Jaarbeeld. IGZ Jaarbeeld

Voorbeeld Specialistische Inhoudsopgave somatische zorg

2012

Jaarbeeld

IGZ Jaarbeeld 2012

<

1/40

>

Jaarbeeld 2012

Voorbeelden van ons toezicht

Voorwoord

Specialistische somatische zorg Verantwoorde ziekenhuiszorg voor de lange termijn

1 Specialistische somatische zorg 2 Medische hulpmiddelen 3 Verpleging & verzorging en thuiszorg 4 Eerstelijnsgezondheidszorg 5 Geneesmiddelen, bloed, weefsels, organen en cellen 6 Publieke gezondheidszorg 7 Geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg 8 Gehandicaptenzorg

Medische hulpmiddelen Waarborgen patiëntveiligheid met samenwerkingspartners Verpleging & verzorging en thuiszorg Bestuurlijke verantwoordelijkheid cruciaal voor goede zorgkwaliteit Eerstelijnsgezondheidszorg Scherper toezien en doorpakken Geneesmiddelen, bloed, weefsels, organen en cellen Kritisch manoeuvreren tussen beschikbaarheid en patiëntveiligheid

Meldingen IGZ in het kort

Publieke gezondheidszorg Juiste condities voor goede signalering kindermishandeling

Cijfers Geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg Toezien en handhaven vaak kwestie van lange adem

Verantwoording inzagerecht medische dossiers

Gehandicaptenzorg Kwaliteit van zorg valt of staat met goed zorgondersteuningsplan

IGZ Jaarbeeld 2012

<

2/40

>

Inhoudsopgave

Vertrouwen van burgers in veilige zorg Het jaar 2012 is een veelbewogen jaar geweest voor de inspectie. Kort voor mijn aantreden op 1 december 2012 werden de onderzoeksrapporten van mevrouw Sorgdrager en de heer Van der Steenhoven gepubliceerd. Beide rapporten waren kritisch over het functioneren van de inspectie. De onderzoekers deden een groot aantal belangrijke aanbevelingen. Er moet, en er gaat wat mij betreft, in de komende jaren veel verbeteren bij de IGZ. In mijn functie als Inspecteur-generaal hoop en verwacht ik het toezicht op de zorg in Nederland zo te kunnen inrichten dat het vertrouwen van burgers in veilige zorg wordt versterkt; door scherper toe te zien en strenger te handhaven. Net als in alle organisaties in de zorg is mijn insteek daarbij dat je moet leren van fouten: als individu, als team, en als organisatie. Leren door hierover open te zijn, elkaar aan te spreken en te beoordelen op gemaakte afspraken. Alleen zo kunnen we de veiligheid van de zorg voort­durend verbeteren.

worden afgehandeld. Dit is slechts een begin. Zoals boven beschreven, zullen meer verbeteringen in het optreden van de inspectie worden doorgevoerd­. Voor het financieren van deze verbeteringen zijn binnen de begroting van VWS extra middelen vrijgemaakt.

Verbetertraject met kracht doorzetten We gaan scherper toezien op veilige zorg. De basis hiervoor is in 2012 gelegd in De toezichtvisie IGZ. Het aantal (onaangekondigde) inspectie­ bezoeken is ten opzichte van 2011 al gestegen en handhavings­ instrumenten zijn waar nodig ingezet, bijvoorbeeld het instellen van verscherpt toezicht, het opleggen van bevelen of het voor de tuchtrechter dagen van beroepsbeoefenaren. In 2012 is een verbeterde procedure voor het incidententoezicht doorgevoerd, waardoor meldingen nu sneller

We leren iedere dag ook (of juist) van onze fouten Ik heb gemerkt dat de inzet en de gedrevenheid van de medewerkers van de inspectie groot is. Maar inspectiewerk blijft mensenwerk en dus maken we helaas ook fouten. Dit is ook in 2012 naar voren gekomen in het Zwartboek dat door de Nationale Ombudsman en Tros Radar gezamenlijk is opgesteld en aan de minister is aangeboden. De rode draad in de geuite klachten over de inspectie in het Zwartboek is dat de communicatie tussen inspectie en burgers beter moet. We moeten

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Optreden en handhaven De samenleving heeft terecht hoge verwachtingen van de inspectie. Burgers mogen verwachten dat wij proactief, alert, daadkrachtig en zorgvuldig optreden. Het is onze missie een inspectie te zijn die scherp toeziet op veilige zorg en medische producten, zodat de burger hierop kan vertrouwen. Wanneer de kwaliteit van de zorg niet meer verantwoord is of door de bodem dreigt te zakken, zal de inspectie optreden. Daarbij richten we ons op die plekken en processen waar de risico’s voor patiënten het grootst zijn. In de toekomst zullen de inspecteurs nog vaker, en in beginsel onaangekondigd, op de werkvloer inspecteren.

3/40

>

Voorwoord

Inhoudsopgave

sneller klachten en meldingen oppakken, onderzoeken en er conclusies aan verbinden. Als we niet zorgvuldig omgaan met klachten van burgers dreigen we belangrijke signalen te missen en kunnen wij onze rol als toezichthouder niet goed uitvoeren. In 2012 is daarom gestart om klachten en signalen van burgers via het Meldpunt te laten verlopen. In de commu­ nicatie met burgers zijn verbeteringen aangebracht. Ook hier staan we voor een uitdagend proces om mensen in onze samenleving laag­ drempelig het gesprek met ons te laten hebben over hun klachten. Juist door een directe verbinding met burgers over hun ervaringen in de zorg of met de inspectie kunnen we verdere verbeteringen realiseren. Met de geplande oprichting van een Zorgloket voor burgers wordt de rol van de inspectie bij klachten van burgers verder verduidelijkt. Uitdaging In de kabinetsreactie op de onderzoeksrapporten van mevrouw Sorg­ drager en de heer Van der Steenhoven schreef de minister van VWS dat wij als inspectie onze slagkracht op verschillende fronten moeten versterken. Dat betekent onder andere scherper toezien, eenheid en eenduidigheid in het werken van inspecteurs, verbinding met burgers versterken, focus op incidenten- en risicogebaseerd toezicht. In 2012 is hiervoor een goede basis gelegd en in 2013 zetten wij die koers krachtig voort. Wij staan open voor uw suggesties voor verbetering. In verbinding met burgers, zorgprofessionals, zorginstellingen en bedrijven, beleid en politiek, hebben we gezamenlijk de kans om het toezicht op alle fronten een onderscheidende invulling te geven. Wij trekken lering uit de fouten die we hebben gemaakt en zetten ons ook in 2013 krachtig in voor de veiligheid van de patiënt.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Dit Jaarbeeld Het jaar 2012 heeft voor de inspectie onmiskenbaar in het teken gestaan van de onderzoeksrapporten, maar het inspectiewerk is natuurlijk wel doorgegaan. Net als voorgaande jaren willen we daarom ook over dit jaar graag inzicht geven in het werk van de inspectie door het uitbrengen van een Jaarbeeld. Daarbij hebben we gekozen voor een andere opzet. Het toezichtveld van de inspectie is breed. Zonder compleet te kunnen zijn, betreft het toezien op de zorg voor de individuele patiënt in een gehandicapteninstelling of een verpleeghuis, op ziekenhuizen en eerstelijnszorg, op nieuwe toetreders bijvoorbeeld in de thuiszorg, op fabrikanten van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen, op bloedbanken, op rampengeneeskunde en op forensische zorg. Het betekent dat we onze aandacht primair richten daar waar de grootste risico’s zich kunnen voordoen. In dit Jaarbeeld is niet getracht een volledige opsomming te geven van alle werkzaamheden die in 2012 zijn verricht. We hebben – naast een beknopte beschrijving van de sectoren binnen het toezicht – een aantal casussen op­gevoerd dat illustreert hoe de inspectie haar afwegingen maakt en hoe de complexiteit van factoren en overwegingen in het dagelijkse werk een rol speelt. Over al deze casussen heeft de inspectie uiteraard (openbare) rapporten uitgebracht. In dit Jaarbeeld zijn ze echter op meer toegankelijke wijze beschreven en vanuit verschillende invalshoeken belicht. Ik hoop hiermee een levendig en aansprekend beeld te geven van het werk van de inspectie. Ronnie van Diemen-Steenvoorde, Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg

4/40

>

Voorwoord

Inhoudsopgave

1 Specialistische somatische zorg

Overzicht 2012

Specialistische somatische zorg reikt verder dan medische zorg in zieken­ huizen. Zo houdt de IGZ bijvoorbeeld ook toezicht op zelfstandige behandelcentra, particuliere klinieken, vrijgevestigde medisch specia­lis­ ten en categorale instellingen (gericht op specifieke ziekten of patiënten, zoals dialyse- en astmacentra). Daarnaast zien wij toe op de zorg in abortus- en revalidatieklinieken, radiologische centra en laboratoria. De verantwoordelijkheid voor het bieden van veilige en goede zorg ligt bij de zorgaanbieders en hun zorgverleners. Wij houden toezicht op de veiligheidsrisico’s voor patiënten. Dat doen wij door analyse, onderzoek en behandeling van calamiteitenmeldingen. Is de veiligheid in het geding, dan treden wij handhavend op door verbetermaatregelen te eisen of bestuurlijke maatregelen in te zetten. Onze maatregelen zijn afhankelijk van de mate van risico voor de patiëntveiligheid. In 2012 zetten wij extra in op het behandelen van calamiteiten en meldingen. Daarnaast besteedden wij aandacht aan kritische processen, zoals de ontwikkeling van de richtlijn Intensive Care, het toetsingskader sedatie (verlagen van de staat van bewustzijn van een patiënt door toediening van geneesmiddelen) en toezicht op het operatief proces. Ook deden wij onderzoek naar de voortgang van de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in ziekenhuizen. Ten slotte richtten wij ons op thematoezicht naar de invoering van het advies van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

De formatie voor toezicht op de specialistische somatische zorg was in 2012 32 fte’s. Bezoeken, inspectierapporten en afgesloten meldingen in 2012 Bezoeken 463 Waarvan aangekondigd 366 Waarvan onaangekondigd 97 Rapporten 123 Afgesloten meldingen 970

5/40

>

Voorbeeld Specialistische somatische zorg

Inhoudsopgave

Verantwoorde ziekenhuiszorg voor de lange termijn Voorbeeld van ons toezicht in de specialistische somatische zorg In de specialistische somatische zorg hebben we te maken met veel verschillende­instellingen met elk hun specifieke risico’s. In particuliere klinieken letten wij bijvoorbeeld scherp op de deskundigheid van artsen en medisch specialisten. Abortusklinieken behandelen een kwetsbare groep vrouwen die staan voor een onomkeerbare beslissing. Daarom is zorgvuldige besluitvorming hier van groot belang. In de algemene en academische ziekenhuizen komen de meeste risicovolle situaties voor omdat daar veel specialistische behandelingen worden uitgevoerd. Als toezichthouder beschikken wij over verschillende instrumenten, variërend van advies en stimulering tot bestuursrechtelijke maatregelen. Wij kunnen daarnaast verscherpt toezicht instellen. In ziekenhuizen doen wij dit pas als de Raad van Bestuur zelf geen maatregelen neemt om de zorgkwaliteit te verbeteren of als ze onvoldoende effect hebben. Wij onderzoeken en volgen een instelling dan intensief. Zo zien wij erop toe dat het bestuur haar verantwoordelijkheid neemt en noodzakelijke verbeteringen doorvoert. Acuut gevaar patiëntveiligheid Een voorbeeld van een casus waarin we verschillende maatregelen hebben ingezet, speelde in 2011 en 2012. In mei 2011 kregen wij een melding van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) over de uitkomst van de visitatie in een ziekenhuis in het noorden van het land. Die uitkomst

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Voorbeeld Specialistische somatische zorg

Inhoudsopgave

was voor de tweede keer op rij negatief. Dit was voor ons aanleiding­tot actie. Ons inspectiebezoek bracht meerdere ernstige tekort­komin­gen aan het licht. Zo kon het ziekenhuis niet garanderen dat de dienst­­­doende achterwacht cardiologie binnen 20 minuten aanwezig was. Ook was er niet 24 uur per dag een arts in huis die de ademweg kan vrij­maken van patiënten met ademhalings­moeilijkheden. De patiënt­veiligheid was hier­ door in acuut gevaar. Wij gaven het ziekenhuis via een bevel de opdracht de twee tekortkomingen onmiddellijk aan te pakken. Het ziekenhuis trof daarop direct de maatregelen, waarna wij het bevel weer konden opheffen.

6/40

>

Wij stelden het ziekenhuis tegelijkertijd echter voor een halfjaar onder verscherpt toezicht, omdat wij onvoldoende vertrouwen hadden in de kwaliteit en resultaten van de bestuurlijke maatregelen die tot dan toe door de Raad van Bestuur waren genomen om de patiëntveiligheid te verbeteren. Naast de zaken met betrekking tot de achterwacht en de 24 uurs bezetting troffen we andere ernstige tekortkomingen aan. Er waren langer bestaande problemen in de cardiologische zorg. Daarnaast ontbrak een strikt inwerkprogramma voor nieuwe specialisten. De kwaliteit van de calamiteitenmeldingen was evenmin op orde. Ook voldeed het ziekenhuis niet aan de minimale kwaliteitseisen voor het leveren van spoedeisende hulp. De kern van de grootste risico’s lag in het ontbreken van een zorgbeleidsplan. Elk ziekenhuis moet in samenspraak met de medische staf aantoonbaar vaststellen welke zorg het verleent aan welke patiënten. Dit beleid dient te passen bij de mogelijkheden van een ziekenhuis op het vlak van kennis, ervaring en bijvoorbeeld nazorg­ mogelijkheden. Hiervan moeten alle medewerkers op de hoogte zijn. Bovendien moet een ziekenhuis afspraken maken met huisartsen, ambulancediensten en ziekenhuizen in de regio over welke zorg het zelf levert en voor welke zorg patiënten naar een ander ziekenhuis moeten. Dit was niet geregeld in het betreffende ziekenhuis. Zorgbeleidsplan In november 2011 maakte het ziekenhuis onder druk van de IGZ en met externe hulp een zorgbeleidsplan op hoofdlijnen. In dat proces bleek dat de noodzakelijke voorwaarden om in de toekomst goede acute zorg te blijven leveren onvoldoende aanwezig waren. Het ziekenhuis moest daarom kiezen voor het uitsluitend nog overdag en op doordeweekse

IGZ Jaarbeeld 2012

<

dagen gebruiken van de operatiekamer. Ook konden er geen bevallingen meer plaatsvinden. Met de verzekeraar werden afspraken gemaakt voor de inrichting van een extra ambulance­post om te voldoen aan de ‘45 minuten-norm’. In een noodsituatie moet een ambulance binnen 45 minuten na vertrek weer aankomen bij een ziekenhuis. Ook kan in noodgevallen gebruik worden gemaakt van de helikopterdienst van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Door het voorgestelde pakket aan maatregelen kregen wij weer meer vertrouwen in de kwaliteit van zorg die het ziekenhuis kon leveren. Wij hieven het verscherpt toezicht eind 2011 op. Om de invoering van alle maatregelen van dichtbij te controleren, bleven wij het zieken­huis in 2012 intensief volgen. Dat hield onder andere in dat de Raad van Bestuur ons maandelijks moest informeren over de voortgang van alle in gang gezette maatregelen. Daarnaast brachten wij (onaangekondigde) bezoeken om de vorderingen van het ziekenhuis nauwlettend te volgen. Goede afspraken Op basis van het zorgbeleidsplan richt het ziekenhuis zich nu meer en meer op het leveren van oncologische zorg, geriatrische zorg, poli­ klinische zorg en verloskunde tot het moment van de bevalling en nazorg. Na een intensieve periode van voorbereiding met alle keten­ partners sloot het ziekenhuis medio december 2012 de deuren voor bevallingen.

7/40

>

Terug naar Overzicht 2012 Specialistische somatische zorg

Inhoudsopgave

2 Medische hulpmiddelen

Overzicht 2012

Medische technologie is een snelgroeiende bedrijfstak. Het belang hiervan voor de innovatie van de zorgsector neemt steeds verder toe. Elke dag worden er nieuwe geavanceerde technologieën met nieuwe diagnostische en therapeutische mogelijkheden ontwikkeld.

De formatie voor toezicht op medische hulpmiddelen was in 2012 17 fte’s.

Wij houden toezicht op ongeveer 500.000 verschillende medische hulp­ middelen, zoals pacemakers, implantaten en chirurgische instrumenten. Maar bijvoorbeeld ook op brillen, rolstoelen en zwangerschapstests. Het doel van ons toezicht is het waar mogelijk voorkomen dat patiënten vermijdbare nadelige gevolgen ondervinden van het gebruik van medische hulpmiddelen. Wij besteden daarom veel aandacht aan het indammen van de kans op incidenten. In 2012 deden wij dat door versterking van onze handhaving, meer aandacht voor inspecties op klasse I medische hulpmiddelen en meer toezicht op de hele levenscyclus van medische hulpmiddelen. Een groot deel van onze capaciteit hebben wij besteed aan het behandelen van meldingen. Meldingen over medische hulpmiddelen vormen een belangrijke informatie­bron voor ons toezicht. Daarnaast is patiëntveiligheid het bepalende criterium voor de keuze van onze toezichtthema’s. Naast de controle op medische hulpmiddelen richtten wij ons in 2012 nadrukkelijk op het veilig introduceren, beheren en toepassen van technologie in de zorg. Daarnaast besteedden wij aandacht aan medische hulpmiddelen voor in-vitro diagnostiek en aan ICT en interconnectiviteit.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Bezoeken, inspectierapporten en afgesloten meldingen in 2012 Bezoeken 25 Waarvan aangekondigd 25 Waarvan onaangekondigd 0 Rapporten 25 Afgesloten meldingen[1] 2.400

[1] Meldingen over medische hulpmiddelen vereisen alleen in uitzonderingsgevallen een inspectiebezoek.

8/40

>

Voorbeeld Medische hulpmiddelen

Inhoudsopgave

Waarborgen patiëntveiligheid met samenwerkingspartners Voorbeeld van ons toezicht op medische hulpmiddelen Bij ons toezicht op medische hulpmiddelen draait het uiteindelijk om twee vragen: passen zorgaanbieders het goede product juist en des­ kundig toe? En sluiten hun praktijkervaringen aan bij de gegevens die de fabrikant heeft en publiceert?

Er is één Europese markt voor medische hulpmiddelen. Een product dat in één van de 27 lidstaten op de markt is, mag ook in de andere lidstaten worden gebruikt. Zo worden patiënten overal behandeld met de meest innovatieve producten. Probleem is alleen dat vaak pas in de praktijk blijkt wat de echte voor- en nadelen zijn. Dat is een groot spanningsveld voor ons. Verontrustende signalen Wij kregen eind 2011 een melding van cardiologen uit het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Die ging over een product van een Amerikaanse fabrikant van ICD’s en ICD-leads. Een ICD – of inwendige defibrilator – herstelt het hartritme bij mensen met een gevaarlijke, onvoorspelbare hartritmestoornis. Ze overlijden hierdoor niet aan een hartstilstand. Bij de ICD-leads van deze fabrikant was het isolatie­ materiaal rondom de draad die loopt van de defibrilator naar het hart te dun. Daardoor bestond het risico dat de defibrilator geen schok geeft als het nodig is, wel een schok geeft als het niet nodig is of de schok komt aan op de verkeerde plaats. Circa veertienhonderd patiënten in Nederland droegen in 2011 een ICD-lead van deze fabrikant. Die nam de betreffende ICD-leads meteen wereldwijd uit de markt na geconstateerde problemen met het isolatie­ materiaal. Eind 2011 ontvingen wij verontrustende signalen vanuit een academisch medisch centrum. Hieruit bleek dat op basis van echo­

IGZ Jaarbeeld 2012

<

9/40

>

Voorbeeld Medische hulpmiddelen

Inhoudsopgave

grafieën in Nederland maar liefst 14 procent van de al geplaatste ICDleads beschadigd was. Na overleg met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) besloten wij meteen de noodklok te luiden. Wij stuurden een brief aan alle betrokken ziekenhuizen om patiënten met deze ICD op te roepen zich te laten controleren. Door deze snelle follow-up konden wij ernstige calamiteiten voorkomen. Aanscherpen Europese regelgeving De fabrikant houdt ons sinds begin 2012 via tweemaandelijkse rappor­ tages op de hoogte van de actuele stand van zaken. Ook volgt hij kritisch hoe zijn ICD-leads functioneren in het lichaam van patiënten. De verplichting van fabrikanten om hun producten te volgen als ze op de markt beschikbaar zijn (post market surveillance), staat niet duidelijk beschreven in de Europese regelgeving. Mede door de problemen met de ICD-leads krijgen wij en de beleids­ makers van het ministerie van VWS de noodzakelijke aanscherping van de wetgeving op het gebied van medische hulpmiddelen nu nadrukkelijk op de Brusselse agenda. Dat is een belangrijk effect van ons werk. Het werpt wellicht pas over een paar jaar vruchten af, maar het geeft aan dat de Europese lidstaten continu werken aan regelgeving voor een hogere patiëntveiligheid.

implantaat hebben. Dit vraagt wel aanpassing van de huidige wetgeving. Die is in 2015 te verwachten. Ook hebben wij en de beleidsmakers van het ministerie van VWS plannen voor het inrichten van een basisregister waarin patiënten en artsen de bijwerkingen van implantaten kunnen melden. Als we de informatie uit deze basisregisters combineren met de praktijkervaringen van medisch specialisten, kunnen we mogelijke problemen met implan-taten sneller herkennen en zonodig eerder ingrijpen. Zo verbetert ons toezicht op medische hulpmiddelen.

Inhoudsopgave

Basisregister implantaten Om het toezicht op medische hulpmiddelen te verbeteren, ontwikkelen wij met het ministerie van VWS een basisregister voor alle typen implantaten. Dankzij dat register weten we straks precies hoeveel en welke implan­taten er in Nederland zijn en welke patiënten welk

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Terug naar Overzicht 2012 Medische hulpmiddelen

10/40

>

3 Verpleging & verzorging en thuiszorg

Overzicht 2012

Door veranderde wet- en regelgeving wijzigt de organisatie van de zorg voor ouderen en chronisch zieken sterk. De IGZ ziet het aantal toetreders aanzienlijk groeien. Wij houden toezicht op de grote diversiteit aan (individuele) beroepsbeoefenaren en instellingen die zorg verlenen: verpleeghuizen, verzorgingshuizen, kleinschalige woonvormen, particuliere ouderenzorg, (particuliere) thuiszorg en zelfstandige voorzieningen voor palliatief terminale zorg (gericht op het verzachten van de pijn in de laatste levensfase van patiënten). Ouderen en chronisch zieken moeten zich met vertrouwen kunnen wenden tot de zorg. Primair ligt de verantwoordelijkheid hiervoor bij de zorgaanbieders zelf. Wij focusten in 2012 ons toezicht op de zorg aan kwetsbare ouderen, nieuwe toetreders en een aantal zorginhoudelijke thema’s zoals vrijheidsbeperking en medicatieveiligheid, hygiëne en infectiepreventie. Daarnaast hebben wij de wettelijke taak het ministerie van VWS te adviseren als een zorgaanbieder een aanmerking[1] vraagt in het kader van de Wet Bopz (Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen). Afhankelijk van het risico voor de patiëntveiligheid bepalen wij welke maatregelen wij inzetten. In 2012 lag onze focus op ruim zevenhonderd bezoeken aan zorgaanbieders voor ouderen en chronisch zieken. Deze

bezoeken leidden tot verbeteringen in de zorg. Waar nodig gingen wij over tot handhaving. De formatie voor toezicht op de verpleging & verzorging en thuiszorg was in 2012 50 fte’s. Bezoeken, inspectierapporten en afgesloten meldingen in 2012 Bezoeken 704 Waarvan aangekondigd 581 Waarvan onaangekondigd 123 Rapporten 577 Afgesloten meldingen 2.850

[1] Een instelling ontvangt een aanmerking in het kader van de Wet Bopz na een toetsing van de inspectie of zij voldoet aan wettelijke voorwaarden voor het verlenen van zorg aan cliënten met een Bopz-indicatie.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Voorbeeld Verpleging & verzorging­ en thuiszorg

11/40

>

Inhoudsopgave

Bestuurlijke verantwoordelijkheid cruciaal voor goede zorgkwaliteit Voorbeeld van ons toezicht in de verpleging & verzorging en thuiszorg Ook in verpleging & verzorging en thuiszorg ziet de IGZ toe op zeer uiteen­lopende tekortkomingen in zorgkwaliteit. Soms is personeel onvol­doende deskundig, of zijn er bijvoorbeeld problemen met medicatie­veiligheid. Ook krijgen wij te maken met onbekwame of onbevoegde­nieuwe toetreders in de thuiszorg. Daarnaast komen wij slechte zorgverlening tegen aan kwetsbare ouderen, zoals aan cliënten­met dementie. Soms is er geen direct gevaar voor de patiëntveiligheid, maar voeren verpleeg- en verzorgingshuizen of thuiszorgorganisaties verbeteringen in zorgkwaliteit te langzaam door. Ook dan stellen wij ze onder ver­ scherpt toezicht. Met deze handhavingsmaatregel geven wij bestuurders de gelegenheid verbeteringen alsnog in praktijk te brengen. Komen verbeteringen onvoldoende snel tot stand of is er gevaar voor de veilig­ heid van cliënten, dan grijpen wij in.

Zeer ernstige meldingen In de periode vóór het verscherpt toezicht constateerden wij uit negen (on)aangekondigde bezoeken risico’s voor de dagelijkse zorg. Daarnaast ontvingen wij vele meldingen van de zorginstelling zelf en enkele meldingen van cliënten. De bezoeken in combinatie met de meldingen lieten een verontrustend beeld zien. In de verpleeg- en verzorgingshuizen waren herhaaldelijk valincidenten. Daarnaast waren zorgverleners onvoldoende op de hoogte van nieuwe richtlijnen voor het gebruik van maagsondes wat het risico met zich meebrengt dat ze verkeerd worden

In het zuiden van het land volgden wij een zorggroep nauwgezet. Er vonden regelmatig gesprekken plaats. Toen na een wisseling van het bestuur nog steeds te weinig verbeteringen zichtbaar waren, besloten wij op 6 juni 2012 strenger te handhaven door verscherpt toezicht in te stellen. Het verscherpt toezicht gold voor de sector verpleging & verzorging en voor de sector thuiszorg.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

12/40

>

Voorbeeld Verpleging & verzorging­ en thuiszorg

Inhoudsopgave

ingebracht. Bij een verkeerd ingebrachte maagsonde kan toegediend voedsel in de longen terechtkomen in plaats van in de maag. Onvoldoende urgentiebesef In de thuiszorg reageerden medewerkers soms niet afdoende op alarmeringsoproepen van cliënten. Wat ons veel zorgen baarde, was dat de instelling een aantal calamiteiten onvoldoende analyseerde. De echte oorzaken bleven hierdoor onzichtbaar. Ook handelde de organisatie naar cliënten toe niet altijd adequaat na een calamiteit. Dat zorgde voor onnodige onrust en grote risico’s voor de patiëntveiligheid. Het gaf daarnaast onvrede bij familieleden die klachten hadden ingediend. Alhoewel de instelling op sommige terreinen verbeteringen doorvoerde, hadden die te weinig effect op de zorg. Zorgverleners aan het werk zien Ook een nieuw, welwillend bestuur kon de noodzakelijke veranderingen niet snel genoeg tot in de haarvaten van de organisatie laten doordringen. Daarom stelden wij verscherpt toezicht in. Het verscherpt toezicht gold niet voor de hele zorggroep, maar voor twee regio’s. In die regio’s moest de instelling een pakket aan verbeter­maatregelen doorvoeren. Een juiste analyse van meldingen en een goede afhandeling van (ernstige) calamiteiten stond daarbij voorop. Ook eisten wij een adequate verslaglegging in de zorgdossiers van cliënten. Een andere verbetering betrof een goede uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. Dit gebeurde niet altijd zorgvuldig. Ten slotte moest het bestuur nog stappen zetten om intern een goed bestuurlijk toezicht op de zorgkwaliteit te garanderen zodat zij zelf kunnen optreden als dat nodig is.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

In de periode van verscherpt toezicht informeerde de organisatie ons maandelijks over de voortgang. Tijdens twaalf (on)aangekondigde bezoeken zagen wij toe op de voortgang van de verbeteringen. Dat deden wij door zorgverleners aan het werk te zien en gesprekken met ze te voeren. Verantwoordelijkheid nemen Eind 2012 spraken wij het vertrouwen uit in de bestuurder en in zijn ingezette verbeterplan. De organisatie werkt met completere zorg­ plannen wat een voorwaarde is voor goede zorgverlening. Ook gebruikt ze incidenten nu om de zorg beter en veiliger te maken. De medewerkers gaven aan zich meer bewust te zijn van de individuele zorgvraag van cliënten en dat ze zich gesteund voelden door de inzet van extra (kwaliteits)verpleegkundigen. Het verscherpt toezicht hebben wij daarom opgeheven. Maar ook na verscherpt toezicht blijven wij scherp toezien en met onaangekondigde bezoeken toetsen of de patiënt­ veiligheid voldoende geborgd blijft. Belangrijk is dat het bestuur haar tekortkomingen erkent en haar verantwoordelijkheid neemt.

13/40

>

Terug naar Overzicht 2012 Verpleging & verzorging­ en thuiszorg

Inhoudsopgave

4 Eerstelijnsgezondheidszorg

Overzicht 2012

In de eerstelijnsgezondheidszorg houdt de IGZ toezicht op (individuele) beroepsbeoefenaren en instellingen in de eerstelijnszorg. De eerste­ lijnszorg vervult een poortfunctie naar specialistische of langdurige zorg. Daardoor is ook ketenzorg een onderdeel van ons toezicht. Wij focussen in ons toezicht op de volgende zorgverleners: apotheken, huisartsen(posten), verloskundigen, tandartspraktijken, ambulance­ diensten en alternatieve behandelaars. Daarnaast richten wij ons op beroepsbeoefenaren uit vele andere beroepsgroepen, zoals fysio­ therapeuten. Primair ligt de verantwoordelijkheid voor goede zorg bij de zorgaanbieders zelf. Met behulp van meldingen en andere signalen controleren wij de naleving van wet- en regelgeving. Daarnaast beoordelen wij of zorgverleners voldoen aan de normen en richtlijnen die de beroepsgroepen zelf hebben opgesteld.

De formatie voor toezicht op de eerstelijnsgezondheidszorg was in 2012 26 fte’s. Bezoeken, inspectierapporten en afgesloten meldingen in 2012 Bezoeken 502 Waarvan aangekondigd 335 Waarvan onaangekondigd 167 Rapporten 204 Afgesloten meldingen 880

In 2012 lag de focus op medicatieveiligheid bij huisartsen en apotheken. Wij ontwikkelden een toolkit waarmee inspecteurs de risico’s bij verschillende aspecten van medicatieveiligheid beter kunnen inschatten. Ook besteedden wij veel aandacht aan disfunctionerende beroeps­beoefenaren onder tandartsen en huisartsen. In 2012 leidden onze toezichtactiviteiten regelmatig tot stevige handhaving.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

14/40

>

Voorbeeld Eerstelijns­ gezondheids­zorg

Inhoudsopgave

Scherper toezien en doorpakken Voorbeeld van ons toezicht in de eerstelijnsgezondheidszorg röntgenapparatuur was niet gegarandeerd, waardoor de tandarts niet voldeed aan de Kernenergiewet. Een klachtenregeling voor patiënten ontbrak. De patiëntendossiers waren niet bijgehouden en de tandarts legde de toestemming voor een behandeling niet vast.

De risico’s in de eerstelijnsgezondheidszorg variëren sterk. In de farmacie­spelen medicatieveiligheid en -bewaking bijvoorbeeld een grote rol in het toezicht van de IGZ. Bij huisartsen(posten) en tandartsen­ komen wij niet goed functionerende instellingen tegen en disfunctionerende zorgverleners. In 2012 troffen wij een groter aantal handhavingsmaatregelen. Wij startten bijvoorbeeld dertien tuchtzaken tegen disfunctionerende zorgverleners, waaronder huisartsen en tandartsen. Zes tuchtzaken zijn in voorbereiding. Het aantal binnengekomen en verwerkte meldingen nam toe met 25 procent.

Inhoudsopgave

Bevel tot sluiting Wij sloten de afgelopen periode een aantal tandartspraktijken (tijdelijk). Eind oktober 2011 bezochten wij bijvoorbeeld een tandartspraktijk in Noord-Holland waar de risico’s op onveilige zorg zodanig waren dat wij een bevel tot sluiting gaven. De praktijk mocht geen patiëntenzorg meer verlenen. Deze tandartspraktijk leefde de richtlijnen voor infectiepreventie onvol­ doende na. Er was sprake van een slechte persoonlijke hygiëne en hand­ hygiëne, een verkeerd gebruik van mondneuskapjes en spatbrillen en toepassing van niet-steriele instrumenten. De veiligheid van aanwezige

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Voorbeeld Eerstelijns­ gezondheids­zorg

15/40

>

Op basis van klachten van patiënten, ons rapport en ons bevel veroor­ deelde het Regionaal Tuchtcollege (RTC) de tandarts tot definitieve doorhaling uit het BIG-register. De tandarts ging hiertegen in hoger beroep bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG). Het CTG deed nog geen uitspraak. Aanscherping beroepsnormen Onze verscherpte aandacht voor kwaliteit en veiligheid in tandarts­ praktijken had het belangrijke neveneffect dat de koepel en beroeps­ verenigingen van tandartsen extra actie ondernamen om de kwaliteit van zorg te bevorderen. Zij organiseerden in 2012 meer dan voorheen congressen om tandartsen hun zorg te laten verbeteren. Koepels als de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) en de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT) werken daarnaast aan verdere aanscherping van beroepsnormen, zoals voor het delegeren van taken in een tandartspraktijk. Zo staat nu zwart-op-wit dat een mond­ hygiëniste éénvlaksvullingen mag uitvoeren na een diagnose door een tandarts. Ook denken de koepels inmiddels na over manieren om de intervisie en nascholing van tandartsen te stimuleren. Dat alles draagt uiteindelijk bij aan een betere mondzorg.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

16/40

>

Terug naar Overzicht 2012 Eerstelijns­ gezondheids­zorg

Inhoudsopgave

5 Geneesmiddelen, bloed, weefsels, organen en cellen

Overzicht 2012

Bij geneesmiddelen en andere medische producten, zoals bloed, weefsels, organen en cellen, draait het toezicht van de IGZ maar om één ding: bescher­ming van de volksgezondheid. Door veilige medische producten veilig op de markt te brengen en veilig toe te passen en door veilig gebruik van lichaamsmateriaal mogen patiënten zo min mogelijk en liefst geen nadelige gevolgen ondervinden van een behandeling. Wij houden toezicht op de gehele keten van innovatie, ontwikkeling, pro­ ductie, markttoelating, distributie en beheer. Daarnaast controleren wij de uitvoering van geneesmiddelenbewaking door farmaceutische bedrij­ven en zien wij reactief toe bij productdefecten. Ook genees­middelen­reclame en de distributie van Opiumwetmiddelen vallen onder ons toe­zicht. Wij verrichten inspecties bij onder andere farmaceutische bedrijven, groot­bereidende apotheken, ziekenhuisapotheken, bloed- en orgaan­ banken, weefselinstellingen en klinische onderzoekslocaties. De wet- en regelgeving voor geneesmiddelen en andere medische producten komt grotendeels vanuit Brussel. De Inspecties uit de lidstaten erkennen elkaars resultaten, waardoor een zekere verdeling kan plaatsvinden als het gaat om inspecties buiten Europa. Ten behoeve van de lidstaten voeren wij inspecties uit in landen buiten Europa zoals in de VS, China en India.

voeren. Daarnaast lag de focus op handhaving bij niet-geregistreerde geneesmiddelen. De formatie voor toezicht op de geneesmiddelen, bloed, weefsels, organen en cellen was in 2012 38 fte’s. Bezoeken, inspectierapporten en afgesloten meldingen in 2012 Bezoeken 392 Waarvan aangekondigd 359 Waarvan onaangekondigd 33 Rapporten 446 Afgesloten meldingen 440

Zoals elk jaar besteedden wij in 2012 de meeste aandacht aan het voorkomen van schade door de wettelijk verplichte inspecties uit te

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Voorbeeld Geneesmiddelen, bloed, weefsels, organen en cellen

17/40

>

Inhoudsopgave

Kritisch manoeuvreren tussen beschikbaarheid en patiënt­veiligheid Voorbeeld van ons toezicht op geneesmiddelen, bloed, weefsels, organen en cellen De IGZ waakt ook over de veiligheid van geneesmiddelen. Om de kwaliteit­in de hele keten van product tot patiënt te garanderen, controleren­wij klinisch onderzoek, fabrikanten, groothandelaren en importeurs die actief zijn op dit terrein. Ook ongeoorloofde reclame en de beschikbaarheid van bloed, organen en weefsels voor trans­ plantatie staan onder ons toezicht.

geen waar­borg dat het product veilig is: de houdbaarheidsdatum is bijvoorbeeld niet gega­randeerd, of er is niet voorzien in een gebruiksaanwijzing of infor­matie over een veilige dosering. Daarnaast komen wij meer dan eens genees­middelen tegen die namaak zijn van bestaande, geregi­ streerde genees­middelen. Ook onzorgvuldig of zelfs frauduleus handelen in het onder­zoek met geneesmiddelen is voor ons een punt van aandacht.

Voorbeeld Geneesmiddelen, bloed, weefsels, organen en cellen

Inhoudsopgave Fabrikanten van geneesmiddelen moeten een vergunning hebben. Daartoe­dienen ze te voldoen aan strenge regels voor Good Manufacturing Practices. Desondanks zijn er uiteenlopende risico’s voor de patiënt­veilig­ heid. Zo kan een fabrikant een geneesmiddel volledig legaal produ­ceren, maar wordt datzelfde geneesmiddel door andere partijen illegaal aan­ geboden via het internet. In een dergelijke situatie is er voor de patiënt

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Medische noodzakelijkheid Als inspectie hebben wij ook een rol in de beschikbaarheid van medisch noodzakelijke geneesmiddelen, zoals middelen voor zeldzame ziekten. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om medicijnen die onmisbaar zijn voor (kleine) groepen patiënten. Dat was ook het geval toen de Franse auto­ riteiten in april 2012 besloten de productie van Semap® stop te zetten. De Franse fabrikant van dit antipsychoticum voldeed niet aan alle eisen voor Good Manufacturing Practices. Wij kregen daarna een brief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) over het dreigende tekort aan Semap®. Er was grote onrust ontstaan onder psychiaters en GGZinstellingen, omdat de beschikbaarheid in het geding was. Die onrust had te maken met de medische noodzakelijkheid voor patiënten. Semap® is een lang werkzaam antipsychoticum. In veel gevallen is een dosis van één keer twintig milligram per week voldoende om een psychose onder controle te houden. Voor psychotische patiënten, die vaak moeite hebben met therapietrouw, is dat ideaal.

18/40

>

Tijdelijke oplossing Op basis van deze signalen – en omdat er geen goed alternatief op de markt was voor Semap® – kwamen wij direct in actie. Zo onderhielden wij via de Franse autoriteiten contact met de fabrikant om te bekijken hoe we de beschikbaarheid in stand konden houden. In eerste instantie kon het bedrijf voldoen aan de Nederlandse vraag met bestaande voor­ raden van wel gegarandeerde kwaliteit uit Denemarken en België. Wij verleenden daarom toestemming voor de tijdelijke levering van Semap® met een afwijkende verpakking. Wel verplichtten wij deze fabrikanten een Nederlandse bijsluiter bij te voegen en een andere omverpakking te gebruiken. Ondanks deze tijdelijke oplossing was er eind mei een ernstig beschik­ baarheidsprobleem met Semap®. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) maakte hier op haar website melding van. Kort daarop benaderde het farmaceutisch bedrijf ACE Pharmaceuticals ons. Ze gaf aan een goede tijdelijke vervanger te hebben voor het anti­ psychoticum, genaamd ACEMAP®. Dit product, eveneens in de vorm van een twintig milligram tablet, was farmaceutisch helemaal gelijk aan Semap®. Het was dus uitermate geschikt als alternatief voor patiënten die Semap® gebruiken. Officieel registratiedossier Natuurlijk gaan wij in zo’n geval niet over één nacht ijs. Zeker omdat het een (nog) niet officieel in Nederland geregistreerd geneesmiddel betreft, wordt dan de procedure ‘toestemming voor het afleveren van ongere­ gistreerde geneesmiddelen op artsenverklaring’ gestart. Vervolgens ver-

IGZ Jaarbeeld 2012

<

leenden wij de onderneming toestemming om ACEMAP® zonder handelsvergunning op de markt te brengen, zolang er geen geregistreerd alternatief is. Absolute voorwaarde is wel dat voor elke levering een artsenverklaring nodig is. Artsen nemen daarmee de verantwoordelijk­heid voor de levering van een niet-geregistreerd geneesmiddel aan hun patiënten. ACEMAP® is sinds augustus 2012 verkrijgbaar in Nederland; Semap® is nog steeds niet in de handel. ACE Pharmaceuticals heeft begin dit jaar aangegeven haar antipsychoticum permanent beschikbaar te willen stellen aan de markt. Daarvoor moet zij wel een registratiedossier indienen bij het CBG, zodat het geneesmiddel ook echt wordt geregi­ streerd. Dat is nu in ontwikkeling. Tot die tijd blijft ACEMAP® op artsenverklaring beschikbaar voor patiënten. Natuurlijk zien wij daarbij kritisch toe op de kwaliteit en de patiëntveiligheid. Samen werken aan preventie Bij geneesmiddelen doen wij er alles aan om met preventie de kwaliteit van producten te verzekeren. Mede daarom is samenwerking voor ons een groot goed. Daarin gaan wij verder dan velen wellicht denken. Zo werken de IGZ en het CBG onder andere op dit gebied van tekorten intensief samen. Ook ondertekenden wij met de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) in juni 2012 een protocol voor het gezamenlijk optreden tegen de verkoop van gevaarlijke of misleidende producten, zoals verboden kruidenpreparaten en producten met verboden medische claims op het etiket. Door deze intensieve samenwerking maken we optimaal gebruik van elkaars organisaties. Ook belasten we het veld zo min mogelijk door niet dubbel te inspecteren.

19/40

>

Terug naar Overzicht 2012 Geneesmiddelen, bloed, weefsels, organen en cellen

Inhoudsopgave

6 Publieke gezondheidszorg

Overzicht 2012

De inspectie houdt toezicht op de kwaliteit van zorg van gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD-en), instellingen voor jeugdgezondheids­zorg (0- tot 19-jarigen), geneeskundigehulp bij ongevallen en rampen (GHOR), medisch-microbiologische laboratoria, bedrijfsartsen, zorg aan kwetsbare groepen (asielzoekers, dak- en thuislozen, verslaafden en veelplegers) en bestrijding van infectieziekten. In 2012 richtten wij ons onder andere op de seksuele hulpverlening van GGD’en en op hun rol en functie in de ouderenzorg. In de Staat van de Gezondheidszorg 2012 publiceerden wij de resultaten van het inbedden van leefstijlbegeleiding in cure en care. Wij zagen in 2012 bij zorginstellingen toe op een goede invoering van de meldcode geweld in afhankelijkheidsrelaties (kindermishandeling, ouderenmishandeling en huiselijk geweld). Daarnaast werkten wij in het Samenwerkend Toezicht Jeugd (STJ) met andere inspecties aan het welbevinden van jeugd. Ook namen wij maatregelen om het aantal jongeren dat ontspoort of tussen wal en schip raakt te laten afnemen.

Wij hielden in 2012 toezicht op (keten)zorg voor kwetsbare groepen, zoals asielzoekers en kwetsbare, thuiswonende ouderen met dementie. De formatie voor toezicht op de publieke gezondheidszorg was in 2012 20 fte’s. Bezoeken, inspectierapporten en afgesloten meldingen in 2012 Bezoeken 240 Waarvan aangekondigd 236 Waarvan onaangekondigd 4 Rapporten 725 Afgesloten meldingen 40

In 2012 startten wij met het toezicht op de bestrijding van bijzonder resistente micro-organismen in ziekenhuizen en infectieziekten­ bestrijding (waaronder tbc) door GGD’en. Ook deden wij onderzoek naar de multidisciplinaire samenwerking op het gebied van crisisbeheersing bij publieksevenementen.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Voorbeeld Publieke gezondheids­zorg

20/40

>

Inhoudsopgave

Juiste condities voor goede signalering kindermishandeling­ Voorbeeld van ons toezicht in de publieke gezondheidszorg Publieke gezondheidszorg is een breed werkterrein voor de IGZ. Een be­ langrijk aandachtspunt is het voorkomen van ziekten en aandoeningen. Het thema kindermishandeling staat al jarenlang bovenaan op onze agenda. Veiligheid van kinderen is een groot goed. Helaas komt mis­ handeling van kinderen in ons land nog steeds meer dan 110.000 keer per jaar voor. Ook zien wij in meldingen dat kinderen overlijden door mishandeling. In die gevallen pikte de hulpverlening onvoldoende signalen op, ondernam ze geen of beperkte actie of werkte ze niet goed samen met betrokken instanties. Bij kindermishandeling zijn goede

signalering en doorpakken zeer belangrijk. Maar juist dat is lastig, want kindermishandeling is soms moeilijk vast te stellen. De afgelopen jaren ondernamen wij verschillende acties om de signalering van kinder­ mishandeling in de jeugdgezondheidszorg en bij eerstehulpposten van ziekenhuizen te verbeteren. Bijzondere positie huisartsenposten Vanaf 2010 richtten wij onze aandacht op huisartsenposten. Huisartsen op huisartsenposten zien verhoudingsgewijs veel kinderen. Daardoor kunnen zij een belangrijke rol spelen bij het vroegtijdig signaleren van kindermishandeling. Uit ons eerste onderzoek bij huisartsenposten in 2010 bleek dat veel huisartsenposten niet voldeden aan de voorwaarden voor goede signalering van kindermishandeling. Sommige huisartsen beweerden zelfs dat bij de kinderen die zij op hun huisartsenpost zien, geen sprake kon zijn van kindermishandeling. Systematische screening verbeterd Gezien de omvang van het probleem krijgt iedere huisarts hoogst­ waarschijnlijk te maken met kindermishandeling. Daarom herhaalden wij het onderzoek in 2012. Wij wilden nagaan of de in 2010 afgesproken verbeteringen waren doorgevoerd. Alhoewel duidelijke verbeteringen

IGZ Jaarbeeld 2012

<

21/40

>

Voorbeeld Publieke gezondheids­zorg

Inhoudsopgave

de scholing van triagisten. De triage is een telefonische beoor­deling – meestal door doktersassistenten – om te bepalen of mensen op de huisartsenpost moeten komen. Bestaat aan de telefoon al een vermoeden van mishandeling, dan is het beleid om ouders en kinderen samen uit te nodigen. Om voldoende zicht te krijgen op eventuele signalen van kinder­mis­ handeling zijn huisartsenposten verplicht bij ieder kind een checklist met screeningsvragen te gebruiken. Een gebroken arm, blauwe plekken, ondervoeding, verwaarlozing of een schrikachtige reactie. Het kunnen allemaal signalen zijn van kindermishandeling. De checklist is een hulpmiddel om die signalen te inventariseren en een vermoeden van mishandeling concreet te maken. Uit het onderzoek in 2012 bleek dat bijna driekwart van de huisartsenposten altijd een checklist met screeningsvragen hanteert. Meer dan een kwart doet dat niet structureel. Deze score is een aanzienlijke verbetering ten opzichte van 2010, toen geen enkele huisartsenpost voldeed aan de normen.

zichtbaar waren, voldeden de meeste huisartsenposten nog steeds niet aan alle voorwaarden voor goede signalering van kindermishandeling. Vooral de systematische screening op kindermishandeling was onder de maat. Daarnaast scoorden huisartsenposten onvoldoende op de samen­ werking met het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) en op

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Eigen verantwoordelijkheid Toch is de signalering van kindermishandeling nog niet optimaal. Daarom hebben wij huisartsenposten verplicht om per eind 2012 op alle voorwaarden voor goede signalering van kindermishandeling minimaal een voldoende te scoren. Nu is het aan de huisartsen om hun verant­woor­­ delijkheid te nemen en actief te werken aan een optimale signa­lering. Bij huisartsenposten die nog onvoldoende scoren, gaan wij in 2013 handhaven.

22/40

>

Terug naar Overzicht 2012 Publieke gezondheids­zorg

Inhoudsopgave

7 Geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg

Overzicht 2012

Wij houden toezicht op de eerstelijns geestelijke gezondheidszorg (GGZ), de ambulante en klinische GGZ, de ziekenhuispsychiatrie, de zorg voor verslaafden en de zorg voor patiënten in penitentiaire inrichtingen en klinieken voor TBS-gestelden (forensische zorg). Ook zien wij toe op duizenden vrijgevestigde psychiaters, psychotherapeuten en psychologen en op een onbekend aantal alternatieve praktijken en nieuwe toetreders.

door op een specifiek thema. In 2012 richtte ons thematoezicht zich op medicatieveiligheid in de klinische GGZ, op somatische comorbiditeit (het samengaan van psychische stoornissen en lichamelijke klachten en ziekten), op heroïne- en methadonverstrekking, op de openbare geestelijke gezondheidszorg en op de zorgverlening in penitentiair psychiatrische centra.

Voorbeeld Geestelijke ge­ zondheidszorg en forensische zorg

Inhoudsopgave Het bewaken van de patiëntveiligheid – en daarmee het beperken van mogelijke zorgrisico’s – staat centraal. Een landelijk team van inspecteurs behandelt jaarlijks vele meldingen van onder meer zorgverleners, zorg­ instellingen, patiënten en familieleden. Dit calamiteitenteam richtte zich in 2012 in het bijzonder op disfunctionerende beroepsbeoefenaren, grens­overschrijdend gedrag, nieuwe toetreders en agressie- en gewelds­ incidenten. Wij focussen in de GGZ en forensische zorg bij uitstek op de meest kwetsbare groepen, zoals kinderen en jeugdigen met psychische problemen, mensen met een complexe en langdurige psychiatrische problematiek, patiënten die met dwang en drang worden verzorgd, specifieke forensische doelgroepen en mensen met een combinatie van psychiatrische problematiek, (ernstige) gedragsproblemen en/of verstandelijke beperkingen. Dit gebeurde onder andere op basis van thematoezicht. Wij lichten een groot aantal instellingen of praktijken

IGZ Jaarbeeld 2012

<

De formatie voor toezicht op de geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg was in 2012 28 fte’s. Bezoeken, inspectierapporten en afgesloten meldingen in 2012 Bezoeken 527 Waarvan aangekondigd 453 Waarvan onaangekondigd 74 Rapporten 527 Afgesloten meldingen 680

23/40

>

Toezien en handhaven vaak kwestie van lange adem Voorbeeld van ons toezicht in de geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg De IGZ houdt in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en forensische zorg onder meer toezicht op nieuwe toetreders. Patiëntveiligheid heeft daarbij altijd prioriteit. Wij willen dat GGZ-instellingen voldoen aan de Kwaliteitswet zorginstellingen, zodat de juiste randvoorwaarden aan­ wezig zijn voor goede zorg. Bij nieuwe toetreders is zorgverwaarlozing een regelmatig terugkerend thema. De meeste GGZ-instellingen bieden goede zorg. Toch krijgen wij jaarlijks herhaaldelijk te maken met uitwassen, met name onder nieuw op de markt toegetreden aanbieders. Het gaat dan om onprofessionele zorg of zelfs zorgverwaarlozing, regelmatig in combinatie met fraude­ oplichting. Om hierop scherp toe te zien, werken wij samen met partners als de Inspectie voor Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het Openbaar Ministerie (OM). Tekortkomingen in verslavingszorg Eind 2011 nam de NZa contact met ons op naar aanleiding van een melding van een gemeente in het midden van het land over een stichting die opvang bood aan mensen met verslavingsproblemen. De stichting was verbonden aan een religieus centrum. Volgens de gemeente zou er sprake (kunnen) zijn van zorgverwaarlozing en fraude. Begin 2012 bezochten wij de stichting. Tijdens dat bezoek constateerden we tekort­ komingen in de zorgverlening, zoals het ontbreken van een actueel

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Voorbeeld Geestelijke ge­ zondheidszorg en forensische zorg

Inhoudsopgave

medicatiebeleid en belangenverstrengeling in het bestuur. We eisten van de stichting dat de tekortkomingen zouden worden opgelost, inclusief afspraken over termijnen en monitoring.

24/40

>

te gaan tot een inval. De bestuurder en vijf cliënten werden gearresteerd op verdenking van witwaspraktijken, valsheid in geschrifte, fraude met persoonsgebonden budgetten en uitkeringsfraude. Eveneens in oktober konden wij op basis van vergaarde bewijzen vaststellen dat ondanks het opgelegde verbod toch zorg werd verleend aan cliënten met acute verslavingsproblemen. Op basis hiervan gaf de staatssecretaris van VWS op ons advies een aanwijzing. In die aanwijzing droeg zij de stichting op om per direct geen cliënten meer aan te nemen. Ook moest de stichting de zorg aan de aanwezige cliënten onmiddellijk overdragen aan een andere zorgaanbieder.

Terug naar Overzicht 2012 Geestelijke ge­ zondheidszorg en forensische zorg

Inhoudsopgave

Krachten bundelen Enige tijd later bereikte ons het signaal dat de stichting cliënten zonder medische begeleiding zou laten afkicken. Hoewel er op het moment van diverse nieuwe (onaangekondigde) bezoeken geen sprake was van afkicken zonder medische begeleiding, verboden wij de stichting expliciet om cliënten op te nemen met acute verslavingsproblemen. De toerusting voor deze cliëntpopulatie ontbrak namelijk aantoonbaar. In diezelfde periode startte het OM een strafrechtelijk vooronderzoek vanwege onder meer verdenking van fraude. In dit strafrechtelijk voor­ onderzoek verzamelde het OM voldoende bewijs om in oktober 2012 over

IGZ Jaarbeeld 2012

<

De stichting maakte bezwaar tegen de aanwijzing. Ook vroeg ze een voorlopige voorziening aan om toch zorg te kunnen blijven verlenen. De voorzieningenrechter wees dat verzoek op basis van het door de inspectie gevoerde verweer af en bekrachtigde daarmee de sluiting. Om het opvolgen van de aanwijzing te toetsen, probeerden wij op verschillende manieren contact op te nemen met de stichting. De advocaat liet ons weten dat de stichting niet van plan was de aanwijzing op te volgen. Daarom gingen wij begin 2013 over tot het voornemen van een last onder dwangsom. De stichting voldeed daarna alsnog aan de aanwijzing. Dit voorbeeld maakt duidelijk dat toezicht houden en handhaven vaak een kwestie is van de lange adem. Door de krachten te bundelen met partners als de NZa, de ISZW, het OM en gemeenten, kunnen we gezamenlijk resultaten boeken.

25/40

>

8 Gehandicaptenzorg

Overzicht 2012

Toezicht en handhaving in de gehandicaptenzorg betekent toezicht houden op zo’n 146.000 burgers van alle leeftijden met een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke beperking. Iets minder dan de helft hiervan krijgt zorg in een instelling. De overige cliënten maken gebruik van zorg buiten een instelling (ambulante zorg). In 2012 besteedde de IGZ extra aandacht aan het thema terugdringen van vrijheidsbeperking. Daarnaast focusten wij op nieuwe toetreders in de gehandicaptenzorg en op deskundig gebruik van zorgondersteunings­ plannen door hulpverleners. Wij betrekken cliënten en hun wettelijke vertegenwoordigers al jarenlang nadrukkelijk bij ons toezicht. Bij inspectiebezoeken praten wij bijvoorbeeld altijd met cliënten, met hun familie of met vertegenwoordigers van cliëntenraden. Sinds 2012 betrekken wij ook burgers structureel in ons incidententoezicht. Wij hebben veelvuldig telefonisch contact met melders en betrokkenen om meer achtergrondinformatie te verzamelen. Ook houden wij ze zo goed mogelijk op de hoogte van de afhandeling van een melding.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

De formatie voor toezicht op de gehandicaptenzorg was in 2012 22 fte’s. Bezoeken, inspectierapporten en afgesloten meldingen in 2012 Bezoeken 289 Waarvan aangekondigd 262 Waarvan onaangekondigd 27 Rapporten 307 Afgesloten meldingen 580

26/40

>

Voorbeeld Gehandicapten­zorg

Inhoudsopgave

Kwaliteit van zorg valt of staat met goed zorg­ondersteuningsplan Voorbeeld van ons toezicht in de gehandicaptenzorg

Voorbeeld Gehandicapten­zorg

Bij kwetsbare groepen cliënten, zoals mensen met een verstandelijke beperking, is de IGZ extra alert op een goede zorgkwaliteit. Wij focussen in de gehandicaptenzorg op nieuwe toetreders en op de aanwezigheid van duidelijke kaders voor vrijheidsbeperking. Ook controleren wij of hulpverleners deskundig zijn en zorgondersteuningsplannen gebruiken. Het komt nog steeds voor dat zorgorganisaties geen eenduidige richt­lijnen hebben voor vrijheidsbeperking van cliënten. Dat kan leiden tot willekeur. Daarom is het noodzakelijk duidelijkheid te scheppen. Wij gaan er van uit dat organisaties alleen vrijheidsbeperking toepassen in een bijzondere situatie. Problemen voorkomen kan onder meer door een goed zorg­ ondersteuningsplan. Het is essentieel dat plan te maken in overleg met de cliënt of – als dat niet kan – met zijn wettelijk vertegen­woordiger(s).

Inhoudsopgave

Zorg voor cliënten met ernstig probleemgedrag Toch komen wij in de dagelijkse praktijk nog steeds tekortkomingen tegen. In augustus 2011 informeerde een zorgorganisatie ons over drie cliënten die als gevolg van ernstig probleemgedrag langdurig werden afgezonderd. Om de situatie voor deze cliënten te verbeteren, had ze in overleg met het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) een veranderteam ingesteld. Dit team probeerde – samen met de ouders – per cliënt een zorgondersteuningsplan te maken en een plan voor de meest passende vorm van vrijheidsbeperking.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

27/40

>

Toen wij de zorginstelling naar aanleiding van deze informatie bezochten bleek dat de drie cliënten een groot deel van de dag opgesloten zaten in hun kamer. Ze hadden nauwelijks contacten en deden zelden mee aan activiteiten. De ondersteuningsplannen waren onvolledig en niet geba­ seerd op goede beeldvorming over de cliënten waardoor de zorg voor deze cliënten niet optimaal was. Na een gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht constateerden wij dat het interne toezicht tekortschoot. Wij droegen de instelling op nieuwe ondersteunings­plannen op te stellen voor de cliënten. Dat moest bovendien gebeuren in samenspraak met de cliënten en hun vertegenwoordigers. Nog diezelfde maand maakte de organisatie ook melding van een vierde cliënt met een ernstige begelei­ dings­situatie en zeventien cliënten die moeilijk waren te begeleiden. Verbeterd Na het inspectiebezoek en het gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht, hebben we de situatie rond de zorgverlening aan deze cliënten intensief gemonitord. In maart 2012 bezochten wij de zorg­ instelling opnieuw. Toen bleek echter dat de leefomstandigheden van de cliënten in de praktijk onvoldoende waren verbeterd. Ze verbleven nog steeds langdurig op hun kamer en de wettelijk vertegenwoordigers werden onvoldoende betrokken bij de zorg. Ten slotte zorgden wisse­ lingen in het begeleidingsteam voor een beperkte continuïteit in de ondersteuning. Ondanks het intensieve toezicht, zagen wij te weinig vooruitgang. Daarop besloten wij de instelling voor drie maanden onder verscherpt toezicht te stellen. Die maatregel bleek effectief. De zorg aan de vier cliënten verbeterde enorm. Ze verhuisden naar een mooie, nieuwe en semipermanente

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Terug naar Overzicht 2012 Gehandicapten­zorg

Inhoudsopgave

huisvesting, met ieder een eigen appartement en een gezamenlijke huis­ kamer en keuken. Een vader sprak zelfs van een wonder. Zijn dochter lag rustig tv te kijken in de huiskamer en ze verminkte zichzelf (bijna) niet meer. Toch was dit resultaat nog niet voldoende. De instelling moest ook de zorg aan veertien andere cliënten nog verder verbeteren. Bovendien vonden wij het noodzakelijk dat de verbeterde kwaliteit en veiligheid van zorg breed in de organisatie verankerd werd. Daarom verlengden wij het verscherpt toezicht met nog eens drie maanden. Puntjes op de i Begin november besloten wij het verscherpt toezicht op te heffen. Wij hebben er vertrouwen in dat deze zorginstelling nu zelf de puntjes op de i gaat zetten. De openheid van de nieuwe bestuurder in zijn maandelijkse rapportages speelde daarbij een belangrijke rol.

28/40

>

Meldingen

Overzicht 2012 Meldingen

Zorgaanbieders in Nederland zijn volgens de wet verantwoordelijk voor het bieden van kwalitatief goede en veilige zorg. Zij zijn verplicht om calamiteiten te melden bij de inspectie en zelf gedegen onderzoek te doen. De inspectie houdt hierop nauwlettend toezicht en grijpt in als een zorgaanbieder zich niet aan de regels houdt.

In 2012 ontvingen wij in totaal 10.130 meldingen. Aantallen ontvangen en afgesloten meldingen per jaar 12.000 8.000

Een efficiënter meldingenproces in 2012 De samenleving vraagt om scherper toezien op veilige zorg, met name waar de risico’s groot zijn. Mede daarom optimaliseerden wij de werk­ processen rondom de behandeling van meldingen verder. Wij stapten in 2012 over van een regionaal naar een landelijk meldingenproces om adequater te kunnen reageren op meldingen van zorgaanbieders en (individuele) burgers. Dit proces verloopt nu uniformer en sneller. Het aantal meldingen dat wij ontvangen, stijgt al jaren gestaag. Burgers weten ons steeds beter te vinden. Maar ook zorgaanbieders melden meer. Door efficiëntere werkprocessen zijn wij ondanks die toename in staat om meer meldingen te behandelen dan het voorgaande jaar. De ver­ beterde werkprocessen leidden er ook toe dat er steeds minder onder­ zoeken langer dan een jaar lopen. Dat geldt ook voor complexe meldingen, waarbij wij externe partijen betrekken zoals het Openbaar Ministerie, het Regionaal Tuchtcollege of externe onderzoeks­commissies. Wij formeerden hiervoor aparte teams.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Inhoudsopgave

4.000 0

2008

2009

Jaar ontvangen

2010

2011

2011

2012

Jaar afgesloten

Ontwikkeling van het aantal langlopende meldingen per kwartaal Aantal langlopende meldingen 01-01-2012 320 01-04-2012 210 01-07-2012 140 01-10-2012 110 01-01-2013 80

29/40

>

Percentage meldingen

Aantal afgesloten meldingen per inspectieonderdeel in 2012 Inspectieonderdeel Aantal afgesloten meldingen Meldpunt 1.590 Meldpunt samen met een ander inspectieonderdeel 430 Publieke gezondheidszorg 40 Eerstelijnsgezondheidszorg 880 Specialistische somatische zorg 970 Gehandicaptenzorg 580 Verpleging & verzorging en thuiszorg 2.850 Geneesmiddelen, bloed, weefsels, organen en cellen 440 Geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg 680 Medische hulpmiddelen en technologie 2.400 Programmaoverstijgend 10 Totaal 10.870

2008 2009 2010 2011 2012 0

20

40

60

80

100

% binnen halfjaar na ontvangst afgesloten % meer dan halfjaar na ontvangst afgesloten

Bovenstaande figuur geeft het percentage weer van de ontvangen meldingen dat binnen een halfjaar na ontvangst werd afgesloten (paars). In blauw staat het percentage van de ontvangen meldingen dat meer dan een halfjaar na ontvangst werd afgesloten. Van alle meldingen die wij in het eerste halfjaar van 2012 hebben ontvangen, werd 91 procent binnen een halfjaar na ontvangst afgesloten.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

30/40

>

Meldingen

Inhoudsopgave

Wie melden er bij de inspectie? Het grootste deel van de meldingen komt binnen via zorginstellingen en bedrijven. Zij nemen respectievelijk 55 procent en 25 procent van alle meldingen voor hun rekening. Ongeveer 20 procent van de meldingen die we ontvangen, komt van burgers. Behandeling van meldingen Een deel van de meldingen wordt binnen het Meldpunt IGZ door een speciaal team behandeld (‘Meldpunt’ in de tabel). Dat zijn meldingen over zaken die geen risico opleveren voor de patiëntveiligheid, maar waarover zorgaanbieders verplicht moeten melden. Je kunt daarbij

denken aan een productfout in een medisch hulpmiddel dat niet in Nederland wordt gebruikt. Andere meldingen die dit team behandelt, zijn klachten van burgers waarbij we de burger verder verwijzen naar de juiste klachtencommissie of een andere instantie waar de klacht het best op zijn plek is. Het kan hier bijvoorbeeld gaan over klachten over de wijze waarop een zorgaanbieder patiënten of cliënten bejegent. Meldingen over calamiteiten gaan verder onze organisatie in en worden behandeld door inspecteurs in ons Landelijke Meldingen Overleg (LMO). Waarover wordt gemeld; enkele voorbeelden De inspectie ontvangt een grote verscheidenheid van meldingen. Voor een globale indruk lichten we vier onderwerpen uit waarbij sprake kon zijn van een calamiteit en waarover in 2012 werd gemeld. Valincidenten Een aanzienlijk deel van alle meldingen in 2012 betrof meldingen over valincidenten; bijna 20 procent. Bij valincidentmeldingen gaat het over patiënten of cliënten die ten val kwamen in een zorgsituatie en daarbij letsel opliepen of kwamen te overlijden. Bijna alle meldingen over val­ incidenten (99 procent) kwamen van zorginstellingen. Zorginstel­lingen zijn bij wet verplicht om valcalamiteiten bij de inspectie te melden. Niet alle zorginstellingen leven deze wettelijke verplichting goed na. In 2011 en 2012 intensiveerden wij onze aandacht voor melden van valincidenten door zorginstellingen en maakten wij de meld­procedure voor zorginstellingen gebruiksvriendelijker.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Meldingen

31/40

>

Inhoudsopgave

Calamiteiten waarbij sprake is van overlijden Meldingen waarbij sprake is van overlijden van de patiënt of cliënt – suïcides niet meegerekend – vormen ook een grote groep binnen het totaal aantal meldingen dat wij jaarlijks ontvangen; ruim 10 procent in 2012. Dit soort calamiteiten komen voor in alle zorgsectoren. Ongeveer 15 procent van deze meldingen ontvangen wij van burgers. Verreweg de meeste meldingen komen van zorginstellingen, ruim 80 procent. In de resterende gevallen meldt zowel de zorgaanbieder als een burger. Ziekenhuizen en instellingen voor ouderenzorg melden het meest over deze calamiteiten (samen ongeveer 60 procent). Sinds de invoering van veiligheidsmanagementsystemen (VMS) zien we dat de meldings­ bereid­heid bij grote zorginstellingen is toegenomen. In 2013 moet ieder ziekenhuis een VMS volledig hebben geïmplementeerd.

IGZ te melden, hebben wij in 2012 duidelijker gedefinieerd wat onder seksueel grensoverschrijdend gedrag moet worden verstaan. Nu is voor iedereen helder wanneer moet worden gemeld. In geval van seksueel grensoverschrijdend gedrag door een hulpverlener die niet BIGgeregistreerd is, gaat Bureau Opsporing van de inspectie na of er aangifte is gedaan en zal hier zonodig zelf toe overgaan. In 2012 ontvingen wij 90 meldingen over seksueel grensoverschrijdend gedrag door zorgverleners. Hiervan werd ongeveer 15 procent gedaan door burgers en ongeveer 75 procent door instellingen. Bij 10 procent

Inhoudsopgave

Sommige (complexe) ingrepen brengen een verhoogde kans op over­ lijden met zich mee. Behandelend artsen informeren patiënten daarover altijd van te voren. Mocht de patiënt komen te overlijden tijdens zo’n risicovolle ingreep en er is geen extra complicatie opgetreden, dan spreken we niet van een calamiteit en hoeft een instelling niet bij de inspectie te melden. Seksueel grensoverschrijdend gedrag van zorgverleners Wanneer sprake is van seksueel grensoverschrijdend gedrag door zorg­ verleners bij cliënten of patiënten, moet de instelling waarbij de zorg­ verlener werkzaam is altijd aangifte doen bij de politie en melden bij de inspectie. Omdat zorginstellingen op grond van de Kwaliteitswet zorg­ instellingen verplicht zijn om seksueel grensoverschrijdend gedrag bij de

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Meldingen

32/40

>

van deze meldingen meldde zowel de zorgaanbieder als een burger. Verreweg de meeste van deze meldingen ontvingen wij van instellingen voor de gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg. Medische hulpmiddelen In 2011 en 2012 hadden we te maken met diverse ondeugdelijke medische hulpmiddelen die in omloop waren. Denk bijvoorbeeld aan borst­ implantaten, ICD-leads en mesh-matjes. In 2012 ontvingen wij 250 meldingen over mesh-matjes. Deze meldingen waren afkomstig van burgers. Toen de productfouten bij borst­implan­ taten (PIP) aan het licht kwamen en wij vrouwen met borst­implantaten opriepen om zich bij hun arts te melden voor controle, stelden wij speciaal getrainde medewerkers aan die burgers met vragen over implantaten adequaat te woord konden staan. Medische hulpmiddelen moeten voldoen aan strenge eisen voordat ze op de markt gebracht mogen worden. Als artsen of leveranciers in de praktijk merken dat sprake is van een productfout, melden zij dat onmiddellijk bij de fabrikant en aan de inspectie. De fabrikant haalt het product zo nodig van de markt (recall). Wij waarschuwen andere Europese lidstaten over de productfout, zodat ook de patiënten daar geen risico meer lopen. Andere Europese lidstaten informeren ons over productfouten die daar aan het licht komen. Het incident rondom de PIP- implantaten heeft ertoe geleid dat de Europese wetgeving voor medische hulpmiddelen wordt aangescherpt.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Vragen van burgers aan de inspectie Naast klachten en meldingen ontvangen wij ook vragen van burgers. In 2012 ontvingen wij bijvoorbeeld 10.084 telefoontjes, waarvan 75 procent afkomstig was van burgers met een vraag of melding. De meeste vragen gaan over de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen, instellingen voor ouderenzorg en de geestelijke gezondheidszorg. De vraagstellers willen vooral weten waaraan ze kunnen zien of de zorgverlener kwaliteit levert, aan welke wetten, veldnormen en richt­ lijnen de zorgverlener zich moet houden bijvoorbeeld. Wij verwijzen de vraagsteller door naar klachten­commissies of instanties waar de vraag het best op zijn plek is. Soms leidt het gesprek ertoe dat de vraagsteller later een melding bij ons doet. Zoals ieder jaar, waren er ook in 2012 specifieke onderwerpen waarover meer vragen binnenkwamen dan in andere jaren. In 2012 werden er relatief veel vragen gesteld over tandartsen, implantaten en over genees­ middelen en opiaten. De stijging in belangstelling voor een bepaald onderwerp hangt voor een deel samen met de belangstelling die er in de media is voor het onderwerp. Soms leidt het gesprek ertoe dat de vraagsteller later een melding bij ons doet.

33/40

>

Meldingen

Inhoudsopgave



IGZ in het kort



Overzicht 2012 IGZ in het kort

Wettelijke basis en opdracht Het Staatstoezicht op de Volksgezondheid, waarvan de IGZ deel uitmaakt, is bij wet ingesteld in 1865. De huidige wettelijke basis is de Gezondheids­ wet (1956). Motto Scherp toezien op veilige zorg aan burgers.

Visie Overheidstoezicht is onderdeel van een breder systeem van checks and balances, dat in het veld bestaat uit interne controle en horizontale (publieke) verantwoording. Het extern toezicht door de overheid is het sluitstuk. Bij medische producten toetst de inspectie vooraf of wordt voldaan aan wettelijke eisen voor de productkwaliteit. Inhoudsopgave Toezicht Het vertrouwen van burgers in veilige zorg is het vertrekpunt van ons werk. Wij geven voorrang aan toezicht op ernstige risico’s en aanpakken van malafide, ondeskundige of disfunctionerende zorgaanbieders of producenten. In Nederland zien wij toe op een sector waarin zo’n 1,3 miljoen mensen werken bij ongeveer 40.000 instellingen en bedrijven. Ook houden wij toezicht in Caribisch Nederland (de zogenoemde BES-eilanden: Bonaire, Sint Eustatius en Saba). Wij ondersteunen de inspecties op Curaçao, Aruba en Sint-Maarten. Kwalitatief goede en veilige zorg is allereerst de verantwoordelijkheid van zorgverleners, besturen van zorgaanbieders en bedrijven op het gebied van medische producten. Wij zien er actief op toe dat deze partijen hun verantwoordelijkheid nemen en dat ze waar nodig maatregelen treffen

IGZ Jaarbeeld 2012

<

34/40

>

als de kwaliteit van hun zorg of hun producten in het gedrang komt. Wij handhaven wanneer de zorg door de bodem zakt of producten niet in orde zijn. In ons toezicht volgen wij zorgaanbieders en producenten totdat zij zorg of producten (weer) aanbieden op het gewenste niveau.

IGZ in het kort

Relatie met ministerie van VWS Wij zijn een dienstonderdeel van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De financiële middelen van de inspectie zijn opgenomen in de begroting van het ministerie van VWS. De minister stelt de beleidskaders vast waarbinnen wij opereren. Inhoudsopgave Relatie met collega-toezichthouders Binnen de Inspectieraad werken wij samen met de andere rijksinspectie­ diensten aan vernieuwing van het toezicht vanuit het Rijk. Daarnaast hebben wij vaste samenwerkingsverbanden met de Inspectie Jeugdzorg, de Inspectie van het Onderwijs, de Inspectie Leefomgeving en transport, de Inspectie Veiligheid en Justitie en de Inspectie SZW. Wij hebben convenanten met de Nederlandse Voedsel- en Waren­autoriteit (NVWA) over werkzaamheden op het grensgebied van medische producten en (voedings-)waren. Op het terrein van illegale geneesmiddelen en namaakgeneesmiddelen werken wij samen met de Douane en andere opsporingsdiensten. Om de kwaliteit en betrouwbaarheid van geneesmiddelen te borgen, werken wij samen met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO), Lareb

IGZ Jaarbeeld 2012

<

(het Nederlands Bijwerkingencentrum) en het Rijksinstituut voor Volks­ gezondheid­en Milieu (RIVM). Met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onderhouden wij een wederzijdse adviesrelatie bij nieuwe markt­ont­ wikke­­lingen waarbij kwaliteit van zorg een rol speelt.

35/40

>

Internationale samenwerking In Europa werken wij samen met de bevoegde autoriteiten in de lidstaten en hun inspectiediensten. Ook op wereldschaal ontstaan steeds betere samenwerkingsverbanden, zoals met de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) en de Chinese State Food and Drug Administration (SFDA). IGZ-leiding Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal ging per 1 juli 2012 met pensioen. Op 1 december 2012 trad Ronnie van Diemen-Steenvoorde aan als Inspecteur-generaal. In de tussenliggende periode leidde waarnemend Inspecteur-generaal Jan Willem Weck onze inspectie. Het managementteam bestond in 2012 uit: – Inspecteur-generaal. – Hans Janssen, plaatsvervangend Inspecteur-generaal. – Anca Ansink, hoofdinspecteur Curatieve gezondheidszorg. – Josee Hansen, hoofdinspecteur Geneesmiddelen en medische technologie. – Joke de Vries, hoofdinspecteur Verpleging en langdurige zorg. – Jan van Wijngaarden, hoofdinspecteur Publieke en geestelijke gezondheidszorg.

besprak toen haar eindverslag van werkzaamheden. Het eindverslag is aangeboden aan de minister van VWS en de Inspecteur-generaal van de IGZ. De taak van de Raad was bijdragen aan een heroriëntatie van de IGZ als gevolg van toenemende marktwerking in de zorg, een groter belang van kwaliteit van zorg voor de veiligheid van de consument en transpa­ rantie van prestaties in de zorg. De minister van VWS heeft inmiddels positief besloten over het instellen van een permanente Raad van Advies. Evaluatie en verbetering eigen werkprocessen Wij werken met vier kennisinstituten in een Academische Werkplaats Toezicht (AWT) aan het evidence based professionaliseren van ons toezicht. Het gaat daarbij onder meer om het evalueren van onze huidige praktijk en het uitvoeren van effectiviteitsstudies.

Tijdelijke Raad van Advies[1] De zittingstermijn van de in 2007 ingestelde Tijdelijke Raad van Advies van de IGZ liep af op 1 april 2012. De Raad vergaderde één keer in 2012 en [1] De raad staat onder voorzitterschap van prof. dr. T.E.D. van der Grinten en de leden zijn: H. Feenstra, mw. drs. Y. van Gilse, mw. dr. M. Kaljouw, prof. dr. J.P. Mackenbach, prof. dr. P.L. Meurs en prof. dr. N. Urbanus.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

36/40

>

IGZ in het kort

Inhoudsopgave

Cijfers

Overzicht 2012 Cijfers

Uitgaven in 2012 (in € 1.000) Uitgaven aan Personeel en materieel Uitgaven voor post-actieven Onderzoeken Gebouwen (inclusief verbouwing Utrecht) Project Zichtbare Zorg Totaal

Personeel Uitgaven Uitgaven 2011 2012 45.146 51.238 826 708 2.628 3.168 5.235 2.504 6.455 1.832 60.290 59.450

Ziekteverzuim (in %) 2012 Kort verzuim (< 42 dagen) 1,9 Lang verzuim (> 42 dagen) 2,6 Ziekteverzuim totaal 4,5 Inhoudsopgave Verbaannorm[1] 3,9

Het ziekteverzuim daalde in 2012 naar 4,5 procent. In 2011 was het ziekteverzuim 5,1 procent. Ongeveer 48 procent van de medewerkers meldde zich een jaar lang niet ziek in 2012 (40 procent in 2011).

In het regeer-gedoogakkoord zijn extra middelen vrijgemaakt voor intensivering van onze werkzaamheden. Vanaf 2012 is hiervoor € 10 mln per jaar beschikbaar. Een groot deel van dit bedrag gebruikten wij voor de financiering van meer personeel. Vanaf 2013 zijn daarnaast middelen beschikbaar om de aanbevelingen van Sorgdrager en Van der Steenhoven op te volgen. Onder de post ‘Onderzoeken’ namen wij uitgaven op voor onderzoek door externe partijen, zoals het RIVM, het Verwey-Jonker Instituut, VU Medisch Centrum, Nivel, IQ Healthcare, Next Step Management en iBMG. Het ‘project Zichtbare Zorg’ is per 1 januari 2013 overgedragen aan het Kwaliteitsinstituut.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

[1] De Verbaannorm geeft een indicatie van het haalbare ziekteverzuimniveau in een organisatie afgezet tegen het ingeschatte haalbare verzuim in heel Nederland.

37/40

>

Formatieoverzicht per 31 december 2012 Personeel Formatie Algemene leiding 9 Programma’s (inspecteurs, medewerkers toezicht en ondersteuning) 299 Bureau Opsporing 16 Meldpunt IGZ 26 Strategische staf (BBO, JZ, V&C, O&I) 66 Ondersteunende staf 74 Totaal 490

In 2012 groeide de personeelssterkte van 447 fte per 31 december 2011 naar 490,5 fte per 31 december 2012. Deze toename volgde uit de afspraken in het regeerakkoord. In 2013 voorzien wij een verdere doorgroei. Productiecijfers (verzameltabel) Totaaloverzicht 2012

Dit totaaloverzicht maakt inzichtelijk welke producten de IGZ oplevert in haar inspectieproces. Ten opzichte van 2011 is het aantal bezoeken toegenomen met ongeveer 900 tot 3.142 en het aantal afgesloten meldingen gestegen van 8.300 naar 10.870. Inspecteurs besteedden gemiddeld 40 procent van hun tijd aan het afhandelen van meldingen. Zoals uit de beschrijving van de casussen blijkt, volgen uit sommige inspecties lange trajecten. Daarvoor is de inzet in goede samenwerking van inspecteurs, juristen, bijzondere opsporingsambtenaren, staf en ondersteunende medewerkers en de medewerkers van het Meldpunt noodzakelijk.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Totaal 2012 Bezoek waarvan 3.142 – aangekondigd 2.617 – onaangekondigd 525 Rapporten 2.934 Geaggregeerde rapporten thematoezicht 15 Adviezen[2] 1.391 Totaal afgesloten meldingen 10.870 Meldpunt Aantal telefooncontacten 10.084 Aantal verwerkte e-mails 63.492 Juridische Zaken Boete 18 Waarschuwing 59 Aansprakelijkstelling 5 Advies tot aanwijzing 9 Bevel 15 Klachten over de inspectie 52 Last onder dwangsom 19 Ombudsmanzaken 15 Tucht 38 Verscherpt toezicht 19 WOB/WBP-verzoeken 102 [2] Adviezen aan de minister van VWS op het gebied van medische producten, van onder andere betreffende verkrijgen en behouden van vergunningen/erkenningen aan andere instanties of personen en verstrekking van certificaten en verklaringen. Deze adviezen volgen waar nodig op een inspectiebezoek.

38/40

>

Cijfers

Inhoudsopgave



Verantwoording inzagerecht medische dossiers



Overzicht 2012 Inzagerecht

In ons jaarlijkse werkplan melden wij de voorgenomen thematische inspectieonderzoeken waarbij wij gebruik gaan maken van onderzoek met inzage van medische dossiers zonder toestemming van de patiënten. Dit werkplan leggen wij ter goedkeuring voor aan de minister. De minister keurt de voorgenomen onderzoeken expliciet goed. Wij verantwoorden het gebruik van het inzagerecht zonder voorafgaande toestemming van patiënten achteraf in ons jaarbeeld. In 2012 maakten wij bij de volgende inspectieonderzoeken gebruik van inzage in dossiers zonder voorafgaande toestemming: – Risico-indicatorentoezicht (fase 1: dataverzameling) in de openbare farmacie, de fysiotherapie en de verloskunde. – Incidententoezicht huisartsenposten. – Thematoezicht rond verloskundige samenwerkingsverbanden, eerstelijnsverloskundigen en verloskundig actieve huisartsen. – Inventariserend onderzoek naar grootste risico’s binnen apotheek­ houdende huisartsenfarmacie. – Advisering kerndepartement inzake de verschaffing van vergunningen in het kader van de Wet bijzondere medische verrichtingen. Inzage dossiers bij onderzoek en vergunningen toekenning. – Follow-up Integraal Toezicht Operatief Proces (TOP). – Geboortezorg: thematoezicht naar de implementatie van het advies van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte. – Thematoezicht abortusklinieken.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

– Radiologie: voortzetting van het onderzoek naar veiligheid van radiologische verrichtingen bij kinderen. – Verpleegkundige thema’s (vrijheidsbeperkende interventies/vallen, bevoegd-/bekwaamheidskwestie, richtlijnontwikkeling en integrale screeningsinstrumenten ten behoeve van mobiliteit, delier, medicatie, ondervoeding, e.a.). – Preventie in de zorg: thematoezicht gericht op betere inbedding van leefstijlondersteuning in de reguliere gezondheidszorg. – Toezicht op nieuwe toetreders in de geestelijke gezondheidszorg.

39/40

>

Inhoudsopgave

Gepubliceerde thematoezichtrapporten 2012 1 Naleving normen nieuwe zorgmodel voor asielzoekers verder verbeterd en grotendeels op orde. 2 Adviesraden farmaceutische industrie getoetst aan reclameregels. 3 Signalering van kindermishandeling op de huisartsenposten is verbeterd, maar nog niet voldoende. 4 Nalevingsniveau reclameregels bij nascholing van medisch specialisten voldoende, betere borging nodig. 5 Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg. 6 Risico’s aanzienlijk verminderd bij ambulante behandeling van heroïneafhankelijke patiënten met heroïne en/of methadon. 7 Implementatie zorgstandaard Diabetes na vier jaar onvoldoende gevorderd. 8 Veiligheid en gezondheidsbescherming bij publieksevenementen moeten verbeteren. 9 Accreditatie van het veiligheidsmanagementsysteem in ziekenhuizen is haalbaar, van integraal risicomanagement is nog geen sprake. 10 Ziekenhuizen goed op weg met implementatie normen voor afdelingen spoedeisende hulp. 11 Spreekuren seksuele gezondheid verantwoord uitgevoerd door de GGD, maar op onderdelen is verbetering nodig. 12 Operatieve zorg aantoonbaar beter, voor achterblijvers blijft inspectiedruk noodzakelijk. 13 Het resultaat telt ziekenhuizen 2010. 14 Het resultaat telt particuliere klinieken 2011. 15 Het resultaat telt veiligheidsindicatoren.

IGZ Jaarbeeld 2012

<

Themarapporten

Inhoudsopgave

40/40

>