KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMAHAN DIREKTORAT RUMAH SUSUN FORMULIR VERIFIKASI TEKNIS BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN BANTUAN RUMAH SUSUN SEWA PROVINSI : URAIAN
NO. 001
N a m a RESPONDEN (Calon Penerima Bantuan)
002
Jabatan/Instansi
003
HP/Telp Kantor
004
N a m a PENDAMPING SURVEYOR (Dinas di tingkat Kab/Kota)
005
Jabatan/Instansi
006
HP/Telp Kantor
007
N a m a SURVEYOR
008
Jabatan/Instansi
009
HP/Telp Kantor
010
TANGGAL SURVEY (HH/BB/TT)
ISIAN
/
/
DATA UMUM NO.
URAIAN
011
Instansi/Institusi Calon Penerima Bantuan
012
Alamat
:
013
Nama Jalan
:
014
Desa/Kelurahan
:
015
Kecamatan
:
016
Kabupaten/ Kota
:
017
Provinsi
:
018
Telp/Fax Kantor
:
Kantor
Formulir Verifikasi Teknis Bantuan Pembangunan Rumah Susun
Calon Lokasi Rumah Susun Sewa
Halaman 1
019
Kelompok Sasaran (Calon Penerima Manfaat) : 1
masyarakat umum
9
tenaga pendidik dan kependidikan
2
PNS
10
peneliti
3
pegawai negeri di lingkungan TNI
11
pekerja industri
4
pegawai negeri di lingkungan POLRI
12
petugas pada kawasan perbatasan
5
mahasiswa/siswa
13
pekerja di daerah tertinggal
6
siswa
14
atlet
7
santri
15
nelayan
8
pekerja paramedis
16
orang lansia,orang miskin,yatim piatu dan anak terlantar
Lainnya 020
Gambaran Umum Kelompok Sasaran (Calon Penerima Manfaat) Jumlah Calon Penerima Manfaat/ Calon Penghuni :
Formulir Verifikasi Teknis Bantuan Pembangunan Rumah Susun
Halaman 2
DATA UMUM NO. 021
URAIAN Tanah a. Luas lahan calon lokasi rumah susun sewa
b. Kepemilikan
Total lahan
m²
Yg diperuntukkan bagi lokasi rusun sewa
m²
a. Pemerintah
(sebutkan
b. Pemerintah Daerah
)
(sebutkan
)
c. Badan Hukum (sebutkan
c. Status berupa sertifikat
)
a. Hak Milik
b. HGB
c. Hak Pakai
d. HPL
d. Topografi tanah
a. Datar
b. Miring
e. Fungsi Lahan (eksisting)
a. Tanah Kebun
c. Tanah Sawah
b. Tanah Batuan/Keras
d. Tanah Rawa
e. Lainnya
(foto copy bukti DILAMPIRKAN) c. Rolling (berbukit)
a. ADA bangunan permanen
Lainnya
(sebutkan
)
b. TIDAK ADA bangunan permanen a. ADA bangunan tidak permanen
(sebutkan
)
b. TIDAK ADA bangunan tidak permanen a. ADA pohon/tumbuhan besar/produktif
(sebutkan
)
b. TIDAK ADA pohon/tumbuhan besar/produktif f. Pemanfaatan tanah (eksisting)
g. Titik Koordinat (GPS)
022
a. Perumahan
c. Aktivitas Pendidikan
b. Perkantoran/industri
d. Lainnya
X:
⁰
'
"
(BT/BB)
Y:
⁰
'
"
(LU/LS)
a. Ya
b. Tidak
Lokasi a. Kesesuaian dgn RUTR atau RDTRK
(surat keterangan dari Dinas terkait DILAMPIRKAN) b. Kesesuaian dgn masterplan kawasan
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, sebutkan jenis bencana alam
a. Ya
b. Tidak
Jarak dengan pusat kegiatan:
yg ditetapkan oleh pimpinan c. Lokasi tidak berada pada daerah rawan bencana alam
d. Dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat
Formulir Verifikasi Teknis Bantuan Pembangunan Rumah Susun
Km
Halaman 3
023
Infrastruktur (dalam radius ± 2 Km) a. Jalan utama yg terdekat dari lokasi
1. Lebar
b. Jalan akses menuju lokasi
m
2. Perkerasan jalan
Aspal/Beton/Paving Blok/Batu/Tanah
3. Kondisi
Baik/Buruk
1. Panjang jalan akses dari jalan utama ke lokasi
±
m
2. Lebar
m (min. 6 meter)
3. Perkerasan jalan
Aspal/Beton/Paving Blok/Batu/Tanah
4. Kondisi
Baik/Buruk
c. Transportasi Umum
a. Ada
d. Penerangan (listrik)
1. Sumber Penerangan yg umum digunakan
b. Tidak ada a. PLN c. Lainnya
b. Genset
2. Jika menggunakan Jaringan PLN: - Jarak gardu listrik terdekat ke lokasi ± - Daya yang tersedia di Kota/Kab tsb e. Air Minum
1. Sumber Air Minum yg digunakan
a. cukup
a. PDAM c. Lainnya
2. Jika menggunakan Jaringan PDAM: - Jarak jaringan PDAM ke lokasi f. Buangan air hujan & limbah
h. Pemadam Kebakaran
1. Berupa
a. saluran kota
2. Jarak ke lokasi
±
m b. sungai
m m
4. Kondisi
Baik/Buruk
1. Jarak ke lokasi
±
2. Kondisi
Baik/Buruk
1. Jarak ke lokasi
±
2. Kondisi
Baik/Buruk
NAMA DAN JABATAN 1. SURVEYOR
b. tidak cukup
b. Air Tanah
±
3. Lebar
g. Jaringan Gas
m
m
m
TANDA TANGAN
1. NIP.
1.
2. NIP.
2.
2. RESPONDEN (CALON PENERIMA BANTUAN)
3. PENDAMPING (PEMPROV/PEMKAB/PEMKOT)
Formulir Verifikasi Teknis Bantuan Pembangunan Rumah Susun
Halaman 4
GAMBAR / DENAH LOKASI (komponen yg digambar: jalan utama, jalan akses, sumber air minum, sumber listrik, bentuk visual permukaan tanah, saluran pembuangan utama, serta keterangan sekeliling lokasi)
Formulir Verifikasi Teknis Bantuan Pembangunan Rumah Susun
Halaman 5
