Kanker en vitaminen LWDO Standpunt: evidence based Saskia Rulof Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
Inhoud • Inleiding • Voor- en nadelen van suppletie • Noodzaak van suppletie • Voorschrijfgedrag • Veilige dosis en aandachtspunten
Waarom vitamines? 55%-73% patiënten slikt vitaminesupplementen (Meyer 2004-Gupta 2005)
Meestal zonder medeweten arts Antioxidanten staan in de belangstelling door hun preventieve werking Niet uitgesloten dat antioxidanten werking van behandeling teniet doen
Relevantie Indruk uit praktijk • Patiënt: – Wil graag ziekteproces positief beïnvloeden – Wordt verleid door industrie en internet – Is afhankelijk van informatie van hulpverleners • Hulpverleners: – Vragen naar gebruik supplementen? – Zijn op de hoogte van zin en onzin van vitaminesupplementen?
5 fasen 1. Literatuurstudie 2. Formuleren voorlopig standpunt 3. Inventarisatie voorschrijfgedrag hulpverleners 4. Toetsen voorlopig standpunt bij specialisten 5. Aanbevelingen voor de patiënt en hulpverlener
Vraagstelling 1
• Welke voor- en nadelen kan suppletie met antioxidanten (vitamine A, C, E, β-caroteen en selenium) tijdens chemo- en/of radiotherapie hebben?
Werking chemotherapie Chemotherapie beïnvloed processen waardoor celgroei wordt geremd of gedood Hierbij ontstaan meer of minder vrije radicalen DNA-verdubbeling
Mitose
Werking chemotherapie • Cytostatica waarbij meer vrije radicalen ontstaan zijn: – Alkylerende middelen (Chloorambucil, Cyclofosfamide, Melfalan) – Cisplatine – Anthracyclinederivaten (Doxorubicine en bleomycine) – Topo-isomeraseremmers (Irinotecan)
Werking radiotherapie Ioniserende straling beschadigt kankercellen zodanig dat ze doodgaan Atomen worden geïoniseerd waarbij vrije radicalen ontstaan
Apoptose = proliferatieve celdood
Vrije radicalen beschadigen het DNA in een cel waarbij de cel bij een volgende deling ten gronde gaat of relatief kort na de bestraling (1-2 dagen)
Werking vrije radicalen Vrije radicaal mist elektron en neemt er één van gewone, gezonde molecuul, hierdoor ontstaat schade aan gezonde cellen en organen
Werking antioxidanten Antioxidanten neutraliseren vrije radicalen door elektron af te geven zonder zelf een vrije radicaal te worden en beschermen zo het lichaam.
Theorieën antioxidanten Antioxidanten doen het therapeutisch effect teniet Neutraliseren vrije radicalen en beschermen de tumorcel
Antioxidanten versterken de therapie Neutraliseren vrije radicalen waardoor de celcylcus niet verstoord wordt en cytostatica effectief is en stimuleren de apoptose bij radiotherapie
Antioxidanten verminderen de bijwerkingen Selectieve werking waarbij gezonde cellen worden beschermt, maar de kankercellen niet
Literatuur • Zoektermen: [‘Neoplasms’] in combinatie met [chemotherapy OR radiotherapy] in combinatie met [‘beta carotene OR vitamin E OR vitamin A OR ascorbic acid OR selenium’]. • Alleen humane onderzoeken bij volwassenen • Januari 2001 t/m 30 juli 2006 • Nederlands, Engels
Literatuur 2001-2006 • 1 Guideline (Norman 2003): American Institute for Cancer Research • 2 Systematic reviews (Ladas 2004, Hofhuis 2004) • 6 RCT’s – Elsendoorn 2001 (n=27) – Weijl 2004 (n=48) – Sieja 2004 (n=62) – Pathak 2005 (n=136) – Bairati 2005 (n=540) – Mirsiloglu 2006 (n=66)
Aanvullende literatuur 2006-2009 • 2 systematic reviews (Block) – 19 RCT’s over effectiviteit en overleving – 33 RCT’s over toxiciteit • 1 review (Moss) • 1 overzichtsartikel (Lawenda) – 9 RCT’s chemo- en 16 RCT’s radiotherapie • 2 reviews (Simone) – 36 observationele en 14 RCT’s
Conclusie algemeen • De zeggingskracht van de gelezen literatuur is beperkt als gevolg van de over het algemeen matige kwaliteit van de studies (niet dubbelblind en/of placebogecontroleerd, power te laag) • Het totaal aan bewijs is zeer wisselend doordat studies variëren in studieopzet, tijdstip van interventie/observatie, protocol, soort tumor en behandeling, dosering en type supplement
Conclusie chemotherapie • De beschikbare literatuur geeft geen bewijs voor de veronderstelling dat antioxidanten de werking van cytostatica (die werken via de vorming van vrije radicalen) negatief beïnvloeden • Over het algemeen wordt geen significant gewenste vermindering gevonden van de toxiciteit (bijwerkingen van de therapie), al zijn er wel enkele indicaties in die richting
Conclusie radiotherapie • De beschikbare literatuur bij radiotherapie suggereert dat het gebruik van antioxidanten bij diverse soorten kanker de effectiviteit niet nadelig beïnvloed • Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om uitspraken te doen over vermindering van de toxiciteit en de bijwerkingen van de therapie
Conclusie radiotherapie • Een uitzondering betreft de studie van Bairati, die een statistisch significant verminderde overleving na 52 maanden, en meer recidief vindt in de interventiegroep die gesuppleerd werd met vitamine E (na 8 jaar was overleving in beide groepen gelijk) • Er zijn relatief weinig goed opgezette studies beschikbaar zoals deze van Bairati (n= 540, placebogecontroleerd, normale hoeveelheid vitamine E)
Conclusies • Over de veiligheid van suppletie met antioxidanten kunnen nog geen duidelijke uitspraken worden gedaan • Meer studies zijn nodig, met name goed opgezette RCT’s met voldoende power • Het gebruik van hoge dosis antioxidanten tijdens chemo- en radiotherapie dient vermeden te worden totdat duidelijk bewijs beschikbaar is dat de voordelen boven de mogelijke risico’s uitstijgen
Vraagstelling 2
• Welke groepen van patiënten hebben een verhoogd risico van een tekort aan vitaminen en mineralen?
Wat is de behoefte? • Gezondheidsraad advies Richtlijnen Goede Voeding – Advies ADH vitamines/mineralen voor gezonde mensen – Referentievoeding realiseert niet de ADH voor vitamine A en selenium – Betekent echter nog geen tekort
• Oncoline; algemene voedings- en dieetbehandeling bij behandeling kanker LWDO (2005) – Vitamines, mineralen en spoorelementen: een adequaat niveau van inname, afhankelijk van verliezen en/of verhoogde behoefte (Voedingsnormen Gezondheidsraad)
Hoe groot is risico op tekort? • Bij 50-60% van de patiënten met kanker is bij diagnose sprake van relevant gewichtsverlies • Onvoldoende intake voedingsstoffen en daarmee antioxidanten als gevolg van: – Klachten door de plaats van de tumor – Bijwerkingen van de behandelingen – Psychosociale klachten – Metabole ontregeling (kanker-cachexie)
Risicogroepen op een tekort • • • •
Ouderen Rokers Mensen met een eenzijdig voedingspatroon Patiënten met bepaald medicatiegebruik – Antibiotica – Laxeermiddelen – Kalmeringsmiddelen – Pijnstillers – Diuretica
Vraagstelling 3 • Voorschrijfbeleid – Wie spelen een rol bij de advisering van voedingssupplementen? – Wat zijn de argumenten om wel of geen suppletie voor te schrijven?
Voorschrijfgedrag • Kwalitatief onderzoek onder 69 diëtisten, 21 verpleegkundigen en 7 artsen (2007) – Huidig voorschrijfgedrag – Motieven om suppletie wel of niet aan te bevelen – Meningen m.b.t. taakverdeling en verantwoordelijkheden
Resultaten voorschrijfgedrag • Discrepantie tussen wat artsen en diëtisten wenselijk vinden en de praktijk – Slechts 24% vraagt altijd supplementgebruik na tijdens de anamnese (1 van de 7 artsen en 19 van de 66 diëtisten) • Het is een gezamenlijke taak van arts én diëtist om navraag te doen naar supplementgebruik – Niet alle patiënten worden begeleid door een diëtist – Diëtist heeft de meeste kennis over voeding en de arts over mogelijke interacties met therapie
Resultaten voorschrijfgedrag • Het gebruik van een onvolwaardige voeding is in de eerste plaats reden om het gebruik van supplementen te starten • Het is de taak van de diëtist om adviezen te geven t.a.v. supplementgebruik bij een onvolwaardige voeding, omdat de diëtist de deskundige is voor het beoordelen van de voeding
Resultaten voorschrijfgedrag • Een multivitamine/mineralenpreparaat met maximaal 100% ADH wordt in bijna alle gevallen geadviseerd en als veilig gezien • Het stoppen van het gebruik van supplementen wordt geadviseerd bij: – Het overschrijden van de ADH – Het starten met drink- en/of sondevoeding – Het gebruiken van een volwaardige voeding
Vraagstelling 4
• Wat is een veilige dosis?
• Praktische aandachtspunten voor de hulpverlener
Veilige dosis volgens LWDO
• De maximale dosering van supplementen met antioxidanten die nog als veilig wordt beschouwd volgens de gelezen literatuur bovenop een normale voedingsinname, is 100% van de ADH
Wanneer stoppen supplementen? • Het stoppen met suppleren wordt geadviseerd als deze vastgestelde bovengrens wordt overschreden bij gebruik van: – Drink- en/of sondevoeding – Verrijkte voeding – Volwaardige voeding • Suppletie van vitamines/mineralen moet altijd worden afgeraden bij patiënten die een behandeling ondergaan in studieverband
Taken • Is de inname van antioxidanten boven de vastgestelde veilige bovengrens, dan moeten de patiënten voorgelicht worden over mogelijke risico’s van suppletie • De diëtist rapporteert haar bevindingen aan de behandelend arts en initieert zonodig overleg bij hogere doseringen • Het is de verantwoordelijkheid van arts en diëtist om supplementgebruik na te vragen bij patiënt
Wanneer suppleren? • Het gebruik van een onvolwaardige voeding is in de eerste plaats reden om het gebruik van supplementen te starten • Daarnaast bij resorptiestoornissen die > 2 weken aanhouden • Let op risicopatiënten • Diëtist mag geen suppletie adviseren als therapie
Tot slot • Rapport LWDO te downloaden via: www.ikcnet.nl/Landelijk/werkgroepen/landelijke_werkgroep _dietisten_oncologie/index.php
• NtVD –Artikel december 2010 • Diëtistendagen 8/9 april 2011 –Vraag en antwoord, casuïstiek, discussie
Met dank aan
• (ex)LWDO-leden: Judith Knijnenburg en Rianne van Lieshout • Ex-studenten diëtetiek Sina Hüneburg en Liane Ziska
