klacht en geschil periodiek voor zorgverzekeraars en patiëntenbelangenverenigingen
ja argang 1
nummer 1
februari 2009
Nieuwe uitgave Over de SKGZ De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) werd in 2006 opgericht, bij de invoering van de Zorgverzekeringswet (ZVW), door de vereniging Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). Doel van de SKGZ is het helpen oplossen van problemen tussen verzekerden en zorgverze-
De SKGZ onderhoudt geregeld contacten met de diverse organisaties die op een of andere wijze betrokken zijn bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. Deze contacten vinden vaak plaats naar aanleiding van concrete vraagstukken of zaken, en die communicatie stellen we hogelijk op prijs. Ter aanvulling daarop leek het ons goed om ook in meer brede zin regelmatig van ons te laten horen.
keraars. Het
oplossen
van
problemen
gebeurt door voorlichting, door bemiddeling van de Ombudsman of door een bindend advies van de Geschillencommissie
Zorgverze-
keringen. In 2008 werden er zo’n 400 geschillen behandeld door de Geschillencommissie, en werd er in ongeveer 1500 kwesties bemiddeld
Doelstelling van Klacht en Geschil is infor-
keuken van de SKGZ’. Het seminar werd
door de Ombudsman.
matie te verstrekken over (ontwikkelingen
door circa tachtig personen bijgewoond,
bij) de Ombudsman en de Geschillencom-
voornamelijk door medewerkers van zorg-
De
missie aan hen die beroepsmatig actief zijn
verzekeraars. In dit nummer van Klacht en
voorgezeten door prof. mr. A.I.M
op het gebied van de ZVW. De verschijnings-
Geschil in een aantal artikelen een terug-
van Mierlo. De Ombudsman Zorg-
frequentie van Klacht en Geschil is voor-
blik op het seminar.
verzekeringen is mevrouw mr.
Geschillencommissie
wordt
alsnog vastgesteld op tweemaal per jaar.
E.M.A Schmitz. De SKGZ kent een
Heeft u opmerkingen of suggesties? We
onafhankelijk bestuur, bestaan-
vernemen ze graag! U kunt ze mailen naar
de uit de heer mr. F.J.M. Houben
[email protected], en natuurlijk kunt u ook
(voorzitter), mevrouw mr. E.E.
bellen: (030) 698 82 00.
Aberson (voorgedragen door de NPCF) en de heer ir. Th.J.M. van
Dit nummer: terugblik op seminar
Brunschot, voorgedragen door ZN.
Op 30 oktober 2008 organiseerde de SKGZ
C.J. (Kees) van Kranenburg MA
Directeur van het bureau is C.J. van
een seminar onder de titel ‘Een kijkje in de
directeur SKGZ
Kranenburg MA.
kl acht en geschil
kl acht en geschil
februari 2009
‘De bindend adviseur geadviseerd’ Tijdens het seminar in november 2008 stond prof. mr. Van Mierlo, voorzitter van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen, stil bij de adviestaak van het CVZ, en de redenen waarom de Geschillencommissie een enkele maal afwijkt van het advies van het CVZ.
Positie van het CVZ In de ZVW (art. 114 lid 3) is vastgelegd dat “de onafhankelijke instantie”, feitelijk dus de Geschillencommissie Zorgverzekeringen, advies vraagt aan het CVZ, indien het geschil betrekking heeft op de zorg of de overige diensten, of de vergoeding daarvan. Feitelijk komt dit neer op het pakket van verzekerde prestaties in de basisverzekering, waarvan het CVZ ook de beheerder is. Van Mierlo benadrukt dat de adviezen van het CVZ degelijk en ter zake doende zijn, en dat zij dan ook alleen bij uitzondering niet door de commissie worden gevolgd. Het CVZ adviseert niet over alle geschillen. Zaken als de no-claim, het eigen risico, ingang en beëindiging van de zorgverzekering, en geschillen betreffende aanvullende verzekeringen worden níét aan het CVZ ter advisering voorgelegd. Terugblik Van Mierlo blikte tevens terug op de praktijk van de Geschillencommissie sinds 2006. Hij constateerde dat er door de commissie veel bindende adviezen zijn uitgebracht. Alle adviezen staan inmiddels geanonimiseerd op www.skgzpro.nl. Verreweg de meeste bindende adviezen van de Geschillencommissie zijn in lijn met de CVZ-adviezen. Het grootste deel van de bindende adviezen is afwijzend. Dat betekent dat de zorgverzekeraar in die gevallen een correct besluit heeft genomen, maar dat de verzekerde er tóch tegen in verweer gekomen. Om die reden wees Van Mierlo er op dat het voor zorgverzekeraars van belang is om in vroeg stadium op overtuigende wijze duidelijk te maken waarom een aanspraak wordt afgewezen. Een goede motivering schept immers de mogelijkheid van acceptatie bij de cliënt – hetgeen een geschil kan voorkomen.
Enkele voorbeelden Slechts bij uitzondering wijkt de Geschillencommissie af van het CVZ-advies. Enkele concrete gevallen ter illustratie.
behandeling, en daar een onderdeel van vormt. Prof. Van Mierlo zegt zich te realiseren dat het voor verzekeraars lastig is wanneer er teruggekomen wordt op beslissingen. Hij wijst er op dat dit evenwel inherent is aan rechtspraak. Prof. mr. A.I.M. van Mierlo
Verschil ex tunc/ex nunc De Geschillencommissie kan afwijken van het CVZ-advies indien dit (zoals incidenteel voorkomt) gebaseerd is op latere ontwikkelingen. Voor de Geschillencommissie is de situatie
Borstprothesen bij aplasie
op datum aanvraag bepalend: de commissie beoordeelt of de
Richtinggevend was de zaak ANO06.111*. Dit betrof een meisje
beslissing van de verzekeraar naar de stand van dat moment
van 16 met − door de zorgverzekeraar niet weersproken −
correct is.
aplasie aan de linkerborst. Volgens de Geschillencommissie was hier sprake van een ontwikkelingsstoornis die met ziekte
Privaatrechtelijke aspecten
kan worden gelijkgesteld, en dus was er sprake van een in-
Het CVZ adviseert alleen over verzekerde prestaties onder
dicatie. Daarnaast was de situatie op één lijn te stellen met
het Zvw-regime. Daarnaast kunnen evenwel privaatrechte-
een status na borstamputatie. Een vergelijkbare situatie is
lijke aspecten een rol spelen. Denk bijvoorbeeld aan schrifte-
voorgelegd in een casus van gendertransformanten zonder
lijke, maar ook aan mondelinge toezeggingen. Toezeggingen
borstontwikkeling (zie ANO07.117.) Ook hier was sprake van
moeten worden nagekomen. Hoe concreter een toezegging
een toewijzing in afwijking van het CVZ-advies. Een geringe
door verzoeker kan worden onderbouwd, des te meer komt
borstontwikkeling vormt naar het oordeel van de commis-
de bal bij de verdediging te liggen. Met slechts een blote
sie geen grond voor een toewijzing, zie ANO08.095. In deze
ontkenning van de kant van de verzekeraar kan niet worden
zaak is gekomen tot een afwijzend bindend advies, conform
volstaan, als verzoeker een aannemelijk, met data en namen
hetgeen het CVZ adviseerde.
onderbouwd betoog voert. Dan zal ook de verzekeraar zijn
Overigens heeft de wetgever met ingang van 1 januari 2009
standpunt duidelijk moeten beredeneren, en moeten onder-
duidelijkheid verschaft over de borstprothesen. Zowel bij
bouwen met notities van gevoerde telefoongesprekken. Ook
aplasie als gendertransformatie geldt de uitsluiting in de Rzv
het privaatrechtelijke beginsel van redelijk en billijkheid heeft
onverkort, zo blijkt uit de toelichting.
in het verleden, zij het alleen in uitzonderlijke gevallen, geleid tot afwijking van het CVZ-advies.
Voorbereidende verrichtingen door kaakchirurg in geval van aanbrengen implantaten
* de nummers verwijzen naar de bindende adviezen zoals ze
De aanvankelijke benadering door de Geschillencommissie
zijn gepubliceerd op www.skgzpro.nl
week af van CVZ-advies, in latere bindende adviezen heeft de commissie als uitgangspunt geformuleerd, conform het CVZadvies, dat de kaakchirurgische behandeling moet worden beschouwd tegen de achtergrond van de aangevraagde
februari 2009
kl acht en geschil
kl acht en geschil
februari 2009
februari 2009
Wanbetalersregeling in de ZVW In Nederland zijn er circa 240.000 personen die hun zorgverzekeringspremie gedurende langere tijd niet voldoen. Het kabinet wil aan deze situatie een einde maken, zonder dat deze mensen onverzekerd raken. Notoire wanbetalers moeten dus worden gedwongen tot betaling. Er is een wetsvoorstel ingediend om dit te regelen. De verwachting is dat deze wet in de tweede helft van 2009 van kracht wordt. Tijdens het seminar ging Kees van Kranenburg, directeur van de SKGZ, nader in op deze voorgenomen wetswijziging (verder te noemen: de wanbetalersregeling.) De SKGZ zal ook zaken in behandeling krijgen die het gevolg zijn van deze regeling, en is zich daar inmiddels op aan het voorbereiden. ‘Een wat lastige situatie,’zo stelt hij, ‘omdat het wetsvoorstel nog parlementair behandeld moet worden – er kunnen dus nog tal van wijzigingen en vertragingen optreden. Niettemin is het wel zaak dat alle betrokkenen hun voorbereidingen treffen: de zorgverzekeraars, de SKGZ en het College voor Zorgverzekeringen.’ De SKGZ houdt er rekening mee dat de wanbetalersregeling zal leiden tot een (mogelijk fors) aantal extra zaken, met name in het eerste jaar na invoering van de wet. In eerste instantie zullen immers de reeds bestaande wanbetalers worden aangepakt, en dat is een grote groep. Na verloop
van tijd zullen er uiteraard nieuwe gevallen ontstaan, maar dat zal een overzichtelijk aantal betreffen. Daarom verwacht de SKGZ een piek in 2009, en een afvlakkend aantal zaken in 2010 en verder.
Belangrijke elementen uit Wanbetalersregeling Op 3 februari jl. heeft de Tweede Kamer
een voorstel tot een betalingsregeling;
genomen. Na het onherroepelijk worden
een beschrijving van het traject dat
van de uitspraak van de SKGZ (of de bur-
volgt als er niet wordt betaald;
ingestemd met het wetsvoorstel. Het ligt
een aanbod voor een eigen zorgverze-
nu voor goedkeuring bij de Eerste Kamer.
kering aan medeverzekerden, zodat zij
Naar verwachting treedt het wetsvoorstel
individueel met een schone lei kunnen
in werking in de tweede helft van 2009.
beginnen.
Onderstaand een vereenvoudigde weer-
gerlijk rechter) kan betrokkene door de zorgverzekeraar worden gemeld aan het CVZ.
Weer uit de CVZ-regeling Verzekeringnemer komt uit de CVZ-rege-
gave van de gang van zaken, op basis van
Bij vier maanden achterstand wordt er
ling als de zorgverzekeraar aan het CVZ
het wetsvoorstel.
door de zorgverzekeraar een brief verzon-
meldt dat de betalingsachterstand volledig
den aan verzekeringnemer waaruit blijkt
is voldaan.
Betalingsachterstand: inning door CVZ
dat men bij blijvend niet betalen wordt
Uitgangspunt van de wetswijziging is
rende extra kosten van 40%.
gemeld bij het CVZ, met de daarbij beho-
dat bij een betalingsachterstand van zes maandpremies de premie vanaf dat
Tegen deze laatste brief kan een verzeke-
moment niet meer geïnd door de Zorgver-
ringnemer opkomen bij de verzekeraar,
zekeraar, maar dat het CVZ een bestuur-
binnen vier weken na ontvangst van de
lijke premie heft, te weten de – hogere
brief. Dit is vergelijkbaar met de bekende
– standaardpremie premie plus 30%. Het
heroverweging bij andere besluiten door
CVZ staan daartoe een aantal middelen
de zorgverzekeraar, alleen de termijn wijkt
ter beschikking, zoals loonbeslag en het
af. De zorgverzekeraar gaat daarop na of
CJIB.
de brief inderdaad terecht is verzonden.
De verzekeringnemer komt pas uit de
De zorgverzekeraar meldt de uitkomst
CVZ-regeling als de achterstallige beta-
hiervan aan verzekeringnemer.
lingen aan de zorgverzekeraar geheel zijn voldaan.
Opkomen tegen besluit zorgverzekeraar
Procedure vóór aanmelding bij CVZ
Voor de verzekeringnemer, als hij het
Overgang naar het CVZ-regime kan niet
verzekeraar, staat daarna de weg naar de
zómaar. De zorgverzekeraar dient bij een
burgerlijk rechter open, of naar de Geschil-
premie-achterstand van twee maanden
lencommissie van de SKGZ. De Geschil-
een brief te sturen aan verzekeringnemer,
lencommissie (of de rechter) zal vaststel-
waarin opgenomen:
len of verzekeraar een juist besluit heeft
oneens blijft met het standpunt van de
kl acht en geschil
kl acht en geschil
februari 2009
Zorgvuldige klachtafwikkeling komt De Ombudsman Zorgverzekeringen, mevrouw mr. E.M.A. Schmitz, benadrukte in haar presentatie tijdens het seminar dat een zorgvuldige aanpak van klachten van verzekerden leidt tot een betere reputatie van de zorgverzekeraar. In haar bijdrage ging ze in op een paar specifieke voorbeelden. Mevrouw Schmitz zette uiteen dat het Ombudsteam van de SKGZ (onder haar inhoudelijke leiding) werkt voor mensen met klachten over de zorgverzekeringen. Individuele mensen, die zoeken in het doolhof van de regelingen, soms mensen met een ernstige ziekte, maar ook mensen die denken: ‘Nee heb je, ja kun je krijgen.’ De kern is dat mensen met een probleem zitten en hopen dat er aandacht is voor hun specifieke probleem. Medewerkers van een zorgverzekeraar dienen daar individueel aandacht voor te hebben. Het is hun taak te zien, dat er achter een klacht een individu zit. Niet iedere brildrager of verzekerde die om een ooglidcorrectie vraagt is hetzelfde. Er moet steeds aan worden gedacht dat het om een individu gaat, wanneer een zelfde soort klacht voor de zoveelste keer binnenkomt.
februari 2009
reputatie ten goede
Voorbeeld uit de praktijk Mevrouw Schmitz gaf een voorbeeld uit de praktijk. Ouders met een klein kind, dat ernstig ziek is, zijn voor behandeling naar Amerika gegaan. Het kind wordt daar geopereerd. De experimentele operatie wordt in Nederland niet vergoed. De ouders hadden voor de operatie een tweede hypotheek afgesloten en hadden daardoor buitengewoon hoge lasten. Hoewel ze wisten dat de operatie hier niet voor vergoeding in aanmerking kwam, hebben ze de zaak voorgelegd bij het Ombudsteam. De medewerkers van het Ombudsteam, in de wetenschap dat een vergoeding niet in de rede lag, heeft toch contact opgenomen met de zorgverzekeraar. Dit heeft ertoe geleid dat de ouders door de directie van de zorgverzekeraar zijn ontvangen. Financieel heeft het voor hen niets opgeleverd, maar de aandacht en getoonde betrokkenheid hebben geleid tot acceptatie van het besluit van de zorgverzekeraar.
Enkele voorbeelden Mevrouw Schmitz schetste in haar bijdrage enkele opvallende zaken uit de voorgaande periode, waarin is bemiddeld. Onvoldoende informatie door verzekerde De klager heeft een vergoeding gevraagd maar laat daarbij essentiële informatie achterwege. Ook in de heroverwegingsfase bij de zorgverzekeraar komt dit niet aan het licht. Het leidt tot een afwijzing door de zorgverzekeraar. De kwestie wordt aan het Ombudsteam voorgelegd. Tijdens de contacten tussen de medewerker van de Ombudsman met verzekerde enerzijds en verzekeraar anderzijds blijkt bij intensief navragen dat het niet verstrekken van de informatie op een
Reputatie van de zorgverzekeraar Bij het vorenstaande is de reputatie van de verzekeraar in het geding. Een zorgvuldige afhandeling komt de reputatie ten goede. Vertrouwen van de verzekerde is daarbij het sleutelbegrip. Vertrouwen komt te voet, en gaat te paard; een reputatie is snel beschadigd. En los van de gevolgen voor de verzekerde (boosheid en onbegrip) kan dit ook gevolgen hebben voor de verzekeraar. Want een verzekerde die zich niet juist behandeld voelt, zal daar niet over zwijgen – integendeel.
misverstand te berusten bij de klager. Door tussenkomst van de medewerker Ombudsman wordt de kwestie eenvoudig via bemiddeling opgelost.
Te zware betalingsregeling Verzekerde met een Wajong-uitkering moest zelf de ziektekostenpremie gaan betalen, omdat hij niet meer onder het collectief viel. Dit leidde tot schulden. De zorgverzekeraar bood een betalingsregeling van tien jaar aan. In overleg met
Zorgvuldigheid in belang van alle partijen De mate waarin medewerkers van de zorgverzekeringen betrokken en met aandacht te werk gaan in de klachtbehandeling is daarom belangrijk. Een te technische, afstandelijke of (wat ook een enkele keer voorkomt) onzorgvuldige behandeling van een klacht is niet plezierig voor de klager. Hoe zorgvuldiger de zorgverzekeraar een klacht oppakt, hoe meer dit zal leiden tot een oplossing of een gedeeltelijke oplossing. Maar ook een goed gefundeerde en gecommuniceerde afwijzing van de klacht door de zorgverzekeraar kan het einde van de klacht betekenen, omdat klager begrijpt en accepteert dat zijn of haar vraag inderdaad ongegrond is.
Taak Ombudsteam Mevrouw Schmitz besluit haar bijdrage met het kernachtig omschrijven van de taak van de Ombudsman en haar team. Doel is dat eenieder recht wordt gedaan, dat zaken zorgvuldig zijn afgewogen en getracht wordt een oplossing te vinden voor een individueel geval. Als het kan door bemiddeling, de taak van het Ombudsteam, is dat een prima methode: een minimale belasting voor alle betrokkenen met vaak een aansprekend resultaat.
verzekerde, zijn maatschappelijk begeleider en de zorgverzekeraar is een correcte betalingsregeling overeengekomen, die ook voor verzekerde leefbaar was.
Ongewild verzekerd – een bizar geval Een meerderjarige vrouw komt erachter dat haar ouders al jaren haar zorgverzekering betalen. Zij wil dat niet en zij wil ook helemaal geen zorgverzekering. De vrouw kan er niet van worden overtuigd dat een zorgverzekering wettelijk verplicht is. Weliswaar is de zaak niet opgelost, maar er is alles aan gedaan om de betrokkene zo goed mogelijk te informeren over haar verzekeringssituatie.
kl acht en geschil
februari 2009
Nieuwe site SKGZ – alle adviezen bij elkaar De bindende adviezen van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen zijn ondergebracht op een nieuwe site. Alle adviezen van de commissie worden daarop (geanonimiseerd) gepubliceerd. Het adres is www.skgzpro.nl.
Het aantal bindende adviezen van de Geschillencommissie beloopt inmiddels een negenhonderdtal. Deze adviezen zijn voor zowel professioneel betrokkenen bij klachten en geschillen inzake de ZVW van belang, maar ook voor het publiek.
nieuwe site op te zetten: www.skgzpro.
Tot voor kort werden de adviezen op de
wél worden afgedrukt, maar niet worden
gewone website van de SKGZ gepubli-
gekopieerd en geplakt. Dit om ongewenst
ceerd. Door het oplopend aantal uitspra-
gebruik van de adviezen tegen te gaan.
ken werkte de zoekfunctie minder snel.
De nieuwe site is gelinkt aan de algemene
Ook werd het tijdsverloop tussen de
SKGZ-site, zodat ook deze goed te vinden
datum van het advies en het moment van
is voor het publiek.
nl. De zoekfunctie op deze site werkt snel, daarnaast is de SKGZ in staat door de techniek van de nieuwe site de adviezen snel te plaatsen. Overigens zijn op de site geplaatste adviezen beveiligd: ze kunnen
publicatie ervan te lang. Reden om een
bindende adviezen op www.skgzpro.nl
Colofon klacht en geschil
Indien u voor toezending in aanmerking
Klacht en Geschil is een uitgave van
wilt komen kunt u uw gegevens zenden
de Stichting Klachten en Geschillen
naar het redactieadres. Dat geldt ook
Zorgverzekeringen te Zeist. Ze verschijnt
indien u de toezending wilt beëindigen.
in beginsel twee- tot driemaal per jaar.
Hoofd- en eindredactie Redactieadres
C.J. van Kranenburg MA, directeur SKGZ
Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen
Communicatieadvies
Postbus 291
Koningswerk Communicatie, Utrecht
3700 AG Zeist
[email protected]
Vormgeving blik grafisch ontwerp, Utrecht
Abonnementen Klacht en Geschil wordt kosteloos
Digitaal drukwerk
toegezonden aan personen en
Digital4 Utrecht BV
organisaties die professioneel betrokken zijn bij (de uitvoering van) de
Oplage
Zorgverzekeringswet.
500 exemplaren
