PY
Preventie van type 2 diabetes Een kwestie van leefstijl Lange termijn effecten van leefstijlveranderingen op glucose tolerantie: De SLIM studie
O
Cheryl Roumen, promovendus
O T
C
Vakgroep Humane Biologie, Universiteit Maastricht
D
O
N
Inhoud
Introductie diabetes en leefstijl SLIM studie: de opzet SLIM studie: de resultaten Conclusies De stap richting implementatie
SLIM implementeren 2007
1
C
O
En dat geeft de nodige complicaties
PY
De prevalentie van type 2 diabetes neemt toe
O T
SLIM implementeren 2007
Diabetes preventie:
Het doel heiligt de middelen
D
O
Cumulatieve incidentie (%)
N
Maar welke middelen zijn het meest effectief ? Placebo (n=1082) Metformine (n=1073) Leefstijl (n=1079)
40
30
20
Risico reductie 31% door metformine 58% door leefstijl
10
0 0
1
2
3
Jaren na randomizatie
The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002
4 SLIM implementeren 2007
2
Diabetes preventie
PY
DPS, 3 jaar leefstijl interventie Voeding + beweging 4 jaar follow-up (geen interventie, wel jaarlijkse metingen)
C
O
43% risico reductie
Lindstrom, 2006 The Lancet
O T
SLIM implementeren 2007
Diabetes preventie 1.89
diabetes incidentie per 100 persoon-jaren
2.68
Voor elke kilogram gewichtsverlies een risico reductie van 16%
Laag vet & hoog vezel voorspellen gewichtsverlies & verlagen het risico op type 2 diabetes
Hamman, 2006 Diabetes Care
Lindstrom, 2006 Diabetologia Relatief risico op diabetes
D
O
Relatief risico op diabetes
N
1.98
Ook matig intensief bewegen reduceert het risico op diabetes
1 0.9 0.8 0.7 1
2
3
4
MET score voor wandelen
5
Hu, 1999 JAMA SLIM implementeren 2007
3
Leefstijl en de preventie van diabetes Overgewicht
Normale glucose tolerantie
PY
Leefstijl
Insuline resistentie
Leeftijd
Gestoorde glucose tolerantie Gevast < 7.0 mmol/l 2h: 7.8 ≤ x < 11.1 mmol/l
O
ß-cel dysfunctie
Genen
C
Type 2 diabetes
O T
SLIM implementeren 2007
N
Doel van de SLIM studie
D
O
Wat is het lange-termijn effect van leefstijl interventie op de glucose tolerantie & diabetes incidentie bij een hoog-risico groep ? Welke factoren voorspellen het interventie-effect en dropout ?
SLIM implementeren 2007
4
PY
SLIM studie: de opzet
Exclusie
Bestaand cohort
Inclusie
Diabetes
(MORGEN studie)
BMI>25 kg/m2
Ziekte/ medicatie interveniërend met glucose metabolisme of leefstijlinterventie
Gevast glucose <7.0 mmol/l
2x OGTT
2-Hr glucose ≥7.8 mmol/l
n=147
Interventie groep
O
Leeftijd 40-70 jaar
SLIM populatie
Controle groep
INT
CON
C
INSTROOM ieder kwartaal gedurende 1 jaar
O T
SLIM implementeren 2007
SLIM studie
N
proefpersoon karakteristieken voor de start v/d studie Start vd studie
D
O
N (man/vrouw) Leeftijd
(years)
INT
CON
74 (38/36) 55.0
73 (37/36) 58.8*
Gewicht
(kg)
86.8
84.1
Middel
(cm)
103.6
103.6
VO2 max Gevast glucose
(l/min) (mmol/l)
2.2 6.0
2.1 5.9
2h glucose
(mmol/l)
8.9
8.8
Gemiddelde. * p= 0.001 (Student's t-test).
SLIM implementeren 2007
5
PY
SLIM studie: de opzet Leefstijlinterventie Bewegingsadvies
Richtlijnen gezonde voeding
Hartstichting
<30-35 En% vet <10 En% verz. vet ≥ 3g/MJ vezel
30 min/dag 5 dgn/week 4x/week BWprogramma
O
Voedingsadvies
INT groep: Iedere 3 maanden evaluatie voeding en beweging CON groep: 1x/jaar algemeen advies mbt gezonde leefstijl
C
Duur v/d studie maximaal 6 jaar, gemiddeld 4.2 jaar
O T
SLIM implementeren 2007
N
SLIM studie: de opzet Voedingsadviezen in de praktijk
D
O
0/12
3
6
9
PERSOONLIJK GESPREK MET Diëtist 30-60 minuten Invullen 3-daags voedingsdagboek Resultaten bespreken voedingsinname Motivational interviewing Haalbare doelen formuleren voor komende 3 maanden (Na 3 jaar voedingsdagboeken ieder half jaar) SLIM implementeren 2007
6
0/12
3
PY
SLIM studie: de opzet Voedingsadviezen in de praktijk 6
9
Ieder jaar een ander thema Thema’s:
Vis
Uit eten
C
Functional foods
O
GROEPSBIJEENKOMST bestaande uit ± 10 personen
Voedingstriviant
Resultaten v/d studie
O T
SLIM implementeren 2007
N
SLIM studie: de opzet Bewegingsadvies in de praktijk
D
O
0/12
3
6
9
VOORBEELD PERSOONLIJK GESPREK 3-dgs bewegingsdagboek ingevuld do-vr-za Geen lichaamsbeweging Waar denkt u dat dat door komt? 8-20u WERKDAGEN Wat zou u hier aan kunnen doen? AVONDWANDELING, di, do, zo, 21.30-22.00 (zomer) Doel: Uitproberen avondwandeling met partner in stevig tempo SLIM implementeren 2007
7
0/12
3
PY
SLIM studie: de opzet Bewegingsadvies in de praktijk 6
9
EVALUATIE JAARLIJKS BEWEGINGSPATROON Waarom wel/niet bewegingsprogramma
VB NIET: TIJDEN ONGUNSTIG, FILE
O
VB WEL: GEZELLIG, ALLEMAAL OUDEREN
C
VB doel: MBvO lokale initiatieven, zwemmen 1x week
VB doel: iedere ochtend Nederland in Beweging 7-7.30
O T
SLIM implementeren 2007
Bewegingsprogramma
D
O
N
SLIM studie: In beweging
Eigen initiatief: AVONDWANDELING
Met to est
emmin
g
SLIM implementeren 2007
8
SLIM studie: de opzet
O
OGTT Fietstest voor aerobe fitheid Huidplooimetingen Bio-impedantie test, bloeddruk, BMI Algemene vragenlijst 3-Daags voedings- & bewegingsdagboek
Met toestemming
C
PY
Jaarlijkse metingen alle deelnemers
O T
SLIM implementeren 2007
N
SLIM studie: de resultaten
Lichamelijke fitheid (VO2 max)
Gewicht
2.5
89 88
2.4
l/min
P=0.042
2.2
CON
2
Start
Jaar 1
Jaar 2
Jaar 3
Jaar 4
Jaar 5
Jaar 6
47.00
13.50
46.00 45.00
En%
P<0.001
12.00 11.50
43.00 42.00 41.00
10.50
40.00
INT Jaar 0 jaar 6
CON Jaar 0 Jaar 6
P=0.002
44.00
11.00
10.00
CON
Koolhydraat inname
Verzadigd vet inname
12.50
P=0.197
Start Jaar 1 Jaar 2 Jaar 3 Jaar 4 Jaar 5 Jaar 6
14.00
13.00
En%
D
O
2.1
kg
INT
2.3
INT
87 86 85 84 83 82
39.00
INT
CON
Jaar 0 jaar 6 SLIM implementeren 2007
9
SLIM studie: de resultaten Verloop 2-Hr glucose
Diabetes incidentie 30
11
10 9.5 9 8.5 8 n=147 n=129
n=114 n=113
Start
Jaar 2
Jaar 1
n=92
n=63
n=69
Jaar 3 Jaar 4
Jaar 5
Jaar 6
PY
Controle groep
25
Interventie groep Controle groep 20
15
10
5
0 Start
O
2- Hr glucose (mmol/)l
10.5
P = 0.052 aantal personen met diabetes
P = 0.041
Interventie groep
Jaar 1
Jaar 2
Jaar 3
Jaar 4
Jaar 5
Jaar 6
C
Risico reductie ~31% door leefstijl
O T
SLIM implementeren 2007
N
SLIM studie: de resultaten
D
O
Afname 2-hr glucose Toename 2-hr glucose
Veranderingen in gewicht zijn voorspellend voor veranderingen in 2-hr glucose
1.2 0.8 0.4
0 -0.4 -0.8
-6 kg
-0.3 kg
β= 0.373, p=0.01 Linear regression
+4.5 kg SLIM implementeren 2007
10
SLIM studie: de resultaten Veranderingen in gewicht zijn voorspellend voor
+2%
-6 kg
-0.3 kg
-1%
150 100
0 -50
O
50
+4.5 kg
C
Toename fitheid
β= -0.496, p=0.002 Linear regression
SLIM implementeren 2007
O T
Afname fitheid
+3.6%
PY
veranderingen in aerobe fitheid 200
N
SLIM studie: de resultaten
Afname fitheid
D
O
Toename fitheid
Een afname in 2-hr glucose en een toename in aerobe fitheid lijken hand-in-hand te gaan maar dit kunnen we niet hard maken
120
+3%
+2%
-1%
-0.1 mM
+3.2 mM
100 80 60 40 20 0 -20 -40 -60
-2.5 mM
β= -0.195, p=n.s. Linear regression
SLIM implementeren 2007
11
SLIM studie: dropout karakteristieken op baseline Dropouts
P
92 (49/43)
55 (25/30)
55.9 ± 6.5
57.9 ± 7.8
0.1
<0.01
PY
n (INT/CON)
Completers
(jaren)
Lage SES
(%)
41%
75%
Lichaamsgewicht
(kg)
86.3 ± 12.9
84.1 ± 12.4
0.3
BMI
(kg/m2)
29.6 ± 3.6
30.0 ± 4.2
0.5
103.7 ± 9.8
103.3 ± 11.7
0.82
2.0 ± 0.5
0.02
6.0 ± 0.7
0.82
Middel
(cm)
VO2 max
(l/min)
2.2 ± 0.6
Gevast glucose
(mmol/l)
6.0 ± 0.8
2h glucose
(mmol/l)
8.6 ± 1.7 4.8 ± 2.1
9.2 ± 2.5
0.07
4.7 ± 3.0
0.42
C
HOMA-IR
O
Leeftijd
O T
SLIM implementeren 2007
N
SLIM studie: Reden voor stopzetting deelname INT medische redenen gebrek aan tijd gebrek aan motivatie
D
O
niet tevreden geen respons geen vervoer
CON medische redenen zorg voor partner gebrek aan tijd gebrek aan motivatie niet tevreden geen respons angst overleden SLIM implementeren 2007
12
Conclusies
PY
Lange termijn leefstijlinterventie verlaagt het risico op type 2 diabetes in een hoog-risico groep, zelfs zonder grote veranderingen in lichaamsgewicht
C
O
De leefstijlinterventie verbeterde aerobe fitheid en deze factor lijkt een rol te spelen bij de veranderingen in 2-hr glucose
O T
SLIM implementeren 2007
N
Conclusies
D
O
Veranderingen in lichaamsgewicht was de belangrijkste voorspeller voor de veranderingen in 2-hr glucose Personen met een lage sociaal-economische status en lage aerobe fitheid waren sneller geneigd voortijdig deelname stop te zetten, waardoor extra aandacht voor deze groepen gewenst is SLIM implementeren 2007
13
O
PY
Geen groot gewichtsverlies, maar Leefstijlveranderingen gericht op een gezonde leefstijl zijn belangrijk
C
1000 stapjes richting implementatie
O T
SLIM implementeren 2007
D
O
N
Praktische handvaten voor het veranderen van de leefstijl in de thuissituatie & motivational interviewing geven excuses de minste kans
1000 excuses voor implementatie SLIM implementeren 2007
14
Implementatie in de praktijk:
PY
Een handreiking
VB. OVERGEWICHT, DIABETES, STERFTE, VETCONSUMPTIE, BEWEGING / DAG
VB. VEILIGE WANDELPADEN, VOEDINGSLABELS, BEWEGING VAN/NAAR WERK, PROMOTIE ACTIVITEITEN, GEZONDE WERKOMGEVING
C
VB. BUDGET, NATIONALE RICHTLIJNEN
O
VB. VRAGENLIJSTEN, METING LICHAAMSSAMENSTELLING
O T
SLIM implementeren 2007
Implementatie in de praktijk:
N
Voorbeeld NATIONAL TYPE 2 DIABETES PREVENTION PROGRAM: FIN-D2D (Finland) 2003-2007 Doelen:
D
O
I. Verlagen incidentie/ prevalentie T2DM & risicofactoren CVD II. Ongediagnosticeerde T2DM patiënten diagnosticeren III. Ontwikkelen regionale en lokale programma’s ter preventie IV. Evaluatie effectiviteit en kosten V. Verhogen risico perceptie & populatie strategie ondersteunen
Saaristo, International Journal of Circumpolar Health, 2007
SLIM implementeren 2007
15
FIN-D2D Hoog-risico screening dmv vragenlijst 20 ziekenhuisdistricten Op internet €100.000 subsidie door het Ministerie
Bij campagnes H
o
o
g
r
i
PY
Ieder district investeert €100.000 (lokale projectkosten) In apotheken
s
i
c
o
?
Bereidwilligheid wordt geëvalueerd
INTERVENTIE: individueel of groep Groepinterventie heeft de voorkeur
O
4-16 wk interventie gebaseerd op DPS Wekelijks groepsessie, verschillende thema’s, iedere week ‘huiswerk’
C
follow-up 1 maand na laatste sessie
O T
SLIM implementeren 2007
FIN-D2D
N
Het ziekenhuisdistrict is verantwoordelijk voor opleiding personeel Geen bevel, maar motivational interviewing Essentiële medicatie wordt ook aangeboden Populatie strategie ter verbetering risico perceptie alle inwoners
D
O
Het rijksinstituut v/d gezondheidszorg evalueert het programma Opgespoorde hoog-risico personen ondergaan jaarlijkse OGTT Mogelijke problemen:
1) de zorgprofessionals zijn niet toegewijd 2) De zorgprofessionals moeten over voldoende middelen kunnen beschikken, ook voldoende kennis en kunde 3) Evaluatie wellicht moeizaam door verschillende patiënt computer systemen SLIM implementeren 2007
16
Implementatie in de praktijk: Wie heeft welke verantwoordelijkheid ?
PY
RIJKSOVERHEID
PROVINCIE
O
BUURT
C
GEZIN
INDIVIDU
O T
SLIM implementeren 2007
Implementatie in de praktijk:
e
e
l
v
r
a
g
e
n
N
V
D
O
Hoog-risico screening vs populatie screening Hoe bereiken we de personen? Gescreened en dan? Hoe verhogen we de risico perceptie? Wie voert de leefstijlinterventie uit? Hoe intensief? Welke doelen worden nagestreefd? Wie financiert wat? Kortlopende leefstijlinterventies (3 mnd), zijn zij effectief (genoeg)? SLIM implementeren 2007
17
SLIM implementeren Met onderzoek dank aannaar praktijk van
C
Kortlopende leefstijlinterventies (3 mnd), zijn zij effectief (genoeg)?
SLIM implementeren 2007
D
O
N
O T
THE ULTIMATE GOAL BEING HEALTHY FEELING GOOD
O
PY
Universiteit Universiteit Maastricht Hoog-risico Wageningen screening vs populatie screening SLIM team: Hoe bereiken we de personen? Edith Feskens Gescreened en dan? uw aandacht! EvaBedankt Corpeleijn voor Hoe verhogen we de risico perceptie? Marco Mensink Wie voert de leefstijlinterventie uit? Marja Ockeloen-van der Hulst Hoe intensief? Tanja Hermans Welke doelen worden nagestreefd? Jos Stegen Wie financiert wat? Ellen Blaak
18
