Jaarverslag rijncoepel. Geïntegreerde eerstelijnszorg Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland

rijnCoepel Geïntegreerde eerstelijnszorg

Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland

Jaarverslag 2012

Stichting v 1

Gezondheidscentrum Wantveld en de samenwerkingsverbanden Stevenshof, Noordwijk-Binnen en Herenstaete zijn participanten van Stichting Rijncoepel

Inhoud

2

3

Samenvatting jaarverslag

36

Kwaliteitsbeleid

5

Van de directie

39

Financiën

7

Van de Raad van Toezicht/Bestuur

42

Kerngegevens Stevenshof

9

Missie, Visie & Strategie

48

Kerngegevens Wantveld

11

Organisatie

54

Kerngegevens Noordwijk-Binnen



Zorgoverleg

58

Kerngegevens Herenstaete



Strategisch overleg

61

Colofon

21

Zorgprogramma’s & Zorgmodule’s

23

Cardiovasculair risicomanagement

25

COPD

27

Diabetes mellitus

29

GGZ

30

Hartfalen

32

Incontinentie

33

Kwetsbare ouderen

34

Leefstijlinterventie

35

Stoppen met roken

Samenvatting

Het jaarverslag 2012 in hoofdlijnen In het kort hebben wij hieronder een aantal interessante punten uit het jaarverslag 2012 voor u samengevat. Uitgebreidere informatie kunt u elders in dit jaarverslag vinden. Governance code 2010 In 2012 heeft de Raad van Toezicht besloten om de organisatie in lijn te brengen met de Governance code 2010. Op basis van een grondige zelfevaluatie met ondersteuning van een externe deskundige is het ‘governancehuis’ van Rijncoepel doorgelicht en in overeenstemming gebracht met deze code en andere actuele wetgeving. De verhoudingen tussen Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden zijn hiermee verduidelijkt. Bovendien is ook bestuurlijk en toezichthoudend de basis gelegd voor verdere uitwerking en invulling van de nieuwe organisatiestructuur, waarbij bestuurder en professionals samen inhoud geven aan zorg en organisatie.

Ontwikkeling van zorgprogramma’s nieuwe stijl We hebben een nieuw format ontwikkeld voor de zorgprogramma’s – de zorgprogramma’s nieuwe stijl – waarin meer ruimte is gekomen voor ziekte- specifieke informatie, een individueel zorgplan en zelfmanagement van cliënten. Niet-ziektespecifieke samenwerkingsafspraken zullen in het Handboek multidisciplinaire samenwerking komen te staan, dat in 2013 uitkomt. We hebben een start gemaakt met een aantal zorgprogramma’s nieuwe stijl: het zorgprogramma Diabetes mellitus (Herenstaete), het zorgprogramma COPD (Herenstaete en Wantveld) en het zorgprogramma GGZ (Wantveld).

Project Populatie Gerichte Zorg en Financiering Met Zorg en Zekerheid, TNO en het Diaconessen- huis hebben we gewerkt aan de voorbereiding van het project Populatie Gerichte Zorg en Financiering. Het doel van dit project is dat we met elkaar nagaan hoe we de zorg zo kunnen organiseren dat de kwaliteit en afstemming tussen eerste en tweede lijn verder verbetert, de efficiëntie toeneemt (onder andere door het verkleinen van overlapping in het zorgaanbod) en de algehele kosten dalen. In 2013 wordt dit verder uitgewerkt en wordt een besluit genomen over voortzetting.

Introductie van zorgspecialisten Voor de inhoudelijke ondersteuning van de zorgprogramma’s is de functie van zorgspecialist ontwikkeld. Voor de zorgprogramma’s COPD en Kwetsbare ouderen zijn zorgspecialisten aangesteld. In 2013 komen er ook zorgspecialisten voor de zorgprogramma’s Hartfalen, CVRM en Incontinentie. Zelfmanagement voor cliënten Zoals hierboven aangegeven is zelfmanagement ingebracht in de zorgprogramma’s nieuwe stijl, zodat cliënten met chronische aandoeningen zelf 3

een actieve rol kunnen spelen in het onder controle krijgen en houden van hun ziekte. Cliënten met diabetes zijn gestimuleerd om te werken met het patiëntenportal Mijngezondheid.net in het gezondheidscentrum Stevenshof. En als pilot is een aantal cliënten met astma van Gezondheids- centrum Wantveld aan de slag gegaan met het zelfhulpprogramma PatiëntCoach. Cursus Motivational Interviewing voor alle disciplines In het kader van zelfmanagement door cliënten is aan alle disciplines de cursus Motivational Interviewing aangeboden. Het doel van deze cursus was dat alle disciplines op dezelfde manier werken aan zelfmanagement, zodat cliënten optimaal begeleid kunnen worden. Een groot aantal medewerkers heeft deze cursus gevolgd.

4

Invoering van KIS We zijn begonnen met de invoering van KIS (Keten Informatie Systeem). Om tot een goede invoering te komen is ervoor gekozen om in één huisartsenpraktijk te beginnen - huisartsenpraktijk Irisplein (Noordwijk-Binnen) - met één aandoening, namelijk diabetes mellitus. Vervolgens is het KIS verder uitgerold over de andere praktijken. Huisartsenpraktijk Irisplein is ondertussen doorgegaan met COPD. Eind 2012 zijn andere samenwerkingsverbanden gestart met COPD. Het overstappen op KIS bleek toch meer werk dan verwacht. Bovendien zal het ook in de toekomst noodzakelijk zijn om nog de nodige verbeteringen en aanpassingen in het systeem door te voeren.

Van de directie Voor u ligt het jaarverslag 2012 van stichting Rijncoepel. Een jaar waarin we weer belangrijke stappen hebben gezet om de stichting verder te ontwikkelen. In 2011 zijn we gestart met het Meerjarenplan 2011-2015 Geïntegreerde zorg op een lijn. Hierin spraken we als samenwerkende aanbieders in de eerste lijn de ambitie uit om vorm te geven aan een krachtige en slagvaardige organisatie op het terrein van de geïntegreerde zorg. Door gezamenlijk op te trekken en hierover niet-vrijblijvende afspraken te maken, kunnen we beter inspelen op veranderingen in de zorg, vragen van mondige cliënten en eisen van overheid en zorgverzekeraars.

• Door te participeren in de regionale commissie Ketenzorg van de HVR en het beschikbaar stellen van onze zorgprogramma’s werken we aan regionale standaarden en afstemming met de tweede lijn. • We hebben de visieontwikkeling voor de functie van zorgspecialist afgerond en nieuwe zorgspecialisten geïntroduceerd. • We zijn gestart met het uitwerken van de wijze waarop we zelfmanagement vorm willen geven voor cliënten met chronisch aandoeningen. In 2013 wordt dit verder uitgewerkt.

Het afgelopen jaar hebben we hard gewerkt aan het concretiseren van onze ambitie. En er zijn de nodige resultaten geboekt!

• Een groot aantal medewerkers heeft de cursus Motivational Interviewing gevolgd in het kader van zelfmanagement van cliënten.

• Een mijlpaal was het toetreden van het samenwerkingsverband Herenstaete uit Voorhout tot Rijncoepel per 1 januari van 2012.

• Twee HKZ-certificaten zijn behouden, te weten HKZ-niveau 2 van Gezondheidscentrum Wantveld en HKZ-niveau 1 van Gezondheidscentrum Stevenshof. Samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen is gestart met de voorbereiding voor niveau 1.

• We hebben een nieuw format ontwikkeld voor de zorgprogramma’s, waarbij de procesmatige werkafspraken en de ziektespecifieke (inhoudelijke) afspraken gesplitst zijn. Er is een aanzet gemaakt om de werkafspraken vast te leggen in het Handboek multidisciplinaire samenwerking. • We hebben een nieuw zorgprogramma ontwikkeld voor kwetsbare ouderen.

• We hebben meegeholpen aan het doorontwikkelen van KIS (Keten Informatie Systeem). • Voor de organisatie van kwaliteit is een structuur ontwikkeld. Onder andere is nu in elk samenwerkingsverband een commissie Kwaliteit actief. 5

• Rijncoepelbreed hebben we dit jaar intranet en Q-link (een kwaliteitsmanagementsysteem) geïmplementeerd. • Met Zorg en Zekerheid, TNO en het Diaconessenhuis hebben we gewerkt aan de voorbereiding van het project Populatie Gerichte Zorg en Financiering. Dit jaar is wederom door alle disciplines meegewerkt aan dit jaarverslag, waarmee we invulling geven aan datgene waar Rijncoepel voor staat. Gelf Jan Wieringa, MBA Bestuurder van Gezondheidscentrum Wantveld, Gezondheidscentrum Stevenshof en Stichting Rijncoepel Mei 2013

6

Raad van Toezicht / Bestuur Taak en samenstelling De Raad van Toezicht heeft als belangrijkste taak het toezicht houden op de besturing en het behalen van de stichtingsdoelstellingen. Daarnaast is de Raad van Toezicht werkgever en heeft de Raad van Toezicht een klankbordfunctie voor de bestuurder. Bevoegdheden De Raad van Toezicht heeft de volgende bevoegdheden: • benoeming en ontslag van leden van de Raad van Bestuur, • benoeming van de accountant, • goedkeuring van de begroting, de jaarrekening, het strategisch beleidsplan en alle strategische besluiten van de directie. De opvolging van de Raad van Toezicht gebeurt volgens een rooster van aftreden. Oordeelsvorming De informatiebronnen bij de oordeelsvorming zijn: het beleids- en jaarplan, het jaar- en finan- cieel jaarverslag, de begroting en financiële prioriteiten, de accountantscontrole, de verslaglegging van de directie en de periodieke managementinformatie. Jaargesprek Evenals andere jaren is ook over 2012 een jaargesprek gevoerd met de bestuurder. Dit is voorbereid via de zogeheten ‘360 graden aanpak’. De uitkomst was goed.

Thema’s in 2011 De Raad van Toezicht heeft in haar vergaderingen regelmatig gesproken over de inrichting van de structuur van Rijncoepel. In 2012 is gestart met een herbeoordeling van de structuur van Rijncoepel en de verhoudingen tussen Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden. Op basis van een grondige zelfevaluatie met ondersteuning van een externe deskundige is het ‘governancehuis’ doorgelicht en verder in overeenstemming gebracht met de Governance code 2010 en andere actuele wetgeving. De verhoudingen tussen Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden zijn hiermee verduidelijkt. En daarmee is ook bestuurlijk en toezichthoudend de basis gelegd voor verdere uitwerking en invulling van de nieuwe organisatiestructuur. De organisatieontwikkeling van Rijncoepel is in hoofdlijnen afgerond. Er is een overlegstructuur ontwikkeld en de verhouding Rijncoepel - samenwerkingsverbanden is verder vormgegeven op basis van een duale structuur, waarbij bestuurder en professionals samen inhoud geven aan zorg en organisatie. De Raad van Toezicht heeft ingestemd met een regeling voor disfunctioneren professionals ter voorbereiding van de uitwerking van de nieuwe samenwerkings- en aansluitovereenkomsten met deelnemers en aangesloten samenwerkingsverbanden. Daarnaast is een klokkenluidersregeling geïntroduceerd.

7

De honoreringsregeling voor de Raad van Toezicht is conform de NVTZ-regeling aangepast. Met de bestuurder is de contractuele arbeidsrelatie herzien en in lijn gebracht met de regeling van de NVZD. Als basis voor de honorering is niveau D als uitgangspunt genomen voor de regeling voor Raad van Toezicht en directie. De Raad van Toezicht heeft voor haar honoreringsregeling besloten voor zichzelf aanspraak te maken op 50% van de door de NTVZ vastgestelde hoogte van de geadviseerde vergoeding. Op verzoek van de bestuurder is expliciet afgesproken dat bonussen of gratificaties geen deel uitmaken van de honorering. In de Raad van Toezicht is regelmatig gesproken over de ontwikkelingen rondom de huisvesting van Gezondheidscentrum Wantveld. Een ander belangrijk onderdeel is de bedrijfsvoering van Gezondheidscentrum Stevenshof geweest, in het licht van de aanpassing van de vergoeding in de zorgverzekeringsregelingen.

8

Samenstelling In 2012 is de Raad van Toezicht als volgt samengesteld (tussen haakjes is per lid het aandachtsgebied vermeld): • • • • • •

de heer J.C.A. Bastiaansen (voorzitter, algemene zaken) mevrouw F. Spijker (aandachtsveld juridisch) mevrouw P.M.E. Kager (aandachtsveld fysiotherapie) de heer F.W. Dijkers (aandachtsveld huisartsen) de heer N.N.A. Dodde (aandachtsveld apothekers) de heer F.W.M. van Rijn (aandachtsveld financiën)

Missie, Visie & Strategie

9

Missie, Visie & Strategie Missie Doelstelling van stichting Rijncoepel is het bevorderen van structurele multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorg. Visie De organisatie staat voor samenhang en innovatie in de eerste lijn in regio Rijnland. De organisatie bevordert samenhang en innovatie in de eerste lijn door middel van besturing en ondersteuning. Rijncoepel heeft in 2012 geïnvesteerd in een missie- en visieontwikkeling voor de samenwerkingsverbanden, met als doel de resultaten daarvan in 2013 te betrekken in de verdere ontwikkeling van de missie en visie van Rijncoepel. Strategie Rijncoepel streeft onder andere naar betere, efficiëntere zorg vanuit een sterke eerste lijn. Rijncoepel ziet het als haar maatschappelijke taak hieraan een bijdrage te leveren. In dat kader past bijvoorbeeld het project Populatie Gerichte Zorg en Financiering. Project Populatie Gerichte Zorg en Financiering We hebben in 2012 gewerkt aan de voorbereiding van het project Populatie Gerichte Zorg en Financiering. Dit project richt zich op het vormgeven van populatiegebonden zorg. Hierbij gaat het niet zozeer om inhoudelijke vernieuwing van het zorgaanbod, maar om het vinden van andere vormen van financiering en mogelijk een andere organisatie van het zorgaanbod. 10

Het doel is dat we met elkaar nagaan hoe we de zorg zo kunnen organiseren dat de algehele gezondheid van de populatie toeneemt, kwaliteit en afstemming tussen eerste en tweede lijn verder verbetert, de efficiëntie toeneemt (onder andere door het verkleinen van overlapping in het zorgaanbod) en de algehele kosten dalen. Door gebruik te maken van een vorm van populatiegebonden financiering willen we op basis van een budget voor specifieke doelgroepen meer mogelijkheden krijgen om het door ons noodzakelijk gewenste zorgaanbod zelf in te mogen vullen. We willen niet de zorg bieden die betaald wordt, maar zorg bieden die nodig is. In 2012 is onderzoek verricht om inzicht te krijgen in de zorgconsumptie en kosten van de doelgroepen van Rijncoepel als onderdeel van de uitwerking van de busineescase. De resultaten hiervan zullen de basis moeten vormen voor een daadwerkelijke invulling en uitvoering van dit project. Dit project is ontwikkeld met Zorg en Zekerheid, TNO en het Diaconessenhuis. Het Diaconessenhuis heeft zich in juni 2012 aangesloten, wat aanleiding heeft gegeven voor een aantal structurele aanpassingen in de beoogde opzet van het project. Dit past goed bij ons streven om ook de aansluiting met de tweede lijn meer structureel vorm te geven. Om die reden is het nemen van een besluit over de voortgang uitgesteld tot begin 2013.

Organisatie

11

Organisatie Organisatiestructuur Rijncoepel kent slechts één hiërarchisch niveau, bestaande uit de bestuurder. Deze functioneert nu nog tevens als bestuurder van Gezondheids- centrum Stevenshof en Gezondheidscentrum

Wantveld. Het is de bedoeling dat alle samenwerkingsverbanden in 2013 meer aangestuurd gaan worden door een managementteam. Dit managementteam wordt gevormd door de drie kerndisciplines en de locatiecoördinator Zorg.

Raad van Toezicht

Directie



SWV Herenstaete

12

SWV Noordwijk-Binnen

• Directiesecretaresse • Financiën & administratie • Kwaliteit & innovatie • Locofa • PR & communicatie

SWV Stevenshof

GC Wantveld

Staffuncties De vier managementteams vormen samen met de bestuurder het strategisch overleg binnen Rijncoepel. Doel van het strategisch overleg is een gezamenlijk platform op Rijncoepel niveau waar management/bestuur en beroepsbeoefenaren (professionals) werken aan het strategisch en langetermijnbeleid van Rijncoepel. In dit overleg wordt de relatie gelegd tussen het zorginhoudelijke kader voor de zorgverlening binnen de samenwerkingsverbanden (verantwoordelijkheid zorgverleners) en het financiële en organisatorische kader (verantwoordelijkheid bestuur). In 2012 is gewerkt aan de verdere ontwikkeling van de organisatie van Rijncoepel. De basis van de besturingsfilosofie is het streven naar een “transactionele” organisatiecultuur. Dit betekent dat een gelijkwaardige, wederzijdse afhankelijkheidsrelatie tussen de professional/medewerker en de cliënt/patiënt centraal staat bij de besturing van Rijncoepel. En voorts dat de organisatie wordt vormgegeven en bestuurd vanuit het primaire proces. Besturing van Rijncoepel In de beheerstructuur kent Rijncoepel slechts één hiërarchische managementfunctie, te weten de functie van bestuurder. In de management-, procesondersteunende of stafstructuur worden de volgende functies onderkend: • directiesecretaresse, • controller, • coördinator Kwaliteit en Innovatie,

• locatiecoördinator Facilitair, • medewerker Communicatie. Daarnaast kent Rijncoepel een aantal speciale functies, zoals de functies van programmacoördinator, zorgspecialist en locatiecoördinator Zorg. Zie voor een uitleg over deze functies het hoofdstuk Zorgoverleg. Controller De controller van Rijncoepel is verantwoordelijk voor het gehele financiële beheer, zoals de begroting, managementinformatie en jaarrekening. Hieronder vallen ook allerlei financiële vraagstukken. De financiële administratie rondom de GEZgelden is uitgevoerd door Rijncoepel. De financiële medewerkers binnen de gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld voeren de administratie per centrum. Zij doen dit in samenspraak met het hoofd administratie van Rijncoepel. Sinds dit jaar werkt Rijncoepel met Visionplanner. Dit is een rapportagetool voor geheel Rijncoepel. In 2012 is dit systeem geleidelijk ingevoerd en per 1 januari 2013 operationeel. Kwaliteit en innovatie De coördinator Kwaliteit en Innovatie ondersteunt de samenwerkingsverbanden bij het HKZ-certifi- ceringstraject en alles wat daarbij komt kijken. Meer hierover in het hoofdstuk Kwaliteitsbeleid. Verder ondersteunt de coördinator Kwaliteit en Innovatie organisatorisch en inhoudelijk de voorzitter van het zorgoverleg bij het voorbereiden van het zorgoverleg. Meer hierover in het hoofdstuk Zorgoverleg. 13

Tot slot helpt de coördinator Kwaliteit en Innovatie de locatiecoördinatoren Zorg (Locozo’s) en programmacoördinatoren (PC’s) bij het uitvoeren van hun taak. Locofa De functie locatiecoördinator Facilitair (Locofa) wordt op de diverse locaties anders ingevuld. We maken hierbij een onderscheid tussen de samenwerkingsverbanden Noordwijk-Binnen en Herenstaete en de gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld. De Locofa’s van de samenwerkingsverbanden ondersteunen de professionals bij het managen van hun samenwerkingsverband. Bij de gezondheidscentra dragen de Locofa’s zorg voor een adequate personele, facilitaire en financiële coördinatie en ondersteunen zij de operationele processen. PR en communicatie De medewerker Communicatie ondersteunt de disciplines van Gezondheidcentrum Stevenshof en Gezondheidscentrum Wantveld bij de externe communicatie. De gezondheidscentra hebben een website en informatiefolders over verschillende diensten. Voorbeelden hiervan zijn: dry needling, praktijkondersteuner GGZ en het groepsconsult. Gezondheidscentrum Wantveld brengt twee keer per jaar Wantveld Nieuws uit. Wantveld bezorgt de krant thuis bij alle mensen die ingeschreven staan bij de huisartsenpraktijk (oplage 5200 stuks).

14

Voor Rijncoepel lag de focus in 2012 vooral op de interne communicatie. Dit jaar is een intranet ontwikkeld om de interne communicatie te faciliteren. Het intranet bestaat globaal uit drie onderdelen: naslagwerken, nieuws en vergaderstukken. Twee keer per maand ontvangt iedere medewerker een interne nieuwsbrief.

Zorgoverleg Doelstelling van het zorgoverleg Het zorgoverleg zorgt binnen Rijncoepel voor het afstemmen en uitvoeren van de multidisciplinaire chronische zorg, zoals vastgelegd in de zorgprogramma’s (ZP) en de zorgmodules. Het zorgoverleg bewaakt de kwaliteit en stimuleert de innovatie van deze zorg. Organisatiestructuur van de multidisciplinaire zorgprogramma’s (zie schema) Schema overlegstructuur

Commissie ICT

Deelnemers: Voorzitter Zorgoverleg Coördinator Kwaliteit & Innovatie Locozo SWV

Elk SWV heeft een programmacoördinator per zorgprogramma verantwoordelijk voor de uitvoering binnen het SWV.

Raad van toezicht

Directie Rijncoepel

Strategisch overleg

Commissie Kwaliteit Stevenshof

Zorgoverleg Zorgprogramma overleg Stevenshof *

Zorgspecialisten

Commissie Kwaliteit Wantveld

Zorgprogramma overleg Wantveld *

Commissie Kwaliteit Noordwijk-Binnen

Zorgprogramma overleg Noordwijk-Binnen *

Commissie Kwaliteit Herenstaete

Zorgprogramma overleg Herenstaete *

Zorgspecialisten werken op Rijncoepel niveau gericht op specifieke kennisvelden / zorgprogramma’s.

Coördinatie door Locozo met aandachtsveld kwaliteit. Deelnemers per SWV: HA-FT-Apo- en Coördinator Kwaliteit & Innovatie

* werkgroepen per programma

15

Het zorgoverleg: verantwoordelijkheden en functies Het zorgoverleg is verantwoordelijk voor de uitvoering en kwaliteit van de multidisciplinaire zorg, zoals vastgelegd in de zorgprogramma’s. Onder het zorgoverleg vallen de volgende functies: 1. Voorzitter van het zorgoverleg: De voorzitter van het zorgoverleg bevordert het samenwerkingsklimaat en stuurt de Locozo’s (locatiecoördinator Zorg), zorgspecialisten en coördinator Kwaliteit en Innovatie aan. Daarnaast stelt de voorzitter de agenda op in samenwerking met de coördinator Kwaliteit en Innovatie. 2. Locozo: De Locozo is - in het eigen samenwerkingsverband verantwoordelijk voor het uitvoeren van de samenwerkingsafspraken rond de zorgprogramma’s, stuurt de programmacoördinatoren aan en vertegenwoordigt het samenwerkingsverband in het zorgoverleg. De Locozo is ook lid van het managementteam van het samenwerkingsverband. 3. Zorgspecialist: De zorgspecialist, een kaderhuisarts, is verantwoordelijk voor het ontwikkelen en coördineren van de inhoud van een specifiek zorgprogramma of specifiek geïntegreerd zorgaanbod op Rijncoepel niveau. 4. Programmacoördinator: De programmacoördinator coördineert zorginhoudelijk een bepaald zorgprogramma of een bepaalde zorgmodule binnen het samenwerkingsverband. 16

De voorzitter van het zorgoverleg, de Locozo’s en de coördinator Kwaliteit en Innovatie vergaderen eens per maand om af te stemmen en leggen zo de verbinding tussen de samenwerkingsverbanden en Rijncoepel. De voorzitter van de commissie ICT is gedeeltelijk bij het zorgoverleg aanwezig voor de afstemming tussen ICT en uitvoering van de zorgprogramma’s. In 2012 is gestart met het werken volgens een jaarplan. De highlights van 2012 Hieronder volgen per onderwerp de behaalde resultaten - ofwel de highlights - van 2012 van het zorgoverleg. Zorgprogramma nieuwe stijl • De procedure voor de ontwikkeling van zorgprogramma’s is vastgelegd. • Er is een plan van aanpak geschreven voor de zorgprogramma’s nieuwe stijl. • Het format voor de zorgprogramma’s nieuwe stijl is ontwikkeld, waarbij het zorgprogramma meer ziektespecifieke informatie bevat. Ook is er ruimte gekomen voor het maken van een individueel zorgplan en zelfmanagement. • Er komt in 2013 een Handboek multidisciplinaire samenwerking, waarin niet-ziekte specifieke samenwerkingsafspraken komen te staan. • Er is gestart met een aantal zorgprogramma’s nieuwe stijl: DM (Herenstaete), COPD (Herenstaete en Wantveld) en GGZ (Wantveld).

• Er is nieuw zorgaanbod ontwikkeld (Kwetsbare ouderen) en een begin gemaakt met het ontwikkelen van een zorgmodule Leefstijlinterventie. Zorgspecialist • Voor de inhoudelijke ondersteuning van de zorgprogramma’s is in 2012 de functie van zorgspecialist ontwikkeld. • In 2012 zijn zorgspecialisten aangesteld voor de zorgprogramma’s COPD en Kwetsbare ouderen. Per 1 januari 2013 zullen zorgspecialisten voor de zorgprogramma’s Hartfalen, CVRM en Incontinentie aangesteld worden. Zelfmanagement • Er zijn cursussen Motivational Interviewing gegeven aan zoveel mogelijk professionals. • Het patiëntenportal Mijngezondheid.net is geëvalueerd als instrument voor ondersteuning van zelfmanagement. En er is gekeken naar andere mogelijkheden voor zelfmanagement. • Zelfmanagement is ingebracht in het zorgprogramma nieuwe stijl. KIS We zijn gestart met het KIS (Keten Informatie Systeem) van Vital Health. Omdat het systeem nog moest worden “ingeregeld”, hebben we ervoor gekozen om in één huisartsenpraktijk te beginnen – huisartsenpraktijk Irisplein van het samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen – met één aandoening, namelijk diabetes mellitus. (Meer hierover in het interview met praktijk

Irisplein uit Noordwijk-Binnen op pagina 57.) Dankzij de inspanningen van de praktijkondersteuners zijn is het systeem ingeregeld, en is het KIS vervolgens uitgerold over de andere praktijken van het samenwerkingsverband NoordwijkBinnen en de andere samenwerkingsverbanden. Ondertussen is huisartsenpraktijk Irisplein doorgegaan met COPD, volgens hetzelfde principe, waarbij ook een diëtist is aangehaakt. Eind 2012 zijn de andere samenwerkingsverbanden gestart met COPD. Voor 2013 staat CVRM op het programma, waarbij fysiotherapeuten en apotheken zullen meedoen. Het overstappen op het KIS bleek meer werk dan verwacht. Informatiemanagement: afspraken maken over rapportages In 2012 is een structureel overleg met Pharmapartners gestart om te komen tot een informatiemanagementsysteem waarbij behalve de jaarlijkse rapportages ook ad hoc informatie geleverd kan worden. Voor de professionals wordt gewerkt aan real time informatie in de vorm van een dashboard waarmee snel duidelijk wordt waaraan ook aandacht moet worden besteed tijdens het consult. Ook gaan we met PharmaPartners en Vital Health bekijken, hoe we de verbinding met andere disciplines en de tweede lijn kunnen leggen. In 2013 werken we dit verder uit en kijken we welke informatie uit KIS gehaald kan worden. Rijncoepel is aangesloten bij het regionale ketenzorg initiatief STERK (Stichting Eerstelijns 17

Regionale Ketenzorg) om de zorg transparant te maken en te toetsen aan een grotere groep huisartsen. STERK maakt voor cijfermateriaal gebruik van het Centraal Management Informatiesysteem Zorg (CMIZ). STERK verzorgt regionale spiegelinformatie over chronische zorg in de huisartsenpraktijk en maakt regionale afspraken met de tweede lijn. Op dit moment is spiegelinformatie met benchmark aanwezig over DM (diabetes mellitus), COPD (chronische longziekte) en CVRM (cardiovasculair risicomanagement). In 2012 is begonnen met informatie rondom hartfalen.

18

Strategisch overleg Deelnemers aan het strategisch overleg van Rijncoepel zijn de leden van het managementteam van elk samenwerkingsverband, de stafmedewerkers van Rijncoepel, de voorzitter van het zorgoverleg en de bestuurder in de rol van voorzitter van het strategisch overleg.

Schema overlegstructuur

Raad van toezicht

Deelnemers: Directeur en staf Rijncoepel Voorzitter zorgoverleg Leden management teams van samenwerkingsvebanden

Directie Rijncoepel

Strategisch overleg

Management team Stevenshof

Management team Wantveld

Deelnemers: Directeur Rijncoepel HA-FT-Apo Locozo Locofa

Commissie ICT

Werkoverleg Noordwijk-Binnen

Zorgoverleg

Werkoverleg Herenstaete

Deelnemers: Alle betrokken HA-FT-Apo Locozo 19

Het bestuur van Rijncoepel en het strategisch overleg streven naar het bereiken van consensus over het strategisch beleid van Rijncoepel. De door het bestuur en het strategisch overleg overeengekomen prioriteiten zijn bin-dend voor de samenwerkingsverbanden. Binnen het strategisch overleg komen de volgende zaken aan de orde: • Het strategisch beleid van Rijncoepel. • De aard en omvang van het multidisciplinaire zorgaanbod. • Het ontwikkelen en bewaken van de voortgang van projecten. • Het toelaten van nieuwe samenwerkingsverbanden binnen Rijncoepel. • Het door het bestuur vast te stellen financiële en organisatorische kader. • Overeenkomsten met externe partijen, voor zover dit betrekking heeft op het beleid van Rijncoepel. • De toelating van nieuwe partijen, professionals/disciplines binnen een samenwerkingsverband. • Basisvergoeding voor deelname aan de overlegstructuur en projecten van Rijncoepel door deelnemers van elk samenwerkingsverband. Het strategisch overleg komt vier maal per jaar bij elkaar, waarbij drie maal in een reguliere vergadering en één maal tijdens een beleidsdag. Op deze beleidsdag worden de thema’s voor het volgend jaar besproken en wordt aandacht besteed aan een specifiek onderwerp. Deze beleidsdag wordt 20

ook bijgewoond door de voltallige Raad van Toezicht. Tijdens de reguliere bijeenkomsten waren de belangrijkste thema’s van dit jaar: ontwikkeling van de zorgprogramma’s, invoering van het keteninformatiesysteem en inrichting van de organisatie van Rijncoepel. Tijdens de beleidsdag was het thema zelfmanagement. Commissie ICT In 2012 is de commissie ICT gestart. Vooralsnog is alleen de voorzitter benoemd en is gewacht met de verdere invulling in afwachting van verdere planontwikkeling. De voorzitter heeft structureel overleg gevoerd met de bestuurder van Rijncoepel en het zorgoverleg. De meeste aandacht is in 2012 uitgegaan naar het implementeren van KIS. De resultaten hiervan zijn beschreven in het hoofdstuk Zorgoverleg, paragraaf KIS. Zie voor overige resultaten hoofdstuk Zorgoverleg, paragraaf Informatiemanagement (beiden pagina 17).

Zorgprogramma’s & Zorgmodule’s

21

Zorgprogramma’s & Zorgmodules Ieder samenwerkingsverband werkt met minimaal zes zorgprogramma’s (samenwerkingsverband Herenstaete heeft in 2012 als enige twee zorgprogramma’s uitgevoerd, omdat dit verband in januari 2012 is gestart). Ieder zorgprogramma wordt aangestuurd door een werkgroep, waarin van iedere be- trokken discipline één vertegenwoordiger zit en waarvan de programmacoördinator (PC) voorzitter is. De werkgroepen komen twee keer per jaar bijeen. In het voorjaar bekijkt elke werkgroep de resultaten van de zorg van het afgelopen jaar en maakt zij een werkplan voor komend jaar, aan de hand van de in het zorgprogramma beschreven ambities. In het najaar bespreekt de werkgroep de voortgang van de uitvoering van de ambities. De PC is verantwoordelijk voor de uitvoering en de

systematische evaluatie van het zorgprogramma binnen het eigen samenwerkingsverband. Twee keer per jaar legt de PC met een voortgangsrapportage verantwoording af aan het zorgoverleg. Het zorgoverleg houdt toezicht en geeft zo nodig ondersteuning. De locatiecoördinator Zorg (Locozo) stuurt op proces, de zorgspecialist op inhoud. In de tabel op de volgende pagina staan per samenwerkingsverband de zorgprogramma’s die zij in 2012 hebben uitgevoerd. Wij maken onderscheid tussen ziektespecifieke zorgprogramma’s, zoals DM en COPD, en zorg- programma’s overstijgend zorgaanbod, ofwel zorgmodules, zoals Stoppen met roken en Leefstijl- interventie. Zorgmodules kunnen binnen verschillende zorgprogramma’s vallen.

De zorgprogramma’s in de verschillende samenwerkingsverbanden Zorgprogramma

22

Herenstaete

Noordwijk- Binnen

Stevenshof

Wantveld

COPD

+

+

+

+

CVRM

opstartfase

+

+

+

Diabetes mellitus

+

+

+

+

Hartfalen

opstartfase

+

+

+

Kwetsbare ouderen

opstartfase

+

+

+

Klachten bewegingsapparaat

-

+

+

+

GGZ

-

-

+

+

Incontinentie

-

-

+

-

Zorgprogramma Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met hart- en vaatziekten (exclusief cliënten met diabetes) weergegeven. Opvallende zaken: • De hoge prevalentie in Noordwijk-Binnen. • In Wantveld is het hoofdbehandelaarschap het beste bijgehouden, waardoor het percentage hoofdbehandelaar huisarts tien procent hoger

ligt dan bij de andere samenwerkingsverbanden. • Wat betreft de prevalentie en het percentage in zorg bij de huisarts wijkt Rijncoepel niet af van de cijfers van STERK. Dat een hoog percentage geen hoofdbehandelaar heeft, komt door de groep verhoogd risico, waarvan een groot deel nog in kaart gebracht moet worden. In de bijlage zijn de groepen ‘aangetoond hart- en vaatziekten’ en ‘hoog risico op hart- en vaatziekten’ uitgesplitst.

Cliënten met hart- en vaatziekten Wie

Aantal cliënten met HVZ

Prevalentie (%)

Huisarts (%)

Specialist (%)

Geen hoofdbehandelaar (%)

Herenstaete (*)

1495

15,37

17,93

3,55

78,13

Noordwijk-Binnen

2613

18,34

45,16

6,47

48,30

SWV Stevenshof (**)

1685

15,01

46,11

3,26

50,56

Wantveld

1830

16,08

58,96

5,25

35,57

Rijncoepel zonder HS

6128

16,62

49,45

5,22

45,23

STERK (***)

19824

15,03

50,98

5,73

43,16

(*) Herenstaete heeft in 2012 het zorgprogramma CVRM nog niet uitgevoerd. (**) Omdat de huisartsenpraktijk Zaaijer & Zaaijer in 2012 pas gestart is met CVRM, is de totaalscore van Stevenshof in 2012 lager dan in 2011. (***) Anders dan bij DM en COPD bestaat de benchmark bij CVRM uit vier zorggroepen, namelijk Dillenburg, Prelude, Zorggroep Katwijk en Rijncoepel.

23

Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, apotheek, fysio- therapeut en diëtist. Doelstelling Primaire en secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Het pakket is gericht op een continue bewaking en behandeling van de risicofactoren. Resultaten Rijncoepel - Half 2012 is de zorgspecialist CVRM benoemd. En er is, Rijncoepelbreed, een bijeenkomst georganiseerd met alle programmacoördinatoren om kennis te maken en verwachtingen met elkaar te delen. In 2013 wil Rijncoepel het KIS implementeren en het zorgprogramma nieuwe stijl ontwikkelen en implementeren. Hierbij zal gebruik worden gemaakt van het regionale ketenzorgprogramma van Knooppunt Ketenzorg. Noordwijk-Binnen - In 2013 willen we de episodelijsten op orde brengen, het zorgprogramma nieuwe stijl aanpassen voor Noordwijk-Binnen en implementeren, bijeenkomsten voor het samenwerkingsverband organiseren en invulling geven aan de consultatiefunctie.

24

Stevenshof - In 2012 hebben we gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Er is veel aandacht geweest voor juiste registratie en protocollair werken. Daarnaast is er extra aandacht gegeven aan registratie van stoppen met roken en preventieve verrichtingen (K49). • We hebben afgesproken dat patiënten die niet meer op controle komen, jaarlijks worden geselecteerd en actief opgeroepen worden. • Afspraak met de tweede lijn met betrekking tot verwijzing (nierinsufficiëntie). • Afspraken met fysiotherapie rond bewegen. • MeMo-project met apotheek. • Er zijn afspraken gemaakt met de apotheek over controle op meetwaarden (nierinsufficiëntie) en controle op contra-indicaties. • We zijn gestart met enkelarm-index-meting en 24-uurs bloeddrukmeting in de praktijk. Wantveld - De wijzigingen in de nieuwe standaard zijn doorgevoerd in de praktijk met - indien mogelijk - aanpassing van de medicatie volgens de nieuwe richtlijn. Er is een uitdraai gemaakt van cliënten met jicht en zwangerschapshypertensie om het risico te beoordelen. Verder is er een wekelijks overleg tussen praktijkondersteuners en huisartsen ingesteld en is er een nascholing geweest met als thema CVRM bij ouderen.

Zorgprogramma COPD Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met COPD weergegeven en bij wie zij worden behandeld. Opvallende zaken: • De prevalentie COPD is redelijk constant, alleen Herenstaete zit iets lager. • Het hoofdbehandelaarschap is goed geregistreerd. • Het percentage in behandeling bij de specialist is bij Wantveld opvallend hoog in vergelijking met de andere samenwerkingsverbanden.

Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, apotheek, diëtist en fysiotherapeut. Doelstelling Expliciete afspraken maken in de eerstelijns multidisciplinaire zorg voor cliënten met de diagnose COPD. De betrokken disciplines werken als een team en stemmen de zorg op elkaar af.

Cliënten met COPD Geen hoofdbehandelaar bekend (%)

Aantal COPD Cliënten

Huisarts (%)

Herenstaete

103 (1.06%)

70 (68,0)

25 (24,2)

8 (7,8)

Noordwijk-Binnen

265 (1,86%)

188 (70,9)

57 (21,6)

20 (7,5)

SWV Stevenshof

211 (1,88%)

143 (67,8)

60 (28,4)

8 (3,8)

Wantveld

197 (1,73%)

117 (59,4)

71 (36,0)

9 (4,6)

Rijncoepel

776 (1,67%)

518 (66,8)

213 (27,4)

45 (5,8)

STERK Totaal

2201 (1,67%)

1343 (61,0)

619 (28,1)

239 (10,9)

Wie

Specialist

25

Resultaten Herenstaete - Met behulp van de zorgspecialist en coördinator Kwaliteit en Innovatie hebben we het zorgprogramma COPD nieuwe stijl geschreven. Noordwijk-Binnen - We hebben gewerkt aan het verbeteren van de digitale communicatie met fysiotherapeuten en diëtisten. Daarnaast zijn we voor COPD met KIS gestart. Stevenshof - Vanaf 2012 is er, na vele wisselingen, een nieuwe programmacoördinator voor het zorgprogramma COPD. We hebben de feedbackcijfers van UHP voor onder andere COPD bekeken. Via de zorgmodule Stoppen met roken worden cliënten begeleid door de praktijkondersteuner volgens MIS (Minimale Interventie Strategie). In 2013 wil Stevenshof het zorgprogramma COPD nieuwe stijl aanpassen aan de eigen locatie en implementeren. Daarnaast komt er een beweegconsult door de fysiotherapeut en gaat Stevenshof werken met de begrippen ziektelast(meter)/ zelfmanagement/assessment/schakelconsult. Wantveld - In 2012 hebben we gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Samen met Herenstaete is het zorgprogramma COPD nieuwe stijl geschreven. • In november 2012 zijn we gaan werken met het KIS. • Er heeft overleg plaatsgevonden met de longspecialisten van het Diaconessenhuis om te 26

kijken of er cliënten zijn die terugverwezen kunnen worden naar de huisarts. Cliënten die niet meer bij de specialist onder controle zijn, zijn opgeroepen voor controle. • De fysiotherapeuten zijn gestart om bij iedere nieuwe cliënt met COPD een inspanningstest af te nemen. In 2013 willen we onderzoeken of bepaalde cliënten met COPD, die een inhalatie steroïden gebruiken, hiermee kunnen stoppen. • De programmacoördinator en de praktijkondersteuner hebben met succes de CASPIR training afgerond. Verder zijn zij naar de nascholing Adembenemend van het CAHAG geweest. • In 2012 heeft de praktijkondersteuner een training gevolgd betreffende zorgmodule Stoppen met roken. In 2013 wil Wantveld het volgende doen: de indicatoren van 2012 analyseren en de cliënt in een vroeg stadium beter in kaart brengen, om daardoor beter op ziektegevolgen te kunnen anticiperen. In mei 2013 is er een afstemmingsoverleg over het terugverwijzen gepland met de longartsen van het Diaconessenhuis, het Rijnland Ziekenhuis en de huisartsen van de regio.

Zorgprogramma Diabetes Mellitus Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met diabetes weergegeven en bij wie zij in behandeling zijn. Opvallend is de lage prevalentie diabetes in samenwerkingsverband Herenstaete. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de populatie (vooral jonge gezinnen) en met het feit dat Herenstaete pas in 2012 met het multidisciplinaire zorgprogramma is begonnen.

betes gerelateerde complicaties verwijzen wij, op indicatie en volgens afspraak, naar de tweede lijn. Resultaten Herenstaete - Herenstaete heeft in 2012 het zorgprogramma DM nieuwe stijl geschreven. De vaststelling, implementatie en uitrol hiervan over de andere samenwerkingsverbanden vindt plaats in 2013. Tevens wil Herenstaete in 2013 de in het zorgprogramma DM beschreven ambities uitwerken.

Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, apotheek en diëtist.

Noordwijk-Binnen - Huisartsenpraktijk Irisplein is in 2012 als eerste gestart met het KIS. Tijdens deze pilotperiode – waarin alleen met de aandoening diabetes mellitus werd gewerkt – zijn de “kinderziektes uit het systeem gehaald”. Vervolgens

Doelstelling De zorg voor cliënten met diabetes mellitus (DM, T90) in de eerste lijn optimaliseren. Bij aan dia- Cliënten met Diabetes Mellitus Wie

Aantal DM Cliënten (%)

Huisarts

Specialist

Geen meting

% in zorg bij huisarts

Herenstaete

260 (2,67)

195

54

11

75

Noordwijk- Binnen

585 (4,11)

451

117

17

77

SWV Stevenshof

603 (5,37)

501

87

15

83

Wantveld

612 (5,37)

510

88

14

83

Rijncoepel

2.060 (4,42)

1.657

346

57

80

STERK Totaal

10.736 (5,18)

8.573

1.632

531

80 27

hebben de andere huisartsenpraktijken en diëtisten het KIS geïmplementeerd. In 2013 wil Noordwijk-Binnen het zorgprogramma DM nieuwe stijl – dat door Herenstaete is geschreven – aan het eigen samenwerkingsverband aanpassen en de ambities benoemen. Stevenshof - In 2012 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Juiste registratie en protocollair werken. • Kwaliteitscirkel naar aanleiding van cijfers van STERK/UHP. • Oproepen van cliënten die niet op controle komen. • Terughalen van cliënten uit de tweede lijn die in de eerste lijn behandeld kunnen worden. Praktisch: • Controlefrequentie is gewijzigd in drie maal per jaar naar de praktijkondersteuner en een keer per jaar naar de huisarts. • Funduscopie: samenwerking met TCCN is opgestart. • In oktober 2012 zijn we begonnen met het KIS. Zorginhoudelijk: • Controle vitamine B12 bij gebruik van metformine. • Nascholing diabeteszorg. • Bespreken van moeilijke casussen. • Aandacht voor nierinsufficiëntie. • Aandacht voor diabetes en hart- en vaatziekten. • De protocollen CVRM/DM controle/jaarcontrole zijn aangepast. Zelfmanagement: • Promotie van het patiëntenportal Mijngezondheid.net onder diabeten. • Informatiebrief met een update over het zorgaanbod. 28

Samenwerking: • Onderzoek naar nut MDO. • MeMo-project met apotheek voor medicatiemonitoring. In 2013 wil Stevenshof het KIS verder invoeren, het zorgprogramma Diabetes nieuwe stijl aanpassen voor Stevenshof en invoeren en starten met het NIVEL-onderzoek Leven met diabetes. Wantveld - In 2012 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Er zijn afspraken gemaakt over oogcontrole (fundusfoto). • Het controleschema huisarts/praktijkondersteuner is herzien. • Een pilot persoonlijk zorgplan/zelfmanagement gestart. • Er is een nieuw informatiepakket gekomen voor cliënten: bij wie - huisarts/praktijkondersteuner, apotheek en diëtist – kan een cliënt voor wat terecht. • We zijn gestart met het KIS. In 2013 wil Wantveld het zorgprogramma DM nieuwe stijl aanpassen aan het samenwerkingsverband, starten met het implementeren hiervan en nieuwe ambities voor het zorgprogramma formuleren. Daarnaast wil Wantveld de bestaande werkafspraken binnen Wantveld herzien (en mogelijk combineren met het nieuw zorgprogramma DM), het KIS verder implementeren, de rol van de diëtist bij DM en nierfunctiestoornissen nader bekijken en starten met het NIVEL-onderzoek Leven met diabetes.

Zorgprogramma GGZ Doelgroep De doelgroep bestaat uit cliënten met de volgende diagnoses: depressieve klachten, spanningsklachten, angststoornissen, slaapstoornissen, somatoforme stoornissen en aanpassingsstoornissen (ICPC codes P1, P2, P3, P74 en P76). Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner Geestelijke Gezondheidszorg (POH-GGZ), psycholoog, maatschappelijk werker, psychiater en psychosomatisch werkende fysiotherapeut. Doelstelling Optimaal vormgeven en toelichten van de afspraken rond de eerstelijns multidisciplinaire zorg voor mensen met GGZ-problematiek, die zich aandienen op het spreekuur van de huisarts. Resultaten De samenwerkingsverbanden Stevenshof en Wantveld werken nog met het zorgprogramma GGZ. In 2012 is een aanvang gemaakt om het zorgprogramma aan te passen aan ons nieuwe format. Dat zal in 2013 klaar zijn.

• Er is gewerkt aan de bijlagen van het zorg- programma. • Er zijn acht bijeenkomsten geweest van het psychosociaalteam. Behandelde onderwerpen: 1. Evaluatie PST 2. Omgaan met suïcide in de eerste lijn 3. Kinder- en jeugdpsychiatrie 4. Centrum Jeugd en Gezin 5. Kinder- en jeugdpsychiatrie 6. Omgaan met suïcide in de eerste lijn 7. Antisociale persoonlijkheid 8. Beroepsgeheim en justitie • Een huisarts en praktijkondersteuner hebben samen met een SPV’er van Rivierduinen en REOS een ketenzorgprogramma geschreven voor mensen met een chronisch psychiatrische aandoening. Naar aanleiding hiervan zullen jaarlijks de cliënten worden besproken die in de zorg zijn bij Rivierduinen. • Activiteiten met Centrum voor Jeugd en Gezin: zij zijn een belangrijke spil in de pilot Van Indiceren naar Arrangeren, die is opgezet in het kader van de transitie Jeugdzorg.

Stevenshof - Het werkprotocol ADHD is in 2012 afgerond. Een GGZ-psychiater treedt, ad hoc, op als consulent bij vragen over ADHD. Wantveld - In 2012 hebben we gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Er is een eerstelijns psycholoog als nieuwe programmacoördinator gekomen. 29

Zorgprogramma Hartfalen Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met hartfalen weergegeven. Dit jaar heeft STERK voor het eerst gegevens over hartfalen verzameld. Noordwijk-Binnen, Stevenshof en Wantveld werken met het zorgprogramma Hartfalen, Noordwijk-Binnen dit jaar voor het eerst. We zien dat de prevalentie van hartfalen in de praktijken die met het zorgprogramma Hartfalen werken ongeveer gelijk is, dat weinig cliënten van Noordwijk-Binnen een huisarts als hoofd- behandelaar hebben en dat cliënten met hoofdbehandelaar huisarts goed in beeld zijn en gecontroleerd worden. Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner en apotheker. Bij Gezondheidscentrum Wantveld is het zorgprogramma Hartfalen mede ondertekend door de cardiologen van het Diaconessenhuis en het Behandel-adviescentrum ouderengeneeskunde LUMC. Doelstelling Het zorgprogramma richt zich op: • Het optimaliseren van de zorg voor cliënten met de diagnose hartfalen. • Het bewaken en behandelen van de aandoening. • De medicatieveiligheid. • Het optimaliseren van de communicatie met andere hulpverleners en cliënten.

30

• Het invoeren van casefinding (dat wil zeggen: hulpverlener of arts zoekt naar risicofactoren of beginnende afwijkingen bij mensen die om andere redenen een hulpverlener of arts bezoeken), zodra een goede methode ontwikkeld is. Resultaten Wantveld - Er is een selectie gemaakt van cliënten met hartfalen. In 2012 zijn we begonnen om deze cliënten weer te bespreken in een multidisciplinair overleg van huisarts, apotheker en praktijkondersteuner. Hiermee gaan we in 2013 door. Verder hebben we, als pilot, bekeken of veel cliënten die onder behandeling zijn van een specialist, ook vaak de huisarts raadplegen. Onze verwachting was dat we cliënten aan zouden treffen, die ten onrechte bij de specialist onder behandeling zouden zijn. In de praktijk bleek dit echter niet het geval. Zie tabel op volgende pagina >

Cliënten met Hartfalen Wie

Totaal aantal cliënten met de diagnose K77

Aantallen hoofdbehandelaar huisarts

Percentage hoofdbehandelaar huisarts

Verwijzingen naar de cardioloog in 2012

Noordwijk-Binnen

117 (0,84%)

6

(5,1%)

11 (9,4%)

Stevenshof

90 (0,81%)

27

(30%)

13 (14,4%)

Wantveld

107 (0,98%)

49

(45,8%)

6 (5,6%)

Herenstaete

39 (0,41%)

-

-

-

31

Zorgprogramma Incontinentie Doelgroep Alle volwassen cliënten met ongewenst urineverlies volgens de ICPC-code U 04. Betrokken disciplines Huisartsen, kaderhuisarts uro-gynaecologie, praktijkondersteuner vrouwenklachten, fysiotherapeuten met aantekening bekkenklachten en bekkentherapeuten van het Bekken Advies Centrum Voorschoten, apotheek Stevenshof en verloskundigenpraktijk Van het Kaar. Er bestaan contacten met de poliklinieken gynaecologie en urologie van het LUMC, het Diaconessenhuis en het Rijnland Ziekenhuis. Doelstelling In dit zorgprogramma staan de afspraken met betrekking tot optimale multidisciplinaire samen-

werking binnen het gezondheidscentrum beschreven voor cliënten met urine-incontinentie. Resultaten Stevenshof - Voor het herschrijven van het zorgprogramma is gewacht op het format van het zorgprogramma nieuwe stijl. Per 1 januari 2013 is een zorgspecialist Urogynaecologie gestart, die het zorgprogramma nieuwe stijl zal schrijven en dit zal uitrollen bij alle samenwerkingsverbanden. In onderstaande tabel ziet u hoeveel cliënten in behandeling zijn bij de gespecialiseerde praktijk- ondersteuner van de huisartspraktijk en welke cliënten bekend zijn bij de apotheek.

Cliënten met Incontinentie Wie

32

Nulmeting 2008

2010

2011

2012

Apotheek

102

98

81

84

Huisartsen

71

102

128

95

Zorgprogramma Kwetsbare ouderen Doelgroep Cliënten van 75 jaar en ouder waarvan bewezen is – of aanwijzingen bestaan – dat zij verminderd cognitief functioneren. of Cliënten van 75 jaar en ouder, die aan drie of meer van de volgende criteria voldoen: • laag lichaamsgewicht • verminderde longfunctie • lichamelijke inactiviteit • slechtziendheid • slechthorendheid • incontinentie • depressieve symptomen • eenzaamheid • weinig regie over eigen leven ervaren • polyfarmacie (gebruik meer dan vijf medicijnen) • ontbreken van mantelzorg Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, apotheek, thuiszorg, AMW, diëtist, fysiotherapeut en casemanager GGZ. Doelstelling Structurele multidisciplinaire aandacht besteden aan de doelgroep en daardoor proactief problemen voorkomen. Resultaten Vanaf 2012 zijn er twee kaderartsen ouderenzorg aangesteld als zorgspecialisten Ouderenzorg. De zorgspecialisten hebben het zorgprogramma Kwetsbare ouderen geschreven, dat in het zorgoverleg is vastgesteld. Daarnaast hebben zij gezorgd voor invoering hiervan bij de samenwerkingsverbanden en is er een format voor een individueel zorgplan ontwikkeld. In het najaar

van 2012 heeft in het kader van dit zorgprogramma de eerste nascholing plaatsgevonden. Noordwijk-Binnen - Resultaten van 2012: • Er is gestart met een screening: wie valt binnen de doelgroep? • Tot nu toe zijn 23 cliënten ingestroomd. Voor hen vullen we een individueel zorgplan in. • Er is een multidisciplinaire werkgroep. Stevenshof - Resultaten van 2012: • Er is gestart met een screening: wie valt binnen de doelgroep? • Tot nu toe zijn twintig cliënten ingestroomd. Voor hen vullen we een individueel zorgplan in. • Er is een multidisciplinaire werkgroep. • Er is een standaardbrief voor de cliënt/familie. Wantveld - Resultaten van 2012: • Er is gestart met een screening: wie valt binnen de doelgroep? • Tot nu toe zijn vijftien cliënten ingestroomd. Voor hen vullen we een individueel zorgplan in. • Er is een multidisciplinaire werkgroep. • Er is een structureel overleg met het case- management dementie. In 2013 wil de werkgroep ouderen in het eerste kwartaal een vergadering houden om de bijlagen van het zorgprogramma verder te ontwikkelen. Daarnaast starten we met een pilot Sociale kaart ouderenzorg op intranet en staat in het najaar van 2013 een nieuwe scholing gepland. Conclusie Het zorgprogramma Kwetsbare ouderen is vastgesteld en geïmplementeerd in drie van de vier samenwerkingsverbanden. 33

Zorgmodule Leefstijlinterventie Doelgroep In 2012 bestond de doelgroep uit cliënten met overgewicht, al dan niet in combinatie met een van de andere risicofactoren op hart- en vaatziekten, zoals diabetes mellitus of hypertensie. In 2013 wordt de doelgroep uitgebreid. Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, (psychosomatisch) fysiotherapeut en diëtist. Doelstelling Het multidisciplinaire aanbod is gericht op verbetering van de leefstijl. Resultaten Rijncoepel - In 2012 heeft de PC (programmacoördinator) opdracht gekregen om een zorgmodule Leefstijlinterventie te ontwikkelen. De PC heeft geschreven aan de volgende onderdelen: begeleiding leefstijlcoach, GMC (gemeenschappelijk medisch consult), intensief trainen bij de fysiotherapeut, voorlichtingsbijeenkomsten van de diëtist en fysiotherapeut en begeleiding naar lokaal beweegaanbod. Daarbij is ook onderzoek gedaan naar de financiering van het aanbod leefstijlinterventie. Wantveld - Als voorwerk voor deze zorgmodule heeft Wantveld de volgende activiteiten ontplooid: • De BeweegKuur® is geëvalueerd om vast te stellen wat de succesfactoren zijn van een dergelijk programma. De BeweegKuur is een leef34

stijlinterventie, ontwikkeld door het NISB (Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen). • We hebben onderzocht of we deel gaan nemen aan een onderzoek van Trimbos GLI DK (gecombineerde leefstijlinterventie voor cliënten met depressieve klachten). Dit onderzoek van Trimbos start in 2013. • Een overzicht van het lokale sport- en beweegaanbod is beschikbaar. Eind 2013 is er Rijncoepelbreed een modulair opgebouwd, multidisciplinair zorgaanbod Leefstijlinterventie aanwezig voor cliënten binnen de zorgprogramma’s Diabetes, CVRM, COPD en GGZ (depressie). Dit aanbod is gericht op zelfmanagement en het streven is om per jaar vijftien tot dertig cliënten te behandelen. Conclusie Dit is een overgangsjaar geweest, waarbij de resultaten van 2011 meegenomen zijn in de verdere ontwikkeling van deze zorgmodule.

Zorgmodule Stoppen met roken Doelgroep Alle cliënten die roken. Betrokken disciplines Huisarts en praktijkondersteuner. Doelstelling Cliënten die roken stimuleren om te stoppen. Resultaten Stevenshof - Er zijn negentien cliënten onder behandeling geweest, waarvan acht gestopt zijn met roken. Wantveld - Een knelpunt was het ontbreken van vergoeding voor de begeleiding van de doelgroep in 2012. Er zijn 28 cliënten onder behandeling geweest, waarvan elf gestopt zijn met roken.

35

Kwaliteitsbeleid

36

Kwaliteitsbeleid Rijncoepel staat voor kwaliteit van multidisciplinaire samenwerking. Het gaat hierbij om de volgende onderdelen. Kwaliteitseisen in het contract met de samenwerkingsverbanden In de contracten tussen het samenwerkingsverband en Rijncoepel is opgenomen dat de disciplines geaccrediteerd of gecertificeerd moeten zijn. In 2012 is het conceptcontract ontwikkeld. Certificeren: HKZ-normstelsel Bij de toetreding van de samenwerkingsverbanden is afgesproken dat het samenwerkingsverband binnen drie jaar gecertificeerd is voor niveau 1 van het HKZ-normstelsel Ketenzorg Multidisciplinaire Eerstelijns Samenwerkingsverbanden. Gezondheidscentrum Stevenshof (niveau 1) en Gezondheidscentrum Wantveld (niveau 2) hebben allebei in 2012 hun certificaat behouden. Samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen heeft zich voorbereid op de certificering van 2013, onder begeleiding van REOS Leiden. Een van de eisen voor certificering is het houden van een interne audit. Hiervoor hebben we in 2012 voor het eerst een extern bureau ingeschakeld. Dit heeft als voordeel dat er met een frisse blik naar de organisatie gekeken is. Aandachtspunten uit de interne audit van 2012 zijn: • Het actualiseren van documenten. • Onbekendheid met het kwaliteitsmanagementsysteem. • Gevoel krijgen dat wij de cliënt ‘met elkaar’ behandelen.

Voor deze punten is een plan van aanpak gemaakt. In het kader van de certificering heeft elk samenwerkingsverband een commissie Kwaliteit. Deze commissie zorgt voor de continuïteit van de verbeterplannen uit de ECB (Eerstelijnszorg door Cliënten Bekeken), de interne audit en de externe audit. Deskundigheidsbevordering Voor het eerst heeft Rijncoepel een scholing aangeboden in het kader van beleid. Zelfmanagement was een speerpunt van het beleid in 2012. Alle disciplines konden worden getraind in de methode Motivational Interviewing. Het doel van deze cursus is dat alle disciplines op dezelfde manier werken aan zelfmanagement, om de cliënt optimaal te begeleiden. Daarbij werd een onderscheid gemaakt in drie soorten cursussen Motivational Interviewing, namelijk:

Discipline

% dat de training gevolgd heeft

Apotheker

25

Apothekersassistent

28

Diëtist

95

Fysiotherapeut

33

Huisarts

50

POH/PVK

75

Centrum/doktersassistent

33

37

• de introductiecursus voor alle assistentes (huisartsen en apotheek), • de kennismakingscursus voor huisartsen en apothekers, • de basiscursus voor diëtistes, fysiotherapeuten, praktijkondersteuners en psychologen. ECB Eens in de drie jaar houdt Rijncoepel een tevredenheidsonderzoek onder cliënten: ECB (Eerstelijnszorg door Cliënten Bekeken). Het laatste onderzoek heeft in 2010 plaatsgevonden. In 2012 zijn de voorbereidingen getroffen voor het organiseren van een ECB in 2013. De voortgang van de verbeterpunten per samenwerkingsverband zijn in dit jaarverslag te vinden in het hoofdstuk Kerngegevens per samenwerkingsverband. Verbeterpunten Per samenwerkingsverband is er een procedure voor melding van verbeterpunten: VIM (Veilig Incidenten Melden) en MIP (Melding Incidenten Patiëntenzorg). De resultaten over 2012 staan vermeld in het hoofdstuk Kerngegevens per samenwerkingsverband.

een planning- en control systeem, zodat we beter kunnen controleren of acties uitgevoerd zijn. Commissie Kwaliteit Alle samenwerkingsverbanden die HKZgecertificeerd zijn, of zich daarop voorbereiden, hebben een commissie Kwaliteit. De Locozo is voorzitter van de commissie, waarin verder vertegenwoordigers van de overige kerndisciplines zitten. Dit jaar is er een functieomschrijving gemaakt van de commissie Kwaliteit. De commissies houden zich in het bijzonder bezig met het aanpakken van verbeterpunten uit de interne en externe audit en het voorbereiden op de interne en externe audit van het jaar erna. De commissie Kwaliteit van Noordwijk-Binnen is dit jaar geïnstalleerd. Daarnaast heeft Noordwijk-Binnen voorbereidingen getroffen voor certificering op HKZ-niveau 1. In 2013 gaat Herenstaete hiermee aan de slag. SWV Noordwijk Binnen

Voorbereiding op de certificering van 2013, onder begeleiding van REOS Leiden.

Stevenshof

Implementeren melding verbeterpunten, voorbereiden competentiemanagement, vormgeven Q-base.

Wantveld

Voorbereidingen op aanpassen keuzemenu telefoon en ECB 2013.

Kwaliteitsmanagement Kwaliteitsmanagementsysteem In 2012 is het kwaliteitsmanagementsysteem Q-link aangeschaft en in gebruik genomen. Hierin worden alle vastgestelde documenten van Rijncoepel opgenomen. Alle medewerkers van de samenwerkingsverbanden van Rijncoepel kunnen deze documenten inzien. Voor 2013 wordt Q-base (een onderdeel van Q-link) geïmplementeerd. Dit onderdeel bevat 38

Specifieke aandachtspunten

Financiën

39

Financiën Algemeen • Ook in 2012 is overlegd met de fiscus om te komen tot een formele erkenning van Rijncoepel als fiscale eenheid. De Belastingdienst heeft echter herhaalde verzoeken hiervoor niet gehonoreerd. Wel hebben we van de Belastingdienst vernomen dat deze erkenning mede afhankelijk wordt gesteld van de resultaten van landelijke besluitvorming. • Een ander belangrijk item was de BTW. Momenteel is onduidelijk of en waarover al of niet BTW moet worden afgedragen. Dit is een landelijk probleem. Over de BTW-kwestie wordt door de LVG en het Landelijk Overleg Ketenzorg overleg gevoerd met het ministerie van VWS en het ministerie van Financiën. • In het patiëntenportal zal Mijngezondheid.net opgenomen worden. In 2012 zijn hier nagenoeg geen uitgaven voor geweest. • Aan zorgprojecten is meer geld uitgegeven dan begroot. Dat heeft de volgende oorzaken: - Alle samenwerkingsverbanden wilden graag een visiebijeenkomst houden. Dit verzoek is gehonoreerd: alle samenwerkingsverbanden hebben in de zomer van 2012 een visiebijeenkomst gehouden. - De samenwerkingsoverleggen bij Herenstaete en Noordwijk-Binnen zijn door meer belanghebbenden bijgewoond dan van tevoren gedacht werd. Door de deelnemers werd nadrukkelijk gevraagd hiervoor ruimte te 40

maken in het budget. Voor de ontwikkeling van de multidisciplinaire samenwerking werd dit als positieve stimulans ervaren. • Aan alle zorgprofessionals van Rijncoepel zijn scholingen aangeboden volgens de methode motivational interviewing. • Aan advieskosten is meer dan tweemaal zoveel uitgegeven dan oorspronkelijk begroot. Dit is toe te schrijven aan het besluit in 2012 om de organisatie in lijn te brengen met de Governance code 2010 en de daaruit voortvloeiende aanpassing in de juridische en organisatiestructuur, met onder andere de ontwikkeling van nieuwe samenwerkings- en aansluitovereenkomsten. Ook is betreffende de BTW-problematiek advies ingewonnen. Parallel daaraan is ook veel aandacht besteed aan het herijken van de inrichting van de organisatie, het ontwikkelen en beschrijven daarvan en het doorvoeren van aanpassingen in de organisatie.

Rijncoepel GEZ In onderstaande tabellen vindt u een overzicht van activa, passiva en resultatenrekening van Rijncoepel.

Rijncoepel GEZ Activa

2012 in 1

2011 in 1

Passiva

2012 in 1

2011 in 1

Materiële vaste activa

41.685

41.114

Eigen vermogen

213.783

145.698

Vlottende activa

584.040

634.769

Kort en langlopende schulden

411.942

533.185

Totaal activa

625.725

678.883

Totaal passiva

625.725

678.883

Gegevens Centraal Bureau Rijncoepel Resultaatrekening over boekjaar

Realisatie 2012 in 1

Begroting 2012 in 1

Exploitatie 2011 in 1

Baten

1.308.151

1.345.333

965.531

Lasten

1.240.066

1.388.601

910.053

68.085

- 43.268

55.478

Resultaat boekjaar

41

Kerngegevens Stevenshof

42

Kerngegevens samenwerkingsverband Stevenshof Het werkgebied Het samenwerkingsverband Stevenshof bestaat uit het Gezondheidscentrum Stevenshof en huisartsenpraktijk Zaaijer & Zaaijer. Het samenwerkingsverband is er voor alle inwoners van de wijk Stevenshof in Leiden. In 2010 woonden 11.970 personen in deze wijk (bron: CBS Bij U in de Buurt). Bij de huisartsenpraktijk van Gezondheidscentrum Stevenshof staan 6.715 cliënten ingeschreven en bij huisartsenpraktijk Zaaijer & Zaaijer staan rond 4.200 cliënten ingeschreven. Een deel van deze cliënten komt uit omliggende wijken.

• Beide huisartsenpraktijken zijn NHGgeaccrediteerd. • Een fysiotherapeut doet het tweede jaar van de verplichte masteropleiding manuele therapie. • De fysiotherapiepraktijk tracht binnen één jaar de HKZ-certificering binnen te halen. • De diëtist zijn lid van de Nederlandse Vereniging voor Diëtisten en zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister voor Paramedici. • De psychologiepraktijk is BIG-geregistreerd en heeft een GZ-psycholoog en een eerstelijns psycholoog in dienst.

Samenwerkende disciplines Huisartsenpraktijken (van Gezondheidscentrum Stevenshof en Zaaijer & Zaaijer), fysiothera- peuten, apothekers, diëtist, logopedist, Cesar- en Mensendiecktherapie, Centrum Jeugd en Gezin waarin jeugdartsen/CB artsen, algemeen maatschappelijk werk (Kwadraad), eerstelijns psychologen en Thuiszorg (ActiVite en Libertas).

Deskundigheidsbevordering, specialisatie Belangrijke ontwikkelingen op het gebied van deskundigheidsbevordering en specialisatie: • De huisartsen in het samenwerkingsverband volgen de gebruikelijke nascholingen. De kaderhuisartsen Astma/COPD, ouderzorg en uro-gynaecologie onderhouden hun bijzondere bekwaamheid. • De fysiotherapiepraktijk biedt het volgende: algemene fysiotherapie, manuele therapie, psychosomatische fysiotherapie, arbeidsfysiotherapie en medische trainingstherapie. • De diëtistenpraktijk is gespecialiseerd in DM, CVRM inclusief hypercholesterolemie en hypertensie, COPD, overgewicht volwassenen en kinderen, darmklachten en ondergewicht/ ondervoeding. • De psychologiepraktijk biedt EMDR, mindfullness, kinder- en jeugdtherapie en tweedelijns psychotherapie.

Keurmerken: Accreditatie, Certificering, BIG-registratie • Gezondheidscentrum en apotheek Stevenshof zijn HKZ-gecertificeerd. • Alle professionals die werkzaam zijn bij het samenwerkingsverband en voor wie BIGregistratie bestaat, zijn ook BIG-geregistreerd. Dat betekent onder meer dat zij elke vijf jaar aan moeten kunnen tonen dat zij zich voldoende hebben bij- en nageschoold.

43

• De logopediepraktijk biedt DTL (Directe Toegankelijkheid Logopedie) en behandelt stotteren, stemproblemen, spraak- of taalproblemen en problemen gerelateerd aan de ziekte van Parkinson. Ook is voorbereiding op het lees/schrijfproces mogelijk. De praktijk is aangesloten bij het Parkinsonnet. Specifieke diensten Stevenshof biedt de volgende specifieke diensten aan: • Huisartsenpraktijk Gezondheidscentrum Stevenshof: vrouwenspreekuur, kleine kwalen spreekuur, COPD spreekuur en carrousel, spreekuur Stoppen met roken en reizigersadvies. Toegang tot het patiëntendossier, E-consult en elektronisch herhalen van recepten via Mijngezondheid.net. • Fysiotherapie: aandacht en uitbreiding van fysiofitness. Mensen kunnen komen trainen bij de fysiotherapie onder begeleiding tegen een geringe vergoeding. • Huisartsenpraktijk Zaaijer & Zaaijer heeft een avondspreekuur en een SCEN-arts (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland). Cliëntentevredenheid • De huisartsenpraktijken en de apotheek hebben de cliëntentevredenheid gemeten als onderdeel van hun accreditatie- en certificeringstraject. De fysiotherapeuten doen hun cliëntentevredenheidsonderzoek via de enquêtes van de verzekeraars. • De fysiotherapiepraktijk heeft in 2012 extra aandacht besteed aan de deskundigheid en het 44

laagdrempelige karakter van de praktijk. Zij hebben een plan gemaakt om onze diensten in 2013 beter bekend te maken in de wijk. De eerste stap is dat we bij de intake vragen om het e-mailadres, in verband met het verspreiden van belangrijke informatie (met goedkeuring van de cliënt). Ook het uitdelen van informatiefolders bij het eerste consult hoort bij dit plan. Klachten van cliënten en verbeterpunten Klachten van cliënten over de monodisciplinaire zorg en verbeterpunten: • Bij de huisartsenpraktijk van Gezondheids- centrum Stevenshof is een informele, mondelinge klacht van een cliënt geweest, dat hij niet dezelfde dag terecht kon bij zijn eigen huisarts. Verder zijn er 26 verbeterpunten gemeld (bij assistenten zes, praktijkondersteuners twee, huisarts dertien, organisatie vijf). Achtmaal is er een incident geweest rond cliëntenzorg, waarvan tweemaal de melding dat er geen actie is ondernomen naar aanleiding van afwijkend lab uitslag. Tweemaal is er geen overdracht geweest rond de ontslagmedicatie. Aan dit punt wordt in de praktijk extra aandacht besteed in het kader van de afspraken met de apotheek. • In de fysiotherapiepraktijk waren er klachten over de bereikbaarheid en de balie. Verbeterplannen In 2012 zijn de volgende verbeteringen doorgevoerd: • Huisartsenpraktijk Gezondheidscentrum Stevenshof: in het kader van de NHGaccreditatie is een aantal verbeterplannen uitgevoerd. We informeren cliënten nu over het

uitlopen van de spreekuren. Dit wordt door de cliënten gewaardeerd. Verder hebben we de telefonische bereikbaarheid van huisartsen verbeterd. En tot slot vonden cliënten in een tevredenheidenquête de wachtkamer ongezellig. De wachtkamer is opnieuw ingericht, wat cliënten ook waarderen. • De fysiotherapiepraktijk heeft aandacht gegeven aan bereikbaarheid en klantvriendelijkheid. Daarnaast geven zij cliënten meer inzicht in de manier van behandelen. Voorlichting en preventie • Huisartsenpraktijk Gezondheidscentrum Stevenshof heeft toestemming gevraagd voor ontsluiting van het elektronisch patiëntendossier via LSP (cliënten die opgeroepen zijn voor de griepvaccinatie en op spreekuur zijn geweest). • Huisartsenpraktijk Gezondheidscentrum Stevenshof maakt veelvuldig gebruik van NHG-patiëntenbrieven, die beschikbaar zijn in Medicom en via Thuisarts.nl en informatie op de website. • In de wijk wordt de campagne Weerbare Stevenshof gevoerd op initiatief van het CJG. • Fysiotherapie: zie eerder genoemde folders en begeleiding van valpreventie. Projecten en bijzonderheden • Professionalisering van het samenwerkingsverband: stap één is dat de huisartsen een Stevenshof Hagro hebben opgericht en stap twee is dat het programmacoödinatorschap van de verschillende zorgprogramma’s werd gedeeld. Huisartsenpraktijk Zaaijer & Zaaijer is NHG-geaccrediteerd.

• Het Gezondheidscentrum Stevenshof is wederom gecertificeerd volgens de HKZ-norm voor multidisciplinaire samenwerkingsverbanden, niveau 1. • Er is een commissie Kwaliteit opgericht. • In Gezondheidscentrum Stevenshof is een nieuwe huisarts aangetrokken, als opvolger van twee vertrokken huisartsen. Gezondheidscentrum Stevenshof Vanuit Gezondheidscentrum Stevenshof is veel tijd besteed aan de bedrijfsvoering van het centrum. De inrichting van de huisartsenpraktijk is aan de orde geweest en heeft geresulteerd in een aangepaste invulling van de formatie en verschuiving in takenpakketten van de praktijkondersteuners, onder andere door een vermindering in beschikbare uren van het vrouwenspreekuur en het starten met invulling van een zorgaanbod voor kwetsbare ouderen. Eind 2012 is ook de bedrijfsvoering van de fysiotherapiepraktijk doorgelicht. Reden hiervoor was een afname in het aantal cliënten, onder andere door wijzigingen in de zorgverzekering. Besloten is het contract met één fysiotherapeut per 1 januari 2013 te beëindigen. Overige aanpassingen in organisatie en dienstverlening zullen in 2013 aan de orde komen. Dietheek heeft haar dienstverlening in 2012 beëindigd. Om de dienstverlening rondom diëtetiek niet in gevaar te brengen, is het dienstverband van de in het centrum werkende diëtist per 1 oktober overgenomen.

45

Organisatiestructuur

Raad van toezicht

Directeur

Financieel medewerker

Locatiecoördinator

Apotheek Coördinator

Coördinator zorgprogrammering

Fysiotherapeuten

Praktijkcoördinator

Assistent fysiotherapie

Huisartsen

Hoofd assistent Centrumassistenten

Praktijkondersteuners

Centrum voor Jeugd en Gezin Oefentherapie Cesar & Mensendieck Diëtisten

Logopedie

hiërarchisch functioneel

46

Podotherapie

Psychologen

Huisarts Joost de Kanter over het zorgprogramma Kwetsbare ouderen

“We hebben nu een kookboek met recepten”

In 2012 is samenwerkingsverband Stevenshof van start gegaan met het zorgprogramma Kwetsbare ouderen. Het programma past in de tijdgeest: “We zitten er nu bovenop om bijvoorbeeld een spoedopname van een cliënt met dementie te voorkomen.” “Welke ouderen zijn kwetsbaar? Met het zorgprogramma Kwetsbare ouderen brengen we dat nu systematischer in beeld. Het zorgprogramma gaat over levens- kwaliteit en is persoonsgericht, niet ziektegericht”, vertelt Joost de Kanter, huisarts bij Gezondheidscentrum Stevenshof.

de chronische zorg verbeterd, vindt Joost. “Door de inventarisatie en vragenlijst hebben we meer ouderen goed in beeld. Bij hen houden we nu de vinger aan de pols en ondernemen we actie bij problemen. Al moeten we kritisch blijven en niet elk defect willen opsporen en verbeteren.”

Welbevinden van de ouderen “Als eerste stap hebben we lijsten van oudere cliënten doorgenomen om aan te geven wie wellicht kwetsbaar zijn. De praktijkondersteuner is daarna begonnen om deze mogelijk kwetsbare ouderen te bezoeken. Ze vraagt hoe zij zelf hun gezondheid ervaren en inventariseert – aan de hand van een vragenlijst – hoe het gaat met bijvoorbeeld geheugen, stemming, evenwicht, medicijngebruik en sociale contacten.”

“Het is ook niet zo dat elke oudere een individueel zorgplan nodig heeft. Maar door de inventarisatie zijn we beter voorbereid als dat over een tijdje nodig blijkt te zijn. Sommigen krijgen wel een individueel zorgplan, waarbij we nu systematischer de noodzakelijke behandelaars inschakelen.”

“De ouderen vinden het fantastisch dat de praktijkondersteuner bij hen thuiskomt en informeert naar hun welbevinden. Invloedrijke gebeurtenissen uit hun leven komen naar voren, zoals de oorlog of verlies van een kind. In veel gesprekken komt ook het levenseinde ter sprake, dat houdt veel ouderen bezig.” Goed in beeld Het zorgprogramma heeft de kwaliteit van

“Het programma past in de tijdgeest. Vroeger dachten we wat meer ‘We zien wel waar het schip strandt’, terwijl we nu naar de ouderen toegaan en er, indien nodig, met z’n allen bovenop zitten, bijvoorbeeld om een spoedopname te voorkomen bij een cliënt met dementie.” Onderlinge samenwerking “We zitten nu in de fase van ‘handen en voeten geven’ aan het zorgprogramma, waarbij de samenwerking met de apotheek een belangrijke rol speelt. Apothekers besteden veel aandacht aan therapietrouw bij herhaalmedicatie en

kijken ook naar innameproblemen bij ingewikkelde doseerschema’s met meerdere geneesmiddelen. Als medebehandelaars hebben ze nu inzage gekregen in laboratoriumwaarden, zodat ze beter kunnen bewaken of geneesmiddelen wel gegeven kunnen worden of dat de dosering moet worden aangepast. Daarnaast helpen ze ons mensen op te sporen die uit de controle zijn gevallen. En bij klachten, zoals vallen, kijkt de apotheker of dat te maken kan hebben met bijwerkingen van medicijnen.” Joost noemt ook enkele andere voorbeelden van samenwerking met andere disciplines: “Als een oudere bang is om te vallen, dan wijzen we hem of haar op het fysiotherapieprogramma valpreventie. En als een diëtist signaleert dat iemand ondervoed is en geen zin meer heeft om te koken, dan proberen we Tafeltje dekje in te schakelen. En is iemand eenzaam? Dan attenderen we de oudere op sociale activiteiten van het vrijwilligerswerk.” Tot slot zegt Joost: “Het programma heeft ons al veel opgeleverd. Natuurlijk was er al multidisciplinaire samenwerking, maar doordat we nu een kookboek met recepten hebben is die minder ad hoc geworden.” << 47

Kerngegevens Wantveld

48

Kerngegevens Gezondheidscentrum Wantveld Het werkgebied Bij Gezondheidscentrum Wantveld werken diverse zorgverleners samen voor alle inwoners van Noordwijk. Van de bijna 25.000 inwoners van Noordwijk zijn 11.367 cliënt bij Wantveld. Noordwijk lijkt in veel opzichten op andere gemeenten in Nederland, bijvoorbeeld wat betreft gemiddelde leeftijd of sociaaleconomische positie. Wat Noordwijk bijzonder maakt, is de ligging aan zee en de bollenvelden. Vooral in het voorjaar en in de zomer betekent dat een grote toeloop van bezoekers. Daarnaast vinden in Noordwijk veel congressen plaats. Ten slotte wordt een belangrijke groep passanten gevormd door de Oost-Europese werknemers die in toenemende mate in de regio komen werken. Wantveld levert ook medische zorg (huisarts, fysiotherapeut en diëtist) in herstelhotel de KIM. Samenwerkende disciplines Huisartsenpraktijk Wantveld, fysiotherapiepraktijk Wantveld, SAB apotheken, psychologiepraktijk PEP, arbeidsgerelateerde psychologie Alcis, diëtistenpraktijk Wantveld en eerstelijns psychiaters van Transparant. Ook met disciplines buiten het gezondheidscentrum wordt structureel overleg gevoerd (cliëntgebonden overleg), namelijk met: ThuisSupport (de thuiszorgpoot van Groot Hoogwaak), wijkverpleegkundigen van Buurtzorg, thuiszorgorganisatie Marente en maatschappelijke werk Kwadrand

en casemanagement dementie (zowel van Marente als van GGZ Bollenstreek). Keurmerken: Accreditatie, Certificering, BIG-registratie • Het gezondheidscentrum, de apotheek en de fysiotherapiepraktijk zijn allen HKZgecertificeerd. • De huisartsenpraktijk heeft in 2012 een start gemaakt met de NHG-accreditatie nieuwe stijl. Medio 2013 vindt de audit plaats. Alle huisartsen en praktijkondersteuners zijn BIGgeregistreerd. • Beide diëtisten van diëtistenpraktijk Wantveld zijn geregistreerd in het kwaliteitsregister paramedici. • Alle psychologen van PEP Wantveld zijn BIGgeregistreerd of in opleiding voor een BIGregistratie (GZ-opleiding). In 2012 vond de vierjaarlijkse uitgebreide RINO audit plaats. PEP Wantveld is opnieuw gecertificeerd om de komende jaren GZ-psychologen op te kunnen leiden. Deskundigheidsbevordering, specialisatie Belangrijke ontwikkelingen op het gebied van deskundigheidsbevordering en specialisatie in 2012: • In de fysiotherapiepraktijk kunnen mensen met chronische pijnklachten revalidatieprogramma’s volgen. In 2012 hebben twee fysiotherapeuten hiervoor een scholing gevolgd. • Een diëtist is toegetreden tot het Parkinsonnet, en heeft zich gespecialiseerd in sondevoeding thuis. 49

• De psychologen van PEP Wantveld volgen ieder jaar diverse vormen van scholing. In het kader van de GZ-opleiding wordt de bibliotheek jaarlijks aangevuld met recente wetenschappelijke literatuur. Specifieke diensten Wantveld biedt de volgende specifieke diensten aan: • De huisartsen geven reizigersadvies en vaccinaties, voeren vasectomie en hamerteen operaties uit en geven Cyriax injecties. • In de fysiotherapiepraktijk informeren we onze cliënten met een praktijkfolder, website en flat screen in de wachtkamer. Deze informatie wordt steeds geactualiseerd. • Diëtistenpraktijk Wantveld houdt eens per week een avondspreekuur. • De psychologiepraktijk heeft een telefonisch spreekuur, een hulpverlenerstelefoonlijn en internettherapie. En er zijn afspraakmogelijkheden buiten kantooruren. Cliëntentevredenheid De KIM (een zorghotel waar zowel de huisartsenpraktijk als de fysiotherapiepraktijk zorg verlenen) doet jaarlijks een tevredenheidsonderzoek naar de medische en fysiotherapiezorg. De resultaten staan in de tabel hieronder.

Eind 2012 hebben we een kleine enquête gemaakt voor onze cliënten om te weten hoe zij tegenover de volgende punten staan: toegankelijkheid van de fysiotherapie, bejegening, meebeslissen over de behandeling en helpen zelfstandig problemen op te lossen. De uitslag en daaropvolgende acties volgen in 2013. Klachten van cliënten en verbeterpunten Klachten van cliënten over de monodisciplinaire zorg en verbeterpunten in 2012: • In de huisartsenpraktijk vonden cliënten de tekst op de herhaaltelefoon niet helder. Het bandje is aangepast. Een andere klacht was dat de gesprekken in de spreekkamer hoorbaar waren in de wachtruimte. Een oplossing is om achtergrondmuziek op te zetten. • Cliënten van de fysiotherapiepraktijk klagen soms dat een behandeling niet vergoed wordt. Deze informatie over de vergoeding is in de praktijkfolder opgenomen en op de website geplaatst. Een andere cliënt klaagde over een reactie op de behandeling. Inmiddels zijn alle fysiotherapeuten geïnstrueerd om cliënten goed voor te lichten over het effect van een behandeling. Tot slot is het soms druk in de

Tabel over het tevredenheidsonderzoek van zorghotel de KIM

50

2012

2011

Medische begeleiding/behandeling

88% goed 12% voldoende

86% goed 13% voldoende

Fysiotherapeutische behandeling

94% goed 6% voldoende

92% goed 7% voldoende

wachtkamer door koffiedrinkers. Zij zijn hierop aangesproken. • De telefonische bereikbaarheid van de psychologen van PEP Wantveld kan nog verbeteren. Het parttime werken blijft een beperkende factor in dit verband. Verbeterplannen In 2012 zijn de volgende verbeteringen doorgevoerd: • In de fysiotherapiepraktijk hebben we voor medewerkers een lijst opgehangen met verbeterpunten, klachten en (bijna)fouten. Sinds de lijst hangt hebben we meer meldingen ontvangen: twee meldingen in 2011 en twaalf in 2012. • De fysiotherapeuten hebben tijdens de IOFbijeenkomst gewerkt aan de implementatie van de verslaglegging van cliënten volgens de richtlijn van de beroepsvereniging. • Dit jaar was de driejaarlijkse uitgebreide HKZaudit bij de fysiotherapiepraktijk. De praktijk is opnieuw gecertificeerd. Aandachtspunten naar aanleiding van de audit zijn: een interne audit, tevredenheid van medewerkers, beveiliging ICT, opstellen actielijst en prestatie-indicatoren vanuit systeembeoordeling. Alle fysiotherapeuten zijn BIG-geregistreerd. Voorlichting en preventie • In de huisartsenpraktijk en fysiotherapie hangen flatscreens met actuele informatie in de wachtkamers. Daarnaast is er veel informatie te vinden op onze website en zijn er folders over specifieke diensten, zoals het groepsconsult, de 24-uurs bloeddrukmeting en FysioFit. Twee keer per jaar verschijnt Wantveld Nieuws. De krant wordt verspreid onder bij de huisart-

senpraktijk ingeschreven cliënten. In 2012 werd onder andere aandacht besteed aan het thema zelfmanagement. Projecten en bijzonderheden • De wijziging van de vergoeding voor diëtetiek in 2012 vormde een bedreiging voor de diëtistenpraktijk. Wat heeft de diëtistenpraktijk gedaan: - De financiering van de ketenzorg is geregeld door de samenwerking binnen Rijncoepel. - De diëtistenpraktijk heeft een en ander duidelijk gecommuniceerd met verwijzers, ziektekostenverzekeraars en cliënten. - Contacten met Estec zijn geïntensiveerd. • PEP Wantveld heeft in 2012 voorbereidingen getroffen voor het openen van een tweede vestiging PEP Junior, die specifiek gericht is op de behandeling van kinderen en adolescenten. Herhuisvesting van Gezondheidscentrum Wantveld Vanuit Wantveld is vooral de problematiek van herhuisvesting van het gezondheidscentrum een continu aandachtspunt geweest. Eind 2012 werd duidelijk dat een beoogde vestiging in het Zilveren Kruisgebouw geen doorgang zou gaan vinden aangezien met Achmea geen overeenstemming kon worden bereikt. Duidelijk werd dat zowel de inhoud als de hoogte van de noodzakelijke geachte investeringen voor het gebouw als niet haalbaar werden beschouwd door Achmea. In goed overleg met Achmea is besloten de gesprekken hierover daarom te beëindigen. In 2013 zullen alternatieven opnieuw worden onderzocht. 51

Organisatiestructuur Raad van Toezicht

Directeur

Financieel medewerker



Locatiecoördinator

Coördinator zorgprogrammering

Praktijk coördinator

Huisartsen

Praktijkmanager

Fysiotherapeuten Praktijk Coördinator

Praktijkondersteuners Coördinerend CA

Apotheek

Centrum-assistenten Diëtisten Interieurverzorging

hiërarchisch functioneel

52

Hoofd FT-ass. Fysiotherapieassistenten

Psychologen Psychiaters Thuiszorg

Begeleider Margret Zonneveld over het zelfhulpprogramma PatiëntCoach

Zelfmanagement voor cliënten met astma Tien cliënten met astma van Gezondheidscentrum Wantveld zijn in 2012 aan de slag gegaan met het zelfhulp-

programma PatiëntCoach, zodat zij zelf hun astma beter onder controle konden krijgen en houden. Begeleider Margret Zonneveld: “Ik ben verrast over de resultaten.” “PatiëntCoach is een website, die cliënten met astma helpt hun zelfmanagementvaardigheden verder te ontwikkelen, zodat zij zo min mogelijk last hebben van hun ziekte”, legt praktijkondersteuner Margret Zonneveld uit. “Het programma is een aanvulling op de zorg die zij ontvangen van de praktijkondersteuner.” Margret begeleidde in 2012 de pilot van Gezondheidscentrum Wantveld, waar tien cliënten aan meewerkten. “Het uitgangspunt was dat cliënten voldoende van astma weten om uitlokkende factoren en klachten te herkennen, zodat zij hier zelf passend op kunnen reageren. En wij leerden hen bijvoorbeeld bij welke klachten, welke medicijnen passen.” De voordelen van PatiëntCoach De cliënten maten zelf thuis hun peakflow waarden en vulden deze gegevens wekelijks met een ACQ-vragenlijst in op de website. Vervolgens liet het programma aan de cliënt in een grafiek zien of de medicatie eventueel omhoog of omlaag moest.

In principe konden cliënten aan de hand van de gegevens daarna zelf hun medicatie veranderen. “Maar ik heb gemerkt dat de meeste patiënten dit niet – of nog niet – aandurfden. Hierover wilden ze toch eerst met mij overleggen. En dat konden ze doen door mij een e-mail te sturen via het e-Consult.” De meeste cliënten vonden het leuk om met het programma te werken en gaven aan dat hun astma hierdoor inzichtelijker en beter te begrijpen was geworden. “Ik was verrast dat cliënten zo enthousiast meededen, want ik vond het voor hen veel werk. Het merendeel gaf overigens wel aan dat ze het fijn vinden om structureel op het spreekuur te blijven komen.”

en huisartsen ontvangen een vragenlijst van de ontwikkelaar van PatiëntCoach, waarop zij hun ervaringen en tips voor verbeteringen kunnen aangeven. PatientCoach (de organisatie) gaat de komende maanden de bevindingen rond het programma analyseren. Helaas moeten we dus nog even wachten op de uitkomst hiervan. Ik kan wel zeggen dat mijn ervaringen overwegend positief zijn. Wat mij betreft is het voor een aantal cliënten een nuttige aanvulling op de zorg die wij hen bieden.” <<

“De bedoeling van het programma is overigens dat cliënten er één jaar mee werken en hierna weten hoe te handelen met astma. Het is dus niet de bedoeling dat je het jaren achtereen gebruikt.” Analyse van de pilot De pilot wordt binnenkort uitgebreid geanalyseerd. “De praktijkondersteuners

53

Kerngegevens Noordwijk-Binnen

54

Kerngegevens samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen Het werkgebied Het samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen bestaat sinds 1981 en heeft als doel het intensi- veren en verbeteren van de samenwerking in de eerste lijn in Noordwijk, met uitzondering van Gezondheidscentrum Wantveld. De werkzaam- heden vinden plaats op verschillende locaties in Noordwijk. Samenwerkende disciplines Apotheken Apotheek Noordwijk-Binnen Apotheek Duinrand Apotheek aan Zee Diëtistenpraktijk Eet en dieet Ruben Snelders Fysiotherapiepraktijken Paramedisch centrum Fysiotherapiepraktijk Vinkeveld Huisartsenpraktijken Praktijk Irisplein Praktijk Vinkeveld Praktijk Nieuwe Zeeweg Praktijk Atrium Maandelijks vindt een werkoverleg plaats met alle disciplines van het samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen.

Keurmerken: Accreditatie, Certificering en BIG-geregistreerd • De huisartsenpraktijken hebben een NHGaccreditatie. Alle huisartsen en praktijkondersteuners/praktijkverpleegkundigen zijn BIGgeregistreerd. • De apotheek is HKZ-gecertificeerd. • De fysiotherapeuten zijn BIG-geregistreerd. • De diëtist staat geregistreerd in het kwaliteitsregister paramedici. Deskundigheidsbevordering, specialisatie In 2012 zijn de volgende cursussen gevolgd door het Paramedisch centrum Noordwijk: claudicatio, mobilisatietechnieken thoracale wervelkolom, schouder, lage rug, diabetes, COPD. Fysiotherapiepraktijk Vinkeveld heeft de volgende cursussen gevolgd: cursus DAM, bekkenmobilisatie en cursus Cervicale syndromen. Het Paramedisch centrum Noordwijk heeft de volgende specialisaties: manueel therapie, sportfysiotherapie, acupunctuur, kinderfysiotherapie i.o., revalidatie, groepstrainingen, McKenzietherapie, lid claudicatio, bekkentherapie, oedeemtherapie, mensendieck, logopedie, psychologie, ergotherapie, zwemtherapie en bewegen voor ouderen in zorgcentrum Groot Hoogwaak. Specifieke diensten De huisartsenpraktijken van Noordwijk-Binnen bieden de volgende specifieke diensten aan: • spreekuur COPD en carrousel, 55

• spreekuur Stoppen met roken, • reizigersadvies, • sportmedisch onderzoek. Paramedisch centrum Noordwijk biedt de volgende specifieke diensten aan: • geprotocolleerde, gesuperviseerde loopscholing in verband met PAV (perifeer arterieel vaatlijden), • ouderengym, • zwemtherapie. Cliëntentevredenheid De fysiotherapiepraktijken onderzoeken de tevredenheid van cliënten via de fysiomonitor/cqindex. Klachten van cliënten en verbeterpunten In 2012 zijn er geen klachten ontvangen van cliënten over de monodisciplinaire zorg. Verbeterplannen In 2012 hebben de huisartsenpraktijken de volgende verbeterplannen benoemd: • Doorlopend goed blijven coderen van de ICPC en contra-indicaties. • KIS implementeren, perfectioneren en uitbouwen. • Digitaal archiveren. • Proces- en resultaatindicatoren tonen. • Nieuwe cliënten goed archiveren.

56

Voorlichting en preventie De sportzaal van het Paramedisch centrum Noordwijk is sinds 2012 niet alleen toegankelijk voor cliënten, maar voor alle belangstellenden. Projecten en bijzonderheden • Er is een commissie Kwaliteit opgericht. • We zijn gestart met het traject voor HKZcertificering. • In de praktijk Atrium zijn de volgende projecten geweest: - Ontwikkeling van informatievoorziening in de wachtkamer via moderne media. Doel: wachttijd wordt informatietijd. - Uitbouwen gebruik van zelfmanagement in de eerste lijn. - Medewerking verleend aan de begeleiding van cliënten met astma, door middel van het online programma PatiëntCoach, in samenwerking met het LUMC.

Introductie van het KIS bij huisartsenpraktijk Irisplein

Geen woorden, maar daden Huisartsenpraktijk Irisplein had de primeur voor de introductie van KIS. Al doende veranderde de pilot in een

ontwikkelingstraject om de software te verbeteren. Maar er was ook meteen enthousiasme: “We zagen al snel de mogelijkheden.”

Praktijkondersteuners Marjo van Oosten en Ferry Plugge hebben samen meer dan driehonderd uur gestoken in de introductie van het KIS (Keten Infor- matie Systeem). Huisartsenpraktijk Irisplein had de pilot naar zich toegetrokken, omdat zij graag actief wilde bijdragen aan het verbeteren van de multidisciplinaire zorg voor hun cliënten. Softwareleverancier Vital Health had op geen betere plaats kunnen starten. Marjo en Ferry bleken twee kritische en gedreven doeners, die snel zagen dat de software nog beter kon worden toegesneden op de praktijk van alledag. De pilot veranderde zo al doende in een software ontwikkelingstraject. Opvallend was ook het enthousiasme over het systeem bij Ferry en Marjo. “Het was een enorme uitdaging”, vertelt Ferry, “maar het is de moeite waard geweest. De samenwerking met Vital Health was ook erg goed. Vragen werden snel opgepakt en problemen vlot opgelost.” Meerwaarde van KIS Cliënten met de code DM of COPD in HIS (huisartseninformatiesysteem) hebben

inmiddels een link naar KIS gekregen, waar alle gegevens van deze cliënten bij elkaar staan. Ferry somt de voordelen op: “Het KIS is gewoon een onderdeel van HIS, dus ik hoef niets extra’s te doen. Verder staan de gegevens overzichtelijk gegroepeerd en is het veld met ‘aanbevolen acties’ heel handig. Groene en rode onderwerpen geven de urgentie aan, zodat ik in één opslag kan zien wat aandacht nodig heeft. Ook op multidisciplinair vlak ziet Ferry de voordelen: “Het communiceren met andere behandelaars gaat heel efficiënt. Ik kan nu een consult initiëren bij een diëtist, die toegang krijgt tot de relevante gegevens in het KIS. De diëtist rapporteert vervolgens de bevindingen – ook via het KIS – aan mij, die ik weer met mijn cliënt bespreek. Overigens deel ik de gegevens natuurlijk alleen als de cliënt hiervoor toestemming geeft.”

Toekomstmuziek Ook huisarts Henri van der Lugt is enthousiast: “Het KIS biedt ons een enorme aanvulling op de gegevens van STERK. We hebben nog geen echte rapportages gedraaid, maar dat kan goed vanuit het KIS. En dat is bijvoorbeeld handig voor de declaratie van de GEZgelden.” “We hebben ons eerst op diabetes gericht, één van onze belangrijkste cliëntengroepen, en zijn inmiddels verder gegaan met COPD. Naast de genoemde verbinding met de diëtist werken we nu aan een verbinding met de apotheek.” Henri geeft ook aan dat het KIS een patiëntenportal mogelijk maakt, zodat een cliënt betrokken kan worden bij de eigen behandeling. “Dat is nog (nabije) toekomstmuziek, maar geeft de mogelijkheden nog maar eens aan.” <<

In het begin duurde een consult met gebruik van het KIS wat langer. Rijncoepel onderkende dit en zorgde voor een aanvullende vergoeding per patiënt in de eerste periode. 57

Kerngegevens Herenstaete

58

Kerngegevens samenwerkingsverband Herenstaete Het werkgebied Het doel van het samenwerkingsverband is het intensiveren en verbeteren van de samenwerking in de eerste lijn in Voorhout. De werkzaamheden vinden plaats op verschillende locaties in Voorhout.

Specifieke diensten

Samenwerkende disciplines

Cliëntentevredenheid Praktijk Oosthout en Regenboog apotheek hebben – in het kader van de NHG-accreditatie/ HKZ-certificering – een ECB uitgevoerd.

Apotheken SAB apotheek Regenboog apotheek Diëtist Barbara van Eeden Fysiotherapie Fysiotherapie Agneshove Fysiotherapie Voorhout Huisartsenpraktijk Oosthout Hoogh Teylingen

De apotheken bieden de volgende specifieke diensten aan: • herhaaltelefoon, • herhaalservice.

Klachten van cliënten en verbeterpunten In 2012 zijn er geen klachten ontvangen van cliënten over de monodisciplinaire zorg. Verbeterplannen In 2012 is het volgende verbeterplan benoemd: • We willen beter overleg voeren over onze cliënten via KIS en werkbijeenkomsten.

Keurmerken: Accreditatie, Certificering en BIG-geregistreerd • Alle huisartsen, praktijkondersteuners en fysiotherapeuten zijn BIG-geregistreerd. • De SAB apotheek is HKZ-gecertificeerd. • Regenboog apotheek is begonnen het HKZcertificeringstraject. Praktijk Oosthout is voor het vierde jaar NHG-geaccrediteerd.

59

Herenstaete schreef zorgprogramma Diabetes in nieuwe stijl

“En nu concreet aan de slag” In 2012 heeft Rijncoepel een nieuw format ontwikkeld voor de zorgprogramma’s. Herenstaete beet de spits af

en schreef voor diabetes het eerste zorgprogramma in ‘nieuwe stijl’. Gijsje Duijzer: “Het gaat om kortere, betere lijnen. Daar ben ik me bewuster van geworden.” Tevreden blikt Gijsje Duijzer, huisarts bij praktijk Oosthout, terug op het snel en prettig verlopen proces: “Vanaf oktober 2012 zijn we intensief bezig geweest met het schrijven van het zorgprogramma Diabetes en in december 2012 werd het al vastgesteld. Daar ben ik trots op. Als ‘jongste loot aan de Rijncoepelstam’ hebben we dat toch maar mooi voor elkaar gekregen.” Geen stuk voor in de kast “We hadden een basisdocument, een nieuw format, waarop we alle belangrijke, ziektespecifieke zaken konden invullen. De opzet is steeds hetzelfde, maar elk zorgprogramma wordt natuurlijk anders door de ziektespecifieke inhoud.” Gijsje vond het hele proces wel erg “papierig”. En ze wil nu vooral dat het “geen leuk stuk voor in de kast” wordt, maar dat er concreet mee gewerkt gaat worden. Toen het zorgprogramma eenmaal goedgekeurd was, hebben alle betrokken professionals – een diëtist, twee apothekers, twee fysiotherapeuten en een praktijkondersteuner – aangegeven aan welke verbeterpunten ze de komende drie jaar willen gaan werken. 60

“Dat moet natuurlijk ook op papier en ‘SMART’ geformuleerd worden, dat vind ik wel een gedoe. Maar eigenlijk gaat het om – en dat is het belangrijkste voor mij – hoe komt de boel in beweging? Wat gaan we veranderen?” Kortere, betere lijnen Een paar veranderingen heeft Gijsje al gemerkt: “Zo vind ik dat de onderlinge contacten makkelijker gaan. En als ik nu bijvoorbeeld iemand naar de diëtist doorverwijs, dan bedenk ik me wat zij nodig heeft en doe de verslagen van het laboratorium erbij.” “Het zorgprogramma gaat natuurlijk om een geïntegreerde eerste lijn, met kortere, betere lijnen. Daar ben ik me beter bewust van geworden. In dit kader nog een voorbeeld: Voordat mensen diabeet worden, hebben ze vaak al een verhoogd glucosegehalte. Deze mensen willen we in de gaten houden. Hoe is de gewichtsontwikkeling? Moeten we hen wijzen op de optie van bewegen bij – hopelijk binnenkort – de beweeggroep van onze fysiotherapeuten? KIS is trouwens hierbij een belangrijk hulpmiddel. Als we allemaal onze bevindingen in dit systeem registreren,

dan is iedereen van de voortgang op de hoogte.” Intercollegiale toetsing Gijsje vindt het verder goed dat de resultaten van de verschillende praktijken aan elkaar gespiegeld worden. “De intercollegiale toetsing maakt je scherper. Diabeten moeten bijvoorbeeld een LDL-waarde van onder 2,5 hebben. Stel bij andere praktijken valt tachtig procent van de cliënten binnen deze norm, terwijl dat bij onze praktijk maar voor zestig procent geldt. Dan is het interessant om te kijken of er een verklaring voor is of dat wij het toch anders aan moeten gaan pakken.” Het schrijven van het zorgprogramma is een nuttige exercitie geweest en zal een goede stimulans voor de toekomst zijn, concludeert Gijsje. “We vergaderen nu twee keer per jaar multidisciplinair, dat is sterk aan dit programma. Wat mij betreft staat een en ander nog wel in de kinderschoenen. Zoals eerder gezegd, mag het wat mij betreft nog concreter. Maar ik werk hier nog tien jaar en streef in die tijd naar een goedwerkend programma. Erg leuk, als dat gaat lukken.” <<

Colofon UITGAVE Stichting Rijncoepel, juni 2013

Fotografie Marlies Batteram, Martine de Clercq, George Hageman, Gea Stap Ontwerp Pertoon Ontwerp, Toontje van der Hulst, Amsterdam

61

Stichting Rijncoepel - Theda Mansholtstraat 3 - 2331 JE Leiden - T 071 531 93 00 - www.rijncoepel.nl 62