Inleiding In het doorstroomonderwijs kijken we op een andere manier naar de stof die in het blok wordt aangeboden. We bestuderen andere dimensies

Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Aan het doorstroomonderwijs dit blok werken als docent mee Prof Roy Remmen, Dr Marleen Pals, Dr Koen Deschrijver, Prof Pierre Van Damme, Dr Kristien Dirven, Prof Herman Goossens, Prof Bob Colebunders, prof Fons Van Gompel. Inleiding In het doorstroomonderwijs kijken we op een andere manier naar de stof die in het blok wordt aangeboden. We bestuderen andere dimensies. In de andere lessen van het blok staat vooral de relatie tussen de ziekteverwekker en ook de relatie ervan met het individu centraal. In het doorstroomonderwijs gaan we vooral na hoe het gesteld is met de relatie individu en gemeenschap. Wij willen in deze lessen een lans breken voor het biopsychosociale ziektemodel. In elke aandoening die je als arts gepresenteerd krijgt zijn wel aspecten van een van de drie deeldomeinen te vinden. Het is dan ook de belangrijkste doelstelling dat je als student deze domeinen herkent in de casuïstiek tijdens de lessen. In het doorstroomonderwijs van dit blok pas je leerstoef toe van andere lesgevers. De eerste les staan we stil bij het impact van een aantal infectieziekten op een mensenleven. In de tweede les bespreken we het reisadvies voor een tropenreis. In de derde les oefenen we op de computer met praktische vaccinatieadviezen. In de vierde les staat SOA en de beleefwereld van een echte patiënt in de kijker. In de laatste (vijfde) les gaan we na wat de impact is van een aantal infectieziekten in een gemeenschap en bespreken we een aantal sociaal-geneeskundige principes met raakvlakken aan de klinische praktijk van een ‘gewone’ dokter. Kennis die in het blok wordt aangeboden wordt dus met echte casussen, lees echte praktijkgevallen ingeoefend. Daartoe hebben we 16 casussen samengesteld die doorlopend genummerd zijn in de cursustekst. Dit academiejaar zullen we de eerste maal kennismaken met het blackboard. Op het blackboard zullen de casussen die we bespreken tijdens de lessen verder besproken worden. De docenten zullen tijdnes het blok en de twee weken voor het examen een maal per week een interventie doen en belangrijke zaken die in de discussies op het blackboard zijn ontstaan aanvullen. Belangrijk voor elke student is wat je moet kunnen en kennen tijdens het examen.

Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 1

•

Allereerst de inhoud van de casussen die we samen bespreken tijdens de lessen. Tijdens het examen krijg je een casus aangeboden en wordt verwacht dat je die met inzicht kunt oplossen. Speciale aandacht is er voor klinisch redeneren en het toepassen en laten zien van de juiste attitude.

•

Daarnaast verwachten we ook dat de artikels, handouts en de opgegeven websites in deze bundel bestudeerd zijn.

Veel plezier met het onderwijs en succes, R. Remmen, [email protected] M. Pals, [email protected]


Volgende websites worden als belangrijkste informatiebronnen gehanteerd. www.itg.be reizigersinfo www.who.int idem , uitgebreider www.kindengezin.be vaccinatiekalender www.health.fgov.be vaccinatiekalender. hierbij moet je op deze website het volgende aanklikken beoefenaars van gezondheidsberoepen artikels en notas vaccinologie vaccinaties www.infectieziekten.info richtlijnen en protocollen hierbij moet je op deze website het volgende aanklikken protocollen www.geneeswijzen.net alternatieve meningen over ondermeer vaccinaties www.wvc.vlaanderen.be/epibul artikels in verband met coverage en epidemieën in Vlaanderen www.bcfi.be de site van de overheid waar je de elektronische versie van het Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium vindt. Je kunt er gemakkelijk zoeken op stof en op merknaam. www.sensoa.be een site die we gebruiken om de problematiek van AIDS in Vlaanderen beter te begrijpen



Les 1 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 In deze les staan we stil bij de gevolgen van infectieziekten op een mensenleven We hebben een chronische patiënt en zijn partner bereid gevonden hun verhaal te doen. Dit is een van de eerste keren dat je als student in contact komt met een echte reele patient. De les is interactief. Jij denkt mee alsof je de rol van arts hebt. Voor het examen verwachten wij dat de student stilstaat bij de begrippen abces, tuberculose en hepatitis C. In een alinea kun je de belangrijkste elementen van deze begrippen formuleren. Je hebt tijdens het examen een voorstelling van wat een slecht nieuwsgesprek is en je hebt nagedacht over de rol van een arts bij de begeleiding van een chronische infectie.


Les 1 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 1 Deze casus wordt ‘life’ aangeboden tijdens de les. •

Heb je opgemerkt met welke onzekerheden de patiënt en zijn echtgenote moest omgaan?

•

Kun je voorbeelden noemen waarbij het belangrijk was dat de juiste informatie aan de patiënt werd verstrekt?

•

Hoe verloopt de hulpverlening aan de patiënt. Kun je sterke punten aangeven en ook zwakke. Kun je de rol van de huisarts en van de verschillende specialisten aangeven?

•

Welke weerslag hebben de verschillende infectieziekten die deze persoon met zich draagt op het intieme leven van het koppel?


Les 2 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 In les 2 leren we praktisch omgaan met de belangrijkste databanken die informatie geven over tropische reizen. In de les over importpathologie (de laatste week van dit blok) komt professor Van Gompel terug op de hier besproken casussen. Na die les verwachten wij dat je in staat bent zelfstandig een reizigersadvies te geven. De les gaat door in de computerzaal van gebouw T, net achter de leeszaal op de UIA campus.


Les 2 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 2 Een vrouw van 28 jaar gaat naar Cambodja op vakantie, het zal een avontuurlijke reis worden die via de westelijke provincies naar Thailand leidt. 1. Welke vaccinaties zijn er nodig? Maak een onderscheid voor a. tropische ziekten b. niet tropische ziekten 2. Wat stel je voor om in de reisapotheek mee te nemen? 3. Wat als deze dame vorige keer een ernstige angstaanval had als bijwerking op Lariam (een middel als preventie tegen …?).


Les 2 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 3 Een man van 38 jaar, al een paar jaar gescheiden gaat met een groep vrienden op vakantie naar Kenia. Ze blijven de hele vakantie op één plaats, aan zee in een vijf sterren hotel. Hij is wel van plan om af en toe mee te doen aan de uitstappen zoals een safari e.d. Verder heeft hij gehoord dat de vrouwen er mooi en makkelijk zijn. 1. Waaraan moet je extra aandacht besteden bij deze man? 2. Welke vaccinaties zou je aan hem aanraden? 3. Stel je voor dat hij maar vijf weken van tevoren voor het eerst op consultatie komt, hoe organiseer je dan de vaccinaties?


Les 2 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 4 Mohammed, 44 jaar, gaat dit jaar naar Mekka. Hij heeft gehoord dat het verstandig is om eerst eens bij de dokter langs te gaan want vrienden van hem moesten een inenting hebben voor ze vertrokken. Welke basisvaccinaties ga je na? Welke vaccinatie is in dit geval ook belangrijk en zelfs verplicht? Wat als hij z’n kinderen van 8 en 10 j mee neemt? En als het kleinste kind van 3 jaar ook meegaat?


Les 3 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 In les 5 gaan we na wat de impact is van enkele veel voorkomende infectieziekten op een gemeenschap. We ‘overstijgen’ dus de noodzaak om een individu een aangepaste behandeling te geven en we komen uit op raakvlakken van individuele patiëntenzorg en hulp aan groepen mensen. Tijdens de les werk je in een groepje van 4 studenten telkens een aangewezen casus uit. Hiertoe gebruik je ondermeer de info in deze cursus. Tevens natuurlijk ook de stof van het blok. Na 75 minuten komen we samen. Je stelt die voor aan het einde van de les. Voor de gemeenschappelijke bespreking trekken we ruim 60 minuten uit. Voor het examen verwachten we dat de casussen goed begrepen zijn en dat je in een aantal alinea’s de hoofdzaken van de besproken infectieziekten kunt weergeven. Tevens vragen we dat je de info van het epidemiologisch bulletin en de betreffende LCI richtlijnen hebt bestudeerd. Je weet in grote lijnen wat je als huisarts of als ziekenhuisarts te doen staat als je geconfronteerd wordt met een van de hier besproken infecties.


Les 3 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 5 Het hotel ligt zwaar op de maag De praktijkassistente wordt op maandag morgen ‘s morgens vroeg gebeld door een hotelier. Hij verzoekt op een dwingende toon dat er meteen een arts moet komen want er zijn twee gasten met verschrikkelijke darmklachten. De assistente antwoordt dat bij darmkrampen het zo is dat de patiënt naar de praktijk dient te komen en geeft een afspraak voor die voormiddag. Een kwartier later belt de hotelier terug. Er zijn namelijk nog 6 gevallen bijgekomen. En al die mensen zijn ziek. De assistente vraag nu door en het blijkt dat de groep bestaat uit gepensioneerden die in de streek een fietsvakantie maken. De groep bestaat uit 18 mensen en een reisleider. Er wordt een huisbezoek met spoed aangenomen. 1. Welke redenen had de assistente nu om wel een huisbezoek aan te nemen? Aangekomen in het hotel blijkt dat intussen 10 mensen ziek zijn geworden. Sommigen hebben hoge koorts, hoofdpijn en anderen ook diarree en dunne stoelgang. Twee mensen zijn erg ziek. Enkele mensen waren al wat verkouden. Gisteren hebben de mensen verschillende zaken gegeten behalve ’s avonds. Het diner bestond uit; soep, frites met rosbief en groenten, chocolademousse en koffie. 2. Welke stappen zet je in het hotel om tot een goed overzicht van het probleem te komen? 3. Wat is diarree? 4. Hoe ga je bij deze mensen na of ze echt ziek zijn? 5. Welke adviezen geef je? Je besluit die middag terug te gaan kijken. Er zijn nog 3 mensen ziek geworden. Intussen heb je nagedacht over de aanpak en besluit je contact te nemen met de Provinciale Gezondheidsinspectie. De hotelier blijkt intussen de keuken grondig te laten reinigen.. 6. Welk aanvullend technisch onderzoek kun je doen? 7. Welke stappen zet de gezondheidsinspectie? Nadat alle mensen wat zijn opgeknapt (na 3 dagen!) gaat het gezelschap een illusie armer huiswaarts. De reisleider vraagt je telefonisch om een geschreven verslag met daarop wie wat had. 8. Hoe ga je daar mee om? 9. Hoe zou het kunnen komen dat deze besmetting ontstond? Geef een rijtje van mogelijkheden?



Bijlage; Een collectieve voedselinfectie op een verpleegafdeling Frank van Laer Samenvatting Rauwe eieren zijn een frequente oorzaak van gemelde voedselinfecties in Vlaanderen. Een collectieve voedselinfectie bij personeelsleden op een verpleegeenheid van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) heeft nogmaals het risico van rauwe eieren in gerechten aangetoond. Tien personeelsleden en acht familieleden werden ziek na het eten van tiramisu die bereid was op basis van rauwe eieren. De eieren waren gekocht in een supermarkt, waar ze op kamertemperatuur werden bewaard. Bij twee personeelsleden was de coprocultuur positief voor Salmonella species. Inleiding Op 14 oktober 1999 meldde de hoofdverpleegkundige van een verpleegafdeling met 30 bedden aan de dienst ziekenhuishygiëne van het UZA een collectieve gastro-enteritis. Op dat ogenblik hadden zes personeelsleden van de afdeling symptomen van een maagdarminfectie. De infectie was vermoedelijk ontstaan na het eten van tiramisu, die door één van de verpleegkundigen bereid was. De gezondheidsinspectie van Antwerpen werd door de ziekenhuishygiënist van het voorval op de hoogte gebracht. Methodologie Enquête Aan alle personeelsleden van de afdeling werd een enquêteformulier bezorgd. Via die enquête werd informatie verkregen over de symptomatologie, de aard van de gegeten maaltijden en de eventuele resultaten van een fecesonderzoek. Over de bereidingswijze van het dessert werd tevens een specifieke vragenlijst overhandigd aan de verpleegkundige die de tiramisu had bereid. Resultaten Uiteindelijk bleek dat veertien personeelsleden van de tiramisu hadden gegeten. Tien personeelsleden verklaarden symptomen te hebben vertoond van gastro-enteritis (attack rate van 71,4 %). Daarnaast waren ook acht gezinsleden van twee personeelsleden ziek geworden na het eten van de tiramisu, wat het totale aantal geïnfecteerden op achttien bracht. Het ziektebeeld bij het personeel kenmerkte zich door buikkrampen (10/10), diarree (8/10), misselijkheid (7/10), algemene malaise (al of niet met koorts) (6/10) en braken (3/10). Eén familielid diende wegens dehydratatieverschijnselen gehospitaliseerd te worden. De incubatieperiode varieerde van 5 uur tot 31 uur, met een gemiddelde van 17 uur. Bij drie slachtoffers werd een coprocultuur uitgevoerd (één personeelslid en twee familieleden). Bij twee van hen was de cultuur positief voor Salmonella. De onderzoeken werden in verschillende laboratoria uitgevoerd; één labo gaf als resultaat "Salmonella groep D". De ingrediënten van deze tiramisu waren rauwe eieren, mascarponekaas, suiker, boudoirkoekjes en Amarettolikeur. De eieren waren aangekocht in een warenhuis, waar ze werden bewaard op kamertemperatuur. Tijdens de bereiding van de tiramisu werden geen andere maaltijden bereid. Er kon geen bacteriologisch onderzoek van de tiramisu worden uitgevoerd omdat er geen maaltijdresten over waren. Discussie Tiramisu Tiramisu is een dessert dat sedert enkele jaren erg populair is geworden. De kwetsbaarheid van deze bereiding schuilt echter in het toevoegen van niet-verhitte, eventueel gecontamineerde rauwe eieren. Sporadisch wordt aan de gezondheidsinspectie dan ook een collectieve voedselinfectie gemeld, waarvan tiramisu de bron blijkt te zijn. (1,2,3) Tabel 1: Collectieve voedselinfecties in Vlaanderen na het eten van tiramisu: Periode Aantal zieken Aard van de Kiem Provincie groep Augustus 18 Gezinnen Antwerpen Salmonella 1995 Enteritidis mei 1996 5 Gezin Limburg Salmonella Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 14

Enteritidis Salmonella species

September 9 Klanten Vlaams1997 brabant Eieren en salmonella Studies wijzen uit dat tussen 0,03 en 0,7 % van de eieren inwendig besmet zijn met Salmonella Enteritidis. Een Amerikaanse studie vermeldt 1,1 % besmettingen van de eierschaal. In België bleek in 1989 ongeveer 0,1 % van de inhoud van de eieren met Salmonella Enteritidis besmet te zijn. Hoewel deze cijfers op het eerste gezicht niet spectaculair zijn, moeten ze toch zeer ernstig genomen worden als men rekening houdt met de miljoenen eieren die dagelijks in België verwerkt worden. (1,4) De eieren kunnen besmet raken door het binnendringen van de bacteriën door de eierschaal of door een infectie via de eileider net voor de schaal gevormd wordt. (5) Uit analyses van Aveve Ovofood blijkt echter dat het inwendige van een ei slechts zeer zelden besmet is. Het zou "slechts" gaan om 1/10.000. Aan de buitenkant van het ei komt besmetting van het ei frequent voor (30 tot 60 %). (6) Uit de in Vlaanderen geregistreerde voedselinfecties blijkt hoe dan ook dat het verdachte voedsel vaak rauwe eieren als ingrediënt had. Telkens waren er diverse gerechten met eieren in betrokken: ijs, garnaalcocktail, cocktailsaus, kwark, vismousse, vissalade, tiramisu en meermaals mayonaise. (1) De Europese richtlijn 92/117/EEC met betrekking tot de bestrijding van salmonella-infecties bij pluimvee heeft voorlopig nog niet het gewenste resultaat gehad. Salmonellavrije eieren zullen in België dan ook nog niet voor morgen zijn, ondanks het feit dat Groot-Brittannië en Zweden volgens persberichten kunnen pronken met kwaliteitslabels die garanderen dat de eieren salmonellavrij zijn. Zo werden de kippen op initiatief van de British Egg Industry Council ingeënt tegen salmonella. In Zweden daarentegen heeft men alle factoren die het voorkomen van de bacterie in de hand werken na vele jaren volledig uitgeschakeld. (7) De hierbovenvermelde gegevens worden echter ontkracht door een recente epidemie met Salmonella Enteritidis in Groot-Brittannië waarbij een verband met rauwe en onvoldoende verhitte eieren werd gelegd.(8) Wel moet vermeld worden dat er vanaf 1997 in Groot-Brittannië een dalende incidentie van salmonellose valt waar te nemen. Sinds 1986 was in 1999 de incidentie van salmonellose het laagst, dit wil zeggen, iets hoger dan de helft van de incidentie in 1997 (17.000 meldingen in 1999 versus 32.500 in 1997). Als verklaring voor deze belangrijke daling haalt de PHLS de verbeterde voedingsmiddelenhygiëne en de vaccinatie van kippen aan. (9) Preventie In afwachting dat wij ook in België over salmonellavrije eieren kunnen beschikken moeten preventieve maatregelen worden toegepast. (1,4,5,6,10,11,12) 1. Kook eieren lang genoeg (10 minuten) totdat het eigeel vast wordt. In halfvloeibaar eigeel zijn mogelijk aanwezige salmonellabacteriën onvoldoende gedood. Salmonellabacteriën worden pas vernietigd vanaf 70 à 82°C. (1,4) 2. Bij de bereiding van gerechten waarin rauwe eieren worden verwerkt, bij voorkeur gebruik maken van gepasteuriseerde eieren. Bij deze eier- of ovoproducten gaat het om eieren die na ontsmetting op mechanische wijze werden gebroken. Na scheiding van eiwit en eigeel gaat men over tot pasteurisatie (64°C gedurende 3 à 4 minuten) Tenslotte worden de eieren verpakt voor industrieel gebruik, in hoeveelheden van 1 of 2 kg. Bij koeling op 0 tot 3°C kunnen deze producten tot 21 dagen bewaard worden; bij diepvriezen op – 18°C kan de bewaring verlengd worden tot twee maanden.(11) Deze gepasteuriseerde eierproducten zijn ook in kleinere verpakkingen beschikbaar voor de consument. Na de bereiding moeten dergelijke gerechten onmiddellijk worden gekoeld tot op 4°C. 3. Consumptie van gerechten met rauwe of licht gekookte eieren door personen met een verminderde weerstand vermijden (jonge kinderen, bejaarden, immuungecompromiteerde patiënten). Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 15

4. Bij voorkeur gebruik maken van commercieel geproduceerde mayonaise. Mayonaise die met rauwe eieren is bereid zou evenwel minder risico inhouden als er voldoende azijn en olie aan wordt toegevoegd. Door de hoge zuurtegraad kan de salmonellabacterie zich niet vermenigvuldigen noch overleven. (5) 5. Bewaar eieren na aankoop onmiddellijk in de koelkast tot maximum 3 weken. De lage temperatuur verhindert een vermeerdering van eventueel aanwezige Salmonella Enteritidis-kiemen. Na drie weken vermindert echter het gehalte aan lysozyme en andere kiemgroeiremmende stoffen die er voor zorgen dat de bacterievermeerdering in de eerste drie weken wordt afgeremd. Aangezien in vers gelegde, geïnfecteerde eieren slechts kleine aantallen salmonellabacteriën konden worden gevonden, onderstreept dit nogmaals het belang van een koele bewaring op 4°C. Deze maatregel wordt echter in veel winkels en warenhuizen niet gerespecteerd. (4,5) De buitenkant van een ei moet schoon zijn. 6. Gebruik alleen kakelverse eieren voor gerechten zoals: mayonaise, chocolademousse, bavarois of andere koude bereidingen op basis van rauwe eieren. 7. Breek eieren op de rand van een andere kom dan die waarin het gerecht bereid wordt. 8. Bewaar overblijvend eiwit koel en gebruik het binnen de 24 uur. 9. Was zorgvuldig uw handen nadat u rauwe eieren hebt vastgepakt. 10. Gebruik geen eieren met beschadigde eierschaal. Adviezen voor het gebruik van eieren in ziekenhuizen In de VS zijn, volgens de Centers for Disease Control and Prevention, 1 op 10.000 eieren inwendig besmet. Vooral bejaarden, kinderen en personen met verminderde weerstand hebben een verhoogd risico op een ernstige infectie. De CDC heeft de gezondheidsinstellingen geadviseerd specifieke maatregelen te nemen om salmonellainfecties te verminderen. (12) Het Advisory Commitee on the Microbiological Safety of Food (1993) adviseert de bevolking om lang genoeg verhitte eieren te eten. Vooral zwangere vrouwen, jonge kinderen, bejaarden en zieken moeten bijzonder alert zijn. (13) De kwaliteitsmanager van Aveve Ovofood adviseert tenslotte om in ziekenhuizen geen zacht gekookte eieren aan zieken te serveren. (6) Conclusie De collectieve voedselinfectie op één van de verpleegeenheden van het UZA heeft nogmaals het risico van rauwe eieren in gerechten aangetoond. Naast de gevolgen die deze infectie voor het personeel had, bracht deze infectie tevens belangrijke economische kosten mee voor het ziekenhuis. Louter op basis van het aantal ziektedagen betekende dit een verlies aan loonkost van ongeveer 100.000 BEF. Aangezien soortgelijke voedselinfecties frequent voorkomen betekenen ze belangrijke economische kosten voor de maatschappij, dit is een reden te meer om de bevolking op een adequate manier voor te lichten over voedselveiligheid in de keuken. Uit persberichten blijkt dat de federale minister van Volksgezondheid en Consumentenbescherming in ieder geval gesensibiliseerd is voor het salmonellaprobleem. (14) Literatuur 1. Yde M, De Schrijver K, Andre P. Eieren en zelfgemaakte mayonaise als belangrijke bronnen voor Salmonella Enteritidis gastro-enteritis. Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap, 1997;14:65-6. 2. De Schrijver K. Overzicht van de meldingen van besmettelijke ziekten in Vlaanderen voor 1996. Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap, 1997; 17:3. 3. De Schrijver K. Overzicht gemelde infectieziekten voor het jaar 1997. Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap, 1998; 24:7. 4. Ducatelle R, Desmidt M, Haesebrouck F. Salmonella-infecties bij pluimvee: ook besmettingsbron voor de mens. Epidemiologisch Bulletin van de Gezondheidsinspectie van de Vlaamse Gemeenschap, 1995; 6:21-4. 5. Desmidt M, Ducatelle R, Haesebrouck F, Neyts K, Debevere J. Salmonella bij pluimvee: gevaar voor de consument? De Eetbrief, 1995; 12:4-6. Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 16

6. Vantilt K, kwaliteitsmanager Aveve Ovofood. Mondelinge mededeling (december 9, 1999). 7. De Morgen, Salmonellavrije eieren: het is geen utopie (november 3, 1998). 8. Evans MR. Salmonella enteritidis PT6: another egg-associated salmonellosis? Emerging Infectious Diseases, 1998(4). 9. PHLS Communicable Disease Surveillance Centre. Trends in selected gastrointestinal infections: 1999. CDR weekly, 2000; 10(2): 9-12. 10. Onderzoeks- en Informatiecentrum van de Verbruikersorganisaties (OIVO). Veilig voedsel. Hoe houden we het bij? 1998:38. 11. Sodexho, Algemene informatie 01/1994. Eieren, een veelgebruikt voedingsmiddel maar met risico (niet gepubliceerd). 12. CDC. National Center for Infectious Diseases. Salmonella Enteritidis infection. Updated brochure (september 27,1999). 13. Bates CJ, Spencer RC. Survival of Salmonella species in eggs poached using a microwave oven. Journal of Hospital Infection, 1995(29): 121-7. 14. De Morgen; Volksgezondheid belooft Salmonellastappen (juli 15, 1999). Summary In Flanders, food poisoning outbreaks due to raw eggs are frequently reported. This article describes an outbreak of food poisoning on a nursery ward in a university hospital. Ten health care workers and eight family members got ill after eating a home made tiramisu, which had been prepared with raw eggs. The eggs had been bought in a super market, where they had been stored at room temperature. Bacteriological analysis of stool of two patients showed species of Salmonella.


Les 3 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2002-2003 Casus 6 Hoesten in groepsverband Tijdens een wachtdienst als huisarts neemt een 45 jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis contact op. Sedert enkele dagen heeft hij een koortsig gevoel, hoest hij en voelt hij zich beklemd. Hij heeft weinig of geen sputum. Hij maakt zich zorgen omdat er mensen op een sanitair-jaarbeurs met bubbelbaden ziek zijn geworden en hijzelf is er ook geweest. Zijn puberzonen zijn verkouden met snot. 1. Maak een diagnostisch landschap. Wat is de meest voor de handliggende oorzaak? Verklaar! We vinden de patient toch wel erg ziek. 2. Hoe ga je in dit geval na of een 45 jarige man ernstig ziek is? Je besluit de patient te verwijzen en je neemt contact. 3. Met wie of wat neem je contact en hoe ga je te werk? Je bent nu urgentiearts of poortarts en je hebt meer technische mogelijkheden. 4. Op welke manier ge je onderscheid maken om je diagnose duidelijker te maken? 5. Stel dat je het vermoeden hebt van een Legionellose. Welke testen staan tot de beschikking? Hoe is het gesteld met sensitiviteit en specificiteit van deze testen. Welke test kies je en waarom? 6. Je bent nu gezondheidsinspecteur. Stel naar aanleiding van deze casus een persbericht op van maximaal 100 woorden. Welke adviezen geef je aan de bevolking?



Bijlage: http://www.infectieziekten.info/index.php3. LEGIONELLOSE 1. Algemeen Legionellose is een acute infectie van de luchtwegen veroorzaakt door een bacterie die zich ophoudt in waterig milieu en in een vochtige bodem. De aandoening heeft twee bekende ziektebeelden: legionellapneumonie (veteranenziekte), een ernstige vorm van longontsteking, en Pontiac fever, een minder ernstige, griepachtige aandoening. In 1976 overleden 34 veteranen nadat zij de jaarlijkse conventie van het Amerikaanse Legioen in Philadelphia (VS) hadden bijgewoond. Vanwege de achtergrond van de patiënten sprak men van 'de veteranenziekte'. Retrospectief onderzoek toonde aan dat de verwekker van deze aandoening reeds in 1943 en 1947 ziektegevallen had veroorzaakt. In 1999 overleden 29 bezoekers van de consumentenbeurs bij de Flora in Bovenkarspel, bij 17 van hen is de diagnose veteranenziekte bewezen. Een explosie van een acute, niet-fatale longaandoening zonder pneumonie werd voor het eerst beschreven bij medewerkers van een gezondheidsdienst te Pontiac, Michigan (VS). Dit ziektebeeld (Pontiac fever) berust weliswaar op een andere pathogenese, maar wordt geassocieerd met legionellapneumonie. 2. Ziekte 2.1 Pathogenese In de bovenste luchtwegen kunnen legionellae waarschijnlijk door het trilhaarepitheel worden verwijderd. Als zij echter in de alveoli terechtkomen, worden zij gefagocyteerd door macrofagen. Na fagocytose zijn legionellae in staat om zich intracellulair te vermenigvuldigen en zodoende de macrofaag te vernietigen. Na het openbarsten van de fagocyt en het vrijkomen van vele nieuwe legionellabacteriën kan een nieuwe cyclus worden aangegaan. Vervolgens zullen polymorphonucleaire leukocyten en monocyten op de inocula afkomen. Monocyten zijn in staat om legionella te fagocyteren, zelfs zonder aanwezigheid van specifieke antistoffen. De rol van polymorphonucleaire leukocyten in de afweer tegen legionella is onduidelijk. Neutropene patiënten lijken niet veel gevoeliger voor legionellapneumonie. Wel ziet men frequenter legionellapneumonie (en ernstiger) bij personen met gestoorde cellulaire immuniteit (inclusief transplantatiepatiënten en personen die hoge doses corticosteroïden gebruiken). Daarnaast spelen virulentiefactoren van het micro-organisme een rol in de pathogenese. Wanneer de afweer er niet in slaagt de bacteriën op te ruimen, ontstaat het beeld van een pneumonie. Het is niet goed aan te geven wanneer blootstelling aan legionella kan leiden tot een pneumonie en wanneer tot Pontiac fever. Legionellapneumonie en Pontiac fever komen zelden of nooit tegelijk voor. 2.2 Incubatieperiode De incubatieperiode van legionellapneumonie bedraagt twee tot maximaal twintig dagen (meestal vijf à zes dagen). Voor Pontiac Fever is de incubatieperiode 5 tot 66 uur (gemiddeld 24-48 uur). 2.3 Ziekteverschijnselen Een groot deel van de infecties verloopt waarschijnlijk asymptomatisch. Het klinisch spectrum van een legionella-infectie bij de mens beslaat milde tot snel verslechterende ernstige longontstekingen. Legionellapneumonie ('veteranenziekte') Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 20

Een legionellapneumonie kan niet onderscheiden worden van longontsteking door andere verwekkers op grond van symptomen, thoraxfoto of laboratoriumuitslagen zoals electrolyten, leverfunctiestoornissen e.d. De diagnose kan alleen bevestigd of ontkracht worden door middel van specifieke tests (zie paragraaf 3.2 diagnostiek). De prognose is afhankelijk van gastheerfactoren en van de snelheid van instellen van adequate antibiotische therapie. De letaliteit van 'community-acquired' legionellapneumonie bedraagt 15% bij gehospitaliseerde patiënten, in tegenstelling tot de nosocomiale, waarbij de letaliteit kan oplopen tot 50%. Gastheerfactoren spelen een rol bij het ontstaan van ziekte na besmetting. In Bovenkarspel waren roken, leeftijd en mannelijk geslacht vaker geassocieerd met ziekte (Odd's ratio>1). Bij 5% van de ziekten was sprake van onderliggend lijden. Attack rates bij explosies van veteranenziekte zijn meestal laag: 0,1%-5%, hoewel binnen risicogroepen (in ziekenhuizen met immuno-incompetenten) epidemieën met attack rates van 30% zijn beschreven. Pontiac fever Hier is sprake van verminderde eetlust, koorts, malaise, spierpijn, hoofdpijn en een nietproductieve hoest, 'griep'. Geen longontsteking. Gezien de weinig specifieke klachten, is de kans dat de diagnose over het hoofd wordt gezien groot in niet-epidemische situaties. Het hangt van de alertheid van de arts af of de diagnose gesteld wordt. Er is een associatie met verschillende legionellasoorten (inclusief L. pneumophila serogroep 1) beschreven. De attack rate bij Pontiac fever is in het algemeen erg hoog: 95-100% en dit is een belangrijke eigenschap waardoor Pontiac fever op epidemiologische gronden al vermoed of juist onwaarschijnlijk kan zijn. 2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop • Mensen met chronische longaandoeningen (astma of CARA). • Mensen met een ernstige immuunstoornis, bijvoorbeeld personen die een

transplantatie hebben ondergaan en daarvoor afweerremmende medicijnen slikken en mensen die om andere redenen hoge doses corticosteroïden (>50 mg hydrocortISOn equivalent) slikken. • Zware rokers (>25 sigaretten per dag). • Mensen met een chronische nierziekte. • Mensen met een ernstig onderliggend lijden. • Ouderen. • Diabetes. • Zeer zware alcoholisten.

2.5 Immuniteit Cellulaire immuniteit lijkt het voornaamste afweermechanisme tegen een legionellainfectie. Er is geen langdurig asymptomatisch dragerschap beschreven. Het is onduidelijk of er specifieke immuniteit na legionellapneumonie achterblijft. Mogelijk is er sprake van species-specifieke immuniteit. 3. Microbiologie (gewijzigd) 3.1 Verwekker Legionellapneumonie Een legionellapneumonie wordt meestal veroorzaakt door Legionella pneumophila (80%), Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 21

maar ook L. micdadei of L. bozemanii worden als verwekkers beschreven. Legionellae zijn zwak kleurende, gramnegatieve, aërobe, niet-spore vormende ongekapselde staven, die slechts op speciale selectieve (cysteïne bevattende) media gekweekt kunnen worden. L. pneumophila (de 'longminnende veteranenbacterie') is de belangrijkste verwekker van legionellapneumonie. Deze verwekker behoort tot de familie der Legionellaceae. Men onderscheidt binnen deze familie nu een veertigtal species van Legionella (zoals L. micdadei, L. bozemanii, L. longbeachae en L. dumoffii), met ten minste zestig serogroepen. L. pneumophila serogroep 1 wordt het meest frequent geassocieerd met ziekte. Legionella non-pneumophila wordt weinig gekweekt uit patiëntenmateriaal, maar veel gedetecteerd (middels PCR) in omgevingsmonsters. De betekenis van Legionella nonpneumophila is niet bekend (wnat niet onderzocht), hoewel dit een in de natuur veel voorkomende bacterie is. L. pneumophila is in staat zich in diverse ééncelligen te vermenigvuldigen en blijkt bestand tegen zeer lage pH's. Het vermogen van de bacterie om epitheelcellen te invaderen neemt (vergeleken met L. pneumophila welke op BCYE-agar groeiden) na passage door amoeben toe met een factor 100, om macrofagen te invaderen met een factor 10. Pontiac fever Of legionellaspecies ook werkelijk de verwekkers van Pontiac fever zijn is onduidelijk. Er is een associaltie met aanwezigheid van antistoffen tegen legionellasoorten. Het is niet uitgesloten dat andere micro-organsimen (bijvoorbeeld amoeben) een essentiële rol spelen. Er zijn bij Pontiac fever nog nooit levende legionellasoorten aangetoond. 3.2 Diagnostiek Direct Het materiaal voor kweken kan bestaan uit sputum, bronchiaal secreet, longweefsel of andere normaal steriele vloeistoffen. De sensitiviteit varieert echter: de routinekweek van sputum kan slechts 11% zijn en hangt mede af van de legionellasoort. In optimale omstandigheden kan een BAL een sensitiviteit tot 80% halen. De specificiteit is 100% omdat dragerschap niet voorkomt. Kweken is ook belangrijk voor bronopsporing omdat dan klinische en omgevingsisolaten vergeleken kunnen worden. Als de patiënt geen sputum opgeeft is een broncho-alveolaire lavage of trachea spoeling te overwegen vóór men met antimicrobiële therapie begint. Legionella groeit niet op de gebruikelijke voedingsbodems en moet daarom altijd expliciet aangevraagd worden. Legionella is aan te tonen in aangetast weefsel of sputum via directe immunofluorescentie (sensitiviteit 30%). Het is mogelijk om via een polymerase kettingreactie (PCR) legionellae aan te tonen. Deze onderzoeksmethode is gevalideerd in het streeklaboratorium Tilburg. Voor serologische diagnostiek wordt veelal een ELISA toegepast; de agglutinatietest steeds minder. Urine Er zijn verschillende testen beschikbaar voor het aantonen van L. pneumophila serogroep 1-antigeen in de urine van patiënten met veteranenziekte (ELISA, EIA). De sensitiviteit van de tests bedraagt rond de 80% (hoe ernstiger de ziekte, des te sensitiever de test), de specificiteit bijna 100%. Met deze tests, die in Nederland tot de routinediagnostiek behoren, is het mogelijk om vroeg in de ziekte de diagnose te stellen en om snel adequate therapie te starten. De gevoeligheid varieert enigszins met de ernst van de longontsteking. Het heeft geen zin om patiënten zónder longontsteking te testen met de urine-antigeentest. Serologie Een minstens viervoudige titerstijging tussen een acute-fase-serum en een serum van drie tot zes weken later is ook bewijzend voor een recente legionella-infectie. Een kwart Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 22

van alle patiënten seroconverteert al in de eerste ziekteweek. Na tien weken heeft bij 80% van de patiënten een seroconversie plaatsgevonden. Een enkelvoudige hoge titer (>256) kan de diagnose waarschijnlijk maken bij patiënten met een passende medische voorgeschiedenis. Een enkelvoudige hoge titer kan echter ook het gevolg zijn van een blootstelling die vele maanden eerder is opgetreden. Leeftijdsspecifieke data op basis van de PIENTER-sera kunnen helpen enkelvoudige titers te interpreteren. Een eenmalige hoge titer van meer dan 256 in de agglutinatiereactie (microtiter) wijst op een recente infectie met legionella, behalve voor serogroep 12. Bij infecties door legionellaspecies treedt een uitgesproken IgM-respons op; IgM-titers zijn diagnostisch voor een recente infectie. 4. Besmetting 4.1 Reservoir Legionellabacteriën zijn staafvormige, beweeglijke bacteriën die alleen groeien in aanwezigheid van zuurstof. Ze komen zowel in natuurlijke als in kunstmatige omgeving voor. De kunstmatige omgeving fungeert vaak als versterker of verspreider van bacteriën. Legionella kan worden aangetroffen in meren en overig zoet oppervlaktewater. Daarnaast kan men ze isoleren uit grondmonsters van oevers en in warmwaterbronnen die gebruikt worden bij hydrotherapie. L. longbeachae is ooit uit monsters potaarde geïsoleerd en als zodanig als de bron van humane infecties aangewezen. Vermeerdering treedt met name op in slijmlaagjes ("biofilms"), op oppervlakken die in contact met water staan, in sediment en in aanwezigheid van algen. Legionellabacteriën stellen hoge eisen aan hun voeding. Naast organische verbindingen, die dienen als bron voor energie en/of koolstof, zijn ijzerverbindingen en een tiental verschillende aminozuren nodig. Het temperatuurstraject voor groei ligt tussen 20°C en 50°C, met een optimum rond de 37°C. Tussen 0°C en 20°C overleeft de legionellabacterie, maar ze vermenigvuldigt zich niet. Onder de 0°C en boven de 50°C sterven de bacteriën af. Om die reden moet een koudwatersysteem een temperatuur van maximaal 25°C hebben en een warmwatersysteem een temperatuur boven de 50°C. Temperatuur Onder 0°C

Groei, stilstand of afsterven Afsterven

Tussen 0 en 20°C Stilstand Tussen 20 en 50°C Groei Rond 37°C

Optimale groei

Boven 50°C

Afsterven

Het aantal levensvatbare legionellabacteriën per volume-eenheid water wordt vastgesteld door kweken op een semi-selectieve voedingsbodem bij 37°C. Diverse watersystemen zijn als bron van legionellose beschreven, zoals: koeltorens en luchtbevochtigers; warmwatersystemen in ziekenhuizen, hotels en andere grote gebouwen; individuele ademhalingsapparatuur; olie-water-emulsies gebruikt voor industrieel snijden; gemeenschappelijke whirlpools, baden, sauna"s en warmwaterbronnen; watersproeisystemen al dan niet in afgesloten ruimten (bijvoorbeeld mijnen, textielfabrieken); waterbehandelingsapparatuur (e.g. ontkalkers) voor koeltorens en biologisch vervuilde systemen (bijvoorbeeld stoomturbinecondensers, koeltorens) die met hoge druk gereinigd worden. Contaminatie met legionellae van waterleidingen in tandheelkundige units is beschreven. Alleen 'natte' koelsystemen zoals koeltorens kunnen een bron van legionella zijn. 'Droge' Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 23

compressie-airconditioners zoals bijvoorbeeld de 'raammodellen' vormen geen enkel risico. In leidingwater zoals aan de hoofdkraan wordt geleverd liggen de aantallen KVE vrijwel altijd beneden de detectiegrens (minder dan 50 kolonievormende eenheden per liter, = KVE/l). Toch wordt aangenomen dat leidingwater een belangrijke besmettingsbron is voor binneninstallaties. In leidingwatersystemen kunnen hoge aantallen aanwezig zijn (tot meer dan 100000 kve/l), als gevolg van vermeerdering die optreedt bij de hierboven genoemde temperaturen. Biofilmvorming en accumulatie van sediment, in combinatie met de verblijftijd van het water in een systeem, zijn mede bepalend voor de mate waarin vermeerdering van de legionellabacterie optreedt. Biofilmvorming wordt veroorzaakt door de groei van bacteriën op oppervlakken in contact met water. Voedingsstoffen voor deze groei zijn aanwezig in het water en/of afkomstig van materialen in contact met water. Biofilm en sediment vormen vervolgens een voedingsbodem voor de legionellabacterie. Bepaalde soorten protozoën en amoeben, die zich voeden met bacteriën van de biofilm, kunnen als gastheer voor de legionellabacterie dienen. 4.2 Besmettingsweg Aerogene transmissie via met legionellae gecontamineerde aërosolen is de meest aannemelijke transmissieroute. Hiervoor bestaan ook de meeste epidemiologische aanwijzingen. Overige transmissieroutes zijn echter niet uitgesloten. Aspiratie van met legionella gecontamineerd drinkwater is genoemd als mogelijke oorzaak van nosocomiale legionellapneumonie bij patiënten met slikproblemen zoals na nekchirurgie. Nog niet geheel opgehelderd is de infectieve dosis van legionellae die nodig is om ziekteverschijnselen bij de mens te produceren. De zogenaamde 'infective dose paradox' duidt op een discrepantie: aan de ene kant suggereren dierexperimenten een hoge infectieve dosis, aan de andere kant blijkt uit onderzoek dat zelfs personen die zich op enige afstand bevonden van een verdacht watersysteem door een lage concentratie legionellae geïnfecteerd werden. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de infectieve dosis van legionella in de mens lager wordt, wanneer amoeben worden ingeademd waarin zich intracellulair legionellae bevinden. Men is er dus nooit in geslaagd om een verband te kunnen leggen tussen de gevonden concentraties legionellabacteriën in een waterbron en de kans op ziek worden na blootstelling aan een dergelijke bron. Wel is er een causaal verband aangetoond tussen het aantal positieve tappunten dat gevonden wordt en de kans op besmetting. Kool JL et al.

Hospital characteristics associated with colonisation of water systems by legionella and risc nosocomial Legionaires disease. Infect control Hosp Epidemiol 1999;20:798-805. Best M et al. Legionellae in the hospital water supply. Lancet 1983:307-330.

Een grenswaarde afgeleid van een geaccepteerd infectierisico kan dus (nog) niet worden gegeven. Hoogstens kan men zeggen dat het infectierisico groter wordt als men bij herhaaldelijke metingen op een groot aantal (meer dan 30%) tappunten steeds weer legionellabacteriën vindt. Factoren die vaststelling van een grenswaarde bemoeilijken zijn bovendien: • De dynamiek tussen de in de biofilm aanwezige bacteriën en de in het water

zwevende bacteriën. • Het bij de monstername mogelijk meekomen van biofilm of protozoën, verontreinigd

met legionellabacteriën. • De monsterbehandeling in de verschillende laboratoria. • De diverse serogroepen en stammen, die grote verschillen in virulentie vertonen. • De grote verschillen in gevoeligheid tussen personen. Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 24

• De overdracht via aërosolen. • De mogelijkheid dat protozoën een rol spelen bij de overdracht van legionella. • Bacteriële overgroei/contaminatie bij kweken van monsters.

4.3 Besmettelijke periode Zie paragraaf 4.4. 4.4 Besmettelijkheid Er zijn geen aanwijzingen dat legionella van persoon tot persoon overdraagbaar is. 5. Desinfectie Chloring of koolstoffilters zijn niet effectief bij de bestrijding van Legionella spp in tandheelkundige units. Chloring van zwemwater is wel effectief in de bestrijding van Legionella spp in warmwaterbaden en -bronnen, met een vrij-chloorconcentratie van 0,4 mg/L, tenzij water 'doorlucht' wordt (bijv. Bubbelbaden), dan 'verdampt' chloor. Indien thermische maatregelen falen is chlorering de eenvoudigste en bewezen effectieve maatregel voor waterleidingsystemen. Het dient dan in een concentratie minimaal 1 mg/L gebruikt te worden. Chloring met hoge concentraties kan in warmwatersystemen koperen leidingen corroderen. Nonchloramine is effectiever dan chloor.Kiwa: aalternatieve technieken voor

legionellapreventie. November 2000. Ministerie VROM, projectnummer 30.3921.013.

L. pneumophila kan, indien toegevoegd aan gedestilleerd water, enkele maanden overleven en in kraanwater bij kamertemperatuur meer dan een jaar. In aërosolen sterft L. pneumophila snel wanneer de luchtvochtigheid in de omgeving laag is. Overleving in aerosolen wordt sterk verhoogd, wanneer in de aerosol tevens cyanobacteriën aanwezig zijn.

6. Verspreiding 6.1 Risicogroepen De hoogste incidentie van legionellapneumonie ziet men bij personen ouder dan veertig jaar, en vaker bij mannen. Tot de groepen met verhoogd risico behoren rokers, alcoholisten en immuno-incompetenten ten gevolge van ziekte (bijvoorbeeld HIV) of medicatie (corticosteroïden of andere immuunsuppressiva) . Er zijn aanwijzingen dat legionellablootstelling bij de mens niet zeldzaam is (dit blijkt ondermeer uit de seroprevalentie van antistoffen bij IJslandse kinderen of bij groepen tandartsen). 6.2 Verspreiding in de wereld Ubiquitair. Legionella-infecties zijn beschreven in o.a. Australië, Afrika, Canada, Japan, Zuid-Amerika, Europa en de Verenigde Staten. Seroprevalentie van antistoffen tegen L. pneumophila in de volwassen bevolking varieert van 1 tot 20% in verschillende onderzoeken, hoewel nooit goed is uitgezocht of dit duidt op contact in het verleden, of op kruisreacties tegen andere micro-organismen. Onderzoeken naar buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonieën die hebben geleid tot ziekenhuisopname suggereren dat 2-16% van de pneumonieën door legionella werd veroorzaakt. Uitschieters van 0-31% (Nieuw Zeeland) zijn beschreven. Het enige onderzoek in Nederland vond 5%. Er bestaat een opvallend verband tussen legionellapneumonie en reizen: niet alleen naar andere landen, maar ook reizen binnen het eigen land blijkt een risicofactor. In de meeste landen blijkt in 20-50% van de aangegeven gevallen sprake te zijn van een associatie met reizen. Een incidentie onder reizigers is moeilijk te berekenen. Er is echter sprake van vertekening artsen eerder geneidgd zijn om aan legionellapneumonie te denken en op legionella te testen bij reizigers. Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 25

Via passieve surveillance (aangifte) worden in de Verenigde Staten jaarlijks patiënten met veteranenziekte aangemeld met een incidentie van 0,2 per 100.000 personen. Bij actieve surveillance vindt men in de Verenigde Staten echter een hogere incidentie: 12 per 100.000 inwoners. 6.3 Voorkomen in Nederland In 1984 trof het RIVM L. pneumophila in het badwater aan bij 4% van de onderzochte zwembaden en 20% van de onderzochte whirlpools. Kool stelt in zijn proefschrift (Kool, J.L., Preventing Legionnaires" disease) dat legionella één van de drie of vier meest frequente verwekkers is van pneumonie in geïndustrialiseerde landen en derhalve in Nederland jaarlijks 800 tot 5.500 personen een legionellapneumonie oplopen. Er zijn in Nederland gevallen beschreven gerelateerd aan een besmet warmwaterleidingcircuit in een ziekenhuis, een douchesysteem in een subtropisch zwembad, een sauna, twee hotels en een warmwatersysteem in een flat. Begin 1999 deed zich in Bovenkarspel een uitzonderlijke situatie voor toen 188 gevallen van legionellapneumonie optraden onder bezoekers van een bloemententoonstelling. Aangetoond werd dat een tentoongestelde whirlpool op de tevens gehouden consumentenbeurs de bron was van de besmetting . Enkele maanden later deed zich een vergelijkbaar cluster voor in het Vlaamse Kapelle.Onderzoek naar de bron van een epidemie van legionellose na de Westfriese Flora in Bovenkarspel. RIVM-rapport 21 369003.

In 1987 is Legionellose in Nederland meldingsplichtig geworden en sindsdien werden jaarlijks bij de IGZ gemiddeld 45 patiënten gemeld met legionellapneumonie. Na de epidemie in Bovenkarspel worden jaarlijks ongeveer 150 gevallen gemeld, hetgeen neerkomt op een incidentie van 0,80 per 100.000. De helft van de aangegeven patiënten heeft de besmetting buiten Nederland opgelopen. Bij besmettingen in Nederland wordt bij minder dan de helft een vermoedelijke besmettingsbron opgegeven. 7. Behandeling Voor de specifieke behandeling van legionellapneumonie is erythromycine het middel van eerste keus. Penicilline, de cephalosporinen en de aminoglycosiden zijn niet effectief. Rifampicine kan een waardevolle toevoeging zijn bij de therapie met erythromycine, maar dient niet alleen gebruikt te worden. De nieuwere macroliden (clarithromycine en azithromycine) zijn mogelijk effectiever. Bij onvoldoende effect kunnen ook chinolonen, zoals ciprofloxacine, levofloxacine en imipenem, in aanmerking komen. De prognose wordt sterk beïnvloed door de snelheid van instellen van de juiste therapie. 8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie Er is geen vaccin verkrijgbaar. Immunisatie van cavia's met major secretory protein (MSP) van legionella leidt tot een humorale en cellulaire reactie, waarbij ontstane immuniteit species-specifiek is. De vooruitzichten op de ontwikkeling van een dergelijk legionellavaccin voor hoog-risicopatiënten worden hoopvol genoemd. Passieve immunisatie is niet zinvol. 8.2 Algemene preventieve maatregelen Preventie van legionellose vereist een effectieve bestrijding van legionellabacteriën in leidingwatersystemen, waarbij de nadruk moet liggen op het voorkomen van groei van de bacterie. Er kan dus onderscheid worden gemaakt tussen maatregelen waarmee vermeerdering wordt verhinderd en maatregelen waarmee de aanwezige microorganismen worden verwijderd of gedood. Verhinderen van vermeerdering betekent het elimineren van factoren die vermeerdering bevorderen. Risicofactoren voor het optreden van vermeerdering van legionellabacteriën in watersystemen zijn: Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 26

• Een watertemperatuur tussen 20°C en 50°C. De optimale temperatuur voor

vermeerdering ligt tussen 30°C en 42°C. • Een lange verblijftijd van het water in de installatie. In een uitgestrekte installatie

waarin het water relatief lang verblijft, kan bij temperaturen in het groeitraject (2545ºC) een sterkere toename van de aantallen legionellabacteriën in het water optreden. • Stilstand (stagnatie) van het water. Periodieke stilstand (dagen tot weken) van het

water in (delen van) de installatie bevordert bij temperaturen in het groeitraject de vermeerdering van legionellabacteriën. • Vorming van biofilm en sediment. De biofilmvormende eigenschappen van

watertypen en ook van materialen lopen sterk uiteen. Mede als gevolg van de complexiteit van de interacties tussen water en materialen en het ontbreken van kwantitatieve informatie over de relatie tussen biofilmvorming en groei van legionellabacteriën, kan nog geen hard criterium voor de beoordeling van materialen op basis van groeibevordering worden gegeven. Koper, hard PVC en teflon lijken een gunstige invloed te hebben op de mate waarin biofilm wordt gevormd. Op dit moment is het echter nog niet mogelijk om meer onderbouwde uitspraken te doen over de voorkeur van bepaalde materialen. Bij de beoordeling van de kans op vermeerdering van legionellabacteriën in bestaande installaties (risicoanalyse) zijn (combinaties van) de bovengenoemde factoren maatgevend. Dit wil zeggen dat de gehele installatie wordt getoetst aan deze aspecten. Informatie over de temperatuur van het water is hierbij steeds van doorslaggevende betekenis. De wijze waarop het ontwerp en de aanleg van een collectief watersysteem zijn uitgevoerd is van invloed op de kans voor legionellabacteriën om zich in het systeem te nestelen. Tot voor kort dacht men dat problemen met legionella zich vrijwel alleen voordeden bij warmwatersystemen met een boiler en/of bij lange leidingen. Inmiddels weet men dat ook een geiser met een leiding korter dan vijf meter naar het tappunt een risico kan vormen omdat door het bijmengen van koud water er een besmetting kan optreden. Het grootste risico vormt de warmwatervoorziening waar een centraal mengwatertoestel het water op een lagere temperatuur brengt en dat water van lage temperatuur distribueert. Het aanhouden van de centrale temperatuur in een warmwatersysteem tot circa 73ºC én het verhogen van de doorstroomsnelheid zijn effectieve maatregelen voor de bestrijding van legionella in een warmwatersysteem. De temperatuur van het warme water aan de tappunten dient boven de 60ºC te liggen. Dit kan vooral bereikt worden wanneer er zo weinig mogelijk 'dode eindstukken' van warmwaterleidingen in het systeem aanwezig zijn; op deze plaatsen kan het warmwater bij stilstand snel afkoelen, zodat vermenigvuldiging van legionella mogelijk is. Warmwatersystemen bestaande uit een ringleiding (continue circulatie), waarin water van 38ºC circuleert om vervolgens naar de tappunten te worden geleid, hebben een hoog risico op kolonisatie met legionella (20%). Een tweede belangrijk aspect dat meegewogen moet worden bij de beoordeling van een watersysteem is in hoeverre op de tappunten relevante hoeveelheden aërosolen worden gevormd. Zo zullen bij douches en toebehoren waarmee water wordt gesproeid of verneveld grote hoeveelheden aërosolen worden gevormd. Bubbelbaden vormen een groot risico, omdat bij bubbelbaden per etmaal enige tientallen procenten van het watervolume als aërosol ontwijkt. Een derde aspect dat van belang is, is het opwarmen van het koudwaterleidingsysteem. Door warme omgevingslucht of naast gelegen warmwaterleidingen en Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 27

verwarmingssystemen kan de koud waterleiding opwarmen tot temperaturen boven de 25°C. De temperatuur van het water in het 'koude' gedeelte van een watersysteem kan in de praktijk dus onder bepaalde omstandigheden boven de 18ºC liggen. Het is daarom eveneens relevant om voor het koude gedeelte van een watersysteem een temperatuur lager dan 18ºC aan te houden. Het is aan te bevelen bovenstaande technische onderhoudsmaatregelen aan watersystemen in een gedetailleerd logboek bij te houden. Specifieke monitoring van legionella in warmwatersystemen is weinig zinvol om legionellose te voorkómen. Algemeen microbiologisch onderzoek van water, in combinatie met temperatuursmonitoring, is echter wel een effectieve manier om de onderhoudstoestand van warmwatersystemen in ziekenhuizen te beoordelen. Andere micro-organismen In waterinstallaties kunnen naast legionellabacteriën ook andere ongewenste microorganismen zich vermeerderen. Hiertoe behoren met name Mycobacterium -, Pseudomonas en Aeromonas -soorten en bepaalde typen protozoa en amoeben (Acanthamoeba, Naegleria). Het is aannemelijk dat maatregelen ter bestrijding van de legionellabacterie ook effectief zijn tegen deze en andere micro-organismen. 9. Maatregelen naar aanleiding van een geval 9.1 Bronopsporing Binnenland Indien bij de GGD een geval van legionellose (ziektegeval) gemeld wordt, stelt de arts infectieziekten, na verificatie van de melding, een brononderzoek in: anamnestisch (zie vragenlijst) en inspectie van installaties (indien blootstelling buiten de eigen regio contact opnemen met desbetreffende GGD). Op geleide van de anamnese en inspectie geeft de GGD opdracht tot microbiologisch onderzoek van risicovolle installaties waarmee contact was tijdens de incubatieperiode. Als een patiënt bijvoorbeeld gebruik maakt van inhalatieapparatuur ligt het voor de hand dat dit apparaat meegenomen wordt in het onderzoek. Afhankelijk van het systeem worden ook douches meegenomen in het brononderzoek. De GGD probeert zoveel mogelijk details met betrekking tot de vermoedelijke bron(nen) van besmetting te achterhalen. Dit geldt met name voor de juiste namen en adressen van hotels, campings of andere accommodaties De nadruk bij het contactonderzoek ligt op het opsporen van andere blootgestelden. In het geval van clusters (twee of meer gevallen met een vermoedelijk zelfde bron) dient er uitgebreid brononderzoek te worden verricht. Tot op heden kan slechts sporadisch een relatie tussen een bron en een patiënt worden aangetoond. Microbiologisch onderzoek kan van groot belang zijn: bijna altijd blijkt een epidemie vooraf te zijn gegaan door sporadische gevallen, volgen er gevallen op een epidemie of zijn gevallen onderdeel van een serie. Buitenland Op Europees niveau is er een surveillance systeem voor legionella. Door de Public Health Laboratory Service Communicable Diseases Surveillance Centre (PHLS/CDSC) in Londen wordt in samenspraak met de Europian Working Group Legionella Infections (EWGLI) deze surveillance vormgegeven. Een belangrijk onderdeel van deze surveillance is het verzamelen van gegevens over mogelijke besmettingbronnen in Europese hotels, camping en dergelijke. De gegevens van deze surveillance zijn on-line beschikbaar voor de leden van de EWGLI. Voor Nederland onderhoud RIVM en IGZ de contacten met de EWGLI. Via dit systeem kwam een blootstelling in 1996 in een Spaanse camping aan het licht (vijf Nederlandse zieken) en in 1997 in een Nederlands cruiseschip op de Rijn (zes Engelse Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 28

zieken). In dit verband is het ook van belang, als een patiënt mogelijk in het buitenland is besmet, zoveel mogelijk details met betrekking tot de vermoedelijke bron(nen) van besmetting te achterhalen. Dit geldt met name voor de juiste namen en adressen van hotels, camping of andere accommodaties. Via het gebruikelijke formulier voor aanvullende gegevens legionellose kunnen de benodigde gegevens worden verzameld en aan de IGZ worden doorgegeven. IGZ zendt de gegevens door naar de EWGLI-surveillance. Indien er een mogelijke bron in de EWGLI-database wordt ingevoerd en de betreffende bron werd al eerder in het systeem opgenomen, leidt dit tot een terugmelding aan betrokken landen van een 'cluster' of 'sporadic cases'. De IGZ heeft een draaiboek waarin de activiteiten zijn beschreven voor mogelijke acties, naar aanleiding van een binnengekomen melding van legionella vanuit de GGD of een melding van een cluster/sporadic case vanuit EWGLI. Naar aanleiding van een clustermelding vanuit de EWGLI verzoekt de IGZ de eigenaar van de betrokken accommodatie schriftelijk om binnen 28 dagen aan te geven welke maatregelen genomen zijn/worden om het risico op een legionellabesmetting te minimaliseren. Indien de IGZ binnen de gestelde termijn niet over een certificaat van een daartoe bevoegde nationale autoriteit of van een door de IGZ erkend technisch bureau beschikt, zal de naam van de accommodatie openbaar gemaakt worden op de website van het ministerie van VWS. Indien bij een melding van een cluster een Nederlandse patiënt betrokken is, ontvangt de betrokken GGD standaard bericht of er in de accommodatie adequatie maatregelen getroffen zijn om het risico op legionellabesmetting te minimaliseren. Consumenten worden, indien daar aanleiding toe is, via touroperators benaderd. 9.2 Contactonderzoek Het hoofddoel van de melding is om mogelijk andere besmette personen op te sporen, zoals bij-voorbeeld medereizigers. Verwijs deze personen bij klachten naar de huisarts. Zoek onder contacten naar additionele gevallen (van pneumonie of Pontiac fever), met name onder personen die aan dezelfde (vermoedelijke) bron zijn blootgesteld. Overweeg serologie om oude en asymptomatische gevallen op te sporen. Maak personen die aan de vermoedelijke bron zijn blootgesteld attent op de klachten die voorkomen bij een besmetting met legionella. Verwijs deze personen bij klachten naar de huisarts. Wijs behandelaars er tegelijkertijd op dat bij elke pneumonie gedacht moet worden aan legionella en dat het van groot belang is om serologie, een kweek of een urine-antigeentest te laten uitvoeren. Snel melden is van het grootste belang. Pas bij meer dan zeven mogelijk gerelateerde gevallen heeft een casecontrolonderzoek enige zin. Bij een ziekenhuisuitbraak dient er een goede surveillance opgezet te worden die alle nieuwe gevallen van legionellapneumonie opspoort. 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Transmissie van persoon tot persoon komt niet voor, zodat isolatie- (of andere) maatregelen niet nodig zijn. 9.4 Profylaxe N.v.t. 9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf Legionella is niet van mens op mens overdraagbaar. Wering is niet van toepassing.

10. Overige activiteiten 10.1 Meldingsplicht Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 29

Legionellapneumonie is een meldingsplichtige ziekte groep B. De arts meldt een geval van legionellapneumonie aan de GGD. De GGD meldt anoniem aan IGZ en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten (= vragenlijst, bijlage II). Meldingscriterium: • een persoon met een passend klinisch beeld

in combinatie met • isolatie van Legionella pneumophila uit patiëntenmateriaal (sputum, bronchiaal

secreet, longweefsel of andere normaal steriele vloeistoffen) of • aantonen van de bacterie met behulp van de PCR-test

of • aantonen van een viervoudige of grotere stijging in immunofluorescentie titer tegen

L. pneumonphila serogroep 1 in een serumpaar (sera afgenomen in de acute fase en na drie tot zes weken) of • aantonen van L. pneumophila-antigenen in de urine met behulp van een radio

immunoassay of een enzyme-linked immunosorbent assay. • De meldingscriteria zullen worden aangepast. Tot die tijd is het belangrijk om in

ieder geval te vermelden of bij betrokkene een pneumonie is vastgesteld. Als zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit dit protocol voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van Artikel 7 Infectieziektewet. In principe geldt bij solitaire patiënten dat de diagnose bevestigd dient te zijn door één of meer van de diagnostische technieken zoals genoemd onder paragraaf 3.2. Bij meerdere ziektegevallen rondom een gemeenschappelijke bron zou men ook klinisch sterk verdachte gevallen kunnen "meetellen", ook indien de diagnostiek geen bevestiging oplevert. N.B. Een patiënt zonder bevestigde pneumonie, maar wel met een positieve bevestiging van de infectie in het laboratorium wil IGZ ook gemeld krijgen. Zij wil over alle argumenten beschikken om bijtijds brononderzoek te verrichten. Dit kan immers van groot belang zijn, zeker als er buitenshuis overnacht is. 10.2 Inschakelen van andere instanties Neem bij mogelijke besmetting buiten de eigen regio contact op met de GGD die de mogelijke broninstallatie in haar werkgebied heeft. De GGD dient vervolgens in samenwerking met het waterleidingbedrijf na te gaan of de betreffende accommodatie afdoende maatregelen heeft genomen om de kans op besmetting met legionella te minimaliseren. Neem, indien de patiënt in Nederland is besmet, tevens contact op met de Inspectie Milieuhygiëne en als het (zorg)instellingen betreft met de regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg.


Les 3 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 7 Tuberculose in een dorp Een man van 68 jaar zat vorig jaar een gevangenisstraf uit van vier maanden. Tijdens zijn gevangenschap deed hij een opstoot van actieve tbc , de behandeling begon in de gevangenis . Nu is hij sinds een jaar terug op vrije voeten. Hij vult z’n dagen met biljarten in z’n stamcafé in een klein dorp, meestal met dezelfde vrienden. Hij komt op consultatie met gekende symptomen : hoesten ; vermagering ; zweten ’s nachts en lichte koorts. nadat hij uit de gevangenis ontslagen was moest hij z’n medicatie nog nemen maar hij zag daar het nut niet van in daar hij zich niet meer ziek voelde en hij genoeg kreeg van “ die pillen “. 1. Wat is je vermoedelijke diagnose en hoe ga je deze bevestigen. 2. Hoe zal de behandeling er vermoedelijk uitzien? 3. Wat zijn in deze zaak nog belangrijke consequenties van de slechte compliance van deze patiënt? 4. Hoe ga je te werk om eventueel nieuwe besmettingen op te sporen en te voorkomen? 5. Met wie werk je samen? Uit onderzoek blijkt dat er ineens vier mensen in de omgeving van deze man open tuberculose te hebben terwijl er enkele tientallen positieve Mantoux reaties zijn bij jonge mensen. 6. Hoe verloopt de samenwerking tussen jou als huis of kliniek arts en de gezondheidsinspectie? 7. Schrijf een kort tekst bericht voor het lokale lokale weekblad. Je weet immers dat er een heleboel stof opgewaaid wordt als je zo’n epidemie in een dorp hebt!



Horizontale versus verticale hulpverlening. Verslag van een Tuberculose epidemie op de grens van België en Nederland Vindevogel I, Seuntjens R, Lesaffer C, Van Nispen R, Remmen R, Kegels J, De Schryver K

Inleiding In de herfst van 2001 werd het grensgebied tussen Turnhout en Breda geconfronteerd met een tuberculose-epidemie. De praktijk werd overbelast met telefonische vragen om advies en extra consulten. Er rezen ook vragen over de informatievoorziening vanuit de tweede lijn en het takenpakket van de eerstelijnsarts. Dit leidde tot problemen in de dagelijkse praktijkvoering. Een goede Belgisch-Nederlandse samenwerking met de verschillende actoren was noodzakelijk om de epidemie in te dijken. Methode Aan de hand van 5 stappen werd een kwaliteitscircel doorlopen, samen met alle betrokken hulpverleners en de lokale overheden. Dit liet toe de rol van de verschillende actoren beter te begrijpen en een goede invulling te geven aan de samenwerking tussen de diensten in de twee aangrenzende landen.

Stap 5 :De handelswijze bij tuberculose is veranderd. Het beleid en de plaats van de verschillende actoren bij dergelijke epidemie is beter gekend. De eerstelijnsarts voert geen Mantoux meer uit en verwijst patiënten met klachten sneller voor een Röntgen foto. Bovendien is men veel beter geïnformeerd over de programmatische screening, therapie en follow up van de tweede lijn en verloopt ook de samenwerking met de tweede lijn veel vlotter.

Stap 1 : Er was een overaanbod aan ongeruste patiënten, onduidelijkheid over de rol en kennis van de huisarts alsook onvoldoende communicatie en informatiestroom vanuit de tweede lijn. Er werd daarom een rondetafelgesprek georganiseerd met de tweede lijn (de Gemeentelijke Gezondheidsdienst Breda en de Gezondheidsinspectie Àntwerpen), de huisartsen uit de streek, enkele genodigden van het ITG en de lokale overheid (B en NL) waarop de omvang van de epidemie en de reeds gemaakte stappen van het programmatisch ringonderzoek werden toegelicht. (reeds 8 gevallen van open longtbc en meer dan 100 besmettingen)

Stap 1 Probleemstelling: Methode / omvang

Stap 5 Evaluatie

Stap 2 Kwaliteitsoverleg en registratie

Stap 2 : De aanpak van TBC is in beide landen quasi identiek. Een snelle en juiste informatiestroom vanuit de tweede lijn is nodig om het probleem adekwaat in te schatten en de patiënten goed in te lichten. Ook bijscholing en een duidelijke taakomschrijving van de huisarts bij een tuberculose-epidemie is gewenst.

Stap 4 Het kwaliteitsplan

Stap 4 : Het overleg verbeterde de onderlinge communicatie. De problemen inzake informatievoorziening, voorlichting en de rol van de eerstelijn kwamen aan de oppervlakte en er werden voorstellen ter verbetering aangereikt : het opstellen van een flow-chart met daarin een duidelijke taakomschrijving voor de huisarts en een ondersteunende informatieve tekst met ``12 weetjes over tuberculose``.

Discussie De huisarts werkt als eerstelijnsarts eerder op ‘horizontaal’ niveau. Hij staat dicht bij de patiënt en de individuele zorgvraag primeert. Screening gebeurt door case-finding. In Belgie heeft de huisarts ook een rol in de medicatie-ondersteuning (voorschrijven en motiveren). Het is vooral een uitvoerende taak. De instellingen van de tweede lijn (de GGD en GI) werken op ‘verticaal’ niveau. Zij bekijken het probleem vanuit epidemiologisch standpunt. Ze organiseren de campagne en moeten de bevolking en de eerstelijn voorzien van adequate informatie. De rol van huisartsen aan beide zijden van de grens is licht verschillend. Naast informatie geven en case-finding heeft in Belgie de huisarts een meer begeleidende en in Nederland vooral een verwijzende taak.

Stap 3 Bespreking van knelpunten

Stap 3 : Een vlotte communicatie en samenwerking tussen de verschillende actoren in de beide landen is niet zo vanzelfsprekend. Er wordt door de eerstelijn en de gespecialiseerde tweede lijn (GGD en GI) immers vanuit een verschillende invalshoek gewerkt (zie tabel)

ROLHUISARTS ROLGGD/ GI Horizontaledienst Verticaledienst Individueel gericht Populatiegericht Nadrukopdeindividuelezorgvraag Preventievezorg/ anticiperend Programmatischescreening (ringonderzoek) Therapieenfollowupinoverlegmet 2 Screening, therapieenfollowup lijn (verschillend inNederlandenBelgië) Informatieverstrekking(patiëntenfolders / Informatieontwikkeling(patiëntenfolders/ weekblad/ spreekkamer) huisartsenfolders) Screeningdoor case-finding de

Uitvoerendetaak Instruerendetaak Meldingsplicht Registrerendetaak Minder beleidsafhankelijk

Beleidsafhankelijkebeslissingenrekening houdendmet prioriteiten, kosten/ baten

Een overzicht van de geregistreerde tuberculosegevallen in Vlaanderen 1999 Besluit

Doorstroomonderwijs Infectie en Preventie 2003-2004 Intussen is de epidemie ingedijkt. Er werdenMicro-organismen, meer dan 3000 patienten gescreend door de tweede lijn. Er zijn meer dan 100 besmettingen 33geïnformeerd en maken goed gebruik van de ter beschikking zijnde en 8 gevallen van open TBC vastgesteld. De huisartsenPagina zijn beter kanalen. Er wordt verwezen voor een mantoux test en sneller een röntgenfoto gemaakt bij een patiënt met klachten (omdat de a-priori kans is verhoogd). Ook de informatievoorziening voor de praktijkpopulatie en de communicatie met de tweede lijn verloopt veel vlotter.

Y. Coudré Samenvatting Tuberculose blijft een belangrijke infectieziekte, waarbij de aandacht voor een correcte en snelle opsporing niet mag verslappen. Snelle detectie van personen met een besmettelijke vorm van tuberculose, evenals een doeltreffende screening naar besmette personen in hun onmiddellijke omgeving en een goede chemoprofylaxe, blijven een belangrijk onderdeel vormen van de bestrijding van deze ziekte. In 1999 werden er 544 gevallen genoteerd, waarvan 418 respiratoire. Het aantal respiratoire gevallen is gestegen t.o.v. 1998. Bij 320 gevallen was er een bacteriologische bevestiging gebeurd. Tuberculose blijft ook een ziekte die vooral sociaal gedepriveerde personen treft. Inleiding Tuberculose (tbc) is nog steeds een van de belangrijkste besmettelijke ziekten in België die een ernstige impact heeft op morbiditeit, mortaliteit en economische schade. Niet alle besmettingen met Mycobacterium tuberculosis zijn echter besmettelijk, i.c. geldt dit enkel voor de open longtuberculose en de larynxtuberculose. Tbc veronderstelt een grondige inventarisatie van de melding en een aangepaste follow-up waarbij bron- en contactopsporing een belangrijke pijler vormen. In dit artikel geven we een overzicht van de in 1999 geregistreerde tbc-gevallen. Tevens worden enkele belangrijke karakteristieken besproken. Methode In 1999 kwamen er 608 meldingen van tuberculose binnen bij de buitendiensten van de gezondheidsinspectie. Deze aangiften hebben betrekking op de periode van 01/01/1999 tot en met 31/12/1999. Volgens het decreet van 5 april 1995 betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten, moet elke arts en elk hoofd van een laboratorium van klinische biologie die een geval van tuberculose kent of vermoedt, de gezondheidsinspecteur binnen 48 uur schriftelijk op de hoogte stellen. Bij elke melding vraagt de gezondheidsinspectie aanvullende informatie aan de behandelende arts en/of aan de verantwoordelijke van het laboratorium. Het tuberculoseregister zelf bevat 544 patiënten die in 1999 in Vlaanderen gediagnosticeerd werden en vóór 01/02/2000 gemeld werden aan de gezondheidsinspectie. Beide getallen verschillen van elkaar omdat ze in een andere context moeten worden bekeken. Het tuberculoseregister bevat alleen bevestigde gevallen, terwijl de meldingen zowel bevestigde, vermoedelijke als waarschijnlijke gevallen omvatten. Incidentiecijfers In 1999 werden 544 gevallen van actieve tuberculose geregistreerd in Vlaanderen op een totale populatie van 5.926.838 inwoners. Dat betekent een incidentie van 9,2/100.000 inwoners. De evolutie in de jaren wordt weergegeven in tabel 1. Tabel 1 Tuberculose-incidentie per 100.000 inwoners in Vlaanderen Jaar Respiratoire tbc Extrarespiratoire Totaal tbc N Incidentie N Incidentie N Incidentie per per per 100.000 100.000 100.000 inw. inw. inw. 1990 633 11,1 122 2,1 755 13,2 1991 550 9,5 103 1,8 653 11,3 1992 541 9,3 74 1,3 615 10,6 1993 620 10,6 101 1,7 721 12,4 1994 573 9,8 103 1,8 677 11,6 1995 529 9,0 100 1,7 630 10,7 1996 529 9,0 84 1,4 613 10,4 1997 477 8,1 77 1,3 554 9,4 1998 459 7,7 85 1,4 544 9,2 Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 34

1999 473 8,0 71 1,2 544 9,2 Nationaliteit De opsplitsing Belgen/niet-Belgen gebeurt op basis van identiteitsgegevens. Er blijft een groot verschil in incidentie tussen Belgen (7,1 per 100.000 inwoners) en niet-Belgen (49,1/100.000) (tabel 2). Tabel 2 Tbc-incidentie volgens nationaliteit per 100.000 inwoners in 1999 Belgen 7,1 6,8 * Niet49,1 47,0 * Belgen * gestandaardiseerd naar leeftijd Van de 544 registraties zijn 407 afkomstig uit landen met een lage prevalentie (inclusief Belgen), 133 personen komen uit landen met een hoge prevalentie. Provincie De incidentie bij de niet-Belgen ligt het hoogst in de provincies Antwerpen en WestVlaanderen. Bij de Belgen zijn er geen grote verschillen in incidentie tussen de provincies, met uitzondering van de provincie Limburg. Tabel 3 geeft een overzicht per provincie. Tabel 3 Tbc-incidentie per provincie per 100.000 inwoners in 1999 Vlaanderen Belgen NietTotaal Belgen Provincie Antwerpen 6,7 73,7 11,1 Provincie Limburg 9,0 22,6 10,2 Provincie Oost-Vlaanderen 6,8 53,3 8,2 Provincie Vlaams-Brabant 7,3 24,5 7,5 Provincie West6,3 68,6 8,2 Vlaanderen Totaal in Vlaanderen 7,1 49,1 9,2 Geslacht en leeftijd Tuberculose komt nog steeds 2x meer voor bij mannen dan bij vrouwen. De incidentie bij mannen is 12,5/100.000 ten opzichte van 6,0/100.000 bij vrouwen (figuur 1). Vanaf de leeftijd van 50 jaar is er een duidelijk verschil in incidentie volgens het geslacht.

Figuur 1 Leeftijdsspecifieke tbc-incidentie volgens geslacht in 1999 Nationaliteit en leeftijd Bij de niet-Belgen is er een hoge incidentie bij zuigelingen en jongere volwassenen (groep 20-24 jaar en groep 25-29 jaar) met een incidentie van respectievelijk 69,1/100.000; 90,1 en 86,7/100.000. Bij de Belgen stijgt de incidentie met de leeftijd (figuur 2). Figuur 2 Leeftijdsspecifieke tbc-incidentie volgens nationaliteit in 1999 Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 35

Lokalisatie Tabel 4 geeft ons een overzicht van de verschillende lokalisaties. Bij enkele patiënten werden verscheidene lokalisaties gediagnosticeerd. Zij werden in onderstaande tabel slechts 1x opgenomen volgens de belangrijkste lokalisatie. Tabel 4 Indeling volgens orgaanlokalisatie en geslacht in 1999 Lokalisatie Man Vrouw Totaal Larynxtuberculose 1 1 2 Bronchopulmonale tbc 269 112 381 Gangliopulmonale tbc 12 12 24 Miliaire tbc 6 5 11 Pleuritis 37 17 54 Extrathoracale kliertbc 21 14 35 Extrarespiratoire tbc (excl. kliertbc 16 18 34 en meningitis) Meningeale tbc 2 1 3 Totaal 364 180 544 Bacteriologisch onderzoek Van de 418 respiratoire vormen van tbc (= larynxtbc, bronchopulmonale tbc, gangliopulmonale tbc en miliaire tbc) bleek het bacteriologisch onderzoek (microscopisch onderzoek en/of cultuur) bij 320 patiënten positief. In 276 gevallen was de bacteriologische cultuur positief. Bij 248 patiënten werd een bacteriële identificatie van de mycobacterie verricht. In 244 gevallen ging het om Mycobacterium tuberculosis. Bij 2 patiënten werd een Mycobacterium bovis vastgesteld. De bacteriologische cultuur van 2 andere patiënten was positief voor Mycobacterium africanum. Risicogroepen en risicomilieus 18,8 % van de geregistreerde patiënten behoorde tot een van de volgende risicogroepen uit tabel 5. In vergelijking met 1998 was dit 11,6 %; voor 1997 bedroeg dit 16,6 %. Tabel 5 Aantal patiënten behorend tot een risicogroep volgens nationaliteit in 1999 Belge Niet- Tota n Belge al n Gevangenen 2 6 8 Asielzoekers 0 29 29 Doorstroomonderwijs Micro-organismen, Infectie en Preventie 2003-2004 Pagina 36

Illegalen 1 15 16 IV*- druggebruikers 1 1 2 Sociaal marginalen 29 2 31 Personen werkzaam met personen uit 3 0 3 bovenvermelde groepen Gezondheidswerkers 12 1 13 Totaal 48 54 102 * intraveneuse Bespreking Tuberculose is een belangrijke infectieziekte, waarbij onze aandacht voor een correcte en snelle opsporing niet mag verslappen. Snelle detectie van personen met een besmettelijke vorm van tuberculose, evenals een doeltreffende screening van besmette personen in hun onmiddellijke omgeving en een goede chemoprofylaxe, blijven een belangrijk onderdeel vormen van de bestrijding van deze ziekte. De status quo van de incidentiecijfers gedurende de laatste jaren moet onze waakzaamheid doen verhogen om deze ziekte in de toekomst onder controle te krijgen. Tbc is een sociale ziekte, dat blijkt uit de cijfers van risicogroepen, provincies en het aantal allochtonen. Het aandeel allochtonen op het totaal aantal tuberculosegevallen blijft toenemen. Momenteel ligt de tuberculose-incidentie in Vlaanderen bij niet-Belgen tot 7 maal hoger dan bij Belgen. De meeste allochtonen, vooral immigranten en asielzoekers, wonen in grotere steden, waar bovendien ook andere tuberculoserisicogroepen en risicomilieus worden aangetroffen zoals daklozen, alcoholici en IV-drugverslaafden. De laatste jaren behoren steeds meer tuberculosepatiënten tot risicogroepen. Bij de niet-Belgen zijn er enkele incidentiepieken op zuigelingenleeftijd (0-5jaar), bij de jongere volwassenen (20-29jaar) en de ouderen (>80jaar). Bij de Belgen is er een geleidelijke stijging qua incidentie op basis van de leeftijd. Bij de registratie beslaan de respiratoire vormen (= larynxtbc, bronchopulmonale tbc, gangliopulmonale tbc en miliaire tbc) zo’n 77%. Toch mag onze aandacht voor de extrapulmonale meldingen niet verslappen. Met een centrifugaal contactonderzoek kan in deze gevallen wellicht de bron opgespoord worden. Summary Tuberculosis is still an important infectious disease. It is our concern to coordinate an efficient and adequate search when a new tb-patient is reported. An effective strategy for screening of all the contacts together with well coordinated chemoprophylaxis will be helpful in control of the disease. In 1999 we registrated 544 cases of whom 418 could be identified as respiratory tb which is an increase versus 1998. Three hundred twenty cases were bacteriologically confirmed. The main risk factor is social deprivation. Dankwoord Wij danken alle personen die melding hebben gemaakt van tuberculosegevallen in de voorbije jaren. Zonder hun medewerking was dit tbc-register niet tot stand gekomen. We hopen op een blijvende vruchtbare samenwerking en onderlinge gegevensuitwisseling. Literatuur 11. Uydebrouck M, Gyselen A., Wat is er nog van de tuberculose?, VRGT, Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1996. 12. De Saint Hubert B, Gyselen A., Uydebrouck M.: Tuberculoseregister Vlaams Gewest 1998, VRGT-berichten, 1999, nr 2 : 3-8. 13. Watson J.: Improved surveillance of tuberculosis, Eurosurveillance 2000; 5 : 39-40. 14. Uydebrouck M, Vermeire P., Fortuin M., Schandevyl W., Wanlin M., Gyselen A.: Tuberculose en België, Tijdschrift voor Geneeskunde, 53, nr 8, 1997, 1127-1134.


OVERZICHT VAN DE WETTELIJK TE MELDEN INFECTIEZIEKTEN1 groep I groep II Brucellose Botulisme Leptospirose Buiktyfus Febris recurrens Listeriose Hemorragische koorts Cholera Miltvuur Difterie Legionellose Protozoaire infecties Gastro-enteritis (> 2 Malaria (inheems) c.z.s.4 2 gevallen) Meningococcose Psittacose Pest Rickettsiose 5 Gele koorts Poliomyelitis Gonorroe Scabies 3 Rabiës H. influenzae B menigitis Shigellose Vlektyfus Syfilis Hantavirose Elke ernstige Tetanus Hepatitis A besmettelijke Trichinose Hepatitis B ziekte die een Tuberculose Hepatitis C epidemisch Kinkhoest karakter dreigt aan te nemen. Onmiddellijk Te melden binnen 48 uur na de diagnose telefonisch te melden door lab en arts ziektes door het lab en door de arts, schriftelijk te bevestigen binnen 24 uur 1 Vermoedelijke en geconfirmeerde gevallen. 2 Elke gastro-enteritis met meer dan 2 gevallen uit dezelfde groep, met dezelfde kiem, binnen één week. 3 Meningitis door Haemophilus influenzae serotype b. 4 Protozoaire infecties van het centrale zenuwstelsel (amoebenmeningitis). 5 Rickettsiosen andere dan vlektyfus. Adressen gezondheidsinspectie* Coördinatie infectieziekten Markiesstraat 1, 1000 BRUSSEL tel.: 02-553 35 85 fax: 02-553 36 16 Antwerpen Copernicuslaan 1 bus 5, 2018 ANTWERPEN tel.: 03-224 62 04 fax: 03-224.62.01 e-mail: [email protected] Limburg Gouverneur Roppesingel 25, 3500 HASSELT tel.: 011-26 42 42 fax: 011-26 42 52 e-mail: [email protected] Oost-Vlaanderen Elf Julistraat 45, 9000 GENT tel.: 09-244 83 60 fax: 09-244 83 70 e-mail: [email protected] Vlaams-Brabant Brouwersstraat 1 bus 4, 3000 LEUVEN tel.: 016-29 38 58 fax: 016-29 37 69 e-mail: [email protected] West-Vlaanderen Spanjaardstraat 15, 8000 BRUGGE


tel.: 050-44 50 70 fax: 050-34 28 69 e-mail: [email protected] wachtnummer meldingen infectieziekten: 02-512 93 89 (buiten de kantooruren) * De gezondheidsinspectie staat in voor de bron- en contactopsporing en het coördineren van de profylactische maatregelen.



Les 4 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 In les 4 staat ook weer een echte patiënt centraal, die zal getuigen van zijn (sexueel overdraagbare) aandoening. We gaan in op de voorgeschiedenis, de seksuele ontwikkeling, eventuele problemen, het seksueel gedrag en eventuele belangrijke punten. Dan bespreken we de diagnose en de test. Wat speelt er bij de persoon? Hoe gaat hij of zij er mee om? Welke gevoelens zijn belangrijk? Wat kan een arts daar van leren? Hoe gaa het nu met de patiënt? Welke behandeling, welke onzekerheden? Wat zijn de relaties met artsen en andere gezondheidswerkers? Hoe is de levenssituatie veranderd? Kortom een heleboel vraagtekens. Deze les sluit nauw aan bij de les van professor Colebunders over AIDS. Daar zal echter meer de behandeling en de problematiek van opportunistische infecties centraal staan. We adviseren bij de voorbereiding voor het examen deze patiënt nog eens voor de geest te halen. Welke gevoelens maakt het relaas bij je los? Tevens kijk je nog eens doorheen de site van Sensoa.


Les 4 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 8 De casus wordt ook ‘life’ aangeboden tijdens de les. •

Wat versta je onder veilig vrijen? Hoe zit dat in de bevolking?

•

Wat zijn belangrijke aandachtspunten bij het stellen van de diagnose van een SOA. Bespreek dit aan de hand van vals positieve en vals negatieve waarden van een test.

•

Hoe deel je een uitslag best mee aan iemand? En hoe zeker niet?

•

Welke hulpverleners houden zich bezig met een AIDS patiënt. Probeer een sociale kaart op te stellen bij onze patiënt. Welke rol zou jij spelen als jij bij een huisarts of specialist stage loopt?


Les 5 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 In deze les oefenen we praktisch een aantal vaccinatieschema’s. We werken de schema’s eerst individueel uit in de PC zaal van gebouw T. Je werkt door alle 8 patiëntcasussen heen, en je hebt dus ongeveer 15 minuten per casus. Voor het examen wordt verwacht dat je gelijkaardige casussen kunt oplossen. Bekijk voor de zekerheid de sites van Kind en Gezin voor wat betreft de basisvaccinaties.


Les 5 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 9

Een man die een wondje heeft (hondenbeetje). Hij is 12 jaar niet bij de dokter geweest.

•Wat is het advies met betrekking tot tetanusvaccinatie? Wat verandert er als hij 8 jaar geleden goed verzorgd is geweest na een gelijkaardig wondje? Wat is de kostprijs van een vaccin?

•Waar moet je nog aan denken als hij in de Ardennen is gebeten?


Les 5 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 10 Jan is 22 en studeert geneeskunde. Hij heeft zijn basisvaccinaties (tot en met middelbaar onderwijs) gehad. Binnenkort gaat hij ook klinisch werk doen. Welke vaccinaties zijn zinvol om na te lopen en wat adviseren we Jan?


Les 5 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 11 Bjorn is twee maanden oud en de ouders verzoeken je de basisvaccinaties te regelen. Ze hebben net gehoord van de ophef over meningitisvaccinatie en vragen zich af wat daarmee moet gebeuren. Hoe zit het met het risico op Multipele Sclerose dokter?

•Stel een vaccinatieschema op voor de eerste 12 maanden volgens de Belgische normen.

•Welke ideeën bestaan er in de bevolking tegen vaccinatie? • Hoe bespreek je die ophef met de ouders?


Les 5 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 12 Er is nogal wat te doen geweest over meningococcen in de Noorderkempen. In het dorp zijn er enkele jaren geleden twee kinderen overleden.

•Wat zijn de officiële standpunten in Vlaanderen? •Welk vaccin is verkrijgbaar? Wie vaccineert? Wanneer? •Wat kun je vertellen over de vaccinatiegraad en het effect op de incidentie van de ziekte?


Les 5 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 13 Piet is 42 jaar en werkt als postbode bij de Post. Hij is gezond en vraagt of hij in aanmerking komt voor een griepvaccinatie.

•Wat ga je hem uitleggen? •Wat zijn de erkende risicogroepen voor influenzavaccinatie? •Wat is de uptake in Belgie en hoe komt het dat die lager is dan bijvoorbeeld in Nederland?


Les 5 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 14 Professor Jansen gaat werken aan een project in Uganda. Zijn vraag is welke adviezen je voor hem hebt.

•Hoe kom je aan je informatie? •Beschrijf welke algemene reizigers info je versterkt. •Welke medicatie en vaccinaties bespreek je?


Les 5 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 15 Jurgen woont met zijn ouders in Canada. Daar vaccineert men ook voor waterpokken. De ouders vragen zich af wat de zin ervan is.

•Wat denk jij hierover? Verklaar en maak ook duidelijk waar je verdere info zoekt.


Les 5 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie 2003-2004 Casus 16 Mevrouw Jansen is 73 jaar en woont in de bossen. Zij heeft een snel uitbreidende rode uitslag bemerkt die lichtjes jeukt. Eerst zat er een beestje.

•Wat is er misschien aan de hand? Aan welke infecties moet je denken? •Wat is je beleid bij elk van die infecties?




Inleiding In het doorstroomonderwijs kijken we op een andere manier naar de stof die in het blok wordt aangeboden. We bestuderen andere dimensies

Recommend Documents