JAARVERSLAG 2010 FOBOCOMMISSIES GEMIVA-SVG GROEP

JAARVERSLAG 2010 FOBOCOMMISSIES GEMIVA-SVG GROEP Regio Noord Regio Midden Regio Zuid Lg-sector

FOBO = Fouten, ongevallen en bijna ongevallen

INHOUDSOPGAVE Inleiding

…………………………………….…………………………………………... 3

Hoofdstuk 1. Jaarcijfers en activiteiten 1.1. Algemeen …………………………………….…………………………………. 4 1.2. Jaaroverzichten 2010 …………………………………………………….. 4 1.3. Behandeling en registratie …………………………………………………….. 5 1.4. Calamiteiten en bedrijfsongevallen…..……………………………………………… 6 1.5. Acties ……………………………………………………………………….. 6 1.6. Gezamenlijke activiteiten …...…………………………….………… 6 1.7. Activiteiten van de afzonderlijke commissies …………………………………. 7

Hoofdstuk 2. Overzichten fobomeldingen 2.1. Algemeen ………………………………………………………………………... 8 2.2. De eerste opvang, tevredenheid over de opvang, de ernst van het voorval .. 9 2.3. Fobomeldingen zonder cliënt ……………………………………………………... 10

Hoofdstuk 3. Overzichten agressiemeldingen 3.1. Algemeen ……………………………………………………………………….. 3.2. Categorieën incidentele en vaker voorkomende agressie ………………. 3.3. De eerste opvang, tevredenheid over de opvang, de ernst van het voorval . 3.4 Gevolgen van agressie ……………………………………………………………….

11 11 12 13

Hoofdstuk 4. Samenvatting en aanbevelingen 4.1. Samenvatting ……………………………………………………………………….. 14 4.2 Algemene aanbevelingen …………………………………………………….. 15 4.3 Regio/sector gerelateerde aanbevelingen ……………………………………….. 16 Bijlagen:

per regio/sector eigen bijlagen, met meer gedetailleerde informatie en overzichten van de meest opvallende zaken van de desbetreffende regio/sector, inclusief aanbevelingen per regio/sector.

2 Jaarverslag 2010, Fobocommissies Gemiva-SVG Groep

INLEIDING In de praktijk van alle dag gaan er wel eens dingen fout. Soms gaat het om kleine fouten, soms om grote. Sommige fouten zijn snel te herstellen, andere niet. Iedere gebeurtenis waar een medewerker (indirect) bij betrokken is en die tot schade leidt bij een cliënt, medecliënt, medewerker of andere betrokkene (of had kunnen leiden), is een fobo-melding waard. Van een uiteindelijke meevaller (“gelukkig liep het nog goed af”) tot een gebeurtenis met ernstige gevolgen. Bij een fobomelding doelen we zowel op een fobo-incident als een agressie-incident. Het melden ontslaat de medewerker niet van de eigen verantwoordelijkheid. Zodra een medewerker het incident (fout, ongeval of bijna-ongeval) ontdekt, moet hij maatregelen treffen om de schade te beperken, of zoveel mogelijk te herstellen. Rapporteren, melden aan de leidinggevende en bespreken van het incident in een inhoudelijk of teamoverleg zijn de volgende stappen. Het bespreken van een melding kan leiden tot maatregelen waardoor vergelijkbare incidenten in de toekomst voorkomen kunnen worden. Deze maatregelen kunnen bijvoorbeeld betrekking hebben op het ondersteunings- of behandelplan van de cliënt of leiden tot het opstellen van een protocol of het aanvragen van een specifieke training. Het is belangrijk om te weten dat het bij het melden van een fobo altijd gaat over feiten, niet over de schuldvraag. Het fobojaarverslag bestaat uit twee delen. Het eerste deel is het gezamenlijke jaarverslag van alle fobocommissies. Dit deel bevat algemene cijfers van de geregistreerde fobo- en agressiemeldingen, uitgesplitst naar regio. Met ingang van dit jaar zijn de cijfers van de LG ook per regio uitgesplitst, waardoor de schema‟s er iets anders uitzien. Om een goede vergelijking te kunnen maken met de jaarcijfers van 2009, dient men even goed op te letten. Sommige totaalcijfers van vorig jaar staan nu als subtotaal in de schema‟s. Het tweede deel bestaat uit bijlagen voor de VG -sector en LG- sector, uitgesplitst naar regio‟s. De bijlagen bevatten meer gedetailleerde informatie en overzichten van de meest opvallende zaken. Het management kan via de afdeling Informatievoorziening van het Centraal Bureau meer gedetailleerde overzichten opvragen van de fobo- en agressiemeldingen in zijn of haar cluster c.q. locatie. De fobocommissies zijn voor haar activiteiten afhankelijk van de medewerking op de locaties. Mochten er vragen zijn over fobo‟s, agressie-incidenten, de werkwijze van de fobocommissie of andere vragen/opmerkingen die te maken hebben met het werk van de fobocommissies, neem dan contact met ons op via één van de secretariaten. De adressen van de secretariaten zijn te vinden op de intranetpagina van de fobocommissies.

De voorzitters van de fobo-commissies willen alle melders bedanken voor hun medewerking. Ook in 2011 hopen we weer op jullie medewerking te kunnen rekenen.

Yolande van Kanten, Cocky Wolff, Jos de Kimpe, Leo Coret,

voorzitter voorzitter voorzitter voorzitter

fobocommissie fobocommissie fobocommissie fobocommissie

lg-sector regio Noord regio Midden regio Zuid.


HOOFDSTUK 1. 1.1.

JAARCIJFERS EN ACTIVITEITEN

Algemeen

De doelstelling van de fobocommissie is het leveren van een bijdrage aan de verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening en de arbeidsomstandigheden, in het bijzonder door het registreren en analyseren van meldingen van fouten, ongevallen en bijna-ongevallen en het preventief verstrekken van gegevens en adviezen aan de werknemers en het management. Tevens formuleren de fobocommissies, uit de analyse van de jaarcijfers, aanbevelingen aan de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur kan op grond van die aanbevelingen beslissingen nemen die een bijdrage kunnen leveren aan het terugdringen van fobo– en agressievoorvallen. De Gemiva-SVG Groep kent momenteel 4 fobocommissies. Er zijn drie fobocommissies voor de VGsector en één fobocommissie voor de LG-sector. In 2011 zal de fobocommissie van de LG-sector samengaan met de fobocommissies van de VG-sector. De leden van de commissies komen uit diverse geledingen van de organisatie. De leden van de afzonderlijke fobocommissies staan op het intranet vermeld. Op de intranetpagina van de fobocommissies zijn ook de jaarverslagen van voorgaande jaren van de commissies te vinden.

1.2.

Jaaroverzichten 2010

In het verslagjaar 2010 zijn er in totaal 5926 meldingen geregistreerd, waarbij cliënten zijn betrokken. Overzicht 1.

Meldingen 2008, 2009 en 2010 2008

2009

2010

Fobomelding

1251

1186

1343

Incidentele agressie

2009

2811

2843

Vaker voorkomende agressie

853

1159

1740

Totaal aantal meldingen

4113

5156

5926

Daarnaast zijn er 40 meldingen ontvangen in de categorie „meldingen zonder cliënt‟. Dit zijn meldingen waarbij geen cliënten zijn betrokken. Deze meldingen zijn wel geregistreerd, maar niet meegeteld in de algemene jaarcijfers van het jaarverslag. Meer informatie over de fobomeldingen zonder cliënt is te vinden in paragraaf 2.3 en in de bijlagen van de afzonderlijke fobocommissies. In onderstaande overzichten zijn de fobo- en agressiemeldingen van 2010 weergegeven, horizontaal uitgesplitst naar de regio‟s en Gemiva-SVG Groep en vertikaal naar de verschillende fobo- c.q. agressiecategorieën met een onderverdeling naar VG en LG. Overzicht 2.

Fobomeldingen 2010 Aantal als waarden

VG

LG

Regio Noord

Regio Midden

Regio Zuid

Organisa tie

2. Medicatie

279

129

91

499

3. Vallen

161

63

65

289

4. Overig

189

50

73

312

Voorval

629

242

229

1.100

2. Medicatie

14

55

1

70

3. Vallen

33

79

20

132

4. Overig

12

15

14

41

Voorval

59

149

35

243

688

391

264

1.343

totaal


Overzicht 3.

Agressiemeldingen 2010 Totaal Aantal als waarden

VG

Incidenteel voorkomende Agressie Vaker voorkomende Agressie Totaal Incidentele en vaker voorkomende agressie

LG

Incidenteel voorkomende Agressie Vaker voorkomende Agressie Totaal Incidentele en vaker voorkomende agressie

totaal

GemivaSVG Groep

Regio Noord

Regio Midden

Regio Zuid

1.799

693

296

2.788

978

672

84

1.734

2.777

1.365

380

4.522

18

21

16

55

2

4

0

6

20

25

16

61

2.797

1.390

396

4.583

Voor een goede beoordeling van de cijfers is het van belang te weten hoeveel cliënten per regio in 2010 gebruik maakten van de diensten van de Gemiva-SVG Groep. Om de cijfers goed te kunnen interpreteren is het van belang te weten dat alle cliënten, die in welke vorm dan ook zorg krijgen, meegeteld zijn.

Overzicht 4.

Aantal geregistreerde cliënten op 31 december 2010 Regio Noord

Regio Midden

Regio Zuid 614

Behandeling en advies 42

Aantal vrouwelijke cliënten

661

467

Aantal mannelijke cliënten

854

735

744

80

1515

1202

1358

122

V De secretariaten werden in 2010 nog geregeld geconfronteerd met onregelmatigheden/fouten bij het invullen/invoeren van een melding, zoals: * „Dubbele meldingen‟. Meer dan één melding over hetzelfde incident. * „Verkeerd begonnen‟ meldingen. Meldingen in Plan Care Dossier die zijn begonnen op het verkeerde formulier en die de melder daarna alsnog via het juiste formulier meldt. * Zeer onvolledig ingevulde meldingen, mogelijk ook „verkeerd begonnen‟ meldingen. * Fobomeldingen die agressiemeldingen blijken te zijn en omgekeerd. * Meldingen op verkeerde naam van de cliënt. * Meldingen zonder cliënt, waar toch wel een cliënt bij betrokken was. * Meldingen van een bedrijfsongeval, dat volgens de definitie niet aan te merken is als een bedrijfsongeval. * Meldingen van agressie van niet-cliënten, maar waarbij na het lezen duidelijk werd dat het agressie van cliënten naar niet-cliënten betrof. De aantoonbaar onjuiste meldingen, bijvoorbeeld het onterecht aanvinken van bedrijfsongeval, zijn door de medewerkers van de helpdesk verwijderd en indien nodig op de juiste wijze in het Plan Care Dossier ingevoerd. Daar waar de fobocommissie meent dat het geen fobo- of agressiemelding betreft heeft zij het recht deze melding uit het systeem te halen. Dit wordt dan gecommuniceerd met de melder.

1.3

Behandeling en registratie

In het jaar 2010 zijn de fobocommissies gemiddeld 8 à 11 keer voor overleg bijeen geweest om de binnengekomen meldingen te behandelen. In de behandeling van de meldingen wordt afgewogen of het noodzakelijk is actie te ondernemen en met wie we daarover contact opnemen. Voor de inhoud van de ondernomen acties verwijzen we naar paragraaf 1.5. Daarnaast kijken de commissies naar de inhoud van de meldingen, o.a. of meldingen ook gemeld moeten worden bij het Consultatieteam Mishandeling en Misbruik (CMM-team). In 2010 is hier aandacht voor risicovolle meldingen aan toegevoegd: meldingen die mogelijk op termijn tot blijvende klachten kunnen leiden bij medewerkers.


1.4.

Calamiteiten en bedrijfsongevallen

Calamiteit Volgens de officiële definitie van de Inspectie van de Gezondheidszorg is een calamiteit „een gebeurtenis die onverwacht en onbedoeld heeft geleid tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt of een medewerker‟. In het jaar 2010 zijn er geen meldingen geweest van calamiteiten zowel in de regio‟s als in de LG-sector. Er heeft zich in één van de regio‟s wel een calamiteit voorgedaan, maar deze is niet gemeld. Bij de betreffende fobocommissie is wel bekend dat deze calamiteit volgens de regels afgehandeld is. Bedrijfsongevallen Er is sprake van een bedrijfsongeval wanneer:  Een medewerker lichamelijk of psychisch letsel ondervindt als gevolg van een gebeurtenis in de werksituatie en 24 uur na het incident nog arbeidsongeschikt is, en/of  Er sprake is van een ziekenhuisopname, en/of  Blijvend letsel is ontstaan, en/of  Materiële schade van meer dan € 50.000 is ontstaan. Er zijn in 2010 in totaal 14 vermoedens van bedrijfsongevallen gemeld. Het ging hierbij om fobo- en agressie-incidenten, waarbij de medewerker dusdanig fysiek dan wel psychisch letsel had opgelopen dat hij/zij meer dan 24 uur arbeidsongeschikt was. Omdat het vermoedens betrof, zijn deze meldingen niet kenbaar gemaakt bij de inspectie. Mede omdat verzuim nog geen bedrijfsongeval is, tenzij er sprake is van blijvend letsel. Er zijn wel meer bedrijfsongevallen gemeld, maar bleken toch niet tot deze categorie te behoren. Dit komt o.a. omdat men soms een verkeerde interpretatie geeft aan het begrip bedrijfsongeval. Deze meldingen zijn dus uit het systeem gehaald en zijn op de juiste wijze weer opnieuw ingevoerd.

1.5.

Acties

Na behandeling van een melding wordt er soms contact gezocht met de melder en/of andere betrokkenen, zoals locatiehoofd, clustermanager, regiomanager en / of orthopedagoog. In 2010 is door de gezamenlijke fobocommissies in totaal 120 maal actie ondernomen. Het ging om de volgende acties:  32 maal vragen naar verduidelijking van de melding, het verkeerd invullen van een formulier of het gebruik van een verkeerd meldingsformulier  7 maal het voorkomen van herhaling van fouten in de toekomst  10 maal het bieden van medeleven c.q. informeren naar de afloop  71 maal om andere uiteenlopende redenen (onduidelijke maatregelen / afspraken t.g.v. agressie, doorverwijzing, advies tot opstellen van protocol, klacht moet naar vervoerbedrijf) Over het algemeen is telefonisch contact voldoende gebleken.

1.6.

Gezamenlijke activiteiten

Voor- en najaarsoverleg van de gezamenlijke fobocommissies Ook in 2010 is er een voor- en najaarsoverleg geweest. Hierbij was Jos Hiel, namens de Raad van Bestuur aanwezig. Doel van deze bijeenkomsten is tot samenwerking en afstemming te komen van de fobocommissies en het doen van gezamenlijke aanbevelingen aan de Raad van Bestuur. In het voorjaarsoverleg staat het bespreken van het jaarverslag als vast punt op de agenda. In 2010 stonden onder meer de volgende onderwerpen op de agenda: - Hoe kunnen we de integratie van de fobocommissies van de VG-sector en LG-sector vorm geven en welke gevolgen heeft dit ondermeer voor de registratie? - Bezinning op de positie van de fobocommissies binnen de organisatie met name door de automatisering. - Zouden de fobocommissies actiever moeten interveniëren op samenhangend beleid om (dreigend)


-

verzuim m.b.t. agressie te voorkomen? Zou het zinvol en mogelijk zijn om risicovolle meldingen door te geven aan de preventiemedewerker Arbocommissie? Voorstellen en wensen formuleren m.b.t. Cognos en PCD. Wie heeft welke verantwoordelijkheid m.b.t. vervoersincidenten? Bespreken van het onderzoek „Valincidenten‟ door Stefan Kalkman. Het maken van aanpassingen in het meldingsformulier. Zo is bv. De categorie „De cliënt weigert hulp‟ veranderd in „cliënt weigert hulp/hulpmiddel‟. Het terugkoppelen van acties in het RMT n.a.v. gezamenlijke aanbevelingen fobocommissies.

Andere overleggen Eind 2009 is gestart met een aantal gesprekken over de (on-) mogelijkheden van digitaal melden, prestatie-indicatoren en de toekomst van de fobocommissies. Begin 2011 wordt de discussie over de (on-)mogelijkheden van digitaal melden en de toekomst van de fobocommissies voortgezet. Afhankelijk van de onderwerpen waren bij de gesprekken aanwezig: Jos Hiel, namens de Raad van bestuur, enkele medewerkers van de afdeling F&I en enkele afgevaardigden van de fobocommissies. Koppeling agressiemeldingsformulier en M&M verzamelformulier In 2009 is er een voorstel geformuleerd om het M&M verzamelformulier te koppelen aan het agressiemeldingsformulier. In 2010 is men hier mee bezig geweest, maar is nog niet tot een afronding gekomen vanwege technische problemen. De verwachting is dat het in 2011 gerealiseerd gaat worden.

1.7.

Activiteiten van de afzonderlijke commissies

Regio Noord: Het jaarverslag 2009 is besproken in de locatie-clientenvertegenwoordigersraad (LCVR) en in het Regionaal Management Team (RMT). In het RMT werd in het bijzonder stilgestaan bij de gevolgen van agressie voor de medewerkers. Geconstateerd werd dat medewerkers vaker uitvallen als gevolg van agressie-incidenten. In augustus 2010 is er o.a. om die reden in een locatie, waar agressie veelvuldig voorkomt, een coach aangesteld met als doel medewerkers te ondersteunen in het omgaan met agressie (herkennen en adequaat reageren) en de gevoelens die agressie bij hen oproept. Naar aanleiding van enkele fobomeldingen is contact geweest met de betrokken clustermanagers. Er was overleg met de trainers van Ingrijpend Anders over de meldcultuur en de digitale meldingsformulieren en met de regiomanager over het werkplan met betrekking tot zaken die een relatie hebben met de fobocommissie. Regio Midden: Er is overleg geweest met de regiomanager. Er is o.a. gesproken over de onduidelijkheden in het wel/niet aanbieden van de cursus Ingrijpend Anders en de herhalingscursussen en onze zorg over de heftige agressie in enkele locaties. Een aandachtspunt daarbij is de vraag hoe om te gaan met het dilemma van de zorgplicht t.a.v. cliënten versus die t.a.v. medewerkers. Regio Zuid: Het jaarverslag is besproken met de regiomanager. Naar aanleiding van een fobomelding is er contact geweest met de betrokken clustermanager. Er is contact opgenomen met de fobocommissie van een collega-instelling naar aanleiding van een fobomelding (een technisch mankement in het zwembad). LG-sector: In 2010 is er overleg geweest met Jos Hiel, waarbij het onderwerp „voortbestaan van de LGfobocommissie‟ aan de orde is geweest.


HOOFDSTUK 2. 2.1.

OVERZICHTEN FOBOMELDINGEN

Algemeen

De fobomeldingen zijn onderverdeeld in de categorieën medicatie, vallen en overig. De categorie overig kent nog een verdergaande onderverdeling, zoals te zien is in onderstaand overzicht. In 2010 is er een nieuwe categorie toegevoegd, nl. piepersysteemfout / persoonsbeveiligingfout. Voor een vergelijking met voorgaande jaren verwijzen we naar de regionale verslagen.

Overzicht 5.

Fobomeldingen 2010 Aantal als waarden

VG

2. Medicatie 3. Vallen 4. Overig

Regio Zuid

Organisatie

279

129

91

499

161

63

65

289

5

0

2

7

Consumptie van niet-eetbare middelen

7

1

1

9

Negatief gevolg van inzet cliënten bij werkzaamheden

1

1

1

3

19

5

7

31

5

4

7

16

11

0

2

13

Verkeersongeval

0

0

1

1

Verslikken

7

4

2

13

Vervoersfout

4

1

0

5

Weglopen en/of vermissing cliënt

32

9

8

49

Anders

Ondeugdelijke technische of bouwkundige staat en/of onderhoud Seksuele intimidatie of ongewenste intimiteiten

96

25

40

161

Geen Overige ingevuld

4

2

7

13

Piepersysteemfout / persoonsbeveiligingfout

6

2

0

8

Overig

189

50

73

312

629

242

229

1.100

14

55

1

70

33

79

20

132

Brand/brandstichting

1

0

1

2

Negatief gevolg van inzet cliënten bij werkzaamheden

0

0

1

1

Ondeugdelijke c.q. onzorgvuldig materiaalgebruik

0

1

1

2

Ondeugdelijke technische of bouwkundige staat en/of onderhoud

1

0

1

2

Seksuele intimidatie of ongewenste intimiteiten

1

1

0

2

Verkeersongeval

1

0

1

2

Verslikken

0

1

1

2

Vervoersfout

1

0

0

1

Weglopen en/of vermissing cliënt

4

0

0

4

Anders

4

11

8

23

Geen Overige ingevuld

0

1

0

1

12

15

14

41

59

149

35

243

688

391

264

1.343

Voorval 2. Medicatie 3. Vallen 4. Overig

Regio Midden

Brand/brandstichting

Ondeugdelijke c.q. onzorgvuldig materiaalgebruik

LG

Regio Noord

Overig Voorval totaal

De optie „Anders‟ is zeer divers ingevuld. Meestal waren het varianten op de in het overzicht genoemde antwoorden. Omdat meerdere antwoorden mogelijk zijn, kan de optelling afwijken van het totaal.


In bovenstaande tabel worden cijfers aangegeven bij de subcategorie „seksuele intimidatie of ongewenste intimiteiten‟. Deze meldingen komen mogelijk ook bij het CMM-team binnen. Er blijkt een verschil te zijn in het aantal meldingen bij de fobocommissies en bij het CMM-team. Bij de fobocommissies is bekend dat een aantal meldingen van „seksuele intimidatie of ongewenste intimiteiten„ gemeld worden onder de categorie „agressie‟.

2.2.

De eerste opvang, tevredenheid over de opvang en de ernst van het voorval

Overzicht 6. 0

De eerste opvang Aantal als waarden

VG

Regio Noord

Ja, met collega

50

263

19

5

6

30

5

9

5

19

Nee

79

29

20

128

281

109

104

494

95

27

44

166

629

242

229

1.100

15

41

12

68

Ja, met locatiehoofd/teamleider

2

1

2

5

Ja, Met collega en locatiehoofd/teamleider

1

4

3

8

Nee

4

16

5

25

33

73

13

119

4

14

0

18

59

149

35

243

688

391

264

1.343

Niet nodig Opvang niet ingevuld Opvang Ja, met collega

Niet nodig Opvang niet ingevuld Opvang totaal

Tevredenheid van de opvang Aantal als waarden

VG

Voldoende Onvoldoende

LG

Gemiva-SVG Groep

63

Ja, Met collega en locatiehoofd/teamleider

Overzicht 6.1

Regio Zuid

150


LG

Regio Midden

Regio Noord

Regio Midden

Regio Zuid

Organisatie

191

70

75

336

5

2

4

11 197

Niet van Toepassing

110

39

48

Tevredenheid niet ingevuld

323

131

102

556

Tevredenheid opvang

629

242

229

1.100

28

57

18

103

0

0

1

1

Niet van Toepassing

12

32

8

52


19

60

8

87

Tevredenheid opvang

59

149

35

243

688

391

264

1.343

Voldoende Onvoldoende

totaal


Overzicht 6.2

De ernst van het voorval Aantal als waarden

VG

Regio Zuid

Organisatie

172

69

94

335

Ernstig

175

71

43

289

40

12

4

56

Ernst niet ingevuld

242

90

88

420

Ernst Voorval

629

242

229

1.100

35

78

24

137

Ernstig

5

28

5

38

Extreem ernstig

2

3

0

5

17

40

6

63

59

149

35

243

688

391

264

1.343

Niet ernstig

Ernst niet ingevuld Ernst Voorval totaal

2.3.

Regio Midden

Niet ernstig Extreem ernstig

LG

Regio Noord

Fobomeldingen zonder cliënt

Als er zich iets voordoet, waarbij geen cliënt aanwezig was en er toch schade is geleden of had kunnen ontstaan, dan kan men een fobomelding zonder cliënt doen. In het jaar 2010 zijn er 40 meldingen zonder cliënt ontvangen. Fobomeldingen zonder cliënt kwamen voor bij: Medicatie: 1 Vallen: 8 Overig: 31 Voor meer informatie over fobomeldingen zonder cliënt verwijzen we naar de bijlagen van de afzonderlijke fobocommissies.


HOOFDSTUK 3. 3.1.

OVERZICHTEN AGRESSIEMELDINGEN

Algemeen

De kernvraag rond agressie is: “Wanneer moet je een agressie-incident melden?” Het antwoord is eenvoudig: “Een agressie-incident moet je altijd melden!” De feitelijke gebeurtenis van de agressie op zich is de juiste reden om te melden. Het gaat dus niet om de impact van het incident op de melder of medecliënten. Agressie-incidenten variëren van kleine incidenten (alleen knijpen of gillen) tot zeer ernstige situaties, waarin zowel medewerkers als cliënten risico‟s lopen. Een onverwacht ogenschijnlijk klein agressie-incident kan in feite evenveel of meer indruk op iemand maken, dan een vechtpartij die je ziet aankomen. De mate van impact kan en mag geen criterium zijn voor melden, omdat deze norm niet eenduidig is. Als er meerdere medewerkers tegelijkertijd bij een agressie-incident zijn betrokken, dan mogen ze samen een formulier invullen. 3.2.

Categorieën incidentele en vaker voorkomende agressie

Er zijn twee verschillende agressiecategorieën:  Incidentele agressie - één enkel agressie-incident  Vaker voorkomende agressie - meerdere agressie-incidenten van dezelfde persoon op één dag Overzicht 7.

Agressiemeldingen 2010 met uitsplitsing incidenteel en vaker voorkomend Totaal Aantal als waarden

VG

Incidenteel voorkomende Agressie

Agressie van cliënten onderling

GemivaSVG Groep

91

538

1.225

496

191

1.912

5

0

3

8

310

125

65

500

386

73

15

474

26

9

3

38

1.799

693

296

2.788


151

114

37

302

Agressie van cliënt(en) naar niet-cliënt(en)

825

461

69

1.355

Destructief gedrag (niet op mensen gerichte agressie)

221

79

14

314

340

249

20

609

4

3

0

7

978

672

84

1.734

2.777

1.365

380

4.522

3

3

6

12

11

17

10

38

Agressie van derde(n) / buitenstaander(s)

0

1

0

1


5

1

0

6

18

21

16

55


2

1

0

3


2

3

0

5


Zelfverwonding Niet ingevuld Soort agressie

Zelfverwonding Niet ingevuld Soort agressie Totaal Incidentele en vaker voorkomende agressie VG Incidenteel Agressie van cliënten onderling voorkomende Agressie Agressie van cliënt(en) naar niet-cliënt(en)

Soort agressie Vaker voorkomende Agressie

Regio Zuid

143


LG

Regio Midden

304

Agressie van derde(n) / buitenstaander(s)

Vaker voorkomende Agressie

Regio Noord

Soort agressie Totaal Incidentele en vaker voorkomende agressie LG Totaal

2

4

0

6

20

25

16

61

2.797

1.390

396

4.583

Omdat meerdere antwoorden mogelijk zijn, kan de optelling afwijken van het totaal.


Soms wordt er agressie van cliënten onderling gemeld en blijkt uit het verhaal dat de medewerker ook zelf betrokken is geweest. Het gaat hier mogelijk om situaties die begonnen zijn als agressie van cliënten onderling, maar die het door ingrijpen van een medewerker een ander karakter krijgt, waardoor er ook agressie van cliënten naar niet-cliënten aan de orde is. Dit kan op hetzelfde formulier gemeld worden door twee vakjes aan te vinken. Voor een vergelijking met vorige jaren verwijzen we naar de regionale verslagen.

3.3.

De eerste opvang, tevredenheid over de opvang en de ernst van het voorval

Het agressieformulier kent de mogelijkheid om in te vullen hoe de eerste opvang is gegaan, of men daar tevreden over is en hoe ernstig het voorval is ervaren. Het gaat bij de invulmogelijkheden “niet-ernstig, ernstig, extreem ernstig” niet om de feitelijke vaststelling, maar juist om het achterliggende gevoel van de betrokken begeleider: hoe de agressie is binnengekomen. Dus niet te verwarren met de definitie van een ernstige melding c.q. calamiteit, zoals is gedefinieerd door de Inspectie (zie 1.4.)

Overzicht 8.0

De eerste opvang Totaal Aantal als waarden

VG

Regio Midden

1.292

726

137

2.155


36

12

10

58

Ja, met collega en locatiehoofd/teamleider

26

15

3

44

Nee

210

74

28

312

Niet nodig

770

468

119

1.357

Opvang niet ingevuld

443

70

83

596

2.777

1.365

380

4.522

1 Ja, met collega

9

11

8

28

2 Ja, met locatiehoofd/teamleider

4

2

5

11

4 Nee

0

3

2

5

5 Niet nodig

4

7

1

12

Ja, met collega

Opvang LG

Opvang niet ingevuld Opvang totaal

Overzicht 8.1

Voldoende Onvoldoende Niet van Toepassing Niet ingevuld

2

0

5

25

16

61

2.797

1.390

396

4.583

Regio Noord

Regio Midden

1.431

828

173

23

6

1

30

417

104

47

568

Regio Zuid

GemivaSVG Groep 2.432

906

427

159

1.492

2.777

1.365

380

4.522

14

14

11

39

Niet van Toepassing

1

4

3

8


5

7

2

14

20

25

16

61

2.797

1.390

396

4.583

Tevredenheid opvang LG

3 20

Tevredenheid van de opvang Totaal Aantal als waarden

VG

Regio Zuid

GemivaSVG Groep

Regio Noord

Voldoende

Tevredenheid opvang totaal


Overzicht 8.2

Ernst van het voorval Totaal Aantal als waarden

VG

Regio Midden

Niet ernstig

849

353

137

1.339

Ernstig

957

547

125

1.629

Extreem ernstig

192

147

19

358

Ernst niet ingevuld

779

318

99

1.196

2.777

1.365

380

4.522

Niet ernstig

8

11

10

29

Ernstig

5

9

3

17

Extreem ernstig

0

1

1

2

Ernst niet ingevuld

7

4

2

13

Ernst voorval LG

Ernst voorval totaal

3.4.

Regio Zuid

GemivaSVG Groep

Regio Noord

20

25

16

61

2.797

1.390

396

4.583

Gevolgen van agressie

De fobocommissies hebben zich voorgenomen om elk jaar één aspect speciaal uit te lichten. In 2010 is dat „Gevolgen agressie‟. In 2010 is veelvuldig (642 maal) aangegeven dat agressie-incidenten tot verwondingen hebben geleid. Verwondingen zoals open plekken als gevolg van krabben, bijtwonden. Opvallend is dat men nauwelijks aangeeft dat een arts geraadpleegd is om naar deze verwondingen te laten kijken. Mogelijk omdat men het niet nodig acht of vergeet het aan te geven, terwijl de huisarts wellicht wel bezocht is . Het komt voor dat een begeleider in een aansluitende periode regelmatig verwondingen of andere gevolgen (o.a. psychisch/emotioneel) oploopt vanwege agressie-incidenten. Dit zou voor medewerkers een risico kunnen vormen voor klachten op langere termijn of zelfs ziekteverzuim. Reden voor de commissies om hier in de toekomst extra alert op te zijn.


HOOFDSTUK 4. 4.1.

SAMENVATTING en AANBEVELINGEN

Samenvatting

In deze samenvatting komen de meest opvallende cijfers en categorieën in ‟t kort terug. Algemeen In 2010 is er sprake van een toename van meldingen met ongeveer 15 %. Deze toename is grotendeels toe te schrijven aan de categorie „vaker voorkomende agressie‟. In regio Noord is het aantal cliënten ongeveer gelijk aan het aantal cliënten in regio Zuid. In regio Noord zijn er daarentegen wel 5 maal zoveel meldingen als in regio Zuid. Ook in regio Midden zijn er meer meldingen gedaan, terwijl het aantal cliënten lager is dan in regio Zuid. In deze cijfers speelt mee dat in regio Zuid cliënten die ambulante ondersteuning krijgen oververtegenwoordigd zijn. Of daarnaast het verschil verklaard kan worden uit het werkelijke aantal incidenten of door verschil in meldcultuur is moeilijk te achterhalen. Op locatieniveau is het makkelijker te achterhalen of het aantal werkelijk voorgekomen incidenten overeenkomt met het aantal meldingen. In 2010 valt sterk op dat men vaker dan andere jaren vragen overslaat of niet invult. Fobomeldingen De fobomeldingen t.a.v. medicatie laten een opvallende stijging zien van 473 naar 569. In categorie 4. „Overig‟ vallen brand/brandstichting en weglopen en/of vermissing op. Bij brand/brandstichting is er sprake van bijna een verdubbeling van 5 naar 9. Daarnaast springt weglopen en/of vermissing in het oog door een toename van 34 naar 53. Als we kijken naar „Eerste opvang‟ is er een toename te constateren bij de antwoordmogelijkheden „Ja, met collega‟, „Ja, met locatiehoofd/teamleider‟ en „Ja, met collega en locatiehoofd/teamleider‟. Een conclusie kan zijn dat er meer behoefte is geweest aan opvang na een incident en men ook gebruik heeft gemaakt van die mogelijkheid. Tevredenheid van de opvang: bij de mogelijkheden van invulling „voldoende‟, „onvoldoende‟ en „niet van toepassing‟ zien we geen grote verschillen in vergelijking met vorig jaar. Agressiemeldingen Bij „vaker voorkomende agressie‟ is met name agressie van cliënt(en) naar niet-cliënt(en) in vergelijking met 2009 fors toegenomen, een toename van 50 %. Een duidelijke verklaring is hier niet voor te geven. Wel zien we bij sommige meldingen dat men binnen één incident verschillende vormen van agressie aangeeft, die men per incident bij elkaar opgeteld heeft. Ook de categorie zelfverwonding is verdubbeld. In de LG sector zijn geen meldingen van zelfverwonding. Als we de categorie „tevredenheid over de opvang‟ vergelijken met de meldingen in 2009, is er een toename in „het ervaren dat opvang voldoende is‟ en een afname in de categorie „niet van toepassing‟. Omdat de commissies zelf erg hechten aan de categorie ‟Ernst van het voorval‟, valt het hen op dat men 1211 keer het niet ingevuld heeft, in tegenstelling tot vorig jaar 824 keer. Binnen de categorieën „Niet ernstig, ernstig en extreem ernstig‟ is er een toename op alle 3 de items.


4.2.

Gezamenlijke aanbevelingen

Algemeen Automatisering Door de huidige vorm van automatisering is het op locaties mogelijk dat de medewerkers, van de Locatie, elkaars meldingen kunnen inzien en alle meldingen van de cliënten. Dat dit een praktisch gevolg is van de automatisering begrijpen de commissies, echter het wrikt met de privacy van medewerkers en cliënten. De fobocommissies zouden graag zien dat hier binnen de organisatie opnieuw aandacht voor komt en onderzocht wordt hoe dit dilemma op te lossen is. Het systeem biedt vele mogelijkheden voor allerlei functionarissen om gegevens en cijfers op te vragen. Dit is een groot voordeel van en positief aan de automatisering. De commissies hebben geen zicht op in welke mate men hier gebruik van maakt. Er bestaat de indruk dat deze mogelijkheid onvoldoende benut wordt. De commissies pleiten ervoor en willen graag meedenken om deze mogelijkheid binnen de organisatie te stimuleren. In 2010 zijn er al stappen ondernomen om de cijfers toegankelijker te maken voor de managers. Om het melden in stand te houden en te vergemakkelijken hebben de fobocommissies een voorstel gedaan om „vaker voorkomende agressie‟ op een eenvoudiger, minder uitgebreid formulier te kunnen melden. Dit initiatief en andere initiatieven op het terrein van de automatisering, zoals vanuit de weeklijst snel kunnen doorklikken naar de echte melding in Plan Care Dossier, zullen het invoeren en opvragen van gegevens kunnen verbeteren/vergemakkelijken. In 2011 zal nader bekeken moeten worden hoe binnen de automatisering het proces van initiatief tot resultaat verbeterd kan worden. Beleid De fobocommissie pleiten ervoor om binnen de organisatie tot een meer eenduidig beleid te komen t.a.v. overleg met de fobocommissies. Nu blijft het te incidenteel en te vaak op initiatief van de fobocomissies zelf en bestaan er regionaal verschillen. Te denken is aan een structureel overleg met de RMT-teams en regiomanagers n.a.v. kwartaal- of halfjaarcijfers. Daarnaast zou overwogen kunnen worden om ook een jaarlijks overleg in te plannen met de cliëntvertegenwoordigersraad, zoals in regio Noord al structureel plaats vindt. Dit kan bijdragen aan een betere bekendheid met en inbedding van de fobocommissies binnen de organisatie. Gezien het verschil in het aantal meldingen bij de fobocommissies en het CMM-team is in de komende jaren overleg en afstemming gewenst tussen de voorzitters van beide commissies. Om na te gaan of meldingen van seksueel misbruik en mishandeling, die bij de fobocommissies binnen komen, ook gemeld worden bij het CMM-team. Meldcultuur Binnen de Gemiva-SVG Groep zijn het vrijwel uitsluitend medewerkers, die direct met cliënten werken, die melding maken van fobo- en agressie-incidenten. Medewerkers van facilitaire en andere ondersteunende diensten melden zelden. Hoewel deze medewerkers ook risico‟s en mogelijkheden voor verbetering van kwaliteit en veiligheid zien, met name omdat zij doorgaans op veel plaatsen komen in de instellingen. Ook kunnen zij zelf betrokken raken in een incident. De fobocommissies adviseren om de medewerkers van facilitaire en andere ondersteunende diensten te stimuleren in het melden van fouten, ongelukken en bijna-ongelukken. Meldcultuur is een interessant, maar moeilijk meetbaar begrip. Toch zou het interessant zijn na te gaan welke factoren van invloed zijn op het al dan niet melden. De fobocommissies nemen dit in elk geval als punt van aandacht mee in 2011. Onderscheid „doelgroepen‟ Door veranderingen in de organisatie op o.a. administratief gebied worden gegevens van cliënten anders geregistreerd. Als gevolg kan er mogelijk op termijn geen duidelijk onderscheid meer gemaakt worden tussen LG en VG cliënten, kinderen en volwassenen en vervalt mogelijk, door de komst van gecombineerde zorg, het onderscheid wonen/dagopvang. Voor een goede interpretatie van de cijfers van fobo- en agressiemeldingen vinden de fobocommissies dit onderscheid wel van belang. In dit verband


willen de fobocommissies de volgende vragen voorleggen: Hoe kunnen we in de huidige systematiek deze gegevens „zichtbaar houden‟? Zou het een mogelijkheid zijn om gegevens aan de cliënt te koppelen i.p.v. aan de locatie?

Fobomeldingen Medicatie Er is de afgelopen jaren al veel aandacht besteedt aan het terugdringen van fouten bij medicatie. Helaas blijken er zich nog veel meldingen voor te doen op dit terrein. Bij de fobocommissies doet dit de vraag rijzen of er geïnventariseerd zou moeten worden in hoeverre, door de veranderende populatie, er meer medicatie uit gegeven moet worden en meer risico kan ontstaan op foutmeldingen.

Agressiemeldingen Aanleiding van de agressie Bij aanleiding van de agressie wordt regelmatig aangegeven dat het ziektebeeld en pijn (in de subcategorie „overig‟) een rol speelt of dat er geen aanwijsbare aanleiding is. Interessant in dat kader is het project van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE). Dit project is opgezet met als doel onderzoek te doen naar somatische verklaringen voor probleemgedrag en het ontwikkelen van een instrument voor behandelaars in het werkveld. Het instrument is in concept beschikbaar en wordt door de fobocommissies van harte aanbevolen. Wanneer er sprake is van opvang na het incident, wordt dit in de meeste gevallen gedaan door een collega. Op kleinere locaties komt het vaker voor dat iemand alleen werkt of nauwelijks zijn collega ziet. Het afgelopen jaar komt deze situatie vaker voor dan in voorgaande jaren. De kans is aanwezig dat de eerste opvang na een incident hierdoor in het gedrang komt. Van belang daarbij is dat de eerste opvang zo snel als mogelijk na het incident moet plaatsvinden. De fobocommissie adviseert de locatiehoofden hierop alert te zijn en binnen de organisatie tot uitwisseling van ervaringen en mogelijke oplossingen te komen.

4.3.

Regio/sectorgerelateerde aanbevelingen

Voor de regio/sectorgerelateerde aanbevelingen verwijzen we naar de bijlagen.


JAARVERSLAG 2010 FOBOCOMMISSIES GEMIVA-SVG GROEP

Recommend Documents