KRITISCHE KENGETALLEN INLEIDING Baarmoederhalskanker of cervixcarcinoom is wereldwijd nog steeds een van de belangrijkste oorzaken van sterfte aan kanker bij vrouwen. Nederland is één van de Europese landen waar de incidentie en sterfte aan baarmoederhalskanker laag is. Dit wordt geweten aan de uitvoering van een screeningprogramma tegen baarmoeder-halskanker. Bij deze screening wordt gebruik gemaakt van het zogenaamde uitstrijkje, ook wel Pap-test genoemd. Het bevolkingsonderzoek (BVO) naar baarmoederhalskanker wordt in Nederland sinds 1988 landelijk uitgevoerd en is nationaal georganiseerd. Het BVO is een ketenproces bestaande uit uitnodigen van de doelpopulatie, het maken van een uitstrijkje door de huisarts of de praktijkassistente, de beoordeling van het uitstrijkje door het laboratorium, rapportage van de uitslag via de huisarts aan de vrouw en eventueel vervolgonderzoek en soms behandeling door de gynaecoloog. Het doel van deze screening is het vroegtijdig opsporen van (pre)maligne afwijkingen van de cervix. Deze kunnen effectief behandeld worden waardoor ontwikkeling van een cervixcarcinoom kan worden voorkomen. (Pre)maligne epitheliale afwijkingen van de cervix ontstaan als gevolg van een persisterende infectie met een hoogrisico Humaan Papilloma Virus (hrHPV). Infectie met het HPV-virus komt erg vaak voor. Geschat wordt dat 80 % van de vrouwen ooit in haar leven besmet raakt met een HPV-virus. De meeste HPV infecties zijn voorbijgaand, maar een enkele keer persisteert de infectie en dit kan uiteindelijk resulteren in de ontwikkeling van (pre)maligne afwijkingen van de cervix. Dit wordt echter beschouwd als een zeldzame complicatie van besmetting met hrHPV. Het doel van screening op kanker in het algemeen is het reduceren van de incidentie en mortaliteit van deze ziekte. Kanker screening is het meest effectief wanneer deze in een georganiseerde setting wordt uitgevoerd, met kwaliteitsbewaking op elk niveau van de keten en met continue monitoring van de effecten. Ondanks de toepassing van verschillende screening-strategieën en de introductie van nieuwe technologieën is het nog nooit gelukt om in een gescreende populatie 100 % effectiviteit te bereiken: jaarlijks worden in Nederland 600 tot 700 nieuwe gevallen van cervixcarcinoom ontdekt en overlijden 250 vrouwen aan deze ziekte. Dit is voor een belangrijk deel te wijten aan het niet deelnemen aan het bevolkingsonderzoek maar voor een deel is dit ook het gevolg van fouten die kunnen plaatsvinden op elk niveau van het screeningprogramma. Deze fouten kunnen resulteren in ongewenste negatieve bijeffecten, zoals onterechte geruststelling in geval van een foutnegatieve uitslag en onnodige ongerustheid en eventuele overbehandeling in geval van een fout-positieve uitslag. Daarom is het van belang een zo betrouwbaar mogelijke screeningtest te gebruiken evenals de meest optimale protocollen voor follow-up. Nationale richtlijnen zijn essentieel bij het vinden van een balans tussen een maximale reductie van kanker en minimale negatieve bijeffecten. Het monitoren en evalueren van deze richtlijnen zijn een noodzakelijk onderdeel van de kwaliteitsbewaking van cervix-screening. De regionale evaluatie richt zich specifiek op de uitvoerende organisaties en heeft een korte termijn perspectief. Om enerzijds het proces en anderzijds het effect van het bevolkingsonderzoek goed te kunnen monitoren worden zowel regionaal als op landelijk niveau gegevens verzameld. Bij de herstructurering van het bevolkingsonderzoek in 1996 zijn door de commissie Touw een aantal kritische kengetallen gedefinieerd waarop sturing kan plaatsvinden door middel van terugrapportage via spiegelinformatie (monitoring door middel van time-trends en benchmarking).
1
aantal cervixcarcinomen
Incidentie ESR*: aantal / 100.000
800
10 incidentie
aantal cxca
9.5 9
700
8.5 8
600
7.5 7 6.5 6
19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07
500
Figuur 1 Tijdtrend van cervixcarcinoom in Nederland (*ESR = Age-standardized by the European standard rate) (bron: www.ikcnet.nl) Voor het verzamelen van de diverse gegevens is de RCP verantwoordelijk. De gezamenlijke RCP’en hebben nog enkele andere medisch-inhoudelijke parameters en enkele parameters met betrekking tot procesbewaking gedefinieerd. Op dit moment wordt door SBBT zowel als de regio’s Stedendriehoek (SBBS) en Oost (SBO) gebruik gemaakt van een door het UMC St Radboud ontwikkeld evaluatieprogramma. Op basis van de kritische kengetallen van commissie Touw, gecombineerd met tabellen uit de uniforme regionale evaluatie zijn verschillende tabellen gedefinieerd die antwoord geven op een aantal kernvragen.. De kernvragen zijn ondergebracht in 4 hoofdgroepen: 1. 2. 3. 4.
Populatie, uitnodiging en deelname Resultaten screening en korte termijn follow-up Cervicale intraepitheliale neoplasie (CIN) en baarmoederhalskanker Uitstrijkjes buiten het BVO
VERANTWOORDING GEBRUIKTE BRONNEN Een belangrijk bronsysteem voor evaluatie van het bevolkingsonderzoek is CIS (Cervix Informatie Systeem). Hierin zijn niet alle – voor regionale evaluatie – benodigde gegevens aanwezig. Gegevens met betrekking tot vervolgonderzoek worden geregistreerd in de landelijke pathologie database (PALGA (Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief)). Deze twee systemen zijn als gevolg van privacywetgeving echter niet te koppelen. Daarom worden de gegevens voor het vullen van de tabellen uit de 4 hoofdgroepen deels uit CIS en deels uit PALGA verkregen. Door gebruik te maken van de mogelijkheid om vrouwen te selecteren uit de landelijke databank die hebben deelgenomen aan het BVO en die op het moment van het onderzoek in de CBS-regio Twente (SBBT) woonden, kan een grote mate van overeenstemming tussen de data uit de twee bronsystemen bereikt worden. De aantallen uitstrijkjes zullen echter nooit volledig overeenstemmen. De CBS-regio Twente komt vrijwel overeen met de regio van Twente. Verder in dit jaarverslag zal voor de leesbaarheid alleen gesproken worden over de regio Twente.
2
De gegevens ten behoeve van de kernvragen uit de hoofdgroep 1 worden verkregen uit de databases van CIS, de gegevens uit hoofdgroep 2, 3 en 4 uit de landelijke PALGA databank. Het jaarverslag 2009 omvat de periode 1 januari 2009 tot en met 31 maart 2010. Uit de landelijke databank (PALGA) zijn de BVO uitslagen van vrouwen die op het moment van het onderzoek in de regio Twente woonden (hoofdgroep 2, inclusief de medische nageschiedenis) of op medische indicatie een uitstrijk lieten maken (hoofdgroep 4, zonder medische nageschiedenis) geselecteerd. Met betrekking tot de groep 2 tabellen is voor de korte termijn follow-up uitkomsten gekozen voor presentatie van de uitkomsten van onderzoeken welk zijn uitgevoerd in het voorafgaande jaar (2008: 1 januari 2008 tot en met 31 maart 2009). De ratio hier achter is dat op het moment van extractie van de gegevens, bij een groot deel van de vrouwen met een afwijkende uitslag in 2009, nog geen vervolgonderzoek is uitgevoerd. Dit kan de uitkomsten vertekenen. Dit is niet het geval voor vrouwen met een cytologische afwijking die in 2008 is gevonden. Van al deze vrouwen is minimaal één jaar aan follow-up gegevens aanwezig. Voor beantwoording van de kernvragen uit hoofdgroep 3 werden histologische uitslagen uit 2009 (1 januari tot en met 31 december) opgevraagd waar bij in de histologie een (endo)cervicale afwijking werd gevonden. Deze vrouwen woonden op moment van diagnose in de regio SBBT. Van deze patiënten werd naast de histologische diagnose bovendien de medisch relevante vóórgeschiedenis (met betrekking tot het vrouwelijke genitaalstelsel) opgevraagd. Voor een betrouwbare, geautomatiseerde gegevensverwerking en analyse is een hoge mate van standaardisatie van de gegevens een vereiste. Door het landelijk gebruikte CRIS-3 systeem is voor wat betreft de cervix-cytologische uitslagen aan deze voorwaarde voldaan. De hier beschreven regionale evaluatie wordt in de regio SBBT voor het 4e jaar uitgevoerd. Waar relevant worden trends over de jaren weergegeven. 1
UITNODIGING EN DEELNAME
De verschillende tabellen uit hoofdgroep 1 van de kritische kengetallen hebben betrekking op diverse aspecten rondom uitnodiging en opkomst. De tabellen geven antwoord op de volgende vragen, waaruit de kengetallen rondom uitnodiging en deelname worden vastgesteld: 1. Hoeveel vrouwen zijn er uitgenodigd? 2. Wat is de deelname tot 3 maanden na het verstrijken van de referentie periode (januari 2009 t/m maart 2010) per leeftijd-cohort en in vergelijking met voorgaande jaren? 3. Hoeveel procent van de vrouwen werd door de huisarts resp. SBBT opgeroepen en welke invloed heeft dit op de bruto opkomst? De gegevens werden verkregen uit de CIS-database van SBBT. UITNODIGING Het absolute aantal in 2009 uitgenodigde vrouwen bedroeg 27.967 (tabel 1.1). Dit aantal is vrijwel gelijk aan het aantal uitgenodigde vrouwen in het voorgaande jaar 2008.
3
DEELNAME De uitkomsten van het laboratoriumonderzoek werden ook in 2009 geregistreerd in CIS. Van de 27.967 vrouwen die in 2009 waren uitgenodigd werd 20.774 keer een cytologische uitslag geregistreerd in CIS, resulterend in een bruto opkomst van 74,3 %. Dit betreft een lichte daling van 0,5 % ten opzichte van 2008. Dat jaar liet ten opzichte van de voorgaande jaren nog een stijging zien.
25%
35%
2005
2006
2007
2008
2009
45%
55%
65%
75% 70.3%
71.2%
73.2%
74.8%
74.3%
Figuur 1.1 Bruto opkomst
Ter referentie is in figuur 1.1 de bruto opkomst in 2009 in relatie met voorgaande jaren grafisch weergegeven. De laagste bruto opkomst wordt, in tegenstelling tot voorgaande jaren, gezien bij de 60jarigen. Andere jaren betrof dit vaak de 30-jarigen. In 2009 was de bruto opkomst van 30jarigen met 71,9 % iets lager dan in 2008. De opkomst onder 40-jarigen was het hoogste met een bruto percentage van 81,9 % (tabel 1.1).
Met een bruto-opkomst van 74,3 % is het deelnamepercentage gestabiliseerd
Tussen de verschillende gemeenten bestaan aanzienlijke verschillen voor wat betreft opkomstpercentages. De opkomst is over het algemeen lager in de grotere steden (Enschede, Hengelo en Almelo). Er zijn echter ook gemeenten met een lagere urbanisatiegraad waar de opkomst ook dit jaar relatief iets lager is (Losser). Verstedelijking is blijkbaar niet de enige parameter die invloed heeft op de opkomst. Gedetailleerde informatie met betrekking tot bruto opkomst per gemeente is te vinden in tabel 1.2 van het tabellenboekje.
4
UITNODIGING DOOR HUISARTS VERSUS SBBT Van de 27.967 vrouwen die in 2009 werden uitgenodigd ontving 89,6 % (n=25.052) een uitnodiging van haar huisarts en 10,4 % (n=2915) van SBBT
89,6 % van de vrouwen werd uitgenodigd door haar huisarts
De bruto opkomst bij door huisartsen uitgenodigde vrouwen lag met 75,95 % beduidend hoger dan de bruto opkomst bij door SBBT uitgenodigde vrouwen (55,0 %). De bruto opkomst bij door SBBT uitgenodigde vrouwen is wel gestegen in vergelijking met 2005 (53,2 %) na de invoering in 2006 van een 3e uitnodiging voor deze groep,maar gedaald t.o.v. 2008 en 2007 (58,4% en 57,9%) In vergelijking met de andere twee subregio’s SBBS en SBO is de bruto deelname in SBBT hoog. In vergelijking SBBT: 74,3 %; SBBS: 74,6 %; SBO: 65,5 %. 2 . RESULTATEN SCREENING INCLUSIEF KORTE TERMIJN FOLLOW-UP De kernvragen met betrekking tot hoofdgroep 2 handelen over de resultaten van het cytologisch onderzoek en uitvoering en uitkomsten van vervolgonderzoek. Door onderlinge vergelijking van de laboratorium-scores van de verschillende parameters en de korte termijn uitkomsten hiervan kunnen kwaliteitsparameters worden bepaald die vergelijking tussen laboratoria mogelijk maakt (spiegelinformatie). Met behulp van de tabellen 2.1.1 tot en met 2.4 wordt antwoord gegeven op de volgende vragen: 1. Hoe is de verdeling van adviezen van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland (SBBT) en hoe verhoudt zich dat ten opzichte van de regio’s SBBS en SBO? 2. Hoe worden de adviezen van de BVO-uitstrijk opgevolgd en wat zijn de uitkomsten hiervan? 3. Wat is het detectiecijfer van SBBT (Laboratorium Pathologie Oost Nederland) en hoe verhoudt zich dat ten opzichte van de regio’s SBBS en SBO? 4. Wat is de positief voorspellende waarde van cytologisch geringe en ernstige afwijkingen van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland en hoe verhoudt zich dat ten opzichte van de regio’s SBBS en SBO? 5. Wat is de verdeling van P, A en C in de regio SBBT? 6. Wat zijn de percentages B2j en B3 en hoe is de leeftijdsverdeling hiervan? Gegevens over follow-up onderzoek kunnen uitsluitend uit de landelijke databank (PALGA) worden verkregen. Daarom zijn voor beantwoording van bovenstaande vragen de uitslaggegevens van alle BVO uitstrijken en de uitkomsten van vervolgonderzoek uit de landelijke PALGA-databank opgevraagd, van vrouwen die op het moment van onderzoek woonden in de regio SBBT. Het aantal BVO-uitstrijken van de cohorten 2009 in PALGA (n=21.929) komt redelijk overeen met het aantal geregistreerde uitslagen in CIS (n=20.774). DE VERDELING VAN DE ADVIEZEN SBBT (LABORATORIUM OOST NDERLAND) EN DE ANDERE REGIO’S In 2009 werd bij 995 onderzoeken in het kader van het BVO een herhaling na 6 maanden wegens een geringe afwijking gevraagd (PAP 2 / PAP3a1 (atypie / geringe dysplasie)) (tabel 2.1.3 van de bijlage). Het percentage geringe afwijkingen in de regio SBBT bedraagt daarmee 3,5 %. Dit percentage is een fractie lager in vergelijking met 2008 maar ligt nog
5
steeds op een hoger niveau in vergelijking met voorgaande jaren (2,5 % in 2007 en 1,3 % in 2006 en 2005). Het percentage geringe afwijkingen in de andere regio’s bedroeg in 2009 respectievelijk 3,2 % (SBO) en 3,0 % (SBBS). Cytologische ernstige afwijkingen (met een advies consult gynaecoloog) werd in 2009 bij 251 vrouwen (0,9 %) gevonden. Dit percentage is in grote lijnen overeenkomstig met voorgaande jaren. In vergelijking met de twee andere regio’s (0,7 % in SBBS en SBO) is dit percentage, net als voorgaande jaren, hoger. Het totale percentage afwijkingen bedroeg in 2009 4,4 % en was iets lager in vergelijking met 2008 (4,7 %). Dit percentage ligt onder de grens van 5 %, welke als acceptabel wordt beschouwd voor een kosteneffectieve uitvoering van een screeningsprogramma.
Hoogste percentage ernstige afwijkingen (2,3 %) wordt gevonden bij 30jarigen
Het totale percentage uitstrijken van onvoldoende kwaliteit met een herhaling na 6 weken en herhaling na 6 weken wegens EC- was in 2009 gelijk aan de twee voorgaande jaren, namelijk 1,3 %. Het grootste deel van deze herhalingsadviezen (88 %) was het gevolg van het ontbreken van endocervicaal epitheel gecombineerd met een aanvraagformulier waarop aangegeven was dat de cervix abnormaal of niet was gezien of niet ingevuld. Het percentage uitstrijken met uitslag B2j/B3j is een parameter voor de kwaliteit van de celafname door de huisarts of praktijkassistente. Het totale percentage uitstrijken zonder endocervicaal epitheel (B2j en B3j) bedroeg 9,2 % (tabel 2.4). Dit is niet direct te vergelijken met eerdere jaren omdat de categorie B3j niet eerder separaat werd geanalyseerd. Wel blijkt dat het totale percentage uitstrijken met een EC- uitslag en/of onvoldoende kwaliteit (9,3 %) lager is dan voorgaande jaren (figuur 2.1) 13.0% 12.0% Totaal EC- (B2j/B3j) en/of onvold.kwal. (B3 overig)
11.0% 10.0%
B2j
9.0% 8.0% 7.0% 2005
2006
2007
2008
2009
Figuur 2.1 Totaal percentage EC- uitstrijken en/of uitstrijken van onvoldoende kwaliteit 2005-2009
Halverwege 2008 is een pilot gestart naar de effectiviteit van de CervexBrush Combi in de reductie van het aantal EC- uitstrijken (uitstrijken zonder endocervicaal epitheel) en eventueel effect op het aantal uitstrijken van onvoldoende kwaliteit. De voorlichting voor deze pilot en de invoering van de CervexBrush Combi kan deze daling verklaren. . De tijdtrend van de verschillende kengetallen is grafisch weergegeven in figuur 2.2
6
4.0% 3.5% 3.0%
Geringe afw
2.5% 2.0% 1.5%
Ernstige afw
1.0%
Onvold kwal. (B3j/B3 overig)
0.5% 0.0% 2005
2006
2007
2008
2009
Figuur 2.2 Geringe, ernstige afwijkingen en onvoldoende kwaliteit SBBT 2005-2009
Het hoogste percentage geringe afwijkingen (PAP 2 / PAP 3a1) met advies herhaling na 6 maanden, wordt gevonden bij 30-jarige vrouwen (1979: 5,0 %). Deze bevinding wordt ook in de andere twee regio’s gezien. Het hoogste percentage ernstige afwijkingen (met advies consult gynaecoloog) wordt eveneens gezien bij het jongste leeftijdscohort, de 30-jarige vrouwen (1979: 2,3 %). Dit is overeenkomstig het beeld dat in andere regio’s wordt gevonden en in voorgaande jaren. Het verband tussen leeftijd en het percentage afwijkingen is grafisch weergegeven in figuur 2.3. De tabellen 2.1.1 tot en met 2.1.3 tonen detail informatie met betrekking tot de verdeling van de verschillende adviezen per laboratorium.
6.0% 5.0% 4.0% Geringe afw Ernstige afw
3.0% 2.0% 1.0% 0.0% 30 35 40 45 50 55 60 jarigen jarigen jarigen jarigen jarigen jarigen jarigen
Figuur 2.3 Relatie tussen leeftijd en geringe en ernstige afwijkingen SBBT 2009
DE UITVOERING EN UITKOMSTEN NA EEN ADVIES ALS GEVOLG VAN DE BVOUITSTRIJK Analyse van de follow-up van een afwijkend uitstrijkje geeft niet alleen informatie over de uitvoering van het vervolgbeleid maar geeft ook inzicht in de accuratesse van de cytologische diagnose. Dit wordt tot uitdrukking gebracht in de positief voorspellende waarde (PPV, Positive Predictive Value). Het geeft de waarschijnlijkheid weer dat een persoon met een positief testresultaat daadwerkelijk een afwijking heeft. Op basis van de gegevens uit de tabellen kan tevens het detectiecijfer worden bepaald. Het detectiecijfer geeft aan hoeveel histologisch bevestigde afwijkingen per 10.000 uitgestreken vrouwen worden gevonden naar aanleiding van een BVO-uitstrijkje met een geringe of ernstige afwijking. De uitkomsten van deze zogenaamde follow-up tabellen zijn weergegeven in de tabellen 2.2.1 t/m 2.2.3 van de 7
bijlage. Het betreft hier follow-up uitkomsten van afwijkingen die werden gevonden in 2008. Een (te) korte follow-up periode heeft als gevolg dat deze informatie op zijn minst onvolledig is en de uitkomsten mogelijk vertekend. Daarom is er voor gekozen om follow-up informatie te analyseren van onderzoeken uit 2008. Alle onderzoeken hadden daardoor een follow-up periode van minimaal 12 maanden en maximaal 27 maanden. De idee is dat gebruik van een langere follow-up periode vollediger en meer betrouwbare uitkomsten laat zien. Tabel 2.2.3 (rechter deel) geeft inzicht in het percentage vrouwen uit de regio SBBT dat histologisch vervolgonderzoek heeft ondergaan bij een BVO-uitstrijk met advies consult gynaecoloog. Dit is ook in figuur 2.4 weergegeven.
Geen histologie 5,7 %
Histologie 94.3%
Benigne Maligne 2.8% 8.5%
CIN I,II,III 88.6%
Figuur 2.4 Beleid en uitkomsten na een BVO-uitstrijk met het advies consult gynaecoloog in 2008
FOLLOW-UP, DETECTIECIJFER EN POSITIEF VOORSPELLENDE WAARDE Van de in 2008 bij het bevolkingsonderzoek gevonden geringe afwijkingen had na minimaal 1 jaar follow-up 93,3 % vervolgonderzoek gehad (tabel 2.2.3; middelste kolom). Voor de ernstige afwijkingen bedroeg het percentage vrouwen die histologisch onderzoek onderging 94,3 %. De herhalingsuitstrijkjes na een geringe afwijking in het BVO gaven in 19,4 % van de gevallen een herhalingsadvies na 12 maanden. Dit kan zijn gebaseerd op een genormaliseerd herhalingsuitstrijkje zonder hrHPV triage, een persisterende geringe afwijking met een negatieve hrHPV test of een normale herhalingsuitstrijk met een positieve hrHPV test. In 52.2 % van de gevallen werd bij het herhalingsuitstrijkje geen herhalingsadvies meer geven. Dit is in het overgrote deel van de gevallen gebaseerd op een hrHPV negatieve PAP 1 herhalingsuitstrijk. Deze hoeven niet meer te worden herhaald. Bijna een kwart (23,0 %) van de geringe afwijkingen bleek bij herhalingscytologie persisterend of progressief te zijn. Het vervolgadvies bij deze afwijkende vervolguitstrijkjes was consult gynaecoloog. De korte termijn uitkomsten van uitstrijken van onvoldoende kwaliteit is eveneens te vinden in tabel 2.2.3 (linker kolom). Van de vrouwen met een uitslag PAP 0 kreeg 82,8 % herhalingsonderzoek. Bij dit herhalingsonderzoek bleek bij 6,5 % van deze vrouwen wederom van onvoldoende kwaliteit te zijn. Een normale herhalingsuitstrijk werd in 89,7 % van de gevallen verkregen. Een geringe afwijking met herhalingsadvies van 6 maanden werd in 2,9 % van de gevallen aangetroffen en bij 1 % van de vrouwen werd een ernstige cytologische afwijking met advies consult gynaecoloog gevonden. Bij 5,7 % van de vrouwen met een uitstrijk van onvoldoende kwaliteit werd uiteindelijk histologie verricht. Bij 4 vrouwen (1,3 %) werd daarbij een CIN laesie gediagnosticeerd. Op basis van de histologisch gevonden afwijkingen na deelname aan het BVO kan een aantal kritische kengetallen worden bepaald. Dit zijn de detectiecijfers, de positief voorspellende waarde van een primaire uitslag PAP 2 / PAP 3a1 (geringe afwijking) en de
8
positief voorspellende waarde van een BVO uitstrijk waarbij het advies consult gynaecoloog is gegeven. Het detectiecijfer van CIN 1 of ernstiger voor de regio SBBT lag in de periode 2005-2008 tussen 76 en 137 per 10.000 onderzochte vrouwen (zie figuur 2.5). In 2007 werd bij 97 van 10.000 onderzochte vrouwen histologisch een CIN 1 of ernstiger aangetroffen.
Detectiecijfer van CIN of meer bedraagt 137 per 10.000 deelneemsters in 2008
Het hoogste detectiecijfer werd in 2008 gevonden: 137 CIN 1 of ernstiger per 10.000 onderzochte vrouwen.
Positief voorspellende waarde voor histologisch CIN 1 of meer na een uitstrijkje met een geringe afwijking bedraagt 16,6 %
De positief voorspellende waarde van een primaire geringe afwijking (PAP 2 / 3a1) voor het vinden van CIN bij histologisch onderzoek toont een dalende trend: in 2005 en 2006 was dit nog rond de 24 % terwijl deze in 2008 was gedaald naar 16,6 %.
Positief voorspellende waarde van een uitstrijk met advies consult gynaecoloog bedraagt 85,1 % in 2008 De Positief Voorspellende Waarde (PPV) van de BVO uitslag met een advies consult gynaecoloog voor het vinden van een CIN 1 of ernstiger was met 85,1 % globaal gelijk aan eerdere jaren. De timetrends van de diverse kengetallen zijn grafisch weergegeven in de figuren 2.5 tot en met 2.7
150 100 50 0 2005
2006
2007
2008
Figuur 2.5 Detectiecijfers SBBT 2005-2008
9
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2005
2006
2007
2008
Figuur 2.6 Positief voorspellende waarde van geringe afwijkingen 2005-2008
100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 2005
2006
2007
2008
Figuur 2.7 Positief voorspellende waarde van ernstige afwijkingen 2005-2008
De tabellen 2.3 en 2.4 van de bijlage tonen detail informatie over de verdeling P, A, C en B van de KOPAC-diagnose per laboratorium en regionaal in 2009. In de regio SBBT werd bij 917 uitstrijken (3,3 %) de diagnose PAP 2 op basis van atypische plaveiselcellen of atypische squameuze metaplasie gesteld. Voor SBO was dit 2,7 % en voor SBBS 2,4 %. In 2009 werd de diagnose geringe dysplasie 120 keer gesteld (0,4 %). Voor SBO en SBBS was dit 0,5 %. Matige dysplasie werd in 0,3 % van de gevallen gediagnosticeerd, een gelijk percentage als in de regio’s SBO en SBBS werd gevonden. Ernstige dysplasie / carcinoma in situ werd aangetroffen in 0,5 %. Dit was een iets hoger percentage in vergelijking met SBBS en SBO (0,3 %). Voor dysplasie of ernstiger bedroeg het 1,2 %. Hiermee wordt aan een andere richtlijn voor effectieve screening voldaan: het percentage PAP 2 mag maximaal 2 tot 3 keer het percentage intraepitheliale plaveiselcellige afwijkingen zijn. Tabel 2.4 geeft de percentages (per leeftijdscategorie) B2j en B3 uitstrijken (onvoldoende kwaliteit). Noch bij EC- uitstrijken, noch bij uitstrijken van onvoldoende kwaliteit is een duidelijke leeftijdstrend aan te geven. Over het algemeen wordt aangenomen dat bij oudere vrouwen de hoogste percentages EC- en uitstrijken van onvoldoende kwaliteit worden gevonden. Dit wordt door de hier gepresenteerde resultaten niet onderbouwd. EC- wordt juist in laagste percentage aangetroffen bij de groep van 60 jarigen. De categorie B3 overig lijkt bij de oudste leeftijdcategorieën iets hoger, maar de aantallen zijn te klein om hierover definitieve uitspraken te doen. Dit jaar word in het jaarverslag voor het eerst een uitsplitsing
10
van de B3 categorie (onvoldoende kwaliteit) naar B3j en B3 overig gepresenteerd. Daaruit blijkt dat regionaal bijna 90 % van de onvoldoende kwaliteiten het gevolg is van B3j (EC- met aspect cervix abnormaal, niet gezien of niet ingevuld). Hier lijkt nog een flinke kwaliteitswinst te behalen. Door aspect cervix consequenter in te vullen en het aspect van het aspect van een cervix minder vaak als abnormaal te classificeren is het percentage onvoldoende kwaliteiten aanzienlijk verder terug te dringen. In dit kader zijn alle huisartsen-praktijken in de regio SBBS in de loop van 2009 voorzien van het boekje ‘Cervix In Beeld’, waarin speciale aandacht wordt besteed aan beelden van de normale en de abnormale cervix.
11
3 CIN EN BAARMOEDERHALSKANKER De tabellen uit hoofdgroep 3 geven informatie over histologisch gediagnosticeerde CIN en cervix-carcinoom en de rol die het bevolkingsonderzoek speelt bij de opsporing van deze afwijkingen. De tabellen 3.1 tot en met 3.3 geven de benodigde informatie voor beantwoording van de volgende vragen: 1. Bij hoeveel vrouwen wordt een cervixcarcinoom gediagnosticeerd en wat is de verdeling over de verschillende leeftijdsklassen? 2. Bij hoeveel vrouwen in de diverse leeftijdsklassen wordt een nieuwe CIN gevonden? 3. Wat is de relatie van het gevonden cervixcarcinoom of CIN met het bevolkingsonderzoek? 4. Wat is de sensitiviteit voor opsporing van carcinomen? 5. Wat is de sensitiviteit voor opsporing van CIN? 6. Hoe efficiënt worden de verschillende afwijkingen gedetecteerd door het BVO (niet, vertraagd, adequaat)? Voor de analyse zijn uit de landelijke PALGA databank alle patiënten opgevraagd waarbij in 2009 histologisch onderzoek met de diagnose CIN of maligniteit van de cervix was gesteld. De vrouwen woonden op het moment van diagnose in de regio SBBT. Voorafgaand aan de analyse werd handmatig gecorrigeerd voor administratieve tweelingen en werden de histologische diagnoses gecontroleerd. Indien bij een patiënt meerdere histologische onderzoeken van de cervix waren uitgevoerd, werd voor de analyse de meest ernstige afwijking gebruikt voor evaluatie. AANTAL EN VERDELING VAN CARCINOMEN EN CIN OVER DE VERSCHILLENDE LEEFTIJDSKLASSEN In 2009 werden in totaal bij 464 vrouwen histologisch onderzoek van de cervix uitgevoerd waarbij een afwijking werd gevonden. Dit betrof in 37,9 % een CIN 1, in 21,8 % een CIN 2, in 37,1 % een CIN 3/AIS en in 3,2 % een cervixcarcinoom. Over de verschillende jaren lijkt een licht dalende trend zichtbaar in de procentuele bijdrage van CIN 3 en cervixcarcinoom. 50% 40%
CIN 1
30%
CIN 2 CIN 3
20%
Cx.carc.
10% 0% 2006
2007
2008
2009
Figuur 3.1 Procentuele verdeling van cervicale afwijkingen over de verschillende jaren
Van de 15 cervixcarcinomen was 66,7 % (n=10) plaveiselcelcarcinoom en 33,3 % (n=5) adenocarcinoom (figuur 3.2). Hoewel het hier kleine aantallen betreft is het van belang de procentuele bijdrage van adenocarcinoom, evenals de absolute aantallen adenocarcinoom nauwlettend in de tijd te blijven volgen, zeker in het licht van een stijging in incidentie van adenocarcinomen zoals deze, met name bij jongere vrouwen, door verschillende onderzoekers in andere landen wordt gevonden. Vooralsnog lijkt de procentuele toename van het adenocarcinoom in SBBT te worden veroorzaakt door een afname van het absolute aantal plaveiselcelcarcinomen.
12
40% 30% % Adenocarc.
20% 10% 0% 2006
2007
2008
2009
Figuur 3.2 Procentuele bijdrage van adenocarcinoom aan het cervixcarcinoom
De leeftijdsverdeling van de verschillende afwijkingen, gevonden bij histologisch onderzoek is samengevat in de figuren 3.3 en 3.4. CIN 1 (geringe dysplasie) wordt in het hoogste percentage aangetroffen bij 43 tot 47 jarigen, maar is verder redelijk gelijkmatig verdeeld over de verschillende leeftijdscategorieën. CIN 2 (matige dysplasie) wordt wel in een duidelijk verhoogd percentage aangetroffen bij vrouwen tussen 28 en 32 jaar. CIN 3 toont eveneens een duidelijke piek bij de jongste leeftijdscategorie (28- tot 32-jarige vrouwen). Bijna tweederde van alle CIN 3 wordt ook dit jaar weer aangetroffen bij vrouwen jonger dan 38 jaar.
CIN 3 wordt in bijna tweederde van de gevallen gevonden bij vrouwen onder 38 jaar In 2009 word plaveiselcelcarcinoom verspreid aangetroffen in een beperkt aantal leeftijdsklassen. Het aantal is echter zeer beperkt (10 gevallen). CIN 1
CIN 2
CIN 3
Plavca.
60%
50% 40%
30%
20%
10%
0% <28
28-32
33-37
38-42
43-47
48-52
53-57
58-62
63-67
>67
Figuur 3.3 Procentuele leeftijdsverdeling van de verschillende histologisch gevonden afwijkingen in 2009 naar leeftijdscategorie
13
CIN 1
CIN 2
CIN 3
Plavca.
60
50 40
30 20
10 0 <28
28-32
33-37
38-42
43-47
48-52
53-57
58-62
63-67
>67
Figuur 3.4 leeftijdsverdeling in absolute aantallen van de verschillende histologisch gevonden afwijkingen in 2009 naar leeftijdscategorie
14
RELATIE CERVIXCARCINOOM EN CIN MET HET BEVOLKINGSONDERZOEK Van alle patiënten met een histologische diagnose CIN 2, CIN 3 of cervixcarcinoom werd de voorgeschiedenis onderzocht. Hierbij werden onderzoeken uit de patiënthistorie tot een maximum van 6 jaar terug in de analyse betrokken. Indien in de voorgaande 6-jaars periode zowel BVO-uitstrijken als uitstrijken op medische indicatie werden gevonden, werd het (meest recente) BVO-uitstrijkje voor analyse geselecteerd. Bij meerdere uitstrijken op medische indicatie werd de meest recente indicatie uitstrijk gekozen voor evaluatie. De resultaten van de analyse zijn samengevat in tabellen 3.2.1 en 3.2.2. Voor het bepalen van de sensitiviteit van het bevolkingsonderzoek wordt gebruikt gemaakt van twee verschillende afkappunten. Het eerste afkappunt, cytologische diagnose PAP 2 of meer, definieert een fout-negatieve uitslag van een BVO-uitstrijkje als een uitstrijkje waarvan de diagnose een PAP 1 is geweest (dus zonder herhalingsadvies) en waarbij desondanks binnen 6 jaar histologisch CIN 2, CIN 3 of cervixcarcinoom werd gevonden. Alle overige BVO-uitslagen (waarin dus een afwijking werd gevonden, ook al was deze slechts gering) worden als terecht-positief beschouwd. De ratio hier achter is dat het primaire doel van een BVO-uitstrijk het geven van een diagnose normaal / abnormaal is. Niet-normale uitslagen zullen resulteren in een instroom van de vrouw in het medische vervolgtraject via herhalingsuitstrijken ofwel door verwijzing naar een gynaecoloog. Dit kan ook wel worden gezien als de sensitiviteit van het screeningprogramma. Deze programma-sensitiviteit zal hoger zijn dan de sensitiviteit van één enkele test. Deze test-sensitiviteit kan worden bepaald door gebruik van een tweede afkappunt met als grenswaarde het advies: consult gynaecoloog. In dit geval wordt een fout-negatieve BVO uitslag gedefinieerd als een BVO uitstrijkje waarop geen verwijsadvies naar de gynaecoloog is afgegeven. Een BVO uitstrijk waarop geen of een geringe afwijking als diagnose werd gesteld wordt dan beschouwd als fout-negatief. Deze zogenaamde test-sensitiviteit zal lager zijn dan de programmasensitiviteit. Bij de analyses worden zowel de programma- als de test-sensitiviteit bepaald. Plaveiselcelcarcinoom Van de 10 vrouwen met plaveiselcelcarcinoom had de helft (5 vrouwen) in de voorafgaande 6-jaarsperiode een uitnodiging voor deelname aan het BVO ontvangen. Van deze 5 vrouwen hadden allen in deze periode daadwerkelijk deelgenomen aan het BVO. Van deze 5 vrouwen hadden er 3 (60,0 %) een diagnose PAP 1 bij het BVO. De programma-sensitiviteit van het BVO voor opsporing van plaveiselcelcarcinomen komt daarmee voor het afkappunt PAP 2 uit op 40,0 %. De betrouwbaarheid van de sensitiviteit is afhankelijk voor het aantal geanalyseerde onderzoeken. Voor plaveiselcelcarcinomen is dit aantal erg klein en daarmee is het betrouwbaarheidsinterval van de sensitiviteit zeer ruim. Deze kan derhalve van jaar tot jaar sterk wisselen. Desondanks is het van belang de sensitiviteit nauwgezet te volgen, om een eventuele veranderingen tijdig in kaart te brengen zodat maatregelen getroffen kunnen worden.
Een BVO uitslag PAP 2 of meer geeft een programma-sensitiviteit voor opsporen van een CIN 3 van 88,9 % en voor opsporen van plaveiselcelcarcinoom van 40,0 % Bij gebruik van afkappunt consult gynaecoloog bedraagt de test-sensitiviteit voor het opsporen van plaveiselcelcarcinoom ook 40,0 %. Van de 10 plaveiselcelcarcinomen werden tenslotte de helft gevonden door deelname van de patiënt aan het BVO.
15
Zowel de programma- als de test-sensitiviteit voor het opsporen van premaligne, ernstige cervicale laesies (CIN 3) lag in 2009 in vergelijking met voorgaande jaren met respectievelijk 88,9 % en 72,2 % iets lager maar aanzienlijk hoger dan de sensitiviteit voor het vinden van plaveiselcelcarcinoom. CIN 3 Van de 172 vrouwen, bij wie in 2009 histologisch een CIN 3 / AIS werd gevonden, hadden er 159 vrouwen (92,4 %) een uitnodiging voor deelname aan het bevolkingsonderzoek gehad. Van deze 159 uitgenodigde vrouwen hadden er 144 (90,6 %) daadwerkelijk aan het BVO deelgenomen. Van deze 144 deelnemende vrouwen met een CIN 3 hadden 16 vrouwen bij BVO een uitslag PAP 1 en 24 vrouwen een BVO uitslag zonder een advies consult gynaecoloog, maar wel met een herhalingsadvies. De sensitiviteit van het BVO voor opsporen van patiënten met CIN 3 bedraagt voor afkappunt PAP 2 of meer 88,9 % (128/144) en voor afkappunt consult gynaecoloog 72,2 % (104/144). Ten opzichte van voorgaande jaren lag de sensitiviteit voor het opsporen van CIN 3 iets lager. Bijna tweederde (60,5 %) van alle CIN 3 werd in 2009 direct (door verwijzing naar gynaecoloog), en 13,9 % indirect (na een herhalingsuitstrijk) gevonden door deelname aan het BVO. CIN 2 Van de 101 patiënten met histologisch CIN 2 had 82,2 % een uitnodiging voor deelname aan het BVO ontvangen (83/101). Van de 83 uitgenodigde vrouwen hadden 73 vrouwen (88,0 %) gehoor gegeven aan de uitnodiging en daadwerkelijk een uitstrijkje laten maken. Bij afkappunt PAP 2 bedroeg de programma-sensitiviteit voor het vinden van CIN 2 89,0 %. Voor het afkappunt consult gynaecoloog was de test-sensitiviteit voor vinden van CIN 2 veel lager (32,9 %). Tenslotte werd 64,4 % van alle CIN 2 (direct of indirect) gevonden als gevolg van het maken van een BVO-uitstrijkje.
Bijna eenderde van CIN 2, bijna driekwart van CIN 3 en eenvijfde van de plaveiselcelcarcinomen werd gevonden door het maken van een BVO uitstrijkje
Samenvattend kan worden vastgesteld dat door een BVO uitslag van PAP 2 of meer (geringe of ernstige afwijking), 20 % van de plaveiselcelcarcinomen, 74,4 % van patiënten met CIN 3 en 64,4 % met CIN 2 wordt opgespoord. De rol van het bevolkingsonderzoek bij het opsporen van CIN 2 of meer is met 68,8 % iets lager in vergelijking met eerdere jaren (2006: 74,3 %; 2007: 71,9 % en 2008: 71,1 %). De trend van sensitiviteit in de tijd is grafisch weergeven in figuren 3.5 en 3.6.
16
Plavca
CIN 3
CIN 2 of meer
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 2001
Figuur 3.5
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Tijdslijn sensitiviteit BVO voor de de diverse afwijkingen. Fout-negatief is PAP 1
Plavca
CIN 3
CIN 2 of meer
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Figuur 3.6 Tijdslijn sensitiviteit BVO voor de verschillende afwijkingen. Fout-negatief is geen advies consult gynaecoloog
In tabel 3.4 van de bijlage is te zien dat bij vrouwen die hebben deelgenomen aan het BVO en een cervicale afwijking hadden, deze afwijking niet altijd direct werd ontdekt na het maken van het BVO uitstrijkje. Van alle ernstige afwijkingen (≥HSIL; CIN 2 of meer) werd, evenals in voorgaande jaren, ruim een kwart met vertraging ontdekt. Deze vrouwen doorliepen eerst een traject van herhalingsuitstrijk(en). Dit onderstreept het belang van een nauwkeurige opvolging van het herhalingsadvies. Bij niet-adequate deelname aan het natraject zouden deze ernstige afwijkingen mogelijk te laat gevonden zijn.
17
4
UITSTRIJKJES BUITEN HET BVO
In de regio SBBT bedroeg het percentage uitstrijkjes dat in het kader van het BVO is gemaakt 75,1 % van alle gemaakte uitstrijkjes (weergegeven in figuur 4.1) en lag daarmee op een iets lager nivo als in eerdere jaren. Het percentage uitstrijken gemaakt op verzoek van de vrouw (opportunistische uitstrijk) was in 2009 gelijk aan voorgaande jaren (1,2 %).
Het percentage uitstrijken zonder medische indicatie en buiten het BVO is tussen 1994 en 2008 gedaald van 48 % naar 3,4 %
Tezamen met het percentage uitstrijken met als aanleiding anders (2,2 %) kan het aantal uitstrijken buiten het BVO en niet op medische indicatie worden vastgesteld op 3,4 %. Dit percentage is in vergelijking met voorgaande jaren stabiel (2006: 3,3 %; 2007: 3,6 %. 2008: 3,5 %).
Klachten (MI) 11,2% BVO 75.1 %
Overig 24,9% vervolgoz (MI) 10,3 % verzoek vrouw 1,2 % anders 2,2 %
Figuur 4.1 Verdeling uitstrijkjes naar aanleiding in 2009
Een uitgebreider overzicht van de aanleiding van de uitstrijk naar leeftijdsklasse is te vinden in de bijlage in tabel 4.
18
