Evidence en population based eerstelijnszorg

Evidence en population based eerstelijnszorg Een verkenning naar breed gedragen prioriteiten voor een ZonMw-programma Geïntegreerde Eerstelijnszorg

Definitief concept

Evidence en population based eerstelijnszorg Een verkenning naar breed gedragen prioriteiten voor een ZonMw-programma Geïntegreerde Eerstelijnszorg

Colofon Concipiënt: Uitvoering:

Lodewijk Schmit Jongbloed LSJ Medisch Projectbureau

Maart 2008 Redactie: Marianne Stadlander en Dunja Dreesens, ZonMw

In opdracht van

Inhoud

Pagina

Samenvatting

5

1. Uitdagingen in de eerstelijn en opdracht

7

2. Werkwijze

8

3. Begrippenkader

9

4. Uitkomsten verkenning

10

5. Beschouwing prioritaire onderwerpen en aandachtspunten

16

Bijlage 1 Geraadpleegde deskundigen Bijlage 2 Geraadpleegde literatuur Bijlage 3 Afkortingen

20 21 24

Samenvatting Om tot een kader en invulling voor een ZonMw programma Geïntegreerde Eerstelijnszorg (GE) te komen zijn er verschillende stappen ondernomen, waaronder een externe en interne verkenning. Gedurende het traject is er geregeld en nauw overleg met het ministerie van VWS geweest. Zo hebben VWS en ZonMw bij de start samen uitgangspunten geformuleerd. Op verzoek van VWS zijn de onderwerpen EPD en veiligheid buiten beschouwing gelaten omdat VWS al verkenningstrajecten voor de eerstelijn hieromtrent in gang heeft gezet. De conclusies voor een toekomstig ZonMw programma GE die VWS en ZonMw voorafgaand aan de verkenning hebben getrokken zijn: Er is onvoldoende evidence over doeltreffendheid en doelmatigheid van geïntegreerde eerstelijnszorg. Er is behoefte aan die evidence (evidence based geïntegreerde eerstelijnszorg). De eerstelijnszorg is nog voornamelijk gericht op het reageren op individuele zorgvraag. Er is behoefte aan inzicht in de zorgbehoeften van de lokale populaties nu en op termijn om mede op basis daarvan de organisatie van de eerstelijnszorg adequaat in te richten (population based eerstelijnszorg). Samen met VWS zijn in eerste instantie de volgende vier partijen geselecteerd om gesprekken mee te voeren: NPCF, LHV, NHG en ZN. In een later stadium van de verkenning is tevens gesproken met LVG, KNMP, KNGF, NZa, STG, Actiz, IGZ, CVZ, V&VN, NVVA en GGZ Nederland. Ook is overlegd met enkele uitvoerende zorgprofessionals om de visie van de organisaties te spiegelen aan de visie en ervaring van de praktijk. Op basis van de externe verkenning kan de kern van het programma GE zijn het investeren in het ontwikkelen van evidence based en population based eerstelijnszorg met als prioritaire aandachtsgebieden: 1. Stimuleren en verankeren substitutietrend van tweede- naar eerstelijn; 2. Versterken van de samenwerking in eerstelijnszorg 3. Verbeteren van zorg- en serviceverlening. Bij de verdere invulling van het programma kunnen de volgende aanvullende onderwerpen een rol betekenen bij focus en selectie: 1. Regionale ondersteuning samenwerkingsverbanden; 2. Tonen wat reeds goed loopt; 3. Meer transparantie en keuze-informatie; 4. Versterken substitutie binnen de eerstelijn. Aard van het programma Gelet op bovenstaande prioritaire aandachtsgebieden, gecombineerd met de uitgangspunten evidence en population based, bevindt het programma GE zich vooral in het midden en rechts op de kennisbalk. De projecten kunnen onderverdeeld worden in: - onderzoeksprojecten (evidence van samenwerkingsvormen, en population based zorg); - ontwikkelprojecten (o.a. samenwerkingsvormen) en experimenten (substitutiemogelijkheden); - implementatie van goede voorbeelden door verspreiding en opleiding/scholing.

Afstemming programma Bij de invulling van het programma dient afstemming plaats te vinden met de contextverkenning Programmatische Preventie in de Eerstelijn. Tevens dient het programma bij te dragen aan beantwoording van de door VWS geformuleerde maatschappelijke opgaven. Indien mogelijk, zou bij doorgang van de nationale studie van NIVEL en RIVM, ook hier afgestemd moeten worden met het programma.

5

6

1. Uitdagingen in de eerstelijn en opdracht Van oudsher beschikt Nederland over een sterke eerstelijnszorg. Als kenmerken van de eerste lijn worden genoemd: generalistische zorg, laagdrempelig, zorg in de buurt, gericht op mensen in de omgeving, een ambulant karakter. Reeds jaren wordt betoogd dat de druk op de eerste lijn toeneemt en dat er veranderingen nodig zijn om die druk op te kunnen vangen. De zorgvraag neemt toe en wordt complexer en op onderdelen dreigen capaciteitstekorten qua menskracht. Patiënten stellen daarnaast hogere eisen aan afstemming, continuïteit, service en diversiteit van het zorgaanbod. Met het oog daarop wordt reeds jaren geprobeerd te komen tot modernisering van de eerste lijn. De afgelopen jaren hebben diverse commissies van wisselende samenstelling zich gebogen over perspectieven voor de eerstelijnszorg en de mogelijkheden om die te effectueren. Het blijkt echter moeilijk daadwerkelijk voortgang te boeken. In de notitie “een ZonMw onderzoek- en ontwikkeling programma ‘Geïntegreerde Eerstelijnszorg” (juni 2007) beschrijft ZonMw ontwikkelingen en uitdagingen in de eerstelijnszorg. De uitdagingen voor de eerstelijn zijn in ieder geval: 1. Samenwerking tussen de disciplines; 2. Locale/regionale samenwerking; 3. Taakdelegatie/taakherschikking; 4. Adequate financiering; 5. Aansluiten bij behoefte; 6. Elektronisch patiëntendossier. Inhoudelijke en organisatorische ontwikkelingen en vernieuwingen in de eerstelijn moeten ervoor zorgen dat de eerstelijn zich tijdig en goed voorbereid op de uitdagingen waarvoor zij staat of komt te staan in de komende jaren. Deze ontwikkelingen en vernieuwingen moeten leiden tot een toegankelijke, kwalitatief verantwoorde en betaalbare geïntegreerde eerstelijnszorg. ZonMw wil deze vernieuwingen onderzoeken voor evidentie en bij bewezen evidentie deze initiatieven verder te ontwikkelen en de implementatie te stimuleren door een programma in te richten ter versterking van de geïntegreerde eerstelijnszorg. Deze uitdagingen vertonen een grote overeenkomst met de maatschappelijke opgaven zoals deze in 2006 door het ministerie van VWS zijn benoemd; zoals het anticiperen op een groeiende en veranderende zorgvraag, houdbare kwaliteit en patiëntveiligheid en grenzen aan zorg en omgaan met schaarste en risico’s. Om tot een inhoudelijke doelstelling en afbakening van het programma te komen heeft ZonMw aan LSJ Medisch Projectbureau verzocht een korte externe verkenning uit te voeren naar ontwikkelingen in de eerstelijn en de zienswijze van bij de eerstelijn betrokken organisaties met betrekking tot (het omgaan met) die ontwikkelingen. De verkenning moet leiden tot een product op basis waarvan het programma vormgegeven kan worden. Concreet betekent dit: 1. Onderbouwde inhoudelijke keuze voor het programma; afbakening van de programmadoelstelling; 2. Voorzet voor de aard en opzet van het programma; 3. Benoemen van mogelijke resultaten van het programma.

7

2. Werkwijze Met het oog op de gewenste snelheid en het beperkte budget is gekozen voor een verkennend onderzoek. Het gaat niet om een diepgaand onderzoek naar de eerstelijn. Alvorens met de verkenning te beginnen is gesproken met medewerkers van het ministerie van VWS. In dit initiërend overleg tussen VWS, ZonMw en LSJ zijn de onderwerpen benoemd die VWS graag beter in beeld krijgt bij het programma geïntegreerde eerstelijnszorg. Het betreft: - Inzicht in de zorgbehoeften van lokale populaties nu en in de toekomst en de organisatievormen binnen de eerstelijn die daar op aansluiten (population based zorg); - Onderzoek naar evidence over doeltreffendheid en doelmatigheid van geïntegreerde eerstelijnszorg (evidence based zorg). De onderwerpen EPD en veiligheid zijn voor VWS van belang maar worden buiten beschouwing gelaten omdat deze al in opdracht van VWS worden verkend. Voor de verkenning zijn semi-gestructureerde gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van diverse eerstelijnsorganisaties. De verkenning is opgedeeld in drie fases. Eerste fase In de eerste fase heeft LSJ Medisch Projectbureau een literatuuronderzoek verricht naar de doelen en wensen van de verschillende organisaties die betrokken zijn bij de eerstelijnszorg. Op basis van de beleidsdocumenten van eerstelijns organisaties heeft LSJ een overzicht gemaakt van vermelde aandachtspunten. In het overleg met VWS is besloten in de eerste fase gesprekken te voeren met (vertegenwoordigers van) NPCF, LHV, NHG en ZN om de wensen, behoeften en knelpunten in de eerstelijn zoals zij deze ervaren te bespreken. Tevens bieden de gesprekken de mogelijkheid om de vermelde aandachtspunten verder toe te lichten en eventueel aan te vullen. Tweede fase In de tweede fase is in overleg met ZonMw en VWS besloten ook te spreken met LVG, KNMP, KNGF en NZa over hun aandachtpunten en prioriteiten met betrekking tot de eerstelijn. Deze gesprekken boden tegelijkertijd de mogelijkheid om de aandachtspunten die in de eerste fase aan de orde zijn gekomen te toetsen. Derde fase In de derde fase zijn de organisatie STG, Actiz, IGZ, V&VN, NVVA en GGZ-N telefonisch en/of schriftelijk benaderd. Ook zij zijn gevraagd hun aandachtspunten en prioriteiten aan te geven. Daarnaast heeft LSJ gesproken met enkele uitvoerende en ondersteunende professionals (huisartsen en leidinggevenden) van organisaties in de geïntegreerde eerstelijn teneinde de mening van de koepelorganisaties te spiegelen aan de mening van practici uit het veld (‘de werkvloer’). Alle benaderde organisaties5 is gevraagd aan te geven welke aandachtspunten nader moeten worden onderzocht of aangepakt om de eerstelijn te accommoderen voor de uitdagingen van nu en straks. Tevens is gevraagd binnen die aandachtspunten drie prioriteiten te benoemen. De antwoorden zijn verwerkt in een matrix. Op basis van de totaalscores wordt een antwoord gegeven op de vraag: “Welke aandachtspunten staan voorop voor benaderde organisaties en lopen die in lijn met de door VWS benoemde prioriteiten?” 5

Alle benaderde gesprekspartners bleken bereid tot een gesprek. Ze verliepen open en geïnteresseerd en waren zonder uitzondering boeiend. De gespreksverslagen zijn op te vragen bij LSJ Medisch Projectbureau.

8

Op basis van de informatie uit de gesprekken en de matrix wordt toegewerkt naar de afbakening van het programma Geïntegreerde Eerstelijnszorg, kan een voorzet voor de aard van het programma worden bepaald en kunnen mogelijke programmaresultaten worden benoemd. 3. Begrippenkader Ter verduidelijking van de in dit rapport gehanteerde begrippen worden deze toegelicht. Eerstelijnszorg Het is niet eenvoudig een definitie te geven van de eerstelijn en/of de zorg die er binnen valt. In de beleidsbrief van 25 januari 2008 van de minister van VWS6 wordt de eerstelijn omschreven als “… de ‘ruggengraat’ van onze gezondheidszorg. De eerstelijnszorg vormt een onmisbare schakel in de totale zorgketen die loopt van perinatale zorg en preventie tot en met ouderenzorg en palliatieve zorg. Zij draagt bij aan lichamelijke en psychische gezondheid en sociaal welbevinden. Daarnaast draagt de eerstelijnszorg bij aan begeleiding bij zwangerschap en bevalling, snel genezen van alledaagse ziekten of het zo goed mogelijk laten functioneren van mensen met (chronische) ziekte of handicap. Vele zorgfuncties zijn te benoemen, zoals huisartsenzorg, paramedische zorg, farmaceutische zorg, verloskundige zorg, psychologische zorg, mondzorg, verpleging, verzorging, ambulancezorg en andere vormen van acute zorg, preventieve zorg, ouderenzorg, welzijnszorg, thuiszorg en mantelzorgondersteuning. Daarbij zijn er functies die prima in de eerstelijnszorg uitgevoerd kunnen worden, maar voorheen voornamelijk ook in de tweedelijnszorg plaatsvonden.7” Een bondige definitie is: Laagdrempelig toegankelijke hulp en zorg die verleend wordt aan cliënten/patiënten die niet wonen in een zorginstelling.8 Geïntegreerde eerstelijnszorg De WHO (2001) omschrijft geïntegreerde zorg als: “… bringing together of inputs, delivery, management and organisation of services as a means [of] improving access, quality, user satisfaction and efficiency.”9. In het boek ‘Integrated Care in Europe’ vullen Hardy et al. (2003) aan: “The essence of integrated care is that individuals receive the care services they are in need of, when and where they need them. It is care which appears seamless to the service recipients and devoid of overlaps and gaps to service commissioners and providers.”10 Evidence-based zorg De zorgverlener streeft ernaar goede en verantwoorde zorg te leveren en die zorg zou evidence based moeten zijn. Evidence based zorg omhelst beoordelen, beslissen, behandelen en begeleiden op basis van het best beschikbare bewijs. Evidence based zorg is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen. Bij elke evidence-based beslissing spelen, naast het (beste) 6

Visie op de eerstelijnszorg: ‘Dynamische eerstelijnszorg’ Functionarissen die deze eerstelijnszorg kunnen leveren zijn bijvoorbeeld huisartsen, bedrijfsartsen, paramedici (o.a. fysiotherapeuten, oefentherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten en diëtisten), verloskundigen, psychologen, apothekers, tandartsen, mondhygiëniste, tand-prothetici, verpleegkundig specialisten, thuiszorgmedewerkers, maatschappelijk werkers, praktijkondersteuners en mantelzorgers (niet uitputtend). 8 De origineelste omschrijving komt van de NPCF: De eerste lijn moet zijn als een pakje zakdoekjes. Je weet waar je het kunt halen (de supermarkt), je weet wat het kost, het is relatief goedkoop, je weet precies waar het voor bestemd is en je kunt kiezen uit verschillende alternatieven. 9 Grone, O., Garcia-Barbero, M. (2001) Integrated care: a position of the WHO European Office for Integrated Health Care Services. International Journal of Integrated Care 1: 1. 10 Hardy, B., van Raak, A., Mur-Veeman, I., Steenbergen, M., Paulus, A. (2003) Introduction. In: A. van Raak, I. Veeman, B. Hardy, M. Steenbergen, A. Paulus (eds) Integrated Care in Europe, Description and comparison of integrated care in six EU countries. Elsevier Gezondheidszorg: Maarssen, p. 11. 7

9

bewijs, de klinische ervaring van de zorgprofessional en de wensen, ervaringen en persoonskenmerken van de patiënt een rol. Population based zorg Er circuleren meerdere definities van population based zorg. De organisatie Association of American Medical Colleges (AAMC) hanteert de volgende definitie: “A population health perspective encompasses the ability to assess the health needs of a specific population; implement and evaluate interventions to improve the health of that population; and provide care for individual patients in the context of the culture, health status, and health needs of the populations of which that patient is a member.”11 4. Uitkomsten verkenning Dit hoofdstuk geeft de uitkomsten van de gesprekken weer. Analoog aan de werkwijze wordt dit gepresenteerd aan de hand van de drie fases. De gespreksverslagen kunnen worden opgevraagd bij LSJ Medisch Projectbureau. Eerste fase In de eerste fase is gesproken met de organisaties: - Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) - Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) - Zorgverzekeraars Nederland (ZN) - Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) Uitkomsten gesprek NHG De huisarts vervult de spilfunctie binnen de eerstelijn: het verzorgen van een up-to-date medisch dossier voor iedere patiënt met relevante informatie van alle bij de patiënt betrokken hulpverleners. De huisarts coördineert mogelijke vervolgacties of zorgt er voor dat anderen dat doen. In het toenemende aantal samenwerkingsverbanden kunnen de verantwoordelijkheden op diverse manieren worden geregeld. De toekomst ligt bij vormen van “grootschalig georganiseerde kleinschaligheid”. Kernvraag is hoe zo’n professionele (netwerk-)organisatie (het samenwerkingsverband van eerstelijns hulpverleners) kan en moet worden geleid. Voorop staat dat betrokken hulpverleners hun motivatie niet verliezen in - onnodige - bureaucratie. Uit het project met multidisciplinaire richtlijnen is gebleken dat “netjes opschrijven” niet betekent dat vanzelf helder wordt wie wat wanneer doet. Bij multidisciplinaire geïntegreerde zorg moet duidelijk zijn afgestemd wie welke zorg levert en op welke wijze. Prioriteiten voor de NHG zijn: - optimaliseren zorg en service voor patiënten; - tonen wat reeds goed loopt; - versterken substitutie van tweede naar eerstelijn. Uitkomsten gesprek NPCF Prioriteiten voor de NPCF zijn: - substitutie van tweede naar eerstelijn; - bevorderen geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsverbanden /gezondheidscentra; - verbetering service en dienstverlening. Onder het DBC-systeem zullen patiënten zo vroeg mogelijk uit het ziekenhuis worden ontslagen. Dat spoort met de voorkeur van patiënten (zorg dicht bij huis), verzekeraars (minder kostbaar) en VWS. Om de extra zorg op te vangen moeten extra middelen beschikbaar worden gesteld aan de eerstelijn. Tot nu toe is dat onvoldoende. 11

http://www.tmci.org/downloads/topic11_00.PDF

10

Geïntegreerde eerstelijnszorg is nodig en van grote betekenis voor chronische patiënten en ouderen. Studies bewijzen dat integratie leidt tot een betere kwaliteit en minder kosten (minder verwijzingen, lagere medicatiekosten). Als huisartsen niet actief participeren in geïntegreerde samenwerking is de eerstelijn kwetsbaar. Ziekenhuizen zullen dan soms (een deel van) de rol van de eerstelijn overnemen. Er is weinig onderzoek verricht naar service en dienstverlening binnen de eerstelijn. De grote meerderheid van patiënten wil eerstelijnszorg buiten kantoortijden. Bij fysiotherapeuten is dat inmiddels mogelijk, bij huisartsen niet of nauwelijks. De NPCF ziet graag substitutie van taken binnen de eerstelijn. Dit ligt gevoelig bij betrokkenen. Ook moet een patiënt niet met té veel hulpverleners te maken krijgen. Prioriteit heeft substitutie van tweede naar eerstelijn met wettelijke regeling wie waarvoor verantwoordelijkheid draagt. NPCF wil onderzoek naar bevorderende en belemmerende factoren voor integratie. Wat is de invloed van de marktwerking? Hoe kan teamwork worden bevordert en geïmplementeerd bij de huidige hulpverleners? Hoe kunnen studenten worden voorbereid op samenwerking? De CanMeds rollen “groepswerker” en “organisator” worden in de medische opleidingen niet of nauwelijks onderwezen. Uitkomsten gesprek ZN ZN noemt als prioriteiten: - stimuleren multidisciplinaire samenwerking; - optimaliseren van zorg en service voor patiënten; - versterken substitutie tweede naar eerstelijn. Verzekeraars zijn overtuigd van het belang van versterking van de eerstelijn. Als dat niet gebeurt dreigen ziekenhuizen en andere grote organisaties de eerstelijn over te nemen. Voorwaarde is dat in de eerstelijn meer en beter wordt samengewerkt in georganiseerde, gestructureerde samenwerkingsverbanden. Drempels zijn de financieringsstructuur voor eerstelijns hulpverleners (gericht op solistisch werken) en de “mindset” van eerstelijns hulpverleners (solistisch denken en doen). Verzekeraars investeren actief in de huisartsenzorg maar nog niet of nauwelijks in geïntegreerde eerstelijnszorg. Extra investeringen zien zij als kostenpost zolang het niet lukt om deze terug te verdienen in de tweede lijn. Substitutie van zorg naar eerstelijn blijkt niet te leiden tot minder zorgproductie in de tweede lijn. Toch zijn er aanwijzingen dat geïntegreerde eerstelijnszorg doelmatiger is dan solistisch verleende zorg met name als de samenwerking zich uit strekt tot alle vormen van zorg voor patiënten en dus niet op één specifieke ziekte. Het is van belang om meer zicht te krijgen op de voor- en nadelen van samenwerkingsverbanden in de eerstelijn. Hoe kan een samenwerkingsverband tot stand worden gebracht dat goed functioneert? En hoe kunnen eerstelijns hulpverleners enthousiast worden gemaakt voor werken in een samenwerkingsverband zonder dat te beschouwen als onacceptabel verlies van autonomie. ZN zoekt nieuwe rechtsvormen om samenwerking te faciliteren. In de toekomst zullen de samenwerkingsverbanden renderen door een kostprijs voor groepsproducten. Niet de zorg van huisarts of fysiotherapeut afzonderlijk wordt vergoed, maar datgene wat zij samen tot stand brengen. Uitkomsten gesprek LHV LHV noemt als prioriteiten: - stimuleren van multidisciplinaire samenwerking; - optimaliseren zorg en service voor patiënten; - versterken van substitutie.

11

Substitutie van tweede naar eerstelijn om patiënten dicht bij huis te behandelen; substitutie binnen de eerstelijn om deze te equiperen voor de nieuwe taken. De LHV wil een verdere ontwikkeling van de eerstelijn met de huisarts als spil/regisseur/coördinator/gids. Daartoe wil de LHV het ondernemerschap van huisartsen stimuleren. Huisartsen moeten zich zelfstandig of in samenwerking richten op het ontwikkelen van duidelijke producten. Prestaties komen centraal te staan. Financiële prikkels zullen zich gaan richten op honoreren van concrete producten en op daarvoor noodzakelijke samenwerking. In de honorering van het betreffende product moet de prijs van de samenwerking zijn opgenomen. De LHV stimuleert huisartsen maximale transparantie te bieden ten aanzien van wat zij leveren. De benodigde informatie zit nagenoeg geheel in het Huisartsen Informatie Systeem (HIS). Er zijn allerlei samenwerkingsverbanden denkbaar, waarbij het niet nodig is op dezelfde locatie te verblijven. Huisartsen zijn echter in hun opleiding nog niet optimaal geëquipeerd voor ondernemerschap. Veel samenwerkingsverbanden worden gestart zonder goed uitgewerkte gezamenlijke visie. Ook is er weinig aandacht voor de risico’s van domeinstrijd. De LHV biedt daartoe aanvullende scholing. De LHV adviseert te investeren in onderzoek naar voor- en nadelen van samenwerkingsverbanden rond chronisch zieken. Om te veel bureaucratie te voorkomen dient onderzoek zich te beperken tot vier of vijf output criteria. Vergelijk ook de samenwerking onder één dak met andere vormen van samenwerkingsverbanden. Kijk ook naar verbetering in de service: bereikbaarheid, worden de patiënten voldoende, snel en vriendelijk geholpen? Tweede fase In de tweede fase hebben gesprekken plaatsgevonden met: - Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) - Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) - Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) - Landelijke Vereniging Georganiseerde eerstelijn (LVG) Uitkomsten gesprek NZa De NZa start binnenkort met een “monitor geïntegreerde eerstelijn”. Op basis van de resultaten streeft de NZa naar een bekostigingsstructuur die stimuleert tot veranderingen die noodzakelijk en gewenst zijn voor de (geïntegreerde) eerstelijn. De nieuwe financiering zal zich richten op de toegevoegde meerwaarde van samenwerking. Een beperkt aantal indicatoren moet helder maken wat het effect is van de geïntegreerde samenwerking in de eerstelijn en/of samenwerking tussen eerste en tweede lijn. De snelle toename van het aantal POH’s en de snelle ontwikkeling van HAP’s laten zien dat de eerstelijn snel kan inspelen op veranderingen als dat zorginhoudelijke en/of financiële voordelen oplevert. Gerichte (financiële) impulsen kunnen dus leiden tot veranderingen en innovaties. Het is echter onhelder wat de veranderingen opleveren qua gezondheidswinst en wat de kosten en baten zijn. Wellicht kan het ZonMw programma het effect van nieuwe en bestaande NZa regels onderzoeken door het vergelijken van (het niveau van) zorg op locaties waar wel respectievelijk niet zorginhoudelijke samenwerking is gestart. Het zou goed zijn als naast protocollen voor specifieke aandoeningen er ook een protocol wordt ontwikkeld voor oudere patiënten met multimorbiditeit. Welke hulpverlener doet wat wanneer en hoe informeren betrokkenen elkaar? Vanuit de anderen bestaat minder druk op betere zorgprestaties terwijl er veel gezondheidswinst valt te behalen met betere coördinatie.

12

Uitkomsten gesprek KNGF Gemiddeld heeft 1 huisarts te maken met 8 fysiotherapeuten en 1 fysiotherapeut met 8 huisartsen. De noodzaak tot multidisciplinair samenwerken neemt toe door toename van het aantal chronisch zieken. KNGF heeft voor 2012 inzake samenwerking als doelen benoemd: - fysiotherapie aanbieden vanuit grote multidisciplinaire samenwerkingsverbanden; - fysiotherapie een duidelijke plaats bezorgen in de ketenzorg. De motivatie om te komen tot grotere multidisciplinaire samenwerkingsverbanden: - betere onderhandelingspositie naar de verzekeraars; - bedrijfseconomisch voordeel; - betere afstemming rond patiënten en ketenzorg voor doelgroepen. Fysiotherapeuten ervaren dat huisartsen tot op heden niet of slechts mondjesmaat mee willen werken aan initiatieven gericht op (intensivering van) multidisciplinaire samenwerking. De KNGF voelt af en toe wel de domeinstrijd. Anderzijds heeft de vrije toegang tot de fysiotherapeut nergens geleid tot problemen. Uitkomsten gesprek KNMP Werken aan beter geïntegreerde zorg betekent het opbouwen van ketens waarin ieder doet wat hij het beste kan vanuit de eigen professionele verantwoordelijkheid en tegelijkertijd kennis heeft van wat elders gebeurt. Daartoe moeten traditionele domeinen worden verhelderd en worden doorbroken. De Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA’s) vormen daartoe een aanzet. Op lokaal niveau hangt het af van de chemie tussen personen. De KNMP wil de farmaceutische zorg van de apotheker in de eerstelijns zorg beter verankeren. Het zou goed zijn als zowel de apotheker als de huisarts meer samenwerkingsvaardigheden in zijn opleiding krijgt De KNMP zou graag zien dat de apothekers deel gaan uitmaken van de ROS-en. De vraag is echter hoe zij daar aansluiting vinden en hoe zij vervolgens de farmaceutische zorg kunnen inbrengen. De KNMP onderschrijft de noodzaak van een sterke eerstelijn als buffer tegen onnodig dure tweedelijns zorg. Uitkomsten gesprek LVG Hulpverleners kunnen vaak moeilijk verschil maken tussen inhoudelijke organisatie en bedrijfsmatige organisatie. Doordat hun focus van nature ligt op de inhoudelijke organisatie blijven verbeteringen in de bedrijfsmatige organisatie nogal eens achterwege. Allerlei invloeden zullen er voor zorgen dat zorgprofessionals vaker voor een organisatie gaan werken. Veel zorgverleners hebben steeds minder zin in de rompslomp van een “eigen bedrijf”. Die rompslomp zal bovendien toenemen naarmate de zorg inhoudelijk en bedrijfsmatig complexer wordt. In binnen- en buitenland is aangetoond dat een krachtige eerstelijn het beste instrument is voor kostenbeheersing in de zorg. Zonder betere organisatie dreigt echter een teloorgang van de eerstelijn. Op dit moment bestaan er circa 30.000 kleine bedrijfjes in de eerstelijn (huisartsen, fysiotherapeuten, verloskundigen, apothekers en eerstelijns psychologen). In die opzet heeft de eerstelijn onvoldoende overlevingskansen. In de eerstelijn zijn grotere samenwerkingsverbanden vereist om goede zorg te verlenen en bedrijfsmatig één aanspreekpunt te creëren voor verzekeraars, patiënten etc. Daarnaast kunnen ze tegenkracht bieden aan externe initiatieven gericht op de eerstelijn zoals huisartsenlabs, huisartsenposten, apothekersketens die huisartsen in dienst nemen of Independer. Zorgverleners in de eerstelijn hebben een zekere angst voor samenwerking. Het kost veel tijd en levert vaak “gedoe” op. Toch zullen zij op den duur ook de voordelen van samenwerking inzien. De vraag is echter: hoe verleid je betrokkenen tot multidisciplinair samenwerken? Het zou goed zijn als een ZonMw programma zich richt op die vraag. Erken dat het ook moeilijk is.

13

Er moeten financiële prikkels worden ingebouwd die samenwerken belonen en solowerk op den duur minder aantrekkelijk maken. Nu kan een solist zich nog zonder problemen onttrekken aan samenwerking zonder financieel schade te lijden. De LVG is van mening dat een systeem van alleen prestatiefinanciering onvoldoende incentives bevat om de moeilijke stap naar een samenwerkingsverband te maken. De huidige tendens tot intensief samenwerken in zorgstraten rond specifieke patiëntengroepen (DM, COPD) staat soms haaks op integrale samenwerking voor bijvoorbeeld een wijkpopulatie. De LVG wijst op de waarde van de regionale ondersteuningsorganisaties (ROS). Er is een landelijk dekkend netwerk ontstaan. Verzekeraars betalen een vast bedrag per inwoner. Ga uit van de veronderstelling dat geïntegreerde samenwerking in de eerstelijn zorginhoudelijk en financieel waardevol is. Werk toe naar samenwerking en toets vervolgens op welke punten het beter kan. Kortom: zoek incentives om samenwerking en organisatorische verbeteringen daarbinnen te stimuleren. Derde fase In de derde fase zijn STG, ActiZ, IGZ, CVZ, V&VN en NVVA gevraagd hun aandachtspunten (+) en prioriteiten (++) aan te geven in de matrix. Om de mening te peilen van “de werkvloer” zijn gesprekken gevoerd personen die als het ware met hun voeten in de klei staan (zie bijlage 1 Geraadpleegde deskundigen). Uit de gesprekken komt duidelijk naar voren dat alle gesprekspartners de grote waarde van de eerstelijn onderschrijven en zich willen inzetten om haar functie en mogelijkheden te behouden en te versterken. Wel is duidelijk dat er wordt gezocht naar nieuwe wegen om met name het minder actieve deel van de individuele zorgverleners te mobiliseren en te enthousiasmeren. Dat geldt ook en met name voor de beroepsorganisaties. Die stellen zich op als vertegenwoordiger van de eigen achterban maar hebben enerzijds te maken met professionals die wel lid zijn maar geen of weinig boodschap hebben aan de landelijk gemaakte afspraken en uitgesproken voornemens namens de koepel en anderzijds met beroepsgenoten die geen lid zijn en hun eigen koers varen, al of niet in een eigen samenwerkingsverband. Matrix De aandachtspunten en prioriteiten zoals deze door de benaderde organisaties dan wel schriftelijk dan wel mondeling zijn genoemd, zijn bijeengebracht in de matrix ‘Aandachtspunten en prioriteiten benaderde organisaties’ (zie figuur 1). De eerste vijf kolommen in figuur 1 tonen de aandachtpunten (+) en prioriteiten (++) van het ministerie VWS, LHV, NHG, NPCF en ZN. De kolommen 6 - 9 tonen de gescoorde aandachtspunten (+) en prioriteiten (++) van de organisaties LVG, NZa, KNMP en KNGF. De resultaten van gesprekken en peiling in de derde fase staan in kolom 10 – 16. De laatste kolom van figuur 1 toont de optelsom van aandachtspunten en prioriteiten. Een aandachtpunt (+) telt voor één punt, een prioriteit (++) voor twee punten. De totaalscores geven een indicatie over welke onderwerpen volgens de benaderde organisaties aan bod moeten komen in een onderzoeksprogramma geïntegreerde eerstelijn. Op basis van de scores en prioriteiten van NPCF, ZN, LHV en NHG komen – naast de twee vooraf door ZonMw en VWS benoemde invalshoeken – drie aanvullende aandachtspunten naar voren voor (onderzoek naar) verbeteringen voor een geïntegreerde eerstelijn: - Versterken substitutie van tweede- naar eerstelijn; - Stimuleren multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijn; - Optimaliseren zorg en service voor patiënten.

14

Vier andere aandachtpunten die hoog scoren (d.w.z. minimaal door de helft van de benaderde partijen gescoord als aandachtspunt of prioriteit) zijn: - Regionale ondersteuning samenwerkingsverbanden; - Tonen wat reeds goed loopt; - Meer transparantie en keuze-informatie; - Versterken substitutie binnen de eerstelijn.

RIVM en NIVEL Tijdens de verkenning is ook gesproken met het NIVEL en het RIVM. Beide organisatie zijn bezig met de voorbereiding voor een nieuwe nationale studie naar ziekten en zorg in de eerstelijn. Het onderzoek NS 1e lijn voorziet in een nationaal representatief onderzoek met als belangrijkste doel evidence te verzamelen over de optimale organisatie van de eerstelijnszorg om ook in de toekomst de patiënt toegankelijke, goede en betaalbare zorg te bieden. Vier kernvragen worden beantwoord: 1. Wat zijn ontwikkelingen in gezondheid, ziekten en zorgvraag in de Nederlandse bevolking? 2. Hoe is de toegankelijkheid, kwaliteit en patiëntveiligheid van de eerstelijnszorg? 3. Hoe sluit het zorgaanbod aan op de zorgvraag? 4. Welke organisatorische en technologische condities dragen bij aan de toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid van de zorg? De dataverzameling vindt plaats bij een representatief deel van de Nederlandse bevolking waarbij hun zorgvraag en zorggebruik in de eerstelijn onder de loep genomen wordt. Doordat alle gegevens op patiëntniveau worden verzameld kunnen alle mogelijke dwarsverbanden worden gelegd. Naast de regulier georganiseerde netwerken van eerstelijnszorgverleners, worden zorgverleners die gezamenlijk werken volgens de module geïntegreerde eerstelijnszorg speciaal geworven. Hiermee kan de invloed van deze organisatievorm op zorgvraag, zorggebruik, kwaliteit van zorg en samenwerking onderzocht worden. Het is raadzaam dat het RIVM, NIVEL en ZonMw bekijken waar mogelijke verbindingen tussen de nationale studie en het programma liggen zodat afstemming (o.a. kennis delen) kan plaatsvinden, dubbeling voorkomen wordt en de studie en het programma elkaar kunnen versterken.

15

Preventie in de eerstelijn Meerdere gesprekspartners hebben gewezen op het belang van preventie in de eerstelijn. Aangezien preventie in de eerstelijn onderwerp van een andere verkenning binnen ZonMw is (Contextverkenning haalbaarheid van brede proactieve programmatische (systematische) preventie in de Eerstelijn), is besloten dit aandachtspunt buiten de matrix te laten. Gelet op het belang dat gehecht wordt aan preventie in de eerstelijn zal bij toekenning van de programma’s afstemming moeten plaatsvinden. 5. Beschouwing prioritaire onderwerpen en aandachtspunten Dit hoofdstuk beschouwt kort de zeven geprioriteerde onderwerpen en aandachtspunten. Stimuleren multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijn Bijna alle benaderde organisaties geven aan dat de multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijn moet verbeteren. Er lijkt sprake van een sense of urgency dat dit een eerste vereiste is om de grote vraagstukken die afkomen op de eerstelijn te accommoderen. Dit aandachtspunt krijgt dan ook (veruit) de meeste punten. De nadruk voor dit aandachtpunt is in lijn met de prioriteiten van het tweede actieplan van het Landelijk Overleg Versterking Eerstelijn (LOVE). 12 LOVE constateert in haar evaluatie van hetgeen is bereikt in eerste periode 2005 – 2007 dat “… multidisciplinaire samenwerking binnen de eerstelijnszorg en tussen de eerstelijnszorg en andere sectoren nog onvoldoende van de grond komt waardoor toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid van de zorg niet optimaal zijn”. Volgens LOVE zijn onder meer wederzijds vertrouwen, doorbreken van domein-denken en een professionele organisatie van de eerstelijn voorwaarden voor multidisciplinaire samenwerking. Mogelijkheden hiervoor kunnen gezocht worden in financiële prikkels, scholing13 en professionele ondersteuning. Vervolgvragen op het gebied van multidisciplinaire samenwerking die in de gesprekken naar voren zijn gekomen zijn: - Hoe kunnen individuele zorgverleners aangezet worden tot initiëren en borgen van de multidisciplinaire samenwerking? - Hoe kan multidisciplinaire samenwerking efficiënt en effectief vorm worden gegeven en structureel worden geborgd? Het formuleren van een gezamenlijk antwoord op de veronderstelde zorgvraag kan bovendien een belangrijke stimulans geven aan een goed functionerende multidisciplinaire samenwerking. Als risico wordt hierbij aangegeven dat deelbelangen zand in de raderen van de beoogde samenwerking kunnen gooien. Ten tijde van afronding van dit rapport heeft het IOH een rapport uitgebracht over de bijdrage van universitaire afdelingen huisartsgeneeskunde aan de maatschappelijke opgaven volksgezondheid en gezondheidszorg. Hierin wordt de nadruk gelegd op onder meer het ontwikkelen, onderzoeken en implementeren van nieuwe zorgmodellen en dan met name voor de eerstelijn. Het programma GE zou hieraan kunnen bijdragen. Diverse organisaties betogen dat multidisciplinaire samenwerking op macro-, meso- én microniveau moet worden vormgegeven. De overheid en verzekeraars moeten zorgen voor het goed regelen van de wettelijke en financiële voorwaarden rondom samenwerking (macro). De zorgverleners moeten beleids- en bestuurstaken delegeren aan professionals die daarin zijn geschoold (meso). En zorgverleners moeten met elkaar overeenkomen wie de 12

In LOVE nemen 25 landelijke (koepel)organisaties deel . LHV en NHG hebben de intentieverklaring (2004) niet ondertekent maar participeren wel in het overleg. 13 Bij de geneeskunde-opleiding van de Katholieke Universiteit Leuven (België) worden op korte termijn de modules ‘de arts als manager’ en ‘de arts als communicator’ toegevoegd aan het curriculum van toekomstige artsen. Dit is een aanvulling op de reeds bestaande modules ‘de arts als clinicus’ en ‘de arts als researcher’.

16

inhoudelijke zorgcoördinatie op zich neemt voor complexe en/of oudere patiënten en op welke wijze deze vormgegeven wordt (micro). De regievraag speelt bij multidisciplinaire samenwerking een rol, maar is niet verder verkend. Optimaliseren zorg en service voor patiënten Naast het verbeteren van zorg gaat het ook om het verbeteren van serviceverlening aan de consumenten/patiënten. Het gaat om het stimuleren van meer klantgerichte eerstelijnszorg. Hierbij gaan de gedachten uit naar verbeteren van de bereikbaarheid van de zorg, meer populatiegerichte (preventieve) zorgverlening zoals het actief aanbieden van zorg aan risicogroepen, een goede coördinatie bij complexere zorgvragen, bijvoorbeeld chronische zieken waar sprake is van multimorbiditeit, beschikbaarheid van eerstelijnszorg buiten kantooruren en het gebruik van internet (aanvragen consult, informatie opvragen per mail, ehealth, etc) en technologische vernieuwingen (bijvoorbeeld domotica). Population based zorg Het merendeel van de organisaties wijst op het belang van een goede inventarisatie van de gezondheidstoestand van een populatie (in een wijk, buurt, dorp of regio), zowel nu als voor de toekomst. Op basis van de gezondheidstoestand kan een inschatting gemaakt worden van de benodigde preventie met betrekking tot de populatie en van de zorgvraag. Als preventie en zorgvraag bekend is, kan het zorgaanbod hierop ingericht worden zodat deze aansluit op de zorgvraag, zowel preventief, care als curatief. Op deze wijze kan zowel op populatieniveau als op individuele patiëntniveau de juiste zorg geboden worden. Versterken substitutie van tweede- naar eerstelijn Onder substitutie van tweede naar eerstelijn wordt verstaan dat diagnostiek en / of behandeling in de tweedelijn niet langer in de tweede- maar in de eerstelijn wordt geboden. Diverse gesprekspartners hebben aangegeven dat een krachtige eerstelijn ook kan voorkomen dat een zorgvraag onnodig in de tweede lijn terecht komt. VWS, LHV, NHG, NPCF, ZN, LVG en NZa vragen met name aandacht voor het versterken van substitutie van tweede- naar eerstelijn. Eerstelijnszorg is dichterbij bij huis (laagdrempelig) en is kost minder dan de meer specialistische zorg die doorgaans in de tweedelijn geboden wordt. Genoemde organisaties geven aan dat - om dat mogelijk te maken - de multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijn moet verbeteren. Voor de zorgverzekeraar is substitutie relevant vanuit oogpunt van beheersing van de schadelast. Voor de patiënt vanuit het oogpunt van toegankelijkheid van zorg (laagdrempelige zorg in de buurt). Voor-/nadelen van samenwerkingsverbanden (evidence based zorg) In de afgelopen jaren zijn diverse pogingen ondernomen om te bepalen wat de kosten en baten (financieel en kwalitatief) zijn van diverse vormen van samenwerkingsverbanden tussen zorgverleners. Beweringen over voor- en nadelen of gemelde successen zijn vaak gebaseerd op één of enkele specifieke onderdelen van de zorg. Voor zover bekend is tot op heden geen onderzoek gedaan naar de bewezen effectiviteit van deze samenwerkingsverbanden: kwaliteit van zorg, serviceverlening, (effecten op) financiën in eerste- en tweede lijn, etc. Dit wordt door velen als een gemis beschouwd. Beter inzicht hierin is noodzakelijk bij afwegingen over (stimulering van) een mogelijke uitbreiding van het aantal samenwerkingsverbanden. Het is verheugend dat de NZa - op verzoek van VWS - in het eerste kwartaal van 2008 start met een “monitor geïntegreerde eerstelijn”, die moet leiden tot een bekostigingsstructuur die zich richt op de toegevoegde meerwaarde van samenwerking.

17

Regionale ondersteuning samenwerkingsverbanden Een samenwerkingsverband omhelst, naast zorg- en medische expertises, andere vaardigheden en deskundigheden. Men kan hierbij denken aan juridische kennis, financiële know how, en procesmatig inzicht bijvoorbeeld. De zorgdisciplines of de individuele zorgverlener beschikt niet altijd over (al) deze deskundigheden. Of de zorgverlener er tijd en interesse voor heeft is weer een heel andere kwestie. Hier kan uitgeweken worden naar (regionale) ondersteuningsvormen dan wel personen of organisaties die deze vaardigheden en/of expertises in huis hebben of kunnen acquireren. Een voorbeeld hiervan is een ROS (regionale ondersteuningstructuur). In een ROS zijn echter niet alle eerstelijnsdisciplines vertegenwoordigd. In het programma kan deze oplossing onderzocht worden of er kan mee worden geëxperimenteerd. Tonen wat reeds goed loopt In zijn visie op de eerstelijnszorg geeft de minister aan dat er de afgelopen jaren een enorme slag is gemaakt inzake versterking van de eerstelijn. De nota geeft in verschillende kadertjes korte signalen van succesvolle initiatieven. Ook diverse beroepsorganisaties vragen aandacht voor tonen wat goed loopt. NHG en KNGF benoemen het als prioriteit. De website die in 2007 is gestart door LHV/NHG en VWS (de nieuwe praktijk) toont inmiddels succesvolle innovaties vanuit de huisartsenzorg. Ook de KNGF werkt aan een overzicht van succesvolle samenwerkingsverbanden. Meer transparantie en keuze-informatie Grotere transparantie en meer keuzevrijheid is één van de thema’s die de minister noemt in zijn recente notitie “Visie op de eerstelijnszorg: Dynamische eerstelijnszorg” NZa en IGZ -noemen het een prioriteit. Kiesbeter.nl is een initiatief dat grotere transparantie en keuzevrijheid in de zorg voor de patiënt als doelstelling heeft. Gerelateerd hieraan worden de zogenoemde CQ-indexen ontwikkeld en opgeleverd; het betreft onder meer CQ-indexen voor de eerstelijn. Versterken substitutie binnen de eerstelijn In zijn notitie “Visie op de eerstelijnszorg: Dynamische eerstelijnszorg” meldt de minister dat “taakdelegatie en taakherschikking” een belangrijke bijdrage leveren een modernisering van de (eerstelijns)zorg. Het rapport van de IGZ “Staat van de Gezondheidszorg 2007”14 bevestigt dit en geeft aan dat de kwaliteit van zorg er door verbetert. Diverse eerstelijns organisaties vragen hier aandacht voor. Wel wordt opgemerkt dat de substitutie van zorgtaken tussen zorgverleners binnen de eerstelijn een gevoelige snaar raakt. 6. Slotsom ZonMw zal bij de invulling van het programma moeten kijken naar de aangegeven drie prioriteiten en vier aandachtspunten naast de twee vooraf vastgestelde invalshoeken evidence en population based eerstelijnszorg. Het voorstel is dat het programma Geïntegreerde Eerstelijnszorg zich allereerst richt op: 1. Stimuleren en verankeren substitutietrend van tweede- naar eerstelijn; 2. Versterken van de samenwerking in eerstelijnszorg 3. Verbeteren van zorg- en serviceverlening. In een later stadium kunnen de andere aanvullende onderwerpen een rol betekenen bij focus en selectie: 1. Regionale ondersteuning samenwerkingsverbanden; 2. Tonen wat reeds goed loopt; 14

IGZ Staat van de Gezondheidszorg 2007: Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van de zorg.

18

3. Meer transparantie en keuze-informatie; 4. Versterken substitutie binnen de eerstelijn. Daarnaast zal er zorgvuldig gekeken moeten worden op welke wijze en in welke mate het programma aandacht besteed aan onderzoek, ontwikkeling en verspreiding en implementatie. Bij het onderzoeksgedeelte kan er onderzoek plaatsvinden naar de effectiviteit van de verschillende samenwerkingsvormen. Daarbij kan worden gekeken naar kwaliteit van zorg en naar een kosten-batenanalyse (kosteneffectiviteit), Maar ook onderzoek naar mogelijke kostenverschuiving van tweede- naar eerstelijn is een optie. Natuurlijk kan onderzoek naar population based zorg niet ontbreken. Onder ontwikkeling vallen experimenten met verschillende samenwerkingsvormen of de ontwikkeling daarvan of met het verhogen van zorg- en serviceverlening binnen bestaande samenwerkingsvormen. Ook kan er naar opleiding en scholing gekeken worden. Bij dit onderdeel kan tevens gedacht worden aan proefimplementaties van population based zorg. Bij de verspreiding en implementatie kan gebruik gemaakt worden van goede voorbeelden uit het programma en wellicht kan er vooruit gelopen worden op het aandachtspunt ‘tonen wat reeds goed loopt’. Verspreiding en implementatie wordt wellicht bemoeilijkt doordat de eerste lijn bestaat uit circa 30.000 kleine bedrijfjes van huisartsen, fysiotherapeuten, psychologen etc. De implementatiefunctie van ZonMw zal hiermee terdege rekening moeten houden. Dit in ogenschouw nemende kan geconcludeerd worden dat het programma Geïntegreerde Eerstelijnszorg zich vooral in het midden en rechts op de kennisbalk bevindt. Dit betekent dat het ten eerste gaat om toegepast onderzoek. Dit onderzoek is primair gericht op kennisvermeerdering en heeft een vraagstelling die voort vloeit uit een specifiek concreet probleem. Ten tweede betreft het ontwikkeling. Daarbij gaat het primair om het ontwikkelen van verbetering in de praktijk, zoals bijvoorbeeld vormen van samenwerking. Tot slot is er het implementatiedeel waar het draait om het verspreiden en invoeren van vernieuwingen of veranderingen van bewezen waarde in de praktijk.

Figuur 2 Kennisbalk ZonMw

Afstemming Binnen ZonMw, en daarbuiten, zijn allerlei ontwikkelingen gaande in de eerstelijn. Zo zou het vanzelfsprekend moeten zijn dat na eventuele toekenning van het programma Geïntegreerde Eerstelijnszorg er bij de invulling afstemming plaatsvindt met de contextverkenning Programmatische Preventie in de eerstelijn dan wel het eventuele programma Preventie in de eerstelijn. Hetzelfde geldt voor andere initiatieven binnen ZonMw op het gebied van de eerste lijn, zoals bijvoorbeeld het Ouderenprogramma. Hetzelfde geldt voor een groot deel voor de nationale studie in voorbereiding van het RIVM en NIVEL. Het is aanbevelenswaardig gebruik te maken van elkaars resultaten om dubbel werk te voorkomen en elkaar te versterken. Gelet op de door VWS gedefinieerde maatschappelijke opgaven kan dit programma bijdragen aan een antwoord voor deze opgaven. Waar het appèl in de brochure van de maatschappelijke opgaven ook toe oproept. De uiteindelijke aard en invulling van het mogelijke programma zal mede op basis van de interne verkenning bij ZonMw en in overleg met VWS bepaald worden.

19

Bijlage 1 - Geraadpleegde deskundigen (s.s.t.t.) C.C. Alberda-Harmsen N.A.G. Bernts M.A.H.M. Bouwmans C. Boer J.M.C.E. van Duren A. Goris H. van der Hoeven H.J.M. van der Hoeven N. Hoeymans J.B.F. Hutten R.F.C. Koop C.G. Mastenbroek L. Meuwissen M. de Laaf E.A.A. de Laat R. van Lier H. Redeker C.F.H. Rosmalen R.C. Sardeman F.G. Schellevis F. Schüsler A.E. Timmermans E.R.G. Venghaus B. Vogel F. Vogelzang R.F. Wiewel K. de Ponti

VWS LVG ZN ELO Delft NZa St. STG/Health Management Forum St. Georganiseerde eerstelijnszorg Zoetermeer NPCF RIVM VWS ZEL / TMC Schiedam CVZ Nivel KNMP NZa Actiz KNGF LHV IGZ Nivel KNMP NHG VZG V&VN NPCF NVVA GGZ Nederland

20

Bijlage 2 - Geraadpleegde literatuur Achmea (2006) Samenwerken aan een sterke eerste lijn; Beleid Achmea Zorg geïntegreerde eerstelijnszorg. Achmea: Zeist. AVVV (2004) Profs in de eerstelijn, de bijdrage van verpleegkundigen en verzorgenden aan de toekomstbestendige eerstelijn. AVVV: Utrecht. AVVV (2004) De verpleegkundige in de eerstelijn, de vraag van de cliënten centraal. AVVV: Utrecht. Bakker, D.H., et al. (2005) Op één lijn, toekomstverkenning eerstelijnszorg 2020. Nivel / RIVM: Bilthoven. Bensing, J. (2007) Oude beelden, nieuwe koers; Samen werken aan een patiëntgerichte eerstelijn. lezing op congres LOVE 2007. Boomsma L.J. et al (2006) Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Chronische medicatie bij astma/COPD en diabetes Mellitus type 2. Huisarts & Wetenschap 49 (10): 511-515. De Friesland Zorgverzekeraar (2007) Visiedocument geïntegreerde eerste lijn. De Friesland: Leeuwarden. Grone, O., Garcia-Barbero, M. (2001) Integrated care: a position of the WHO European Office for Integrated Health Care Services. International Journal of Integrated Care 1: 1 Hardy, B., van Raak, A., Mur-Veeman, I., Steenbergen, M., Paulus, A. (2003) Introduction. In: A. van Raak, I. Veeman, B. Hardy, M. Steenbergen, A. Paulus (eds) Integrated Care in Europe, Description and comparison of integrated care in six EU countries. Elsevier Gezondheidszorg: Maarssen. Homberg, P. van, Groot Roessink, B., Velden, J. van der. (2006) Zinnig en zuinig; Medische zorg in een brede eerste lijn kan veel winst opleveren. Medisch Contact 9 (61): 372-375. Hoogervorst, H. (2006) De toekomstbestendige eerstelijnszorg. CZ/EZ-2431353. VWS: Den Haag. IGZ (2007) Staat van de Gezondheidszorg 2007: Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van de zorg. IGZ: Den Haag. Klink, A. (2007) Huisarts: gids die mensen bij de hand neemt. Toespraak 12 juni 2007. Klink, A. (2007) Koers op kwaliteit. MC-U-2775877. VWS: Den Haag. Klink, A. (2007) Versterking geïntegreerde eerstelijnszorg. CZ-EKZ-2782573, VWS: Den Haag. Klink, A., (2007) Voorhang beleidsregel bekostiging praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ. CZ/EKZ-2759588. Den Haag: VWS. Klink, A., (2007) Kaderbrief 2007 – 2011 visie op gezondheid en preventie. PG/VGP-2798399. VWS: Den Haag. Klink, A. (2008) Visie op de eerstelijnszorg: “Dynamische eerstelijnszorg”. CZ/EKZ/2825209. VWS: Den Haag. Klink, A. (2007) Akkoord huisartsen; Akoord tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) voor een Beleidsagenda en bekostigingssystematiek huisartsenzorg voor 2006 en 2007. CZ-FBI-2799424. Den Haag: VWS. KNMP (2007). Beleidsplan KNMP 2007-2010, samen naar een betere kwaliteit van zorg. KNMP: Den Haag.

21

KNMP / NVZA / NVKC (2007) Intentieverklaring KNMP – NVZA – NVKC. Samenwerking tussen openbaar apothekers, ziekenhuisapothekers en klinisch chemici. KNMP / NVZA / NVKC: Den Haag. Kodner, D.L., Spreeuwenberg, C. (2002) Integrated care: meaning, logic, applications, and implications – a discussion paper. International Journal of Integrated Care 2: 2 LHV (2006) Standpunt ‘de huisarts als regisseur en gids’. LHV: Utrecht. LHV (ongedateerd) Standpunt ‘Verplaatste zorg en ketenzorg’. LHV: Utrecht. LHV / VWS / ZN (2007) Op weg naar verdere verbetering van de huisartsenzorg. LOVE (2004) Intentieverklaring Versterking Eerstelijns Gezondheidszorg. LOVE (2005) Programma Versterking Eerstelijnszorg, basisversie. LOVE (2007) Programma Versterking Eerstelijnszorg II. LUMC en ZonMw (2008) Contextverkenning haalbaarheid van brede proactieve programmatische (systematische) preventie in de Eerstelijn LVG (2006) Visiedocument LVG. LVG: Utrecht. LVT (2004) Naar een toekomstbestendige thuiszorg, Strategienota. LVT: Bunnik. LVT (ongedateerd) Position Paper van de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg ‘De toekomstbestendige thuiszorg – In reactie op de Wet Maatschappelijke Ondersteuning’ LVT: Bunnik. Maas, A., Wildt, J. de (2006) Maximale substitutie. De Vrije Huisarts: Amersfoort. Menzis (2007) Menzis Zorgvisie, focus zorginkoop 2007. Menzis zorg en inkomen: Enschede. Meuwissen, L. et al. (2007) Nationale studie naar ziekten en zorg in de eerstelijn. Een eerste schets. NIVEL / RIVM: Bilthoven. NHG (2007) Substitutie van tweede naar eerstelijn, Advies 2007-01, beleidsdag 25-1-2007, NHGverenigingsraad, 07-460 not. NHG (2007) NHG-standpunt Toekomstvisie Huisartsenzorg, huisartsgeneeskunde voor ouderen. NHG: Utrecht. NHG werkgroep Functie- en Taakomschrijving Huisartsenzorg (2003) Huisartsenzorg en huisartsvoorziening, concretisering toekomstvisie 2012. NHG: Utrecht. NPCF (2001) De maatlat voor een gezond stelsel; Toetsingskader gezondheidszorg in patiënten/consumentenperspectief. NPCF: Utrecht. e

e

NPCF (2005) 1voor1; De 1 plaats voor de 1 lijnszorg. NPCF: Utrecht. NPCF (2006) Eerstelijnszorg voorop! Op weg naar een geïntegreerde eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief. NPCF: Utrecht. NPCF (2006) Wordt de klant ooit koning?. NPCF: Utrecht. NPCF (2007) De zorgconsumentenwet; Wat er in moet staan. NPCF: Utrecht. NPCF (2007) Van patiënt tot klant; De patiëntenbeweging in historisch perspectief. NPCF: Utrecht. NVVA / NVSG (2003) Nota takenpakket verpleeghuisarts/sociaal geriater. NVVA: Utrecht.

22

NVVA (2007) Activiteitenplan van de NVVA-2008. NVVA: Utrecht. NVVA (2007) Beleidsplan van de NVVA 2008 – 2012. NVVA: Utrecht. NZa (2007) Aanpassing regels ‘Geïntegreerde eerstelijnszorg en innovatie’. ASCT/pere/CV/07/493. Raak, A. van, Veeman, I., Hardy, B., Steenbergen, M., Paulus, A. eds. (2003) Integrated Care in Europe, Description and comparison of integrated care in six EU countries. Elsevier Gezondheidszorg: Maarssen. Ravensbergen, J. (2006) Maatschappelijke Opgaven Volksgezondheid en Gezondheidszorg; Leidmotief voor de kennis- en innovatieagenda voor de gezondheidssector. VWS: Den Haag. Rijn, M. van (2007) Twee jaar in L.O.V.E.: achtergrond en resultaten. lezing op congres LOVE 2007 Steenbergen, W.J.R. (2005) Verpleegkundigen in de eerste lijn, meer toekomst in de zorg thuis. Inleiding STOOM congres ‘Thuiszorg in de toekomst. Duurzaamheid door innovatie’. VGZ (2006) Visie/beleid versterking geïntegreerde eerstelijn VIT. Zorgverzekeraar VGZ: Nijmegen. VGZ / IZA / Trias (2006) Versterking en integratie eerstelijnszorg; noodzakelijk om zorgkosten te beheersen. VGZ/IZA/Trias: Nijmegen. Vulto, M.E., Buytendijk, E. (2003) Duizend bloemen in één kleurrijk boeket; Op weg naar een georganiseerde eerstelijn. STG: Leiden. Vulto, M.E., Koot, J. (2007) Medische ouderenzorg in de toekomst: Anticiperen op ziekte en welbevinden. STG: Leiden. VWS / LHV / NHG (2007) De nieuwe praktijk, plan van aanpak. VWS / LHV / NHG (2007) De nieuwe praktijk, voortgangsverslag juni – augustus 2007. Wildt, J.E. de, Leusink, G., Pop, V. (2007) Koester eerstelijnszorg; Regiefunctie vereist schaalvergroting eerste lijn. Medisch Contact 3 (62): 100-102. Wit, B. de (2006) De patiëntmanager; De huisarts in de eerste lijn en tussen de lijnen. De Vrije Huisarts: Amersfoort.

23

Bijlage 3 - Afkortingen AAMC Actiz AVVV CJG COPD CVZ CQ-index DBC DM ELO EMD EPD GE GGZ GGZ-N HAP IGZ IOH KNMP KNGF LESA LHV LOVE LVG LVT NHG NPCF NZa NVKC NVVA NVZA POH RIVM ROS STG TMC V&VN VWS Wcpv WHO WMO ZEL ZN Zvw

Association of American Medical Colleges Organisatie van zorgondernemers (voorheen: thuiszorginstellingen) oude benaming koepelorganisatie verpleegkundigen en verzorgenden (thans V&VN) Centra voor Jeugd en Gezin Chronic Obstructive Pulmonary Disease College voor zorgverzekeringen Consumer Quality Index DiagnoseBehandelingCombinatie Diabetes Mellitus Stichting Eerstelijns Ondersteuning. Andere naam voor een ROS Elektronisch Medisch Dossier Elektronisch Patiënten Dossier Geïntegreerde Eerstelijnszorg Geestelijke Gezondheidszorg GGZ Nederland (koepel) Huisartsenpost Inspectie voor de Gezondheidszorg. Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken Landelijke Huisartsen Vereniging Landelijk Overleg Versterking Eerstelijnszorg Landelijke Vereniging Georganiseerde Eerste lijn Landelijke Vereniging voor Thuiszorg Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Nederlandse Zorgautoriteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuisartsen en sociaal geriaters Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers Praktijkondersteuner Huisarts Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Regionale Ondersteunings Structuur Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidzorg Transmuraal Medisch Centrum Verplegenden & Verzorgenden Nederland (voorheen AVVV) Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet collectieve preventie volksgezondheid World Health Organization Wet op de maatschappelijke ondersteuning Zorggroep Eerste Lijn Zorgverzekeraars Nederland Zorgverzekeringswet

24