Inleiding kindermishandeling

3

Inleiding kindermishandeling E.M. van de Putte

1.1

Kindermishandeling als medische diagnose – 4

1.2

Rechten van het kind in nationale context – 5

1.3

Rechten van het kind in internationale context – 6

1.4

Definitie kindermishandeling – 6

1.5

Indeling handboek – 7

1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.5.6 1.5.7 1.5.8 1.5.9

Fysieke kindermishandeling (deel B) – 7 Seksueel misbruik (deel C) – 7 Verwaarlozing (deel D) – 8 Andere vormen van kindermishandeling (deel E) – 8 Overleden kinderen (deel F) – 8 Signalering en interventies (deel G) – 8 Bewijs en gerechtelijk handelen (deel H) – 9 Gevolgen van kindermishandeling (deel I) – 9 Slothoofdstuk – 9

1.6

Voor wie is dit handboek bedoeld? – 10 Literatuur – 10

1

1

4

Hoofdstuk 1 • Inleiding kindermishandeling

1.1

Kindermishandeling als medische diagnose

Vijftig jaar geleden publiceerde Henry Kempe en zijn collega’s in de JAMA de eerste epidemiologische studie over wat hij noemde het battered-child syndrome. Hij bracht daarmee kindermishandeling nadrukkelijk binnen het domein van artsen.1 Kempe was de eerste die, aan de hand van epidemiologisch onderzoek bij klinische patiënten, de discrepantie liet zien tussen anamnese en klinische bevindingen. Bovendien beschreef hij specifieke bevindingen bij lichamelijk en radiologisch onderzoek die kunnen duiden op kindermishandeling. Met behulp van röntgenfoto’s was hij tot de conclusie gekomen dat bepaalde letsels veroorzaakt moesten zijn door de ouders of opvoeders van het kind. Met de publicatie van deze gegevens in een vooraanstaand klinisch tijdschrift kon kindermishandeling als differentiaaldiagnose niet meer genegeerd worden. Maar geweld tegen kinderen was geen nieuw fenomeen. Nieuw was de benaming die men eraan gaf. Vanuit de forensische geneeskunde publiceerde Auguste Tardieu als eerste diverse artikelen over seksueel misbruik, toxicologie, kindermoord, nagebootste stoornissen en gewelddadigheden tegen kinderen. Het battered-child syndrome wordt om die reden ook het Tardieu’s syndrome genoemd. De nieuwe benaming had alles te maken met de veranderde manier waarop we tegen kinderen zijn gaan aankijken. Vroeger golden kinderen als bezit van de ouders en werden ze als kleine volwassenen beschouwd. Zo kregen kinderen dezelfde verantwoordelijkheden te dragen als volwassenen en werden zij ook als gelijken gestraft. Na de Franse Revolutie ontstond het beeld dat het kind een apart wezen is dat eerst een specifieke opvoeding en ontwikkeling moet ondergaan en onderwijs nodig heeft voordat het tot de wereld van de volwassenen kan toetreden. Tot het einde van de 19e eeuw moesten kinderen als vanzelfsprekend bijdragen aan het levensonderhoud van de familie, zonder eigen rechtspositie. Het tegengaan van kinderarbeid, de ontwikkeling van kinderbescherming, het terugdringen van kindersterfte, meer emotionele bindingen met kinderen; al deze ontwikkelingen hebben bijgedragen aan de huidige positie van het kind.

Nu kinderen niet meer als kleine volwassenen worden beschouwd maar als individuen met een eigen ontwikkeling en eigen rechten, en als een eigensoortig psychologisch wezen, heeft dit geleid tot een uitbreiding van het begrip kindermishandeling in twee richtingen. Niet alleen fysieke kindermishandeling wordt nu tot de kindermishandeling gerekend, maar ook mishandeling van andere dan strikt lichamelijke aard. Daaronder vallen emotionele verwaarlozing en mishandeling, seksueel misbruik, pediatric condition falsification, pornografie en getuige zijn van huiselijk geweld. En tegenwoordig worden binnen elk van deze categorieën ook minder zware vormen opgevat als kindermishandeling. De uitbreiding van het begrip kindermishandeling roept veel vragen op. Een pedagogische tik – ook zonder dat het letsels bij het kind geeft – is dat fysieke kindermishandeling? Iedere ouder heeft zijn kind weleens in een situatie van mogelijke onveiligheid gebracht. Is dat verwaarlozing? En, moeten we als artsen al deze mogelijke vormen van kindermishandeling signaleren, herkennen en bespreken met ouders? Is kindermishandeling wel een medische diagnose? Of spelen andere professionals dan artsen de hoofdrol in het herkennen en bespreken daarvan? De WHO stelde in 2002 dat professionals verplicht zijn hun verantwoordelijkheid te nemen. In datzelfde jaar bracht de KNMG haar eerste Meldcode kindermishandeling uit, die in 2008 herzien werd (‘Spreken, tenzij’). De laatste herziening stamt uit 2011, met een integrale meldcode voor huiselijk geweld en kindermishandeling 7 par. 41.7). De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft de herkenning van kindermishandeling opgenomen als een van de prestatie-indicatoren en stelt vooral eisen aan signalering en multidisciplinaire bespreking binnen het ziekenhuis en de huisartsenpost.2,3 Daarmee wordt bovenstaande vraag ondubbelzinnig beantwoord: kindermishandeling behoort tot het domein van de artsen. Er zijn nog steeds veel belemmeringen bij artsen om kindermishandeling te overwegen, te bespreken of te melden. Een van de grootste belemmeringen is onvoldoende kennis en vaardigheden. In die lacune probeert dit handboek te voorzien. Andere belemmeringen bij artsen zijn angst voor juridische consequenties, of voor onterechte beschuldigingen

van ouders. Ten slotte kunnen hulpverleners ook zelf slachtoffer zijn geweest van een of andere vorm van kindermishandeling en daardoor moeite hebben om op dit gebied adequaat te handelen. Kindermishandeling als medische diagnose werd door Kempe in 1962 nadrukkelijk op de agenda van artsen gezet. Het duurde in Nederland nog tot 1970 voordat de Vereniging tegen Kindermishandeling in Den Haag werd opgericht (VKM), waaruit de Stichting Voorkoming van Kindermishandeling (VKM) is ontstaan. Het Bureau Vertrouwensarts Kindermishandeling (BVA) werd in 1972 opgericht. De Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK’s) zijn ontstaan uit deze BVA’s en sinds 2000 is er een landelijke netwerk van 17 AMK’s dat is ondergebracht bij de Bureaus Jeugdzorg. Kindermishandeling werd vanaf het begin in Nederland beschouwd als iets wat het hele gezin aanging. Toch was er een volledige scheiding tussen partnergeweld en kindermishandeling. Pas nu komen de lijnen van kindermishandeling en partnermishandeling dichter bij elkaar met een (verplichte) samenwerking tussen de Steunpunten Huiselijk Geweld (SHG’s) en de AMK’s.

1.2

Rechten van het kind in nationale context

Het ontstaan van wetgeving die diende te garanderen dat kinderen zich kunnen ontwikkelen door middel van goede opvoeding en onderwijs, begon in 1874 met het ‘Kinderwetje’ van mr. Samuel van Houten, dat ervoor zorgde dat kinderen onder de 12 jaar niet langer meer in fabrieken mochten werken. In 1859 werkten nog 450.000 kinderen tussen de 6 en 11 jaar in Nederlandse fabrieken. Ze werkten lange dagen, waarbij zij het risico liepen op lichamelijk letsel door ongevallen en mishandeling, en waardoor hun de kans om zich goed te ontwikkelen werd ontnomen. Veel kinderen bezweken door het harde werken of pleegden zelfmoord. Het Kinderwetje werd later opgevolgd door de eerste versie van de Leerplichtwet, die in 1900 aangenomen werd en verplichtte dat alle kinderen van 6 tot 12 jaar onderwijs dienden te volgen. In 1969 is deze wet voor het laatst gewijzigd en garandeert tegenwoordig dat alle kinderen tot 16 jaar onderwijs kunnen volgen.

1

5

1.2 • Rechten van het kind in nationale context

Ter bescherming van kinderen werden in 1901 de zogenoemde ‘Kinderwetten’ aangenomen, onder andere: 5 maatregelen om kinderen te beschermen, waarbij ouders niet meer zelf over hun kinderen konden beslissen; 5 nieuwe regels voor het jeugdstrafrecht. In 1905 werden de voogdijraden ingesteld, voornamelijk bestaande uit vrijwilligers, en in 1922 werd een nieuwe maatregel ingevoerd: de ondertoezichtstelling. Het kind kon dan wel bij de ouders blijven wonen, maar het gezin kreeg begeleiding van een gezinsvoogd. Tegelijk met deze nieuwe maatregel werden er ook speciale kinderrechters aangesteld. Deze kregen de taak om de ondertoezichtstelling uit te spreken en de leiding over de uitvoering van deze ondertoezichtstelling. Deze regeling gold tot 1 november 1995, waarna de uitvoering overging naar de gezinsvoogdijinstellingen. Vanaf 1956 kwam er een nieuwe opzet van de voogdijraden, met een college en een bureau. De veranderde kijk op de opvoeding is terug te vinden in het Burgerlijk Wetboek (Boek I, art. 247.2), waarin in 2007 de volgende bepaling is opgenomen:4

»

Onder verzorging en opvoeding worden mede verstaan de zorg en de verantwoordelijkheid voor het geestelijk en lichamelijk welzijn en de veiligheid van het kind alsmede het bevorderen van de ontwikkeling van zijn persoonlijkheid. In de verzorging en opvoeding van het kind passen de ouders geen geestelijk of lichamelijk geweld of enige andere vernederende behandeling toe.

«

Kinderen moeten beschermd worden tegen kindermishandeling en daders moeten gestraft kunnen worden. In het Wetboek van Strafrecht staat dat je een kind niet seksueel, fysiek of psychisch mag mishandelen, niet mag verlaten en niet mag doden. De recentste wetgeving is erop gericht kinderen te beschermen tegen de gevaren van seksueel misbruik die het internet met zich meebrengt. Op 1 januari 2010 is het bekijken van kinderpornografie, naast het downloaden, strafbaar gesteld. Ook grooming, het actief benaderen en verleiden van jongeren via internetsites met als doel seksueel misbruik,

6

1


kan tegenwoordig een straf van maximaal 2 jaar opleveren.5

1.3

Rechten van het kind in internationale context

In 1959 kwam de Verklaring van de Rechten van het Kind tot stand in het kader van de Verenigde Naties (VN). Dit was oorspronkelijk een niet-bindende verklaring. Op voorspraak van Polen werd deze verklaring uiteindelijk omgezet in een verplichtend verdrag. In 1989 stelden de VN het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK) op. Dit verdrag bevat 54 artikelen die verschillende rechten van kinderen vaststellen en kinderen beschermen tegen onder andere geweld, misbruik en verwaarlozing. Op 20 november 1989 werd in New York het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK) van de VN opgesteld, dat op 8 maart 1995 voor Nederland in werking trad. Per 1 januari 2012 zijn 193 landen partij bij het verdrag.5

Een van de belangrijkste redenen waarom het IVRK toegevoegde waarde heeft ten opzichte van al bestaande regelingen, is dat het alle rechten van kinderen bundelt in één verdrag. Het gaat niet alleen om burgerlijke en politieke rechten, maar ook om economische, sociale en culturele rechten. In Europa werd in 1950 het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM) getekend, in navolging van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens, die op 10 december 1948 door de Algemene Vergadering van de VN was vastgesteld.6 Het EVRM trad in 1953 in werking en is bindend voor de 47 staten die het verdrag ondertekend hebben. Het verdrag is niet gespecificeerd voor kinderen, maar uitspraken door het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) hebben duidelijk gemaakt wanneer het gaat over schendingen van de rechten van kinderen. Daarbij wordt overigens het IVRK gebruikt als interpretatiemiddel bij toepassing van het EVRM. Uitspraken van het EHRM geven aan dat het IVRK steeds meer omarmd wordt.

Voor het kind zijn onder andere de volgende artikelen van belang: 5 artikel 2: het recht op leven en het recht op onderwijs; 5 artikel 3: het verbod op foltering: niemand mag worden onderworpen aan folteringen of aan onmenselijke of vernederende behandelingen of bestraffingen; 5 artikel 8: het recht op privacy en het recht om bij ouders te wonen. Het laatste vereist geen hereniging met de ouders bij uithuisgeplaatste kinderen, maar wel dat er voldoende mogelijkheden voor contact moeten worden geboden. Volgens artikel 19 van het IVRK is de overheid verantwoordelijk voor het beschermen van kinderen tegen mishandeling in de brede zin van het woord, vanaf signalering, melding, onderzoek, verwijzen, het inschakelen van de rechter en het uitvoeren van maatregelen.

1.4

Definitie kindermishandeling

De in Nederland gehanteerde definitie uit de Wet op de jeugdzorg (2005) is als volgt:7

» Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel.

«

Waar ouders staat, worden ook stief-, adoptie- en pleegouders bedoeld. Kinderen kunnen ook in een relatie van afhankelijkheid ten opzichte van beroepskrachten verkeren. Baartman werkt het begrip kindermishandeling op zeer systematische wijze uit in zijn boek Het begrip kindermishandeling.4 Hierin laat hij zien dat er een bonte verzameling is van deels overlappende termen. Hij pleit voor een definitie waarin duidelijk wordt dat mishandeling in het kader van een

7

1.5 • Indeling handboek

afhankelijkheidsrelatie een bijzondere vorm van kindermishandeling is. Hij formuleert uiteindelijk een nieuwe definitie van kindermishandeling, die veel beter uitdrukt waar het om gaat:

» Kindermishandeling is het doen en laten van ouders, of anderen in soortgelijke positie ten opzichte van een kind, dat een ernstige aantasting of bedreiging vormt voor de veiligheid en het welzijn van het kind.4

1.5

Indeling handboek

Dit medisch handboek bespreekt kennis en vaardigheden op het brede gebied van kindermishandeling. Achtereenvolgens komen de verschillende delen van het handboek kort aan de orde.

1.5.1

«

Naast een indeling naar de aard van het handelen, zou een indeling gehanteerd moeten worden naar de gevolgen die het (niet) handelen voor het kind heeft. Het lastige daarbij is dat de gevolgen voor het kind, mentaal of lichamelijk, nu of in de toekomst, vaak niet eenduidig vast te stellen zijn. Inzicht in de gevolgen van de verschillende vormen van kindermishandeling, gedifferentieerd naar de verschillende leeftijden van het kind, is daarom van groot belang. Het zal enorm helpen om zicht te krijgen op die vormen van doen of laten van ouders waarbij inderdaad sprake is van een ernstige aantasting of bedreiging van de veiligheid, de ontwikkeling en het welzijn van het kind. Niet optimaal gedrag van ouders hoeft in die zin nog geen mishandeling te zijn. Getuige zijn van huiselijk geweld valt, binnen deze definitie, ook onder kindermishandeling, omdat de gevolgen voor het kind zeer ernstig kunnen zijn, hoewel het kind zelf geen direct slachtoffer is van het geweld. In dit handboek start elk hoofdstuk met een definitie van de vorm van mishandeling die in dat hoofdstuk besproken wordt. Daarbij wordt over het algemeen de indeling aangehouden van de Amerikaanse incidentiestudies: de National Incidence Studies (NIS).8 Deze indeling en begripsomschrijving sluiten aan bij de begrippen die onder andere in het nationale prevalentieonderzoek in 2005 en 2010 toegepast zijn.9 Ondanks alle huidige aandacht voor mishandelde kinderen, loopt het aantal mishandelde kinderen niet terug. De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010) laat gelijke aantallen zien als die in 2005, variërend van 1:30 tot 1:10 als het de jongeren zelf gevraagd wordt (zelfrapportage).9

1

Fysieke kindermishandeling (deel B)

Het vaststellen van fysieke kindermishandeling blijkt niet eenvoudig. Het zal niet vaak voorkomen dat een ouder op de Spoedeisende Hulp komt en zegt: ‘Ik denk dat ik m’n kind zo hard geschopt heb, dat hij een beenbreuk heeft.’ In de meeste gevallen is de anamnese verhullend voor wat er werkelijk gebeurd is: ‘van de commode gevallen’, ‘van de trap gevallen’, ‘schop van vriendje gekregen’, ‘plotseling wegvallen’, ‘onverklaarde buikpijn’, enzovoort. Het is aan de arts om consequent het medische model te blijven volgen en altijd differentiaaldiagnostisch te blijven denken: klopt de anamnese bij het letsel of bij de klacht die ik constateer? Deze incompatibiliteitsvraag is cruciaal en de noodzakelijkste vraag om toegebracht letsel op te sporen. Om incompatibiliteit te kunnen beoordelen is veel kennis nodig: Kan hypoxie subdurale hematomen veroorzaken? Bestaat er zoiets als brittle bones? Kunnen vaccinaties leiden tot ernstige ALTE’s? Kan een val van de commode leiden tot een schedelfractuur? Veel van dit soort vragen komen in dit deel aan bod. Alle specialisten die kinderen als patiënt hebben, spelen hierin een rol. Dat geldt voor tandartsen, oogartsen, orthopeden, chirurgen of kinderartsen. Deel B laat goed zien dat letsels als gevolg van kindermishandeling in alle organen voorkomen, letterlijk van top tot teen, variërend van bijvoorbeeld het uittrekken van haren, tot het opzettelijk onderdompelen van een voetje in heet water en alles wat daartussen zit.

1.5.2

Seksueel misbruik (deel C)

Het kunnen vaststellen van genitaal letsel is bij uitstek een taak van artsen. Kennis van de normale anatomie en normale varianten is essentieel om

8

1


afwijkingen die het gevolg zijn van misbruik te kunnen herkennen. De lage a-priorikans op zichtbaar letsel als gevolg van seksueel misbruik en het grote scala aan normale varianten, maakt het beoordelen van het genitaal letsel tot een apart specialisme. Daarom wordt het oordeel van artsen zeer geregeld gevraagd. Deel C bespreekt onder andere de valkuilen hierbij. Acute slachtoffers van seksueel misbruik moeten ook forensisch onderzocht worden. Een geraadpleegde arts moet op de hoogte zijn van de noodzaak van medisch en forensisch handelen en van psychologische opvang van het slachtoffer. Tot slot zijn het meestal de abnormale gedragingen van kinderen die naar mogelijk seksueel misbruik verwijzen. Voor de interpretatie van dit gedrag is kennis nodig van de normale gedragingen van kinderen. Juist in het als normaal duiden van gedrag speelt de arts een belangrijke rol.

1.5.3

1.5.4

Andere vormen van kindermishandeling (deel E)

In dit deel komen vormen van kindermishandeling aan de orde die vrijwel alleen door medische professionals kunnen worden vastgesteld, zoals pediatric condition falsification (het vroegere Münchhausen‘by-proxy’) en prenatale kindermishandeling. In een aantal hiervan is de arts medeplichtig aan de mishandeling. Daarom zou met name 7 H. 22 door elke medische professional bestudeerd moeten worden. Het herkennen van toegebracht letsel als zelfbeschadiging vraagt ook weer (forensische) kennis van letsels en de attitude om dit bespreekbaar te maken. Tot slot staat in dit deel een hoofdstuk over emotionele mishandeling, een veelvoorkomende vorm van kindermishandeling die ook weer moeilijk te herkennen is. Door de vele voorbeelden wordt het begrip concreter en ook daardoor weer beter bespreekbaar met kind en ouders.

Verwaarlozing (deel D) 1.5.5

Verwaarlozing is de meest voorkomende vorm van kindermishandeling, maar tegelijkertijd de vorm met het grootste continuüm tussen normaal en abnormaal. Waar bij fysieke kindermishandeling objectief is vast te stellen dat het gaat om letsel dat toegebracht is, kan bij verwaarlozing niet gesproken worden over ‘toebrengen’ maar eerder over ‘nalaten’. Fysieke kindermishandeling kan plaatsvinden op zaterdagmiddag 14.15, maar verwaarlozing niet.4 Dat culturele opvattingen hier een grote rol in spelen, moge duidelijk zijn. Bij het stellen van de diagnose gaat het ook veeleer om de schade die het kind oploopt als gevolg van het ‘nalaten’, en om de vraag in hoeverre deze schade reversibel is als het kind in een andere omgeving opgroeit. Dit laatste is het uitgebreidst uitgewerkt in 7 H. 20. Het betreft een situatie die artsen dagelijks meemaken, en waarbij steeds een afweging gemaakt moet worden tussen de autonomie van de ouder (het recht van de ouder om op te voeden) en de risico’s op schade voor het kind in het licht van het recht van het kind op veiligheid, welzijn en ontwikkeling.

Overleden kinderen (deel F)

In het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid wordt verslag gedaan van de kinderen die (bijna) overleden zijn ten gevolge van kindermishandeling.10 Het is onbekend om hoeveel kinderen in Nederland het jaarlijks gaat, vermoedelijk tussen de 40 en 50. In dit deel wordt de NODO-procedure besproken (Nader Onderzoek Doodsoorzaak Minderjarigen) die sinds 1 oktober 2012 ingevoerd is bij kinderen onder de 18 jaar die zonder verklaring plotseling overlijden. De uitkomsten van de NODO-procedure zijn nog niet bekend. In dit deel wordt ook de gerechtelijke sectie besproken zoals deze in Nederland, ook bij minderjarigen, in het Nederlands Forensisch Instituut wordt uitgevoerd op last van de officier van justitie.

1.5.6

Signalering en interventies (deel G)

Deel G laat zien dat elke medische discipline verantwoordelijkheid heeft in het opsporen van kindermishandeling, maar dat deze het niet alleen kan en andere disciplines (altijd) nodig heeft. De eerste

9

1.5 • Indeling handboek

interventies worden besproken, waarbij het zorgen voor veiligheid eerste prioriteit heeft. Angst voor onterechte beschuldigingen aan het adres van ouders vraagt vooral om adequate gesprekstechniek om zorgen bespreekbaar te maken. In 7 H. 35 vindt u praktische tips. In wezen is er geen tegenstelling tussen zorg voor de veiligheid van een kind en zorg voor ouders. Dat besef maakt respectvolle gespreksvoering met de ouders, ook al zijn ze daders, mogelijk. Een gesprek voeren met het kind is nog lang geen gemeengoed onder medische professionals. Daarbij is het essentieel dat de arts beseft welke rol hij kan spelen in het herkennen en duiden van kindermishandeling. De arts mag zich daarbij geen ‘opsporingsbeambte’ voelen, maar moet duidelijkheid krijgen over hoe veilig het kind zich voelt en of het kind zelf een verklaring heeft voor letsels.

1.5.7

Bewijs en gerechtelijk handelen (deel H)

Een van de belemmeringen bij artsen is de angst voor juridische consequenties. Als men de wettelijke kaders kent en weet toe te passen, kan dit helpen deze angst te overwinnen. Nederland kent geen meldingsplicht, maar wel een meldingsrecht en een verplichte meldcode voor alle professionals die met kinderen werken. Forensische artsen zijn getraind op fact finding. Zij stellen hun objectieve bevindingen vast in opdracht van justitie en het is uiteindelijk aan de rechter om te beoordelen of binnen ons juridisch systeem het toebrengen van dit letsel al of niet gezien moet worden als een strafbaar feit. Curatieve artsen die te maken hebben met kindermishandeling, hebben zelf forensische kennis nodig of moeten weten hoe ze deze expertise kunnen mobiliseren. Om een kind veilig te kunnen stellen, is soms een kinderbeschermingsmaatregel of een veroordeling van een dader nodig. Daarvoor is rechtspraak nodig, gebaseerd op objectieve feiten. Waarop u moet letten bij verslaglegging, overdracht van gegevens aan AMK of politie; al deze thema’s komen aan bod. Uit dit deel blijkt ook de noodzaak om waar nodig samen te werken met collega’s uit de forensische pediatrie. Forensische

1

artsen zijn bij uitstek getraind om letsel te kunnen duiden en het beschreven ongevalsmechanisme in relatie tot het letsel te beoordelen.

1.5.8

Gevolgen van kindermishandeling (deel I)

Dat geweld tegen kinderen schade oplevert, zal niemand ontkennen. De WHO erkent dat er een relatie is tussen een veelheid aan chronische aandoeningen bij volwassenen (ACE-studie) en kindermishandeling in het verleden. Ook in Nederland heeft de Gezondheidsraad in hun rapport vastgesteld dat kinderen permanente (psychische) schade op kunnen lopen, mede bepaald door persoonlijkheidskenmerken en genetische opmaak. De schade is soms pas veel later zichtbaar. Volwassenen die in hun kindertijd zijn mishandeld, hebben een verhoogde kans op (langdurige) psychische problemen, maar ook op somatische aandoeningen zoals hart- en vaatziekten en astma.11 Bovendien leidt kindermishandeling tot substantiële economische schade. De schattingen voor Nederland lopen uiteen van 0,4 tot 9 miljard euro en zijn mede afhankelijk of men de kosten van de langetermijngevolgen in de berekeningen meeneemt. Maar het verlies van kwaliteit van leven, de immateriële schade die kindermishandeling met zich meebrengt, moet volgens de auteurs de belangrijkste drijfveer zijn om werk te maken van opsporing en aanpak.

1.5.9

Slothoofdstuk

Het herkennen van kindermishandeling is een taak van de artsen die risico-ouders en kinderen dagelijks behandelen. De diagnose en omvang van kindermishandeling vergt soms uitvoerige specialistische expertise, die niet iedereen heeft. Om deze redenen is het noodzakelijk dat er in Nederland expertisecentra kindermishandeling ontstaan, net zoals in de VS. Deze zijn er echter nog niet. Voorlopig zullen regionale netwerken gevormd moeten worden om doorverwijzing naar de relevante expertise zo goed mogelijk te laten plaatsvinden. Dat is in het belang van het mishandelde kind.

10

1


Kindermishandeling leidt tot ernstige lichamelijke en mentale gezondheidsbeperkingen en draagt bovendien bij aan een intergenerationele cyclus van mishandeling, nadelige situaties en slechte gezondheid. Kinderen verdienen meer aandacht in de zorg en in het onderwijs, en vooral meer bescherming.

1.6

Voor wie is dit handboek bedoeld?

Dit medisch handboek is primair bedoeld voor artsen, maar het is hopelijk ook informatief voor andere professionals binnen de somatische en geestelijke gezondheidszorg, voor medewerkers in de jeugdzorg en het maatschappelijk werk. Het zal in de loop van het boek duidelijk worden dat het stellen van de diagnose kindermishandeling uitvoerige en specifieke expertise vraagt van de betrokken artsen. Dat is voor de medische praktijk een weliswaar noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde. Het hebben van een juiste attitude om de expertise die in dit handboek wordt beschreven toe te passen is ook essentieel (hoezeer deze attitude van invloed is op bijvoorbeeld het signaleren van kindermishandeling, laat professor Adriaenssens haarscherp zien in 7 H. 2). Ten slotte is het van belang om op te merken dat kindermishandeling zich vaak voordoet in complexe (gezins)situaties, waarin een multidisciplinaire instelling van artsen vereist is. Kortom: het gaat om hoogwaardige geneeskunde. Aan die geneeskunde hoopt dit handboek een bijdrage te leveren. De auteur dankt Leonie Bock voor haar voorbereidende werk voor dit hoofdstuk.

Literatuur 1.

2.

3.

Kempe CH, Silverman FN, Steele BF, Droegenmuller W, Silver HK. The battered-child syndrome. JAMA 1962; 181: 17–24. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kwaliteitsindicatoren 2011 Basisset Ziekenhuizen. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2011. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Huisartsenposten onvoldoende alert op kindermishandeling. Inventariserend onderzoek naar de kwaliteit van de signalering van kindermishandeling op huisartsenposten. Den Haag: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2010.

4.

Baartman H. Het begrip kindermishandeling: pleidooi voor een herbezinning en voor bezonnen beleid. Augeo Foundation en Tijdschr Kindermishandeling; 2010. 5. Blaak M, Bruning M, Eijgenraam M, Kaandorp M, Meuwese S. Handboek internationaal jeugdrecht. Leiden: Defence for Children; 2012. 6. Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens. Strasbourg: 1950. 7. Wet op de jeugdzorg. ’s-Gravenhage: Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden; 2005. 8. Child Maltreatment 2011, 22nd year of reporting. U.S. Department of Health & Human Services; Administration for Children and Families; Administration on Children, Youth and Families; Children’s Bureau; 2011. 9. Alink F, IJzendoorn R van, Bakermans-Kranenbrug M, Pannebakker F, Vogels ACG, Euser S. De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). 2011. 10. Onderzoeksraad voor Veiligheid. Over de fysieke veiligheid van het jonge kind. Themastudie: voorvallen van kindermishandeling met fatale of bijna fatale afloop. Den Haag: Onderzoeksraad voor Veiligheid; 2011. 11. Gezondheidsraad. Advies Gezondheidsraad: ‘Behandeling van de gevolgen van kindermishandeling’. Den Haag: Gezondheidsraad, 2011. Websites 7 www.kinderrechten.nl 7 www.cultuurwijs.nl/cultuurwijs.nl/cultuurwijs.nl/ i000907.html (informatie over kinderarbeid) 7 www.handelingsprotocol.nl 7 www.jeugdzorg.nl

11

Kerncompetenties voor wie met (een vermoeden van) kindermishandeling aan de slag gaat P. Adriaenssens

2.1

Inleiding – 12

2.2

De kortste keten ben je zelf – 12

2.2.1 2.2.2

De aanpak van kindermishandeling is niet statisch, maar een proces in wording – 12 Laat diagnostiek en behandeling aansluiten binnen één centrum – 12

2.3

Veiligheid en vertrouwen – 13

2.4

Signalen kennen, herkennen en ordenen – 14

2.4.1

Gedrag, taal, emoties en lichaam: een biopsychosociale eenheid – 15

2.5

Verantwoordelijkheid opnemen en handelen – 16

2.6

Samenwerken: een multidisciplinaire opdracht – 16

2.7

De attitude bij kindermishandeling: de attitude van de vakman – 17 Literatuur – 17

2

2

12

Hoofdstuk 2 • Kerncompetenties voor wie met (een vermoeden van) kindermishandeling aan de slag gaat

2.1

Inleiding

De beroepshouding van degene die met kindermishandeling aan het werk gaat, is nauw verbonden met kerncompetenties. Men is zich bewuster van signalen als men er een betere kennis over heeft. Dat helpt ook om zich vaardiger te voelen bij het aanspreken van kind, jongere of ouder.

goede te laten doorslaan. Om dat op een veilige en deskundige manier te doen, moet deze medewerker terugvallen op een team waarin men aan de hand van bevraging van elkaar een professioneel oordeel vormt met deliberatie van de beste praktijk die daarbij aansluit.

2.2.2 2.2

De kortste keten ben je zelf

De vroegdetectie en aanpak van kindermishandeling omvat heel wat deelprocessen, van melding met risicotaxatie en advies tot coördinatie van de zorg, beveiliging, bescherming, individuele en gezinshulpverlening. Dat raakt steeds breder versnipperd tussen organisaties die voortdurend met hernieuwde regulering trachten beter de gaten te dichten en het afhaken van cliënten te verminderen.

2.2.1

Laat diagnostiek en behandeling aansluiten binnen één centrum

De aanpak van kindermishandeling is niet statisch, maar een proces in wording

Iedere keten heeft een begin. Hoe beter de start genomen wordt, hoe meer kans dat volgende stadia goed aansluiten. Je zou wensen dat ieder kind een medewerker ontmoet die het geheel, van signaal tot herstel, in beeld heeft vanaf de risicodetectie. Dat steunt op de kennis dat dit kind en diens gezin, inclusief geweldsmechanismen, schade en daderschap, niet statisch zijn. Noties zoals ‘geweld’, ‘pleger’ en ‘slachtoffer’ zijn geen toestandsbeelden. Werken in functie van de toekomst betekent dat ze niet gereduceerd mogen worden tot zijn – de aanpak van kindermishandeling is gericht op hun wording. Bij statische toestandsbeelden zou er alleen nog een taak zijn weggelegd voor justitie en kinderbescherming. Als zorgverleners werken wij aan het worden van gezinsleden in hun diverse ontwikkelingsstadia. We willen weten en scherp benoemen hoe ze ooit bevroren raakten, en hoe ze elkaar nu gevangen houden in een gevaarlijke balans. We verkennen met hen de mogelijkheden om de status quo te doorbreken en de balans ten

De internationale tendens die assessment eerst plaatst en de zorg daarna, betekent vaak dat men nauwkeurig de risicofactoren in kaart brengt, de dynamiek beschrijft die tot het geweld heeft geleid en die het onderhoudt, en zo de balans tussen veiligheid en gevaar inschat. Dat dit apart afgewerkt wordt van de behandeling heeft in vele landen te maken met het opgesplitst werken tussen wie signaleert, de advies- en meldteams en het aanbod van behandeltrajecten. De regelgeving bepaalt de wegenkaart van de beste zorg. Het verhaal van lange wachttijden na de eerste fase bedreigt echter de kwaliteit van wat bij de melding gedaan werd. Dat is geen verantwoordelijke aanpak voor kinderen en jongeren. Wie beleid voor kindermishandeling uittekent, moet blijven waken over een alles-inbegrepen zorg, waar we de rechten van het slachtoffer respecteren door deze niet afhankelijk te maken van toegangspoorten en erkenningscriteria. Het beste antwoord is een centrum dat alle aspecten in huis heeft. Als dat niet beschikbaar is, moet op zijn minst een goede visie van de keten vertegenwoordigd zijn in de medewerker. Iedere aanpak start met bereidheid om persoonlijk het kind te ontmoeten, in gesprek te gaan met het kind en de ouders. In deze fase van het subjectieve ontmoeten ze een hulpverlener die aansluiting zoekt bij hun positie – en die van daaruit inschat en verandering nastreeft. Risicotaxatie en andere screening speelt dus een ondersteunende rol, geen leidende. De alles-inbegrepen benadering mag zich niet beperken tot het klassieke veld van zorgverleners, maar moet zich uitbreiden naar jeugdpolitie en -justitie. Dan pas, met echt alle kind-partners verenigd, kan men zeggen dat het niet langer het kind is dat moet beantwoorden aan criteria van

13

2.3 • Veiligheid en vertrouwen

zorgorganisaties. Van dan af is er aanbod van alles wat dit kind en deze specifieke situatie de beste kansen geeft op veiligheid, rechtvaardigheid, menselijkheid en herstel. Met z’n allen aan boord met één agenda: samen de rechten van het slachtoffer verzekeren, met de gedeelde overtuiging dat de hulp op het best toegankelijke niveau meteen geboden moet kunnen worden. De eigen positie van de hulpverlener is belangrijk. Men moet vertrouwen in zichzelf hebben en vertrouwen kunnen geven. Vertrouwen is het kernbegrip dat in de relatie tussen ouder en kind geschonden wordt. Voor leven en overleven is het kind afhankelijk van de ouder. Als er in die relatie geweld gebruikt wordt, is het vertrouwen van het kind misbruikt. Dat heeft een kostprijs in de latere ontwikkeling. Jongeren die slachtoffer zijn van kindermishandeling, durven te weinig op vertrouwen te steunen, volwassenen die het in hun jeugd meemaakten, kunnen er niet mee omgaan.

2.3

Veiligheid en vertrouwen

Toch heeft dit kind-slachtoffer opnieuw vertrouwen nodig om te helen en zich verder te kunnen ontwikkelen. Een relatie is onmogelijk zonder vertrouwen. Daarvoor zijn volwassenen nodig die op een veilige manier met het kind omgaan, met respect voor grenzen. Ook vertrouwenspersonen en hulpverleners zullen bij overleg over signalen van kindermishandeling hun vertrouwen in elkaar moeten delen. Hulpverlening krijgt ruimte als men het kwetsbare mag samen leggen, en het niet meer nodig is te wachten tot met zekerheid bewezen kan worden dat er feiten gebeurden. Dan kan men aan het werk, en de weg maken: 5 van verontwaardiging over het geweld tot geloof dat herstel mogelijk is; 5 van onmacht naar kracht om hulp op te starten; 5 van kijken naar straf en schuld tot kijken naar het opnemen van verantwoordelijkheid; 5 van zoeken naar handvatten en strategieën vanuit visie; 5 van algemeen wantrouwen naar opbouw van vertrouwen.

2

> De juiste attitude start met kennis en gebruik van een werkbare definitie van kindermishandeling. Deze dient ruim opgevat te zijn, opdat ieder kind-slachtoffer zich gehoord zou kunnen voelen.

» Elke vorm van voor de minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen, ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel. (Wet op de jeugdzorg, art. 1).1

«

Deze definitie van kindermishandeling is duidelijk en gelijktijdig ruim vanuit de zorg dat ieder slachtoffer erkend kan worden. Grote groepen kindslachtoffers zitten in het dark number gevat, omdat ze niet beantwoorden ‘aan de criteria’ van veel te enge definities. Aangezien het vooral het emotionele geweld tegen kinderen is dat in wetteksten ontbreekt, lopen deze slachtoffers het meeste risico uit de boot te vallen, overgelaten te worden aan ‘anderen’ die hen evenzeer achter aan de rij wachtenden plaatsen. De definitie zegt niets over de dader. Er wordt niet gesproken over geweld door ouders of andere opvoeders. Door geen aanwijzing te geven wordt de potentiële groep van plegers van geweld veel ruimer gehouden, en kan het dus ook gaan om institutioneel of politiek geweld waarvan kinderen slachtoffer zijn. De definitie zegt niet dat er tastbare gegevens moeten zijn, zoals letsels of een duidelijke getuigenis. Ze zegt alleen welke omstandigheden eronder vallen. > Voor uitvoering van deze definitie is een duidelijk kader nodig. Hulpverlening en justitie hebben complementariteit te bieden. De wetgeving zou in de toekomst het belang van een gelijkwaardige samenwerking vooraan moeten plaatsen.

Op extreme levensbedreigende omstandigheden na, die een minimum vormen van de dossiers kindermishandeling, moet aan ieder gezin eerst een aanbod van niet-gedwongen hulpverlening gegeven worden. Kindermishandeling zal steeds

14

2


een thema blijven dat zowel door justitie als door hulpverlening opgenomen moet worden. Kennis en inzicht in de verschillen en complementariteit van beide kaders is dan ook belangrijk. Waar vroeger de verschillen benadrukt werden, komen tegenwoordig veel meer de kansen op aanvulling in beeld. Het ene kader leest de wet, wat het andere kader toelaat hulpverlening te geven. Moesten beide kaders het beste van hun krachten bundelen, zouden beide meer resultaat boeken. ‘Wat ik meegemaakt heb is…’: de hulpverlener kan met de definitie aan het werk vanuit het verhaal van het kind. Het kan zijn dat het om waarheid gaat, het kan zijn dat het om een beleving gaat en het een symbolisch verhaal is om voor zichzelf een overleefbaar levensverhaal te creëren. Justitie werkt niet met een verhaal, maar noteert de uitspraak als een getuigenis. Vaak is die onnauwkeurig, en is de strafwet niet van toepassing. Het belet niet dat de analyse van de situatie kan starten vanuit de hulpverlener. De plaats van het verleden: de hulpverlener heeft interesse voor de geschiedenis van de ouders en van het gezin, niet om te rechtvaardigen wat gebeurde, maar om beter te begrijpen hoe het zover heeft kunnen komen. Kindermishandeling ontstaat niet plotseling. Het zit geworteld in een heel verhaal van pijnlijke ervaringen, in de jeugd of nadien, met eigen ouders, school en/of samenleving. Psychiatrische stoornissen kunnen daarbij ook een rol spelen. Justitie gaat het verleden na om te weten of er andere incidenten geweest zijn in de strafrechtelijke sfeer. De notie tijd: hulpverlening heeft een langetermijndoelstelling. Men gelooft niet in het snelle succes. Een pleger die meteen toegeeft dat er mishandeling bestond, en zegt dat het vanaf nu niet meer gebeuren zal en hij daarvoor geen verdere hulp nodig heeft, is te wantrouwen. Hij schudt de hulpverlening van zich af. Het proces doorlopen met een kind van praten over kindermishandeling naar een concrete interventie in het gezin kan veel tijd en geduld vragen. Met een gezin zicht krijgen op de achtergronden van het geweld vraagt heel wat tijd om samenwerking op te bouwen en tot vertrouwen te komen. Een langzaam proces heeft meer kansen met diepgang te werken en een blijvend gunstig effect te sorteren dan een korte tussenkomst. Justi-

tie heeft daarentegen de kracht van snelheid, kan afdwingen, beveiligen, plaatsen. Het verhoor kan snelle duidelijkheid geven over andere risico’s en over eerdere dossiers. Een wijzigende notie van het beroepsgeheim: in alle Europese landen is er regelgeving die hulpverleners toelaat informatie te delen of over te maken als de veiligheid van minderjarigen in het geding is. Dat ontslaat de hulpverlener er niet van in het belang van de jongere te handelen. Er moet rekening gehouden worden met de draagkracht van een kind, met het risico op suïcide, met de impact van een plotse ingrijpende tussenkomst. Het doorbreken van beroepsgeheim moet gepaard blijven gaan met een attitude van zorg en betrokkenheid. Justitie deelt alle informatie, en handelt daar waar de veiligheid en/of het respecteren van de wetgeving in het gedrang is, ook al is dit uitdrukkelijk niet wat de jongere vraagt. Voor een deel van de slachtoffers is die transparantie te verkiezen, wantrouwig als ze staan tegenover iedere volwassene die ‘hulp’ wil bieden. Werken met betrokkenheid, vanuit nabijheid of distantie: dee hulpverlener kan slechts werken vanuit nabijheid. Voor justitie is distantie de vorm van betrokkenheid. Om een goede coördinatie mogelijk te maken van het verhoor en het onderzoek van de feiten, dient justitie een sfeer van onpartijdigheid te bewaken. Als zij zich te sterk identificeren met het slachtoffer, kan dit door de tegenpartij in de verdere procedure als vooroordeel beschouwd worden, wat in het nadeel kan uitdraaien van het slachtoffer. De straf of de morele verantwoordelijkheid: justitie en hulpverlening werken bij kindermishandeling rond strafbare feiten. Voor justitie bestaat een gevolg uit een straf, ook al wil ‘strafbaar’ niet zeggen dat er steeds straffen volgen. Hulpverlening kent geen straf, maar werkt wel met de notie van morele verantwoordelijkheid. ‘Als ouders zijn jullie verantwoordelijk voor wat gebeurd is, niet jullie kind.’

2.4

Signalen kennen, herkennen en ordenen

Wat is de waarde van een observatie? Ieder kijken naar mensen bevat twee aspecten: een beschrijvend deel (het kind zegt weinig, het speelt vlot, het

2.4 • Signalen kennen, herkennen en ordenen

tekent een verbrokkeld kinderlichaam…) en een interpreterend deel (wat betekent dit, hoe voel ik dit aan, wat zou de achtergrond kunnen zijn?). Er zijn onderzoekers die enkel waarde willen hechten aan ‘het objectief vaststelbare’, met hulp van een risicotaxatie en/of een medisch-forensisch onderzoek. Justitie werkt met een kinderstudio met videoregistratie van het gesprek met een kind. De analyse van de registratie laat, volgens de verdedigers ervan, toe om de concrete feiten zonder interpretatie te beluisteren. Anderzijds is er de stem van hen die in de praktijk met kinderen werken en vaststellen dat net het gesprek helpend is waarin men het kind tegemoet treedt door zelf te praten, door hypothesen voor wat men ziet of aanvoelt te formuleren. Het zet het kind op weg om te durven praten en vertrouwen te leren hebben. Iedere kwaliteitsvolle observatie van signalen bevat beide aspecten en gebruikt ze complementair. Het beschrijvende deel heeft als sterkte dat het met iedereen gedeeld kan worden: 5 een leerkracht kan het gedrag van een kind in de klas beschrijven aan een collega om advies in te winnen voor de aanpak; 5 de uitspraken van een kind over geweld thuis kunnen worden verteld aan de jeugdzorg. Ook emoties kunnen op deze manier met een zekere objectiviteit beschreven worden. De contextuele factor moet steeds betrokken worden. Bij kinderen speelt nog meer dan bij volwassenen dat ze erg afhankelijk zijn van hun context. Zo kan hun gedrag op school heel anders zijn dan thuis. Men krijgt dus geen volledig beeld als men alleen gegevens verzamelt die afkomstig zijn van het kind zelf. Men moet er informatie van ouders, school, huisarts en anderen bij betrekken en rekening houden met de diverse omgevingen.

2.4.1

Gedrag, taal, emoties en lichaam: een biopsychosociale eenheid

De interpretatie wordt gevoed door kennis en klinische ervaring. Er wordt een samenhang gezocht tussen de observaties. Ieder mens is een biopsychosociale eenheid. Die drie elementen vindt men

15

2

terug in ieder schema dat gegevens van en over kinderen tracht te ordenen. Wat als relevant gegeven weerhouden wordt, is wat afwijkt van een doorsnee ontwikkeling. Men moet dus kennis en ervaring met kinderen hebben om te kunnen inschatten wat bij een bepaalde leeftijdsfase hoort en wat niet. Kinderen zijn in ontwikkeling en dat gegeven moet een rol spelen. Wie werk wil maken van kindermishandeling, moet eerst en vooral willen werken, praten en omgaan met kinderen en jongeren, en naar hen luisteren. Die praktijk vormt een belangrijke achtergrond die zal helpen om aan te geven wat gewoon is en wat mogelijk niet. In een observatieschema ordenen we de verzamelde informatie rond vier trefwoorden om het functioneren van het kind en zijn gezin in te schatten: 5 gedrag: het observeren van het gedrag van het kind; 5 taal: het luisteren naar wat het kind zegt en hoe het dat doet; 5 emoties: de observatie van gevoelens, tekeningen en spel; 5 lichaam: het lichamelijk onderzoek en de nonverbale informatie. In het lichamelijk onderzoek staat het functioneren van het lichaam centraal, de drie andere onderzoeksdomeinen richten zich op het cognitieve, relationele en emotionele functioneren van het kind. Daaromheen trekken we een cirkel die aangeeft in welke context informatie aangereikt werd: het gezin, de school, de consultatie bij de huisarts. Van een dergelijke ordening van signalen tot een observatieschema verwachten we vier effecten: 1. hulp bij de beslissing of de term ‘kindermishandeling’ hier op zijn plaats is en de ouders dus aangesproken worden met gebruik van dit woord; 2. hulp bij de omschrijving van het huidige functioneren van het kind en dus bij het formuleren van een diagnose: wat is hier aan de hand en hoe noemen wij dat? 3. een idee krijgen van de impact van kindermishandeling op de ontwikkeling van het betrokken kind. Dat geeft ons informatie over langetermijneffecten en risico’s die de jongere loopt. Het maakt het ons mogelijk te beslissen of er

16

2


begeleiding of therapie nodig is, zo ja voor wie en in welke vorm, en welke dienst die het best kan bieden; 4. de relatie helpen begrijpen tussen het kind en de pleger en tussen het kind en het gezin, en een hypothese formuleren hoe kindermishandeling in dit systeem een plaats gevonden heeft.

2.5

Verantwoordelijkheid opnemen en handelen

In de confrontatie met de ouders wordt gezocht naar kansen voor het kind en diens ouders. Dit betekent dat louter werken met informatie van derden af te raden is. Dat kan de vorm aannemen van een advies. In een confrontatie worden de vermoedens besproken. De mishandeling wordt in duidelijke woorden benoemd, zodat alle betrokkenen horen waarover het gaat. Het kind is aanwezig als getuige van het gesprek, maar niet om positie te moeten innemen of getuigenis te moeten geven. De verantwoordelijkheid voor dit gesprek ligt bij de hulpverlener die hen aanspreekt. Daarbij wordt niet verteld wat de informatie is die men eventueel van het kind zelf heeft. Een houding van respect voor de positie van de kwetsbaarste, de minderjarige, betekent dat de hulpverlener diens vermoeden in algemene zin zal verwoorden. ‘We zitten hier samen omdat er aanwijzingen zijn volgens mij, volgens ons team, dat het flink misloopt thuis. Eerder dan uw kind daarover details te vragen, richt ik mij tot u, in de hoop dat u mij helpen wilt daar een beter zicht op te krijgen, zodat ik kan nagaan of en hoe ik kan helpen.’ In de confrontatie wordt erkenning gezocht voor wat tot dan een geheimgehouden deel was in het gezinsfunctioneren. Hierbij moet men steeds de veiligheid van het kind voor ogen houden. De hulpverlener werkt dan wel volgens principes van participatie, maar niet op vrijwillige basis. Het gesprek is aanklampend, en met verantwoordelijkheid. Het moet een duidelijker beeld opleveren wat er aan de hand is, in welke mate de ouders tegemoetkomen aan de bezorgdheid, of er krachten aanwezig zijn in het systeem om aan herstel te werken, dan wel of er groeiende bezorgdheid is, en de nood aan beveiliging zich nog nadrukkelijker stelt. Aangezien de

hulpverlener de gevolgen en besluiten van een confrontatiegesprek moet kunnen opvangen en meteen zo nodig moet uitvoeren, is de beschikbaarheid van een ruim netwerk noodzakelijk. Zo nodig kan een kind onmiddellijk beveiligd worden via een beschermende opname, of via een samenwerking met justitie. Het geheel noemen we een relationele verantwoordelijkheid, wat meer is dan de strikte juridische. Daarmee willen we aangeven dat hulpverleners zich verantwoordelijk voelen in de relatie met het kind. Voor het kind is dat niet zelden een omkering van wat ze gewend zijn. Parentificatie komt vaak voor, waardoor ze zich schuldig achten als de interventie niet het gewenste resultaat lijkt op te leveren. Daarom hanteert men in het confrontatiegesprek beter niet de notie ‘schuld’, maar wel verantwoordelijkheid. Vanuit die notie kunnen ouders aangesproken worden mee te zoeken naar verandering voor hun gezin.

2.6

Samenwerken: een multidisciplinaire opdracht

Er wordt heel wat verwacht van de hulpverlener die signalen van kindermishandeling aanpakt. Hoe geeft men dat de beste vorm opdat de verwachtingen van de samenleving, de professionele deskundigheid en de breedte van het thema geweld in gezinnen het vakbekwaamste antwoord krijgen? Dat is zonder twijfel in een multidisciplinair centrum, met een permanent bereikbare meldpost, waar iedereen – zelfs anoniem – situaties van (een vermoeden van) kindermishandeling kan melden. Er dient voldoende kennis, diagnostische en therapeutische ervaring en deskundigheid geboden te worden om ieder die in contact met kinderen staat te kunnen steunen, adviseren en opleiden voor bepaalde specifieke aspecten van de problematiek. Na het opnemen van een melding behoren een aantal initiële fasen van de ketenzorg tot de taken van het team: confrontatie en gespecialiseerde diagnostiek. Men heeft samenwerkingsovereenkomsten waardoor op ieder moment een kind in nood onderdak, beveiliging en behandeling geboden kan worden. De vraag ‘wat gebeurt er in dat gezin?’, kan vaak voldoende door één medewerker onderzocht en behandeld worden met beperkte teamsteun. De systematische

17

Literatuur

gevalsbesprekingen beogen schakels te leggen tussen het teamlid dat bij de situatie betrokken is en de inbreng van de andere disciplines. Vooral de vragen ‘hoe ontstaat kindermishandeling in dit gezin, wat onderhoudt het, wat is er de betekenis van?’ kunnen vaak alleen beantwoord worden door multidisciplinair groepsoverleg. Dit overleg beïnvloedt de visie en werkwijze van de medewerker die het dossier behandelt en leidt vaak tot samenwerkingsverbanden binnen het team zelf. Met het begrip ‘multidisciplinaire teamwerking’ sluiten we ons dus aan bij de omschrijving die Verheij geeft: ‘monodisciplines die met elkaar overleggen en hun inbreng sommeren om tot een geïntegreerde probleemoplossing te komen. De monodisciplinaire identiteit blijft onaangetast.’2 Het teamoverleg streeft interne adviezen en hulpverleningsstrategieën na, die het solowerk inspireren of bijsturen. Bij integratie heeft dit proces op zijn beurt een feedbackeffect op de groep, wat weer nieuwe perspectieven opent. In een iets verdere fase zorgt men voor motiveren voor therapie en de overdracht naar de externe hulpverlener voor de langetermijnzorg. Jammer genoeg tart de realiteit niet zelden de theoretische mogelijkheden. Het is de politieke verantwoordelijkheid er zorg voor te dragen dat theorie geen fictie wordt. Middelen en mensen in de strijd tegen kindermishandeling besparen verlies aan competenties bij kinderen die hadden kunnen bijdragen tot een sterke samenleving. Longitudinale studies hebben intussen voldoende onafhankelijke argumenten opgeleverd om de investering in tijdige aanpak als een winst te beschouwen in de totaalkosten voor justitie, gezondheidszorg en welzijn op termijn.

2.7

De attitude bij kindermishandeling: de attitude van de vakman

We eindigen terug waar de keten begint. Hoe beter men beseft waaraan goed beleid bij kindermishandeling moet beantwoorden, hoe nadrukkelijker de mens in beeld komt die het moet doen. Want die is niet maakbaar. ‘Ontwikkel kennis over kindermishandeling en vaardigheden, en draag die over op de praktijkteams’, het klinkt behoorlijk logisch als

2

traject, maar het werkt niet. Ieder team lijkt steeds weer door hetzelfde bad te moeten. Men moet nieuwe instrumenten en behandelwijzen doorpraten, in discussie zetten en zoeken hoe men zich dit eigen maakt. Zelfs al bestaat er evidence-based practice, ook daarin blijft keuze beschikbaar. Binnen het gemeenschappelijke dat hulpverleners delen in het dagelijkse werk bij kindermishandeling, kan iedereen eigen accenten herkennen. Die zijn afhankelijk van vertrouwen in kennis, ervaring en instrumenten; voor wie de hulpverlener is en hoe deze in het werk staat, en of deze behoefte heeft aan respect voor diens integriteit. Ieder van ons die zijn ontwikkelingstraject bekijkt, zal vaststellen hoe belangrijk het was en is persoonlijk te groeien. Hoe men progressief theoretische kennis of communicatievaardigheden eigen gemaakt heeft door het te doen. Iedereen heeft innerlijk een definitie van kindermishandeling leren opbouwen. Door kennis, maar ook evenveel door het zoeken naar hoe men die kennis in het echte leven herkennen moet. Wij moeten ons bewust zijn van deze mechanismen en ze mee blijven nemen in de verdere ontwikkeling van onze teams. Hoe blijft een medewerker zich individu voelen? Hoe combineert men meldcode, risicotaxatie, elektronisch dossier met het vak. Dat is wat ambachtslui kunnen, jongeren moeten die beroepsfierheid in iedere medewerker ontmoeten. Dat leertraject moet gekoesterd worden. Net als iedere andere vakman moet de hulpverlener bij kindermishandeling zich het materiaal eigen maken en dus zelf een proces doorlopen. Dat kost levensenergie en dat toont zich in de kwaliteit van wat gedaan wordt. Dat is iedereen verplicht aan de kinderen die zich geopend hebben.

Literatuur 1. 2.

Wet op de Jeugdzorg, art. 1, 7 http://wetboek.net/ Wjz/1.html. Verheij F. Multidisciplinair verslagleggen & interdisciplinair denken; een werkboek voor de jeugdzorg. Utrecht: Uitgeverij SWP; 1998.

Inleiding kindermishandeling

Recommend Documents