1. Inleiding De Meldcode kindermishandeling voor artsen Achtergronden van kindermishandeling: vormen, risicofactoren en signalen

Inhoudsopgave 1. Inleiding............................................................................................................... 3 2. De Meldcode kindermishandeling voor artsen..................................................... 5 3. Achtergronden van kindermishandeling: vormen, risicofactoren en signalen... 15 4. De rol van de huisarts......................................................................................... 23 5. Samenwerken met ketenpartners...................................................................... 27 6. Gebruik van de Meldcode in de huisartsenpraktijk ........................................... 33 6.1 Het Stappenplan uit de Meldcode............................................................................................33 6.2 Dilemma’s bij vermoedens van kindermishandeling.............................................................40 6.3 Uitwerking voor drie situaties...................................................................................................41 A. Acuut gevaar voor het kind...........................................................................................41 B. Vermoeden, de ouders zijn niet coöperatief...............................................................43 C. Vermoeden, de ouders zijn coöperatief.......................................................................46 7. Gebruik van de Meldcode op de Huisartsenpost................................................. 49 7.1 Redenen om op de Huisartsenpost extra alert te zijn...........................................................49 7.2 Verantwoordelijkheden dienstdoende huisarts en eigen huisarts van het kind.................50 7.3 Aanvullingen op het Stappenplan uit de Meldcode...............................................................50 7.4 Uitwerking van twee situaties:.................................................................................................54 A. Acuut gevaar voor het kind . ........................................................................................55 B. Vermoeden van kindermishandeling...........................................................................57 7.5 Beleid en verantwoordelijkheden Huisartsenpost als zorginstelling....................................58 8. Scholing.............................................................................................................. 61 Bijlagen ..................................................................................................................... 67 1. Interpretatie van signalen van fysieke mishandeling (hematomen, brandwonden, fracturen, letsel mondholte, oogletsel, SOA’s).................................................................................67 2. Ketenpartners en samenwerking ...........................................................................................71 3. Voorbeeldprotocol signalering kindermishandeling voor Huisartsenposten........................81 4. Literatuur ...................................................................................................................................93 5. Expertgroep en adviseurs ........................................................................................................95

Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN)

1

2

Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn

1 Inleiding De vernieuwde Meldcode

Het bespreekbaar maken van kindermishandeling is voor artsen vaak een lastige zaak: is er wel echt sprake van kindermishandeling? Wanneer grijp ik in? Wanneer doorbreek ik mijn beroepsgeheim en wanneer niet? Op 4 september 2008 presenteerde de KNMG een vernieuwde Meldcode Kindermishandeling voor alle artsen. In de oude Meldcode was het uitgangspunt ‘beroepsgeheim, tenzij…’. Dit leidde tot weinig meldingen door artsen. Niets doen kan niet meer!

De vernieuwde Meldcode is daarom aangepast en gaat uit van het principe ‘spreken, tenzij…’ en vraagt een andere opstelling van de arts. De arts is verplicht de Meldcode te volgen en kan op het nalaten daarvan worden aangesproken door Inspectie, klachtencommissie of rechter. Maar: artsen hebben nog altijd een meldrecht en geen meldplicht. Het blijft de professionele afweging van de arts om wel of niet een melding te doen van kindermishandeling. De Meldcode biedt houvast bij het maken van deze afwegingen. Doel van deze handreiking

Doel van deze handreiking is om huisartsen te helpen bij het gebruik van de Meldcode in de praktijk en op de Huisartsenpost. Wat houdt de Meldcode precies in en wat wordt van de huisarts verwacht? Er is sprake van onderrapportage van kindermishandeling, maar onbekend is wat de precieze prevalentie is. De huisarts heeft vanzelfsprekend een zorgplicht ten aanzien van het kind. De handreiking biedt informatie en hulpmiddelen voor het gebruik van de Meldcode in de praktijk, om kindermishandeling tijdig te signaleren en daarop volgend passende zorg te realiseren voor kind en ouders. Handreiking is aanvulling op Meldcode

De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Vereniging van Huisartsenposten Nederland (VHN) adviseren deze handreiking te gebruiken in combinatie met de KNMG Meldcode kindermishandeling. In de tekst wordt steeds verwezen naar de artikelen uit de Meldcode. De handreiking betreft een aanvulling op de bepalingen in de Meldcode die handig kunnen zijn voor de dagelijkse praktijk van de huisarts en het werk op de Huisartsenpost.

De KNMG Meldcode is te downloaden via www.knmg.nl.


3

4


2 De Meldcode kindermishandeling voor artsen Opbouw van de Meldcode

De Meldcode van september 2008 bevat een samenvatting, een preambule, 11 artikelen en 6 bijlagen. – In de preambule wordt stilgestaan bij de achtergronden van kindermishandeling. – In artikel 1 en 2 worden de taken en verantwoordelijkheden van de arts in de directe arts-patiëntrelatie besproken. Artikel 3 gaat over de dossiervoering. Artikel 4 bevat een Stappenplan waarin beschreven wordt wanneer en op welke manier de arts het Adviesen Meldpunt Kindermishandeling (AMK) moet inschakelen. Dit Stappenplan is de kern van de Meldcode. Volgens het Stappenplan is de arts verplicht om advies te vragen aan het AMK. – De daaropvolgende artikelen beschrijven hoe de arts moet omgaan met het contact met ouders, deskundige collega’s, overige betrokken professionals, het AMK, de Raad voor de Kinderbescherming en politie/justitie. Ook wordt beschreven wanneer en hoe de arts kan overgaan tot anoniem melden. – In de bijlagen wordt verder ingegaan op het dilemma zorgplicht, beroepsgeheim en melden, de werkwijze van het AMK, het gesprek met de ouders, nuttige adressen, risicofactoren en signalen van kindermishandeling, en het SPUTOVAMO-formulier. De preambule, de artikelen en de bijlagen worden in dit hoofdstuk kort beschreven. Voor verdere toelichting wordt verwezen naar de betreffende pagina’s in de Meldcode. Samenvatting

Hieronder volgt een samenvatting van de Meldcode. De samenvatting bevat de belangrijkste tekst van de artikelen uit de Meldcode, exclusief de toelichting. Preambule

De preambule beschrijft waarom er een vernieuwde meldcode is gekomen, wat kindermishandeling tot een complex en lastig probleem maakt, welke kennis en vaardigheden er van artsen worden gevraagd, en hoe moet worden omgegaan met het beroepsgeheim en het meldrecht. In de Wet op de Jeugdzorg is bepaald dat beroepsbeoefenaren met een beroepsgeheim zonder toestemming van de ouders gegevens mogen verstrekken aan Bureau Jeugdzorg (in het bijzonder het AMK) als dit noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te laten onderzoeken. Iets vergelijkbaars geldt voor de Raad voor de Kinderbescherming, op basis van het Burgerlijk Wetboek. Hier is dan sprake van meldrecht. Er is bewust niet gekozen voor een meldplicht, omdat dit het mijden van contact met de arts door de ouders in de hand kan werken. Ook kan een meldplicht leiden tot defensief


5

melden door de arts. Bij een meldrecht blijft de afweging bij de arts. Voor gegevensverstrekking aan andere derden dan Bureau Jeugdzorg en de Raad voor de Kinderbescherming geldt geen meldrecht. Hier geldt in beginsel het toestemmingsvereiste. Kindermishandeling vormt echter onder omstandigheden (conflict van plichten) een reden ook deze derden zonder toestemming gegevens te verstrekken. (KNMG Meldcode, preambule p.8, artikel 9, p24, en bijlage 1, p. 27) Artikel 1 Definitie kindermishandeling

De definitie van kindermishandeling is afkomstig uit de Wet op de Jeugdzorg uit 2005. In de toelichting wordt besproken hoe deze definitie geïnterpreteerd moet worden. (KNMG Meldcode, p. 12) Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel. Zie voor meer informatie ook hoofdstuk 3 van deze handreiking: Achtergronden van kindermishandeling: vormen, risicofactoren en signalen. Artikel 2 Algemene verantwoordelijkheden van de arts

– –

– – –

Iedere arts is alert op risicofactoren voor en signalen van kindermishandeling. Bij een vermoeden van kindermishandeling neemt de arts alle stappen die nodig zijn om duidelijk te krijgen of van kindermishandeling sprake is, wat daarvan de oorzaak is en hoe deze kan worden gestopt. Is sprake van kindermishandeling, dan onderneemt de arts alle stappen die nodig zijn om ervoor te zorgen dat deze daadwerkelijk wordt gestopt. De arts handelt daarbij volgens het in artikel 4 van deze Meldcode opgenomen Stappenplan. Iedere arts hanteert de in zijn werksetting gebruikelijke instrumenten voor het beoordelen van de vraag of een letsel of situatie het gevolg kan zijn van kindermishandeling. Iedere arts beschikt over actuele kennis over de risicofactoren voor – en signalen van kindermishandeling en is in staat om deze te herkennen. Iedere arts beschikt over voldoende vaardigheden om adequaat met (vermoedens van) kindermishandeling om te gaan.

Iedere arts die geconfronteerd wordt met vermoedens van kindermishandeling, wordt geacht te handelen volgens het in artikel 4 opgenomen Stappenplan. Ook onduidelijke of diffuse signalen dienen te worden uitgezocht (KNMG Meldcode, p.13). Een signaleringsmethode voor lichamelijk letsel is het SPUTOVAMO-formulier (KNMG Meldcode, bijlage 6, p. 49).

6


Artikel 3 Dossiervoering

1. De arts houdt in het dossier van zijn patiënt zorgvuldig en objectief aantekeningen van (aanwijzingen voor) kindermishandeling, van de onderzoeken die met het oog daarop zijn gedaan, van de uitkomsten daarvan, van de inhoud van het overleg met collega’s, andere beroepskrachten en/of instanties zoals het AMK, van het gegeven of voor het verstrekken van gegevens aan derden toestemming werd gevraagd en/of verkregen en van alle andere stappen die de arts in het kader van (het vermoeden van) kindermishandeling heeft ondernomen. Blijkt een vermoeden uiteindelijk onterecht, dan vermeldt de arts ook dat uitdrukkelijk in het dossier. 2. De arts bewaart dossiers die gegevens bevatten over (vermoedens van) kindermishandeling, totdat het kind op wie de gegevens betrekking hebben 34 jaar is geworden of zoveel langer als in verband met goed hulpverlenerschap noodzakelijk is. 3. Vernietiging van gegevens over (vermoedens van) kindermishandeling uit het dossier van het kind vindt uitsluitend plaats op verzoek van het kind zelf en uitsluitend als dat de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt en in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake. 4. Een verzoek van een ouder om vernietiging van gegevens over (vermoedens van) kindermishandeling uit diens eigen dossier, kan worden geweigerd vanwege het gerechtvaardigd belang van betrokken kinderen bij bewaring van die gegevens. 5. Goed hulpverlenerschap kan meebrengen dat de arts ouders inzage in en/of afschrift van gegevens over kindermishandeling weigert. Momenteel wordt gewerkt aan de introductie van een landelijke Verwijsindex Risicojongeren (VIR). De VIR moet ervoor gaan zorgen dat informatie-uitwisseling en samenwerking tussen instanties in de jeugdketen verbeteren. Zodra er meer duidelijkheid is, zal de Meldcode zo nodig aan de verwijsindex worden aangepast (KNMG Meldcode, p. 14). Artikel 4 Stappenplan

Het Stappenplan is nieuw en vormt de kern van de Meldcode.


7

6ERZAMELAANWIJZINGEN ENLEGVASTINDOSSIER

/NDERZOEK

!DVIES!-+ ENEVENTUEEL COLLEGA

:OMOGELIJK GESPREKOUDERS

:ONODIGOVERLEG BETROKKENPROFESSIO NALS

2EpLEKANS OPSCHADE

A

-ELDINGBIJ!-+

2ISICO AFTEWENDEN -ISHANDELING MOGELIJK NIETGESTOPT

B

-ONITORINGHULP

!CUTESITUATIE3CHAKELDIRECT2VD+OFPOLITIEIN

:WARTESTAPPENZIJNVERPLICHTESTAPPEN

Artsen worden geacht het Stappenplan te volgen bij een vermoeden van kindermishandeling. De stapsgewijze benadering borgt zorgvuldigheid en tijdige actie. De volgende stappen worden onderscheiden: Stap 1: onderzoek. De arts die kindermishandeling vermoedt of vaststelt, verzamelt alle

aanwijzingen die zijn vermoeden kunnen onderbouwen of ontkrachten en legt deze vast in het patiëntendossier. Stap 2: advies bij het AMK en eventueel bij een deskundig collega. De arts vraagt advies

aan het AMK en eventueel aan een deskundig collega over zijn vermoedens en bevindingen. De arts presenteert de casus daarbij anoniem.

8

en kindermishandeling | Meldcode en Stappenplan | KNMG,Utrecht, september 2008

20


Stap 3: zo mogelijk gesprek met ouders. De arts bespreekt aanwijzingen en signalen van kindermishandeling met de ouders, tenzij dit niet mogelijk is uit vrees voor de veiligheid of gezondheid van het kind of andere kinderen uit het gezin, als redelijkerwijs gevreesd moet worden dat de arts het kind daardoor uit het oog zal verliezen of als de arts vreest voor zijn eigen veiligheid. Besluit de arts zijn vermoedens niet met de ouders te bespreken, dan zoekt hij waar mogelijk naar een ander geschikt moment om de ouders alsnog in te lichten (KNMG Meldcode, bijlage 3, p. 31). Stap 4: zo nodig overleg met betrokken professionals. De arts kan – eventueel ook zonder de toestemming van betrokkenen – overleggen met andere bij het gezin betrokken hulpverleners of beroepskrachten als dat nodig is om zijn vermoedens van kindermishandeling te verifiëren. Stap 5a: reële kans op schade? Zo spoedig mogelijk melden bij AMK. Wordt het vermoeden bevestigd of in elk geval niet weggenomen en is er een reële kans op schade door (het voortduren van de) kindermishandeling, dan doet de arts zo spoedig mogelijk een melding bij het AMK. De arts informeert de ouders over zijn melding, tenzij dit niet mogelijk is in verband met de veiligheid van het kind of andere kinderen uit het gezin, als redelijkerwijs gevreesd moet worden dat de arts het kind uit het oog zal verliezen of als de arts vreest voor zijn eigen veiligheid. De arts zet zijn melding ook door als de ouders, indien daarover geïnformeerd, daar bezwaar tegen maken. Stap 5b: monitoren van hulp, zo nodig alsnog melden bij AMK. Wordt het vermoeden niet weggenomen door het overleg als bedoeld in stap 3 en 4, maar is de arts overtuigd dat hulpverlening op vrijwillige basis het risico voor het kind kan wegnemen, dan spant hij zich in om noodzakelijke hulp te verlenen of deze elders in gang te zetten. De arts monitort zelf de voortgang en effectiviteit van deze hulp of zorgt ervoor dat deze monitoring door een ander wordt uitgevoerd.

Iedere arts die kindermishandeling vaststelt of vermoedt, handelt volgens het in artikel 4 van de Meldcode opgenomen Stappenplan. Het telefoonnummer van het AMK is 0900-1231230. (Dag en nacht bereikbaar.) De stappen 1, 2, 5a en/of 5b zijn verplichte stappen. (KNMG Meldcode, p. 16) Zie hoofdstuk 6 van deze handreiking voor de uitwerking van het Stappenplan voor de huisartsenpraktijk en hoofdstuk 7 voor het gebruik van het Stappenplan op de Huisartsenpost. Artikel 5 Anoniem melden

De arts doet een melding in beginsel op naam, maar kan desgewenst anoniem blijven ten opzichte van het gezin waarover hij (zonder toestemming) informatie aan het AMK verstrekt, als dit noodzakelijk is in verband met de veiligheid van de cliënt of anderen, met de vertrou-


9

wensrelatie met het gezin waartoe het kind behoort, of in verband met zijn eigen veiligheid. De arts gaat terughoudend om met de mogelijkheid van anonimiteit en vermeldt uitdrukkelijk waarom hij daarvan gebruik wil maken. (KNMG Meldcode, p. 21) Artikel 6 Informatie op verzoek van het AMK

1. De arts die door het AMK wordt benaderd om informatie, verstrekt – eventueel ook zonder de toestemming van betrokkenen – alle tot zijn beschikking staande informatie die noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te laten onderzoeken. 2. Het AMK onderbouwt haar verzoek zodanig dat de arts kan bepalen welke gegevens relevant kunnen zijn voor het AMK en welke niet. 3. De arts kan alleen van informatieverstrekking afzien om gewichtige redenen, het belang van het kind betreffende. De arts deelt een dergelijk afwijzend besluit gemotiveerd aan het AMK mee. Het onderzoek van het AMK kan plaatsvinden in het kader van een vooronderzoek waarbij de ouders nog niet ingelicht zijn, of een onderzoek waarbij dit al wel is gebeurd. (KNMG Meldcode, p. 22) Artikel 7 Terugkoppeling door het AMK

1. Meteen nadat het AMK heeft besloten wat er met een melding wordt gedaan, neemt het contact op met de arts die de informatie verstrekte, om hem dat mede te delen. In dit gesprek wordt zo mogelijk ook besproken wat de bijdrage van de arts kan zijn om de kindermishandeling te stoppen en de betrokkenen te helpen. 2. Als de betrokkenheid van het AMK wordt afgesloten, neemt het AMK opnieuw contact op met de arts. In dit contact wordt de arts geïnformeerd over de acties die zijn ondernomen om de mishandeling te stoppen en betrokkenen te helpen. Ook wordt besproken of, en zo ja op welke wijze, de arts deze acties kan ondersteunen. 3. De mate waarin het AMK de arts informeert is afhankelijk van: a. De betrokkenheid van de arts bij de uitvoering van de hulpverlening aan de cliënt en de aanpak om de kindermishandeling te stoppen; b. De aard en intensiteit van de contacten die de arts met de cliënt heeft. (KNMG Meldcode, p. 23) Artikel 8 Informatie aan Bureau Jeugdzorg

Naast het AMK verstrekt de arts ook aan andere personen bij het Bureau Jeugdzorg gegevens over (een vermoeden van) kindermishandeling als dat noodzakelijk is om de kindermishandeling te stoppen of een vermoeden daarvan te laten onderzoeken. Een voorbeeld van deze personen is de gezinsvoogd (KNMG Meldcode, p. 23). Artikel 9 Informatie aan andere betrokken professionals

Een arts kan aan een andere bij het gezin betrokken hulpverlener of beroepskracht zonodig

10


ook zonder toestemming informatie over (een vermoeden van) kindermishandeling verstrekken, indien en voor zover dat noodzakelijk is om een vermoeden verder te (laten) onderzoeken of om noodzakelijke hulp in verband met de veiligheid van het kind, op elkaar af te stemmen. Het belang van het kind en het goed hulpverlenerschap rechtvaardigen een dergelijke inbreuk op de privacy van betrokkenen. Hier moet echter wel terughoudend mee worden omgegaan. (KNMG Meldcode, artikel 9, p. 24 en artikel 4, stap 4, p.17) Artikel 10 Contact met de Raad voor de Kinderbescherming

1. Het AMK is de eerstelijnsvoorziening voor het doen van meldingen. Als echter sprake is van een situatie die zó acuut is dat onmiddellijk ingrijpen met een kinderbeschermingsmaatregel noodzakelijk is, dan doet de arts zijn melding direct bij de Raad voor de Kinderbescherming. 2. De arts informeert de ouders over zijn melding, tenzij dit niet mogelijk is in verband met de veiligheid van het kind of anderen, als redelijkerwijs gevreesd moet worden dat de arts het kind uit het oog zal verliezen of als de arts vreest voor zijn eigen veiligheid. De arts zet zijn melding ook door als de ouders, indien daarover geïnformeerd, daar bezwaar tegen maken. 3. De arts die door de Raad wordt benaderd met een verzoek om informatie, verstrekt – eventueel ook zonder toestemming van betrokkenen – alle tot zijn beschikking staande informatie die noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te laten onderzoeken. 4. De Raad onderbouwt haar verzoek zodanig dat de arts kan bepalen welke gegevens relevant kunnen zijn voor het in lid 3 genoemde doel en welke niet. 5. De arts verstrekt zijn informatie zo feitelijk mogelijk, bij voorkeur schriftelijk en onder de voorwaarde dat deze niet voor een ander doel wordt gebruikt dan waarvoor deze werd verstrekt. Het is niet mogelijk om anoniem informatie aan de Raad te verstrekken. Bij een melding aan de Raad kan worden teruggevallen op het meldrecht op basis van een bepaling in het Burgerlijk Wetboek (art. 1:240 BW, KNMG Meldcode, p. 24).


11

Artikel 11 Contact met politie/justitie

1. In contacten met politie/justitie bewaart de arts in beginsel zijn beroepsgeheim en beroept zich op zijn verschoningsrecht. Waarheidsvinding alleen, is onvoldoende grond voor doorbreking van het beroepsgeheim, niet tijdens een opsporingsonderzoek, niet tijdens een gerechtelijk vooronderzoek en niet ter terechtzitting. 2. Het beroepsgeheim kan in de richting van politie of justitie alleen worden doorbroken indien en voorzover dat noodzakelijk is om gevaar voor de veiligheid van een kind af te wenden. Alvorens de arts zonder toestemming informatie verstrekt aan politie en justitie en dus zijn beroepsgeheim doorbreekt, raadpleegt hij zo mogelijk een collega. De arts stelt de ouders op de hoogte van de informatieverstrekking tenzij dit niet mogelijk is in verband met de veiligheid van het kind of anderen, of als redelijkerwijs gevreesd moet worden dat de ouders geen contact meer met de arts zullen houden. 3. Dreigt er acuut gevaar voor de veiligheid of het leven van een kind, dan neemt de arts, naast een melding richting AMK of Raad voor de Kinderbescherming daarover onmiddellijk contact op met de politie. De ouders worden hiervan op de hoogte gesteld, tenzij dit niet mogelijk is in verband met de veiligheid van het kind of anderen, of als redelijkerwijs gevreesd moet worden dat de ouders geen contact meer met de arts zullen houden (KNMG Meldcode, p. 26). De KNMG Meldcode bevat de volgende zes bijlagen. 1 Zorgplicht, beroepsgeheim en melden

Artsen hebben een zorgplicht voor hun patiënten. Die plicht is onder andere neergelegd in de WGBO. Het opzettelijk verzaken van een zorgplicht is strafbaar (art. 255 Wetboek van Strafrecht). Het beroepsgeheim is er, opdat de patiënt zich vrij voelt de arts te bezoeken zonder vrees dat datgene wat hij hem toevertrouwt, aan anderen wordt doorverteld. In de rechtspraak is echter aanvaard dat de belangen die met beroepsgeheim zijn gediend, opzij mogen worden gezet als daarmee schade voor anderen kan worden voorkomen. De arts staat dan voor een conflict van plichten. In situaties waarin overleg, samenwerking en afstemming met anderen is aangewezen, is niet direct sprake van risico op schade voor anderen. Maar om aan zijn zorgplicht te kunnen voldoen, moet de arts zo nodig ook dan met anderen gegevens kunnen uitwisselen. Als de juridische basis hiervoor niet kan worden afgeleid uit het conflict van plichten zal deze moeten worden gevonden in de zorgplicht. (KNMG Meldcode, p.27) 2 Het AMK

In deze bijlage worden de organisatie en haar kerntaken beschreven. Het AMK is een op provinciaal niveau georganiseerde instantie die gedurende 24 uur per dag bereikbaar is voor iedereen die kindermishandeling vermoedt of constateert. Deze taken bestaan uit de adviesen consultfunctie, de meldingsfunctie en zo nodig het op gang brengen van hulpverlening (KNMG Meldcode, p. 27).

12


3 Tips voor gesprekken met ouders

In deze bijlage staan tips voor gesprekken met ouders over (vermoedens van) kindermishandeling (KNMG Meldcode, p. 31). 4 Nuttige adressen

In deze bijlage staan nuttige adressen voor het doen van meldingen of het vragen van informatie of advies bij het AMK, Bureau Jeugdzorg, de Raad voor de Kinderbescherming, het Nederlands Jeugdinstituut, en de Helpdesk Privacy, Jeugd en Gezin (KNMG Meldcode, p. 32). 5 Risicofactoren en signalen

In deze bijlage worden risicofactoren voor het ontstaan van kindermishandeling, en signalen daarvan per leeftijdscategorie besproken (KNMG Meldcode, p. 33). Zie voor meer informatie ook hoofdstuk 3 van deze handreiking: Achtergronden van kindermishandeling: vormen, risicofactoren en signalen. Zie ook bijlage 1 van deze handreiking: Interpretatie van signalen van fysieke mishandeling. 6 SPUTOVAMO-formulier

In deze bijlage staat het SPUTOVAMO-formulier, het signaleringsprotocol kindermishandeling voor de acute hulp (KNMG Meldcode, p. 49). (Dit SPUTOVAMO-formulier is ook in deze handreiking voor de huisartsenzorg te vinden in bijlage 3 Voorbeeldprotocol voor de Huisartsenpost.)


13

14


3 Achtergronden van kindermishandeling: vormen, risicofactoren en signalen Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de vormen van kindermishandeling, en de risicofactoren en signalen daarvan. Kennis hiervan is een eerste voorwaarde om kindermishandeling actief te kunnen signaleren. Waar mogelijk wordt verwezen naar de Meldcode. Kindermishandeling is vaak verborgen

Naar schatting worden in ons land jaarlijks 107.000 tot 170.000 kinderen het slachtoffer van mishandeling, waarvan er tenminste 50 overlijden aan de gevolgen daarvan (KNMG Meldcode, preambule, p. 8). Per jaar krijgt ca. 3% van alle kinderen met kindermishandeling te maken.1 In 2007 zijn er bij het AMK ongeveer 17.000 nieuwe meldingen gedaan en is er zo’n 34.000 keer advies of consultatie gevraagd. Het aantal meldingen en adviesvragen neemt de laatste jaren toe. In 2007 waren er 21% meer contacten dan in 2006.2 Het is echter nog altijd slechts circa 10% van het vermoedelijk aantal gevallen. Er is dus nog veel ‘verborgen’ problematiek. Kindermishandeling dient zich bijna nooit als zodanig aan. Ouders die hun kinderen mishandelen houden dit meestal angstvallig verborgen. Bij het vormen van een vermoeden van kindermishandeling moet de arts onderscheid maken tussen het herkennen van risicofactoren voor het optreden van kindermishandeling, en het herkennen van signalen voor de aanwezigheid van kindermishandeling. (Zie voor meer achtergronden: KNMG Meldcode, preambule, p.8 en NHG-standpunt Huisartsenzorg en Jeugd, Hoofdstuk 4.5, p. 23) In de Meldcode wordt uitgegaan van de volgende definitie van kindermishandeling: Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel. Vormen van kindermishandeling

Kindermishandeling manifesteert zich in verschillende vormen. De hieronder gebruikte indeling is een manier om deze vormen te categoriseren. Fysieke en psychische verwaarlozing 1 2

ouvoet A. Brief aan de Tweede kamer. 25 april 2007. Aard en omvang kindermishandeling in Nederland. Den Haag: Programmaministerie R voor Jeugd en Gezin. In 2007 zijn er 50.575 eerste contacten, in 2004 waren dat er 34.061.


15

komen het meest voor. Geschat wordt dat deze groepen resp. 33% en 28% van het aantal mishandelingen per jaar vormen. Van fysieke mishandeling is naar schatting sprake in 19% en van seksuele mishandeling in 5% van de gevallen. In veel gevallen is een kind slachtoffer van meerdere vormen van mishandeling. Als aanvulling op artikel 1 van de Meldcode, volgt hieronder een korte typering van de verschillende vormen. (Zie voor de definitie en toelichting: KNMG Meldcode, artikel 1, p. 12) Lichamelijke mishandeling

Dit zijn alle vormen van fysiek geweld tegen een kind: slaan, schoppen, schudden, het toebrengen van brandwonden, opzettelijk laten vallen. De directe schade, het letsel, is lang niet altijd zichtbaar. Bij ernstig letsel zal het kind gezien worden door de eigen huisarts, op de Huisartsenpost of op de SEH. Aan arts of verpleegkundige dan de taak ‘gewone’ letsels te onderscheiden van letsels die op kindermishandeling kunnen wijzen. (Zie voor signaleringsmethode voor lichamelijk letsel: KNMG Meldcode, bijlage 6, p. 49) Bijzondere vormen van lichamelijke mishandeling zijn onder andere het ‘shaken baby syndroom’ en meisjesbesnijdenis. (IGZ bulletin Vrouwelijke genitale verminking, 2008, www.igz.nl, KNOV-standpunt Vrouwelijke genitale verminking, 2007, www.knov.nl, Gespreksprotocol meisjesbesnijdenis, www.meisjesbesnijdenis.nl). Seksuele mishandeling

Het gaat bij seksuele mishandeling om alle opgedrongen seksuele gedragingen van een volwassene of een adolescent aan een kind. In Nederland is seksueel contact met een kind jonger dan 12 jaar strafbaar. Ook contact met een jongere tussen de 12 en 16 jaar is strafbaar, maar de politie komt alleen in actie als aangifte wordt gedaan en een klacht wordt ingediend door de jongere. Een volwassene die seksueel contact heeft met een minderjarige (jonger dan 18 jaar) die afhankelijk is van hem of haar is strafbaar. Voorbeelden hiervan zijn een ouder met een kind of een docent met een leerling. Bij seksueel misbruik is vaak sprake van een voor een kind zeer verwarrende combinatie van hofmakerij en bedreiging. Enerzijds wordt het kind aangehaald en daarna volgt de bedreiging “niemand mag hier iets van weten”. Het kind kan de gedragingen van de misbruiker niet weigeren door het lichamelijke of relationele overwicht, de emotionele druk, of door dwang en geweld. Seksuele mishandeling kan gezien worden als een vorm van lichamelijke mishandeling. Lichamelijke verwaarlozing

Bij lichamelijke verwaarlozing hebben ouders te weinig oog voor het lichamelijk welzijn van het kind. Dat kan zich uiten in onvoldoende (gezonde) voeding, intoxicaties, onvoldoende lichamelijke verzorging, hygiëne, kleding. Ook het onthouden van noodzakelijke zorg valt onder lichamelijke verwaarlozing zoals het niet toedienen van noodzakelijke medicatie of het niet bezoeken van een arts terwijl de situatie van het kind dat wel vraagt. Andere vormen van lichamelijke verwaarlozing zijn ontoereikend toezicht, geen aandacht voor de veiligheid van de leefomgeving of het kind regelmatig zonder adequaat toezicht achterlaten.

16


Psychische mishandeling

Onder psychische mishandeling vallen verbale dreigingen, vernederingen, sociale isolatie, intimidatie en onredelijke eisen. Het kind leeft in angst en onzekerheid, het wordt regelmatig uitgescholden, het krijgt herhaaldelijk te horen dat het niet gewenst is of de ouder dicht het kind alleen maar stommiteiten toe. Overigens gaat het niet alleen om negatieve opmerkingen tegen het kind zelf, maar ook om denigrerende uitlatingen tegenover anderen in de aanwezigheid van het kind. Een ouder kan een kind ook psychische schade toebrengen door het bewust te negeren, bijvoorbeeld als vorm van straf. Kinderen die getuige zijn van huiselijk geweld

Een kind getuige laten zijn van huiselijk geweld is eveneens een vorm van kindermishandeling. Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke kring van het slachtoffer wordt gepleegd: (ex)partners, gezinsleden, familieleden en huisvrienden. Het meermalen zien van geweld tussen ouders maar ook ander vormen van geweld binnen de gezinssituatie kan emotionele schade bij het kind tot gevolg hebben. Bovendien zijn er kinderen die én getuige zijn van gezinsgeweld én zelf mishandeld worden. Deze vorm van kindermishandeling kan gezien worden als een vorm van psychische mishandeling. Psychische verwaarlozing

Positieve aandacht is onontbeerlijk voor een kind om zich geestelijk, maar ook lichamelijk, goed te kunnen ontwikkelen. Bij psychische verwaarlozing schieten ouders doorlopend tekort in het geven van aandacht. Het kind mist liefde, warmte en bescherming. Onvoldoende aandacht voor de cognitieve en sociale ontwikkeling van het kind is ook een vorm van psychische verwaarlozing. Dit uit zich bijvoorbeeld in het herhaaldelijk van school thuishouden van het kind of niet ingrijpen als een kind regelmatig spijbelt. Artificiële aandoeningen

Deze vorm van kindermishandeling wordt recent als een afzonderlijke categorie onderkend. Het gaat om het Münchausen syndroom by proxy ofwel Pediatric Condition by Falsification. Risicofactoren

Kennis van de risicofactoren helpt de huisarts attent te zijn in bepaalde situaties, zeker wanneer meerdere risicofactoren samenkomen. Het meewegen van de risicofactoren kan ondersteuning bieden bij het beoordelen van de waarschijnlijkheid van kindermishandeling. De aanwezigheid van risicofactoren betekent echter niet dat kindermishandeling ook daadwerkelijk optreedt. Dit hangt ook af van de draagkracht van het gezin. Deze laat zich onder meer aflezen aan de aanwezigheid van beschermende factoren zoals hulp van familie of vrienden die het gezin bijstaan. De taak van de huisarts ligt in het herkennen en monitoren van de risicofactoren en het inschatten van het mishandelingrisico op basis van risicofactoren en beschermende factoren. Het versterken van de draagkracht kan soms een zinvolle interventie zijn om kindermishandeling te voorkomen. De meldcode richt zich niet expliciet op deze preventieve verantwoordelijkheid maar geeft wel een samenvatting van relevante risicofactoren.


17

In de Meldcode wordt een aantal omstandigheden genoemd die de kans op het vóórkomen van kindermishandeling groter maken. De factoren die tot mishandeling en verwaarlozing kunnen leiden zijn: – Problemen en persoonlijkheid van de ouder, waaronder persoonlijke problemen, nare jeugdervaringen, en gebrek aan pedagogisch besef. – Kenmerken die het kind extra kwetsbaar maken, waaronder te vroeg geboren, huilbaby, jonge kinderen, kind met een handicap, druk kind, ongewenst kind, en stiefkind. – Leefomstandigheden, waaronder sociaal-economische omstandigheden, en sociaal isolement. Factoren die daarbij specifiek zijn voor seksueel misbruik zijn gelegen in het gezin, de pleger, en het extra kwetsbare kind. (zie voor uitgebreidere toelichting: KNMG Meldcode, bijlage 5, p. 33) Signalen

Voor signaalherkenning heeft de huisarts kennis nodig over signalen. Herkenning van kindermishandeling is moeilijk omdat veel signalen niet specifiek zijn voor kindermishandeling. Hoe meer signalen het kind geeft, hoe groter de kans op kindermishandeling. Meerdere signalen en herhaling in de tijd wijzen op een patroon en geen eenmalig incident. Maar er zijn ook kinderen waaraan niet of nauwelijks valt op te merken dat ze worden mishandeld. Ook een enkel diffuus signaal moet daarom serieus genomen worden. De attitude van de arts is hierbij belangrijk. Is de huisarts er van doordrongen dat ook in zijn of haar praktijk kindermishandeling zal voorkomen? Is ook de doktersassistent alert op signalen bij de contacten die zij met patiënten heeft? En is de huisarts voldoende alert op het nader onderzoeken van een wellicht nog vaag vermoeden? Het is daarom belangrijk dat de huisarts actief informeert naar de mogelijkheid van mishandeling in situaties die daar aanleiding toe kunnen geven. In de Meldcode is een bijlage opgenomen met signalen voor kindermishandeling, onderverdeeld in leeftijdscategorieën (KNMG Meldcode, bijlage 5, p. 39). Uit de Nationale Prevalentiestudie Kindermishandeling (NPM-2005) blijkt dat van het geschatte aantal gevallen van kindermishandeling per jaar ruim 40% van de kinderen aantoonbare schade oploopt. Bij fysieke mishandeling is bij 71% van de kinderen directe schade zichtbaar, en bij psychische mishandeling bij 53%. Maar ook dan is de precieze schade voor het kind niet altijd duidelijk te bepalen. Bij psychische verwaarlozing is schade bij het kind moeilijk direct waar te nemen. Die zal zich vaak pas op latere leeftijd uiten. De waarschijnlijkheid van (toekomstige) schade wordt dan gebaseerd op de mate van mishandeling die heeft plaatsgevonden. In de NPM2005 was bij psychische verwaarlozing slechts in 28% van de gevallen sprake van waarneembare schade. Ook bij seksuele mishandeling is fysieke schade in veel gevallen niet direct aantoonbaar. In

18


de eerste dagen na een seksuele mishandeling is bij circa een derde van de kinderen schade aantoonbaar. Na 1 week is de kans dat je schade aantreft minder dan 10%, en na een maand minder dan 5%.3 Op veel afdelingen Spoedeisende Hulp in de ziekenhuizen in Nederland is het SPUTOVAMOformulier ingevoerd als signaleringsmethode voor kindermishandeling. Bij ieder kind met lichamelijk letsel worden vragen gesteld om na te gaan of er aan kindermishandeling moet worden gedacht. Deze methode zou ook in de huisartsenpraktijk en op de Huisartsenpost kunnen worden gebruikt om de verklaring te verifiëren die wordt gegeven voor lichamelijk letsel bij een kind (KNMG Meldcode, bijlage 6, p. 49). Zie ook in het voorbeeldprotocol voor Huisartsenposten dat als bijlage 4 aan deze handreiking is toegevoegd. Signalen van derden

Naast signalering door eigen contacten krijgen huisartsen ook te maken met signalen door derden. Dat kunnen signalen van andere hulpverleners zijn, maar ook van mensen uit de omgeving van het kind. Hoe actief kan en moet de huisarts dan zijn? De huisarts heeft beperkte mogelijkheden om zelf in zo’n situatie contact met het gezin te leggen. Een aantal mogelijkheden wordt hieronder nader verkend. (KNMG Meldcode, artikel 4, p. 16) Signalen van andere hulpverleners of beroepskrachten

Informatie via de Huisartsenpost In hoofdstuk 7 staat de werkwijze voor de Huisartsenpost beschreven. Daar staat wanneer de dienstdoende huisarts zelf een AMK-melding zal doen en wanneer het vermoeden van kindermishandeling aan de eigen huisarts wordt doorgegeven. In de eerste situatie (de dienstdoende huisarts doet een melding) hoeft de eigen huisarts in principe niet direct in actie te komen, tenzij daar door de dienstdoende arts expliciet om wordt gevraagd. Indien de dienstdoende huisarts alleen een vermoeden van kindermishandeling heeft, ligt de verantwoordelijkheid voor nader onderzoek bij de eigen huisarts van het kind. Huisartsenpost en aangesloten huisartsen maken afspraken over hoe vermoedens van kindermishandeling aan de eigen huisarts worden doorgegeven en wat de taakverdeling is bij de verdere afhandeling (zie hoofdstuk 7). Signalen van andere hulpverleners over het vermoeden Ook andere hulpverleners zullen te maken krijgen met situaties waarbij zij twijfelen of er al dan niet sprake kan zijn van kindermishandeling. Bij goede samenwerking zullen zij die vraag eventueel voorleggen aan de huisarts. Hoofdregel hierbij is in ieder geval dat de professionals dan in onderling overleg besluiten wie welke actie onderneemt. Als het signaal een bevestiging is van een ook reeds bij de huisarts aanwezig vermoeden, adviseert de huisarts de betreffende hulpverleners dit met de ouders te bespreken en zo nodig een AMK-melding 3 Van IJzendoorn MH, ea. Kindermishandeling in Nederland anno 2005. De Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen. (NPM-2005). Leiden: LU, 2007.


19

te doen. Spreek bij voorkeur ook af dat de betreffende hulpverlener de huisarts informeert over het verdere verloop. Als er nog onvoldoende onderbouwing is voor melden en de hulpverlener heeft zelf onvoldoende mogelijkheden dat nader te onderzoeken, vraagt de huisarts aan de betreffende hulpverlener de ouders naar de huisarts te verwijzen. Louter afwachten tot een volgend contact op de praktijk is niet wenselijk omdat onzeker is wanneer dat gaat plaatsvinden en of dat aanknopingspunten voor de huisarts biedt het vermoeden tot kindermishandeling nader te onderzoeken. De huisarts moet dan in het contact met de ouders gebruik kunnen maken van de via de andere hulpverlener gekregen informatie. De huisarts bewaakt dat binnen een vooraf afgesproken periode het contact met de ouders ook tot stand komt. Als dat contact niet tot stand komt, wordt de betreffende hulpverlener daarover geïnformeerd en moet die zelf vervolgactie ondernemen. Een melding bij het AMK kan alleen op basis van eigen onderzoek. De huisarts blijft, als een verwijzing naar het spreekuur van de huisarts niet mogelijk is, in vervolgcontacten met kind en gezin attent op nieuwe signalen. Signalen van familie of anderen uit omgeving kind Een huisarts zal ook van tijd tot tijd signalen krijgen van grootouders, buren of andere personen uit de omgeving van het kind. Deze personen moeten in principe zelf eventueel een melding doen bij het AMK. De huisarts zal dan ook de betreffende personen vooral moeten overtuigen van het belang dat zij zelf een melding bij het AMK doen. Eventueel kan de huisarts met de betreffende persoon een nieuwe afspraak maken om te bespreken of daadwerkelijk is gemeld. Signalen van gescheiden ouders

Van een extra complexe situatie is sprake wanneer een ex-partner de andere ouder beschuldigt van kindermishandeling. Dat kan waar zijn, maar het kan ook gebruikt worden in hun onderlinge strijd om de ouderlijke macht, bezoekrecht en alimentatie. Dan is het extra zaak dat de huisarts zich houdt aan de objectief waarneembare feiten en zich niet door een van beiden tot partij laat maken. De ouder die de ander beschuldigt zal bij voorkeur zelf een AMK-melding moeten doen. De huisarts handelt niet anders dan in andere situaties bij vermoeden van kindermishandeling. Daarbij zijn dus zowel stap 1 als stap 3 uit de Meldcode relevant. De huisarts spreekt zo mogelijk ook met de andere ouder. De huisarts gaat af op eigen waarnemingen en onderzoek en kiest op grond van de eigen bevindingen de vervolgroute. Kinderen zijn altijd de dupe bij een dergelijke strijd (psychisch geweld). Daar moet de huisarts rekening mee houden en over de situatie van de kinderen zo nodig advies vragen aan het AMK. Ouderlijk gezag

Alleen ouders die het ouderlijk gezag hebben, hebben inzagerecht in het dossier van hun kind. Dat wil bij gescheiden ouders nog wel eens tot moeilijk oplosbare problemen leiden. Ex-partners gebruiken soms een beschuldiging van kindermishandeling als strijdmiddel om

20


het ouderlijk gezag te verkrijgen. Een stiefouder heeft als regel geen ouderlijk gezag, ook niet na een huwelijk met de ouder van het kind die dat gezag wel heeft. Het ouderlijk gezag voor een stiefouder kan alleen via de rechtbank en onder voorwaarden worden toegekend. Ook pleegouders en een gezinsvoogd hebben geen ouderlijk gezag. Dat blijft bij de eigen ouder(s) van het kind. Alleen bij een ontzetting uit het ouderlijk gezag, komt het gezag, dan voogdij genaamd, bij Bureau Jeugdzorg te liggen.


21

22


4 De rol van de huisarts De huisarts heeft een speciale rol als de gezinsarts die zowel het kind als de ouder(s) kent. In dit hoofdstuk wordt het belang van een actieve rol van de huisarts beschreven. Weinig meldingen door artsen

Er komen via artsen weinig meldingen bij het AMK. Van het totaal aantal meldingen bij het AMK kwam in 2007 12% uit de gezondheidszorg (inclusief GGZ). Slechts 1,4% van de meldingen van kindermishandeling die, in 2007, via beroepskrachten bij het AMK binnenkomen, is afkomstig van huisartsen. Huisartsen maken ook weinig gebruik van de mogelijkheden voor advies en consultatie door het AMK (resp. 1.7 en 2.7% van de adviesen consultatievragen). Redenen voor weinig melden bij het AMK zijn waarschijnlijk een combinatie van: de hulpverleningsrelatie niet onder druk willen zetten, eigen onzekerheid of er wel of geen sprake is van kindermishandeling en over het moment van ingrijpen, de wachttijden bij AMK en Jeugdzorg en weinig feedback vanuit het AMK.4 De huidige financieringsstructuur vormt ook een belemmering, een actief beleid rond kindermishandeling vraagt veel tijd, die slechts voor een beperkt deel te declareren is. Geen contact hebben met het AMK wil nog niet zeggen dat huisartsen kindermishandeling niet zien of dat ze niets doen. Daar zijn geen gegevens over. Het verkrijgen van méér meldingen is ook niet het uiteindelijke doel; het gaat er in de eerste plaats om dat huisartsen meer aandacht hebben voor de problematiek van kindermishandeling, dat advies aan het AMK wordt gevraagd en dat een traject wordt gestart waardoor kindermishandeling wordt gestopt. Belang van actieve rol huisarts

Kindermishandeling is geen eenmalig incident, het is een opvoedingspatroon dat zonder ingreep van buiten niet gemakkelijk te stoppen is. Zowel ouder(s)5 als het kind6 zelf proberen de problemen verborgen te houden. De veiligheid van het kind is daardoor afhankelijk van ingrijpen door een derde. Artsen kunnen een belangrijke rol spelen in het tijdig signaleren en doen stoppen van kindermishandeling. In het standpunt van het NHG, gemaakt in samenspraak en afstemming met de LHV, over ‘Huisartsenzorg en jeugd’ (december 2008) is een van de uitgangspunten: De huisarts is alert op de verscheidenheid aan signalen die kunnen wijzen op kindermishandeling en volgt de herziene KNMG Meldcode kindermishandeling.

Huisartsen zijn, als gezinsarts, in het bijzonder in de positie kindermishandeling te herkennen en hulpverlening op gang te brengen.7 Zij hebben zicht op het kind en de ontwikkeling van 4 5 6 7

De Vries KM, PA. Wiegersma. Knelpunten signalering Kindermishandeling. UMCG, Sociale Geneeskunde, Groningen, spet. 2007. Onder ouder(s) wordt verstaan biologische ouders, stiefouders, pleegouders en adoptiefouders. Onder ‘kind’ wordt verstaan alle kinderen en jeugdigen onder de 18 jaar. Preambule Meldcode en Stappenplan ‘Artsen en kindermishandeling’. Utrecht: KNMG, sept. 2008.


23

het kind. Zij kunnen signalen die duiden op kindermishandeling in een vroeg stadium onderkennen. Ze zijn tevens op de hoogte van de leefsituatie van het gezin en kennen de ouder(s) en eventuele andere kinderen uit het gezin. De combinatie van signalen en de context zijn de basis voor herkenning en diagnostiek. In de continue zorg die de huisarts biedt, speelt ook de doktersassistent een belangrijke rol in de signalering van kindermishandeling Ze kan letten op signalen als de patiënt belt, bij het geven van kleine adviezen en ze kan bijvoorbeeld signaleren dat een patiënt erg vaak belt. Nadat een huisarts (een vermoeden van) kindermishandeling heeft gemeld, houdt de zorg voor het gezin niet op. Juist dan is het belangrijk dat de huisarts contact houdt met het gezin, in het bijzonder het betrokken kind. Het NHG heeft het door de LHV onderschreven NHGstandpunt ‘Huisartsenzorg en jeugd’ gepubliceerd. Daarin wordt precies beschreven wat de rol van de huisarts als gezinsarts inhoudt en worden concrete aanbevelingen gedaan voor de invulling hiervan (standpunt NHG Huisartsenzorg en jeugd, december 2008). Dubbele loyaliteit

Maar voor huisartsen is het ook vaak lastig kindermishandeling te herkennen en bespreekbaar te maken. Kindermishandeling is een complex probleem en signalen zijn niet altijd gemakkelijk herkenbaar (zie ook standpunt NHG Huisartsenzorg en jeugd, december 2008). De huisarts heeft als gezinsarts een bijzondere rol: hij heeft niet alleen zicht op het kind, maar ook op de andere leden van het gezin en de context van het gezin. Dit maakt enerzijds dat de huisarts bij uitstek in de positie is kindermishandeling te signaleren. Anderzijds is het door de vertrouwensrelatie die bestaat met zowel het kind als de ouder(s) soms moeilijker de problemen bespreekbaar te maken. Ook in de meldcode komt deze ‘dubbele loyaliteit’ aan de orde (preambule Meldcode, p.9). De Meldcode stelt heel duidelijk dat het de professionele verantwoordelijkheid is van de arts dat hij kinderen beschermt en kindermishandeling signaleert en meldt. Ook als de arts zowel de ouders als het kind als patiënt heeft. En ook als het kind niet zijn patiënt is maar wel deel uitmaakt van het gezin van zijn patiënt. Dat laatste kan een lastig punt zijn als er bijvoorbeeld sprake is van gescheiden ouders (zie NHG-standpunt ‘Huisartsenzorg en jeugd’, december 2008). De (huis)arts heeft een zorgplicht tegenover het kind, die voortvloeit uit de gedragsregels voor artsen en uit wetgeving als de WGBO (KNMG Meldcode preambule p.8 en artikel 2, p. 13). Het College Bescherming Persoonsgegevens ondersteunt de visie dat de Wet bescherming persoonsgegevens geen beletselen bevat die het uitwisselen van informatie bij vermoedens van kindermishandeling verhinderen.8 Informatie over zorgplicht, beroepsgeheim en melden vindt u in bijlage 2 van de Meldcode. Anoniem melden

Belangrijk om te weten is dat de arts in uitzonderlijke gevallen ook anoniem een melding van 8

24

Brief d.d. 15 mei 2007 van het College Bescherming Persoonsgegevens aan de minister van Jeugd en Gezin.


kindermishandeling mag doen, dus zonder dat zijn naam verder als melder wordt genoemd! Voor de huisarts is dit punt extra van belang, omdat de huisarts bij uitstek de professional is die het langst het contact met het gezin weet te houden, en dus de enige overgebleven schakel kan zijn tussen het gezin en professionele hulp. Ook als de huisarts denkt dat zijn eigen veiligheid in gevaar komt bij een melding, kan hij kiezen voor een anonieme melding. Toch wordt geadviseerd om terughoudend gebruik te maken van de mogelijkheid om anoniem te melden. Anonimiteit van de melder kan het onderzoek van het AMK bemoeilijken. Zie ook artikel 5 en de toelichting in de Meldcode. Belang van terugkoppeling

Huisartsen signaleren dat zij weinig door andere hulpverleners worden geïnformeerd in geval van kindermishandeling. Zij zijn er vaak niet van op de hoogte welke andere hulpverleners bij gezin en kind betrokken zijn en kunnen daardoor hun rol als gezinsarts moeilijk invullen.9 Terugkoppeling naar de huisarts is dan ook om meerdere redenen van belang. De huisarts krijgt beter zicht op de eigen signalering en beoordeling van kindermishandeling. Een tweede reden is dat de huisarts kind en gezin als patiënt houdt en dan beter in staat is de lijn voor die toekomstige contacten te bepalen. Om die reden is het wenselijk dat de huisarts, ook als die zelf geen melder is, toch optimaal wordt geïnformeerd. Daarbij dient goed in het oog te worden gehouden dat het doorgeven van informatie alleen met toestemming van de ouders mag gebeuren. Alleen indien noodzakelijk om een vermoeden te verifiëren of om hulp onderling af te stemmen mag in bilateraal overleg ook informatie worden doorgegeven zonder toestemming. Na melding kan de betrokkenheid van de huisarts zich bijvoorbeeld uiten in het onderhouden van contact met het gezin om mogelijke escalaties tijdig te signaleren. Dossiervorming

Artsen zijn vaak huiverig om een vermoeden van kindermishandeling in het dossier te vermelden. Een patiënt heeft inzagerecht en de vrees is dat een dergelijke vermelding de hulpverleningsrelatie met de patiënt kan belasten. Bij zorgvuldige en objectieve verslaglegging is die vrees onterecht of weegt in ieder geval niet op tegen het belang van goede dossiervoering. Artikel 3 van de Meldcode geeft aan dat de arts in het dossier van de patiënt zorgvuldig en objectief aantekening moet houden van de volgende zaken: – (aanwijzingen voor) kindermishandeling; – de inhoud van het overleg met collega’s, andere beroepskrachten en/of instanties zoals het AMK; – het gegeven of voor het verstrekken van gegevens aan derden toestemming werd gevraagd en/of verkregen; – alle andere stappen die de arts in het kader van (het vermoeden van) kindermishandeling heeft ondernomen; – Blijkt een vermoeden uiteindelijk onterecht, dan vermeldt de arts ook dat uitdrukkelijk in het dossier. 9

Bijl, S. Geweld in gezinnen gezien. Huisarts heeft bij huiselijk geweld sleutelrol in hulpverlening. Med. Contact 2008; 63-5: 187-9


25

26


5 Samenwerken met ketenpartners Een sluitende aanpak voor signalering en hulpaanbod vraagt afstemming en samenwerking met ketenpartners. Een van de knelpunten in de jeugdzorg is juist de gebrekkige samenhang en onduidelijkheid over wie binnen de keten de regie heeft. Dat probleem overstijgt de huisartsenzorg en de eerste lijn. Dit hoofdstuk beperkt zich tot de positie van de huisarts binnen de keten en gaat in op de voor de huisarts belangrijkste ketenpartners. De samenwerking als keten heeft een breder doel dan signaleren en melden. Samenwerking heeft vooral meerwaarde door tijdige hulpverlening aan risicogezinnen ter voorkoming van kindermishandeling. In het Stappenplan van de Meldcode wordt bij stap 4 beschreven onder welke omstandigheden een arts – eventueel ook zonder toestemming – kan overleggen met andere hulpverleners of beroepskrachten om zijn vermoeden van kindermishandeling te verifiëren. Uitgangspunt blijft dat informatie in beginsel alleen met toestemming van betrokkenen (ouders en/of kind) wordt verstrekt. Is het echter niet mogelijk om toestemming te krijgen dan wel te vragen dan kan in het belang van het kind en het goed hulpverlenerschap een inbreuk op de privacy van betrokkenen gerechtvaardigd zijn. Dat kan aan de orde zijn als een vermoeden van kindermishandeling moet worden geverifieerd, maar ook als de hulpverlening rond het vermoeden onderling moet worden afgestemd. Uiteraard moet terughoudend met deze mogelijkheid worden omgegaan en mag de arts alleen relevante gegevens verstrekken. (artikel 4 stap 4 en artikel 9 van de Meldcode) Rol van de huisarts in de keten

De huisarts heeft een sleutelpositie binnen de gezondheidszorg als eerste toegang, verwijzer naar specialistische zorg en als dossierhouder. De huisarts heeft de regie over de eerstelijnszorg voor het kind en de ouders die hij in behandeling heeft. Als gezinsarts heeft hij als een van de weinige hulpverleners contact met het hele gezin. Hij kan en moet ook een verband leggen tussen gezinsleden door dossiers te koppelen, en tijdens het consult systematisch aandacht te hebben voor het belang van de persoonlijke context en omstandigheden van het kind en diens ouders of verzorgers.10 De huisarts kan zo zijn kennis over de ouders gebruiken bij het beoordelen van de veiligheid van een kind. De rol van de huisarts in de zorg voor kinderen en jongeren wordt beschreven in het NHG-standpunt ‘Huisartsenzorg en jeugd’. Hierin wordt ook het begrip gezinsarts uitgewerkt. In de toekomst kan de huisarts wellicht (afhan10

Z orgverlening door Jeugdgezondheidszorg, GGZ en huisartsen aan Gessica vanuit het perspectief van een veilige ontwikkeling van het kind. Verdiepingsrapport IGZ. Den Haag: IGZ, augustus 2007.


27

kelijk van de juridische mogelijkheiden) gebruik maken van een ‘familie-informatielijst’ in het HIS. Meer hierover is te vinden in het NHG-standpunt ‘Huisartsenzorg en jeugd’ (NHG, 2008). Zorgcoördinatie

De huisarts zal in het geval van kindermishandeling vaak niet de regierol op zich nemen, in verband met de complexiteit van de problematiek. Hij coördineert wel de eerstelijnszorg voor kinderen en hun ouders. De Jeugdgezondheidszorg (JGZ) en Bureau Jeugdzorg hebben zorgcoördinatie voor kinderen eveneens in hun takenpakket. Bij geïndiceerde jeugdzorg liggen de verantwoordelijkheid en coördinatie van de zorg voor het kind bij Bureau Jeugdzorg. De JGZ heeft de verantwoordelijkheid en de zorgcoördinatie voor de door JGZ geïnitieerde zorg op het gebied van opvoedkundige problemen en problemen in de psychosociale ontwikkeling.11 De huisarts moet als dossierhouder wel goed weten bij wie de coördinerende rol ligt en de informatie-uitwisseling met die persoon of instantie moet goed gestroomlijnd zijn. Samenwerkingsafspraken

Voor het waar kunnen maken van deze verantwoordelijkheden is de huisarts afhankelijk van de gegevens die hij van andere instanties en hulpverleners krijgt. Het is noodzakelijk om hiervoor op regionaal niveau meer samenwerkingsafspraken te maken over consultatie, verwijzing, terugverwijzing en verslaglegging. De huisarts kan zelf aan betere gegevensuitwisseling bijdragen door actief samenwerking te zoeken en er voor te zorgen goed vindbaar en bereikbaar te zijn voor andere hulpverleners. Dit hoofdstuk geeft daar handvatten voor. Samenwerkingsverband van huisartsen

Nu steeds meer huisartsen deel uit maken van een samenwerkingsverband biedt dat de mogelijkheid dat een van de huisartsen kindermishandeling als extra aandachtsgebied heeft. Omdat dit direct bij de medische zorg betrokken artsen zijn, kan adviesvragen dan ook ‘op naam’ en heeft dit als voordeel dat de andere arts ouders en gezinssituatie mogelijk zelf kent. Hulpverleners binnen de huisartsenpraktijk en waarnemers zijn onderdeel van de ‘behandelovereenkomst’. Onderlinge uitwisseling van informatie behoort daar tot de zorgverlening. Dat ligt anders bij voor de huisarts niet direct betrokken hulpverleners zoals specialisten, jeugdartsen, maatschappelijk werk en andere professionals die met jeugd te maken hebben. Informatie-uitwisseling mag dan in principe alleen na toestemming van de patiënt. Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK)

Het AMK is onderdeel van Bureau Jeugdzorg. Het is een op provinciaal niveau georganiseerde instantie die gedurende 24 uur per dag bereikbaar is voor iedereen die kindermishandeling vermoedt of constateert. Er werken maatschappelijke werkers en vertrouwensartsen. De huisarts krijgt nog niet altijd alle informatie van het AMK als hij niet zelf de melder is. Dat maakt het voor de huisarts soms moeilijk diens rol als gezinsarts in te invullen. (KNMG Meldcode artikel 7, p.23) 11

28

NHG-standpunt Huisartsenzorg en Jeugd, december. 2008


Samenwerking met de huisarts

Het is wenselijk dat huisartsenorganisaties en het AMK afspraken maken over de informatieuitwisseling met de huisarts, ook als die geen melder is. De samenwerking tussen de huisarts en het AMK wordt ook in de Meldcode en deze handreiking besproken. (KNMG Meldcode, artikel 7, p.23) In het geval dat er voor het AMK onvoldoende aanknopingspunten zijn om het vermoeden van kindermishandeling te bevestigen, kan de huisarts verzocht worden de vinger aan de pols te houden en het AMK op de hoogte te stellen als er, naar het oordeel van de huisarts, ontwikkelingen zijn die opnieuw contact met het AMK rechtvaardigen. Dat komt overigens slechts bij 5% van de meldingen voor. Ook als door het AMK al hulpverlening is opgestart, is terugkoppeling van de huisarts naar het AMK over het effect van belang. Het AMK doet in principe altijd een rappel, d.w.z. dat er na drie tot zes maanden bij betrokken professionals (dus ook de huisarts) navraag wordt gedaan naar de stand van zaken. Er zou standaard een eerste evaluatiemoment kunnen worden afgesproken tussen huisarts en AMK. Als het AMK in de eigen regio weinig terugkoppeling geeft moeten huisartsen(organisaties) het AMK hierop aanspreken en afspraken maken over betere communicatie. Inzage

Wanneer de huisarts een melding bij het AMK heeft gedaan, of op verzoek van het AMK informatie heeft verstrekt, kan hij het AMK op zijn beurt inzage vragen in het verslag dat zij hierover heeft opgesteld om te controleren of de gegeven informatie correct is vastgelegd. Waar nodig kan hij de informatie dan nog corrigeren voordat deze in het dossier wordt opgenomen, zodat geen misverstand kan ontstaan over wat hij heeft bedoeld. De huisarts kan ook een kopie van het verslag van de door hem verstrekte informatie opvragen voor het eigen dossier. Het AMK kan daarvoor administratiekosten in rekening brengen. Overdracht anonieme bron

Indien het AMK gegevens doorgeeft aan hulpverlenende instanties of aan het gezin zelf, worden gegevens uit anonieme bronnen zo verstrekt dat de bron niet te achterhalen valt of wordt slechts beperkte informatie verstrekt voor zover deze niet leidt tot de bron. Wachtlijsten

Uiterlijk vier weken na melding moet het AMK contact leggen met de ouders voor nader onderzoek naar de ouders en de leef- en opvoedingssituatie van het kind. De maximale doorlooptijd voor het onderzoek is nu dertien weken. Het streven van de regering is die wettelijke norm te bekorten12. 12

ouvoet A. Brief aan de Tweede kamer. 25 april 2007. Aard en omvang kindermishandeling in Nederland. Den Haag: Programmaministerie R voor Jeugd en Gezin.


29

De betrokkenheid van het AMK eindigt hierna, het dossier wordt gesloten. Het AMK heeft geen verantwoordelijkheid voor het bewaken van het resultaat van het door hen in gang gezette beleid, maar doet wel rappel na drie tot zes maanden. Aangifte

Huisartsen doen zelf geen aangifte bij de politie van kindermishandeling. Dat is waar nodig de taak van het AMK. Het AMK zal alleen aangifte doen als dat noodzakelijk is om de veiligheid van het kind of andere, eventueel zelfs toekomstige kinderen, uit het gezin te waarborgen. Wanneer ouders zelf aangifte willen doen verwijst de huisarts hen door naar de politie en heeft daar zelf dan geen betrokkenheid bij. Ziekenhuis, kinderarts en SEH

Verwijzen naar de kinderarts biedt de huisarts een belangrijke aanvulling voor diagnostiek en zo nodig bescherming van het kind in acute situaties. De huisarts kan bijvoorbeeld met voorrang onderzoek aanvragen voor het uitsluiten van somatische oorzaken zoals een ontwikkelingsachterstand. Om de onderlinge samenwerking over de aanpak van kindermishandeling verder te ondersteunen, kan hiervoor een Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) worden gemaakt. De volgende afspraken tussen ziekenhuizen, Huisartsenposten en regionale huisartsenorganisatie zullen gemaakt moeten worden: Beschikbare expertise

Diagnostiek en aanpak van kindermishandeling vraagt ook van kinderartsen en de afdeling kindergeneeskunde specifieke kennis. Per regio moet in beeld zijn gebracht welke kinderartsen en afdelingen deze deskundigheid hebben. Op deze afdelingen is dan bij voorkeur een multidisciplinair team voor kindermishandeling aanwezig. De huisarts verwijst zo veel mogelijk naar deze kinderartsen en afdelingen/teams. In de huisartsenpraktijk en op de Huisartsenpost is bekend welke kinderartsen of afdelingen deze expertise hebben, en zijn de telefoonnummers ‘paraat’. In de onderzoeksfase (stap 1) en stap 2 van het Stappenplan uit de Meldcode kan uiteraard ook (anoniem) advies aan de kinderarts worden gevraagd. Samenwerking tussen SEH en Huisartsenpost

–

–

SEH en Huisartsenpost maken afspraken om eenzelfde beleid voor signalering en aanpak te gebruiken, bijvoorbeeld door het gebruik van een aantal screeningsvragen of het SPUTOVAMO-formulier. De informatie aan patiënten over dit beleid wordt onderling afgestemd om ‘shoppen’ te voorkomen, bijvoorbeeld door een poster in de wachtkamer.

Samenwerking tussen kinderartsen, huisartsen en Huisartsenpost

Betrokken kinderartsen, huisartsenpraktijken en Huisartsenpost maken gezamenlijk de volgende afspraken; – De beschikbaarheid van de deskundige kinderartsen voor telefonisch overleg bij ver-

30


– – – –

moeden van kindermishandeling als bedoeld in stap 2 van het Stappenplan is bekend Hoe de huisarts in de verwijzing zijn vermoedens van kindermishandeling communiceert met de kinderarts. De kinderarts komt, als een (dienstdoende) huisarts een kind verwijst onder verdenking van kindermishandeling, daar dag en nacht voor naar het ziekenhuis. De manier waarop de verwijzer wordt geïnformeerd als ouder en kind niet in het ziekenhuis aankomen of zich aan de hulp onttrekken, wordt onderling afgestemd. Bij verwijzen spreken de huisarts en de kinderarts af wie advies vraagt aan het AMK en wie de eventuele melding doet. Als de kinderarts de melding doet, maken zij aanvullende afspraken over hoe de huisarts wordt geïnformeerd over het onderzoek door het AMK en hun plan van aanpak.

Andere ketenpartners in het kader van signalering en aanpak van kindermishandeling

Op het terrein van de (gezondheids)zorg voor jeugdigen zijn er voor de huisarts behalve het AMK ook vele andere ketenpartners. In bijlage 2 is beschreven wat hun rol is en hoe de samenwerking van de huisarts met deze ketenpartner er uit kan zien. Het betreft: – Jeugdgezondheidszorg – Bureau Jeugdzorg – Centrum voor Jeugd en Gezin – Eerstelijnszorg – Verloskundigen – Eerstelijns GGZ en gespecialiseerde GGZ – Wijknetwerken Jeugdproblematiek – Reflectie- en Actiegroep Aanpak Kindermishandeling (RAAK) – Advies en Steunpunt Huiselijk Geweld (ASHG). Zie verder bijlage 2, p. 71.


31

32


6 Gebruik van de Meldcode in de huisartsenpraktijk In dit hoofdstuk wordt het Stappenplan uit de Meldcode kindermishandeling van de KNMG (artikel 4) uitgewerkt voor de huisartsenpraktijk. Het biedt een handvat voor signalering van kindermishandeling in de eigen praktijk. De stappen voor dienstdoende huisartsen op een Huisartsenpost bij een vermoeden van kindermishandeling worden beschreven in hoofdstuk 7. 6.1 Het Stappenplan uit de Meldcode

Zoals beschreven vormt het Stappenplan de kern van de Meldcode. Artsen worden geacht het Stappenplan te volgen bij (een vermoeden van) kindermishandeling. De stapsgewijze benadering borgt zorgvuldigheid en tijdige actie. De volgende stappen worden onderscheiden: 1. 2. 3. 4. 5a 5b.

Onderzoek Advies AMK Zo mogelijk gesprek met de ouders Zo nodig overleg met betrokken professionals Melding bij AMK Monitoring hulp

(verplichte stap) (verplichte stap)

(verplichte stap) (verplichte stap)

De huisarts die een vermoeden van kindermishandeling heeft, moet het Stappenplan uit artikel 4 van de Meldcode toepassen. Dat Stappenplan is een globaal schema van de stappen die een arts moet, respectievelijk kan, nemen alvorens te melden. Volgens dat plan moet de huisarts bij een vermoeden van kindermishandeling allereerst onderzoek doen. Het vragen van advies aan het AMK is eveneens een verplichte stap, maar kan beter plaatsvinden als door middel van onderzoek wat meer aanwijzingen zijn verzameld. Een melding bij het AMK moet pas plaatsvinden als er een reële kans op schade bestaat die niet is af te wenden met kansrijke hulp. Het overleggen met betrokken professionals is een stap die niet verplicht is en bij voorkeur pas plaatsvindt nadat er advies is gevraagd aan het AMK én het gesprek met de ouders heeft plaatsgevonden. Het gesprek met de ouders is eveneens niet verplicht maar moet zo mogelijk wel plaatsvinden en ook bij voorkeur voordat met andere betrokken professionals wordt overlegd of een melding bij het AMK wordt gedaan. Dit opdat de arts zo mogelijk dan nog toestemming kan vragen daarvoor. Dit wil echter niet zeggen dat niet ook eerder, bij voorbeeld in de onderzoeksfase, al zoveel mogelijk openheid moet worden be-


33

tracht in de richting van ouders. Denkbaar is echter dat een gesprek in een eerder stadium door omstandigheden niet mogelijk of wenselijk is. Het is niet de bedoeling van de Meldcode om termijnen te hangen aan het Stappenplan. Vaste termijnen geven een schijn van duidelijkheid die niet te bieden is. Het behoort tot de professionaliteit van de arts om in te schatten hoe snel hij moet handelen. Als in de Meldcode de term ‘zo spoedig mogelijk’ wordt gebruikt, wil dit zeggen dat van de arts wordt verwacht dat hij zo snel handelt als in de gegeven situatie verantwoord en noodzakelijk is (KNMG Meldcode, preambule, p. 11).

Het Stappenplan 6ERZAMELAANWIJZINGEN ENLEGVASTINDOSSIER

!DVIES!-+ ENEVENTUEEL COLLEGA

:OMOGELIJK GESPREKOUDERS

:ONODIGOVERLEG BETROKKENPROFESSIO NALS

2EpLEKANS OPSCHADE

A

-ELDINGBIJ!-+

2ISICO AFTEWENDEN -ISHANDELING MOGELIJK NIETGESTOPT

B

-ONITORINGHULP

!CUTESITUATIE3CHAKELDIRECT2VD+OFPOLITIEIN

/NDERZOEK

Globaal schema Mogelijke en verplicht te n emen stappen alvorens te melden

:WARTESTAPPENZIJNVERPLICHTESTAPPEN

Hieronder wordt beschreven wat deze stappen betekenen voor de huisartsenpraktijk. Daarnaast worden enkele dilemma’s beschreven die zich kunnen voordoen en wordt in drie voorbeelden van situaties in de huisartsenpraktijk beschreven hoe de stappen kunnen verlopen. 20

Artsen en kindermishandeling | Meldcode en Stappenplan | KNMG,Utrecht, september 2008

34


Stap 1: zelf onderzoek doen

Het doen van ‘onderzoek’ is een verplichte stap in de Meldcode. In de Meldcode staat: De arts die kindermishandeling vermoedt of vaststelt, verzamelt alle aanwijzingen die zijn vermoeden kunnen onderbouwen of ontkrachten en legt deze vast in het patiëntendossier (KNMG Meldcode, artikel 4, stap 1, p. 16). Voor een volledig onderzoek in de huisartsenpraktijk zijn soms meerdere contacten nodig. Heel belangrijk in deze fase is de vraag: klopt het verhaal dat u hoort met wat u ziet? Bij twijfel biedt overleg met het AMK en eventueel met een deskundig collega een eerste houvast (Zie stap 2). Zijn de aanwijzingen wel zo vaag of onduidelijk als de huisarts denkt? Het AMK geeft tips over hoe de huisarts meer duidelijkheid kan krijgen. Als een huisarts bij diffuse aanwijzingen afwacht, handelt hij niet volgens de Meldcode en kan daar tuchtrechtelijk op worden aangesproken. Bij zeer risicovolle situaties overlegt de huisarts zo nodig nog tijdens het consult met het AMK. Tijdens het onderzoek bewaakt de huisarts steeds het verloop en de veiligheid van het kind. Wanneer er een reëel risico is op nieuwe en ernstige schade wacht de huisarts niet af maar vraagt opnieuw advies aan het AMK en doet zo nodig in hetzelfde gesprek een melding. Kindermishandeling hoeft niet ‘bewezen te zijn’ voor het doen van een melding. Het doen van verder onderzoek is de taak van het AMK. Het eigen onderzoek van de huisarts vindt plaats tijdens een spreekuurconsult of een visite als de huisarts de eerste vermoedens voor kindermishandeling heeft. De huisarts hanteert voor nader onderzoek de gebruikelijke differentiaaldiagnostische methode: welke aanwijzingen zijn er voor kindermishandeling en welke signalen kunnen anders te verklaren zijn? Het SPUTOVAMO-formulier kan behulpzaam zijn in geval van lichamelijk stelsel (zie ook hoofdstuk 3 van deze handreiking en KNMG Meldcode, bijlage 6, p.49).


35

Het eigen onderzoek omvat: Stap 1 Onderzoek

Nadere anamnese

- Z iektegeschiedenis: is er eerder sprake van vergelijkbare letsel/aandoening dat op kindermishandeling kan wijzen? -D oorvragen: klopt het verhaal met het letsel of de toestand van het kind? - Gebruik bij letsel eventueel de SPUTOVAMO-vragenlijst Lichamelijk onderzoek - Doe bij letsel altijd lichamelijk onderzoek -D oe zo mogelijk volledig lichamelijk onderzoek. Let specifiek op eerdere signalen. - L et niet alleen op letsels als gevolg van geweld maar ook als gevolg van fysieke verwaarlozing zoals groei en verzorgingstoestand van bijvoorbeeld gebit en kleding. Observatie gedrag - Let op het gedrag en sociaal functioneren van het kind, - E n let op de omgang tussen kind en ouders (binding/ interactie) Kennis van gezinssituatie - Bekijk de historie -G a na of er bij andere kinderen uit het gezin in het verleden vergelijkbare letsels of andere signalen zijn geweest -G a na welke aanwijzingen er zijn op basis van eigen kennis van gezin en opvoedsituatie - Bekijk zo mogelijk de dossiers van gezinsleden - Z ie bijlage 5 KNMG Meldcode en bijlage 1 van deze Handreiking voor risicofactoren en signalen. Uitsluiten andere oorzaken - Z ijn er andere verklaringen voor de signalen en symptomen? Bijna alle lichamelijke signalen voor kindermishandeling kunnen ook duiden op andere oorzaken. Bijvoorbeeld: - huidaandoening - bloedafwijking met verhoogde bloedneiging - fracturen bij ziekten - groeiachterstand bij maagdarmstoornissen. Verwijzing kinderarts - Verwijs zo nodig naar de kinderarts voor nader onderzoek.

36


Rol van de doktersassistent

Voorafgaand aan het contact dat de huisarts heeft met zijn patiënten, kan ook de doktersassistent een vermoeden van kindermishandeling krijgen. Zij krijgt als eerste de zorgvrager aan de telefoon of aan de balie. Ze kan op dat moment zelf getuige zijn van signalen van kindermishandeling, signaleren dat iemand heel vaak belt, of dat gegeven adviezen niet worden opgevolgd. Bij een vraag over een kind die kan wijzen op kindermishandeling kan zij extra alert zijn. Aandachtspunten voor de doktersassistent zijn dan: – Wie belt of komt langs voor het kind? Klinkt diegene emotioneel “adequaat”? – Hoe is de klacht ontstaan? – Zit er veel tijd zit tussen het ontstaan en het zoeken van hulp: zo ja wat is de reden? Indien een van deze situaties twijfel of een niet-pluis gevoel oproept, kan worden afgesproken dat de doktersassistent altijd een spreekuurconsult of visite inplant. Als de ouders het met een telefonisch advies willen afdoen kan zij proberen hen te overtuigen dat het belangrijk is dat het kind gezien wordt. De doktersassistent informeert de huisarts over dit vermoeden en de motivering daarvan. Bij het inplannen van het spreekuurconsult of de visite wordt rekening gehouden met mogelijk extra tijd. Stap 2: advies AMK en eventueel bij deskundige collega

In de Meldcode is het vragen van advies aan het AMK een verplichte stap. Er staat: De arts vraagt advies aan het AMK en eventueel aan een deskundig collega over zijn vermoedens en bevindingen. De arts presenteert de casus daarbij anoniem (KNMG Meldcode, artikel 4, stap 2, p. 16). Overleg met het AMK en eventueel een collega ondersteunt de huisarts bij het maken van de risicotaxatie. Dat overleg zal als regel na het eerste eigen onderzoek plaatsvinden. Bij zeer risicovolle situaties overlegt de huisarts zo nodig nog tijdens het consult met het AMK. Het gezin wordt hierbij anoniem besproken. Omdat een risicotaxatie moeilijk te objectiveren is en met veel onzekerheden en dilemma’s is omgeven, is overleg met het AMK verplicht, en overleg met een andere deskundige derde vaak ook onmisbaar. Dit kan de kinderarts zijn: hij heeft in ieder geval specialistische kennis over kindermishandeling. Het overleg met zowel AMK als de deskundige collega heeft tot doel antwoord te krijgen op de volgende vragen (KNMG Meldcode, artikel 4, p. 16-17): – Is of kan er sprake zijn van kindermishandeling? – Welke acties kan de huisarts ondernemen om meer duidelijkheid te krijgen? – Op welke manier kan hij het vermoeden met de ouders bespreken? – Welke hulpverlening kan worden ingezet om het risico af te wenden? – Op welke manier kunnen de taken en verantwoordelijkheden worden verdeeld? – Is een melding aangewezen?


37

Telefoonnummer AMK: 0900-1231230 (5 eurocent per minuut, automatische doorschakeling naar eigen regio, 24 uur per dag bereikbaar). In het vorige hoofdstuk is een overzicht van de taken en werkwijze van het AMK opgenomen. Stap 3: gesprek met de ouders

Indien eigen onderzoek de vermoedens van kindermishandeling versterkt of in ieder geval onvoldoende wegneemt, legt de huisarts diens vragen en twijfels voor aan de dan aanwezige ouder(s). Openheid naar de ouders is het uitgangspunt. In de Meldcode staat dat de arts aanwijzingen en signalen van kindermishandeling met de ouders bespreekt, tenzij dit niet mogelijk is: – uit vrees voor de veiligheid of gezondheid van het kind of andere kinderen uit het gezin, – als redelijkerwijs gevreesd moet worden dat de arts het kind daardoor uit het oog zal verliezen – of als de arts vreest voor zijn eigen veiligheid. Besluit de arts zijn vermoeden niet met de ouders te bespreken, dan zoekt hij waar mogelijk naar een ander geschikt moment om de ouders alsnog in te lichten (KNMG Meldcode, artikel 4, stap 3, p. 17). In de Meldcode zijn tips voor gesprekken met ouders opgenomen (KNMG Meldcode, bijlage 3, p. 31). Een aantal tips voor een gesprek met de ouders: – – – – – – – –

leg de feitelijke bevindingen uit het onderzoek aan de ouders voor vermeld daarna uw vragen en twijfels bij deze bevindingen wees zo open en concreet mogelijk u hoeft het nog niet zeker te weten beschuldig niet en bied hulp geef aan dat u zich zorgen maakt over het welzijn van het kind en noem niet het woord mishandeling vraag aan de ouder(s) of zij deze zorg herkennen zeg (als u dat wilt) dat u met anderen wilt overleggen.

De term ‘kindermishandeling’ hoeft in dit gesprek niet gebruikt te worden. De toon van de huisarts is belangrijk. Die moet open, vragend en niet beschuldigend zijn. De huisarts zal anderzijds ook niet ‘naïef’ moeten zijn en verklaringen van ouders ter discussie durven stellen. Het gesprek met de ouders kan ook nog dienen om eventuele toestemming te vragen voor de volgende stap. Huisartsen zien vaak op tegen het bespreekbaar maken van hun vermoedens voor kindermishandeling. Maar als ze het doen zijn veel ouders juist opgelucht en soms zelfs dankbaar. Het opent voor hen de deur naar het doorbreken van een patroon dat ze ook zelf niet willen maar waar ze zelf niet meer uit weten te komen. Dit voorleggen van eigen vermoedens

38


geeft de huisarts een eerste check over de juistheid van die vermoedens en een beeld over de opstelling van de ouders. Onderkennen ze zelf het probleem en zijn ze bereid daar nader op in te gaan, of gaan ze sterk in de verdediging en ontkennen ze elk probleem? Op basis daarvan worden de volgende stappen bepaald. In het algemeen is het niet raadzaam om als huisarts tijdens de onderzoeksfase met het kind zelf over het vermoeden van kindermishandeling te spreken of daar rechtstreeks naar te vragen. Het kan het kind in een ernstig loyaliteitsprobleem brengen. Bespreken kan wel en is ook noodzakelijk als het kind zelf het probleem aankaart en bij kinderen van 16 jaar en ouder. Uit de eerste bespreking met de ouder(s) van signalen die op kindermishandeling kunnen wijzen kan blijken dat de ouders de omstandigheden voldoende kunnen verklaren. Wellicht zijn er signalen die wijzen op andere opgroei- of opvoedingsproblemen. Bij een vermoeden van andere problemen maakt de huisarts eveneens een vervolgafspraak om die problemen nader te verkennen en eventueel passende hulp te kunnen starten. De huisarts blijft attent op eventueel nieuwe signalen die alsnog op kindermishandeling kunnen wijzen. Stap 4: overleg met betrokken professionals

Deze stap is in de Meldcode als volgt beschreven: De arts kan - eventueel ook zonder de toestemming van betrokkenen – overleggen met andere bij het gezin betrokken hulpverleners of beroepskrachten als dat nodig is om zijn vermoeden van kindermishandeling te verifiëren. Overleg met een andere professional is altijd mogelijk als er toestemming is van de ouder(s). Zonder toestemming van betrokkenen (kind en/of de ouders) mag de huisarts alleen met anderen overleggen als dit noodzakelijk is om een vermoeden te verifiëren of om hulp af te stemmen. Stap 5a óf 5b Stap 5a: melding bij AMK

–

–

–

Wordt het vermoeden bevestigd of in elk geval niet weggenomen en is er een reële kans op schade door (het voortduren van de) kindermishandeling, dan doet de arts zo spoedig mogelijk een melding bij het AMK. De arts informeert de ouders over zijn melding, tenzij dit niet mogelijk is in verband met de veiligheid van het kind of andere kinderen uit het gezin, als redelijkerwijs gevreesd moet worden dat de arts het kind uit het oog zal verliezen of als de arts vreest voor zijn eigen veiligheid. De arts zet zijn melding ook door als de ouders, indien daarover geïnformeerd, daar bezwaar tegen maken.


39

Stap 5b: monitoring van hulp

Wordt het vermoeden niet weggenomen door het overleg als bedoeld in stap 3 en 4 maar is de arts overtuigd dat hulpverlening op vrijwillige basis het risico voor het kind kan wegnemen, dan spant hij zich in om noodzakelijke hulp te verlenen of deze elders in gang te zetten. De arts monitort zelf de voortgang en effectiviteit van deze hulp of zorgt ervoor dat deze monitoring door een ander wordt uitgevoerd. Als ondanks de hulp het risico op schade door Kindermishandeling blijft bestaan gaat de huisarts alsnog over tot stap 5a: melding bij het AMK. 6.2 Dilemma’s voor de huisarts bij vermoedens van kindermishandeling

Kindermishandeling veronderstelt ernstige (dreigende) schade. Zonder ernstige schade gaat het wellicht om een opvoedings- of opgroeiprobleem. Dan is ook hulp nodig, maar dat heeft niet alle implicaties die samenhangen met kindermishandeling. Het bepalen van de grens tussen een dergelijk probleem en kindermishandeling laat alle ruimte voor discussie. Wanneer gaat correctief handelen (straffen) van ouders over in kindermishandeling? Hoe schadelijk is een weinig liefdevol opvoedingsklimaat voor een kind? De grens tussen wel of geen kindermishandeling hangt bovendien samen met waarden en normen en de culturele en godsdienstige achtergronden van ouders. Hoe weegt een arts het respecteren van die opvattingen af tegen mogelijke schade voor het kind? Dit soort vragen kunnen een belemmering zijn om als huisarts actie te ondernemen. Of om te lang door te gaan met onderzoek omdat ‘bewijs’ voor mogelijke schade ontbreekt. De huisarts hoeft niet te bewijzen of er wel of geen sprake is van kindermishandeling. Dat is de taak van het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) en eventueel de Raad voor de Kinderbescherming, politie en justitie. De huisarts moet echter wel voldoende objectieve informatie verzamelen over gedrag en situaties die een duidelijke indicatie zijn voor mishandeling als opvoedingspatroon en daarmee een reële kans op schade vormen. Waarneembare letsels en ander waarneembare schade zijn aanleiding tot nader onderzoek en ondersteunen de conclusie, maar zijn op zich vaak echter niet eenduidig aan mishandeling toe te schrijven. Op basis van alle observaties zal de huisarts een gewogen beslissing moeten nemen, waarbij hij moet laten meewegen dat het ook schade kan veroorzaken als er onterecht een melding van kindermishandeling wordt gedaan. Bij twijfel is het daarom belangrijk om eerst te overleggen. Dit kan bijvoorbeeld met een collega, een vertrouwensarts, een kinderarts met kennis van zaken, maar in elk geval ook met het AMK. Advies vragen aan het AMK is een verplichte stap in de Meldcode. (KNMG Meldcode, artikel 4, stap 2, p. 16) Omdat in de Meldcode geen termijnen zijn gekoppeld aan het Stappenplan, moet de huisarts zelf beoordelen wanneer hij welke stap zet. De stappen 1, 2, 3, en 4 kunnen beschouwd worden als stappen die op meerdere momenten in verschillende volgorde kunnen terugkeren. Het is wel van belang dat overleg met het AMK te allen tijde plaatsvindt. Verder is het

40


streven om zo mogelijk eerst een gesprek met ouders te hebben, om toestemming van de ouders te vragen voordat overleg met betrokken professionals plaatsvindt. De stappen 5a en 5b zijn, naast de acute situatie waarin de Raad voor de Kinderbescherming en/of de politie worden ingeschakeld, de twee mogelijke eindstappen in het schema. Dit betekent dat er altijd vervolg moet worden gegeven aan een op zeker moment ontstaan vermoeden van kindermishandeling. Indien het risico op kindermishandeling kan worden afgewend door het inzetten van hulp, zal de arts altijd deze hulp moeten monitoren, en alert moeten blijven op signalen dat de kindermishandeling toch niet gestopt is (KNMG Meldcode, artikel 4, p. 16). In dat geval moet alsnog een melding worden gedaan. 6.3 Drie voorbeeldsituaties: toepassing van het Stappenplan

Om te helpen bij het gebruik van het Stappenplan in de praktijk, worden hieronder drie mogelijke situaties beschreven: Situatie A. Er is acuut gevaar voor het kind Situatie B. Er zijn vermoedens, de ouders zijn niet coöperatief Situatie C. Er zijn vermoedens, de ouders zijn wel coöperatief In deze drie situaties lopen we de stappen uit de Meldcode door. Deze zijn toegespitst op de huisartsenpraktijk. A.

Acuut gevaar voor het kind

Al tijdens het eerste contact kan de huisarts geconfronteerd worden met een acuut gevaarlijke situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt. Als dat het geval is wordt direct contact opgenomen met politie of Raad voor de Kinderbescherming of eventueel gezorgd voor een spoedopname in het ziekenhuis. (Zorg dat de contactgegevens paraat zijn.) In alle andere situaties doet de huisarts eerst eigen onderzoek en past het Stappenplan toe. De huisarts kan te maken krijgen met een situatie die dermate bedreigend is voor de veiligheid van het kind, dat acuut ingrijpen nodig is. Die situatie kan zich voordoen bij een visite waarbij de huisarts geconfronteerd wordt met een escalerende conflictsituatie die door de huisarts niet te beheersen is. Of de situatie waarbij de ouder(s) duidelijk niet meer bij machte zijn de meest basale zorg aan hun kind te verlenen. Denk aan een ouder met een ernstige psychiatrische stoornis of ernstige verslavingsproblematiek. Ook tijdens een spreekuurcontact kan blijken dat de situatie voor het kind thuis zo bedreigend is dat direct hulp nodig is. Bijvoorbeeld bij evidente lichamelijke verwaarlozing en als de psychische toestand van de ouder(s) zodanig is dat hun boosheid of onmacht niet meer controleerbaar is en daardoor acute nieuwe bedreiging reëel is. Acuut ingrijpen is extra van belang bij baby’s en jonge kinderen, omdat die het meest kwetsbaar zijn. Ook tijdens een telefoongesprek met de doktersassistent kunnen


41

zorgen ontstaan rondom de situatie van een kind. Zij kan dan een spreekuurconsult of visite inplannen. De eerste prioriteit in deze situatie is de kindermishandeling te stoppen en verdere schade te voorkomen door: – het kind uit de situatie te halen door een spoedopname in een ziekenhuis of een (tijdelijke) uithuisplaatsing via de Raad voor de Kinderbescherming; – de pleger uit de situatie te halen door contact op te nemen met de politie. Spoedopname in het ziekenhuis Spoedopname kan een medische en/of een veiligheidsreden hebben. Voor spoedopname is medewerking van de ouders nodig. Werken de ouders mee, dan overlegt de huisarts met de kinderarts en wordt afgesproken wie verder onderzoek doet, advies vraagt en eventuele melding doet. De optie van een spoedopname wordt overigens niet expliciet benoemd in de Meldcode, maar is hiermee niet in tegenspraak. Melding bij Raad voor de Kinderbescherming (zie ook KNMG Meldcode artikel 10) Als de ouder(s) een medisch noodzakelijke spoedopname weigeren en wanneer spoedopname niet geïndiceerd is, doet de huisarts rechtstreeks een melding bij de Raad voor de Kinderbescherming. Met de Raad voor de Kinderbescherming wordt afgesproken welke vervolgstappen door de Raad worden genomen en wat daarbij nog de rol van de huisarts is. De Raad voor de Kinderbescherming heeft geen centraal nummer. Het telefoonnummer van de Raad in de eigen regio is te vinden op www.kinderbescherming.nl. Buiten kantooruren wordt de beller doorverwezen naar het telefoonnummer van de crisisdienst, meestal Bureau Jeugdzorg. Huisartsen dienen het nummer van de Raad voor de Kinderbescherming in hun regio paraat te hebben in hun informatiesysteem en bij visites. Een huisarts mag er niet van uitgaan dat jongeren vanaf 16 jaar zelf voor hun eigen veiligheid kunnen zorgen, hoewel ze daar volgens de WGBO wel het recht toe hebben. Een sterk gevoel van loyaliteit en verantwoordelijkheid voor de ouders leidt er toe dat een jongere zich niet gemakkelijk onttrekt aan de gezinssituatie en soms zelfs voor de ouders is gaan zorgen. In acute situaties moet de huisarts ook voor ogenschijnlijk heel zelfstandige jongeren voldoende veiligheid organiseren en daar in een gesprek met de jongere zelf afspraken over maken. Inschakelen van de politie (zie ook KNMG Meldcode, artikel 11, p. 26) Voor het acuut uit de situatie halen van de pleger doet de huisarts zo nodig een beroep op de politie. De huisarts doet dan geen aangifte, maar schakelt de politie in voor hulp. Dit kan bijvoorbeeld noodzakelijk zijn bij ernstige en door de huisarts niet te beheersen agressie waarbij dan ook vaak meerdere gezinsleden worden bedreigd. Soms is een dergelijke crisissituatie al uit een visiteaanvraag op te maken. De huisarts kan dan al direct om politieassistentie vragen. Eventueel kan de huisarts hierover advies van het AMK inwinnen.

42


De huisarts schakelt de politie alleen in als daarmee een levenbedreigende situatie of een ernstig misdrijf kan worden voorkomen. De huisarts bespreekt met de politie wat de politie gaat doen, binnen welke tijd en wat in de tussentijd de rol en verantwoordelijkheid van de huisarts is. Wanneer er sprake is van acuut gevaar voor een of meer gezinsleden blijft de huisarts ter plekke tot de politie aanwezig is of verzekert zich ervan dat een tijdelijk veilige situatie geborgd is. In het overleg met de politie moeten duidelijke afspraken zijn gemaakt over het snel ter plaatse zijn van de politie. Informeren van de ouders De huisarts informeert de ouder(s) over de te ondernemen actie, tenzij dit niet mogelijk is zonder nieuw gevaar voor het kind of voor de huisarts zelf. Een jongere van 12 jaar en ouder wordt in ieder geval zo mogelijk ook zelf geïnformeerd. Instemming met de door de huisarts te nemen stappen door ouder(s) en eventueel kind is wenselijk, maar de huisarts heeft de mogelijkheid om ook zonder instemming of zelfs informatie tot actie over te gaan. Monitoren hulp De huisarts volgt de situatie in het gezin en vergewist zich ervan dat de situatie voor het kind of de kinderen nu veilig is. B. Vermoeden, de ouders zijn niet coöperatief Een mogelijke manier om in deze situatie de stappen uit het Stappenplan te volgen is: Stap 1 Onderzoek Door het onderzoek van de huisarts (stap 1 Meldcode) kan het vermoeden versterkt worden dat er sprake is van kindermishandeling. Ouder(s) kunnen echter onverschillig of ontkennend reageren op de vragen van de huisarts over het ontstaan van het letsel of de situatie van het kind. Dan wordt van de huisarts snel en actief ingrijpen gevraagd. U kunt ervoor kiezen eerst zelf nader onderzoek te doen. Dat kan onder andere door een vervolggesprek te plannen op korte termijn, als u inschat dat de ouders zich aan een afspraak voor een vervolggesprek zullen houden. Het biedt u als huisarts de mogelijkheid meer tijd voor het gesprek uit te trekken en het beter voor te bereiden. Een ander voordeel is dat beide ouders dan uitgenodigd kunnen worden. Plan deze vervolgafspraak op korte termijn. Laat ter afsluiting van het consult blijken dat u de situatie zorgelijk vindt. Geef zo objectief en zakelijk mogelijk weer wat uw zorgen zijn. Maak een afspraak voor een vervolggesprek en laat duidelijk blijken hoe belangrijk dat vervolggesprek is. Eventueel advies deskundige collega Desgewenst kunt u ook advies vragen aan een deskundige collega. Als blijkt dat verwij-


43

zing naar een kinderarts wenselijk is, vraagt u de ouders te wachten en overlegt u (buiten aanwezigheid van ouders en kind) met de kinderarts. Doel van een verwijzing kan zijn: – nadere diagnostiek en/of het nauwkeurig vastleggen van letsel of andere schade, dit kan belangrijk zijn voor het onderzoek door het AMK en in geval van strafrechtelijke zaken – ernstig letsel of verwaarlozing die behandeling behoeven – bescherming van het kind – een andere arts inschakelen om daarmee als huisarts een scheiding te kunnen maken in de aanpak van de kindermishandeling en de eigen relatie met de ouder(s). Bij (verdenking van) seksuele mishandeling is verwijzen naar de kinderarts veelal wenselijk. Een eventuele strafrechtelijke procedure wordt door ouders of kind zelf of door het AMK gestart. Stap 2 Advies AMK en eventueel advies deskundige collega U vraagt tijdens of direct na het eerste gesprek met de ouders altijd advies aan het AMK. Advies AMK tijdens het eerste gesprek met de ouders Als verwijzing naar de kinderarts niet geïndiceerd is terwijl er wel een reëel gevaar voor nieuwe schade is en u tevens vreest dat ouders zich aan vervolgafspraken zullen onttrekken, neemt u nog tijdens het consult contact op met het AMK. U vraagt de ouders te wachten omdat u, gezien uw bezorgdheid, advies van een andere arts wil. Dit advies vragen doet u uiteraard buiten aanwezigheid van ouders en kind. Met het AMK bespreekt u (dit kan anoniem dus zonder de gegevens over het kind te verstrekken) of uw inschatting terecht is en wat de beste aanpak in deze situatie is. Dit zal ik veel gevallen een melding zijn. Indien u besluit direct te melden, dan heeft u zo mogelijk een gesprek met de aanwezige ouder(s) waarin u zo mogelijk laat blijken dat u de situatie zo ernstig vindt dat u een melding gaat doen. Neem voldoende tijd om aan de ouders uit te leggen wat dat betekent en wat het AMK (de ‘vertrouwensarts’) gaat doen. Dit gesprek vindt zo mogelijk buiten aanwezigheid van het kind plaats. Bewaak dat de boosheid van de ouder(s) zich niet op het kind gaat richten omdat ze zich verraden voelen. Breng dat expliciet ter sprake als u daar aanwijzingen voor ziet. Verwacht u grote boosheid of agressie (zowel naar kind als naar de arts) dan kunt u besluiten de ouders niet te informeren over het doen van de melding. Loopt de situatie uit de hand dan kunt u overwegen alsnog de Raad voor de Kinderbescherming of de politie in te schakelen. Voor verwijzing naar de kinderarts is toestemming van de ouders nodig (tenzij het om iemand van 16 jaar of ouder gaat, dan beslist het kind zelf). Bij verwijzing naar de kinderarts maken huisarts en kinderarts afspraken over wie de melding bij het AMK gaat doen. Er worden ook afspraken gemaakt over het informeren van

44


de huisarts wanneer ouders en kind zich niet binnen de afgesproken tijd bij de kinderarts melden. Stap 3 (Vervolg)gesprek met de ouder(s). Bij stap 1 (onderzoek) heeft u mogelijk ook al gesproken met de ouders. In het (vervolg) gesprek kunt u mogelijk nog aanvullende informatie krijgen. Het vervolggesprek zelf heeft tot doel de ouders te motiveren tot het vrijwillig aanvaarden van hulp door het inschakelen van het AMK. Als de ouders alle problemen blijven ontkennen (en het gesprek heeft uw vermoedens niet weggenomen) maakt u de ouders duidelijk dat u, gezien uw verantwoordelijkheid voor het kind, een melding zal doen (tenzij het geven van deze informatie vanwege de veiligheid van kind of huisarts niet mogelijk is). In een aantal situaties kan het verstandig zijn met een andere betrokken professional te overleggen of bij het vervolggesprek een tweede hulpverlener te betrekken. Bijvoorbeeld een collega huisarts, een maatschappelijk werker of een POH-GGZ. Deze tweede hulpverlener biedt een klankbord bij de voorbereiding van het gesprek. Tijdens het gesprek zelf kan een rolverdeling worden gemaakt waarbij de een de boodschapper is van ‘het slechte nieuws’ en de andere een steunende rol vervult. Als de ouders niet op de afspraak verschijnen, neemt u zelf contact met hen op en laat weten dat u een melding bij het AMK gaat doen. Als contact krijgen met de ouders niet mogelijk is, mag u melden zonder ouders daarvan in kennis te stellen. Stap 4 Zonodig overleg met betrokken professional In een dergelijk gesprek kan informatie van de betrokken professional worden gekregen om het eigen vermoeden te verifiëren. Overleg met een andere professionals is altijd mogelijk als er toestemming is van de ouder(s). Zonder toestemming van betrokkenen (kind en/of de ouders) mag de huisarts alleen met anderen over leggen als dit noodzakelijk is om een vermoeden te verifiëren of om hulp af te stemmen. Stap 5a Melding bij AMK Bij niet coöperatieve ouders en reële risico’s vindt doorgaans op korte termijn een melding bij het AMK plaats. De huisarts informeert de ouders daar zo mogelijk over en kan de melding doorzetten, ook als ouders daar bezwaar tegen maken. Niet zelf melden kan een optie zijn als de huisarts nog als enige contact heeft met het gezin en de kans vrij groot is dat het gezin ook de huisarts gaat mijden als die een melding doet. Door niet zelf te melden wordt de lijn naar het gezin open gehouden. De huisarts doet dit in nauw overleg met het AMK (advies en consultatie) en zorgt ervoor dat een ander de melding dan wel doet. Indien het betreffende kind ook op de Huisartsenpost is geweest, kan de huisarts vragen of de dienstdoende huisarts de melding doet. In overleg met het AMK kan de huisarts daarnaast eventueel zelf een anonieme melding doen (zie KNMG Meldcode, artikel 5, p. 21). Bij de melding wordt besproken wat het AMK zal gaan doen, op welke


45

termijn en op welke wijze de huisarts zelf betrokken blijft bij het gezin. Na melding volgt de huisarts de ontwikkelingen in het gezin en de effecten van de melding met het oog op de veiligheid van het kind. Stap 5b Monitoring hulp Deze stap is alleen bedoeld voor die situaties waarin de huisarts verwacht dat door het inzetten van hulpverlening het risico op kindermishandeling voor het kind kan worden weggenomen. Als de huisarts te maken heeft met ouders die niet coöperatief zijn, zal deze stap dus vaak niet worden genomen, en zal direct een melding bij het AMK worden gedaan. C. Vermoeden, de ouders zijn coöperatief Een mogelijke manier om in deze situatie de stappen uit het Stappenplan te volgen is: Stap 1 Onderzoek Uit uw onderzoek kan blijken dat de aanwezige ouder(s) al in het eerste contact de problemen onderkennen en open staan voor hulp. De huisarts moet er bovendien vertrouwen in hebben dat door hulpverlening nieuwe mishandeling voorkomen kan worden. Hulpverlening op gang brengen gebeurt, gezien de ernst, met de nodige spoed en dwingendheid. Het consult wordt afgesloten met een afspraak voor een volgend gesprek. Voor dat vervolggesprek worden zo mogelijk (en indien van toepassing) beide ouders uitgenodigd. Leg de ouder(s) uit dat dat tweede gesprek tot doel heeft de problemen te analyseren en te bekijken welke hulp ouders nodig hebben om het patroon van mishandeling te doorbreken. Vraag of er al andere hulpverleners bij het gezin betrokken zijn en vraag zo nodig toestemming om met hen over de problemen binnen het gezin te overleggen. Stap 2 Advies AMK en evt. advies deskundige collega Uw eigen conclusie, namelijk dat in deze situatie starten met hulp verantwoord is, checkt u bij het AMK. Met het AMK of andere hulpverleners uit uw netwerk overlegt u zo nodig welke hulpverlening voor dit gezin wenselijk en mogelijk zou zijn. Dit alles gebeurt anoniem, dat wil zeggen dat er geen informatie over naam en geboortedatum van het kind wordt doorgegeven. Stap 3 (Vervolg)gesprek met de ouder(s) In dit tweede gesprek ligt het accent op het toeleiden naar passende hulp. Het zal van de deskundigheid en taakopvatting van de huisarts afhangen in hoeverre hij zelf het probleem wil analyseren en passende hup zoekt, of daarvoor verwijst naar bijvoorbeeld een maatschappelijk werker of een POH-GGZ. De huisarts kan dit tweede gesprek eventueel ook samen met een andere hulpverlener

46


doen. Dat is dan een hulpverlener die ervaren is in het analyseren van gezins- en opvoedingsproblemen en een goed overzicht heeft over hulpverleningsmogelijkheden. De huisarts kondigt dit vooraf aan de ouders aan. Tijdens dit gesprek worden afspraken gemaakt over het vervolg. Wat gaan de ouders zelf doen om de hulp te starten en op welke termijn? Wat gaat de huisarts doen en op welke termijn (bijvoorbeeld actief verwijzen naar een andere hulpverlener)? Het moeten geen vage voornemens of toezeggingen zijn maar controleerbare afspraken. De huisarts vat die afspraken aan het einde samen, vraagt of die zo akkoord zijn en geeft aan dat die in het dossier worden vastgelegd. Zo mogelijk krijgen de ouders daar, bij wijze van ‘recept’ een afschrift van. Ouders moeten beseffen dat als zij niet meewerken het AMK alsnog wordt ingeschakeld. Stap 4 Zonodig overleg met betrokken professional Een kind heeft vrijwel altijd contact met een jeugdarts (consultatiebureauarts of schoolarts). Jeugdartsen hebben als het goed is risicokinderen goed in beeld (zie bijlage 2). Jeugdartsen zijn daarom een bruikbare bron voor het verifiëren van een vermoeden van kindermishandeling. Andere reeds betrokken hulpverleners kunnen bijvoorbeeld Maatschappelijk Werk, de GGZ of een gezinsvoogd zijn. Met de jeugdarts of andere reeds betrokken hulpverleners wordt (met toestemming van de ouders) gezamenlijk besproken wie welke hulp kan bieden. Het geven van toestemming door de ouders voor overleg met andere hulpverleners is een teken van hun bereidheid hulp te aanvaarden. Voor weigeren moeten goede gronden aanwezig zijn. Als ouders toestemming weigeren, kan de huisarts toch overleg voeren als dat noodzakelijk is om zijn vermoeden te verifiëren of om hulp af te stemmen. Stap 5a Melding AMK Als ouders coöperatief zijn, is stap 5a wellicht nog niet aan de orde omdat stap 5b soelaas biedt. Stap 5b Monitoren hulp Zijn ouders coöperatief, dan zijn zij meestal ook bereid tot hulpverlening. Schat de huisarts in dat die hulp het risico afdoende kan wegnemen dan houdt hij de vinger aan de pols en bewaakt dat de hulp op gang komt en dat die ook het beoogde effect heeft of zorgt ervoor dat de hulpverlener naar wie wordt doorverwezen dat doet. Dit kan de huisarts doen door afspraken te maken met de hulpverlener naar wie verwezen is over terugrapportage (melden de ouders zich, werken ze mee, heeft de hulpverlening resultaat) of door zelf periodiek een kort vervolggesprek te hebben. De huisarts is in ieder geval extra attent op aanwijzingen dat de kindermishandeling niet is gestopt en doet eventueel alsnog een melding.


47

48


7 Het gebruik van de Meldcode op de Huisartsenpost In dit hoofdstuk wordt het Stappenplan uit de Meldcode kindermishandeling van de KNMG (artikel 4) uitgewerkt voor de Huisartsenpost. Er zijn redenen om op de Huisartsenpost extra alert te zijn op signalen van kindermishandeling. In het vorige hoofdstuk is de werkwijze voor de huisarts beschreven bij de contacten in de huisartspraktijk. Op de Huisartsenpost of bij andere vormen van kortdurende waarneming, zijn aanpassingen en aanvullingen daarop nodig. Een Huisartsenpost moet als zorgorganisatie beleid hebben vastgesteld en een aantal voorwaarden regelen. Die voorwaarden zijn in het laatste deel van dit hoofdstuk te vinden alsook tips voor het organiseren van die voorwaarden. Omdat dit hoofdstuk ook los van hoofdstuk 6 gelezen moet kunnen worden, komen een aantal dubbelingen voor met tekst uit hoofdstuk 6. 7.1 Redenen om op de Huisartsenpost extra alert te zijn op signalen van kindermishandeling

Extra alertheid op signalen van kindermishandeling op een Huisartsenpost is om meerdere redenen gewenst: – Op de Huisartsenpost worden verhoudingsgewijs meer kinderen gezien dan in de dagpraktijk. – De Huisartsenpost biedt ouders mogelijkheden om betrekkelijk anoniem te “shoppen”, dat wil zeggen hun eigen huisarts te ontwijken. Dit kan een signaal zijn van kindermishandeling. – De huisarts die op de Huisartsenpost een kind ziet heeft een minder directe band met het gezin en is daardoor wellicht in een betere positie om een gesprek met de ouders over het vermoeden van kindermishandeling te beginnen. Geschat wordt dat 10% van alle verwondingen bij kinderen jonger dan 5 jaar die worden gezien op de SEH wordt veroorzaakt door kindermishandeling. Vooralsnog wordt aangenomen dat SEH en Huisartsenpost in deze vergelijkbaar zijn. Ook de dienstdoende arts op de Huisartsenpost heeft een zorgplicht en dat houdt in dat de arts bij een vermoeden van kindermishandeling dit vermoeden moet onderzoeken en bij een reële kans op schade voor het kind, het kind hiervoor moet behoeden. ‘Drukte’ op de Huisartsenpost mag geen reden zijn om niet op signalen voor kindermishandeling in te gaan. Bij ernstige somatische klachten neemt de arts voldoende tijd, dat moet dus ook gelden voor duidelijke signalen voor een ernstige vorm van kindermishandeling.


49

Actief handelen in een acute situatie is ‘niet uitstelbare zorg’ en hoort dus tot het zorgaanbod van de dienstdoende huisarts op de Huisartsenpost. 7.2 Verantwoordelijkheden dienstdoende huisarts en eigen huisarts van het kind

Er blijken zowel tussen Huisartsenposten als tussen huisartsen verschillende opvattingen te bestaan over wat de verantwoordelijkheden zijn van de Huisartsenpost met dienstdoende huisartsen en wat de verantwoordelijkheden zijn van de eigen huisarts van het kind. Op basis van het advies van de expertgroep is gekozen voor de volgende lijn. Bij acuut risico op ernstige schade onderneemt de dienstdoende huisarts direct zelf actie, doet onderzoek (voor zover dat binnen de context van de Huisartsenpost past), overlegt met het AMK en doet eventueel zelf een melding, zonder overleg vooraf met de eigen huisarts van het kind. Voor het overige beperkt de dienstdoende huisarts zich tot signalering van risicofactoren en geeft dit signaal door aan de eigen huisarts. Die is vervolgens verantwoordelijk voor nader onderzoek en eventueel melden bij het AMK. In sommige gevallen zal de eigen huisarts aan de dienstdoende huisarts vragen de melding te doen omdat dan de eigen huisarts ‘neutraal’ kan blijven en contact met het gezin kan blijven houden. Voor deze lijn is gekozen omdat de eigen huisarts de situatie beter kan beoordelen en die kan plaatsen in de context van het gezin. Daarmee worden onnodige meldingen voorkomen en wordt ook voorkomen dat een melding via de Huisartsenpost het beleid van de eigen huisarts doorkruist. De dienstdoende huisarts die het verdere onderzoek en eventuele melding overdraagt aan de eigen huisarts zal zich er wel van moeten vergewissen dat de eigen huisarts die verantwoordelijkheid ook kan en zal overnemen. Er is dus altijd bij overdracht overleg nodig tussen dienstdoende arts en eigen huisarts (of diens vervanger). Stelregel is dus: In voor het kind acuut bedreigende situaties, waarin het niet verantwoord lijkt om het kind naar de thuissituatie te laten teruggaan of er te laten blijven, onderneemt de dienstdoende huisarts op de Huisartsenpost direct actie om verdere mishandeling te voorkomen. In minder acute situaties noteert de dienstdoende huisarts zijn bevindingen in het dossier en overlegt de volgende werkdag met de eigen huisarts van het kind over verdere actie. Is de eigen huisarts onverantwoord laat beschikbaar, dan onderneemt de dienstdoende huisarts zelf actie. 7.3 Aanvullingen op het Stappenplan uit de Meldcode

De werkwijze zoals die geldt voor de dagelijkse praktijk van de huisarts moet voor de situatie op de Huisartsenpost op een aantal punten worden aangepast. De belangrijkste aanpassingen zijn: – De triage; deze heeft voor de Huisartsenpost een belangrijke selectiefunctie en eventu-

50


–

–

–

ele aanwijzingen moeten zo mogelijk reeds bij triage worden onderkend. Het al dan niet gebruiken van het SPUTOVAMO- of een ander formulier bij een kind met letsel. Bij gebruik van dit formulier horen ook afspraken en procedures voor de followup. Bij acute situaties is de werkwijze op de Huisartsenpost gelijk aan die in de dagpraktijk. Voor de andere gevallen zijn er aanpassingen nodig, omdat de dienstdoende arts als regel maar één contact met ouder(s) en kind heeft. In dat ene contact moet dus zowel duidelijkheid over het vermoeden worden verkregen als de basis worden gelegd voor hulpverlening. Eigen onderzoek is door de dienstdoende huisarts beperkt mogelijk.

Triage/telefonisch consult

De triage-assistente krijgt als eerste de zorgvrager aan de telefoon of aan de balie. Bij een vraag over letsel of pathologie bij een kind die kan wijzen op kindermishandeling is de triage-assistente extra attent. Attentiepunten zijn: – Wie belt er over het kind? Klinkt beller emotioneel “adequaat”? – Precies uitvragen hoe het trauma gebeurde / de klacht is ontstaan – Zit er veel tijd zit tussen het gebeurde en het zoeken van hulp: zo ja wat is de reden? – Is het kind eerder op de Huisartsenpost geweest? Indien het antwoord op een van deze vragen twijfel of een niet-pluis gevoel oproept wordt altijd een spreekuurconsult of visite ingepland. (Als de ouders het met een telefonisch advies willen afdoen moeten zij overtuigd worden dat het belangrijk is dat het kind gezien wordt.) De triage-assistente informeert de dienstdoende huisarts over dit vermoeden en de motivering daarvan. Bij het inplannen van het spreekuurconsult of de visite wordt rekening gehouden met mogelijk extra tijd. Een andere mogelijkheid is dat een Huisartsenpost het beleid voert dat elk kind met letsel, waarover gebeld wordt, standaard wordt opgeroepen voor een consult. Spreekkamerconsult of visite

De dienstdoende arts is bij alle kinderen, ongeacht de klacht, attent op bijzonderheden zoals: – Wie komt er met het kind mee? Als dit niet de ouder is; waarom niet? – Is er adequate en tijdige actie ondernomen? Bijv. verband, pijnstiller? – Is dit kind eerder op de Huisartsenpost geweest met soortgelijke of moeilijk te verklaren klachten? Deze vragen, plus de vraag ‘wat is er precies gebeurd, zijn samen al een vorm van screening. Gebruik SPUTOVAMO bij een kind met fysiek letsel

Bij een letsel biedt het SPUTOVAMO-formulier ondersteuning bij het herkennen van signalen. (Zie het SPUTOVAMO-formulier in bijlage 4: voorbeeldprotocol voor een Huisartsenpost.) Dat kan op de Huisartsenpost met vaak hoge tijdsdruk en geen of heel beperkte voorkennis over kind en gezinssituatie, een nuttige aanvulling zijn op de alertheid van de dienstdoende huisarts. Indien de Huisartsenpost kiest voor gebruik van SPUTOVAMO is het raadzaam dat


51

standaard te doen bij alle kinderen onder de 18 met letsel. Bij het facultatief maken gaat de grootste winst, verhoogde alertheid, gemakkelijk verloren. Het standaard gebruik kan gewaarborgd worden door het als verplicht in te vullen veld op te nemen in het callmanagement-systeem. Eventueel kan het verplicht invullen in twee stappen worden onderscheiden. Eerst enkele signaleringsvragen (die verplicht moeten worden ingevuld en dus niet kunnen worden weggeklikt) en op basis van de antwoorden op die vragen komt al of niet SPUTOVAMO als verplicht in te vullen formulier naar voren. Aan alle ouders wordt gezegd dat standaard bij elk kind gelet wordt op veiligheid. Dat zou reeds in de wachtkamer via een poster bekend kunnen worden gemaakt. SPUTOVAMO is een hulpmiddel voor signaalherkenning. Het is geen vervanging van nader onderzoek en risicotaxatie. Aan het einde van het formulier staan de vragen of er vermoeden bestaat van mishandeling of van verwaarlozing. Wanneer de dienstdoende arts die met ja beantwoordt onderneemt hij verdere actie, conform het Stappenplan. Een alternatief voor het werken met SPUTOVAMO is het systematisch gebruiken van een korte vragenserie: – Zit er een groot tijdsverschil tussen het ontstaan van het letstel en het consult? – Klopt het verhaal met het letsel? – Is het kind al vaker op de Huisartsenpost geweest? – Maak je je zorgen over het gedrag van de ouders? In enkele ziekenhuizen wordt momenteel onderzoek gedaan naar het gebruik van andere vragenlijsten dan SPUTOVAMO. Mogelijk leveren deze een nog betere herkenning van kindermishandeling op. Herkenning van signalen

Kindermishandeling is niet beperkt tot lichamelijk geweld. Er kan ook sprake zijn van: – Lichamelijke verwaarlozing – Seksueel misbruik – Psychische verwaarlozing – Psychisch geweld. Het is van belang te letten op het gedrag van de ouders: is er een adequate ouder-kind interactie? In de volgende situaties is de kans op kindermishandeling vergroot: – kinderen met een intoxicatie (verwaarlozing) – ouders die dronken zijn – ouders die melden dat er thuis ruzie is of stress – ouders die partnergeweld meemaken – ouders met een ernstige psychiatrisch probleem of ouders die een suïcide poging hebben gedaan.

52


Signalen van lichamelijke verwaarlozing zijn ook voor een huisarts in een waarneemsituatie waarneembaar. De dienstdoende arts moet ook daar attent op zijn. Denk bij lichamelijke verwaarlozing bijvoorbeeld aan uitdroging, huidafwijkingen, hygiëne. Emotionele verwaarlozing of misbruik zijn door het incidentele karakter van het contact met de Huisartsenpost minder gemakkelijk herkenbaar. Ook seksuele mishandeling is in de meeste gevallen moeilijk bij incidenteel contact voldoende objectief vast te stellen. Maar bijvoorbeeld een SOA of zwangerschap moet wil te denken geven. Voor deze signalen zal de dienstdoende arts dus relatief vaak moeten kiezen voor nader onderzoek en de verantwoordelijkheid daarvoor overdragen aan de eigen huisarts van het kind. De dienstdoende huisarts kan dag en nacht advies vragen aan het AMK (0900-1231230). Inschatten risico

De huisarts op de Huisartsenpost zal reeds op basis van de beschikbare signalen een eerste risicotaxatie maken. – Hoe sterk zijn de aanwijzingen voor kindermishandeling? – Hoe groot is de acute dreiging op nieuw geweld voor het kind en hoe ernstig is die bedreiging? De dienstdoende huisarts is zelf verantwoordelijk voor en aanspreekbaar op de keuze voor het in te zetten beleid op basis van deze risicotaxatie. Nader onderzoek dienstdoende arts en vermoeden voorleggen aan ouder(s)

Als uit de eerste risicotaxatie blijkt dat er aanwijzingen zijn voor kindermishandeling doet de dienstdoende huisarts zelf nader onderzoek naar de aannemelijkheid van kindermishandeling voor zover dat binnen de context van de Huisartsenpost mogelijk is. (Zie ook het schema voor onderzoek door de huisarts in hoofdstuk 6.) De dienstdoende huisarts legt zijn vermoedens voor kindermishandeling bij voorkeur ook zelf voor aan de ouder(s). Beschikbare tijd mag geen belemmering daarvoor zijn. De keuze om eigen vermoedens niet te bespreken kan wel voortkomen uit reële bezorgdheid over de reactie van de ouders (nieuwe agressie tegenover kind of eventueel de huisarts of de vrees dat ouders zich aan verdere hulpverlening onttrekken). Adviesvragen en bepalen vervolgbeleid

De dienstdoende arts dient een vermoeden van kindermishandeling nader te (laten) onderzoeken. De werksituatie op de Huisartsenpost biedt (in veel gevallen) de mogelijkheid even een ‘time out’ te nemen. Dan kan advies gevraagd worden aan het AMK en kan bijvoorbeeld overlegd worden met de regiearts of een kinderarts. De vertrouwensarts AMK is 24 uur per dag bereikbaar op 0900 - 123 123 0. Advies vragen bij het AMK kan zonder vermelding van persoonsgegevens over het betreffende kind/ gezin. Overleggen of adviesvragen doe je buiten aanwezigheid van de ouders. Leg hen uit dat je je eigen vraagtekens bij deze klacht overlegt met een collega. Dit overleg kan zowel voor het eigenlijke gesprek met de ouders als daarna plaatsvinden. Het is niet per se nodig de ouders te vertellen dat u advies vraagt of waar dat advies op


53

betrekking heeft. Als u hen wel vooraf informeert kan daarna gemakkelijker naar dat advies worden verwezen. De Huisartsenpost kan desgewenst met de aangesloten huisartsen afspreken dat de eigen huisarts van het kind voor dat soort situaties in principe bereikbaar wil zijn voor overleg. Overdracht verantwoordelijkheid

In dit hoofdstuk is op een aantal plaatsen sprake van overdracht van verantwoordelijkheden van de op de Huisartsenpost dienstdoende huisarts aan de eigen huisarts. Die overdracht kan alleen plaatsvinden als de eigen huisarts daarmee akkoord gaat. Dat akkoord kan als principe geregeld worden in de afspraken en protocollen. De dienstdoende arts moet zich ervan vergewissen dat die verantwoordelijkheid ook de facto kan worden overgenomen. Pas daarna eindigt de verantwoordelijkheid van de dienstdoende huisarts. Verslaglegging en waarneembericht

Alle objectieve informatie en door de dienstdoende arts ondernomen actie worden opgenomen in het waarneembericht. De dienstdoende arts kan in het waarneembericht ook vermelden dat hij zich zorgen maakt over de situatie van het kind. Met het vermelden van een vermoeden van kindermishandeling wordt voorzichtig omgegaan omdat het waarneembericht onderdeel is van het dossier. Bij het vermoeden van kindermishandeling vindt naast het waarneembericht zoveel mogelijk ook een mondelinge overdracht plaats zoals hierboven reeds is aangegeven. De eigen huisarts kan dan zelf bepalen wat wel en niet in het patiëntdossier daarover wordt opgenomen. Een op de Huisartsenpost dienstdoende huisarts is direct betrokken bij de medische zorgverlening; voor overdracht van informatie naar de eigen huisarts is geen toestemming van de patiënt nodig. Een alternatief voor mondeling overleg is een mededeling via het feedbacksysteem. Dit kan een korte mededeling zijn en bijvoorbeeld het aanbod tot nader overleg daarover. Het is afhankelijk van het gebruikte callmanagementsysteem of dit mogelijk is. In het patiëntendossier op de Huisartsenpost dienen gemaakte afspraken over de hulpverlening bij kindermishandeling te worden genoteerd, zodat de dienstdoende huisarts bij nieuwe problematiek de voorgeschiedenis kent. Als er bij een volgend contact met de Huisartsenpost nieuwe signalen voor kindermishandeling zijn dient de dienstdoende huisarts opnieuw onderzoek te doen; omdat het beleid tot nu toe onvoldoende effect blijkt te hebben, kan hij alsnog besluiten een melding bij het AMK te doen of met de eigen huisarts af spreken dat deze de melding doet. 7.4 Uitwerking twee voorbeeldsituaties

In het werken op de Huisartsenpost zijn met betrekking tot signalering van kindermishandeling twee verschillende situaties aan te geven: 1. Acuut gevaar voor het kind 2. Vermoeden van kindermishandeling

54


Voor beide situaties wordt hieronder weergegeven hoe het Stappenplan uit de Meldcode kan worden gevolgd. Tijdens het consult op de Huisartsenpost of bij een visite kan de dienstdoende huisarts geconfronteerd worden met een acuut gevaarlijke situatie die vraagt om direct gezorgd voor een spoedopname of in het ziekenhuis ingrijpen. Als dat het geval is wordt direct contact opgenomen met politie of Raad voor de Kinderbescherming of eventueel. (Zorg dat de contactgegevens paraat zijn.) In alle andere situaties doet de huisarts eerst eigen onderzoek en volgt de verdere stappen uit de Meldcode. Situatie 1: Acuut gevaar voor het kind In geval van een acuut gevaarlijke situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt, is de handelwijze van de dienstdoende arts gelijk met die voor de eigen huisarts tijdens de dagzorg. De dienstdoende huisarts kan te maken krijgen met een situatie die dermate bedreigend is voor de veiligheid van het kind, dat acuut ingrijpen nodig is. Die situatie kan zich voordoen bij een visite waarbij de dienstdoende huisarts geconfronteerd wordt met een escalerende conflictsituatie die door hem niet te beheersen is. Of de situatie waarbij de ouder(s) duidelijk niet meer bij machte zijn de meest basale zorg aan hun kind te verlenen. Denk aan een ouder met een ernstige psychiatrische stoornis of ernstige verslavingsproblematiek. Ook tijdens een consult op de Huisartsenpost kan blijken dat de situatie voor het kind thuis zo bedreigend is dat direct hulp nodig is. Bijvoorbeeld bij evidente lichamelijke verwaarlozing en als de psychische toestand van de ouder(s) zodanig is dat hun boosheid of onmacht niet meer controleerbaar is en daardoor acute nieuwe bedreiging reëel is. Acuut ingrijpen is extra van belang bij baby’s en jonge kinderen, omdat die het meest kwetsbaar zijn. De eerste prioriteit in deze situatie is de kindermishandeling te stoppen en verdere schade te voorkomen door: - het kind uit de situatie te halen door een (tijdelijke) uithuisplaatsing via de Raad voor de Kinderbescherming of een spoedopname in een ziekenhuis; - de pleger uit de situatie te halen door contact op te nemen met de politie. Spoedopname in het ziekenhuis Spoedopname kan een medische en/of een veiligheidsreden hebben. Voor spoedopname is medewerking van de ouders nodig. Werken ouders mee dan overlegt de huisarts met de kinderarts en wordt afgesproken wie verder onderzoek doet, advies vraagt en eventuele melding doet. De optie van een spoedopname staat overigens niet expliciet benoemd in de Meldcode. Een spoedverwijzing naar de kinderarts heeft op de Huisartsenpost bij ernstige dreiging op nieuwe schade de voorkeur. De voordelen zijn extra expertise, een time-out en een observatiemogelijkheid. Het is dan uiteraard wel belangrijk dat de dienstdoende huisarts


55

bij verwijzing diens vermoeden van kindermishandeling aan de kinderarts meldt. Hierover worden afspraken gemaakt tussen Huisartsenpost en de kinderartsen. De dienstdoende huisarts houdt bij verwijzing naar de kinderarts / ziekenhuis rekening met het mogelijk negeren van deze verwijzing door de ouders. Spreek bijvoorbeeld af dat de Huisartsenpost bericht van het ziekenhuis krijgt als het betreffende kind daar niet binnen een bepaalde tijd aankomt. De dan dienstdoende arts beoordeelt of alsnog een melding bij het AMK of eventueel de Raad voor de Kinderbescherming moet plaatsvinden. De Huisartsenpost maakt hier afspraken over met tenminste één afdeling kindergeneeskunde binnen het eigen werkgebied. Als de ouder(s) niet akkoord gaan met verwijzing vraagt de dienstdoende huisarts nog tijdens het consult advies aan het AMK. Afhankelijk van dit advies doet de dienstdoende arts aansluitend zonodig direct zelf melding (en informeert de ouders daarover tenzij dat niet mogelijk is). Melding bij Raad voor de Kinderbescherming (zie ook KNMG Meldcode artikel 10, p. 24) Als de ouder(s) een medisch noodzakelijke spoedopname weigeren en wanneer spoedopname niet geïndiceerd is doet de huisarts rechtstreeks een melding bij de Raad voor de Kinderbescherming. Met de Raad voor de Kinderbescherming wordt afgesproken welke vervolgstappen door de Raad worden genomen en wat daarbij nog de rol van de huisarts is. De Raad voor de Kinderbescherming heeft geen centraal nummer. Het telefoonnummer van de Raad in de eigen regio is te vinden op www.kinderbescherming.nl. Buiten kantooruren wordt de beller doorverwezen naar het telefoonnummer van de crisisdienst, meestal Bureau Jeugdzorg. Op de Huisartsenpost dient het nummer van de Raad voor de Kinderbescherming in de regio paraat te zijn in hun informatiesysteem en bij visites. Een huisarts mag er niet van uitgaan dat jongeren vanaf 16 jaar zelf voor hun eigen veiligheid kunnen zorgen, hoewel ze daar volgens de WGBO wel het recht toe hebben. Een sterk gevoel van loyaliteit en verantwoordelijkheid voor de ouders leidt er toe dat een jongere zich niet gemakkelijk ontrekt aan de gezinssituatie en soms zelfs voor de ouders is gaan zorgen. In acute situaties moet de huisarts ook voor ogenschijnlijk heel zelfstandige jongeren voldoende veiligheid organiseren en daar in een gesprek met de jongere zelf afspraken over maken. Inschakelen van de politie (zie ook KNMG Meldcode, artikel 11, p. 26) Voor het acuut uit de situatie halen van de pleger doet de dienstdoende huisarts zo nodig een beroep op de politie. Hij doet dan geen aangifte, maar schakelt de politie in voor hulp. Dit kan bijvoorbeeld noodzakelijk zijn bij ernstige en door de huisarts niet te beheersen agressie waarbij dan ook vaak meerdere gezinsleden worden bedreigd. Soms is een dergelijke crisissituatie al uit een visiteaanvraag op te maken. De dienstdoende huisarts kan dan al direct om politieassistentie vragen. Eventueel kan hij hierover advies van het AMK inwinnen.

56


De dienstdoende huisarts schakelt de politie alleen in als daarmee een levenbedreigende situatie of een ernstig misdrijf kan worden voorkomen. Hij bespreekt met de politie wat de politie gaat doen, binnen welke tijd en wat in de tussentijd de rol en verantwoordelijkheid van de dienstdoende huisarts is. Wanneer er sprake is van acuut gevaar voor een of meer gezinsleden blijft de dienstdoende huisarts ter plekke tot de politie aanwezig is of verzekert zich ervan dat een tijdelijk veilige situatie geborgd is. In het overleg met de politie moeten duidelijke afspraken zijn gemaakt over het snel ter plaatse zijn van de politie. Informeren van de ouders De dienstdoende huisarts informeert de ouder(s) over de te ondernemen actie, tenzij dit niet mogelijk is zonder nieuw gevaar voor het kind of voor de arts zelf. Een jongere van 12 jaar en ouder wordt in ieder geval zo mogelijk ook zelf geïnformeerd. Instemming met de door de dienstdoende huisarts te nemen stappen door ouder(s) en eventueel kind is wenselijk, maar de huisarts heeft de mogelijkheid om ook zonder instemming of zelfs informatie tot actie over te gaan. Monitoren hulp De dienstdoende huisarts vergewist zich ervan dat de situatie voor het kind en eventuele andere kinderen nu veilig is. De verantwoordelijkheid voor verdere monitoring ligt na overdracht bij de eigen huisarts. Situatie 2: Vermoeden van kindermishandeling De dienstdoende huisarts heeft vermoedens, de ouders zijn coöperatief. Er zijn voldoende objectieve aanwijzingen om het vermoeden te onderbouwen. De ouders zijn in staat en bereid om hulp te aanvaarden. Het risico op nieuwe schade is daardoor mogelijk af te wentelen. Als de dienstdoende huisarts diens eigen vermoedens voorlegt aan de ouders zal dat in een aantal situaties leiden tot herkenning en opluchting bij de ouder(s). In die situatie stelt de dienstdoende huisarts voor dat de ouders zelf zo spoedig mogelijk hierover contact opnemen met de eigen huisarts. De dienstdoende huisarts laat duidelijk blijken dat dit geen vrijblijvende afspraak is en dat de eigen huisarts hierover zal worden geïnformeerd. De eigen huisarts wordt volgens de daarvoor binnen de Huisartsenpost overeengekomen procedure van deze situatie op de hoogte gesteld. Dit gebeurt bijvoorkeur ook in een mondeling (telefonisch) contact tussen de betrokken dienstdoende huisarts en de eigen huisarts van het kind, zodat besproken kan worden of de eigen huisarts deze verantwoordelijkheid over kan en wil nemen. De eigen huisarts kan bijvoorbeeld weinig vertrouwen hebben in de mogelijkheid van hulpverlening en daarom de arts die op de Huisartsenpost het probleem heeft geconstateerd vragen ook zelf een melding te doen.


57

Indien de ouders niet coöperatief zijn moet de dienstdoende huisarts een inschatting maken wat de kans is op ernstige nieuwe schade. Conform stap 2 uit de Meldcode dient hij (nog tijdens het consult/de visite) advies te vragen bij het AMK. Afhankelijk van dit advies zal dan alsnog het traject zoals hierboven beschreven bij situatie 1) in gang worden gezet of een overdracht aan de eigen huisarts kunnen plaatsvinden. Bij keuze voor deze laatste optie deelt de dienstdoende huisarts de ouders nog op de Huisartsenpost mee dat hij of zij de zorgen om het kind doorgeeft aan de eigen huisarts en verzoekt de ouders op korte termijn een afspraak met de eigen huisarts te maken. 7.5 Beleid en verantwoordelijkheid Huisartsenpost als zorginstelling

De Huisartsenpost heeft, als zorginstelling, ook een verantwoordelijkheid voor het beleid ten aanzien van signalering en aanpak van kindermishandeling. Dat wil niet zeggen dat de Huisartsenpost de inhoudelijke verantwoordelijkheid van de dienstdoende huisarts op het gebied van kindermishandeling overneemt. De Huisartsenpost stelt in overleg met de aangesloten huisartsen een beleid vast, en stelt op basis daarvan een protocol op. De dienstdoende huisartsen dienen weet te hebben van dit protocol te kennen en het uit te voeren; de Huisartsenpost zorgt waar nodig voor de randvoorwaarden om dit te kunnen doen. Het opstellen en in de praktijk brengen van het beleid van de Huisartsenpost verloopt in vijf stappen. I

Probleembewustheid

Alle medewerkers van de Huisartsenpost, (triage-assistenten, doktersassistentn, de aangesloten huisartsen en hun vervangers) moeten zich bewust zijn van het relatief vaak voorkomen van kindermishandeling op een Huisartsenpost en van hun zorgplicht bij een situatie die op kindermishandeling kan wijzen. Ze dienen te beseffen dat zij ‘het verschil’ kunnen maken en een proces van kindermishandeling kunnen doorbreken. De Huisartsenpost besteedt hier in de communicatie naar huisartsen en medewerkers aandacht aan, bijvoorbeeld in nieuwsbrieven, casuïstiekbesprekingen, bijscholingsbijeenkomsten en dergelijke. Daarbij kunnen (onderdelen uit) deze handreiking als basismateriaal worden gebruikt. II Een visie op verantwoordelijkheden van de eigen huisarts en de Huisartsenpost bij het doen van onderzoek en melding aan het AMK

De Huisartsenpost en de aangesloten huisartsen maken in onderling overleg een keuze. In deze handreiking wordt de voorkeur aangegeven voor de opvatting dat de verantwoordelijkheid voor onderzoek en melding primair bij de eigen huisarts van het kind ligt. De dienstdoende huisarts neemt die verantwoordelijkheid over in zeer acute situaties. De aangesloten huisartsen dienen dan de door de dienstdoende huisarts aangegeven signalen daadwerkelijk op te pakken. De dienstdoende huisarts moet zich er wel van vergewissen dat zijn signaal bij de huisarts terecht komt en door deze wordt opgepakt.

58


III

Afspraken binnen de Huisartsenpost en afspraken met derden

De visie wordt uitgewerkt in een protocol kindermishandeling voor de Huisartsenpost. Ook worden de nodige afspraken met derden gemaakt. De hierboven beschreven werkwijzen bieden de basis voor een eigen protocol. In bijlage 3 bij deze handreiking is een voorbeeldprotocol voor de Huisartsenpost weergegeven. Huisartsenposten die bij de SEH van het ziekenhuis gevestigd zijn, kunnen mogelijk eenzelfde beleid en een gezamenlijke voorlichting afspreken. In het protocol moeten in ieder geval duidelijke richtlijnen staan voor: – het (al dan niet) gebruik van het SPUTOVAMO of vergelijkbaar formulier – vervolgroute na invullen van het formulier – rol en werkwijze van de dienstdoende huisarts voor onderzoek en melden bij vermoedens van kindermishandeling en acute bedreigende situaties – waarneembericht en overdracht: welke informatie wordt in het waarneembericht gegeven, hoe vindt overleg plaats tussen dienstdoende huisarts en eigen huisarts kind als de verantwoordelijkheid voor het vervolg moet worden overgedragen – beschikbaarheid van informatie binnen de Huisartsenpost: beschikbaarheid van informatie over voorafgaande contacten met de Huisartsenpost, door de huisarts doorgegeven informatie over een eerder vermoeden en het vervolg daarop. Afspraken met derden

De Huisartsenpost maakt tenminste afspraken met: – ziekenhuizen en kinderartsen – over welk(e) ziekenhuis(zen) beschikbaar zijn voor adviesvragen en spoedopnamen – afstemming in de wijze van signalering op SEH en Huisartsenpost – het AMK over: het protocol van de Huisartsenpost en dan met name over de momenten waarop het AMK om advies wordt gevraagd en de wijze waarop dat gebeurt. IV

Voorwaarden regelen

De beschikbaarheid van een protocol heeft een beperkt effect op een meer actieve signalering. Er zijn ook extra voorzieningen nodig zoals: Voor consult en overleg beschikbare tijd

Overleg met ouders en kind, maar ook het inwinnen van advies vragen veel tijd en bij drukte op de Huisartsenpost moeten er dan keuzen gemaakt worden. Die tijdsdruk is beter hanteerbaar als – triage-assistenten en diensdoende huisartsen er van doordrongen zijn dat signalering, onderzoek en het wegnemen van ernstige risico’s tot het takenpakket van de huisartsenzorg op de Huisartsenpost behoort (en de Huisartsenpost moet dit in alle communicatie over dit onderwerp onderstrepen)


59

– –

triage-assistenten risicoconsulten kunnen onderkennen en voor die consulten reeds extra tijd inplannen er bij veel extra tijd, bijvoorbeeld in een acute situatie, de achterwacht arts wordt opgeroepen.

Scholing en coaching

De Huisartsenpost verzorgt in ieder geval voor triage-assistenten en waarnemers in dienst van de Huisartsenposten scholing en coaching. Met de aangesloten huisartsen worden afspraken gemaakt over hoe zij zelf zorgen voor voldoende scholing en welke ondersteuning de Huisartsenpost daarbij kan bieden. Voor de inhoud en organisatie van die scholing wordt verwezen naar hoofdstuk 8. De confrontatie met kindermishandeling kan een ingrijpende gebeurtenis zijn. De Huisartsenpost organiseert ruimte en mogelijkheden om deze ervaringen te bespreken. Bijvoorbeeld met alle direct betrokkenen bij een ernstige situatie bij kindermishandeling of bij casuïstiekbesprekingen in groter verband. Aandachtsfunctionaris kindermishandeling

De Huisartsenpost stelt bij voorkeur een aandachtsfunctionaris kindermishandeling aan. De aandachtfunctionaris heeft extra deskundigheid over dit onderwerp en kan als zodanig verschillende rollen hebben: – de trekker voor het opstellen van het beleid van de Huisartsenpost en voor het opstellen van het protocol – de organisator van extra scholing en coaching – vraagbaak en adviseur voor triage-assistenten en huisartsen over individuele gevallen (dat kan alleen als de aandachtfunctionaris daar voldoende tijd voor heeft en gemakkelijk bereikbaar is) – procesbewaker. Informatie aan patiënten

Patiënten worden, bijvoorbeeld via informatie of een poster in de wachtkamer, geïnformeerd over het protocol van de Huisartsenpost, voor zover patiënten daar direct mee te maken krijgen. De huisarts hoeft dan minder uit te leggen en er zal dan waarschijnlijk ook minder weerstand zijn. Protocol verankeren in callmanagementsysteem en procedures

Hoe minder extra handelingen nodig zijn, hoe gemakkelijker het protocol gevolgd zal worden. V

Naleving van afspraken

Naleving van het protocol en alle vragen en twijfels daaromheen zouden periodiek besproken moeten kunnen worden. Voor triage-asistenten is die mogelijkheid er meestal wel, voor huisartsen is geen of weinig vast overleg. De Huisartsenpost kan samen met de aangesloten huisartsen zoeken naar andere vormen om ervaringen over het protocol uit te wisselen. 60


8 Scholing Volgens de KNMG Meldcode moet iedere arts beschikken over voldoende vaardigheid om adequaat met (vermoedens van) kindermishandeling om te gaan. Bij de meeste huisartsen is tijdens hun opleiding beperkt aandacht aan dit onderwerp besteed. Aanvulling is dus wenselijk. Deze handreiking biedt de basiskennis. De handreiking zal het meeste effect hebben in combinatie met scholing. Zoals scholing in signaalherkenning, in het bespreekbaar durven maken van eigen vermoedens en in samenwerken met ketenpartners. Dit hoofdstuk bevat een aantal tips om zelf scholing te organiseren en een overzicht van het beschikbare scholingsaanbod voor dit onderwerp. Thema’s waarover extra scholing gewenst is

Huisartsen die scholing hebben gevolgd over huiselijk geweld blijken partnermishandeling vijfmaal vaker te herkennen en de slachtoffers beter te helpen. Getrainde huisartsen zijn beter in staat huiselijk geweld bespreekbaar te maken. De mishandelde vrouwen waarderen dat en zijn daarna beter in staat om iets aan de situatie te doen.13 Er is niet onderzocht in hoeverre dat ook voor het signaleren van kindermishandeling geldt, maar het is aannemelijk dat scholing over kindermishandeling eenzelfde effect zal hebben. Die scholing is dan bij voorkeur een combinatie van scholing in attitude, kennis en vaardigheden en het samenwerken in de keten. Bij attitude gaat het om: – beseffen dat kindermishandeling voorkomt, ook in de eigen praktijk – beseffen dat de huisarts verantwoordelijk is om iets met die signalen te doen, ook al zijn die signalen nog zo diffuus – de aarzeling en eventuele angst overwinnen om het probleem te benoemen en bespreekbaar te maken – de invloed van eigen emoties en eigen normen en waarden onderkennen – beseffen dat kindermishandeling normatief is en dat grenzen mede bepaald worden door normen, waarden en culturele en levenbeschouwelijke aspecten. Aan kennis en vaardigheden zijn nodig: – kennen en herkennen van symptomen en risicofactoren en de ernst van de risico’s kunnen inschatten – gespreksvaardigheden met het accent op het bespreekbaar kunnen maken van het probleem en het omgaan met agressieve reacties bij (een van de) ouders – kennis van de juridische aspecten en beroepscode ten aanzien van gegevensuitwisseling en melden bij het AMK. 13

Lo Fo Wong S. The doctor and the woman “who fell down the stairs”. Proefschrift Nijmegen: RU, 2006.


61

Goede samenwerking binnen de keten vraagt: – kennis van de sociale kaart en zicht op hulpverleningsmogelijkheden – bekend zijn met de samenwerkingsafspraken binnen de keten over onderlinge afstemming, gegevensuitwisseling en bereikbaarheid. Wanneer scholing samen met ketenpartners plaatsvindt snijdt het mes aan twee kanten. De scholing zelf draagt dan bij aan het versterken van de samenwerking. Scholing over kindermishandeling is niet alleen voor de huisarts van belang maar ook voor assistenten, triage-assistenten en bijvoorbeeld een POH-GGZ. Het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) ontwikkelt in het kader van het RAAK-project competentieprofielen voor professionals die bij signalering en aanpak van kindermishandeling zijn betrokken, in samenwerking met beroepsorganisaties. Ook voor huisartsen wordt een competentieprofiel gemaakt en dit biedt een kader voor het ontwikkelen en aanbieden van scholing. Verschillende vormen van scholing Individueel

Mogelijkheden voor individuele nascholing zijn het door het NHG uitgebrachte PIN Kindermishandeling 14 en MC E-Learning15 . Uit deze vormen van scholing is extra rendement te halen door ze als praktijk of samenwerkingsverband te doen. Per praktijk of samenwerkingsverband

Bij gezamenlijke scholing bouwt een praktijk of samenwerkingsverband een eenzelfde referentiekader op. Dat maakt het gemakkelijker om te signaleren en twijfels aan andere leden van het samenwerkingsverband door te geven of eigen vragen voor te leggen. Mogelijkheden zijn: – als praktijk of HOED aan de scholing meedoen. Dan kunnen ook alle praktijkmedewerkers deelnemen, huisartsen, assistenten en praktijkondersteuners – als huisartsengroep of toetsgroep – als multidisciplinair team zoals een eerstelijnscentrum of een wijkteam Bij voorkeur wordt in al deze samenwerkingsverbanden kindermishandeling op de nascholingsagenda gezet. Suggestie voor de inhoud: – Start met casuïstiekbesprekingen. Begin bij voorkeur met casuïstiek uit de PIN en breng daarna casuïstiek uit de eigen praktijk in. – Bekijk daarna de eigen werkwijzen en routing. Wordt er gewerkt volgens de KNMG 14 15

62

PIN Kindermishandeling, NHG, 2009 zie www.medischcontact.nl/MC-tv


Meldcode en de uitwerking daarvan in deze handreiking? Waar moeten werkwijzen worden bijgesteld of aangescherpt? Deze gezamenlijke besprekingen leggen de basis voor een cultuur waarbinnen de aandacht voor kindermishandeling vanzelfsprekend is. Samen met ketenpartners

Nascholing met ketenpartners is een efficiënte manier om zowel de eigen kennis en vaardigheden te vergroten als de onderlinge samenwerking te verbeteren. Ketenpartners leren elkaar persoonlijk kennen waardoor onderling verwijzen gemakkelijker wordt. Deelname aan wijknetwerken en ketenkringen in het kader van de RAAK-programma’s zijn op zich al een vorm van gezamenlijke scholing. Een van de mogelijkheden is de regionale werkconferentie. Dit is een bijeenkomst voor alle ketenpartners in de regio. Een of meer deskundigen leiden het thema in. Daarna gaan multidisciplinair samengestelde subgroepjes met elkaar in discussie aan de hand van casuïstiek. Leerpunten en vragen uit die discussie worden plenair besproken. De werkconferentie sluit af met conclusies en waar mogelijk met afspraken over verdere samenwerking. Hieronder worden organisaties genoemd die graag ondersteuning geven bij het organiseren en leiden van dergelijk werkconferenties. Om voldoende deelname van huisartsen te verzekeren kan de conferentie het beste met enkele huisartsen worden voorbereid en stimuleren die huisartsen hun collega’s tot deelname. Regionale nascholingsprogramma’s

Het onderwerp kindermishandeling verdient periodiek een plaats op de regionale nascholingsagenda voor huisartsen. Plaats het onderwerp kindermishandeling bij voorkeur op de jaarlijkse duo-dagen of andere vaste nascholingsdagen. De beschikbare tijd is dan meestal beperkt, daar staat tegenover dat een grote groep huisartsen wordt bereikt. Door kinderartsen, de vertrouwensarts van het AMK en/of jeugdartsen bij het programma te betrekken wordt een dubbel effect bereikt. Onderstaande aanbieders van nascholing kunnen deze regionale nascholing (mee) voorbereiden en leiden. Scholing als Huisartsenpost

Voor de triage-assistenten op de Huisartsenpost is ook een scholingsprogramma wenselijk. Hier is voor zover bekend nog geen materiaal voor beschikbaar. Een Huisartsenpost die een dergelijk programma voor de eigen triagisten wil aanbieden kan daarom het beste een van onderstaande organisaties inschakelen en samen met hen een programma ontwikkelen, dat daarna dan ook voor andere posten beschikbaar is. Dienstdoende huisartsen en waarnemers zijn in principe zelf verantwoordelijk voor voldoende deskundigheid en nascholing. De Huisartsenpost kan dit faciliteren of samen met de regionale nascholingsorganisatie aanbieden. Aanvullende scholing voor dienstdoende huisartsen en waarnemers is nodig voor de specifieke situatie op de Huisartsenpost en voor implemen-


63

tatie van het specifieke protocol van de eigen Huisartsenpost. Zie ook hoofdstuk 7. Aanbieders nascholing

Voor het (mee) organiseren van nascholing kan een beroep worden gedaan op onderstaande organisaties. •

NHG Het NHG biedt meerdere Programma’s voor Individuele Nascholing (PIN) aan, waaronder een PIN voor Kindermishandeling. (www.nhg.org)

•

Forum Educatief Forum Educatief is, samen met De Waag, onderdeel van de Van der Hoeven Stichting en heeft medische expertise op het gebied van kindermishandeling. Bij Forum Educatief worden onder andere kinderen lichamelijk onderzocht bij vermoeden op kindermishandeling. Daarbij wordt medisch specialistische kennis gecombineerd met forensische duiding. Vanuit deze ervaring organiseert en/of geeft zij onderwijs aan professionals in het signaleren van kindermishandeling (op maat). Forum Educatief: 030 – 2758277 (www.forumeducatief.nl)

•

MOVISIE Movisie is het landelijk kenniscentrum voor welzijn, zorg en sociale veiligheid. Een van hun kernthema’s is huiselijk en seksueel geweld. Movisie beidt scholingsprogramma’s op maat voor professionals over huiselijk geweld waarbij kindermishandeling een van de onderdelen vormt. Movisie heeft al veel ervaring met nascholing voor huisartsen. Voor training van huisartsen kan rechtstreeks contact worden opgenomen met Ina van Beek (030-7892082 [email protected]) of MOVISIE Training & Advies 030-7892222, [email protected]

•

Regionale Preventieteams kindermishandeling Iedere regio heeft preventiewerkers of voorlichters kindermishandeling. Zij zijn aangesloten bij een Bureau Jeugdzorg, AMK en/of de GGD. Deze teams zijn gespecialiseerd in het aanbieden van training en scholing aan diverse beroepsgroepen. Adressen van deze teams zijn te vinden op: www.kindermishandeling.info/servicepagina’s/adressen.

•

Nederlands Jeugdinstituut Het NJi ontwikkelt competentieprofielen voor alle beroepsgroepen die bij kindermishandeling zijn betrokken. Zij zullen ook een overzicht opstellen van goed scholingsaanbod, als basis voor regionaal uit te voeren scholingsplannen. Deze stukken zijn beschikbaar via www.aanpakkindermishandeling.nl.

64


•

AMK In veel regio’s verzorgen de vertrouwensartsen van het AMK scholingsbijeenkomsten voor huisartsen.


65

66


BIJLAGE 1: INTERPRETATIE VAN SIGNALEN VAN FYSIEKE MISHANDELING Om gewoon letsel te onderscheiden van letsel dat op kindermishandeling kan wijzen, wordt op veel afdelingen Spoedeisende Hulp in Nederlandse ziekenhuizen het SPUTOVAMOformulier gebruikt. Hierop moet onder andere antwoord worden gegeven op de vraag of een letsel op een gebruikelijke plaats wordt aangetroffen, of het letsel er gebruikelijk uitziet, of de verklaring voor het letsel klopt met het soort, de plaats en het uiterlijk van het letsel. Om deze vragen te kunnen beantwoorden, zijn hieronder de meest voorkomende verdachte letsels weergegeven. Hematomen:

Belangrijk is de locatie en vorm van de blauwe plekken: 1. Ga na of het waarschijnlijk is dat een kind bij gewoon spelen dáár blauwe plekken krijgt. Kinderen hebben meestal blauwe plekken op plaatsen waar het bot dicht onder de huid zit (schenen, knieën, ellebogen, et cetera). 2. En ga na of de plek een ongewone vorm heeft bijvoorbeeld – een streep (mogelijke oorzaak: rand van een schoen); – ‘tramrails’ (mogelijke oorzaak: een rietje); – een lus (mogelijke oorzaak: een riem of koord) – een herkenbare vorm heeft bijvoorbeeld de afdruk van een hand, vingers of tanden. Verdachte blauwe plekken:

Binnenkant oogkassen, zachte wanggedeelte, romp, bovenarmen, bovenbenen, genitalia, en billen. Blauwe plekken bij normaal speelgedrag:

Knieën, heupen, ellebogen, wervelkolom, voorhoofd, en onder de kin. Blauwe plekken in verschillende gradaties van verkleuring worden ten onrechte wel gezien als tekenen van herhaalde verwonding en dus van mishandeling. Datering van hematomen naar kleur is echter volgens onderzoek niet betrouwbaar. Brandwonden

Aan verbranding door mishandeling moet gedacht worden bij – de plaats: handpalmen, voetzolen, enkels en polsen, genitalia, perineum, billen – de begrenzing: vaker scherper begrensde laesie bij mishandeling dan bij verbranding door ongeval, bijvoorbeeld brandwonden door sigaretten zijn opvallend rond en scherp begrensd – symmetrie; bij mishandeling vaker symmetrisch dan bij verbranding door ongeval – anamnese: geen adequate verklaring, lokalisatie klopt niet met het verhaal: bijvoor-


67

– –

beeld voetzolen op de kachel wondverzorging: de wond is verwaarloosd brandwonden door chemische stoffen.

Fracturen

Een fractuur is verdacht als er een discrepantie is tussen de toedracht en het soort letsel: Bij een val van minder dan 1.30 meter, bijvoorbeeld een val van de commode, bestaat er nauwelijks risico op een ernstig letsel. Kinderen lopen wel risico op blauwe plekken of bulten, en heel soms op een distale fractuur van een ledemaat. Bij kindermishandeling zijn fracturen in drie categorieën te verdelen: Type 1 Vermoedens in hoge graad, door de locatie van de fractuur: – letsels van de metafysen – ribfracturen – schouderbladfracturen – fracturen van de processus spinosi van de wervels – borstbeenfracturen Type 2 Vermoedens in verhoogde graad, door discrepantie tussen verklaring en aard van letsel: – meervoudige fracturen – meervoudige fracturen van verschillende datum – beschadiging van de epifysaire schijf – vingerfracturen – complexe schedelfracturen – non-supracondylaire humerusfracturen, en femurfractuur zijn bij een kind dat nog niet kan lopen zeer verdacht. Type 3 Veelvoorkomende fracturen: vermoeden door discrepantie tussen verklaring en aard van letsel – sleutelbeenfracturen – schachtfracturen van de lange pijpbeenderen – lineaire schedelfracturen. Letsels aan mondholte

Slijmvliesletsel kan wijzen op kindermishandeling, evenals gescheurd frenulum (riempje) van de bovenlip, kaak- en tandletsel, blauwe plekken op bovenlip en frenulum (bijvoorbeeld door geforceerd voeren). Oogletsel

Blauw oog door vuistletsel, bloedingen oogbol bij shaken baby syndrome. Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA’s)

Seksueel misbruik kan een SOA tot gevolg hebben. SOA’s zijn daarom een aanwijzing voor

68


seksueel misbruik. Voor de diagnose seksueel misbruik bij een SOA moeten worden uitgesloten dat er sprake is van een intra-uteriene of perinatale infectie of een infectie door medisch handelen zoals een bloedtransfusie. Bij een kind is seksueel misbruik zéér waarschijnlijk bij verworven gonorrhoe en lues. Bij een kind is seksueel misbruik waarschijnlijk bij chlamydia trachomatis, condylomata, acuminata, trichomonas vaginalis. Specifieke aanwijzingen bewijzend voor een seksueel contact

–

Sperma op het lichaam, in de vagina of in het rectum, in de urine of in de kleren van het kind – Prostaatspecifiek antigeen of zure fosfatase in het vulvaspoelsel – Bloed in de vagina, in het rectum of op het perineum van een andere bloedgroep dan die van het kind Dit soort onderzoeken kan de huisarts vaak niet zelf doen. Ze worden hier genoemd, met tijdslimieten, zodat de huisarts tijdig kan verwijzen of ouders en andere betrokkenen daarover kan adviseren, als dergelijk onderzoek nodig is. Tijdslimieten voor het onderzoek op spermatozoa respectievelijk semenvloeistof: – Vagina: 6 dagen respectievelijk 12-18 uur – Anus: 3 dagen resp. 3 uur – Mond: 12-14 uur – Kleding/beddengoed: Tot het moment van wassen. “Excuses” van ouders

Enkele “excuses” die ouders kunnen aandragen als verklaring voor een fysiek letsel, als een fractuur of hematoom kunnen zijn: – Het kind is door het broertje geslagen, – met het fietsje tegen de muur gebotst, – met het loopstoeltje gevallen, – van de bank gevallen, – uit bed gevallen, – op een scherpe rand gevallen, – tegen de verwarming gevallen. – er is een dik persoon op gaan zitten – We zijn er niet bij geweest, we hebben het niet gezien. Tip:vraag de ouders om eens voor te doen hoe het precies is gegaan Tip: ook “aardige” ouders kunnen hun kind mishandelen Tip: als de verklaring voor het letsel toch blijkt te kloppen, kan dat in veel gevallen ook wijzen op onvoldoende toezicht, dus een vorm van verwaarlozing. Bijvoorbeeld een kind dat herhaaldelijk valt.


69

70


BIJLAGE 2: KETENPARTNERS VAN DE HUISARTS Bij de signalering en aanpak van kindermishandeling zijn er voor de huisarts vele ketenpartners te noemen. De samenwerking als keten heeft een breder doel dan signaleren en melden. Samenwerking heeft vooral meerwaarde door tijdige hulpverlening aan risicogezinnen ter voorkoming van kindermishandeling en bewaken dat er geen kinderen buiten de boot vallen. In het Stappenplan van de Meldcode wordt bij stap 4 beschreven onder welke omstandigheden een arts – eventueel ook zonder toestemming – kan overleggen met andere hulpverleners of beroepskrachten om zijn vermoeden van kindermishandeling te verifiëren. Uitgangspunt blijft dat informatie in beginsel alleen met toestemming van betrokkenen (ouders en/of kind) wordt verstrekt. Is het echter niet mogelijk om toestemming te krijgen dan wel te vragen dan kan in het belang van het kind en het goed hulpverlenerschap een inbreuk op de privacy van betrokkenen gerechtvaardigd zijn. Uiteraard moet terughoudend met deze mogelijkheid worden omgegaan en mag de arts alleen relevante gegevens verstrekken. (KNMG Meldcode, artikel 4, stap 4, p. 17 en artikel 9, p. 24) Hierbij kan nog worden aangetekend dat de Meldcode kindermishandeling eigenlijk niet uitgaat van groepsgewijze overleg, maar uitgaat van mogelijk bilaterale uitwisseling. In hoofdstuk 5 is uitgebreid stilgestaan bij de samenwerking met: – het AMK – ziekenhuis, kinderarts, SEH. In deze bijlage wordt een beschrijving gegeven van de belangrijkste andere ketenpartners van de huisarts met het oog op de signalering en aanpak van kindermishandeling. Aangegeven wordt wat hun rol is en hoe de samenwerking met deze ketenpartners er uit kan zien. Het betreft: – Jeugdgezondheidszorg – Bureau Jeugdzorg – Centrum voor Jeugd en Gezin – Eerstelijnszorg – Verloskundigen – Eerstelijns GGZ en gespecialiseerde GGZ


71

– – –

Wijknetwerken Jeugdproblematiek Reflectie- en Actiegroep Aanpak Kindermishandeling (RAAK) Advies en Steunpunt Huiselijk Geweld (ASHG).

Jeugdgezondheidszorg

De jeugdgezondheidszorg (JGZ) heeft als doel het beschermen en bevorderen van de gezondheid van alle jeugdigen van 0 tot 19 jaar, door middel van preventie en vroegsignalering. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor het afstemmen van het zorgaanbod op de zorgbehoeften in de regio. De JGZ heeft de verantwoordelijkheid en de zorgcoördinatie voor de door haar geïnitieerde zorg op het gebied van opvoedkundige problemen en problemen in de psychosociale ontwikkeling. De jeugdarts maakt bij het volgen van de ontwikkeling van een kind gebruik van informatie uit de kinderopvang, de school en andere netwerken rond het kind. De kinderopvang en de school kunnen advies vragen aan de jeugdarts bij kinderen met achterstand in de ontwikkeling of gedragsproblemen. In steeds meer scholen zijn Zorg- en Adviesteams (ZAT) geformeerd. Binnen dit team wordt periodiek overlegd tussen de zorgcoördinator van de school, een leerplichtambtenaar, de jeugdarts, schoolmaatschappelijk werk, GGZ, Bureau Jeugdzorg en de politie. In dit overleg worden probleemkinderen besproken en gevolgd. Ook de signalen die op kindermishandeling kunnen wijzen worden besproken. Samenwerking met de huisarts

De informatie die de huisarts heeft over de gezinssituatie, en de jeugdarts over de kinderopvang en de school vullen elkaar goed aan. Er is echter weinig uitwisseling van informatie tussen jeugdartsen en huisartsen. Jeugdartsen informeren huisarts in de regel wel bij een verwijzing binnen de gezondheidszorg. Dat is echter minder gebruikelijk bij een verwijzing naar Maatschappelijk Werk, Bureau Jeugdzorg of bij het doen van een AMK-melding. Informatieuitwisseling van huisarts naar jeugdarts is omgekeerd ook weinig gangbaar.16 Handreiking Samenwerking huisarts - jeugdgezondheidszorg

Betere samenwerking is dus wenselijk. De Handreiking Samenwerking huisarts – jeugdgezondheidszorg van de NHG, AJN en LHV doet hiertoe een aantal aanbevelingen. – Huisarts en JGZ-team nemen, indien de zorg voor het kind daar aanleiding toe geeft en in ieder geval bij (vermoedens van) kindermishandeling, over en weer contact op. – Ze zorgen ieder voor zich voor bereikbaarheid voor rechtstreeks intercollegiaal overleg. – Ze informeren elkaar in geval van verwijzing van kinderen naar onder andere Bureau Jeugdzorg, Jeugd GGZ, en Algemeen Maatschappelijk Werk. – Ze organiseren een (half)jaarlijks overleg voor het maken van afspraken rond bereikbaarheid en het toepassen van standaarden, protocollen en richtlijnen, en nodigen el16

72

Z orgverlening door Jeugdgezondheidszorg, GGZ en huisartsen aan Gessica vanuit het perspectief van een veilige ontwikkeling van het kind. Verdiepingsrapport IGZ. Den Haag: IGZ, augustus 2007.


kaar uit voor regionale scholingen indien het onderwerp zich daarvoor leent. De huisartsenvoorziening heeft een (digitaal) aanspreekpunt voor zorgverleners die betrokken zijn bij zorg voor kinderen en jeugdigen. – Als het JGZ-team de zorgcoördinatie heeft ten aanzien van een casus, brengt het team de huisarts hiervan op de hoogte. Er moeten ook landelijke afspraken komen over inhoud en vorm van digitale gegevensuitwisseling tussen het EPD en het digitale dossier van de Jeugdgezondheidszorg (het EKD). 17 (Zie voor alle aanbevelingen voor de samenwerking de Handreiking Samenwerking huisarts – jeugdgezondheidszorg, 2008) –

Bureau Jeugdzorg

Bureau Jeugdzorg is een provinciale voorziening. Bureau Jeugdzorg beoordeelt na aanmelding van een kind de situatie en veiligheid van het kind, geeft zelf kortdurende hulp, of geeft een indicatie voor specifieke hulp. Waar vrijwillig aanvaarde hulp ontoereikend is, vraagt Bureau Jeugdzorg een maatregel van de Raad voor de Kinderbescherming. De Raad kan besluiten tot ondertoezichtstelling of ontheffing uit de ouderlijke macht. In beide gevallen wordt Bureau Jeugdzorg verantwoordelijk voor de vanaf dat moment justitiële hulpverlening. Bij ondertoezichtstelling wordt een gezinsvoogd aangesteld, en bij ontzetting uit de ouderlijke macht een voogd. Achter de schermen van Bureau Jeugdzorg bevindt zich een scala aan voorzieningen voor de jeugdhulpverlening. Samenwerking met de huisarts

Huisartsen zijn in de regel niet of nauwelijks op de hoogte van hulpverlening aan kinderen en gezinnen door Bureau Jeugdzorg. Er vindt daardoor ook geen informatie-uitwisseling en afstemming plaats. Om dat te verbeteren zijn afspraken nodig tussen Bureau Jeugdzorg en huisartsenorganisaties. Huisartsen zouden na toestemming van de ouders en/of het kind op de hoogte moeten worden gesteld over het contact met Bureau Jeugdzorg en de contactpersoon. De huisarts kan vanuit zijn rol als gezinsarts een ondersteunende rol spelen door in de contacten met de leden van het gezin te monitoren hoe het met het gezin gaat, mits er sprake is van een goede voortgangsrapportage en een korte lijn, met afspraken over bereikbaarheid, met de behandelaars. De huisarts kan te allen tijde bellen met het regionale bureau jeugdzorg om te vragen wie de casemanager/jeugdhulpverlener van een kind is, of wie de gezinsvoogd is als een kind onder toezicht staat, en kan met die persoon overleggen. Centrum voor Jeugd en Gezin

Het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) is een preventieve voorziening op het gebied van opgroeien en opvoeden. Het is de bedoeling om met het CJG meer samenhang te krijgen in de zorg voor kinderen. De CJG’s moeten laagdrempelige voorzieningen zijn waar alle (aanstaande) ouders, kinderen en jongeren zonder indicatie terecht kunnen voor al hun vragen over opvoeden, opgroeien en gezondheid. (www.invoeringcjg.nl) 17

Handreiking Samenwerking huisarts – jeugdgezondheidszorg, Utrecht: AJN, LHV, NHG, 2008.


73

Spilfunctie JGZ

Deze centra moeten niet zozeer een nieuwe voorziening worden als wel een bundeling van bestaande organisaties, waarbij de JGZ een belangrijke spilfunctie inneemt. Andere zorgverleners waarmee nauw kan worden samengewerkt, of die mogelijk een plaats krijgen in de CJG’s zijn: Kinderopvang, Algemeen Maatschappelijk Werk, Jeugd GGZ, Bureau Jeugdzorg, en de eerstelijnszorg. Er worden via het CJG meerdere preventieprogramma’s ontwikkeld of reeds aangeboden. Een overzicht van gevalideerde en veelbelovende programma’s is te vinden op www.jeugdinterventies.nl. Samenwerking met de huisarts

De huisarts heeft al een spilfunctie in de eerstelijnscentra. Versterking van de samenwerking tussen jeugdarts en huisarts is dan ook van wezenlijk belang voor een optimale aansluiting tussen beide centra. Voorop dient te staan dat de lijnen tussen de huisarts en het CJG direct en kort zijn. Voor de huisarts is het ook nuttig het aanbod van het CJG in de eigen regio te kennen zodat hij ouders daar gericht op kan attenderen. Locatie

Gemeenten zijn verantwoordelijk voor deze centra in het kader van de WMO. De locatie voor een CJG kiest de gemeente zelf. Er wordt veelal aangesloten bij een bestaande organisatie, zoals de GGD, het consultatiebureau, een gezondheidscentrum of een school. Dit stimuleert de samenwerking en vergemakkelijkt de toegankelijkheid. Om de lijnen tussen de huisarts en het CJG daadwerkelijk direct en kort te maken, is het van belang dat de huisartsenzorg op lokaal niveau door gemeenten wordt betrokken bij de opzet van de CJG’s, voor het onderzoeken van de mogelijkheden om de CJG’s onder te brengen in bestaande eerstelijnsvoorzieningen. Het huidige veld van de jeugdzorg met een groot aantal zorgverleners die werken zonder duidelijke samenhang en regie is namelijk voor de huisarts onoverzichtelijk en in de praktijk dikwijls onwerkbaar om te kunnen samenwerken. (NHGstandpunt Huisartsenzorg en Jeugd, Hoofdstuk 5 Randvoorwaarden, p. 33) Eerstelijnszorg

Eerstelijnszorg is laagdrempelige zorg in de buurt. Eerstelijnszorg wordt naast de huisarts geleverd door de fysiotherapeut, tandarts, verloskundige, wijkverpleegkundige, psycholoog, kraamzorg, maatschappelijk werk, logopedist, ergotherapeut en diëtist. Zij kunnen in hun contact met ouders en hun kinderen ook signalen van kindermishandeling opvangen en besluiten om een AMK-melding te doen. De huisarts coördineert de eerstelijnszorg rond de patiënt en bewaakt de continuïteit en de samenhang van de zorg. Het is voor de huisarts van belang dat hij op de hoogte is van ontwikkelingen in de zorg voor zijn patiënten. Hier hoort in het kader van kindermishandeling ook bij dat de huisarts geïnformeerd wordt over een AMK-melding. Hierover bestaan al afspraken met fysiotherapeuten (KNGF) en tandartsen (NMT). Onderzocht kan worden of deze afspraken met meer beroepsgroepen gemaakt kunnen worden. Hieronder worden de samenwerking met twee belangrijke ketenpartners in de aanpak van kindermishandeling uit de eerste lijn nader besproken. 74


Verloskundigen

Al tijdens de zwangerschap zijn risicofactoren voor kindermishandeling waar te nemen. Door de frequente controles tijdens de zwangerschap en de huisbezoeken tijdens de bevalling en het kraambed krijgt de verloskundige een goed beeld van de gezinssituatie waardoor zij een goede inschatting kan maken van de daadwerkelijke risico’s. Verloskundigen hebben een eigen Meldcode voor signalering en het melden aan het AMK. Ook volgens die Meldcode is samenwerking met de huisarts, het consultatiebureau en de kraamverzorgende van groot belang voor de signalering en aanpak van kindermishandeling. Verloskundigen kunnen een melding doen bij het AMK waardoor een baby zonodig nog voor de bevalling onder toezicht gesteld kan worden. Digitale overdracht

De verloskundige hoort gegevens over het verloop van een zwangerschap, geboorte en kraambed door te geven aan de JGZ. Risicofactoren zijn daardoor al vroeg bij de JGZ bekend. Op een aantal plaatsen, met name in achterstandswijken, bieden de verloskundigen en de JGZ het preventieve ‘Voorzorg’ programma aan voor zwangeren die tot de risicogroep behoren.18 Omdat de overdracht van gegevens van de verloskundige naar de JGZ nog niet systematisch plaatsvindt, wordt door de RIVM/CJ gewerkt aan een geautomatiseerde overdracht van gegevens van verloskundigen in het EKD van de JGZ. Aan een dergelijke koppeling met het EPD van de huisartsen wordt nog niet gewerkt. Dit zou wel wenselijk zijn. De LHV en de jeugdartsen pleiten hier ook voor. Samenwerking met de huisarts

Voor het signaleren van risicokinderen en –gezinnen en het onderzoeken van een vermoeden van kindermishandeling is het belangrijk dat huisarts, verloskundige en JGZ actief samenwerken. Ook de huisarts heeft zicht op risicofactoren voor kindermishandeling. Als de huisarts weet dat een zwangere bijvoorbeeld verslaafd is of dat er partnergeweld speelt, is het raadzaam dat de huisarts die informatie doorgeeft aan de verloskundige. Vanaf 24 weken amenorroeduur kan een baby zo nodig onder toezicht worden gesteld. De samenwerking tussen huisarts en verloskundige wordt al ondersteund door een aantal LESA’s. Ook op het terrein van preconceptiezorg is samenwerking in de toekomst gewenst. Eerstelijns GGZ en gespecialiseerde GGZ

De eerstelijns GGZ omvat het Maatschappelijk Werk, de eerstelijnspsycholoog en de POHGGZ. De Tweedelijns GGZ omvat de voormalige RIAGG. Hulpverleners van deze organisaties bieden hulp aan zowel ouders als kinderen. Soms hebben ze het hele gezin als cliënt, maar vaak alleen een van de ouders of het kind. Soms heeft ieder gezinslid een eigen hulpverlener.

18

www.voorzorg.info


75

Verantwoordelijkheid hulpverlener

Bij begeleiding en behandeling van volwassenen moet de hulpverlener zich ervan bewust zijn dat psychische problematiek en de behandeling van invloed kunnen zijn op veiligheid van de kinderen in het gezin. De hulpverlener moet daarom op de hoogte zijn van de gezinssituatie en een inschatting kunnen maken van risico’s van een stoornis en/of de behandeling voor de veiligheid van de in het gezin aanwezige kinderen. Op het moment dat deze risico’s niet door hem te hanteren zijn, moet hij een melding doen bij het AMK. Informatie van de huisarts over de gezinssituatie helpt het AMK daarbij. Verschillende organisaties

Algemeen Maatschappelijk Werk biedt hulp aan ouders en kind bij opvoedingsproblemen en heeft een coördinerende rol voor die vormen van hulpverlening aan kinderen die niet onder indicering van Bureau Jeugdzorg vallen. Het Schoolmaatschappelijk Werk heeft een speciale rol bij het signaleren van problemen bij kinderen en heeft via de school een laagdrempelige ingang voor kinderen en ouders. Zij kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het tijdig op gang brengen van passende hulp en het monitoren daarvan. Voor Jeugd GGZ is een indicatie van Bureau Jeugdzorg nodig. De verantwoordelijkheid voor de zorgcoördinatie komt dan ook bij Bureau Jeugdzorg te liggen. Samenwerking met de huisarts

Het doorgeven van informatie aan de huisarts door het Maatschappelijk Werk, de eerstelijnspsycholoog en de GGZ is complex omdat patiënten in een aantal gevallen niet willen dat informatie die zij delen met een maatschappelijk werker of therapeut ook bij de huisarts bekend is. Bij een vermoeden van kindermishandeling kan de hulpverlener daar zo nodig een uitzondering op maken. (KNMG Meldcode, preambule p.8, artikel 9, p24, en bijlage 1, p. 27) De huisarts kan het doorgeven van informatie stimuleren door zelf bij de verwijzing aan te geven wanneer en waarover hij terugrapportage wenselijk vindt en duidelijk aan te geven dat hij tot overleg en afstemming bereid is. Bij een verwijzing vermeldt de huisarts ook hoe hij bereikbaar is voor overleg. Dit kan het nummer van de overleglijn zijn, of een digitale vorm van bereikbaarheid. Bij de verwijzing vraagt de huisarts de patiënt om toestemming hiervoor en dit wordt bij de verwijzing vermeld. Patiënten kunnen op eigen initiatief bij het Maatschappelijk Werk terecht. Dan ontbreken afspraken over het informeren van de huisarts. Als er lokaal goede samenwerking is, kunnen huisartsen en Maatschappelijk Werk daar aanvullende afspraken over maken. De POH-GGZ kan een rol hebben als coördinator of aanspreekpunt wanneer gezinleden bij verschillende instanties onder behandeling zijn. (NHG-standpunt Huisartsenzorg en Jeugd, NHG-standpunt GGZ in de huisartsenzorg, www.nhg.org)

76


Wijknetwerken jeugdproblematiek

Bij de signalering en waar mogelijk voorkoming van kindermishandeling heeft de huisarts met veel ketenpartners te maken. Het is voor een huisartspraktijk niet haalbaar om met alle partners samenwerkingsafspraken te maken en overleg te organiseren. Afspraken kunnen voor een groot deel op regionaal of landelijk niveau worden gemaakt. Overleg over patiënten met risico’s op of signalen voor kindermishandeling kan op efficiënte wijze geregeld worden via overleg in wijknetwerken voor jeugdproblematiek. In verschillende gemeenten functioneren dit soort wijknetwerken van hulpverleners en beroepskrachten. Deelnemers zijn onder andere de JGZ, de huisarts, Maatschappelijk Werk, welzijnswerk, leerkrachten en de politie. Netwerkdoelen

Deze netwerken hebben de volgende doelen: – in kaart brengen en analyseren van de jeugdproblematiek in de wijk; – organiseren van gezamenlijke preventieactiviteiten en/of afstemmen van dergelijke activiteiten; – onderlinge consultatie; – bundelen van signalen om zorgwekkende opvoedingssituaties tijdig te onderkennen; – uitwisselen en afstemmen van informatie bij gezamenlijke cliënten. Er kan dus ook informatie uitgewisseld worden om vermoedens van kindermishandeling te kunnen onderbouwen. Deze netwerken hebben ook vaak een bredere opzet en richten zich op het signaleren van alle vormen van huiselijk geweld en de hulpverlening daarbij. De netwerken bieden een overlegplatform. Zij hebben een informele status en geen bevoegdheden. Het platform is een ontmoetings- en uitwisselingspunt voor beroepskrachten die met dezelfde patiënt of cliënt te maken hebben. Het netwerk neemt formeel geen besluiten over behandeling en heeft geen eigen persoonsregistratie van cliënten. Dat is de professionele verantwoordelijkheid van iedere beroepskracht. Verslagen van afspraken over (de voortgang van) de hulpverlening komen in het dossier van de betrokken hulpverleners. Daarop is het inzagerecht van toepassing. Zorgvuldigheidseisen bij informatie-uitwisseling binnen het netwerk19

Voor de meeste functies van het netwerk is het niet nodig de identiteit van het gezin bekend te maken. Dat is wel nodig wanneer men de signalen wil bundelen, informatie wil uitwisselen en wil afstemmen over gezamenlijke cliënten. Dit is mogelijk mits alle zorgvuldigheideisen in acht worden genomen. Voor wat betreft de Meldcode geldt ook hier: alleen indien nodig en zo beperkt mogelijk. Zie de toelichting op stap 4 van het Stappenplan en artikel 9 van de Meldcode.

19

Gebaseerd op: Handreiking gegevensuitwisseling in het kader van bemoeizorg. Utrecht: GGD Nederland, GGZ Nederland KNMG, april 2005.


77

Deelname van de huisarts

Deelname aan een dergelijk overleg is voor huisartsen in de praktijk vaak moeilijk te realiseren. Het is een relatief grote tijdsinvestering en het is een van de vele overleggen waarin de huisarts zou moeten participeren. Een oplossing is om participatie in groter verband te regelen. Dat wil zeggen dat één vaste huisarts namens een huisartsengroep of een HOED van enige omvang aan het netwerk deelneemt. Deze arts bouwt daarmee ook een zekere specialisatie op voor jeugdproblematiek, waaronder kindermishandeling en kan zo een vraagbaak zijn binnen het eigen samenwerkingsverband. Een POH-GGZ zou ook een dergelijke functie op zich kunnen nemen. Die huisarts of POH brengt zo nodig ook casuïstiek in namens andere huisartsen. Dat vraagt dus zowel vooroverleg als terugkoppeling na de bespreking. Een ander mogelijkheid is dat een huisarts aanschuift bij het overleg als hij een eigen patiënt wil inbrengen of als andere hulpverleners overleg met de huisarts vragen. In een wijk met veel risicogezinnen is deelname aan een netwerk voor huisartsen een rendabele investering. Reflectie- en Actiegroep Aanpak Kindermishandeling (RAAK)

Het Programmaministerie Jeugd en Gezin wil met het RAAK-programma bereiken dat er voor heel Nederland in 2010 per regio een sluitende aanpak voor kindermishandeling is gerealiseerd. Het programma is een geheel van samenhangende activiteiten rond preventie, vroege interventies, diagnostiek en een aanbod van opvoedings- en gezinsondersteuning en outreachende hulpverlening, en een snelle actie na verwijzen. De activiteiten zijn gericht op het verbeteren van de samenwerking, deskundigheidsbevordering en het realiseren van passende hulp.20 Per regio wordt een projectstructuur opgezet die voorziet in ketenregie op beleidsniveau en coördinatie van de uitvoering. Het is daarbij ook de bedoeling om aan te sluiten bij de aanpak voor huiselijk geweld. Ketenkring

Om deze aanpak te realiseren moeten regionale partners afspraken maken over hun bijdrage aan de aanpak van kindermishandeling. Een van de methoden die daarvoor gebruikt gaan worden is de Ketenkring. Dit zijn maximaal drie bijeenkomsten, onder leiding van een ketenregisseur. In de eerste bijeenkomst worden aan de hand van een casus zwakke plekken blootgelegd en geanalyseerd. Dit is de verkennings- en analysefase. Vervolgens worden in de planfase prioriteiten gesteld en een plan van aanpak gemaakt. Aan het einde van deze bijeenkomt worden concrete opdrachten geformuleerd waarmee iedere deelnemer in de eigen organisatie aan de slag gaat.

20

78

Actieplan Aanpak Kindermishandeling. Kinderen Veilig Thuis. Den Haag: Programmaministerie voor Jeugd en Gezin, juli 2007.


In de tweede en derde bijeenkomst volgt de praktische invulling: wie doet wat, en waar loopt men tegen aan bij de uitwerking? De ketenregisseur bewaakt de naleving van de afspraken en de termijnen die daarvoor zijn afgesproken. Per ketenkring is de samenstelling anders. Het is geen nieuwe overlegstructuur. Deelname van de huisarts

In de proefregio’s voor deze methode bleken huisartsen weinig bereid mee te werken aan de RAAK-initiatieven. Deelname van huisartsen aan ketenkringen is echter zeer gewenst en van regionale huisartsenorganisaties mag verwacht worden dat zij voldoende deelname organiseren. Advies en Steunpunt Huiselijk Geweld

Kindermishandeling gaat nogal eens samen met andere vormen van huiselijk geweld. Signalering en aanpak van de problematiek hebben veel raakvlakken. Als kindermishandeling en partnermishandeling samen gaan, is een gecombineerde aanpak nodig. Wijknetwerken richten zich vaak op beide problemen. Voor advies en ondersteuning bij huiselijk geweld is een landelijk dekkend netwerk van steunpunten (Advies- en Steunpunt Huiselijk Geweld oftewel ASHG) beschikbaar. Deze zijn vooral bestemd als eerste aanspreekpunt voor de slachtoffers zelf en andere direct betrokkenen. De ASHG verwijzen door naar professionele hulp als maatschappelijk werk, GGZ, Bureau Slachtofferhulp, vrouwenopvanghuizen. De ASHG zijn steunpunten en geen meldpunten. Er is dus ook geen sprake van een eventueel meldrecht. Voor het geven van informatie aan een ASHG en de daarna betrokken hulpverleners is net als bij de andere hierboven besproken ketenpartners toestemming van de betrokkenen nodig. Soms kan vanwege een conflict van plichten dit ook zonder toestemming gebeuren: het belang van het kind en goed hulpverlenerschap gaan dan boven het beroepsgeheim.


79

80


BIJLAGE 3: VOORBEELDPROTOCOL SIGNALERING EN BELEID KINDER MISHANDELING VOOR HUISARTSENPOSTEN Vooraf

Dit voorbeeldprotocol sluit aan op de Meldcode Kindermishandeling21 voor artsen van de KNMG en de door LHV en VHN gezamenlijk opgestelde Handreiking voor het gebruik van de Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg22. Het protocol dient aan de situatie van de betreffende Huisartsenpost aangepast te worden. De Huisartsenpost stemt het protocol af met het AMK en met de kinderartsen en maakt afspraken over hoe er wordt samengewerkt. Het protocol wordt ook afgestemd met de SEH en zo mogelijk gebruiken Huisartsenpost en SEH regionaal eenzelfde protocol. De Huisartsenpost zorgt ervoor dat medewerkers en dienstdoende huisartsen op de hoogte zijn van het protocol, inclusief de regionaal gemaakte afspraken. Definitie kindermishandeling

Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel. Onder Kind wordt verstaan elke patiënt onder de 18 jaar. Denk niet te snel dat jongeren problemen zelf wel zullen melden. De loyaliteit aan de eigen ouders en/ of dreiging kan dermate groot zijn dat jongeren verkiezen te zwijgen. Kindermishandeling komt veel voor en de gevolgen zijn ernstig

In Nederland sterven ieder jaar meer dan 50 kinderen als direct gevolg van geweld en naar schatting lijden per jaar minimaal 100.000 kinderen onder mishandeling. Geschat wordt dat 10% van alle verwondingen bij kinderen jonger dan 5 jaar die worden gezien op de SEH mogelijk wordt veroorzaakt door kindermishandeling. Vooralsnog wordt aangenomen dat SEH en HAP vergelijkbaar zijn in deze. De gevolgen van kindermishandeling zijn ernstig. De slachtoffers houden veelal ook in hun latere leven tal van lichamelijke, psychische en sociale problemen. Het is dus een groot maatschappelijk probleem. Ook de financiële kosten als gevolg van kindermishandeling zijn zeer hoog. 21 22

Meldcode en Stappenplan ‘Artsen en kindermishandeling’, Utrecht: KNMG, sept. 2008. Handreiking Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg, Utrecht: LHV en VHN, maart 2009


81

Kindermishandeling wordt (door artsen) nog onvoldoende herkend. Ouders en ook kind proberen het probleem verborgen te houden en signalen zijn meestal niet specifiek voor kindermishandeling. De combinatie van signalen en de context zijn de basis voor diagnostiek. Aan het vroegtijdig onderkennen en stoppen van kindermishandeling kunnen de zorgverleners op de Huisartsenpost een bijdrage leveren. Doel protocol

Kindermishandeling wordt (door artsen) nog onvoldoende herkend. Ouders en ook kind proberen het probleem verborgen te houden en signalen zijn meestal niet specifiek voor kindermishandeling. De combinatie van signalen en de context zijn de basis voor het diagnostiek. Huisartsen hebben daarom als gezinsarts een bijzondere rol bij signalering (en aanpak) van kindermishandeling. Die rol blijkt door huisartsen nog onvoldoende te worden opgepakt. Van de meldingen bij het AMK (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling) wordt 1,2% door huisartsen gedaan. Het doel van dit protocol is hulpmiddelen te bieden voor huisartsen en Huisartsenposten om de aandacht en kennis voor het signaleren en handelend optreden bij (vermoeden van) kindermishandeling te vergroten en daarmee voorkomende gevallen van kindermishandeling te stoppen. Redenen om op de Huisartsenpost extra alert te zijn op kindermishandeling

De specifieke rol van de huisarts bij signalering geldt niet alleen voor de dagelijkse praktijk, maar ook voor de avond-, nacht- en weekenddiensten via een Huisartsenpost. Extra redenen om op de Huisartenpost alert te zijn, zijn: – Op de Huisartsenpost worden verhoudingsgewijs meer kinderen gezien dan in de dagpraktijk. – De Huisartsenpost biedt ouders mogelijkheden om betrekkelijk anoniem te “shoppen”, d.w.z. hun eigen huisarts te ontwijken, en dit kan een signaal zijn van kindermishandeling. – De huisarts die via de Huisartsenpost een kind ziet heeft een minder directe band met het gezin en is daardoor wellicht in een betere positie om een gesprek met de ouders over het vermoeden op kindermishandeling te beginnen. De behandelende dienstdoende huisarts heeft de verantwoordelijkheid in het geval van (vermoeden van) kindermishandeling te handelen volgens de Meldcode voor artsen en volgens het protocol van de Huisartsenpost. De individuele verantwoordelijkheid van de dienstdoende huisarts tegenover kind en ouders kan niet door de Huisartsenpost worden overgenomen. Indien nodig of gewenst moet de dienstdoende arts zelf naderhand contact opnemen met de eigen huisarts van het kind voor toelichting of vragen.

82


Kinderen op de Huisartsenpost Triage

De triage-assistente krijgt als eerste de zorgvrager aan de telefoon of aan de balie. Bij een vraag over letsel of pathologie bij een kind die kan wijzen op kindermishandeling is de triage-assistente extra attent. Attentiepunten zijn: – Wie belt er over het kind? Klinkt beller emotioneel ‘adequaat’? – Precies uitvragen hoe het trauma gebeurde / de klacht is ontstaan – Zit er veel tijd zit tussen het gebeurde en het zoeken van hulp: zo ja wat is de reden? – Is het kind eerder op de Huisartsenpost geweest? Indien het antwoord op een van deze vragen twijfel of een niet-pluis gevoel oproept wordt altijd een spreekuurconsult of visite ingepland. (Als de ouders het met een telefonisch advies willen afdoen moeten zij overtuigd worden dat het belangrijk is dat het kind gezien wordt.) De triage-assistente informeert de dienstdoende huisarts over dit vermoeden en de motivering daarvan. Bij het inplannen van het spreekuurconsult of de visite wordt rekening gehouden met mogelijk extra tijd. Een andere mogelijkheid is dat een Huisartsenpost het beleid voert dat elk kind met letsel, waarover gebeld wordt, standaard wordt opgeroepen voor een consult. Spreekkamerconsult/visite

Bij kinderen is de dienstdoende huisarts, ongeacht de klacht, attent op bijzonderheden zoals: – Wie komt er met het kind mee? Als dit niet de ouder is; waarom niet? – Is er adequate en tijdige actie ondernomen? Bijv. verband, pijnstiller? – Is dit kind of zijn andere kinderen uit dit gezin eerder op de HAP geweest met soortgelijke of moeilijk te verklaren klachten? Kind met fysiek letsel: SPUTOVAMO- of een vergelijkbaar formulier

Voor het beschrijven van letsel bij kinderen (0 tot 18 jaar) kan gebruik gemaakt worden van het SPUTOVAMO-formulier. (Zie formulier achteraan dit voorbeeldprotocol.) Dit wordt dan ook als een standaardprocedure aan de ouders uitgelegd, bijvoorbeeld via een poster in de wachtkamer. De standaardwerkwijze met bijvoorbeeld het SPUTOVAMO-formulier kan mogelijk in het callmanagementsysteem van de Huisartsenpost worden ingebouwd. Voorbeeld van een serie screeningsvragen

– – –

Hebben ouders / verzorgers een bevredigende uitleg als er uitstel was naar het zoeken van hulp? Is het verhaal van ouders/ verzorgers / kind consistent? Klopt de gebeurtenis met de aard en de plaats van de klacht?


83

– – –

Klopt de gebeurtenis met het uiterlijk van de klacht? Klopt de gebeurtenis met de oorzaak van de klacht? Klopt de getoonde reactie van het kind / ouders / verzorgers en de interactie tussen hen? Let niet alleen op letsels als gevolg van geweld maar ook als gevolg van verwaarlozing (bijv. verwondingen omdat er geen of nauwelijks toezicht was). Als één van deze beoordelingsvragen met nee wordt beantwoord is dat een signaal voor nader onderzoek. De dienstdoende huisarts dient, bij signalen voor kindermishandeling, altijd het kind helemaal na te kijken om eventuele oudere of meerdere letsels te constateren. Kind met andere signalen

Kindermishandeling is niet beperkt tot lichamelijk geweld en geeft dan ook niet altijd zichtbaar letsel. Er kan ook sprake zijn van: – lichamelijke verwaarlozing – seksueel misbruik – psychische verwaarlozing – psychisch geweld Signalen van lichamelijke verwaarlozing en seksueel misbruik zijn ook voor een huisarts in een waarneemsituatie goed waarneembaar. De dienstdoende huisarts dient dus ook daar attent op te zijn. Denk bij lichamelijke verwaarlozing bijvoorbeeld aan uitdroging, huidafwijkingen, hygiëne. Psychische verwaarlozing of misbruik zijn door het incidentele karakter van het contact met de Huisartsenpost minder gemakkelijk herkenbaar. (Zie voor meer achtergrondinformatie de Meldcode en de handreiking Gebruik Meldcode in de huisartsenzorg) Overleg met ouders en/of kind

De dienstdoende huisarts bespreekt diens vermoedens met de ouders tenzij dit niet mogelijk is uit vrees voor de veiligheid of gezondheid van het kind of andere kinderen uit het gezin, vrees dat de arts daardoor het kind uit het oog zal verliezen of als de arts vreest voor zijn eigen veiligheid. (Meldcode KNMG) Enkele tips voor het gesprek met ouders: – bespreek wat je ziet; – bespreek je zorgen over het kind; – niet beschuldigen; – neem de tijd; – vaak herkennen de ouders het probleem en willen hulp: verwijs dan naar de eigen huisarts. Advies vragen bij AMK en eventueel collega

De dienstdoende arts dient een vermoeden op kindermishandeling nader te (laten) onder-

84


zoeken. De werksituatie op de Huisartsenpost biedt (in veel gevallen) de mogelijkheid even een ‘time out’ te nemen. Dan kan advies gevraagd worden aan het AMK en kan bijvoorbeeld overlegd worden met de regiearts of een kinderarts. De vertrouwensarts AMK is 24 uur per dag bereikbaar op 0900 - 123 123 0. Advies vragen bij het AMK kan zonder vermelding van persoonsgegevens over het betreffende kind/ gezin. Overleggen of adviesvragen doe je buiten aanwezigheid van de ouders. Leg hen uit dat je je eigen vraagtekens bij deze klacht even wilt overleggen. Advies vragen aan het AMK en overleg kan vóór of na het eventuele gesprek met ouders en/of kind. De dienstdoende huisarts moet zelf beoordelen wat hij het beste acht. Inschatten risico

Op basis van het eigen onderzoek, en al dan niet na overleg met anderen, moet de dienstdoende huisarts altijd zelf een inschatting maken van de risico’s voor het kind. – hoe sterk zijn de aanwijzingen voor kindermishandeling? – hoe groot is de acute dreiging op nieuw geweld voor het kind en hoe ernstig is die bedreiging? De dienstdoende huisarts is zelf verantwoordelijk voor en aanspreekbaar op de keuze voor het beleid op basis van deze risicotaxatie. Vervolg onderzoek

Voor deze optie wordt gekozen als er signalen zijn voor kindermishandeling, de dienstdoende huiarts zelf onvoldoende in staat is dat nader vast te stellen en hij geen acute dreiging inschat voor nieuw geweld. De dienstdoende huisarts noteert zijn bevindingen in het waarneemretourbericht aan de eigen huisarts. Zo nodig neemt hij ook de eerstvolgende werkdag contact op met de eigen huisarts van het kind (bij voorkeur telefonisch), meldt zijn vermoeden en spreekt af wie verdere stappen onderneemt. Soms zal de eigen huisarts aan de betreffende dienstdoende arts verzoeken een AMK-melding te doen, omdat deze, vanuit zijn onafhankelijke rol in een betere positie daarvoor is. Overdracht verantwoordelijkheid

In dit protocol is op een aantal plaatsen sprake van overdracht van verantwoordelijkheden van de op de Huisartsenpost dienstdoende huisarts aan de eigen huisarts. Die overdracht kan alleen plaatsvinden als de eigen huisarts daarmee akkoord gaat. Dat akkoord kan als principe geregeld worden in de afspraken en protocollen. De dienstdoende arts moet zich ervan vergewissen dat die verantwoordelijkheid ook de facto kan worden overgenomen. Pas daarna eindigt de verantwoordelijkheid van de dienstdoende huisarts. Ook bij overdracht aan de kinderarts zal de dienstdoende huisarts moeten checken of de verantwoordelijkheid kan worden overgedragen en of het kind daar is aangekomen. Verslaglegging en waarneembericht

Alle objectieve informatie en door de dienstdoende arts ondernomen actie worden opgenomen in het waarneembericht. De verslaglegging is zorgvuldig en zo compleet mogelijk.


85

–

Anamnese: compleet met verhaal ouders en zo mogelijk ook het verhaal van het kind (dit is soms anders, soms hetzelfde als van de ouders: loyaliteit kan ver gaan, vaak is er ook angst bij het kind). – Beschrijf letsel zo compleet mogelijk (kleur, grootte, lokalisatie). – Vermeld eventuele tekenen van verwaarlozing (gebit, voeding, kleding, hygiëne). – Wees voorzichtig met vermelden van vermoeden van mishandeling (inzagerecht). De dienstdoende arts kan in het waarneembericht ook vermelden dat hij zich zorgen maakt over de situatie van het kind. Bij het vermoeden van kindermishandeling vindt naast het waarneembericht zoveel mogelijk ook een mondelinge overdracht plaats zoals hierboven reeds is aangegeven. De eigen huisarts kan dan zelf bepalen wat wel en niet in het patiëntdossier daarover wordt opgenomen. Een op de Huisartsenpost dienstdoende huisarts is direct betrokken bij de medische zorgverlening; voor overdracht van informatie is geen toestemming van de patiënt nodig. Een alternatief voor mondeling overleg is een mededeling in het opmerkingenscherm. Dit kan een korte mededeling zijn en bijvoorbeeld het aanbod tot nader overleg daarover. Het is afhankelijk van het gebruikte callmanagementsysteem of dit mogelijk is. In het patiëntendossier op de Huisartsenpost dienen gemaakte afspraken over de hulpverlening bij kindermishandeling te worden genoteerd, zodat de dienstdoende huisarts bij nieuwe problematiek de voorgeschiedenis kent. Monitoring

De zorgplicht van de huisarts eindigt niet bij signalering en zo nodig melding bij het AMK. De huisarts moet bewaken of er passende zorg wordt geboden en of het geweld is gestopt. Dit is primair de verantwoordelijkheid van de eigen huisarts van het kind. Als er bij een volgend contact met de Huisartsenpost opnieuw signalen voor kindermishandeling zijn moet de dienstdoende arts opnieuw onderzoek doen; omdat het beleid tot nu toe onvoldoende effect blijkt te hebben, kan hij alsnog besluiten een melding bij het AMK te doen of met de eigen huisarts af te spreken dat deze de melding doet. Stappenplan Meldcode

In het werken op de Huisartsenpost zijn met betrekking tot signalering van kindermishandeling twee verschillende situaties aan te geven: 1. Acuut gevaar voor het kind 2. Vermoeden van kindermishandeling Voor beide situaties is in hoofdstuk 7 van de handreiking weergegeven hoe het Stappenplan uit de Meldcode kan worden gevolgd. Tijdens het consult op de Huisartsenpost of bij een visite kan de dienstdoende huisarts geconfronteerd worden met een acuut gevaarlijke situatie die direct om ingrijpen vraagt. Als dat het geval is wordt direct gezorgd voor een spoedopname in het ziekenhuis of contact opgenomen met politie of Raad voor de Kinderbescherming. (Zorg dat de contactgegevens paraat zijn.)

86


Regelingen en afspraken op de Huisartsenpost Relevante telefoonnummers

……… (AMK, Raad voor de Kinderbescherming in de regio, politie inzake ingrijpen in acute situaties, kinderarts (in ANW), taxi) ……… Door de Huisartsenpost gemaakte afspraken met derden

Met het AMK is voor deze regio het volgende afgesproken: …………. (Politie, kinderarts, SEH/ziekenhuis) ……… Voor consult en overleg beschikbare tijd

………. Op deze plaats kan worden aangegeven welke keuzes de Huisartsenpost hierover heeft gemaakt. Overleg met ouders en kind, maar ook het inwinnen van advies, vragen veel tijd en bij drukte op de Huisartsenpost moeten er dan keuzes gemaakt worden. Die tijdsdruk is beter hanteerbaar als – triage-assistenten en dienstdoende huisartsen er van doordrongen zijn dat signalering, onderzoek en het wegnemen van ernstige risico’s tot het takenpakket van de huisartsenzorg op de Huisartsenpost behoort (en de Huisartsenpost moet dit in alle communicatie over dit onderwerp onderstrepen) – triage-assistenten risicoconsulten kunnen onderkennen en voor die consulten reeds extra tijd inplannen – er bij veel extra tijd, bijvoorbeeld in een acute situatie, de achterwacht arts wordt opgeroepen Scholing en coaching

………….. De Huisartsenpost verzorgt in ieder geval voor triage-assistenten en waarnemers in dienst van de Huisartsenposten scholing en coaching. Met de aangesloten huisartsen worden afspraken gemaakt over hoe zij zelf zorgen voor voldoende scholing en welke ondersteuning de Huisartsenpost daarbij kan bieden. (Zie voor inhoud en organisatie van die scholing hoofdstuk 8 van de handreiking) De confrontatie met kindermishandeling kan een ingrijpende gebeurtenis zijn. De Huisartsenpost organiseert ruimte en mogelijkheden om deze ervaringen te bespreken. Bijvoorbeeld met alle direct betrokkenen bij een ernstige situatie bij kindermishandeling of bij casuïstiekbesprekingen in groter verband.


87

Aandachtsfunctionaris kindermishandeling

……….. De Huisartsenpost stelt bij voorkeur een aandachtsfunctionaris kindermishandeling aan. De aandachtfunctionaris heeft extra deskundigheid over dit onderwerp en kan als zodanig verschillende rollen hebben: – de trekker voor het opstellen van het beleid van de Huisartsenpost en voor het opstellen van het protocol – de organisator voor extra scholing en coaching – vraagbaak en adviseur voor triage-assistenten en huisartsen over individuele gevallen (dat kan alleen als de aandachtfunctionaris daar voldoende tijd voor heeft en gemakkelijk bereikbaar is) – procesbewaker Informatie aan patiënten

……… Patiënten worden, bijvoorbeeld via informatie of een poster in de wachtkamer, geïnformeerd over het protocol van de Huisartsenpost, voor zover patiënten daar direct mee te maken krijgen. De huisarts hoeft dan minder uit te leggen en er zal dan waarschijnlijk ook minder weerstand zijn. Protocol verankeren in callmanagement-systeem en procedures

……… Hoe minder extra handelingen nodig zijn, hoe gemakkelijker het protocol gevolgd zal worden. Wat gebeurt er met de ingevulde (SPUTOVAMO)-formulieren en overige signalen?

……… In het beleid van de Huisartsenpost aangaande kindermishandeling is opgenomen wat er met de ingevulde (SPUTOVAMO)-formulieren en andere signalen voor kindermishandeling gebeurt. Mogelijkheden zijn bijvoorbeeld: – De medisch coördinator of de aandachtsfunctionaris kindermishandeling van de Huisartsenpost krijgt (zo mogelijk automatisch) alle SPUTOVAMO-formulieren en andere signalen door. Hij bespreekt deze vervolgens periodiek met de aangesloten huisartsen (anoniem) Op deze wijze wordt bijgedragen aan alertheid op kindermishandeling en het leren van praktijksituaties. – Alle signalen (en dan met name als bij alle letsels een (SPUTOVAMO)-formulier wordt ingevuld) worden doorgestuurd naar de afdeling kindergeneeskunde in het regionale ziekenhuis. Daar worden alle signalen uit verschillende bronnen (Huisartsenpost, SEH, kinderartsen) op postcode/huisnummer gebundeld en besproken in een multidisciplinair team. Dat team onderneemt zo nodig nadere actie. De Huisartsenpost met deze vorm

88


van regionale samenwerking besteedt het nader onderzoek na signalering uit aan het ziekenhuis en heeft hier verder geen bemoeienis meer mee en dus ook geen zicht op. De Huisartsenpost en dienstdoende huisartsen blijven zelf verantwoordelijk voor zo nodig vervolgonderzoek bij nieuwe signalen en voor acute situaties. Registratie

……… Het verdient aanbeveling om registratie bij te gaan houden van het aantal signaleringen vanuit de Huisartsenpost, bijvoorbeeld: – aantal adviesvragen bij AMK – aantal doorverwijzingen voor spoedopname in ziekenhuis – aantal vermoedens dat gerapporteerd is aan eigen huisarts – aantal meldingen bij AMK door dienstdoende huisartsen Dit is momenteel in het registratiesysteem van de meeste Huisartsenposten nog niet mogelijk. Bij toekomstige aanpassingen kan met deze wens rekening gehouden worden. Evaluatie van het protocol

Het protocol moet met enige regelmaat worden geëvalueerd. Daarbij zal ondermeer aan de orde komen: – voldoet het protocol voor degenen die er in de praktijk mee werken – dient het protocol daadwerkelijk het gestelde doel – zijn de afspraken met samenwerkingspartners nog adequaat? Op basis van de evaluatie wordt het protocol bijgesteld. Archivering

Dit protocol is te vinden …………. Datum vaststelling protocol: …… Datum eerstvolgende evaluatie van het protocol: …….


89

SPUTOVAMO

Bijlage 1

SIGNALERINGSPROTOCOL KINDERMISHANDELING VOOR DE ACUTE HULP Naam invuller Functie Datum Wie vergezelt het kind (relatie t.a.v. het kind)?

De 9 W’s van SPUTOVAMO 1. Welk Soort letsel(s)? Kneus, steek, brand, snij, etc.

2. Welke Plaats (aangeven in de tekening)?

¨

3. Welke zijn de Uiterlijke kenmerken? Kleur, vorm, randen, etc

¨

4. Wanneer is het ongeluk gebeurd?

¨

Is dit een gebruikelijke plaats voor dit soort letsels? JA NEE

Ziet het letsel er gebruikelijk uit? JA NEE

Klopt uiterlijk letsel met opgegeven ouderdom? JA NEE

Hoeveel Tijd geleden?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ uur geleden 5. Wat was de Oorzaak van het ongeval? Welke verklaring wordt ervoor gegeven?

¨

Klopt deze verklaring met soort, plaats en uiterlijk van het letsel?

6. Wie was de Veroorzaker van het ongeval?

¨

¨

NEE

TWIJFELACHTIG

JA

NEE

NVT

Zijn er getuigen meegekomen?

90

Is de veroorzaker meegekomen naar het Centrum Eerste Hulp?

7. Waren er Anderen bij aanwezig? Wie?

JA

JA

NEE

NVT


8. Welke Maatregelen werden genomen door de ouders, opvoeders, anderen?

¨

Was de ondernomen actie adequaat? JA NEE

Zo nee waarom niet?

9. Welke Oude letsels zijn er te zien?

¨

Is er gekeken naar oude letsels? Waren er oude letsels te zien?

JA JA

NEE NEE

Welke?

Hebt u een vermoeden dat er sprake is van kindermishandeling?

JA

NEE

Hebt u een vermoeden dat er sprake is van verwaarlozing?

JA

NEE

Welke actie hebt u ondernomen?


91

92


BIJLAGE 4: LITERATUUR Aartsen RSR, ea. Werkboek kindermishandeling. Werkgroep Kindermishandeling van de Sectie Sociale en Psychosociale Kindergeneeskunde van de NVK. Amsterdam: VU Uitgeverij, 2000

hulpverlening. Med. Contact 2008; 63-5: 187-9.

Adviezen en Meldingen over Kindermishandeling in 2007. Registratiegegevens van Advies- en Meldpunten Kindermishandeling. Website NJi.

Invoeringsplan Regionale aanpak kindermishandeling 2008-2010. Utrecht: NJi, 2007.

Actieplan Aanpak Kindermishandeling. Kinderen Veilig Thuis. Den Haag: Programmaministerie voor Jeugd en Gezin, juli 2007. Baeten P, Janssen L. Spelregels voor samenwerkingsverbanden huiselijk geweld. Utrecht: NIZW (nu NJi), 2003. Brief dd 15 mei 2007 van het College Bescherming Persoonsgegevens aan de minister van Jeugd en Gezin. Bijl S. Geweld in gezinnen gezien. Huisarts heeft bij huiselijk geweld sleutelrol in

Goren S.S., ea. Kindermishandeling vaak niet herkend op de Huisartsenpost, Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 7 februari 2009.

Factsheet huiselijk geweld: feiten en cijfers. Utrecht: Movisie, nov. 2007. Handreiking gegevensuitwisseling in het kader van bemoeizorg. Utrecht: GGD Nederland, GGZ Nederland KNMG, april 2005. Handreiking Samenwerking Huisarts – jeugdgezondheidszorg, Utrecht: AJN, LHV, NHG, 2008.

preventie van kindermishandeling. Bekende, gebaande en gewenste paden. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, sept. 2008. Lamers-Winkelman F, ea. Scholieren over Mishandeling. Resultaten van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs. Amsterdam: VU, 2007. Lo Fo Wong S. The doctor and the woman “who fell down the stairs”. Proefschrift Nijmegen: RU, 2006. Meldcode en Stappenplan ‘Artsen en kindermishandeling’. Utrecht: KNMG, sept. 2008. Meldcode Kindermishandeling. KNOV, maart 2007.

Kooijman K. Lessen van en voor Regio’s RAAK. Utrecht: Nji, 2007.

Mutsaers K. Oorzaken van kindermishandeling. Utrecht: NJi, aug. 2008.

Klein Velderman M, Pannebakker FD. Primaire

NHG-Scholing. PIN Kindermishandeling, 2009


93

NHG-standpunt Huisartsenzorg en Jeugd, NHG, 2008 Van Rossum ea. Competenties in relatie tot de aanpak van kindermishandeling. NJi versie aug. 2008. Rotterdamse Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Rotterdam: GGD Rotterdam Rijnmond, dec. 2007.

94

Rouvoet A. Brief aan de Tweede kamer. 25 april 2007. Aard en omvang kindermishandeling in Nederland. Den Haag: Programmaministerie voor Jeugd en Gezin.

Van IJzendoorn MH, ea. Kindermishandeling in Nederland anno 2005. De Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen. (NPM-2005). Leiden: LU, 2007.

De Vries KM, Wiegersma PA. Knelpunten signalering Kindermishandeling. UMCG, Sociale Geneeskunde, Groningen, spet. 2007.

Zorgverlening door Jeugdgezondheidszorg, GGZ en huisartsen aan Gessica vanuit het perspectief van een veilige ontwikkeling van het kind. Verdiepingsrapport IGZ. Den Haag: IGZ, augustus 2007.


BIJLAGE 5: EXPERTGROEP en ADVISEURS Samenstelling expertgroep

Dhr. A. de Jong, huisarts Dhr. W. Verheggen, huisarts en forensisch geneeskundige Mevr. A.M. Raat, vertrouwensarts Advies en Meldpunt Kindermishandeling Utrecht Dhr. A.N. Bosschaart, kinderarts, forensische geneeskundige, Forum educatief Mevr. R. de Roode, beleidsmedewerker gezondheidsrecht, KNMG Artsenfederatie Dhr. H.G.P.M. van Rooij, Voormalig kwaliteitmedewerker Coöperatieve Huisartsenposten Midden-Brabant u.a. en lid werkgroep Kwaliteit van de VHN. Dhr. R. Dijkstra, huisarts, NHG Dhr. C. in ’t Veld, huisarts, NHG Overige adviseurs en meelezers

Mevr. N. van der Snoek, locatiemanager HAP Zeist, Stichting Primair Huisartsenposten Mevr. I. van Beek, senior projectleider Huiselijk en seksueel geweld, Movisie. Mevr. S. Mol, NHG Dhr. W.H.J.M. Verstappen, medisch coördinator Centrale Huisartsenposten Zuidoost Brabant Mevr. W.B.M. Schreuders- van Rosmalen, directeur, Stichting Huisartsenpost Gelders Rivierenland Mevr. Y. Kooistra, kwaliteitsfunctionaris, Stichting Primair Huisartsenposten De werkgroep Kwaliteit van de VHN Veel dank is verschuldigd aan Tonnie van de Rijdt, die een groot deel van de voor deze handreiking benodigde teksten heeft bijeengebracht en/of geschreven. Vanuit de bureaus van LHV en VHN werkten Jelly Hogendorp, Debby den Herder en Hannie van der Hoeven aan het tot stand komen van deze handreiking. Voor het samenstellen van het voorbeeldprotocol voor Huisartsenposten is geput uit materiaal van de HDS’en uit Tilburg, Delfland, Gorinchem, Kennemerland Noord, Utrecht en uit gesprekken met de expertgroep voor deze handreiking.


95

Vormgeving

Edenspiekermann Opmaak

Peter Verwey Grafische Produkties bv Fotografie

Hans Oostrum Fotografie In opdracht van

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN)

96


1. Inleiding De Meldcode kindermishandeling voor artsen Achtergronden van kindermishandeling: vormen, risicofactoren en signalen

Recommend Documents