DE OUDERE PATIENT MET DM_BINNENWERK-BSL_168 x 242 4-4 01-12-14 14:06 Pagina 9
HOOFDSTUK 1
EPIDEMIOLOGIE VAN DIABETES MELLITUS TYPE 2; EEN ZIEKTE VAN MENSEN OP OUDERE LEEFTIJD
Diabetes mellitus type 2 wordt in het algemeen beschouwd als een ziekte behorend bij de leeftijdsfase van de oudere mens. Hierbij is niet scherp afgebakend vanaf welke leeftijd men tot deze categorie behoort. In de meeste ontwikkelde landen wordt wereldwijd de chronologische leeftijd van 65 jaar beschouwd als de grens die het begin markeert van wat we ‘de oudere mens’ noemen. Rond 2050 zal mondiaal gezien ongeveer een derde van de bevolking uit mensen van 65 jaar en ouder bestaan. Uit epidemiologische gegevens blijkt dat de toename van het aantal mensen met diabetes mellitus sterk verbonden is met vergrijzing en overgewicht.
1.1 EPIDEMIOLOGIE VAN DE VEROUDERING Naar verwachting zal er de komende jaren door de vergrijzing nog een sterke toename optreden van het aantal 65-plussers. Hierbij zal door de dubbele vergrijzing (het aandeel 80-plussers onder de ouderen (65-plussers)) ook het aantal mensen ouder dan 80 jaar sterk groeien (zie tabel 1.1). Op 1 januari 2012 waren er 686.000 mensen van 80 jaar en ouder, dat wil zeggen: 4% van de bevolking. Door de vergrijzing groeit het aantal 65-plussers naar verwachting van 2,7 miljoen in 2012 naar een hoogtepunt van 4,7 miljoen in 2041. Dat is een toename van 31%.
TABEL 1.1 – CIJFERS OVER DE VEROUDERING VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING IN HET ALGEMEEN EN VAN DE DUBBELE VERGRIJZING IN HET BIJZONDER.
2020 2030 2040 2050
65 plussers 3.400.411 4.197.049 4.625.271 4.457.429
70-80 jaar 1.573.687 1.819.676 2.040.716 1.750.871
80-90 jaar 693.276 1.044851 1.227265 1.418217
90+ 140.368 191.464 311.757 379.195
9
DE OUDERE PATIENT MET DM_BINNENWERK-BSL_168 x 242 4-4 01-12-14 14:06 Pagina 10
E P I D E M I O LO G I E VA N D I A B E T E S M E L L I T U S T Y P E 2 – E E N Z I E K T E VA N D E O U D E R E L E E F T I J D
Het aantal 80-90-jarigen groeit naar verwachting in dezelfde periode echter met 104% en het aantal 90-plussers zelfs met 170%. In 2050 is vier op de tien 65-plussers ouder dan 80 jaar. In 2001 waren er in Nederland bijna 1100 100-plussers, op 1 januari 2013 ongeveer 1940. 87% daarvan is vrouw. De komende jaren zal het aantal mannen van 100 jaar en ouder aanzienlijk toenemen. Ongeveer de helft van de 100-plussers woont nog zelfstandig, al dan niet met ondersteuning. Rekening houdend met de groei en vergrijzing van de Nederlandse bevolking, de effecten van de huidige (hoge) risico’s op diabetes en de verwachte verdere toename van overgewicht in de toekomst, wordt er verwacht dat er in 2025 ruim 1,3 miljoen mensen met gediagnosticeerde diabetes zullen zijn. Dit is bijna een verdubbeling ten opzichte van de 740.000 mensen met diabetes in 2007. Naar schatting zal tot 2050 het aantal mensen ouder dan 65 jaar bij wie diabetes mellitus zal worden vastgesteld 4,5 maal toenemen (vergeleken met een drievoudige toename in de algemene bevolking) (Narayan, 2006).
1.2 EPIDEMIOLOGIE VAN OVERGEWICHT BIJ OUDEREN De percentages overgewicht en obesitas zijn hoger bij de oudere dan bij de jongere leeftijdsgroepen (zie figuur 1.1). Bijna 60% van de 65-plussers heeft overgewicht. Van de mannen heeft 62% een BMI van 25 kg/m2 of hoger, van de vrouwen 57%. Ook obesitas komt vaker voor bij ouderen. Bijna 18% van de vrouwen en 14% van de mannen van 65 jaar en ouder heeft een BMI van 30 kg/m2 of hoger. Bij vrouwen is de stijging van overgewicht en obesitas met de leeftijd duidelijk zichtbaar (zie figuur 1.1 en 1.2, Gezondheidsmonitor GGD’en, CBS en RIVM). Het overgewicht op oudere leeftijd is vaak het gevolg van al pre-existent bestaand overgewicht dat verder is toegenomen door ongunstige leefstijlfactoren zoals verminderde lichaamsbeweging en overmatige TABEL 1.2 – PERCENTAGE VOLWASSENEN VAN 19 JAAR EN OUDER MET OVERGEWICHT EN OBESITAS IN 2012 (BRON: GEZONDHEIDSMONITOR GGD’EN, CBS EN RIVM, 2013); BRON: NATIONAAL KOMPAS VOLKSGEZONDHEID (DECEMBER 2013).
mate van overgewicht overgewicht (BMI > 25) matig overgewicht (BMI 25-30) ernstig overgewicht (BMI > 30)
10
19+ man 53,0
19+ vrouw 43,7
19-65 jaar man 50,8
19-65 jaar vrouw 40,1
65+ man 62,2
65+ vrouw 56,6
41,6
29,8
40,0
27,2
48,5
38,9
11,3
13,9
10,8
12,9
13,7
17,7
DE OUDERE PATIENT MET DM_BINNENWERK-BSL_168 x 242 4-4 01-12-14 14:06 Pagina 11
percentage
FIGUUR 1.1
70 60 50 40 30 20 10 0 19-29 BMI 25 tot 30
30-39
40-49
50-59
60-69
BMI ≥ 30
70+ leeftijdsklasse
Percentage volwassen vrouwen met overgewicht en obesitas, naar leeftijdsgroep (bron: Gezondheidsmonitor GGD'en, CBS en RIVM, 2013).
percentage
FIGUUR 1.2
70 60 50 40 30 20 10 0 19-29 BMI 25 tot 30
30-39 BMI ≥ 30
40-49
50-59
60-69
70+ leeftijdsklasse
Percentage volwassen mannen met overgewicht en obesitas, naar leeftijdsgroep (bron: Gezondheidsmonitor GGD’en, CBS en RIVM, 2013).
11
DE OUDERE PATIENT MET DM_BINNENWERK-BSL_168 x 242 4-4 01-12-14 14:06 Pagina 12
E P I D E M I O LO G I E VA N D I A B E T E S M E L L I T U S T Y P E 2 – E E N Z I E K T E VA N D E O U D E R E L E E F T I J D
calorie-inname (voeding en alcohol). Het overgewicht is medeverantwoordelijk voor de comorbiditeit op oudere leeftijd zoals diabetes mellitus, hart- en vaatziekten en diverse vormen van kanker. Op het onderwerp de oudere diabetespatiënt met obesitas wordt nader ingegaan in hoofdstuk 13.
1.3 EPIDEMIOLOGIE VAN DIABETES MELLITUS TYPE 2 IN DE OUDERE BEVOLKING Diabetes mellitus komt bij 2-4% van de Nederlandse bevolking voor. Zeker is dat diabetes mellitus type 2 op steeds jongere leeftijd voorkomt. Hieraan is mede de toegenomen prevalentie van overgewicht debet. Op 1 januari 2011 waren er 834.100 mensen met diabetes gediagnosticeerd bij de huisarts (puntprevalentie). Dat was 50,5 per 1000 mannen en 49,7 per 1000 vrouwen. Deze schattingen zijn gebaseerd op het aantal gediagnosticeerde patiënten door de huisarts in één landelijk representatieve huisartsenregistratie (LINH). Door een toename van vroegtijdige detectie stijgt zowel de incidentie (figuur 1.3) als de prevalentie (figuur 1.4) van diabetes mellitus type 2. Vroegtijdige detectie betekent dat mensen dus een groter gedeelte van hun leven diabetespatiënt zijn. Betere preventie van macrovasculaire complicaties zorgt ervoor dat mortaliteit ten gevolge van diabetes mellitus afneemt of op zijn minst uitgesteld wordt. Ook dit draagt bij aan de toegenomen prevalentie van diabetes mellitus. In de categorie van oudere patiënten is het percentage niet-gedetecteerde diabetespatiënten mogelijk hoger dan in de algemene bevolking. Hieraan dragen verschillende factoren bij. Op oudere leeftijd kan de presentatie van diabetes mellitus zeer aspecifiek zijn waardoor de aandoening niet wordt opgemerkt. Andere factoren die ervoor kunnen zorgen dat diabetes mellitus onopgemerkt blijft: – vereenzaming en isolement; – matige zelfzorg; – inadequaat aanspraak maken op medische zorg. In de leeftijdsgroep 40-75 jaar komt diabetes meer bij mannen dan bij vrouwen voor. In de groep 75 jaar en ouder komt diabetes meer bij vrouwen voor (zie figuur 1.3). De prevalentie is het hoogst bij mannen en vrouwen tussen de 75 en 85 jaar. Van de 70-plussers heeft 15-20% diabetes mellitus type 2. Met verder toenemende leeftijd neemt de prevalentie van diabetes mellitus toe tot 10-20% van de ouderenpopulatie. Bij patiënten in een verzorgingshuis bedraagt het percentage van de bewoners met diabetes mellitus zelfs meer dan 20 en in het verpleeghuis is de prevalentie van diabetes mellitus 20-30%. Bij het merendeel van deze patiënten betreft het diabetes mellitus type 2. De prevalentie van diabetes mellitus in verzorgingshuizen bleek bij vrouwen groter te zijn dan bij mannen (respectievelijk 16% versus 10%). De prevalentie blijkt bij mannen
12
DE OUDERE PATIENT MET DM_BINNENWERK-BSL_168 x 242 4-4 01-12-14 14:06 Pagina 13
incidentie (per 1000)
FIGUUR 1.3
12 10 8 6 4 2
mannen
vrouwen
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-69
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
0
leeftijdsklassen
In 2011 werden 52.700 nieuwe patiënten met diabetes gediagnosticeerd. Het betrof 28.900 mannen en 23.800 vrouwen (3,5 per 1000 mannen en 2,8 per 1000 vrouwen). De incidentie nam zowel bij mannen als vrouwen toe met de leeftijd tot ongeveer 75 jaar en nam op hogere leeftijd weer iets af. Op alle leeftijden is de incidentie voor mannen hoger dan voor vrouwen (bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.17, 23 juni 2014).
puntprevalentie (per 1000)
FIGUUR 1.4
225 200 175 150 125 100 75 50 25
mannen
vrouwen
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-69
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
0
leeftijdsklassen
In de leeftijdsgroep 40-75 jaar komt diabetes meer bij mannen dan bij vrouwen voor. In de groep 75 jaar en ouder komt diabetes meer bij vrouwen voor (zie figuur 1.3). De prevalentie is het hoogst bij mannen en vrouwen tussen de 75 en 85 jaar (bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.17, 23 juni 2014).
13
DE OUDERE PATIENT MET DM_BINNENWERK-BSL_168 x 242 4-4 01-12-14 14:06 Pagina 14
E P I D E M I O LO G I E VA N D I A B E T E S M E L L I T U S T Y P E 2 – E E N Z I E K T E VA N D E O U D E R E L E E F T I J D
in verzorgingshuizen ongeveer 1,5 keer zo hoog en bij vrouwen 1,5 tot 4 keer (Van de Mheen, 2012). De prevalentie van diabetes mellitus is bij allochtonen hoger dan bij autochtonen. Vooral Hindoestaanse Surinamers hebben een hoger risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. Overgewicht blijkt bij deze bevolkingsgroepen vaker voor te komen dan in de algemene bevolking. Daarnaast heeft overgewicht bij deze groepen een groter effect op de toename van insulineresistentie dan bij andere etnische bevolkingsgroepen. De prevalentie onder personen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst is drie- tot zesmaal hoger dan onder autochtonen. Voor verschillende etnische groepen geldt dat in Nederland mensen uit de eerste en tweede immigratiegolf inmiddels tot de ouderen behoren. Onder deze bevolkingsgroep is de prevalentie van diabetes mellitus navenant hoger dan onder de algemene ouderenpopulatie. In het bevolkingsonderzoek ‘Nederland de Maat genomen’ (NL de Maat) zijn in 2009 en 2010 tijdens een steekproef van de bevolking bloedglucosewaarden bepaald en de deelnemers is gevraagd of ze wel of niet diabetespatiënt waren. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat 582.600 mensen van 30-70 jaar diabetes hadden (333.100 mannen en 249.500 vrouwen). Dat was 73,6 per 1000 mannen en 55,4 per 1000 vrouwen. Een kwart van de mensen bij wie diabetes werd vastgesteld, wist nog niet dat ze dat hadden (zie tabel 1.1). De prevalentie van diabetes nam toe met de leeftijd, van de 60-70-jarigen had 14% van de mannen en 11% van de vrouwen diabetes (Blokstra et al., 2011).
1.4 EPIDEMIOLOGIE VAN DE MORBIDITEIT EN MORTALITEIT TEN GEVOLGE VAN DIABETES MELLITUS De aanwezigheid van diabetes mellitus verlaagt de kans op ziektevrij oud worden. Zowel kwaliteit van leven als levensverwachting wordt door diabetes mellitus in ongunstige zin beïnvloed. Dit is toe te schrijven aan het optreden van diabetesgerelateerde macro- en microvasculaire complicaties en aan het feit dat bij diabetespatiënten zogenoemde ‘geriatrische syndromen’ vaker voorkomen. Deze geriatrische syndromen, ook wel ‘fenotypen’ van veroudering genoemd, zijn: – verminderd cognitief functioneren; – urine-incontinentie; – vermindering in spierkracht; – verhoogde valneiging en de daaruit voortvloeiende complicaties. Diabetes mellitus heeft door het verhoogde risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit een grote invloed op de levensverwachting. Dit kan het best geïllustreerd worden aan de standardized mortality ratio (SMR). Dit is de ratio van het aantal geregistreerde overlijdensgevallen in de bestudeerde groep (in dit geval patiënten met diabetes
14
DE OUDERE PATIENT MET DM_BINNENWERK-BSL_168 x 242 4-4 01-12-14 14:06 Pagina 15
mellitus) ten opzichte van de te verwachten overlijdensgevallen in de algemene populatie. Bij een overmaat aan overlijdensgevallen in de bestudeerde groep is de ratio groter dan 1. Voor diabetespatiënten op middelbare leeftijd is de SMR 2-3,5, waarna een lichte afname (SMR 1,75) te bespeuren valt voor de leeftijdsgroep van 65-74 jaar. Ook voor diabetespatiënten ouder dan 75 jaar blijft de SMR hoger dan 1 (Veronastudie). Hoe jonger de leeftijd van iemand bij wie diabetes mellitus type 2 ontstaat, des te groter is de impact op de beperking in zijn levensverwachting. Wanneer iemand rond het veertigste levensjaar diabetes mellitus ontwikkelt, dan gaat dit gepaard met een vermindering in levensverwachting van 5-10 jaar (Diabetes in the UK 2010: key statistics on diabetes). Er is onderzoek waarin gesuggereerd wordt dat het effect van de diagnose diabetes mellitus op mortaliteit progressief afneemt wanneer de leeftijd waarop de diagnose diabetes gesteld wordt toeneemt (Panzram, 1987; Tan, 2004). Dit wil zeggen dat wanneer de diagnose diabetes mellitus op latere leeftijd wordt gesteld de impact ervan op de uiteindelijke morbiditeit en mortaliteit minder groot wordt. Dit gegeven kan een belangrijke rol spelen bij de afwegingen ten aanzien van de intensiteit van de bloedglucoseverlagende behandeling bij oudere patiënten bij wie de diagnose diabetes mellitus wordt gesteld. In 2011 overleden in Nederland ongeveer 2800 mensen bij wie diabetes mellitus als primaire doodsoorzaak werd opgegeven (bron: CBS Doodsoorzakenstatistiek). Waarschijnlijk betreft het een onderrapportage omdat diabetes mellitus frequent niet als doodsoorzaak gerapporteerd wordt.
1.5 KOSTEN VAN DIABETESZORG IN EPIDEMIOLOGISCH PERSPECTIEF De kosten van diabeteszorg bedroegen in 2011 1,7 miljard euro (bron: Kosten van Ziektenstudie). Hiermee was het aandeel van de kosten voor diabeteszorg in de totale kosten voor de gezondheidszorg in Nederland 1,9%. Van de kosten voor de zorg voor diabetes wordt 37% uitgegeven aan genees- en hulpmiddelen, 27% aan ouderenzorg, 22% aan eerstelijnszorg en 11% aan ziekenhuiszorg (zie figuur 1.5 en 1.6). Waarschijnlijk zijn de beraamde kosten van 1,7 miljard euro voor diabeteszorg in werkelijkheid hoger. In de berekening van de Kosten van Ziektenstudie zijn de kosten die voortvloeien uit de behandeling van complicaties van diabetes mellitus slechts ten dele meegenomen. Dit komt omdat het erg moeilijk is om zicht te krijgen op de kosten die de behandeling van diabetesgerelateerde complicaties met zich brengen. Deze worden door een breed scala aan specialismen behandeld en daarbij niet altijd uniform geregistreerd. Soms vindt primair registratie onder andere ziekten plaats (Baan et al., 2009a). Specifiek voor ouderen met diabetes worden extra kosten gegenereerd
15
DE OUDERE PATIENT MET DM_BINNENWERK-BSL_168 x 242 4-4 01-12-14 14:06 Pagina 16
E P I D E M I O LO G I E VA N D I A B E T E S M E L L I T U S T Y P E 2 – E E N Z I E K T E VA N D E O U D E R E L E E F T I J D
FIGUUR 1.5
genees- en hulpmiddelen
ouderenzorg
eerstelijnszorg
ziekenhuiszorg
overig
mannen
vrouwen
kosten (in miljoen euro)
Kosten van de zorg voor diabetes mellitus naar sector en geslacht in 2011 (bron: Kosten van Ziektenstudie, Kosten van Ziekten 2011. Bilthoven: RIVM,
versie 1.3, 26 november 2013).
FIGUUR 1.6
kosten (in miljoen euro) 120 100 80 60 40 20
mannen
vrouwen
95+
90-94
85-89
80-84
70-74
65-69
60-64
55-69
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
1-4
0
0
leeftijdsklassen
Kosten van de zorg voor diabetes mellitus naar leeftijd en geslacht in 2011 (bron: Kosten van Ziektenstudie, Kosten van Ziekten 2011. Bilthoven: RIVM, versie 1.3, 26 november 2013 ).
door afhankelijkheid van verzorgenden bij de diabeteszorg en ziekenhuisopnamen door acuut ontregelde diabetes (door intercurrente ziekte, fouten in medicatietoediening) of diabetesgerelateerde complicaties.
16
DE OUDERE PATIENT MET DM_BINNENWERK-BSL_168 x 242 4-4 01-12-14 14:06 Pagina 17
Vrouwen hebben een iets hoger aandeel in de kosten voor diabeteszorg dan mannen, respectievelijk 54% en 46%. Voor de leeftijdsgroep van de 50-90-jarigen worden in de diabeteszorg de meeste kosten gegenereerd (zie figuur 1.3) (bron: Kosten van Ziektenstudie). Hiervoor kunnen verschillende verklaringen gegeven worden. In deze leeftijdsgroep bevinden zich veel mensen met een lange ziekteduur voor diabetes mellitus. Langere ziekteduur voor diabetes mellitus gaat gepaard met een hogere frequentie van diabetesgerelateerde complicaties. Daarnaast gaat diabetes op oudere leeftijd vaak gepaard met uitgebreidere comorbiditeit en frailty, waarbij meer hulp en zorg ingezet moet worden. Oudere patiënten met diabetes mellitus lopen een hoger risico op ziekenhuisopnamen. Hiervoor zijn onder meer complicaties van diabetes mellitus en ontregeling van de glucosehuishouding verantwoordelijk. Ook duren ziekenhuisopnamen in het algemeen langer bij patiënten die ook diabetes mellitus hebben. In 2010 waren er 11.638 klinische opnamen met diabetes als hoofdontslagdiagnose met 96.552 opnamedagen. De gemiddelde opnameduur was 8,3 dagen. Het aantal dagbehandelingen in het ziekenhuis voor diabetes in 2010 was 7357 (bron: Landelijke Medische Registratie). Deze getallen geven het aantal opnamen weer, niet het aantal opgenomen personen. Het aantal opnamen kan hoger zijn dan het aantal opgenomen personen, omdat een persoon per jaar vaker opgenomen kan zijn. In 1995 bedroeg het aantal klinische opnamen voor diabetes mellitus nog 14.582. Gecorrigeerd voor veranderingen in leeftijdssamenstelling en omvang van de bevolKernpunten • Epidemiologisch gezien is diabetes mellitus type 2, gemeten naar incidentie en prevalentie, een ziekte van mensen op oudere leeftijd. • Belangrijke factoren die aan de toename van diabetes mellitus onder ouderen bijdragen zijn: 1 toegenomen levensverwachting in de algemene bevolking; 2 toegenomen levensverwachting onder diabetespatiënten door de verbeterde behandeling van diabetes mellitus en verbeterde primaire en secundaire preventie voor diabetesgerelateerde complicaties; 3 toename van overgewicht en obesitas onder de ouder wordende bevolking; 4 Verbeterde detectie van mensen met diabetes mellitus. • Als toekomstverwachting wordt in de komende 25-35 jaar door verdere vergrijzing juist onder ouderen met een verdere toename van het aantal diabetespatiënten gerekend. • Hoe hoger iemands leeftijd is waarop diabetes mellitus type 2 zich manifesteert, des te geringer wordt de negatieve invloed van diabetes mellitus op de uiteindelijke levensverwachting. • Hoe geringer de algemene levensverwachting van een patiënt die ook diabetes mellitus heeft, des te geringer is de positieve invloed van de behandeling van diabetes mellitus en bijkomende metabole factoren, op de levensverwachting.
17
DE OUDERE PATIENT MET DM_BINNENWERK-BSL_168 x 242 4-4 01-12-14 14:06 Pagina 18
E P I D E M I O LO G I E VA N D I A B E T E S M E L L I T U S T Y P E 2 – E E N Z I E K T E VA N D E O U D E R E L E E F T I J D
king in Nederland, betekent dit voor 2010 ten opzichte van 1995 een afname van 31%. Dit staat haaks op de algemene trend voor klinische opnamen voor alle aandoeningen in het algemeen waarin een lichte stijging te bespeuren valt. Het totaal aantal klinische opnamedagen voor diabetes laat in de periode 1995-2010 een nog veel sterkere daling zien. Bij vrouwen is deze daling groter (70% ) dan bij mannen (ruim 50%). Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door de afname van de gemiddelde opnameduur voor een ziekteperiode door diabetes. De kans om opgenomen te worden in het ziekenhuis vanwege diabetes is voor een diabetespatiënt afgenomen van 4,3% in 1995 naar 1,7% in 2007 (Luijben, 2010). Dit komt enerzijds door een toename van het aantal diabetespatiënten en anderzijds door een afname van het aantal ziekenhuisopnamen voor diabetes.
Gebruikte literatuur Baan CA, et al. (2009a). Diabetes tot 2025, preventie en zorg in samenhang (RIVM-rapport 260322004). Bilthoven: RIVM. Baan CA, et al. Diabetes mellitus in Nederland: schatting van de huidige ziektelast en prognose voor 2025. NTvG 2009;153: A629 en A679. Blokstra A, et al. Nederland de Maat Genomen (2009-2010). Monitoring van risicofactoren in de algemene bevolking. RIVM-rapport nr. 260152001/2011. Bilthoven, 2011. Diabetes in the UK 2010: Key statistics on diabetes: http://www.diabetes.org.uk/Documents/Reports/Diabetes_in_the_UK_2010.pdf http://www.kostenvanziekten.nl/ (versie 1.3, 26 november 2013) http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/endocriene-voedings-enstofwisselingsziekten-en-immuniteitsstoornissen/diabetes-mellitus/omvang/#reference_22642 http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/endocriene-voedings-enstofwisselingsziekten-en-immuniteitsstoornissen/diabetes-mellitus/diabetes-mellitus-effectiviteit-kostenen-gebruik-van-preventie-en-zorg/ http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260322004.html LINH: Landelijk informatienetwerk huisartsenzorg URL: http://www.linh.nl Luijben AHP, et al. (2010). Tijd en toekomst van de VTV 2010. Van gezond naar beter. RIVM-rapport 270061008. Bilthoven: RIVM. Mheen PJ van de. Prevalentie van diabetes mellitus in verzorgingstehuizen: http://www.narcis.nl/publication/RecordID/oai%3Arivm.openrepository.com%3A10029%2F256529 Muggeo M, et al. The Verona Diabetes Study: a population-based survey on known diabetes mellitus prevalence and 5-year all cause mortality. Diabetologia 1995;38:318-25. Narayan KM, et al. Impact of recent increase in incidence on future diabetes burden: U.S., 2005-2050. Diabetes Care 2006;29:2114-6. Panzram G. Mortality and survival in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1987; 30:123-31. Ruwaard D, et al. Is the incidence of diabetes increasing in all age-groups in The Netherlands? Results of the second study in the Dutch Sentinel Practice Network. Diabetes Care 1996;19:214-8. Tan HH, et al. Diagnosis of type 2 diabetes at an older Age-Effect on mortality in men and women. Diabetes Care 2004;27(12):2797-9.
18
