FYZIOTERAPIE U MORBUS BECHTĚREV

MASARAKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Fakulta sportovních studií

Katedra sportovní medicíny a zdravotní tělesné výchovy

FYZIOTERAPIE U MORBUS BECHTĚREV Bakalářská práce

Vedoucí bakalářské práce: doc. PaedDr. Jitka Kopřivová, CSc.

Brno, 2006

Vypracoval: Táňa Fantová 3. roč. RVS

Obsah: 1. ÚVOD……………………………………………………………….. 6 2. HLAVNÍ ČÁST…………………………………………………….. 7

2.1. FUNKČNÍ ANATOMIE………………………………………. 7 2.1.1 PÁTEŘ…………………………………………………….. 7 2.1.2 KŘÍŽOVÁ KOST………………………………………….. 7 2.1.3 VAZY PÁTEŘE…………………………………………… 8 2.1.4 MEZIOBRATLOVÉ DESTIČKY………………………… 8 2.1.5 POHYBLIVOST PÁTEŘE………………………………... 8 2.1.6.SVALY PÁTEŘE…………………………………………. 9 2.2. BIOMECHANIKA PÁTEŘE…………………………………. 10 2.2.1 STABILITA SYSTÉMU…………………………………... 12 2.2.2 POSTURÁLNÍ FUNKCE PÁTEŘE………………………. 13 2.3 REVMATOLOGIE……………………………………………. 14 2.3.1.KLASIFIKACE REVMATICKÝCH CHOROB………….. 14

2.4 SPONDYLARTRITIDY………………………………………. 17 2.4.1 REITERŮV SYNDROM………………………………….. 17 2.4.2 ARTRITIDY PŘI STŘEVNÍCH ONEMOCNĚNÍCH……. 18 2.4.3 PSORIATRICKÁ ARTRITIDA…………………………... 18 2.4.4 WHIPPLEOVA NEMOC…………………………………. 18 2.4.5 BEHCETŮV SYNDROM…………………………………. 19 2.5 ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIS……………………. 20 2.5.1 ETIOLOGIE……………………………………………….. 20 2.5.2 PATOLOGICKO-ANATOMICKÉ ZMĚNY……………… 21 2.5.3 KLINICKÝ OBRAZ………………………………………..21 2.5.4 CELKOVÉ PŘÍZNAKY…………………………………… 21 2.5.5 BOLEST U ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIS……. 21 2.5.6 OMEZOVÁNÍ HYBNOSTI PÁTEŘE…………………….. 22 2.5.7 MIMOPÁTEŘNÍ PROJEVY………………………………. 23 2.5.8 SVALOVÁ DYSBALANCE……………………………… 24 2.5.9 ORGÁNOVÉ PROJEVY………………………………….. 24 2.5.10 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ…………………………. 25 2.5.11 ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘENÍ – RTG OBRAZ………... 25 2.5.12 PRŮBĚH NEMOCI………………………………………. 25 2.5.13 STADIA AS PODLE POKROČILOSTI…………………. 26 2.5.14 STANOVENÍ DIAGNÓZY U AS………………………...27 2.5.15 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA……………………...28 2.5.16 FARMAKOTERAPIE……………………………………. 29 2.5.17 ORTOPEDICKO- CHIRURGICKÁ LÉČBA……………. 30 2.6. LÉČBA A PÉČE O NEMOCNÉ……………………………… 31

2.6.1 KINEZIOTERAPIE U AS………………………………… 31 2.6.2 REHABILITACE JEDNOTLIVÝCH ÚSEKŮ PÁTEŘE… 34 2.6.3 METODY LÉČEBNÉ TĚLESNÉ VÝCHOVY…………… 36 2.6.4 MANUÁLNÍ TERAPIE…………………………………… 39 2.6.5 JÓGA………………………………………………………. 41 2.7 FYZIKÁLNÍ TERAPIE……………………………………….. 42 2.7.1 MECHANOTERAPIE…………………………………….. 42 2.7.2 MAGNETOTERAPIE……………………………………... 43 2.7.3 ELEKTROTERAPIE………………………………………. 43 2.7.4 VODOLÉČBA……………………………………………... 44 2.7.5 LÁZEŇSKÁ LÉČBA……………………………………… 45 2.7.8 ÚPRAVA DOMÁCÍHO PROSTŘEDÍ A REŽIMU DNE… 45 2.7.9 SPORTOVNÍ MOŽNOSTI……………………………….. 47 2.7.10 ZMĚNA ŽIVOTOSPRÁVY............................................... 48 2.8 PROGNÓZA ONEMOCNĚNÍ……………………………….. 48

2.9 KAZUISTIKA…………………………………………………. 50 3. ZÁVĚR…………………………………………………………. 56

RESUME..............................................................................................57

PŘEHLED POUŽITÉ LITERATURY……………………………

58

Prohlašuji, že předložená práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury.

V Brně ………………….

…………………. podpis

Touto cestou bych chtěla poděkovat doc. PaedDr. Jitce Kopřivové, CSc. za

trpělivost a cenné rady při vedení mé bakalářské práce, za podněty a připomínky, díky kterým se mi podařilo tuto práci dovést do této podoby.

Chtěla bych také poděkovat panu R.J. , který byl ochoten dělat model pro vytváření kazuistiky.

5

1. Úvod Morbus Bechtěrev – bechtěrevova choroba (dále jen MB) – ankylozující

spondylitis (dále jen AS) (ankylos je řecky ohnutý, spondyl je obratel). Tak pod těmito názvy můžeme najít chorobu, která je nejspíš stará jako lidstvo samo. Svědčí o tom nálezy v Údolí Králů, kde bylo nalezeno kolem čtyřiceti mumií faraónů a královen. V průběhu zkoumání jejich sarkofágů vyšlo najevo na

xeroradiografickém snímku, že trpěli už i oni touto život ztěžující chorobou. Dokládá to například zlomenina krční páteře nalezená u Ramsese II., která byla

bezpochyby způsobena zesnulému až po smrti, při pokusu o vyrovnání páteře. Při

počítačové rekonstrukci páteře do původní polohy bylo dokázáno, že Ramses II. trpěl bechtěrevovou chorobou. Později byla ankylozující spondylitis objevena i u Nefermantese (2800 př.n.l.) a

Amenhotepa II. (1438 - 1412 př.n.l.). Podle

dnešních poznatků se tedy jedná o nejstarší prokázané bechtěreviky, u nichž

známe totožnost a jejich osudy. První zmínky a popisy revmatických chorob můžeme najít u Hippokrata (460-377 př.n. l.), nálezy jsou však prokázány i u pračlověka a obyvatel velkomoravské říše v 8. a 9. století.

Jméno choroby však není tak staré. V minulosti se touto nemocí páteře zabývalo

mnoho významných lékařů, jako například v roce 1691 Bernard Conner. Později

v 19. století (1893) ruský neurolog a psychiatr Vladimír Michajlovič Bechtěrev, v roce 1897 Adelf Strüpell a konečně v roce 1898 francouzský lékař Piere Mariem. Proto je taky někdy ankylozující spondylitis označována jako Piere –

Marie – Strümpell - Bechtěrevova choroba. V podvědomí pacientů však utkvěl název bechtěrevova choroba. Mezi lékaři pak odborný název spondylitis

ankylolosans nebo spondyarthritis ankylopoetica a v angličtině ankylosing spondylitis. [19.]

Cílem této bakalářské práce je shrnout, zpracovat a v přehledu uvést významné

aspekty základní charakteristiky u Morbus Bechtěrev, seznámit s etiopatogenezí,

symptomatologií, diagnostikou a léčbou nemoci. Ve speciální části pak uvést možnosti léčby, metodik kinezioterapie a fyzikální terapie.

6

2.

Hlavní část

2.1 Funkční anatomie Axiální systém je základní stavební část pohybového systému člověka. Díky

vzpřímenému postavení těla je totiž hlavní pohybovou bází, od které se odvíjí

všechny pohyby. To znamená, že jakýkoliv pohyb má také odezvu v osovém

systému. Proto je taky páteř velmi náchylná a často velmi snadno poškoditelná.

Axiální systém se skládá z několika komponent, které mají především nosnou, protektivní a hybnou funkci. Z pohledu funkční anatomie rozlišujeme několik velmi rozlišných komponent, které nelze brát jako celek. Základní funkční

jednotkou je pohybový segment, který se skládá ze sousedních polovin dvou obratlů, meziobratlové ploténky, páru meziobratlových kloubů a krátkých svalů a

vazů. Každý pohybový segment se skládá z nosné komponenty, to je pasivně fixační, která zahrnuje obratle a vazy, dále z hydrodynamické komponenty, to je

meziobratlové destičky a cévního systému, a konečně z kinetické komponenty, to je aktivně fixační, kam patří klouby a svaly.[3., 4.]

2.1.1 Páteř

Je složena z 24 pohybových segmentů. První je mezi C1-C2 a poslední mezi L5-

S1. Obratlová těla tvoří nosný prvek. Kompaktní část přenáší 45-75% vertikálního zatížení, zbytek připadá na spongiozní. Jsou však velké rozdíly mezi jednotlivými

úseky páteře z hlediska odolnosti. Obecně platí, že obratel je 5-7krát odolnější na tlak v osovém směru než v předozadním. Záleží však také na hustotě obratle. Nejvíce zatěžovaným segmentem je pak L5-S1, protože se zde kumuluje zatížení celé horní poloviny těla.

Oblouk obratle má především ochranou funkci. Dále je místo úponů mnoha vazů,

které tvoří a zpevňují páteř. Obratlové výběžky mají několik funkcí. Processus

articulares vytváří meziobratlové klouby. Naproti tomu processi spinosi et transverzi jsou počátečním místem úponu mnoha vazů a svalů, a také se podílí na fixaci a pohyblivosti páteře. [4., 9.]

2.1.2 Křížová kost

Je zvláštní tím, že je zároveň součástí pánve i páteře. Tvoří tak nepohyblivou část páteře a pánevního kruhu. Díky tomuhle uspořádání dochází k dobrému přenosu

7

zatížení horní poloviny těla na pánev a dále na dolní končetiny, ale i k opačnému přenosu. [4.]

2.1.3 Vazy páteře

Přední podélný vaz zpevňuje páteř po celé její délce. Napíná se při záklonu a

brání vertikálnímu vysunutí meziobratlových destiček. Má tedy funkci opory a fixace, ale taky slouží jako zdroj informací o napětí a směru pohybu.

Zadní podélný vaz se napíná v předklonu a má podobné funkce jako přední.

Ligamenta flava stabilizují pohybový segment při předklonu, kdy se napnou a svou pružností umožní návrat do vzpřímení, díky tomu že mají hodně elastických

vláken, které dokážou akumulovat kinetickou energii. Interspinální vazy jsou naopak spíše tvořena kolagenními vlákny, proto mají nižší pružnost a omezují tak rozvírání trnových výběžků a tak limitují předklon. Ligamentum nuchae napomáhá vzpřímenému postavení hlavy. Má však tendenci ke zkrácení a

omezení předklonu. Intertransverzální vazy jsou vazy, které omezují předklon a úklony. Při nádechu se do nich akumuluje energie a tím umožňují pasivitu výdechu. [3.,4.]

2.1.4 Meziobratlové destičky

Jejich funkcí je tlumit nárazy obratlů při pohybu, snižovat tření, vyrovnávat kloubní spojení a umožňují lepší pohyblivost páteře. Na tlak jsou odolné

především ve vertikálním směru, málo pak na torzi a smyk. Torzi snáší jen do 5% a mezi 10-30% dochází k porušení. Hlavně jsou však hydrodynamické tlumiče,

které absorbují statické a dynamické zatížení. Je zde dobře vytvořen osmotický systém. Při zatížení a odlehčení dojde k proudění a výměně vody a látek v ní

rozpustných. Při statickém zatížení se disk chová jako destička z koncentrických prstenců. Uprostřed je nukleus pulposus. Ten se stlačuje a oplošťuje destičku. Při

dynamickém zatížení se obratle naklání a tím zatěžuje nerovnoměrně destičku. Na

ni je pak vyvíjen tlak ve smyslu smyku a torze. Na jedné straně je prstenec napínán a na druhé natahován. [4., 9.]

2.1.5 Pohyblivost páteře

Pohyblivost páteře je dána součtem pohyblivosti jednotlivých meziobratlových

kloubů a mírou stlačitelnosti destiček. Díky tomu se může páteř předklánět (antaflexe), zaklánět (retroflexe), uklánět (lateroflexe) a otáčet (rotace). Rozsahy

8

těchto pohybů jsou však v jednotlivých úsecích páteře různé. Důvodem jsou především tvary kloubního spojení, to je klobních plošek. V hrudním oddílu spojení žeber a také napětí vazů a svalů. Předklon a záklon je největší v krčním

úseku (90 stupňů), v hrudním úseku je velmi omezen a bederní je asi 25-30 stupňů. Úklony v krční a bederní páteři jsou 25-30 stupňů, v krčním oddílu je však tenhle pohyb spojen i s částečnou rotací, v hrudní je úklon minimální. Otáčení má

krční páteř v rozsahu 70 stupňů (nejvíce 30-35 je mezi C1 a C2), hrudní 25-30 stupňů a bederní 5-10 stupňů. V atlantookcipitálním spojení jsou možné drobné kývavé pohyby předozadním směru. Atlantoaxiální kloub má rotační pohyby

v rosahu 30-40 stupňů. Tvarem kloubů páteře můžeme na páteři sledovat určité fyziologické zakřivení v sagitální rovině. Je to lordóza, což je obloukovité

zakřivení dopředu s vrcholy v C4-C5 a L3-L4 a kyfóza, což je obloukovité zakřivení dozadu, s vrcholy v Th6-Th7. Kyfóza je také na celé křížové kosti. Dále

je zakřivení ve frontálním směru. U 85% vpravo, nejvíce v Th3-Th6. Příčinou je symetrická hmotnost orgánů těly. [3., 4., 11.]

2.1.6 Svaly páteře

Hlavní dynamickou funkcí hlubokých svalů páteře je vzpřimovací funkce. Aktivních pohybů se s výjimkou předklonu účastní jako antagonisté. To znamená,

že brzdí pohyb. Tonickou aktivitou s břišními svaly udržují také vzpřímenou polohu těla. Při oboustranné akci provádí extenzi páteře, při jednostranné úklon a rotaci na stejnou stranu na které se nachází. [4.]

9

2.2 Biomechanika páteře Anatomické zvláštnosti v horní krční páteři významně ovlivňují její pohyblivost. Skloubení mezi okcipitálními kondyly a massa lateralis atlasu, mezi massa

lateralis atlasu a axis, mezi předním obloukem atlasu a processus odontoides přispívají jen minimálně k základní stabilitě tohoto oddílu páteře. Ta je zajištěna

uspořádáním ligament a svalových skupin. Naopak oblasti occiput-atlas a atlasaxis jsou náchylné k instabilitě při onemocněních postihujících pojivové tkáně.

Oba horní segmenty krční páteře umožňují pohyb do flexe a extenze. Celkový

rozsah pohybu v sagitální rovině je 25 stupňů mezi occiputem a atlasem, mezi

atlasem a axisem kolem 20 stupňů. Flexe je omezena kostěným kontaktem apikální o přední hranu foramen occipitale magnum. Chybějící meziobratlová

ploténka vede k prominenci dentu, který anatomicky i funkčně zastupuje tělo prvního krčního obratle. Při extenzi se kondyly occiputu opírají o zadní části massa lateralis a naklánějí atlas dorzálně. Pojivové tkáně regionu limitují rozsah

pohybu. Centrum pohybu pro flexi a extenzi mezi C1 a C2 je v oblasti dens axis. Jeho konfigurace a ukotvení komplexem ligament cruciforme zajišťuje nejen stabilitu, ale také zabraňuje přílišné flexi a extenzi.

Rotace je velmi často prováděným pohybem, avšak mezi occiputem a atlasem je

minimální. Limitujícím faktorem jsou mohutná ligamenta alaria a tvar kloubu. Celkový rozsah rotace je od 1 do 8 stupňů. Největší čistě axiální rotace dochází mezi atlasem a axisem, a to v rozsahu 40 stupňů. To znamená, že 60-70% axiální

rotace je mezi occiputem, atlasem a axisem, ale 55% z toho připadá na segment

C1-C2. Posun a rotace je limitována tvarem kloubů. Po vyčerpání axiální rotace v horní krční páteři se pohyb přenese na kaudálnější segmenty páteře.

Pro dolní krční páteř je charakteristický kombinovaný pohyb. Při flexi dochází

k posunutí horního obratle proti sousednímu dolnímu obratli. Kloubní plochy

dolního kloubních výběžků horního obratle se naklání a kloužou nahoru a dopředu přes kloubní plochy horních kloubních výběžků dolního obratle. Naklánění je

součástí přední rotace v sagitální rovině a klouzání je součástí ventrálního posunu. Oba děje probíhají simultárně. Pohyb při extenzi je obrácený.

Při lateroflexi dochází součastně k rotaci ve směru leteroflexe. Trny při lateroflexi

směřují ke straně konvexity ohnutí, následkem čehož dochází k rotaci v homolaterálním směru. Při laterální flexi a rotaci se uplatňují zejména 10

intervertebrální a unkovartebrální klouby. Zásadní význam má orientace kloubních ploch. Obecně lze říct, že dolní krční páteř nemá zásadní význam na rotaci v porovnání s horními segmenty krční páteře.

Bederní páteř je nejvíce zatěžovaným úsekem páteře. Rozsah pohybů není

takový jako v krčních segmentech, ale na druhé straně nese značnou část hmotnosti trupu. Tomu odpovídá mohutnost a tvar jednotlivých obratlů. Vertikálně směřující intervertebrální klouby s kloubními plochami orientovanými

sagitálně a částečně frontálně zajišťují pohyb v jednotlivých segmentech. Rozsah

určuje nejen tvar a orientace kloubních ploch, ale i šířka meziobratlových plotének, která narůstá distálně. Maximální pohyblivost je tedy mezi posledními

dvěma segmenty páteře. Během flexe dochází k oddálení kloubních a trnových výběžků, ligamentózní aparát a kloubní pouzdra se napínají a součastně limitují

rozsah. Naproti tomu při extenzi se horní obratel oproti dolnímu naklání dozadu, kloubní a trnové výběžky se přibližují a omezují pohyb. Celkový rozsah flexe a extenze je 40-50 stupňů, z toho 20-25 stupňů připadá na L4-L5 a L5-S1. Ventrální

posun obratle je při tomto pohybu minimální. Lateroflexe je spojena

s kontralaterální rotací v závislosti na stupni lordózy. Čím větší lordóza, tím větší

rotace. Stupeň rotace v segmentech bederní páteře je minimální. Každý facetový

kloub umožňuje pohyb v horizontální rovině pouze 3-5 stupňů. Pohyblivost páteře závisí na souhře facetových kloubů a meziobratlových plotének, ale také na

okolních měkkých tkáních, zejména na ligamentózním aparátu páteře a pánve. [4., 9., 11.]

Páteř jako funkční celek Páteř má význam pro udržení rovnováhy. Její úloha souvisí s funkcí kraniocervikálního spojení a hlubokými šíjovými reflexy. Mnohé nasvědčuje tomu, že velký význam hlavových kloubů pro udržení rovnováhy tkví

v proprioceptivní aferentaci z této oblasti. Páteř tedy funguje jako pohybová osa

těla, i jako orgán rovnováhy. Pracuje jako reflexně řízená funkční jednotka. Dojde-li k určité změně postavení na jednom konci páteře, projeví se tato změna

okamžitě na druhém konci. U člověka páteř spočívá na pevné bázi, jako je pánev a dolní končetiny. Postavení hlavy je udržováno rovinou spojující oči a labyrinty.

Páteř tedy tvoří funkční celek složený z mnoha článků. Ne všechny tyto články však mají stejný význam pro funkci celku. Funkčně nejvýznamnější nalézáme

11

v tzv. klíčových oblastech páteře. Jsou to především přechodné oblasti, kde se funkce mění. [11.] •

Cervikokraniální spojení: Vznikají zde hluboké šíjové reflexy, které ovlivňují tonus posturálního svalstva. Funkční poruchy z této oblasti

omezí pohyblivost, ale způsobí i zvýšení tonu posturálního svalstva. Mohou se projevit i poruchou rovnováhy. Pohyblivost je pak kompenzována ostatními segmenty. •

C-Th oblast: Je oblastí, kde se významně mění pohyblivost páteře.

•

Střední Th úsek: Je slabý bod páteře, protože zde končí cervikální a

Z nejvíce pohyblivé části přechází páteř na nejméně pohyblivou.

torakální m.erektor spinae. Vzniká tak slabé místo vzpřimovačů trupu. Opět je hodně zatížen Th-L přechod díky změně pohyblivosti na malém

úseku. Porucha v tomto úseku způsobí zkrácení a spasmus m.iliopsoas a m.quadratus lumborum. •

Lumbosakrální přechod: Tvoří spojení s bází. Proto má vliv na statiku. Přenáší pohyb z dolních končetin a působí jako tlumič rázů.

2.2.1 Stabilita systému

Stabilita je obecně neměnnost stavu při působení různě velkých vnějších sil. Z funkčního hlediska lze rozdělit na stabilitu aktivní a pasivní. Aktivní stabilita je

svalová práce řízená centrálním nervovým systémem. Dochází tak ke kolmému

působení kloubních ploch vzájemně na sebe a nedochází tedy k fenoménu páčení.

Aktivní stabilita tedy velmi úzce souvisí s centrací kloubu. Centrace je takové postavení v kloubu, které umožní optimální stabilní zatížení a maximálně rovnoměrné rozložení tlaku hlavice na kloubní jamku. Kloub tak snáší maximální

zatížení a umožní maximální stabilitu. Toto postavení je umožněno svalovou

synergií, která je realizována během posturální ontogeneze. Necentrované postavení je rizikové pro zranění.

Pasivní stabilita je stav, kdy dochází k výpadku aktivní stability. To znamená, že

není nebo je jen minimální svalová práce. Toto vede k přetížení vazivového aparátu a také možnosti zranění.

Statická stabilita je umožněna díky flexibilnímu a rezistentnímu spojení segmentů v pevný a ohebný sloupec páteře díky meziobratlovým ploténkám, kloubním ploškám, vazivovým aparátem a kloubním pouzdrem. 12

Statická stabilita musí být doplněna o dynamickou stabilitu, která je řízena

danými posturálními programy. Je zajištěna tahem a silou svalů a pružností vaziva.Tyto struktury jsou pak přesně řízeny centrálním nervovým systémem. [4.,11.]

2.2.2 Posturální funkce páteře

Posturální funkce je zajišťována postavením očních bulbů, polohou hlavy, postavením horní krční páteř, ale i kaudálnějšími úseky páteř. Jestliže dojde k vychýlení ze stabilního postavení, nastupují korekční mechanismy, což je zapojení silných svalových skupin. To jsou především flexory a

extenzory

kolenních a kyčelních klubů, které tak změní postavení pánve. Postavení pánve je

velmi důležité, protože ovlivňuje lordózu bederní páteře, a tím také postavení celku. Sklon pánve je řízen souhrou svalů jdoucích k pánvi z páteře, hrudníku a také z dolních končetin. Toto spojení ovlivňuje posturu páteře a ve výsledku i celkové držení. Je zajímavé, že páteř dokáže na změny reagovat mnohem dříve než dojde k vychýlení ze stabilní polohy. Člověk tuto korekci nevnímá, protože je zajišťována

hlubokými

svalovými

vrstvami,

které

ovlivňují

postavení

jednotlivých segmentů páteře. Tento systém funguje tak dobře, že změny nastanou i při pouhé představě. I když se to na první pohled nezdá, je první korekce postury

vždy na krátkých svalech a teprve pak následuje akce větších svalových celků axiálního systému a končetin, které se účastní především při větších korekcích postury. V posturálním systému se promítají jak psychické stavy, tak i stavy vyčerpanosti. U stavů vyčerpanosti dochází k držení, které vyžaduje minimum

energie. Člověk se tzv. zavěsí do ligamentózního aparátu, který pak silně přetěžuje systém a způsobuje bolestivé problémy. Tento problém je nejlépe patrný u lidí, kteří jsou díky své práci nuceni udržovat stale určitou polohu. Kompenzací

je určitá periodická aktivita, která by měla být prováděna několikrát denně. Páteř

je součástí posturálních funkcí, které jsou řízeny posturálními programy, které vznikají při posturální ontogenezi jedince. Vyvíjejí se tedy přísně individuálně v závislosti na vnějším prostředí a stavu psychiky. [4.]

13

2.3. Revmatologie Revmatologie je klinický obor interní medicíny, který se zabývá studiem revmatických chorob, jejich prevencí, diagnostikou, léčbou a posuzováním akutních a chronických onemocnění pohybového aparátu. Lidově jsou revmatické

nemoci označovány jako revmatismus. Název vznikl od rheumatism (z řeckého rheuma či rheos), což znamená proud či tok. Proto také ve středověku byly

revmatické choroby považovány za nemoci vyvolané chybným tokem základních tekutin těla.

Dlouhou dobu byla tato část medicíny velmi opomíjena, protože neexistovala

žádná účinná léčba. Obrat nastal až s objevem léčivého účinku kortizonu a jeho působením na chronické revmatické kloubní procesy. Součastné poznatky v imunologii, biochemii a farmakologii pomohly dalšímu důležitému rozvoji

tohoto oboru. Dnes je revmatologie výrazně interdisciplinární obor. Využívá

dosavadního vědění z různých klinických oborů jako je neurologie, oftalmologie, dermatologie a dalších neméně důležitých oborů. Toto provázání oborů přispělo

k diagnostice a léčbě. Snížily se tak počty nemocných s revmatickou horečkou a bakteriální revmatitidou. Díky tomu se mohla soustředit větší pozornost na degenerativní kloubní choroby a bolestivé syndromy, kterých v poslední době přibývá.

Důležitým mezníkem v revmatologii bylo také spojení s ortopedií a vytvoření

nového oboru revmatochirurgie. Došlo tak ke změně osudu mnoha pacientů zavedením umělých kloubních náhrad. První taková spolupráce vznikla ve Finsku v 50. letech v městě Heinola, kde Veiko Laine a Kauko Vainio založily první komplexní léčebnu pro revmatické pacienty. [11., 18., 19.]

2.3.1 Klasifikace revmatických chorob

Snaha o vytvoření názvosloví a třídění revmatických chorob sahá až do starověku (Hippokrates), kdy byl popsán rozdíl mezi revmatickou horečkou a chronickým revmatismem. V dnešní době je třídění velmi obtížné, protože mnohé revmatické choroby nejsou dosud dostatečně prozkoumány. U řady z nich neznáme ani jejich etiologii či patogenezu. Důvodem je také to, že řada z nich postihuje nejen klouby

a kosti, ale také svaly a jiné struktury. Některé mají i viscerální projevy nebo jde o celkové onemocnění organismu. V roce 1983 publikoval Decker nomenklaturu a klasifikaci, která je všeobecně užívaná i dnes[8.]: 14

I. Celkové difúzní choroby pojivové tkáně: • • • • • • • • •

Revmatoidní artritida. Juvenilní artritida.

Lupus erytematodes. Skleroderma.

Difuzní fascilitida s eosinofilií nebo bez ní. Polymyozitida.

Nekrotizující vaskulitidy a jiné formy vaskulopatií. Sjogrenův syndrom.

Překrývající se syndromy.

•

Ostatní.

•

Ankylozující spondylitida.

II. Artritidy se spondylitidou: • •

Reiterův syndrom.

Psoriatická artritida.

•

Artritidy provázející zánětlivé choroby střev.

•

Primární.

III. Osteoartrosa: •

Sekundární.

•

Přímé.

IV. Revmatické syndromy vázané na přítomnost infekčního agens: •

Reaktivní.

•

Choroby s krystaly.

V. Metabolické a endokrinní choroby spojené s revmatickými stavy: •

Ostatní biochemické abnormality.

•

Dědičné stavy.

•

Primární.

VI. Nádory: •

Sekundární.

•

Charkotův syndrom.

VII. Neurovaskulární choroby: • •

Útlakové syndromy.

Reflexní sympatická dystrofie. 15

•

Erytromelalgie.

•

Raynaudův syndrom nebo choroba.

•

Osteoporosa.

VIII. Choroby kosti a chrupavky: • • • • • • • • • •

Osteomalacie.

Hypertrofická osteoartropatie.

Difúzní idiopatická hyperostosa skeletu. Pagetova choroba kostí.

Osteolysa nebo chondrolysa. Avaskulární nekrosy. Kostochondritida.

Osteitis condensans, osteitis pubis nebo lokalizovaná osteitida. Kongenitální dysplazie kyčle. Chondromalacie pately.

•

Biochemické nebo anatomické abnormality.

•

Juxtaartikulární lese.

IX. Mimokloubní revmatismus: • •

Choroby meziobratlové ploténky.

Idiopatická bolest zad v křížobederní oblasti.

•

Různé bolestivé syndromy.

•

Palindomatický revmatismus.

X. Různé stavy spojené s kloubními manifestacemi: • • • • • • • • •

Intermitentní kloubní hydrops.

Revmatické syndromy vyvolané léky. Multicentrická retikulohistiocytosa. Vilonodulární synovitida. Sarkoidosa.

Hypovitaminosa C.

Choroby pankreatu.

Chronická aktivní hepatitida. Zranění pohybového ústrojí.

16

2.4. Spondylartritidy

Seronegativní spondylartritidy (SNSA). Jedná se o heterogenní skupinu nemocí, které mají určité společné rysy: •

Postižení

•

Asymetrické mono- či oligoartritidy velkých a středních kloubů.

• • • • • •

sakroiliakálního

(spondylitida).

skloubení

a

intervertebrálních

kloubů

Výskyt zánětu šlach a úponů (entezopatie).

Oční projevy jako je uveitida, keratokonjuktivitida, iritida, iridocyklitida. Aftozní léze v ústech a na genitálu. Uretritida.

Familiární výskyt a pozitivní HLA-B27. Negativita revmatoidního faktoru.

Na základě výše uvedených rysů se SA dělí na: • Reaktivní artritida a Reiterův syndrom. •

Artritida při střevních onemocnění (Crohnova choroba, Whippleova

•

Psoriatrická artritida.

•

nemoc).

Behcetův syndrom.

2.4.1 Reiterův syndrom

Jedná se o soubor příznaků jako jsou konjuktivitida, uretritida, dermatitida a

vzácně také výskyt průjmů, někdy až krvavých, především v předchorobí. Onemocnění se vyskytuje hlavně u mužů, někdy i u žen. Často se objevují první

tři výše jmenované příznaky. Nejčastěji však uretritis. Artritida se objevuje na

kolenou, hleznech a loktech. V popředí stojí postižení kloubů, které nesou příznaky zánětu a objevuje se i zmnožení tekutiny. Příznakem je i bolest v oblasti

páteře, především svalů a vazů, někdy i SI skloubení. Uretrální příznaky nejsou

většinou v popředí, stejně jako i postižení očí může být jedno-či oboustranné,

snadno přehlédnutelné. Pacienti jsou schvácení, mají horečky, ubývají na váze, trpí nespavostí a cefalií. Nemoc trvá týdny až měsíce, má sklon k pozvolnému

odeznívaní, u třetiny pacientů k recidivě. Někdy se mění tento syndrom na

ankylozující spondylitis. Léčbou je klid na lůžku, na počátku nemoci antibiotika, později nesteroidní antirevmatika, soli zlata a antimalarika. 17

Reaktivní artritidy (dále jen RA) je kloubní zánětlivý syndrom. Mohou ho vyvolat shigella flexneri (salmonela) a Yersinia enterocolitica. Revmatoidní artritida

postihuje velké klouby s klouby končetin a označuje se jako periferní forma. Máme i formu páteřní, která postihuje sakroiliakální klouby a páteř. Kloubní

projevy začínají až několik týdnů po enteritidě, která často tuto nemoc předchází. Zejména u nemocí postihujících sakroiliakální kloub je návaznost na HLA B27. [18.]

2.4.2 Artritidy při střevních onemocnění

Asi 20% s ulcerozní kolitidou a asi 5% s regionální anteritidou (Crohnovou nemocí) mají kromě základní choroby i artritický syndrom. Páteřní postihuje sakroiliakální klouby a různé segmenty páteře. Periferní forma postihuje velké

klouby končetin. Postižení kloubů je nesouměrné a nesymetrické. Potíže začínají

často v době rozvinutí střevních potíží. Periferní forma odeznívá kompletně po zklidnění, naproti tomu páteřní forma je velmi vzácná a je pro ni charakteristická přítomnost HLA B27. Často jsou tyto nemoci těžko zachytitelné. Laboratorně lze

však zjistit zvýšenou sedimentaci erytrocytů, nepřítomnost revmatoidního faktoru, zánětlivý

výpotek

kloubů.

Na

rentgenovém

snímku

jsou

změny

na

sakroiliakálních kloubech, někdy na páteři. Léčba je zaměřena na ovlivnění

střevního onemocnění. Pokud odezní, mizí i kloubní syndrom. Symptomy lze léčit nesteroidními antirevmatiky. [18.]

2.4.3 Psoriatrická artritida

Asi u 5% postižených psoriázou jsou vleklé problémy a polyartritida. Z klinického

hlediska se objevuje kloubní syndrom zánětlivého typu u osob s psoriázou. V průběhu nemoci kolísá aktivita kloubního syndromu a rozsah psoriatrických

příznaků. Nemoc může postihnout jeden či více kloubů. Někdy postihuje i distální

interphalangealní klouby, charakteristické jsou lytické změny v kostech. U 20% jsou příznaky zánětu na sakroiliakálních kloubech, revmatoidní uzly a orgánové

změny. Léčba spočívá v podávání salicylátů, nesteroidních antirevmatik (NSA), nutná je spolupráce s dermatologem a také lázeňská léčba či pobyt u moře. [18.]

2.4.4 Whippleova nemoc

Je vzácné onemocnění, u něhož se objevují průjmy, malabsorpce se steatoreou, hubnutí, horečky, anemie, lymfadenopatie, kožní pigmentace a kloubní příznaky

18

od artralgií až po artritický syndrom. Jsou zde popsány i sakroileitidy. Postihuje

především mladší muže. Lékem je pouze tetracyklin, který dokáže ovlivnit nemoc příznivým směrem. [18.]

2.4.5 Behcetův syndrom

Onemocnění charakterizované výskytem aft na sliznici dutiny ústní a pohlavním

orgánu, postižením očí (iritida) a kožními uzly na bérci. Dále postižení kloubů a nadvarlat. Výskyt hlavně u mladých mužů. [18.]

19

2.5. Ankylozující spondylartritis

Jedná se o chronické zánětlivé progresivní onemocnění s hlavní manifestací na sakroiliakálních a synoviálních kloubech páteře, vedoucích postupně i k osifikaci

měkkých tkání. Často postihuje také kořenové klouby jako je ramenní a kyčelní kloub, méně často se projeví na kloubech periferních.

Nemoc se objevuje převážně mezi dvanáctým až třicátým rokem života. Dříve se předpokládalo, že postihuje převážně muže v poměru asi 9:1. Některé výzkumy

však odhalily častější výskyt u žen a tak se dnes přikláníme k názoru, že na každé

tři nemocné muže připadá jedna žena. Dřívější poznatky omlouvá skutečnost, že nemoc je u žen většinou v mírnější formě, ba dokonce může zůstat i nepoznána.

Jeho klasická forma je asi 10krát vzácnější než polyarthritis progressiva. Přičteme-li však i méně výrazné formy, je výskyt v populaci až 1%. Za méně

výrazné formy považujeme ty, jejichž příznaky je sakroileitida či pouze nositelství HLA B27. Výskyt nemoci ovlivňuje i určitý etnický vliv. Byl dokázán vyšší

výskyt například mezi indiány kmene Haida v Kanadě či Eskymáky kmene Zupik

na Aljašce. Proti tomu nízký výskyt u černochů jak v Africe, tak i v USA nebo u obyvatel východní Asie. [12., 15., 18.]

2.5.1 Etiologie

Příčina nemoci není dosud známa. V roce 1953 Romanus a později i jiní autoři

poukázali na možnost souvislosti ankylozující spondylartritis s infekcí močových

cest. Tato teorie však nebyla dosud plně prokázána. Jinou teorii vyslovil na začátku osmdesátých let Ebringer. Zjistil, že u vysokého počtu nemocných lze v akutní fázi onemocnění zachytit ve střevě dosti

vysoké procento pozitivních

nálezů bakterií druhu Klebsiella. Tato teorie byla však z mnoha stran kritizována. Zvláště významný poznatek pochází z roku 1973. Spočívá v nalezení vztahu mezi výskytem

nemoci

a

přítomností

antigenu

HLA-B27

(histokompatibilní

leukocytární antigen – antigen vázaný na leukocyty) u pacientů. Tento antigen se vyskytuje asi u 7-8% obyvatel. Zajímavé však je, že zatímco u nemocných

s ankylozující spondylartritis jej nalézáme ve více než 90% případů. Přítomnost antigenu B27 však znamená pouze zvýšenou dispozici k onemocnění, není znakem nemoci samé. [15., 19.]

20

2.5.2 Patologicko-anatomické změny

Nejvíce změn můžeme najít na sakroiliakálních a kostovertebrálních kloubech. Svým charakterem jsou shodné s progresivní artritidou. Jiná je však jejich

lokalizace. Granulační zánět postihuje vazivovou část disků, hlubší vrstvy vazů a obratlová těla (hlavně přední okraje). Velmi charakteristický je výrazný sklon k osifikaci

projevující

se

na

pouzdrech

intervertebrálních

kloubů

a

sakroiliakálních kloubech. Osifikace pokračuje na krátké vazy meziobloukové a

na vazivové prstence meziobratlových destiček. Dlouhé vazy osifikují jen částečně. [8.]

2.5.3 Klinický obraz

Znát přesný klinický obraz je u Morbus Bechtěrev (dále jen MB) velmi důležité z toho důvodu, že se často diagnostikuje velmi pozdě. Běžně až ve velmi

pokročilém stadiu po mnoha letech skrytého průběhu nemoci. Začátek je většinou velmi pozvolný. V předchorobí nacházíme v anamnéze bolesti pat, iridocyklitidu, artralgie a myalgie, hydrops kloubů (nejčastěji u kolenního kloubu). Po každém

objevení těchto příznaků u mladého muže by mělo následovat podrobné vyšetření páteře. [19.]

2.5.4 Celkové příznaky

Únava, nechutenství, pokles hmotnosti, subfebrilní stav. Intenzita těchto příznaků kolísá podle aktivity nemoci.

2.5.5 Bolest u ankylozující spondylartritis

Prvním příznakem je obvykle bolest v sakroiliakálním skloubení, kterou nemocný někdy lokalizuje v oblasti zad. Bolest je na začátku nestálá. Objevuje se a mizí, a

to všechno pak vede ke zlehčení problému. Někdy však bolest neustupuje a sílí.

Většinou je však větší v klidu a po rozhýbání nebo zahřátí mizí. Mohou se zhoršovat při změně počasí. Bolest postupně postihuje proximálnější segmenty páteře. Segmenty už dříve postižené se zhoršují až do obrazu kalcifikace. Je tedy možné v určité fázi onemocnění nalézt část páteře už v ankylózním stavu a zbytek teprve v rozvoji kalcifikace. [19., 20.]

Příčiny bolesti u Morbus Bechtěrev:

Zkostnatění meziobratlových kloubů způsobí v části pojivové tkáně kostního pouzdra vytvoření kostních výrustků. Při neustálém postupu nemoci dochází 21

k narůstání hrotu kostního novotvaru. Zpravidla pak vzniká úplné kostní přemostění a na tělech se vytvoří kostní výrustky, označované jako syndesmofyty.

Bolest vzniká silným podrážděním receptoru. K podráždění slouží mechanické či chemické podněty. Při kloubním výpotku dochází ke vzniku zvýšeného tlaku

v kloubu, ten se přenáší na svaly, často postižené kontrakturou. Tlak se tedy přenese dále na úpony a vzniká bolest. Další příčinou mohou být zánětlivé změny

v kloubu. Kloubní zánět uvolňuje chemické substance (serotonin, prostaglandiny, kininy, histamin) a ty pak dráždí receptory bolesti kloubního pouzdra. A proč je

bolest větší ráno? Kloubní výstelka v zánětlivém postižení se v noci prokrvuje silněji a tím tvoří větší tlak. Čím je nehybnost kloubu delší, tím je tlak, tedy i bolest větší. Následný pohyb pak sníží prokrvení a bolest ustupuje. [19., 20.]

2.5.6 Omezování hybnosti páteře

Jedná se o objektivní znak nemoci. Může být trojího druhu a to: • • •

Reflexními kontrakturami paravertebrálních svalů. Bolestí.

Anatomickými změnami (kalcifikace vazů a ankylóza intervertebrálních kloubů).

Omezování páteře je tedy postupné a nerovnoměrné. Není ani přímo úměrné změnám na rentgenovém snímku. Hybnost může být omezena víc než by snímek ukázal. Důležitým ukazatelem je klidový tvar páteře ve stoji. Při onemocnění se totiž mění fyziologické zakřivení páteře tak, že fyziologická lordóza se napřímí a

zvětší se hrudní kyfóza. Vzniká tak velmi nápadné a charakteristické držení těla. Tím se také mění pohyb těla a pohybové stereotypy. Ankylozující spondylartritida

vede ke změnám tvaru, statiky a dynamiky páteře. Dochází ke změně těžiště, což se vyrovnává zvýšenou hrudní kyfózou a flekčním postavením kyčelních, kolenních a hlezenních kloubů. Flexe jsou tím větší, čím výraznější je hrudní kyfóza. Držení paží v mírném zapažení, typické pro tyto nemocné, souvisí se

změnou těžiště při kyfotickém postavení páteře a je výrazem kompenzačního úsilí. [17.]

Hlavní příznaky omezené hybnosti páteře: •

Zkrácení Schoberovy distance pod 2-3 cm jako příznak omezení hybnosti bederního segmentu. S omezeným rozvíjením tohoto úseku páteře souvisí i

příznak “sulcus dorsalis persistens“. Řetězec zadních obratlových trnů při 22

předklonu nevystoupí nad úroveň paravertebrálních svalů, tak jako se děje u zdravého jedince. •

Zkrácení Stiborovy distance pod 5 cm jako příznak omezené hybnosti

•

Mennellův pozitivní manévr (jednostranný nebo oboustranný) jako projev

•

Omezené lateroflexe pod 10-15 cm jako příznak omezení hybnosti páteře

•

Omezená Thomayerova vzdálenost jako příznak omezeného rozvinování

páteře bederní a hrudní.

zánětu v kloubu sakroiliakálním. bederní a hrudní do stran.

páteře hrudní a bederní páteře a hybnosti kyčelních kloubů. Při předklonu si všímáme tzv.dvojhrbu.

•

Příznak “Fleche“ jako snížené hybnosti krční páteře a nevyrovnatelné

•

Nedotažená brada na sternum jako ukazatel ventrální flexe cervikální

•

Zmenšení rotace hlavy proti trupu o méně než 70° jako ukazatel rotací

•

Omezení rozpětí hrudníku při maximálním expiriu a inspiriu pod 4 cm,

•

Zmenšení kapacity dechu pod 1500 ml. Ukazuje omezenou hybnost

hrudní kyfózy. páteře.

v cervikální páteři.

ukazuje postižení kostovertebrálních kloubů.

hrudníku, kterou však může nahradit abdominální dýchání.

2.5.7 Mimopáteřní projevy

Velmi často postižení páteře doprovází postižení periferních kloubů. Nejčastěji

jsou to kyčelní a ramenní klouby. Jsou-li postiženy tyto klouby jedná se o

„rizomelickou formu AS“, vyskytující se u jedné třetiny postižených. Toto

omezení se dostavuje až v průběhu nemoci, vzácně na začátku, většinou až po ukončení procesu ankylotizace na páteři. Zpravidla bývá oboustranná. Závažná

koxitida vede k atrofii svalů. Kyčelní kloub je velmi náchylný k ankylóze, a to všechno vede k nepříznivé situaci, kdy se nemocný nemůže ani posadit, nemůže vstát z lůžka nebo dokonce není schopen jít po schodech.

Méně častou formou je postižení periferních kloubů, jako jsou hlezna, kolena nebo drobné klouby ruky. Tato forma se nazývá „skandinávská“. Je pak velmi těžké ji rozpoznat od polyartropatie.

23

U ankylozující spondylitis je nutné vyšetřit i kloubní vůli (joint play), což je

fyziologický pohyb kloubu, který nelze provést vlastní vůlí. Kloubní vůle je

závislá na anatomickém tvaru kloubu. Tato pohyblivost kloubu je nutná pro správnou funkci kloubu. Jestliže dojde k omezení kloubní vůle, pak dochází k funkční kloubní blokádě, která se děje na základě změny tonu jednotlivých svalů v okolí kloubu. Tyto změny napětí jsou charakteristické pro každý kloub a nazývají se kloubní vzorce. [19.]

2.5.8 Svalová dysbalance

V důsledku popsaných změn dochází postupně k poruchám svalové rovnováhy,

zejména mezi břišním a zádovým svalstvem, dále mezi extenzory a flexory kyčelního kloubu (m.gluteus maximus a m.iliopsoas), a mezi ischiokrurálním svalstvem a m.quadriceps femoris. K podobné svalové dysbalanci dochází

v oblasti pletence ramenního, kde se v důsledku zkrácení m.pectoralis major a oslabení dolních fixátorů lopatek dojde k předsunutí ramen,a tím dojde

k decentraci ramenního kloubu. V cervikálním úseku páteře jsou přetížené extenzory šíje a z funkce vyřazeny flexory šíje.

2.5.9 Orgánové projevy

U ankylozující spondylartritis se vyskytují nejčastěji tyto orgánové projevy[5.] : • • • •

Oční (zánět duhovky).

Kardiovaskulární (sekundární amyloidóza). Pulmonální (plícní fibróza).

Neurologické (atlanto-axiální dyslokace, syndrom caudy equiny).

•

Entezopatie s častou lokalizací na patách, pánevních kostech a

•

Ušní šelesty (tinnitus).

obratlových tělech.

V souvislosti s orgánovými projevy je nutno zmínit viscerovertebrální vztahy. Znamená to asi tolik, že problém v páteři se může projevit i onemocněním na

vnitřních orgánech a naopak onemocnění vnitřního orgánu se může projevit bolestí v oblast páteře. Z uvedeného vyplývá, jak je důležitá diferenciální diagnostika. [15., 18., 19.]

24

2.5.10 Laboratorní vyšetření

Do dnešního dne nelze pokládat žádnou zkoušku za specifickou a bez pochyb průkaznou. Všeobecně mohou být zvýšeny reaktanty akutní fáze zánětu: • • • • •

Sedimentace erytrocytů (60 mm/hod).

Imunoglobulin (především IgA a IgG).

Pozitivní HLA-B27 (u 88-96% nemocných MB). Latex fixační test: negativní.

Hemaglutinační reakce: negativní.

2.5.11 Zobrazovací vyšetření – rentgenový obraz

První změny lze pozorovat na sakroiliakálních kloubech, kde se štěrbina nejprve

rozšiřuje. V okolí vzniká osteoporóza (tzv. difúzní, ložisková). V další fázi

dochází k zanikání štěrbin, až nakonec dojde k úplnému zániku štěrbiny. Často jsou tyto změny symetrické na obou kloubech, někdy postupné. Na páteři dochází

k usuraci. Následně pak erozí těchto míst dojde k vápenatění jako výrazu reparace. Tvar obratle se tak změní. Vzniká čtvercový tvar. Dále dochází ke

vzniku osifikací mezi obratlovými těly a okrajů meziobratlových destiček. Na rentgenovém snímku lze vidět syndesmofyty (kalcifikace přemosťující těla

obratlů). Kalcifikace destiček vytváří obraz tzv. bambusové páteře. Postupně také dochází k zužování až zániku kloubů intervertebrálních a kostovertebrálních. Nejčastěji se tak děje v krční a hrudní páteři. Změny na periferních kloubech jsou pak stejné jako u progresivní artritidy. [15., 18., 19.]

2.5.12 Průběh nemoci

Průběh onemocnění může být různý. U mužů je častěji forma ascendentní, kdy se

první změny odehrají na sakroiliakálních kloubech. Naproti tomu u žen je to forma descendentní začínající na cervikální a hrudní páteři. Většinou nemoc od počátku do úplné ztuhlosti páteře trvá poměrně dlouho. Jsou i případy rychlého průběhu nemoci v řádu několika měsíců. Nejsou však příliš časté. Aktivita nemoci

se může měnit i v průběhu, může se stabilizovat nebo naopak vzplanout. Z

funkčního hlediska je nejzávažnější postižení kyčelních kloubů a ankylózy páteře do kyfózního stavu. Celý obraz je tím tak velmi ovlivněn, že někteří autoři rozlišují ankylozující spondylartritidu s rovnou, a nebo s kyfotickou páteří. Je-li

převážně na sakroiliakálních kloubech jde o spondylitis ankylopoetica simplex.

25

Pokud jsou postiženy i kořenové klouby jde o rizomelickou formu. Pokud jsou postiženy i další klouby je to forma periferní.

Nemoc nemusí pacienta zpočátku ani příliš výrazně omezovat. Je-li dostatečně poučen a dodržuje nařízení lékaře, provádí pravidelnou pohybovou léčbu, může zamezit těžším deformitám.

2.5.13 Stadia ankylozující spondylartritidy podle pokročilosti:

Podle nálezu na rentgenovém snímku a klinického stavu lze diagnostikovat pět stádií.

I. Stádium: •

Klinický nález: Vyšetření vypovídá pro ankylozující spondylartritidu

(sulcus dorsalis persistens), zkrácení Schoberovy

dvojhrb. •

Rentgenový nález: Změny na sakroiliakálních nevýrazné, neumožňující diagnózu AS.

distance, naznačený

kloubech žádné

nebo

II. Stádium: • •

Klinický nález: Stejný jako v prvním stadiu.

Rentgenový nález: Oboustranné změny jen v sakroiliakálních kloubech (signum rosarii, osteoskleróza).

III. Stádium: •

Klinický nález: Vyjádřenější např. minimální Schoberova distance,

•

Rentgenový nález: Vedle změn v sakroiliakálních kloubech, lhostejno jak

zkrácená Stiborova distance, omezené úklony a rotace v bederním úseku.

pokročilých nepochybné, změny na páteři bederní, buď v kloubech intervertebrálních, nebo osifikace ligament páteře.

IV. Stádium: •

Klinický obraz: Kromě známek III. stádia též omezení pohyblivosti

•

Rentgenový nález: Jako v předešlém

hrudní páteře. páteře,

krční

stádiu, ale s postižením hrudní

páteř není postižena nebo jeví jen nepatrné změny

(syndezmofyty bez přemostění). Není ankylóza meziobratlových kloubů.

26

V.Stádium: • Klinický nález: Všechny klinické příznaky předešlých stádií, krční páteř klinicky zcela nehybná, kromě kloubů atlantookcipitálních, jež nemusí být postiženy. •

Rentgenový nález: Mimo příznaky předešlých stádií ještě změny svědčící pro AS na krční páteři, tj. osifikace ligament, popř. ankylóza meziobratlových kloubů.

Stádia nemoci nevypovídají o schopnostech pacienta, protože funkční omezení

závisí i na dalších okolnostech nemoci, jako může být postižení rizomelických kloubů.

2.5.14 Stanovení diagnózy u ankylozující spondylartritidy První příznaky onemocnění

Stanovení diagnózy v rozvinuté podobě je podle rentgenového snímků a

klinických příznaků poměrně snadné. Problém je především v raném stadiu

onemocnění. Zde je nutno upozornit na několik znaků, které by měli lékaře vést k podrobnému vyšetření pacienta a myšlence na ankylozující spondylartritis. Jedná se o bolestivost pat u mladých mužů (u žen 10krát vzácněji). Je-li

v anamnéze záznam o iridocyklitidě, objeví-li se otok kloubu bez příčiny nebo

hydrops. Objeví-li se bolest v bedrech či v sakroiliakálním kloubu a bolestivost při Mennellově manévru na sakroiliakálním kloubu. Je-li na rentgenovém snímku

sakroileitida se zúženou štěrbinou kloubní, kalcifikace vertebrálních vazů oblasti

lumbální a dolní hrudní páteře. Také pokud lékař zjistí zkrácení kteréhokoliv

z parametrů rozvinování páteře či sníženou dechovou hybnost hrudníku, zjistí-li

zvýšenou sedimentaci erytrocytů při bolestech páteře. Má-li bolest v páteři přes svou intenzitu slabé neurologické příznaky nebo pokud neurologické příznaky

nejsou žádné. Je-li přítomen svalový spazmus popřípadě atrofie, omezená hybnost kyčlí nebo ramen. A konečně pokud jsou výrazné anamnestické známky, i když je rentgenový snímek negativní (krátké trvání nemoci) .

Pro správné stanovení diagnózy byla vypracována nejdříve římská (1963),

později newyorská (1968) a v říjnu 1986 nová římská kritéria. I když byly metody

používány dlouhá léta, mají z dnešního hlediska jednu základní nevýhodu.

Diagnostika morbus bechtěrev mohla být stanovena jen v těch případech, kde 27

rentgenové snímky prokazovaly zřejmé změny na sakroiliakálních kloubech.

Avšak tyto znaky kloubního poškození se, především u žen, objevují často až v pozdním stádiu choroby nebo se nevyskytují vůbec. V říjnu 1991 uveřejnila Europäische Spondylarthropathie Studiumgruppe v odborném časopisu Arthritis and

rheumatisme

tento

soubor

spondylarthropathií[12., 18., 19.]:

příznaků

pro

včasné

rozpoznání

• Bolesti páteře způsobené zánětem trvající déle než tři měsíce, spojené s ranní ztuhlostí. Zlepšující se po rozcvičení; věk do 45 let.

• Zánět kloubní nitroblány (synovitis), nesymetrický nebo převážně v distálních kloubech končetiny a minimálně jedno z následujících postižení: •

Předcházející onemocnění na některou. spondylarthropathii

•

Lupénka (psoriasis).

•

Collitis ulcerosa nebo Morbus Crohn nebo akutní diarrhoe nebo

•

Střídavé bolesti v hýždích.

• •

Vedlejší kritéria: • • • • • • •

nebo iridocyklitidu nebo collitidu.

gonorrhoe.

Enthesopathie.

Radiologicky jasně prokázaná sakroileitida.

Omezená pohyblivost bederní páteře. Snížená vitální kapacita plic. Zánět duhovky.

HLA-B27 pozitivní.

Zvýšení imunoglobulinu A v krvi při laboratorních testech. Speciální bílkoviny přítomné v krvi při zánětu. Rentgenový nález na bederní páteři.

2.5.15 Diferenciální diagnostika

Někdy je velmi obtížné určit o jaké onemocnění jde a v jakém stadiu se nachází.

Proto je nutno ihned odlišit[19.]: •

Polyartropatie: Pokud je postižena jen páteř a latexový test je pozitivní.

28

•

Spondylózy, lumbaga, kořenové syndromy, ploténkové syndromy a spondylolistézy nám pomáhá: •

Kořenové a neurologické příznaky (parestézie, areflexie či

•

Odlišný typ omezení hybnosti páteře, odlišná změna pohybového

•

Normální sedimentace.

•

pozitivní Laseque). stereotypu.

Rentgenový snímek ukazuje degenerativní změny. Neukazuje však změny

na

sakroiliakálních

paravertebrálních kloubech.

•

kloubech

ani

osifikaci

na

Hyperostotické spondylózy: jde o nemoc degenerativní, sedimentace erytrocytů je normální. Jde především o nemoc starých lidí, častěji žen.

Nejsou příznaky oční. Rozvinování hrudní páteře může být postiženo stejně jako u AS. • •

Scheuermannovy choroby. TBC páteře.

2.5.16 Farmakoterapie

Farmakoterapie je nutná především v období aktivity vlastního onemocnění. Je

nutné aplikovat léky v dostatečné míře. V období remise nemusí pacient užívat

žádné léky. Není vhodné užívat stejný lék dlouhou dobu, vhodnější je léky střídat. Doporučuje se začít s užíváním nižších dávek a postupně s rozvojem nemoci dávku zvyšovat. Nutné jsou však pravidelné kontroly a laboratorní testy. Léčba je

zaměřena na potlačení zánětu a bolesti. Ovlivňuje také některé příznaky a zpomaluje průběh onemocnění, nikdy však nevede k vyléčení nemocného. [16.] Nejčastěji používané léky: • • • • • • •

Nesteroidní antirevmatika Myorelaxancia Analgetika

Kortikoidy

Soli zlata a mědi

Sulfasalazin Salicyláty

29

2.5.17 Ortopedicko - chirurgická léčba

Ortopedicko - chirurgická léčba přichází do úvahy zejména u mladších pacientů. Nejčastěji se provádí operace s implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu, kde mezi indikace patří závažná funkční porucha v důsledku omezení

pohyblivosti značného rozsahu. Předoperační a ani pooperační léčba se neliší od léčby u pacientů s totální endoprotézou kyčelního kloubu. Často po operaci jednoho kyčelního kloubu nepozorujeme uvolnění rozsahu hybnosti operované kyčle. Jestliže ale provedeme v krátkém časovém období operaci i na druhostranném kloubu, dojde k uvolnění obou kloubů. Klínovitá osteotomie může

být užitečná zejména při pokročilé flexní deformitě páteře v hrudním úseku. Těžké kyfózy páteře řešené osteotomií jsou však velmi rizikové. [19.]

30

2.6. Léčba a péče o nemocné

K zamezení, ovlivnění změn a udržení funkční zdatnosti nemocného je nutná komplexní a soustavná léčba, založená na: • • • • •

Pohybové a fyzikální léčbě.

Úpravě pracovního, domácího prostředí a režimu dne. Medikamentózní léčbě. Chirurgické léčbě. Lázeňské léčbě.

2.6.1 Kinezioterapie u Ankylozující spondyloartritidy Předem je nutné říci, že pohybová léčba u Morbus Bechtěrev je celoživotní

nutností. Pravidelné cvičení může zpomalit progresi, může ovlivnit příznivě

deformity, vést ke zlepšení funkčního stavu pacienta, a tím umožnit jeho pracovní aktivitu. Rehabilitační léčba je nejlépe vnímána v období, kdy ještě nevznikly

ireverzibilní kostěné ankylózy. Onemocnění je v této fázi způsobeno obranným svalovým spazmem, jako reakce na vzniklý probíhající zánět. Proto také nemusí

být žádné změny na rentgenovém snímku. Cílem je působit proti rozvíjející se

kyfotizaci a zpomalit ankylotizaci páteře. Zaměřujeme se tedy na udržení,

popřípadě zlepšení pohyblivosti páteře a kořenových kloubů, na posturální

korekci a na udržení maximální dechové výkonnosti. Preventivně se také

zaměřujeme na pohyblivost a sílu paravertebrálního svalstva a dosud nepostižených částí páteře. U postižených úseků pak zlepšujeme nebo alespoň

udržujeme pohybovou a svalovou funkci. Je nutné sledovat bolestivost pacienta. Bolest není kontraindikací pohybové léčby, ale je limitujícím faktorem. Avšak její

nerespektování může vest až k pozdním druhotným iritačním změnám. Nevhodná

je také premedikace před cvičením, která snižuje vnímavost pacienta pro bolest a vede k únavě a reakci na cvičení. Bolest velmi často na cvičení reaguje. Při

správném dávkování a provedení dochází k úlevě už během cvičení nebo krátce

po něm. Při nesprávném cvičení se bolest po cvičení nebo při něm zvětšuje. [6., 10., 17.]

31

Cíle léčebné tělesné výchovy: •

Udržovat pohyblivost osového skeletu a ramenního pletence - (jsou

•

Vyrovnat svalovou nerovnováhu - (uvolnit kontraktury pektorálních svalů

doporučovány rotační pohyby a hrudní záklony).

a zkráceného horního trapézu, uvolnit zkrácené flexory kyčlí, kolen, dorzální flexory hlezenního kloubu a paravertebrálních svalů beder. Cíleně

aktivovat paravertebrální svaly, pletenec ramenní a také fixátory lopatek, svaly břicha, gluteální a stehenní svaly.)

•

Udržet

respirační

výkonnost

–

v průběhu

onemocnění

dochází

k postupnému omezování pohyblivost hrudníku. Tím se však také snižuje

dechová kapacita a funkce dýchací soustavy. Je to důsledek snížení

pohybů až ankylóze v kostovertebrálních a sternoklavikulárních kloubech. Převažuje tak brániční dýchání. K povrchovému dýchání vede také bolestivost hrudníku. Proto udržet dechové rozpětí hrudníku je velmi

důležité. Dbáme proto na rytmické pravidelné dýchání nosem při cvičení i

při bolestech, střídáme různé polohy i rytmus dýchání. Pro zvýšení rozsahu nacvičujeme vtahování břicha při vdechu a dbáme na aktivně

provedený výdech. Můžeme též použít prvky mobilizace hrudní páteře a

pletenec ramenní, a v neposlední řadě se snažíme udržet pružné a nezkrácené pektorální svaly vyváženou silou se svaly zádovými a mezilopatkovými. •

Systematicky se snažíme o posturální korekci – korigujeme předsunuté postavení hlavy a ramen s prohloubenou krční lordózou, vyrovnáváme

kyfotické držení hrudní páteře. Pro tento postup používáme tepelné terapie před cvičením, které navodí celkovou relaxaci, svaly uvolní a omezí

bolestivost. Ke zvýšení relaxace napomůžeme antalgickou polohou, která napomůže zvýšení relaxace. Dnes využíváme pasivní cvičení, které se uplatňuje zvláště u změn na měkkých tkáních a na drobných kloubech

páteře. Přežitkem jsou již pasivní rozcvičování s tvrdými dorazy na hranici

omezení pohybu (zvýšení bolesti a změn). Dnes používáme pomalého, plynulého pohybu s trakcí v podélné ose páteře.

32

Individuální léčebná tělesná výchova

V léčebném plánu ankylozující spondylitis je individuální rehabilitační péče

základní a nejvýznamnější součástí terapie. Při ní se každý pacient seznamuje se systémem cviků, které bude muset aktivně a dlouhodobě provádět v domácím

prostředí. Do individuální péče zařazujeme převážně pacienty s vyšší aktivitou choroby a s výrazným bolestivým syndromem rozličné lokalizace. Intenzitu cvičení volíme podle stupně postižení, rozsahu deformit a funkční zdatnosti pacienta. Mění se také v závislosti na momentálním stavu, únavě, bolestivosti a

pohybové dispozici. Formu cvičení volíme podle cíle, jehož chceme dosáhnout. Vždy však nezapomínáme na alespoň částečný účinek analgetický a relaxační. [6., 10., 17.]

Skupinová léčebná tělesná výchova

Skupinové cvičení se neprávem velmi často podceňuje. Avšak dobře naprogramovaná náplň hodiny může dát nemocným mnohdy více než dává

jednomu pacientovi individuální léčebná tělesná výchova (dále jen LTV). U nemocných s MB má skupinová LTV velký význam především psychologický.

Zbaví se tak ostychu, strachu před bolestí, pocitu méněcennosti z pohybového handicapu. Aby bylo tohoto dosaženo, musí být skupinky správně sestaveny a

k dosažení cílu skupinek přispívá velkou měrou také fyzioterapeut. Při sestavování skupinek je nutné přihlédnout k věku, stadiu choroby, k její aktivitě a

také k funkční zdatnosti a trénovanosti pacienta. Skupinové cvičení se zaměřuje

na procvičení páteře a kořenových kloubů, a na udržení či zlepšení dechové

funkce. Zaměřuje se také na nácvik přímého držení těla a celkovou obratnost nemocných. Rozdíl ve skupinkách je především v tempu celé hodiny, počtu přestávek na odpočinek, v návaznosti cviků a jejich náročnosti. Úplné homogenity

skupinky však nelze nikdy dosáhnout, a proto je nutné poučit pacienty o přerušení cvičení při únavě či jiných problémech.

Cvičební jednotka u skupinového LTV

Vhodná délka cvičební jednotky je 45 minut. Počet nemocných v jedné skupince

je nejvíce deset pro dostatečnou kontrolu. Každá cvičební jednotka by měla být

přizpůsobena momentálnímu stavu nemocných, jejich únavě a bolesti. Hodnotu cvičební jednotky zvyšujeme častým zařazováním nových cviků, které podpoří

33

zájem o cvičení a zabrání ztrátě koncentrace a tím špatnému provádění cviků.

Důležité je také správné motivování pacientů. Podle obtížnosti, pochopení a provedení cviků měníme i počet opakování, popřípadě sérií. Zaměření hodiny je

pak shodné s individuálním LTV. V počátečních stadiích nemoci má cvičení spíše

preventivní význam. Cílem je dosáhnout maximální pohyblivosti a pevného svalového aparátu. Ve vyšším stadiu onemocnění udržujeme a znovu obnovujeme optimální hybnost.

Hlavní zásady skupinového cvičení: • • •

Přizpůsobit náplň hodiny aktuálnímu stavu nemocných. Snažit se o pestrost a zajímavost cvičení.

Nezpůsobit neúměrnou námahou vysokou únavu čí bolest.

Začátek hodiny by měl být rušný. Dosáhneme tak prohloubení dýchání, aktivní

hyperémie a odpoutání od běžných denních starostí. Mezi cviky zařazujeme pauzy. Do hlavní části cvičební jednotky patří: • • •

Aktivní protahování páteře ve směru podélné osy páteře. Cviky na podporu bederní lordózy.

Cílený svalový výcvik na zkrácené a ochablé svaly.

Výběr cviků zaměřených na procvičování kyčelních a ramenních kloubů je dán rozsahem jejich pohybového omezení. Pro uvolnění jsou doporučovány pohyby kyvadlové a švihové, k jejichž provádění však není třeba zvláštní síly. Nebezpečí

však spočívá v horší kontrole pohybu. Využívá se především vlastní váha končetiny.

Pestrost a účinnost cvičení zvyšuje různé náčiní, jako tyče, činky, gumová

posilovadla (therabandy) atd. Nejužívanějším nářadím jsou žebřiny. Při visech využíváme hmotnosti pacienta k protažení páteře. U všech cviků dbáme na

pravidelné dýchání. Zvyšování celkové obratnosti dosahujeme podlézáním, přelézáním nářadí a překážek, střídáním určitých poloh. Různé formy nácviku obratnosti mohou tvořit závěr cvičební jednotky. [6., 10., 17.]

2.6.2 Rehabilitace jednotlivých úseků páteře Krční páteř: Základním požadavkem je udržovat maximální pohyblivost krční páteře. Pravidelným nálezem je bolestivý spasmus horní části m. trapezius a m. 34

levator scapulae. Při uvolňování omezené pohyblivosti je často úspěšná postizometrická relaxace v kombinaci s facilitačním účinkem expiria a inspiria, kde má hlavní úlohu aktivní svalová činnost.

Hrudní páteř: Zejména je nutno bojovat proti vzniku kyfotické deformity. Tím také napomáháme udržení thorakálního dýchání.

Bederní páteř: Na tomto úseku je nutno podporovat udržení dostatečně lordózy. Je nutno udržovat vzpřímený

fyziologické

postoj nácvikem držení těla a

chůze. Pohybové úsilí je soustředěno na cviky podporující lordotizaci a rotaci páteře, udržování pohyblivosti kyčelních kloubů a s tím související svalový výcvik.

Klouby kostovertebrální a sternoklavikulární: V průběhu choroby dochází postupně k omezování pohybu až k ankylóze

kloubů kostovertebrálních a sternoklavikulárních, což má nepříznivý vliv

na dechovou funkci. Hrudní dýchání je značně sníženo, převažuje dýchání brániční. Při všech cvicích je nutné dbát na pravidelné dýchání. Pacienta nutíme k plnému nádechu a výdechu. Při nácviku dýchání dbáme na

aktivně provedený výdech, lze mu napomoci pasivním stlačováním dolní části hrudníku. Dechová cvičení se provádějí v různých polohách a pohybem i bez pohybu končetin a při měněném rytmu dýchání.

Kyčelní klouby: Postižení kyčelních kloubů bývá dosti časté a velmi závažné. Může dojít až ke kloubní ankylóze, která se může stát rozhodující příčinou invalidity. Omezená pohyblivost však může být způsobena i kompenzačním postavením kolenních a hlezenní kloubů ve flexi. Tomu odpovídají

svalová zkrácení nebo kontraktury. Rozhodujícím požadavkem je zabránit vzniku deformity ve flekčním, addukčním a v pozdních stádiích i zevně

rotačním postavení. Právě tak je nutno udržet co nejdéle extenzi a hyperextenzi, která se snižuje nebo až mizí při oplošťování bederní lordózy.

35

Pletence ramenní: Omezená pohyblivost v ramenních kloubech může být způsobena : • Bolestí ve vlastním ramenním kloubu.

• Zánětlivým procesem s následnou fibrózní nebo i vzácně kostěnou ankylózou kloubů glenohumerálních, častěji sternoklavikulárních a kostovertebrálních.

• Bolestí a omezenou pohyblivostí krční a hrudní páteře. • Výraznou hrudní kyfózou a svalovými kontrakturami.

• Postižení může být jednostranné nebo oboustranné. Pozornost věnujeme

především

zkráceným

prsním

svalům

a

kloubu

sternoklavikulárnímu, kde se uplatňuje porucha rovnováhy mezi mm.pectorales maior a mm.rhomboidei. [11., 17., 20.]

2.6.3 Metody LTV: Pasivní cvičení

Je takové cvičení, které vykonává jiná osoba nebo přístroj za naprosté relaxace

svalstva pacienta. Pohyb se dělá s uvolněným svalstvem, pouze do pocitu bolesti a je často prováděn za současného tahu do délky.

Pasivní cvičení používáme u pacientů, kteří se nachází v akutním stadiu. V této fázi nelze využít aktivních pohybů pro jejich bolestivost. Pasivní pohyb má za úlohu: • • • • •

Diagnostikovat kloubní pohyblivost. Preventivní působení.

Udržuje rozsah pohybu v kloubu.

Zabraňuje vzniku atrofických změn ve svalu. Udržuje původní délku svalu.

Pasivní cvičení lze použít i pacientů, u kterých již došlo k omezení hybnosti a

vzniku kontraktury díky fibrózním změnám měkké tkáně a k omezení pohybu

v kloubech páteře. Pasivní cvičení musí být prováděno pomalu a plynule. Pacient by měl být zcela uvolněn a neměl by nám pomáhat a ani bránit v pohybu. [17.]

Aktivní cvičení

Aktivní cvičení vykonává jej vlastní silou a vůlí nemocný.

36

K protažení a udržení pohyblivosti páteře používáme mnoho různých technik. Jednou z nich jsou švihová cvičení. Je však vždy velmi nutné podrobně poučit pacienta o výhodách a úskalích provedení těchto cviků. Při nesprávném provedení

totiž může dojít k poranění kloubních pouzder a vazů. Pohyb musí být proveden přesně, koordinovaně a středně rychle. Dále lze využít kyvadlových pohybů, při kterých dochází vlivem vlastní váhy končetiny k uvolnění kloubu. Toto cvičení je

velmi výhodné, protože pacient využívá pouze minimální sílu k provedení pohybu, a tím se neunaví. Pohyby tahové využíváme pro zvýšení síly a adaptaci

na novou hraniční polohu. Námahu kompenzujeme tahem do opačného směru.

Pro posílení svalů využíváme rezistovaného odporu nebo autorezistovaného odporu. Využíváme jak izotonickou, tak i izometrickou svalovou akci. Příkladem

izometrického cvičení je rytmická stabilizace. Velmi důležitý je také strečink pro protažení svalu. Další technikou je postizometrická relaxace. Je možné pacienta též poučit o autoterapii postizometrické relaxace a pacient může tohle cvičení

provádět sám doma. Užití nářadí je užitečnou a pro zpestření cvičení vítanou změnou. [17.]

Dechová cvičení

Dýchání není jen výměna plynů organismem a okolím, ale i významný pohybový

stereotyp. Dýchání ovlivňuje lokální poměry jako je anatomický tvar hrudníku, vliv svalů a jejich dysbalance, blokády meziobratlových kloubů a žeber a změny

na kůži a ve fasciích. Proto nelze tento stereotyp oddělit od pohybových aktivit. Funkce dechové gymnastiky: •

Metabolická: Jedná se o vlastní respirační funkci, a to především výměnu

•

Mechanická: Jsou periodické tlakové změny v hrudní a břišní dutině

•

Regulační: Střídavá excitace a inhibice nervosvalového systému.

plynů mezi zevním prostředím a tkáněmi. usnadňující návrat krve z periferie.

•

Formativní: Vliv na vývoj hrudníku a následně celého pohybového

•

Psychická funkce.

systému.

•

Respirační motorický systém ma tři funkční celky: •

Dolní část: Jde o abdominální sektor, břišní dýchání. 37

• •

Střední část: Dolní thorakální sektor, dolní hrudní dýchání. Horní část: Apikální sektor, horní hrudní dýchání.

Z technik respirační fyzioterapie můžeme využít různé techniky jako je statická, dynamická, mobilizační, kondiční a dekondiční dechová gymnastika. Význam u morbus bechtěrev je velký už z toho důvodu, že dochází k omezování vitální

kapacity plic a pohyblivosti hrudníku při nádechu a výdechu. Dechová cvičení

jsou pro udržení a zlepšení hrudního dýchání. Působí tak proti hrudní kyfóze a napomáhají udržet pohyblivost v sternoklavikuůlárních a kostovertebrálních

kloubech. Na dechový rytmus dbáme u všech cviků, učíme pacienty správně dýchat jak v klidu tak pohybu. Vyvoláváme různými cviky prohloubené dýchání a dechová cvičení vkládáme i mezi jednotlivé cviky. [8., 17.]

Cvičení ve vodě

Zvláštním druhem cvičební jednotky je

skupinové cvičení ve vodě -

hydrokineziterapie, které se u nemocných s AS velmi osvědčilo. Teplota vodního

prostředí má být izotermická, vyšší teplota se nedoporučuje pro rychlejší nástup únavy a možnost komplikace kardiovaskulárního ústrojí. Vztlak působící ve

vodním prostředí umožňuje pacientům snadno vykonávat pohyby, které jim při

překonání hmotnosti končetiny na suchu působí silné bolesti. Cvičením ve vodě

dosáhneme uvolnění svalových struktur, čímž se zlepší pohybový rozsah. Cvičební jednotka se musí i u této formy cvičení zachovat svou základní

strukturu. Postupujeme od aklimatizace na vodní prostředí přes stupňování zátěže až po uklidnění organismu. Je možné při cvičení využít zpěvu, čímž se značně podporuje dechová kapacita a takto vedená cvičební jednotka má i psychologický význam. Po ukončení cvičení je vhodný celkový suchý zábal, který lze spojit s polohováním. [6.]

Polohování

Preventivní význam má polohování u nemocných v počátečních stádiích choroby, kdy napomáhá k udržení fyziologického zakřivení páteře. Polohování provádíme po předehřátí, případně po cvičení. Po jeho skončení má pacient alespoň krátkodobě odpočívat. Ve stádiu vysoké aktivity se snažíme správným polohováním zamezit vzniku deformit. Pacient má ležet na rovném, nepoddajném 38

lůžku s malou poduškou pod hlavou. V průběhu dne mu několikrát měníme

polohu z lehu na zádech do lehu na břiše. Pacient cvičí všechny druhy statického dýchání. Vhodná poloha pro uvolnění kyčelních kloubů je podložení gluteální

oblasti vleže na zádech složenou dekou v časovém intervalu 10-15 minut. Poloha

na břiše je pro pacienty s výrazným postižením krční páteře obtížná. Využívá se speciálních stolů s otvory pro nos a ústa. Lze však tyto pacienty polohovat i

v poloze na břiše s hlavou mimo stůl. Zcela nevhodná je poloha na boku, která napomáhá vzniku flekčních kontraktur. Je velmi vhodné časté střídání poloh na břiše a zádech. Signál pro ukončení je pocítění bolesti v dané poloze. [17.]

Relaxační techniky

Využití relaxačních cvičení jsou poměrně široká. Lze je použít jak u individuální

tak skupinové terapie. Oblíbené je zařadit relaxaci po každé cvičební jednotce, protože tato techniky vedou k celkovému zklidnění nemocných, uvolnění a často i

odstranění bolesti. Možnosti relaxace jsou různé. Lze naučit pacienta relaxovat celkově nebo jen vědomě uvolnit určitou svalovou skupinu. Velmi účinné je využití dechové gymnastiky, postizometrické relaxace či velmi známé metody jako jsou Jakobsonova progresivní relaxace nebo Schultzův autogenní trénink.

Zařazení a správné provedení některých cviků z jógy vede také často k celkovému uvolnění. Je tedy pouze na terapeutovi kterou z těchto metod a cvičení použije. [17.]

2.6.4 Manuální terapie Postizometrická relaxace(PIR)

Principem postizometrické relaxace je relaxace, která nastupuje asi po 10-ti

sekundové lehké izometrické kontrakci svalu, který uvolňujeme. Terapeut dává minimální odpor po dobu 10 sekund, poté vyzve pacienta k uvolnění a přitom

sleduje a testuje uvolnění svalu. Svalový tonus klesá postupně. Terapeut uvolnění

násilně nezvyšuje. Doba relaxace je dána odhadem a pozorováním terapeuta, který vnímá, zda se relaxace ještě prohlubuje. Při opakování cyklu vycházíme

z dosažené relaxované polohy. Opakujeme 3-5x podle toho, zda se relaxace

prohlubuje nebo nikoli. V případě terapeutického neúspěchu lze prodloužit dobu izometrické fáze, a tím relaxaci prodloužit. PIR se kombinuje s pohledem očí a dýcháním. [11.]

39

Antigravitační relaxace

Při této technice se používá antigravitační síly hlavy nebo končetiny (končetin) pro izometrický odpor i pro fázi relaxace. Jedná se o fyziologický a přesně dávkovatelný podnět. Doporučuje se prodloužit izometrickou i relaxační fázi přes 20 sekund. Tato technika je využívána při autoterapii. [11.]

Míčková facilitace

Míčková facilitace je technika, která byla původně vyvinuta pro léčbu

alergických, astmatických a průduškových onemocnění a pro postižení imunitního systému. Později se také začala používat k ovlivnění bolestivých stavů, hlavně tam, kde je bolest natolik veliká, že znemožňuje uvolnění svalů klasickými metodami (postizometrická relaxace, masáž, měkké techniky).K míčkování se používá speciální měkký molitanový míček, tlak terapeuta se tak zjemní a rozloží

a pacient snáší terapii mnohem lépe. Míčková facilitace pozitivně ovlivní

nervosvalový a kosterní substrát hrudníku, břicha, krku, pánve a pletence

ramenního, respirační dysfunkce a některé choroby plícní. Navozuje psychickou pohodu a celkovou relaxaci, uvolňuje spasmy, prohloubí a zklidní dech.

Měkké techniky

Měkkými technikami ošetřujeme reflexní změny kůže, podkoží a fascií. Na kůži můžeme ošetřit hyperalgické zóny (HAZ). Prsty nebo dlaně položíme na HAZ a

kůži odtáhneme od sebe. Cítíme-li pod prsty tuhý, neelastický odpor, nepovolujeme ani nezvětšujeme tlak a čekáme až odpor povolí – dostaví se tzv.

fenomén tání. U terapie podkoží postupujeme tak, že mezi svými prsty utvoříme

kožní řasu ve tvaru podkovy nebo esíčka a čekáme na fenomén tání. Fascie se

ošetřují podobným způsobem jako kůže, jen tlak rukou musí být větší, abychom

opravdu působily na fascie a ne jen na kůži. Jednotlivé hmaty jsou typické pro různé fascie. U některých fascií využíváme dechu. [11.]

Trakce

Trakce je způsob mechanoterapie či manipulace. Podmínkou provedení trakce je vždy provedení trakčního testu. Trakční test musí být úlevový, jinak není možně a dokonce kontraindikované provedení trakce. Pokud je trakce indikovaná pak má

okamžitý analgetický účinek. Vytažení v podélné ose vede ke snížení bolesti, usnadnění aktivního pohybu, ovlivnění pasivního pohybu v kloubu a usnadní i

40

relaxaci bolestivých kloubů. Pokud nemocní špatně snáší trakci je možným důvodem blokáda nejčastěji hlavových kloubů. Při odstranění pak můžeme v trakci poměrně úspěšně pokračovat. [11.]

Mobilizace

Mobilizace kloubů musí být postupná, pasivní, šetrná podle zásad myoskeletální medicíny. Tato část medicíny se zabývá funkčními a reflexními změnami

pohybové soustavy. Nutná je precizní a palpace, provedení pak nesmí být

bolestivé ani násilné. Mobilizace je repetitivní pohyb po dosažení předpětí v kloubu tím směrem, ve kterém je pohyb omezen. Dalším způsobem je

manipulace, což je jednozázový pohyb ve směru omezení po předchozím dosažení předpětí. Každé mobilizaci a manipulaci musí předcházet vyšetření joint play.

Kontraindikací jsou čerstvá traumata, metastázy, bolest nebo hypermobilita, těžká osteoporóza, vertebrobazilární insuficience a rozsáhlé svalové spazmy. [11.]

2.6.5 Jóga

V posledních letech se zvyšuje zájem o jógová cvičení a možnosti začlenění jógy

do standartních léčebných postupů. Jóga jako systém vychází z principů

komplexního ovlivnění stavu pohybového aparátu. Působí nejen na kosti, svaly, šlachy, ale ovlivňuje i řízení pohybu, nápravu pohybových stereotypů, zvyšuje

práh bolesti, harmonizuje neurovegetativní systém a edukuje vnímání samotného průběhu pohybu. Výhodou jógových cvičení je , že je možné sestavit cvičební

sestavu pro každého člověka individuálně podle jeho potíží a zaměřit se na to, co dělá největší potíže. Jógová cvičení obsahují cvičení tělesná, dechová, relaxační a

koncentrační. Tělesná cvičení jsou nazývaná asány a dělí se do dvou skupin.První jsou statická provedení v pozicích. Cvičí se v dané pozici v koordinaci s dechem a

postupně se přesouvá do konečné pozice. Ovlivní se tak krevní cirkulace, vnitřní orgány a neurovegetativní systém. Celkově vede ke zklidnění a přeladění na parasympatikus. Dynamická cvičení protahují zkrácené svaly a šlachy, posilují

svaly oslabené, ale i navozují správné pohybové stereotypy. Dechové techniky mohou být cvičeny samostatně nebo v koordinaci s tělesnými cvičeními. Dechová

zapojení rytmizuje cvičení. Jóga rozeznává tři druhy dechu. Je to dolní brániční,

střední hrudní a horní podklíčkový typ. Dále využívá běžného dechu, plného jógového dechu a vědomě řízeného dechu. Všechno vede k vědomé regulaci jednotlivých fází dechu, jako jsou nádech, výdech a zadržení dechu. Relaxační 41

cvičení pak vedou k nácviku svalové a psychické relaxace a zmírnění stresového zatížení. Koncentrační cvičení vedou ke zlepšení vnímání pohybu při samotném cvičení. Z toho mála, co je zde napsáno vyplývá, že jóga má velmi široké využití a je jen na pacientovi a terapeutovi zda ně¨co z toho využijí. [8.]

Souhrn: Za nejúčinnější metody se považují aktivní cvičení, měkké techniky a PIR.

2.7. Fyzikální terapie

Kromě léčebné tělesné výchovy, která je samozřejmě hlavní součástí léčby, se

využívají i prostředky fyzikální terapie. Na prokrvení zádového svalstva a na celkové uvolnění reflexního hypertonu paravertebrálního svalstva

se aplikují

zejména tepelné procedury. Lze využít např. teplé koupele, parafínové zábaly, Solux, případně i žárovkovou skříň. Při lázeňské léčbě se využívá koupelí

v termální vodě nebo bahenních zábalů. Velký význam mají procedury, ve kterých se slučuje teplo a mechanoterapie, tedy podvodní masáž, speciální

sprchové masáže a ultrazvuk, který se aplikuje oboustranně paravertebrálně. V poslední době se často užívá i opačného postupu, a to ochlazení míst

(kryoterapie), kde se zánět nejvíce projevuje. Ochlazením se tlumí zánět i bolest, mechanismus účinků není přesně známý. Bolesti v oblasti zad se dále snižují procedurami galvanoterapie, iontoforézou, elektroléčebnou vanou, dále se využívají

diadynamické

a

interferenční

proudy,

elektroneurostimulace. Velmi dobře se osvědčila i magnetoterapie.

transkutánní

2.7.1 Mechanoterapie

Jedná se o aplikaci mechanických sil na organismus prostřednictvím přístrojů nebo terapeuta. Mechanoterapii můžeme rozdělit na dvě hlavní oblasti: • •

Přístrojová mechanoterapie. Ultrasonoterapie.

Přístrojová mechanoterapie

Z přístrojové mechanoterapie lze využít polohování, přístrojové trakce a

přístrojovou mechanoterapii pasivními pohyby. Polohování má za úkol uložit

pacienta do optimální polohy za účelem prevence, úlevy od bolesti. Lze tak ovlivnit už vzniklé kontraktury nebo deformity. Snažíme se tak protáhnout měkké struktury, které mohou omezovat normální rozsah v kloubech. Využíváme 42

speciální lehátka a popruhy. Pozor na překročení míry tolerance, která může vést ke vzniku a zhoršení bolesti a zvýšení svalového tonu. Tuto proceduru musí vždy doporučit a předepsat lékař.

Přístrojová trakce je pasivní procedura, kde působením mechanické síly v ose těla či v ose končetin. Lze provádět ručně, ale i přístrojově. Při dostatečné relaxaci

dojde k oddálení kloubních ploch od sebe a tím můžeme přerušit blokádu kloubu. Součastně je protaženo kloubní pouzdro a ligamenta, dojde k odstranění

reflexních změn, které se zde vytvořily. Kontraindikací je pozitivní trakční test, vysoký stupeň hypertenze, sklon k ortostatickým kolapsům a předchozí problémy s trakcí.

Přístrojová mechanoterapie pasivními pohyby jsou přístroje, které velmi ušetří

práci terapeuta. Lze je velmi dobře využít. Mohou se naprogramovat jako pasivní pohyb či polopasivní. [7.]

Ultrasonoterapie

Jde o vlnění hmotného prostředí s frekvencí, která přesahuje 20 kHz. K léčbě

využíváme rozmezí frekvencí mezi 0,8 až 3 MHz. Jde o mechanické vlnění, to znamená že tělem neprochází žádný proud. Mechanismus účinku je přenesení

kmitání z hlavice na tkáň. Díky podélnému vlnění se kmit šíří dále do tkáně a rozkmitává další a další částice. Dochází tak k určité specifické mikromasáži

s disperzním účinkem a přeměně mechanické energie na tepelnou a k ohřevu tkáně. [7., 13.]

2.7.2 Magnetoterapie

Nízkofrekvenční magnetoterapie (100-150Hz) není dosud dobře popsána, ale je považována za léčbu budoucnosti. Již dnes, kdy nebyl přesně objasněn

mechanismus účinku byly pozorovány tato účinky: vazodilatace, analgezie,

protizánětlivý účinek, myorelaxační, antiedematózní a spazmolytický účinek. [7., 13.]

2.7.3 Elektroterapie

Je to oblast možností léčby terapeuta, která využívá elektrického proudu nebo impulzů na organismus za účelem terapie či přípravné diagnostiky. Základní

dělení fyzikální terapie je na kontaktní a bezkontaktní. Z kontaktní lze u Morbus Bechtěrev využít galvanoterapii, nízkofrekvenční a středofrekvenční terapii.

43

Z bezkontaktní pak vysokofrekvenční terapii, distanční elektroterapii a magnet. [7., 13.]

Galvanoterapie

Při průchodu stejnosměrného proudu tkáněmi dojde k výrazné elektrochemické změně, která vyvolá následnou odpověď organismu. Výsledkem jsou děje

v organismu, které způsobí polarizaci tkáně, změnu odporu tkání, hyperémii,

ovlivní nervovou a svalovou dráždivost. Pozitivních účinků je dosaženo po 30 minutách. [7., 13.]

Fototerapie

Je léčba elektromagnetickým zářením v rozsahu viditelné části spektra, ultrafialové a infračervené oblasti, využívající účinky energie fotonu. Infračervené záření

Nejdůležitější účinek IR je zčervenání kůže, prohřátí, vazodilatace a následné prokrvení, analgetický účinek, uvolnění napětí svalů a pocení. Pro aplikaci používáme solux. [7., 13.]

2.7.4 Vodoléčba

Je možno využít účinků teplé sprchy, kde je hlavně využito teploty vody a mechanického účinku dopadu na povrch těla. Jedná se proceduru malé vodoléčby. Lze využít i u domácí léčby. [7., 13.]

Celkové koupele

Jsou součástí velké vodoléčby. Patří sem koupele bez přísad, s léčivými

přísadami, koupele se zdůrazněným mechanickým účinkem a zvláštní koupele. Vždy zde využíváme teploty vody. Nejčastěji využívané koupele jsou celkové koupele předehřívací. Z přísadových koupelí pak uhličitá koupel. [7., 13.]

Podvodní masáž

Hlavní účinek je uvolnění kosterního svalstva a klubů. Pacient se při proceduře

uloží do velké vany nebo Hubbartova tanku, ve kterém je voda o teplotě 35-37 stupňů. Jeho tělo je masírováno proudem vody pod tlakem 20-49 kPa. [7., 13.]

Peloidy

Rozdrcené ve směsy s vodou se používají v podobě koupelí nebo obkladů či

zábalů. Jejich výhodou je horší tepelná vodivost, která způsobí zpomalené 44

odevzdávání tepla ze zdroje, a tím prodlužuje dobu procedury. Oproti koupeli

vodní se uplatňuje značně vyšší tepelný náraz při vstupu do koupele, ale po ustálení obalové vrstvy není až tak velký rozdíl mezi vodou a peloidem. Peloidy působí na organismus člověka díky fyzikálním účinkům koupele, uvolňují

mediátory v kůži a jejich účinek v organismu a samozřejmě resorbcí látek do

kůže. Čím větší je obsah léčivých látek v peloidu, tím více se ho dostává do organismu člověka. [7., 13.]

2.7.5 Lázeňská léčba

Je třeba, abychom se zmínili i o lázeňské léčbě, která má také značný význam.

Pacient se může alespoň jednou za rok v klidu a s možností dostatečného odpočinku intenzivně věnovat rehabilitaci pod odborným vedením. Správně

dávkovaná fyzikální léčba k tomu značně napomáhá. Komplexní lázeňská péče zahrnuje vodoléčbu, elektroléčbu, léčebnou tělesnou výchovu individuální i

skupinovou a je doplněná klimatoterapií, lázeňským režimem a dietoterapií. Pro pobyt jsou vhodné suché a teplé lokality s nízkým prouděním vzduchu nad horní hranicí inverze jako je tomu například v Nízkých Tatrách. Jsou však velmi vhodná

i přímořská léčba, a to nejen z hlediska možnosti plavání. Cílem lázeňské léčby je, aby komplex rehabilitačních, edukačních a kulturních programů vedl ke zlepšení kvality života pacienta s celoživotním onemocněním.

Pro nemocné jsou vhodné tyto místa: Bechyně, Bělohrad, Bohdaneč, Bojnice, Darkov, Dudince, Jáchymov, Kundratice, Kunerád, Piešťany, Rájecké Teplice, Sklené Teplice, Slatinice, Teplice, Toušeň, Trenčianské Teplice, Třeboň,

Turčianské Teplice, Velichovky. Doporučená doba léčení je zde 21 dní. Kontraindikací je vysoká a narůstající aktivita. Kontraindikací pro III. a vyšší

stadium nemoci je vysoká aktivita nestabilizovaná přiměřenou léčbou,těžší viscerální postižení, těžké projevy nežádoucích účinků léků, včetně kortisonoidů, destrukční změny kyčelních kloubů s podstatným omezením hybnosti. [17.]

2.7.6 Úprava domácího prostředí a režimu dne Protože ankylozující spondylitis je onemocnění, které nelze vyléčit, je nutností a

povinností každého lékaře a rehabilitačního pracovníka poučit pacienta o tom, co je pro jeho pacienta s tímhle onemocněním vhodné a co naopak vhodné není a čemu by se měl vyhnout. [12.]

45

Domácí režim

Nemocný by měl pobývat v teplém a suchém prostředí doma i v zaměstnání, měl

by se vyvarovat chladu, vlhku a průvanu (práce v potravinových skladech nebo průmyslové haly). Doma i v zaměstnání je třeba přizpůsobovat polohu těla .

Dlouhodobé statické zatížení páteře a kyčelních kloubů, především v předklonu,

zvyšuje hrudní kyfózu a oploštění bederní lordózy. Nevhodné je i dlouhodobé sezení (švadleny, myčky nádobí, písařky na stroji), práce v podřepu spojená s předklonem a zvedání a nošení těžkých předmětů. Pokud nemocný nechce měnit

zaměstnání, které bez těchto poloh nelze vykonávat, měl by se během pracovní doby zacvičit, projít se a protáhnout. Nejvhodnější jsou takové profese, při kterých nemocný střídá sezení, stání a chůzi. Pracovní stůl v zaměstnání a doma

má bát tak vysoký, aby nemocný seděl rovně a nemusel sklánět hlavu. Nejvhodnější je stůl se šikmou plochou nebo normální stůl se šikmým pultem. Při čtení tak nemusí bechtěrevik tolik flektovat krční páteř.

Židle nemá být příliš nízká. Vhodná je taková výška, kdy nohy, ohnuté do pravého úhlu, spočívají na podlaze. Sedadlo má umožnit pohodlné opření páteře i v bederní oblasti.

Opěradlo má být svislé. Židle by měla mít i područky.

Nevhodné je nízké a měkké křeslo se sedačkou silně skloněnou dozadu. [8.]

Lůžko a spánek

Lůžko má být pevné, které se váhou těla nepronáší. Matrace nemá být úplně tvrdá, musí vyrovnat místní zakřivení těla. Nejvhodnější je 12 cm silný molitan na

tvrdém podkladě. Při zvýšené hrudní kyfóze s krční hyperlordózou je nutné při lehu na zádech použít malý pružný polštář, který má být jen tak vysoký, aby hlava

ležela rovně a krční páteř se nadměrně nezakláněla. Nevhodný je polštář, který sahá až pod ramena, a klínová matrace pod polštářem. Pro bechtěreviky je nejvhodnější spánek na zádech s nataženými dolními končetinami a s rameny

přitisknutými dolů na matraci. Vhodná je i poloha na břiše, protože vyrovnává

hrudní kyfózu a zmenšuje flexi v kyčelních kloubech. Nevhodný je spánek na boku s flektovanými dolními končetinami a podložená kolena vleže na zádech, což vede ke zkracování svalů a šlach. [17., 8.]

Škola zad

Tento termín označuje metodu, která se zabývá optimalizací pohybu v zátěžových situacích a seznamuje pacienty s bolestmi páteře, nebo jedince seznamuje se 46

zásadami správného držení těla, správné poloze při práci a správnými

pohybovými stereotypy. Metoda se opírá o znalosti anatomie, fyziologie, patofyziologie, což jsou metody, které vysvětlují příčiny, vztahy, projevy, léčbu a prevenci u různých potíží páteře. [8.]

2.7.7 Sportovní možnosti

Kritéria doporučeného sportu pro bechtěrevika: •

Sport bez velkých tělesných otřesů.

•

Nezatěžovat

•

Vyhnout se jednostrannému zatěžování.

• •

předmětů).

příliš

páteř

(zvedáním

těžkých

Omezení rizika úrazu.

Provozování sportu jen na úrovni rekreační.

Doporučené sporty: •

Plavání: Nejvhodnější způsob pro bechtěreviky je znak, protože je posilována svalovina trupu a dýchání. Použitím ploutví se efekt posilování

ještě zvětší. Pro dobré plavce je doporučen kraul. Prsa a delfín nejsou pro bechtěreviky příliš vhodné. Teplota vody by měla být minimálně 24-25 °C, nejlépe 28°C. •

Turistika: Obtížnost si vybírá každý podle svých schopností. Jsou doporučovány polní a lesní cesty bez velkých převýšení. Při horských túrách se doporučuje používání lyžařských holí, protože tlumí rázové

zatížení kloubů především při sestupu a jsou vhodné pro trénink ramenních a trupových svalů. •

Cyklistika: Při jízdě na kole se zlepšuje výdrž a klouby jsou přiměřeně namáhány. Důležité je postavit řidítka relativně vysoko a tím zabránit

přetěžování páteře. Při jízdě je držení trupu velmi statické a je proto vhodné vždy po cca 30 min. jízdě udělat cca min. přestávku a protáhnout svaly trupu. •

Lyžování: Běh na lyžích je při správné volbě terénu ohleduplné ke kloubům. Celkově posiluje svalstvo a pomáhá rovnému držení páteře.

47

Sporty s omezením: •

Volejbal: Nedoporučuje se skoky (u bloku), které zatěžují klouby a

otřásají kostrou. Hra způsobem „nahoře“ (nad hlavou) rozvíjí koordinaci, rychlost, šikovnost a nutí k napřímení trupu.

•

Tenis,badminton: Pro páteř nejsou vhodné silné údery. Sport je pro tělo

• •

Jezdectví: Musí být provozováno rozumně, riziko pádu je značné. Běh: Zatěžuje silně klouby.

nesymetrický.

Nevhodné sporty:

Bojové sporty (judo, karate, box), kolektivní sporty jako basketbal a házená, dále

cvičení na trampolíně, horolezectví, většina disciplin lehkoatletických a výkonnostní sport. [17.]

2.7.8 Změna životosprávy Změna stravovacích

návyků

má přispět k posílení

kostí

a podpoření

obranyschopnosti organismu. Jako u jiných kloubních obtíží je i zde velkým

nepřítelem obezita. Doporučuje se jíst pravidelně, malé porce 5 – 6x denně. Strava by měla být pestrá a obsahovat dostatek zeleniny a ovoce. Přednost se dává bílému masu před červeným (lehce stravitelné a s malým obsahem tuků je například drůbeží maso či maso mořských ryb).

Potraviny by měly obsahovat dostatečné množství vitamínů, vápníku, stopových

prvků. Vápník je velmi důležitý proto, aby nedocházelo k osteoporóze. Bohatým zdrojem vápníku je mléko a mléčné výrobky.

2.8. Prognóza onemocnění

U revmatických onemocnění je vždy hodně těžké stanovit prognózu dopředu. Vždy záleží na onemocněním samotném do jaké míry se rozvine. Velký díl však

leží na nemocném, který musí dodržovat komplexní léčebný program, zejména však pohybovou léčbu. Z prognostického hlediska lze říci, že pacienti

s rizomelickou formou mají závažnější potíže než ti, kteří mají periferní typ onemocnění. Důvodem je především postižení kyčelních kloubů u rizomelické formy. Periferní forma se spíše blíží a podobá revmatoidní artritídě. Velmi

závažné je, pokud pacient trpí ještě dalším přidruženým onemocněním. Zvláště pokud je dlouhodobě ležící, pak to může vést k totálnímu znehybnění. Významné 48

zhoršení stavu však může nastat také při nepřiměřené zátěži. Při nízké hybnosti hrudníku může dojít k chronické bronchitidě nebo pneumonii a následným

kardiovaskulárním komplikacím. Je však nutné říci, že tito nemocní patří do malé skupiny lidí, kteří aktivně vyhledávají spolupráci a rádi cvičí. Pokud mohou snaží

se co nejdéle pracovat. Potíže s odchylkami v psychice, které se objevují u

některých revmatických chorob, se u ankylozující spondylitis neobjevují. [17., 20.]

49

Kazuistika 2.9.

Vstupní vyšetření:

Muž 1947

Dg: ankylozující spondylitis v V. stadiu NO: (Uvedené informace jsou odebráné od pacienta. Důvodem bylo odmítnutí

spolupráce ošetřujícího lékaře, který také zamezil přístupu k nahlédnutí do zdravotnické dokumentace)

V roce 1972 navštívil pacient svého obvodního lékaře. Stěžoval si na bolesti pat, oteklost hlezenních kloubů a především bolestivost v zádech, jejíž intenzita byla

největší po ránu, během dne pak ustupovala. Nepravidelně, často po větší námaze

se objevovala i bolest šířící se do dolních končetin. Lékař nejprve usuzoval na vertebrogenní symptomatiku. Po provedení důkladného vyšetření pohyblivosti

páteře, rentgenových snímků a laboratoře byla diagnostikována ankylozující spondylitis ve třetím stadiu. To znamená, že byly již významně omezeny rozsahy

pohyblivosti páteře, především pak Schoberova distance, Stiborova distance a omezeny i úklony a rotace v bederní páteři. Na rentgenovém snímku pak

významné změny na sakroiliakálních kloubech a intervertebrálních kloubech. V předchorobí udává pacient pouze bolestivost pat a oteklost hlezenních kloubů.

V té době pacienta nejvíce obtěžovaly ranní bolesti a ztuhlost. Pokles hmotnosti, nechutenství nebo subfebrilní stav neudává, pouze pocity časté únavy.

Během třiceti let byla provedena další vyšetření, která objevila i pozitivitu HLA-

B27, revmatoidní faktor negativní. Žádné další přidružená onemocnění jako entezopatie, oční záněty nebo afty diagnostikovány nebyly. Nemoc se vyvíjela pozvolna, pacient udává spíše potíže s páteří než potíže s ramenními či kyčelními

klouby. Během let bolestivost pozvolna ustupovala. Dnes přetrvává pouze ranní ztuhlost, po větší námaze bolest zad. Nemoc pozvolna progreduje i na kyčelní klouby.

Pacient léčen dlouhodobě v revmatologické ambulanci v Kunčicích, pravidelně

dvakrát každý týden navštěvuje skupinové LTV v nemocnici ve Vítkovicích, kde také absolvuje vířívé koupele vždy před cvičením a po cvičení následuje uvolnění

v bazénu. Lázeňskou léčbu absolvuje každé dva roky jednou, převážně RÚ 50

Darkov. Většinou zde tráví 28 dní, udává vždy zlepšení kondice a celkového stavu.

Ranní cvičení pacient neprovádí. Do práce chodí pěšky nebo na kole. Poloha při spánku je na břiše na speciální polohovací posteli.

OA: závažné nemoci pacient neguje, před 13 lety úraz na dolní končetině po pádu ze schodů.

RA: matka zemřela na infarkt myokardu. Dle fotodokumentace lze usuzovat na

ankylozující spondylitis u matky z otcovy strany.

SA: pacient žije s manželkou (dvě děti) v Ostravě Kunčicích v rodinném domku.

PA: pracuje jako výpočetní technik.

FA: dříve užíval dlouhodobě analgetika (Ibuprofen), dnes bez medikace. AA: alergie neguje.

Hobby: Dříve aktivně provozoval atletiku, kanoistiku a rekreačně volejbal. Dnes

chodí občas na tenis a plavat. Dovolené tráví v létě na horách vysokohorskou turistiku.

Objektivní dojem:

Orientován v prostoru a čase, neproblémový, spolupracující. Pacient je střední postavy (175/80), ve střední fyzické kondici, je vyhraněný pravák. Subjektivní dojem:

Největší potíže má s ranní ztuhlostí a sníženými rozsahy pohybu při sportu i v běžném životě. Prioritou je pro něj udržení alespoň stávající hybnosti. Vyšetření stoje: Aspekce: •

Ze předu: Pacient stojí mimo osu s úklonem doprava, s větším zatížením

pravé dolní končetiny. Hlava držena v předsunu s úklonem vpravo a mírnou

rotací

doleva.

Na

krku

se

zřetelně

rýsuje

m.

sternocleidomastoideus a mm. scaleni. Klíčky souměrné, konfigurace m. trapezius je nesymetrická, levá strana držena ve zvýšeném napětí a elevaci.

Celý hrudník lehce ukloněn vpravo a rotací doleva, pravá prsní bradavka výše, břicho prominuje ventrálně, pupek tažen významně doleva. Linie prsního svalu stejná, pánev rotována doleva, levá spina anterior superior je

výše. Horní končetiny drženy v protrakci a vnitřní rotaci, lokty 51

v semiflexi. Lze sledovat vegetativní změny na rukou po delším stání. Prsty drženy v lehké flexi. Dolní končetiny drženy v ose, kyčelní i kolenní klouby v semiflexi, konfigurace stehen i lýtek stejná. Na nohou lze sledovat zvýšenou hru prstců a oploštění podélné klenby nohy. •

Ze zadu: Hlava držena v úklonu doprava a rotaci doleva. Na krku lze

sledovat zvýšené napětí v extenzorech krku. Konfigurace m. trapezius je

nesymetrická, vlevo je elevace ramene. Trup ukloněn doleva s lehkou rotací vlevo. Postavení lopatek je nesouměrné, levá lopatka tažena více nahoru a doleva, prominují dolní úhly. Lze sledovat zvýšené napětí paravertebrální

svaloviny,

především

v bederní

oblasti.

Kontura

thorakobrachiální je symetrická, ale linie břicha více prominuje vlevo. Horní končetiny drženy v protrakci a vnitřní rotaci, lokty v semiflexi, pravá horní končetina ve zvýšené abdukci. Dolní končetiny drženy

v semiflexi v kolenních i kyčelních kloubech se zvýšeným napětím na

dorzální skupině svalů na stehně a lýtku. Výrazná prominence achillovy

šlachy více vlevo. Vlevo také náznak kvadratické paty svědčící pro zvýšené zatížení. •

Z boku: Hlava držena ve výrazném předsunu a záklonu. Krk bez lordózy, převažuje kyfotické držení, které ostře přechází do hrudního oddílu, hrudní

kyfóza je dlouhá a výrazná, bederní lordóza pak krátká a nevýrazná. Hrudník při dýchaní nevykazuje známky pohybu nebo jen minimální.

Dýchání je zaměřeno do břicha, které výrazně prominuje ventrálně. Držení

rukou je ve vnitřní rotaci a mírní extenzi více vlevo. Dolní končetiny jsou drženy v mírné semiflexi v kolenních a kyčelních kloubech. Těžiště těla je posunuto dopředu se zvýšeným zatížením předních částí chodidel.

Vyšetření chůze: Krokový cyklus je nepravidelná se zvýšeným zatížením na

pravou dolní končetinu, délka kroku delší vlevo, pacient lehce napadá na pravou nohu. Držení těla při chůzi je kyfotické s výrazným předsunem hlavy, horní končetiny drženy v protrakci a vnitřní rotaci, synkinéza končetin snížena. Chůze je stabilní, pacient neudává žádné problémy ani při delší chůzi

Palpace: Při palpaci zjištěno zvýšené napětí v oblasti horního úhlu lopatek a m.

trapezius, po celé délce paravertebrálních svalů, na extenzorech krku a na 52

flexorech a adduktorech stehen. Teplota těla je snížena na dolních končetinách akrálně, jinak v normě. Čití v pořádku. Zjištění hyperalgických zón a trigger pointů v oblasti paravertebrální svaloviny, v oblasti linea nuchae terminalis a extenzorech krku.

Vyšetření olovnicí: •

Olovnice zpuštěná ze záhlaví je opřena o hrudní kyfózu, neprochází

intergluteální rýhou nýbrž lehce vpravo od ní, na zemi spadá mimo osu lehce vpravo. Ze strany lze vidět minimální lordózu krční a baderní páteře.

•

Olovnice spuštěná ze zevního zvukovodu prochází ventrálně před rameny

•

Olovnice zpuštěná z processus xyphoideus přechází přes prominující

a kyčelními klouby, spadá významně do přední třetiny nohou. břišní stěnu, spadá více k pravému chodidlu.

Antropometrie:

Při provedení antropometrického vyšetření nebyly zjištěny žádné odchylky mezi

délkami a ani v obvodech končetin. Amplituda hrudníku je 2 cm. (inspirium 107cm, exspirium 105cm) Goniometrie:

Při goniometrickém vyšetření zjištěno snížení pohyblivosti ramenních kloubů, kyčelních kloubů a kolenního kloubu. Ostatní periferní klouby mají běžné rozsahy pohybu. •

Ramenní kloub: S (10-0-130 oboustranně), F vlevo (150-0-0) a vpravo

•

Kyčelní kloub: S (0-10-110 oboustranně), F (30-0-30 oboustranně), R (20-

•

Kolenní kloub: S (0-15-130 oboustranně).

160-0-0), R vlevo (90-0-10) a vpravo (90-0-15). 0-90 oboustranně).

53

Vyšetření pohyblivosti páteře: •

Krční oblast: Při provedení předklonu hlavy je vzdálenost brady a jugulární jamky 8cm, úklon hlavy je 25 stupňů oboustranně, rotace hlavy je omezena na 45 vpravo a 35 stupňů vlevo.

•

Rozvíjení páteře:

o Schoberův příznak: 3 cm. o Stiborův příznak: o Lateroflexe:

3 cm.

vlevo 6 cm, vpravo 7 cm.

o Thomayerův příznak: 5 cm. o Ottův příznak:

předklon 1 cm, záklon 0.

o Forestierova fleche:

17 cm.

o Čepojův příznak:

1,5 cm.

o Vzdálenost čelo – kolena: 39 cm. Vyšetření svalové síly:

Vyšetření svalovým testem bylo zjištěno oslabení břišního svalstva, a to jak

přímého břišního svalu tak i šikmých břišních svalů (3-). Svaly končetin i trupu byly v globálu hodnoceny stupněm 4-5.

Vyšetření zkrácených svalových skupin:

Bylo provedeno vyšetření zkrácených svalových skupin dle Jandy. Malé zkrácení jsem zjistil u m. triceps surae, m. quadratus lumborum, m. pectoralis maior. Velké

zkrácení pak u m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae, m. trapezius, m.piriformis, adduktory kyčelního kloubu, flexory kolenního kloubu a flexory kyčelního kloubu. Koordinace:

Pohyb lehce inkoordinován. 2.10. Výstupní vyšetření: Výstupní vyšetření bylo provedeno po osmi hodinách terapie. Po provedení

vyšetření aspekcí, palpací, vyšetření stoje, vyšetření olovnicí, antropometrii, goniometrii, vyšetření pohyblivosti páteře, svalové síly a zkrácených svalových struktur nebyly zjištěny objektivní změny. Subjektivně však pacient udával 54

snížení ranní ztuhlosti po sestaveném krátkém cvičení zaměřeném na protažení zkrácených struktur a zvětšení pohyblivosti páteře.

2.11. Rehabilitační plán: Krátkodobý: •

Respirační terapie se zaměřením na udržení dosavadního rozsahu rozsahu

•

Měkké techniky na oblasti s hyperalgickými zónami a trigger pointy.

dechových pohybů a zacílením na zlepšení amplitudy hrudníku.

•

Měkké techniky na oblasti zkrácených struktur s využitím postizometrické

•

Nácvik automobilizačních cvičení pro doma se zaměřením na problémové

relaxace a antigravitační relaxace.

oblasti krčního a bederního sektoru a především na ramenní a kyčelní klouby.

•

Nácvik protahovacích cvičení na zvýšení pohyblivosti páteře a zkrácených

•

Cvičení na zlepšení funkce nohy.

struktur.

Dlouhodobý: • • • •

Zdůraznit každodenní cvičení, nácvik cvičení pro doma a ranní cvičení. Poučit pacienta o zdravém životním stylu, významu celkové kondice a

sportovních aktivitách vhodných pro toto onemocnění. Zdůraznit otázku ergonomie pracovního prostředí. Úprava domácího cvičení.

55

3. Závěr: V bakalářské práci jsme se zabývali onemocněním Morbus Bechtěrev. Cílem bylo

seznámit čtenáře s etiopatogenezí, symptomatologií a léčbou, která je v dnešní době na velmi vysoké úrovni. Nejdůležitější u pacientů s tímto onemocněním je brzká diagnostika nemoci. Z té pak vyplývá včasná a hlavně intenzivní

rehabilitace. Výsledek léčby závisí především na pacientovi samotném, na jeho přístupu k nemoci a ochotě spolupracovat se zdravotníky.

Morbus Bechtěrev je chronické zánětlivé progresivní onemocnění, jehož příčina

není dosud známa. Jelikož se setkáváme s čím dál větším počtem lidí, které tato nemoc postihla, je úkolem zdravotnického personálu seznámit nemocné se všemi možnostmi léčby a úpravou životního stylu.

Léčba vyžaduje dlouhodobý odborný přístup. Bohužel Bechtěrevova choroba není při dnešních léčebných možnostech zcela vyléčitelná.

Život s Bechtěrevovou nemocí nemusí přinášet žádná podstatná omezení. pokud je však průběh nemoci vážnější, vynutí si řadu změn. Na jednu stranu nám nemoc v aktivitách brání, na druhou stranu přináší do života mnoho nového (pravidelné cvičení, změnu životosprávy, atd.)

Díky studiu dostupné literatury vznikl souvislý text, který osvětluje problematiku

kolem tohoto onemocnění. Získala jsem mnoho nových informací, zorientovala jsem se v dané problematice a rozšířila si okruh vědomostí.

56

Resume: Bakalářská práce se zabývá možnostmi terapie u Morbus Bechtěrev. V úvodní

části uvádíme přehled funkční anatomie páteře a okolních struktur. Zabýváme se

kineziologií a biomechanikou osového systému a shrnujeme dostupné poznatky o součastném pohledu na etiopatogenezi, kliniku, diagnostiku a léčbu. V hlavní

části se věnujeme kinezioterapii se zaměřením na léčebnou tělesnou výchovu

daných úseků páteře, fyzikální terapii u tohoto onemocnění a lázeňské léčbě. Pro komplexní pohled uvádíme možnosti úpravy denního režimu, domácího prostředí a návrh pohybových aktivit pro volný čas.

Na kazuistickém příkladě se snažíme prokázat možnosti diagnostiky a účinnost zvolených terapeutických postupů.

Summary:

My bachelor's essay concerns with the ways of therapy of Morbus Bechterev. In the first part we bring in the functional anatomy of spine and the surrounding

structures. We deal with kinesiology and biomechanics of the axis system and we

conclude the available knowledge and the nowadays views of the etiopagogenesis, clinics, diagnosis and cure. In the main part we focus on the kinesiotherapy with a special focus on the physical education of the given parts of spine, physical

therapy of this disease and the spa cure. For the complex point of view there are ways of modifications of the daily regime and domestic environment and a

suggestion of free time activities. We describe posibilities of iagnostics and therapeutical proces at the kasuistic example.

57

Přehled použité literatury: 1. ABRAHAMS, P., DRUGA, R. Lidské tělo – atlas anatomie člověka. Praha: Ottovo nakladatelství, 2003. ISBN 80-7181-955-7. 2. ČIHÁK, R. Anatomie 1 Praha: Grada, 1997. ISBN 80-7169-140-2. 3. DYLEVSKÝ, I. Kineziologie, kinezioterapie a fyzioterapie. Praha: Grada, 2000. ISBN 80-902318-8-8. 4. DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. Praha: Grada, 2000. ISBN 80-7169681-1. 5. HORČIČKA, V. Revmatologie, minimum pro praxi. Praha: Triton, 1999.ISBN 80-7254-056-4. 6. HROMÁDKOVÁ, J. Fyzioterapie. Jinočany: HaH, 2002. ISBN 80-8602245-5. 7. HUPKA, J. Fyzikálná terapia. Martin: Osvěta, 1993. ISBN 80-217-0558x. 8. CHALOUPKA, R., ROUBALOVÁ, J., KRABEC, M., REPKO, M., PÁTKOVÁ, J. Vybrané kapitoly z LTV ve spondylochirurgii. Brno: IDVPZ, 2003. ISBN 80-7013-375-9. 9. KASÍK, J. Vertebrogenní kořenové syndromy. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-247-0142-1. 10. KRÁLOVÁ, M., MATĚJÍČKOVÁ, V. Rehabilitace u revmatických onemocnění. Praha: Avicenum, 1985. 11. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletární medicíně. Praha: nakladatelství Sdělovací technika, 2003. ISBN 80-86645-04-5. 12. PAVELKA, K. Revmatologie. Praha: Galén, 2001. ISBN 80-7262-145-9. 13. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. a II. Praha: Grada, 1998. ISBN 80-7169-661-7. 14. RAŠEV, F. Škola zad. Praha: Direkta, 1992 15. REJHOLEC, V. Revmatismus. Praha: Avicenum, 1982 16. SIXTUS, H. Farmakologie v kostce. Praha: Triton, 1997. ISBN 80-7254181-9. 17. TRNAVSKÝ, K. Léčebná péče v revmatologii. Praha: Avicenum, 1993. ISBN 80-7169-030-9.

58

18. TRNAVSKÝ, K. Revmatické nemoci, co o nich víme a jak s nimi žít. Praha: Grada, 1994. 19. TRNAVSKÝ, K., DOSTÁL, C. Klinická revmatologie. Praha: Avicenum, 1990. ISBN 80-201-0038-5. 20. TRNAVSKÝ, K., KOLAŘÍK, M. Onemocnění kloubů a páteře v praxi. Praha: Galén, 1997.

59

60