JAARVERSLAG 2009 FOBOCOMMISSIES GEMIVA-SVG GROEP

JAARVERSLAG 2009 FOBOCOMMISSIES GEMIVA-SVG GROEP Regio Noord Regio Midden Regio Zuid Lg-sector

FOBO = Fouten, ongevallen en bijna ongevallen

INHOUDSOPGAVE Inleiding

…………………………………….…………………………………………... 3

Hoofdstuk 1. Jaarcijfers en activiteiten 1.1. Algemeen …………………………………….…………………………………. 1.2. Jaaroverzichten 2009 …………………………………………………….. 1.3. Behandeling en registratie …………………………………………………….. 1.4. Calamiteiten en bedrijfsongevallen…..……………………………………………. 1.5. Acties ……………………………………………………………………….. 1.6. Gezamenlijke activiteiten …...…………………………….………… 1.7. Activiteiten van de afzonderlijke commissies ………………………………….

4 4 5 5 6 6 7

Hoofdstuk 2. Overzichten fobomeldingen 2.1. Algemeen ……………………………………………………………………… 8 2.2. De eerste opvang, tevredenheid over de opvang en de ernst van het voorval 9 2.3. Fobomeldingen zonder cliënt ……………………………………………………… 9 Hoofdstuk 3. Overzichten agressiemeldingen 3.1. Algemeen ………………………………………………………………………. 10 3.2. Categorieën incidentele en vaker voorkomende agressie ………………. 10 3.3. De eerste opvang, tevredenheid over de opvang en de ernst van het voorval 11 Hoofdstuk 4. Aanbevelingen 4.1. Algemene aanbevelingen …………………………………………………….. 13 4.2 Regio/sectorgerelateerde aanbevelingen ……………..………………… 15 Bijlagen:

per regio/sector eigen bijlagen, met meer gedetailleerde informatie en overzichten van de meest opvallende zaken van de desbetreffende regio/sector.

Jaarverslag 2009, Fobocommissies Gemiva-SVG Groep

2

INLEIDING In de praktijk van alle dag gaan er wel eens dingen fout. Soms gaat het om kleine fouten, soms om grote. Sommige fouten zijn snel te herstellen, andere niet. Iedere gebeurtenis waar een medewerker (indirect) bij betrokken is en die tot schade voor een cliënt leidt, of had kunnen leiden, is een fobomelding waard. Van een uiteindelijke meevaller (“gelukkig liep het nog goed af”) tot een gebeurtenis met ernstige gevolgen. Het melden van een fobo ontslaat de medewerker niet van de eigen verantwoordelijkheid. Zodra een medewerker het incident (fout, ongeval of bijna-ongeval) ontdekt, moet hij maatregelen treffen om de schade te beperken, of zoveel mogelijk te herstellen. Rapporteren, melden aan de leidinggevende en bespreken van het incident in een inhoudelijk of teamoverleg zijn de volgende stappen. Het bespreken van een melding kan leiden tot maatregelen waardoor vergelijkbare incidenten in de toekomst voorkomen kunnen worden. Deze maatregelen kunnen bijvoorbeeld betrekking hebben op het ondersteunings- of behandelplan van de cliënt of leiden tot het opstellen van een protocol. Het is belangrijk om te weten dat het bij het melden van een fobo altijd gaat over feiten, niet over de schuldvraag. Het fobojaarverslag bestaat uit twee delen. Het eerste deel is het gezamenlijke jaarverslag van alle fobocommissies. Dit deel bevat algemene cijfers van de geregistreerde fobo- en agressiemeldingen, uitgesplitst naar foboregio/sector. Het tweede deel is een bijlage per foboregio/sector. De bijlage bevat meer gedetailleerde informatie en overzichten van de meest opvallende zaken van de desbetreffende foboregio/sector. Het management kan via de afdeling Informatievoorziening van het Centraal Bureau meer gedetailleerde overzichten opvragen van de fobo- en agressiemeldingen in zijn of haar cluster c.q. locatie. De fobocommissies zijn voor haar activiteiten afhankelijk van de medewerking op de locaties. Mochten er vragen zijn over fobo’s, agressie-incidenten, de werkwijze van de fobocommissie of andere vragen/opmerkingen die te maken hebben met het werk van de fobocommissies, neem dan contact met ons op via één van de secretariaten. De adressen van de secretariaten zijn te vinden op de intranetpagina van de fobocommissies.

De voorzitters van de fobo-commissies willen langs deze weg alle melders bedanken voor hun medewerking. Ook in 2010 hopen we weer op jullie medewerking te kunnen rekenen. Yolande van Kanten, Cocky Wolff, Jos de Kimpe, Leo Coret,

voorzitter voorzitter voorzitter voorzitter

fobocommissie fobocommissie fobocommissie fobocommissie

lg-sector regio Noord regio Midden regio Zuid.


3

HOOFDSTUK 1. 1.1.

JAARCIJFERS EN ACTIVITEITEN

Algemeen

De doelstelling van de fobocommissie is het leveren van een bijdrage aan de verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening en de arbeidsomstandigheden, in het bijzonder door het registreren en analyseren van meldingen van fouten, ongevallen en bijna-ongevallen en het preventief verstrekken van gegevens en adviezen aan de werknemers en het management. De Gemiva-SVG Groep kent 4 fobocommissies. Er zijn drie fobocommissies voor de VG-sector: Regio Midden, regio Noord en regio Zuid. Daarnaast is er één fobocommissie voor de LG-sector. De leden van de commissies komen uit diverse geledingen van de organisatie. De leden van de afzonderlijke fobocommissies staan op het intranet vermeld. Op de intranetpagina van de fobocommissies zijn ook de jaarverslagen van voorgaande jaren van de commissies te vinden. 1.2.

Jaaroverzichten 2009

In het verslagjaar 2009 zijn er in totaal 5156 meldingen geregistreerd, waarbij cliënten zijn betrokken. Van de 5156 meldingen zijn er

1186 geregistreerd als fobomelding, 2811 als incidentele agressie en 1159 als vaker voorkomende agressie.

Daarnaast zijn er ook 69 meldingen ontvangen in de categorie ‘meldingen zonder cliënt’. Dit zijn meldingen waarbij geen cliënten zijn betrokken. Deze meldingen zijn wel geregistreerd, maar niet meegeteld in de algemene jaarcijfers van het jaarverslag. Meer informatie over de fobomeldingen zonder cliënt is te vinden in 2.3 en in de bijlagen van de afzonderlijke fobocommissies. In onderstaande overzichten zijn de fobo- en agressiemeldingen van 2009 weergegeven, horizontaal uitgesplitst naar de regio’s/sector en vertikaal naar de verschillende fobo- c.q. agressiecategorieën. Overzicht 1.

Fobomeldingen 2009

Categorieën

Regio Noord

Regio Midden

Regio Zuid

Sector LG

Gemiva-SVG Groep

Medicatie

288

90

41

54

473

Vallen

157

38

52

128

375

Overig

206

54

56

22

338

Voorval

651

182

149

204

1.186

Overzicht 2.

Agressiemeldingen 2009 Agressie

Incidenteel voorkomende Agressie Vaker voorkomende Agressie Totaal Incidentele en vaker voorkomende agressie

Regio Noord

Regio Midden

Regio Zuid

Sector LG

Gemiva-SVG Groep

1.904

630

232

45

2.811

787

340

32

0

1.159

2.691

970

264

45

3.970

Er zijn wel meer meldingen ontvangen, maar een klein deel hiervan was om verschillende redenen onjuist. Voorbeelden van onjuiste meldingen: * ‘Dubbele meldingen’. Meer dan één melding over hetzelfde incident.


4

* * * * * * * *

‘Verkeerd begonnen’ meldingen. Meldingen in Plan Care Dossier die zijn begonnen op het verkeerde formulier en die de melder daarna alsnog via het juiste formulier meldt. Zeer onvolledig ingevulde meldingen, mogelijk ook ‘verkeerd begonnen’ meldingen. Fobomeldingen die agressiemeldingen blijken te zijn en omgekeerd. Meldingen op verkeerde naam van de client. Meldingen zonder client, waar toch wel een client bij betrokken was. Meldingen van een bedrijfsongeval, dat volgens de definitie niet aan te merken is als een bedrijfsongeval. Meldingen van agressie van niet-clienten, maar waarbij na het lezen duidelijk werd dat het agressie van clienten naar niet-clienten betrof. Vervoersmeldingen die bij het vervoersbedrijf gemeld moeten worden. Bij enige gevallen geeft dezelfde melder telkens aan dat hij weet dat het geen fobo is, maar het toch gemeld wil hebben.

Er is regelmatig overleg geweest met de afdeling informatievoorziening over verbeteringen in de foboregistratie. Voorbeelden hiervan zijn: * In het foboformulier stond tweemaal de mogelijkheid om "bedrijfsongeval" aan te vinken. Dit schiep verwarring. Eén optie is eruit gehaald. * In Plan Care Dossier is het voorblad van de agressiemelding aangepast. Het onderscheid tussen één enkel incidenteel agressievoorval en vaker voorkomende agressie is verbeterd. De secretariaten werden in 2009 nog geregeld geconfronteerd met onregelmatigheden/fouten bij het invullen/invoeren van een melding. De aantoonbaar onjuiste meldingen, bijvoorbeeld het onterecht aanvinken van bedrijfsongeval, zijn door de medewerkers van de helpdesk verwijderd en daarna opnieuw op de juiste wijze in het Plan Care Dossier ingevoerd. In een enkel geval komen er meldingen binnen van zeer lastige begeleidingssituaties of voorvallen waarbij een bijzondere samenloop van omstandigheden een fobo doet vermoeden. De fobocommissie behoudt zich het recht voor om deze meldingen uit het systeem te halen. Dit wordt dan gecommuniceerd met de melder.

1.3.

Behandeling en registratie

In het jaar 2009 zijn de fobocommissies gemiddeld 8 à 10 keer voor overleg bijeen geweest om de binnengekomen meldingen te behandelen. Indien noodzakelijk werd er actie ondernomen door contact te zoeken met de melder (zie 1.5.). Bij een door de commissie als ernstig beoordeelde melding wordt er altijd contact gezocht met de melder! 1.4.

Calamiteiten en bedrijfsongevallen

Calamiteit Volgens de officiële definitie van de Inspectie van de Gezondheidszorg is een calamiteit ‘een gebeurtenis die onverwacht en onbedoeld heeft geleid tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt of een medewerker’. In het jaar 2009 hebben 3 calamiteiten plaatsgevonden. In regio Midden hebben zich 2 calamiteiten voorgedaan. Het ging om een douche-incident, waarbij het water te heet was en de cliënt zichtbare verbrandingsverschijnselen opliep. Het tweede incident was een agressievoorval, waarbij de medewerker naar het ziekenhuis moest voor hulp. In de LG-sector heeft zich 1 calamiteit voorgedaan. Een medewerkster heeft haar huid open gehaald doordat zij een naar beneden glijdende bezemsteel wilde opvangen met de binnenkant van haar onderbeen. De wond is in het ziekenhuis gehecht. Deze melding is ook als bedrijfsongeval aangemerkt.


5

Bedrijfsongevallen Er is sprake van een bedrijfsongeval wanneer: • Een medewerker lichamelijk of psychisch letsel ondervindt als gevolg van een gebeurtenis in de werksituatie en 24 uur na het incident nog arbeidsongeschikt is, en/of • Er sprake is van een ziekenhuisopname, en/of • Blijvend letsel is ontstaan, en/of • Materiële schade van meer dan € 50.000 is ontstaan. Er zijn in 2009 in totaal 12 bedrijfsongevallen gemeld. In regio Midden zijn 3 bedrijfsongevallen, in regio Noord 8 bedrijfsongevallen gemeld. Vanuit de LGsector is 1 bedrijfsongeval gemeld. Het ging hierbij om fobo- en agressievoorvallen, waarbij de medewerker dusdanig fysiek dan wel psychisch letsel had opgelopen dat hij/zij meer dan 24 uur arbeidsongeschikt was.

1.5.

Acties

Na behandeling van een melding wordt er soms contact gezocht met de melder. In 2009 is door de gezamenlijke fobocommissies in totaal 137 maal actie ondernomen. Het ging om de volgende acties: 70 maal - vragen naar verduidelijking van de melding, het verkeerd invullen van een formulier of het gebruik van een verkeerd meldingsformulier 2 maal - het voorkomen van herhaling van fouten in de toekomst 19 maal - het bieden van medeleven c.q. informeren naar de afloop 46 maal - om andere uiteenlopende redenen (onduidelijke maatregelen / afspraken t.g.v. agressie, doorverwijzing, dubbele meldingen, advies tot opstellen van protocol, klacht moet naar vervoerbedrijf) Over het algemeen volstond (telefonisch) contact met de melder. Het staat de commissie vrij om naar aanleiding van een melding contact op te nemen met het betrokken locatiehoofd, clustermanager, regiomanager en / of orthopedagoog. 1.6.

Gezamenlijke activiteiten

Voor- en najaarsoverleg van de gezamenlijke fobocommissies Jaarlijks vinden er twee gezamenlijke bijeenkomsten plaats van alle fobocommissies van de Gemiva-SVG Groep. Doel van deze bijeenkomsten is het meewerken aan afstemming van de werkwijze van de vier verschillende fobocommissies binnen de hele organisatie en het doen van gezamenlijke aanbevelingen aan de Raad van Bestuur. In het voorjaarsoverleg staat het bespreken van het jaarverslag als vast punt op de agenda. Bij het najaarsoverleg is Jos Hiel, namens de Raad van Bestuur, altijd aanwezig. In

2009 stonden onder meer de volgende onderwerpen op de agenda: Bewaartermijn van de fobo- en agressiemeldingen Ontwikkeling van beleid met betrekking tot het takenpakket van de fobocommissies Uitbreiding maandelijkse managementrapportages aan locatiehoofden en clustermanagers met foboagressiemeldingen Format en tijdpad jaarverslag. Automatisering Eind 2009 is gestart met een aantal gesprekken over de (on-)mogelijkheden van digitaal melden, prestatie-indicatoren en de toekomst van de fobocommissies. Begin 2010 wordt deze discussie voortgezet. Bij de gesprekken waren aanwezig: Jos Hiel, namens de Raad van bestuur, enkele medewerkers van de afdeling F&I en enkele afgevaardigden van de fobocommissies.


6

Koppeling agressiemeldingsformulier en M&M verzamelformulier In 2009 hebben één afgevaardigde van de commissie Middelen en Maatregelen en één afgevaardigde van de fobocommissies onderzocht of er een koppeling mogelijk was tussen het agressiemeldingsformulier en het M&M verzamelformulier. Dit heeft geresulteerd in een voorstel, dat naar alle waarschijnlijkheid in 2010 gerealiseerd gaat worden. 1.7

Activiteiten van de afzonderlijke commissies

De afzonderlijke fobocommissies komen ongeveer éénmaal per 4 à 6 weken bijeen voor het behandelen van de meldingen. In regio Noord: * is het jaarverslag van 2008 besproken met de leden van het Regionaal Management Team en met de leden van de 3 sector cliëntvertegenwoordigersraden. * heeft de commissie op vraag van het management informatie (aantal incidenten van fysieke agressie en aantal valincidenten) aangeleverd ten behoeve van het verbetertraject ‘Maatregelen op maat’. * heeft een lid van de fobocommissie meegedacht over preventieve maatregelen in verband met bouwwerkzaamheden op het terrein van Swetterhage. In regio Midden: * is overleg geweest met een aantal locaties, waar dagelijks agressie voorkomt. Het gaat hierbij soms om heftige agressie, maar ook vaak om mildere vormen van agressie. De frequentie van agressie maakt dat de medewerkers bijna dagelijks meerdere incidenten moeten melden. Soms zoveel dat men van melden afziet. Om dit te voorkomen zijn er voor een beperkt aantal cliënten speciale afspraken gemaakt. * is in een enkel geval sprake van zeer heftige agressie. Zodanig heftig, dat we ons gaan buigen over de grenzen van de zorgplicht. Deze discussie is aan het einde van 2009 begonnen en zal in 2010 vervolgd worden. * is samen met de lg-sector overleg geweest met de regiomanager. (zie verder lg-sector) In regio Zuid: * is het jaarverslag van 2008 besproken met de regiomanager. * is naar aanleiding van een melding betreffende een slechte bouwkundige staat van een balkon contact geweest met een clustermanager. Vervolgens is er snel en afdoende gehandeld. * bleek door een melding betreffende een incident met een tillift dat beleid in deze niet op iedere werkplek bekend was. Hierover is contact geweest met een lid van de Raad van Bestuur. In de lg-sector: * is overleg geweest met de regiomanager. Besprekingspunten waren onder meer: -verdergaande integratie VG en LG en de mogelijke gevolgen die deze heeft voor de fobocommissies - de meerwaarde van het digitaal melden * is tezamen met de fobocommissie van regio Midden het fobojaarverslag in het RMT besproken.


7

HOOFDSTUK 2. 2.1.

OVERZICHTEN FOBOMELDINGEN

Algemeen

De fobomeldingen zijn onderverdeeld in de categorieën medicatie, vallen en overig. In dit hoofdstuk staan deze onderdelen centraal. De categorie overig kent nog een verdergaande onderverdeling, zoals te zien is in onderstaand overzicht. Overzicht 3.

Fobomeldingen 2009 Categorieën

Medicatie Vallen

Regio Midden

Regio Zuid

Sector LG

Gemiva-SVG Groep

Totaal medicatie

288

90

41

54

473

Totaal vallen

157

38

52

128

375

Brand/brandstichting

2

0

2

1

5

Consumptie van niet-eetbare middelen

1

1

2

0

4

Negatief gevolg van inzet cliënten bi werkzaamheden

2

1

3

1

7

25

4

4

1

34

Ondeugdelijke technische of bouwkundige staat en/of onderhoud

8

6

2

1

17

Seksuele intimidatie of ongewenste intimiteiten

10

2

1

3

16

Verkeersongeval

3

0

0

0

3

Verslikken

8

0

1

2

11

Vervoersfout

3

0

0

0

3

Ondeugdelijke c.q. onzorgvuldig materiaalgebruik

Overig

Regio Noord

Weglopen en/of vermissing cliënt Anders Geen Overig ingevuld Totaal overig

30

2

2

0

34

108

31

25

12

176

10

8

17

2

37

206

54

56

22

Voorval 651 182 149 204 De optie ‘Anders’ is zeer divers ingevuld. Meestal waren het varianten op de in het overzicht genoemde antwoorden. Omdat meerdere antwoorden mogelijk zijn, kan de optelling afwijken van het totaal.

338 1.186

Voor een vergelijking met voorgaande jaren verwijzen we naar de regionale verslagen.


8

2.2

De eerste opvang, tevredenheid over de opvang en de ernst van het voorval

Overzicht 4.0

De eerste opvang

Opvanggesprek

Regio Noord

Geen opvang gesprek ingevuld 1 Ja, met collega

Regio Midden

Regio Zuid

Sector LG

Gemiva-SVG Groep

40

10

11

6

67

149

52

37

51

289

2 Ja, met locatiehoofd/teamleider

6

4

1

7

18

3 Nee

161

24

17

23

225

4 Niet nodig

293

92

83

117

585

2

0

0

0

2

651

182

149

204

1.186

5 Ja, Met collega en locatiehoofd/teamleider Opvang

Overzicht 4.1

Tevredenheid van de opvang

Tevredenheid van de opvang

Regio Noord

1 Voldoende

Regio Midden

Regio Zuid

Sector LG

Gemiva-SVG Groep

191

75

68

81

10

3

0

1

14

3 Niet van Toepassing

141

21

16

45

223

4 Niet ingevuld

309

83

65

77

534

Tevredenheid opvang

651

182

149

204

1.186

2 Onvoldoende

Overzicht 4.2

415

De ernst van het voorval

Ernst van het voorval

Regio Noord

Regio Midden

Regio Zuid

Sector LG

Gemiva-SVG Groep

1 Niet ernstig

170

68

70

131

439

2 Ernstig

220

44

35

21

320

43

12

2

1

58

4 Niet ingevuld

218

58

42

51

369

Ernst Voorval

651

182

149

204

1.186

3 Extreem ernstig

2.3 Fobomeldingen zonder cliënt Als er zich iets voordoet, waarbij geen cliënt aanwezig was en er toch schade is geleden of had kunnen ontstaan, dan kan men een fobomelding zonder cliënt doen. In het jaar 2009 zijn er 69 meldingen zonder cliënt ontvangen. De meeste meldingen vielen in de categorie Overig. Fobomeldingen zonder client kwamen voor bij: Medicatie: 7 Vallen: 7 Overig: 55 Voor meer informatie over fobomeldingen zonder cliënt verwijzen we naar de bijlagen van de afzonderlijke fobocommissies.


9

HOOFDSTUK 3. 3.1.

OVERZICHTEN AGRESSIEMELDINGEN

Algemeen

De kernvraag rond agressie is: “Wanneer moet je een agressie-incident melden?” Het antwoord is eenvoudig: “Een agressie-incident moet je altijd melden!” De feitelijke gebeurtenis van de agressie op zich is de juiste reden om te melden. Het gaat dus niet om de impact van het incident op de melder of medecliënten. Agressie-incidenten variëren van kleine voorvallen (alleen knijpen of gillen) tot zeer ernstige situaties, waarin zowel medewerkers als cliënten risico’s lopen. Een onverwacht ogenschijnlijk klein agressie-incident kan in feite evenveel of meer indruk op iemand maken, dan een vechtpartij die je ziet aankomen. De mate van impact kan en mag geen criterium zijn voor melden, omdat deze norm niet eenduidig is. Als er meerdere medewerkers tegelijkertijd bij een agressievoorval zijn betrokken, dan mogen ze samen een formulier invullen. 3.2.

Categorieën incidentele en vaker voorkomende agressie

Er zijn twee verschillende agressiecategorieën: Incidentele agressie - één enkel agressievoorval Vaker voorkomende agressie - meerdere agressievoorvallen van dezelfde persoon op één dag Naast de indeling incidenteel voorkomende agressie en vaker voorkomende agressie is er nog een andere onderverdeling van belang. Dit is de verdeling van soorten agressie. We onderscheiden 5 verschillende soorten agressie: Agressie van cliënten onderling Agressie van cliënt(en) naar niet-cliënt(en) Agressie van derden / buitenstaanders Destructief gedrag (niet op mensen gerichte agressie) Zelfverwonding Soms wordt er agressie van cliënten onderling gemeld en blijkt uit het verhaal dat de medewerker ook zelf betrokken is geweest. Het gaat hier mogelijk om situaties die begonnen zijn als agressie van cliënten onderling, maar die het door ingrijpen van een medewerker een ander karakter krijgt, waardoor er ook agressie van cliënten naar niet-cliënten aan de orde is. Dit kan op hetzelfde formulier gemeld worden door twee vakjes aan te vinken.


10

Overzicht 5.

Agressiemeldingen 2009, met verdere uitsplitsing incidenteel en vaker voorkomende agressie Regio Noord

Uitsplitsing agressiemeldingen Incidenteel voorkomende Agressie

Agressie van cliënten onderling Agressie van cliënt(en) naar niet-cliënt(en) Agressie van derden / buitenstaanders

Regio Zuid

Sector LG

Gemiva-SVG Groep

342

149

60

20

571

1.424

411

166

27

2.028

22

0

2

0

27

Destructief gedrag (niet op mensen gerichte agressie)

409

86

36

6

537

Zelfverwonding

366

70

22

1

459

15

1

1

1

18

1.904

630

232

45

2.811

Agressie van cliënten onderling

261

100

7

0

368

Agressie van cliënt(en) naar niet-cliënt(en)

620

232

29

0

881

Niet ingevuld Soort agressie Vaker voorkomende Agressie

Regio Midden

Agressie van derden/buitenstaanders

1

0

0

0

2

Destructief gedrag (niet op mensen gerichte agressie)

263

56

7

0

326

Zelfverwonding

230

93

5

0

328

6

3

0

0

9

787

340

32

0

1.159

Totaal Incidentele en vaker voorkomende agressie 2.691 970 Omdat meerdere antwoorden mogelijk zijn, kan de optelling afwijken van het totaal.

264

45

3.970

Niet ingevuld Soort agressie

Voor een vergelijking met vorige jaren verwijzen we naar de regionale verslagen.

3.3.

De eerste opvang, tevredenheid over de opvang en de ernst van het voorval

Het agressieformulier kent de mogelijkheid om in te vullen hoe de eerste opvang is gegaan, of men daar tevreden over is en hoe ernstig het voorval is ervaren. Het gaat bij de invulmogelijkheden “niet-ernstig, ernstig, extreem ernstig” niet om de feitelijke vaststelling, maar juist om het achterliggende gevoel van de betrokken begeleider: hoe de agressie is binnengekomen. Dus niet te verwarren met de definitie van een ernstige melding c.q. calamiteit, zoals is gedefinieerd door de Inspectie (zie 1.3.) Overzicht 6.0

De eerste opvang. Categorieën

Opvang niet ingevuld

Regio Noord

Regio Midden

Regio Zuid

Sector LG

Gemiva-SVG Groep

94

48

1

0

143

1.231

473

122

20

1.846

45

24

4

11

84

0

0

0

0

0

4 Nee

848

246

95

8

1.197

5 Niet nodig

468

173

41

5

687

5

6

1

1

13

2.691

970

264

45

3.970

1 Ja, met collega 2 Ja, met locatiehoofd/teamleider 3. Ja, met nazorgfunctionaris

6 Ja, met collega en locatiehoofd/teamleider Opvang


11

Overzicht 6.1

Tevredenheid van de opvang Totaal Aantal als waarden

Tevredenheid opvang niet ingevuld 1 Voldoende 2 Onvoldoende

Regio Noord

Regio Midden

Regio Zuid

Gemiva-SVG Groep

Sector LG

247

143

7

3

400

1.306

537

154

32

2.029

38

15

3

1

57

3 Niet van Toepassing

482

111

44

6

643

4 Niet ingevuld

618

164

56

3

841

2.691

970

264

45

3.970

Tevredenheid opvang

Overzicht 6.2



Regio Noord

Regio Midden

Regio Zuid

Gemiva-SVG Groep

Sector LG

Ernst Voorval niet ingevuld

215

89

2

1

307

1 Niet ernstig

833

318

113

20

1.284

2 Ernstig

1.076

350

93

18

1.537

3 Extreem ernstig

200

92

31

2

325

4 Niet ingevuld

367

121

25

4

517

2.691

970

264

45

3.970

Ernst voorval


12

HOOFDSTUK 4. 4.1

AANBEVELINGEN

Aanbevelingen van de gezamenlijke fobocommissies

Algemeen Het doel van de fobocommissies is om een bijdrage te leveren aan de verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening en de arbeidsomstandigheden in onze organisatie. Dit doen we o.a. door het formuleren van aanbevelingen aan de Raad van Bestuur. Indien de Raad van Bestuur de aanbevelingen overneemt, zou dit moeten leiden tot implementatie. Het is de fobocommissie niet altijd even duidelijk in hoeverre de implementatie leidt tot daadwerkelijke concrete verbeteringen. De fobocommissie pleit ervoor om een systeem te ontwikkelen, waarmee nagegaan kan worden welke acties c.q. initiatieven de organisatie heeft ondernomen n.a.v. de cijfers en de aanbevelingen Automatisering In 2009 is de automatisering van de foboregistratie verbeterd. Er zitten echter nog steeds onvolkomenheden in het systeem, die aandacht vragen. Zo kunnen melders onbedoeld fouten maken bij het melden in Plan Care Dossier. Dit vraagt technische oplossingen. Daarnaast constateren we ook onzorgvuldigheden later in het proces, waardoor er ‘lege meldingen’ en ook ‘dubbele meldingen’ in het systeem blijven staan, die er niet in horen te staan. Dit vraagt meer precisie en maatwerk. Wij pleiten ervoor dat een aantal leden van de fobocommissies wijzigingsrechten krijgt toebedeeld. Locaties krijgen regelmatig algemene overzichten met fobo- en agressiecijfers. Het nieuwe foboregistratiesysteem voorziet in de mogelijkheid om op diverse niveau’s in de organisatie meer gedetailleerde cijfers te genereren. Wij adviseren de managers om regelmatig cijfers op te vragen en zullen zelf ook niet schromen om actief cijfers te leveren als we bijzonderheden constateren. Integratie VG/LG De integratie van VG/LG in onze organisatie heeft ook gevolgen voor de fobocommissies. Door de integratie vallen de LG-locaties nu in alle drie de regio’s. Het lijkt logisch om de fobocommissie van de LG-sector op te splitsen en onder te brengen in de fobocommissies van de VG-sector. De fobo- en agressiemeldingen van de VG- en LG-sector verschillen echter nogal van elkaar, zowel inhoudelijk als qua soort en aantal. Dit vraag om extra aandacht en zorgvuldigheid in de lopende discussie. Hoe houden we de belangen van beide sectoren in het oog? Wij bevelen de organisatie aan om, in samenspraak met de huidige fobocommissies, de discussie over de vormgeving van de fobocommissies in 2010 af te ronden, op een manier die recht doet aan de eigenheid van beide sectoren. Medicatie De aanbeveling die vorig jaar is gedaan betreffende medicatie is naar de mening van de fobocommissies nog steeds geldend: Een veel voorkomende oorzaak van medicatiefouten is het vergeten te geven en/of innemen van de medicatie. Meestal is dit vergeten door de medewerker, soms door de client zelf. De fobocommissie hecht er belang aan dat er zorgvuldig omgegaan wordt met verstrekking van medicatie. Als oorzaak van het vergeten van de medicatieverstrekking wordt geregeld de drukte van het moment genoemd (vaak rond etenstijd, opstaan en naar bed gaan). Vergeten moet zoveel mogelijk voorkomen worden. Dat kan onder meer door eventueel gebruik te maken van technische hulpmiddelen. Enkele medewerkers in de regio Zuid hebben hier positieve ervaringen mee. Zie bijvoorbeeld www.lydion.nl Vallen De fobocommissies ondersteunen het toekomstig onderzoek naar een valrisico-inventarisatielijst (VRI), zoals deze op dit moment door de kenniswerkplaats valpreventie zal worden gedaan.


13

Agressie Agressie zal een terugkerend onderwerp moeten zijn op de agenda van de locaties. Niet alleen om bejegeningvraagstukken te bespreken, maar ook om te bewaken en/of voorkomen dat er gewenning aan agressie op kan treden binnen de locatie. Men dient oog te blijven houden voor de impact die agressie kan hebben op het welbevinden van de cliënt, medecliënten en personeel. Dit naast de uitnodiging om te blijven zoeken naar mogelijkheden om agressie zoveel mogelijk terug te dringen binnen de locatie. De fobocommissie constateert een duidelijk verschil in frequentie en heftigheid van agressie. Op sommige locaties is sprake van bijna dagelijks voorkomende agressie, soms heftig, soms haast routine. Op andere locaties is sprake van meer incidentele agressie, maar dusdanig heftig dat de risico’s voor de medewerker groot zijn. Deze verschillende vormen van agressie vragen van medewerkers heel andere vaardigheden. Voor sommige medewerkers is een algemene cursus Ingrijpend Anders voldoende, voor andere medewerkers niet. Wij adviseren de organisatie om door te gaan met het aanbieden van de cursus Ingrijpend Anders op de locatie zelf, toegesneden op de situatie van de betrokken locatie. We hebben gemerkt dat er nog steeds ruis is wat betreft het aanbieden van de cursus (wie mag wel, wie toch niet en hoe zit het met de herhalingscursussen). Daarover zouden geen misverstanden moeten zijn. De cijfers ten aanzien van incidentele en vaker voorkomende agressie-incidenten en ook de soorten agressie zouden als uitgangspunt en ondersteuning kunnen dienen voor het beoordelen en toebedelen van de cursus Ingrijpend Anders aan een locatie. Gezien de mate waarin er sprake is van heftige c.q. vrijwel dagelijks voorkomende agressie lijkt het raadzaam om een groepsbrede discussie op gang te brengen over vragen als: - Hoe willen en kunnen we omgaan met agressie? - Mogen en kunnen we grenzen trekken als organisatie in het accepteren van agressie? - Tot hoever strekt onze zorgplicht? We pleiten voor regelmatige evaluatiemomenten voor medewerkers die op locaties werken waar veel agressie plaatsvindt. Ook al geven medewerkers aan dat ze goed zijn opgevangen en voldoende aandacht hebben gehad, willen we erop wijzen dat stressreacties zich ook later in de tijd kunnen voordoen. Extra aandacht en begeleiding voor deze medewerkers vinden we dan ook noodzakelijk. Door het standaard aanbieden van evaluatiegesprekken door onafhankelijke deskundigen (dus niet het eigen locatiehoofd of de aan de locatie verbonden orthopedagoog) kan de organisatie zich een goed werkgever tonen. De melders die maatregelen nemen ten aanzien van een agressieve cliënt kiezen regelmatig voor afzondering als middel om de cliënt tot rust te laten komen. Dit is waarschijnlijk een goede, terechte maatregel, waar we niets aan af willen doen. Om echter tot een goede beoordeling van deze maatregelen te komen, is koppeling aan M&M-maatregelen en BOPZ-status noodzakelijk. Dit om na te gaan of deze maatregelen ingezet mogen worden. Aanleiding is dat er soms sprake is van afzondering in een aparte afgesloten ruimte, zonder een BOPZ-status. De fobocomissie levert in deze een bijdrage door op het agressiemeldingsformulier een koppeling mogelijk te maken met het M&M-meldingsformulier. Dit maakt het melden gemakkelijker. Daarnaast gaat het om bewustwording. Wij vragen daarom om op locatieniveau alert te blijven bij het toepassen van M&M-maatregelen en de hiervoor noodzakelijke BOPZ-status goed te regelen. Bij een aantal van hiervoor genoemde aanbevelingen zien wij een rol weggelegd voor de kenniswerkplaats agressie. Hetzij in de zin van initiatief nemend, hetzij begeleidend


14

4.2

Regio/sectorgerelateerde aanbevelingen

Aanbevelingen lg-sector Algemeen: 2007 323

2008 238

2009 249

Ten opzichte van 2008 is er meer gemeld. Met name zijn de meldingen in de categorie ‘medicatie’ en ‘vallen’ toegenomen. De categorie ‘overige’ en ‘agressie’ zijn afgenomen: Wij van de LG-sector concluderen dat het ‘digitaal-melden’ voor ons in zekere zin zijn vruchten af heeft geworpen. Dit betreft oa efficiënter vergaderen, makkelijker cijfers ter beschikking hebben en hierdoor sneller verbanden kunnen leggen. Wij van de LG-sector ondervinden problemen met de Helpdesk als het gaat om het verwijderen van de onjuiste meldingen. Kost veel tijd! Aan de andere kant geeft dit ook aan dat er nog te veel meldingen ‘verkeerd/onjuist/onvolledig’ gemeld wordt. Wij pleiten daarom om wijzigingsrecht te geven aan 1 of meerder fobocommissieleden. Vanuit de managers (mn locatiehoofden of gedragdeskundigen) zijn er tot op heden geen specifieke vragen aan ons gestelt waardoor het nodig was om het cognossysteem te moeten raadplegen. Wij vragen ons ook serieus af óf de managers weten dat deze mogelijkheid bestaat? De fobocommissie heeft als voornemen de fobowebsite duidelijker in te richten met oa deze tips. Wat opmerkelijk is dat er tov vorig jaar de schriftelijke meldingen gestegen zijn. Van de 249 meldingen zijn er minimaal 50 schriftelijk aangeleverd. Hierdoor moet ons secretariaat veel tijd besteden aan het zelf digitaal invoeren! Als reden geven de medewerkers aan dat er vaak storingen zijn mbt het netwerk: het programma loopt vast of is erg traag, geen of te weinig beschikbare computers, te druk op de groep waardoor men geen tijd heeft om rustig achter een computer te kruipen en men vindt het programma niet echt gebruiksvriendelijk. Ter voorkoming van ‘uitstel komt afstel’ kiest men voor het (even snel) schriftelijk melden. De geschreven teksten zijn niet altijd te ontcijferen waardoor ons secretariaat weer moet nabellen wat er precies wordt bedoeld. Tevens wordt ook op de verkeerde plek tekst geschreven het geen met digitaal invoeren niet mogelijk is. Wij vragen de RvB bestuur hier serieus aandacht voor te hebben. Wij zijn van mening dat hier een stuk verantwoordelijkheid bij het locatiehoofd ligt. Zij moet weet hebben van de foboprocedure én zo ook de (nieuwe)medewerkers kunnen uitleggen wat het nut van het melden is. Helaas vragen nog (te)veel medewerkers naar het nut van een melding. Dit weerhoudt de medewerker van melden. Daarom pleiten wij wederom voor het aanstellen van een fobo-aandachts-fuctionaris binnen het bestaande team. Deze functionaris moet er zorg voor draagt dat mensen wegwijs raken binnen PCD en om stagiaires / vrijwilligers de mogelijkheid te geven een melding te doen. Medicatie 2007 2008 76 43

2009 54

De meeste fouten vinden plaats in het ‘wonen’. Daarbij springt ‘cliënt heeft medicatie niet ingenomen’ en ‘medicijnen niet gegeven’ eruit. Uit de ondernomen acties blijkt dat de medewerkers vaak in de spits vergeten medicatie te geven. Zo vergeten zij ook vaak de cliënten te (na)controleren op het zelf innemen van medicatie in geval van geheel of gedeeltelijk ‘in eigen beheer hebben’ of erbij blijven totdat de cliënt het helemaal heeft ingenomen. Het valt ook op dat men in vele gevallen de arts niet geraadpleegd! Men schat zelf in om de medicatie te verschuiven dan wel niet meer te geven. Dit is niet de taak van de medewerker om deze beslissingen zelf te nemen, al staat het antwoord in de bijsluiter. De medewerker moet uit deze verantwoordelijkheid blijven. ‘Medicijnen werken alleen als je ze ook op het juiste moment inneemt’. Het is jammer dat een ‘verplichte’ medicatiecursus volgen is teruggebracht naar ‘alleen verplicht’ als de nieuwe medewerker niet uit de gezondheidzorg komt.


15

Als aanbeveling pleit de fobocommissie wederom voor: 1. Een goede verplichte scholing van alle medewerkers die medicatie verstrekken. 2. Zo ook het aanstellen van een medicafunktionaris per locatie. De fobo commissie kan ingeschald worden hoe deze functie vorm te geven. 3. Minmaal als (twee)jaarlijks vast agendapunt binnen de voorzieningen waarop het medicatieprotocol besproken wordt en met elkaar verbeterpunten geformuleerd worden. Per voorziening moet steeds duidelijk zijn waar de oorzaak van de incidenten ligt, zodat de medewerkers op dat punt alert kunnen blijven. 4. Continuering van het project:Professionalisering Verpleegkundig en Verzorgend Handelen. Vallen 2007

2008

2009

132

109

128

Het ‘vallen’ is tov 2008 flink gestegen. Hoewel er meer valmeldingen vanuit de ‘dagbesteding’ komen is in het ‘wonen’ 1 locatie verantwoordelijk voor de meeste valmeldingen. Uit de actie naar dit gegeven blijkt dat het gaat hier om een NAH-cliënte die steeds weigert om (de afgesproken) transferhulp in te schakelen. Dit met als gevolg dat zij nu haar been op 2 verschillende plekken heeft gebroken. Medewerkers maken zich zorgen en voelen zich enigszins verantwoordelijk maar snappen aan de andere kant ook de ‘zelfstandigheidswens’ van de cliënten. Wij vragen aandacht voor dit gegeven. De fobocommissie ondersteunt het huidige onderzoek naar valrisico-inventarisatielijst (VRI), zoals deze op dit moment door de kenniswerkplaats valpreventie wordt gedaan. Overig: 2007 40

2008 35

2009 22

De ‘overige’ meldingen zijn afgenomen. In de dagopvang scoort zij wederom dit jaar het hoogst. Uit de verschillende omschrijvingen van deze incidenten ziet de commissie geen trend of oplossing die tot een aanbeveling kan leiden. Het zijn veel incidenten die letterlijk ‘per ongeluk’ gebeuren. Vanaf het jaar 2010 wil de LG-fobocommissie alle ‘vervoersmeldingen’ registreren. Voorheen werd een scheiding gemaakt omdat de incidenten die plaatsvonden onder verantwoordelijkheid van het ingehuurde vervoersbedrijf alleen bij hen gemeld moest worden en natuurlijk bij het betreffende locatiehoofd. Het is gebleken dat deze incidenten toenemen waardoor de fobocommissie het nodig vindt hiermee een signaal af te willen geven. Agressie: 2007 75

2008 51

2009 45

De agressiemeldingen zijn ten opzichte van 2008 afgenomen. ‘Incidenteel voorkomende agressie’ komt op de dagbesteding(25) meer voor terwijl in het wonen(20) 1 locatie hoger scoort(13) dan de hoogst scorende dagbestedinglocatie(9). Dit jaar zijn er geen agressie meldingen voorgekomen (of niet gemeld) waar het ging om ‘vaker voorkomende agressie’. In het bijzonder scoort agressie van cliënten naar niet cliënten’ zowel in het ‘wonen’ als ‘dagbesteding’ het hoogst. ‘Agressie van cliënten onderling’ komt tevens in de ‘dagbesteding’ veel voor. Gezien de daling blijft de fobocommissie pleiten voor scholing/inzicht voor medewerkers in de problematiek van cliënten met voornamelijk NAH- en psychiatrische problematiek. Het educatiefcentrum heeft een psychiatrie cursus ontwikkeld die wij alle medewerkers aanbevelen. Ook de mogelijkheid tot het leren hanteren van agressie (IA-cursus) en de mogelijkheid van nazorg willen wij onder de aandacht van de locatiehoofden blijven brengen. Wij vinden het ook jammer dat de IA-cursus niet meer verplicht is voor iedere locatie.


16

Aanbevelingen regio Noord

Melden De fobocommissie heeft geconstateerd dat er (veelal kleinschalige) locaties en diensten zijn die geen fobo- en/of agressievoorvallen melden. Mogelijk hebben zich geen incidenten voorgedaan in deze locaties of binnen deze diensten, maar er kunnen ook andere redenen (bijvoorbeeld onbekendheid met de foboregeling en de richtlijnen of niet gemotiveerd zijn) aan ten grondslag liggen. De commissie adviseert clustermanagers en locatiehoofden van deze locaties en diensten te onderzoeken waarom er niet is gemeld en afhankelijk van de uitkomsten passende actie(s) te ondernemen. Ook heeft de commissie geconstateerd dat een aantal locaties, waarvan bekend is dat agressie meerdere keren per dag voorkomt, weinig melden. Eén locatie heeft al eerder aangegeven bij de fobocommissie dat de uitgebreidheid van het digitale formulier één van de redenen is waarom er nauwelijks wordt gemeld. De commissie stelt zich in 2010 ten doel te bekijken of hiervoor een oplossing te vinden is. Veiligheid De werkzaamheden m.b.t. de nieuwbouw op het terrein van Swetterhage hebben, voor zover uit de meldingen is op te maken, niet geleid tot een toename van het aantal fobo’s. De commissie is van mening dat de veiligheidsmaatregelen van het management voorafgaand en tijdens de bouwwerkzaamheden en de communicatie met locaties en aannemers, naast oplettendheid en inzet van de begeleiding, hiertoe zeker hebben bijgedragen en adviseren dan ook op dezelfde voet hiermee door te gaan. Agressie Uit de meldingen blijkt (o.a. uit het antwoord op de vraag ‘Zijn er nog verdere maatregelen getroffen?’) dat clienten, die bij oplopende spanning de controle over zichzelf en hun omgeving kunnen verliezen, (extra) gedragsmedicatie krijgen voorgeschreven. Hoe vaak dit het geval is, kan echter niet uit de meldingen worden opgemaakt. Ook niet in hoeverre het toedienen van de medicatie effectief was/is. De commissie adviseert hiernaar uitgebreider onderzoek te doen. Overleg met de gedragsdeskundige, multidisciplinaire gesprekken, werken met signaleringsplannen en video-analyse zijn middelen, die worden ingezet om het team te ondersteunen in de begeleiding van clienten, die bij oplopende spanning agressie kunnen laten zien. In veel gevallen is dit aanbod voldoende, maar in een aantal gevallen niet. Dan is individuele training van de medewerkers/begeleiders noodzakelijk om de vaak kleine en subtiele signalen van oplopende spanning bij clienten te herkennen en te komen tot een beter afstemmen van het eigen handelen. De commissie pleit er voor enkele medewerkers aan te stellen, die gespecialiseerd zijn in het (video-) coachen. In verband met de (soms ernstige) gevolgen en de impact van agressie wil de commissie medewerkers, die geconfronteerd worden met intimidatie, agressie of geweld, er nog eens op wijzen dat wanneer op een later tijdstip behoefte is aan nazorg contact opgenomen kan worden met de nazorgfunctionarissen.

Aanbevelingen regio Zuid Agressie De kwaliteit van de relatie tussen client en begeleider is voor beiden van essentiel belang. Naast alle andere aanbevelingen rondom agressie is de fobocommissie van regio Zuid van mening dat deze duurzame relatie de nodige aandacht behoeft.


17

Vallen Valpreventie blijft een belangrijk aandachtspunt om daarmee het aantal valincidenten te beperken. Gewone dagelijkse zaken kunnen soms de oorzaak zijn van valincidenten. “Zet die kartonnen doos maar even hier neer en de rolstoel aan de andere kant van de gang….”, zijn voorbeelden van alledaagse gebeurtenissen die onbedoeld tot hinderlijke obstakels kunnen leiden Medicatie Het aantal meldingen betreffende vergeten van medicatieverstrekking is afgenomen. Wij hopen dat deze positieve ontwikkeling zich ook in 2010 continueert. Alert blijven op medicatieverstrekking, eventueel met daarvoor in de handel gebrachte hulpmiddelen, zal ook het komende jaar aandachtspunt van zorg moeten zijn.

Aanbevelingen regio Midden

Agressie De fobocommissie heeft geconstateerd dat er een toename is van agressie met als aanleiding hulp bij ADL. Vaak zijn hier verzorgingsbehoeftige cliënten bij betrokken, soms oudere dementerende cliënten die ook meer verzorging nodig hebben. Wij zien hierin aanleiding om een (inventariserend) onderzoek te laten opzetten naar een mogelijk verband tussen verzorgingsbehoefte en agressie. Achterliggende gedachte is dat in verzorging het thema afstand - nabijheid aan de orde komt en afstand - nabijheid vaak ook een thematiek is rond agressie. In regio Midden is er één woonlocatie waar de agressie zich bijna dagelijks bij meerdere cliënten voordoet. Dit vraagt om speciale aandacht van de organisatie. Aandacht voor de cliënten zelf, voor de medecliënten en ook voor de medewerkers. Aandacht op het gebied van preventie tot nazorg. We pleiten voor het inzetten van bijvoorbeeld observatiesystemen en signaleringsplannen en een toegesneden cursusaanbod, die de medewerkers kunnen helpen om het agressieve gedrag op tijd te kunnen zien aankomen, te kunnen ombuigen en keren.


18

JAARVERSLAG 2009 FOBOCOMMISSIES GEMIVA-SVG GROEP

Recommend Documents