K Legg Mason Managed Solutions SICAV Intekeningsformulier Begrippen die in dit Intekeningsformulier worden gebruikt, hebben dezelfde betekenis als in het huidige Prospectus van Legg Mason Managed Solutions SICAV (“het Fonds”). Opdat uw aanvraag voor Aandelen zou kunnen worden verwerkt, moet een naar behoren ingevuld en ondertekend Intekeningsformulier naar de Administratief Agent worden gefaxt en moet het originele Intekeningsformulier onmiddellijk daarna met de post worden verzonden naar het hieronder vermelde adres. Indien het originele Intekeningsformulier niet wordt bezorgd, is de Administratief Agent mogelijk niet in staat om de order te verwerken. Wanneer een order voor Aandelen eenmaal geplaatst is, is dit onherroepelijk.
Aan: Citibank International plc (Luxembourg Branch), 31, Z.A. Bourmicht, L-8070 Bertrange, Groothertogdom Luxemburg Fax: + 352 45 14 14 332 Contact: Transfer Agency Department Essentiële Beleggersinformatie Hebt u de recentste versie gekregen van de Essentiële Beleggersinformatie (Key Investor Information Document, “KIID”) voor het/de Compartiment(en) en de Aandelenklasse(n) waar dit Intekeningsformulier voor geldt? Als u de KIID niet hebt gekregen of u niet zeker bent of het de juiste dan wel de recentste versie is, kunt u contact opnemen met uw Legg Mason vertegenwoordiger, uw makelaar of schriftelijk met Legg Mason Investments (Europe) Limited, 201 Bishopsgate, London, EC2M 3AB, Verenigd Koninkrijk. U dient te bevestigen dat u de juiste KIID hebt ontvangen voor alle latere intekeningen in het Fonds. Uitsluitend voor institutionele en bedrijfsklanten: u kunt ermee instemmen om de recentste KIID’s voor de Compartimenten en Aandelencategorieën te ontvangen via onze website: www.leggmasonglobal.com/KIID. Gelieve uw instemming aan te geven door uw e-mailadres in te vullen in deel 1. DEEL 1: INFORMATIE OVER DE INTEKENAAR De Intekenaar die in dit Deel wordt geïdentificeerd, is de entiteit die in het register van het Fonds zal worden geregistreerd als de wettelijke houder van de Aandelen. Tenzij de Intekenaar in deel 3(A) hieronder een ander postadres opgeeft, zal alle communicatie met de Intekenaar worden verstuurd naar het adres dat hij in dit deel heeft opgegeven.
Vennootschap/Trust/Partnerschap, Andere rechtspersoon: Naam: Juridische vorm (Vennootschap/Trust/Partnerschap, Andere rechtspersoon): Maatschappelijk adres: Registratienummer:
Plaats van oprichting:
Telefoon: Fax: E-mailadres:
Als de Intekenaar een trust of een partnerschap is, gelieve op een apart vel in bijlage bij dit Intekeningsformulier de volledige namen en adressen te vermelden van alle trustees/partners van de trust/partnerschap, alsmede een beschrijving van hun status (bijv. managing trustee/senior partner). Gelieve aan te geven dat deze informatie als bijlage is bijgevoegd door dit vakje aan te kruisen.
1
K Legg Mason Managed Solutions SICAV Intekeningsformulier DEEL 2: GEMACHTIGDE PERSONEN Gelieve hieronder de namen, handtekeningen en functies te vermelden van de personen die gemachtigd zijn om deze intekening en alle daaropvolgende intekeningen te doen, te wijzigen en te ondertekenen, evenals alle verzoeken om terugkoop en omzetting van Aandelen, namens de Intekenaar. Gelieve dit vakje aan te kruisen als deze informatie in een apart document is vermeld dat als bijlage bij dit Intekeningsformulier is gevoegd.
Naam in drukletters
Gelieve aan te geven of het een afzonderlijke of een gezamenlijke intekening betreft
Handtekening
Functie
Hoedanigheid
Wijzigingen in de informatie die in dit Intekeningsformulier wordt verstrekt, kunnen alleen worden verwerkt indien de Administratief Agent van de Intekenaar of een naar behoren gemachtigde persoon, namens de Intekenaar een schriftelijke kennisgeving heeft ontvangen. Een gemachtigde persoon die namens de Intekenaar ondertekent, dient de hoedanigheid te vermelden waarin hij de kennisgeving betekent.
DEEL 3: CONTACTINFORMATIE/HOEDANIGHEID (A)
Contactinformatie van de Intekenaar (indien verschillend van deel 1):
Postadres: Postcode: Telefoonnummer: Landnummer:
Zonenummer:
Faxnummer: E-mail: (B)
Volmacht
Gelieve hieronder het (de) juiste vakje(s) aan te kruisen om de hoedanigheid aan te geven waarin u Aandelen aanvraagt: Mandataris-vertegenwoordiger, en/of Distributeur/Introducerende partij/Makelaar-Handelaar/Andere agent/Vertegenwoordiger
2
K Legg Mason Managed Solutions SICAV Intekeningsformulier DEEL 4: BELEGGINGSSELECTIE (A) Selectie van het Compartiment
Valuta van de aandelen (Aangeboden munt)
Klassen van aandelen (A, B, C of I)
Kapitalisatie aandelen of Distributieaandelen*
ISIN-Codes
Aantal aandelen voor intekening**
Bedrag
Valuta van Betaling
De Legg Mason Managed Solutions Compartimenten Legg Mason European Defensive Portfolio
EURO
Legg Mason Asia Tilt Defensive Portfolio
USD
Legg Mason European Balanced Portfolio
EURO
Legg Mason Asia Tilt Balanced Portfolio
USD
Legg Mason European Dynamic Portfolio
EURO
Legg Mason Asia Tilt Dynamic Portfolio
USD
De Compartimenten op basis van Klassen van activa Legg Mason Euroland Cash Fund
EURO
Legg Mason Euroland Equity Fund
EURO
Het volledige assortiment van Aandelenklassen is mogelijk niet in elk rechtsgebied of voor alle types van beleggers beschikbaar. (*) Als u Distributieaandelen selecteert, moet u in Deel 4(b) de gegevens invullen van de rekening waar de dividendbetalingen naar moeten worden overgemaakt. (**) Gelieve in deze kolom het aantal Aandelen te vermelden waarop de Intekenaar wenst in te schrijven OF gelieve in de volgende kolom het geldbedrag te vermelden.
Valuta van de aandelen (Aangeboden munt)
Klassen van aandelen (A, B, C of I)
Kapitalisatie aandelen of Distributieaandelen*
ISIN-Codes
Aantal aandelen voor intekening**
Bedrag
Valuta van Betaling
De Managed Solutions Multi-Manager Compartimenten Legg Mason Conservative Fund (Euro)
EURO
Legg Mason Conservative Fund (USD)
USD
Legg Mason Balanced Fund (Euro)
EURO
Legg Mason Balanced Fund (USD)
USD
Legg Mason Performance Fund (Euro)
EURO
Legg Mason Performance Fund (USD)
USD
Het volledige assortiment van Aandelenklassen is mogelijk niet in elk rechtsgebied of voor alle types van beleggers beschikbaar. (*) Als u Distributieaandelen selecteert, moet u in Deel 4(b) de gegevens invullen van de rekening waar de dividendbetalingen naar moeten worden overgemaakt. (**) Gelieve in deze kolom het aantal Aandelen te vermelden waarop de Intekenaar wenst in te schrijven OF gelieve in de volgende kolom het geldbedrag te vermelden.
3
K Legg Mason Managed Solutions SICAV Intekeningsformulier (B)
Uitkeringsoptie (Distributieaandelen)
De rekening van de Intekenaar waarop dividenden en eventuele terugkoopopbrengsten moeten worden gestort is: Naam bank: Adres: Rekening op naam van*: Rekeningnummer: IBAN-nr., ABA-nr. of Sorteercode: Rekeningreferentie (in voorkomend geval): * Gelieve op te merken dat de ingevulde informatie bij “Rekening op naam van:” en de naam van de Intekenaar identiek moeten zijn. Er zullen geen betalingen worden verricht aan andere personen dan de Intekenaar.
(C)
Overboekingsinstructies
Citibank International plc (Luxembourg Branch) Rekeningnummer: 10957463 (USD) bij CITIBANK NEW YORK SWIFT-code: CITIUS33 Begunstigde: Citibank International plc (Luxembourg Branch) Mededeling:
(naam Compartiment)
Citibank International plc (Luxembourg Branch) Rekeningnummer: 8543631 (Euro) CITIBANK LONDON IBAN: GB46 CITI 1850 0808 5436 31 SWIFT-code: CITIGB2L Begunstigde: Citibank International plc (Luxembourg Branch) Mededeling: Citibank International plc (Luxembourg Branch) Rekeningnummer: 557935 (£) CITIBANK LONDON IBAN: GB07 CITI 1850 0800 5579 35 SWIFT-code: CITIGB2L Begunstigde: Citibank International plc (Luxembourg Branch) Mededeling:
4
(naam Compartiment)
(naam Compartiment)
K Legg Mason Managed Solutions SICAV Intekeningsformulier DEEL 5: ALGEMENE VERKLARINGEN (Gelieve elke paragraaf zorgvuldig te lezen) Ik/Wij, de Intekenaar(s), verstrek(ken) hierbij de volgende verklaringen en waarborgen, waarbij elke verklaring of waarborg zal worden beschouwd als zijnde herbevestigd op het moment waarop enige vervolgintekening op Aandelen wordt gedaan. (a)
Ik/Wij verkla(a)r(en) en waarborg(en) dat ik/wij over de bevoegdheid en de autoriteit beschik(ken) om deze intekening te doen, ongeacht of de belegging geplaatst wordt namens een andere persoon of entiteit, en overleg(gen) die andere documenten die door mij/ons of namens mij/ons moeten worden overlegd en afgeleverd in verband met deze intekening om mijn/onze verplichtingen in het kader van deze intekening te vervullen en om de hierdoor overwogen transacties te voltooien. Ik/Wij verkla(a)r(en) en waarborg(en) voorts dat de ondertekenaar(s) van dit Intekeningsformulier over de bevoegdheid en de autoriteit beschikken om namens mij/ons te ondertekenen.
(b)
Ik/Wij stem(men) ermee in om de Beheermaatschappij, de Administratief Agent of de Distributeur onmiddellijk op de hoogte te brengen indien ik mij/wij ons ervan bewust word(en) dat enige inlichtingen of verklaringen in dit Intekeningsformulier niet langer in alle opzichten volledig zijn.
(c)
Ik/Wij bevestig(en) dat de intekening op Aandelen uitsluitend gebaseerd is op het Prospectus, het Beheerreglement en het recentste jaarverslag en de recentste rekening van het Fonds, of het recentste niet-gecontroleerde halfjaarverslag, indien dat is gepubliceerd. Ik ben/Wij zijn in staat om de risico’s te beoordelen die gepaard gaan met een belegging in het Fonds.
(d)
Ik/Wij verkla(a)r(en) en waarborg(en) dat ik/wij geen Onderdaan van de Verenigde Staten ben/zijn (zoals gedefinieerd in het Prospectus), dat ik/wij geen Aandelen verwer(f)(ven) namens of ten gunste van een Onderdaan van de Verenigde Staten, en dat ik/wij niet de intentie heb(ben) om Aandelen aan een Onderdaan van de Verenigde Staten te verkopen of over te dragen en dat de intekening op Aandelen buiten de Verenigde Staten heeft plaatsgevonden.
(e)
Door de vereisten op het vlak van de strijd tegen het witwassen van geld (en met uitzondering van intekeningen die worden gedaan via een erkende financiële tussenpersoon of bankinstelling van een FATF-land, of een land waarvan de Beheermaatschappij meent dat het over equivalente vereisten inzake de strijd tegen het witwassen van geld beschikt als degene die van toepassing zijn in het kader van de Luxemburgse wet- en regelgeving), kunnen de Beheermaatschappij, de Administratief Agent en/of de Distributeurs/Tussenpersonen verdere informatie van mij/ons vereisen alvorens een hierop volgende intekening op Aandelen kan worden verwerkt. De Intekenaar verklaart dat de herkomst van zijn middelen niet in strijd is met de wet van 12 november 2004 ter bestrijding van het witwassen van geld en het financieren van terrorisme en alle Luxemburgse reglementeringen inzake de strijd tegen het witwassen van geld, zoals van tijd tot tijd gewijzigd.
(f)
Ik/Wij erken(nen) dat een intekening op Aandelen op elk moment door de Vennootschap, Beheermaatschappij, Administratief Agent of Distributeurs/Tussenpersonen kan worden geweigerd in overeenstemming met de voorwaarden van het Prospectus. Ik zal/Wij zullen de Beheermaatschappij, de Vennootschap, de Administratief Agent, de Distributeurs/Tussenpersonen, de Beleggingsbeheerder, de Sub adviseurs en de Aandeelhouders schadeloos stellen en vrijwaren (elk een 'Gevrijwaarde partij') inzake alle vorderingen, eisen, rechtszaken, aansprakelijkheid, schade, verliezen, kosten en uitgaven die direct of indirect worden geleden of gedaan door die Gevrijwaarde partij en die ontstaan door of in verband met (i) mijn/onze participatie van Aandelen in strijd met de wetten en reglementering van een bevoegd rechtsgebied, (ii) mijn/onze participaties indien die naar de mening van de Beheermaatschappij of de Administratief Agent, een financieel, fiscaal of ander nadeel opleveren voor het Fonds, (iii) de situatie waarin een intekening op Aandelen niet kan worden verwerkt indien de aanvullende informatie die door de Beheermaatschappij, de Administratief Agent of de Tussenpersonen wordt vereist, niet door mij/ons wordt verstrekt; of (iv) enige schending van de verklaringen of de waarborgen die in het Intekeningsformulier zijn opgenomen.
(g)
Ik/Wij bevestig(en) dat Aandelen geen deposito's of verplichtingen van Legg Mason of een van zijn gelieerde ondernemingen zijn, niet worden gewaarborgd door enige overheid of overheidsinstelling en beleggingsrisico's inhouden, waaronder het mogelijke verlies van de belegde hoofdsom.
(h)
Door de ondertekening van dit Intekeningsformulier geef ik/geven wij aan de Beheermaatschappij en haar afgevaardigden en haar of hun naar behoren gemachtigde agenten en enige van hun respectieve gerelateerde, geassocieerde of gelieerde ondernemingen de toestemming om mijn/onze gegevens te verkrijgen, te houden, te gebruiken, bekend te maken en te verwerken voor de volgende doeleinden: om (i) mijn/onze participaties in het Fonds en enige gerelateerde rekeningen op continue basis te beheren; (ii) om statistische analyses en marktonderzoek uit te voeren; (iii) om te voldoen aan de wettelijke of reglementaire verplichtingen die van toepassing zijn op het Fonds, de Beheermaatschappij of mij/ons; of (iv) voor andere rechtmatige bedrijfsbelangen van het Fonds. Ik/Wij erken(nen) dat de informatie in de toekomst kan worden overgedragen voor verwerking in verband met de belegging in landen buiten de Europese Unie (EU) die ofwel niet over wetten inzake gegevensbescherming beschikken of waar de wetten inzake gegevensbescherming niet hetzelfde niveau van bescherming bieden als de wet inzake gegevensbescherming van de Europese Unie. Door dit Intekeningsformulier te ondertekenen, stem ik/stemmen wij in met het gebruik van deze informatie over mij/ons (inclusief de overdracht van enige dergelijke informatie buiten de EU) op de hierboven beschreven wijze. Voor zover de informatie die in dit Intekeningsformulier of anderszins is vervat, betrekking heeft op een andere persoon, waarborg ik/waarborgen wij hierbij dat ik/wij van die persoon de toelating heb(ben) verkregen om namens die persoon in te stemmen met het gebruik van dergelijke informatie, voor de hierboven vermelde doeleinden, zoals ze betrekking heeft op die persoon (inclusief de overdracht van dergelijke informatie buiten de EU). Ik/Wij erkennen hierbij mijn/ons recht om op elk moment toegang te krijgen tot mijn/onze “persoonlijke gegevens” en deze te corrigeren in de zin van de Wet van 2 augustus 2002 over de Persoonsbescherming met betrekking tot de verwerking van persoonlijke gegevens (zoals van tijd tot tijd gewijzigd of heringevoerd) die de Administratief Agent met betrekking tot mij/ons houdt (waarvoor de Administratief Agent een vergoeding in rekening kan brengen) en om onnauwkeurigheden in die informatie te laten corrigeren. Persoonlijke gegevens worden bewaard gedurende een periode van 5 jaar na de terugkoop.
(i)
Ik/Wij stemmen in met de opname van telefoongesprekken tussen mij/ons en de afgevaardigden van de Beheermaatschappij, haar naar behoren aangestelde agenten en enige van hun respectieve gerelateerde, geassocieerde of gelieerde bedrijven voor administratie-, veiligheids- en/of opleidingsdoeleinden.
(j)
Ik/Wij geven de Beheermaatschappij (of een ander lid van Legg Mason) de toelating om mij/ons informatie te bezorgen over andere beleggingsdiensten, via brief, telefoon of een ander redelijk communicatiemiddel. Gelieve het vakje aan te kruisen indien u dergelijke informatie niet wenst te ontvangen.
5
K Legg Mason Managed Solutions SICAV Intekeningsformulier (k)
De Intekenaar erkent de risico's van onder andere onderschepping, schending van vertrouwelijkheid en alternatie, die gepaard gaan met het gebruik van elektronische post en het internet, en, behoudens in geval van nalatigheid, fraude of opzettelijk verzuim van de Beheermaatschappij, de Administratief Agent of de Distributeurs/Tussenpersonen, stemt de Intekenaar ermee in om de Beheermaatschappij, de Administratief Agent of de Distributeurs/Tussenpersonen niet aansprakelijk te stellen voor enige claims die ontstaan door of voortvloeien uit de aflevering van verslagen of berichten in verband met het Fonds via elektronische post of het internet.
(l)
(k) Ik/Wij geven de Beheermaatschappij en de Administratief Agent hierbij de toestemming en de instructie om te antwoorden op telefonische vragen over de status, inclusief het aantal Aandelen, van mijn/onze rekening(en) die van een Gemachtigde persoon worden ontvangen waarvan de Beheermaatschappij en de Administratief Agent redelijkerwijs geloven dat het een Gemachtigde persoon betreft.
(m) Ik/Wij erkennen dat ik/wij door de Europese belastingvereisten, vereist zijn om een bewijs te verstrekken van mijn/ons identificatienummer bij de belastingen en mijn/onze geboortedatum en -plaats (bijv. paspoort, nationale identiteitskaart, belastingcertificaat) en dat indien ik/wij onderworpen ben/zijn aan de bepalingen van de Europese Spaarrichtlijn, de informatie over betalingen die door mij/ons worden verricht zal worden doorgestuurd naar de relevante autoriteit van mijn/ons land van verblijf. (n)
Ik/Wij geven de Beheermaatschappij en de Administratief Agent hierbij de toestemming en de opdracht om in geval van orders voor de aankoop, omzetting of terugkoop van Aandelen die voor mijn/onze rekening via fax zijn verzonden, en de Distributeurs/Tussenpersonen in geval van orders voor de aankoop, omzetting of terugkoop van Aandelen die voor mijn/onze rekening via fax zijn verzonden, deze orders te aanvaarden en uit te voeren die namens mij/ons zijn geplaatst door een gemachtigde persoon (zoals hierboven gedefinieerd) of door een persoon waarvan de Beheermaatschappij, Administratief Agent of een Distributeur/Tussenpersoon redelijkerwijs gelooft dat het een gemachtigde persoon betreft en bevestig(en) dat de administratie van dergelijke orders van de Administratief Agent bindend zal zijn voor alle partijen. Noch de Beheermaatschappij, de Administratief Agent of de Distributeurs/Tussenpersonen (noch hun respectieve functionarissen, afgevaardigden of agenten) zullen aansprakelijk zijn voor, en elk van hen zullen schadeloos worden gesteld en worden gevrijwaard voor enig verlies, schade, lasten of kosten die voortvloeien uit transacties die zijn uitgevoerd na orders die via fax zijn ontvangen, op voorwaarde dat de Beheermaatschappij, de Administratief Agent of de Distributeurs/Tussenpersonen, naargelang het geval, de normale controleprocedures hebben gevolgd.
(o)
Ik/Wij begrijp(en) dat op voorwaarde dat de Beheermaatschappij of de Administratief Agent alle nodige informatie heeft ontvangen, een order voor de intekening op of de omzetting of terugkoop van Aandelen, van kracht wordt op de Werkdag waarop die fax door de Beheermaatschappij of de Administratief Agent is aanvaard. Ik/Wij begrijp(en) dat de Beheermaatschappij, de Beleggingsbeheerder of de Subadviseurs portefeuille-effecten kunnen kopen op basis van dergelijke via fax geplaatste orders en erken(nen) dat indien de Beheermaatschappij of de Administratief Agent geen intekengelden ontvangt voor de orders voor Aandelen, dit kan leiden tot bepaalde verliezen en kosten, inclusief mogelijke debetkosten voor het Fonds. Ik/Wij stem(men) ermee in om de Gevrijwaarde partijen schadeloos te stellen en te vrijwaren voor alle verliezen en kosten die zij lijden als gevolg van het feit dat de Beheermaatschappij of de Administratief Agent (op andere wijze dan door de schuld van de Beheermaatschappij of de Administratief Agent) geen betaling ontvangt voor orders voor Aandelen krachtens de in het Prospectus beschreven voorwaarden.
(p)
Ik/Wij erken(nen) en bevestigen dat enige elektronische overschrijvingen van enige terugkoopopbrengsten die naar de hierboven vermelde rekening worden overgeboekt, de betaling aan de Intekenaar zullen vormen en de Beheermaatschappij en de Administratief Agent zullen vrijstellen van enige verdere verplichting ten aanzien van de Intekenaar met betrekking tot de aldus betaalde bedragen en de Intekenaar stelt de Beheermaatschappij en de Administratief Agent, voor zichzelf en enige van zijn nalatenschappen, agenten, erfgenamen, cessionarissen of opvolgers van welke aard ook, vrij van alle verdere verplichtingen in verband hiermee.
(q)
Indien ik/wij niet de uiteindelijke economische begunstigde van de ingetekende Aandelen ben/zijn, heb/ hebben ik/wij alle vereiste relevante identificatiedocumentatie voor de uiteindelijke begunstigde verstrekt.
(r)
Ik/wij bevestigen dat ik/wij de recentste versie van de KIID hebben ontvangen voor het/de Compartiment(en) en de Aandelenklasse(n) waar dit Intekeningsformulier voor geldt.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
6
