KOLITIS ULSERATIF + MORBUS HANSEN

Laporan Kasus 1

KOLITIS ULSERATIF + MORBUS HANSEN

Lian Lanrika Waidi Lubis

Pembimbing: Dr. H. A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH, FINASIM Dr. Harun Hudari, SpPD

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI/RSMH PALEMBANG 2011

1

DAFTAR ISI

Halaman Halaman Judul ................................................................................................

1

Daftar Isi ........................................................................................................

2

I.

Pendahuluan ..........................................................................................

3

II.

Laporan Kasus ......................................................................................

6

III.

Analisis Kasus ........................................................................................

24

Daftar Pustaka .................................................................................................

31

Lampiran-lampiran

2

BAB I PENDAHULUAN

Diare merupakan permasalahan yang umum di seluruh dunia, dengan insiden yang tinggi, baik di negara industri maupun di negara berkembang. Diare merupakan salah satu keluhan tersering pada orang dewasa dan diperkirakan kejadian diare pada orang dewasa yang mengalami diare akut atau gastroenteritis akut sebanyak 99.000.000 kasus/tahun. Di Amerika Serikat, diperkirakan 8.000.000 pasien berobat ke dokter dan lebih dari 250.000 pasien dirawat di rumah sakit tiap tahun (1,5% merupakan pasien dewasa) yang disebabkan karena diare atau gastroenteritis.1 Kematian yang terjadi kebanyakan berhubungan dengan kejadian diare pada anak-anak atau pada lanjut usia, dimana kesehatan pada usia pasien tersebut rentan terhadap dehidrasi sedang-berat. Frekuensi kejadian diare pada negara-negara berkembang termasuk Indonesia lebih banyak 2-3 kali dibandingkan negara maju.1 Statistik populasi untuk kejadian diare kronis belum pasti, kemungkinan berkaitan dengan variasi definisi dan sistem pelaporan, tetapi frekuensinya juga cukup tinggi. Di USA prevalensinya berkisar antara 2-7%. Sedangkan di negara barat, frekuensinya berkisar antara 4-5%. Pada populasi usia tua, termasuk pasien dengan gangguan motilitas, didapatkan prevalensi yang jauh lebih tinggi yaitu 714%2. Berdasarkan profil kesehatan Indonesia 2003, penyakit diare menempati urutan kelima dari 10 penyakit utama pada pasien rawat jalan di Rumah Sakit dan menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di Rumah Sakit. Berdasarkan data tahun 2003 terlihat bahwa frekuensi kejadian luar biasa (KLB) penyakit diare sebanyak 92 kasus dengan 3865 orang penderita, 113 orang meninggal, dan Case Fatality Rate (CFR) 2,92% (Depkes RI 2005).

3

Diare kronik merupakan salah satu dari gejala dari berbagai penyakit, salah satunya yaitu Inflammatory Bowel Disease.

Inflammatory Bowel Disease (IBD)

adalah penyakit inflamasi yang melibatkan saluran cerna dengan penyebab pastinya belum diketahui jelas sampai saat ini. IBD dibagi menjadi kolitis ulseratif, penyakit Crohn, dan bila sulit membedakan kedua hal tersebut, maka dimasukkan dalam kategori indeterminate colitis. Kolitis ulseratif dan penyakit Crohn menyebabkan inflamasi usus dan memiliki gejala klinik yang mirip.2 IBD merupakan penyakit yang memiliki insidensi yang tinggi di negaranegara Eropa dan Amerika Serikat. Di Eropa ditemukan 6 kasus kolitis ulseratif per 100.000 populasi. Sedangkan di Amerika Serikat kira-kira 15 per 100.000 kasus terjadi. Prevalensi penyakit ini diperkirakan sebanyak 200 per 100.000 penduduk. Di Indonesia sendiri belum dapat dilakukan studi epidemiologi ini. Data yang ada didapatkan hanya berdasarkan laporan dari rumah sakit (Hospital Based). Dari data di unit endoskopi pada beberapa rumah sakit di Jakarta didapatkan bahwa kasus IBD terdapat pada 12,2% yang dikirim dengan diare kronik; 3,9% dari kasus dengan hematoscezia; 25,9% dari kasus dengan diare kronik, berdarah, dan nyeri perut. Sedangkan pada kasus dengan nyeri perut didapatkan sebesar 2,8%.3 Kasus kolitis ulseratif banyak terjadi pada umur 15-40 tahun, walaupun penyakit ini dapat juga menyerang anak-anak dan usia yang lebih tua. Tidak ada perbedaan angka kejadian yang bermakna antara laki-laki dan perempuan. Pada penyebarannya penyakit ini lebih sering dijumpai pada orang kulit putih daripada orang kulit hitam dan orang Cina.2,3 Diagnosis kolitis ulseratif dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis meliputi gejala-gejala yang terjadi, biasanya berupa nyeri perut dan diare yang disertai lendir dan darah. Tidak didapatkan pemeriksaan fisik yang khas pada penyakit ini. Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi, kolonoskopi, dan histopatologi.2,3,4

4

Penyakit kusta adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae (M. leprae). Pada awalnya penyakit ini menyerang saraf tepi, selanjutnya dapat menyerang kulit, mukosa mulut, saluran napas bagian atas, sistem retikuloendotelial, mata, otot, tulang, dan testis. Sampai saat ini penyakit kusta masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Pada tahun 2000 jumlah penderita kusta terdaftar di Indonesia sebanyak 20.742 orang.

Jumlah

penderita kusta terdaftar ini membuat membuat Indonesia menjadi salah satu negara di dunia yang dapat mencapai eliminasi kusta sesuai target yang ditetapkan WHO pada pertengahan tahun 2000. Pada akhir tahun 2000 di seluruh Indonesia terdaftar 17.539 kasus yang mendapat pengobatan MDT. Gambaran ini menurun menjadi 17.137 kasus pada Desember 2001, akan tetapi terjadi peningkatan pada tahun 2002 menjadi 19.100 kasus.5 Penyakit kusta dapat menunjukkan gejala yang mirip dengan banyak penyakit lain. Sebaliknya banyak penyakit lain dapat menunjukkan gejala yang mirip dengan penyakit kusta. Oleh karena itu dibutuhkan kemampuan untuk mendiagnosis penyakit kusta secara tepat. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan bakterioskopis, pemeriksaan histopatologis, dan pemeriksaan serologis.5 Berikut disajikan suatu laporan kasus seorang laki-laki usia 39 tahun dengan Kolitis Ulseratif dengan Morbus Hansen tipe BL.

Kasus ini diangkat sebagai

pembelajaran dengan tujuan untuk penatalaksanaan yang terbaik. Semoga laporan kasus ini bermanfaat dan menambah wawasan kita semua.

5

BAB II LAPORAN KASUS

ANAMNESIS IDENTIFIKASI Tn. A, 39 tahun, Desa Tanjung Bali Kecamatan Batang Hari Leko Babat Toman Kabupaten Musi Banyu Asin, dirawat di RA III.8 RSMH Palembang sejak 15 April 2011 dengan keluhan buang air besar cair yang semakin sering sejak 1 hari SMRS.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT ± 1,5 bulan SMRS, os mengeluh timbul bercak merah di badan, lengan, tungkai, dan wajah yang bertambah banyak disertai rasa nyeri. Pasien berobat ke RSUD Sekayu, dikatakan sakit kusta, dan mendapat obat paket yang harus diminum setiap hari, menyebabkan BAK menjadi berwarna merah. Pasien juga mendapat obat ciprofloksasin, dan vitamin, tetapi belum ada perubahan. Kemudian os dirujuk ke RSMH dan dirawat di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin dengan diagnosis MH tipe BL + reaksi reversal + ulkus neurotrofik. Os dirawat di Bagian Kulit selama 21 hari. Selama perawatan, os diberi obat MDT MB, prednison 2 x 10 mg, B1B6B12 3 x 1 tab, antasida syrup 3 x 1 C, lansoprazole 1 x 30 mg. Os pulang dengan perbaikan, dan kontrol ke RSUD Sekayu, kontrol tidak teratur. ± 3 hari SMRS, os mengeluh BAB cair, frekuensi 8 - 10 x sehari, jumlahnya ± ½ gelas aqua, darah (-), lendir (+), warna seperti cucian beras (-). Os juga mengeluh mual (+), muntah (+), isi apa yang dimakan, banyaknya @ ¼ - ½ gelas aqua. Demam (+), perut terasa mules (+), os merasa lemas. BAK biasa. Os tidak berobat. ± 1 hari SMRS, os mengeluh BAB cair yang semakin sering. BAB cair lebih dari 10 x sehari, jumlahnya ± 1 gelas aqua, darah (-), lendir (+), warna seperti cucian beras (-). Os juga mengeluh mual (+), muntah (+), isi apa yang dimakan, banyaknya

6

@ ¼ - ½ gelas aqua. Demam (+), perut terasa mules (+), os merasa bertambah lemas. BAK biasa. Lalu os berobat ke RSMH dan dirawat di bagian Penyakit Dalam. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 

Riwayat sakit paru-paru sebelumnya disangkal



Riwayat sakit diare yang lama sebelumnya disangkal



Riwayat sakit kencing manis sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Os adalah kepala keluarga, dengan 1 istri dan 4 orang anak, pekerjaan sebagai petani, pendidikan terakhir SMP, penghasilan tak tetap, kehidupan sosial ekonomi kurang. Lingkungan sekitar dengan penderita kusta tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis TD

: 100 / 60 mmHg

Nadi

: 98 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup

Nafas

: 22 x/m

Suhu : 36,8 0C

TB

: 170 cm

BB

RBW

: 83% (underweight)

: 52 kg

Keadaan Spesifik Kepala : Konjunctiva palpebra pucat (-/-); sclera ikterik (-/-); mata cekung (+/+); infiltrat (+), mulut dan lidah kering (+) Leher : JVP (5-2) cmH2O; pembesaran KGB (-), infiltrat (+) 7

Thorax: tampak nodul infiltrat (+), eritema (+), teraba hangat Jantung: Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC sinistra ICS V

Auskultasi Paru

: Inspeksi

: HR 98 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-) : statis dan dinamis: simetris, kanan = kiri

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen: Inspeksi

: datar, tampak nodul infiltrat (+)

Palpasi

: lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit menurun

Perkusi

: tympani

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Extremitas

: edema pretibia (-), akral dingin (+), tampak nodul infiltrat (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG (15-4-2011) : Sinus rhytm, axis normal, HR = 98 x/menit, Gel. P normal, PR interval 0,16 detik, QRS compleks 0,06 detik, R/S di V1 < 1, SV1 + RV5/V6 < 35, ST – t change (-) Kesan : normal EKG

Laboratorium (15-4-2011) : Ht

: 12,7 g/dl

LED

: 45 mm/jam Trombosit

: 339.000/mm3 DC

: 0/2/2/80/8/8

BSS

: 95 mg/dl

: 9,6 mg/dl

: 68 mg/dl

Uric acid

: 37 vol %

8

Leukosit

: 16.800/mm3

Hb

Ureum

Creatinin: 2,6 mg/dl Protein

: 7,8 g/dl

Globulin: 4,0 g/dl

: 139 mmol/l Kalium

Natrium

Albumin

: 3,8 g/dl : 3,8 mmol/l

Urine : Sel epitel

:+

Leukosit

: 1-2/LPB

Eritrosit

: 1-2/LPB

Protein

: (-)

Glucose

: (-)

Keton

: (-)

Darah

: (-)

Bilirubin

: (-)

Nitrit

: (-)

Kesan: 

Leukositosis



Shift to the left



Insufisiensi renal



Hiperuricemia



Peningkatan LED

RESUME Dari anamnesis didapatkan bahwa os datang dengan keluhan buang air besar yang semakin sering sejak 1 hari SMRS. 3 hari SMRS, os mengeluh BAB cair, frekuensi lebih dari 10x/hari, jumlahnya ± 1 gelas aqua, lendir (+). Os juga mengeluh mual (+), muntah (+), isi apa yang dimakan, banyaknya @ ¼ - ½ gelas aqua. Demam (+), perut terasa nyeri (+), os merasa lemas. Os tidak berobat. 1 hari SMRS, os mengeluh BAB cair yang semakin sering. BAB cair lebih dari 10 x sehari, jumlahnya ± 1 gelas aqua, lendir (+). Os juga mengeluh mual (+), muntah (+), isi apa yang dimakan, banyaknya @ ¼ - ½ gelas aqua. Demam (+), perut terasa mules (+), os merasa bertambah lemas. Lalu os berobat ke RSMH dan dirawat di bagian Penyakit Dalam.

9

Pada pemeriksaan fisik dijumpai keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, Tekanan Darah = 100/60 mmHg, nadi 98 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup, pernafasan 22x/m, suhu = 36,8 0C, status gizi kurang. Pemeriksaan spesifik didapatkan kepala : mata cekung (+), mulut dan lidah kering. Abdomen: turgor kulit menurun, bising usus meningkat. Ekstremitas : akral dingin (+). Kulit di kepala, dada, perut, punggung, lengan dan tungkai tampak nodul infiltrat. Pemeriksaaan penunjang didapatkan leukosit : 16.800 g/dl, LED : 45 mm/jam, Uric acid : 9,6 mg/dl, Ureum : 68 mg/dl, Creatinin : 2,6 mg/dl.

DAFTAR MASALAH 1. GEAD sedang disentriform tipe basiller 2. Insufisiensi renal 3. Morbus Hansen

PENGKAJIAN MASALAH 1. GEAD sedang disentriform tipe basiller Dari anamnesis didapatkan penderita mengeluh BAB cair, frekuensinya > 10 kali/hari, jumlahnya @ 1 gelas aqua. BAB cair itu disertai lendir, darah (-). Selain itu juga os mengeluh muntah, isi apa yang dimakan, @ ¼ - ½ gelas aqua. Pasien ini digolongkan dehidrasi sedang karena pada pasien ini didapatkan mata yang cekung, mulut dan lidah kering, ekstremitas yang dingin dan turgor kulit yang menurun.  Rencana terapi : pemberian cairan untuk mengatasi dehidrasi pada pasien ini, sedangkan pemberian antibiotik belum dilakukan sembari menunggu hasil dari pemeriksaan feses rutin  Rencana diagnostik : konsultasi Divisi Tropik Infeksi, dan dilakukan pemeriksaan feses rutin dan kultur feses

10

 Rencana edukasi : saat ini pasien sedang mengalami diare dengan adanya dehidrasi sedang, disarankan agar sering minum, untuk mengganti cairan yang keluar

2. Insufisiensi Renal Dipikirkan adanya insufisiensi renal pada penderita ini karena pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan serum kreatinin yaitu 2,6 mg/dl.  Rencana terapi : resusitasi cairan dahulu, untuk mengatasi keadaaan dehidrasi pada pasien ini, mungkin status dehidrasi ini yang menjadi penyebab terjadinya insufisiensi renal.  Rencana diagnostik : konsultasi Divisi Ginjal Hipertensi, dan dilakukan pemeriksaan ulang laboratorium yakni ureum dan kreatinin post rehidrasi.

3. Morbus Hansen Pasien ini sebelumnya pernah dirawat di Departemen Kulit dan Kelamin, dengan diagnosis Morbus Hansen, yang saat ini dalam pengobatan MDT, yang merupakan kombinasi dari Rifampisin, Klofazimin dan Dapson. Pada pasien ini ditemukan bercak hipopigmentasi atau eritematosa, dan adanya gangguan fungsi sensorik.  Rencana terapi : regimen MDT-MB diteruskan  Rencana diagnostik : konsultasi ulang ke Bagian Kulit dan Kelamin

DIAGNOSIS KERJA GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle I + Morbus Hansen on terapi

DIAGNOSIS BANDING 

GEAD sedang disentriform tipe amoebik + AKI Rifle I + Morbus Hansen on terapi 11



GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle I + Morbus Hansen on terapi + alergi obat

PENATALAKSANAAN 

Istirahat



Diet BB 2100 kkal



Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, pemeriksaan yang dilakukan, tentang kegiatan apa saja yang sebaiknya boleh dan tidak boleh dilakukan pasien selama perawatan di rumah sakit, tentang pentingnya mematuhi instruksi dari dokter dan paramedis, serta prognosis berkenaan dengan penyakitnya.

PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN Tanggal S: O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas Laboratorium:

16 - 17 April 2011 BAB cair >15 kali, darah (-), lendir (+), muntah (-) Tampak sakit sedang Compos mentis 100/70 90 20 37,0

Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (+), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+) Cor : HR = 90x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, nodul infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit menurun, BU (+) meningkat akral dingin (+), nodul infiltrat (+) Feses : Makroskopis : coklat Amoeba : (-) Leukosit : 5-7 12

Konsistensi Eritrosit Bakteri

: lembek : 10-15 :+

Telur cacing : (-)

Darah samar : +

Uric acid : 8,6 mg/dl Ureum : 62 mg/dl Kreatinin : 2,3 mg/dl A:

GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle I + Morbus Hansen on terapi

Diagnosis Banding:

GEAD sedang ec. MH + AKI Rifle I + Morbus Hansen on terapi GEAD sedang ec. Efek Samping MDT MB + AKI Rifle I + Morbus Hansen on terapi  Istirahat  Diet BB 2100 kkal  IVFD RL gtt XL/mnt  Cotrimoksazole 2 x 960 mg  Omeprazole 1 x 20 mg  Vit B1B6B12 3 x 1 tab  MDT diteruskan - Klofazimin 50 mg - Dapson 100 mg

P:

Rencana:

Tanggal S: O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher



Kultur feses

18 - 19 April 2011 BAB cair > 15 kali, @ ¼ gelas, mual (+), muntah (-) Tampak sakit sedang Compos mentis 120/70 84 22 36,8

Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+) 13

Thorax Abdomen Extremitas

Cor : HR = 84x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, nodul infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Akral dingin (-), nodul infiltrat (+)

Konsul Bag. Kulit dan Kesan : MH tipe BL Kelamin : Saran : MDT diteruskan Laboratorium

Leukosit : 16.000 /mm3 BSS : 89 mg/dl Uric acid : 6,4 mg/dl Ureum : 25 mg/dl Kreatinin : 1,7 mg/dl

A: Diagnosis Banding:

P:

Rencana:

Tanggal S: O: Keadaan umum

SGOT : 24 U/l SGPT : 18 U/l Natrium : 137 mmol/l Kalium : 3,4 mmol/l

GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle R + Morbus Hansen tipe BL on terapi GEAD sedang ec. MH + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi GEAD sedang ec. Efek Samping MDT MB + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi  Istirahat  Diet BB 2100 kkal  IVFD RL gtt XL/mnt  Cotrimoksazole 2 x 960 mg  Omeprazole 1 x 20 mg  Vit B1B6B12 3 x 1 tab  MDT diteruskan  

Kultur feses BTA feses

20 – 21 April 2011 BAB cair (+) frekuensi 10-12x @ ¼ - ½ gelas, mual (+), muntah (+) 3x @ ¼ gelas Tampak sakit sedang 14

Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas

Compos mentis 100/60 104 24 36,9

Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+) Cor : HR = 104x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Nodul infiltrat (+)

A:

GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle R + Morbus Hansen tipe BL on terapi

Diagnosis Banding:

GEAD sedang ec. MH + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi GEAD sedang ec. Efek Samping MDT MB + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi  Istirahat  Diet BB 2100 kkal  IVFD RL gtt XL/mnt  Inj. Ceftriaxon 2 x 1 g iv.  Omeprazole 1 x 20 mg  Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv.  Vit B1B6B12 3 x 1 tab  MDT diteruskan

P:

Rencana:

 

Kultur feses BTA feses I/II/III

15

Tanggal S: O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala

22 – 23 April 2011 BAB cair (+) frekuensi 10-12x @ ¼ - ½ gelas, mual (+), muntah (+) 5-6x @ ¼ - ½ gelas Tampak sakit sedang Compos mentis 110/50 116 24 38,2

Extremitas

Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), infiltrat (+) Cor : HR = 116x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Nodul infiltrat (+)

Laboratorium

BTA Feses I (-)

Leher Thorax Abdomen

A:


Diagnosis Banding:

GEAD sedang ec. MH + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi GEAD sedang ec. Efek Samping MDT MB + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi  Istirahat, bedrest total  Diet BB  IVFD RL gtt XL/mnt  Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g iv.  Omeprazole 1 x 20 mg  Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv.  Vit B1B6B12 3 x 1 tab  MDT diteruskan

P:

Rencana:



BTA feses II/III 16

Tanggal S: O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas

Laboratorium

24 – 25 April 2011 BAB cair (+) frekuensi 10-12x @ ¼ - ½ gelas, mual (+), muntah (+) 3-4x @ ¼ - ½ gelas Tampak sakit sedang Compos mentis 100/50 80 24 36,2

Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+) Cor : HR = 80x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Infiltrat (+)

BTA feses II (-) BTA feses III (-) Kultur feses : Proteus vulgaris Antibiotik yang sensitif :  Amoxicillin Asam Clavulanat  Cefotaxim  Amikacin

A:


Diagnosis Banding:

GEAD sedang ec. Efek Samping MDT MB + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi

P:

  

Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XL/mnt 17

Rencana:


Laboratorium

    

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g iv. Omeprazole 1 x 20 mg Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv. Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT diteruskan

  

Cek darah rutin dan kimia darah ulang Kolonoskopi Konsul ulang Bagian Kulit dan Kelamin

26 – 27 April 2011 BAB cair (+) frekuensi 5-6x @ ¼ gelas, mual (+), muntah (+) 3-4x @ ¼ gelas Tampak sakit sedang Compos mentis 100/50 88 24 36,2


Hb Ht Leukosit LED

: 9,2 g/dl : 28 vol% : 8.200 /mm3 : 14 mm/jam

BSS : 71 mg/dl Uric acid : 5,5 mg/dl 18

Trombosit : 354.000/mm3 Diff count : 0/5/0/70/22/3

SGOT SGPT

: 31 U/l : 53 U/l

Ureum : 39 mg/dl Kreatinin : 1,2 mg/dl Protein : 5,6 g/dl Albumin : 2,1 g/dl Globulin : 3,5 g/dl Feses rutin : Makroskopis Amoeba Leukosit Telur cacing Konsul SpKK

dr.

: coklat : (-) : 2-5 : (-)

Natrium : 139 mmol/l Kalium : 3,1 mmol/l

Konsistensi Eritrosit Bakteri Jamur

: lunak : 1-2 :+ :+

Susanti, MDT dihentikan dulu Saat ini dalam keadaan Reaksi Reversal Pemberian prednison 60 mg/hari

A:

GE kronik ec. Kolitis Ulseratif + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia

Diagnosis Banding:

GE kronik ec. Crohn’s Disease + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia GE kronik ec. Ca Colon + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia

P:

         

Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XXX/mnt Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg Omeprazole 1 x 20 mg Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv. Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT dihentikan Prednison 60 mg/hari (5-4-3) Human Albumin 20% 1 x 1 flash

Rencana:

 

Persiapan Kolonoskopi Darah Perifer Lengkap dan Gambaran Darah Tepi

Tanggal S:

28 – 29 April 2011 BAB cair (+) frekuensi 3-4x @ ¼ gelas, mual (+), muntah 19

O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas

Laboratorium

(+) 1-2x Tampak sakit sedang Compos mentis 100/70 90 18 36,5


Hb : 9,7 g/dl Trombosit : 466.000/mm3 Ht : 30 vol% Diff count : 0/7/1/66/18/8 Leukosit : 9.500 /mm3 Eritrosit : 3.230.000/mm3 LED : 60 mm/jam Retikulosit : 1,2% MCH : 30 pico gram MCV : 93 mikro gram MCHC : 33% Gambaran Darah Tepi : Eritrosit : normositik normokrom Leukosit : jumlah dan bentuk normal Trombosit : jumlah dan bentuk normal Kesan : Anemia normositik normokrom Protein : 5,5 g/dl Albumin : 2,5 g/dl Globulin : 3,0 g/dl

Kolonoskopi A: P:

Kolitis ulseratif GE kronik ec. Kolitis Ulseratif + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia Penyakit Kronik  Istirahat  Diet BB 2100 kkal  IVFD RL gtt XXX/mnt 20

      

Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg Omeprazole 1 x 20 mg Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv. Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT dihentikan Prednison 60 mg/hari (5-4-3) Human Albumin 20% 1 x 1 flash

Rencana:


A: P:

30 April – 1 Mei 2011 BAB cair (-), muntah (-) Tampak sakit sedang Compos mentis 100/70 88 18 36,5

Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), infiltrat (+) Cor : HR = 88x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Infiltrat (+)

GE kronik ec. Kolitis Ulseratif + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia Penyakit Kronik  Istirahat  Diet BB 2100 kkal  IVFD RL gtt XXX/mnt  Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg  Omeprazole 1 x 20 mg  Vit B1B6B12 3 x 1 tab  MDT dihentikan  Prednison 60 mg/hari (5-4-3) 21

Rencana:


A: P:



Human Albumin 20% 1 x 1 flash



Cek ulang albumin

2 – 3 Mei 2011 BAB cair (-), muntah (-) Tampak sakit sedang Compos mentis 110/70 82 18 36,5

Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), infiltrat (+) Cor : HR = 82x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Infiltrat (+)

GE kronik ec. Kolitis Ulseratif + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia Penyakit Kronik  Istirahat  Diet BB 2100 kkal  IVFD RL gtt XXX/mnt  Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg  Omeprazole 1 x 20 mg  Vit B1B6B12 3 x 1 tab  MDT dihentikan  Sulfasalazin 3 x 500 mg  Prednison 60 mg/hari (5-3-2)

Rencana:

22


A: P:

4 – 5 Mei 2011 BAB cair (-), muntah (-) Tampak sakit sedang Compos mentis 110/70 82 18 36,5

Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), infiltrat (+) Cor : HR = 82x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Nodul infiltrat (+)

GE kronik ec. Kolitis Ulseratif + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia Penyakit Kronik  Istirahat  Diet BB 2100 kkal  IVFD RL gtt XXX/mnt  Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg  Omeprazole 1 x 20 mg  Vit B1B6B12 3 x 1 tab  MDT dihentikan  Sulfasalazin 3 x 500 mg  Prednison 60 mg/hari (5-3-2)

Rencana:

23

BAB III Analisis Kasus

Diare yaitu buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya yaitu lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Buang air besar ini dapat disertai encer atau air ini dapat/tanpa disertai lendir dan darah. Berdasarkan waktu, diare dibagi menjadi akut dan kronik. Diare akut jika berlangsung kurang dari 14 hari, sedangkan diare kronik lebih dari 14 hari.1 Pada pasien ini mengalami diare akut yang berlangsung selama 3 hari SMRS. Yang kemudian selama perawatan pasien ini mengalami diare yang berkepanjangan sehingga menjadi diare kronik Manifestasi klinis dari diare akut, salah satunya adalah penilaian status hidrasi pasien. Derajat dehidrasi dibagi atas tiga kelompok yaitu, derajat ringan, sedang dan berat. Berikut ini tabel untuk pembagian derajat dehidrasi 6 Gejala

Status mental

Ringan

Sedang

Berat

(< 3% dari BB)

(3-9% dari BB)

(> 9% dari BB)

Baik, sadar penuh

Normal, lemas atau Apatis, letargi atau gelisah

Rasa haus

Minum

Denyut jantung

normal, Sangat haus, sangat Tidak dapat minum

mungkin menolak

ingin minum

Normal

Normal meningkat

Kualitas nadi

tidak sadar

denyut Normal

Normal menurun

24

sampai Takhikardi

atau

bradikardi sampai Lemah atau tidak teraba

Pernafasan

Normal

Normal, cepat

Dalam

Mata

Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

Air mata

Ada

Menurun

Tidak ada

Mulut dan lidah

Basah

Kering

Pecah-pecah

Turgor kulit

Baik

< 2 detik

>2 detik

Isian kapiler

Normal

Memanjang

Memanjang, minimal

Ekstremitas

Hangat

Urine output

Normal

Dingin sampai Menurun

Dingin, sianosis Minimal

menurun

Pada pasien ini ditemukan tanda-tanda dehidrasi seperti mata cekung, mulut dan lidah kering, turgor kulit yang kembali lambat, dan ekstremitas yang dingin. Oleh karena itu, pasien ini dimasukkan ke dalam tanda-tanda dehidrasi sedang. Yang menjadi prioritas utama pengobatan adalah rehidrasi.

Jenis cairan yang

digunakan pada pasien ini adalah kristaloid sebagai resusitasi pada pasien yang dehidrasi, dan pilihannya adalah Ringer Laktat. Jumlah cairan yang hendak diberikan dengan yaitu 1 liter dalam 2 jam. Disentri basiler adalah suatu infeksi akut kolon yang disebabkan kuman Genus Shigella dengan tanda-tanda klinis diare, adanya lendir dan darah dalam tinja, kram perut dan tenesmus.

Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan adanya

peningkatan leukosit, ada leukosit dan eritrosit pada feses.

25

Pada pasien ini, pada awalnya di diagnosis dengan disentriform tipe basiler karena dengan adanya manifestasi klinis seperti yang disebutkan diatas. Didukung dengan hasil laboratorium, adanya leukositosis dan feses rutin ditemukan bakteri. Oleh karena itu diberikan therapi kotrimoksazol 2 x 960 mg. Setelah 5 hari perawatan belum ada perbaikan, maka diganti dengan ceftriaxon 2 x 1 gram, sambil menunggu hasil kultur dan resistensi mikroorganisme feses. Setelah hasil kultur dan resistensi keluar, maka pemilihan antibiotik diganti dengan amoksisilin asam klavulanat 3 x 625 mg.

III.2 AKI RIFLE I Pada dasarnya kriteria RIFLE terdiri dari :7 

3 kriteria yang menggambarkan beratnya penurunan fungsi ginjal berdasarkan kenaikan serum kreatinin, penurunan LFG, dan penurunan produksi urin dalam satuan waktu (R = Risk, I = Injury, F = Failure)



2 kriteria yang menggambarkan prognosis gangguan ginjal (L = Loss, E = End Stage Failure)

Risk (R) Adalah jika kadar kreatinin serum meningkat 1,5 lebih tinggi atau LFG menurun > 25% dibanding keadaan sebelumnya. Kriteria lain adealah produksi urin menurun menjadi < 0,5cc/kgBB/jam selama 6 jam. Selanjutnya Mehta dkk (2007) menambahkan satu kriteria lain, yaitu kenaikan kadar kreatinin serum > 0,3 mg/dl, tanpa melihat kadar sebelumnya. Injury (I) Adalah jika terjadi penurunan produksi urin < 0,5 cc/kgBB/jam selama 12 jam, atau kadar kreatinin meningkat 2 kali lebih tinggi, atau LFG menurun 50%.

26

Pada pasien ini, didiagnosis dengan AKI RIFLE I karena hasil kreatinin serumnya 2,6 mg/dl, yang merupakan peningkatan 2 x dari nilai normal. Kemudian menjadi AKI RIFLE R dan mengalami perbaikan selama perawatan. Hal ini bisa disebabkan karena penatalaksanaan yang adekuat atas kondisi dehidrasi pasien ini, sehingga terjadi perbaikan fungsi ginjal

III.3 Morbus Hansen Morbus Hansen atau penyakit kusta adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae, yang pertama menyerang syaraf tepi, selanjutnya dapat menyerang kulit, mukosa mulut, saluran nafas bagian atas, sistem retikuloendotelial, mata, otot, tulang, dan testis, kecuali susunan syaraf pusat.5,8 Meskipun cara masuk M. Leprae ke dalam tubuh masih belum diketahui dengan pasti, beberapa penelitian telah memperlihatkan bahwa yang tersering melalui kulit yang lecet pada bagian tubuh yang bersuhu dingin dan melalui mukosa nasal.5 Sel Schwann merupakan sel target untuk pertumbuhan M. Leprae, disamping itu sel Schwann, kuman dapat bermigrasi dan beraktivasi. Akibatnya regenerasi syaraf berkurang dan terjadi kerusakan syaraf yang progresif. Ada beberapa klasifikasi, yang tujuannya :5 1. Untuk menentukan regimen pengobatan, prognosis dan komplikasi. 2. Untuk perencanaan operasional, misalnya menemukan pasien-pasien yang menular yang mempunyai nilai epidemiologis tinggi sebagai target utama pengobatan 3. Untuk identifikasi pasien yang kemugkinan besar akan menderiita cacat Jenis klasifikasi yang umum 5 A. Klasifikasi internasional : klasifikasi Madrid (1953) -

Intermediate (I)

-

Tuberkuloid (T) 27

-

Borderline – Dimorphous (B)

-

Lepromatosa (L)

B. Klasifikasi untuk kepentingan riset : Klasifikasi Ridley-Jopling (1962) -

Tuberkuloid (TT)

-

Borderline tuberculoid (BT)

-

Mid-borderline (BB)

-

Borderline lepromatous (BL)

-

Lepromatosa (LL)

C. Klasifikasi untuk kepentingan program kusta : Klasifikasi untuk kepentingan program kusta : Klasifikasi WHO (1981) dan modifikasi WHO (1988) 1. Pausibasiler (PB) Hanya kusta tipe I, TT, dan sebagian besar BT dengan BTA negatif menurut kriteria Ridley dan Jopling atau tipe I dan T menurut klasifikasi Madrid. 2. Multibasiler (MB) Termasuk kusta tipe LL, BL, BB dan sebagian kecil BT menurut kriteria Ridley dan Jopling atau B dan L menurut Madrid dan semua tipe kusta dengan BTA positif. Pasien ini sebelumnya dirawat di Departemen Kulit dan Kelamin RSMH dengan diagnosis Morbus Hansen tipe MB. Saat ini os mendapat terapi MDT Rifampisin 1 x 600 mg /bulan, Klofazimin 1 x 300 mg diawal bulan, dilanjutkan 50 mg/hari dan Dapson 100 mg/hari. Salah satu efek samping dari klofazimin adalah diare, oleh karena itu dipertimbangkan agar MDT dihentikan dulu, apakah mungkin ada pengaruh MDT ini terhadap kejadian diare pada pasien ini.

28

III.4 Kolitis Ulseratif Inflamatory Bowel Disease (IBD) adalah penyakit inflamasi yang melibatkan saluran cerna dengan penyebab pastinya sampai saat ini belum diketahui jelas. Secara garis besar IBD terdiri dari 3 jenis, yaitu Kolitis Ulseratif, Penyakit Crohn, dan bila sulit membedakan keduanya, dimasukkan ke dalam kategori Indeterminate Colitis.2 Kolitis Ulseratif merupakan peradangan kronik pada mukosa kolon. Luas dan tingkat keparahan penyakit bermacam-macam. Pada 80% kasus, peradangan dapat mengenai rectum hingga fleksura splenik dan hanya 20% yang mengenai seluruh bagian kolon. 4 Penyebab terjadinya kolitis ulseratif belum diketahui secara pasti. Beberapa ahli berpendapat bahwa reaksi sistem imun terhadap infeksi virus atau bakteri menyebabkan terjadinya peradangan pada dinding usus. Reaksi pertahanan tubuh terhadap virus atau bakteri pada usus ini menyebabkan peradangan, pembengkakan, dan kerusakan. Terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan terjadinya penyakit ini, meliputi:3 1. Faktor familial/genetik 2. Faktor infeksi 3. Faktor imunologik 4. Faktor psikologik 5. Faktor lingkungan Gejala utama yang ditemukan pada kolitis ulseratif adalah nyeri perut dan diare yang disertai darah dan lendir. Gejala seringkali disertai demam dan penurunan berat badan pada kasus yang berat.2,3,4 Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium dan kolonoskopi. Anamnesis meliputi gejala-gejala yang menunjukkan gambaran kolitis ulseratif. Pemeriksaan 29

fisik pada kolitis ulseratif biasanya nonspesifik, bisa terdapat distensi abdomen atau nyeri sepanjang perjalanan kolon. Pada kasus ringan akan dijumpai keadaan umum yang normal. Demam, takikardia, dan hipotensi postural biasanya berhubungan dengan penyakit yang lebih berat. Temuan laboratorium juga seringkali nonspesifik. Pada kasus kolitis ulseratif dapat ditemui leukositosis dengan pergeseran ke kiri dan peningkatan laju endap darah. Pada kasus yang disertai anemia karena kehilangan darah kronik, peburunan kadar hemoglobin dapat dijumpai. Kelainan elektrolit, terutama hipokalemia, menunjukkan derajat diare. Hipoalbuminemia dapat terjadi karena hilangnya protein lumen melalui mukosa yang berulserasi. Gambaran endoskopi yang dijumpai pada kolitis ulseratif ditemukan hilangnya vaskularitas mukosa, eritema difus, kerapuhan mukosa, dan seringkali eksudat yang terdiri atas mucus, darah, dan nanah. Pada pasien ini, dengan keluhan diare yang berkepanjangan, maka dilakukan untuk kolonoskopi. Dari hasil kolonoskopi yaitu : Rectum : mukosa tampak hiperemi, erosi (+) Sigmoid : tampak mukosa hiperemi di beberapa tempat dengan tanda-tanda erosi (+) Colon descenden : mukosa hiperemi di beberapa tempat, erosi (+) Kesan : colitis ulseratif

Masih dipikirkan juga, ada tidak hubungan Morbus Hansen pada kejadian kolitis ulseratif pada pasien ini. Untuk tatalaksana pasien ini diberikan obat golongan glukokortikoid, yang merupakan obat pilihan untuk kolitis ulseratif. Selain itu untuk kasus Morbus Hansennya juga diberikan steroid karena dalam kondisi rekasi reversal. Pemberian prednison 60 mg/hari kemudian akan dilakukan tappering dose tiap 2 minggu. 30

DAFTAR PUSTAKA

1. Daldiyono M. Diare Akut. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I. Edisi V. Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FK UI: 2009. 408-413. 2. Djojoningrat D. Inflammatory Bowel Disease Alur Diagnosis dan Pengobatan di Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I. Edisi V. Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FK UI: 2009. 384-388. 3. Ariestine D. Kolitis Ulseratif Ditinjau Dari Aspek Etiologi, Klinik, dan Patogenesa. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3381/1/08E00077.pdf 4. Ardizzone S. Ulcerative Colitis: 2003. http://www.orpha.net/data/patho/GB/ukUC.pdf 5. Amirudin M. Diagnosis Penyakit Kusta. Dalam: Sjamsoe-Daili E, Menaldi S, Ismiarto S, Nilasari H, editor. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: 2003. 12-30 6. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Konsensus Penatalaksanaan Diare Akut pada Dewasa di Indonesia. 2009. 7. Rully M.A. Roesli. Gangguan Ginjal Akut. Bandung : Pusat Penerbitan Ilmiah Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD / RS. Dr. Hasan Sadikin. 2008. 8. Kosasih A. et al. Kusta. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: 2007. 73-88.

31

KOLITIS ULSERATIF + MORBUS HANSEN

Recommend Documents