KATA PENGANTAR. Standar Operasional Prosedur Bungkesmas

KATA PENGANTAR Social Trust Fund ( STF ) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta mengembangkan sebuah program pelayanan kesehatan bagi masyarakat tidak mampu. Program ini bertujuan untuk mendidik dan memberikan pemahaman bahwa kesehatan merupakan elemen penting dalam peningkatan produktifitas kerja dan pendapatan mereka. Program ini didesain dengan memadukan tabungan dan asuransi mikron (kesehatan, kecelakaan dan kematian). Program ini dibuat untuk semua masyarakat Indonesia khususnya masyarakat miskin dan pekerja informal seperti (pedagang, asisten rumah tangga, guru honor, buruh, petani dan lain sebagainya). Program ini mendorong masyarakat agar dapat menyisihkan pendapatan mereka untuk keperluan kesehatan melalui tabungan dan jaminan asuransi murah dan mandiri meliputi asuransi kesehatan kecelakaan, dan kematian. Dengan program bungkesmas, masyarakat diharapkan dapat bekerja lebih tenang karena memiliki dana cadangan kesehatan dan jaminan asuransi kesehatan, kecelakaan, dan kematian selama satu tahun penuh. Program Bungkesmas ini dilaksanakan oleh Lembaga Keuangan Mikro seperti koperasi dan lembaga sejenis sebagai provider utama. Pemilihan LKM seperti koperasi didasarkan karena lembaga keuangan ini memang berorientasi pada pengembangan dan pemberdayaan dan peningkatan kesejahteraan masyarakat. ii

Standar Operasional Prosedur Bungkesmas

Panduan ini disusun sebagai dasar pelaksanaan program Bungkesmas. Panduan ini memuat informasi umum tentang Bungkesmas, dasar pemikiran, serta acuan teknis dan skema Bungkesmas. Panduan ini bersifat umum dan skema Bungkesmas ini memberi peluang fleksibilitas agar dapat diimplementasikan di daerah lain. Secara khusus, panduan ini memuat skema Bungkesmas yang saat ini dijalankan di Indonesia. Jakarta, Januari 2016

Dr. Amelia Fauzia DirekturProgram


iii

DAFTAR ISI

APA ITU BUNGKESMAS?

1

KOMPONEN BUNGKESMAS

1

KEUNTUNGAN YANG DIDAPAT

1

KETENTUAN PENDAFTARAN

2

KETENTUAN LAYANAN

2

TABUNGAN BUNGKESMAS

3

ASURANSI BUNGKESMAS

5

PENUTUP 20 LAMPIRAN 21 STUDI KASUS

25

APA ITU BUNGKESMAS? Bugkesmas adalah sebuah produk simpanan plus asuransi kesehatan, kecelakaan dan jiwa yang didesain khusus untuk IKM (Institusi Keuangan Mikro) seperti Koperasi dan/atau Lembaga sejenis. KOMPONEN BUNGKESMAS Komponen Bungkesmas terdiri dari (1) Tabungan Kesehatan dan/atau pendidikan; (2) Asuransi Kesehatan, Kecelakaan dan Jiwa. KEUNTUNGAN YANG DIDAPAT Keuntungan bagi LKM: 1. 2. 3. 4.

Tambahan anggota baru Tambahan dana tabungan Marketing fee Meringankan dan mengamankan aset LKM

jika anggota

mengalami musibah sakit dan/atau kecelakaan Keuntungan bagi Peserta: Dengan memiliki tabungan Bungkesmas anda mendapatkan keuntungan: 1. Proses pembukuan tabungan mudah dan cepat 2. Tabungan dapat diantar atau dijemput petugas ( atau sesuai ketentuan atau mekanisme di masing-masing lembaga) 3. Memiliki dana cadangan kesehatan 4. Memiliki dana cadangan pendidikan 5. Memiliki jaminan kesehatan, kecelakaan dan jiwa selama satu Standar Operasional Prosedur Bungkesmas

1

tahun penuh 6. Premi sangat murah dan terjangkau 7. Proses klaim mudah dan cepat 8. Tidak memerlukan medical check up KETENTUAN PENDAFTARAN Ketentuan bagi LKM: 1. Memiliki semangat pemberdayaan bagi masyarakat miskin 2. Bersedia mendorong peserta program Bungkesmas untuk menabung minimal Rp. 2000/hari 3. Bersedia menerima cicilan atau memberi pembiayaan pembelian premi asuransi Bungkesmas JIKA peserta tidak mampu 4. Berbadan hukum dan terdaftar pada dinas terkait 5. Dinilai sehat keuangan maupun managemen 6. Bersedia menanggung resiko yang ditimbulkan 7. Mentaati segala peraturan yang ditetapkan Ketentuan bagi Peserta: 1. Warga Negara Indonesia (WNI) 2. Anggota BMT, Koperasi dan lembaga sejenis 3. Berusia 17 tahun untuk yang mendaftar asuransi. 4. Memiliki penghasilan 5. Bersedia menabung minimal Rp. 2000/hari 6. Bersedia membayar premi sebesar Rp. 100.000/tahun, atau sebesar Rp. 175.000/tahun untuk anggota pasangan suami istri 7. Pembukaan rekening disesuaikan dengan ketentuan LKM 8. Menyerahkan dokumen yang diperlukan 2


KETENTUAN LAYANAN

TABUNGAN BUNGKESMAS

Perorangan

Mengisi Formulir √

Fc. KTP √

Pasangan Suami Istri

√

√

Peserta

Fc. KK

Fc. Surat Nikah

√

√

Pelayanan Tabungan Untuk layanan tabungan, secara umum ketentuannya adalah sebagai berikut: 1. Peserta wajib menabung minimum Rp. 2000/hari atau Rp. 60.000/bulan 2. Cara membayar tabungan, bisa dilakukan per hari di luar hari libur, per minggu, dan per bulan. 3. Peserta dapat menabung dengan cara datang sendiri ke counter LKM pelaksana atau dijemput oleh petugas LKM Ketentuan Umum: 1. Tabungan Bungkesmas diperuntukkan bagi seluruh lapisan masyarakat terutama masyarakat menengah kebawah 2. Setiap nasabah berhak mendapatkan buku tabungan 3. Apabila terdapat perbedaan saldo antara buku tabungan dengan catatan pembukuan LKM, maka yang menjadi patokan adalah pembukuan LKM. 4. Apabila buku tabungan hilang, maka peserta harus segera melapor dengan menunjukkan bukti kehilangan Standar Operasional Prosedur Bungkesmas

3

Ketentuan Penyetoran dan Penarikan Dana Tabungan: 1. Penarikan tabungan dapat dilakukan langsung di counter LKM setiap hari kerja selama kas buka atau dijemput oleh petugas LKM. 2. Setoran awal minimal Rp. 10.000,- dan setoran selanjutnya minimal Rp. 2000,- (atau disesuaikan dengan mekanisme/ ketentuan masing-masing koperasi) 3. Peruntukkan penarikan tabungan hanya untuk kebutuhan kesehatan dan pendidikan. 4. Saldo yang tersisa pada saat penarikan dana tabungan minimum Rp. 20.000,- di luar dana Rp. 100.000,- yang dibayar peserta. 5. Setiap penyetoran dan penarikan penabung wajib menunjukkan buku tabungan dan kartu identitas. Prosedur Pendaftaran Calon Peserta: 1. Calon peserta akan mendapatkan penjelasan dari petugas LKM mengenai produk Bungkesmas. 2. Calon peserta mengisi formulir yang disediakan yaitu Form 001 (Sertifikat Asuransi) dan melengkapi dokumen-dokumen yang disyaratkan. 3. Calon peserta melakukan pembayaran pendaftaran dan Premi Asuransi Bungkesmas. 4. Calon peserta premi sebagai Peserta Bungkesmas yang ditandai dengan diterimanya Bukti Kepesertaan, buku tabungan dan brosur dari petugas LKM.

4


ASURANSI BUNGKESMAS Definisi Program Asuransi Bungkesmas Peserta Bungkesmas masuk dalam Program Asuransi Kesehatan, Kecelakaan dan Jiwa yang diperuntukkan khusus bagi nasabah Bungkesmas.

Kontribusi Kontribusi yang harus dibayarkan adalah Rp. 100.000/peserta/ tahun, atau Rp. 175.000//tahun bagi pasangan suami istri.

Jenis Manfaat dan Jumlah Uang Pertanggungan No.

Jenis Manfaat

Nilai Pertanggungan

1.

Santunan harian rawat inap rumah sakit, akibat sakit maupun kecelakaan.

Rp. 100.000,- per hari, Maksimum 90 hari/ tahun

2.

Penggantian biaya pembedahan/operasi, (akibat sakit maupun kecelakaan

Maks Rp. 2.500.000,-

3.

Santunan meninggal kecelakaan.

4.

Santunan cacat tetap karena kecelakaan.

5.

Santunan meninggal dunia karena sebab apapun.

dunia

karena

Maksimum Rp. 20.000.000,Maksimum Rp. 7.500.000,Rp. 2.500.000,-


5

Usia dan Masa Kepesertaan 1. Minimal usia masuk kepesertaan 17 tahun. 2. Maksimal usia masuk kepesertaan 64 tahun. 3. Masa kepesertaan berlaku 1 tahun setelah sejak menjadi nasabah Bungkesmas. Ketentuan 1. Klaim diajukan oleh tertanggung atau ahli warisnya tidak lebih dari tiga bulan terhitung sejak tanggal terjadinya resiko yang dijamin. 2. Permohonan pengajuan klaim harus melengkapi dokumen-dokumen yang diperlukan sebagai berikut: a) Fotokopi bukti kepesertaan b) Asli/fotocopy formulir klaim c) Serta dokumen kelengkapan yang sesuai dengan jenis klaim sebagai berikut:

√

√

Keterangn Dokter

√

KTP Pengaju Klaim

√

Surat Ket. Kematian

6

√

Kuitansi Operasi

2. Penggantian biaya pembedahan/ operasi, (akibat sakit maupun kecelakaan 3. Santunan meninggal dunia karena kecelakaan. 4. Santunan cacat tetap karena kecelakaan. 5. Santunan meninggal dunia karena sebab apapun.

KTP Peserta

1. Santunan harian rawat inap rumah sakit, akibat sakit maupun kecelakaan.

Surat ket. RS

Jenis Santunan

√

√

√

√

√

√

√

√

√


√

3. Ketentuan lain yang tidak tercantum mengikuti ketentuan dalam POLIS. Prosedur Kepesertaan dan Pelimpahan Premi

No urut

1. Petugas LKM akan memberikan penjelasan penjelasan kepada calon peserta mengenai produk Bungkesmas. 2. Calon peserta melakukan pendaftaran sebagai peserta kepada petugas LKM dengan cara mengisi formulir yang disediakan terdiri dari: Form 001 (Sertifikat Asuransi) dan memberikan biaya pendaftaran dan premi asuransi serta melengkapi dokumen-dokumen yang disyaratkan. 3. Petugas LKM akan mencatat data kepesertaan asuransi Bungkesmas ke dalam form 002. 4. Proses pendaftaran premi dari LKM dapat dilakukan secara harian, mingguan atau dwi mingguan ke kantor STF melalui email. Data yang dikirim berupa salinan Form 001 (sertifikat kepesertaan tiap-tiap peserta) dan Form 002 (Rekapitulasi Deklarasi Kepesertaan). - Masing-masing peserta baik individu maupun pasangan akan mendapatkan no kepesertaan sendiri-sendiri, dengan ketentuan: - Kode Nama - Tanggal Bulan Tahun wilayah LKM -


7

01 02 03

- Ketentuan Kode Wilayah Sulawesi Selatan 04 Sulawesi Tenggara 05 Kalimantan Selatan 06

01

Contoh: Koperasi Setara

04

02

Banten Maluku Jawa Barat

06

2015

5. Proses penerimaan premi berupa data penerimaan surat pengantar dengan lampiran salinan Form 001 (sertifikat kepesertaan tiap-tiap peserta) dan Form 002 (Rekapitulasi Deklarasi Kepesertaan) yang sudah lengkap dan benar dari LKM. 6. Rekapitulasi data peserta dari seluruh LKM dilakukan oleh STF. 7. Proses pendaftaran premi dari STF ke Perusahaan Asuransi berupa rekapitulasi data dari seluruh Koperasi. Proses pendaftaran premi dilakukan paling lambat 5 (lima) hari kerja pada awal bulan. 8. Proses penerimaan premi dari STF oleh Perusahaan Asuransi berupa surat pengantar dengan lampiran form 001 (sertifikat kepesertaan tiap-tiap peserta), rekapitulasi peserta dari seluruh LKM. 9. Perusahaan asuransi memberikan konfirmasi penerimaan data peserta asuransi Bungkesmas kepada STF. 8


Masa Pertanggungan: Masa efektif pertanggungan Asuransi: 1. Untuk santunan rawat inap masa pertanggungan efektif 10 hari sejak tanggal kepesertaan sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Asuransi. 2. Untuk pembedahan, cacat tetap dan meninggal karena kecelakaan dan karena sebab apapun masa pertanggungan efektif sesuai dengan tanggal kepesertaan sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Asuransi. Pembayaran Premi oleh LKM ke STF melalui: Nama bank

: BNI

No Rekening : 0265.536.255 Nama pemilik : Social Trust Fund UIN Jakarta Prosedur Pengajuan Klaim Peserta mengajukan permohonan Klaim kepada LKM, dengan mengisi Formulir Pengajuan Klaim (Formulir 003). 2. Selanjutnya Petugas LKM berkewajiban memeriksa kelengkapan dokumen Klaim sesuai dengan Klaim yang diajukan, dan memastikan dokumen Klaim secara lengkap dikirimkan kepada STF (“Dokumen Klaim”), yaitu: a. lnformasi Rekening Tertanggung; b. Fotokopi Sertifikat Asuransi (Formulir 001); c. Asli Formulir Klaim (Formulir 003) yang telah diisi dan dilengkapi oleh Tertannggung; d. Fotokopi KTP Tertanggung yang masih berlaku; dan 1.


9

e. Dokumen yang sesuai dengan jenis Klaim, yaitu:

Jenis Santunan

Asli/ Legalisir Kwitansi RS*)

Santunan harian rawat inap rumah sakit akibat sakit dan kecelakaan*)

√

Manfaat pembedahan akibat sakit dan kecelakaan

√

Santunan meninggal dunia akibat kecelakaan Santunan cacat tetap akibat kecelakaan

Asli Kwitansi Operasi

Asli/Legalisir Surat Ket.Kematian **)

Fotokopi KTP Pengajuan Klaim

Ket. Dokter

√

√***)

√

√

√

√

√

*) Termasuk rumah sakiVklinik/puskesmas/balai pengobatan/praktek dokter bersama yang bersifat resmi dan mempunyai ijin praktek resmi dari Departemen Kesehatan Republik lndonesia. **) Pejabat yang benrenang (kepolisian/dokter/RS*)/Kepala Desa/ Lurah setempat ***) Asli kwitansi RS*) 10


3.

Apabila dokumen sudah lengkap, maka Petugas LKM akan segera mengirimkan pengajuan Klaim kepada kantor STF melalui surat elektronik ke alamat email sebagai berikut : [email protected], PIC: Sri Hidayati

STF akan memeriksa Dokumen Klaim dan mengirimkan Dokumen Klaim yang sudah diisi lengkap kepada petugas Klaim kantor pusat perusahaan asuransi. 5. Setelah menerima pengajuan Klaim tersebut, petugas klaim Perusahaan asuransi akan memeriksa kembali dokumen yang ada. Apabila Dokumen Klaim belum lengkap, 4.

Petugas klaim Perusahaan asuransi memberitahukan STF dan STF wajib memberitahukan agar Petugas LKM memberitahukan Penerima Manfaat untuk melengkapi Dokumen Klaim selambat-lambatnya dalam jangka waktu 3 (tiga) Hari Kerja sejak dokumen-dokumen diterima oleh Perusahaan asuransi. Apabila Dokumen Klaim telah lengkap Apabila Dokumen Klaim sudah lengkap, maka proses pembayaran klaim akan segera dilakukan, dengan maksimum waktu pembayaran 14 (empat belas) Hari Kerja setelah dokumen diterima lengkap oleh Perusahaan Asuransi.


11

Adapun proses pembayaran Klaim tersebut, akan ditransfer ke rekening masing-masing IKM yang mengajukan Klaim. 7. LKM terkait akan membayarkan uang Klaim kepada Peserta yang mekanismenya diatur oleh masing-masing LKM. 6.

Hal-hal yang menyebabkan klaim ditolak 1. Klaim diajukan oleh Tertanggung atau ahli warisnya setelah tiga bulan terhitung sejak tanggal terjadinya risiko yang dijamin; 2. Akibat terjadinya risiko yang dikecualikan sebagaimana diatur dalam hal pengecualian; 3. Tidak memenuhi ketentuan dalam Polis Induk; 4. Apabila terjadi dokumen pendukung klaim tidak lengkap dan dokumen tersebut tidak dilengkapi oleh Kantor LKM setelah menerima 3 (tiga) kali peringatan oleh Perusahaan Asuransi Resiko yang dikecualikan

I. Medicash Polis Bungkesmas tidak menjamin klaim rawat inap di rumah sakit yang muncul secara langsung maupun tidak langsung dari:

12


1. kondisi yang diakibatkan oleh kehamilan, kelahiran anak (termasuk operasi Caesar) atau keguguran, aborsi, perawatan sebelum melahirkan dan juga setelah melahirkan dan komplikasi lainnya yang muncul dari sana 2. perawatan karena ketergantungan obat atau alcohol 3. kosmetik atau operasi plastik, perawatan gigi, kacamata, lensa kontak, alat pembantu pendengaran atau operasi kecuali bila dikarenakan cedera 4. kelainan congenital, ketidaksuburan atau sterilisasi kedua jenis kelamin, sunat kedua jenis kelamin atau segala perawatan terkait pengendali kehamilan, kecuali sunat dengan indikasi medis 5. pemeriksaan medis secara menyeluruh, pemulihan, rumah perawatan, perawatan peristirahatan atau perawatan kebersihan, atau biaya yang timbul tidak sejalan dengan diagnosa dan perawatan dari kondisi dimana rawat inap dibutuhkan 6. bunuh diri, usaha untuk bunuh diri, melukai diri sendiri atau cedera yang dikarenakan ketidakwarasan atau kerusakan fungsi dari pikiran 7. penyakit atau cedera yang diakibatkan oleh olahraga atau lomba yang bersifat profesional dimana Tertanggung dapat menerima remunerasi dari melakukan aktifitas olahraga atau lomba. Standar Operasional Prosedur Bungkesmas

13

8. perawatan oleh selain daripada praktisi medis 9. cedera, penyakit, meninggal dunia, kehilangan, biaya atau kewajiban lainnya yang diakibatkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus) dan/atau penyakit terkait HIV termasuk AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan/atau segala penyimpangan mutasi atau variasinya bagaimanapun disebabkan atau dinamai atau penyakit kelamin. 10. perang, invasi, tindakan dari negara musuh, permusuhan (apakah perangdinyatakan atau tidak), perang saudara, pemberontakan, pembangkitan rakyat, kekuatan militer atau kudeta politik 11. materi senjata nuklir, ionisasi, radiasi atau kontaminasi oleh aktivitas radioaktif, dari bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari pembakaran bahan nuklir; bahan peledak yang mengandung racun radioaktif atau bahan-bahan berbahaya lainnya dari pabrik perakitan bahan peledak nuklir atau komponen nuklir. Untuk tujuan pengecualian ini, pembakaran termasuk proses pemecahan nuklir yang berjalan sendiri,atau penyakit yang timbul karena asbestos 12.

14

kelainan sejak lahir termasuk tapi tidak terbatas pada epilepsi, mata juling, kepala besar akibat penumpukan cairan otak, hernia hingga Tertanggung berusia delapan(8) tahun Standar Operasional Prosedur Bungkesmas

13. pemeriksaan mata rutin, kelainan refraksi terhadap ke mata atau tindakan korektif dengan kacamata II. Santunan Kecelakaan dan Meninggal Dunia 1. Individu yang dipertanggungkan meminum minuman keras atau obat-obatan terlarang atau zat-zat memabukkan lainnya selain atas petunjuk dan seperti diresepkan oleh Praktisi Medis 2. Individu yang dipertanggungkan terlibat dalam atau berlatih untuk atau ambil bagian dalam pelatihan khusus untuk aktifitas-aktifitas berikut: a. Kegiatan olahraga sebagai professional b. ambil bagian dalam segala jenis kontes kecepatan c. segala bentuk pertempuran baik yang menggunakan senjata ataupun tidak atau seni bela diri atau tinju atau gulat d. kegiatan mendaki gunung atau panjat tebing atau karang atau menelusuri goa bawah tanah e. aktivitas bawah air yang membutuhkan alat bantu pernafasan f. perjalanan udara, kecuali i. sebagai penumpang resmi pada penerbangan yang telah diakui yang beroperasi pada rute penerbangan yang terjadwal dan secara teratur atau ii. sebagai penumpang pada pesawat udara sewaan Standar Operasional Prosedur Bungkesmas

15

yang dioperasikan oleh perusahaan penerbangan udara yang memiliki izin yang masih berlaku dan diterbangkan oleh kru yang handal antara bandar udara yang didirikan dan dipelihara dengan layak. g. aktivitas udara lainnya termasuk tetapi tidak terbatas pada terjun payung, terbang layang, layang gantung, lompat dari ketinggian tertentu dengan kaki yang diikat tali khusus (bungee-jumping), terbang dengan balon udara, terjun bebas h. lomba berkuda melalui rintangan, berburu, menyelam, olahraga musim dingin, termasuk tetapi tidak terbatas pada ski salju, balapan kereta salju, bermain sepatu es dan hockey es, ski air, bermain Rugby, polo, berkuda, aksi ketangkasan dengan sepeda atau triathlon i. operasi atau dinas militer atau kepolisian 3. Kehamilan, melahirkan, keguguran atau pengguguran kandungan atau individu yang dipertanggungkan menderita penyakit jiwa, penyakit kelamin, kelemahan atau cacat fisik yang sudah ada sebelumnya 4. Luka tubuh yang diderita oleh individu yang dipertanggungkan ketika melakukan atau turut serta dalam melakukan tindak kejahatan, dan/atau melanggar Hukum dan Peraturan yang berlaku 5. Individu yang dipertanggungkan menderita sakit atau penyakit yang bukan berasal dari cedera tubuh atau menderita cedera tubuh sebagai akibat dari suatu penyebab yang bekerja secara perlahan-lahan 16


6. Segala jenis cedera sebagai akibat melukai diri sendiri, bunuh diri dan cedera sebagai akibat keinginan sendiri dari individu yang dipertanggungkan dan secara ceroboh melakukan tindakan yang siasia (kecuali dalam usaha untuk menyelamatkan nyawa manusia), penyerangan yang terjadi karena adanya provokasi dari individu yang dipertanggungkan 7. Perang, invasi, aksi musuh asing, permusuhan (apakah perang dinyatakan atau tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi, pembangkitan rakyat atau militer atau pengambilalihan kekuasaan, sabotase, Aksi Teroris, semua akibat dari pembajakan dan penculikan sebagai aksi teroris.Untuk tujuan pengecualian ini, Aksi Teroris diartikan sebagai segala tindakan yang disengaja yang bertentangan dengan hukum, yang diumumkan oleh pejabat tinggi pemerintahan yang sah, melibatkan terorisme, aksi teroris atau aksi terorisme 8. Uang tebusan 9. a. ionisasi, radiasi atau kontaminasi oleh aktifitas radioaktif, dari bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari pembakaran bahan nuklir b. bahan peledak yang mengandung racun radioaktif atau bahanbahan berbahaya lainnya dari pabrik perakitan bahan peledak nuklir atau komponen nuklir.Untuk tujuan pengecualian ini, pembakaran termasuk proses pemecahan nuklir yang berjalan sendiri 10. Cedera yang terinfeksi, disebabkan atau berhubungan dengan HIV (Human Immunodeficiency Virus), AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) atau ARC (AIDS Related Complex), dengan cara bagaimanapun sindrom ini didapatkan dan dinamakan Standar Operasional Prosedur Bungkesmas

17

11. Permainan yang bersifat ekstrim (X-treme Games) sebagaimana didefinisikan oleh badan atau organisasi terkait, olah raga, aktivitas atau pencarian yang berbahaya. III. Perlindungan Jiwa a. Bunuh diri atau percobaan bunuh diri baik karena gangguan jiwa maupun bukan; atau b. Terinfeksi virus HIV (Human Immunodeficiency Virus), AIDS (Acquire Immune Deficiency Syndrome) atau komplikasinya; atau c. Peserta melakukan tindak kejahatan; atau d. Peserta menjalani eksekusi hukuman mati oleh pengadilan; atau e. Percobaan atau tindakan pidana yang dilakukan oleh pihak yang berkepentingan atas pertanggungan berdasarkan Polis Induk ini.

Contact Person Produk dan Pengajuan Klaim Nama

: Sri Hidayati

No. Telp

: 021 7499531

Handphone

: 081291035141

Email

: [email protected]

18

[email protected]


Informasi lebih lanjut silakan menghubungi :

Gedung Auditorium Prof. Dr. Harun Nasution Lt. Dasar, UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Jl. Ir. H. Juanda No. 95 Ciputat Jakarta Selatan Indonesia 15412 Phone/ Fax : 021 7499531 Email : [email protected] [email protected] Website : http://www.stfuinjakarta.org/ Facebook : Social Trustfund UINJakarta


19

PENUTUP Program Bungkesmas (Tabungan Kesehatan Masyarakat) bertujuan untuk mengedukasi masyarakat akan pentingnya menabung untuk kesehatan. Lebih dari itu, program ini memberikan akses kepada seluruh masyarakat kecil untuk dapat memiliki jaminan asuransi kesehatan dan kecelakaan murah dan mandiri. Pedoman ini menjadi rujukan teknis Program Bungkesmas, BMT, Koperasi dan atau Lembaga sejenis. Dengan segala kelebihan dan kekurangannya pedoman ini akan terus dievaluasi untuk perbaikan kedepan. Untuk itu, kami akan senang sekali menerima segala masukan dan saran bagi kesempurnaan pedoman teknis ini. Sekecil apapun upaya kita untuk membuat dunia ini lebih adil bagi mereka yang kurang beruntung semoga Tuhan YME menghitungnya sebagai bagian dari amal baik kita. Amiin Ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu terbitnya pedoman ini.

Jakarta, Januari 2016 Tim Penyusun 20


LAMPIRAN Tabel Santunan Cacat Tetap NO

JENIS CACAT

%u

A B C 1 2 3

MENINGGAL CACAT TOTAL TETAP CACAT SEBAGIAN TETAP Kehilangan atau kelumpuhan tetap seluruh anggota badan Kehilangan total dan tetap penglihatan kedua mata Kehilangan total dan tetap penglihatan salah satu mata

100% 100%

4

Kehilangan dan atau kehilangan fungsi tetap dua anggota 100% badan

5

Kehilangan dari atau kehilangan fungsi tetap satu anggota 100% badan

6

Ketidakwarasan yang tetap dan tidak dapat disembuhkan 100% kembali

7

Kehilangan suara dan pendengaran

8

Kehilangan total dan tetap pendengaran : (a) Kedua telinga (b) satu telinga

9

Kehilangan suara

10

Kehilangan total dan tetap lensa mata dari salah satu mata 50%

11

12

Kehilangan dari atau kehilangan total dan tetap keempat jari tangan dan ibu jari (a) tangan kanan (b) tangan kiri Kehilangan dari atau kehilangan total dan tetap fungsi keempat jari tangan (a) tangan kanan (b) tangan kiri


100% 100% 100%

100% 75% 25% 50%

70% 50% 40% 30%

21

22

13

Kehilangan dari atau dan kehilangan total dan tetap fungsi satu ibu jari (a) kedua ruas ibu jari kanan (b) satu ruas ibu jari kanan (c) Kedua ruas ibu jari kiri (d) Satu ruas ibu jari kiri

30% 15% 20% 10%

14

Kehilangan dari atau kehilangan total dan tetap fungsi jari (a) Tiga ruas jari kanan (b) Dua ruas jari kanan (c) Satu ruas jari kanan (d) Tiga ruas jari kiri (e) Dua ruas jari kiri (f) Satu ruas jari kiri

10% 8% 5% 7.5% 6% 3%

15

Kehilangan dari atau kehilangan total dan tetap fungsi jari kaki (a) Semua jari dari satu kaki (b) Dua ruas ibu jari kaki (c) Satu ruas ibu jari kaki (d) Selain ruas ibu jari kaki, setiap jari kaki

16

Retak tulang kaki dan atau tempurung lutut dengan established non-union

17

Pemotongan/ Pemendekkan kaki sekurang-kurangnya 5 7.5% cm


15% 5% 3% 1%

10%

Luka bakar Derajat III Kepala : Kerusakan sebesar persentase dari Area permukaan seluruh Badan

18

Sebanding dengan atau lebih besar dari 2% tetapi kurang dari 5% Sebanding dengan atau lebih besar dari 5% tetapi kurang 50% dari 8% 75% Sebanding dengan atau lebih besar dari 8% 100% Badan : Kerusakan sebesar Persentase dari Area Permukaan Seluruh Badan Sebanding dengan atau lebih besar dari 10% tetapi kurang 50% dari 15% 75% Sebanding dengan atau lebih besar dari 15% tetapi kurang 100% dari 20% Sebanding dengan atau lebih besar dari 20%

19

Cacat tetap selain tersebut dalam peristiwa 8-17 Persentase tersebut tergantung sepenuhnya pada kebijaksanaan Penanggung tanpa memandang pekerjaan Tertanggung dan tidak bertentangan dengan penggantian yang diberi dalam peristiwa 8 sampai dengan 17


23

Bagi peserta yang kidal maka perkataan “kanan” dibaca “kiri” dan sebaliknya. Jika berupa keadaan cacat tetap belum termasuk di dalam daftar di atas, persentase penggantian (manfaat asuransi) akan ditetapkan seimbang dengan ketidakmampuan bekerja lain yang dapat dilakukan oleh peserta, namun setinggi-tingginya tidak melebihi persentase penggantian untuk cacat tetap seluruhnya.

24


STUDI KASUS 1. Bapak Dodi, pada tanggal 2 Februari 2015 divonis oleh Dokter menderita HIV. Pada tanggal 30 Februari 2014, yang bersangkutan terjatuh dari atap rumahnya saat memperbaiki genting rumahnya yang bocor, dan menyebabkan yang bersangkutan harus dirawat inap di balai pengobatan “Puri Medika” selama 10 hari, dimana biaya kamar perhari @ Rp.50.000,- , dengan rincian sebagai berikut : No. Jenis Biaya

Pengeluaran

1. 2. 3.

Biaya kamar per hari 10 X @Rp. 50.000,Obat-Obatan Administrasi

Rp. 500.000,Rp. 200.000,Rp. 100.000,-

Total

Rp. 800.000,-

Jawaban : Alasan yang dilihat adalah penyebab kejadian tersebut. Diganti dengan santunan Rawat Inap Rp. 100.000X10 = Rp. 1.000.000 ,-

2. Tanggal 1 Maret 2015 saat menaiki bus, kaki bapak Alex terseret sejauh 200 m, dan yang bersangkutan berobat ke rumah sakit, setelah diobati, pada hari itu juga yang bersangkutan langsung pulang dan biaya yang dikeluarkan untuk berobat adalah Rp. 500.000,- . Apakah klaim tersebut akan diganti ? Jawaban : Tidak diganti karena tidak menjalani Rawat Inap ataupun Operasi.


25

3. Saat mengendarai mobil pada tanggal 10 Maret 2015, pukul 05.00 WIB, pagi. Aris mengalami kecelakaan mobil yang menyebabkan kaki kanannya harus dioprasi. Pada tanggal 20 Maret 2015, yang bersangkutan mengajukan klaim dengan rincian biaya sebagai berikut : Biaya Operasi (Rp)

: Rp. 3.000.000,-

Rawat Inap 4 hari, 4 X Rp. 75.000,-

: Rp. 300.000,-

Rp. 3.300.000,Berapa biaya yang dapat dicover asuransi ? Jawaban : 1. Biaya rawat inap 4x Rp 100.000,- = Rp. 400.000,2. Operasi Rp. 2.500.000, Total Rp. 2.900.000,-

4. Tanggal 1 Mei 2014, bapak Rido terkena serangan jantung dan akhirnya meninggal, ketika dokter melakukan pemeriksaan, dipastikan bahwa yang bersangkutan meinggal karena murni penyakit jantung yang dideritanya, dan bukan disebabkan kecelakaan. Apabila yang bersangkutan mengajukan klaim pada tanggal 1 September 2015, apakah bisa diganti ? Jawaban : Pengajuan Klaim tersebut tidak diganti, dengan alasan Batas waktu kadaluarsa klaim sudah berakhir 3 bulan setelah peristiwa terjadi

26


5. Ibu Ria adalah peserta asuransi Bungkesmas, pada tanggal 10 Februari 2015, mengalami kecelakaan mobil sehingga dirawat di Rumah Sakit selama 20 hari dan dioperasi, yang mengakibatkan yang bersangkutan kehilangan tiga ruas jari kanan. Apabila yang bersangkutan mengajukan klaim pada tanggal 5 April 2015, berapa biaya yang bisa diganti asuransi? Jawaban : Tidak diganti karena yang bersangkutan berobat ke tempat alternatif/ tradisional, bukan medis.

6. Tanggal 1 Oktober 2015, ibu Eli terjatuh, mengakibatkan kaki kanannya patah, kemudian beliau berobat ke dukun ahli patah tulang, dan menghabiskan biaya sebesar Rp. 350.000,Apabila yang bersangkutan mengajukan klaim pada tanggal 1 Desember 2015, apakah bisa diganti? No

Jenis Biaya

Penggantian (rupiah)

1.

20 hari dirawat di RS

Rawat Inap : 20 X Rp. 75.000 = Rp. 1.500.000,Penggantian : 20 X Rp. 100.000 = Rp. 2.000.000,-

2.

Biaya Operasi

Biaya Operasi : Rp. 1.500.000,Penggantian : Rp. 1.500.000,-

3.

Santunan Cacat: Cacat Tiga ruas kanan (10%)

jari

Penggantian 10% X Rp. 7.500.000 = 750.000 PENGGANTIAN TOTAL = Rp. 4.250.000,-


27

KATA PENGANTAR. Standar Operasional Prosedur Bungkesmas

Recommend Documents