziet deze tabel er als volgt uit :
Fig 9 :
Risicofactoren.
De waarden van de patiënt staan in de eerste kolom, de streefdoelen in de tweede kolom. De streefdoelen kunnen, indien nodig, voor elke patiënt individueel worden aangepast. Wanneer de patiënt het streefdoel niet bereikt, wordt dit in het rood weergegeven ; een goed resultaat verschijnt in het groen. Verder wordt in het linkerkader de UKPDS risicofactor weergegeven samen met een evolutie van het cardiovasculair risico onder de vorm van een grafiek.
Fig 10 :
Evolutie cardiovasculair risico.
20
In dit linkerkader zijn er 3 tabbladen. Het tweede tabblad is het diabetes veld en ziet er als volgt uit :
Fig 11 :
e-risk scherm. Tabbladen : diabetes veld.
Hier wordt het laatst gemeten HbA1c weergegeven, de medicatie van de patiënt, de aansluiting bij de diabetesconventie en de evolutie van het HbA1c.
21
Een diabetes veld kan er als volgt uitzien :
Fig 12 :
Diabetes veld.
22
Het derde tabblad zijn de meetwaarden.
Fig 13 :
e-risk scherm. Meetwaarden.
Hierin worden volgende meetwaarden weergegeven :
Fig 14 :
Meetwaarden. 23
Tevens worden grafische voorstellingen weergegeven van de evolutie van de creatinineklaring en BMI / gewicht / buikomtrek.
Fig 15 :
Fig 16 :
Evolutie creatinineklaring.
Evolutie BMI/gewicht-buikomtrek.
24
Het tweede grote kader laat de orgaanschade zien die bij een patiënt aanwezig is.
Fig 17 :
e-risk scherm. Orgaanschade.
25
De orgaanschade wordt weergegeven in een tabel en in een taartvorm. Wanneer de taartvorm compleet is, is er geen orgaanschade bij de patiënt.
Fig 18 :
Orgaanschade
Wanneer je orgaanschade bij de patiënt wilt toevoegen, volstaat het om het desbetreffende orgaan aan te klikken. Je krijgt dan een kader waar je de datum kan aanpassen en een keuze kan maken welke specifieke complicatie zich voorgedaan heeft bij de patiënt. Deze zijn gelinkt aan ICPC-codes.
26
Fig 19 :
e-risk scherm. Orgaanschade en ICPC codes.
27
Wanneer men de orgaanschade invult, kan het scherm er als volgt uitzien :
Fig 20 :
e-risk scherm. Orgaanschade ingevuld.
Op de tijdslijn beneden op het scherm heeft men snel een overzicht van het orgaanlijden bij de patiënt.
28
Wanneer men links klikt op het aangedane orgaan (bv. Hart) kan men tevens nota’s toevoegen en het behandelingsplan te zien krijgen. Dit ziet er dan als volgt uit :
Fig 21 :
e-risk scherm. Behandelingsplan.
Men krijgt een overzicht van parameters die belangrijk zijn en waaraan gewerkt kan worden, en ook welke orgaanschade er is opgetreden. Eigen commentaren kunnen toegevoegd worden.
29
Het derde kader (rechts op het scherm) beschrijft de opvolging van de patiënt. De parameters die daar zijn ingevuld, kunnen voor elke patiënt afzonderlijk aangepast worden, bijvoorbeeld de diabetesverpleegkundige kan verwijderd worden uit de lijst wanneer dit niet van toepassing is.
Er wordt terug gewerkt met een taartvorm en een overzichtslijst. De taart is volledig wanneer alle zaken uit de lijst in orde zijn qua opvolging.
Fig 22 :
e-risk scherm. Opvolging.
30
De datum van de laatste controle wordt ingevuld. Wanneer er een nieuwe controle dient te gebeuren, licht deze rood op.
Fig 23 :
e-risk scherm. Te late opvolging.
Wanneer de muis geplaatst wordt op de gekleurde vakjes rechts op het scherm ziet men om de hoeveel tijd een opvolging noodzakelijk is.
31
Nuttig om te vermelden is dat vanuit het programma de waarden rechtstreeks in de diabetespas worden ingevuld. Die kan dan worden afgeprint en zo worden meegegeven met de patiënt. Alle medische informatie kan worden ingevuld samen met de contactgegevens, medicatie en dergelijke.
Fig 24 :
Invullen van diabetespas.
32
Dit kan geconverteerd worden in naar een PDF-formaat zodat de pas er als volgt komt uit te zien :
Fig 25 :
Invullen diabetespas.
33
3. Evaluatie van het opvolgprogramma.
Een voordeel van het programma is dat het zeer visueel is en men direct de aandacht kan vestigen op de punten die nader bekeken dienen te worden. De diabetespatiënten worden beter in beeld gebracht en er is een snel overzicht van de laatste waarden van bloeddruk, lipiden en HbA1c. Tevens kunnen de evoluties van het cardiovasculair risico, HbA1c, creatinineklaring en BMI/gewicht-buikomtrek snel worden gevolgd doordat ze door het programma in een grafiek geplaatst worden, zodat er een snel overzicht bekomen wordt van de waarden en de data van opvolging en waardoor er een beeld kan gevormd worden van de evolutie die de patiënt doormaakte.
Door de taartvorm is er een snel overzicht van de orgaanschade die eventueel is opgetreden of hoe de opvolging van de patiënt gebeurde. Ook de data van de opvolging en orgaanschade worden overzichtelijk weergegeven hetzij door een tijdbalk hetzij door grafieken.
Men kan het programma ook individueel aanpassen aan de patiënt. Er kan bijvoorbeeld bij patiënten waarvan je weet dat bewegen moeilijk vol te houden is en ze daarvoor wat stimulatie nodig hebben, ingeven dat je hen bij elke diabetes consultatie hierop attent maakt door de termijn te veranderen in het opvolgkader. Doch dient dit steeds te gebeuren met de consensus over diabetes opvolging in het achterhoofd. Bijvoorbeeld het opvolgen van het HbA1c kan niet zomaar verplaatst worden naar 6 maanden, omdat de patiënt goed geregeld stond bij de vorige metingen. De termijn opvolging van HbA1c, lipidenpatroon, bloeddrukcontrole, enzovoort zijn via consensus bepaald. Voor het geven van voedings- en bewegingsadvies wordt er vermeld dat ze regelmatig en herhaald moeten worden gegeven op maat van de patiënt.
Ook handig is de mogelijkheid om een medicatieschema in te voegen, dat kan dan afgeprint worden en worden meegegeven met de patiënt. Doch de medicatie dient handmatig te worden ingevoerd. In onze praktijk wordt Prodoc samen met Prescribe gebruikt voor het voorschrijven van de medicatie. Dit geeft al op zich 34
een nadeel aangezien de registratie van de voorgeschreven medicatie al gebeurt in een dossier dat als het ware buiten het EMD staat, aangezien er niet rechtstreeks kan worden voorgeschreven uit het EMD zelf. De voorgeschreven medicatie verschijnt ook niet in het EMD. Om dus de medicatie in te voeren in het e-risk programma diende deze één voor één nagekeken te worden in Prescribe en zo in het opvolgprogramma gezet te worden. Dit betekent echter een zeer tijdrovend werk en is volgens mij in de normale praktijksituatie moeilijk haalbaar.
De diabetespas wordt door het programma ingevuld en kan dan eveneens afgeprint worden om mee te geven met de patiënt. Dit gebeurt wel volledig door het programma zelf en is zeker een meerwaarde. Het zorgt er voor dat de patiënt zelf iets in handen heeft over zijn diabetes opvolging en dat er ook multidisciplinair gewerkt kan worden of dat er toch een overzicht is wanneer de patiënt bijvoorbeeld bij een andere arts terechtkomt.
Eveneens kan het programma gebruikt worden om samen met de patiënt de streefdoelen te overlopen en zo de adherence te verbeteren. Door te taartvormen en grafieken is het programma ook begrijpbaar voor de patiënt en kan het zeker een beter inzicht geven in zijn ziektetoestand.
Ik vond het interessant om eens van naderbij te bekijken of de adherence hierdoor inderdaad kan verbeterd worden. Natuurlijk spelen een groot aantal factoren een rol bij het al dan niet trouw zijn aan de behandeling. Het blijkt vooral belangrijk te zijn om te zorgen voor een open communicatie met de patiënt. De adherence zal verbeteren naargelang het ziekteinzicht van de patiënt groter is en de patiënt de een beter inzicht krijgt in de gevolgen die therapieontrouw kan hebben. (Zie bijlage 1)
Het programma heeft echter ook een aantal nadelen. Het staat toch nog steeds als het ware een buiten het eigen EMD. Het haalt wel gegevens uit het EMD, maar deze dienen dan op de goede plek ingevuld te zijn. Bijvoorbeeld de bloeddrukwaarde die het programma gebruikt, dient ingevuld te zijn in de biometrie waarden in ProDoc.
35
Dit wordt wel in onze praktijk gebruikt om de bloeddrukwaarden in te vullen en is ook vanuit het hoofdscherm van Prodoc makkelijk bereikbaar. Wanneer de bloeddruk enkel in het consultatieverslag wordt ingevuld, kan het niet meer verder gebruikt worden. De bloeddruk dient dus consequent te worden ingevuld op de juiste plaats.
Er wordt ook geen rekening gehouden met de datum bij het opstarten van het programma. Ook al is de bloeddrukwaarde in de biometrie van 2005, de laatste waarde uit de lijst wordt gebruikt door het programma. Dit is eveneens het geval met de labo-uitslagen voor de lipiden in het opstartkader van het e-risk programma. De waarden die daar worden ingevuld zijn de laatste labo uitslagen die zich in Prodoc bevinden ook al zijn deze misschien niet meer recent. Dit vormt uiteraard voor sommige parameters geen probleem. De lengte van een volwassen persoon zal immers niet veel veranderen op een paar jaar tijd. Doch voor parameters zoals bloeddruk en lipiden is het wel belangrijk dat er toch met recente gegevens wordt gewerkt. Een handig hulpmiddel zou toch zijn wanneer dit programma op één of andere manier zou duidelijk maken wanneer er verouderde waarden worden gebruikt. Wanneer het programma geopend is, wordt er wel een overzicht gegeven van de data in het opvolgkader.
Aanvankelijk was er ook een probleem dat het type van diabetes en sinds wanneer er diabetes werd vastgesteld steeds weer moest ingevuld worden, wat tijdrovend was. Dit is ondertussen opgelost door diabetes in de medische antecedenten van ProDoc te coderen met ICPC, waardoor het programma als het ware de patiënten onthoudt.
Een kleine opmerking is hier wel op zijn plaats. Het gebruik van de medische antecedenten in Prodoc kloppen eigenlijk niet. De diagnose van diabetes is immers geen antecedent maar een actuele aandoening van de patiënt, en dus eigenlijk niet in de antecedenten thuishoort. In onze praktijk worden diagnoses zoals diabetes en COPD toch in de medische antecedenten vermeld samen met het jaar waarin de diagnose gesteld is. 36
Het buiten het EMD staan, gaat ook problemen geven wanneer er in de toekomst meer en meer van deze programma’s gaan ontwikkeld worden. Bijvoorbeeld bij een patiënt met diabetes en COPD wordt het dan erg tijdsintensief en onduidelijk om het EMD in te vullen én het diabetesdossier én het COPD dossier. Er moet dan toch gezocht worden naar een manier om gegevens niet 3 à 4 maal te moeten invullen in de verschillende programma’s.
Een handige tool zou ook zijn wanneer het programma iets van de voorgeschreven medicatie zou bijhouden en dit vooral om de therapietrouw snel te evalueren. Worden er te veel of te weinig voorschriften afgeleverd ? Nu dient dit bij ons in de praktijk steeds nagekeken te worden in het Prescribe programma, dus nog maar eens schakelen naar een ander venster.
Het grootste probleem blijft dus nog steeds de onsamenhang van het dossier van de patiënt. De gegevens moeten toch als het ware nog steeds wat overgeheveld worden van het ene programma naar het andere. En indien de gegevens in het EMD niet recent zijn, zal het programma ze toch achteloos overnemen. En er dient toch nog veel handmatig te gebeuren zeker wanneer er in de huisartsenpraktijk niet gewerkt wordt met de ICPC codes. Dit is zeer tijdrovend en betekent vaak dubbel werk aangezien het waarschijnlijk al werd ingevoerd in het EMD en dan nog eens moet worden overgenomen in het e-risk programma.
4. Heeft het gebruik van dit programma iets veranderd aan de opvolging van de diabetespatiënten in de praktijk ? Wat heb ik geleerd uit dit project ?
Voor mij heeft het alleszins geholpen om een overzicht te bieden van alle essentiële zaken die bij diabetes moeten gecontroleerd worden en de verschillende termijnen, wat toch een betere opvolging verzekerd aangezien de aandacht van de arts getrokken wordt naar de te controleren parameters of waarden die bij het vorige consult niet in orde waren en waar bij het huidige consult opnieuw aandacht moet op gevestigd worden.
37
Ik heb, voor het programma in de praktijk te gebruiken, een theoretische studie gedaan naar de consensussen in verband met diabetes, met als ruggesteun toch wel de aanbevelingen van de WVVH. Ik heb me vooral verdiept in het opvolgen van het HbA1c en de glykemie, het voetonderzoek, de bloeddruk en opvolgen van het lipidenpatroon. Deze onderwerpen heb ik gekozen omdat ze gemakkelijk in de huisartsenpraktijk uit te voeren zijn.
Wanneer er een goede glykemie en HbA1c controle is, samen met een goede bloeddruk en een goed lipidenpatroon zal dit zeker zorgen voor een reductie van het cardiovasculaire morbiditeit. Het voetonderzoek heb ik gekozen omdat ik zelf een opfrissing nodig had over hoe het onderzoek precies uit te voeren en wanneer je er niet voldoende van af weet, wordt het ook niet of niet naar behoren uitgevoerd, terwijl ik vind dat dit toch een belangrijk onderdeel is van de diabetes controle. (Zie bijlage 2)
Ongeveer de helft van de 60 patiënten die in dit programma werden geïncludeerd, hebben toch een vrij goede diabetesregeling en toch mede door het programma werd er in de praktijk meer aandacht gevestigd op de opvolging volgens de aanbevelingen, wat toch ten gunste is voor de meeste patiënten. (Zie bijlage 3)
Een probleem blijft ook nog wel de opvolging van diabetespatiënten die alleen gezien worden op huisbezoek en de rusthuispatiënten, wanneer geen laptop meegenomen wordt. Voor hen dient er een andere oplossing gevonden te worden om de opvolging te verzekeren. Misschien is hier de beste manier toch nog een papieren diabetes dossier.
Maar volgens mij is de beste manier om het programma te evalueren, na te kijken of het binnen 6 maanden tot een jaar nog in de praktijk zal gebruikt worden voor het opvolgen van de diabetespatiënten.
38
Bijlage 1
39
De therapietrouw.
In het opvolgprogramma voor diabetes wordt er ook aandacht besteed aan het navragen van de therapietrouw. Bij chronische ziekten is de compliance immers een groot probleem. Van welke factoren is de therapietrouw afhankelijk en hoe kunnen we de therapietrouw bij onze patiëntengroep bevorderen ?
1. Wat is therapieontrouw ?
Onder therapieontrouw wordt verstaan elke afwijking van de medicamenteuze of niet medicamenteuze aanbevelingen, die het beoogde therapeutische resultaat negatief beïnvloedt. ¹ Bijvoorbeeld : vergeten of te vaak innemen van medicatie, onjuiste dosering of verkeerde wijze van toediening.
Therapieontrouw is de belangrijkste reden voor suboptimale klinische effectiviteit en kan leiden tot medische en psychosociale complicaties van de ziekte, afname van de kwaliteit van het leven van de patiënt en toename van de indirecte kosten (extra zorg, meer ziekteverzuim). ¹ Vroeger gebruikte men ook de term compliance. Deze term werd gebruikt om aan te geven dat een patiënt in staat is de medicijnen volgens voorschrift in te nemen, het is de mate waarin het gedrag van een persoon overeenkomt met het medisch advies. Wegens de suggestie van een paternalistische relatie tussen de behandelaar en de patiënt is deze term in onbruik geraakt. Momenteel kiest men voor het gebruik van de term “Adherence” die de complexe relatie aangeeft tussen patiënt, medicatieverstrekker en medicatie. ²
40
De patiënt is niet alleen verantwoordelijk voor zijn therapietrouw. Ook de huisartsen en apothekers hebben hierin een verantwoordelijkheid en kunnen bijvoorbeeld door het achterwege laten van informatie, bijdragen aan therapieontrouw.
Volgens de WHO is de adherence tot orale antidiabetica 75 %. Meest frequent is het weglaten van een dosis, alhoewel ook 1/3 de van de patiënten soms een hogere dosis neemt dan is voorgeschreven. Deze over-medicatie komt vaker voor bij patiënten die maar 1 dosis per dag hoeven te nemen. Ook dieet wordt slechts bij de helft van de patiënten goed nageleefd. ³
2. Factoren van invloed op therapietrouw.
Men is er een lange tijd vanuit gegaan dat enkel de patiënten verantwoordelijk waren voor hun therapietrouw. Therapietrouw wordt echter bepaald door een samenspel van vijf verschillende groepen van factoren en kenmerken.
Therapie gerelateerd
•
duur van de behandeling
•
effectiviteit van de behandeling
•
ineffectiviteit van de voorafgaande therapie
•
bijwerkingen
•
aantal verschillende middelen
•
gebruiksgemak
•
mate van wisselingen in de therapie
•
beschikbaarheid van medische hulp
41
Patiënt gerelateerd
•
motivatie van de patiënt
•
verwachtingen ten aanzien van hulpverlening, verandering in leefstijl, effect van therapie
Conditie gerelateerd
•
kennis omtrent ziekte, therapie
•
beleving van ziekte en therapie
•
psychische omstandigheden
•
ernst van symptomen van de aandoening
•
mate van progressie van de aandoening
•
mate van beperkingen
•
beschikbaarheid van effectieve behandelingen
Gezondheidssysteem gerelateerd
•
co-morbiditeit
•
organisatie en structuur
•
financiering van de gezondheidszorg
•
samenwerking tussen artsen en apothekers
Sociaal-economisch
•
educatie van de patiënten
•
sociaal-economische status van de patiënt
•
cultureel geloof in ziekte en behandeling ¹
42
3. Gevolgen van therapieontrouw.
Therapietrouw is de belangrijkste reden voor suboptimale klinische effectiviteit. Dit kan leiden tot :
•
medische en psychosociale complicaties van de ziekte ;
•
afname van de kwaliteit van leven van de patiënt ;
•
ondoelmatige besteding van financiële middelen ;
•
toename van indirecte kosten (toename ziekteverzuim, meer ziekenhuisopnames).
Ook voor de patiënt zijn er risico’s aan verbonden :
•
terugval van de ziekte ;
•
toename van de kans op afhankelijkheid (bv. benzodiazepinen) ;
•
toename van kans op abstinentie– en reboundverschijnselen ;
•
toename van de kans op het ontwikkelen van therapieresistentie ;
•
toename van de kans op toxische effecten ;
•
toename van de kans op ongevallen door bijwerkingen van de medicatie. ¹
4. Meten van therapietrouw.
Het meten van de therapietrouw in de praktijk is niet eenvoudig. In het systeem van de huisarts zijn er enkel voorschrijfgegevens indien het voorschrijven al geïnformatiseerd gebeurt en bij de apotheek vinden we enkel aflevergegevens terug. Dit kan bij chronische medicatie een inzicht geven over het consistent gebruik. Onregelmatige inname leidt tot te vroeg of te laat aanvragen of afhalen van de medicatie.
43
Aan de hand van de dagelijkse dosering en het aantal doseereenheden van een voorschrift kan berekend worden wanneer herhaalmedicatie nodig is. Informatie over de wijze en het tijdstip van inname is niet voorhanden.
Het signaleren van ondergebruik in het patiëntendossier is minder gebruikelijk dan het noteren van overgebruik. Bovendien kunnen diverse factoren leiden tot onterecht wel of niet signaleren van ondergebruik :
•
shoppen bij verschillende huisartsen ;
•
ondergebruik ten gevolge van ziekenhuisopname, vakantie ;
•
niet opgehaalde, maar wel voorgeschreven medicatie ;
•
gezamenlijk gebruik medicatie gezinsleden ;
•
aanleggen van een voorraad door de patiënt ;
•
doelbewust misleiden door op gezette tijdstippen medicatie aan te vragen ;
•
herhaling van voorschriften door de specialist. ¹
5. Het bevorderen van de therapietrouw.
WHO adviezen.
De interventies om therapietrouw te verbeteren, dienen gericht te zijn op meerdere factoren. Zowel de patiënt gerelateerde als de andere factoren dienen aangepakt te worden. Van een interventie die slechts op één factor gericht is, kan men slechts een beperkte effectiviteit verwachten. ¹ Specifiek voor diabetes is elke interventie om de metabole controle van diabetes te verbeteren, een interventie die de zelfzorg van de patiënt dient te beïnvloeden. Eerst en vooral is patiënt-educatie zeer belangrijk, maar ook psychologische bijstand en gedraginterventies zijn de laatste jaren belangrijk gebleken om de adherence te bevorderen. Hoe meer de patiënt van zijn ziekte afweet en de gevolgen kent van het niet nemen van zijn medicatie of het niet volgen van zijn dieet des te beter wordt de therapietrouw. 44
Zelfs zorgverleners hebben een grote invloed op de therapietrouw. Ook zij moeten de ziekte voldoende begrijpen en een verstaanbare uitleg aan de patiënt kunnen geven. Bij diabetes zijn daarom de diabetesverpleegkundigen zeer belangrijk. Zij hebben vaak voor de patiënt een lagere drempel dan de arts en kunnen de patiënt ook de nodige informatie verschaffen.
Volgens de WHO bekeken studies tonen aan dat in diabetescentra met een multidisciplinaire samenwerking de vooropgestelde doelen beter gehaald werden, de metabole controle verbeterde, er meer tijd gespendeerd werd aan patiënteducatie en de tevredenheid van de patiënten steeg. ³ Aanbevelingen voor artsen en apothekers.
Bij chronische aandoeningen volstaat het niet om, enkel met het geven van voorlichting over het doel van de behandeling, de wijze van inname, de bijwerkingen, e.d… de adherence van de patiënt te bevorderen. De behandeling van een chronische aandoening heeft immers ook consequenties voor de leefwijze van een patiënt. Raadzaam is om, samen met de patiënt, een behandelplan op te stellen en hierin de doelen welomschreven te formuleren. In dit plan dient er aandacht te zijn voor de wensen, attitude en mogelijkheden van de patiënt, ondersteuningsmogelijkheden van familie, vrienden en/of thuiszorg, praktische consequenties van een behandelplan, te verwachten problemen, e.d… Ook het niet toepassen van een bepaalde leefwijze of het niet nemen van een bepaalde medicatie behoort tot de zaken die in het behandelplan zouden moeten genoteerd worden. ¹ Communicatie.
Een belangrijk aspect bij het bevorderen van therapietrouw is een patiëntgerichte communicatie bij alle contacten met de patiënt.
45
•
De eerste stap is, om samen met de patiënt een behandelplan op te stellen dat optimaal aansluit bij de leefwereld en de belevingswereld van de patiënt. Er dient voldoende tijd en aandacht uitgetrokken te worden om te peilen naar de opvattingen van de patiënt over de oorzaak en het gevolg van zijn ziekte en welke gewoonten van de patiënt een belemmering vormen voor de te volgen medicamenteuze en niet medicamenteuze behandeling.
•
Het uiteindelijke behandelplan dient het resultaat te zijn van onderhandelingen tussen patiënt en zorgverlener en dient helder en in begrijpelijke taal verwoord te zijn.
•
Het al dan niet naleven van het behandelplan dient in de volgende contacten regelmatig besproken te worden. Een open discussie met de patiënt over zijn geneesmiddelengebruik alsook adequate informatie over het belang van een goede therapietrouw zou een belangrijk onderdeel moeten zijn van de contacten tussen patiënt en arts, maar ook apotheek. Wanneer er moeilijkheden optreden om het behandelplan te volgen, behoort het aanpassen van het behandelplan in samenspraak met de hulpverleners natuurlijk tot de mogelijkheden.
Bij het geven van informatie aan de patiënt zijn volgende punten belangrijk.
•
De patiënt wenst duidelijke, gedoseerde en gestructureerde informatie.
•
De mens kan maar een beperkte hoeveelheid informatie verwerken. Probeer om u als hulpverlener te beperken tot het belangrijkste.
•
De boodschap komt het beste over als deze herhaaldelijk wordt gegeven en bij voorkeur door verschillenden beroepsgroepen.
•
De voorkeur gaat uit naar een combinatie van mondelinge en schriftelijke informatie. De patiënt is vaak bij thuiskomst al een groot deel van de mondelinge informatie van het consult vergeten. Schriftelijke informatie biedt de mogelijkheid om thuis alles nog eens rustig na te lezen.
46
•
Controleer of de boodschap van het consult duidelijk geweest is.
•
Ga er bij voorbaat van uit dat patiënten de voorgeschreven medicatie niet geheel volgens de instructies zullen gebruiken. Evalueer, bij het voorschrijven van een herhalingsrecept met vragen naar het gebruik. Hoe neemt u de medicatie ? Welke zaken belemmeren u bij het nemen van de medicatie ? Vindt u dat de medicatie goed werkt ?
Overige hulpmiddelen.
Er zijn verschillende hulpmiddelen op de markt of beschikbaar op het internet om de patiënt toch te ondersteunen bij zijn therapietrouw. Voorbeelden zijn : medicijndoseerdozen, de inzet van telefonische herinneringen en SMS-service (www.simpill.nl). Daarnaast kunnen ook huisbezoeken door praktijkverpleegkundigen, thuiszorg of zelfhulpgroepen een hulpmiddel zijn bij het aanpassen van de levenswijze of het adequaat innemen van de medicatie. ¹ Besluit.
Adherence zal steeds een probleem blijven, voornamelijk bij chronische patiënten. Bij diabetes vereist het horen van de diagnose niet alleen het nemen van medicatie, soms zelf injecties, maar tevens een totale aanpassing van de levenswijze. Het dieet dient te worden aangepakt, meer lichaamsbeweging, eventueel rookstop, e.d…
In een huisartsenpraktijk zal het opstellen van een uitgebreid behandelplan misschien wat moeilijker zijn vanwege de lange tijd die hieraan besteed moet worden. Doch die tijd kan men misschien achteraf terug recupereren. Het belangrijkste is in een open sfeer met de patiënt te communiceren, hem duidelijk maken dat er gerust mag gesproken worden als een bepaalde aanpassing in zijn levensstijl of het nemen van medicatie hem moeilijk valt.
47
Tevens is het nuttig om diabetesverpleegkundigen in te schakelen in de opvolging. Zij kunnen vaak wat meer tijd uittrekken voor de patiënt en vormen soms ook een lagere drempel. Weeral is een multidisciplinaire samenwerking een sterk punt.
Verder is het raadzaam om de patiënt toch onder de vorm van een patiëntenfolder of iets dergelijks mee te geven over zijn ziekte. Thuis kan dan in alle rust nog eens worden nagelezen wat de gevolgen zijn en waarom bepaalde aanpassingen of medicatie nodig zijn. Ook contact met lotgenoten via zelfhulpgroepen kan voor sommige patiënten een oplossing bieden, het gevoel niet alleen te zijn met hun ziekte en het delen van ervaringen kan voor patiënten een uitkomst bieden om hun ziekte beter te begrijpen en te aanvaarden.
Het opvolgprogramma zou de therapietrouw kunnen verbeteren aangezien het een visuele voorstelling is van de diabetestoestand van de patiënt. Het samen met de patiënt bekijken van het programma kan zeker een stimulans vormen voor de patiënt om het medicatiegebruik en de aanpassingen van de levensstijl vol te houden.
48
Bijlage 2
49
Doelstellingen bij diabetes.
1. Overzicht van de doelstellingen bij diabetes.
Wanneer diabetes gediagnosticeerd wordt, is het ook belangrijk om de levensstijl van de patiënt aan te pakken. Rookstop, gewichtsverlies, aangepaste voeding en meer beweging zijn noodzakelijk om samen met een medicamenteus beleid te zorgen voor een optimale diabetesregeling.
Bij een studie van het diabetes preventie programma werden 3234 patiënten met een gestoorde glykemie (een glykemie ≥ 100 mg/dl en < 126 mg/dl) in 3 groepen verdeeld : een placebo, metformine en een groep met leefstijlaanpassingen.
In de groep van de leefstijlaanpassingen waren de doelstellingen een gewichtsreductie van minstens 7 % en minstens 150 minuten per week matige lichaamsbeweging. Deze groepen werden gemiddeld 2,8 jaar gevolgd.
De incidentie van diabetes bedroeg 11 per 100 persoonsjaren in de placebogroep ; 7,8 in de metforminegroep en 4,8 in de leefstijlgroep.
Hieruit blijkt dat aanpassing van de levensstijl een belangrijke factor is om diabetes te voorkomen bij gestoorde glykemiewaarden. ⁴ Deze criteria zijn dan ook terug te vinden in de doelstellingen die voorop gesteld worden bij de behandeling van diabetes en die terug te vinden zijn in de aanbevelingen van de WVVH. ⁵
50
Met name :
1) rookstop indien de patiënt rookt ; 2) aanpakken overgewicht indien aanwezig, d.w.z. streven naar BMI < 25 ; 3) HbA1c < 7 % ; 4) nuchtere glykemie ≤ 125 mg/dl ; 5) bloeddruk < 130/80 mmHg ; 6) LDL-cholesterol < 100 mg/dl.
Deze doelstellingen komen overeen met de aanpak van het cardiovasculair risico van de diabetespatiënt. Cardiovasculaire aandoeningen vormen immers de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij type 2 diabetes. Een agressievere aanpak van de cardiovasculaire risico’s is daarom van nut bij alle diabetes type 2 patiënten.
Bij het trachten te reduceren van de cardiovasculaire risico’s wordt specifiek gelet op de hiernavolgende factoren.
1. Rookstop.
Roken verhoogt de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Tevens verhoogt roken het risico op microvasculaire complicaties. Uit observationele studies is gebleken dat rookstop even effectief is bij diabetes als bij niet–diabetespatiënten. ⁶ 2. Gewichtsreductie.
Een gewichtsreductie van 5 à 10 % volstaat om de insulineresistentie te verminderen en zo een betere glykemiecontrole geven. Ook een matig gewichtsverlies verbetert de glykemie, het HbA1c en het cardiovasculair risicoprofiel.
51
Dit werd aangetoond in een prospectief cohortonderzoek bij 4970 obese diabetespatiënten, die 12 jaar gevolgd werden. Een matig gewichtsverlies (10 à 15 %) ging gepaard met een reductie van de totale mortaliteit van 25 % en van het cardiovasculair risico en de diabetes gerelateerde mortaliteit met 28 %. ⁷ 3. Vermeerderen van de fysieke activiteit.
Men streeft hierbij naar 30 tot 45 minuten matige fysieke activiteit gedurende de meeste dagen van de week. Observationeel onderzoek toont aan dat regelmatige, fysieke activiteit het cardiovasculair risico bij diabetes type 2 patiënten vermindert. Fysieke activiteit beschermt direct en indirect (via reductie van lipiden, bloeddruk en overgewicht) tegen cardiovasculair lijden. De gunstige effecten zijn vermoedelijk te verklaren via een effect op de insulinegevoeligheid. ⁷ 4. Het opstarten van een statine.
Bij diabetes type 2 patiënten wordt steeds een statine opgestart, ook bij een lipidenprofiel dat als gunstig kan worden beschouwd. Enkel wanneer de patiënt geen bijkomende risicofactoren (hypertensie, roken, microalbuminurie of retinopathie) heeft, kan hiervan worden afgeweken. De behandeling met een statine is vooral gericht op een daling van de LDL-cholesterol. Tijdens een meta-analyse van 6 preventieve studies kon men aantonen dat het gebruik van lipidenverlagende geneesmiddelen het risico op cardiovasculaire eindpunten bij diabetes type 2 patiënten reduceert. De absolute risicoreductie bedraagt 0,03 na 4,3 jaar behandeling. Het number needed to treat is 34 tot 35 patiënten die men gedurende 4,3 jaar moet behandelen om 1 cardiovasculair eindpunt te voorkomen. ⁸
52
5. Nastreven van een optimale bloeddruk.
Hypertensie komt anderhalf tot drie maal vaker voor bij diabetespatiënten dan bij patiënten zonder diabetes type 2. Vaak is ook al de hypertensie aanwezig bij het stellen van de diabetes diagnose. Hypertensie verhoogt het risico op macro– en microvasculaire complicaties en daardoor is een strikte behandeling van de bloeddruk uitermate belangrijk bij diabetespatiënten. Dit blijkt uit de UKPDS-studie waar een strikte behandeling van de bloeddruk (streefwaarde < 150/85 mmHg) de kans op diabetesgerelateerde sterfte deed dalen met 32 %. ⁹ 6. Nastreven van een optimale glykemie.
Er bestaat een sterke relatie tussen hyperglykemie en microvasculaire complicaties. Daarom is een strikte glykemiecontrole een absolute noodzaak.
7. Eventueel opstarten van acetylsalicylzuur.
Alhoewel het gunstig effect van aspirine bij diabetespatiënten kleiner is dan bij niet-diabetespatiënten, wordt toch een dosis van 75-100 mg geadviseerd bij diabetespatiënten in secundaire preventie.
8. Chronische verwikkelingen verdienen aandacht.
Deze omvatten : 1) retinopathie ; 2) nefropathie ; 3) neuropathie ; 4) voetproblemen ; 5) seksuele problemen.
53
2. Welke doelstellingen zullen nader bekeken worden ?
In dit project zullen de volgende topics behandeld worden :
1. bepaling en optimalisatie van het HbA1c en de glykemie ; 2. voetproblemen ; 3. optimale bloeddruk nastreven ; 4. zorgen voor een gunstig lipidenpatroon ;
Deze onderwerpen werden gekozen omdat ze gemakkelijk in een huisartsenpraktijk uit te voeren zijn. Terwijl de patiënt voor voedingsadvies en gewichtsreductie bijvoorbeeld, zowel bij de diëtist als bij de huisarts terecht kan, behoren de aangehaalde topics specifiek tot het vakgebied van de huisarts. De topics zijn ook van belang bij het controleren van de diabetes.
Wanneer we deze 4 onderwerpen bij elke patiënt al onder controle krijgen, zal dit zeker zorgen voor een reductie in cardiovasculaire morbiditeit en minder voetproblemen.
1. Opvolging en optimalisatie van de glykemie en het HbA1c.
In de aanbevelingen geeft men de voorkeur aan een meting van de glykemie op een nuchter veneus bloedstaal. Deze test is eenvoudig uit te voeren, patiëntvriendelijk, goedkoop en goed reproduceerbaar.
Een glucosemeter heeft een foutenmarge van 15 tot 20 %. Verder zijn de meters op verschillende manieren geijkt (op plasma, op vol bloed). Daarom is het gebruik van glucosemeters af te raden voor screening omdat er sinds een tiental jaar een scherp afkappunt is bij 126 mg. Een glucosemeter kan wel gebruikt worden door de patiënt voor zelfcontrole, wanneer dit ingeschakeld is in het behandelingsplan.
54
Het HbA1c wordt voor screening niet aangeraden omdat de waarde bij beginnende diabetes type 2 vaak nog normaal is. Deze bloedproef is in vergelijking met de nuchtere glykemie veel duurder en minder sensitief en deze indicatie wordt niet terugbetaald.
Wanneer er sprake is van diabetes (nuchtere glykemie ≥ 126 mg/dl) stelt men uiteraard een behandeling in. Bij een gestoorde nuchtere glykemie (≥ 100 mg/dl en < 126 mg/dl) wordt aanbevolen om de controle elk jaar te herhalen, bij een normale screeningsglykemie (< 100 mg/dl) raadt men in de aanbevelingen aan elke drie jaar een controle uit te voeren, tenzij er een voorgeschiedenis is van zwangerschapsdiabetes of stresshyperglykemie ; in deze gevallen wordt de screening ook elk jaar herhaald.
Het meten van HbA1c is noodzakelijk voor het opvolgen van langdurige glucosecontrole. Het is de retrospectieve index van de glykemieën over een langere periode in tijd (3-4 maanden).
HbA1c ontstaat door glycosylatie van het HbA, dat het belangrijkste hemoglobine is bij volwassenen (ca 97 %). Rode bloedcellen laten glucose door en daardoor wordt HbA1c gevormd uit HbA en glucose, deze reactie is afhankelijk van de glucoseconcentratie. Bij normale volwassenen is 4 tot 6 % van het HbA geglycosyleerd. Hoe meer glucose in het bloed, hoe meer HbA zal worden geglycosyleerd.
De United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) toonde een exponentiële relatie aan tussen het HbA1c en de complicaties bij diabetes type 2 patiënten. Er werd geen drempelwaarde vastgesteld, dus hoe lager het HbA1c, hoe minder de kans op complicaties. Per 1 % reductie van het HbA1c werd over 10 jaar follow up een 37 % reductie gezien van microvasculaire complicaties en een 14 % reductie van myocardinfarct.
55
Het HbA1c is gemakkelijk te meten door een bloedname (EDTA tube). Volgens de guidelines is de doelstelling bij diabetespatiënten een HbA1c waarde van minder dan 7 %.
Deze controle kan de glykemiecontrole niet vervangen, maar aangezien de glykemiecontrole slechts een momentopname is, zal het HbA1c een zicht brengen op de toestand van de afgelopen paar maanden. Het bepalen van het HbA1c is de parameter die te volgen is om de kwaliteit van de diabetes behandeling te beoordelen.
Volgens de richtlijnen van de diabetespas is een glykemie en HbA1c controle elke 3 maanden aangewezen.
2. Voetproblemen.
Een frequent voorkomend probleem bij diabetici zijn voetulceraties. 15 procent van alle diabetici ontwikkelen ooit een voetwonde. Van die groep kampt 70 % binnen de vijf jaar met een tweede letsel (dit zijn 10 van de 15 patiënten die al eens een voetwonde ontwikkeld hadden) en ondergaat 1 op 15 een al dan niet beperkte amputatie. Amputaties bij diabetici zijn in 85 procent van de gevallen een gevolg van een slecht genezende voetwonde.
In de pathogenese van de voetproblemen spelen verschillende factoren een rol. De belangrijkste zijn neuropathie, angiopathie en een verhoogde kans op infecties.
56
Schematische weergave van de pathogenese van voetproblemen bij Diabetes LJM (limited joint mobility). ¹⁰
Niet iedere diabetespatiënt heeft evenveel kans op het ontwikkelen van voetproblemen.
Patiënten met een hoger risico zijn :
1. ulcus en/of amputatie in de voorgeschiedenis ; 2. verlies van gevoeligheid ten gevolge van polyneuropathie ; 3. vasculair lijden, zowel micro- als macrovasculair ; 4. orthopedische afwijkingen ; 5. aanwezigheid van bepaalde huidletsels ; 6. slecht geregelde diabetes ; 7. lange duur van diabetes op hogere leeftijd ; 8. slechtziendheid aangezien bij deze patiënten reeds sprake is van microvasculaire beschadiging wanneer er geen andere pathologie aan de oorsprong ligt van de slechtziendheid ; 9. psychosociaal zwakke context (bij deze groep patiënten is het vaak moeilijk hen te overtuigen van het nut van de zorg voor de voeten en soms ziet men toch ook dat de hygiëne in deze groep te wensen over laat). 57
De huisarts is vaak de eerste die een voetprobleem aan het licht brengt, tenminste indien regelmatige controles van de patiënt gebeuren in de praktijk. Nodeloos te vermelden dat de taak van de huisarts hier ook niet te verwaarlozen is.
De huisarts staat hier op de eerste lijn, maar om tot een volwaardige voetzorg te komen, moet er samengewerkt worden met alle hulpverleners zoals bejaardenhelpsters, verpleegkundigen, pedicuren en podologen.
Volgend overzicht biedt voor de huisarts een manier om een effectief voetonderzoek uit te voeren.
1. Anamnese.
Klachten van de patiënt die neuropathie of vaatlijden doen vermoeden, moeten worden nagevraagd bij de patiënt. Voor neuropathie is het belangrijk dat er aandacht wordt besteed aan paresthesieën, hyperesthesie, hypo-esthesie en radiculaire pijn. Vaatlijden kan zich manifesteren door claudicatio klachten, rustpijn en nachtelijke pijn die betert bij het laten afhangen van de benen. Bij diabetici met een neuropathie kunnen de vasculaire klachten minder uitgesproken zijn.
2. Inspectie.
Elk voetonderzoek begint met een grondige inspectie van de gehele voet.
De belangrijkste aandachtspunten zijn :
Voethygiëne. Dit vormt een belangrijke peiler in de zorg van de patiënt zelf voor zijn of haar voeten. Wanneer gemerkt wordt dat de patiënt niet meer in staat is om zelf in te staan voor een goede voethygiëne dient 58
hulp ingeroepen te worden van familie of verzorgenden.
Nagels. Aan te raden is om de nagels recht en niet te kort te knippen. Druk op verkeerd geknipte nagels kan immers leiden tot ischemie bij vasculair belaste patiënten. Ingegroeide teennagels vormen dan weer een bron van infectie. Kalknagels en nagelmisvormingen vragen dan ook een aangepaste behandeling bij een pedicure of een podoloog.
Schoeisel. Ook op de schoenen van de patiënt moet gelet worden. Het belang van goed schoeisel, zowel ter preventie van wonden, als in de genezingsfase en daarna is vanzelfsprekend. Met “goed” schoeisel wordt voornamelijk bedoeld goed passende schoenen, aangepast aan de vorm, lengte, breedte en hoogte van de voet. In het kader van mechanische stress is het van belang te weten, dat bij 70 % (!) van alle diabetische wonden, één van de oorzakelijke factoren ligt in de gedragen schoenen ; de veranderende voet past niet meer goed in een “gewone” confectieschoen. ¹¹ Zijn er eenmaal vormafwijkingen en/of recidiverende ulceraties dan zal vaak een aangepaste schoen nodig zijn.
Kleur en aspect van de voet. Een warm aanvoelende, roze, droge, schilferende huid wijst op een neuropatische voet. Autonome neuropathie ter hoogte van de voet geeft aanleiding tot een verminderde zweetsecretie, aldus krijgt men een droge huid die gemakkelijk vatbaar is voor kloven en fissuren wat een ingangspoort kan zijn voor infecties. Regelmatig de voet inwrijven met een hydraterende crème voorkomt uitdroging van de voet (bijvoorbeeld Atrac-Tain 2 tot 3 maal per dag aanbrengen op de aangetaste huid). Een bleke, gladde, koud aanvoelende en eventueel een blauwe verkleurde huid wijst eerder in de richting van een ischemische voet. Een bleke voet bij opheffen die bij afhangen hevig rood aankleurt, is 59
een teken van kritisch vaatlijden.
Voetmisvormingen. Perifere motorische neuropathie leidt tot atrofie van de kleine voetspieren waardoor er een onevenwicht optreedt tussen de flexoren en de extensoren van de voet, wat een aanleiding kan zijn tot het ontstaan van hamertenen en holvoeten. Hallux valgus is een andere veel voorkomende misvorming. Belangrijk is dat het schoeisel wordt aangepast om abnormale drukken te voorkomen, zeker bij een neurovasculaire patiënt. Er moet aandacht besteed worden aan de zogenaamde Charcot voet, waarbij de voet progressief vervormt door geringe traumata.
Charcot voet
Limited joint mobility. Door fibrositis of verstarring van de pezen en bindweefselachtige structuren kan er een verstijving van de voet optreden. Dit belet een correcte afrolling van de voet waardoor er een abnormale druk ontstaat op de grote teen en de eerste metatarsaal kop. Deze bewegingsbeperking kan nagekeken worden door het zogenaamde “prayer sign”. De patiënt wordt gevraagd om met de ellebogen op de tafel te steunen en beide handen tegen elkaar aan te drukken in een hoek van 90°. Wanneer dit onmogelijk is, is er sprake van limited joint mobility.
60
Dit is eenvoudig te testen ter hoogte van de handen en heeft een weerslag ter hoogte van de voeten aangezien de verstijving van de bindweefselstructuren zich door het hele lichaam zal voordoen.
Prayer sign.
Eeltmisvorming. Door druk op abnormale plaatsen op de voet ontstaat er eelt op deze plaatsen. Bij aanhoudende druk ontstaat er een subkeratotisch hematoom of een vochtcollectie die later eventueel kan openbreken. Eelt dient dus actief te worden opgespoord en efficiënt te worden verwijderd. Dikwijls is de oorzaak van het eeltprobleem een gebrek aan goed schoeisel, dat vaak ook nog moet worden aangepast (zie hoger).
Clavi. Door het dragen van te nauwe schoenen kunnen er clavi ontstaan tussen de tenen. Deze kunnen een aanleiding zijn tot het ontstaan van infecties.
Blaarvorming. Door het dragen van onaangepast schoeisel kunnen door de wrijving blaren ontstaan. Deze kunnen, vooral bij patiënten met neuropatisch lijden, zeer uitgesproken zijn. De blaren kunnen opengaan en een bron van infectie vormen.
61
Schimmelinfectie. Schimmelinfecties komen vaker voor bij diabetespatiënten. De schimmelinfectie kan zorgen voor huidwonden wat weer een ingangspoort voor andere infecties kan betekenen. Belangrijk is bij diabetespatiënten ook steeds tussen de tenen te inspecteren.
Inspectie van schoenen en kousen. Naast de inspectie van de voet dient ook aan de kousen en de schoenen de nodige aandacht te worden besteed. Patiënten met neuropathisch lijden voelen immers niet wanneer de schoenen knellen of abnormale druk veroorzaken, die een aanleiding kunnen geven tot ulcera op de voet.
3. Palpatie van arteriële pulsaties.
Het palperen van de pulsaties behoort bij een routine voetonderzoek doch de waarde hiervan is relatief. Adequaat vasculair onderzoek bestaat uit het palperen van de pulsaties in de lies (A. femoralis), knieholten (A. poplitea), voetrug (A. dorsalis pedis) en achter demalleolus medialis (A. tibialis posterior) bilateraal en te vergelijken. Een paars-rode verkleuring die toeneemt bij staan of afhangen van het been kan gezien worden bij (ernstige) perifere ischemie. Beter haalbaar in de praktijk zal zijn om eerst de A. dorsalis pedis of de A. tibialis posterior te palperen en wanneer daar geen pulsaties te voelen zijn, op te schuiven naar minder perifeer.
Afwezigheid van pulsaties in de arteria dorsalis en de arteria tibialis posterior wijzen in de richting van arterieel lijden, doch aanwezigheid ervan sluit vaatlijden niet uit.
62
Bij alle voetulcera wordt geadviseerd om met een Doppler-flowmeter de enkel-arm index (EAI) te bepalen omdat palpatie van de voetarteriën matig betrouwbaar is. De EAI is de systolische enkeldruk gedeeld door de systolische A. brachialis druk (normaal 0,9 - 1,15). Enkeldrukken kunnen echter bij diabetespatiënten fout positief verhoogd zijn (EAI > 1,15) ten gevolge van calcificaties van de arteriën. Een negatieve anamnese in combinatie met palpabele voetarteriën en een EAI tussen de 0,9 en 1,15 maakt klinisch relevant perifeer arterieel vaatlijden minder waarschijnlijk.
Non-invasief vaatonderzoek is geïndiceerd bij claudicatio of rustpijn of afwezige voetpulsaties of een EAI < 0,9 of > 1,15. Door bepaling van de arteriële teendruk en/of de transcutane zuurstofspanning (tcpO2) kan additionele, en waarschijnlijk betrouwbaardere, informatie verkregen worden over de kans op genezing.
Hoewel beter dan de EAI, hebben ook deze onderzoeken een matige betrouwbaarheid, de combinatie van beide verhoogt waarschijnlijk de voorspellende waarde. Dit onderzoek dient ook te geschieden als een ulcus, waarbij aanvankelijk geen verdenking op perifeer arterieel vaatlijden was, niet verbetert binnen 2 - 4 weken ondanks optimale behandeling. Indien een voetulcus ondanks optimale therapie niet geneest binnen de 6 weken wordt, ongeacht de uitkomsten van het non-invasief vaatonderzoek, een angiografie verricht om ernstig perifeer arterieel vaatlijden uit te sluiten en de mogelijkheden tot revascularisatie te beoordelen.
Bij patiënten met een gestoorde nierfunctie heeft magnetische resonantie angiografie (MRA) het voordeel dat geen röntgencontrast wordt gebruikt.
63
Bij een EAI > 1,15 is er zeer waarschijnlijk sprake van niet-comprimeerbare vaten. Het onderzoek is dan onbetrouwbaar. In dat geval dient gekozen te worden voor een teendruk en/of TcpO2 meting om de kans op genezing en de indicatie voor angiografie vast te stellen. Indien deze technieken niet voorhanden zijn, dient een Duplex onderzoek of een angiografie verricht te worden bij een afwezige genezingstendens na 2 weken. ¹²
Onderzoek van de gevoeligheid door middel van een monofilament.
Dit onderzoek gebeurt door middel van een Semmes–Weinsteinmonofilament. In de praktijk gebruikt men een 10 g monofilament omdat deze waarde het omslagpunt blijkt te zijn voor een al dan niet aanwezige beschermende gevoeligheid. ¹³ Alvorens de voeten te testen wordt de monofilamenttest eerst op de handrug van de patiënt uitgevoerd zodat hij of zij weet hoe de druk aanvoelt.
De patiënt dient de ogen te sluiten tijdens het onderzoek. Het filament wordt kortstondig loodrecht tegen de huid gedrukt tot het een C-vorm aanneemt. Op deze manier wordt een gestandaardiseerde druk van 10 g gecreëerd. Het monofilament mag niet geplaatst worden op callus, littekenweefsel, ulcera of necrotisch weefsel.
64
Op de voet kunnen de volgende testplaatsen onderzocht worden :
1. top van de eerste, derde en vijfde teen ; 2. kop van de eerste, derde en vijfde metatarsaal plantair ; 3. basis van de eerste en vijfde metatarsaal plantair ; 4. de hiel.
Testplaatsen op de voet voor gevoelsverlies door middel van monofilament.
65
De vijf voornaamste plaatsen om te testen zijn de grote teen en kop van eerste, derde en vijfde metatarsaal plantair en basis van de vijfde metatarsaal plantair omdat hier de meeste voetulceraties voorkomen. De rest zijn aanvullende plaatsen. ¹⁴ Bij het niets voelen op één van de testplaatsen is er een verlies van beschermende gevoeligheid en kan men dus al spreken van een risicovoet. In de aanbevelingen spreekt men van een significante sensibele neuropathie met een verhoogd risico op huidwonden wanneer het monofilament niet gevoeld wordt op 2 of meer plaatsen.
Op basis van de bevindingen tijdens het voetonderzoek en de voorgeschiedenis van de patiënt kan een risicoscore worden opgesteld.
Tabel: raster om de risicoscore te bepalen. (uit: Diabetespas, Gent, 2003)
Bij alle patiënten waar een verhoogd risico wordt vastgesteld, worden de volgende preventieve maatregelen genomen.
Educatie. De patiënt moet zorgen voor een goede voethygiëne. Dagelijks de voeten wassen en goed afdrogen, ook tussen de tenen om verweking daar te voorkomen. Kloven voorkomen door het gebruik van een hydraterende zalf. Nagels verzorgen om ingroeien te voorkomen, de nagels recht afkippen en scherpe kanten eventueel bijwerken met een niet traumatisch kartonnen vijltje. 66
Wijzen op het dragen van goed schoeisel en aangepaste kousen. Traumata zoveel mogelijk vermijden ; niet op blote voeten lopen. Contact met warmtebronnen vermijden. Niet zelf prutsen aan calussen en clavi, hiervoor wordt doorverwezen naar een pedicure of podoloog.
Schoenen controleren op oneffenheden en vreemde voorwerpen vooraleer ze aan te trekken. Voeten dagelijks inspecteren en betasten ter vervanging van het pijnalarm. Onmiddellijk een arts waarschuwen bij een blaar of wonde.
Regelmatige verzorging door een pedicure of podoloog. Bij patiënten vanaf risicoklasse 2a, doet men bij voorkeur een beroep op een podoloog.
Regelmatig nazicht van voeten en schoenen door een arts.
Preventief beleid in functie van de risicograad. (uit aanbevelingen diabetes mellitus type 2).
Volgens de richtlijnen dient er jaarlijks een evaluatie te gebeuren met betrekking tot het voetrisico. De diabetespas opent de mogelijkheid voor terugbetaling van 2 consultaties (van telkens 45 minuten) per jaar bij een gegradueerd podoloog. Dit wordt enkel voorzien voor patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van voetwonden door diabetes (vanaf risicovoet 2b).
67
Het honorarium bedraagt € 25,53 per consultatie van 45 minuten, waarvan een rechthebbende met verhoogde terugbetaling € 2,55 remgeld betaalt en een rechthebbende zonder verhoogde terugbetaling € 6,38. ¹⁵ Het advies moet door de huisarts, internist of chirurg worden voorgeschreven en worden uitgevoerd door een door het RIZIV erkend gegradueerd podoloog (codenummer podologische verstrekkingen : 771153). De risicoklasse moet op het voorschrift vermeld worden. Patiënten kunnen namen van erkende gegradueerde podologen bekomen bij hun ziekenfonds.
3. Optimale bloeddruk nastreven.
Hypertensie komt anderhalf tot drie maal frequenter voor bij diabetes type 2 patiënten. Volgens de UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) daalde het risico, op zowel diabetesgerelateerde sterfte, CVA, microvasculaire stoornissen, hartfalen en progressie van retinopathie, met een strikte bloeddrukcontrole met als streefdoel een bloeddruk van 144/82 mmHg.
Volgens internationale aanbevelingen is de streefwaarde bij consensus momenteel < 130/80 mmHg. Aangeraden wordt, te streven naar een zo laag mogelijke systolische bloeddruk aangezien diabetes complicaties toenemen bij een stijging van de systolische bloeddruk. Uit de UKPDS blijkt dat voor elke daling van de systolische bloeddruk met 10 mmHg, er een daling is van 15 % op de kans op diabetesgerelateerde sterfte, een daling van 19 % op de kans op een CVA en de kans op een myocardinfarct daalt met 11 %.
Volgens de aanbevelingen van de WVVH is een driemaandelijkse bloeddrukcontrole wenselijk.
68
Bij een verhoogde bloeddruk is het in de eerste plaats belangrijk de patiënt te wijzen op de niet medicamenteuze maatregelen die hij zelf kan nemen : gewichtsreductie, lichaamsbeweging, matig zoutgebruik en matig alcoholgebruik. Deze maatregelen zijn effectief bij essentiële hypertensie patiënten doch er ontbreekt het wetenschappelijk bewijs dat deze maatregelen ook effectief zijn bij diabetespatiënten met hypertensie.
Wanneer de niet medicamenteuze aanpak onvoldoende effectief blijkt, kan overgeschakeld worden op een medicamenteus beleid. Zowel ACE–inhibitoren, diuretica, ß–blokkers als calciumantagonisten zorgen voor een daling van zowel de cardiovasculaire morbiditeit als de mortaliteit. Alle verschillende klassen zorgen voor een bloeddrukdaling van gemiddeld 10 à 20 %.
Voor de behandeling van hypertensie blijft een thiazidediureticum de eerste keuze. Dit diureticum beschikt over een effectief bloeddrukverlagend effect en heeft een beschermende werking op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Het is een goedkoop product en geschikt voor zowel mono– als combinatietherapie. Volgens de hypertensie–guidelines van de WVVH is een dosis equivalent aan 12,5 mg tot 25 mg hydrochloorthiazide aanbevolen.
Type 2 diabetes is geen absolute contra–indicatie voor bètablokkers. Volgens de UKPDS is atenolol op zijn minst even effectief als captopril bij niet insuline afhankelijke type 2 diabetes, zelfs met gelijkaardige verbetering van de levenskwaliteit. ß-blokkers kunnen wel een hypoglykemie maskeren of laattijdig herkenbaar maken en zijn best te vermijden bij patiënten met perifere vasculaire stoornissen en metabole acidose.
Calciumantagonisten zijn metabool neutraal, wat wil zeggen dat ze geen invloed hebben op het glucosemetabolisme. Dihydropyridine, Verapamil en Diltiazem kunnen dus zorgen voor een veilige bloeddrukdaling.
69
Ook de ACE–inhibitoren hebben een bewezen efficiënt bloeddrukverlagende werking en een uiteindelijke reductie van cardiovasculaire verwikkelingen. Bij patiënten met microalbuminurie gaat de voorkeur uit naar een ACE–inhibitor, als alternatief bij deze patiënten wordt een angiotensine–II-receptorantagonist gegeven. Beide klassen remmen de progressie van nefropathie af. De ACE-inhibitoren lijken hierbij het meest doeltreffend.
Door hun invloed op de glomerulaire vaatweerstanden verminderen zij het best de intraglomerulaire druk, en veroorzaken zij op die manier het meest efficiënt een vermindering van de proteïnurie. Er is evidentie dat het renoprotectief effect van de ACE-inhibitoren gedeeltelijk onafhankelijk is van het antihypertensief effect, en ACE-inhibitoren worden daarom ook aanbevolen bij normotensieve patiënten met diabetische nefropathie. Gunstige effecten van de ACE-inhibitoren zijn gevonden zowel bij patiënten met type 1 diabetes, als bij patiënten met type 2 diabetes. ¹⁶ Alfablokkeerders en centraal werkende alfa-agonisten zijn geen eerste keusmedicatie.
Vaak is combinatietherapie noodzakelijk om een effectieve bloeddrukdaling te bekomen.
Effectieve combinaties zijn :
•
thiaziden en furosemide of spironolactone ;
•
thiaziden en ß-blokkers ;
•
thiaziden en ACE-inhibitoren of sartanen (angiotensine-II-antagonisten) ;
•
calciumantagonisten en ß-blokkers ;
•
calciumantagonisten en ACE-inhibitoren ;
•
alfablokkers en bètablokkers ;
•
centraal werkende middelen en thiaziden.
70
4. Zorgen voor een gunstig lipidenpatroon.
Een lipidencontrole maakt standaard deel uit van de opvolging van diabetespatiënten. Volgens de aanbevelingen dient er jaarlijks een controle te gebeuren van de cholesterol, zowel HDL als LDL en de triglyceriden op een nuchter bloedstaal, aangezien diabetespatiënten vaak sterke postprandiale triglyceride stijgingen hebben, wat ook de cholesterol doet toenemen.
Als lipidenpatroon ziet men bij diabetespatiënten vaak verhoogde triglyceriden en een lage HDL-cholesterol.
De LDL-cholesterol is vaak te vergelijken met niet-diabetespatiënten, maar insulineresistente diabetes type 2 patiënten vertonen vaak dense en kleinere LDL partikels die zeer artherogeen zijn. Het gestoorde lipidenpatroon bij een diabetespatiënt kan het gevolg zijn van een minder goede glykemieregeling. Een betere glykemieregeling doet doorgaans de triglyceriden wel fors dalen, maar heeft weinig effect op de LDL en HDL en ook bij diabetespatiënten zijn HDL- en LDL-cholesterol risicofactoren voor coronair lijden.
Zoals hoger vermeld, raadt men aan om bij elke diabetespatiënt een statine op te starten tenzij er geen bijkomende cardiovasculaire risicofactoren zijn.
De behandeling met een statine richt zich voornamelijk op een daling van de LDL-cholesterol en doet het cardiovasculair risico dalen. Bij het opstarten van een statine weegt het globale risicoprofiel van de patiënt zwaarder door dan de lipidenwaarden op zich, aangezien de reductie van de cardiovasculaire risico’s ook optreedt bij patiënten met een gunstig lipidenprofiel.
71
Dit betekent dat het raadzaam is om bij de meeste diabetespatiënten een statine te starten. Zeker geldt dit voor patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis en ook bij patiënten met één of meer van de volgende risicofactoren : hyperlipidemie, hypertensie, roken, microalbuminurie en retinopathie.
Het streefdoel voor de LDL-cholesterol bedraagt < 100 mg/dl en bij patiënten met een hoog risico of gekend vasculair lijden verlaagt de American Diabetes Association het streefdoel zelfs tot < 70 mg/dl.
Voor HDL en triglyceriden zijn er geen streefdoelen bepaald, doch men weet wel dat bij een HDL van < 40 mg/dl voor mannen en < 46 mg/dl voor vrouwen en een triglyceridengehalte van > 150 mg/dl er een verhoogd risico optreedt voor cardiovasculaire aandoeningen.
Deze 2 parameters worden in eerste instantie aangepakt door voedings– en bewegingsadvies en door een goede glykemieregeling proberen te bekomen.
Statines zijn de eerste keuze bij diabetespatiënten daar ze de krachtigste LDL daling geven. Bij klachten van spieraantasting (myopathie en rabdomyolyse) wordt na het opstarten van het statine het creatinine kinase (CK) bepaald. Wanneer de CK-waarden meer dan 5 maal boven de bovengrens zitten, wordt de behandeling stopgezet.
Ook is het aangewezen de leverfunctie te testen onder de behandeling met een statine. De uitvoering van leverfunctietesten wordt aanbevolen voor het begin van de behandeling en daarna periodisch (bv. tweemaal per jaar) gedurende het eerste behandelingsjaar en na elke dosisverhoging en dit bij alle patiënten. Wanneer de transaminasen gestegen zijn tot 3 maal de bovengrens wordt eveneens de behandeling gestaakt.
72
Bijlage 3
73
HbA1c
1. Waarden van HbA1c.
Patiënten
Resultaat 1
Resultaat 2
Resultaat 3
medicatie
1
5.6
5.7
5.7
Uni Diamicron
2
5.6
6.1
6.4
Daonil
3
6.4
7.5
6.1
Glucophage 500 Mixtard 20-0-12 Glucophage 500
4
8.7
9.3
9.3
Humalog 18-18-18 Lantus 0- 0- 32
5
8.2
8
7.4
6
7.9
7.7
7.7
7
/
/
/
8 9 10
Rusthuis-
7
7.5
Diabetes
6.8
12
/
13
Humuline 20-0-12 /
Mixtard 32-0-10 Minirin
insipidus
11
Novonorm 1
Glurenorm
patiënt 6.9
Glucophage 500
6.6
6.8
12.2
6.5
6
14
7
7.1
7.3
15
/
Daonil Glucophage 500
Glucophage 850500-500 Glucophage 850
74
16
7.2
17
/
18
Glucophage 500
7.1
7.5
7.6
6.8
6.7
19
7.8
8.4
7.4
20
6.8
6.7
6.9
21
8.1
6.1
5.6
Mixtard 10-0-6
22
6.3
6.3
6
Mixtard 54-0-24
23
7.4
6.4
5.8
Glucophage 500
24
7.7
7.5
7.2
Metformine 500
25
7.4
6.2
8.9
26
7.1
27
7.0
6.9
6.6
28
7.2
7.9
7.5
29
6.8
6.6
6.4
Glucophage 850
30
6.7
6.7
6.5
Metformine 500
31
7.5
7.1
7.6
Novonorm 2
Novonorm 1
Glucophage 850 glurenorm Glucophage 850
Glucophage 850 Amarylle 4 / Glucophage 500 Glurenorm Novonorm 1
Glucophage 850 32
8
8.4
7.3
Apidra 17-14-15 Lantus 26
33
6.3
6.6
6.2
34
6.9
6.7
6.4
35
6.5
7.4
6.4
Metformine 500 Novorapid 6-8-15 Lantus 21 Glucophage 850 Glurenorm 1
75
36
8.6
7.5
6.7
37
6.3
6.2
6.3
38
6.4
6.5
6.5
39
6.4
6.3
6.3
40
7.9
7.1
6.9
Novorapid 5-4-9 Lantus 7 Glucophage 500 Mixtard Glucophage 500 Avandia 4 Glucophage 850 Glucophage 500 Avandia 8
41
8
7.8
7.2
Metformine 850 Novonorm 2 Humalog
42
8.6
8.5
8.6
43
6.5
6
6.1
44
8.2
8.5
7.3
45
9.3
8.9
8.1
Glucophage 850
46
7.8
7.2
7.2
Glucophage 850
47
6.4
6.3
6.6
48
labiele DM
49
7.4
6.5
6.5
Glurenorm
50
6.6
6.1
6.3
Glucophage 850
51
6.3
7.1
6.6
Glucophage 850
52
6.7
6.7
6.4
Geen med
Lantus Glucophage 850 Humalog mix 40-0-36
Amarylle 2 Glucophage 850
Novorapid 53
7.6
8
7.3
18-18-18 Lantus 40
76
54
7.3
6
Mixtard 18-14-0
6.1
Metformax 850 Humuline
55
8
8.3
8.9
Lantus vlgs schema
56
5.4
5.3
5.3
Metformine 500
57
6.1
6.1
5.8
Metformine 500
58
6
6.2
6.3
Glucophage 500
59
7.9
7
6.7
60
6
6.5
6.5
Glucophage 500 Novonorm 0.5 Geen medicatie
2. Bespreking resultaten HbA1c registratie.
HbAc
Aantal patiënten
≤7%
33
>7%
19
Geen waarde
8
De laatste 3 HbA1c waarden van alle patiënten werden genoteerd. Meer dan de helft van de patiënten behalen een HbA1c van minder of gelijk aan 7 %, wat de doelstelling is volgens de aanbevelingen.
Bij 8 patiënten zijn er geen recente waarden van het HbA1c teruggevonden, hoewel er toch de diagnose van diabetes vermeld staat in het dossier. Eén patiënt is een rusthuispatiënte waarvan het rusthuis een ander labo gebruikt dan in de praktijk en de resultaten niet bijgehouden worden in het elektronisch medisch dossier. 77
Voetonderzoek
1. Registratie voetonderzoek.
1
Voetonderzoek : ―
2
Voetonderzoek : ―
3
Voetonderzoek : +
4
Voetonderzoek : +
5
Voetonderzoek : ―
6
Voetonderzoek : +
7
Voetonderzoek : ―
8
Voetonderzoek : +
9
Voetonderzoek : ―
10
Voetonderzoek : +
11
Voetonderzoek : +
12
Voetonderzoek : ―
13
Voetonderzoek : ―
14
Voetonderzoek : +
15
Voetonderzoek : +
16
Voetonderzoek : ―
17
Voetonderzoek : +
18
Voetonderzoek : +
19
Voetonderzoek : ―
20
Voetonderzoek : ―
21
Voetonderzoek : +
22
Voetonderzoek : +
23
Voetonderzoek : ―
24
Voetonderzoek : ―
25
Voetonderzoek : ― 78
26
Voetonderzoek : ―
27
Voetonderzoek : +
28
Voetonderzoek : +
29
Voetonderzoek : ―
30
Voetonderzoek : ―
31
Voetonderzoek : +
32
Voetonderzoek : +
33
Voetonderzoek : +
34
Voetonderzoek : +
35
Voetonderzoek : ―
36
Voetonderzoek : ―
37
Voetonderzoek : +
38
Voetonderzoek : +
39
Voetonderzoek : ―
40
Voetonderzoek : ―
41
Voetonderzoek : ―
42
Voetonderzoek : ―
43
Voetonderzoek : +
44
Voetonderzoek : ―
45
Voetonderzoek : +
46
Voetonderzoek : +
47
Voetonderzoek : +
48
Voetonderzoek : ―
49
Voetonderzoek : +
50
Voetonderzoek : ―
51
Voetonderzoek : ―
52
Voetonderzoek : +
53
Voetonderzoek : ―
54
Voetonderzoek : +
55
Voetonderzoek : ― 79
56
Voetonderzoek : ―
57
Voetonderzoek : +
58
Voetonderzoek : ―
59
Voetonderzoek : +
60
Voetonderzoek : ―
2. Bespreking registratie voetonderzoek.
Het voetonderzoek kan zeker nog beter in de praktijk worden geïntegreerd. Slechts bij 29 patiënten werd het afgelopen jaar het voetonderzoek geregistreerd. Vaak is tijdsgebrek een probleem, mede omdat het voetonderzoek omslachtiger is dan enkel een monofilament.
Er moet een voetanamnese gedaan worden, de voeten moeten grondig geïnspecteerd worden, pulsaties dienen gepalpeerd te worden en het monofilament dient uitgevoerd en gescoord te worden. Tevens is een patiëntenvoorlichting ook aangewezen bij elke controle.
Een oplossing kan zijn de voetcontrole echt inplannen wanneer de patiënt wordt teruggezien en bewust meer tijd plannen om het voetonderzoek grondig uit te voeren.
80
Bloeddruk
1. Resultaten bloeddruk.
Patiënten
Resultaat 1
Resultaat 2
Resultaat 3
medicatie Tenormin mitis
1
145/85
145/80
140/80
Zestoretic Co – Bisoprolol
2
130/80
145/85
120/80
3
130/80
120/80
110/70
4
140/80
130/90
140/80
5
130/80
130/80
140/80
6
120/70
130/65
120/70
7
/
/
145/75
Amlodipine 5
Emconcor minor
Adalat oros 30 8
120/80
110/75
120/80
Diovane 80 Bisoprolol 10
9
130/80
120/80
120/70
Amlor 5
10
120/85
140/85
120/80
11
110/70
120/70
110/70
12
145/80
140/80
130/70
Atenolol 50
13
140/80
120/75
120/70
Tenoretic mitis Diovane 160
14
130/80
145/80
140/80
Emcoretic 10/25
15
130/70
120/80
110/70
16
140/80
140/80
140/80
17
200/100
155/85
130/80
Emconcor 10
18
160/80
150/85
145/80
Bisoprolol 5 Co-Aprovel
19
130/80
135/85
140/80
300/12,5
81
Diovane 160 20
145/85
150/90
150/80
Emcoretic mitis
21
120/60
110/60
120/70
Amlor 5 Bisoprolol 10 Coversyl 4 Cozaar plus
22
160/80
150/85
200/80
Zanidip
23
110/70
130/85
130/80
Zestoretic
24
130/70
120/80
130/75
25
130/85
150/80
145/85
26
/
/
120/80
27
130/80
125/75
130/80
Coversyl 4
Diovane 160 Micardis 80
28
120/80
130/85
130/80
Nobiten Cozaar plus
29
130/85
120/75
120/80
Emconcor 10 Co-Bisoprolol
30
160/80
140/80
140/80
Quinapril 40 Aprovel 300
31
140/90
145/80
125/80
Bisoprolol 10 Amlor 5
32
155/75
155/75
155/75
Selozok 200
33
120/80
140/75
145/70
Selectol 200 Amlor 10
34
170/75
160/80
140/75
Emconcor mitis Cozaar plus forte
35
170/90
160/80
160/90
Zanidip Amlor 10
36
145/70
145/70
145/80
Emconcor mitis
37
140/75
140/85
140/80
Quinapril 20
38
105/70
120/70
120/80
Diovane 160
39
160/80
160/80
140/80
Loortan 50 82
40
160/75
140/70
160/70
Accupril 40
41
140/80
140/80
150/70
42
120/65
140/75
140/70
43
130/85
120/80
120/75
Sotalex
44
160/90
180/105
160/80
Coversyl 4 Diovane 160
45
170/80
160/80
150/80
Amlodipine 5
46
140/80
120/80
120/80
Aprovel 300 Atacand 16
47
120/80
120/85
130/90
Lodoz 5/6.25 Bisoprolol 10
48
160/90
150/100
140/85
Accupril 40
49
135/80
170/85
160/80
Tazko 5
50
130/80
145/90
120/80
Enalapril 20
51
140/80
130/80
120/80
52
120/70
120/70
120/80
Aldactazine Aprovel 300
53
130/70
120/75
130/70
Emconcor mitis
54
120/80
120/75
130/70
Micardis 80
55
120/80
130/85
120/80
Accupril 20 Co-aprovel 300/12.5
56
140/80
140/80
130/80
Emcoretic 10/25
57
140/90
140/80
140/90
Bisoprolol 10
58
160/80
140/80
140/80
Bisoprolol 10
59
120/80
140/80
130/80 Co-aprovel 300/12.5 Amlor 5
60
145/80
145/80
150/85
Bisoprolol 10
83
2. Bespreking bloeddruk registratie.
Van de 60 patiënten hadden er bij de laatste meting 24 een bloeddruk lager dan 130/80 mmHg. Deze patiënten halen dus het streefdoel volgens de aanbevelingen. 22 patiënten hadden een bloeddruk tussen 130/80 en 140/80 mmHg en 14 een bloeddruk boven de 140/80 mmHg.
Het voorschrijfgedrag was als volgt:
β-blokker
19
β-blokker + diuretica
7
ACE-inhibitor
8
ACE-inhibitor + diuretica
2
Ca-antagonist Ca-antagonist + ACE-inhibitor Angiotensine-II-receptor-antagonisten
11 1 13
Angiotensine-II-receptor-antagonist + diureticum
5
Diuretica
1
14 patiënten krijgen geen behandeling, hoewel 4 van de patiënten bij hun laatste controle niet de streefwaarden haalden. 22 patiënten krijgen een combinatietherapie.
β-blokkers worden nog steeds het meeste voorgeschreven al dan niet in combinatie met een diureticum. Diabetes vormt geen contra-indicatie voor het gebruik van β-blokkers, hoewel van β-blokkers gekend is dat ze een invloed hebben op het koolhydraatmetabolisme, met o.a. insulineresistentie.
84
Op dit ogenblik is er geen evidentie dat de toename van de incidentie van insulineresistentie en de mogelijke toename van het risico van type 2 diabetes door β-blokkers, het cardioprotectief effect vermindert, integendeel is er een cardioprotectief effect gedocumenteerd. ¹⁷ Angiotensine-II-receptor-antagonisten en ACE-inhibitoren remmen de nefropathie af en worden toch ook bij een grote groep van patiënten toegediend al dan niet in combinatietherapie.
85
Lipidenwaarden
1. Registratie van de lipidenwaarden.
PATIENTEN
RISICO
MEDICATIE
START
LIPIDEN ’05 ‘06 ’07 ‘08
1
2
3
+
-
+
Geen
Geen
Lipitor 20
/
/
17/01/06
TC
158
211
177
196
HDL
46
54
50
50
LDL
101
129
105
128
TG
52
137
110
125
TC
232
214
204
HDL
48
49
41
LDL
156
131
124
TG
137
167
192
TC
188
187
185
HDL
50
47
38
LDL
111
119
TG
4
5
6
+
+
-
Crestor 10
Simvastatine 20
Simvastatine 20
05/02/07
16/03/04
14/12/07
184
TC
196
217
257
159
HDL
50
57
57
45
LDL
137
148
172
TG
44
58
182
TC
196
179
182
HDL
45
41
39
LDL
116
124
92
TG
175
203
251
TC
212
208
251
HDL
63
65
61
LDL
129
122
168
TG
98
103
106
TC
7
/
Geen
/
HDL LDL TG
86
TC
8
+
Geen
/
245
HDL
54
LDL
162
TG
145
TC
9
+
Geen
/
HDL LDL TG
10
11
12
+
-
+
Pravastatine 40
Geen
Simvastatine 20
12/09/06
TC
206
216
160
HDL
42
48
41
141
104
LDL
/
26/05/05
TG
119
101
TC
185
194
HDL
40
47
60
LDL
114
123
117
TG
152
116
76
TC
251
163
HDL
40
44
633
148
LDL TG
105
TC
13
14
15
16
17
18
+
+
+
-
-
+
Zocor 40
Lipitor 20
Pravastatine 40 Simvastatine 40
Geen
Geen
08/02/06
27/09/07
15/06/07
/
/
260
218
217
HDL
57
82
81
LDL
166
119
123
TG
181
96
167
TC
207
233
HDL
49
50
LDL
83
136
TG
375
577
164
157
TC
16/02/07
196
163
HDL
33
33
38
LDL
78
115
103
TG
360
157
100
TC
231
186
147
HDL
32
28
30
LDL
140
106
97
TG
293
256
177
TC
189
158
HDL
45
51
LDL
132
TG
59
TC
186
201
214
176
HDL
38
42
42
42
LDL
99
105
115
90
TG
244
269
281
219
87
19
+
Zocor 40
20/04/06
TC
224
254
154
131
HDL
37
46
33
33
190
91
83 327
LDL
20
21
22
23
+
+
+
+
Simvastatine 20
Geen
Simvastatine 20
Geen
08/12/05
/
19/01/0/7
/
TG
405
199
503
TC
220
150
160
HDL
39
41
41
LDL
143
95
104
TG
189
171
131
TC
271
259
HDL
56
59
LDL
187
180
TG
136
100
TC
161
169
33
37
36
36
LDL
108
110
126
82
TG
98
106
102
124
TC
210
133
HDL
40
51
494
98
243
196
62
TG TC
25
26
+
+
+
Geen
Crestor 10
Crestor 10
/
08/09/04
08/12/05
219
HDL
35
38
37
LDL
139
153
116
TG
223
256
211
TC
146
143
127
HDL
42
98
42
LDL
70
87
70
TG
170
115
105
TC
300
197
HDL
44
49
LDL
27
28
29
+
+
+
Lipitor 20
Simvastatine 40
Geen
16/05/07
26/11/07
/
133
HDL
LDL
24
183
102
TG
139
230
TC
215
237
252
164
HDL
46
58
46
42
LDL
132
148
149
107
TG
176
154
282
121
TC
225
197
264
164
HDL
35
34
55
42
LDL
166
140
167
107
TG
120
112
208
121
TC
203
203
199
HDL
46
48
49
LDL
99
109
105
TG
289
227
222
88
TC
30
31
+
+
Zocor 20
Geen Pravastatine
32
+
40 Ezetrol
33
34
35
36
+
+
+
+
Lipitor 40
Simvastatine 20
Geen
Lipitor 20
21/06/06
/
31/12/07 31/01/07
28/11/07
24/09/04
/
14/01/04
227
255
194
HDL
49
49
50
LDL
158
187
120
TG
100
95
119
TC
194
182
186
HDL
67
69
62
LDL
105
91
98
TG
109
106
126
TC
188
181
151
136
HDL
44
43
41
36
LDL
112
113
94
87
TG
159
121
170
169
TC
248
214
212
157
HDL
69
71
71
76
LDL
124
138
122
80
TG
274
158
214
111
TC
152
169
132
HDL
33
46
34
LDL
74
85
89
TG
223
189
104
TC
152
148
HDL
39
33
LDL
96
TG
92
TC
200
194
161
HDL
92
98
72
LDL TG
37
+
Zocor 20
02/03/04
TC
219
218
200
177
HDL
35
39
35
36
125
137
121
228
196
289
209
LDL TG
38
39
40
+
+
+
Crestor 10
Geen
Crestor 10
14/02/08
/
07/07/05
TC
256
197
194
HDL
48
48
43
LDL
153
127
124
TG
272
174
237
TC
225
248
198
HDL
48
53
53
LDL
143
161
124
TG
166
166
104
TC
263
152
131
HDL
50
55
53
LDL
174
68
76
TG
192
141
120
89
41
42
+
+
Pravastatine 40
Crestor 10
TC
12/10/06
07/11/05
161
174
224
HDL
54
62
67
LDL
96
97
148
TG
54
74
104
TC
129
140
131
HDL
37
38
41
LDL TG
43
44
45
46
47
48
49
50
51
+
+
+
+
+
+
-
+
+
Geen
Crestor 20
Simvastamed 20
Geen
Simvastatine 20
Cholemed 20
Cholemed 20
Crestor 10
Geen
/
14/12/05
25/10/07
/
26/05/05
30/03/07
24/08/07
17/01/06
/
TC
245
272
266
260
HDL
50
65
61
59
LDL
154
180
177
175
TG
204
132
136
130
TC
222
198
195
HDL
59
50
56
LDL
138
129
113
TG
121
285
146
TC
200
209
173
HDL
39
42
40
LDL
127
131
135
TG
169
177
211
TC
252
220
213 53
210
HDL
46
37
LDL
162
131
144
TG
218
257
96
TC
199
152
131
HDL
52
48
50
LDL
127
90
78
TG
93
155
70
TC
230
228
168
HDL
49
51
61
LDL
165
156
104
TG
79
105
62
TC
164
HDL
50
LDL
98
TG
76
TC
138
148
126
HDL
43
48
52
LDL
70
91
61
TG
121
147
105
TC
222
256
228
HDL
48
43
45
LDL
125
135
122
TG
241
389
304
42
90
52
53
+
+
Simvastatine 20
Pravasine 40
TC
19/08/05
30/03/04
270
201
185
189
HDL
45
50
51
52
LDL
191
133
129
114
TG
166
203
102
144
TC
158
147
145
HDL
55
46
50
LDL TG TC
54
+
Geen
/
HDL LDL TG TC
55
+
Geen
/
HDL LDL TG
56
57
58
+
+
+
Cholemed 20
Docsimvasta 20
Cholemed 40
05/12/06
TC
253
211
HDL
72
57
LDL
149
130
TG
158
117
TC
07/02/08
02/07/07
190
HDL
42
44
LDL
115
147
TG
162
212
TC
206
226
272
131
HDL
45
45
42
43
LDL
121
139
106
82
TG
199
207
300
145
TC
59
-
Geen
/
195
HDL
59
LDL
118
TG
60
+
Zocor 20
24/06/04
234
89
TC
164
178
156
HDL
55
56
50
LDL
92
102
98
TG
82
100
100
91
2. De zorg voor een gunstig lipidenpatroon.
De registratie van de lipidenwaarden liep voor de jaren 2005 tot en met 2008. Van de vier onderwerpen die wat nader bekeken werden, heb ik besloten om nog wat verder in te gaan op de zorg voor een optimaal lipidenpatroon. Vooral vanuit eigen interesse.
Is het echt nodig om bij zo goed als alle diabetici een statine te starten ? De meeste diabetici hebben immers risicofactoren, wat met zich meebrengt dat ze allen best een cholesterolverlagend middel zouden slikken.
Volgens de aanbevelingen dient er jaarlijks een controle te gebeuren van de cholesterol, zowel HDL als LDL en de triglyceriden op een nuchter bloedstaal. Het streefdoel voor de LDL-cholesterol bedraagt < 100 mg/dl en volgens de American Diabetes Association zelfs < 70 mg/dl als er een hoog risico of gekend vasculair lijden aanwezig is. Hoewel er bij HDL niet echt een concreet streefdoel wordt vooropgesteld, weet men toch dat er een verhoogd risico is op cardiovasculaire aandoeningen bij een HDL waarde van < 40 mg/dl voor de man en < 46 mg/dl bij de vrouw. Een triglyceridengehalte van > 150 mg/dl verhoogt eveneens het risico op hart– en vaatziekten.
Van de 60 patiënten uit de oorspronkelijke lijst wordt er 1 patiënt uitgesloten omwille van te weinig recente gegevens. Tevens worden 5 rusthuispatiënten geëxcludeerd aangezien er volgens de praktijkconsensus geen cholesterolwaarden meer nagekeken worden bij rusthuispatiënten.
Er blijft dan nog een groep over van 54 patiënten. Van deze 54 patiënten zijn er 39 die een cholesterolverlagend middel nemen.
92
De verdeling is als volgt :
Medicatie
Aantal patiënten
Simvastatine
21 patiënten
Atorvastatine
5 patiënten
Rosuvastatine
8 patiënten
Pravastatine
4 patiënten
Pravastatine + Ezetrol
1 patiënt
Bij de 15 overgebleven patiënten die geen cholesterolverlager nemen is er 1 patiënt die de cholesterolverlagende medicatie weigert, 1 patiënt met een carcinoïd van de lever waardoor de medicatie tegenaangewezen is.
Van de overige 13 patiënten zijn er 3 die geen risicofactoren vertonen en 10 waarbij er wel risicofactoren zijn met als belangrijkste hypertensie. Van deze 10 zijn er 4 patiënten die de streefwaarde van LDL halen ook zonder behandeling.
Behalen alle patiënten hun streefdoel ?
LDL waarde
Aantal patiënten
< 100 mg/dl
18 patiënten
100 – 110 mg/dl > 110 mg/dl Geen recente LDL waarde
8 patiënten 25 patiënten 3 patiënten
De patiënten waar geen LDL waarde bekend is, zijn patiënten die meestal opgevolgd worden door specialisten in het ziekenhuis en waarvan de LDL waarde niet nagekeken wordt of waarvan de LDL niet terug te vinden is in de brief van de specialist.
Van de 18 patiënten die hun streefdoel halen, zijn er 14 die een cholesterolverlagend middel slikken. 93
Medicatie
Aantal patiënten
Simvastatine 20
6 patiënten
Simvastatine 40
3 patiënten
Atorvastatine 40
1 patiënt
Rosuvastatine 10
3 patiënten
Pravavstatine 40
1 patiënt
Geen behandeling
4 patiënten
Wat nu met de patiënten waar nog geen statine is bij opgestart ook al halen sommigen onder hen hun streefdoel en moet het cholesterolverlagend product verhoogd of gewijzigd worden wanneer patiënten hun streefdoel niet halen ? En heeft de medicatie hetzelfde effect bij patiënten met of zonder diabetes ?
Diabetici hebben een hoog cardiovasculair risico. Voor diabetici zonder voorgeschiedenis van myocardinfarct is het risico vergelijkbaar met niet diabetespatiënten die al een myocardinfarct hebben doorgemaakt. Het risico op hart– en vaatziekten is dus duidelijk verhoogd bij diabetespatiënten ook zonder een cardiovasculaire voorgeschiedenis. ¹⁸ Ongeveer de helft van de overlijdens binnen tien jaar na de diagnosestelling van diabetes is gerelateerd aan cardiovasculaire aandoeningen.
Volgens onderzoek ¹⁸ is de incidentie van majeure coronaire incidenten hoger bij diabetici dan bij niet diabetici, zowel in de placebogroep als de groep die een cholesterolverlagend middel kregen en dit zowel voor de primaire als de secundaire preventie. De daling van de lipidenwaarden was vergelijkbaar bij diabetici en niet-diabetici.
In deze studie concluderen de auteurs dat er een sterke evidentie is dat een cholesterolverlagende behandeling en meer bepaald statines, het cardiovasculair risico significant doet dalen zowel bij diabetici als niet diabetici. De diabetici hebben een groter voordeel bij deze behandeling zowel in de primaire als de secundaire preventie. 94
In de Collaborative Atorvastatin Diabetes Study of CARDS werden 2838 type 2 diabetespatiënten zonder cardiovasculair lijden, maar met minstens één van de volgende risicofactoren: hypertensie, retinopathie, micro of macro albuminurie of roken, met LDL waarde van < 160 mg/dl en triglyceriden < 6OO mg/dl, geselecteerd. De patiënten kregen dagelijks ofwel 10 mg atorvastatine of een placebo. De follow up gebeurde aanvankelijk maandelijks de eerste drie maanden en nadien elke 6 maanden. Er mocht door de behandelende arts eventueel nog een statine aan de behandeling toegevoegd worden wanneer deze dit nodig achtte.
Het eindpunt van de studie was het optreden van een eerste cardiovasculair event, met name acuut coronair lijden, coronaire heelkunde en CVA. Secundaire eindpunten waren het effect van atorvastatine op de totale mortaliteit.
Deze studie werd jammer genoeg vroegtijdige afgesloten omwille van de reeds gunstig behaalde resultaten. De gemiddelde follow up was 3,9 jaar. Tijdens de studie nam 85 % van de interventiegroep en 9 % in de placebogroep een statine. In totaal waren er 210 cardiovasculaire gebeurtenissen : 5,8 % in de interventiegroep en 9 % in de placebogroep. De auteurs besluiten hieruit dat het toedienen van 10 mg atorvastatine veilig en voldoende werkzaam is ter preventie van een eerste cardiovasculair accident bij type 2 diabetespatiënten zonder hoge LDL cholesterol waarden.
De CARDS steunt dus de aanbeveling dat diabetes type 2 patiënten kandidaten zijn voor een behandeling met een statine, zelfs bij een voldoende laag LDL gehalte. Er kan van deze regel afgeweken worden als men kan aantonen dat het risico op cardiovasculair lijden voldoende klein is. ¹⁹ Helaas geeft deze studie geen resultaten van de groep patiënten zonder bijkomende risicofactoren. Wel worden de resultaten bevestigd van de HPS-studie waarin men aantoonde dat het risico van cardiovasculair lijden verminderde met 33 % op een groep van 2912 diabetespatiënten door toediening van simvastatine 40 mg. 95
Door deze 2 studies werden de richtlijnen van de ADA aangepast. Zij bevelen aan om alle diabetes type 2 patiënten een statine voor te schrijven, ook bij patiënten zonder cardiovasculair lijden in de voorgeschiedenis.
Alhoewel het opstarten van een statine het aantal eerste cardiovasculaire gebeurtenissen reduceert bij diabetes type 2 patiënten met minstens één bijkomende risicofactor, is er nog steeds te weinig informatie over wat dan met de patiënten zonder risicofactoren. Belangrijk is om bij de individuele patiënt een globaal risicoprofiel op te maken en op basis van deze evaluatie te beslissen om een statine al dan niet voor te schrijven. ²⁰ De Folia Pharmacotherapeutica stelt recent dan ook dat de beslissing tot behandeling van dyslipidemie bij type 2 diabetespatiënten genomen wordt op basis van de lipidenspiegels en van het globale cardiovasculaire risico van de patiënt. In de meest recent gepubliceerde Belgische richtlijn worden diabetespatiënten beschouwd als hoog risicopatiënten indien ze naast diabetes minstens één bijkomende risicofactor hebben. ²¹ Het is dus belangrijk om het globale risico van de patiënt in te schatten en niet enkel te behandelen op basis van de cholesterolwaarden. Zo kunnen zeker de patiënten met veel risicofactoren en die nog een te hoge LDL waarde hebben, baat vinden bij een ophoging van het statine. Combinatietherapie leidt tot een betere controle van de lipidenwaarden, maar er is geen bewijs dat dit ook resulteert in een daling van het aantal cardiovasculaire incidenten. ²²
96
Referenties.
¹
Nelissen – Vrancken. Best practice therapietrouw. FTO-module: bevorderen therapietrouw. DGV, Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik.
²
Riper H, Korf D, Swenne M. Therapietrouw ; Pil en Praktijk. 2002.
³
Sabaré E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. World Health Organisation. 2003. Beschikbaar via: www.who.int/chronic-conditions/adherencereport.
⁴
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Eng J Med; 2002; 346: 393-403.
⁵
• American
Diabetes Association (ADA). Clinical practice recommendations 2005. Diabetes Care 2005; 28:S1. Beschikbaar via: http://care.diabetesjournals.org/content/vol28/suppl_1. • Clinical Guidelines for type 2 diabetes. Management of blood glucose. Full report. A collaborative program between the Royal college of General Practitioners, Diabetes UK, the Royal college of Physicians, the Royal college of Nursing. Publication date September 2002. Review date September 2005. Beschikbaar via: http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesdb/html/front/Bloodglucose2.html. • National Institute of Clinical Excellence (NICE). Management of type 2 diabetes – management of blood pressure and blood lipids (Guideline H). Beschikbaar via: http://www.nice.org.uk/pdf/NICE_INHERITEd_Hv8.pdf. • De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Atherosclerosis 2004;173:381-91. Beschikbaar via: http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/full/24/17/1601.
⁶
• US
Department of Health and Human Services. The health benefits of smoking cessation: a report of the surgeon general. Bethesda (Maryland): US DHSS, 1990. • Al-Delaimy WK, Manson JE, Solomon CG, et al. Smoking and risk of coronary heart disease among women with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 2002;162:273-9. • Wilson K, Gibson N, Willan A, Cook D. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohort studies. Arch Intern Med 2000;160:939-44. • Pignone M, Rihal CS, Bazian Ltd. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. London: BMJ Publishing Group Ltd., Clinical Evidence 2005: Update 20040501.
⁷
• Williamson
DF, Thompson TJ, Thun M, et al. Intentional weight loss and mortality among overweight individuals with diabetes. Diabetes Care 2000;23:1499-504. • Van Gaal L, Wauters M, De Leeuw I. The beneficial effects of modest weight loss on cardiovascular risk factors. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:5-9.
⁸
Vijan S, Hayward RA. Pharmacologic lipid-lowering therapy in type 2 diabetes mellitus: background paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2004;140:650-8.
⁹
The UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998;317:703-13.
¹⁰ Vandecauter H, Rottiers R;
Diabetische voetproblemen: epidemiologie en pathogenese. Tijdschr. voor Geneeskunde, 56, nr.11, 2000. 97
¹¹ Mevr Savat M. Diabetesvoet, preventie en diabetesprotocol, KHBO, posthogeschoolvorming wondzorg 2000.
¹² Diabetesfederatie Nederland; richtlijn diabetische voet 2006. ¹³ Kamei N, Yamane K, Nakanishi S, et al. Effectiveness of Semmes-Weinstein monofilament examination for diabetic peripheral neuropathy screening. J Diabetes Complications 2005;19:47-53.
¹⁴ Veves A, Murray HJ, Young MJ, Boulton AJM, The risk of foot ulceration in diabetic patients with high foot pressure; a prospective study: Diabetologie 1992; 35; 660-663.
¹⁵ CM tarieven podologen vanaf 01/01/2008. ¹⁶ Folia pharmacotherapeutica februari 2003. ¹⁷ β-blokker bij hypertensie, Folia Pharmacotherapeutica augustus 2007. ¹⁸ Costa J, Borges M, David C, Vaz Cameiro A. Efficacy of lipid lowering drug treatment for diabetic and non-diabetic patients: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2006;332:1115-24.
¹⁹ Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. on behalf of the CARDS investigators.
Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS); multicentre randomised placebocontrolled trial. Lancet 2004;364:685-96.
²⁰ Statinen voor alle diabetespatiënten? Minerva 2005;4(6):87-89. ²¹ Transparantiefiche : Aanpak van type 2 diabetes. Bijvoegsel bij de Folia Pharmacotherapeutica Januari 2008.
²² Patel J. Dyslipidaemia in diabetes. BMJ Clinical Evidence [online] 2007 [cited September 2007]. Beschikbaar via: www.clinicalevidence.com.
²³ Wens J, Sunaert P, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Diabetes mellitus type 2. Huisarts en nu. 2005.
98
