Johan Hansen, Wil Arts & Ruud Muffels. Abstract

SOLIDAIR TEGEN (W)ELKE PRIJS? EEN QUASI-EXPERIMENTEEL ONDERZOEK NAAR DE VOORKEUREN VAN NEDERLANDERS VOOR RUIMERE OF BEPERKTERE PAKKETTEN IN DE ZORGVERZEKERING Johan Hansen, Wil Arts & Ruud Muffels∗ Abstract In this article we investigate what the stated and revealed preferences are of the Dutch population with regard to health insurance benefit packages. We more specifically conduct a quasi-experimental study to inquire into people’s willingness-to-pay for solidarity in health care. A random sample of the Dutch population are asked to choose between liberal or restricted packages in the domains of prevention, cure and care, and are immediately confronted with the price of their choices in terms of the increased health insurance premiums they have to pay. If they then come to realize that the price of their solidarity with patients is too high, they can readjust their choices. Only a small minority shows unconditional solidarity with patients whatever the price. For a huge majority there are financial limits to their solidarity. They are of the opinion that some patients have to be excluded from benefits and other patients should give a contribution towards the costs of their treatment. Patient characteristics that have to do with lifestyle are sooner a reason for exclusion or contributing than life course characteristics. Respondents who have health problems or live unhealthy sooner choose for liberal health insurance packages. The same holds for people with a leftist political stance. Respondents compulsorily covered by the Dutch National Health Service have a preference for restricted health insurance benefit packages. 1

Inleiding

De nieuwe Zorgverzekeringswet maakt de vraag naar welke medische behandelingen en verstrekkingen het verdienen uit de collectieve middelen van een basisverzekering te worden gefinancierd, opnieuw actueel. In dit artikel wordt verslag gedaan van een quasi-experimentele studie naar de voorkeuren van Nederlanders dienaangaande. In de economische sociologie en de socio-economie wordt ervan uitgegaan dat de voorkeuren van mensen niet alleen op overwegingen van eigenbelang, maar ook op argumenten van solidariteit en sociale rechtvaardigheid berusten (Etzioni, 1986, Lindenberg, 1983). Centraal in dit artikel staat de vraag in hoeverre de keuzes van Nederlanders voor ruimere of beperktere zorgverzekeringspakketten op solidariteitsoverwegingen berusten en in hoeverre ze worden beïnvloed door de financiële gevolgen die deze keuzes voor ∗

Johan Hansen is als onderzoeker verbonden aan het NIVEL. Wil Arts en Ruud Muffels zijn respectievelijk als hoogleraar algemene en theoretische sociologie en hoogleraar arbeidsmarkt en sociale zekerheid verbonden aan de sociale faculteit van de Universiteit van Tilburg. Dit onderzoek is uitgevoerd met financiële steun van ZonMW. Bij de opzet van het onderzoek is dankbaar gebruik gemaakt van de expertise van mw. C.M. Vis (CentERdata), prof.dr. J. Nelissen (CentER Applied Research), prof.dr. G. van Heck (Universiteit van Tilburg), dr. M. van Assen (Universiteit van Tilburg) en dr. J. Weesie (Universiteit Utrecht). De auteurs danken dr. H. Sixma (NIVEL) en drs. M. van den Berg (NIVEL) voor hun nuttige commentaar op een eerdere versie van dit artikel.

61

henzelf hebben. De vraag is, met andere woorden, waar de financiële grenzen liggen van de solidariteit van Nederlanders met patiënten en cliënten en door welke factoren deze grenzen worden bepaald. Onderzoek in de gezondheidszorg waarin wordt ingegaan op prijsafwegingen van burgers wordt vaak samengevat onder de naam ‘Willingness-to-Pay’-onderzoek (WTP). De kernvraag is daarbij welk bedrag respondenten (bijvoorbeeld een selecte groep van patiënten of een aselecte steekproef uit de bevolking) bereid zijn te betalen voor een zorgvoorziening. WTP-onderzoek wordt daarbij vaak gezien als een mogelijk alternatief voor het gebruik van gezondheidsmaten zoals Quality Adjusted Life Years (QALY’s) voor de onderbouwing van beslissingen over zorgtoebedeling (Olsen & Smith, 2001). De bedragen die respondenten zeggen maximaal voor een behandeling of verstrekking te willen betalen, worden in dat geval als leidraad gebruikt voor het maken van zorgkeuzes, waarbij het de vraag is of de prijs die men maximaal bereid is te betalen hoger of lager ligt dan de kosten van een bepaald goed (voor een overzicht van WTPstudies, zie Whynes, Frew & Wolstenholme, 2003; Hammerschmidt, Zeitler & Leidl, 2003; Frew, Whynes & Wolstenhole, 2003; Ryan, Scott & Donalson, 2004). Onderzoek naar WTP richt zich vooral op de bereidheid van patiënten zelf om te betalen voor hun zorggebruik en in veel mindere mate op de bereidheid van de gehele bevolking om te betalen voor collectieve zorg of zorg voor anderen. Zo bespreken Olsen en Smith (2001) 71 WTP-studies, waarvan slechts negen studies gericht zijn op de gehele populatie van een land en daarvan weer slechts drie studies zich richten op het zorggebruik door anderen. Alleen deze laatste studies kunnen worden gezien als een bevolkingsonderzoek waarin solidariteit met anderen én het feitelijk willen (mee)betalen aan de zorg voor anderen centraal staan. Binnen een ander type WTPonderzoek, te weten onderzoek naar pakketkeuzes voor zorgverzekeringen, staan wel algemene zorgbeslissingen centraal. Economisch onderzoek naar dergelijke pakketkeuzes is wijd verbreid, omdat het consumentengedrag betreft en daarmee een hoge marketingrelevantie bezit. Het gaat daarbij vooral om de vraag in hoeverre iemands gebruik van zorgverzekeringen kan worden verklaard uit de prijs en de dekking van het verzekeringspakket, deels in combinatie met consumentspecifieke kenmerken (voor een overzicht zie Scanlon, Chernew & Laver, 1997; Ganderton e.a., 2000; Watt, Vázquez & Moreno, 2001; Gates, McDaniel & Braunsberger, 2000). Uit verschillende WTP-studies blijkt dat de mate waarin iemand bereid is te betalen voor een zorgvoorziening onder andere van diens inkomen afhangt, maar ook van andere factoren zoals geslacht, leeftijd, risico- en ziekteperceptie en gezondheidsopvattingen (Frew, Whynes & Wolstenholme, 2001; Whynes, Frew & Wolstenholme, 2003). Zo blijken gezondere en jongere personen bijvoorbeeld gevoeliger te zijn voor prijzen van verzekeringen tegen ziektekosten, dan ziekere en oudere personen (Strombom, Muchmueller & Feldstein, 2002). Op de rol van dergelijke factoren bij de pakketkeuzes door de Nederlandse bevolking wordt ook in de onderhavige studie nader ingegaan. De vraag is wat het relatieve gewicht is van prijs en dekking van zorgpakketten, mede in relatie tot consumentspecifieke kenmerken, bij de verklaring van de acceptatiebereidheid van zorgpakketten door de Nederlandse bevolking. Dit artikel is als volgt opgebouwd. In paragraaf 2 wordt het gehanteerde quasiexperimentele onderzoeksdesign voor de beoordeling van verzekeringspakketten gepresenteerd. De bevindingen van dit quasi-experimentele onderzoek worden besproken in de paragrafen 3 en 4. In paragraaf 5 gaan we tot slot in op de implicaties van het onderzoek voor daadwerkelijke beslissingen in de gezondheidszorg.

62

2

Onderzoeksopzet

In dit artikel wordt voortgebouwd op de onderzoeksopzet en -resultaten van een vignetonderzoek waarover in een ander artikel in dit nummer van Sociale Wetenschappen wordt gerapporteerd (Hansen, Arts & Muffels, 2005). In beide studies komt onder meer de vraag aan de orde óf en zo ja, hoe en in hoeverre de solidariteitsgevoelens van Nederlanders met patiënten en cliënten afhangen van verschillende condities. In de eerste studie ging het om het empirisch vastleggen van de solidariteitsbeleving van Nederlanders met fictieve, maar herkenbare patiënten. Die solidariteit kwam tot uiting in hun antwoord op de vraag of deze patiënten behandeling vergoed moeten krijgen uit de collectieve middelen van de basisverzekering, en zo ja, of ze misschien ook nog een eigen financiële bijdrage moeten leveren en als dat het geval is, hoe hoog die bijdrage dan wel moet zijn. In de huidige studie worden solidariteitsgevoelens indirect gemeten door betrekkelijk abstracte opvattingen van Nederlanders over door hen geprefereerde ruimere of beperktere verzekeringspakketten vast te leggen. De uitgesproken voorkeuren worden vervolgens voorzien van een prijskaartje. Op dat prijskaartje staat de premieverhoging die zijzelf voor de basisverzekering zullen moeten gaan betalen als gevolg van hun keuzes. Omdat beide studies op geheel eigen wijze solidariteitsgevoelens meten, wordt de in dit artikel gekozen benadering waar nodig en mogelijk besproken in relatie tot de benadering die in het andere artikel aan de orde is gekomen. Het belangrijkste verschil met het andere onderzoek is dat in deze quasi-experimentele studie niet alleen stated preferences, maar ook revealed preferences worden gemeten. De keuzen van de respondenten in het experimentele onderzoek berusten immers niet alleen op uitgesproken voorkeuren, maar onthullen ook óf, en zo ja, in hoeverre hun solidariteit financieel begrensd is. Om de vergelijkbaarheid zo groot mogelijk te maken, is ook hier gebruik gemaakt van het CentER Telepanel, een panel van ruim 2000 respondenten die wekelijks via de computer thuis een vragenlijst krijgen voorgelegd. Dit panel is representatief voor de Nederlandse bevolking. Aan de keuze-experimenten hebben 1717 respondenten deelgenomen. Ieder van hen heeft een twintigtal pakketkeuzes gemaakt. Keuze van ziektes Omdat het natuurlijk ondoenlijk was om aan de respondenten een groot aantal veel omvattende en gedetailleerde pakketten ter keuze voor te leggen, moesten allereerst enige beperkingen worden aangebracht. Door de respondenten zijn twintig keuzes gemaakt met betrekking tot ruimer of beperkter maken van het basisverzekeringspakket. Daarbij is zo veel mogelijk dezelfde weg bewandeld als in de eerdere studie. Dat wil zeggen dat de pakketten zowel de domeinen preventie, curatieve zorg en verzorging beslaan en betrekking hebben op een aantal veel voorkomende behandelingen en aandoeningen (voor een onderbouwing van de gemaakte keuzes zie Hansen, Arts & Muffels, 2005). De keuze om alle drie de hoofdterreinen van de gezondheidszorg te beslaan, maakt het allereerst mogelijk om een antwoord te verkrijgen op de vraag hoe verschillende domeinen van gezondheidszorg door respondenten ten opzichte van elkaar worden gewaardeerd. Deze vraag is van belang bij het beantwoorden van de vraag aan welke doelen in de gezondheidszorg schaarse middelen dienen te worden besteed (Olsen & Donaldson, 1998). Dat is een kwestie die in dit onderzoek sterk op de voorgrond treedt omdat respondenten niet alleen moeten kiezen hoeveel ze over hebben voor hun gezondheidszorg, maar ook voor welke terreinen van de gezondheidszorg ze

63

meer of minder geld over hebben. Daarbij moeten ze bepaalde aandoeningen en behandelingen tegen elkaar afwegen. In de vragenlijst krijgen respondenten zes verschillende ziektes en hun veel voorkomende behandelingen voorgelegd. De ziektes met hun bijpassende verstrekkingen of behandelingen en het domein waar ze zich in ophouden zijn de volgende: Preventie: 1) statines tegen een te hoog cholesterolgehalte. 2) CT-scan tegen longkanker. Cure: 3) dotteren tegen aderverkalking. 4) medicijnen tegen depressie. Care: 5) verzorging van dementiepatiënten. 6) verzorging van reumapatiënten. Vormgeving experimenten Ter bepaling van het verzekeringspakket dat de voorkeur heeft van een respondent, krijgt deze respondent steeds twee alternatieven voorgelegd waartussen hij of zij dient te kiezen. Er zijn geen complete verzekeringspakketten met elkaar vergeleken, maar criteria die het mogelijk maken categorieën van patiënten en cliënten in dan wel uit te sluiten van een bepaalde verstrekking of behandeling. Zo is bijvoorbeeld de vraag gesteld of iedereen met een bepaalde aandoening behandeld moet worden op kosten van de basisverzekering of slechts een deelverzameling ervan met een bepaald additioneel kenmerk (bijvoorbeeld al dan niet een erfelijke aanleg voor deze aandoening). Via deze paarsgewijze keuzemogelijkheden stellen respondenten zelf stapsgewijs hun ideale verzekeringspakket samen, waarbij de gevolgen voor de te betalen premie voor hen onmiddellijk zichtbaar zijn. In tegenstelling tot wat bij een paarsgewijze vergelijking van complete verzekeringspakketten het geval is, is het hierbij mogelijk om de deelterreinen van preventie, cure en care met elkaar te vergelijken. De precieze vergelijking van in- en uitsluitingcriteria vindt plaats op drie verschillende niveaus. Allereerst is vergeleken tussen vormen van gezondheidszorg (preventie versus cure versus care). Vervolgens is binnen de terreinen vergeleken tussen verschillende ziektes of behandelmethoden. Tot slot vindt er een vergelijking plaats tussen afzonderlijke inen uitsluitingscriteria die in een verzekeringspakket kunnen worden opgenomen (zie Wiseman e.a., 2003; Nord e.a., 1995). Zoals al eerder opgemerkt is bij de beoordeling van pakketcriteria steeds expliciet de koppeling met de basisverzekering gelegd. Per voorgelegd criterium is vermeld hoe sterk de premie voor de basisverzekering stijgt als men veel patiënten insluit of hoe gering de stijging is als men veel patiënten uitsluit. Na elke keuze zien respondenten op het beeldscherm hun maandpremie voor de basisverzekering met het bedrag toenemen dat gekoppeld is aan hun keuze. Voor te leggen opties Het is aannemelijk dat Nederlanders hun solidariteit met patiënten en cliënten mede laten afhangen van de medische noodzaak van een behandeling of verstrekking. Een acute, levensbedreigende ziekte roept nu eenmaal meer compassie op dan een dragelijk ongemak (zie ook Mossialos & King, 1999). Maar vaak willen ze ook weten wat de oorzaak is van en wie er verantwoordelijk is voor een bepaalde aandoening of ziekte. Indien de ziekte een gevolg is van erfelijke belasting of een onontkoombare fase in de levensloop (zoals het ouder worden), dan ligt de locus of control buiten de patiënt zelf. Deze kan er normaliter dan ook niet verantwoordelijk voor worden gesteld. Is de

64

aandoening echter een gevolg van de riskante levensstijl van een patiënt, dan is de patiënt minstens medeverantwoordelijk voor diens ziekte (dit volgt uit de attributietheorie, zie bijvoorbeeld Crittenden, 1983; Cohen, 1983; Van Raaij, 1985). Van de voorgelegde ziektes is steeds de mate waarin de behandeling medisch noodzakelijk is, gevarieerd. Datzelfde geldt voor de fase in de levensloop (leeftijd) waarin de patiënt zich bevindt. Erfelijkheids- en levensstijlkenmerken zijn niet bij alle behandelingen en verstrekkingen vermeld en gevarieerd omdat ze nu eenmaal niet bij alle ziektes even relevant zijn. Zo is een riskante gewoonte als roken wel relevant voor longkanker, aderverkalking en een hoog cholesterolgehalte, terwijl dat voor andere ziektes, zoals dementie en reuma, niet het geval is. Erfelijkheid speelt vooral bij preventie een belangrijke rol. De vraag of een patiënt thuiszorg in Nederland of daarbuiten wil ontvangen, is slechts relevant bij dementie en reuma. De mate waarin patiënten er riskante gewoonten als roken en drinken op nahouden, de mate van erfelijkheid van hun aandoening en de wens van patiënten hun behandeling of verstrekking hier of elders te ontvangen, zijn daarom slechts bij bepaalde ziektes en op bepaalde terreinen van de gezondheidszorg gevarieerd. De gehanteerde patiëntenkenmerken zijn per domein de volgende: Preventie: medische noodzaak, risicogedrag, genetische component en leeftijd. Cure: medische noodzaak, risicogedrag en leeftijd. Care: medische noodzaak, zorg in buiten- of binnenland en leeftijd. Operationaliseringen De operationaliseringen verschillen enigszins tussen de verschillende domeinen van de gezondheidszorg. Dit betreft vooral het bepalen van hoe noodzakelijk de behandeling of verstrekking is. Om die reden wordt deze kwestie hieronder per type aandoening behandeld. Het onderzoeksontwerp, een gedwongen keuze tussen opties, en de beperkingen van de bij dat ontwerp passende statistische analysetechnieken, waarover later, leiden ertoe dat bij iedere keuze slechts twee antwoordmogelijkheden zijn. In het geval van medische noodzakelijkheid gaat het om het antwoord op de vraag of een behandeling of verstrekking al dan niet voor alle of slechts voor een deel van de patiënten in het pakket van de basisverzekering moet worden opgenomen. Het antwoord zal sterk afhangen van medisch-technische overwegingen. Is het mogelijk een bepaalde ziekte te voorkomen, te behandelen of te verzachten? Zo ja, dan ligt het voor de hand om de noodzakelijke behandelingen en verstrekkingen in het pakket van de basisverzekering op te nemen. Hierbij spelen uiteraard ook andere overwegingen een rol, zoals de vraag of een ziekte misschien zo zeldzaam is dat er van geval tot geval over kan worden beslist, wat eigenlijk de oorzaak is van de ziekte en wat de kosten van behandeling en verstrekking zijn. Veel van dit soort terechte overwegingen hebben wij noodgedwongen buiten beschouwing moeten laten, omdat ze nu eenmaal de beslissingsexperimenten immens complexer zouden maken. De medische noodzaak om statines tegen een te hoog cholesterolgehalte te verstrekken (preventie), zal vermoedelijk sterk afhangen van het antwoord op de vraag hoe hoog dit gehalte is. De omschrijving van de vraag met de twee keuzealternatieven luidt als volgt: Medicijnen tegen te hoog cholesterolgehalte zijn beschikbaar… − Slechts voor personen met een sterk verhoogd cholesterolgehalte (+ x euro). − Voor alle personen met een verhoogd cholesterolgehalte (+ xy euro1).

65

CT-scans om al in een vroeg stadium longkanker te ontdekken, zijn in de praktijk in het bijzonder van belang voor personen die een verhoogde kans op longkanker hebben, vanwege hun risicogedrag (roken) of omdat de ziekte in de familie voorkomt. De formulering luidt: − slechts voor personen met een sterk verhoogde kans op longkanker (+ x euro). − voor alle personen met een verhoogde kans op longkanker (+ xy euro). Op het terrein van de curatieve zorg (cure) wordt de noodzaak van de behandeling van twee ziektes aan de orde gesteld: aderverkalking en depressie. De formulering van de medische noodzaak van behandeling verschilt tussen de beide aandoeningen. In het geval van arteriosclerose luidt de formulering als volgt: − Slechts voor personen met een sterk verhoogde kans op een hartinfarct (+ x euro). − Voor alle personen met een verhoogde kans op een hartinfarct (+ xy euro). Bij depressie luiden de twee keuzealternatieven als volgt: − Slechts voor personen met een zware depressie (+ x euro). − Alle depressieve personen, of ze nu een lichte of zware depressie hebben (+ xy euro). Bij dementie gaat het om de vraag in hoeverre thuiszorg medisch gezien noodzakelijk is (care). Deze kan worden bepaald door te kijken naar de mate waarin de patiënt nog zelfstandig kan functioneren. De formulering is: − Slechts voor personen die met veel moeite zelfstandig kunnen functioneren (+ x euro). − Voor alle personen die met moeite zelfstandig kunnen functioneren (+ xy euro). Ook in het geval van reuma wordt de mate van ernst gekoppeld aan de mate waarin de patiënt zelfstandig kan functioneren. De formulering luidt: − Slechts voor personen die met veel moeite zelfstandig kunnen functioneren (+ x euro). − Voor alle personen die met moeite zelfstandig kunnen functioneren (+ xy euro). Overige kenmerken hebben betrekking op de leeftijd van patiënten, hun risicogedrag, erfelijkheid en de wens tot verzorging in Nederland of in het buitenland. De leeftijd van patiënten die in aanmerking komen voor vergoeding van behandelingen en verstrekkingen uit de collectieve middelen van de basisverzekering, kan variëren van 0 tot 100+ jaar. Om de variatiebreedte wat terug te brengen en het realiteitsgehalte van de opties te vergroten, is gekozen voor een onderscheid dat in de gezondheidszorg nogal eens wordt gemaakt. Voor sommige verstrekkingen en behandelingen acht men het namelijk niet zinvol deze nog aan de oudste leeftijdscategorie te geven. Daarom is een onderscheid gemaakt tussen patiënten boven of onder de leeftijd van 75 jaar. De formulering voor alle zes voorgelegde aandoeningen luidt: − Slechts voor personen jonger dan 75 jaar (+ x euro). − Voor alle personen, ongeacht hun leeftijd (+ xy euro). Bij het kenmerk risicogedrag gaat het om de twee belangrijkste riskante gewoonten die Nederlanders er tegenwoordig opnahouden. Dat zijn, zowel in termen van gezondheidsrisico’s als in termen van financiële gevolgen voor het gezondheidszorgbudget, rookgedrag en alcoholgebruik. Iemands rookgedrag is vooral van belang bij statineverstrekking tegen een te hoog cholesterolgehalte, bij dotteren tegen arteriosclerose en

66

bij een CT-scan om al in een vroeg stadium longkanker te ontdekken. Bij depressies speelt alleen overmatig alcoholgebruik een rol. Om die reden wordt in de eerste gevallen het rookgedrag van patiënten voorgelegd en in het laatste geval hun alcoholgebruik. Er wordt in de formulering gekozen voor het onderscheid tussen personen die momenteel wel of niet roken. Deze luidt: − Slechts voor personen die niet roken (+ x euro). − Voor alle personen, of ze nu roken of niet (+ xy. euro). Eenzelfde situatie betreft alcoholgebruik. De formulering van de alternatieven luidt in termen van wel of geen overmatig alcoholgebruik: − Slechts voor personen die niet overmatig alcohol drinken (+ x euro). − Voor alle personen, of ze nu overmatig alcohol drinken of niet (+ xy euro). Bij het kenmerk erfelijkheid gaat het om de vraag of patiënten een erfelijke aanleg hebben voor een bepaalde ziekte. De formulering luidt bij statines: − Slechts voor personen met een erfelijke cholesterolaandoening (+ x euro); − Voor alle personen, of ze nu een erfelijke cholesterolaandoening hebben of niet (+ xy euro). Bij CT-scan is de formulering: − Slechts voor personen die longkanker in de familie hebben (+ x euro); − Voor alle personen, of ze longkanker in de familie hebben of niet (+ xy euro). Het gemaakte onderscheid tussen binnenland/buitenland is er een tussen verzorging in Nederland of in het buitenland. De respondenten worden hierbij in tweeën gesplitst, bij de ene helft is verzorging in Nederland goedkoper, bij de andere helft is juist verzorging in het buitenland goedkoper (wat leidt tot een lagere maandpremie). Op basis hiervan luiden de antwoordcategorieën als volgt: − Slechts voor personen die verzorging in Nederland willen ontvangen (+ x euro); − Voor alle personen die verzorging in Nederland of het buitenland willen ontvangen (+ xy euro). Additionele vragen op respondentenniveau Alle bovenstaande kenmerken zijn op een beeldscherm aan respondenten voorgelegd. Een voorbeeld hiervan is te zien in Figuur 1, toegespitst op een te hoog cholesterolgehalte. Om de vraag te kunnen beantwoorden welke categorieën van respondenten meer solidair zijn dan andere, is het nodig om additionele vragen te stellen over deze respondenten en hun kenmerken. Deels is hierbij gebruik gemaakt van eerder verzamelde gegevens uit het CentER-panelbestand, deels zijn extra vragen gesteld in de voorgelegde vragenlijst. Deze vragen zijn na afloop van de pakketkeuzes gesteld, zodat geen verstoring in de beoordeling van de pakketcriteria zelf plaatsvindt. Het gaat hierbij om de volgende kenmerken: geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, log netto huishoudinkomen, lidmaatschap van een kerkgenootschap, politiek stemgedrag, type ziektekostenverzekering, rook- en drinkgedrag, gezondheidstoestand en kennis van ziekte in directe of verdere omgeving. De precieze kenmerken zijn gelijk aan die gebruikt in het vignetonderzoek van Hansen, Arts en Muffels (2005). Zie aldaar voor een gedetailleerdere beschrijving.

67

Figuur 1: Voorbeeld van voorgelegde pakketkeuzes bij behandeling van een te hoog cholesterolgehalte Medicijnen tegen een te hoog cholesterolgehalte; deze moeten meerdere jaren gebruikt worden. Voor informatie kies: cholesterolgehalte Welke van onderstaande keuzes hebben uw voorkeur? Medicijnen tegen te hoog cholesterolgehalte zijn beschikbaar: (1) Slechts voor personen met een sterk verhoogd cholesterolgehalte (+ 1 euro) (2) Voor alle personen met een verhoogd cholesterolgehalte (+ 2,50 euro) (1) Slechts voor personen die niet roken (+ 1,50 euro) (2) Voor alle personen, of ze nu roken of niet (+ 3,50 euro) (1) Slechts voor personen met een erfelijke cholesterolaandoening (+ 1 euro) (2) Voor alle personen, of ze nu een erfelijke cholesterolaandoening hebben of niet (+ 3 euro) (1) Slechts voor personen jonger dan 75 jaar (+ 2 euro) (2) Voor alle personen, ongeacht hun leeftijd (+ 2,50 euro) Op basis van uw keuze is uw maandpremie voor de basisverzekering nu:

(1) (2) ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ 70.00 euro

Dataset en methode In totaal hebben 1717 personen aan de beslissingsexperimenten meegedaan. Elk van deze respondenten maakte 20 pakketkeuzes (bij cure en care steeds drie keuzes per aandoening en bij preventie vier), waardoor het totaal aantal pakketkeuzes 34340 bedraagt. Voor de analyses is de dataset, waarbij elke persoon één rij met gegevens weerspiegelt, omgezet naar een dataset waarbij elke keuze een aparte rij is (dus 20 rijen per respondent). De hierdoor ontstane datastructuur is een zogenaamd ‘meerniveaubestand’, waarbij waarnemingen op het laagste niveau geclusterd zijn binnen waarnemingen op een hoger niveau. In dit geval verwijst het laagste niveau naar de voorgelegde pakketkeuzes en het daarboven liggende niveau naar de respondenten die deze keuzes hebben gemaakt. Omdat er steeds keuzes tussen twee opties zijn gemaakt, wordt voor de verklarende analyses gebruik gemaakt van een random intercepts logistische regressieanalyse met een clustercorrectie voor de ‘nesting’ van beoordelingen binnen respondenten. De regressiecoëfficiënten zijn te interpreteren als de natuurlijke logaritme van de kans op een bepaalde pakketkeuze per eenheid verandering in de verklarende variabele. Positieve coëfficiënten betekenen dat een eenheid verandering in een verklarende variabele in een bepaalde richting tot een grotere kans op een ruime pakketkeuze leidt, negatieve coëfficiënten wijzen op een kleinere kans (dat wil zeggen op een grotere kans op de keuze van een beperkter pakket). 3

Beschrijvende resultaten

Oordelen over de verschillende criteria In totaal krijgen beslissers twintig opties (criteria) voorgelegd over de samenstelling van het basispakket. Bij elk criterium kan men kiezen tussen een strengere en een minder strenge optie. In het eerste geval is behandeling slechts beschikbaar voor een deel van de patiëntenpopulatie. Allereerst is weergegeven wat de antwoorden van beslissers zijn per criterium afzonderlijk (Tabel 1). Achter elk criterium staat het percentage beslissers vermeld dat kiest voor de strengste keuzeoptie. De onderste rij van de tabel laat zien dat respondenten gemiddeld genomen in minder dan de helft van de gevallen (43%) kiezen voor de strengste optie. Dit lijkt erop te duiden dat er sprake is van een betrekkelijk breed draagvlak voor een solidaire invulling van het basispakket. Men neemt immers de uit de ruimhartige keuzes volgende

68

premieverhoging voor lief. Wel verschillen keuzes sterk tussen de voorgelegde criteria. Bijvoorbeeld, in het geval van medicijnen tegen een te hoog cholesterolgehalte of een depressie is meer dan de helft van de respondenten (in beide gevallen 54%) voor een strenge selectie op basis van het criterium noodzaak. Dit percentage is vooral bij dotteren tegen aderverkalking en thuiszorg bij reuma of dementie beduidend lager (respectievelijk 37%, 39% en 42%). Tabel 1: Beschrijvende resultaten criteria per ziekte Nr.

Ziekte

Criterium

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Cholesterol

Noodzaak (sterk verhoogde vs. verhoogde kans longkanker) Risicogedrag (niet-rokers vs. alle personen, of ze roken of niet) Erfelijkheid (erfelijke cholesterolaandoening vs. allen) Leeftijd (jonger dan 75 jaar vs. alle leeftijden) Noodzaak (sterk verhoogd vs. verhoogd cholesterolgehalte) Risicogedrag (niet-rokers vs. alle personen, of ze roken of niet) Genetische factor (erfelijke longziekte vs. allen) Leeftijd (jonger dan 75 jaar vs. alle leeftijden) Noodzaak (sterk verhoogde vs. verhoogde kans op hartinfarct) Risicogedrag (niet-rokers vs. alle personen, of ze roken of niet) Leeftijd (jonger dan 75 jaar vs. alle leeftijden) Noodzaak (zware depressie vs. lichte en zware depressie) Risicogedrag (geen overmatig alcoholgebruikers vs. allen) Leeftijd (jonger dan 75 jaar vs. alle leeftijden) Noodzaak (met veel moeite zelfstandig vs. met moeite) Buitenland (verzorging in Nederland vs. Nederland of buitenland) Leeftijd (jonger dan 75 jaar vs. alle leeftijden) Noodzaak (met veel moeite zelfstandig vs. met moeite) Buitenland (verzorging in Nederland vs. Nederland of buitenland) Leeftijd (jonger dan 75 jaar vs. alle leeftijden) Totaalscore eerste (beperktere) vs. tweede (ruimere) optie

CT-scan long

Dotteren Depressie Reuma Dementie Alle ziektes

% streng (N = 1717) 54% 55% 37% 27% 44% 53% 38% 29% 37% 54% 24% 54% 70% 26% 39% 67% 16% 42% 68% 18% 43% (N = 34340)

De riskante gewoonten van patiënten leiden over het algemeen tot een strengere beslissing, vooral wanneer het gaat om alcoholgebruik bij depressie. Zo bedraagt het percentage respondenten dat voorstander is van het uitsluiten van degenen die overmatig alcohol gebruiken 70%. Ook heeft men een duidelijke voorkeur voor behandeling in Nederland boven behandeling daarbuiten. Tweederde van de respondenten vindt dat slechts behandeling in Nederland in de basisverzekering mag worden opgenomen. Het draagvlak voor selectie op basis van erfelijkheid van aandoeningen is beduidend kleiner. Bij cholesterolgehalte is 37% en bij CT-scans tegen longkanker is 38% van mening dat alleen personen met een erfelijke aandoening behandeld mogen worden. De minste steun wordt gegeven aan het uitsluiten van patiënten op basis van hun leeftijd. In alle gevallen is het percentage dat voor het uitsluiten van 75-plussers is lager dan 30%. Blijkbaar is er sprake van een sterke mate van leeftijdssolidariteit, ongeacht de ziekte die het betreft. Keuzes over ziektes heen Het is de vraag of respondenten bepaalde terreinen van gezondheidszorg en bepaalde ziektes als unieke gevallen, dan wel in hun onderlinge samenhang beoordelen. Die vraag kan worden beantwoord door de beoordeling van de criteria en de keuzes voor ruimere dan wel beperktere opties op een hoger niveau te analyseren. De bevindingen

69

van deze meta-analyse kunnen op twee manieren worden weergegeven. Allereerst wordt de vraag beantwoord hoe verschillende criteria in het algemeen, dus los van de verschillende terreinen en ziektes, de keuzes van de respondenten beïnvloeden. Tabel 2 toont het gemiddelde van de keuzes per criterium. Hieruit komt hetzelfde beeld naar voren als uit Tabel 1. Vooral leeftijd vindt men geen criterium op basis waarvan patiënten moeten worden gediscrimineerd bij het verschaffen van behandelingen en verstrekkingen uit de collectieve middelen en alleen voor strenge selectie op basis van risicogedrag of behandeling in Nederland is een meerderheid te vinden (respectievelijk 58% en 68%). Tabel 2: Beschrijvende resultaten criteria over alle ziektes heen Ziekte

Criterium

% streng (N = 1717) Alle ziektes Noodzaak (ernstiger aandoening vs. minder ernstig) 45% Alle ziektes Leeftijd (jonger dan 75 jaar vs. alle leeftijden) 24% Cholesterol, CT-scan en dotteren Risicogedrag (niet-rokers of geen overmatig alcohol vs. allen) 58% Cholesterol en CT-scan Genetische factor (wel erfelijke aandoening vs. allen) 38% Reuma en dementie Buitenland (verzorging in Nederland vs. Nederland of buitenland) 68% Alle ziektes Totaalscore keuze eerste (beperktere) vs. tweede (ruimere) alternatief 43% (N = 34340)

Ook kan worden gekeken naar de beslissingen per ziekte. Hoewel bij elke ziekte iets andere criteria zijn voorgelegd, geeft dit een indicatie van de onderlinge prioritering tussen ziektes. Zo bleek uit het andere artikel van Hansen, Arts en Muffels (2005) dat respondenten over het algemeen meer solidariteit vertonen op de terreinen van cure en care dan op dat van preventie. Of dat ook uit deze studie blijkt, valt te bezien in Tabel 3. Over het algemeen blijken verschillen tussen de zes ziektes relatief klein te zijn. Men lijkt dan ook niet meer solidair te zijn op de terreinen van cure en care dan op dat van preventie. Wel valt vooral de lagere steun op voor het vergoeden uit de basisverzekering van medicijnen tegen depressie. Bij deze aandoening oordeelt men het vaakst dat streng geselecteerd mag worden (50%). Tabel 3: Beschrijvende resultaten criteria over alle ziektes heen Thema

Ziekte

Preventie

Medicijnen tegen te hoog cholesterolgehalte CT-scan tegen longkanker Dotteren tegen aderverkalking Medicijnen tegen depressie Reuma Dementie Totaalscore

Cure Care Alle ziektes

% streng (N = 1717) 43% 41% 38% 50% 41% 43% 43% (N=34340)

Een laatste kwestie betreft de bijzondere positie van het criterium ‘behandeling in Nederland en/of het buitenland’ bij de ziektes reuma en dementie. Waar bij alle overige criteria het meest strenge alternatief ook automatisch het goedkoopste is, is dit niet het geval bij dit criterium. De helft van de respondenten kreeg de situatie voorgelegd dat verzorging in Nederland de premie minder doet verhogen dan behandeling in Nederland of daarbuiten. Bij de andere helft was het prijseffect precies andersom. Zowel bij reuma als bij dementie geldt dat als verzorging in Nederland goedkoper is, ruim vier op de vijf

70

personen hier dan ook de voorkeur aan geeft (Tabel 4). Opvallend is echter dat ook wanneer verzorging in het buitenland goedkoper is nog meer dan 50% verzorging in Nederland prefereert. Blijkbaar vindt men het niet rechtvaardig dat patiënten in Nederland premies betalen en rechten opbouwen, om die vervolgens in het buitenland te verzilveren en te benutten. Overigens is de term buitenland hier niet nader gespecificeerd, zodat deze kwestie zowel kan verwijzen naar inheemse Nederlanders die bijvoorbeeld willen ‘overwinteren’ in Spanje, als naar uitheemse verzekerden die naar hun land van herkomst willen terugkeren. Het feit dat men hierbij niet noodzakelijkerwijs kiest voor de goedkopere buitenlandoptie geeft aan dat mensen hun beslissingen niet alleen nemen op basis van instrumentele, economische motieven, maar dat ook andere overwegingen, zoals rechtvaardigheidsgevoelens, een rol spelen. Tabel 4: Beschrijvende resultaten criterium behandeling in Nederland of buitenland Ziekte

Criterium

Reuma

Verzorging in Nederland goedkoper dan in het buitenland Verzorging Nederland duurder Verzorging Nederland goedkoper dan in het buitenland Verzorging Nederland duurder Totaalscore

Dementie Beide ziektes

% streng (N = 1717) 81% 54% 83% 54% 68%

Opvattingen van de respondenten gesommeerd Tot slot wordt in deze beschrijvende paragraaf ingegaan op de gesommeerde keuzes per respondent. De respondenten maakten immers ieder twintig keuzes en het is mogelijk dat sommige respondenten in alle gevallen voor de ruimste of meest beperkte optie hebben gekozen terwijl anderen gemengde keuzepatronen laten zien. Van de 1717 respondenten kiezen er 31 (2%) bij alle voorgelegde keuzes voor de meest beperkte optie. Omgekeerd zijn 76 personen (4%) van mening dat steeds de ruimste optie in de basisverzekering moet worden opgenomen. Bij deze laatste groep van respondenten lijkt sprake te zijn van onvoorwaardelijke solidariteit. Men is van mening dat voor alle zes ziektes alle mogelijke patiënten via de basisverzekering moeten worden bediend. Verreweg de meesten (94%) zijn echter van mening dat bij de vormgeving van de basisverzekering zodanige condities moeten worden gesteld, dat in ieder geval een deel van de patiënten van vergoeding wordt uitgesloten. 4

Verklarende resultaten: de relatieve invloed van solidariteitscriteria

In deze paragraaf wordt de keuze van respondenten voor een ruimer dan wel beperkter basispakket verklaard vanuit de relatieve invloed van de verschillende solidariteitscriteria (medische noodzaak enerzijds en leefstijl en levensloop anderzijds), het prijsverschil tussen de voorgelegde alternatieven en kenmerken van de respondenten. Deze drie elementen zullen in deze paragraaf opeenvolgend aan de orde komen. Alle criteria afzonderlijk Hoe is het relatieve gewicht dat de afzonderlijke criteria uitoefenen op de pakketkeuze te bepalen? Dat kan door voor alle criteria afzonderlijk de kans te schatten dat respondenten bij het hanteren van dat criterium voor een ruimer pakket kiezen, dan het geval is als ze een ander criterium hanteren. Van de twintig voorgelegde criteria vormt er dus één de referentiecategorie en de overige 19 worden hiermee vergeleken. Een nadeel van deze methode is dat op deze manier onbekend blijft hoe de andere 19 criteria zich tot elkaar

71

verhouden, tenzij elk van hen eveneens als referentiecategorie wordt opgenomen. Bij de analyses is dat dan ook gedaan. Hierdoor zijn voor het schatten van één model negentien varianten nodig die kunnen worden weergegeven in een overkoepelende correlatiematrix2. Het eerste model dat is geschat, bevat de twintig criteria, het prijsverschil tussen alternatieven per criterium en de hoogte van de premie op het moment van de te maken keuze. Positieve effecten bij een criterium geven een grotere kans aan op een ruim (duurder) basispakket dan bij de referentiecategorie (het in de kolom vermelde criterium). Hieronder worden de resultaten per groep criteria besproken. Tussen alle modellen is de invloed van de overkoepelende kenmerken prijsverschil en premiehoogte (per definitie) gelijk. Van deze twee blijkt alleen het prijsverschil tussen alternatieven ertoe te doen. Naarmate dit prijsverschil groter is, kiest men vaker voor de beperktere en dus goedkopere variant van het basispakket. Beslissers worden dus in hun keuze duidelijk geleid door financiële afwegingen. De hoogte van de premie doet er echter, opmerkelijk genoeg, niet toe. Dit betekent dat men bij hogere premies gemiddeld genomen niet sneller kiest voor de goedkopere optie. Vergelijking van criteria per ziekte In Tabel 5 zijn de resultaten weergegeven voor de verstrekking van statines tegen een te hoog cholesterolgehalte. Het leeftijdscriterium geeft nog het meeste aanleiding tot het kiezen van een ruim pakket, terwijl risicogedrag (wel versus niet roken) en medische noodzaak (behandeling bij een verhoogd of sterk verhoogd cholesterolgehalte) relatief nog het meeste aanleiding geeft tot de keuze van een beperkt pakket. Erfelijkheid zit hier tussenin. Hieruit blijkt een duidelijke rangorde van solidariteitscriteria bij het vaststellen van een basispakket: het vaakst wil men een ruime dekking op basis van leeftijd, gevolgd door erfelijkheid en tot slot medische noodzaak en risicogedrag. Tabel 5: Onderlinge relatie pakketcriteria bij verstrekking statines tegen te hoog cholesterolgehalte: vergelijking van coëfficiënten ter verklaring van een ruime pakketkeuze Kenmerk Risicogedrag Erfelijkheid Leeftijd

Referentiecategorie Medische noodzaak – 0.03 0.91** 1.48**

Risicogedrag 0.94** 1.51**

Erfelijkheid 0.57**

+ p < 0.10; * p < 0.05; ** p < 0.01

In het geval van CT-scans ter bepaling van longkanker maken respondenten wel een verschil tussen medische noodzaak en risicogedrag (Tabel 6). Ze maken een strenger onderscheid tussen rokers en niet-rokers, dan tussen personen met een verhoogde of sterk verhoogde kans op longkanker. Ook bij deze aandoening kiezen respondenten bij het criterium leeftijd voor het ruimste pakket. Tabel 6: Onderlinge relatie pakketcriteria bij beschikbaarheid van CT-scans voor longkanker: vergelijking van coëfficiënten ter verklaring van een ruime pakketkeuze Kenmerk Risicogedrag Erfelijkheid Leeftijd

Medische noodzaak – 0.49** 0.31** 0.83**

Risicogedrag 0.80** 1.32**

+ p < 0.10; * p < 0.05; ** p < 0.01

72

Erfelijkheid 0.51**

Erfelijkheid zit qua gewicht tussen medische noodzaak en leeftijd in: er hoeft minder streng geselecteerd te worden op basis van erfelijkheid dan op basis van medische noodzaak, en strenger dan op basis van leeftijd. Ook bij dotteren tegen aderverkalking kiezen respondenten voor het insluiten van alle leeftijdscategorieën (Tabel 7). Risicogedrag (of men rookt of niet) is het criterium op basis waarvan het vaakst patiënten worden uitgesloten. Selectie op basis van medische noodzaak (aangegeven door de kans op een hartinfarct) zit hier ongeveer halverwege tussenin. Tabel 7: Onderlinge relatie pakketcriteria bij het dotteren tegen aderverkalking: vergelijking van coëfficiënten ter verklaring van een ruime pakketkeuze

Risicogedrag Leeftijd

Referentiecategorie Medische noodzaak – 0.91** 0.78**

Risicogedrag 1.69**

+ p < 0.10; * p < 0.05; ** p < 0.01

Een vergelijkbaar beeld is te zien bij de verstrekking van antidepressiva (Tabel 8). Risicogedrag (geïndiceerd door overmatig alcoholgebruik) leidt het vaakst tot een strenge selectie. Minder streng wordt geselecteerd op basis van de ernst van een depressie. Leeftijd mag volgens de respondenten bij de opname in het basispakket niet of nauwelijks een rol spelen. Tabel 8: Onderlinge relatie pakketcriteria bij de verstrekking van medicijnen bij depressie: vergelijking van coëfficiënten ter verklaring van een ruime pakketkeuze

Risicogedrag Leeftijd

Referentiecategorie Medische noodzaak – 0.89** 1.52**

Risicogedrag 2.41**

+ p < 0.10; * p < 0.05; ** p < 0.01

Tot slot is er nog de thuiszorg bij reuma- of dementiepatiënten (Tabel 9 en 10). Respondenten vinden leeftijd in veel mindere mate dan medische noodzaak en zeker behandeling in het buitenland een grond voor uitsluiting. Bij beide vormen van thuiszorg moeten volgens veel respondenten personen die in het buitenland behandeld willen worden, worden uitgesloten van (pakket)vergoeding. Zelfs wanneer behandeling in het buitenland goedkoper is, hebben respondenten een kleinere maar nog steeds duidelijke voorkeur voor behandeling in Nederland (resultaten niet weergegeven). Blijkbaar vindt men het niet wenselijk dat patiënten ‘in de zon’ verzorgd worden en is men bereid hiervoor een iets hogere premie te betalen3. Tabel 9: Onderlinge relatie pakketcriteria bij beschikbaarheid thuiszorg voor reumapatiënten: vergelijking van coëfficiënten ter verklaring van een ruime pakketkeuze

Behandeling in buitenland Leeftijd

Referentiecategorie Medische noodzaak – 2.04** 1.58**

+ p < 0.10; * p < 0.05; ** p < 0.01

73

Behandeling in buitenland 3.63**

Tabel 10: Onderlinge relatie pakketcriteria bij beschikbaarheid thuiszorg voor dementiepatiënten: vergelijking van coëfficiënten ter verklaring van een ruime pakketkeuze

Behandeling in buitenland Leeftijd

Referentiecategorie Medische noodzaak – 1.98** 1.51**

Behandeling in buitenland 3.49**

+ p < 0.10; * p < 0.05; ** p < 0.01

Vergelijking van criteria tussen ziektes Uit het bovenstaande overzicht blijkt dat respondenten het minst vaak vinden dat leeftijd een grond voor uitsluiting van behandeling of verstrekking mag zijn. Dat roept de vraag op of er in dezen verschil is tussen ziektes, en zo ja, hoe groot dat verschil is. Het criterium medische noodzaak weegt duidelijk niet even zwaar bij de zes ziektes (Tabel 11). Bij de verstrekking van statines en antidepressiva hanteert men strengere maatstaven voor opname in het basispakket. De ruimste maatstaf wordt gehanteerd bij dotteren, gevolgd door thuiszorg bij reuma en dementie. Overigens is het verschil tussen deze laatste twee niet significant. Belangrijker is de vraag in welke mate patiënten thuiszorg nodig hebben, dan als gevolg van welke ziekte thuiszorg zou moeten plaatsvinden. Tabel 11: Onderlinge relatie criterium medische noodzaak bij de zes ziektes: vergelijking van coëfficiënten ter verklaring van een ruime pakketkeuze

CT-scan longkanker Dotteren aderverkalking Medicijnen depressie Thuiszorg reuma Thuiszorg dementie

Referentiecategorie Statines CT-scan cholesterol longkanker 0.55** 0.91** 0.36** 0.03 – 0.53** 0.77** 0.21** 0.63** 0.08

Dotteren aderverk. – 0.89** – 0.15+ – 0.28**

Medicijnen depressie

0.74** 0.60**

Thuiszorg reuma

– 0.14+

+ p < 0.10; * p < 0.05; ** p < 0.01

Ook wat betreft het hanteren van een leeftijdsgrens bij het betalen van verstrekkingen en behandelingen uit de basisverzekering bestaan er verschillen tussen de ziektes onderling (Tabel 12). Het hanteren van een dergelijke grens vindt men het minst gewenst bij reuma en dementie. Deze laatste aandoening komt vooral onder ouderen voor. Tabel 12: Onderlinge relatie criterium leeftijd bij de zes ziektes: vergelijking van coëfficiënten ter verklaring van een ruime pakketkeuze

CT-scan longk. Dotteren aderverk. Medicijnen depressie Thuiszorg reuma Thuiszorg dementie

Referentiecategorie Statines CT-scan Dotteren Medicijnen cholesterol longkanker aderverkalking depressie – 0.10 0.21* 0.32** 0.07 0.17+ – 0.15+ 0.87** 0.97** 0.66** 0.80** 0.66** 0.76** 0.44** 0.59**

Thuiszorg reuma

– 0.21*

+ p < 0.10; * p < 0.05; ** p < 0.01

Respondenten gebruiken relatief vaker een leeftijdseis bij statines- en antidepressivaverstrekking. De aandoening waar dit het vaakst gebeurt, is echter longkanker. Mogelijk wil men vanwege curatieve overwegingen strenger selecteren bij longkanker, ook al

74

wordt met een CT-scan alleen longkanker vastgesteld en niet behandeld. Zo maakt men wellicht de inschatting dat medische behandeling op latere leeftijd weinig zinvol meer is, bijvoorbeeld vanwege de ernst van deze aandoening en de ingrijpendheid van behandeling. Precieze motieven voor deze keuze zijn echter onbekend. In het geval van risicogedrag van patiënten is een onderscheid gemaakt tussen roken versus overmatig alcoholgebruik (Tabel 13). De laatste vorm heeft betrekking op medicijnverstrekking bij depressie. Het lijkt erop dat men deze vorm van risicogedrag patiënten het zwaarste aanrekent. Personen die overmatig alcohol drinken, mogen volgens de respondenten veel minder vaak hun antidepressiva vergoed krijgen uit het basispakket dan het geval is bij rokers en de andere drie ziektes. De precieze achtergrond voor dit verschil is reden tot speculatie. Aangezien men bij depressie ook de criteria medische noodzaak en leeftijd zwaarder liet wegen, is het bijvoorbeeld mogelijk dat men deze ziekte als geheel minder passend vindt voor opname in het basispakket. Een andere verklaring ligt meer op het niveau van het risicogedrag zelf, namelijk dat men verslaafd zijn aan roken ‘normaler’ vindt dan alcoholverslaving, en dus minder verwijtbaar. Feit is in ieder geval dat dit verschil ten opzichte van alle drie andere ziektes geldt en dat roken bij bijvoorbeeld longkanker niet zwaarder wordt aangerekend dan bij een te hoog cholesterolgehalte. Tabel 13: Onderlinge relatie criterium risicogedrag bij statines, CT-scan, dotteren en depressie: vergelijking van coëfficiënten ter verklaring van een ruime pakketkeuze Kenmerk CT-scan longkanker Dotteren aderverkalking Medicijnen depressie

Referentiecategorie Statines cholesterol 0.09 0.03 – 0.83**

CT-scan longkanker – 0.06 – 0.93**

Dotteren aderverkalking – 0.87**

+ p < 0.10; * p < 0.05; ** p < 0.01

De twee laatste criteria die aan beoordelaars zijn voorgelegd, zijn de erfelijkheid van iemands aandoening en de kwestie of patiënten ook in het buitenland thuiszorg mogen ontvangen. Elk ervan is maar bij twee ziektes voorgelegd, zodat maar één vergelijking per geval noodzakelijk. Er is dan ook geen tabel weergegeven. Bij het criterium erfelijkheid is er geen significant verschil tussen een te hoog cholesterolgehalte en longkanker (de coëfficiënt bedraagt – 0.04). Hetzelfde is het geval bij behandeling in het buitenland: hier is de coëfficiënt bij dementie ten opzichte van reuma – 0.07. Blijkbaar zijn opvattingen over beide criteria relatief stabiel. Ze worden niet beïnvloed door het type ziekte waarop ze van toepassing zijn. Vergelijking over afzonderlijke criteria heen: algemene patronen Hierna worden de 20 onderscheiden criteria niet afzonderlijk opgenomen, maar samengevoegd om te bepalen hoe verschillende clusters zich tot elkaar verhouden. Hiertoe zijn twee vormen van clustering gebruikt: 1. op ziekteniveau; en 2. op overkoepelend criteriumniveau. Hiervoor is een nieuwe analyse uitgevoerd, hetzij voor de verschillende ziektes, hetzij voor overkoepelende criteria. Beginnend met de vergelijking tussen de ziektes, is de onderlinge relatie tussen alle zes ziektes aangegeven in Tabel 14. Ten opzichte van de verstrekking van statines blijken respondenten bij vier van de vijf ziektes relatief ruimere maatstaven te hanteren. Alleen bij medicijnverstrekking bij depressie wordt strenger geselecteerd. In de totale rangorde staat deze ziekte geheel onderaan. Aan de andere kant van het spectrum is men

75

het meest soepel ten aanzien van dotteren bij aderverkalking; vergeleken met deze aandoening wordt bij alle andere ziektes vaker streng geselecteerd. Iets minder ruime keuzes worden gemaakt bij CT-scans tegen longkanker en thuiszorg bij reuma (het verschil tussen beide is niet significant). Verder valt op dat men een striktere grens hanteert bij thuiszorg voor dementie dan voor reuma, ondanks dat in beide gevallen exact dezelfde pakketcriteria zijn voorgelegd. Respondenten blijken dus duidelijk verschillende opvattingen te hebben over welke zaken in het basispakket horen en hoe ruim de dekking van dit basispakket dient te zijn. Tabel 14: Onderlinge relatie verschillende ziektes (kenmerken van ziektes i.p.v. afz. criteria) : vergelijking van coëfficiënten ter verklaring van een ruime pakketkeuze

CT-scan longkanker Dotteren aderverkalking Medicijnen depressie Thuiszorg. reuma Thuiszorg. dementie

Referentiecategorie Statines CT-scan cholesterol longkanker 0.12** 0.25** .14** – 0.32** – .44** 0.15** .03 0.05 – .07

Dotteren Medicijnen aderverkalking depressie – .57** – .10* – .20

.47** .37

Thuiszorg reuma

– .10*

+ p < 0.10; * p < 0.05; ** p < 0.01

Een zelfde vergelijking is mogelijk voor alle criteria over de ziektes heen. Hiertoe zijn bijvoorbeeld alle leeftijdscriteria samengevoegd tot één kenmerk en zo vergeleken met bijvoorbeeld medische noodzaak. Wel geldt hierbij dat sommige criteria slechts betrekking hebben op twee ziektes en andere op vijf. Op basis van Tabel 15 worden de eerdere resultaten voor de twintig criteria op hoofdlijnen bevestigd. Het meest solidair is men op basis van leeftijd: het hanteren van een leeftijdsgrens bij de vaststelling van het basispakket komt het minst vaak voor. Het hierop volgende criterium is selectie op basis van erfelijkheid. Men vindt dit minder vaak een uitsluitingsgrond, dan het hanteren van risico-eisen en vooral eisen in welk land thuiszorg voor patiënten mogelijk is. Uit deze rangorde komt een duidelijk beeld naar voren over de opvattingen van beoordelaars: kenmerken die te maken hebben met de levensstijl van patiënten vormen een duidelijk strengere grond voor selectie, dan kenmerken voortkomend uit de levensloop. Daarbij verwijst levensstijl naar een breder begrip dan alleen risicogedrag. Tabel 15: Onderlinge relatie pakketcriteria bij beschikbaarheid van CT-scans voor longkanker: vergelijking van coëfficiënten ter verklaring van een ruime pakketkeuze Kenmerk Leeftijd Risicogedrag Erfelijkheid Behandeling buitenland

Medische noodzaak 1.25** – 0.67** 0.41** – 1.77**

Leeftijd – 1.92** – 0.85** – 3.02**

Risicogedrag

1,07** – 1.10**

Erfelijkheid

– 2.18**

+ p < 0.10; * p < 0.05; ** p < 0.01

Relatie criteria en kosten: prijsverschil en premiehoogte Het probleem van schaarste in de gezondheidszorg vraagt niet alleen om een rechtvaardige oplossing, maar ook om een doelmatige. Er spelen dus naast solidariteitsoverwegingen ook effectiviteits- en efficiëntieoverwegingen bij de toewijzing een rol. Voor iemand die ernstig ziek is, is voor doeltreffende medische zorg geen prijs te hoog. Maar niet iedereen die naar de dokter gaat, is ernstig ziek, noch is alle gezondheidszorg

76

doeltreffend. De vraag naar medische zorg is in principe onbegrensd, maar de collectieve verzekeringsstelsels die de gezondheidszorg financieren zijn genoodzaakt grenzen te stellen. Die tegenstelling tussen in principe onbegrensde wensen en feitelijk begrensde middelen, is een groeiend probleem voor rijke landen omdat de kosten nu eenmaal steeds sterker stijgen. Vanwege de beperkte middelen kan slechts worden voldaan aan een deel van de vraag naar allerlei vormen van gezondheidszorg (Okun, 1975). De vraag is aan welke voorzieningen en verschaffingen men geld wil besteden en hoeveel dan wel. Die vraag moet niet alleen op het niveau van de overheid en de zorginstellingen en –verzekeringen worden beantwoord, maar ook op dat van individuele burgers. Zij zijn immers degenen die uiteindelijk de prijs zullen moeten betalen. Bij welke vormen van zorg is hun bereidheid tot betalen gering? Waar wordt in hun portemonnee de solidariteitsgrens getrokken? In bovenstaande beschrijvingen was een duidelijke rangorde van pakketcriteria af te leiden, maar hiermee is nog niet de vraag beantwoord wat de financiële afwegingen bij een dergelijke rangordening is. Daarom gaan we hier dieper in op de relatie tussen de voorgelegde pakketcriteria en de beide financiële aspecten bij de pakketkeuzes: de premiehoogte die al is bereikt als een bepaalde keuze moet worden gemaakt en het prijsverschil tussen de twee keuzemogelijkheden. Te verwachten valt dat wanneer men twijfelt tussen twee alternatieven, bijvoorbeeld omdat voor de inhoudelijke rechtvaardiging van beide iets te zeggen is, men zich mede laat leiden door financiële overwegingen. Is het prijsverschil tussen een ruime en minder ruime selectie van patiënten relatief klein, dan besluit men wellicht vaker tot een ruimere toepassing van het criterium. Is dit prijsverschil echter groter, dan kiest men wellicht toch voor de goedkopere variant. Dat betekent dat er sprake is van een zekere afruil, een trade-off, tussen rechtvaardigheid en doelmatigheid. In de eerdere analyses van deze paragraaf bleek het prijsverschil tussen opties er inderdaad toe te doen: naarmate dit verschil groter is, neemt men strengere beslissingen. Om te bepalen of dit voor bepaalde criteria sterker geldt dan voor andere, worden interactietermen toegevoegd tussen elk criterium en het prijsverschil. In de analyses blijkt nagenoeg geen van deze interactietermen significant te zijn. Er is dus geen indicatie dat men bij de ene ziekte sterker op prijsverschillen let dan bij de andere. Hierop zijn twee uitzonderingen. Bij het criterium behandeling van thuiszorg in Nederland of het buitenland spelen prijsoverwegingen een duidelijk minder grote rol dan bij de andere ziektes. Dit geldt zowel voor thuiszorg bij reuma als bij dementie. Wel laat een uitsplitsing naar of behandeling in Nederland duurder dan wel goedkoper is dan in het buitenland een duidelijk verschil zien. Alleen in dit laatste geval treden verschillen op ten opzichte van andere criteria. Wanneer thuiszorg in Nederland meer kost, is geen enkele interactieterm significant (resultaten niet weergegeven). Dit is in lijn met het eerdere beeld dat men bij deze kwestie zeer sterke opvattingen heeft die los staan van financiële motieven. Een tweede kwestie is of de hoogte van de premie er in alle gevallen even sterk toe doet. Op het eerste gezicht bleek premiehoogte er niet echt toe te doen. De interactietermen laten echter zien dat bij nadere beschouwing deze conclusie te algemeen en incompleet is. Bij het ene criterium doet de premiehoogte er niet toe, bij het andere juist wel. Vanwege het grote aantal vergelijkingen tussen alle criteria, worden deze resultaten per ziekte en over ziektes heen besproken4.

77

Criteria per ziekte Bij de verstrekking van statines is een duidelijk verschil te zien tussen de criteria erfelijkheid en leeftijd enerzijds en medische noodzaak en risicogedrag anderzijds. Bij de eerste twee criteria is men relatief vaker bereid voor een ruim pakket te kiezen wanneer de prijzen hoog zijn, dan bij de laatste twee criteria. In andere woorden, bij zowel het criterium medische noodzaak als risicogedrag spelen financiële afwegingen een grotere rol. Opvallend hierbij is dat het onderscheid niet persé tussen medischtechnische en persoonlijke kenmerken ligt. Het geval van CT-scans geeft een iets ander beeld. Nu speelt de premiehoogte een grotere rol bij de criteria erfelijkheid en leeftijd dan bij medische noodzaak en risicogedrag. Verder is de premiehoogte bij medische noodzaak belangrijker dan bij risicogedrag. Bij dit laatste criterium maakt men dus al bij relatief lagere premiehoogtes een strenge selectie. Bij de twee curatieve aandoeningen valt op dat premiehoogte relatief belangrijk is bij het criterium risicogedrag. Zowel bij dotteren als bij depressie kiest men bij hogere premies relatief vaker voor een ruime selectie op basis van risicogedrag, dan op basis van noodzaak. In het geval van depressie geldt hetzelfde voor leeftijd ten opzichte van noodzaak. Hoewel deze resultaten contra-intuïtief lijken, is het hoofdeffect van risicogedrag in beide gevallen negatief. De effecten bij de beide care-onderwerpen zijn nagenoeg gelijk. In beide gevallen is de interactie tussen behandeling in het buitenland en premiehoogte kleiner dan die tussen leeftijd en premiehoogte. Hetzelfde geldt voor de interactie met medische noodzaak ten opzichte van de interactie met leeftijd. Vooral bij leeftijd is dus te zien dat pas bij relatief hogere premiehoogtes strenger wordt geselecteerd. Criteria over ziektes heen Een tweede manier om de resultaten samen te vatten, is door de criteria tussen de ziektes te vergelijken. De relatie tussen medische noodzaak en premiehoogte verschilt enigszins tussen de voorgelegde ziektes. De interactietermen bij de ziektes reuma en dementie zijn groter dan bij zowel dotteren als depressie. Verder is de interactieterm bij CT-scans groter dan bij depressie en bij dementie groter dan bij statines. Het meest duidelijk komt dus naar voren dat financiële afwegingen de kleinste rol spelen bij de beide care-onderwerpen. Daar wordt pas bij relatief hogere premiehoogtes strenger geselecteerd. Bij het leeftijdscriterium valt juist op dat bij CT-scans en reuma de interactietermen groter zijn dan bij dotteren en depressie. Premiehoogte en het selecteren op leeftijd zijn in deze laatste gevallen dus het minst aan elkaar gerelateerd. Ditzelfde geldt niet voor het criterium risicogedrag: zowel bij dotteren als depressie is de interactieterm met premiehoogte groter dan bij de verstrekking van statines en het uitvoeren van CT-scans. Tot slot zijn er geen significante verschillen bij de interactietermen voor erfelijkheid (bij statines en CT-scans) en behandeling in het buitenland (bij reuma en dementie). Verschillen tussen beoordelaars Tot slot van deze verklarende analyses worden de respondenten niet meer als één homogene verzameling beschouwd die de meningen van de bevolking als geheel weerspiegelen. Nu ligt juist de nadruk op de verschillen tussen respondenten en de mogelijke verklaring voor hun verschillende opvattingen over criteria die wel of niet moeten worden gehanteerd in de basisverzekering tegen ziektekosten. Als aan de modellen respondentkenmerken worden toegevoegd, kan ervoor worden gekozen hun

78

effect te schatten samen met alle twintig criteria, of met een clustering van criteria naar ziekte en/of type criterium. Hier is gekozen voor clustering naar zowel ziekte als type aangezien op die manier algemene patronen kunnen worden ontdekt. Niet alleen bij de respondentkenmerken, maar ook en vooral bij hun relatie tot pakketkeuzes. Bij de vergelijking van algemene pakketcriteria in combinatie met kenmerken van respondenten blijkt de onderlinge prioritering weinig te zijn veranderd (Tabel 16). Tabel 16: Analyse ter verklaring van een ruime pakketkeuze met kenmerken van algemene criteria en beoordelaarkenmerken Kenmerk

Algemeen model (ref. is medische noodzaak) Leeftijd 1.25** Risicogedrag – 0.67** Erfelijkheid 0.41** Behandeling buitenland – 1.77** Beoordelaar is vrouw 0.12+ Leeftijd beoordelaar 0.00 Opleidingsniveau in jaren 0.02 Is ziekenfonds verzekerd (ref. = particulier of IZA/IZR) – 0.21** Log netto huishoudinkomen – 0.01 Beoordelaar is lid kerkgenootschap – 0.02 Stemt op christelijke partij (ref.= rechts) – 0.08 Stemt op linkse partij (ref. = rechts) 0.19* Stemt niet of weet niet (ref. = rechts) 0.09 Beoordelaar rookt 0.42** Drinkt (bijna) dagelijks alcohol 0.10 Gezondheidstoestand – 0.01** Prijsverschil – 0.34** Premiehoogte – 0.00 Constante 0.46 Interactie leeftijd * leeftijd beoordelaar Interactie risicogedrag * roken beoordelaar Interactie risicogedrag * alcoholgebruik Interactie risicogedrag * gezondheidstoestand N= 1717 Pseudo log likelihood – 19.292 Wald chi-kwadraat 3.660 Vrijheidsgraden (df) 18 Rho 0.32

Interactie criteria met beoordelaar 0.80** – 1.17** 0.41** – 1.78** 0.12+ – 0.00 0.02 – 0.21** – 0.01 – 0.02 – 0.09 0.19* 0.09 0.01 0.08 – 0.01** – 0.35** – 0.00 0.67 0.01** 1.90** 0.12 – 0.00 1717 – 18.947 4.139 22 0.30

+ p < 0.10; * p < 0.05; ** p < 0.01

Het criterium behandeling in het buitenland is het vaakst een bron van uitsluiting, gevolgd door risicogedrag. Erfelijkheid van een aandoening en vooral iemands leeftijd zijn minder strikte gronden om beperkingen aan het basispakket te stellen. Kijkend naar de rol die respondenten spelen, valt op dat mensen die zelf kampen met hun gezondheid of ongezond leven over het algemeen ruimere criteria hanteren voor de basisverzekering. Alleen respondenten die veel alcohol nuttigen oordelen niet wezenlijk anders dan anderen. Verder oordelen personen die links stemmen milder dan rechtsstemmers, terwijl ziekenfondsverzekerden juist strenger selecteren. Een mogelijke verklaring hiervoor ligt in het feit dat het ziekenfonds veelal lagere premies kent dan particuliere verzekeringen en dat ziekenfondsverzekerden minder financieel draagkrachtig zijn. Als die verklaring hout snijdt, zou ook iemands inkomensniveau ertoe moeten doen. Omdat dit niet het geval is, is de eerste verklaring plausibeler.

79

Personen die gewend zijn aan een lagere premie maken een strengere selectie. Interactietermen in de rechterkolom van de tabel tonen aan dat men vooral milder oordeelt over criteria die op de eigen situatie betrekking hebben. Oudere beoordelaars kiezen vaker voor een ruime leeftijdsselectie, terwijl rokers iemands risicogedrag minder vaak grond vinden voor uitsluiting van vergoeding in de basisverzekering. Interactietermen van risicogedrag met gezondheidstoestand en alcoholgebruik zijn niet significant. Een tweede manier om het keuzegedrag van respondenten te verklaren, is door te kijken naar de ziektes waarmee ze zelf of hun omgeving te kampen hebben. Voor elk van de zes ziektes zijn twee kenmerken opgenomen, namelijk of de beoordelaar en/of directe omgeving ervaring heeft met deze ziekte en of alleen de indirecte omgeving hiermee ervaring heeft. Referentiecategorie is de groep respondenten die niemand in de directe of indirecte omgeving kennen die aan deze ziekte lijdt. Twee modellen zijn er geschat, één met een te hoog cholesterolgehalte (statines) als referentie en één met dementie (thuiszorg) als referentie. De belangrijkste resultaten van beide analyses zijn hieronder in één tabel (Tabel 17) opgenomen. Of men iemand in de omgeving kent met een bepaalde ziekte blijkt er duidelijk toe te doen en dan met name wanneer het iemand in de directe omgeving betreft (de persoon zelf, diens partner, kind of ouder). In dat geval blijkt men meer solidair met mensen die aan de betreffende ziekte lijden of dreigen te gaan lijden. Alleen bij één voorgelegde aandoening maakt het persoonlijk kennen van patiënten geen verschil, namelijk bij de keuze voor thuiszorg bij dementie. Mogelijk zijn alle beoordelaars bij dementiepatiënten evenzeer overtuigd van wel of geen behandeling, terwijl bij andere kwesties deze mening mede afhangt van wat men over een ziekte weet via betrokkenheid bij of informatie over mensen die aan die ziekte lijden. Tabel 17: Analyse ter verklaring van een ruime pakketkeuze met interacties ziekte met ziekte (in de omgeving) van beoordelaars Kenmerken (ref. = niemand in omgeving met betreffende ziekte) Int. statines cholesterol * (directe omgeving) beoordelaar hoog cholesterol Int. statines cholesterol * verdere omgeving beoordelaar hoog cholesterol Int. CT-scan longkanker * (directe omg) beoordelaar longkanker Int. CT-scan longkanker * verdere omgeving beoordelaar longkanker Int. dotteren * (directe omgeving) beoordelaar vaat-/hartproblemen Int. dotteren * verdere omgeving vaat-/hartproblemen Int. antidepressiva * (directe omgeving) beoordelaar depressie Int. antidepressiva * verdere omgeving depressie Int. thuiszorg reuma * (directe omgeving) beoordelaar reuma Int. thuiszorg reuma * verdere omgeving reuma Int. thuiszorg dementie * (directe omgeving) beoordelaar dementie Int. thuiszorg dementie * verdere omgeving dementie

Interactie ziektes met ziekte (omgeving) beoordelaar 0.21** 0.10 0.22* 0.14* 0.24** 0.05 0.37** 0.30** 0.31** 0.21** 0.22* 0.10

+ p < 0.10; * p < 0.05; ** p < 0.01

5

Conclusie en discussie

In dit artikel zijn de resultaten van een quasi-experimenteel onderzoek naar de conditionele keuzes van een representatieve steekproef uit de Nederlandse bevolking ten aanzien van een aantal desiderata in de gezondheidszorg gepresenteerd. Dat gezondheidszorg – in ieder geval vandaag de dag – zichzelf in een gezonder en langer leven terugbetaalt, betekent nog niet dat er een recht bestaat op preventie, genezing en zorg tegen bijna iedere prijs. De vraag is dan tegen welke prijs dan wel. Centraal in dit quasi-experimentele onderzoek stonden de financiële gevolgen, in termen van premiehoogtes voor de

80

respondent, van beslissingen over het ruimhartig dan wel beperkt en geclausuleerd opnemen van bepaalde verstrekkingen en behandelingen in een basisverzekering tegen ziektekosten. Dit is dan ook een fundamenteel verschil met de benadering in Hansen, Arts en Muffels (2005), daar staan zulke persoonlijke financiële gevolgen niet centraal. Aan het einde van dit artikel dient gewezen te worden op enkele methodologische kanttekeningen hierbij. Zoals ook geldt voor algemeen Willingness-to-Pay-onderzoek kan bereidheid tot betalen niet gelijk gesteld worden aan daadwerkelijk betalen (zie onder andere Blumenschein e.a., 2001; Olsen, Donalson & Pereira, 2004). Daarnaast kan binnen deze methode de waardering van onderzochte zorgmaatregelen worden overschat. Zo blijkt dat wanneer alleen één maatregel wordt beoordeeld, men hiervoor meer wil betalen dan wanneer deze wordt afgewogen tegenover andere maatregelen (zie Cookson, 2003). Een manier om deze problemen te omzeilen is door de gehanteerde methode vooral te beschouwen als een comparatief instrument om het relatieve gewicht van zorgbeslissingen ten opzichte van elkaar te waarderen. WTP wordt in dat geval niet gezien als een instrument waarbij de nadruk wordt gelegd op de absolute financiële bedragen die men wil betalen, maar meer op het relatieve draagvlak dat bestaat voor verschillende zorgvormen (ibidem). Ondanks de verschillen tussen de twee studies ontstaat uit beide een zelfde overkoepelend beeld. De rangordes in dit artikel geven een duidelijke indicatie van de voorkeuren van de respondenten: kenmerken die te maken hebben met de levensstijl van patiënten vormen een duidelijk strengere grond voor selectie dan kenmerken voortkomend uit de levensloop. Daarbij verwijst levensstijl naar een breder begrip dan alleen risicogedrag. De meeste respondenten hanteren kennelijk eerder een behoefte- en een verdienstebeginsel van verdelende rechtvaardigheid, dan een gelijkheidsbeginsel (Deutsch, 1975). Als (potentiële) patiënten (dreigen) getroffen (te) worden door een kwaal waarvan oorzaak en verantwoordelijkheid buiten henzelf liggen, dan verdienen ze eerder dat (preventie of) behandeling van die kwaal bekostigd wordt uit de basisverzekering, dan in het geval dat de oorzaak door hun levensstijl mede bij henzelf ligt en zijzelf een deel van de verantwoordelijkheid dragen. Dit is in overeenstemming met wat de billijkheids- en attributietheorieën uit de sociale psychologie voorspellen (vgl. Utne & Kidd, 1980). De meeste respondenten maken kennelijk ook een onderscheid tussen dwingende behoeften en begrijpelijke verlangens (needs en wants). Het voorzien in dwingende behoeften is, als men dit onderscheid volgt, een gemeenschapstaak en hoort thuis in de collectieve basisverzekering; het voldoen aan begrijpelijke verlangens is dan veeleer een zaak van aansluitende particuliere verzekeringen. Speciale vermelding verdient de kwestie of patiënten binnen het pakket van de basisverzekering vrij moeten zijn te kiezen in welk land zij behandeld willen worden voor hun chronische aandoeningen, hetzij reuma of dementie. Blijkbaar vindt men het niet rechtvaardig dat patiënten in Nederland premie betalen en rechten opbouwen, om die vervolgens in het buitenland te besteden en te benutten. Overigens is de term buitenland hier niet nader gespecificeerd, zodat deze kwestie kan verwijzen naar Nederlanders die ter verzachting van hun reumatische klachten bijvoorbeeld willen ‘overwinteren’ in Spanje, maar ook naar immigranten die naar hun land van herkomst willen terugkeren. Het feit dat men hierbij niet noodzakelijkerwijs kiest voor de goedkopere buitenlandoptie geeft aan dat mensen zich in hun oordelen niet alleen laten leiden door rationele, economische motieven, maar dat ook andere motieven, zoals rechtvaardigheidsgevoelens en solidariteitsoverwegingen een rol spelen. Samen uit, samen thuis, lijkt het devies te zijn.

81

Noten 1 Voor deze en alle hierop volgende opties geldt dat de term ‘+ x euro’ verwijst naar de goedkopere variant, en ‘+ xy euro’ naar de duurdere variant. Hierop is echter één uitzondering: bij het criterium etniciteit/behandeling in het buitenland (voorgelegd bij het thema care) komen beide combinaties van tekst en prijs voor. 2 Hier niet opgenomen. Op te vragen bij de eerste auteur.

3

Wel moet hierbij een methodologische kanttekening worden gemaakt. Omdat bij dit ene criterium bedragen omgekeerd vermeld waren, kan het zijn dat een deel van de beoordelaars dit aspect onvoldoende gezien heeft. Ook dan onderschrijft dit echter de bevinding dat men bij het beoordelen van deze kwestie minder sterk let op financiële overwegingen, en dat hierbij sprake lijkt te zijn van een sterke onderliggende voorkeur. 4

Deze resultaten zijn op te vragen bij de eerste auteur.

82

Literatuur Blumenschein, K., M. Johannesson, K.K. Yokoyama & P.R. Freeman 2001 ‘Hypothetical versus real willingness to pay in the health care sector: results from a field experiment’, Journal of Health Economics 20–3, 441–457. Cohen, R.L. 1982 ‘Perceiving Justice: An Attributional Perspective’, in: J. Greenberg & R.L. Cohen (eds.), Equity and Justice in Social Behavior, New York: Plenum Press. Cookson, R. 2003 ‘Willingness to Pay methods in health care: a sceptical view’, Health Economics 12, 891–894. Crittenden, K.S. 1983 ‘Sociological Aspects of Attribution’, Annual Review of Sociology 9 425–446. Deutsch, M. 1975 ‘Equity, Equality, and Need: What determines which value will be used as the basis of distributive justice?’, Journal of Social Issues 31, 137–149. Etzioni, A. 1986 ‘The Case for a Multiple Utility Conception’, Economics and Philosophy 2–2, 159– 183. Frew, E.J., J.L. Wolstenholme & D.K. Whynes 2001 ‘Willingness-to-pay for colorectal cancer screening’, European Journal of Cancer 37, 1746–1751. Frew, E.J., D.K. Whynes & J.L. Wolstenholme 2003 ‘Eliciting Willingness to Pay: comparing closed-ended with open-ended and payment-scale formats’, Medical Decision Making 23, 150–159. Ganderton, P. T., D.S. Brookshire, M. McKee, S. Stewart. & H. Thurston 2000 ‘Buying insurance for disaster-type risks: experimental evidence’, Journal of Risk and Uncertainty 20– 3, 271–289. Gates, R., C. McDaniel & K. Braunsberger 2000 ‘Modelling consumer health plan choice behavior to improve customer value and health plan market share’, Journal of Business Research 48, 247–257. Hammerschmidt, T., H.-P. Zeitler & R. Leidl 2003 ‘Unexpected yes- and no-answering behaviour in the discrete choice approach to elicit willingness to pay: a methodological comparison with payment cards’, International Journal of Health Care Finance and Economics 3, 147–166. Hansen, J., W. Arts & R. Muffels 2005 Wie komt eerst? Een vignetonderzoek naar de solidariteit van Nederlanders met cliënten en patiënten’, Sociale Wetenschappen 49 – 1/2, 31–60. Lindenberg, S. 1983 ‘Utility and Morality’, Kyklos 26–2, 450–468. Nord, E., J. Richardson, A. Street, H. Kuhnse & P. Singer 1995 ‘Maximizing health benefits vs egalitarianism: A Australian survey of health issues, Social Science & Medicine 41, 1429–1437. Okun A. 1975 Equality and Efficiency: The Big Tradeoff, Washington D.C.: Brookings Institution. Olsen, J. A. & R.D. Smith 2001 ‘Theory versus practice: a review of ‘willingness to pay’ in health and health care’, Health Economics 10, 39–52.

83

Olsen, J. A., C. Donaldson & J. Pereira 2004 ‘The insensitivity of ‘willingness-to-pay’ to the size of the good: New evidence for health care’, Journal of Economic Psychology 25–4, 445–460. Raaij, W.F. van 1985 ‘Attribution of Causality to Economic Actions and Events’, Kyklos 38–1, 3–19. Ryan, M., D.A. Scott & C. Donaldson 2004 ‘Valuing health care using willingness to pay: a comparison of the payment card and dichotomous chioce methods’, Journal of Health Economics 23, 237–258. Scanlon, D. P., M. Chernew & J.R. Lave 1997 ‘Consumer health plan choice: Current knowledge and future directions’, Annual Review of Public Health 18, 507–528. Strombom, B. A., T.C. Muchmueller & P.J. Feldstein 2002 ‘Switching costs, price sensitivity and health plan choice’, Journal of Health Economics 21–1, 89–116. Utne, M.K. & R. Kidd 1980 ‘Equity and Attribution’, in: G. Mikula (red.), Justice and Social Interaction, Bern: Hans Huber Publishers. Watt, R., F.J. Vázquez & I. Moreno 2001 ‘An experiment on rational insurance decisions’, Theory and Decision 51, 247–296. Whynes, D. K., E. Frew & J.L. Wolstenholme 2003 ‘A comparison of two methods for eliciting contingent valuations of colorectal cancer screening’, Journal of Health Economics 22–4, 555–574. Wiseman, V., G. Mooney, G. Berry & K.C. Tang 2001 ‘Involving the general public in priority setting: experiences from Australia’, Social Science & Medicine 56, 1001–1012.

84