Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland
Jaarverslag 2013
De samenwerkingsverbanden Herenstaete, Noordwijk-Binnen, Stevenshof, Voorschoten en Wantveld zijn participanten van Stichting Rijncoepel 1
Inhoud 3
Van het bestuursteam
27
Zorgprogramma’s & Zorgmodule’s
5
Raad van Toezicht
30
Cardiovasculair risicomanagement
7
Missie, Visie & Strategie
33
COPD
8
Project Populatiegebonden Zorg en
36
Diabetes mellitus
Financiering
39
GGZ
9
Organisatie
42
Hartfalen
13
Zorgoverleg
44
Incontinentie
18
Strategisch overleg
45
Klachten bewegingsapparaat
20
Commissie ICT
46
Kwetsbare ouderen
21
Kwaliteitsbeleid
48
Leefstijlinterventie
24
Interview
49 Stoppen met roken
25
Financiën
50
Interview
51
Kerngegevens Herenstaete
55
Kerngegevens Noordwijk-Binnen
59
Kerngegevens Stevenshof
64 Interview 65
Kerngegevens Voorschoten
68 Kerngegevens Wantveld 75
2
Colofon
Van het bestuursteam ZORGSPECIALISTEN In 2012 waren er al zorgspecialisten COPD en Kwetsbare ouderen. In 2013 zijn daar zorgspecialisten voor de zorgprogramma’s CVRM, Hartfalen en Incontinentie bijgekomen.
Voor u ligt het jaarverslag 2013 van stichting Rijncoepel. Het afgelopen jaar is opnieuw hard gewerkt aan het concretiseren van onze ambitie: bijdragen aan gezondheid van cliënt en populatie, versterking van de eerste lijn en het verder vormgeven van Rijncoepel als professionele organisatie. Een leuke bijkomstigheid was de nominatie voor de Achmea Eerstelijns Innovatieprijs 2013: Rijncoepel eindigde op een mooie derde plaats.
ZELFMANAGEMENT In de zorgprogramma’s nieuwe stijl is zelfmanagement structureel opgenomen in de paragrafen over het individueel zorgplan en het gebruik van tools voor zelfmanagement. KIS In 2013 is het Keten Informatie Systeem (het KIS) verder ingevoerd en gebruiken vier samenwerkingsverbanden het KIS voor COPD, CVRM en DM. Geleidelijk zijn ook de diëtisten en fysiotherapeuten aangesloten. Aandachtspunt is de aansluiting van de apotheken. Gebleken is dat hiervoor nog een aantal stappen moet worden gezet, waaronder de aanpassing van de ICT binnen de apotheken zelf.
Daarnaast verwelkomde Rijncoepel een vijfde samenwerkingsverband. Vanaf 1 oktober 2013 sloot een groot aantal zorgprofessionals uit Voorschoten zich formeel aan bij Rijncoepel als samenwerkingsverband Voorschoten. Twee aangesloten huisartspraktijken binnen het samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen besloten niet meer binnen Rijncoepel te willen werken. Zij konden zich niet vinden in de voorgestelde structuur en uitwerking van de spelregels voor samenwerking tussen zorgprofessionals en bestuurder. Per 1 juli is de samenwerking in goed overleg beëindigd.
RIJNCOEPEL ROBUUST De invulling van de nieuwe organisatieopzet is in 2013 op hoofdlijnen afgerond. Een belangrijke wijziging was de formele instelling van lokale managementteams met een eigen takenpakket en eigen bevoegdheden. Hiermee werd invulling gegeven aan het uitgangspunt ‘lokaal wat kan, centraal wat moet’, en kregen zorgprofessionals meer grip op hun eigen lokale organisatie en het sturen van lokale ontwikkelingen.
Hierna zijn de belangrijkste ontwikkelingen in 2013 kort weergegeven. ZORGPROGRAMMA’S 2013 is het jaar van het vernieuwen van de zorgprogramma’s en het gereedkomen van het Handboek multidiciplinaire samenwerking geweest. De oude zorgprogramma’s beschreven alleen de samenwerking. In de nieuwe zorgprogramma’s is ook de inhoud van de zorg beschreven.
De samenwerkingsverbanden zijn in 2013 stichtingen geworden. Ieder samenwerkingsverband heeft een eigen budget uit de GEZ financiering 3
populatie vorm dient te krijgen in een netwerk- organisatie, de Dutch Style ACO (accountable care organisation). De kern van dit ACO-model is de filosofie dat cliënt en zorgprofessional centraal staan in het proces en de inrichting van de organisatie. De beste zorg dicht bij huis kan alleen worden gerealiseerd als cliënt en zorgprofessional samenwerken aan een betere gezondheid. De wijze waarop de organisatie en financiering hierbij passen dient een gevolg te zijn van deze filosofie. In 2014 volgt hiervan de uitwerking in een meer- jarenplan en een verdien- en organisatiemodel.
gekregen. De disciplines of lokale zorgaanbieders die deel uit maken van het samenwerkingsverband sluiten een aansluitovereenkomst af met het samenwerkingsverband. Tussen ieder samenwerkingsverband en Rijncoepel is een samenwerkingsovereenkomst afgesloten. Hiermee is de opzet van Rijncoepel afgerond en wordt voldaan aan de Governance code 2010 (zie ook jaarverslag 2012, pagina 3). In 2013 zijn de aansluitovereenkomsten gereedgemaakt. Samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen heeft getekend. De andere samenwerkingsverbanden volgen in 2014. In 2014 zal de verdere inrichting van de organisatie worden afgerond.
Project Populatiegebonden Zorg en Financiering Het project Populatiegebonden Zorg en Financiering is door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport benoemd tot een van de negen proeftuinen populatiemanagement. Doel van dit project is de gezondheid van de populatie en de kwaliteit van de zorg te verbeteren en tegelijkertijd de kosten van de zorg te beheersen. (zie ook hoofdstuk Project Populatiegebonden Zorg en Financiering, pagina 8)
De functie van directeur van beide gezondheidscentra is opgeheven en de functie van bestuurder/ directeur is gewijzigd in die van bestuurder. In 2013 is de functie van directeur Zorg en Kwaliteit ontwikkeld en ingevuld door de voorzitter van het zorgoverleg. Sinds het derde kwartaal van 2013 vormen bestuurder en directeur Zorg en Kwaliteit gezamenlijk het bestuursteam. De functie van bestuurssecretaris en de functie van facilitair ondersteuner voor de samenwerkingsverbanden Herenstaete, Noordwijk-Binnen en Voorschoten zijn ingevuld. Er is een nieuwe planning- en controlcyclus ontwikkeld die aansluit bij de inrichting van de organisatie. Ook het informatieprotocol voor de Raad van Toezicht is aangepast.
KNOOPPUNT KETENZORG Daarnaast is een bijdrage geleverd aan de verdere ontwikkeling van het regionale Knooppunt Ketenzorg. (zie ook www.rijncoepel.nl) Gelf Jan Wieringa, MBA Bestuurder Stichting Rijncoepel Hanneke Oltheten, huisarts Directeur Zorg & Kwaliteit
LANGETERMIJNVISIE In oktober is in de Raad van Toezicht gesproken over een langetermijnvisie, bedoeld als basis voor een nieuw meerjarenplan. Kern van dit plan is de gedachte dat de beste zorg voor cliënt en
Mei 2014
4
Raad van Toezicht Algemeen Rijncoepel en haar samenwerkingsverbanden verstevigden dit verslagjaar hun stabiliteit. Bij de dynamische en turbulente bewegingen in het zorglandschap vormden de verdere consolidering en het verder robuust maken van de primaire processen en de bedrijfsvoering enerzijds en de incrementele aanpak van de strategieontwikkeling en executie anderzijds de belangrijkste aandachtsgebieden voor de Raad van Toezicht. Begin 2013 heeft, onder begeleiding van een externe deskundige, een grondige zelfevaluatie plaatsgevonden. Op hoofdlijnen bleek het governance huis aardig op orde. Gekozen werd voor verbeteringen van de interne governance: de inhoudelijke en formele bestuurlijke relatie van Rijncoepel met de samenwerkingsverbanden, de aansturing van en verantwoording door deze verbanden en de vormgeving van de relatie van de onderscheiden zorgprofessionals met deze verbanden. Er is op deze punten in het verslagjaar grote vooruitgang geboekt. In het voorjaar 2014 worden deze governance punten afgerond.
Ditzelfde geldt ook voor het toezicht en de klankbordfunctie op het vlak van de veranderscenario’s bij de innovatieprocessen. En niet te vergeten het strategische risicomanagement. Inspelend op de interne en vooral ook externe dynamiek was de versterking en dus de samenstelling van de topstructuur een belangrijk onderwerp. Gekozen is voor de vorm van medebestuur. De Raad van Toezicht heeft ingestemd met het aanstellen van een directeur Zorg en Kwaliteit. De bestuurder en directeur vormen samen het bestuursteam van Rijncoepel en leggen gezamenlijk hun door de Raad van Toezicht goed te keuren besluiten voor. Samen verantwoorden zij ook het gevoerde beleid. De bestuurder blijft formeel (=statutair) als enige bestuurlijk verantwoordelijk voor de organisatie als geheel. In het kader van de organisatieontwikkeling heeft de Raad van Toezicht ingestemd met het instellen van managementteams binnen elk samenwerkingsverband. De managementteams leggen verantwoording af aan de bestuurder van de lokale stichting, tevens bestuurder van Rijncoepel.
Thema’s in 2013 De Raad van Toezicht heeft in haar vergaderingen regelmatig een stevig en goed gesprek gevoerd over de transactionele besturingsfilosofie en de vertaling ervan in de inrichting van de structuur en van de wijze van functioneren van Rijncoepel. De platte, decentrale opzet met zogenaamde zelfsturende teams stelt specifieke eisen aan het toezicht op het realiseren van goede resultaten binnen een zogenaamde netwerkorganisatie en van nagestreefde zorginhoudelijke vernieuwingen en verbeteringen.
De organisatieontwikkeling van Rijncoepel is hiermee nagenoeg afgerond. Er is een adequate planning- en controlcylus opgesteld en een functionerend inhoudelijk en bedrijfsmatige overlegstructuur. Daarnaast is de verhouding tussen Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden verder uitgewerkt op basis van een duale structuur, waarbij bestuursteam en zorgprofessionals gezamenlijk inhoud geven aan zorg en organisatie.
5
In het tweede gedeelte van 2013 prijkte het aandachtsgebied ‘kwaliteit en veiligheid’ regelmatig doch ad hoc op de agenda van de Raad van Toezicht. In 2014 zal de opzet en verankering van dit essentiële gebied zijn beslag krijgen.
• •
de heer drs. N.N.A. Dodde (performance- en verandermanagement, informatiebeleid, risicomanagement, affiniteit farmacie) de heer F.W.M. van Rijn, MBA QC (financiën, risicobeleid en -beheer, vastgoed)
Terwijl in wisselwerking met externe gebeurtenissen rond Rijncoepel strategische items nagenoeg elke vergadering gespreksonderwerp waren (zoals de deelname aan, opzet en voortgang van het project Populatiegebonden Zorg en Financiering), is in oktober 2013 door de Raad van Toezicht thematisch, opiniërend en sparrend met het bestuursteam de dialoog gevoerd over de langetermijnvisie voor Rijncoepel en de gevolgen voor de toekomst en positionering van de organisatie. Dit als voorbereiding op het nieuw te ontwikkelen meerjarenplan in 2015. Tijdens deze vergadering heeft de Raad van Toezicht ingestemd met het verder ontwikkelen van Rijncoepel op een wijze waarop Rijncoepel als accountable care organisation haar bijdrage kan blijven leveren aan de Triple Aim-principes voor de zorg in deze regio.
Na een interne evaluatie is de voorzitter herbenoemd voor een tweede periode van vier jaar. Mevrouw P.M.E. Kager is in december tot vicevoorzitter benoemd. Na ampel beraad is besloten tot het opstellen van een vacature voor het aandachtsgebied ‘e- & m-health en cliëntenparticipatie’. De werving- en selectieprocedure start in het voorjaar 2014. De Raad van Toezicht kent een commissie werkgeverszaken. Jaargesprek bestuurder Evenals andere jaren is in het begin van het verslagjaar ook over 2012 een jaargesprek gevoerd met de bestuurder. Dit is voorbereid via de zogeheten ‘360 graden aanpak’. Zowel de realisatie van de resultaten en beleid alsmede de dimensie ‘gedrag en cultuur’ en de samenwerking met de Raad van Toezicht zijn als goed beoordeeld.
Samenstelling In 2013 is de Raad van Toezicht als volgt samengesteld (tussen haakjes is per lid het aandachtsgebied vermeld): • de heer drs. J.C.A. Bastiaansen (voorzitter, strategieontwikkeling, governance) • mevrouw mr. F. Spijker (algemeen juridisch, vastgoed, ruimtelijke ordening) • mevrouw mr. P.M.E. Kager (vicevoorzitter, algemeen juridisch, HRD/boardroom dynamics, affiniteit fysiotherapie) • de heer dr. F.W. Dijkers (strategieontwikkeling primaire processen, kwaliteitsmanagement, affiniteit huisartsengeneeskunde) 6
Missie, Visie & Strategie Visie Goede gezondheidszorg staat of valt bij een sterke eerste lijn, waarbij de toegevoegde waarde voor cliënt en populatie wordt verhoogd als zorgprofessionals bewust en structureel met elkaar samenwerken en hier samen met de cliënt invulling aan geven.
Strategie Rijncoepel wil bijdragen aan de gezondheid van cliënt en populatie. Een sterke eerste lijn kan hieraan een belangrijke bijdrage leveren. Rijncoepel streeft onder andere naar betere, efficiëntere zorg vanuit een sterke eerste lijn, waarbij de cliënt maximaal wordt betrokken en in staat wordt gesteld – binnen haalbare grenzen – zelf de regie te voeren over zijn gezondheid en ziekte. Rijncoepel ziet het als haar maatschappelijke taak hieraan een bijdrage te leveren. In dat kader past bijvoorbeeld het project Populatiegebonden Zorg en Financiering.
De organisatie bevordert samenhang en innovatie in de eerste lijn door middel van besturing en ondersteuning. Rijncoepel heeft in 2013 de resultaten uitgewerkt van alle bijeenkomsten die de samenwerkingsverbanden in 2012 hielden, en die gericht waren op een visie- en missieontwikkeling. De uitgewerkte visie en missie van de samenwerkingsverbanden dienen als basis voor verdere beleidsontwikkeling en een nieuw meerjarenplan. Missie Doelstelling van stichting Rijncoepel is het bevorderen van structurele multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorg.
7
Project Populatiegebonden Zorg en Financiering • Ontwikkeling van een adequaat financieringsmodel. In 2013 is vooral gewerkt aan een volwaardige ICTen informatiestructuur. Hiermee wordt de basis gelegd voor: • Het verkrijgen van inzicht in de huidige zorgconsumptie. • Zorgverbetering door betere afstemming in de keten. • Het voorkomen van onnodige kosten door bijvoorbeeld dubbel onderzoek. • Een infrastructuur die samenwerking tussen zorgprofessionals onderling en met de cliënt bevordert.
Het project Populatiegebonden Zorg en Financiering richt zich op het vormgeven van populatiegebonden zorg. Hierbij gaat het niet zozeer om inhoudelijke vernieuwing van het zorgaanbod, maar om het vinden van andere vormen van financiering en mogelijk een andere organisatie van het zorgaanbod, met als basis een professioneel georganiseerde eerste lijn. Het doel is dat we met elkaar nagaan hoe we de zorg zo kunnen organiseren dat de gezondheid van de populatie toeneemt, de kwaliteit en afstemming tussen de eerste en tweede lijn verder verbetert, de efficiëntie toeneemt (onder andere door het verkleinen van de overlapping in het zorgaanbod) en de algehele kosten dalen. Door een vorm van populatiegebonden financiering te gebruiken, willen we – op basis van een budget voor specifieke doelgroepen – meer mogelijkheden krijgen om zelf het door ons noodzakelijk geachte zorgaanbod in te mogen vullen. Want we willen niet de zorg bieden die betaald wordt, maar de zorg bieden die nodig is.
Met de zorgprofessionals is gestart om mogelijke interventies en verbetertrajecten te inventariseren. Dit ter voorbereiding op de uitrol van de eerste interventies half 2014. Eind 2013 is hiervoor een businesscase en een projectplan geschreven, als basis voor de projectfase. De uitwerking van de businesscase heeft geleid tot toekenning van een subsidie van stichting Zorg en Zekerheid. Inmiddels zijn concrete voorbereidingen voor nieuwe deelprojecten gestart.
Zwaartepunt van het project vormen vijf deelaspecten van het ACO-model (accountable care organisation), die onderling samenhangen: • Organisatie en afstemming van het zorgaanbod: lean and keen (zuinig, maar met hartstocht). • Ontwikkeling van een ICT- en informatie-infrastructuur voor de zorgprofessional, organisatie en cliënt. • Ontwikkeling van e-health ter ondersteuning van zelfmanagement. • Ontwikkeling van een governance en organisatiestructuur.
Dit project is ontwikkeld met stichting Zorg en Zekerheid en het Diaconessenhuis Leiden. Uniek is dat ook andere partijen hun bijdrage leveren aan dit maatschappelijk relevante project. PharmaPartners en Vital Health investeren in de ontwikkeling van de infrastructuur en stichting Health Base draagt 50% van de kosten voor de projectleiding.
8
Organisatie
9
Organisatie Rijncoepel bureau In een managementteam zitten: een afgevaardigde van de drie kerndisciplines (apotheek, fysiotherapie en huisartsen), de locatiecoördinator Zorg (Locozo) en de locatiecoördinator Facilitair (Locofa). Het vijfde in 2013 toegetreden samenwerkingsverband Voorschoten heeft een regulier werkoverleg (dit samenwerkingsverband zal in 2014 een managementteam oprichten).
Organisatiestructuur Het bestuursteam van Rijncoepel wordt gevormd door de bestuurder en directeur Zorg en Kwaliteit. De staf ondersteunt het bestuursteam. De bestuurder is tevens bestuurder van de vijf aangesloten samenwerkingsverbanden. Inmiddels zijn in 2013 in vier samenwerkingsverbanden managementteams ingesteld.
Raad van Toezicht
Bestuursteam Rijncoepel
SWV Herenstaete
SWV Noordwijk-Binnen
• Bestuurssecretaris • Directiesecretaresse • Financiën & administratie • Kwaliteit & innovatie • Locofa’s • Communicatie
SWV Stevenshof
* SWV = samenwerkingsverband
10
SWV Voorschoten
SWV Wantveld
Besturing van Rijncoepel De managementteams van de samenwerkingsverbanden vormden samen met het bestuursteam en een deel van de stafmedewerkers het strategisch overleg. In 2013 had samenwerkingsverband Voorschoten geen managementteam, waardoor alleen de locatiecoördinator Zorg deel nam aan het strategisch overleg. Doel van het strategisch overleg is een gezamenlijk platform op Rijncoepel niveau waar management/bestuursteam en zorgprofessionals werken aan het strategisch en langetermijnbeleid van Rijncoepel. In dit overleg wordt de relatie gelegd tussen het zorginhoudelijke kader voor de zorgverlening binnen de samenwerkingsverbanden (verantwoordelijkheid zorgprofessionals) en het financiële en organisatorische kader (verantwoordelijkheid bestuursteam).
• locatiecoördinator Facilitair, • stafmedewerker Communicatie. Daarnaast kent Rijncoepel een aantal speciale functies, zoals de functies van programmacoördinator, zorgspecialist en locatiecoördinator Zorg.
In 2013 is de ontwikkeling van de organisatie van Rijncoepel nagenoeg afgerond. De basis van de besturingsfilosofie is het streven naar een transactionele organisatiecultuur. Dit betekent dat een gelijkwaardige, wederzijdse afhankelijkheidsrelatie tussen zorgprofessional/medewerker en zorgprofessional/cliënt centraal staat bij de besturing van Rijncoepel. En voorts dat de organisatie wordt vormgegeven en aangestuurd vanuit het primaire proces.
Directiesecretaresse De directiesecretaresse ondersteunt het bestuursteam en de bestuurssecretaris op secretarieel gebied. Zij is verantwoordelijk voor de telefoon- en correspondentiebehandeling, het agendabeheer en heeft daarnaast nog een aantal administratieve en ondersteunende werkzaamheden. Zij fungeert als spin-in-het-web op het bureau van Rijncoepel.
Bestuurssecretaris De bestuurssecretaris ondersteunt organisatorisch de bestuurder, directeur Zorg en Kwaliteit en Raad van Toezicht bij het voorbereiden en uitvoeren van hun bestuurlijke en managementtaken. De bestuurssecretaris is verantwoordelijk voor het goed verlopen van de dagelijkse operationele processen binnen het bureau van Rijncoepel en de bestuurs-, beleids- en besluitvormingsprocessen, inclusief de planning- en controlcyclus van Rijncoepel.
Controller De controller van Rijncoepel is verantwoordelijk voor het gehele financiële beheer, zoals de begroting, managementinformatie en jaarrekening. Hieronder vallen ook allerlei financiële vraagstukken. Rijncoepel voert de financiële administratie rondom de GEZ-gelden uit. De financiële medewerkers van de gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld voeren de administratie per centrum. Zij doen dit in samenspraak met het hoofd administratie van Rijncoepel.
Staffuncties binnen Rijncoepel In de management-, procesondersteunende of stafstructuur worden de volgende functies onderkend: • bestuurssecretaris, • directiesecretaresse, • controller, • hoofd administratie, • administratief medewerker, • coördinator Kwaliteit en Innovatie, 11
Kwaliteit en innovatie De coördinator Kwaliteit en Innovatie ondersteunt de samenwerkingsverbanden bij het HKZcertificeringstraject en alles wat daarbij komt kijken. Meer hierover in het hoofdstuk Kwaliteitsbeleid. Verder ondersteunt de coördinator Kwaliteit en Innovatie organisatorisch en inhoudelijk de voorzitter van het zorgoverleg bij het voorbereiden van het zorgoverleg. Tot slot helpt de coördinator Kwaliteit en Innovatie de locatiecoördinatoren Zorg en programmacoördinatoren bij het uitvoeren van hun taak.
Communicatie In 2013 lag de focus op interne communicatie, om binnen Rijncoepel ervaringen en kennis te delen. Naast de diverse overlegvormen ondersteunen het intranet en de tweewekelijkse digitale nieuwsbrief dit proces. De stafmedewerker Communicatie werkte in 2013 vier uur per week voor Gezondheidscentrum Stevenshof en zes uur voor Gezondheidscentrum Wantveld. Het ging om ondersteuning op het gebied van websites, informatiemateriaal voor cliënten, interne nieuwsbrieven etc. Voorheen waren deze activiteiten geheel gericht op de gezondheidscentra. Het afgelopen jaar was er een verschuiving te zien naar meer werkzaamheden voor de samenwerkingsverbanden Stevenshof en Wantveld.
Locatiecoördinator Facilitair De functie locatiecoördinator Facilitair wordt op de diverse locaties op verschillende manieren ingevuld. De locatiecoördinatoren Facilitair van de samenwerkingsverbanden ondersteunen de zorgprofessionals bij het managen van hun samenwerkingsverband. Bij de gezondheidscentra dragen zij zorg voor een adequate personele, facilitaire en financiële coördinatie en ondersteunen zij de operationele processen.
12
Zorgoverleg Doelstelling van het zorgoverleg Het zorgoverleg zorgt binnen Rijncoepel voor het afstemmen en uitvoeren van de multidisciplinaire chronische zorg, zoals vastgelegd in de zorgprogramma’s en zorgmodules. Het zorgoverleg bewaakt de kwaliteit en stimuleert de innovatie van deze zorg. Voor een uitgebreide beschrijving van de verschillende functies binnen het
zorgoverleg zie het jaarverslag 2012. Het zorgoverleg - bestaande uit de directeur Zorg en Kwaliteit (voorzitter), locatiecoördinatoren Zorg van de samenwerkingsverbanden en coördinator Kwaliteit en Innovatie - vindt een keer per maand plaats. De voorzitter van de commissie ICT is gedeeltelijk bij het zorgoverleg aanwezig voor afstemming tussen ICT en uitvoering van de zorgprogramma’s.
ORGANISATIESTRUCTUUR VAN DE MULTIDISCIPLINAIRE ZORGPROGRAMMA’S Raad van toezicht Commissie ICT
Deelnemers: Directeur Zorg & Kwaliteit Coördinator Kwaliteit & Innovatie Locozo’s SWV’en
Elk SWV heeft een programmacoördinator per zorgprogramma verantwoordelijk voor de uitvoering binnen het SWV.
* werkgroepen per programma
Bestuursteam Rijncoepel
Strategisch overleg
Commissie Kwaliteit Herenstaete
Zorgoverleg Zorgspecialisten
Zorgprogramma overleg Herenstaete * Zorgprogramma overleg Noordwijk-Binnen *
Zorgspecialisten werken op Rijncoepel niveau gericht op specifieke kennisvelden / zorgprogramma’s.
Zorgprogramma overleg Stevenshof * Zorgprogramma overleg Voorschoten *
Coördinatie door Locozo met aandachtsveld kwaliteit. Deelnemers per SWV: HA-FT-Apo en Coördinator Kwaliteit & Innovatie
Zorgprogramma overleg Wantveld *
13
Commissie Kwaliteit Noordwijk-Binnen Commissie Kwaliteit Stevenshof Commissie Kwaliteit Wantveld
De belangrijkste onderwerpen van 2013 Zorgaanbod 2013
Actie
Ingevoerd bij SWV Herenstaete
ZP Klachten bewegingsapparaat
SWV NoordwijkBinnen
vernieuwd
SWV Stevenshof
2014
ziektespecifiek onderdeel Aspecifieke lage rugklachten
SWV Wantveld
2014
ZP COPD
vernieuwd
x
x
x
x
ZP DM
vernieuwd
x
x
x
x
ZP CVRM
gestart met vernieuwing
x
ZP Hartfalen
vernieuwd
2014
2014
2014
x
x
x
x
x
x
x
x
2014
ZP Kwetsbare ouderen ZP GGZ ZP Incontinentie
vernieuwd
ziektespecifiek onderdeel Stemmingswisselingen
x
vernieuwd
2014
2014
Samenwerkingsverband Voorschoten werkte in 2013 nog niet met zorgprogramma’s
Ontwikkelingen rond het zorgprogrammaoverstijgend zorgaanbod: • Het zorgaanbod Leefstijlinterventie is ontwikkeld. In de fysiotherapiepraktijk van het Paramedisch centrum Noordwijk van samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen is in 2013 kleinschalig de pilot Move to feel better gestart. Dit is een beweegprogramma voor mensen met diabetes die onvoldoende bewegen en zelf niet in staat zijn hun beweegpatroon te verbeteren. Afhankelijk van de resultaten is er een vervolg in
2014. Daarnaast zullen in 2014 nog twee andere pilots van start gaan, in Herenstaete de pilot Diagnostisch Beweegconsult voor mensen met diabetes en in Wantveld de pilot Leefstijlinterventie Wantveld. • In 2013 boden alle samenwerkingsverbanden, behalve Voorschoten de zorgmodule Stoppen met roken aan. • De ontwikkeling van de zorgmodule Polyfarmacie is gestart. Deze module zal in het tweede kwartaal van 2014 gereed zijn. 14
KIS Alle samenwerkingsverbanden werken in het keteninformatiesysteem van Vital Health, het KIS. In 2012 is begonnen met DM en COPD, in 2013 kwam daar CVRM bij. Het systeem is nog lang niet uitontwikkeld en in 2013 is dan ook veel aandacht besteed aan het verbeteren en versimpelen van het KIS. Zo zijn er overleggen geweest met alle praktijkondersteuners en Vital Health en bijeenkomsten met fysiotherapeuten en diëtisten. Er is een apart overleg geweest met apothekers, waarbij is samengewerkt met Alphen aan den Rijn. Voor een apotheek zijn de mogelijkheden van het KIS absoluut onvoldoende. Het zal een van de speerpunten voor 2014 zijn om dit te verbeteren.
Een belangrijke mijlpaal in 2013 is het gereedkomen van het Handboek multidisciplinaire samenwerking. Enkele jaren geleden is gekozen voor een andere benadering van de opbouw van de zorgprogramma’s. Een belangrijke reden hiervoor is dat de oude zorgprogramma’s te veel gericht waren op een enkelvoudige aandoening, terwijl in de praktijk meerdere aandoeningen vaak tegelijk voorkomen. Daarbij bleek dat in elk zorgprogramma sprake was van dezelfde basiselementen. Er is toen besloten om de basiselementen los te koppelen van de inhoud. Door deze modulaire benadering kan cliënten beter zorg op maat worden geboden. Zorgspecialist In 2013 zijn zorgspecialisten aangesteld voor de zorgprogramma’s CVRM, Hartfalen en Incontinentie. In 2014 zullen een zorgspecialist Polyfarmacie en een zorgspecialist DM starten.
Informatiemanagement In 2013 was Rijncoepel nog aangesloten bij het regionale ketenzorg initiatief van Stichting Eerstelijns Regionale Ketenzorg (STERK). STERK maakt gebruik van cijfermateriaal van het Centraal Management Informatiesysteem Zorg (CIMZ) dat de gegevens over de ketenzorgprogramma’s uit het HIS (huisartseninformatiesysteem) haalt. De in de bijlages gepubliceerde gegevens over de zorgprogramma’s zijn afkomstig van STERK.
Zelfmanagement • Ook in 2013 is er aan fysiotherapeuten een basistraining Motivational Interviewing gegeven. In 2014 zullen er nog een kennismakingscursus en een basistraining worden gehouden voor diegenen die nog geen training hebben gevolgd. • In de vernieuwde zorgprogramma’s is aandacht voor zelfmanagement ingebracht, denk aan werken met een individueel behandelplan, gebruik van zelfhulptools en afspraken over afstemming van de informatie die aan cliënten wordt meegegeven. • In 2013 is samenwerkingsverband Herenstaete met de pilot Patiëntenportal gestart. Als de pilot een succes blijkt, dan zal gekeken worden in hoeverre de andere samenwerkingsverbanden ook met een patiëntenportal willen gaan werken en met welke functionaliteiten van de portal.
In het kader van het project Populatiegebonden Zorg en Financiering is Rijncoepel daarnaast bezig een eigen informatiemanagementsysteem te ontwikkelen, dat – naast de jaarlijkse rapportages – ook directe informatie kan leveren, toegespitst op het leveren van de juiste zorg op het juiste moment door de juiste zorgprofessional. Zoals het er nu naar uitziet zal het voor de gegevens van 2014 gebruikt kunnen worden. Bij de ontwikkeling van dit systeem zijn ook de volgende partners betrokken: Alphen aan den Rijn, Pharmapartners, Vital Health en Pharmo. 15
Daarna is gesproken over wat cliëntgerichte zorg vraagt van cliënten, zorgprofessionals, het team en Rijncoepel. Hieronder volgt een samenvatting:
Over het jaar 2013 is spiegelinformatie met benchmark aanwezig over COPD, CVRM, DM en hartfalen (zie hoofdstuk Zorgprogramma’s). Gebleken is dat bij de omzetting van de gegevens van het KIS naar het HIS toch problemen optreden, waardoor sommige indicatoren kunnen afwijken van de voorgaande jaren. Om inzicht te krijgen in deze afwijkingen zijn van samenwerkingsverband Wantveld de COPDgegevens van STERK vergeleken met de gegevens uit het KIS.
Van cliënten • Inzicht in de hulpvraag. • Gevoel voor regie over eigen gezondheid. • Motivatie voor de therapie. • Een vertrouwensrelatie met de zorgprofessional. Daarom willen we: • Cliënten leren werken met een individueel zorgplan. • Een instrument waardoor een cliënt goed voorbereid op het consult komt. • Een proactieve coaching voor cliënten.
Behalve over de betrouwbaarheid van de indicatoren is er binnen Rijncoepel ook veel discussie over de zinvolheid van de huidige indicatoren: zeggen deze iets over de kwaliteit van de geleverde zorg? En wat zijn de gevolgen van het werken met een individueel zorgplan voor de uitkomsten? Voor 2013 is vastgehouden aan de NHG-indicatoren. Wij hopen binnen het project Populatiegebonden Zorg en Financiering nieuwe indicatoren te ontwikkelen, die meer zeggen over de kwaliteit van de multidisciplinaire zorg.
Van zorgprofessionals Meer coachend werken vraagt nieuwe kennis en vaardigheden, waaronder: • Leren dat een cliënt eigen keuzes maakt (die niet de jouwe zijn). • Als zorgprofessional eigen grenzen kunnen bewaken. Daarom willen we: • Een vervolgcursus Motivational Interviewing. • Een training over werken met een individueel zorgplan.
Visiebijeenkomsten Onder begeleiding van Vilans heeft elk samenwerkingsverband een visiebijeenkomst gehouden met als thema persoonsgerichte zorg. • Cliënten benaderen als mens, niet als zieke. • Kwaliteit van leven centraal stellen in de behandeling. • Cliënten voeren hun eigen regie, ondersteund door zorgprofessionals. • Het persoonlijk gesprek tussen zorgprofessional en cliënt staat centraal. • Haalbare doelen leiden tot hogere motivatie voor therapietrouw en aanpassing van de leefstijl. • Betere gezondheid, minder complicaties en ziekteverzuim.
Van het Team • Gezamenlijke visie over wat persoonsgerichte zorg is en onze rol erin. • Afspraken over samenwerking. • Eenduidige communicatie naar de cliënt toe. • Delen van informatie over het behandelplan. Daarom willen we: • Formeel en informeel investeren in het team. • Intervisie en multidisciplinaire casuïstiek. • ICT als hulpmiddel. 16
Daarom vragen zorgprofessionals van Rijncoepel: • ICT op orde te brengen. • Een vervolgcursus Motivational Interviewing aan te bieden in verband met het individueel zorgplan en coachend werken. • Te overleggen met zorgverzekeraars over indicatoren en prestaties van zorgprofessionals en meten op uitkomsten die ertoe doen voor de cliënt. • Te investeren in teamsamenwerking en een effectief multidisciplinair overleg.
17
Strategisch overleg Het bestuursteam van Rijncoepel en het strategisch overleg streven naar het bereiken van consensus over het strategisch beleid van Rijncoepel. De door het bestuursteam en het strategisch overleg overeengekomen prioriteiten zijn bindend voor de samenwerkingsverbanden.
De managementteams van de samenwerkingsverbanden vormden samen met het bestuursteam en een deel van de stafmedewerkers het strategisch overleg. In 2013 had samenwerkingsverband Voorschoten geen managementteam, waardoor alleen de locatiecoördinator Zorg deel nam aan het strategisch overleg. De bestuurder is voorzitter van het strategisch overleg. STRATEGISCH OVERLEGSTRUCTUUR
Raad van toezicht
Deelnemers: Bestuursteam en staf Rijncoepel Leden managementteams van SWV
Bestuursteam Rijncoepel
Strategisch overleg
Managementteam Herenstaete
Managementteam Noordwijk-Binnen
Commissie ICT
Managementteam Stevenshof
Managementteam Wantveld
Zorgoverleg
Werkoverleg Voorschoten
Deelnemers: Alle betrokken HA-FT-Apo Locozo Locofa
Deelnemers: HA-FT-Apo Locozo Locofa 18
In het strategisch overleg komen de volgende zaken aan de orde: • Het strategisch beleid van Rijncoepel. • De aard en omvang van het multidisciplinaire zorgaanbod. • Het ontwikkelen en bewaken van de voortgang van projecten. • Het toelaten van nieuwe samenwerkingsverbanden binnen Rijncoepel. • Het door het bestuursteam vast te stellen financiële en organisatorische kader. • Overeenkomsten met externe partijen, voor zover die betrekking hebben op het beleid van Rijncoepel. • De toelating van nieuwe partijen en zorgprofessionals/disciplines bij een samenwerkingsverband. • Basisvergoeding voor deelname aan de overlegstructuur en projecten van Rijncoepel voor deelnemers van elk samenwerkingsverband.
Het strategisch overleg komt viermaal per jaar bij elkaar, driemaal in een reguliere vergadering en eenmaal tijdens een beleidsdag. Op deze beleidsdag worden de thema’s voor het volgend jaar besproken en is er aandacht voor een specifiek onderwerp. De voltallige Raad van Toezicht is aanwezig tijdens deze beleidsdag. Tijdens de reguliere bijeenkomsten van het strategisch overleg waren de belangrijkste thema’s in 2013: de ontwikkeling van nieuwe zorgprogramma’s, invoering van het KIS en inrichting van de organisatie van Rijncoepel. Het thema op de jaarlijkse beleidsdag was zelfmanagement.
19
Commissie ICT •
De commissie ICT heeft in 2013 naast de voorzitter een vertegenwoordiger uit elke discipline gekregen. Evenals in 2012 heeft de commissie ICT in 2013 veel ad hoc aandacht besteed aan het ontwikkelen en implementeren van het KIS. Daarnaast heeft de voorzitter van de commissie structureel overleg hierover gevoerd met de bestuurder van Rijncoepel en het zorgoverleg. Eind 2013 is de stuurgroep ICT Rijncoepel/Alphen aan den Rijn opgericht. Het doel van de stuurgroep is de ICT-behoeften bij beide koepels te stroomlijnen, om zo ontwikkelingen bij software leveranciers PharmaPartners en Vital Health te versnellen en meer op elkaar af te stemmen. Voorzitter en bestuurder bereiden dit overleg samen voor.
De module CVRM is in de loop van 2013 geïmplementeerd en werd in wisselende mate geadopteerd in de samenwerkingsverbanden. Om eventuele barrières voor gebruik weg te nemen is in overleg met de zorgspecialist een beknopte verplichte lijst aan te registreren parameters vastgesteld en inmiddels geïnstalleerd.
Met behulp van kwartaalrapportages over het gebruik werd de voortgang van de implementatie van het KIS bijgehouden. In 2013 boden bovengenoemde modules nog beperkt de mogelijkheid om multidisciplinair te werken in een individueel zorgplan. Met de komst van het module Kwetsbare ouderen in het eerste kwartaal van 2014 komt deze functie optimaal beschikbaar. Aangezien deze functie als generieke module ontworpen is, kan dan voor alle multidisciplinaire zorgprogramma’s met een individueel zorgplan gewerkt worden. Vital Health gaat deze module ook toevoegen aan de modules COPD, CVRM en DM.
Status gebruik het KIS eind 2013 • De module DM werd in 2013 in alle samen- werkingsverbanden vrijwel volledig gebruikt door de praktijkondersteuners. In overeen- stemming met de praktijkondersteuners en de zorgspecialist is een beperkte set aan para- meters vastgesteld die verplicht moet worden ingevuld bij de jaarcontrole. Verwijzingen naar de diëtist vinden inmiddels zonder problemen plaats. In Noordwijk-Binnen werd ook naar de fysiotherapeut verwezen in het kader van de pilot Move to feel better. • De module COPD heeft veel problemen opgeleverd rond de koppeling van spirometrie. In het zorgprogramma COPD is de fysiotherapeut naast de diëtist een ketenpartner waarnaar verwezen wordt. Verwijzing gebeurde in 2013 nog weinig via het KIS, waardoor fysiotherapeuten weinig ervaring hebben kunnen opdoen. 20
Kwaliteitsbeleid
21
Kwaliteitsbeleid streven is dat iedere discipline de kennismakingscursus (centrum-/doktersassistent, apothekersassistent, apotheker, huisarts) of de basistraining (praktijkondersteuner, diëtist, fysiotherapeut) volgt. In onderstaande tabel is te zien hoeveel zorgprofessionals van de verschillende disciplines inmiddels de training hebben gevolgd.
Rijncoepel staat voor kwaliteit van multidisciplinaire samenwerking. Het gaat hierbij om de volgende onderdelen. Certificeren: HKZ-normstelsel Bij de toetreding van de samenwerkingsverbanden is afgesproken dat een samenwerkingsverband binnen drie jaar gecertificeerd is voor niveau 1 van het HKZ-normstelsel Ketenzorg Multidisciplinaire Eerstelijns Samenwerkingsverbanden. Gezondheidscentrum Stevenshof (niveau 1) en Gezondheidscentrum Wantveld (niveau 2) hebben allebei in 2013 hun certificaat behouden. Samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen heeft het certificaat behaald in 2013 en samenwerkingsverband Herenstaete is met de voorbereidingen begonnen. Samenwerkingsverband Voorschoten zal in 2014 met de voorbereidingen voor certificering beginnen. In 2014 zullen de samenwerkingsverbanden niet meer afzonderlijk gecertificeerd worden maar zal er een multisite certificering plaatsvinden op niveau 2 van het HKZ-normstelsel. Interne audit Een van de eisen voor certificering is het houden van een interne audit. Hiervoor hebben we in 2012 voor het eerst een extern bureau ingeschakeld. In 2013 heeft het samenwerkingsverband Stevenshof een interne audit gehad, waarbij het zorgprogramma Kwetsbare ouderen onder de loep is genomen. De interne audits van de andere samenwerkingsverbanden zullen in 2014 plaatsvinden.
Discipline
% dat de training gevolgd heeft
Apotheker
25
Apothekersassistent
28
Diëtist
95
Fysiotherapeut
53
Huisarts
50
POH
75
Centrum/doktersassistent
33
ECB Eens in de drie jaar houdt Rijncoepel een tevredenheidsonderzoek onder cliënten: Eerstelijnszorg door Cliënten Bekeken (ECB). In 2013 zou er weer een ECB plaats hebben moeten vinden. Dit is echter niet gebeurd. In plaats daarvan is in 2013 onderzocht hoe op een andere wijze de cliëntentevredenheid gemeten kan worden. Besloten is voor een andere vorm te kiezen: per zorgprogramma zal een aantal cliënten geïnterviewd worden. In eerste instantie zal het samenwerkingsverband Wantveld in 2014 hiermee experimenteren. Als het goed bevalt en vooral ook voldoende informatie oplevert voor verbeterpunten,
Deskundigheidsbevordering In 2013 hebben twaalf fysiotherapeuten een basistraining Motivational Interviewing gevolgd. Het 22
Kwaliteitsmanagement zullen de andere samenwerkingsverbanden deze methode overnemen.
Kwaliteitsmanagementsysteem In 2012 is het kwaliteitsmanagementsysteem Q-link aangeschaft en in gebruik genomen. Hierin worden alle vastgestelde documenten van Rijncoepel opgenomen. Alle medewerkers van de samenwerkingsverbanden kunnen deze documenten inzien. Voor 2013 is Q-base (een onderdeel van Q-link) geïmplementeerd. Dit onderdeel bevat een planning- en controlsysteem, zodat we beter kunnen controleren of acties uitgevoerd zijn. Q-base wordt inmiddels op bescheiden schaal gebruikt, vooral voor het melden van verbeterpunten en het uitzetten van actiepunten naar aanleiding van vergaderingen. In 2013 heeft een aantal medewerkers een cursus Werken met Q-link gevolgd. In 2014 zal het gebruik van het kwaliteitssysteem verder geïmplementeerd worden.
Er zijn verschillende overwegingen geweest om van de ECB-methode af te stappen. Allereerst vinden wij ECB te algemeen en biedt het onvoldoende mogelijkheid om specifieke vragen te stellen over de multidisciplinaire zorg. Daarnaast is er een overlap met de cliëntentevredenheidonderzoeken die de disciplines zelf al verrichten. Verbeterpunten Per samenwerkingsverband is er een procedure voor melding van verbeterpunten: Veilig Incidenten Melden (VIM) en Melding Incidenten Patiëntenzorg (MIP). De resultaten over 2013 staan vermeld in het hoofdstuk Kerngegevens per samenwerkingsverband.
Commissie Kwaliteit Alle samenwerkingsverbanden hebben een commissie Kwaliteit. De Locatiecoördinator Zorg is voorzitter van de commissie, waarin verder vertegenwoordigers van de overige kerndisciplines zitten. De commissies houden zich bezig met het aanpakken van verbeterpunten uit de interne en externe audit en het voorbereiden op de interne en externe audit.
23
Promotieonderzoek van apotheker Henk-Frans Kwint
Belang van medicatiebeoordeling bij ouderen bevestigd Apotheker Henk-Frans Kwint promoveerde in 2013 op zijn onderzoek naar medicatiebeoordeling bij thuiswonende ouderen met polyfarmacie. Belangrijk onderzoek, want meer dan een miljoen ouderen gebruikt vijf of meer medicijnen en belandt mogelijk in het ziekenhuis met geneesmiddel-gerelateerde klachten. “Maar mijn belangrijkste drijfveer is kwaliteit van leven. Waar is nog winst te behalen?” “In 2005 voerde ik voor het eerst een soort medicatiebeoordeling uit bij mijn vader, die erg ziek was. Deze beoordeling resulteerde in een ziekenhuisopname, maar helaas overleed mijn vader.” Toen twee jaar later bij SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy een onderzoek naar het farmacotherapeutische thuisconsult ging lopen, kreeg HenkFrans de kans een promotieonderzoek naar medicatiebeoordeling te gaan doen. “Door mijn vader was mijn interesse voor onderzoek hiernaar gewekt.” In die periode werkte Henk-Frans inmiddels elf jaar in apotheek Stevenshof en was hij sinds 2001 beherend apotheker. “Ik was wel toe aan een nieuwe uitdaging. Alhoewel de planning met een jong gezin misschien niet zo handig was.” Farmacotherapeutisch thuisconsult Voor het onderzoek naar het farmaco- therapeutisch thuisconsult startte HenkFrans met een cursus medicatiebeoordeling in tien apotheken. Medicatiebeoor- deling is nu een begrip, toen nog niet. De apothekers bezochten vervolgens 155 cliënten thuis voor een medicatiebeoordeling en stelden daarnaast een controlegroep van 130 personen allerlei vragen.
Een medicatiebeoordeling thuis door een apotheker heeft een aantal voordelen vindt Henk-Frans: “Je krijgt meteen een goed beeld of iemand geordend is of niet. Daarnaast is een moeilijk onderwerp als therapietrouw thuis beter bespreekbaar, net als de wensen en zorgen rond het slikken van veel pillen.” Medicatiebeoordeling bij medicatierolgebruikers Na twee jaar kon Henk-Frans beginnen met de analyse van de gegevens van de 285 cliënten. Ondertussen was hij nog een onderzoek begonnen: medicatiebeoordeling bij medicatierolgebruikers. Er was zorg of medicijnen soms onterecht worden herhaald zonder noodzaak of effect te beoordelen. Bovendien kwamen er steeds meer medicatierolgebruikers, terwijl nog niet onderzocht was of deze de therapietrouw verhogen. Afname van farmacotherapie-gerelateerde problemen Henk-Frans publiceerde na vier jaar de resultaten: bij het farmacotherapeutisch thuisconsult was sprake van een afname van farmacotherapie-gerelateerde problemen met 28% en bij medicatierolgebruikers met 30%. Verder bleken medicatierol24
gebruikers therapietrouwer, al was hun kennis over medicijnen wel minder. Uit een ander onderdeel van het promotieonderzoek – een grootschalige, internationale literatuurstudie naar medicatiebeoordelingen – bleek kort samengevat hoe beter de samenwerking tussen apotheker en huisarts, hoe effectiever de medicatiebeoordeling. Kwaliteit van leven Het promotieonderzoek bevestigde het belang van medicatiebeoordeling. HenkFrans bezoekt nu ouderen thuis, al weet hij niet of dit bezoek tot minder geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnames leidt. Het gaat hem echter vooral om de kwaliteit van leven. “Waar is nog winst te behalen? Het is toch mooi als we bijvoorbeeld pijnklachten weg kunnen nemen? Dat is mijn belangrijkste drijfveer.” Henk-Frans is inmiddels copromotor voor vervolgonderzoek, samen met zijn eigen promotor Marcel Bouvy. “Bovendien ben ik momenteel beherend apotheker, locatie- coördinator Zorg en zorgspecialist Polyfarmacie. Dat maakt mijn werk zo afwisselend dat ik voorlopig geen nieuwe uitdaging nodig heb!”
Financiën
25
Financiën Algemeen • In 2013 is het overleg met de belastingdienst om te komen tot een formele erkenning van Rijncoepel als fiscale eenheid, afgerond en gehonoreerd. • Een ander belangrijk item was de btw. Momenteel is onduidelijk of en waarover al of niet btw moet worden afgedragen. Dit is een landelijk probleem. Over de btw-kwestie wordt door ‘InEen’ (voorheen de Landelijke Vereniging
Georganiseerde eerste lijn en het Landelijk Overleg Ketenzorg) overleg gevoerd met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het ministerie van Financiën. Vanuit Rijncoepel wordt de voortgang bijgehouden. Rijncoepel GEZ In onderstaande tabellen vindt u een overzicht van activa, passiva en resultatenrekening van Rijncoepel.
Rijncoepel GEZ ACTIVA
2013 in 1
2012 in 1
PASSIVA
2013 in 1
2012 in 1
Materiële vaste activa
45.935
41.685
Eigen vermogen
238.170
213.783
Vlottende activa
642.117
584.040
Kort en langlopende schulden
449.882
411.942
Totaal activa
688.052
625.725
Totaal passiva
688.052
625.725
Gegevens Centraal Bureau Rijncoepel Resultaatrekening over boekjaar
Realisatie 2013 in 1
Begroting 2013 in 1
Exploitatie 2012 in 1
Baten
1.594.333
1.583.023
1.308. 1 5 1
Lasten
1.569.946
1.583.023
1.240.066
24.387
0
68.085
Resultaat boekjaar
26
Zorgprogramma’s & Zorgmodules
27
Zorgprogramma’s & Zorgmodules werkplan voor komend jaar, aan de hand van de in het zorgprogramma beschreven ambities. In het najaar bespreekt de werkgroep de voortgang van de uitvoering van de ambities.
Ieder samenwerkingsverband werkt met minimaal zes zorgprogramma’s, behalve samenwerkingsverband Voorschoten. Zij zijn pas in oktober 2013 aangesloten bij Rijncoepel, en direct gestart met het aanpassen van de zorgprogramma’s DM en COPD naar de lokale situatie. In 2014 zullen zij de zorgprogramma’s DM en COPD implementeren en de zorgprogramma’s CVRM, Hartfalen, Kwetsbare ouderen en Klachten bewegingsapparaat opstarten, zodat zij eind 2014 ook met zes zorgprogramma’s werken.
De programmacoördinator is verantwoordelijk voor de uitvoering en de systematische evaluatie van het zorgprogramma binnen het eigen samenwerkingsverband. Twee keer per jaar legt de programmacoördinator met een voortgangsrapportage verantwoording af aan het zorgoverleg. Het zorgoverleg houdt toezicht en geeft zo nodig ondersteuning. De locatiecoördinator Zorg stuurt op proces, de zorgspecialist op inhoud.
Ieder zorgprogramma wordt aangestuurd door een werkgroep, waarin een vertegenwoordiger zit van iedere bij het zorgprogramma betrokken discipline en waarvan de programmacoördinator voorzitter is. De werkgroepen komen twee keer per jaar bijeen. In het voorjaar bekijkt elke werkgroep de resultaten van de zorg van het afgelopen jaar en maakt zij een
In onderstaande tabel staan per samenwerkingsverband de zorgprogramma’s die zij in 2013 hebben uitgevoerd.
Zorgprogramma’s in de verschillende samenwerkingsverbanden Zorgprogramma
Herenstaete
Noordwijk- Binnen
Stevenshof
Wantveld
Voorschoten
CVRM
+
+
+
+
-
COPD
+
+
+
+
opstartfase
DM
+
+
+
+
opstartfase
GGZ
-
-
+
+
-
Hartfalen
+
+
+
+
-
Incontinentie
+
opstartfase
+
-
-
Klachten bewegingsapparaat
+
+
+
+
-
Kwetsbare ouderen
+
+
+
+
-
28
Wij maken onderscheid tussen ziektespecifieke zorgprogramma’s, zoals DM en COPD, en zorgprogramma’s overstijgend zorgaanbod, ofwel zorgmodules, zoals Stoppen met roken en Leefstijlinterventie. Zorgmodules kunnen binnen verschillende zorgprogramma’s vallen.
Om de werkdruk zoveel mogelijk te spreiden, heeft steeds één samenwerkingsverband een vernieuwde versie van een zorgprogramma geschreven, waarna de andere samenwerkingsverbanden dit zorgprogramma hebben overgenomen en aangepast aan de eigen situatie.
De zorgprogramma’s ‘nieuwe stijl’ COPD, DM, GGZ, Hartfalen en Incontinentie zijn beschreven en vastgesteld. Daarnaast is er meer aandacht voor persoonsgerichte zorg gekomen: het individueel zorgplan en het stimuleren van het gebruik van (interactieve) zelfhulpmiddelen. Niet ziektespecifieke samenwerkingsafspraken zijn uit de zorgprogramma’s gehaald en beschreven in het Handboek multidisciplinaire samenwerking.
Wat betreft de resultaten van de zorgprogramma’s: in de volgende paragrafen staan per zorgprogramma de activiteiten per samenwerkingsverband beschreven. Ook in 2013 zijn de indicatoren van de zorgprogramma’s DM, COPD, CVRM en Hartfalen door STERK aangeleverd. Deze indicatoren betreffen gegevens uit de huisartsenpraktijk en worden uit het HIS gehaald. Voor 2014 is het de bedoeling om ook cijfers uit het KIS te laten zien.
Uitleg over eerste, tweede en derde schil Bij ieder zorgprogramma is een aantal disciplines betrokken in de eerste, tweede of derde schil. Niet bij elk zorgprogramma wordt dit benoemd. EERSTE SCHIL
disciplines binnen het samenwerkingsverband die nauw betrokken zijn bij de uitvoer van het zorgprogramma (in de meeste gevallen).
TWEEDE SCHIL
disciplines binnen het samenwerkingsverband die alleen in specifieke gevallen of bij een bepaald onderdeel van het zorgprogramma betrokken zijn.
DERDE SCHIL
disciplines die niet in het samenwerkingsverband zitten maar wel bij een bepaald deel van het zorgprogramma betrokken kunnen zijn (bijvoorbeeld thuiszorg).
29
Zorgprogramma Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met harten vaatziekten (exclusief cliënten met diabetes) weergegeven.
eerste gestart met de module CVRM in het KIS. Dit verklaart direct het laagste percentage bij ‘Geen hoofdbehandelaar’ in de tabel hieronder. • Rijncoepel wijkt niet af van de cijfers van STERK wat betreft de prevalentie en het percentage in zorg bij de huisarts.
Opvallende zaken: • De hoge prevalentie in Noordwijk-Binnen. • Noordwijk-Binnen heeft een enorme inhaalslag gemaakt met het toekennen van de hoofdbehandelaar ten opzichte van 2012. Samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen is als
Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, apotheek, fysio- therapeut en diëtist.
Cliënten met hart- en vaatziekten SWV
Aantal cliënten met CVRM
Prevalentie (%)
Huisarts (%)
Specialist (%)
Geen hoofdbehandelaar (%)
Herenstaete
1416
15
48
5
46
Noordwijk-Binnen
1563
19
82
8
10
Stevenshof
1717
15
55
7
38
Wantveld
1813
16
60
5
34
Rijncoepel Totaal
6509
16
62
6
32
STERK Totaal (*)
18862
15
57
6
36
(*) Anders dan bij COPD en DM bestaat de benchmark bij CVRM uit vier zorggroepen, namelijk: Gezondheidscentrum Dillenburg, Gezondheidscentrum Prelude, Zorggroep Katwijk en Rijncoepel.
30
Doelstelling Dit zorgprogramma beoogt mensen met een verhoogd risico op CVRM geprotocolleerde kwalitatief hoogwaardige zorg te bieden, waarbij maatwerk (met de menselijke maat als norm) mogelijk is.
slechts 10% is de hoofdbehandelaar niet ingevuld. Verder is er in 2013 speciale aandacht geweest voor therapietrouw en afstemming van de individuele zorg. Tot slot is er een website ontwikkeld met informatie over alle disciplines.
De behandeldoelen zijn: • Opsporen van mensen met een verhoogd risico op CVRM. • Voorkomen van (opnieuw) optreden van hart- en vaatziekten. • Uniforme en adequate aanpak. • Ondersteunen en versterken van zelfmanagement. • Het leveren van de juiste zorg op de juiste plaats.
Ambities voor 2014: Het vernieuwde zorgprogramma CVRM aanpassen aan de lokale situatie en implementeren, en informatiemateriaal voor cliënten over CVRM ontwik- kelen. STEVENSHOF In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Invoeren van cliënten in het KIS. Er is gestart met hypertensiecliënten en cliënten die na aangetoonde hart- en vaatziekten voor jaarcontroles komen. • Het hoofdbehandelaarschap is bijgewerkt. • Cliënten die geen recente nierfunctiecontrole (langer dan een jaar) hebben gehad, zijn actief opgeroepen voor controle hiervan. • Bij aanvragen voor herhaalmedicatie antihypertensiva bekijken we de meest recente bloeddrukcontrole, en zo nodig koppelen we terug naar de huisarts. Eventueel volgt een oproep voor controle. • Bloeddrukthuismetingen zijn geïmplementeerd (thuismeters en 24-uurs bloeddrukmeters). • Driemaandelijks gesprek met praktijkonder- steuners.
Resultaten In 2013 is het KIS geïmplementeerd en het zorgprogramma nieuwe stijl ontwikkeld. Hierbij is gebruik gemaakt van het regionale ketenzorgprogramma van Knooppunt Ketenzorg, wat is aangepast aan de lokale situatie. Samenwerkingsverband Wantveld heeft het zorgprogramma vernieuwd, de andere samenwerkingsverbanden zullen in 2014 volgen. Omdat even is gewacht op de publicatie van het regionale zorgprogramma van Knooppunt Ketenzorg, heeft dit zorgprogramma in de planning iets vertraging opgelopen. NOORDWIJK-BINNEN In 2013 zijn de episodelijsten op orde gebracht en is het KIS in gebruik genomen voor CVRM. NoordwijkBinnen heeft een pioniersfunctie binnen Rijncoepel voor het werken in het KIS en heeft hieraan veel tijd besteed. En dat is terug te zien in de resultaten: 82% heeft de huisarts als hoofdbehandelaar en van
Ambities voor 2014: Het vernieuwde zorgprogramma aanpassen aan de lokale situatie, cliënten met op reumatologisch vlak verhoogd risico op hart- en vaatziekten oproepen voor CVRM-controle. 31
HERENSTAETE In 2013 is gestart met het uitvoeren van het zorgprogramma CVRM en het werken in het KIS. De belangrijkste activiteit in 2013 was het goed in kaart brengen van de doelgroep. Dat is voor praktijk Oosthout goed gelukt, praktijk Hoog Teylingen gaat hier in 2014 mee aan de slag.
WANTVELD In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Er is een begin gemaakt met de registratie volgens de richtlijnen Goed registreren in het HIS van het ketenzorgprogramma CVRM van Knooppunt Ketenzorg. • Via Wantveldnieuws is voorlichting over CVRM gegeven aan onze gehele populatie. • Er zijn afspraken gemaakt over witte jassenhypertensie waarbij we de 24-uursbloeddrukmeting als leidraad nemen. • Er is besloten om bij 85-plussers geen statine meer te starten.
Ambities voor 2014: Implementatie van het vernieuwde zorgprogramma en van de regionale transmurale werkafspraken.
Ambities voor 2014: Het verder implementeren van het nieuwe zorgprogramma, het invoeren van alle cliënten met CVRM in het KIS, het statine-gebruik onder de loep nemen en de kennis bij de zorgprofessionals vergroten via een themalunch.
32
Zorgprogramma Chronisch obstructieve longziekten (COPD) Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met COPD weergegeven en bij wie zij worden behandeld. Ook van het samenwerkingsverband Voorschoten zijn de aantallen in de tabel opgenomen, alhoewel zij pas 1 oktober 2013 is aangesloten. Opvallende zaken: • De prevalentie COPD is redelijk constant, alleen Herenstaete zit iets lager en Voorschoten iets hoger. Herenstaete heeft ook een jongere populatie. • Het percentage in behandeling bij de huisarts is bij Wantveld opvallend hoog in vergelijking met
de andere samenwerkingsverbanden, maar nog altijd lager dan bij de totale STERK populatie • De cijfers van Voorschoten zijn meegenomen in het totaal van Rijncoepel, wat een vertekenend beeld geeft bij het vergelijken van Rijncoepel met STERK, omdat Voorschoten nog niet begonnen was met registratie van het hoofdbehandelaarschap. Hierdoor heeft Voorschoten een laag percentage onder behandeling bij de huisarts. Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, apotheek, diëtist en fysiotherapeut.
Cliënten met COPD SWV
Aantal COPD Cliënten
Prevalentie %
Huisarts (%)
Herenstaete
93
1
64 (68%)
Noordwijk-Binnen
163
2
100 (62%)
Stevenshof
203
2
143 (70%)
Wantveld
186
2
103 (55%)
Voorschoten
292
1
17 (6%)
Rijncoepel Totaal
937
2
427 (46%)
2
1343 (52%)
STERK Totaal
33
Ambities voor 2014: Het volgen van de Caspircursus door de huisartsen en praktijkondersteuners, apotheek biedt na een jaar herhaling van de inhalatie-instructie aan, standaardverwijzing naar de diëtist van cliënten die bij een fysiotherapeut trainen.
Doelstelling Expliciete afspraken maken in de eerstelijns multidisciplinaire zorg voor cliënten met de diagnose COPD. De betrokken disciplines werken als een team en stemmen de zorg op elkaar af. Resultaten
STEVENSHOF In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • In 2013 is in beide huisartsenpraktijken de begeleiding voor stoppen met roken opgezet. • Helaas is de functie praktijkondersteuner in Gezondheidscentrum Stevenshof tijdelijk niet ingevuld geweest. Hierdoor is de COPD-carrousel en de gestructureerde zorg minder intensief geweest. In 2014 wordt deze functie weer gedeeltelijk ingevuld. Belangrijk is om deze praktijkondersteuner goed te scholen en te begeleiden, zodat de zorg weer op peil komt.
HERENSTAETE In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Invoeren van het schakelconsult huisarts/praktijkondersteuner. • Spirometrie bij diagnostiek COPD. • Registratie COPD in het HIS optimaliseren. • Huisarts ziet cliënt met COPD in ieder geval één keer per jaar. • Groepsbegeleiding COPD bij fysiotherapie. • Gebruik van test of iemand wel/niet ondervoed is (SNAQ) door de diëtist. • Gebruik van een korte op COPD gerichte vragenlijst (CCQ) door alle disciplines.
Ambities voor 2014: De exacerbaties beter in kaart brengen en een exacerbatieplan voor cliënten realiseren.
Ambities voor 2014: Folder over COPD, opzetten van een verwijs- en terugverwijssysteem, alle nieuwe cliënten met COPD verwijzen naar de diëtist en het Beweegconsult door de fysiotherapeut.
WANTVELD In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Samen met Herenstaete is het zorgprogramma COPD nieuwe stijl geschreven. • In 2013 is onderzocht of bepaalde cliënten met COPD die een inhalatie steroïden (ICS) gebruikten, hiermee kunnen stoppen. ICS is alleen nodig bij twee of meer exacerbaties of bij dubbeldiagnose met astma. De apotheek heeft een uitdraai gemaakt van COPD en ICS gebruik. Van de 28 uit deze selectie konden acht stoppen met ICS. • In 2013 hebben de praktijkondersteuners met de
NOORDWIJK-BINNEN In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Standaard gebruik van CCQ. • Er is aandacht besteed aan wanneer verwijzen naar welke discipline. • Alle verwijsbrieven via het KIS. • Afspraak gemaakt dat de huisarts elke cliënt met COPD minimaal één keer per jaar ziet. 34
zorgmodule Stoppen met roken een bovengemiddeld resultaat geboekt: van 48 deelnemers zijn 26 gestopt met roken (landelijk gemiddelde is 38%). • De consultatiefunctie van de longarts is beschreven en afgestemd met hen. Bij twijfel is gebruik gemaakt van een consult via longarts/kaderhuisarts en hier is gemiddeld één keer per maand gebruik van gemaakt. • Verwijsbrieven vanuit de huisartsvoorziening naar fysiotherapie en diëtist vinden plaats via het KIS (deze disciplines hebben training gevolgd in het gebruik van het KIS). Ambities voor 2014: • Alle cliënten die een aerosol gebruiken zonder voorzetkamer worden opgeroepen en krijgen er een voorgeschreven. • Optimaliseren van de ICPC-codering en de contra-indicaties in het HIS. • Voor jaarcontrole bij de praktijkondersteuner zal eerst een medicatiecheck bij de apotheek worden verricht. • Controlesysteem voor cliënten met COPD wijzigen in: de huisarts ziet elke cliënt met COPD elke drie jaar voor een algemeen COPD-consult. Dit is naast het jaarlijkse consult door de praktijkondersteuner. Opzet maken hoe dit vorm te geven (oktober 2014) en gedifferentieerd oproepen. Wie wel/niet jaarlijks op controle (ambitie 2015).
35
Zorgprogramma Diabetes Mellitus (DM) Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, apotheek, fysiotherapeut en diëtist.
Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met diabetes weergegeven en bij wie zij in behandeling zijn. Opvallend is de lage prevalentie diabetes in samenwerkingsverband Herenstaete. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de populatie (vooral jonge gezinnen) en het feit dat Herenstaete pas in 2012 met het multidisciplinaire zorgprogramma is begonnen.
Doelstelling Het zorgaanbod heeft betrekking op alle cliënten die ingeschreven staan bij de huisartsenpraktijk van het samenwerkingsverband en heeft tot doel het bevorderen van optimale zorg voor cliënten met diabetes (door ketenzorg).
Cliënten met Diabetes Mellitus SWV
Aantal Cliënten met DM
Prevalentie %
Type 2 %
In zorg bij huisarts (%)
Herenstaete
282
3
84
209 (74%)
Noordwijk- Binnen
325
4
90
250 (77%)
Stevenshof
627
6
91
527 (84%)
Wantveld
600
5
92
505 (84%)
Voorschoten
632
5
88
505 (80%)
Rijncoepel Totaal
2466
5
89
1996 (81%)
5
89
STERK Totaal
36
(80%)
Resultaten
komt, wordt via het KIS verwezen naar de diëtist. De diëtist koppelt terug via het KIS en dat loopt goed. • De fysiotherapiepraktijk is met een pilot Move to feel better gestart. In 2013 is een groep van acht personen gestart. In 2014 zullen de resultaten van de pilot bekend worden.
HERENSTAETE In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Implementatie van het vernieuwde zorg- programma. • Verbeteren van de diagnostiek en de probleeminventarisatie per discipline. • De apotheek informeert de huisarts/praktijkondersteuner indien sprake is van ondergebruik van medicatie. • Er is een jaarlijkse meetweek voor bloedcontrole ingesteld. • We verstrekken structureel informatie over de patiëntenvereniging en zelfhulpsites.
Ambities voor 2014: Opsporen van mensen met ooit een verhoogd nuchter glucose waarbij (nog) niet de diagnose DM is gesteld en proberen de LDL-waarde beter ingesteld te krijgen. STEVENSHOF In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Registratie van cliënten met diabetes in het KIS. • Protocollair werken en handhaven van diabeteszorg. • Kwaliteitscirkel naar aanleiding van cijfers van STERK/UHP. • Aanpassen van het zorgprogramma DM aan de situatie in het samenwerkingsverband. • Formuleren van de ambities voor de komende drie jaar. • Oproepen van cliënten die niet op controle komen. • Terughalen van cliënten uit de tweede lijn die in de eerste lijn behandeld kunnen worden. • Verstevigen samenwerking van praktijken binnen het samenwerkingsverband. Praktisch: • Praktijkondersteuners en huisartsen registeren in het KIS. Verwijzingen en communicatie met diëtist en fysiotherapeut loopt via het KIS. • Project verhoogd nuchter glucose: oproepen cliënten en een duidelijk aanbod bieden.
Ambities voor 2014: • Opnieuw bekijken van de doelgroep (en nietnuchtere glucosewaarde ook erbij betrekken). • Medicatiecheck door de apotheek via een telefonisch overleg met de praktijkondersteuner. • Informatiemateriaal beschikbaar stellen naar aanleiding van de pilot Patiëntenportal en opzetten van een informatieavond voor mensen met pre-diabetes. • De fysiotherapiepraktijk wil in 2014 een pilot Diagnostisch Beweegconsult doen voor mensen met diabetes die onvoldoende bewegen. NOORDWIJK-BINNEN In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Er is veel aandacht besteed aan het werken met het KIS, en dan vooral door de andere disciplines dan de huisarts. Alle behandelaren registreren in het KIS, behalve de apotheek. Iedereen die voor het eerste consult bij de praktijkondersteuner 37
WANTVELD In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Het zorgprogramma nieuwe stijl is aangepast voor Wantveld. • Implementatie van het KIS bij huisartsen en praktijkondersteuners. • Fysiotherapie is betrokken bij het zorgprogramma. • Deelname aan NIVEL-onderzoek Leven met diabetes.
Zorginhoudelijk: • Protocollen zijn aangepast aan de nieuwe standaard. • Afspraken met de apotheek over eenduidig gliclazide gebruik. • Nascholing diabeteszorg. • Bespreken van moeilijke casussen. • Aandacht voor nierinsufficiëntie. • Aandacht voor diabetes en hart- en vaatziekten. Zelfmanagement: • Informatiebrief met een update over het zorgaanbod. Samenwerking: • Twee keer per jaar werkgroepbijeenkomst. • Vier keer per jaar multidisciplinair overleg. • MeMo-project met apotheek voor medicatiemonitoring. • Pilot Review apotheek/jaarcontrole huisarts.
Ambities voor 2014: • Organiseren van een cliëntentevredenheidonderzoek. • Verdere implementatie van het KIS bij diëtist, fysiotherapie en apotheek. • Beweegadvies voor cliënten met diabetes in het kader van het zorgaanbod Leefstijlinterventie. • Afronden NIVEL-onderzoek Leven met diabetes.
Ambities voor 2014: Stevenshof wil verder met het patiëntenfolders project, het organiseren van een ‘Blijf gezond’ markt en het uitbreiden van het KIS met een individueel zorgplan.
38
Zorgprogramma GGZ (Stemmingsstoornissen) Doelgroep De doelgroep bestaat uit cliënten vanaf zestien jaar die zich melden met stemmingsklachten bij de huisarts, de eerstelijns psycholoog of de algemeen maatschappelijk werkende. De huisartsenpraktijk maakt gebruik van ICPC-codes (P03 en P76) en het Algemeen Maatschappelijk Werk en de Eerstelijns Psychologen van de DSM-IV classificatie.
Tijdens het schrijven van het zorgprogramma speelden ingrijpende veranderingen rond de structuur en financiering van de GGZ. Getracht is om hier zoveel mogelijk op in te spelen. In ieder geval zijn de onderverdeling basis GGZ, generalistische GGZ en specialistische GGZ en de onderverdeling licht, matig en ernstig in het zorgprogramma opgenomen. Jaarlijks bekijken we of de ontwikkelingen binnen de GGZ consequenties hebben voor het zorgaanbod en de rol van de bij dit zorgprogramma betrokken disciplines. Zo nodig zullen er aanpassingen plaatsvinden.
Betrokken disciplines Eerste schil (werkafspraken voor minimaal 80% van de doelgroep): huisarts, praktijkondersteuner Geestelijke Gezondheidszorg, psycholoog, algemeen maatschappelijk werk. Tweede schil (werkafspraken bij een deel van de doelgroep): consultatief psychiater, (psychosomatisch werkende) fysiotherapeut, diëtist, apotheker.
Op dit moment werken alleen de samenwerkingsverbanden Wantveld en Stevenshof met het zorgprogramma GGZ. Voor de andere samenwerkingsverbanden is dit wel een ambitie, maar heeft het geen prioriteit. Wel werken huisartsenpraktijken met een praktijkondersteuner GGZ, of gaan zij dat op korte termijn doen.
Doelstelling Optimaal vormgeven en expliciteren van de afspraken rond eerstelijns multidisciplinaire zorg (GGZbasiszorg en generalistische basis GGZ) voor mensen met stemmingsklachten, die zich aandienen op het spreekuur van de huisarts of zich aanmelden bij de eerstelijns psycholoog of het algemeen maatschappelijk werk.
STEVENSHOF In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • De werkgroep is tweemaal bij elkaar geweest. Er is commentaar geleverd op het concept zorgprogramma GGZ dat in 2013 nog niet is vastgesteld voor ons samenwerkingsverband. • Naar aanleiding van het jaarverslag van de praktijkondersteuner GGZ van het Gezondheids- centrum Stevenshof is gediscussieerd over de vragen: hoe brengen we de kwaliteit van de multidisciplinaire zorg in beeld? Wat willen we aan elkaar laten zien en wat willen we zien van de andere samenwerkingspartners en hoe richten we onze registraties in om dat mogelijk te maken?
Resultaten In 2013 hebben samenwerkingsverbanden Stevenshof en Wantveld een nieuw zorgprogramma GGZ geschreven. Zij hebben ervoor gekozen om eerst te focussen op een duidelijk omschreven doelgroep binnen de GGZ, namelijk de groep met stemmingsstoornissen. De komende jaren worden hier andere doelgroepen aan toegevoegd, te beginnen met angststoornissen. 39
• Naar aanleiding van de visiebijeenkomst is besloten dat bijeenkomsten van het psychosociaal team tweemaal aangegrepen zouden gaan worden voor de organisatie van een MDO XL. Alle disciplines in het samenwerkingsverband Wantveld werden uitgenodigd voor twee experimentele bijeenkomsten met als doel: via casuïstiek het onderling contact laagdrempeliger maken en meer inzicht krijgen in ieders professionele rol en werkwijze. Bij de evaluatie werd besloten het MDO XL in stand te houden en eens per kwartaal te organiseren en te koppelen aan het zorgprogramma met daaraan gerelateerde casuïstiekbesprekingen. • Alhoewel de jeugd GGZ (nog) geen deel uitmaakt van de zorgprogramma GGZ Stemmingsstoor- nissen, is er – gezien de landelijke ontwikkelingen in het kader van de transitie jeugdzorg – veel aandacht besteed aan activiteiten met Centrum voor Jeugd en Gezin. Zij zijn een belangrijke spil in de pilot Van Indiceren naar Arrangeren, die is opgezet in het kader van de transitie Jeugdzorg. De praktijkondersteuner GGZ en coördinator GGZ hebben bijeenkomsten bijgewoond en input geleverd betreffende aandachtspunten, visie(s), behoeften en ervaringen vanuit de eerstelijnszorg. • Bij een platform voor praktijkondersteuners GGZ hebben een praktijkondersteuner GGZ en eerstelijns psycholoog op uitnodiging van het REOS een presentatie gegeven over de wijze waarop in Gezondheidscentrum Wantveld samengewerkt wordt tussen de praktijkondersteuners GGZ en de eerstelijns psychologen. De samenwerking zoals die in Wantveld vormgeven wordt, is een belangrijke inspiratiebron gebleken voor collega’s in de regio. • Er is een eerste projectplan geschreven voor het digitaal afnemen van screenings- en psychodiagnostische vragenlijsten.
• Er is een tekst geschreven over het zorgprogramma voor de website. Ambities voor 2014: vaststellen en implementeren van het zorgprogramma GGZ en samen met Wantveld komen tot zinvolle indicatoren, die iets zeggen over de kwaliteit van de multidisciplinaire zorg. WANTVELD In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Het zorgprogramma GGZ is zodanig herschreven dat er momenteel sprake is van een ziektespecifiek zorgprogramma GGZ Stemmingstoornissen. • In april 2014 heeft het zorgoverleg ingestemd met hoofdstuk 1 t/m 4. • De afspraken, verwijsindicatoren, de risicoanalyse en de ambities die opgenomen zijn in het zorgprogramma GGZ zijn ter bevordering van de implementatie gepresenteerd tijdens de vergadering van het psychosociaalteam in november 2013. • Doel is om meer ziektespecifieke onderdelen binnen het zorgprogramma GGZ te ontwikkelen, bijvoorbeeld angststoornissen, psychosomatische aandoeningen (SOLK) en ADHD. Het onderdeel voor angst- en SOLK-problematiek haakt grotendeels aan bij het zorgprogramma GGZ. • Er zijn vijf bijeenkomsten geweest van het psychosociaalteam. Behandelde onderwerpen: 1. Op gestandaardiseerde wijze bespreking van casuïstiek. 2. Somatoforme klachten bij kinderen (in bijzonder CVS). 3. Transitie Jeugdzorg (door Cardea Jeugdzorg). 4. Privacy en Beroepsgeheim. 5. Zorgprogramma GGZ (ziektespecifiek onderdeel Stemmingstoornissen). 40
Ambities voor 2014: • Aanpassen van het zorgprogramma GGZ, met het eerste ziektespecifieke onderdeel Stemmingsstoornissen aan de nieuwe inrichting van de GGZ. • Optimaliseren van het projectplan betreffende de digitale afname van screenings- en diagnostiekvragenlijsten met ScreenQuest van VitalHealth is een belangrijk aandachtspunt. • Starten met het onderdeel angststoornissen van het zorgprogramma GGZ. • De ontwikkelingen, en dan vooral op gemeentelijk niveau, rond de jeugdzorg nauwgezet volgen en hieraan zo mogelijk actief bijdragen.
41
Zorgprogramma Hartfalen Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met hartfalen weergegeven. Wat opvalt is dat bij Herenstaete de prevalentie een stuk lager ligt dan bij de andere samenwerkingsverbanden. Hiervoor zijn twee mogelijke verklaringen: een jongere populatie en pas kort werken met het zorgprogramma Hartfalen. Verder valt op: hoe langer bezig met het zorgprogramma, hoe hoger het percentage hoofdbehandelaar huisarts en hoe lager het aantal verwijzingen naar de cardioloog.
apotheker, cardioloog, arts ouderengeneeskunde. Tweede schil: fysiotherapeut en diëtist. Doelstelling Het zorgprogramma richt zich op: • Het zo snel mogelijk ontdekken van hartfalen, op grond van casefinding aan de hand van symptomatologie. • Het optimaliseren van de zorg voor mensen met hartfalen. • De medicatieveiligheid. • Het bewaken en behandelen van de aandoening. • Optimale communicatie met andere zorg- professionals en cliënt.
Betrokken disciplines Eerste schil: huisarts, praktijkondersteuner,
Cliënten met Hartfalen SWV
Totaal aantal cliënten met de diagnose K77
Aantallen hoofdbehandelaar huisarts
% hoofdbehandelaar huisarts
Verwijzingen naar de cardioloog in 2013
Noordwijk-Binnen
57 (1%)
20
35%
18 (19%)
Stevenshof
93 (1%)
35
38%
5 (9%)
Wantveld
97 (1%)
41
42%
5 (5%)
Herenstaete
38 (0,4%)
10
26%
3 (8%)
42
Resultaten
NT-ProBNT zijn op prima niveau. Ten behoeve van de medicatiebewaking is de volgende actie uitgevoerd: matchen CI14 (contra-indicatie hartfalen) en K77 (diagnose hartfalen). Opbrengst: 0 K77 zonder CI 14; 9 CI 14 zonder K77. Handmatig CI verwijderd. Er is een opvallende spreiding van de prevalentie tussen de verschillende huisartsen.
HERENSTAETE In 2013 is het zorgprogramma hartfalen geschreven en uitgevoerd. Ambities voor 2014: • Actieve screening van cliënten op verdenking van hartfalen.
Ambities voor 2014: • Bespreken van het verschil in prevalentie. • Het stappenplan voor casefinding voortzetten. • Onderzoeken waardoor het verschil in prevalentie tussen de verschillende huisartsen wordt veroorzaakt. • Streven naar 100% registratie van hoofdbehandelaarschap. • Streven naar 50% mensen met hartfalen met hoofdbehandelaar huisarts. • NYHA-classificatie is nu in 20% bekend. Voor 2014 is de ambitie om dit percentage voor de mensen met hoofdbehandelaar huisarts in ieder geval boven de 50% te krijgen. • Financiering MDO blijft onduidelijk en een knelpunt. De ambitie is om in 2014 hier duidelijkheid over te krijgen.
WANTVELD In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • In alle praktijken is het multidisciplinair overleg door huisarts, praktijkondersteuner en apotheker over cliënten met hartfalen gerealiseerd. • Casefinding hartfalen is in september 2013 door de praktijkondersteuners gestart op basis van een samengestelde selectie in de Q-module van Medicom. Het stappenplan voor casefinding is in één praktijk doorgenomen en zal door de andere praktijken in 2014 worden gevolgd. De belangrijkste indicatoren: RR, Nierfunctie, K en
43
Zorgprogramma Incontinentie Doelgroep Alle volwassen cliënten met ongewenst urineverlies volgens de ICPC-code U 04.
HERENSTAETE In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Het zorgprogramma incontinentie is aangepast aan de lokale situatie. • Er is gestart met het verbeteren van de registratie van urine-incontinentie in het HIS: urineincontinentie in de lijst van actuele problemen opgenomen. Ambities voor 2014: • Multidisciplinair FTO over incontinentie. • Thuiszorg betrekken bij het zorgprogramma. Het werkprotocol voor de huisarts toevoegen aan het zorgprogramma. • Zelfmanagement opnemen in het zorgprogramma. • De folder incontinentie aanpassen voor Herenstaete.
Betrokken disciplines Eerste schil: huisarts, centrum/doktersassistente, praktijkondersteuner, apotheker, gespecialiseerde apothekersassistente, fysiotherapeut met aandachtsgebied bekken- en bekkenbodemklachten, geregistreerd bekkenfysiotherapeut. Tweede schil: diëtist. Derde schil: verloskundige en thuiszorg (signalerende functie). Doelstelling De zorg rondom de aandoening urine-incontinentie beter structureren om de cliënt een betere begeleiding/behandeling te kunnen bieden.
STEVENSHOF In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Het zorgprogramma nieuwe stijl is toegelicht bij huisartsenpraktijk Zaaijer & Zaaijer. • In onderstaande tabel staat hoeveel cliënten in behandeling zijn bij de huisarts of gespecialiseerde praktijkondersteuner van de huisartspraktijk Stevenshof en welke cliënten bekend zijn bij Apotheek Stevenshof.
Resultaten Per 1 januari 2013 is een zorgspecialist Urogynaecologie gestart. Het zorgprogramma is in 2013 herschreven in het format van het zorgprogramma nieuwe stijl en is opnieuw vastgesteld. Het zorgprogramma nieuwe stijl is toegelicht bij de samenwerkingsverbanden Herenstaete en Noordwijk-Binnen.
Cliënten met Incontinentie Wie
Nulmeting 2008
2010
2011
2012
2013
Apotheek
102
98
81
84
88
Huisartsen
71
102
128
95
94
44
Zorgprogramma Klachten bewegingsapparaat (Aspecifieke lage rugklachten) WANTVELD Het zorgprogramma Klachten bewegingsapparaat is geen zorgprogramma op zich meer, maar wordt opgedeeld in verschillende ziektespecifieke onderdelen. Er is begonnen met de aspecifieke lage rugklachten, omdat het om een grote groep cliënten gaat en omdat het gaat om een multidisciplinaire behandeling.
HERENSTAETE In 2013 is aandacht besteed aan de samenwerkingsafspraken met betrekking tot verwijzing, wachttijden, doorlooptijden, bereikbaarheid en beschikbaarheid en uitstroom/overdracht. Daarnaast hebben de fysiotherapeuten aandacht besteed aan het werken volgens de KNGF-richtlijn en de taakverdeling en coördinatie.
Het zorgprogramma heeft betrekking op alle cliënten die ingeschreven staan bij de huisartsenpraktijk van het samenwerkingsverband en heeft tot doel het bevorderen van optimale zorg voor cliënten met aspecifieke lage rugklachten door ketenzorg. Aspecifieke lage rugklachten zijn rugklachten waarvoor geen aanwijsbare specifieke oorzaak kan worden gevonden. Doel van het programma is chroniciteit en arbeidsongeschiktheid zoveel mogelijk te voorkomen. Er wordt met deze werkwijze geprobeerd het risico op uitval binnen het werkveld zo klein mogelijk te houden. Er kan bovendien gebruik worden gemaakt van de mogelijkheid een bedrijfsarts in te schakelen.
Ambities voor 2014: Aanpassen van het zorgprogramma Klachten bewegingsapparaat naar het zorgprogramma Klachten Bewegingsapparaat, ziektespecifiek onderdeel Aspecifieke lage rugklachten zodra dit beschikbaar is.
Een huisarts, een psycholoog en twee fysiotherapeuten van Gezondheidscentrum Wantveld zijn enkele keren in 2013 bij elkaar geweest om een concept zorgprogramma Klachten bewegingsapparaat, Aspecifieke lage rugklachten te maken. Het is de bedoeling dat dit concept door het zorgoverleg wordt goedgekeurd en dat het vervolgens in 2014 in alle samenwerkingsverbanden van Rijncoepel wordt geïmplementeerd.
45
Zorgprogramma Kwetsbare ouderen Doelgroep Cliënten van 75 jaar en ouder waarvan bewezen is – of aanwijzingen bestaan – dat zij verminderd cognitief functioneren of cliënten van 75 jaar en ouder, die aan drie of meer van de volgende criteria voldoen: • laag lichaamsgewicht, • verminderde longfunctie, • lichamelijke inactiviteit, • slechtziendheid, • slechthorendheid, • incontinentie, • depressieve symptomen, • eenzaamheid, • weinig regie over eigen leven ervaren, • polyfarmacie (gebruik van meer dan vijf medicijnen), • ontbreken van mantelzorg.
HERENSTAETE In 2013 is begonnen met het inventariseren van de groep kwetsbare ouderen (gescreende ouderen zijn als groep te identificeren in het HIS) en het aanpassen van het zorgprogramma aan de lokale situatie.
Betrokken disciplines Huisarts, casemanager medische zaken (praktijkondersteuner of wijkverpleegkundige), praktijkondersteuners, apotheek, thuiszorg of verzorgingshuisverzorging, algemeen maatschappelijk werk, diëtist, fysiotherapeut casemanager GGZ en geriater. Doelstelling Het vormgeven en beschrijven van de processen, verantwoordelijkheden, taak- en functieverdeling van de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn.
NOORDWIJK-BINNEN In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Het zorgprogramma is verder ontwikkeld in samenwerking met Herenstaete. • De fysiotherapeut en de diëtist zijn toegevoegd aan het zorgprogramma. • De groep kwetsbare ouderen is in kaart gebracht. • Er is een pilot Digitaal MDO gestart om de mogelijkheden van een digitaal MDO te onderzoeken met behulp van Webex. Hiermee zijn in 2013 de eerste ervaringen opgedaan.
Resultaten Het zorgprogramma Kwetsbare ouderen is in 2013 geïmplementeerd in alle samenwerkingsverbanden, behalve Voorschoten.
Ambities voor 2014: Verder uitrollen van de pilot Digitaal MDO, werken in het KIS, ontwikkelen van foldermateriaal en de sociale kaart opnieuw bekijken.
Ambities voor 2014: • Starten met het KIS kwetsbare ouderen (in ieder geval voor het individueel zorgplan). • Kijken naar de mogelijkheden van valpreventie en de vergoeding hiervan. • Medicatiereviews. • MDO: digitaal vergaderen. • Fysiotherapeuten en thuiszorg betrekken bij het zorgprogramma. • Laptops aanschaffen ten behoeve van de huisbezoeken.
46
STEVENSHOF Resultaten 2013: • De multidisciplinaire werkgroep is 2x bij elkaar gekomen. • De multidisciplinaire werkgroep heeft 2 protocollen/bijlagen voor het zorgprogramma ontwikkeld, namelijk: valpreventie en polyfarmacie. • MDO (patiënten overleg) is opgestart. • Er is aandacht geweest voor uniformiteit van werkzaamheden van de verschillende praktijk- ondersteuners ouderenzorg.
•
• •
Ambities 2014: • Verbeterpunten naar aanleiding van de interne audit doorvoeren, waaronder veilig incident melden en het benoemen van kritische succesfactoren. • Ontwikkelen van de bijlage ondervoeding. • MDO intensiever laten plaatsvinden. • Een aantal deelnemers zullen ook plaatsnemen in de Movit XM werkgroep.
• •
WANTVELD In 2013 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Er is gestart met een screening van 75-plussers op kwetsbaarheid en het maken van zorgbehandelplannen bij meer dan drie betrokken zorgprofessionals. In 2013 zijn 122 cliënten gescreend (81 thuiswonend, 41 in verzorgingstehuis). Hiervan zijn 74 kwetsbaar. Er zijn 22 zorgbehandelplannen opgesteld. Deze zorgbehandelplannen komen ook in de zorgmap bij cliënten thuis. • Er zijn twee multidisciplinaire werkgroepen. • De werkgroep voor thuiswonende ouderen is driemaal bijeengekomen. Er is een evaluatie gemaakt van het huidige MDO voor thuiswonenden (het hometeam), een werkprotocol voor de praktijkondersteuner geschreven en een werkaf-
•
spraak rond het reanimatiebeleid gemaakt. De onderwerpen valpreventie en ondervoeding zijn in ontwikkeling. De financiering van het MDO is nog steeds een probleem voor veel zorgprofessionals. De werkgroep in het verzorgingstehuis (MOVIT) is tweemaal bijeengekomen. Besproken: MDO in het verzorgingstehuis, reanimatiebeleid en gedragsproblemen bij dementie. Er is een structureel overleg met het case- management dementie. Er is een themabijeenkomst georganiseerd door de diëtist en een thuiszorgorganisatie over gebruik van risicosignalering en SNAQ (een test of iemand wel/niet ondervoed is). En er is een andere bijeenkomst geweest rondom de meldcode huiselijk geweld en ouderenmishandeling tijdens het psychosociaal team XL. Er is bijgedragen aan een special van Wantveldnieuws over ouderen. Het vitamine D advies voor alle ouderen is geïmplementeerd. Ook is er in de verzorgingstehuizen een eenmalige actie geweest, middels een schrijven. Er zijn eerste gesprekken met de gemeente en welzijnsorganisaties gevoerd over onder andere WMO/ouderenzorg. Aandachtspunten: voldoende dagbesteding en wijkteams.
Ambities voor 2014: De werkgroep ouderen wil een start maken met het KIS voor ouderenzorg en het hometeam structureler vormgeven, waarbij het zorgbehandelplan centraal staat. Tevens wil de werkgroep meer aandacht besteden aan polyfarmacie, valpreventie en ondervoeding.
47
Zorgmodule Leefstijlinterventie Doelgroep In 2013 bestond de doelgroep uit cliënten met overgewicht, al dan niet in combinatie met een van de andere risicofactoren op hart- en vaatziekten, zoals diabetes of hypertensie en een ongezonde leefstijl. De zorgmodule Stoppen met roken wordt een integraal onderdeel van dit zorgaanbod.
Binnen Rijncoepel lopen momenteel rondom leefstijl bij de fysiotherapeut de pilots Move to feel Better en Diagnostisch beweegconsult. Het is de bedoeling deze pilots in 2014 te evalueren en daarnaast het complete zorgaanbod te implementeren middels een pilot (onder andere uittesten van testuwleefstijl.nl bij de intake, drie voorlichtingsbijeenkomsten/Gezamelijk Medisch Consult en het Beweegconsult bij de fysiotherapeut).
Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, (psychosomatisch) fysiotherapeut en diëtist.
WANTVELD Als voorwerk voor deze zorgmodule heeft Wantveld in 2013 de volgende activiteiten ontplooid: • De BeweegKuur is verder geëvalueerd om vast te stellen wat de succesfactoren zijn van een dergelijk programma. De BeweegKuur is een leefstijlinterventie, ontwikkeld door het NISB (Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen). • We gaan deelnemen aan een onderzoek GLI DK van Trimbos (gecombineerde leefstijlinterventie voor cliënten met depressieve klachten). Dit onderzoek van Trimbos start in 2014. Bij dit onderzoek zijn we controlepraktijk. • Er is een overzicht van het lokale sport- en beweegaanbod beschikbaar.
Doelstelling Het multidisciplinaire aanbod is gericht op verbetering van de leefstijl. Resultaten In 2013 is gewerkt aan een modulair opgebouwd multidisciplinair zorgaanbod leefstijlinterventie voor cliënten binnen de zorgprogramma’s DM, CVRM, COPD, GGZ (Stemmingsstoornissen), gericht op zelfmanagement. Activiteiten dienen een positief effect te hebben op zowel cliënten als zorgprofessionals. Dit zorgaanbod zal advies geven over financiering voor zaken die niet onder de reguliere zorgfinanciering vallen (gemeente of zorgverzekeraar), aangevuld met eigen bijdrage van cliënten. Verder is gekeken naar het gebruik van ICT (leefstijltest) bij de intake, ondersteunende websites en zijn oriënterende gesprekken gevoerd met de gemeente over samenwerking/financiering. Er is een inventarisatie gedaan van de lopende projecten binnen Rijncoepel betreffende leefstijl en binnen verschillende zorgprogramma’s.
Ambities voor 2014: Eind 2014 is er Rijncoepel breed een modulair opgebouwd, multidisciplinair zorgaanbod Leefstijl- interventie aanwezig voor cliënten binnen de zorgprogramma’s CVRM, COPD, DM en GGZ (stemmingsstoornissen). Dit aanbod is gericht op zelfmanagement en maakt gebruikt van ICT (www.testuwleefstijl.nl)
48
Zorgmodule Stoppen met roken Doelgroep Alle cliënten die roken en die aangeven hulp te willen bij het stopen met roken.
Resultaten HERENSTAETE In 2013 is bij 18 mensen de begeleiding gestart, 14 hebben het hele programma doorlopen, daarvan zijn er 12 gestopt en na drie maanden zijn er 11 mensen die niet roken.
Betrokken disciplines Huisarts en praktijkondersteuner. Doelstelling Cliënten die roken motiveren om en begeleiden bij het stoppen.
STEVENSHOF In 2013 zijn in de praktijk Zaaijer & Zaaijer 36 mensen begeleid bij het stoppen met roken, 34 hebben het hele programma doorlopen, 16 zijn daadwerkelijk gestopt. WANTVELD In 2013 zijn 48 mensen begeleid door de praktijkondersteuner bij het stoppen met roken. Hiervan waren – na minimaal drie maanden – 27 gestopt met roken. 19 waren niet gestopt en van 2 is het resultaat onbekend.
49
Tien jaar thuisbezoek bij ouderen door Janneko Giezen van praktijk Irisplein
Het mooiste vind ik de dankbaarheid van cliënten Tien jaar geleden begon Janneko Giezen vinger aan de pols te houden bij oudere cliënten uit de praktijk. Dit thuisbezoek was nieuw en gaf ruimte voor aandacht aan medische én psychische aspecten. “Sindsdien leef ik vanaf de zijlijn mee.” De ouderen uit de praktijk worden vaak vergeten, vindt Janneko Giezen (72), bijna vijftig jaar praktijkassistente bij huisartsenpraktijk Irisplein in Noordwijk. “Deze groep zeurt niet en belt niet te veel. Ik heb een signaleringsfunctie, want ik heb gemerkt dat je bij een thuisbezoek soms toch voor verrassingen komt te staan, zoals hypertensie of verhoogde suikerspiegel. En daar kun je dan sneller mee aan de slag.” Een stukje aandacht geven Huisarts Van der Lugt vroeg tien jaar geleden of Janneko de ouderen uit de praktijk regelmatig thuis op zou willen zoeken. Ze was meteen enthousiast. “Ik had altijd al wat met hen, waardoor ik vertrouwd was met deze groep.” “Doordat ik bij hen thuiskom kan ik - naast een vitaminespuitje geven en controle van suiker en bloeddruk - ook een stukje aandacht geven. Onze gesprekken gaan vaak maar kort over lichamelijke klachten. Al snel komen bijvoorbeeld eenzaamheid, beginnende dementie of, vaak, euthanasie ter sprake. Wil ik wel of niet gereanimeerd worden? Het is belangrijk om dat goed te regelen en daar praten we veel over.” Janneko vindt het moeilijk om te zien als ouderen dementeren. “Terwijl ik altijd zo’n leuk contact heb gehad, zie je opeens het decorumverlies bij iemand, melkvlekken, ongekamde haren, lege ogen. Het maakt
allemaal niet meer uit.” Meestal gaat Janneko elke drie maanden op bezoek, maar bij eenzame mensen komt ze vaker. “Ik vind het fijn dat ik hierin de vrije hand heb. Al is het voor mij natuurlijk lastig om de eenzaamheid te verlichten. Ik kan het ook niet allemaal op mijn rug nemen. Ik luister, maar laat het achter me als ik wegga.” Veranderen is nog lastig Mensen van 80, 85 jaar oud zijn lastig om nog te veranderen, geeft Janneko aan. “Ze hebben geen brede kijk meer op het leven en blijven het liefst in hun stoel zitten. Dat is begrijpelijk. Om nog iets te veranderen, moet je dan ook behoedzaam te werk gaan.”
wege het goede contact ga ik afscheid nemen. Daar kom ik trouwens altijd gelouterd vandaan.” Persoonlijke benadering Het mooiste vindt Janneko de dankbaarheid van mensen. “Ze zijn altijd blij dat je komt. Die persoonlijke benadering, even je verhaal kwijt kunnen aan iemand die goed luistert, dat vinden we allemaal toch fijn?” Pensioen In de loop van de jaren is er veel veranderd. Er zijn nu meer protocollen en papierwerk, vindt ze. “Ik neem wel de testen voor dementie af, maar mijn collega’s vullen de resultaten in de computer in.”
“Als een oudere bijvoorbeeld steeds moeizamer loopt, opper ik ‘Wilt u misschien een rollator?’. ‘Geen sprake van!’ is dan vaak het antwoord. Na drie maanden krijg ik hetzelfde antwoord. Na zes maanden zeg ik ‘Stelt u eens voor dat u valt en naar het verpleegtehuis moet?’. Uiteindelijk komt er dan na een jaar een rollator.”
Binnenkort gaat Janneko met pensioen en dan zal de praktijk het zorgprogramma Kwetsbare Ouderen invoeren. “Deze dagen neem ik bij elk huisbezoek afscheid en daar vallen nog weleens dikke tranen bij. Ik vertel dat ze na mijn vertrek goed verzorgd zullen worden. Maar ik druk hen ook op het hart vooral aan de bel te trekken indien nodig.”
Afscheid nemen Het verloop onder de groep die Janneko bezoekt is natuurlijk groot. Ze gaat ook langs bij terminale cliënten. “De grote zorg wordt tegen die tijd natuurlijk overgenomen door de huisartsen. Maar van-
“Zelf ga ik trouwens zeker niet stilzitten. Ik ben gezond, heb veel hobby’s en via de ouderenbonden ga ik me in de politiek inzetten als spreekbuis namens ouderen. Zo blijf ik langs de zijlijn met hen mee- leven.”
50
Kerngegevens Herenstaete
51
Kerngegevens samenwerkingsverband Herenstaete ORGANISATIESTRUCTUUR SAMENWERKINGSVERBAND HERENSTAETE
Rijncoepel
SWV Herenstaete
Huisartsenpraktijk Oosthout
Huisartsenpraktijk Hoogh Teylingen
Locozo
MT
Q
Fysiotherapie Agneshove MT
Fysiotherapie Voorhout
= samenwerkingsverband
gc
= gezondheidscentrum
MT
= Managementteam
Q
De Regenboog Apotheek MT
Q
locatie Pieter de Hooghstraat
SWV
Apotheek Voorhout
Medisch Traningscentrum Voorhout
= Commissie Kwaliteit
De Locozo en de Locofa zijn ook lid van het Managementteam en de Commissie Kwaliteit
52
Q
Diëtiste Barbara van Eeden
Deskundigheidsbevordering, specialisatie Belangrijke ontwikkelingen in 2013 op het gebied van deskundigheidsbevordering en specialisatie: • Huisartsenpraktijk Oosthout heeft de volgende cursussen en nascholingen gevolgd: reanimatie, FTO, Diabetisch de nieuwe standaard, instructiebijeenkomst V&TV (vaccinaties), reizigersgeneeskunde: mythe, missers en maatwerk, reanimatie, voorjaarscyclus en Sterk leefstijl en voeding. • Huisartsenpraktijk Hoogh Teylingen heeft de volgende cursussen en nascholingen gevolgd: kanker en erfelijkheid, dementie, zorgprogramma Kwetsbare ouderen, bevolkingsonderzoek naar darmkanker, integrale zorg en ondersteuning in de wijk en regionale nascholing COPD. • De apothekers van apotheek Voorhout hebben de volgende cursussen gevolgd: Masterclass Farmaceutische Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, SAFE/PIAFF-opleiding voor medicatiereviews, Motivational interviewing. De apotheek heeft zich breed gespecialiseerd en biedt het volledige scala aan zorgactiviteiten binnen de openbare farmacie aan. • Fysiotherapie Agneshove heeft de volgende cursussen en nascholingen gevolgd: Cranio faciale therapie, cursus hartrevalidatie, cursus Perifeer Arterieel Vaatlijden, herhaling reanimatie, Medical Taping en herhaling BHV (inclusief AED). • De diëtist heeft de volgende opleidingen gevolgd: post-HBO eet- en/of psychiatrische stoornissen en post-HBO eetproblematiek bij kinderen. • Specialisaties van fysiotherapie Agneshove: manuele therapie, Cranio faciale therapie, hartrevalidatie, medische training, trainen bij Claudicatio Intermittens, medical taping, aangesloten bij Parkinson-netwerk, neurologische cliënten, aantekening bekkenfysiotherapie, pilates en psychosomatische fysiotherapie.
Het werkgebied Het doel van het samenwerkingsverband is het intensiveren en verbeteren van de samenwerking in de eerste lijn in Voorhout. De werkzaamheden vinden plaats op verschillende locaties in Voorhout. Samenwerkende disciplines Apotheken Apotheek Voorhout -onderdeel Samenwerkende Apotheken Bollenstreek (SAB) Regenboog apotheek Diëtistenpraktijk Barbara van Eeden Fysiotherapiepraktijken Fysiotherapie Agneshove Fysiotherapie Voorhout Huisartsenpraktijken Oosthout Hoogh Teylingen Keurmerken: Accreditatie, Certificering, BIG-registratie • Alle huisartsen, praktijkondersteuners en fysiotherapeuten zijn BIG-geregistreerd. • Regenboog apotheek is HKZ-gecertificeerd. • Apotheek Voorhout is HKZ-gecertificeerd. Hiertoe is een Multisite certificaat (Certificatieschema Openbare Apotheken versie 2009) behaald als onderdeel van de Samenwerkende Apotheken Bollenstreek. • Alle apothekers zijn BIG-geregistreerd. • Huisartsenpraktijk Oosthout is voor het vierde jaar NHG-geaccrediteerd. • Huisartsenpraktijk Hoogh Teylingen is gestart met de NHG-accreditatie. 53
gehad: een klacht over verkeerde medicatie, afgeleverd door de apotheek en een klacht waarbij het stikstofvat voor een gesloten deur afgeleverd was. • In 2013 heeft de Regenboog apotheek klachten ontvangen over de afwezigheid van een degelijke wachtruimte en een privacyruimte. Deze zijn inmiddels gerealiseerd. Er waren ook enkele klachten over het niet synchroon lopen van de herhaalservice. Deze klachten worden per individu opgepakt en opgelost. • In 2013 heeft Apotheek Voorhout met name klachten ontvangen over (bij)betalingen op geneesmiddelen. Voor een deel werden deze klachten veroorzaakt door wijzigingen in zorgverzekeringsvoorwaarden, welke niet of onvoldoende bekend waren bij de cliënt. Tot slot werden klachten gemeld over (onvolledige) bezorging en miscommunicatie met de cliënt.
• Specialisaties van de diëtist: DM, COPD en overgewicht/obesitas. • Specialisaties van De Regenboog apotheek: COPD, herhaalservice, homeopathie en diabetes. Specifieke diensten Ook in 2013 bood samenwerkingsverband Herenstaete de volgende specifieke diensten aan: • De huisartsenpraktijken: reizigersadvies, kleine chirurgie, gespecialiseerde onderzoeken en vasectomie. • De apotheken: bezorging aan huis, wekelijks inloopspreekuur met de apotheker, jaarlijkse multidisciplinaire bijeenkomst over een chronische ziektebeeld voor cliënten, herhaalservice, medicatiereviews, diabetescontroledagen en landelijke controledagen met betrekking tot chronische ziektebeelden.
Verbeterplannen Vanuit de accreditatie waren er geen verbeterpunten. In 2013 is een eigen verbeterpunt benoemd: het beter registreren van het rookgedrag.
Cliëntentevredenheid Fysiotherapie Agneshove heeft een tevredenheidsonderzoek gedaan bij Achmea via Qualizorg. Zij hebben een 8,5 gekregen. De Regenboog Apotheek heeft in 2013 een tevredenheidsonderzoek gedaan en de uitkomst was ook zeer positief, een 8,2. Apotheek Voorhout onderzocht de tevredenheid van cliënten via de CQ-index en platform apotheek.tevreden.nl. De apotheek behaalde een goede overall score op bejegening, deskundigheid en begrijpelijke informatievoorziening. Specifieke aandachts- en verbeterpunten zijn privacy en volledige informatievoorziening.
Projecten en bijzonderheden • De Regenboog Apotheek heeft het HKZcertificaat behaald. • De fysiotherapeuten zijn gestart met voorbereidingen voor de pilot Diagnostisch Beweegconsult. • Via een Triple Aim onderzoek zijn de mogelijkheden van een anderhalvelijns centrum onderzocht. • Gestart met de pilot Patiëntenportal. • Gezamenlijke website voor samenwerkingsverband Herenstaete gestart. • De mogelijkheden van het Pico Potje (digitaal medicatiepotje om wijkverpleging te ontzien) zijn onderzocht. Gebleken is dat de samenwerking te klein is om het potje op te starten.
Klachten van cliënten en verbeterpunten Klachten van cliënten in 2013 over de monodisciplinaire zorg en verbeterpunten: • In 2013 heeft praktijk Oosthout twee klachten 54
Kerngegevens Noordwijk-Binnen
55
Kerngegevens samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen ORGANISATIESTRUCTUUR SAMENWERKINGSVERBAND NOORDWIJK-BINNEN
Rijncoepel
SWV Noordwijk-Binnen
Huisartsenpraktijk Irisplein
Huisartsenpraktijk Vinkeveld
Fysiotherapie Vinkeveld
Locozo
Q
Q
Fysiotherapie Paramedisch centrum Noordwijk
Noordwijkse Apotheken
Diëtiste Barbara van Eeden
MT
Duinrand Apotheek MT SWV
= samenwerkingsverband
gc
= gezondheidscentrum
MT
= Managementteam
Q
Apotheek Noordwijk-Binnen
Q
= Commissie Kwaliteit
De Locozo en de Locofa zijn ook lid van het Managementteam en de Commissie Kwaliteit
56
Apotheek Noordwijk aan Zee
Het werkgebied Het samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen bestaat sinds 1981 en heeft als doel het intensiveren en verbeteren van de samenwerking in de eerste lijn in Noordwijk, in samenwerking met Gezondheids- centrum Wantveld. De werkzaamheden vinden plaats op verschillende locaties in Noordwijk. Maandelijks vindt een werkoverleg plaats met alle disciplines van samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen.
Multisite certificaat (Certificatieschema Openbare Apotheken versie 2009) behaald als onderdeel van de Samenwerkende Apotheken Bollenstreek. Alle apothekers zijn BIG-geregistreerd. • De fysiotherapeuten zijn BIG-geregistreerd. • De diëtist staat geregistreerd in het kwaliteitsregister paramedici. Deskundigheidsbevordering, specialisatie Belangrijke ontwikkelingen in 2013 op het gebied van deskundigheidsbevordering en specialisatie: • De apothekers hebben de volgende cursussen gevolgd: Masterclass Farmaceutische Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, SAFE/ PIAFF-opleiding voor medicatiereviews, Motivational interviewing. • De apotheek heeft zich breed gespecialiseerd en bood het volledige scala aan zorgactiviteiten binnen de openbare farmacie aan. • Het Paramedisch centrum Noordwijk volgde de cursussen: Claudicatio/PAV, Motivational Interviewing, Thoracale manipulaties, nascholing kwetsbare ouderen en cursus rugklachten spine and joint concept. • Fysiotherapiepraktijk Vinkeveld volgde de cursussen: DAM cursus bekkenklachten, rugpijn: thinking out of the box, snijzaal op de romp en Motivational Interviewing. • De diëtist volgde de opleidingen: post-HBO eet- en/ of psychiatrische stoornissen en post-HBO eetproblematiek bij kinderen. • Specialisaties van het Paramedisch centrum Noordwijk: DM, COPD, Claudicatio, artrose, manueel therapie, sportfysiotherapie, kinderfysiotherapie, revalidatie, groepstrainingen, McKenzietherapie en bekkentherapie. • De diëtist heeft de volgende specialisaties: DM, COPD en overgewicht/obesitas.
Samenwerkende disciplines Apotheken Apotheek Noordwijk-Binnen Apotheek Duinrand Apotheek aan Zee Diëtistenpraktijk Eet en dieet Barbara van Eeden Fysiotherapiepraktijken Paramedisch centrum Noordwijk Fysiotherapiepraktijk Vinkeveld Huisartsenpraktijken Praktijk Irisplein Praktijk Vinkeveld In 2013 hebben huisartspraktijken Immerzeel en Steenvoorden de samenwerking met Rijncoepel beëindigd. De diëtistenpraktijk Eet en Dieet is op 1 december gestopt en vervangen door diëtist Barbara van Eeden. Keurmerken: Accreditatie, Certificering, BIG-registratie • De huisartsenpraktijken hebben een NHGaccreditatie. Alle huisartsen en praktijkondersteuners/praktijkverpleegkundigen zijn BIGgeregistreerd. • De apotheek is HKZ-gecertificeerd. Hiertoe is een 57
communicatie met de cliënt. Verder zijn er in 2013 van cliënten geen klachten ontvangen over de monodisciplinaire zorg.
• Vijf keer per jaar organiseren de apotheken en huisartsen een FTO niveau 4. Specifieke diensten Ook in 2013 bood samenwerkingsverband NoordwijkBinnen de volgende specifieke diensten aan: • De huisartsenpraktijken van Noordwijk-Binnen: spreekuur COPD en carrousel, spreekuur Stoppen met roken, reizigersadvies en sportmedisch onderzoek. • De apotheken: bezorging aan huis, wekelijks inloopspreekuur met de apotheker, jaarlijkse multidisciplinaire bijeenkomst over een chronische ziektebeeld voor cliënten, herhaalservice, medicatiereviews, diabetescontroledagen en landelijke controledagen met betrekking tot chronische ziektebeelden. • Paramedisch centrum Noordwijk: een geprotocolleerde, gesuperviseerde loopscholing in verband met perifeer arterieel vaatlijden (PAV).
Verbeterplannen In 2013 hebben de huisartsenpraktijken de volgende verbeterplannen benoemd: • Jaarlijks functioneringsgesprekken houden en deze vastleggen. • Brieven en uitslagen van specialisten digitaal archiveren. • Informatiebrieven en aanvraaggegevens van nieuwe cliënten goed archiveren. Voorlichting en preventie De sportzaal van het Paramedisch centrum Noordwijk is sinds 2012 niet alleen toegankelijk voor cliënten, maar ook voor alle andere belangstellenden. Projecten en bijzonderheden • Op 11 juni 2013 heeft het samenwerkingsverband het HKZ-certificaat niveau 1 behaald. • De pilot Move to feel better is gestart bij de fysiotherapiepraktijk van het Paramedisch Centrum Noordwijk. • De pilot Digitaal MDO is gestart met behulp van Webex. Dit is een programma om beveiligd digitaal te vergaderen en een dossier te starten ter ondersteuning van het zorgprogramma Kwetsbare ouderen. • Helaas is de praktijk Eet en Dieet per 1 december 2013 gestopt. • Op 24 september ondertekenden de disciplines de aansluitovereenkomst met Stichting Samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen. Ook werd de samenwerkingsovereenkomst tussen samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen en Rijncoepel ondertekend.
Cliëntentevredenheid Bij het Paramedisch centrum Noordwijk is een tevredenheidsonderzoek gedaan over het DM- en COPDproject, uitkomst: zeer tevreden. De apotheek onderzocht de tevredenheid van cliënten via de CQ-index en platform apotheek.tevreden.nl. De apotheek behaalde een goede overallscore op bejegening, deskundigheid en begrijpelijke informatievoorziening. Specifieke aandachts- en verbeterpunten zijn privacy en volledige informatievoorziening. Klachten van cliënten en verbeterpunten In 2013 zijn in de apotheek met name klachten ontvangen over (bij)betalingen op geneesmiddelen. Voor een deel werden deze klachten veroorzaakt door wijzigingen in zorgverzekeringsvoorwaarden, welke niet of onvoldoende bekend waren bij de cliënt. En er werden klachten gemeld over (onvolledige) bezorging en mis58
Kerngegevens Stevenshof
59
Kerngegevens samenwerkingsverband Stevenshof ORGANISATIESTRUCTUUR SAMENWERKINGSVERBAND STEVENSHOF
Rijncoepel
SWV Stevenshof
Huisartsen gc Stevenshof
Fysiotherapie gc Stevenshof
MT Q
MT Q
SWV
= samenwerkingsverband
gc
= gezondheidscentrum
MT
= Managementteam
Q
Diëtisten gc Stevenshof
Apotheek Stevenshof Locozo
= Commissie Kwaliteit
De Locozo en Locatie Manager zijn ook lid van het Managementteam De Locozo is ook lid van de Commissie Kwaliteit
60
Eerstelijns psychologen Stevenshof
Huisartsenpraktijk Zaaijer & Zaaijer MT Q
Het werkgebied Het samenwerkingsverband Stevenshof bestaat uit het Gezondheidscentrum Stevenshof en huisartsenpraktijk Zaaijer & Zaaijer. Het samenwerkingsverband is er voor alle inwoners van de wijk Stevenshof in Leiden. In 2013 woonden 11.970 personen in deze wijk (bron: CBS Bij U in de Buurt). Bij de huisartsenpraktijk van Gezondheidscentrum Stevenshof staan 6.764 cliënten en bij huisartsenpraktijk Zaaijer & Zaaijer ongeveer 4.300 cliënten ingeschreven. Een deel van deze cliënten komt uit omliggende wijken.
HKZ-certificering binnen te halen. • De diëtist is lid van de Nederlandse Vereniging voor Diëtisten en is ingeschreven in het Kwaliteitsregister voor Paramedici. • De psychologiepraktijk is BIG-geregistreerd en heeft een GZ-psycholoog en een eerstelijns psycholoog in dienst. • Alle fysiotherapeuten zijn ingeschreven in het kwaliteitsregister. Deskundigheidsbevordering, specialisatie Belangrijke ontwikkelingen in 2013 op het gebied van deskundigheidsbevordering en specialisatie: • De huisartsen in het samenwerkingsverband volgden de gebruikelijke nascholingen. De kaderhuisartsen astma/COPD, ouderenzorg en uro-gynaecologie onderhielden hun bijzondere bekwaamheid. • Specialisaties van de fysiotherapiepraktijk: algemene fysiotherapie, manuele therapie, dry needling, psychosomatische fysiotherapie, arbeids- en reïntegratiefysiotherapie en medische trainingstherapie. • Specialisaties van de diëtistenpraktijk: DM, CVRM inclusief hypercholesterolemie en hypertensie, COPD, overgewicht volwassenen en kinderen, darmklachten en ondergewicht/ondervoeding. • Specialisaties van de psychologiepraktijk: EMDR, mindfullness, kinder- en jeugdtherapie en tweedelijns psychotherapie. • Specialisaties van de logopediepraktijk: DTL (Directe Toegankelijkheid Logopedie) en behandeling van stotteren, stemproblemen, spraak- of taalproblemen, problemen gerelateerd aan de ziekte van Parkinson en voorbereiding op het lees-/schrijfproces. De praktijk is aangesloten bij het Parkinson-netwerk.
Samenwerkende disciplines Huisartsenpraktijken (van Gezondheidscentrum Stevenshof en Zaaijer & Zaaijer), fysiotherapeuten, apothekers, diëtist, logopedist, cesar- en mensendiecktherapie, jeugdartsen/CB artsen (Centrum voor Jeugd en Gezin), algemeen maatschappelijk werk (Kwadraad), eerstelijns psychologen en Thuiszorg (ActiVite en Libertas). Keurmerken: Accreditatie, Certificering, BIG-registratie • Gezondheidscentrum en apotheek Stevenshof zijn HKZ-gecertificeerd. • Alle zorgprofessionals die werkzaam zijn bij het samenwerkingsverband en voor wie BIGregistratie bestaat, zijn BIG-geregistreerd. Dat betekent onder meer dat zij elke vijf jaar aan moeten kunnen tonen dat zij zich voldoende hebben bij- en nageschoold. • Beide huisartsenpraktijken zijn NHGgeaccrediteerd. • Een fysiotherapeut heeft het derde jaar van de verplichte masteropleiding manuele therapie gevolgd. • De fysiotherapiepraktijk is voornemens om de 61
gegevens uit het dossier. Na goed overleg met de eigen huisarts is tot een oplossing gekomen. Een tweede klacht ging over het voorschrijven van medicatie aan een meerderjarige cliënt. De ouder van deze cliënt klaagde over het feit dat de waarnemend huisarts de eventuele nadelige gevolgen bij inname van het medicijn niet voldoende onder de aandacht had gebracht. De huisarts heeft een gesprek gevoerd met de ouder, waarmee de klacht naar tevredenheid is afgehandeld. De derde klacht ging over het afnemen van een kweek. Volgens de cliënt zou deze kweek ongegrond te uitgebreid zijn afgenomen, waardoor de kosten hoog waren. In goed overleg met de cliënt is overgegaan tot terugbetaling van de kosten aan de cliënt. De klacht is binnen de huisartsenpraktijk opgenomen als MIP-melding, waarmee het voorval in het teamoverleg besproken is. Ook wordt vanaf nu een aanvraag voor een kweek apart behandeld bij het inwerken van een huisarts in opleiding. • In de fysiotherapiepraktijk waren er klachten over de telefonische bereikbaarheid en de bezetting van de balie.
Specifieke diensten Ook in 2013 bood samenwerkingsverband Stevenshof de volgende specifieke diensten aan: • Huisartsenpraktijk Gezondheidscentrum Stevenshof: vrouwenspreekuur, spreekuur Stoppen met roken, reizigersadvies, elektronische toegang tot het patiëntendossier, e-consult en elektronisch herhalen van recepten via Mijngezondheid.net. • Fysiotherapie: uitbreiding van fysiofitness (trainen onder begeleiding tegen een geringe vergoeding) en avondspreekuren. • Huisartsenpraktijk Zaaijer & Zaaijer: een avondspreekuur, reizigersadvies, begeleiding om te stoppen met roken en SCEN-arts (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland). Cliëntentevredenheid • De huisartsenpraktijken en de apotheek hebben de cliëntentevredenheid gemeten als onderdeel van hun accreditatie- en certificeringstraject. De fysiotherapeuten doen hun cliëntentevredenheidsonderzoek via enquêtes van de verzekeraars. • De fysiotherapiepraktijk heeft in 2013 extra aandacht besteed aan de deskundigheid en het laagdrempelige karakter van de praktijk. Een folder is huis-aan-huis verspreid om de diensten die de praktijk levert kenbaarder te maken. Tevens wordt bij het eerste consult een informatiefolder uitgereikt.
Verbeterplannen In 2013 zijn de volgende verbeteringen doorgevoerd: • Huisartsenpraktijk Gezondheidscentrum Stevenshof: in het kader van de NHGaccreditatie is een werkgroep Service in het leven geroepen. De werkgroep heeft zich onder meer gebogen over de uitstraling van het gebouw. Aandachtspunten onder andere: hoe kunnen de ruimten beter en warmer ingericht worden? Hoe staat het met de omgeving en veiligheid van het gebouw?
Klachten van cliënten en verbeterpunten Klachten van cliënten in 2013 over de monodisciplinaire zorg en verbeterpunten: • Bij de huisartsenpraktijk van Gezondheidscen- trum Stevenshof zijn drie officiële schriftelijke klachten ingediend. Een klacht betrof het al dan niet, op verzoek van de cliënt, verwijderen van 62
GEZONDHEIDSCENTRUM STEVENSHOF Gezondheidscentrum Stevenshof heeft veel tijd besteed aan de bedrijfsvoering van het centrum. De leden van het managementteam (MT) hebben taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden beschreven met als doel een zelfsturend MT te zijn met een bestuurder op afstand. Het MT bestaat uit een huisarts, de manager Fysiotherapie en de locatiemanager. Gedrieën zijn zij eindverantwoordelijk voor de totale bedrijfsvoering van het gezondheidscentrum. Vanuit apotheek Stevenshof heeft een apotheker plaats in het MT. Het MT van het gezondheidscentrum komt eens per maand bijeen. Het MT van het samenwerkingsverband Stevenshof komt sinds maart 2013 eens in de twee maanden bijeen en bestaat uit de leden van het MT van het gezondheidscentrum en een huisarts namens huisartsenpraktijk Zaaijer en Zaaijer. Voor de bedrijfsvoering van de huisartsenpraktijk is de rol van hoofd centrumassistenten gewijzigd in die van praktijkmanager.
Voorlichting en preventie • Het samenwerkingsverband Stevenshof heeft in 2013 een samenwerkingsafspraak gemaakt met het wijkblad Polderpraat om in elke aflevering twee pagina’s over gezondheidsvraagstukken en multidisciplinaire samenwerking te schrijven. Onderdeel van de samenwerking was ook het hervatten van de huis-aan-huisverspreiding van het wijkblad. In december 2013 viel het eerste exemplaar bij alle wijkbewoners op de mat. • Huisartsenpraktijk Gezondheidscentrum Stevenshof en huisartsenpraktijk Zaaijer & Zaaijer hebben toestemming gevraagd voor de ontsluiting van het elektronisch patiëntendossier via het Landelijk Schakelpunt (cliënten die opgeroepen zijn voor de griepvaccinatie en op spreekuur zijn geweest). • Huisartsenpraktijk Gezondheidscentrum Stevenshof en huisartsenpraktijk Zaaaijer & Zaaijer maakten in toenemende mate gebruik van NHG-patiëntenbrieven, die beschikbaar zijn via Medicom, Thuisarts.nl of de eigen website. • De campagne Weerbare Stevenshof werd wederom ondersteund. • Vanuit de verschillende zorgprogramma’s zijn informatiebijeenkomsten georganiseerd. Projecten en bijzonderheden • De zorgprofessionals van Gezondheidscentrum Stevenshof en huisartsenpraktijk Zaaijer & Zaaijer hebben veelvuldig en intensief contact gehad in het kader van multidisciplinaire samenwerking. Er is een tweemaandelijks overleg (multidisciplinair werkoverleg) gestart om de uitwisseling te bevorderen. • Gezondheidscentrum Stevenshof is wederom gecertificeerd volgens de HKZ-norm voor multidisciplinaire samenwerkingsverbanden, niveau 1. 63
Interview met huisarts Berno Gerts van samenwerkingsverband Voorschoten
Aansluiten bij Rijncoepel heeft de ramen opengezet In 2013 sloot samenwerkingsverband Voorschoten zich soepel en snel aan bij stichting Rijncoepel. Huisarts Berno Gerts heeft met plezier een voortrekkersrol vervuld en ziet veel voordelen. “We vergaderen nu regelmatig met de verschillende disciplines en kunnen gebruikmaken van de kennis bij Rijncoepel.” In 2012 hebben we onderzocht hoe we in Voorschoten de samenwerking tussen huisartsen, apothekers, fysiotherapeuten en diëtisten beter konden structureren, vertelt Berno Gerts, huisarts in Voorschoten. “Het bleek echter lastig om een eigen samenwerkingsverband op te richten, omdat wij niet konden voldoen aan de eisen van Zorg & Zekerheid.” Berno kwam eind 2012 hierover in gesprek met huisarts Adriaan Timmers van gezondheidscentrum Wantveld. “Na het gesprek heb ik de website van Rijncoepel goed bestudeerd. Vrij snel dacht ik, dit is een professionele organisatie die bij ons past. Bovendien kende ik een aantal huisartsen die bij Rijncoepel waren aangesloten, waardoor de stichting bijzonder vertrouwd op me overkwam. Ik heb het voorgelegd aan de andere vier huisartsenpraktijken in Voorschoten en die waren het met me eens.” Vervolgens hebben de huisartsen zich georiënteerd op het vinden van geschikte apotheken, fysio- en diëtistenpraktijken om mee samen te werken. “Gelukkig ben ik goed bekend met de werkstijl van alle zorgprofessionals in de eerste lijn in
Voorschoten, omdat ik hier al twintig jaar huisarts ben. Ook bij hen troffen we enthousiasme aan, dat stimuleerde enorm. Alles overziend hebben we ons dus soepel en snel kunnen aansluiten bij Rijncoepel per1 juni 2013.” Pluspunten Berno noemt een aantal voordelen van aansluiten bij Rijncoepel: “We kunnen gebruikmaken van de kennis en kunde bij Rijncoepel. Daar ligt bijvoorbeeld een aantal zorgprogramma’s op de plank. Daarnaast vergaderen we inmiddels structureel, waardoor de expertise van de verschillende disciplines beter bij elkaar komt. Zo weet huisarts Rob Michielsen veel over COPD. Zijn kennis is nu samengebracht met die van de fysiotherapeuten.” Een ander pluspunt vindt Berno dat de vergaderingen worden vergoed en niet meer in de avonduren zijn. “Hierdoor is de vrijblijvendheid eraf en dat is goed.” Ramen open Berno heeft met plezier een voortrekkersrol vervuld. “Ik vind het leuk om iets nieuws te creëren. Al ben ik vanzelfsprekend ook flink geholpen door de inzet, kennis en creativiteit van anderen.” 64
“Inmiddels ben ik locatiecoördinator Zorg en neem ik deel aan het zorgoverleg, strategisch overleg en de beleidsdag. Hierdoor ontmoet ik regelmatig huisartsen en apothekers uit andere plaatsen en hoor ik onder andere hoever zij zijn met het ontwikkelen van de zorgprogramma’s. Je kunt zeggen dat we in Voorschoten wat naar binnen gekeerd waren en met aansluiten bij Rijncoepel de ramen open hebben gezet.”
Kerngegevens Voorschoten
65
Kerngegevens samenwerkingsverband Voorschoten ORGANISATIESTRUCTUUR SAMENWERKINGSVERBAND VOORSCHOTEN
Rijncoepel
SWV Voorschoten
Huisartsenpraktijk De Lindehoeve
Huisartsenpraktijk Prescott & Nijs
Huisartsenpraktijk Gerts
Fysiotherapie Paulides & Partners
Huisartsenpraktijk Leidseweg 95
Apotheek Voorschoten
Fysiotherapie De Lindehoeve
Locozo
SWV = samenwerkingsverband Allen nemen samen met de Locozo en de Locofa deel aan het werkoverleg
66
Diëtisten Beter Fit
Apotheek De Meidoorn
Diëtisten Bon Appetit
Keurmerken: Accreditatie, certificering, BIG-registratie • De huisartsenpraktijken hebben een NHGaccreditatie. Alle huisartsen en praktijkondersteuners/praktijkverpleegkundigen zijn BIGgeregistreerd. • De apotheken zijn HKZ-gecertificeerd. • De fysiotherapeuten zijn BIG-geregistreerd. • De diëtisten staan geregistreerd in het kwaliteitsregister paramedici.
Het werkgebied Het samenwerkingsverband Voorschoten is in 2013 toegetreden tot Rijncoepel. De werkzaamheden vinden plaats op verschillende locaties in Voorschoten. Samenwerkende disciplines Apotheken Apotheek Voorschoten Apotheek Meidoorn
Projecten en bijzonderheden • In 2013 is samenwerkingsverband Voorschoten toegetreden tot Rijncoepel. • Er is een start gemaakt met de zorgprogramma’s DM en COPD. • Het accent lag in het begin op het samenwerken met elkaar. • In juni 2013 zijn de eerste bijenkomsten geweest met de verschillende disciplines uit Voorschoten. De officiële afspraak voor aansluiting van het samenwerkingsverband bij Rijncoepel was in het vierde kwartaal van 2013, nadat het plan van aanpak in het zorgoverleg en met Zorg en Zekerheid was besproken. Huisarts Berno Gerts is per 1 juli 2013 aangesteld als locatiecoördinator Zorg.
Diëtistenpraktijk Diëtistenpraktijk Beter Fit Bon Appetit Fysiotherapiepraktijken Fysiotherapie Paulides+Partners Fysiotherapie de Lindehoeve Huisartsenpraktijken Huisartsenpraktijk B.M.F. Gerts Huisartsenpraktijk Prescott & Nijst Huisartsenpraktijk Leidseweg 95 Huisartsenpraktijk de Lindehoeve
67
Kerngegevens Wantveld
68
Kerngegevens samenwerkingsverband Wantveld ORGANISATIESTRUCTUUR SAMENWERKINGSVERBAND WANTVELD Rijncoepel
SWV Wantveld
Huisartsen Wantveld MT
Q
Fysiotherapie Wantveld MT
Diëtisten Wantveld
Psychologen PEP Noordwijk
Q PEP Wantveld
PEP Junior
Duinrand Apotheek Locozo SWV
= samenwerkingsverband
gc
= gezondheidscentrum
MT
= Managementteam
Q
Noordwijkse Apotheken
= Commissie Kwaliteit
De Locozo en de Locofa zijn ook lid van het Managementteam De Locozo is ook lid van de Commissie Kwaliteit
69
Apotheek Noordwijk-Binnen
Apotheek Noordwijk aan Zee MT
Keurmerken: Accreditatie, Certificering, BIG-registratie • Het gezondheidscentrum, de apotheek en de fysiotherapiepraktijk zijn allen HKZ-gecertificeerd. Voor de apotheken is hiertoe een Multisite certificaat (Certificatieschema Openbare Apotheken versie 2009) behaald als onderdeel van de Samenwerkende Apotheken Bollenstreek. Alle apothekers zijn BIG-geregistreerd. • Alle fysiotherapeuten zijn vanaf 2013 weer voor een periode van vijf jaar BIG-geregistreerd. Alle fysiotherapeuten zijn ingeschreven in het centraal kwaliteitsregister van het KNGF en enkele fysiotherapeuten in het deelregister van de Nederlandse vereniging voor manuele therapie, geriatrie en bekken fysiotherapie. • De huisartsenpraktijk heeft zich in 2013 beziggehouden met de NHG-accreditatie nieuwe stijl. De audit vond plaats in december en de accreditatie werd toegekend in januari 2014. Alle huisartsen en praktijkondersteuners zijn BIG-geregistreerd. • Beide diëtisten van diëtistenpraktijk Wantveld zijn geregistreerd in het kwaliteitsregister paramedici. • Alle psychologen zijn BIG-geregistreerd of in opleiding voor een BIG-registratie (GZ-opleiding). In 2012 vond de vierjaarlijkse uitgebreide RINO-audit plaats. PEP Wantveld is opnieuw gecertificeerd om de komende jaren GZ-psychologen op te kunnen leiden.
Het werkgebied Bij samenwerkingsverband Wantveld werken diverse zorgprofessionals samen voor alle inwoners van Noordwijk. Van de bijna 25.000 inwoners van Noordwijk zijn 10.855 cliënt bij Gezondheidscentrum Wantveld. Noordwijk lijkt in veel opzichten op andere gemeenten in Nederland, bijvoorbeeld wat betreft gemiddelde leeftijd of sociaaleconomische positie. Wat Noordwijk bijzonder maakt, is de ligging aan zee en de bollenvelden. Vooral in het voorjaar en de zomer betekent dat een grote toeloop van bezoekers. Daarnaast vinden in Noordwijk veel congressen plaats. Ten slotte wordt een belangrijke groep passanten gevormd door de Oost-Europese werknemers die in toenemende mate in de regio komen werken. Wantveld levert ook medische zorg (huisarts, fysiotherapeut en diëtist) in herstelhotel de KIM. Samenwerkende disciplines Huisartsenpraktijk Wantveld, fysiotherapie Wantveld, Noordwijkse apotheken, praktijk eerstelijns psychologen van PEP Noordwijk (PEP Wantveld en PEP Junior), diëtistenpraktijk Wantveld en eerstelijns psychiaters van Transparant. De Noordwijkse apotheken hebben hun eigen jaarverslag: zie www.apotheeknoordwijk. nl bij zorgaanbod. Ook met disciplines buiten het gezondheidscentrum wordt structureel overleg gevoerd (cliëntgebonden overleg), namelijk met: ThuisSupport (de thuiszorgpoot van Groot Hoogwaak), wijkverpleegkundigen van Buurtzorg, thuiszorgorganisatie Marente en maatschappelijke werk Kwadrant en casemanagement dementie (zowel van Marente als van GGZ Bollenstreek).
Deskundigheidsbevordering, specialisatie Belangrijke ontwikkelingen op het gebied van deskundigheidsbevordering en specialisatie in 2013: • In de fysiotherapiepraktijk hebben twee fysiotherapeuten een cursus schouderklachten gevolgd. Hierdoor kunnen we in 2014 toetreden tot het 70
schoudernetwerk van het Rijnland ziekenhuis. De praktijk is verder versterkt met een bekkentherapeut die in 2013 haar master heeft gehaald. Een fysiotherapeut is toegetreden tot het Parkinsonnetwerk. Beide diëtisten namen deel aan een intervisiegroep. De psychologen volgen ieder jaar diverse vormen van scholing. In het kader van de GZ-opleiding wordt de bibliotheek jaarlijks aangevuld met recente wetenschappelijke literatuur. Middels interne en externe intervisie- en werkgroepen wordt gewaarborgd dat specialistische kennis zich verder ontwikkeld. De huisartsen hebben individueel verschillende geaccrediteerde nascholingen gevolgd, waaronder de WDH-voorjaarscyclus en de WDH-(najaars) tweedaagse, diverse Boerhaavecursussen en het NHG-congres. De apothekers hebben de volgende cursussen gevolgd: Masterclass Farmaceutische Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, SAFE/ PIAFF-opleiding voor medicatiereviews, Motivational interviewing. De apotheek heeft zich breed gespecialiseerd en bood het volledige scala aan zorgactiviteiten binnen de openbare farmacie aan.
tidisciplinaire bijeenkomst over een chronische ziektebeeld voor cliënten, herhaalservice, medicatiereviews, diabetescontroledagen en landelijke controledagen met betrekking tot chronische ziektebeelden. • De fysiotherapiepraktijk: revalidatieprogramma’s voor mensen met chronische pijnklachten en twee avonden per week preventietraining. • Diëtistenpraktijk Wantveld: eens per week een avondspreekuur. • De psychologiepraktijk: telefonisch spreekuur, hulpverlenerstelefoonlijn, afspraken buiten kantooruren en digitale afname van vragenlijsten door middel van ScreenQuest van VitalHealth Software. Scholen, het Centrum voor Jeugd en Gezin en huisartsen buiten Gezondheidscentrum Wantveld hebben vaste aanspreekpunten binnen het team voor consultatie en advies.
Specifieke diensten Ook in 2013 bood samenwerkingsverband Wantveld de volgende specifieke diensten aan: • De huisartsenpraktijk: reizigersadvies en -vaccinaties, vasectomie en hamerteen operaties en Cyriax injecties. Eén van de huisartsen is gespecialiseerd in seksuologie en een ander is kaderhuisarts ouderengeneeskunde. • De apotheken: bezorging aan huis, wekelijks inloopspreekuur met de apotheker, jaarlijkse mul-
Begin 2013 werd de uitslag van een kleine enquête onder cliënten van de fysiotherapiepraktijk bekend. De enquête ging onder meer over: toegankelijkheid van de fysiotherapie, bejegening, meebeslissen over de behandeling en helpen zelfstandig problemen op te lossen. De gemiddelde score per fysiotherapeut lag boven de 8. De volgende punten waren voor verbetering vatbaar: het is storend als er veel luidruchtige koffiedrinkers in de wachtkamer zitten, er moet soms te lang gewacht worden op oefenapparaten in
• •
•
•
•
Cliëntentevredenheid De apotheek onderzocht de tevredenheid van cliënten via de CQ-index en platform apotheek.tevreden. nl. De apotheek behaalde een goede overallscore op bejegening, deskundigheid en begrijpelijke infor- matievoorziening. Specifieke aandachts- en verbeterpunten zijn privacy en volledige informatie- voorziening.
71
de oefenzaal omdat cliënten te veel kletsen, assistentes zijn soms te veel met administratie bezig zodat er te weinig gelet wordt op het juist uitvoeren van de oefeningen, er moet soms te lang gewacht worden om een afspraak bij een manueel therapeut te kunnen maken. De fysiotherapeuten hebben naar aanleiding van deze enquête een bijeenkomst gehad om elkaar tips en adviezen te geven.
•
De KIM (een zorghotel waar de huisartsen- en fysiotherapiepraktijk zorg verlenen) doet jaarlijks een tevredenheidsonderzoek naar de medische en fysiotherapiezorg. De resultaten staan in de tabel hieronder. Tevredenheidsonderzoek van zorghotel de KIM 2013
2012
Medische begeleiding/ behandeling
89% goed, 11% voldoende
88% goed, 12% voldoende
Fysiotherapeutische behandeling
95% goed, 5% voldoende
94% goed, 6% voldoende
•
Klachten van cliënten en verbeterpunten Klachten van cliënten in 2013 over de monodisciplinaire zorg en verbeterpunten: • In de huisartsenpraktijk werden dit jaar acht verbeterformulieren aangemaakt, waarvan twee naar aanleiding van opmerkingen van cliënten en zes meldingen van medewerkers zelf. De meldingen van de cliënten betroffen de gang van zaken rond de controle van urinemonsters en 24 uurs-bloeddrukmeting. Alle verbeterpunten hebben geleid tot actie, veelal tot een meetbaar verbeterplan. • In de apotheek zijn met name klachten ontvangen over (bij)betalingen op geneesmiddelen. Voor een
•
•
72
deel werden deze klachten veroorzaakt door wijzigingen in zorgverzekeringsvoorwaarden, welke niet of onvoldoende bekend waren bij de cliënt. En er werden klachten gemeld over (onvolledige) bezorging en miscommunicatie met de cliënt. Een cliënt van de fysiotherapiepraktijk dacht een afspraak voor aan huis te hebben gemaakt. De behandeling stond echter in de praktijk gepland omdat het voor de assistente niet duidelijk was. Er is met de assistentes afgesproken dat ze voortaan goed uitvragen waar de behandeling moet plaatsvinden. Verder was er een bijna-ongeluk omdat een cliënt houvast zocht aan een halterrek bij het uitvoeren van een oefening. Inmiddels is een stevig houvast aan het halterrek gemaakt. Cliënten hebben geklaagd dat fysiotherapeuten te laat terugkomen van de koffiepauze. Desbetreffende fysiotherapeuten zijn hierop aangesproken. Ook was er een klacht over onvoldoende informatie betreffende vergoeding bij chronische indicatie. Er is inmiddels een informatiebriefje gemaakt. De telefonische bereikbaarheid van de psychologen van PEP Wantveld kan nog verbeteren. Het parttime werken van de psychologen blijft een beperkende factor in dit verband. Bij de ombudsvrouw zijn vier meldingen binnengekomen, en twee bij de directie. Dit betreft ontevredenheid over communicatie en voorlichting in de huisartsenpraktijk, en het oneens zijn met niet doorverwijzen voor een MRI-scan. Alle gevallen zijn binnen het team besproken en naar tevredenheid van de cliënten afgehandeld. Naar aanleiding hiervan is de informatie op de flatscreens uitgebreid. Begin 2013 heeft de klachtencommissie Eerstelijnszorg Rijnland en Midden-Holland zich uitgesproken over een klacht uit 2012 betreffende
programma COPD voltooid, werd de werkafspraak verbruiksartikelen en leveranciers herschreven en zag de werkafspraak Malletfinger het licht. Ook werd het kwaliteitssysteem Q-link geïnstalleerd, waarmee de mogelijkheid ontstond om meldingen van klachten of incidenten om te zetten in een verbeterplan, met evaluatiemomenten.
het uitblijven van aanvullende informatie van één van de psychologen van de psychologenpraktijk. De klacht is ongegrond verklaard. Klager was en is namelijk geen cliënt bij de psychologenpraktijk en is dus ook niet in behandeling geweest. Verbeterplannen In 2013 zijn de volgende verbeteringen doorgevoerd: • Naar aanleiding van de HKZ-audit bij de fysiotherapiepraktijk is het volgende afgesproken: het opstellen van een actielijst en prestatie-indicatoren vanuit de systeembeoordeling, kwartaalrapportages aanvullen met kwaliteitsregistraties en het goed vastleggen van evaluatiemomenten in de cliëntenrapportages. • Naar aanleiding van de cliëntenenquête is het volgende afgesproken: alle fysiotherapeuten informeren de cliënten die in de oefenzaal oefenen over de regels die daar gehanteerd worden (met name niet te veel praten en concentratie wat betreft het oefenen). Er is verder een nieuwe manueel therapeut aangetrokken om cliënten niet te lang op een behandeling te laten wachten. • Verder zijn er hoge kaartenbakken in de oefenzaal en voetenbankjes voor bij de balie fysiotherapie aangeschaft. • Voor collegiaal overleg beschikken verwijzers over de mobiele telefoonnummers van de werkzame psychologen bij PEP. Daarnaast zijn er vaste aanspraakpunten per huisartsenpraktijk, ziekenhuis, school en gemeente. • Een van de verbeterplannen binnen PEP is het formaliseren en professionaliseren van interne processen om continuïteit en interne consistentie te waarborgen. • In de huisartsenpraktijk werden in het kader van de NHG-accreditering diverse verbeterplannen gemaakt en geïmplementeerd. Zo werd het zorg-
Voorlichting en preventie • In de huisartsenpraktijk en fysiotherapiepraktijk hangen flatscreens met actuele informatie in de wachtkamers. Daarnaast is er veel informatie te vinden op onze website en zijn er folders over specifieke diensten. Twee keer per jaar verschijnt Wantveld Nieuws. De krant wordt verspreid onder bij de huisartsenpraktijk ingeschreven cliënten. In 2013 werd onder andere aandacht besteed aan het thema kwetsbare ouderen en CVRM. Projecten en bijzonderheden • Per 1 januari 2013 kwam de diëtist weer terug in de basisverzekering. Omdat het aantal verwijzingen niet terugkwam op het oude peil, hebben de diëtisten het hele jaar aandacht besteed aan communicatie over de financiering. • In de zomermaanden van 2013 hebben de diëtisten in opdracht van de afdeling Facility Management van Estec een onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de voeding in de bedrijfsrestaurants van Estec. De communicatie hierover naar de medewerkers en gasten hebben zij ook verzorgd. • PEP Wantveld heeft in 2013 een extra vestiging geopend voor kinderen en jeugdigen: PEP Junior. PEP Junior wil als KIND-ABC (Kennis, Informatie, Diagnostiek-Aanpak en Behandel Centrum) actief participeren in het vormgeven van de jeugdzorg, die vanaf 2015 ondergebracht wordt bij de 73
HERHUISVESTING VAN GEZONDHEIDSCENTRUM WANTVELD Nadat eind 2012 duidelijk werd dat een beoogde vestiging in het Zilveren Kruisgebouw geen doorgang zou gaan vinden, werd de oorspronkelijke huisvestingscommissie gesplitst in een commissie onderhoud en een commissie herhuisvesting. De commissie onderhoud heeft een inventarisatie gemaakt van noodzakelijk in- en uitwendig onderhoud aan het pand. Zo werd in 2013 onder andere aandacht besteed aan het binnenschilderwerk en werd het verwarmings- en luchtbehandelingssysteem geheel gerenoveerd. Binnen de commissie herhuisvesting werd in samenspraak met derden (adviseur, gemeente) een inventarisatie gemaakt van alle (theoretisch) mogelijke locaties, waarna vooralsnog één potentiele locatie duidelijk naar voren kwam. De besprekingen rond deze mogelijke locatie lopen nog door tot in 2014.
gemeenten als onderdeel van de Wet Maatschappelijk Ondersteuning (WMO). • Bij de fysiotherapiepraktijk is veel tijd en energie gestoken in het invullen van het EFD (elektronisch fysiotherapeutisch dossier). Er zijn twee mensen gevraagd voor advies hierover. Er is besloten om begin 2014 een format voor het EFD te maken, zodat iedere fysiotherapeut weet wat er van hem of haar gevraagd wordt. • Buiten de grote hoeveelheid tijd en energie die, met name door praktijkondersteuners en centrumassistenten, werd besteed aan de NHGaccreditatie, zijn vooral de praktijkondersteuners daarnaast bezig geweest met de implementatie van het zorgprogramma CVRM in het KIS. • Tevens zijn we begonnen met het zorgprogramma Kwetsbare ouderen. Hiertoe werd een lijst gegenereerd met potentiele kwetsbare ouderen en werd een begin gemaakt met huisbezoeken.
74
Colofon UITGAVE Stichting Rijncoepel, juni 2014
REDACTIE Hanneke Oltheten, Gea Stap, Yolanda Verwoert
FOTOGRAFIE Marlies Batteram, Martine de Clercq, George Hageman, Gea Stap & Nienke de Zwart
TEKST Tekstbureau Malo, Leiden
ONTWERP Pertoon Ontwerp, Toontje van der Hulst, Amsterdam
75
Stichting Rijncoepel - Theda Mansholtstraat 3 - 2331 JE Leiden -76 T 071 531 93 34 - www.rijncoepel.nl
