de eerste lijn Verbetering van de toegankelijkheid en effectiviteit van de eerstelijnszorg voor GGz cliënten

zoekend in de eerste lijn zoekend in de eerste lijn

Verbetering van de toegankelijkheid en effectiviteit van de eerstelijnszorg voor GGz cliënten

Colofon Zorgbelang Gelderland Postbus 5310 6801 EH Arnhem Telefoon: Fax: Email: Internet:

026 – 384 28 22 026 – 384 28 23 [email protected] www.zorgbelanggelderland.nl

Dit is een gezamenlijke uitgave van: Cliëntenbelang Amsterdam CliëntenBelang Utrecht Zorgbelang Flevoland Zorgbelang Gelderland Zorgbelang Noord Holland De in dit rapport opgenomen informatie mag worden gebruikt met bronvermelding.

Eindrapportage ‘Zoekend in de eerste lijn’ | in samenwerking met Agis | © Zorgbelang | november 2009

2

Zoekend in de eerste lijn Verbetering van de toegankelijkheid en effectiviteit van de eerstelijns zorg voor GGz-cliënten. Een gezamenlijk project van Zorgbelang Noord Holland, Flevoland en Gelderland, APCP, Cliënten Belang Utrecht en Agis Zorgverzekeringen Januari 2008 – November 2009

Ing. A.J.A.C. van Batenburg, programmacoördinator, Zorgbelang Gelderland November 2009

Inhoudsopgave 1. Samenvatting en leeswijzer

4

1.1 1.2

4 5

Samenvatting Leeswijzer

2. Achtergrond samenwerking

6

2.1 2.2

6 7

Landelijke context Regionale context

3. Verantwoording

9

3.1 3.2 3.3

9 9 9

Aanleiding Doelstelling Projectopzet

4. Projectuitvoering per fase

12

4.1 4.2 4.3

12 14 18

Startsituatie in kaart brengen / bronnenonderzoek Regionale accenten: focusgroepen Regionale praktijkonderzoeken bij cliënten en expertgroepen

5. Verbetersuggesties

35

5.1

35

Verbetersuggesties van cliënten en experts

6. Zorginkoop

39

6.1 6.2

39 41

Te toetsen criteria bij cliënten Aanbevelingen aan Agis


3

1. Samenvatting en leeswijzer 1.1 Samenvatting Met de toenemende marktwerking wordt de kwaliteitsbewakende rol van de zorgverzekeraar als inkoper van zorg steeds belangrijker. Van de patiënten wordt verwacht dat zij zelf keuzes maken, keuzes voor de zorgverzekering en voor de behandelaar die het aanbod levert dat het beste bij hen past. De patiënten-/ consumentenorganisaties vervullen in de driehoek van aanbieders, financiers en klanten de derde partijrol namens de collectieve patiënten/consumenten. De regionale Zorgbelangorganisaties zijn van oudsher sterk in het bundelen van ervaringsdeskundigheid van een groot aantal zorggebruikers en hun verenigingen. Deze kennis zetten ze in bij het tot stand brengen van kwalitatief goede zorg en passende zorgverzekeringen. De wens van zorgverzekeraar AGIS om de positie van de klant in de gezondheidszorg te verbeteren en de kerntaken van de Zorgbelang- organisaties convergeren. Eind 2005 bundelen deze partijen hun krachten in het gezamenlijke streven naar een vraaggerichte, klantvriendelijke, kwalitatief goede, betrouwbare en voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg. Zij sluiten de driejarige samenwerkingsovereenkomst ‘Op weg naar betrouwbare gezondheidszorg’ en in 2009 is een samenwerkingsovereenkomst voor onbepaalde tijd afgesloten. Uit gegevens van GGD, RIVM en NIVEL blijkt dat in Nederland de komende jaren een relatief sterke toename van het aantal psychische problemen verwacht wordt. Dit is voor Agis en de vijf Zorgbelangorganisaties uit het werkgebied van Agis aanleiding geweest om kwaliteitsverbetervoorstellen voor de zorginkoop van Agis te formuleren vanuit de ervaringen van cliënten en hulpverleners op het gebied van de GGz in de eerste lijn. Het project is uitgevoerd in vijf regio’s in het werkgebied van AGIS, te weten Amsterdam e.o., Flevoland, Gooi en Vechtstreek, Gelderland en Utrecht en beoogt verbetering van de kwaliteit van zorg en aanscherping van de criteria voor de inkoop van zorg door zorgverzekeraar AGIS. Het project is gefaseerd opgezet en bij iedere fase is gekeken door de bril van de cliënt. In de eerste twee fasen werd breed georiënteerd op gesignaleerde knelpunten, zoals toegang tot eerste lijns GGz zorg, informatievoorziening en samenwerking. Hiervoor is allereerst bronnenonderzoek uitgevoerd. Daarna hebben gesprekken met diverse hulpverleners en cliëntondersteuners uit de eerste en tweede lijn plaatsgehad. Na deze fasen zijn een aantal thema’s vastgesteld die nader zijn onderzocht en voorgelegd aan cliënten. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen de groep ervaren cliënten (die terugstromen van de tweede naar de eerste lijn) en de groep nieuwe cliënten (die nieuw binnenstromen naar de eerste lijn). Er zijn meer ervaringen verzameld van de groep ervaren cliënten dan van de groep nieuwe cliënten. De thema’s die zijn besproken zijn: • Preventie; • Toegang tot voldoende en adequaat zorgaanbod; • Vraagverheldering; • Informatie. • Medicatie; • Verwijzing; • Nazorg; • Communicatie met de patiënt (en direct betrokkenen);


4

In de volgende fase hebben expertmeetings plaatsgehad, waarin hulpverleners en cliëntondersteuners de belangrijkste uitkomsten voorgelegd hebben gekregen. Deze meetings dienden ertoe om de verbetersuggesties gedaan door de cliënten te kunnen aanscherpen en om draagvlak voor de verbetersuggesties te verkrijgen. Tijdens de laatste fase zijn de verbetersuggesties afkomstig uit de voorgaande fases geformuleerd. Deze geven een beeld van de ervaren knelpunten en waar winst te behalen valt. Deze geven een beeld van de ervaren knelpunten en waar winst te behalen valt. Het resultaat van dit project is, dat de patiëntenpanels een groot aantal bruikbare aanbevelingen, tips en suggesties opleveren, maar ook bruikbare beelden over de zorg en visie op patiëntschap. Positieve ervaringen worden gelukkig ook gemeld. Uit de expertmeetings blijkt herkenning voor de gesignaleerde knelpunten en de bereidheid om de zorg op die punten te verbeteren. Kernpunt van alle inzet is het besef dat goede eerste lijns GGz zorg staat of valt bij samenwerking in de breedste zin van het woord en ook dat het daar nog teveel aan ontbreekt. Het project levert concreet een aantal inzichten op: Er is nog te weinig aandacht voor bewustwording van problematiek waardoor mensen niet tijdig aan de bel trekken. Problemen worden nog te weinig herkend en erkend waardoor mensen niet (tijdig) op de juiste behandelplek terecht komen. Het ontbreekt aan eenduidige informatie op basis waarvan hulpverleners en cliënten een keuze kunnen maken waar welke behandeling te ondergaan. Bovendien is nog geen eenduidigheid in dossiervorming en overdracht waardoor niet duidelijk is op welke zorg cliënten kunnen rekenen. Dit zorgt er vooral bij de groep ervaren cliënten voor dat sprake kan zijn van onduidelijkheid over nazorg. De vijf Zorgbelangorganisaties doen aan Agis op basis van de uitkomsten van het onderzoek aanbevelingen hoe de eerste lijns GGz zorg te verbeteren. Hiervoor worden allereerst suggesties gedaan welke criteria kunnen worden getoetst in (eventueel) toekomstig cliënttevredenheidsonderzoek met als doel per praktijk / behandelaar inzicht te krijgen in het al dan niet leveren van kwalitatief goede GGz zorg. Aan Agis tenslotte worden suggesties gedaan op welke wijze zij een ondersteunende en stimulerende rol kunnen innemen om de GGz zorg in de eerste te lijn te verbeteren. 1.2 Leeswijzer De rapportage schetst in hoofdstuk 2 de landelijke en regionale context waarbinnen het project tot stand is gekomen. Vervolgens is aangegeven hoe de samenwerking tussen de Zorgbelangorganisaties en Agis vorm en inhoud heeft gekregen. In hoofdstuk 3 wordt de aanleiding voor het onderzoek aangegeven, wat de doelstellingen van het onderzoek waren en hoe het project is vormgegeven. Hoofdstuk 4 geeft per projectfase de gebruikte werkwijze en de belangrijkste resultaten weer. Achtereenvolgens wordt behandeld: bronnenonderzoek, eerste ronde expertgroepen, cliëntervaringen en ervaringen van hulpverleners en cliëntondersteuners. In hoofdstuk 5 worden de verbetersuggesties aangegeven per thema en worden aanbevelingen gedaan naar Agis hoe deze verbetersuggesties toe te passen.


5

2. Achtergrond samenwerking Dit hoofdstuk geeft weer wat de achtergrond is van de samenwerking tussen Agis en de vijf regionale Zorgbelangorganisaties en binnen welke context het project is ontstaan en uitgevoerd. 2.1 Landelijke context Op het gebied van de zorg is de centrale rol voor burgers de laatste jaren een belangrijk speerpunt van de landelijke overheid. De burger wordt een kritische consument, met meer kansen maar ook meer verantwoordelijkheden. De zorgverzekeraars, zorgkantoren, het College voor Zorgverzekeringen (CvZ), en de Nederlandse Zorgautoriteit (NzA) werden voorheen gezien als de verantwoordelijke partijen voor het opstellen van een referentiekader voor inkoop van zorg door zorgverzekeraars en zorgkantoren. Onder de nieuwe Zorgverzekeringswet ziet het ministerie van VWS in toenemende mate een rol weggelegd voor cliëntenraden en patiënten-/consumentenorganisaties als kritische waarnemers van kwaliteit. Zij zullen meer en meer participeren in afspraken met zorgverzekeraars en aanbieders. De komende jaren heeft het kabinet een extra financiële impuls gegeven om ervoor te zorgen dat patiënten sterker staan in de relatie met zorgverzekeraars, zorgkantoren en zorgaanbieders. Dit beoogt meer vraagsturing en medezeggenschap te realiseren. Zowel zorgverzekeraars als zorgkantoren geven aan dat het cliëntperspectief van groot belang is in hun visie op de kwaliteit van zorgverlening van de gecontracteerde en te contracteren aanbieders. Doelmatigheid en zorginkoop Zorgverzekeraars en zorgkantoren zijn verplicht om voldoende zorg van goede kwaliteit doelmatig in te kopen. In de optiek van het ministerie van VWS moeten verzekeraars kwaliteitsafspraken onderdeel laten zijn van hun contracteerbeleid. Uitwerking van kwaliteitscriteria kan een belangrijke input vormen voor de mogelijkheden voor zorgverzekeraars en instellingen om te onderhandelen en kan zo een prikkel voor zorgverzekeraars zijn om een goede selectie van zorginstellingen te maken. Zorgverzekeraars ontwikkelen inkoop en acquisitie tot een strategische functie: door scherp te onderhandelen, stimuleren zij innovatie van zorg en profileren zij zich met passende verzekeringsarrangementen. Willen zij dit optimaal doen, dan hebben zorgverzekeraars behoefte aan input van (ervarings)kennis van patiënten om hun handelen als inkoper te legitimeren. Patiënteninbreng De patiënten-/consumentenorganisaties streven naar versterking van het cliëntperspectief bij de zorginkoop. De inbreng van patiënten in een gelijkwaardige relatie kan innoverend zijn doordat: • Specifieke wensen en toegesneden eisen ingebracht kunnen worden bij zorgverzekeringen. • Zorg en zorgverzekeringen worden getoetst aan de geformuleerde eisen vanuit patiënten/consumentenperspectief. • De patiënten-/consumentenorganisaties hun leden kunnen adviseren over een passend zorgaanbod of verzekeringsarrangement. • De dienstverlening van de zorgverzekeraars adequaat kan worden gemonitord. De individuele cliënt is echter nauwelijks een marktpartij van betekenis. Centrale opgave voor de Zorgbelangorganisaties is om patiënten/consumenten zodanig te organiseren dat zij als ‘countervailing power’ van zorgverzekeraars hun agenda kunnen realiseren.


6

Het doel dat patiënten-/consumentenorganisaties nastreven is: • Kwalitatief goede en betaalbare zorg. • Zichtbare invloed van patiënten/consumenten op de kwaliteit van de ingekochte zorg. • Concrete handvatten ter verbetering van de zorginkoop in de vorm van inkoopspecificaties en leveringsvoorwaarden op bepaalde elementen/gebieden van zorg. De rol van patiënten-/consumentenorganisaties is op basis van ervaringskennis en good practices belangen behartigen en invloed uitoefenen of het zorginkoop proces. De werkwijze die patiënten-/consumentenorganisaties voorstaan, is het expliciteren van de (vaak verborgen ervarings)kennis, deze als relevant waarderen en proactief inzetten als richtinggevend voor de zorginkoop. 2.2 Regionale context Het overheidsbeleid en de veranderende samenleving zijn voor AGIS en de regionale patiënten/consumentenorganisaties in het werkgebied van AGIS aanleiding om te komen tot versterking en verdieping van hun samenwerking. Niet als doel op zich, maar vanuit de gemeenschappelijke wens de positie van de klant in de gezondheidszorg en de zorgverzekering te versterken en te bouwen aan een goede en betrouwbare gezondheidszorg. Uitgangspunt voor partijen is dat de samenwerking gestalte krijgt in de vorm van concrete, voor de klant zichtbare activiteiten. Hiertoe werd op 22 december 2005 een driejarige samenwerkingsovereenkomst Stimuleringsprogramma samenwerking AGIS-RPCP’s 2006-2008 ‘Op weg naar een betrouwbare gezondheidszorg’ aangegaan tussen AGIS Zorgverzekeringen, Amsterdams Patiënten Consumenten Platform (APCP), Cliëntenbelang Utrecht, Zorgbelang Noord Holland, Zorgbelang Gelderland en Zorgbelang Flevoland. De volgende overwegingen1 spelen bij de samenwerking een rol: • De veranderende verhoudingen in de gezondheidszorg leggen een verantwoordelijkheid bij partijen voor het realiseren van kwalitatief goede, betrouwbare en voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg. • De betrokkenheid van partijen ligt deels vast in wetgeving en komt deels voort uit maatschappelijke verantwoordelijkheid. • AGIS is een maatschappelijk ondernemende zorgverzekeraar, die zich inzet voor de gezondheid van haar leden en garandeert dat de leden goede en betaalbare zorg krijgen als ze die nodig hebben. • De patiënten-/consumentenorganisaties behartigen op onafhankelijk wijze de belangen van de (georganiseerde) patiënt/consument en hun organisaties. • Partijen erkennen en respecteren elkaars specifieke belangen. • Partijen willen samenwerken aan het verbeteren van de positie van de patiënt/ consument in het (nieuwe) zorgstelsel en het realiseren van goede, betrouwbare gezondheidszorg. • Partijen willen dit vanuit een gemeenschappelijke overtuiging dat gezondheidszorg en bijbehorende zorgverzekering vraaggericht en klantvriendelijk georganiseerd dienen te zijn. • Partijen zien elkaar als primair aanspreekpunt, als vertegenwoordiger van patiënten/consumenten, dan wel als regisseur van gezondheidszorg in de betrokken regio’s. • Partijen willen hun samenwerking inhoud en structuur geven door middel van een concreet werkprogramma. • De resultaten van het werkprogramma moeten inzichtelijk en bruikbaar zijn voor alle betrokken partijen.

1

Ontleend aan de tekst van de samenwerkingsovereenkomst Stimuleringsprogramma samenwerking AGIS – RPCP’s 2006 – 2008 ‘Op weg naar een betrouwbare gezondheidszorg’


7

Doel van de samenwerking De samenwerking is gericht op het versterken van de positie van patiënten/ consumenten en verzekerden in de gezondheidszorg en zorgverzekering, om op deze wijze een vraaggerichte, klantvriendelijke, kwalitatief goede, betrouwbare, voor iedereen toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg te realiseren. Dit doel wordt geconcretiseerd door het uitvoeren van projecten door de betrokken RPCP’s2 op basis van een stimuleringsprogramma. Inhoud van de samenwerking De samenwerking krijgt inhoud in de vorm van een driejarig stimuleringsprogramma 2006-2008. Het stimuleringsprogramma kent drie thema’s: zorginkoop, innovatie en service. • Activiteiten op het gebied van zorginkoop hebben betrekking op het ontwikkelen of evalueren van het zorginkoopbeleid van AGIS. De nadruk ligt op activiteiten die bijdragen aan het realiseren van goede afstemming van het aanbod op de vraag, het verhogen van kwaliteit en effectiviteit van de zorg en het verkrijgen van inzicht in klanttevredenheid. • Activiteiten op het gebied van innovatie hebben betrekking op het onderzoeken en stimuleren van vernieuwingen aan de aanbodzijde van de gezondheidszorg vanuit het patiëntenperspectief. • Activiteiten op het gebied van service hebben betrekking op het bevorderen, vernieuwen of verbeteren van de dienstverlening van de RPCP’s3 aan patiënten/ consumenten/verzekerden. De nadruk van de activiteiten ligt op het bevorderen van transparantie door het geven van keuzeondersteunende informatie en kwaliteitsverbetering. Structuur van de samenwerking Er is een Programmaraad ingesteld; deze wordt gevormd door het bestuur van AGIS en de besturen van de deelnemende Zorgbelangorganisaties, dan wel door gemandateerde leden. Op basis van het programmakader stellen partijen in de Programmaraad een jaarplan vast. Hierin worden inhoudelijke accenten vastgelegd waaraan de uit te voeren projecten moeten voldoen en het financiële kader waarbinnen projecten kunnen worden ingediend. Deze accenten zijn gebaseerd op actuele ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Het is mogelijk meerdere jaren aan dezelfde accenten te werken. Een stuurgroep is verantwoordelijk voor de uitvoering van het project. De stuurgroep wordt gevormd door de directies van de participerende Zorgbelangorganisaties. Het project ‘Zoekend in de eerste lijn’ is het tweede project in dit stimuleringsprogramma en heeft betrekking op zorginkoop en afstemming van het aanbod op de vraag. Onderhavige rapportage schetst de achtergrond, opzet, uitkomsten en belangrijkste conclusies en aanbevelingen van het project.

2

Hier is de letterlijke tekst van de samenwerkingovereenkomst gegeven. Uiteraard voeren de RPCP’s de projecten niet eenzijdig, maar in samenwerking met AGIS uit. 3

Verbetering van de dienstverlening van AGIS valt ook onder dit thema.


8

3. Verantwoording Dit hoofdstuk geeft weer wat de aanleiding is geweest om het onderzoek ‘zoekend in de eerste lijn’ uit te voeren, wat de doelstellingen van het onderzoek waren en hoe de projectopzet was. 3.1 Aanleiding Uit gegevens van GGD, RIVM en NIVEL blijkt dat in Nederland de komende jaren een relatief sterke toename van het aantal psychische problemen verwacht wordt (waaronder ook in het werkgebied van AGIS). Het tempo zal in de verschillende regio’s wellicht variëren. Het ministerie van VWS heeft per 1 januari 2006 gelden beschikbaar gesteld ter versterking en ondersteuning van de eerstelijns geestelijke gezondheidszorg (GGz). In de verschillende regio’s zijn sindsdien initiatieven in gang gezet om de eerstelijns gezondheidszorg toegankelijker te maken en om projecten uit te voeren die gericht zijn op verbetering van de samenwerking binnen en de kwaliteit van de eerste lijns GGz, met de huisartsen als belangrijkste deelnemende beroepsgroep. Informatie over vraag en aanbod, samenwerkingsstructuren, wijze van consulteren en verwijzen is in een aantal regio’s aanwezig. In sommige regio’s lijkt sprake te zijn van ‘onderconsumptie’. Onbekend is echter wat hiervan de oorzaken zijn. Gaat het om gebruikmaking van zorg in het alternatieve circuit? Is de drempel om de problemen bespreekbaar te maken te hoog? Nemen huisartsen psychische klachten (on)voldoende serieus? Hoe ziet het met toegankelijkheid/bereikbaarheid van zorg? Kan (onvoldoende) verwijzen/samenwerken een reden zijn van onderconsumptie? Bovenstaande is voor Agis en de vijf Zorgbelangorganisaties aanleiding geweest om kwaliteitsverbetervoorstellen voor de zorginkoop van Agis te formuleren vanuit de ervaringen van cliënten en hulpverleners op het gebied van de GGz in de eerste lijn. De belangrijkste vraag die tijdens het onderzoek dan ook aan de orde is gekomen is wat de evaringen van cliënten zijn met aanbod en structuur en/of waar de onderconsumptie in sommige regio’s mee te maken heeft. Met andere woorden: sluit de vraag van de cliënt aan op het aanbod. 3.2 Doelstelling Doel van het onderzoek is te komen tot optimale toegang, snelle hulp en adequate verwijzing van GGZ in de eerste lijn afgestemd op de zorgvrager. Hiertoe reiken de Zorgbelangorganisaties aan het einde van dit onderzoek concrete handvatten aan Agis ter verbetering van hun zorginkoop en dienstverlening op basis van uitkomsten van bronnenonderzoek en inventarisatie onder hulpverleners, niet-georganiseerde cliënten, cliënten uit de achterban van de Zorgbelangorganisaties, cliënten van instellingen voor ambulante GGz en cliëntenraden van GGz-instellingen. 3.3

Projectopzet

Projectstructuur In de projectopzet is er per regio een projectmedewerker met de uitvoering belast en een projectleider die de bovenregionale coördinatie op zich neemt. Deze projectfunctionarissen zijn verantwoording schuldig aan hun directie respectievelijk aan de stuurgroep. Op deze wijze is de projectstructuur ingebed in de programmastructuur.


9

Samenwerkingspartijen • Op regionaal gebied is (waar mogelijk) samengewerkt met de bij de zorginstellingen ingestelde cliëntenraden. • Er is afstemming gezocht met Stichting Kwadrant en GGz Nederland voor afstemming en vergelijking van de gegevens met die uit de tweede lijn. Centrale vragen tijdens het onderzoek Doel van het onderzoek is te komen tot optimale toegang, snelle hulp en adequate verwijzing van GGZ in de eerste lijn afgestemd op de zorgvrager. Om te komen tot dit doel hebben tijdens het onderzoek steeds de volgende vragen centraal gestaan: • Wat momenteel de ervaringen en behoeften van patiënten zijn. • Waar verbeterpunten te behalen vallen. Vertaald naar onderwerpen is tijdens het onderzoek ter sprake gekomen: • Of er sprake is van goede afstemming tussen eerste en tweedelijnsbehandelaars (huisarts – specialist). • Of het mogelijk is om het aanbod op andere manieren te ontsluiten. • Hoe de inzet is van ondersteunende hulpverleners en wat hun werkwijze is (consultatie, SPVers, gespecialiseerde verpleegkundigen). • Hoe het gesteld is met de service gerichtheid, zoals begrijpelijke informatie over zorgaanbod, praktijkvoering en keuzemogelijkheid. • Of de huisarts de volgende functies voor mensen met GGz-problematiek vervult: 1. signaleren (o.a. stil lijden, sociaal isolement, somatiseren); 2. zelf behandelen (praten, medicatie); 3. verwijzen (1ste lijn, 2de lijn, niet GGz zoals bijv. fysiotherapeut of haptonoom); 4. preventie (voorkomen en voorkomen van erger); 5. informeren. Planning en fasering Het project is gefaseerd opgezet en de looptijd bedroeg in totaal 19 maanden (januari 2008 – juli 2009). Onderstaand zijn de fasen genoemd met een korte beschrijving van de activiteiten zoals bij de oorspronkelijke projectaanvraag omschreven. In hoofdstuk 4 wordt dieper ingegaan op de werkwijze en resultaten per afzonderlijke fase. 1. Startsituatie in kaart brengen/bronnenonderzoek a) Opstellen van de (boven)regionale startsituatie aan de hand van: - regionaal beschikbare gegevens over feitelijk gebruik van zorg (documenten), - bestaande afstemmingsstructuren tussen eerste en tweede lijn, - regionaal beschikbare gegevens/signalen over knelpunten, - aspecten van een optimale toegang en verwijzing. b) Bovenregionale bundeling en vergelijking met landelijke gegevens. 2. Accenten leggen per regio Uitvoeren van een focusgroep met als het doel vast te stellen welke aspecten uit de algemene inventarisatie regionaal van belang zijn. In overleg met alle Zorgbelangorganisaties en Agis vaststellen welke knelpunten regionaal worden uitgediept. 3. Methodiekkeuze a) Vaststellen van methodieken voor de uitvoering van kwalitatieve inventarisaties gericht op het verzamelen van verdiepende informatie vanuit cliëntenperspectief. Daarbij gebruik makend van bestaande methodieken zoals panelgesprekken, gestructureerde interviews of meldacties. b) Uitwerken van een concrete onderzoeksopzet per regio.


10

4.

Uitvoering regionale praktijkonderzoeken en analyse a) Per regio uitdiepen van één of meerdere onderwerpen door praktijkonderzoek. Dit behelst toetsing in hoeverre de praktijk voldoet aan de aspecten van optimale toegankelijkheid en adequate hulp en verwijzing. b) Samenvoegen, analyseren en bespreken van de uitkomsten. Formuleren van aanbevelingen voor kwaliteitsverbetering van het zorgaanbod, in relatie tot toegankelijkheid, adequate hulp en verwijzing.

5. Regionaal nuanceren en aanscherpen Regionaal bespreken van de voorstellen voor verbetering met expertgroepen van categorale cliëntenorganisaties, cliëntenraden, zorgaanbieders/dienstverleners die meehelpen om wensen en suggesties van cliënten te vertalen in praktisch haalbare verbetervoorstellen. 6.

Verantwoorden en PR a) Bovenregionale rapportage opstellen naar de opdrachtgever AGIS, waarin de projectstappen en –uitkomsten zijn beschreven, resulterend in suggesties voor verbetering inkoopbeleid en dienstverlening van de zorgverzekeraar. b) Bekendmaking van aanbevelingen naar alle eerste en tweedelijnsorganisaties in de regio’s d.m.v. PR en communicatie in een publieksamenvatting en zo mogelijk afspraken maken voor implementatie bij een aantal deelnemende organisaties. Ook andere communicatie-uitingen kunnen tot de mogelijkheden behoren.

7.

Implementatie Vanuit de praktijkonderzoeken wordt aan de hand van de aanbevelingen zomogelijk geëxperimenteerd met een model dat tegemoet komt aan de wensen voor optimale toegankelijkheid, snelle en adequate hulp en verwijzing. De mogelijkheid om een experiment uit te voeren in een of meerdere pilots is afhankelijk van het regionale draagvlak en financiering.

8. Evaluatie (bovenregionaal) Na oplevering van de inhoudelijke resultaten wordt het project (bovenregionaal) geëvalueerd. a) Monitoren resultaten inkoopbeleid b) Evalueren onderzoeksproces (is deze opzet werkbaar) c) Vervolg onderzoeksprogramma. Bovenstaande beschrijving is conform de projectaanvraag. Deze rapportage bevat de fasen 1 tot en met 6, zoals deze feitelijk vorm hebben gekregen.


11

4. Projectuitvoering per fase In dit hoofdstuk wordt per fase een korte inleiding weergegeven, gevolgd door de gebruikte werkwijze en de belangrijkste resultaten. Verbetersuggesties worden gegeven in hoofdstuk 5. In hoofdstuk 6 worden aanbevelingen gedaan. 4.1

Startsituatie in kaart brengen / bronnenonderzoek

4.1.1 Inleiding bronnenonderzoek In de eerste fase van het onderzoek heeft een landelijke inventarisatie van diverse bronnen plaatsgehad. Op basis van deze inventarisatie hebben de regio’s de eigen startsituatie in kaart gebracht. 4.1.2 Werkwijze bronnenonderzoek De volgende bronnen zijn, voorafgaand aan het regionale bronnenonderzoek, landelijk verzameld en geraadpleegd: • Bevolking, Bevolking samengevat, Verweij A, RIVM; • Geestelijke gezondheidszorg, Terreinbeschrijving, Wat is geestelijke gezondheidszorg, Ruysbroek JMH, RIVM; • Overzicht van epidemiologische kengetallen; • Concurrentie om psychologische zorg, Publicatie nr 40 Medisch Contact, Verhaak PFM, ten Have JJIM en Scholte MM; • Patiënt- en cliëntenkenmerken eerstelijns GGZ, Nivel; • Samenvatting Toenemende zorg Sectorrapport GGZ 2003 – 2005, GGz Nederland, dec. 2006. Op basis van deze bronnen en na onderling overleg met de Zorgbelangorganisaties en Agis zijn de volgende vragen geformuleerd om (indien mogelijk) regionaal te beantwoorden: • Inwonersaantal eigen gebied / regio; • Aantal GGz cliënten in de eerste en tweede lijn; • Hoe zijn de signalering en preventie voor psychosociale problemen geregeld? • Hoe is de verwijzing / toegang tot de tweede lijns GGz geregeld? • Wie verzorgen informatie voorziening over GGz voor potentiële cliënten? • Bestaande structuur tussen eerste en tweede lijn; • Gesignaleerde knelpunten in de eerste en tweede lijn. De regio’s hebben voor het bronnenonderzoek verschillende bronnen gehanteerd, zoals: GGz Nederland, NIVEL, ROSsen, GGNet, huisartsenkringen, Informatie en Klachtenopvang van Zorgbelangorganisaties, MEE, CBS, GGz instellingen, Trimbos instituut etc De afzonderlijke regionale rapportages (met volledige bronvermelding) zijn op aanvraag beschikbaar.


12

4.1.3

Resultaten bronnenonderzoek

Inwonersaantal en aantal GGz cliënten in de eerste en tweede lijn. In geen van de regio’s zijn gegevens beschikbaar over het aantal GGZ cliënten in de eerste en tweede lijn. Dit betekent tevens dat geen uitspraken kunnen worden gedaan over het percentage GGz cliënten in de eerste en tweede lijn naar regio. Signalering en preventie voor psychosociale problemen in de eerste lijn. De huisarts neemt in alle regio’s een centrale rol in wanneer het gaat om signalering van psychosociale problemen. Hiernaast worden meerdere malen het algemeen maatschappelijk werk (AMW), SPV-ers en de GGD genoemd. Preventieve maatregelen, zoals het geven van advies of het geven van cursussen, wordt gedaan door de huisarts, GGZ-instellingen, AMW, GGD en scholen. Verwijzing / toegang tot de tweede lijns GGz. Verwijzing naar de tweede lijn loopt over het algemeen via de huisarts, die ‘poortwachter’ is en wordt al dan niet ondersteund door een SPV’er. In de stedelijke gebieden lijkt de verwijzing meer geprotocolleerd te zijn, bijvoorbeeld door middel van een uniforme verwijsbrief dan in de landelijke gebieden. Daar lijkt afstemming en samenwerking meer afhankelijk te zijn van de visie en bereidwilligheid van artsen, waardoor meer diversiteit ontstaat. Informatie voorziening over GGz voor potentiële cliënten. Wanneer patiënten informatie willen, lijkt het eerste aanspreekpunt vaak de huisarts te zijn. Er is informatie beschikbaar via internet en folders, deze is echter erg versnipperd. Naast de huisarts geven ook gemeentes, gezondheidscentra, familie organisaties, patiëntenorganisaties en Zorgbelangorganisaties informatie over GGz. Dit is soms in de vorm van projecten waarbij bijvoorbeeld (ex) cliënten, nieuwe cliënten op weg helpen om de weg te vinden. De huisartsen op hun beurt worden weer geïnformeerd door eerstelijns psychologen (ELP), tweedelijns centra en ROSsen. Internet neemt een belangrijke plek in bij de informatie voorziening, patiënten moeten echter vaak wel zelf op zoek naar informatie Bestaande structuur tussen eerste en tweede lijn. Er bestaan (regionale) overlegstructuren met als doel de zorgketen in kaart te krijgen, programma’s te ontwikkelen en te zorgen voor protocollering. Veelal wordt overlegd met verschillende partners, zoals vertegenwoordigers van GGz instellingen uit de tweede lijn, huisartsen, ELP en AMW. Tevens spreken de verschillende regio’s over bestaande doorverwijzingsystemen van de eerste naar de tweede lijn, waarbij huisartsen degenen zijn die doorverwijzen (ofwel naar een ELP, ofwel naar de tweede lijn).


13

Gesignaleerde knelpunten. Het landelijke beleid is erop gericht is om meer GGz-cliënten in de eerste lijn te behandelen. Dit lijkt mooi en is wenselijk, maar de organisatie en de middelen om dit te realiseren blijven achter. Er lijkt op dit moment in een aantal regio’s weinig animo te zijn om de werkwijze om te gooien omdat de toekomst nog niet zeker lijkt. Als voorbeeld hierbij wordt genoemd dat het in huis hebben van een SPV’er over het algemeen als positief wordt ervaren en dat dit nu, door het landelijke beleid, moet worden omgezet naar het in huis halen van een POH’er. Het onderscheidend vermogen van de ELP’s ten opzichte van een tweede lijns psychotherapeut lijkt (voor patiënten) ook niet altijd helder te zijn, waardoor patiënten niet altijd in de juiste lijn terechtkomen. Hiernaast lijkt het maximum van acht consulten dat landelijk is vastgesteld (met een eigen bijdrage van €10 per consult) tevens een knelpunt te zijn. Samenwerking wordt in alle regio’s genoemd als knelpunt. Het betreft de samenwerking tussen AMW en huisarts, tussen GGz instellingen en huisarts, tussen ELP en huisartsen of tussen huisartsen onderling. Waar en wanneer een cliënt bij een behandelaar terechtkomt, lijkt in sommige gevallen eerder afhankelijk van de huisarts dan van een protocol. Terugrapportage, van AMW, ELP en tweedelijns GGZ, naar de huisarts, over bijvoorbeeld medicatie, is in veel gevallen onvoldoende gestandaardiseerd. Met andere woorden er is nog onvoldoende sprake van goed georganiseerde ketenzorg. Psychosomatische problematiek wordt niet altijd herkend door de huisarts, ‘de huisarts kijkt soms niet verder dan de lichamelijke klacht’ en vraagt onvoldoende door. Wanneer de huisarts de problematiek wél herkent, treden weer andere knelpunten op zoals bijvoorbeeld: • Heeft de huisarts voldoende kennis om de juiste medicatie voor te kunnen schrijven? • Is de huisarts op de hoogte van het totale zorgaanbod, inclusief alternatieve behandelwijzen, en kan de huisarts de cliënt hierover objectief en volledig informeren? • Heeft de huisarts voldoende kennis om de cliënt efficiënt door te verwijzen? • Wanneer de huisarts een cliënt doorverwijst bestaan soms wachtlijsten. Allochtone zorgvragers nemen, zeker voor wat betreft psychosociale problematiek, een speciale plek in. Enerzijds omdat communicatieproblemen tussen huisarts en allochtone zorgvragers kunnen optreden, anderzijds ‘omdat allochtone zorgvragers de neiging hebben te somatiseren omdat in hun cultuur psychische klachten minder of niet geaccepteerd worden’. Dit samen kan ervoor zorgen dat problemen niet tijdig worden herkend en zorgt voor onderconsumptie. Er is veel onduidelijkheid over begeleiding van cliënten die terugstromen van de tweede naar de eerste lijn: wie begeleidt deze cliënten en zorgt ervoor dat deze niet tussen wal en schip raken? In een aantal regio’s bestaan initiatieven om dergelijke cliënten te begeleiden, het is echter de vraag of de behandelaars hiervan altijd op de hoogte zijn en cliënten hierover kunnen informeren. Aan de andere kant lijken cliënten die voor het eerst instromen in de eerste lijn soms onnodig vaak hun verhaal te moeten vertellen, onder andere door een gebrekkige gegevens overdracht. Tenslotte zien een aantal regio’s dat familie en verwanten van cliënten onvoldoende worden betrokken bij het zorgproces terwijl hiervoor (bij een aantal cliënten) wel een wens bestaat. 4.2

Regionale accenten: focusgroepen

4.2.1 Inleiding focusgroepen Na afronding van het bronnenonderzoek hebben de Zorgbelangorganisaties en Agis in nauw overleg vastgesteld wat vooralsnog de belangrijkste knelpunten lijken te zijn. In de tweede fase van het onderzoek werd in alle regio’s een focusgroep uitgevoerd met als doel vast te stellen welke aspecten uit de algemene inventarisatie regionaal van belang zijn. 4.2.2 Werkwijze focusgroepen Teneinde te zorgen voor uniformiteit tijdens de regionale focusgroepen is door de Zorgbelangorganisaties één standaard draaiboek ontwikkeld dat is afgestemd met Agis. In het draaiboek kwamen alle onderwerpen aan bod die vanuit de deskresearch naar voren zijn gekomen en knelpunten opleverden.


14

De focusgroepen hebben plaatsgehad in de periode van juni tot en met augustus 2008 en duurden gemiddeld 2 uur. In totaal waren er 42 deelnemers. Het meest vertegenwoordigd waren medewerkers uit een tweedelijns GGz centrum , regionale ondersteuners uit de eerste lijn, huisartsen en cliëntenondersteuners. Onderstaand een overzicht van het type deelnemers. Deelnemers: • Medewerkers tweedelijns centrum GGz • Regionale ondersteuners eerste lijn • Huisartsen • Cliëntondersteuners • Vertegenwoordigers huisartsenkring • AMW • Infocentrum GGz • Cliëntenraad tweedelijns GGz • SPV’er • Thuiszorg medewerkers • Medewerker verslavingszorg • Medewerker jeugdzorg GGz • Onderzoeker Universiteit • Arbo arts • Eerstelijns psycholoog • Medewerker Agis Totaal

Aantal 7 6 5 4 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 42

De focusgroepen zijn gehouden aan de hand van een standaard draaiboek. De resultaten worden in de volgende paragraaf per behandeld thema weergegeven.


15

4.2.3 Resultaten focusgroepen Alle focusgroepen van hulpverleners en cliëntondersteuners zijn het met elkaar eens dat de eerstelijns GGz laagdrempelig en toegankelijk moet zijn. Tijdens de gesprekken en kennismakingsrondes bleek echter dat er in sommige gevallen nog onbekendheid is over elkaars expertise of strategie . Communicatie en samenwerking onderling in de eerstelijns zorg is voor verbetering vatbaar. Er wordt een behoefte aangegeven aan overzicht van mogelijkheden voor de klant, de positie van de eerstelijns GGz en de verantwoordelijkheden die een cliënt zelf heeft, krijgt of neemt. Zorgen maken de hulpverleners en cliëntondersteuners zich over onbekendheid van GGz klachten bij huisartsen, het taboe dat er heerst op geestelijke gezondheidszorg en de soms minimale samenwerking onderling in de eerste en tweedelijnszorg. Opvallend is de behoefte aan, en bereidheid tot verbetering van samenwerking en afstemming onderling die in bijna alle expertgroepen wordt aangegeven. Informatievoorziening In bijna alle regio’s wordt aangegeven dat de huisarts de meest aangewezen persoon is om goede informatie over GGz eerstelijn te verstrekken. Het is dus van belang dat de huisarts een goede sociale kaart heeft. Informatie over de eerste lijns GGz is niet altijd in een folder omschreven, Zelfs op internet is er in verschillende regio’s slecht informatie over te vinden. Iedereen is zijn eigen manier van informeren van de klant aan het ontwikkelen en heeft de vraag wie er nu verantwoordelijk is voor goede regionale of provinciale informatie over de GGz in de eerstelijn. De klant kan pas keuzes maken als hij informatie heeft. In Utrecht wordt afstemming de sleutel tot goede zorg genoemd. Mensen moeten zelf de regie krijgen en nemen en dus moet er goed educatie- en preventie materiaal ontwikkeld worden. Onderconsumptie De drempel naar de GGz is hoog, waardoor mensen lang wachten met het vragen van hulp. De informatie is naar het idee van de hulpverleners en cliëntondersteuners niet duidelijk waardoor cliënten niet altijd zicht hebben op de mogelijkheden en het aanbod. Voor de kwetsbare groepen is dit zeker een probleem. Opgemerkt wordt dat het ziektebesef bij een grote groep niet altijd aanwezig is. Dit geldt vooral voor allochtone groepen. Het feit dat de betrokkenheid van de huisarts de afgelopen jaren minder is geworden en er minder outreachend wordt gewerkt maakt dat signalen worden gemist. Er zou meer aandacht moeten zijn voor preventie en informatievoorziening waarbij ook wonen, welzijn en scholen worden betrokken. Er zou ook meer gekeken moeten worden naar de cliënttevredenheid. Psychotherapeutica Het aantal cliënten dat meerder medicijnen gebruikt neemt toe. In de toekomst zal meer aandacht moeten zijn voor de overdracht van medicijngebruik. Een duidelijk monitoringsysteem waarbij zorgvrager ( na overdracht tweede lijn) in de eerste lijn gevold wordt op effecten en bijwerkingen van de medicijnen lijkt er niet te zijn. Pas wanneer zorgvrager zelf problemen ervaart en actie onderneemt wordt een en ander zichtbaar. Discussie heeft plaatsgevonden over de informatie die de cliënt zelf ontvangt over het gebruik van zijn medicijnen en de bijwerkingen. Gegevensoverdracht Niet in alle regio’s zijn vaste afspraken over het overdragen van gegevens. De informatie die wordt overgedragen wordt veelal voorzichtig geformuleerd en gegevens opvragen is niet altijd eenvoudig in verband met privacy wetgeving. Terugkoppeling na de verwijzing vindt niet in alle gevallen plaats. Het soms lang “onderweg” zijn van gegevens maakt dat belangrijke informatie niet meegenomen kan worden in een behandelplan. De huisarts is niet altijd geïnformeerd over de mensen die hij/zij in zorg heeft. Niet alle disciplines zijn er van overtuigd dat de cliënt zicht heeft op zijn diagnose.


16

Nazorg In de meeste regio’s wordt de huisarts gezien als diegene die verantwoordelijk is voor de nazorg van een cliënt. Aangegeven wordt dat het niet altijd eenvoudig is om goede nazorg te kunnen leveren omdat dit te veel terreinen omvat ( wonen, welzijn, werk) en de huisarts niet in alles thuis is. Er vond in bijna alle regio’s de discussie plaats over de eigen verantwoordelijkheden van de cliënt in de nazorg en zijn mogelijkheden. Financieringsstructuur Veranderingen in de structuur maken het aanbod niet overzichtelijker. Men verwacht in de eerste lijn GGz nog meer aanbieders waardoor er meer aandacht moet zijn voor de cliënt die zo snel mogelijk de juiste hulp kan ontvangen. Echter, de zorgprogramma’s leggen veel vast en zijn weinig flexibel en de consulten van de huisarts worden over het algemeen als te kort ervaren om de problematiek van de cliënt goed helder te krijgen. Maatschappelijk werk zou zich meer moeten profileren en er zou meer geïnvesteerd moet worden in het profileren van hun aanbod. De meeste hulpverleners en cliëntondersteuners geven aan dat cliënten eigen bijdrage als een extra drempel ervaren in de eerstelijns zorg. Specifieke doelgroepen Aangegeven wordt dat de groepen jongeren met verslavingsproblematiek, allochtonen, ouderen in verzorgingshuizen, verslaafden en daklozen en (alcohol)verslaafden onder hoog opgeleiden nu en in de toekomst meer aandacht zullen vragen . Nieuwe media In de toekomst kunnen de nieuwe media een rol zou spelen in het bereiken van zorgvragers met een psychische of psychosociale zorgvraag. Maatwerk is daarbij het sleutelwoord. Gedacht wordt aan: internet voor jongeren (via internet met een hulpverlener spreken) forum op internet, lotgenotencontacten, zelfdiagnostiek en vragenlijsten om probleem in beeld te krijgen via internet.


17

4.3

Regionale praktijkonderzoeken bij cliënten en expertgroepen

4.3.1 Inleiding praktijkonderzoeken Op basis van de informatie verkregen uit het bronnenonderzoek, de focusgroepen met de hulpverleners en cliëntondersteuners en aanvullend deskresearch (onder andere het vergelijken van verschillende sets kwaliteitscriteria zoals die voor borstkanker en GGz uit de tweede lijn en de set kwaliteitscriteria curatieve zorg GGz aangeleverd door Agis) is vastgesteld welke thema’s regionaal zouden worden besproken met cliënten: • APCP richt zich op onderconsumptie bij allochtonen, • Cliëntenbelang Utrecht richt zich op de onderwerpen preventie, nazorg en medicatie, • Zorgbelang Flevoland op het onderwerp informatievoorziening in de keten, • Zorgbelang Gelderland op verwijzing en nazorg in het landelijk gebied en • Zorgbelang Noord-Holland op verwijzing en nazorg in het stedelijk gebied. Nadat cliënten zich hebben uitgesproken op bovenstaande onderwerpen zijn hun knelpunten en verbetersuggesties neergelegd bij hulpverleners en cliëntondersteuners uit de regio met als doel te nuanceren en aan te scherpen. 4.3.2

Werkwijze praktijkonderzoeken

Regionale praktijkonderzoeken bij cliënten De Zorgbelangorganisaties en Agis hebben in nauw overleg vastgesteld dat voor de uitvoering van de regionale praktijkonderzoeken gebruik wordt gemaakt van de methodiek panelgesprekken. Binnen de eerste lijn kunnen grofweg twee groepen cliënten worden onderscheiden, te weten ‘nieuwe GGzcliënten’ en ‘ervaren GGz-cliënten’. Er is dan ook voor gekozen om per regio twee afzonderlijke panels voor deze groepen te organiseren. Ervaren GGz cliënten In alle regio’s hebben panelgesprekken met ‘ervaren GGZ cliënten’ plaatsgehad. Ter aanvulling op de panelgesprekken heeft Zorgbelang Gelderland met drie ervaren GGz cliënten een telefonisch interview gehad. In totaal is met 43 ervaren GGz cliënten gesproken. Nieuwe GGz cliënten Het bleek lastiger om ‘nieuwe GGz cliënten’ uit te nodigen voor een panelgesprek. Enerzijds omdat deze niet als doelgroep voorkomen in de achterban van de Zorgbelangorganisaties. Een andere reden zou kunnen zijn omdat deze cliënten niet bestempeld willen worden als mensen met GGz problematiek en dus niet als zodanig in een groep willen praten. De regio’s hebben verschillende oplossingen gezocht om deze groep toch te horen en wel als volgt: • Cliëntenbelang Utrecht en Zorgbelang Noord-Holland hebben een panelgesprek georganiseerd met respectievelijk 4 en 3 GGz cliënten die minder dan een jaar ervaring hebben in de GGz. • APCP heeft twee bijeenkomsten georganiseerd bij multiculturele verenigingen in Amsterdam (‘De Brug’ en Assadaaka). Deze bijeenkomsten werden bezocht door in totaal 36 personen met verschillende culturele achtergronden. De bezoekers waren niet per definitie cliënten die GGz ontvangen in de eerste lijn maar met hen kon wel gesproken worden over mogelijke oorzaken waarom juist bij de doelgroep allochtonen meer sprake is van onderconsumptie. • Zorgbelang Flevoland heeft 3 en Zorgbelang Gelderland heeft 2 telefonische interviews gehad met deze cliënten. • Zorgbelang Flevoland heeft 11 cliënten ondervraagd dmv schriftelijke vragenlijsten. Bij de interpretatie van de resultaten is het van belang dat rekening wordt gehouden met de oververtegenwoordiging van de groep ‘ervaren GGz cliënten’ ten opzichte van de groep ‘nieuwe GGz cliënten’. Regionaal nuanceren met hulpverleners en cliëntondersteuners Na de uitvoer van de cliëntenpanels werden de knelpunten en verbetersuggesties die hieruit naar voren waren gekomen voorgelegd aan regionale expertgroepen (panels) van categorale cliëntenorganisaties, cliëntenraden, zorgaanbieders/dienstverleners. Doel van deze expertgroepen was het vertalen van de wensen en suggesties van cliënten in praktisch haalbare verbetervoorstellen.


18

Er zijn expertgroepen gehouden in 4 van de 5 regio’s. In de regio Noord Holland is gevraagd schriftelijk te reageren. Die regio’s die een expertgroep hebben georganiseerd hebben een PowerPoint presentatie ontwikkeld met de regionaal benoemde knelpunten en verbetersuggesties, aan de hand waarvan de discussie werd gevoerd. In totaal waren er 39 deelnemers. Het meest vertegenwoordigd waren medewerkers en leden van cliëntenraden van een tweedelijns GGz centrum, cliëntenondersteuners, huisartsen en afgevaardigden van familieorganisaties. Onderstaand een overzicht van het type deelnemers. Deelnemers: • Medewerkers tweedelijns centrum GGz • Cliëntenraad tweedelijns GGz • Cliëntondersteuners • Huisartsen • Afgevaardigde familieorganisatie • AMW • Medewerker verslavingszorg • Regionale ondersteuners eerste lijn • Eerstelijns psycholoog • Arbo arts • Afgevaardigde patiëntenvereniging • Medewerker jeugdzorg Totaal

Aantal 7 6 5 4 4 3 3 2 2 1 1 1 39


19

4.3.3 Resultaten praktijkonderzoeken In dit hoofdstuk wordt per thema telkens wat de cliëntervaringen zijn, gevolgd door de ervaringen van hulpverleners en cliëntondersteuners. De thema’s die aan de orde komen zijn: • Preventie; • Toegang tot voldoende en adequaat zorgaanbod; • Vraagverheldering; • Informatie; • Medicatie; • Verwijzing; • Nazorg; • Communicatie met de patiënt. Preventie Preventie is belangrijk, enerzijds om het taboe op GGz te doorbreken, anderzijds om de drempel om hulp te zoeken te verlagen. Mensen die nog niet eerder met GGz problematiek te maken hebben gehad, realiseren zich vaak niet of te laat dat ze te kampen hebben met psychische problemen. Ze zijn bijvoorbeeld te druk met het op de rails houden van hun leven om naar de dokter te gaan. Het daadwerkelijk op zoek gaan naar hulp is ook nog eens een grote stap. Het feit dat de betrokkenheid van de huisarts de afgelopen jaren minder is geworden en er minder outreachend gewerkt wordt, maakt dat signalen worden gemist. Wanneer het gaat om mensen die al één (of meerdere) behandeling(en) in een tweedelijns instelling achter de rug hebben, heeft preventie juist te maken met het voorkomen van erger door eigen signalen beter te leren herkennen of het ondersteund worden zodat mensen hun plek in de maatschappij weer kunnen vormgeven door de invulling van dagactiviteiten, wonen of werk. Voorlichting is cruciaal: Maatschappelijke voorlichting over een goede geestelijke gezondheid, voorlichting over specifieke aandoeningen en voorlichting gericht op kwetsbare groepen, zoals ouderen, jongeren en allochtonen. Wanneer de juiste taal wordt gesproken, zal iemand eerder geneigd zijn om hulp te gaan zoeken. Door cliënten, cliëntondersteuners en hulpverleners die ook ervaring hebben met GGz in de tweede lijn wordt aangegeven dat de crisiskaart preventief werkt. De crisiskaart is door cliëntenorganisaties in een aantal regio’s ontwikkeld en bevat belangrijke gegevens voor crisissituaties, zoals medicijngebruik, wie te waarschuwen, de plek waar men opgenomen wil/moet worden en of men al dan niet geïsoleerd moet/mag zijn. GGz cliënten geven aan dat vertrouwenspersonen drempelverlagend kunnen werken en zo bijdragen aan preventie voor vroegsignalering. Vertrouwenspersonen op werk of op scholen of het inzetten van persoonlijke netwerken of bemoeizorg kunnen ook een positieve uitwerking hebben doordat zo eerder signalen kunnen worden opgevangen. Outreachend werken blijkt effectief te zijn omdat zo de mensen worden bereikt die niet zelf om hulp komen vragen. Het is een aparte expertise om een ingang te vinden bij mensen die geen hulp willen. Negeren van deze groep mensen kan veel ellende veroorzaken. Onbekend is overigens welk percentage cliënten via deze weg binnenkomt in de eerste lijn.


20

Cliëntervaringen Preventie kan volgens cliënten een hoop ellende vooraf maar ook verergering van problemen achteraf voorkomen en begint met het geven van informatie. Voldoende informatie kan als effect hebben dat taboes worden doorbroken en dat mensen wellicht eerder hun eigen signalen leren herkennen en hulp gaan vragen. “Er moet meer bekendheid aan gegeven worden zodat mensen niet denken dat je gek bent, dat je niet gelijk gemarkeerd wordt met een label van ‘hij heeft ze niet allemaal op een rijtje’, het zijn namelijk dingen waar ik niks aan kan doen.” Onder preventie valt volgens cliënten onder andere ook adequate verwijzing, deelname aan activiteiten in een dagactiviteitencentrum (DAC), vrijwilligerswerk en begeleid wonen. Ook cursussen of trainingen die in dergelijke centra worden gegeven om bij jezelf waarschuwingssignalen te herkennen kunnen preventief werken. “Als je iets merkt en dan denkt van ‘hé, dat staat in mijn huiswerk’, dan kun je zien dat je misschien aan het afglijden bent en kun je tegenmaatregelen nemen.” De cliënten hebben positieve ervaringen met de crisiskaart, die preventief kan werken, evenals goede voorlichting aan ouders van cliënten. Er bestaat verder behoefte aan vertrouwenspersonen. Ook in werksituaties of op scholen worden signalen niet altijd tijdig opgepikt. Voorlichting op de werkvloer over psychische problematiek (lichte en zwaardere) zou erg preventief kunnen werken. Een huisarts, maatschappelijk werk of SPV-er zouden hierin een rol kunnen spelen. “Op mijn werk heb ik wel aangegeven dat ik een zware periode doormaakte, ook meldde ik me steeds vaker ziek. Toch is dit niet opgepakt als teken dat er misschien meer aan de hand zou kunnen zijn.” Bij de politie is er volgens cliënten niet altijd voldoende kennis aanwezig over mensen met een psychische beperking of welke factoren een rol spelen bij bepaalde stoornissen. De politie zou op de hoogte moeten zijn wie ze het beste kunnen benaderen voor meer informatie en ondersteuning in een crisissituatie. Ook goede communicatie tussen hulpverleners en politie is van belang in het geval dat iemand met psychische problematiek wordt opgepakt, daarmee kan veel leed bespaard worden bij de cliënt en diens familie.


21

Ervaringen van ´hulpverleners en cliëntondersteuners´ Volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners dienen cliënten verleid te worden tot het ontvangen van hulp. Er is namelijk een grote groep patiënten waarvan de hulpverlening zegt dat de patiënt veel te laat is gekomen. Volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners zouden ervaringsdeskundigen kunnen worden betrokken bij het ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal, zoals films of folders. Ook zouden ze kunnen worden betrokken bij het geven van ‘outreachende’ activiteiten als het bezoeken van housefeesten of het geven van workshops aan hulpverleners. Regionaal lopen al verschillende voorlichtingsprojecten over GGz problematiek, zoals voorlichting op scholen of in gezondheidscentra. Het betreft bijvoorbeeld voorlichting over drankmisbruik en angststoornissen. Jammer is dat de belangstelling hiervoor volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners soms beperkt is. Ook zijn er al vele folders en voorlichtingsfilms in omloop, deze zijn echter niet bij iedereen bekend. De opmerking wordt ook nog gemaakt dat vele folders worden gemaakt en er ook velen worden weggegooid. Ten aanzien van de crisiskaart wordt de kanttekening gemaakt dat het niet altijd op zijn plaats is om in de beginfase al over de crisiskaart te gaan praten. De crisiskaart wordt naar voren gebracht door de behandelaar als het vermoeden bestaat dat deze van pas kan komen. Wat betreft allochtone zorgvragers geeft een expert aan dat hij heeft meegemaakt dat iemand bang was haar kinderen te verliezen als ze hulp vroeg. Dat kwam door verhalen uit haar omgeving. Omdat de informatie die bij bepaalde groepen allochtonen niet in het juiste kader worden geplaatst, kan het zo zijn dat informatie door elkaar gaat lopen en dit de angst om hulp te gaan zoeken alleen nog maar versterkt. Specifiek bij de doelgroep allochtonen moeten er taboes worden doorbroken. ‘Een allochtoon van nu is klaar om de drempel over te gaan, maar moet daarbij wel geholpen worden met de juiste informatie’. Volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners blijft de hulpverlening terughoudend in het ondernemen van actie op het moment dat signalen niet van betreffende cliënt zelf afkomen, alleen wanneer de cliënt aangeeft dat hij/zij geholpen wil worden, wordt actie ondernomen. De ‘klokkenluider’ kan dan meestal alleen worden uitgenodigd om de cliënt te stimuleren hulp te gaan zoeken. Volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners is het van belang dat de hulpverlening het aantal momenten terugdringt waarop het besluit genomen wordt niet op het signaal van de ‘klokkenluider’ te reageren vaak om de privacy van de cliënt te beschermen. Zeker wanneer het gaat om bijvoorbeeld kindermishandeling is het niet te verantwoorden wanneer de hulpverlening een terugtrekkende beweging maakt.


22

Toegang tot voldoende en adequaat zorgaanbod Geen (GGz) cliënt is gelijk. Er kan dan ook nooit sprake zijn van een standaardaanpak. De vraag: hoe kan ik ervoor zorgen dat de cliënt voor de juiste hulpverlener kiest en daar terecht komt? dient centraal te staan. Sommige cliënten vinden het bijvoorbeeld prettig om zelf mee te kunnen denken over de behandeling die ze gaan krijgen. Hierover moeten zij zichzelf kunnen informeren. Een sociale kaart is dan ook wenselijk, zodat objectieve informatie kan worden verkregen (voor behandelaar en cliënt). De toegang tot zorg zou ook kunnen worden vergroot door het bieden van creatieve mogelijkheden aan cliënten om zorg te ontvangen. Wanneer cliënten bijvoorbeeld liever gebruik willen maken van chatsessie, liever een huisbezoek zouden willen krijgen, of langs zouden willen komen buiten kantoortijden, dan zou dit tot de mogelijkheden moeten behoren. Een telefoonnummer waar cliënten altijd naartoe zouden moeten kunnen bellen behoort hier ook toe. Voor allochtone zorgvragers is doorgaans extra tijdsinvestering nodig. Het niet of niet goed beheersen van de taal en de andere culturele achtergrond zijn daarbij belangrijke aandachtspunten. In andere culturen wordt doorgaans anders tegen ziekte en gezondheid aangekeken. Onder de groep allochtone zorgvragers is sprake van grote onderconsumptie. De eerste vraag is dan ook: hoe kan de toegang voor deze groep zorgvragers worden verbeterd? De tweede vraag is: wanneer deze groep de toegang weet te vinden, is dan voldoende kennis van de achtergrond en cultuur aanwezig, zodat uitval wordt voorkomen. De zorgloketten zijn bestemd om de toegang tot voldoende en adequaat zorgaanbod te vergroten. De geluiden die over deze loketten worden opgevangen zijn echter niet altijd positief. Dit lijkt enerzijds te maken te hebben met onvoldoende kennis en inzicht om problemen te herkennen. Anderzijds met onvoldoende afstemming tussen front- en backoffice van de loketten. Beiden kunnen ervoor zorgen dat cliënten (voortijdig) afhaken. Cliëntervaringen: Het maatschappelijk werk wordt door cliënten niet meer altijd als laagdrempelig ervaren: mensen moeten na de eerste keer vaak weer een afspraak maken met iemand anders en moeten dan opnieuw hun verhaal doen. Ook de zorgloketten waar cliënten naar toe gaan maar waar geen ‘goed oor’ is voor problemen worden niet altijd positief ervaren. Bij bijvoorbeeld kinderen met schizofrenie wordt de toegang tot zorg soms bemoeilijkt omdat ouders soms aankloppen bij de huisarts en dat deze in dergelijke situaties soms aangeeft dat het kind zelf moet komen. Mijn broer van achtendertig, die twintig jaar in Nederland heeft gewoond, is schizofreen. Van een zieke is hij een crimineel geworden. Hij raakte zijn huis kwijt, ging door de stad zwerven en werd aan zijn lot overgelaten. Familie probeerde in te grijpen, probeerde een dwangopname te regelen, maar daarvoor moest er eerst iets ernstigs plaatsvinden. Uiteindelijk heeft de rechter mijn broer teruggestuurd naar Marokko, waar hij helemaal geen mantelzorg meer heeft. De familie heeft het gevoel dat hij gedumpt is. Mijn broer is niet de eerste die dit overkomt. Ik pleit ervoor dat zulke mensen met dwang opgenomen moeten kunnen worden. Voor allochtonen is het soms moeilijk om problemen te verwoorden en een tolk kan niet alles goed overbrengen. Wanneer huisartsen geen kennis hebben over andere culturen (bezetenheid, voodoo), kunnen ze niet makkelijk de oorzaak van de problemen herkennen. Gebrek aan kennis over andere culturen kan leiden tot een beperkt beeld van de cliënt. Dit kan weer aanleiding zijn om de cliënt niet de zorg te geven waar deze recht op heeft.


23

Cliënten geven aan dat het belangrijk is, dat het klikt met de persoon van de hulpverlener. Als dit niet het geval is, gaat er kostbare tijd verloren. Het wordt er in deze situaties vaak op gegooid dat de cliënt weerstand heeft tegen de behandeling, dus op een tekort van de cliënt in plaats van dat een cliënt niet op zijn plek zit. “Ik was het niet eens met de manier waarop ik werd behandeld door mijn psycholoog in het tweedelijnscentrum. Er werd mij toen verteld dat er geen andere psycholoog was die mij kon helpen en toen ben ik daar niet meer in behandeling geweest. Toen hebben ze niets geregeld. Ik heb de stap zelf genomen om weg te gaan en ik ben naar de hoofdvestiging gegaan maar daar werd ik geweigerd en ik had zoiets van dan hoeft het ook niet meer.” Ervaringen van hulpverleners en cliëntondersteuners Het gevoel dat onderconsumptie bij allochtonen bestaat wordt door de hulpverleners en cliëntondersteuners bevestigd. Wel wordt opgemerkt dat jongeren makkelijker komen, maar dan in een aantal gevallen geen Turkse of Marokkaanse hulpverlener willen, maar een Nederlandse, omdat ze bang zijn voor ‘het roddelcircuit’. In andere gevallen wordt soms juist om een Turkse of Marokkaanse hulpverlener gevraagd vanwege de taal. Knelpunten die verder met name bij allochtone zorgvragers spelen zijn dat er steeds minder tolken beschikbaar zijn, dat een tolk alleen vertaalt zonder of met nauwelijks kennis van de culturele achtergrond. Te weinig hulpverleners hebben kennis of zijn geschoold om een cultureel interview af te nemen en hulpverleners hebben te weinig tijd. Om allochtone zorgvragers goed te kunnen helpen is kennis van de achtergrond en cultuur van belang. Hiertoe is het in Almere op dit moment beperkt mogelijk dat bij kennismaking met de zorgvrager een ‘cultureel interview’ plaats vindt. De aanwezige eerstelijns spv-er van de Meregaard heeft hier ervaring mee. De meningen over de mogelijkheid om afspraken buiten kantoortijden/schooltijden te kunnen hebben wisselt. Sommige aanbieders en cliënten vinden dit belangrijk. Een idee is de mogelijkheid te bieden van telefonische coaching in het weekend. Andere hulpverleners hebben hun twijfels: hoe groot is de vraag en staat dit in verhouding tot de middelen? Een telefoonnummer of plek waar cliënten met dringende vragen heen kunnen wordt belangrijk gevonden. Maar er wordt ook opgemerkt dat hulp in geval van crisis of spoed al goed geregeld is omdat dit immers onderdeel is van de WGBO.


24

Vraagverheldering Op het moment dat een persoon zich ervan bewust is dat hij/zij hulp nodig heeft en voor het eerst op zoek gaat naar hulp, zal hij/zij vermoedelijk eerst contact opnemen met de huisarts. Het is dan van cruciaal belang dat de huisarts herkent wat er aan de hand is. Van de klachten, die bij de huisarts ter tafel worden gebracht, blijkt 60-70% psychosociaal van aard te zijn. Als huisartsen het voorwerk goed doen, en de zorgvrager op de juiste plaats komt, heeft de daaropvolgende behandeling meer kans op succes en leidt dit uiteindelijk tot kostenbesparing. En bovenal heeft de zorgvrager hier baat bij: deze wordt serieus genomen en niet meer van het kastje naar de muur gestuurd. Wanneer de hulpvrager op consult is bij de huisarts, moet de huisarts beschikken over: • Tijd (middelen) om het consult te kunnen doen; • Vaardigheden om te kunnen doorvragen; • Kennis om de problematiek te kunnen herkennen; • Aandacht om hulpvragers serieus te kunnen nemen. Indien de huisarts onvoldoende ruimte heeft of niet beschikt over voldoende kennis om de aandacht te geven die nodig is, dient er een sterke steunstructuur te zijn van de praktijk. De huidige inzet van de SPV-er in de eerste lijn,net als die van de praktijkondersteuner Huisartsen (POH) GGz worden door GGz cliënten positief ervaren. Helaas zien een aantal huisartsen, vooral in het landelijk gebied, deze laatste constructie minder zitten omdat wij weerstand hebben tegen het werkgeverschap. In het stedelijk gebied worden wel de voordelen gezien van de inzet van de POH-er GGz. Deze zou kunnen bijdragen aan de samenhang van de praktijk, ondersteuning van de huisarts en het proces en daarmee nieuwe laagdrempelige mogelijkheden tot gevolg kunnen hebben. Cliëntervaringen: De ervaring is dat huisartsen niet altijd voldoende kennis hebben van vroege symptomen om GGz ziektebeelden te kunnen herkennen. “Mijn dochter die in een psychose raakte kreeg bij haar huisarts weinig gehoor. Die huisarts dacht dat het wel mee viel en stuurde haar steeds terug.” “Het ontbreekt de huisarts aan tijd en instrumenten om de kernsituatie op een efficiënte manier in kaart te brengen. Inzicht in de complexiteit van de GGz problematiek dient het startpunt te zijn.” Het doorvragen, ook bij ‘moeilijke’ onderwerpen zoals sexueel misbruik is erg belangrijk. Schaamte en taboe spelen hierbij een rol en de kans op succes om erdoor heen te prikken valt of staat bij het hanteren van de juiste gesprekstechnieken. Vooral allochtonen herkennen en erkennen psychische problemen vaak niet en als problemen wel herkend worden, wordt er niet makkelijk over gepraat. Zij hebben dubbele obstakels, door problemen met de taal, nostalgie, tradities en hun manier van denken. Scholing van huisartsen is in dit kader van belang, maar het is ook kwestie van tijd maken en interesse tonen. “De symptomen van een ziektebeeld zijn voor mensen uit alle culturen dezelfde. Maar je moet steeds andere methoden hanteren om erachter komen. Die methoden zijn afhankelijk van de cultuur.”


25

Cliënten willen graag serieus genomen worden. Dit betekent dat de huisarts voldoende tijd uittrekt, goed luistert en doorvraagt. In de praktijk gebeurt dit niet altijd. Hierdoor komt het voor dat zorgvragers worden doorverwezen naar de tweede lijn, ze op een wachtlijst komen en in die tijd de problematiek verergert. De ervaring is dat een spv-er in de eerste lijn meer specifieke kennis heeft om goed te kunnen doorvragen en inzicht te krijgen in wat er speelt. “Ik ben overgestapt van huisarts, maar volgens mij begrijpt ze mijn situatie niet. Ik kreeg bij haar een intake gesprek en vertelde dat ik worstel tegen depressies. De huisarts zei dat ik er niet depressief uitzag.” Soms gebeurt ook het tegenovergestelde namelijk dat een lichamelijk probleem wordt uitgelegd als iets dat tussen de oren zit. Zeker wanneer iemand een historie van psychische problematiek heeft wordt iemand niet altijd serieus genomen. “In een korte periode ben ik heel veel afgevallen en ik voelde dat er iets ernstig mis was met mij. Volgens mijn huisarts zat het tussen de oren, ik heb in het verleden namelijk ook te maken gehad met psychische problemen. Voor iets anders moest ik al in het ziekenhuis zijn en de specialist vroeg aan mij: wat is er met jou aan de hand en die heeft mij doorgestuurd naar een internist. Ik blijk een terminale vorm van longkanker te hebben.” Ervaringen van hulpverleners en cliëntondersteuners Een huisarts hoeft volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners op GGz gebied niet te kunnen diagnosticeren (bijvoorbeeld alle fobieën afzonderlijk), maar hij/zij zou de algemene symptomen wel moeten herkennen. Goed luisteren en doorvragen is van belang hierbij. Hierbij wordt opgemerkt dat een deel van de huisartsen (zeker de jongere) hiertoe steeds beter in staat zijn en dat er voldoende consultatiemogelijkheden zijn voor de huisarts indien gewenst. De hulpverleners en cliëntondersteuners bevestigen dat GGz kennis bij veel huisartsen beperkt is en een aandachtspunt is. Een manier om de kennis te vergroten zou in de vorm van nascholing zijn, gestimuleerd door de zorgverzekeraar. De meningen of dit de beste aanpak is, zijn echter verdeelt. Ook omdat er toch altijd sprake blijft van huisartsen die geen of minder interesse hebben in psychiatrie en omdat huisartsen (vooralsnog) vrij zijn te kiezen welke nascholing ze kiezen. Een alternatief voor nascholing zou volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners zijn het, nog meer, aanmoedigen (door Agis) van een praktijkondersteuner GGz, die mensen kan helpen zonder direct een diagnose te stellen. Door iemand erbij te halen, wordt ook het probleem van het bureau van de huisarts weggehaald, terwijl het probleem wel binnen zijn of haar praktijk wordt opgelost. Meer tijd om doelgerichter vragen te kunnen stellen is ook volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners wenselijk. Dit betekent volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners wel dat daar dan feitelijk een vergoeding voor de huisartsen tegenover dient te staan.


26

Informatie Toegang tot informatie is van belang om keuzes te kunnen maken. Omdat het merendeel van de cliënten met psychische problemen in eerste instantie contact met de huisarts zoekt, zou deze dan ook moeten beschikken over alle informatie, die uiteraard ook beschikbaar moet zijn voor de cliënt. Een sociale kaart GGz is wenselijke echter de moeilijkheid is dat het door het grote aanbod lastig is om het aanbod in beeld te krijgen. Op het moment dat er informatie wordt aangereikt, kan die al verouderd zijn. Cliëntervaringen Een deel van de cliënten ervaart dat huisartsen onvoldoende weten over GGz ziektebeelden, maar vooral ook van behandelmogelijkheden. Cliënten hebben wisselende ervaringen met het al dan niet ontvangen van de benodigde informatie om te kunnen zoeken naar de juiste behandeling. “Ik kreeg een kopietje met daarop de namen van een aantal psychologen uit de regio, wat moet ik daar nou mee? Dus ben ik gaan googelen en dan krijg je dus heel veel informatie maar je hebt geen idee wat je er allemaal mee moet of hoe je het moet duiden.” Ten aanzien van het ontvangen van informatie geeft de ene cliënt aan door middel van internet en de ander door middel van folders te willen worden geïnformeerd. Naast het geven van informatie over behandelaars, zou de huisarts ook informatie moeten geven over andere zaken als: lotgenotencontact, informatiecentra en bijvoorbeeld een telefoonnummer dat kan worden gebeld. De vraag is of huisartsen op de hoogte zijn van dergelijke informatie en dus of ze deze informatie ook kunnen geven aan cliënten. Reacties van hulpverleners en cliëntondersteuners Hulpverleners en cliëntondersteuners geven aan dat informatie over bijvoorbeeld voorzieningen wel wordt gegeven, maar dat die informatie soms langs mensen heengaat op het moment waarop ze niets met die informatie hebben. Dit zou dus betekenen dat er meer informatie in de vorm van ‘vraag en antwoord’ zou moeten worden gegeven, om effectief te kunnen zijn. Volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners zouden mensen ook aangespoord kunnen worden om zelf meer initiatief te nemen omdat er op zich veel kanalen zijn, waaronder internet. Hierbij wordt de kanttekening gemaakt dat zorgvuldig moet worden omgegaan met informatie die verkregen wordt via internet. De samenhang tussen de informatiebronnen benutten, zou meer kunnen opleveren dan allerlei nieuwe projecten op touw te zetten. Van belang hierbij is om bij cliënten die ‘al eens de zoektocht hebben gemaakt’ na te vragen welke ervaringen zij hebben gehad bij het zoeken naar hulp met als doel het zoeksysteem te verbeteren. Gesteld wordt dat er geen tekort is aan informatie, maar wel gebrek aan systematiek. Hulpverleners en cliëntondersteuners zouden zorgvragers willen adviseren om gebruik te maken van het aanbod van lotgenotengroepen, zelfhulpgroepen en belangenorganisaties. Bij deze groepen is doorgaans veel kennis over GGz problematiek en het zorgaanbod in huis. De kanttekening daarbij is dan weer dat zorgverleners doorgaans beperkte kennis hebben over bestaande belangenorganisaties en lotgenotengroepen. Het is dan ook van belang dat bij het opzetten van een sociale kaart van GGzzorgverleners, de lotgenotengroepen en belangenorganisaties opgenomen worden. Bij de sociale kaart GGz worden door de hulpverleners en cliëntondersteuners diverse kanttekeningen gemaakt. Het (verder) ontwikkelen hiervan zou veel bureaucratie en werk met zich meebrengen, het is lastig om de informatie up-to-date te houden, het is de vraag of eerstelijns psychologen wel willen aangeven wat hun specialisatie is etc.


27

Medicatie Psychotherapeutica ‘doen iets met je’, ze hebben direct invloed op hoe je je voelt. Psychotherapeutica kennen ook nogal wat bijwerkingen. Wanneer een voorschrijver zich hiervan onvoldoende bewust is, kan dit grote (negatieve) gevolgen hebben voor een cliënt. Voldoende kennis bij voorschrijvers over dat wat wordt voorgeschreven is van belang, als ook het serieus nemen van overwegingen van cliënten om al dan niet voor een middel te kiezen. Cliëntervaringen Cliënten ervaren het als zeer positief, wanneer alle informatie rondom medicijngebruik op één en dezelfde plaats te vinden is, namelijk bij de apotheek. De meeste cliënten hebben de ervaring dat de huisarts altijd vraagt naar het gebruik van andere medicijnen. Er is verder goede informatie over medicijngebruik en bijwerkingen, cliënten hebben hier veel behoefte aan. Het monitoren van de werking van medicijnen en bijwerkingen vindt niet altijd naar wens plaats. Cliënten willen graag zelf een medicijn kiezen op bijwerkingen. Het ene medicijn geeft bijvoorbeeld gewichtstoename, terwijl het andere vermoeidheid als bijwerking geeft. “Van sommige medicijnen wordt je moe en dan ga je over op andere medicijnen maar daar krijg je weer spanningen van. Dat moet je dan wel zeggen want er wordt niet naar gevraagd.” “Zij zeggen wat ik van die bijwerkingen moet vinden. Terwijl je zelf een heel ander idee hebt. Er moet beter gekeken worden naar hoe een cliënt de bijwerkingen ervaart.” Ervaringen van hulpverleners en cliëntondersteuners In de perceptie van behandelaars informeert de behandelaar al standaard naar bijwerkingen en wordt de cliënt serieus genomen in het maken van een keuze. Er zou sprake zijn van een zekere standaardisering. In de praktijk ervaren cliënten kennelijk anders. Ten aanzien van het maken van een keuze door de cliënt voor een andere samenstelling of dosering wordt de gedachte geopperd om een systeem te maken waarbij de arts voorschrijft en de apotheker autoriseert. Nu schrijft de specialist voor, en die hoopt dan dat andere medicijnen daarmee samengaan. Er is meer geloof in dit verband in het opzetten van systemen dan in het maken van afspraken.


28

Verwijzing Teneinde te komen tot een goede verwijzing moet voldoende kennis aanwezig zijn bij de huisarts over basale opvang, behandelen ondersteuningsmogelijkheden. De huisarts heeft zelf als taak de hulpvrager ‘op maat’ te begeleiden in het zoeken naar hulp. Cliënten vinden het prettig wanneer er één behandelaar is die de regie heeft en die aanspreekpunt is, om verdere verwarring te voorkomen. Cliëntervaringen De ervaringen met verwijzing zijn wisselend van heel positief tot heel negatief. Volgens de cliënten hangt of staat een goede verwijzing met de kennis die de huisarts heeft op het gebied van psychische problemen en behandelmogelijkheden. Mensen hebben soms het idee dat de huisarts zelf niet goed op de hoogte is en slecht luistert naar wat mensen wel of niet prettig vinden. Dit kan ervoor zorgen dat de huisarts een verkeerde inschatting maakt waardoor problemen kunnen escaleren. “Ik kwam bij de huisarts en die zei ‘je hebt een pre-psychose en je moet eigenlijk naar een psychiater’ en dat heb ik toen een beetje laten versloffen … Toen ik ziek werd wist ik helemaal niets van schizofrenie. Wist ik veel dat het een ziekte was, ik dacht dat ik contact had met God en met iedereen, ik was knal-psychotisch maar dacht dat het echt was.” “De huisarts is geen psycholoog, hij moet doorverwijzen.” Cliënten ervaren soms financiële belemmeringen bij het maken van een keuze voor behandeling. De eigen bijdrage en het maximum aantal behandelingen kan een reden zijn om zorg te gaan zoeken in de tweede in plaats van in de eerste lijn, terwijl dat wellicht niet altijd de juiste plek is: “Het maatschappelijk werk gaf aan dat ik erg agressief werd en grof overkwam. Via de huisarts ben ik toen verwezen naar een eerstelijnspsycholoog. Toen hoorde ik dat ik bij de psycholoog per gesprek 20 tot 25% moest bijleggen van de kosten die zo’n sessie met zich meebrengt. Maar ik heb het geld niet meer, dus toen ben ik niet gegaan.” “Op zich heb ik een goed inkomen, maar omdat ik zolang aan mezelf voorbij ben gegaan wist ik wel dat ik meer nodig had dan 8 behandelingen om psychisch weer gezond te worden. Daar kreeg ik het wel benauwd van want hoe ging ik dat betalen? Uiteindelijk bleek ik door de huisarts niet doorverwezen te zijn naar een eerstelijns psycholoog maar naar een tweedelijns psychotherapeut. Dat kwam mij dus goed uit.” Cliënten geven aan de voorkeur te hebben voor een groepspraktijk, zodat zij terecht kunnen bij een huisarts met wie het klikt en/of die affiniteit heeft met de GGZ.


29

Ervaringen van hulpverleners en cliëntondersteuners Volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners is meer kennis en informatie over de GGZ bij de huisarts niet de enige oplossing om te komen tot goede verwijzing. Zowel tweede lijns GGz instellingen als ook cliënten zien een rol voor zichzelf weggelegd. De tweede lijn vindt dat zij nog meer dan nu betrokken kan worden in de eerste lijn. Weliswaar zijn er SPV-ers bij een aantal huisartsenpraktijken ingezet, maar nog niet overal. Als zij wel ingezet zijn, wordt hier nog niet altijd even goed gebruik van gemaakt: niet altijd is er voldoende tijd voor overleg door de drukke werkzaamheden van de huisarts. Ook de huisartsen zelf geven aan dat de factor tijd een nadrukkelijke rol speelt. Veel huisartsen hebben onvoldoende tijd om chronische problematiek bij patiënten voldoende te kunnen herkennen en ook te volgen. Er is behoefte aan praktijkondersteuning GGz, maar die is veelal (nog) niet gerealiseerd. De GGz zou hierin in overleg met de huisartsen meer beleid op moeten ontwikkelen. De PAAZ heeft ook een adviesfunctie voor huisartsen. Er moeten mogelijkheden gecreëerd worden om deze optimaal te gebruiken. Ook het Informatiecentrum GGz, waar ervaringsdeskundigen werkzaam zijn, kan beter als informatiebron gebruikt worden. Een betere samenwerking tussen de eerste en tweede lijn volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners zou ertoe kunnen leiden dat patiënten eerder op de voor hen juiste plaats terecht komen. Een goede sociale kaart vinden de hulpverleners en cliëntondersteuners in dit kader ook van belang.


30

Nazorg De groep zorgvragers die een behandeling in een tweede lijns GGz instelling hebben afgerond willen niet tussen wal en schip belanden op het moment dat ze zijn uitbehandeld. Vaak is voor hen onduidelijk wie de verantwoordelijkheid heeft voor deze cliënten (ook omdat financiering voor nazorgtrajecten uit verschillende potjes komt). Voor behandelaars is dit misschien complex, voor cliënten is het ronduit zorgelijk wanneer zij niet weten waar ze terecht kunnen en letterlijk voelen dat ze in een zwart gat vallen. Wanneer cliënten de draad weer oppakken, is goede ondersteuning van groot belang om eventuele terugval te voorkomen. Dit wil overigens niet zeggen dat deze cliënten daar zelf geen verantwoordelijkheid over willen dragen: hulp en structuur om ze daarbij te helpen wordt gevraagd. Dit betekent ook dat voor hen duidelijk moet zijn wat er gebeurt bij een eventuele terugval. Uiteraard is het van belang dat de wens van de cliënt hierin leidend is, eventueel met behulp van het opstellen van een crisiskaart. Een belangrijke belemmering is dat onduidelijk is welke organisatie verantwoordelijk is voor de feitelijk nazorg en de financiering ervan. Dit is namelijk afhankelijk van de soort nazorg en de organisatie die deze biedt. In GGz beschermde woonvormen is begeleiding/toezicht. Maar als zorgvrager zelfstandig woont is er vaak sprake van terugval. Bij wie kan de zorgvrager dan terecht en wie organiseert/coördineert dit, en wat is de rol van de huisarts? Het blijkt in dit kader moeilijk om de verschillende disciplines op één lijn te krijgen. Cliëntervaringen: De ervaringen met nazorg zijn wisselend van heel positief tot heel negatief. Cruciaal bij een goed nazorg traject is het volgens de cliënten dat er één aanspreekpunt is die de regie neemt, een actieve, coördinerende rol aanneemt en dat er goede afstemming is met de cliënt. Deze rol zou kunnen worden vervuld door de huisarts of SPVer. Ook is het van belang dat er afspraken gemaakt worden waar zowel de behandelaar als de cliënt zich écht aan moeten houden. Een stuk eigen verantwoordelijkheid voor de cliënt wordt als positief ervaren. Veel mensen ervaren de betrokkenheid van de huisarts vooralsnog als te gering. “In het meest positieve geval wordt er eens per half jaar geïnformeerd over wat er eventueel gebeurd is.” Het zou op prijs worden gesteld als de hulpverleners op een breed gebied meedenken over wat een cliënt moet regelen, of wat hem verder kan helpen als de hulp gestopt is. “Volgens mij is het doel van nazorg om een terugval te voorkomen.” “Wat kan ik voor je doen?” vind ik een slechte opmerking van een hulpverlener. “Dat je ook begeleiding krijgt na je opname, dus dat niet alleen de symptomen worden bestreden. Na de behandeling voor mijn psychose werd ik ‘losgelaten’ zonder therapie. Dat was niet goed. Cliënten hebben goede ervaringen met instellingen, zoals het ambulatorium in Utrecht, waar je gewoon naar binnen kunt lopen om te praten. Er hoeft geen afspraak voor te worden gemaakt en er is geen wachttijd. Ook een telefoonnummer waar je altijd naar toe kunt bellen wordt als prettig ervaren. Weten dat je ergens altijd terecht kunt, neemt zoveel druk van de ketel dat contact vaak niet eens meer nodig is. In contact zijn met mensen met dezelfde ervaringen wordt door cliënten gezien als een vorm van nazorg, dit kan bijvoorbeeld met groepsgesprekken ‘zoals deze’ of op het dagactiviteiten centrum. Cliënten willen graag weten van welke nazorg ze gebruik kunnen maken, er moet dus voldoende informatie zijn. Zeker in het landelijke gebied is er sprake van minder aanbod, dan is het helemaal van belang dat cliënten weten wat er is (ook wanneer dit wat verder weg is) zodat ze zelf een keuze kunnen maken. De informatie over nazorg wordt als beperkt ervaren. Ook van de mogelijkheid om een PGB aan te kunnen vragen om zelf nazorg te regelen zijn veel cliënten niet op de hoogte. Nazorg betekent voor een groep cliënten houvast wanneer ze zijn uitbehandeld in de tweede lijn. Als er dan geen basale voorzieningen zijn, zoals huisvesting, bestaat de kans dat mensen op straat belanden.


31

“…toen zeiden ze op een gegeven moment: de behandeling is hier eindig. Met andere woorden: zoek het zelf maar uit. Het is een slechte zaak dat je zo op straat wordt gezet. De huisarts begrijpt het volgens mij ook niet allemaal, die heeft veel te weinig tijd.” “….ze zeggen: nou je bent uitbehandeld, klaar en dan worden er geen afspraken gemaakt, geen regelingen getroffen. Daar moet je echt zelf achteraan, anders gebeurt er niks. Het is levensgevaarlijk.” “De nazorg die mij geboden werd was in de vorm van groepsgesprekken en dat was wel het laatste waar ik op zat te wachten.” Ervaringen van hulpverleners en cliëntondersteuners Bij ontslag of uitbehandeling wordt de huisarts vooralsnog niet altijd op de hoogte gesteld. Een GGzontslagbrief kan volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners bevorderen dat de huisarts zich actiever opstelt. In de praktijk gebeurt dit niet of niet snel genoeg. Voor de huisarts is het ook van belang te weten wat het medicijngebruik is van zorgvrager. Ook - of misschien juist - als een zorgvrager voortijdig stopt met de behandeling, is overdracht aan de huisarts belangrijk. In de regio Almere kan (terug)rapportage van de tweede lijns GGz instelling nog niet plaatsvinden middels elektronische verzending, dit wordt gezien als belemmering. Ten aanzien van de samenwerking geven hulpverleners en cliëntondersteuners aan dat wanneer een cliënt overgaat van het ene echelon naar het andere de professional er op mag vertrouwen dat zijn collega of de andere hulpverlener de overname goed doet. Dit blijkt dus onvoldoende te werken. De vrijblijvendheid die nu bestaat zou weg moeten. Het belang van een nazorgplan wordt door iedereen onderschreven. Er moeten duidelijke afspraken zijn over wie wat wanneer doet. Van belang hierbij is dat de nazorg ook afhankelijk is van de aandoening die een cliënt heeft. Voor een cliënt met een aandoening waarbij de kans op terugval heel groot is, is meer nazorg nodig. Bij nazorg kunnen meerdere disciplines betrokken zijn zoals het maatschappelijk werk en de thuiszorg. Het spreekt voor zich dat goede afstemming tussen de disciplines van belang is en dat er één coördinator is. De praktijkondersteuner (SPV-er of POHer GGz) zou deze rol wellicht op zich kunnen nemen. Deze zou op termijn, wanneer de financiële middelen zijn geregeld, (psycho)educatie, voorlichting, activiteiten in de wijk veel gemakkelijker kunnen coördineren dan de huisarts en psychologen. Expliciet komt aan de orde dat zorgvragers uit de verslavingszorg een “zwart gat” ervaren na behandeling. Maatschappelijk Werk benadrukt dat dagstructuur, dagbesteding en/of re-integratie naar werk belangrijk is om dit te voorkomen. Ook voor uitbehandelde verslaafden is het belangrijk dat zij een mogelijkheid hebben om vanuit de kliniek al te bouwen aan een nieuw leven daarbuiten. (Zoals bij gedetineerden ook wel wordt gedaan). Ook kunnen beschermde woonvormen een overgangsfase bieden. Voorwaarde hiervoor is wel dat de samenwerking tussen kliniek en andere vormen van zorg optimaal is en dat duidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is, voordat zorgvragers terug kunnen vallen. Naast het Ambulatorium zijn er volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners nog andere mogelijkheden voor mensen om naar binnen te stappen of informatie te vragen, zoals de belangenvereniging waar mensen zonder vergoeding binnen kunnen stappen, maar bijvoorbeeld ook het Centrum Jeugd en Gezin.


32

Communicatie met de patiënt (en direct betrokken) Cliënten willen serieus worden genomen. Communicatie moet samen met de cliënt plaats vinden en niet over de cliënt. Juist bij GGz problematiek wordt dit weleens als lastig ervaren. Mensen kunnen gedrag vertonen dat afwijkt van het ‘normale’ maar juist daarom moet er serieus aandacht voor zijn op een goede wijze te communiceren. Dit betreft ook het betrekken van familie, vrienden en buren bij de behandeling. Cliëntervaringen Cliënten die voor het eerst bij de huisarts komen met psychosociale problemen en de weg nog niet kennen, zouden moeten worden begeleid door de huisarts hoe op de juiste plek te komen. Het is hierbij belangrijk dat de huisarts een goede inschatting maakt of een cliënt in staat is om zelf op zoek te gaan naar een behandelaar of hierbij meer begeleiding nodig heeft. De ervaring is dat als je als cliënt zelf niet assertief bent en met initiatieven komt, je bij veel huisartsen niet verder komt. Cliënten vinden het vervelend wanneer ze worden benaderd als een kind, dat maar te doen heeft wat er gezegd wordt. Behandeling zou samen met de cliënt moeten plaatsvinden, niet over de cliënt. “Mijn ervaring is, dat wat ik wilde niet aan de orde was. Als cliënt word je al snel tot een object gemaakt in de psychiatrie.” De rol van de huisarts kan bepalend zijn over het verdere verloop van het herstel: wanneer de huisarts geen juiste inschatting maakt van de situatie, kan een patiënt besluiten het zorgtraject niet in te gaan en kan uiteindelijk de situatie escaleren. Tijdige overdracht van patiënten (naar SPV-er of POH-er) kan hierbij helpen. “Bij de 2e psychose van mijn dochter had ik goed in de gaten dat het weer mis ging en toen heb ik zelf weer voor opname gezorgd. Er was na de 1e keer een crisisplan gemaakt en dat was prima! Mijn dochter is toen ontsnapt uit de tweedelijns instelling en heeft een zelfmoordpoging gedaan. Dat is niet gelukt. De regie voor mijn dochter ligt nog steeds bij mij. Ik hou het liever zelf in de hand en ik zit er als een havik op. Niet iedereen zal dat kunnen en wat dan? Ik weet het niet. De huisarts praat er in elk geval helemaal niet meer over. Het was wel fijn geweest als hij dat af en toe eens zou doen, want je bent er steeds mee bezig.” “Ik kreeg op een gegeven moment de diagnose manisch depressief. Daar twijfelde ik aan en ik zei dat tegen de psychiater. Die reageerde alleen maar met: Ja, dat twijfelen, hoort bij de ziekte. Nou, dan ben je uitgepraat en je voelt je verschrikkelijk.” Ook wanneer een cliënt ‘te slecht is om te behandelen’ en eerst medicijnen moet gaan gebruiken, moet dat goed gecommuniceerd worden met de patiënt, anders gaan mensen helemaal aan zichzelf twijfelen en komen ze nog dieper in de put. Het is afhankelijk van de cliënt op welke wijze contact dient te worden onderhouden. De één geeft de voorkeur aan telefonisch contact, de ander aan contact via email. Voordeel van beide manieren is dat contact mogelijk is zonder uit huis te gaan. Persoonlijk contact heeft toch vaak de grootste voorkeur omdat de betreffende hulpverlener dan beter kan zien hoe het echt met iemand gaat. Wat expliciet bij zowel verwijzing als nazorg naar voren komt is de complexiteit van het betrekken van familie wanneer een familielid psychische zorg nodig heeft. De één vindt dat dit mogelijk moet zijn omdat sommige mensen op een gegeven moment niet meer voor zichzelf kunnen zorgen. De ander vindt dat dit juist niet mogelijk moet kunnen zijn omdat familieleden bijvoorbeeld problemen kunnen ontkennen en daarmee de problematiek alleen maar groter maken. Reacties van hulpverleners en cliëntondersteuners Hulpverleners en cliëntondersteuners geven aan dat er binnen een gezondheidscentrum over het algemeen wel afspraken zijn over de communicatie, echter dat nu blijkt dat zorgvragers dit niet zo ervaren. Zij willen hier aandacht aan besteden. Ten aanzien van de wijze van communicatie wordt nog opgemerkt dat onder jongeren veel wordt gechat.


33

Volgens de hulpverleners en cliëntondersteuners blijft het betrekken van familie, vrienden en buren bij de zorg altijd maatwerk. Waar mogelijk en wenselijk wordt gepleit voor een triade tussen cliënt, zorg en de meest betrokken familie, soms wordt getracht het familielid samen met de betrokkene zelf uit te nodigen indien het familielid alarm slaat. Toch blijft het lastig omdat altijd sprake is van privacy van de cliënt. Wellicht zou het mogelijk zijn om als patiënt iemand te kunnen autoriseren, bijvoorbeeld met een soort mantelpasje, die betrokken kan worden op momenten dat het nodig is.


34

5. Verbetersuggesties Doel van onderhavig onderzoek was het aanreiken aan Agis van concrete handvatten ter verbetering van hun zorginkoop en dienstverlening op basis van uitkomsten van bronnenonderzoek en inventarisatie onder: - Niet georganiseerde cliënten; - Cliënten uit de achterban van de Zorgbelangorganisaties; - Cliënten van instellingen voor ambulante GGz; - Cliëntenraden van GGz-instellingen en - Eerste- en tweedelijnshulpverleners. 5.1 Verbetersuggesties van cliënten, hulpverleners en cliëntondersteuners Door de cliënten, hulpverleners en cliëntondersteuners zijn de volgende verbetersuggesties gedaan: Preventie • Investeer in preventieve voorlichting, bijvoorbeeld middels een voorlichtingsfilm, in de maatschappij en op de werkvloer over (lichte en zwaardere) psychische problematiek en het herkennen van vroege symptomen. • Betrek bij het maken van voorlichtingfilms patiëntenorganisaties wanneer het gaat om voorlichting over verschillende aandoeningen. • Onderzoek de rol die wijkcentra en andere ontmoetingsplekken kunnen hebben als plek waar preventieve voorlichting kan worden gegeven. • Investeer in het aanstellen van vertrouwenspersonen op werkplekken en scholen die signalerende taken hebben en drempelverlagend werken als het gaat om het zoeken naar hulp. • Investeer in projecten, samenwerkingsverbanden en organisaties die outreachend werken (zowel in de eerste als in de tweede lijn). • Investeer in de mogelijkheid voor mensen om preventief cursussen en trainingen te volgen. Een goede plaats hiervoor zouden gezondheidscentra kunnen zijn. • Geef het maatschappelijk werk de (financiële) ruimte om meer aan psycho-educatie via gezondheidscentra en scholen te doen. • Onderzoek de mogelijkheden om dagactiviteiten, vrijwilligerswerk en begeleid wonen (nog) meer een plaats te geven in het kader van preventieve activiteiten. • Stimuleer landelijk het gebruik (op het juiste moment in de behandeling) van de crisiskaart. Stel hiertoe behandelaars op de hoogte van het bestaan van de crisiskaart en doe suggesties op welk moment in de behandeling de crisiskaart ter sprake kan worden gebracht. • Onderzoek de mogelijkheid om televisiezenders te interesseren voor het geven van algemene informatie gericht op doelgroepen in de GGZ. Succesvolle voorbeelden van dergelijke programma’s zijn: ‘De donorshow’ en ‘Je zal het maar hebben’. • Onderzoek de wijze waarop bemoeizorg nog meer een plek kan krijgen in de zorgverlening naar de zogenaamde groep ‘zorgmijders’. • De behandelaar heeft extra aandacht en hanteert een speciale benadering voor kwetsbare groepen (zoals jongeren, ouderen en allochtonen) en is op de hoogte van behandelaars die specifiek hulp aan deze doelgroepen kunnen verlenen. • Investeer in onderzoek naar de specifieke problematiek van allochtone zorgvragers en dan vooral over de wijze waarop zij GGz beleven.


35

Toegang tot voldoende en adequaat zorgaanbod • Geef zorgvragers standaard de mogelijkheid om een kennismakingsgesprek met meerdere behandelaars te maken, zodat de zij al in een vroeg stadium kunnen bepalen waar zij hulp willen ontvangen en met wie het klikt. • Als het na 2-3 consulten toch niet klikt tussen cliënt en behandelaar, moet de cliënt makkelijk over kunnen stappen naar een andere behandelaar. • De mogelijkheid zou moeten bestaan om ook na kantoortijd of school afspraken te kunnen plannen bij hulpverleners en behandelaars om de toegang tot de zorg te vergroten. • Als cliënten dat wensen, moet de mogelijkheid bestaan voor een huisbezoek of een gesprek met partner of andere betrokkenen. Ook andere wijzen van contact dienen bespreekbaar te worden gemaakt zoals telefonisch contact, contact via email of bijvoorbeeld MSN. • De zorgverlener heeft de verantwoordelijkheid voor de continuïteit van de behandeling; als hij/zij zelf niet kan behandelen, moet voor directe en goede vervanging worden gezorgd. • Stel een laagdrempelig aanspreekpunt voor familieleden beschikbaar. • Onderzoek de mogelijkheden om, in samenspraak met de cliënt, een persoon aan te wijzen die meer dan gemiddeld mag worden geïnformeerd in geval van crisis. Onderzoek tevens of deze informatie kan worden toegevoegd aan de crisiskaart. • Verzamel (nog meer) gegevens over het (dys)functioneren van gemeentelijke zorgloketten en breng de problematiek onder de aandacht bij de gemeenten. • Investeer in tolken die niet alleen vertalen maar ook die ook kennis van de cultuur van de zorgvrager hebben. • School hulpverleners om een cultureel interview af te kunnen afnemen. • Investeer in tijd/middelen om meer op de (allochtone) doelgroep afgestemde hulp te kunnen verlenen. Vraagverheldering • Organiseer scholing voor huisartsen en medisch studenten op het gebied van: o kennis GGz problematiek, o bejegening, o vaardigheden: luisteren, doorvragen o vraaggericht werken. • Onderzoek de mogelijkheid om huisartsen deel te laten nemen aan projecten of overlegstructuren GGz als alternatief voor scholing. Bijeenkomsten waarin (ex-)cliënten hun ervaringen vertellen / uitnodigen tot een rollenspel zouden ook goede alternatieven kunnen zijn. • Adviseer huisartsen om voor een consult waarbij psychosomatische problemen ter sprake komen een half uur uit te trekken. Stel hiervoor extra middelen GGz voor huisartsenzorg ter beschikking. • Adviseer huisartsen zich te verdiepen in de culturele achtergrond van hun patiënten of zo nodig gebruik te maken van een tolk ‘die meer doet dan het vertalen van de woorden alleen’. • Zet de financiering van praktijkondersteuning voort. • Ga na in hoeverre assistentes van huisartsen een obstakel vormen voor laagdrempelige zorg bij GGz problemen. Overweeg voor specifiek deze doelgroep bijscholing te organiseren.


36

Informatie • Huisartsen moeten op de hoogte zijn van basale opvang en ondersteuningsmogelijkheden en dit ook standaard communiceren met de cliënt. • Stel samen met zorgvragersorganisatie een sociale kaart GGz op. Opgenomen worden eerstelijns hulpverleners zoals psychologen, maatschappelijk werk huisartsen en SPV-ers, met hun specialisaties. Daarnaast maken ook bestaande cliëntenbelangen-organisaties, lotgenotengroepen en zelfhulporganisaties deel uit van de sociale kaart. • De sociale kaart van de GGz en algemene informatie voor cliënten en familie, zou op verschillende plaatsen te vinden moeten zijn. Bijvoorbeeld in de bibliotheek, bij de gemeente/zorgloket, in de wachtkamer van de huisartsenpraktijk en op internet. • Huisartsen en andere hulpverleners zouden standaard de mogelijkheden van contact met ervaringsdeskundigen en patiëntenorganisaties moeten benoemen. • Huisartsen moeten vragen aan cliënten hoe ze willen worden geïnformeerd en hen begeleiden bij hun zoektocht naar informatie. • Inventariseer welke informatie momenteel al beschikbaar is en onderzoek op welke wijze deze informatie kan worden gekoppeld zodat niet een nieuw systeem hoeft te worden bedacht maar gebruik kan worden gemaakt van bestaande bronnen. Medicatie • De behandelaar vraagt de cliënt altijd naar het gebruik van andere medicijnen. • De behandelaar is op de hoogte van de nieuwste richtlijnen ten aanzien van medicatie en past deze ook toe. • Indien de behandelaar onvoldoende op de hoogte is, verwijst behandelaar door naar een collega die wél voldoende op de hoogte is. • De behandelaar geeft cliënten informatie over het nieuw te verstrekken medicijn, op het gebied van werking, bijwerkingen en wijze van gebruik. • De behandelaar neemt verzoeken van de cliënt tot aanpassing van de dosering of gebruik van een ander medicijn serieus. • De behandelaar heeft afspraken met de apotheker over monitoring van het medicijngebruik. Verwijzing • Geef de huisarts de regie tot iemand in behandeling is. • Behandelaars dienen onderling duidelijke afspraken te maken over dossiervorming en overdracht, zowel van de eerste naar de tweede lijn als vice versa. Cliënten dienen hierover op de hoogte te worden gebracht. Voorwaarde hierbij is dat verschillende (elektronisch) systemen op elkaar worden afgestemd. • Huisartsen dienen op de hoogte te zijn van het brede zorgaanbod waarnaar cliënten kunnen worden verwezen, dus ook de alternatieve circuits. Hierbij dient de huisarts tevens goed te luisteren naar eventuele wensen van de cliënt zelf. • Huisartsen dienen patiënten te informeren over de eigen bijdrage en het maximum aantal behandelingen in de eerste lijn en dat er een alternatief is, namelijk een behandeling in de tweede lijn. • Huisartsen dienen tijdig te verwijzen en de cliënt niet te lang ‘aan het lijntje te houden’. Vervolgens dienen huisartsen de verwijzing te ‘volgen’, zij dragen de verantwoordelijkheid om de cliënt op de juiste plaats te krijgen. • Huisartsen dienen cliënten te betrekken bij de verwijzing. • Al bij de verwijzing dienen afspraken te worden gemaakt met de cliënt over de wenselijkheid familieleden al dan niet te betrekken bij de behandeling.


37

Nazorg • Nazorg zou gestart dienen te worden tijdens de laatste periode van verblijf in de kliniek of in de laatste fase van behandeling en het initiatief hiervoor komt altijd vanuit de zorgverlener. Uitgangspunt hierbij is dat het nazorgplan in samenspraak met de cliënt wordt gemaakt en dat één behandelaar de regie voert bij de uitvoering van het nazorgplan. Dit is bij voorkeur de huisarts, SPVer of POH-er GGz. • De volgende onderwerpen zouden standaard deel moeten uitmaken van een nazorgplan: o Inzet PGB; o Wijze van contact (persoonlijk, telefonisch of via email); o Huisvesting; o De weg naar werk; o Medicatie; o Dagbesteding; o Waar kan de cliënt terecht bij directe vragen die niet kunnen wachten? o Van welke cliëntgestuurde initiatieven kan de cliënt gebruik maken? o Welke laagdrempelige hulp is beschikbaar voor cliënten en familie? o Rol van familie, vrienden en buren; o Moment waarop evaluatiegesprek plaatsheeft; o Overige vragen / behoeften van de cliënt. • Als de zorgvrager is uitbehandeld, of stopt met de behandeling dient het dossier afgesloten te worden met een ‘ontslagbrief’ gericht aan de huisarts. Deze brief heeft als doel de huisarts te informeren over afspraken die zijn gemaakt met de cliënt, het vervolgtraject en het medicijngebruik. • Zorgverleners dienen goed op de hoogte te zijn van alle vormen en mogelijkheden van nazorg, teneinde de informatie te kunnen geven die de cliënt nodig heeft om de nazorg te krijgen waar de cliënt recht op heeft. • Neem het onderwerp ’nazorg’ op als vast onderdeel in bestaande zorgprogramma's. • Bespreek het onderwerp dossiervorming, overdracht en nazorg in het bestaande eerste- en tweedelijns overleg. Communicatie met de patiënt • Behandeling moet samen, in overleg met de cliënt, plaatsvinden. Inbreng van cliënten moet niet worden uitgelegd als onderdeel van de ziekte, maar serieus worden genomen, zodat de cliënt de kans krijgt mee te denken en zelf keuzes te maken ten aanzien van de behandeling. • Biedt cliënten die voor het eerst bij de huisarts komen ‘op-maat’ begeleiding bij het zoeken naar de juiste zorg. Maak dus een inschatting van de hoeveelheid begeleiding die de cliënt nodig heeft bij het zoeken naar goede zorg. • Kom er als behandelaar voor uit wanneer je een cliënt niet kunt helpen omdat het je terrein niet is. Neem als behandelaar wél de verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat de cliënt op de juiste plek terecht komt. • Blijf te allen tijde communiceren met de patiënt over de keuzes die worden gemaakt. • Overweeg als communicatiemiddel met jongeren de mogelijkheid te chatten. • Onderzoek de mogelijkheid om allochtone zorgvragers te betrekken bij vraagstukken over communicatie met allochtonen om onderconsumptie tegen te gaan.


38

6. Zorginkoop In dit onderzoek zijn door cliënten, hulpverleners en cliëntondersteuners suggesties gegeven die zouden moeten leiden tot verbering van GGz zorg in de eerste lijn. Agis wordt door middel van deze suggesties in staat gesteld haar inkoopcriteria aan te scherpen en de suggesties kunnen door Agis worden besproken met behandelaars. Teneinde in de toekomst per praktijk / behandelaar inzicht te krijgen in het al dan niet voldoen aan de criteria raden de Zorgbelangorganisaties aan cliënttevredenheidsonderzoek uit te voeren. 6.1 Te toetsen criteria bij cliënten In deze paragraaf wordt aangegeven welke criteria kunnen worden getoetst bij cliënten in tevredenheidsonderzoeken en die aldus kunnen worden gehanteerd door Agis als harde inkoopcriteria. Ten aanzien van de preventie kan worden getoetst: Doelgroep: ervaren GGz cliënten • Of de mogelijkheid is geboden om dagactiviteiten of vrijwilligerswerk te gaan doen en of de mogelijkheid tot begeleid wonen is besproken. • Of het gebruik van de crisiskaart is besproken. Ten aanzien van de toegang tot voldoende en adequaat zorgaanbod kan worden getoetst: • Of cliënt standaard de mogelijkheid heeft gehad om een kennismakingsgesprek met meerdere behandelaars te maken. • Of er een goede klik is tussen behandelaar en cliënt en zo niet of de mogelijkheid is besproken om over te stappen naar een andere behandelaar. • Of de mogelijkheid is besproken voor een huisbezoek of een gesprek met partner of andere betrokkenen of andere vormen van communicatie zoals telefonisch contact, contact via email of bijvoorbeeld MSN. • Of in geval van uitval (door bijvoorbeeld ziekte) van de behandelaar is gezorgd voor continuïteit van de behandeling. Ten aanzien van de vraagverheldering en communicatie kan worden getoetst: • Of door hulpverlener voldoende tijd is uitgetrokken voor het consult. • Of cliënt serieus is genomen, zodat cliënt de kans heeft gekregen zelf mee te denken en zelf keuzes te maken ten aanzien van de behandeling. • Of cliënten die voor het eerst bij de huisarts komen hebben ervaren dat ze ‘op-maat’ begeleiding hebben ontvangen bij het zoeken naar de juiste zorg en of ze voldoende verstaan zijn door de huisarts. Ten aanzien van de informatie kan worden getoetst: • Of hulpverlener cliënt heeft geïnformeerd over basale opvang- en ondersteuningsmogelijkheden, inclusief alternatieve circuits en de mogelijkheid tot contact met ervaringsdeskundigen en patiëntenorganisaties. • Of hulpverlener met cliënt heeft besproken op welke wijze zij willen worden geïnformeerd en begeleid bij de zoektocht naar informatie. Ten aanzien van de medicatie kan worden getoetst: • Of cliënt naar het gebruik van andere medicijnen is gevraagd alvorens medicatie werd voorgeschreven. • Of hulpverlener heeft voorgeschreven aan de hand van de nieuwste richtlijnen (NHG-standaard). • Of hulpverlener in samenspraak met cliënt is gekomen tot prescriptie, waarbij wensen van de cliënt ten aanzien van bijwerkingen en dosering serieus zijn genomen. • Of cliënt informatie heeft ontvangen over het nieuw te verstrekken medicijn, op het gebied van werking, bijwerkingen en wijze van gebruik.


39

Ten aanzien van de verwijzing en nazorg kan worden getoetst: • Of cliënt duidelijk was wie de regie had tot hij/zij daadwerkelijk in behandeling ging. • Of cliënt voldoende informatie had naar wie hij/zij werd doorverwezen en of rekening werd gehouden met eigen wensen en behoeften. • Of cliënt geïnformeerd is over de eigen bijdrage en het maximum aantal behandelingen in de eerste lijn en dat er een alternatief is, namelijk een behandeling in de tweede lijn. • Of afspraken zijn gemaakt over het al dan niet betrekken van familieleden bij de behandeling. • Wanneer in de behandeling nazorg ter sprake is gebracht en welke onderwerpen zijn besproken. • Of cliënt voldoende betrokken is geweest bij het stand komen van het nazorgplan. • Of cliënt voldoende is geïnformeerd over de bestaande nazorgmogelijkheden.


40

6.2 Aanbevelingen aan Agis Naast de criteria die kunnen worden getoetst bij cliënten, worden in onderstaande paragraaf aanbevelingen gedaan aan Agis over de wijze waarop zij kunnen bijdragen aan de verbetering van GGz zorg in de eerste lijn. Ten aanzien van preventie wordt aan Agis aanbevolen: • Te investeren in preventieve voorlichting (zowel breed als diep), in de maatschappij en op de werkvloer over (lichte en zwaardere) psychische problematiek en het herkennen van vroege symptomen. En om patiëntenorganisaties bij dit proces te betrekken om te zorgen voor de juiste ‘taal’. • Te investeren in lokale projecten, samenwerkingsverbanden en organisaties die outreachened werken (zowel in de 0e (zelforganisaties), 1e als in de 2e lijn). • Te investeren in laagdrempelige inloopcentra waar mensen terecht kunnen voor informatie en ondersteuning (ook voor mensen die nieuw zijn in de GGz). • Te investeren in het aanstellen van vertrouwenspersonen op werkplekken en scholen. • Te investeren in het sterker maken van de signalerende taak die de werkgever heeft in samenspraak met ARBO (en dus Agis) om uitval van werknemers te voorkomen. Ten aanzien van toegang tot voldoende en adequaat zorgaanbod wordt aan Agis aanbevolen: • Ruimte in het verzekeringspakket te maken voor de mogelijkheid verschillende kennismakingsgesprekken te hebben alvorens wordt overgegaan tot daadwerkelijke behandeling. • Bij de zorginkoop rekening te houden met de vraag of huisartsen bereid zijn te investeren in kennis over de specifieke problematiek van kwetsbare groepen en hiervoor middelen ter beschikking te stellen. Ten aanzien van vraagverheldering en communicatie wordt aan Agis aanbevolen: • Een breed pakket aan scholingsmogelijkheden aan huisartsen aan te bieden op het gebied van: kennis GGz problematiek, bejegening, vaardigheden zoals luisteren en doorvragen en vraaggericht werken. • Hulpverleners te stimuleren deel te nemen aan projecten of overlegstructuren GGz en uit te nodigen op bijeenkomsten waarin (ex-)cliënten hun ervaringen vertellen. • Extra middelen beschikbaar te stellen aan huisartsen zodat zij voldoende tijd kunnen uittrekken voor een consult. • De financiering van praktijkondersteuning voort te zetten. • Te investeren in onderzoek naar de specifieke problematiek van allochtone zorgvragers (uitgesplitst naar verschillende culturele achtergronden), en hoe deze doelgroepen optimaal door hulpverleners kunnen worden bevraagd. Ten aanzien van informatie wordt aan Agis aanbevolen: • Te investeren in het opstellen van een sociale kaart GGz. • Na te gaan of de informatie die Agis zélf (op haar site) geeft over GGz aansluit bij de behoeften en wensen van cliënten. Ten aanzien van verwijzing en nazorg wordt aan Agis aanbevolen: • Afspraken te maken met behandelaars over dossiervorming en overdracht, zowel van de eerste naar de tweede lijn als vice versa. • Afspraken te maken met behandelaars over het moment waarop nazorg ter sprake wordt gebracht en de onderwerpen die standaard deel zouden moeten uitmaken van het nazorgplan. • Afspraken te maken met behandelaars over het standaard afsluiten van het dossier met een ‘ontslagbrief’ gericht aan de huisarts. • Zorgprogramma’s gericht op GGz te stimuleren waarbij ‘nazorg’ als vast onderdeel van het programma wordt opgenomen.


41

6.3 Tot slot Het project levert een aantal inzichten op. Niet alleen zijn de belangrijke thema’s in de eerstelijns GGz zorg vastgesteld, ook zijn er thema’s waarop de zorgverzekeraar actief en stimulerend kan optreden door middel van zorginkoop. Beeldvorming en bewustwording Belangrijk en wederkerend thema is de beeldvorming rondom GGz. Door aandacht te besteden aan de bewustwording van problematiek kunnen mensen tijdig aan de bel trekken. Naast bewustwording van burgers en het doorbreken van het taboe dat rust op GGz, is bewustwording van huisartsen over het belang van vroege (h)erkenning van psychosociale problemen van groot belang, zodat mensen eerder en goed worden geholpen. Deskundigheid Problemen worden door huisartsen nog te weinig herkend en erkend waardoor mensen niet (tijdig) op de juiste behandelplek terecht komen. Bij zorginkoop kan aandacht gericht zijn op deskundigheid(sbevordering) op dit terrein bij huisartsen en of de huisartsenpraktijk. Naast deskundigheid is tijd een belangrijke bepalende factor. Dit leidt tot de concrete aanbeveling om bij het vermoeden van psychosomatische klachten een consult van een half uur de standaard te laten zijn. Een dergelijk consult dient plaats te vinden bij degene in de huisartsenpraktijk met het meeste inzicht in sociale kaart en deskundigheid in vraagverheldering, zeker wanneer het gaat om cliënten met een allochtone achtergrond. Informatie Het transparant maken van informatie over mogelijkheden voor ondersteuning en behandeling is een belangrijk en blijvend aandachtspunt voor zorgverzekeraars. Het opstellen en onderhouden van een goede sociale kaart is een voorwaarde voor goede GGz in de eerste lijn. Daarbij dient de verantwoordelijkheid genomen te worden voor (de beschikbaarheid van) goede informatie. Biedt cliënten die voor het eerst bij de huisarts komen ‘op maat’ begeleiding bij het zoeken naar de juiste zorg. Maak dus een inschatting van de hoeveelheid begeleiding die de cliënt nodig heeft bij het zoeken naar goede zorg. Verwijzing en nazorg Naar aanleiding van de verbetersuggesties ten aanzien van de verwijzing en nazorg, is het gewenst om te werken aan een samenwerkingsstructuur tussen eerste en tweede lijn. De eerste lijn speelt niet alleen een belangrijke rol bij het (h)erkennen van psychische of psychosociale problematiek, maar ook bij het begeleiden van cliënten die hun behandeling (in eerste of tweedelijn) hebben afgesloten. Daarnaast is nog geen eenduidigheid in dossiervorming en overdracht waardoor niet duidelijk is op welke (na)zorg cliënten kunnen rekenen.


42

zoekend in de eerste lijn

dit is een uitgave van

mede mogelijk gemaakt door

de eerste lijn Verbetering van de toegankelijkheid en effectiviteit van de eerstelijnszorg voor GGz cliënten

Recommend Documents