Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector? Onderzoek naar het governance-vraagstuk van de (semi)-publieke overheid

“Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?”

Onderzoek naar het governance-vraagstuk van de (semi)-publieke overheid

Afstudeerscriptie Master Ondernemingsrecht Universiteit van Tilburg Faculteit der Rechtsgeleerdheid Departement of Business Law

Naam: Britt van Heusden Studentnummer: S933485

Scriptiebegeleidster: mw. mr. M.I. Zeldenrust-Visch

Afstudeerdatum: 29 augustus 2012

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?"

2


VOORWOORD Voor u ligt mijn scriptie, geschreven in het kader van de Master Ondernemingsrecht aan de Universiteit van Tilburg. Deze scriptie omvat een onderzoek naar het toezicht in de zorgsector.

Na het volgen van de bacheloropleiding Recht & Management was het duidelijk dat ik ook de masteropleiding Ondernemingsrecht wilde gaan volgen. Tijdens mijn studie ben ik dan ook steeds meer geïnteresseerd geraakt in het ondernemingsrecht. Voordat ik aan deze scriptie begon had ik nauwelijks kennis van de toezichtregelingen in de zorgsector. Naar aanleiding van diverse misstanden in zowel de onderwijs-, zorgen woningbouwsector ben ik nieuwsgierig geworden. De keuze voor mijn scriptieonderwerp was dan ook snel gemaakt. Het is achteraf een goede keuze gebleken en ik heb dan ook met plezier de scriptie geschreven.

In het bijzonder wil ik mevrouw Zeldenrust bedanken voor de goede begeleiding en adviezen die ik van haar heb gekregen. Tevens wil ik de examencommissie bedanken voor het beoordelen van mijn scriptie. Ten slotte wil ik mijn ouders, zusje en vrienden bedanken voor hun interesse en steun tijdens het schrijven van mijn scriptie.

Dan rest mij niets anders dan u veel plezier te wensen met het lezen van mijn scriptie.

Britt van Heusden Tilburg, augustus 2012

3


INHOUDSOPGAVE Voorwoord .............................................................................................................................................................................3 Inleiding ..................................................................................................................................................................................7 1.

Introductie ...........................................................................................................................................................7

2.

Probleemstelling ............................................................................................................................................ 10

3.

Opzet.................................................................................................................................................................. 10

Hoofdstuk 1 Werking van de zorgsector ................................................................................................................... 11 1.1

Ontwikkelingen .............................................................................................................................................. 11

1.2

Rechtsvormen ................................................................................................................................................. 12

1.3

Wet Toelating Zorginstellingen ................................................................................................................ 13

1.4

Toezicht ............................................................................................................................................................ 15

1.4.1

Intern toezicht ...................................................................................................................................... 15

1.4.2

Extern toezicht ..................................................................................................................................... 17

1.4.3

Samenwerking Raad van Bestuur en Raad van Toezicht ....................................................... 18

1.5

Enquêterecht en aansprakelijkheid.......................................................................................................... 19

1.6

Conclusie......................................................................................................................................................... 21

Hoofdstuk 2 Governance ................................................................................................................................................ 22 Het begrip ‘governance’ ............................................................................................................................. 22

2.1 2.1.1

Geschiedenis .......................................................................................................................................... 22

2.1.2

Ontwikkelingen .................................................................................................................................... 23

2.2

Governancecodes in de zorgsector ........................................................................................................... 24

2.2.1

Zorgbrede Governancecode .............................................................................................................. 24

2.2.2

Governancecode UMC’s ................................................................................................................... 25

2.2.3

Comply or explain ............................................................................................................................... 26

2.2.4

Flexibiliteit Governancecodes.......................................................................................................... 26

2.2.5

Raad van Toezicht-model .................................................................................................................. 27

2.3

Juridische werking van Governancecodes ............................................................................................ 29

2.4

Good Governance .......................................................................................................................................... 30

Hoofdstuk 3 Problemen huidige toezichtregeling .................................................................................................. 33 3.1

Inleiding ............................................................................................................................................................ 33

3.2

Problemen Raad van Toezicht ................................................................................................................... 34

3.3

Factoren voor goed toezicht ....................................................................................................................... 39

3.4

Wetsvoorstellen .............................................................................................................................................. 41

3.4.1

Wetsvoorstel Maatschappelijke onderneming............................................................................... 41 4

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" 3.4.2

Wetsvoorstel Cliëntenrechten zorg .................................................................................................. 42

3.4.3

Wetsvoorstel Winstuitkering zorg ................................................................................................... 42

Hoofdstuk 4 Wetsvoorstel Maatschappelijke onderneming ................................................................................ 44 4.1

Inleiding........................................................................................................................................................... 44

4.2

De governance van de maatschappelijke onderneming.................................................................... 45

4.2.1

Het bestuur ............................................................................................................................................ 45

4.2.2

De raad van toezicht........................................................................................................................... 46

4.2.2.1

Achtergrond............................................................................................................................. 46

4.2.2.2

Samenstelling en functioneren .......................................................................................... 47

4.2.2.3

Benoeming, schorsing en ontslag van commissarissen ............................................. 48 De belanghebbendenvertegenwoordiging ................................................................................... 49

4.2.3 4.2.3.1

Samenstelling en functioneren .......................................................................................... 49

4.2.3.2

Bevoegdheden ........................................................................................................................ 50

4.3 4.3.1

Winstbewijzen .............................................................................................................................................. 51 Bevoegdheden winstbewijshouders ................................................................................. 52

4.4

Kritiek vanuit het veld ............................................................................................................................... 53

4.5

Conclusie ....................................................................................................................................................... 55

Hoofdstuk 5 Wetsvoorstellen Cliëntenrechten zorg en Winstuitkering zorg ................................................. 56 5.1

Inleiding Wetsvoorstel Cliëntenrechten zorg ..................................................................................... 56

5.2

Veranderingen voor de toezichthouder ................................................................................................ 57

5.2.1

Versterking van het toezicht ......................................................................................................... 57

5.2.2

Benoeming en ontslag bestuurders ............................................................................................. 58

5.2.3

Benoeming en ontslag toezichthouder ....................................................................................... 58

5.3

Beperkingen in het Wetsvoorstel Cliëntenrechten zorg .................................................................. 60

5.3.1

Aandeelhouders................................................................................................................................. 60

5.3.2

Jaarrekening en decharge ............................................................................................................... 60

5.3.3

Verruiming aansprakelijkheid ....................................................................................................... 62

5.4

Conclusie Wetsvoorstel Cliëntenrechten zorg .................................................................................... 62

5.5

Inleiding Wetsvoorstel Winstuitkering zorg ........................................................................................ 63

5.6

Voorwaarden winstuitkering..................................................................................................................... 64

5.7

Omzetting........................................................................................................................................................ 65

5.8

Taken van de toezichthouders ................................................................................................................. 67

5.8.1

Intern toezicht .................................................................................................................................... 67

5.8.2

Extern toezicht................................................................................................................................... 67

5.9

Beperkingen Wetsvoorstel Winstuitkering zorg ............................................................................... 67 5

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" 5.9.1

De driejaarstermijn ............................................................................................................................. 67

5.9.2

Rechtsvormen ...................................................................................................................................... 69

5.9.3

Gelijktrekken van kapitaalbeschermers ....................................................................................... 69

5.9.4

Toezicht op de winstuitkering......................................................................................................... 70

5.10

Conclusie Wetsvoorstel Winstuitkering zorg.................................................................................... 71

Hoofdstuk 6 Onderzoek naar het intern toezicht in ziekenhuizen ..................................................................... 72 6.1

Inleiding ........................................................................................................................................................ 72

6.2

Opzet onderzoek ......................................................................................................................................... 73

6.3

Resultaten ..................................................................................................................................................... 74

6.3.1

Zorgbrede Governancecode ........................................................................................................... 74

6.3.2

Aantal vergaderingen en leden ...................................................................................................... 75

6.3.3

Bezoldiging.......................................................................................................................................... 76

6.3.4

Toezicht op toezicht .......................................................................................................................... 78

6.3.5

Deskundigheid .................................................................................................................................... 79

6.3.6

Medisch specialisten ......................................................................................................................... 79

6.3.7

Risicomanagement ............................................................................................................................ 80

6.3.8

Klokkenluidersregeling.................................................................................................................... 81

6.3.9

Overige resultaten.............................................................................................................................. 82

6.4

Conclusie ....................................................................................................................................................... 83

Hoofdstuk 7 Conclusie .................................................................................................................................................... 84 7.1

Samenvatting ................................................................................................................................................ 84

7.2

Conclusies en aanbevelingen ................................................................................................................... 86

Literatuurlijst ...................................................................................................................................................................... 89 Bijlage 1 ............................................................................................................................................................................ 100 Deskundigheid ........................................................................................................................................................... 100 Risicomanagement .................................................................................................................................................... 102 Informatie .................................................................................................................................................................... 104

6


INLEIDING 1.

INTRODUCTIE

De laatste paar jaren is het vertrouwen in de (semi)-publieke overheid afgenomen. Dit komt vooral door een aantal misstanden die de pers hebben behaald. 1 Van deze misstanden zijn een aantal voorbeelden te geven. Bij de IJsselmeerziekenhuizen was er een tekort aan ‘countervailing power’, het bieden van tegenmacht, op het bestuurlijke niveau. Zodoende kon mismanagement niet voorkomen worden. Een ander voorbeeld betreft de zorginstelling Aveleijn. De ondernemingsraad (OR) eiste het vertrek van de directeur en de Raad van Toezicht2, omdat er een renteloze hypothecaire lening aan de directeur was verstrekt. 3 Niet alleen het vertrouwen op het niveau van bestuur en directie, maar ook vertrouwen in de uitvoering is van belang. Door de verschillende misstanden raken klanten vaak het vertrouwen in de gehele instelling kwijt, terwijl vertrouwen erg belangrijk is in deze maatschappij.4

Er kan, door de misstanden die zich hebben afgespeeld, worden afgevraagd of de governance van deze ondernemingen wel afdoende is. In de zorgsector wordt vaak aangevoerd dat er het een en ander scheelt aan de governance. In deze sector speelt de governance-discussie al een tijdje een rol. De zorgsector heeft een verscheidenheid aan instellingen. Zodoende is er ook sprake van specifieke sectorwetgeving. 5 Met name de Wet Toelating Zorginstellingen stelt belangrijke eisen. 6 Eind jaren negentig werd het belang van governance extra benadrukt. De commissie Meurs heeft hiervoor aanbevelingen voor Health Care Governance gepubliceerd.7 Een belangrijke reden hiervoor was dat het in de gezondheidszorg ontbrak aan wettelijke kaders gericht op het toezicht in en op de zorginstellingen. In 2005 kwam hier een reactie op en hebben de brancheverenigingen in de zorg een Zorgbrede Governancecode gepubliceerd. De code is vanaf 1 januari 2006 van kracht gegaan en deze is in 2010 weer aangepast. 8 Veel zorginstellingen in Nederland hebben dan ook Health Care Governance principes ingevoerd op basis van de aanbevelingen die gedaan waren in de Zorgbrede Governancecode. Bij Universitair Medische Centra, dit zijn instellingen die zowel in de zorgsector als onderwijssector actief zijn, wordt vaak gebruik gemaakt van een aparte governancecode.9 Deze code is per 1 januari 2008 in werking getreden.

1

Goodijk 2011-1. Een Raad van Toezicht wordt ook wel een Raad van Commissarissen genoemd. Deze term behoort echter toe aan het toezichtsorgaan van de kapitaalvennootschappen (de NV en de BV). 3 Goodijk 2011-1. 4 Ter Heegde 2007. 5 Van Besouw en Noordman 2005, p. 75. 6 Deloitte 2008, p.9 7 Bergkamp 2010, p.20. 8 Zorgbrede Governancecode 2010. 9 Corporate Governancecode UMC’s 2008. 2

7

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Maar, er wordt regelmatig getwijfeld of de Wet Toelating Zorginstellingen, de Zorgbrede Governancecode en andere opgestelde gedragsregels en richtlijnen wel voldoende zijn. De opvattingen over toezicht zijn verouderd, er zijn onvoldoende checks and balances, de marktwerking is toegenomen en het bestuur maakt verkeerde inschattingen. Tevens zijn de regels onduidelijk, de instellingen financieel kwetsbaar en moet er met te veel belangen rekening worden gehouden.10 Het toezicht laat ook te wensen over. Een aantal jaren geleden is er een wetsvoorstel gepubliceerd11 inzake ondernemingen in de (semi)publieke sector. Hierbij valt te denken aan de gezondheidszorg, volkshuisvesting, het onderwijs en welzijn. 12 Het verbeteren van het toezicht was één van de doelstellingen van het wetsvoorstel. Dit wetsvoorstel is ingetrokken. Het wetsvoorstel bracht deze ondernemingen van maatschappelijke dienstverlening samen onder één rechtsvorm: de maatschappelijke onderneming. Het wetsvoorstel zou er ook voor zorgen dat de overheid nog meer op de voorgrond zou treden. Maar of dit een goede manier is wordt betwist. Meer overheidsbemoeienis hoeft niet per definitie positief uit te pakken. Betreffende de Governance, welk begrip in hoofdstuk 2 uitvoering wordt besproken, zou het wetsvoorstel vooral op het gebied van de geschillenregeling en de enquêteprocedure een grote verandering met zich meebrengen. Bij de geschillenregeling valt aan het volgende te denken: het wetsvoorstel bepaalt dat indien het bestuur een besluit neemt dat niet geheel in overeenstemming is met het advies van de belanghebbendenvertegenwoordiging, het bestuur het besluit niet mag uitvoeren. Indien verschil van inzicht blijft bestaan, treedt een maand na de vergadering de door het wetsvoorstel geïntroduceerde geschillenregeling in werking. 13 In artikel 2:307f lid 1 van het wetvoorstel, wordt gesteld dat het bestuur de Raad van Toezicht tijdig gegevens moet verschaffen die nodig zijn voor de taakuitoefening. Als het bestuur hier niet tijdig gehoor aan geeft, kan een enquêteprocedure gestart worden en het handelen van het bestuur als onzorgvuldig worden gekwalificeerd.14 Een ander relevant wetsvoorstel is het Wetsvoorstel Winstuitkering zorg.15 Met dit wetsvoorstel is het de bedoeling om gereguleerde winstuitkering mogelijk te maken voor aanbieders van medischspecialistische zorg. Deze aanbieders zullen zo beter in staat zijn om financiering in de vorm van risicodragend vermogen aan te trekken. Er worden ook een drietal randvoorwaarden in het wetsvoorstel opgenomen om de vrijheid iets in te perken. 16 Ook het Wetsvoorstel Cliëntenrechten

10

Goodijk 2011, p. 11. Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 3, p. 1. 12 Botter 2010, p. 11. 13 Boekel de Nerée N.V. 2009, p.15. 14 Kamerstukken II 2008-2009, 32003, nr. 3, p. 25. 15 Kamerstukken II 2011-2012, 33168 nr. 2. 16 Jong 2012, p.65. 11

8

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" zorg17 is van belang voor mijn centrale onderzoeksvraag. Dit wetsvoorstel beoogt de rechtspositie van cliënten in de zorg te verbeteren. De rechten van de cliënt worden zoveel mogelijk onder één wettelijke regeling gebracht. Dit wetsvoorstel dient bij te dragen aan een omslag in het denken over de sturing en de regie van de zorgsector. De zorg dient meer vanuit het perspectief van de cliënt te worden ingericht. 18

Omdat er vaak gesteld wordt dat er verbeteringen in het toezicht moeten komen, is het nodig dat dit onderzocht wordt. Het betreft vooral het interne toezicht. Het interne toezicht omvat de wijze waarop de verantwoording en controle binnen de zorginstellingen zelf zijn vormgegeven. Hierbij valt te denken aan de relatie tussen het bestuur en een controlerend orgaan, zoals een Raad van Toezicht.19 Ook dient er nog enige aandacht te worden besteed aan het externe toezicht. Extern toezicht wordt niet vanuit de onderneming zelf, maar vanuit externe partijen gevoerd. Een voorbeeld van een belangrijke externe toezichthouder is de Nationale Zorgautoriteit (NZa). Een standpunt dat vaak wordt ingenomen is dat er goed maatschappelijk ondernomen moet worden, wat inhoudt dat het bestuur integer en transparant dient te handelen. 20 Ook dient hier goed toezicht op gehouden te worden en er moet verantwoording over het gehouden toezicht plaatsvinden. Dit zijn de essentiële voorwaarden voor vertrouwen in het bestuur en het toezicht door de belanghebbenden. Maar het steeds blijven stapelen van toezicht op toezicht blijkt ook niet altijd een goede oplossing. De brancheorganisaties zelf pleiten dan ook voor zo min mogelijk overheidstoezicht. Ze vinden dat ze op het gebied van intern toezicht zelf al veel bereikt hebben door de toepassing van specifieke governancecodes, zoals de Zorgbrede Governancecode voor de zorgsector. De meesten geven aan zoveel mogelijk ruimte te willen voor sectorale differentiatie, gebaseerd op zelfregulering.21

Het maatschappelijk vraagstuk betreffende het toezicht in de zorgsector is volop in beweging. De centrale onderzoeksvraag die dan ook gesteld dient te worden is de vraag of er een andere manier van toezicht in de zorgsector nodig is. Het betreft een onderzoek naar het governance-vraagstuk van de (semi)-publieke overheid. Er dient opnieuw te worden gestreefd naar Good Governance. Om de onderzoeksvraag te beantwoorden, worden een aantal deelvragen uitgewerkt.

17

Kamerstukken II 2009-2010, 32402, nr. 2. Kamerstukken II 2009-2010, 32402, nr. 3, p. 2. 19 SER-advies 2005, p. 59. 20 Galle 2008, p. 23. 21 Helder 2007, p. 612. 18

9


2.

PROBLEEMSTELLING

De probleemstelling die in deze scriptie centraal staat luidt: Is er een andere manier van toezicht nodig in de zorgsector? Het betreft een onderzoek naar het governance-vraagstuk van de (semi) publieke overheid.

De probleemstelling zal verder uitgewerkt worden door de beantwoording van de volgende deelvragen die in de hoofdstukken hierna zullen worden behandeld: -Wat houdt Corporate Governance in de zorgsector in? -Wat zijn de precieze knelpunten betreffende het toezicht bij zorginstellingen? -Wat voor rol speelt de Health Care Governance bij de knelpunten? -Bood het Wetsvoorstel Maatschappelijke ondernemingen mogelijke oplossingen? -Biedt het Wetsvoorstel Cliëntenrechten zorg mogelijke oplossingen? -Biedt het Wetsvoorstel Winstuitkering zorg mogelijke oplossingen? -Op welke manier dienen er veranderingen plaats te vinden om effectief toezicht bij zorginstellingen te verkrijgen? - Dienen de eisen aan het toezichthoudend orgaan te worden opgeschroefd?

3.

OPZET

In het eerste hoofdstuk zal aandacht besteed worden aan de werking van de zorgsector. Hierin worden de ontwikkelingen besproken en worden kernzaken zoals het toezicht en de aansprakelijkheid nader uitgewerkt. In hoofdstuk 2 wordt beschreven wat het begrip Governance precies inhoudt. Ook worden de governancecodes besproken, voornamelijk hoe deze code voor de zorgsector geregeld is. Tot slot wordt er diep ingegaan op de Zorgbrede Governancecode. In hoofdstuk 3 worden enkele problemen besproken die zich op het gebied van toezicht afspelen. Het gaat vooral om problemen bij het interne toezicht, maar er wordt ook kort aandacht besteed aan het externe toezicht. Het wetsvoorstel betreffende de maatschappelijke onderneming wordt besproken in hoofdstuk 4. In dit hoofdstuk wordt onderzocht of intrekking van het wetsvoorstel wel een goede zet is geweest. Hierna worden in hoofdstuk 5 het wetsvoorstel Cliëntenrechten zorg en het wetsvoorstel Winstuitkering zorg besproken. Er zal worden onderzocht wat voor invloed deze wetsvoorstellen hebben op het toezicht in de zorg. Tevens is er een onderzoek gedaan naar de toezichtproblemen door het vergelijken van jaarrekeningen van de tien best en de tien slechtst aangeschreven ziekenhuizen. De onderzoeksresultaten hiervan worden in hoofdstuk 6 besproken. Tenslotte zal in hoofdstuk 7 een antwoord worden gegeven op de centrale onderzoeksvraag. Er wordt een samenvatting van de voorafgaande hoofdstukken gegeven en er worden conclusies en aanbevelingen gedaan. Op deze manier wordt er besproken of aangedragen oplossingen daadwerkelijk kunnen bijdragen tot beter toezicht en op welke manier er veranderingen plaats moeten vinden om effectief toezicht in de zorgsector te verkrijgen. 10


HOOFDSTUK 1 WERKING VAN DE ZORGSECTOR 1.1 ONTWIKKELINGEN De zorgsector heeft net zoals andere sectoren de laatste jaren veel ontwikkelingen doorgemaakt. Zorginstellingen werden aanvankelijk geëxploiteerd door stichtingen opgericht door particuliere groeperingen of organisaties en werden hoofdzakelijk uit legaten en schenkingen gefinancierd. Er was sprake van vrijwel onafhankelijk bestuur en er was geen toezichthoudend orgaan aanwezig.22 Deze bestuursstructuur kwam onder druk te staan in het begin van de jaren zeventig door professionalisering van de zorgverlening. Deze professionalisering hield in dat er een schaalvergroting van de zorginstellingen plaatsvond, de overheidsfinanciering en overheidsbemoeienis toenam en er een ontzuiling alsmede een aanzwellende democratiseringsgolf werd gevoed door incidenten zoals de Dennendal-affaire. 23 Er werd vooral kritiek geuit op de onzelfstandige positie van de directie, de eenzijdige samenstelling en autonome positie van het bestuur en op het ontbreken van een vorm van intern toezicht op het bestuur van de stichting. Deze kritiek heeft geresulteerd in een Raad van Toezicht-model. In dit model dienen de wettelijke bestuurstaken en -bevoegdheden aan de Raad van Bestuur te worden opgedragen. Ook wordt er statutair een Raad van Toezicht geïntroduceerd. 24

Eind jaren negentig waren vergaande normering en professionalisering van bestuur en toezicht kenmerken van het governanceproces van zorgorganisaties. Dit had vooral te maken met de overgang van de centrale aanbodsturing van de overheid naar een systeem van gereguleerde marktwerking en decentrale vraagsturing. 25 Dit betekende voor de zorginstellingen dat ze meer beleidsvrijheid en verantwoordelijkheid kregen, terwijl de overheid zich meer op afstand concentreerde op borging van publieke belangen als kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van de zorgsector. De normering van de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht van de zorgorganisaties heeft in deze fase van het governanceproces een belangrijke impuls gekregen door het rapport dat de commissie Meurs heeft uitgebracht.26 Dit particulier initiatief heeft in de praktijk een wezenlijke bijdrage geleverd aan de implementatie van governancenormen in statuten en reglementen van diverse zorgorganisaties.27

Vandaag de dag is er nog steeds sprake van een vraagstuk over de governance in de zorgsector. Dit vraagstuk betreft vooral de ontwikkeling van bestuur, het toezicht op het bestuur en de verantwoording over dat bestuur en toezicht. De oorsprong van het governance-vraagstuk van de zorgsector ligt net zoals in het bedrijfsleven bij het agency-conflict. Bij beursvennootschappen komt het agency-conflict 22

Houwen 2007, p. 447. Van Wersch 1979, p. 21-53. 24 Houwen 2007, p. 447. 25 Houwen 2007, p. 448. 26 Commissie Health Care Governance 1999. 27 Aanen 2006, p. 13. 23

11

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" neer op de botsende belangen van aandeelhouders en het bestuur. Dit conflict houdt het gevaar in dat bestuurders zich te veel laten leiden door eigen persoonlijke belangen en te weinig rekening houden met de belangen van betrokken aandeelhouders. 28 Zorginstellingen hebben een maatschappelijke doelstelling. De doelstelling betreft het bieden van kwalitatief verantwoorde en resultaatgerichte zorg waarbij het behartigen van de belangen van alle stakeholders centraal staat. Stakeholders zijn alle groepen of individuen die een connectie of verbinding met de zorginstelling hebben. Het lukt het bestuur niet altijd om deze doelstelling centraal te houden. Het gaat bij de doelstelling om alle stakeholders die belang hebben bij de organisatie en niet alleen om de aandeelhouders, omdat aandeelhouders maar bij een beperkt aantal zorginstellingen aanwezig zijn. 29 Het agency-conflict betreft in de zorgsector dus de botsende belangen van stakeholders en het bestuur. 30

1.2

RECHTSVORMEN

Van oorsprong werden zorginstellingen opgericht met een rechtsvorm van de vereniging of stichting. Tegenwoordig is dit nog steeds het geval, maar er wordt al bij een enkele zorginstelling uitgeweken naar een andere rechtsvorm. In 1971 vroeg hoogleraar Maeijer zich af of de rechtsvorm van een stichting of vereniging wel geschikt was voor een ziekenhuis of verpleeghuis. 31 Omdat bij een vereniging of stichting volgens boek 2 van het Burgerlijk Wetboek (BW) geen Raad van Commissarissen verplicht is, deed Maeijer voorstellen tot hervorming van de bestuursstructuur. Hierbij zocht hij aansluiting bij de structuurwetgeving in het vennootschapsrecht, omdat deze wel een verplichte instelling van een Raad van Commissarissen kende. Zorginstellingen zijn niet verplicht om de stichting of vereniging als rechtsvorm te kiezen. Ze zijn hierbij vrij in hun keuze. Als er gekozen wordt voor een structuurvennootschap is het instellen van een Raad van Commissarissen verplicht volgens artikel 2:158 lid 1 BW voor de besloten vennootschap (BV) en artikel 2:268 lid 1 BW voor de naamloze vennootschap (NV). Deze verplichting is de kern van de structuurregeling. 32 De structuurvennootschap is dus eigenlijk een wettelijk two tier-systeem. Wat dit precies inhoudt zal in paragraaf 1.4.1 worden uitgelegd. Indien er geen sprake is van een structuurvennootschap en er is wel een Raad van Commissarissen aanwezig, heeft de instelling deze vrijwillig ingevoerd.

In 1975 werd er door Gitmans en Van Wersch een onderzoek gedaan waaruit bleek dat de stichting als meest aangewezen rechtsvorm voor het ziekenhuis werd beschouwd,33 maar er was wel enige kritiek

28

Houwen 2007, p. 449. Alleen bij beursvennootschappen draait het om de aandeelhouders, maar er zijn maar een aantal zorginstellingen die gekozen hebben voor een beursvennootschap als rechtsvorm. 30 De Graaf 2005, p. 43. 31 Maeijer 1971, p. 15. 32 Asser 2009, p. 687. 33 Gitmans en van Wersch 1976, p. 1-271. 29

12

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" op de stichtingsvorm. Deze kritiek had vooral betrekking op het ontbreken van een algemene ledenvergadering en een Raad van Commissarissen. 34

Omdat in eerste instantie in het BW bij de stichting een bestuurscontrolerend orgaan ontbrak, zijn later door de wetgever bevoegdheden toegekend aan de rechter, het openbaar ministerie en belanghebbenden. Een voorbeeld hiervan is dat het openbaar ministerie een onderzoek kan instellen in geval er sprake is van ernstige twijfel dat de wet of statuten wel te goeder trouw worden nageleefd.35 Ook kan de rechtbank op vordering van het openbaar ministerie of een belanghebbende bestuurders ontslaan of schorsen, of de stichting ontbinden. 36 De rechtsvorm van de stichting kent ook de mogelijkheid om zelf via de statuten te voorzien in een college van toezicht. Hierbij moesten bepaalde bevoegdheden tegenover het bestuur zijn toegekend aan personen of instellingen die buiten de stichting staan. Titel 4 van boek 2 BW noemt maar één orgaan bij de stichting en dat is het bestuur.37 De stichting mag geen orgaan hebben dat gelijk te stellen is met een ledenvergadering volgens artikel 2:285 lid 1 en lid 2 BW. Echter bestaat er geen bezwaar tegen het instellen van een Raad van Toezicht of Raad van Commissarissen, als deze maar niet op een ledenvergadering lijkt. Bij een vereniging is het anders geregeld. Hier is altijd sprake van een ledenvergadering, die tevens het hoogste orgaan van de onderneming is. De vereniging kan ook statutair een Raad van Toezicht in het leven roepen. De vereniging is vrij om te bepalen hoe deze raad wordt samengesteld, welke zijn taken en bevoegdheden zijn en op welke wijze de raad toezicht houdt op het bestuur.38 Bij de voorstellen van de commissie Meurs in 1999 39 werd er aanbevolen te zorgen voor een verankering van de positie van de Raad van Toezicht en het treffen van een regeling voor een Raad van Toezicht die tekort zou schieten. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) voelde niets voor wettelijke verankering in boek 2 van het BW.40 Wel werd het geregeld in specifieke wetgeving, namelijk in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi).41

1.3 WET TOELATING ZORGINSTELLINGEN Zoals bij alle sectoren van de (semi)-publieke overheid het geval is, bestaat er in de zorgsector ook sectorale wetgeving. De Wet Toelating Zorginstellingen stelt vooral belangrijke eisen. Deze wet is per 1 januari 2006 in werking getreden en heeft de Wet Ziekenhuisvoorzieningen en de Tijdelijke

34

Hermans en Scholten 2006, p. 11. Art. 2:297 BW. 36 Art. 2:298 BW en art. 2:301 BW. 37 Art. 2:291 lid 1 BW. 35

38

Kollen 2007, p. 256. Commissie Health Care Governance 1999. 40 Brief minister Hoogervorst van VWS aan de Tweede Kamer 2004. 41 Hermans en Scholten 2006, p. 12. 39

13

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" verstrekkingenwet maatschappelijke dienstverlening vervangen. 42 Deze wetten betroffen de sectorale wetgeving. 43 Het doel van de WTZi is om geleidelijk meer vrijheid en verantwoordelijkheid te creëren voor zorginstellingen. 44 De overheidsbemoeienis met betrekking tot de capaciteit en de bouw van zorginstellingen zal door de WTZi geleidelijk verminderen. Instellingen die verzekerde zorg leveren, hebben op grond van de WTZi een toelating nodig. Er is sprake van verzekerde zorg indien de zorg voor vergoeding ten laste van de Zorgverzekeringswet of de Algemene wet bijzondere ziektekosten in aanmerking komt. 45 In artikel 6.1 lid 1 Uitvoeringsbesluit WTZi wordt een toezichthoudend orgaan verplicht gesteld en in artikel 6.2 Uitvoeringsbesluit WTZi wordt het recht van enquête toegekend aan belanghebbenden. De bovengenoemde artikelen 6.1 en 6.2 van het Uitvoeringsbesluit WTZi houden de transparantie-eisen voor de bestuursstructuur in. Deze zes transparantie-eisen luiden als volgt46:

1. Iedere zorginstelling dient een toezichthoudend orgaan te hebben. 2. Leden van het toezichthoudend orgaan moeten onafhankelijk zijn van de dagelijkse of algemene leiding. 3. De leden van het toezichthoudend orgaan mogen geen directe belangen hebben bij de instelling. Voorbeelden hiervan zijn een directeur of een werknemer. 4. Er dient een schriftelijke en inzichtelijke verantwoordelijkheidsverdeling tussen het toezichthoudend orgaan en de dagelijkse of algemene leiding aanwezig te zijn. Hierbij kan gedacht worden aan statuten en reglementen. 5. Er moet gezorgd worden voor een conflictregeling ten behoeve van conflicten tussen het toezichthoudend orgaan en de dagelijkse of algemene leiding. 6. Er dient een bepaling inzake het enquêterecht opgenomen te worden in de statuten.47

Door invoering van deze wet is er minder sprake van overheidstoezicht. De rol van de overheid is beperkt tot het stellen van randvoorwaarden waarbinnen partijen moeten handelen. Nu staat de eigen verantwoordelijkheid van partijen (verzekeraars, consumenten en instellingen) voorop. 48 Het motto van de WTZi is dan ook vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen. In navolging van de Commissie Health Care Governance en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen wordt er nu een onderscheid gemaakt tussen het interne en het externe toezicht.49

42

Linders 2009, p. 1. Van Besouw en Noordman 2005, p. 75. 44 Deloitte 2008, p. 7. 45 Deloitte 2008, p. 7. 46 Deloitte 2008, p. 9. 47 Deloitte 2008, p. 9. 48 Linders 2009, p. 1. 49 Dijstelbloem, Meurs en Schrijvers 2004, p. 149. 43

14

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Naast de WTZi, dient ook stil te worden gestaan bij de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ). Deze wet geeft patiënten meer inspraak. Artikel 2 WMCZ verplicht een zorginstelling om een Patiënten Advies Raad te hebben. 50 Deze raad behartigt de belangen van cliënten en bestaat uit vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen. De raad denkt mee over onderwerpen die van belang zijn voor de patiënt en geeft advies aan de Raad van Bestuur. 51 Artikel 3 WMCZ verleent adviesrecht bij een aantal onderwerpen. Hiernaast is er voor de patiënten ook nog het recht om een bindende voordracht te doen voor een lid van de Raad van Bestuur of de Raad van Toezicht.52

In de zorgsector is tevens sprake van zelfregulering. Er is een Zorgbrede Governancecode opgesteld door de brancheorganisaties. Voor Universitair Medische Centra geldt deze code niet. Hier is een aparte code voor opgesteld, de Governancecode UMC’s. Deze zelfregulering komt uitvoering aan bod in hoofdstuk 2.

1.4 TOEZICHT Iedere onderneming in de (semi)-publieke overheid krijgt te maken met toezicht. Ook in de zorgsector zijn hier regelingen voor getroffen. Het gaat hierbij om intern toezicht, waarin de WTZi een grote rol speelt, maar ook om extern toezicht, waarin de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een grote rol speelt.

1.4.1 INTERN TOEZICHT Zorginstellingen hebben te maken met intern toezicht. De WTZi stelt een intern toezichthoudend orgaan verplicht.53 Veel instellingen beschikken al over een dergelijk orgaan, waarbij het dan gaat om een Raad van Toezicht die toezicht houdt op het beleid van de Raad van Bestuur. Dit wordt ook wel een Raad van Toezicht-model genoemd. Ook voldoet een Instructie-model aan de eisen, waarbij er een bestuur is met een uitvoerende directie. Er dient in ieder geval sprake te zijn van twee organen, waarbij een orgaan een toezichthoudende taak heeft en het andere orgaan een uitvoerende taak. Hierbij geldt ook de transparantie-eis, zodat een en dezelfde persoon niet in beide organen zitting kan hebben.54 De Sociaal Economische Raad (SER) heeft in 2005 een rapport uitgebracht, naar aanleiding van vragen van de minister van Economische Zaken.55 Één van de vragen die de minister stelde was de vraag hoe de (nieuwe) relatie eruit zag tussen de maatschappelijke onderneming en de overheid en welke criteria van sturing, verantwoording en toezicht daarbij golden. De SER is in dit rapport ook ingegaan op het

50

Deloitte 2008, p. 38. De Jong en Kwak 2010, p. 246. 52 Boot 2007, p.147. 53 Artikel 6.1 lid 1 Uitvoeringsbesluit WTZi. 54 Linders 2009, p. 52. 55 Sociaal Economische Raad 2005, p.17. 51

15

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" toezicht. Volgens de SER56 heeft de Raad van Toezicht de volgende functies: de maatschappelijke prestaties controleren, de kwaliteit van de verantwoording jegens de stakeholders controleren, een adviseur en klankbord voor de Raad van Bestuur zijn en zich richten op het leervermogen, de kwaliteit en de maatschappelijke legitimatie.57 De SER stelde in 2005 wel dat de precieze vormgeving van het Raad van Toezicht-model nog niet was uitgekristalliseerd en dat codes gewenst waren. De branche heeft hierop geantwoord met de Zorgbrede Governancecode,58 waarin uitwerking werd gegeven aan de zorgbrede regels voor Good Governance. Hierdoor zijn de opvattingen over governance verder uitgekristalliseerd. Maar volgens Scholtes en Abeln59 is het nog wel een opgave om het gedrag en de verantwoording van toezichthouders en bestuurders verder te professionaliseren. De laatste tijd neemt het vertrouwen in het bestuur en toezicht van de zorginstelling af. Ondanks de algemeen geaccepteerde Zorgbrede Governancecode, blijven er anno 2012 knelpunten zitten in het toezicht.

Er is een eis, zoals al besproken is in paragraaf 1.3, die stelt dat het toezichthoudend orgaan zodanig ingesteld moet zijn dat de leden ten opzichte van de Raad van Bestuur en ten opzichte van elkaar kritisch en onafhankelijk kunnen opereren.60 Deze eisen en de verantwoordelijkheidsverdeling van de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur moet ook worden vastgelegd in de statuten van de zorginstelling.61

Veel zorginstellingen zijn van oudsher stichtingen. Bij een stichting is het bestuur niet verplicht om verantwoording aan een ander orgaan binnen de rechtspersoon af te leggen. Er is dan ook maar één verplicht orgaan, het bestuur zelf. Maar in de praktijk heeft zich al een two tier-systeem ontwikkeld, waarbij er een directie of een Raad van Toezicht aan de dagelijkse leiding wordt toegevoegd. 62 Indien er een Raad van Toezicht werd ingesteld, werd de taak van deze raad geregeld via de statuten en kreeg de Raad van Toezicht de taak om toezicht te houden op het bestuur. Vanaf dat moment zijn ook de eisen van het interne toezicht van de WTZi van toepassing. Zorginstellingen zijn niet verplicht te kiezen voor een stichting, maar kunnen buiten de stichting ook kiezen voor een vereniging, coöperatie, besloten vennootschap of een naamloze vennootschap. De transparantie-eisen dienen hierbij wel altijd in de gaten te worden gehouden. Verder geeft artikel 2:57 BW voor een stichting aan, dat de commissarissen bij de vervulling van hun taak zich moeten richten naar het belang van de rechtspersoon en de daarmee verbonden onderneming. Deze bepaling heeft een aanzet gegeven voor het toezicht vanuit het algemene belang in de zorg. Deze vrij algemene formulering heeft voornamelijk tot doel om duidelijk te maken dat het toezicht niet geregeerd kan worden door deelbelangen binnen 56

Sociaal Economische Raad 2005. Scholtes en Abeln 2008, p. 158. 58 NVZ Vereniging van Ziekenhuizen 2004. 59 Scholtes en Abeln 2008, p. 159. 60 Besluit van 30 oktober 2007, Stb. 461. 61 Linders 2009, p. 52. 62 Sijmons en Van den Ende 2008, p. 37. 57

16

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" de eigen organisatie.63 Van de zorgaanbieder wordt dan ook verwacht dat ze zich als maatschappelijke ondernemer gedraagt.64 Dit houdt in dat er zoveel mogelijk rekening dient te worden gehouden met alle belangen van de onderneming. Dit is voor de zorgaanbieder vaak erg lastig, omdat de verwachting van ‘zoveel mogelijk rekening houden met alle belangen van de onderneming’ niet duidelijk is afgebakend. Vaak botsen verschillende belangen, zodat dit een moeilijke keuze voor de zorgaanbieder teweegbrengt.

Het lijkt erop dat in veel organisaties de overgang van het bestuursmodel naar een Raad van Toezichtmodel gepaard is gegaan met het nemen van veel afstand door de toezichthouders. 65 Bestuurders moeten de laatste jaren juist meer ondernemingsrisico’s nemen, dus de afstand tussen het bestuur en de toezichthouders zou juist klein moeten zijn. Door de grote afstand gaan toezichthouders zich ook te weinig met het beleid van de organisaties bezighouden. Goodijk 66 stelt dan ook dat het toezicht in diverse situaties onvoldoende is meegegroeid met de ontwikkelingen. Er kan worden afgevraagd of het toezicht wel is meegegaan in de toegenomen complexiteit van de onderneming en of er zodoende niet een nieuwe vorm van toezicht nodig is. De problemen betreffende het interne toezicht zullen in hoofdstuk 3 uitvoerig worden besproken.67

1.4.2 EXTERN TOEZICHT In de gezondheidssector is er ook sprake van extern toezicht. Bij het externe toezicht gaat het in de eerste plaats om algemeen, niet-branchespecifiek, toezicht. Dit toezicht vloeit voort uit wetgeving op een aantal terreinen, zoals het terrein van arbo, milieubeheer, mededinging, verzekeringsbedrijf, enzovoort.68 In de tweede plaats is er ook een stelsel van branchespecifieke toezichthouders, die een eigen object van toezicht bezitten. Voorheen was het op de volgende manier geregeld: het College Tarieven Gezondheidszorg op het gebied van tarieven, het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen op het gebied van bouw, het College Toezicht zorgverzekeringen en College voor zorgverzekeringen op het gebied van zorgverzekeringen, het College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen op het gebied van sanering van voorzieningen en de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek op het gebied van medisch-wetenschappelijk onderzoek. Tegenwoordig vindt het toezicht op kwaliteit plaats door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt toezicht op de kwaliteit en rapporteert misstanden aan de Minister van VWS. De minister kan in een extreem geval, als er werkelijk sprake is van slechte medische kwaliteit van zorg, de vergunning van de zorginstelling intrekken. 69 De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) is belast met het toezicht op de naleving 63

Sijmons en Van den Ende 2008, p. 38. Stb. 2005, 575, p.23. 65 Goodijk 2011, p. 18. 66 Goodijk 2011, p. 19. 67 Goodijk 2011, p. 19. 68 Dijstelbloem, Meurs en Schrijvers 2004, p. 149. 69 Dijstelbloem, Meurs en Schrijvers 2004, p. 149. 64

17

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" van de Mededingingswet in de zorgsector. De Mededingingswet geldt zowel voor de zorgverzekeraars als de zorgaanbieders.70 Hiernaast is de NZa tevens een toezichthoudend orgaan. Voorheen was er het College Tarieven Gezondheidszorg en het College Toezicht Zorgverzekeringen. 71 Per 1 oktober 2006 zijn de colleges vervangen door de NZa. De belangrijkste controletaken van de NZa zijn de uitoefening van controle op de marktwerking in de gezondheidszorg en de uitoefening van controle op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) door verzekeraars en zorgkantoren. De NZa heeft een aantal bevoegdheden voor de handhaving van de regels. Deze betreffen het geven van aanwijzingen, het opleggen van bestuursdwang en het opleggen van een dwangsom. 72 Men kan stellen dat het toezichtsveld geen overzichtelijke indruk maakt bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Ook is de taakverdeling tussen de toezichthouders niet altijd even duidelijk, waardoor er onnodige en/of dubbele verplichtingen ontstaan. Dit veroorzaakt weer onnodig en dubbel werk, wat vaak extra papierwerk oplevert en veel tijd kost.73

1.4.3 SAMENWERKING RAAD VAN BESTUUR EN RAAD VAN TOEZICHT Door de sterke groei van de meervoudige verantwoording van de Raad van Bestuur ontstaat er een lossere relatie tussen toezicht en verantwoording. De taak van de Raad van Bestuur is om een veelheid aan toezicht- en verantwoordingsrelaties te harmoniseren en de Raad van Toezicht is niet in de gelegenheid om daarin autonoom haar weg te kiezen.74 Er wordt dan ook veel van het samenspel tussen de beide raden vereist. De Raad van Bestuur kan de Raad van Toezicht betrekken bij de kwaliteit en zorgvuldigheid van de hele toezichtketen door het verschaffen van informatie en door het vragen van advies. Andersom kan de Raad van Toezicht de Raad van Bestuur steunen door zijn klankbordfunctie te vervullen en door hun ervaringen die zijn opgedaan vooruit te kijken en de Raad van Bestuur hierop te bevragen. Dit alles vereist steeds meer specifieke deskundigheid, vaardigheid en inzicht van de toezichthouder. 75 Er is steeds meer behoefte aan professioneler toezicht. Het middelpunt van alle interne en externe afstemmingsprocessen is de Raad van Bestuur. Dit houdt in dat hij verantwoordelijk is voor een goede afstemming tussen alle belangen en voor een transparante verantwoording naar alle betrokkenen. De kerntaken zijn die van informatie, coördinatie, besluitvorming en verantwoording.76

Een mogelijke oplossing voor bovenstaande situatie zou kunnen zijn het gebruiken van een one tiermodel. Dit houdt in dat er binnen het bestuur uitvoerende en niet-uitvoerende taken verdeeld kunnen 70

Boshuizen en Jager 2008, p. 247. Van Westerlaak 2008, p. 140. 72 Van Westerlaak 2008, p. 140. 73 Commissie De Beer 2002, p. 25. 74 Scholtes en Abeln 2008, p. 160. 75 Scholtes en Abeln 2008, p. 160. 76 Scholtes en Abeln 2008, p. 160. 71

18

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" worden. De laatste tijd is er niet alleen een neiging naar dit model vanuit beursgenoteerde ondernemingen maar ook in sectoren van het (semi)-publieke domein.77 Vanaf 1 juli 2012 is er ook een wettelijke grondslag voor het one tier-model ontstaan, door de inwerkingtreding van de Wet Bestuur en Toezicht.78 Een voordeel van het one tier-model is dat er een eenvoudig en overzichtelijk eenlaag-model ontstaat. Ook ontstaat er een gezamenlijke verantwoordelijkheid van bestuurders en toezichthouders binnen de board. Tevens zullen de toezichthouders meer betrokken raken bij de strategie en het beleid. Maar er zitten ook zwaktes aan het one tier-model. Er zitten risico’s aan de collectieve eindverantwoordelijkheid en aansprakelijkheid, terwijl er ook nog steeds een informatiekloof tussen de bestuurders en toezichthouders blijft bestaan. Ook is het zo dat de toezichthouders toezicht houden op de bestuurders binnen de board, wat een onafhankelijke werkgeversfunctie van de toezichthouders kan bemoeilijken.79 Aan deze discussie van het two tiermodel en one tier-model zal in paragraaf 3.2 nog enige aandacht worden besteedt.

In het governance-systeem moeten algemene vormen van toezicht een sterkere plaats krijgen. Onder meer de vormen van toezicht die betrekking hebben op de mededinging en verantwoording. Nu vertoont de toezichtketen nog te weinig samenhang. De interne en externe toezichthouders vormen nog geen eenheid. 80

1.5 ENQUÊTERECHT EN AANSPRAKELIJKHEID Het enquêterecht speelt een wat kleinere rol in de zorgsector, toch zal ik er even bij stilstaan. De Zorgbrede Governancecode voorziet in het verlengde van de WTZi in een verruiming van toepassingsmogelijkheden van het enquêterecht. Zorginstellingen met een rechtsvorm van een stichting of vereniging waarvoor een ondernemingsraad is ingesteld, moeten voortaan in hun statuten regelen dat een groep belanghebbenden een enquêteverzoek bij de Ondernemingskamer kan indienen.81 Hierdoor wordt de toegang tot de Ondernemingskamer verruimd en creëert de wetgever een vergaande vorm van rechterlijke controle op het bestuursbeleid en de gang van zaken van de zorgondernemingen. De implementatie van deze maatregel heeft bij de landelijke brancheorganisaties en bij individuele zorgorganisaties indringende discussies teweeg gebracht. Het is vaak lastig om een geschikte instantie of organisatie van belanghebbenden te vinden voor het uitoefenen van deze bevoegdheid.

82

Ook is het enquêterecht een zwaar en kostbaar rechtsmiddel dat in een

publiciteitsgevoelige sector zoals de zorgsector ernstige financiële gevolgen en reputatieschade aan kan richten.

77

Goodijk 2011, p. 19. Het wetsvoorstel Bestuur en Toezicht is aangenomen op 31 mei 2011. 79 Goodijk 2011, p. 20. 80 Dijstelbloem, Meurs en Schrijvers 2004, p. 151. 81 Houwen 2006, p. 397. 82 Houwen 2007, p. 454. 78

19

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Indien er gegronde redenen zijn om aan een juist beleid te twijfelen, is de Ondernemingskamer bevoegd een externe onderzoekscommissie in te stellen. Dit onderzoek wordt gericht op het bestuur, op de Raad van Toezicht en op overige organen van de zorginstelling. Indien er sprake is van wanbeleid kan de Ondernemingskamer maatregelen nemen, zoals het ontslag van een bestuurder of toezichthouder. Het enquêterecht ontwikkelt zich steeds meer tot een juridisch strijdmiddel tussen verschillende stakeholders, waarbij persoonlijke belangen vaak centraal komen te staan. Ook wordt de enquêteprocedure steeds vaker gebruikt als opmaat voor een aansprakelijkheidsactie tegen bestuurders en/of toezichthouders.83 Er worden via een enquêteprocedure gegevens boven water gehaald die later in een aansprakelijkheidsprocedure weer gebruikt kunnen worden. Hier zien we een vergelijking met beursvennootschappen, waar eveneens de vaststelling van wanbeleid in de enquêteprocedure gebruikt wordt in de aansprakelijkheidsprocedure. Bij zorginstellingen betekent het na vaststelling van wanbeleid niet dat er tevens sprake is van persoonlijke aansprakelijkheid, maar het kan in een aparte aansprakelijkheidsprocedure wel belangrijke bewijsrechtelijke consequenties hebben. De bestuurder of toezichthouder die wordt aangesproken moet bijvoorbeeld zelf maar aantonen dat hij, ondanks de vaststelling van wanbeleid, zijn bestuurlijke of toezichthoudende taak niet onbehoorlijk heeft vervuld en dus niet persoonlijk aansprakelijk is.84 Hierdoor neemt het aansprakelijkheidsrisico van bestuurders en toezichthouders van de zorgsector toe. Het is dus belangrijk dat de zorgsector de enquêtebevoegdheid toekent aan nauwkeurig omschreven representatieve patiënten- en cliëntenverenigingen. Ook is het verstandig om aanvullende voorzieningen in de statuten op te nemen, zoals het stellen van financiële zekerheid voor kostenverhaal indien achteraf blijkt dat het verzoek niet op redelijke gronden is gedaan. Zorgondernemingen kunnen door een maatregel als deze zelf voorzien in een evenwichtig gebruik van het enquêterecht. 85

De laatste jaren staat de persoonlijke aansprakelijkheid van bestuurders en toezichthouders in de zorgsector dan ook regelmatig in de belangstelling. 86 Er wordt steeds kritischer gekeken naar falend bestuur en toezicht. Dit is ook te zien aan de uitspraak van het Scheidsgerecht Gezondheidszorg in de zaak ‘De-Bruggen’. 87 Ook heeft de rechtbank Amsterdam een dergelijke uitspraak gedaan in de ‘Hestia-zaak’.

88

In deze zaken kon alleen niet worden aangetoond dat de bestuurders en

toezichthouders ernstig verwijtbaar gehandeld hadden. Ook kwam er reactie op een aantal schandalen in de zorgsector. Een voorbeeld hiervan is het faillissement van de thuiszorgorganisatie Meavita. Naar aanleiding van deze zaken hebben de Minister en Staatssecretaris van VWS in de ‘Governancebrief’ 89

83

Houwen 2006, p. 398. HR 8 april 2005, JOR 2005, 119 (Laurus) en HR 4 april 2003, JOR 2003, nr. 134 (Skipper Club Charter) 85 Houwen 2007, p. 454. 86 Houwen, Bergkamp en Arends, 2010, p. 127. 87 Zie: Den Blauwen e.a. 2007, p. 149-160. 88 Rechtbank Amsterdam 26 maart 2008, JOR 2008, 126. 89 Minister van VWS 2008-2009. 84

20

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" aangekondigd dat er harder zal worden opgetreden tegen bestuurders en toezichthouders indien ze verantwoordelijk zijn voor wantoestanden in instellingen van de zorgsector.90

1.6

CONCLUSIE

In dit hoofdstuk is ingegaan op de werking van de zorgsector. De zorgsector heeft de laatste jaren veel ontwikkelingen doorgemaakt. Er is een Raad van Toezicht-model gekomen, waarin een Raad van Toezicht is geïntroduceerd. Door het rapport dat de commissie Meurs heeft uitgebracht, heeft de normering van de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur van zorgorganisaties in het governanceproces een belangrijke impuls gekregen. Maar nog steeds zijn er vragen en onduidelijkheden betreffende de governance in de zorgsector, vooral op het gebied van het bestuur, het toezicht op het bestuur en de verantwoording over het bestuur en toezicht.

De WTZi speelt een belangrijke rol in de zorgsector. Het doel van deze wet is meer vrijheid en verantwoordelijkheid creëren voor de zorginstellingen. Overheidsbemoeienis zal hierdoor afnemen. De wet bevat ook een aantal belangrijke bepalingen betreffende het toezicht. Iedere zorginstelling krijgt te maken met intern en extern toezicht. Vooral op het gebied van intern toezicht is nog niet alles goed geregeld. De branche heeft hierop gereageerd met zelfregulering, een Zorgbrede Governancecode. Ondanks deze geaccepteerde code werkt het interne toezicht in de zorgsector nog niet optimaal. Extern toezicht is in de zorgsector ook aanwezig. Bij de zorgsector houden de NMa, NZa en de Inspectie voor de Gezondheidszorg toezicht. Het toezichtsveld maakt geen overzichtelijke indruk bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars en de taakverdeling is ook vaak onduidelijk.

Er wordt tegenwoordig verwacht dat de zorgaanbieder zich als maatschappelijk ondernemer gedraagt, maar dit is een vage norm. Het is niet altijd even duidelijk voor de zorgaanbieder wat het nu precies inhoudt, zodat er problemen kunnen ontstaan. Ook is er vaak teveel afstand tussen bestuurders en toezichthouders, zodat de toezichthouders zich maar weinig bezig houden met het beleid van de organisaties. Tevens is het nodig dat de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht beter samenwerken. Een mogelijkheid hiervoor die soms wordt aangedragen is het instellen van een one tier-model. Of dit een goede oplossing is zal in de paragraaf 3.2 nog kort worden besproken.

Al met al blijkt dat er nog te veel verschillende en onduidelijke normen zijn. Ook is het toezicht nog te onoverzichtelijk. Of er een andere manier van toezicht nodig is, de centrale onderzoeksvraag, zal dan ook verder worden onderzocht.

90

Houwen, Bergkamp en Arends 2010, p. 127.

21


HOOFDSTUK 2 GOVERNANCE Omdat de centrale vraag van dit onderzoek mede wordt beantwoord door middel van governancecodes, wordt er in dit hoofdstuk nader ingegaan op governance en dan specifiek op de governance binnen de zorgsector. In paragraaf 2.1 wordt eerst uitleg gegeven aan het begrip ‘governance’. Hierin zal de geschiedenis en de ontwikkelingen van governance worden besproken. In paragraaf 2.2 zullen de governancecodes voor de zorginstellingen uitvoerig worden besproken. De juridische werking van governancecodes komt in paragraaf 2.3 uitvoerig aan de orde. Ten slotte zal in de laatste paragraaf nader worden ingaan op het begrip ‘Good Governance’, waar de laatste tijd veel aandacht voor is.

2.1

HET BEGRIP ‘GOVERNANCE’

Governance gaat over goed bestuur en toezicht, goede verantwoording en om eventuele beïnvloeding door belanghebbenden. In verschillende sectoren speelt deze governance een rol. 91 De meeste definities van governance die zijn opgenomen in codes en aanbevelingen zijn gebaseerd op de definitie die de Commissie Peters aan corporate governance heeft gegeven. Deze commissie heeft ook een corporate governancecode opgesteld, welke in 2008 voor het laatst is aangepast. 92 Corporate governance heeft betrekking op de governance bij vennootschappen.93 Er is ook een andere vorm van governance, genaamd de non-profit governance. Dit betreft de opvattingen over governance van de (semi)-publieke organisaties zoals de zorgsector, het onderwijs, culturele instellingen en woningcorporaties. Dit zijn organisaties die een private rechtsvorm hebben, maar ook publieke taken. Er zijn verschillende vormen van non-profit governance, bestaande uit: Corporatie governance, Health care governance, Educational governance, Cultural governance, Public governance, Pension fund governance en Governance bij goededoelenorganisaties.94

2.1.1 GESCHIEDENIS De aftrap van governance in Nederland was in 1971 met de invoering van de Structuurwet. 95 Vanaf deze tijd bogen tal van commissies zich over diverse aspecten van governance. In 1997 kwam de Commissie Peters met aanbevelingen om de corporate governance binnen Nederland te verbeteren. In 1998 bracht de Monitoringcommissie een rapport uit om de aanbevelingen van de Commissie Peters beter in kaart te brengen. In dit jaar verscheen ook een rapport van de Commissie Glasz, gericht op de governance van woningcorporaties. In 1999 kwam de Commissie Meurs met een rapport over governance in de gezondheidszorg. In 2000 volgden rapporten over Cultural Governance van de

91

Van Besouw en Noordman 2005, p.13.

92

Nederlandse Corporate Governancecode 2008. Van Besouw en Noordman 2005, p.13. 94 Van Besouw en Noordman 2005, p.13. 95 Mouwen 2006, p. 125. 93

22

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" commissie Transparant toezicht van Hogescholen. In 2001 publiceerde de SER een visie op het structuurregime. Op basis van deze visie kwam een jaar later een wetsvoorstel. Hierna presenteerde de Commissie Tabaksblad in 2003 aanbevelingen die richting het Angelsaksische model trokken. Bij dit model staat het zoveel mogelijk genereren van aandeelhouderswaarde centraal. Deze aanbevelingen kregen door de Corporate Governancecode 2003 per 1 januari 2005 ook kracht van wet. 96

2.1.2 ONTWIKKELINGEN Er zijn de laatste jaren veranderingen gekomen in de denkwijze over de manier waarop de overheid zou moeten functioneren. Dit heeft ook een zeker effect gehad naar de (semi)-publieke sector toe. Een belangrijke ontwikkeling is de schaalvergroting en de toename van autonomie bij maatschappelijke ondernemingen. Een andere ontwikkeling is dat er steeds meer non-profitorganisaties publieke taken gaan uitoefenen. Een derde ontwikkeling is de structurele bezuinigingsoperaties eind jaren tachtig van de vorige eeuw.

97

Door deze ontwikkelingen ontstonden er moderne en grootschalige non-

profitinstellingen. Een kanttekening hierbij is dat de complexiteit van deze instellingen ook toenam.98 Vroeger werd een zorginstelling ook vaak vormgegeven als een vereniging of stichting, waarbij de bestuursstructuur nog overzichtelijk was. Een van de bestuursleden, of een ambtelijk secretaris, werd belast met de uitvoering van de operationele taken van het bestuur. Het bestuur had ook vaak een hoge autonomie, omdat een toezichthoudend orgaan ontbrak. Hierin kwam verandering na het aanbrengen van een scheiding tussen bestuur en directie. De directie kreeg een toenemend aantal bestuursbevoegdheden door middel van mandaat. Er werd overgeschakeld naar een Raad van Toezichtmodel.99 Hierbij is sprake van een dagelijkse Raad van Bestuur die belast is met het leidinggeven. De Raad van Toezicht is hierin belast met de monitoring van het dagelijks bestuur.

De laatste jaren zijn er veel ontwikkelingen in de zorgsector geweest. Deze ontwikkelingen maken het besturen van zorginstellingen steeds complexer en risicovoller. Door het complexer en risicovoller worden van de zorginstelling is er steeds meer vraag naar Good Governance. Er zijn ontwikkelingen geweest die hebben geleid tot andere vormen van besturen, toezicht en verantwoording en zodoende tot een andere governance.100 Voorbeelden die hieraan hebben bijgedragen zijn de invoering van de nieuwe basisverzekering, afschaffing van de contracteerplicht van zorgverzekeraars, de steeds verdergaande invoering van prestatiebekostiging waardoor zekerheden over de hoogte van opbrengsten komen te vervallen en de invoering van de Wet op de Marktordening. Deze ontwikkelingen eisen dat bestuurders zich steeds afvragen of ze de doelstellingen wel in voldoende mate realiseren, of dit doelmatig wordt gedaan en of hiervoor voldoende kwaliteiten in huis zijn. De 96

Mouwen 2006, p. 126. Mouwen 2006, p. 140. 98 Mouwen 2006, p. 142. 99 Dit werd in sommige sectoren verplicht gesteld via de wetgeving. 100 Bossert, Van Leeuwen en Smidt 2006, p. 4. 97

23

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" toezichthouders moeten hierdoor op een systematische wijze toezicht houden op deze aspecten. Deze aspecten zijn van groot belang om tot een goede toezichthoudende functie te komen. De toezichthoudende functie werkt ook in alle onderdelen van de zorggovernance door, waardoor het nodig is om het houden van toezicht op een systematische wijze te laten plaatsvinden.101

2.2

GOVERNANCECODES IN DE ZORGSECTOR

In het vorige hoofdstuk is al aangegeven dat er in de zorgsector sprake is van zelfregulering. Op het gebied van zelfregulering is er het een en ander gaande in de zorgsector. Er kan onderscheid worden gemaakt in commerciële en niet-commerciële zorginstellingen. Eind 2005 is voor de nietcommerciële sector de Zorgbrede Governancecode opgesteld. Deze code geldt voor de brancheorganisaties Actiz, Geestelijke Gezondheids Zorg, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Vereniging gehandicaptenzorg Nederland. De Zorgbrede Governancecode is niet wettelijk verankerd. 102 Voor de Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra geldt de Zorgbrede Governancecode niet. Hiervoor geldt de Governancecode UMC’s. De Zorgbrede Governancecode wordt besproken in paragraaf 2.2.1 en de Governancecode UMC's in paragraaf 2.2.2.

2.2.1 ZORGBREDE GOVERNANCECODE Voor de Zorgbrede Governancecode werd er in 1999 al een begin gemaakt met het rapport ‘Aanbevelingen voor goed bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording’. Dit rapport werd gepubliceerd door de commissie Meurs.103 De aanbevelingen door de commissie Meurs waren erg globaal. Naar aanleiding van deze aanbevelingen hebben enkele brancheverenigingen in de zorg het een en ander in eigen codes uitgewerkt en hieraan enkele branchespecifieke elementen toegevoegd. Door de schaalvergroting en ontwikkelingen in de zorg werden samenwerkingsinitiatieven steeds noodzakelijker.104 De brancheorganisaties hebben er daardoor ook voor gekozen om de Zorgbrede Governancecode op te stellen, die door bijna alle brancheorganisaties wordt toegepast. De Zorgbrede Governancecode is vanaf 1 januari 2006 in werking getreden. De code bestaat uit 49 artikelen waarin de governancenormen zijn uitgewerkt.

105

In de code is de bijzondere maatschappelijke

verantwoordelijkheid die zorginstellingen hebben omschreven. Dit wordt zeer uitgebreid gedaan, wat niet bij alle codes het geval is. In de Zorgbrede Governancecode wordt niet expliciet vermeld welke concrete bestuursbesluiten goedkeuring van de Raad van Toezicht vergen.106 Er zijn codes waar dit wel in gedaan wordt, maar in de Zorgbrede Governancecode wordt slechts een algemene lijst gegeven met onderwerpen die onder de toezichthoudende taak van de Raad van Toezicht vallen. De dialoog 101

Bossert, Van Leeuwen en Smidt 2006, p. 4. Houwen 2007, p. 451. 103 Commissie Health Care Governance 1999. 104 Claassen 2009, p. 432. 105 Zorgbrede Governancecode 2010. 106 Zorgbrede Governancecode 2010, p. 23-24. 102

24

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" met belanghebbenden wordt dan ook vormvrij gelaten. De bevoegdheden van de belanghebbenden zijn in de zorgsector ook vergaand. Er zijn een aantal adviesrechten aan de belanghebbenden toegekend bij majeure bestuursbesluiten en er is een recht op jaarlijkse openbare publicatie. In deze jaarlijkse openbare publicatie dient aan de belanghebbenden verantwoording te worden afgelegd over het in het verslagjaar gevoerde beleid en over de in dat jaar geleverde prestaties.107 Verder wordt het recht van enquête ook in de code toegekend.

De Zorgbrede Governancecode is belangrijk voor de onderzoeksvraag, omdat er vaak vast wordt gehouden aan de governancestandaarden in deze code. Na de Code Frijns werd duidelijk dat een aanscherping van het bestaande governance-kader nodig was. In de zorg leidde dit ook tot de Zorgbrede Governancecode. Deze code is geen wettelijke regeling. Als de code niet wordt toegepast worden de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht opgeroepen om uit te leggen waarom er is gekozen voor het niet toepassen van de code. In de inleiding van de code is ook genoemd dat de code nodig was vanwege de behoefte om aan te sluiten bij de actuele governance-inzichten. Wat gelijk opvalt aan de code is dat er grote aandacht is voor de maatschappelijke verantwoordelijkheid en verantwoording aan belanghebbenden. Het publieke en cliëntgerichte karakter van de zorg wordt op deze wijze benadrukt en hierdoor wordt het accent op de verticale governance gelegd. Bij verticale governance staat, binnen de organisatie zelf, de relatie tussen het bestuur en de toezichthouders centraal en het komt tegemoet aan de vereisten van toezicht en verantwoording. De verticale governance is vooral verankerd in de Zorgbrede Governancecode, de Code voor de Goed Bestuurder en de Code voor de Goede Toezichthouder. De horizontale governance, een uitwerking van de opzet en werking van de interne beheersstructuur als middel voor realisering van organisatiedoelstellingen, krijgt minder aandacht.

2.2.2 GOVERNANCECODE UMC’S De Zorgbrede Governancecode is voor een Universitair Medisch Centra (UMC) te algemeen. Dit komt doordat UMC’s niet alleen taken in de zorg verrichten, maar ook in het onderwijs. 108 De zorg is zodoende vervlochten met wetenschappelijk onderwijs en onderzoek. Hierdoor zal er te veel moeten worden afgeweken van de Zorgbrede Governancecode. Vandaar dat er een aparte governancecode voor UMC’s in het leven is geroepen, die sinds 1 januari 2008 in werking is getreden. Een verschil met de Zorgbrede Governancecode is dat het recht van enquête niet geldt voor belanghebbenden bij UMC’s. 109 Andere verschillen zijn dat er voor UMC’s hogere kwaliteitseisen zijn opgenomen die gericht zijn op het onderwijs, opleiding en onderzoek. Ook is de Wet Hoger Onderwijs en

107

Van Besouw en Noordman 2005, p. 90. Governancecode UMC’s 2010, p.2. 109 In de Zorgbrede Governancecode wordt het recht van enquête toegekend op pagina 17. In de Governancecode UMC’s is het recht van enquête niet terug te vinden. 108

25

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Wetenschappelijk Onderzoek van toepassing. Verder is de maatschappelijke verantwoordelijkheid uitvoeriger vastgelegd in de Governancecode UMC’s dan in de Zorgbrede Governancecode. 110 Op de hoofdlijnen wijkt de Governancecode UMC's niet af van de Zorgbrede Governancecode. Waar er wel sprake is van verschillen wordt dat duidelijk uit de tekst of uit de toelichting bij de Governancecode UMC's. Verder in het onderzoek zal worden uitgegaan van de Zorgbrede Governancecode.

2.2.3 COMPLY OR EXPLAIN Bij toepassing van de Zorgbrede Governancecode zijn de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht verantwoordelijk voor de naleving van de code. Ze moeten deze governancenormen toepassen en indien dit niet het geval is dienen ze in het jaarverslag gemotiveerd uit te leggen waarom er van is afgeweken. 111 Dit komt omdat bij de Zorgbrede Governancecode het principe van comply or explain gebruikt wordt, ook wel te noemen ‘pas toe of leg uit’.112 Comply betekent dat de instelling zich dient te houden aan de code en explain betekent dat het uitgelegd dient te worden indien de regels van de code niet worden nageleefd. Vooral het uitleggen laat nog veel te wensen over. Niet altijd wordt er een juiste verklaring van afwijkend gedrag gegeven. Het is wel zo dat indien er geen goede verklaring voor de afwijking wordt gegeven, de Zorgbrede Governancecode een mogelijkheid geeft maatregelen te nemen, zoals schorsing van het lidmaatschap. 113 Het naleven van de codes is dus niet altijd even vrijblijvend.

2.2.4 FLEXIBILITEIT GOVERNANCECODES Het is denkbaar dat de flexibiliteit van de Zorgbrede Governancecode in de toekomst verder zal worden begrensd door de Ondernemingskamer. Dit gaat dan vooral om het enquêterecht in de zorg. Uit de Versatelbeschikking 114 blijkt namelijk ook dat de Ondernemerskamer niet schroomt om vergaande uitspraken te doen. In deze uitspraak kreeg de Code Frijns bijna een wettelijke status en iedere afwijking van de principes en best practice bepalingen werd verboden. 115 Bij de Code Frijns werd de flexibiliteit dus op deze manier begrensd. Een andere manier waarop de flexibiliteit van de Zorgbrede Governancecode begrensd kan worden ligt in het kader van de Governancecommissie Gezondheidszorg. Dit is een onafhankelijke interpretatie- en adviescommissie bestaande uit bestuurders en toezichthouders van zorginstanties, externe governancedeskundigen en patiëntenvertegenwoordigers vanuit de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie. 116 Deze commissie kan in een concreet geval een niet bindend oordeel geven of aanbevelingen doen met betrekking tot de

110

Governancecode UMC’s 2010, p.4. Houwen 2007, p. 453. 112 Goodijk 2011, p. 23. 113 Zorgbrede Governancecode 2005, p. 3. 114 Hof Amsterdam OK 14 december 2005, JOR 2006, 7. 115 Houwen 2007, p. 453. 116 Houwen,2007, p. 453. 111

26

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" naleving van de Zorgbrede Governancecode. Deze uitspraken worden hierna doorgegeven aan de branchevereniging die op basis van de uitspraak, indien noodzakelijk, een disciplinaire maatregel kan nemen. Dit komt alleen aan de orde als de zorginstelling het oordeel van de Governancecommissie naast zich neerlegt. Bovengenoemde maatregel is bedoeld als een groeimodel. De uitspraak van de Governancecommissie is dan ook niet juridisch afdwingbaar. 117 Hoewel niet gesproken kan worden van juridische afdwingbaarheid, is het toch niet zomaar mogelijk om van de Zorgbrede Governancecode af te wijken. Langs een aantal kanten wordt afwijking wel begrensd. Dit gebeurt al door middel van het principe van comply or explain. Verder is het denkbaar dat de Ondernemingskamer en de Governancecommissie Gezondheidszorg de afwijking verder zullen begrenzen.

2.2.5 RAAD VAN TOEZICHT-MODEL In de inleiding van de Zorgbrede Governancecode is het Raad van Toezicht-model als bestuursmodel voor zorgorganisaties opgenomen. Indien zorgorganisaties een Raad van Beheer-model gebruiken, dienen ze zelf een eigen draai aan de code te geven. Hierbij moet in ieder geval een scheiding bestaan tussen de directie en het bestuur. Het Raad van Toezicht-model in de code heeft het meeste weg van het Raad van Commissarissen-model. Dit houdt in dat de Raad van Toezicht vanuit haar toezichthoudende taak altijd het laatste woord heeft binnen de onderneming. De Raad van Toezicht bestuurt hierdoor niet, maar stelt de Raad van Bestuur aan, beoordeelt het werk van de Raad van Bestuur en heeft vetorecht bij strategische beslissingen. 118 Bij strategische beslissingen gaat het in ieder geval om besluiten die te maken hebben met vaststelling van de begroting, jaarlijkse verantwoording en statutenwijzigingen. 119

Artikel 3.1.1. van de code geeft de taak van de Raad van Toezicht weer. De Raad van Toezicht dient toezicht te houden op tenminste: 120 - De realisatie van de doelstellingen van de zorgorganisatie; - De strategie en de risico’s verbonden aan de activiteiten van de zorgorganisatie; - De opzet en werking van de interne risicobeheersings- en controlesystemen; - De financiële verslaglegging; - De naleving van weten regelgeving; - Het als zorgorganisatie op passende wijze uitvoering geven aan het zijn van een zorgonderneming met een bijzondere maatschappelijke verantwoordelijkheid. 121

117

Houwen, 2007, p.453. Bossert, Leeuwen en Smidt 2006, p. 13. 119 Bossert, Leeuwen en Smidt 2006, p. 16. 120 Van Besouw en Noordman 2005, p. 93. 121 Van Besouw en Noordman 2005, p.93. 118

27

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" De Raad van Toezicht heeft ook bevoegdheden nodig om de taken goed uit te kunnen voeren. De concrete taken en bevoegdheden worden in de statuten en/of een daarbij gevoegd reglement vastgelegd per zorgorganisatie. Een voorbeeld van een bevoegdheid in het statuut kan zijn het zorg dragen voor een goed intern functionerend toezicht. Dit kan dan uitgevoerd worden door de benoeming, beoordeling en ontslag van leden van de Raad van Toezicht. 122 Bij het opstellen van de code is er geworsteld met het begrip ‘hoogste orgaan’. De vraag ontstond of dit de Raad van Toezicht of de Raad van Bestuur binnen een zorginstelling is. Bij beursvennootschappen is de Raad van Commissarissen de hoogste autoriteit, omdat de Raad van Commissarissen bij een conflict met de Raad van Bestuur over meer rechtsmiddelen beschikt. Maar dit is niet te vergelijken met het begrip ‘hoogste orgaan’. 123 Aan de ene kant is de Raad van Toezicht bovengeschikt aan de Raad van Bestuur vanuit de toezichthoudende functie en de werkgeversfunctie, maar anderzijds is de Raad van Bestuur wettelijk vanuit bestuurlijke verantwoordelijkheid gezien het hoogste orgaan. De opstellers van de code in de zorgsector hebben geconcludeerd dat de Raad van Bestuur het ‘hoogste orgaan’ is. Dit pas ook het beste bij de in de governance-modellen voorgeschreven scheiding tussen toezicht en sturing, wat een voorwaarde is voor onafhankelijk toezicht. 124

Het Raad van Toezicht-model lijkt in eerste instantie op de interne structuur van een kapitaalvennootschap, maar het verschil is dat bij een zorginstelling een derde ‘countervailing power’ ontbreekt in het stelsel van checks and balances, er is geen toezicht op het toezicht.125 Dit roept enkele vragen op, bijvoorbeeld de vraag aan wie de Raad van Toezicht verantwoording dient af te leggen en wat er aan gedaan kan worden als een Raad van Toezicht niet goed functioneert. Bij een kapitaalvennootschap bestaat er een algemene vergadering van aandeelhouders voor deze leemte. Bij het Raad van Toezicht-model van de zorginstelling is dit ook mogelijk, indien dit in de statuten geregeld is.

Het is belangrijk om te vermelden dat stakeholders van een zorginstelling een andere verhouding met de instelling hebben dan dat aandeelhouders hebben met een BV of NV.126 In de zorgsector zijn er bijna geen aandeelhouders. Er zijn maar een aantal ziekenhuizen, waarbij hier wel sprake van is. De stakeholders van een ziekenhuis lopen geen financieel risico indien de zorginstelling niet goed presteert. Daarentegen worden aandeelhouders wel getroffen in hun vermogen als het slecht gaat met de BV of NV. Door dit risico hebben aandeelhouders wel zeggenschapsrechten om invloed te kunnen 122

Bossert, Leeuwen en Smidt 2006, p. 15. Bossert, Leeuwen en Smidt 2006, p. 16. 124 Bossert, Leeuwen en Smidt 2006, p. 16. 125 Mouwen 2006, p. 145. 126 Crijns 2009, p. 35. 123

28

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" uitoefenen op de bestemming van het beschikbaar gestelde kapitaal. Hierdoor ontstaat de vraag of de stakeholders van een zorginstelling dezelfde zeggenschapsrechten zou moeten hebben als aandeelhouders van een BV of NV. Het Wetsvoorstel maatschappelijke onderneming verplicht, ook voor zorginstellingen, het instellen van een orgaan voor belanghebbenden en geeft ook bevoegdheden aan de belanghebbendenvertegenwoordiging.127 Er kan worden afgevraagd of dit wel aansluit bij de praktijk. In hoofdstuk 4 zal dit wetsvoorstel nog uitgebreid aan bod komen.

2.3

JURIDISCHE WERKING VAN GOVERNANCECODES

De governance wordt vaak vastgelegd in codes. Een code is in eerste instantie een verzameling van normen. De normen hebben in deze code een algemene gelding. Het gaat niet om wettelijke normen, want de publiekrechtelijke oorsprong ontbreekt daarvoor.

128

Het zijn normen die privaatrechtelijk

geformuleerd zijn, maar eigenlijk geen privaatrechtelijke normen zijn. Ze hebben geen kracht van wet en een directe afdwinging is ook niet in rechte mogelijk. 129 De codes omvatten best practices. Dit zijn buitenwettelijke regels die flexibeler zijn dan wettelijke regels. De overheid kan de codes wel legitimeren om aan een goed werkende code legitimiteit te verlenen. Dit is mogelijk als er in de wetgeving naar wordt verwezen. Dat er wel enige legitimiteit aan de codes zit is te zien aan het principe van comply or explain, besproken in paragraaf 2.2.3. Indien de bepalingen van een governancecode niet toegepast worden, moet er wel gemotiveerd worden uitgelegd waarom deze bepalingen niet worden toegepast. De codes worden soms onder de term ‘soft law’ gebruikt. Om te bepalen of dit echt zo is, moet eerst naar de definitie van ‘soft law’ worden gekeken. In de jaren '80 is hier al een definitie voor opgesteld naar Europees recht door Borchardt en Wellens. 130 Ook Senden 131 heeft er in 2004 een definitie aan gegeven. Voogsgeerd is van mening dat governancecodes de bedoeling hebben om ook buiten de rechtsorde praktische invloed op de actoren en organen binnen de onderneming te hebben. Dan blijft de vraag of ‘soft law’ een bruikbare term voor de codes is. 132 Naast het begrip ‘soft law’ wordt ook het begrip ‘alternatieve regelgeving’ weleens van toepassing verklaard op de governancecodes. Deze term wordt vooral gekenmerkt door een codebeweging die steeds meer op gang zou komen. 133 Het blijft onduidelijk wat de beste verzamelnaam voor de codes is en of er al wel een goede verzamelnaam voor ontstaat.

127

Eijsbouts, Kristen, De Jongh, Schild en Timmerman 2010, p. 219. Voogsgeerd 2006, p. 10. 129 Galle 2000, p. 51. 130 Borchardt en Wellens 1987, p. 680. 131 Senden 2004, p. 104. 132 Voogsgeerd 2006, p. 12. 133 Timmerman 2007, p. 441. 128

29

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Wat wel belangrijk is, is dat er een zekere legitimiteit aan de governancecodes zit, omdat ze door de maatschappelijke ondernemingen zelf zijn opgesteld. De Zorgbrede Governancecode is bijvoorbeeld opgesteld door de zorgbranche zelf. Er is ook een brede overeenstemming vereist voor er een bepaling in de code wordt opgenomen. Een governancecode is een compromis tussen partijen en deze partijen hebben gezocht naar bepalingen die ze samen delen. Het kan dus gezien worden als een redelijk goede weergave van de gemiddelde gang van zaken. In de praktijk gaat het er vaak wel wat heftiger aan toe. Omdat codes een goede weerspiegeling van de werkelijkheid geven is het belangrijk deze in het achterhoofd te houden bij het onderzoek naar de toezichtregelingen binnen de zorgsector. Dit is zeker het geval indien er vergeleken moet worden met wetsvoorstellen.

2.4

GOOD GOVERNANCE

Er wordt de laatste tijd steeds meer gehamerd op het begrip Good Governance. De vraag die hierbij gesteld wordt luidt: wanneer is er sprake van goed en behoorlijk ondernemingsbestuur? Betreft dit het zo veel mogelijk aandeelhouderswaarde genereren (de Angelsaksische benadering), het optimaal rekening houden met de belangen van alle relevante stakeholders (het Europese uitgangspunt), of het optimaliseren van het functioneren binnen de organisatie?134 Er kan ook gesteld worden dat er gezocht moet worden naar een balans tussen deze zaken. In de governance-discussie van de zorgsector gaat het vaak om de vraag in hoeverre de belangen van de stakeholders het beste kunnen worden behartigd. Er is vaak een agency-probleem aanwezig. De agents (managers) krijgen vaak de vrijheid te ondernemen en risico’s te nemen en aan de andere kant dienen ze rekening te houden met de belangen van de principles (stakeholders). Hierdoor kunnen een aantal problemen ontstaan: agents opereren niet altijd optimaal in het belang van de principles en belangen van minderheidsdeelnemers kunnen worden verwaarloosd 135 De transactiekostentheorie lijkt op de agencytheorie, maar bij de transactiekostentheorie wordt er meer gericht op de onderneming als governancestructuur. 136

Wat houdt het begrip Good Governance nu eigenlijk in. In de governance-discussie draait het om 3 centrale kwesties: het functioneren, de kwaliteit en de transparantie van het bestuur, het functioneren en de kwaliteit van toezichthouders en de verantwoording van het bestuur ten opzichte van de stakeholders. De centrale vraag hierbij is hoe de transparantie en kwaliteit van het bestuur, de betrokkenheid van en de verantwoording aan de belanghebbenden geoptimaliseerd kunnen worden. 137

134

Goodijk 2009, p. 22. Goodijk 2009, p. 22. 136 Goodijk 2009, p. 22. 137 Goodijk 2009, p. 23. 135

30

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" In de Zorgbrede Governancecode is ook uitwerking gegeven aan de zorgbrede regels voor Good Governance.138 Dit is niet in ieder land hetzelfde, omdat de landen het niet altijd eens zijn met de invulling van het begrip Good Governance. Toch is er wereldwijd steeds meer toename in overeenstemming over een aantal basisaspecten van Good Governance. Er kan worden opgemerkt dat de aanpak van governance convergeert. De convergentie is te typeren in de volgende hoofdlijnen:139

- Een verbreding van de focus van de onderneming. Naast de aandeelhouders zijn ook andere stakeholders van belang. In de zorgsector wordt het behartigen van de belangen van alle stakeholders genoemd in de doelstelling en niet alleen de belangen van aandeelhouders. In de zorgsector bevinden zich dan ook bijna geen aandeelhouders. Er wordt steeds meer toegegeven dat ondernemingen niet meer heen kunnen om de belangen van bepaalde stakeholders. In Nederland is er een vooruitgang in de informatie aan de stakeholders. Ook is er een vooruitgang in de betrokkenheid van en de verantwoording aan deze stakeholders. In dit opzicht groeien wereldwijd modellen naar elkaar toe. 140

- Een steeds grotere nadruk op de onafhankelijkheid van de toezichthouders. Dit geldt zowel in de one tier als de two tier-modellen. In de OECD-codes141 bijvoorbeeld, wordt gewezen op het belang van onafhankelijk toezicht en het hebben van toezichthouders zonder enige economische, familiaire of andere verbintenissen met de onderneming. In de Nederlandse governancecodes wordt vooral gewezen op het voorkomen van belangenverstrengeling. Aanbeveling III.2 van de code 142 stelt dat een toezichthoudend orgaan zodanig te zijn samengesteld dat de leden ook ten opzichte van elkaar, het bestuur en ieder ander deelbelang, onafhankelijk en kritisch kunnen zijn. 143

- Een toename van het belang van taakverdeling, specialisatie en diversiteit tussen de leden. Er is overtuiging gekomen dat er hogere eisen gesteld moeten worden aan de samenstelling en het professionalisme van de leden. De taken moeten onderling beter worden verdeeld. De kwaliteit van het toezicht moet worden verhoogd. Ook bestuurders en toezichthouders zelf komen vaak met deze statement. Een voorbeeld van het versterken van de onafhankelijkheid van de leden kan zijn het creëren van meer diversiteit. Dit kan bijvoorbeeld op grond van leeftijd, specialisme, nationaliteit en achtergrond.144

- Doorbreken van de CEO-dualiteit. Voor goed functioneren van het bestuur dient er een countervailing power binnen het bestuur aanwezig te zijn, een kracht die dient om een andere kracht of 138

Sijmons en Van den Ende 2008, p. 159. Goodijk 2009, p. 29. 140 Goodijk 2009, p. 30. 141 Er is meer over de OECD richtlijnen te vinden in: Eijsbouts e.a. 2010. 142 Nederlandse Corporate Governancecode 2008, p. 21. 143 Goodijk 2009, p. 31. 144 Goodijk 2009, p. 32. 139

31

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" macht te weerstaan of te compenseren. In het two tier- model wordt het toezichthoudend orgaan geacht om onafhankelijk en kritisch in gesprek te gaan met het bestuur. In het one tier-model draait het vooral om het doorbreken van de CEO-dualiteit. Het realiseren van een kritisch en evenwichtig partnerschap tussen bestuurders en toezichthouders is een hoofdlijn hierin. Er is steeds meer een trend van gesplitste rollen en verantwoordelijkheden. 145

- Personal behavior als doorslaggevende betekenis. Het meest doorslaggevend is het gedrag van de hoofdpersonen en andere betrokkenen. De praktijk leert dat de mensen zelf met hun personal behavior in zowel one tier en two tier-modellen het verschil maken. Dit gedrag zal in een positieve richting beïnvloed moeten worden. 146

Tenslotte wil ik het begrip Good Governance definiëren zoals Van Leeuwen, Smidt en Bossert dit hebben gedaan: ‘Het waarborgen van de onderlinge samenhang van de wijze van sturen, risico’s managen, beheersen en toezicht houden op zorgorganisaties, gericht op efficiënte en effectieve realisatie van beleidsdoelstellingen, alsmede het daarover op een wijze communiceren en verantwoording afleggen ten behoeve van belanghebbenden.’147

145

Goodijk 2009, p. 32. Goodijk 2009, p 32. 147 Bossert, Van Leeuwen en Smidt 2006, p. 23. 146

32


HOOFDSTUK 3 PROBLEMEN HUIDIGE TOEZICHTREGELING 3.1 INLEIDING Toezicht is nodig om te waarborgen dat bepaalde personen of organen een goede koers aanhouden bij het uitoefenen van hun taken en verantwoordelijkheden bij het leidinggeven aan processen binnen organisaties.148 Er dient regelmatig getoetst te worden of er wel een evenwichtige afweging van de belangen van alle betrokkenen plaatsvindt. De laatste jaren zijn er erg veel wetten, standpunten en gedragsregels ontwikkeld om het toezicht beter te laten functioneren. Zoals besproken in de paragrafen 1.4.1 en 1.4.2. zijn er in de zorgsector een aantal toezichtorganen. De dominante externe toezichtorganen zijn de Nationale Zorgautoriteit en de Nederlandse Mededingingsautoriteit. Hiernaast is er de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die toezicht houdt op de kwaliteit binnen de zorgsector. Tevens zijn er nog een aantal relevante colleges, zoals het College voor zorgverzekeringen. Intern is de Raad van Toezicht het toezichtorgaan.

De toezichtorganen maken gebruik van zowel sectorale wetgeving, zoals de Wet Toelating Zorginstellingen, als van zelfregulering zoals de Zorgbrede Governancecode. De Wet Toelating Zorginstellingen, Zorgbrede Governancecode en andere opgestelde gedragsregels en richtlijnen zijn echter niet voldoende om het toezicht altijd goed te laten verlopen.149 Dat het niet altijd goed gaat, is ook te zien aan de schandalen die hebben plaatsgevonden bij bijvoorbeeld de IJsselmeerziekenhuizen en de zorginstellingen Avelijn en Meavita.150 Hermans en Scholten151 stellen dat de ontwikkeling van het toezicht in de zorginstellingen bezig is een eigen dynamiek te verwerven. Ze stellen dit, omdat er sterke aanwijzingen zijn dat de ontwikkeling van het toezichtbeleid steeds verder weg groeit van de doelstellingen en tevens een bijdrage levert aan de grote problematiek rondom de bestuurbaarheid in de zorgsector. In organisatiekundig perspectief kan de vorming van het interne toezicht worden gezien als het organiseren van een tegenmacht die de macht van het bestuur aan banden legt. Dit stelt dus dat het niet de one tier-structuur is waarin het toezicht in het bestuur is ingebouwd, maar de two tierstructuur. Deze two tier-structuur wordt gekenmerkt door onafhankelijk toezicht door een orgaan die op afstand opereert.152

Sinds de Commissie Health Care Governance wordt goed toezicht, als element van goed bestuur, als belangrijk ervaren. Ook incidenten, zoals het opstappen van de Raad van Toezicht van het IJsselmeerziekenhuis, hebben ervoor gezorgd dat goed toezicht als belangrijk wordt ervaren. De

148

Van Hoorn en Van Tulder 1996, p.9. Goodijk 2011, p. 11. 150 Eerder kort besproken in de inleiding. 151 Hermans en Scholten 2008, p. 16. 152 Hermans en Scholten 2008, p. 16. 149

33

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" aanname die steeds bij incidenten als deze wordt gedaan is dat een goed functionerende Raad van Toezicht de incidenten had kunnen voorkomen. De verwachtingen van het toezicht worden hierdoor alsmaar opgeschroefd, maar het is de vraag in hoeverre falend bestuur kan worden geweten aan falend toezicht. Andere grote problemen waarmee wordt geworsteld in de zorgsector zijn diverse organisatieproblemen. Deze problemen wordt omzeild door bijvoorbeeld de Commissie Health Care Governance, 153 omdat de aandacht teveel gevestigd is op het toezicht. Maar men blijft tegenwoordig toch steeds vragen om meer toezicht.154

3.2 PROBLEMEN RAAD VAN TOEZICHT Het lijkt erop dat het toezicht in de zorginstellingen bezig is een eigen dynamiek te verwerven. Ook zijn er aanwijzingen dat de steeds verdergaande uitbouw van het toezicht aan het weg groeien is van zijn oorspronkelijke doelstellingen, waardoor de bestuurbaarheid van zorginstellingen wordt geschaad door bijvoorbeeld de problemen die in deze paragraaf worden aangehaald. Deze problemen zorgen ervoor dat het toezicht niet goed functioneert.

1. Rekening houden met veel belanghebbenden Een ontwikkeling die gaande is binnen de zorgsector is dat moderne bestuurders zich steeds meer richten tot de partijen die belang hebben bij de zorginstelling en die van belang zijn voor het succes van die instelling. Zorgorganisaties ontplooien dan ook vaak activiteiten om een goede relatie met de stakeholders te krijgen en te behouden. Dit wordt andersom ook van de stakeholders verwacht.155 De stakeholders oefenen zodoende steeds meer macht uit op het bestuur. Het steeds meer uitoefenen van macht door de stakeholders gaat niet altijd samen met het alsmaar versterken van het toezicht.156 Er komen steeds meer belanghebbenden die steeds meer invloed op het bestuur van de instellingen hebben. Voorbeelden hiervan zijn de werknemers en de cliënten. Voor de werknemers is dit wettelijk verankerd in de Wet op de ondernemingsraden (WOR) en voor de cliënten in de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen. Het rekening houden met de belanghebbende groepen door het bestuur kost veel tijd. Deze autonome ontwikkeling van de groeiende macht van de stakeholders gaat zodoende steeds vaker botsen met het steeds maar opschroeven van het toezicht. Dit komt doordat het versterken van toezicht vooral wordt aangevoerd om maatschappelijke tegenmacht in de besturing van zorgorganisaties te organiseren.157 Dit wordt lastig te regelen indien stakeholders ook steeds meer macht op het bestuur kunnen uitoefenen.

153

Commissie Health Care Governance 1999. Zie: Mak 2006. 155 Hermans en Scholten 2008, p. 20. 156 Hermans en Scholten 2008, p. 20. 157 Hermans en Scholten 2008, p. 20. 154

34

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" 2. Toezicht op het toezicht Ook rijst tegenwoordig de vroeg hoe het toezicht op het toezicht georganiseerd dient te worden. Het komt voor dat een Raad van Toezicht zelf tekortschiet, waardoor het functioneren van de organisatie en de belangen van belanghebbenden ernstig worden geschaad. Een Raad van Toezicht legt bij een stichting aan niemand verantwoording af. Bij een vereniging of vennootschap is dit wel het geval. Omdat dit bij een stichting niet het geval is, kan er een probleem ontstaan waarbij niemand formeel kan ingrijpen bij ernstig tekortschieten van de Raad van Toezicht. De minister van VWS heeft in 2004 een brief aan de Tweede Kamer gestuurd waarin stond dat de Ondernemingskamer zou moeten kunnen ingrijpen in een dergelijke situatie. 158 De minister was niet voor de oprichting van een aparte zorgkamer, omdat het BW dan alleen voor de zorginstellingen zou moeten worden aangepast. Er is, in overleg met de minister van Justitie, gekozen om de toegankelijkheid van de Ondernemingskamer voor stichtingen via de WTZi te vergroten.159 In 2006 is de kring van enquêtegerechtigden dan ook verruimd door de Minister van VWS door het opnemen van artikel 6.2 in het Uitvoeringsbesluit WTZi. 160 Het artikel bepaalt dat in de statuten een orgaan aangewezen dient te worden welke de cliënten van de instelling vertegenwoordigt. Aan dit orgaan wordt dan het recht van enquête toegekend. Dit zou moeten leiden tot beter toezicht op toezicht, maar tot op heden is er nog geen gebruikgemaakt van het enquêterecht binnen deze organisaties.161 Een oorzaak hiervan kan zijn dat partijen niet bekend zijn met deze mogelijkheid. De Nederlandse Vereniging van Toezichthouders is ook terughoudend in een advies over het toekennen van een enquêtebevoegdheid in instellingen van de zorgsector. 162 Of het steeds stapelen van toezicht op toezicht een oplossing biedt voor de huidige problemen kan worden betwist. Volgens Goodijk163 is dit een doodlopende weg en gaat het juist om het vinden van oplossingen voor een goed intern toezicht zelf. We moeten op weg naar een evenwichtig bestuur.

3. Grote afstand tussen bestuur en toezichthouders Een ander probleem ontstaat door het dilemma van afstand en betrokkenheid. Naar mijn mening is dit ook een oorzaak geweest van de problemen bij zorginstelling Hestia.164 In deze zaak zouden geen afdoende maatregelen zijn genomen tegen de slechte financiële situatie. In de procedure tegen de enig bestuurder, de leden van de Raad van Toezicht en de externe accountant bleken deze partijen toch niet aansprakelijk te zijn. Ondanks het argument dat de bestuurders maar beperkte mogelijkheden hebben om aanvullende financiering te verkrijgen, acht ik de partijen wel voor een gedeelte aansprakelijk. Dit vind ik omdat de informatietoevoer van de bestuurders naar de toezichthouders onvoldoende was, de 158

Minister van VWS 2004. Hermans en Scholten 2008, p. 13. 160 Stb. 2005, 575. 161 Gussinklo 2009, p. 391. 162 Gussinklo 2009, p. 391. 163 Goodijk 2011, p. 9. 159

164

Rechtbank Amsterdam 26 maart 2008, JOR 2008, 126.

35

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" bestuurders eerder hadden kunnen anticiperen en doordat de toezichthouders zich te weinig hebben bemoeid met de situatie.

Omdat een two tier-model verplicht is, waarbij er sprake is van een onafhankelijk toezichthoudend orgaan, ondervinden toezichthouders problemen indien er snel actie ondernomen moet worden. Baks en Cazemier165 stellen dat toezichthouders bij een one tier-model beter in staat zijn om flexibel te reageren. Ook Goodijk 166 stelt dat er nu sprake is van het nemen van teveel afstand door de toezichthouders. Toezichthouders zouden juist minder afstand moeten nemen, omdat bestuurders steeds meer ondernemingsrisico’s moeten nemen. Goodijk stelt tegelijk dat het nog maar de vraag is of een one tier-model wel een verbetering van het interne toezicht zal opleveren. Wellicht krijgen toezichthouders hierdoor grotere betrokkenheid bij de strategie en het beleid, maar het kan aan de andere kant ook zo zijn dat het combineren van de functies binnen een board kan resulteren in een minder onafhankelijke en kritische opstelling van de toezichthouders ten aanzien van de bestuurders. 167 Een goed evenwichtig bestuur zou een oplossing kunnen zijn voor het afstandprobleem. Voor een goed evenwichtig bestuur moeten bestuurders en toezichthouders zich bewust zijn van hun specifieke taak en rol. Tevens moeten zij zich bewust zijn van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. Indien deze rollen en verantwoordelijkheden duidelijk zijn, kan er een zeker evenwicht ontstaan.

4. Verplicht om toezicht en bestuur te scheiden Door de keuze in het beleid rondom toezicht is iedere zorginstelling verplicht het bestuur en toezicht te scheiden. Artikel 6.1 lid 1 sub b van het Uitvoeringsbesluit WTZi stelt ook dat de leden ten opzichte van elkaar, de dagelijkse en algemene leiding van de instelling en welk deelbelang dan ook onafhankelijk en kritisch kunnen opereren. In veel opzichten levert een onafhankelijk orgaan voordeel op, maar er zijn ook momenten waarop het niet functioneel is. Voor bijvoorbeeld kleine zorginstellingen, die dezelfde regelgeving hanteren, is het moeilijk om aan de eisen van ‘goed bestuur’ te voldoen.168 Volgens het Uitvoeringsbesluit WTZi zijn alle instellingen voor medisch-specialistische zorg, dus ook kleine zelfstandige centra, verplicht om een Raad van Toezicht te hebben die voldoet aan alle nadere eisen die hieraan gesteld worden in de wet. Bij deze kleine instellingen staan de eisen van een zelfstandig en professioneel toezicht op gespannen voet met de eisen van marktwerking. De instellingen worden opgezadeld met een disproportioneel apparaat en hoge kosten, waardoor het succes van de instelling wordt bedreigd. 169

165

Cazemier en Baks 2008, p. 31. Goodijk 2011, p. 18. 167 Goodijk 2011, p. 19. 168 Hermans en Scholten 2008, p. 22. 169 Hermans en Scholten 2008, p. 22. 166

36

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" 5. Onvoldoende checks and balances De zorgsector moet zorgen dat het publieke belang gediend wordt en dat tevens individuele preferenties worden gehonoreerd. Deze twee taken lopen niet vaak parallel in hun uitvoering. Het bestuur van de zorginstelling moet ervoor zorgen dat deze twee taken naast elkaar uitgevoerd kunnen worden, ondanks de spanningen.170 Dit vereist een andere samenstelling van checks and balances. In de besturing van de zorgsector doen zich namelijk een aantal problemen voor, waardoor er onvoldoende sprake is van checks and balances. Er komen in de zorgsector provisieproblemen voor. Deze problemen ontstaan doordat er onduidelijkheid is bij de overheid en de rest van de samenleving over de kwaliteit, doelmatigheid en effectiviteit van het zorgproces en de zorgproducten. Ook is er onduidelijkheid over de rolverdeling. Aan de andere kant is er bij de instellingen en professionals onduidelijkheid over wat de samenleving precies van ze verwacht. Ook doen zich in de zorgsector sturingsproblemen voor. Er is sprake van een onduidelijke vermenging van overheidsbemoeienis, marktwerking en zelfregulering. Verder doen zich ook nog vraagproblemen voor. In de zorgsector ontbreekt een reële vraagzijde. De zorgconsumenten hebben geen sturingscompetenties, -macht en bevoegdheden. Ook treden zaakwaarnemers, bijvoorbeeld verzekeraars, op namens de zorgconsument, maar deze zijn steeds minder maatschappelijk gelegitimeerd hiertoe.171 Het is nog maar de vraag of al deze punten in een governancesysteem zijn te verenigen waarbij er sprake is van voldoende checks and balances.

6. Moeizame relatie Raad van Bestuur en medisch specialisten Er is in ziekenhuizen vaak een moeizame relatie tussen de Raad van Bestuur en de medisch specialisten. Medio jaren zestig van de vorige eeuw kreeg dit vraagstuk vanuit juridische optiek al aandacht. De hoogleraren Van der Grinten en Van der Ven172 stelden dat de juridische relatie tussen het ziekenhuis en de medisch specialist nog behoorde tot het onvoltooide integratieproces van de medisch specialist in het ziekenhuis. Het ziekenhuis ontwikkelt zich van een open instelling als medisch hotel en werkplaats voor individuele artsen en de patiënten, tot een gesloten instelling als centrum voor medisch-specialistische behandeling waar artsen in een vast verband moesten worden toegelaten en patiënten meer patiënt van het ziekenhuis waren dan van een bepaalde arts. Houwen173 stelt dat Van der Grinten de kern van het besturingsvraagstuk van ziekenhuizen, dat nu nog steeds aan de orde is, raakt met de volgende tweeledige problematiek: 1. Er is sprake van een belangenconflict, waarbij de belangen van individuele specialisten niet altijd hetzelfde zijn en deze regelmatig conflicteren met de belangen van het ziekenhuis.

170

Dijstelbloem, Meurs en Schrijvers 2004, p. 135. Dijstelbloem, Meurs en Schrijvers 2004, p. 136. 172 Van der Grinten 1968, p. 43-52 en Van der Ven 1968, p. 77-90. 171

173

Houwen 2011, p. 67.

37

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" 2. Er is sprake van een vacante verantwoordelijkheid. Medisch specialisten hebben geen formele zeggenschap over het financiële en strategische beleid van de organisatie, maar beschikken informeel wel over een dominante machtspositie zonder dat ze formeel verantwoordelijk zijn voor het centrale kwaliteitsbeleid en de financiële bedrijfsvoering van de organisatie.174

De oorzaak van deze problematiek is het duale karakter van het ziekenhuis waar de behandeling van de patiënten plaatsvindt door en voor eigen rekening van autonome specialisten die krachtens een modelmatige toelatingsovereenkomst als zelfstandig ondernemer aan het ziekenhuis zijn verbonden en waar de verzorging en verpleging van de patiënt door en voor rekening en risico komt van de organisatie zelf. De organisatie vormt juridisch en financieel een afzonderlijke entiteit ten opzichte van de vrijgevestigde specialisten. Een gevolg hiervan is dat de specialisten veel waarde hechten aan hun autonomie terwijl het bestuur en het management voor de coördinatie van de activiteiten en hun 175

eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg bestuursmacht claimen.

Houwen vindt een oplossing in het maatschappelijk ondernemingsmodel waarbij de medisch specialisten in de eigendomsstructuur van het ziekenhuis worden betrokken. Hierdoor zou de bemoeienis van het bestuur en toezicht door de specialisten als minder knellend worden ervaren waardoor ze geen strijdende belangen meer waarnemen. 176 Dit model zou ook een einde kunnen maken aan de discussie over de reikwijdte van de professionele autonomie die al jarenlang een last legt op de besturing van ziekenhuizen. 177

7. Onduidelijkheid doelstellingen Raad van Toezicht Een ander huidig probleem betreffende het toezicht is dat er vaak onduidelijkheid is over de aansturing en verantwoordelijkheden. Er moet tegenwoordig worden omgegaan met een meervoudige en complexe externe en interne omgeving. De doelstellingen van de Raad van Toezicht zijn niet duidelijk genoeg. 178 Er moet in de (semi)-publieke sector rekening worden gehouden met maatschappelijke opvattingen en belangen van stakeholders. Hierdoor heeft de Raad van Toezicht een drieledige doelstelling: toezicht houden en adviseren in het belang van de onderneming, erop toezien dat de dienstverlening aan de belangen van de stakeholders voldoet en de opvattingen en waarden vanuit de samenleving waarborgen. Door deze drieledige doelstelling ontstaat het probleem dat de Raad van Toezicht niet meer weet waarvoor hij bedoeld is. 179

174

Houwen 2011, p. 67. Houwen 2011, p. 68. 176 Centrale Raad van Beroep 22 januari 2009, GJ 2009/64, m.nt. Uhlenbroek, waarover Van IJsendoorn en De Laat 2009, p. 22. 177 Houwen 2011, p. 70. 178 Goodijk 2011, p. 11. 179 Goodijk 2011, p. 35. 175

38

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" De belangrijkste taken en verantwoordelijkheden van de Raad van Toezicht bestrijken de volgende vier gebieden: 1. Het regelen van de besturing van de onderneming. Een voorbeeld hierbij is het zorgen voor goede reglementen en statuten. 2. Ontwikkelingen en problemen signaleren en de directie informeren. Hierbij is sprake van een actieve adviesfunctie. 3. Het goedkeuren en monitoren van bestuursbesluiten. Dit betreft de beoordelings- en goedkeuringsfunctie. 4. De werkgeversverantwoordelijkheid. Voorbeelden hierbij zijn het aanstellen, beoordelen en belonen van goede bestuurders.180 Er blijven nog veel vragen en dilemma’s bestaan omtrent het houden van toezicht. Het blijft vaak nog de vraag in hoeverre de Raad van Toezicht zich inhoudelijk met de strategie en het beleid bezig dient te houden. Een andere vraag is hoe de Raad van Toezicht integraal toezicht dient te houden op een steeds complexere organisatie en een actief stakeholderbeleid.181 Ook bestaat de vraag hoe de Raad van Toezicht zich naar binnen en naar buiten toe met vertrouwen kan verantwoorden als het dreigt mis te gaan met de organisatie. Er zijn nog meer van deze vragen en dilemma’s waar geen eenduidige antwoorden op te geven zijn. De kunst van het toezicht houden is het leren omgaan met dilemma’s en paradoxen. 182

3.3 FACTOREN VOOR GOED TOEZICHT Om het toezicht goed uit te kunnen oefenen zijn er een aantal factoren van belang: - Er dient voldoende beschikbare tijd voor de toezichthouder te zijn. Toezichthouders moeten voldoende tijd hebben om de functie goed te kunnen vervullen. Vergaderingen moeten goed kunnen worden voorbereid en er moet tijd zijn om de informatie te kunnen lezen en verwerken. 183 Er moet voldoende tijd zijn om de taak van toezichthouder te zien als serieus werk wat goed gedaan moet worden en niet alleen als een bijbaantje wat goed op een curriculum vitae staat.

- De deskundigheid van de toezichthouder wordt in de code en wetgeving ook van belang geacht. In de wetgeving wordt veel nadruk gelegd op de deskundigheid van de toezichthouders. Er wordt op gehamerd dat toezichthouders voldoende kennis moeten hebben en professioneel dienen te handelen. Toezichthouders dienen aandacht te hebben voor gerichte professionalisering en moeten proberen dit ook zo goed mogelijk ten uitvoer te brengen. 180

Goodijk 2011, p. 36. Goodijk 2011, p. 29. 182 Goodijk 2011, p. 29. 183 Van Wijnen 2011, p. 18. 181

39

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" - Van de Raad van Toezicht wordt een actieve rolverdeling verwacht. In veel Raden van Toezicht ligt het accent van de werkzaamheden op het financieel toezicht. Het accent dient ook nog te verschuiven naar kwaliteit en veiligheid. Misschien dat hiervoor een aparte commissie in het leven kan worden geroepen, naast de Auditcommissie. Ook het omgaan met informatie is lastig op dit gebied, omdat het toezichthoudend orgaan wel los staat van het bestuur, maar om de controle uit te oefenen de Raad van Toezicht vrijwel geheel afhankelijk is van de informatie van datzelfde bestuur.184

- Er is vaak sprake van een informatiemonopolie. Een toezichthouder heeft vaak alleen het bestuur als informatiebron. De toezichthouder zou ook kunnen zorgen voor voldoende informatievoorziening naast die van het bestuur, zodat ze nog beter op de hoogte kunnen zijn. De stelling dat informatieverkeer niet buiten het bestuur om moet gaan, is wel een bruikbaar uitgangspunt, maar dient niet te krampachtig en te formalistisch te worden gehanteerd. Terugkoppeling naar de voorzitter van de Raad van Toezicht ligt voor de hand, terwijl het ook verstandig is -uitzonderingen waarin het om het bestuur zelf gaat daargelaten- de Raad van Bestuur op de hoogte te stellen. Het verdient aanbeveling hieromtrent in het informatieprotocol een paragraaf op te nemen.185

- Er dient op het gebied van externe zichtbaarheid iets te veranderen. Meer dan tot nu toe gangbaar is zal de Raad van Toezicht naar buiten moeten komen. De Rekenkamer stelt dat het belangrijk is dat een Raad van Toezicht aan de buitenwereld duidelijk maakt vanuit welke invalshoek hij handelt. Alleen dan weten betrokkenen wat ze kunnen verwachten van de toezichthouder en kunnen ze hem daar eventueel op aanspreken. 186

- Er dient te worden ingegrepen bij ontsporingen. Laksheid en lafheid van de Raad van Toezicht is vaak een van de oorzaken waardoor er niet wordt ingegrepen. Indien zich problemen voordoen binnen een organisatie waar de Raad van Toezicht weinig informatie over heeft is het lastig om in te grijpen. Een open houding van het bestuur naar de Raad van Toezicht toe is cruciaal en toch kan het toezicht ook hier voor de beslissing komen te staan om voorschriften te geven en/of het bestuur te passeren. 187

- Er moet meer sprake zijn van een verantwoordingsvacuüm. Dit houdt in dat de kwaliteit van het toezicht in de gaten moet worden gehouden. Volgens de Rekenkamer zijn er wel mogelijkheden om het functioneren van interne toezichthouders te beïnvloeden, zoals zelfevaluatie, het enquêterecht en de wettelijke aansprakelijkheid. Er mogen ook nog verwachtingen worden gekoesterd van externe toezichthouders zoals de Inspectie van de Gezondheidszorg en de Nederlandse Zorgautoriteit.188 De 184

Van Wijnen 2011, p. 19. Van Wijnen 2011, p. 20. 186 Algemene Rekenkamer 2008, p.31. 187 Van Wijnen 2011, p. 21. 188 Algemene Rekenkamer 2008, p.32. 185

40

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" NZa kan indirect eisen stellen aan de kwaliteit van bestuur en toezicht door middel van de beleidsregel Steunverlening aan instellingen met financiële problemen. De NZa kan steunverlening afwijzen indien ze vindt dat de Raad van Bestuur of Raad van Toezicht onvoldoende vertrouwen kan bieden dat de financiële problemen opgelost zullen worden en de continuïteit van de zorg gegarandeerd is.189 De Inspectie van de Gezondheidszorg kan een enquêteverzoek bij de Ondernemingskamer deponeren indien ze aan een juist beleid twijfelen. In de statuten van de zorginstelling dient wel een bepaling opgenomen te worden dat de Inspectie van de Gezondheidszorg het recht van enquête toekomt.190

Er is dus nog veel werk aan de winkel om de Raad van Toezicht goed te laten functioneren. Dit brengt ook mee dat er voor de Raad van Bestuur zaken moeten veranderen. In de meeste gevallen zal het lonend zijn om de statuten kritisch te inspecteren. De reglementen zouden kunnen worden aangepast. Voordat deze aanpassingen kunnen plaatsvinden moeten eerst de functies, posities, verantwoordelijkheden en onderlinge relaties van Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur worden bekeken. 191 Kortom, er moet een verduidelijking en vernieuwing van het concept van de Raad van Toezicht binnen zorgorganisaties komen. De toezichthoudende taak moet veeleisender en meer omvattend worden, zonder dat er overdreven verwachtingen betreffende het toezicht zijn. 192

3.4 WETSVOORSTELLEN De laatste jaren zijn er een aantal wetsvoorstellen aan de orde gekomen die betrekking hebben op de zorg. Deze zouden moeten bijdragen aan een oplossing voor de huidige problemen in de zorg, ook omtrent het toezicht.

3.4.1 WETSVOORSTEL MAATSCHAPPELIJKE ONDERNEMING Een van de wetsvoorstellen had betrekking op de gehele (semi)-publieke overheid en richtte zich vooral op woningcorporaties, zorginstellingen en onderwijsinstellingen. Het betreft het Wetsvoorstel Maatschappelijke onderneming. Minister Hirsch Ballin van Justitie heeft deze proeve van een wetsvoorstel geïntroduceerd.

193

Het wetsvoorstel is inmiddels ingetrokken. In de proeve had de

nieuwe rechtspersoon van de maatschappelijke onderneming naast een bestuur ook een Raad van Toezicht en een belanghebbendenvertegenwoordiging nodig. Deze regeling was uitgebreider dan de huidige regeling van de stichting en vereniging vermeld in het BW. De positie van de Raad van Toezicht zou door het wetsvoorstel ook wettelijk verankerd worden door de nieuwe voorgestelde artikelen 2:307i en 2:307j BW. Het blijft echter wel de vraag of een dergelijke nieuwe regeling een

189

Algemene Rekenkamer 2008, p.30. Deloitte 2008, p. 21. 191 Van Wijnen 2011, p. 122. 192 Goodijk 2011, p. 39. 193 Minister van justitie 2007. 190

41

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" oplossing zou kunnen bieden voor de huidige problemen. Deze regel verscheelde niet veel van de regelingen in de WTZi en het Uitvoeringsbesluit WTZi. Ook zou de introductie van de winstuitkeringen aan aandeelhouders in het wetsvoorstel Winstuitkering Zorg niet samengaan met het Wetsvoorstel Maatschappelijke onderneming. In het volgende hoofdstuk zal verdere aandacht aan dit wetsvoorstel worden besteed. 194

3.4.2 WETSVOORSTEL CLIËNTENRECHTEN ZORG Ook het Wetsvoorstel Cliëntenrechten zorg is van belang in het kader van de hoofdvraag.195 In de mogelijk toekomstige Wet Cliënt en Kwaliteit van Zorg wordt indirect ook aandacht besteed aan de Raad van Toezicht bij de zorginstellingen. Artikel 40 van het wetsvoorstel treft veel bepalingen die betrekking hebben op de statutaire verankering van de Raad van Toezicht. Dit wetsvoorstel verplicht dan ook een afzonderlijke Raad van Toezicht. 196 Het plan van dit wetsvoorstel is om de huidige transparantie-eisen die vermeld staan in de WTZi over te hevelen. Ook de regeling van de Raad van Toezicht in het Uitvoeringsbesluit WTZi valt hieronder. Dit alles wordt vooral gedaan met de doelstelling een einde te maken aan de versnippering in de weten regelgeving en het vergroten van de mogelijkheid om de positie van de burger als zorgconsument te versterken. 197 Dit wetsvoorstel komt uitvoerig aan de orde in hoofdstuk 5.

3.4.3 WETSVOORSTEL WINSTUITKERING ZORG Ten slotte is het Wetsvoorstel Winstuitkering Zorg nog van belang. 198 Op 9 februari 2012 is het wetsvoorstel door de minister van VWS aan de Tweede Kamer aangeboden. In artikel 5 lid 2 WTZi is het verbod van winstoogmerk geregeld.199 In het Uitvoeringsbesluit WTZi zijn voor dit artikel een aantal uitzonderingscategorieën opgenomen. In het wetsvoorstel worden aanbieders van medischspecialistische zorg ook uitgezonderd van het verbod. Hierdoor wordt winstoogmerk en uitkering van winst mogelijk. Met het wetsvoorstel wordt vooral beoogd de dienstverlening, kwaliteit en doelmatigheid van medisch-specialistische zorg te verbeteren. Dit kan bijvoorbeeld door het mogelijk maken van investeringen in de sector. Het kwaliteitstoezicht in de zorgsector werd al uitgevoerd door de IGZ. Voor de winstuitkering gelden de volgende voorwaarden: - Zolang er ten aanzien van de zorgaanbieder een aanwijzing, bevel of last onder dwangsom is opgelegd door de IGZ, mag de zorgaanbieder geen winstuitkering doen.

194

Hermans en Scholten 2008, p. 23. Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 2. 196 Van Wijmen 2011, p. 111. 197 Hermans en Scholten 2008, p. 23. 198 Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 2. 199 Plomp 2009, p. 517. 195

42

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" - Als extra waarborg zal de IGZ een kwaliteitstoets uitvoeren voorafgaand aan de eerste uitkering, die uitmondt in een beschikking van de minister.200

De beslissing rondom de winstuitkering ligt bij het bestuur, de algemene vergadering van aandeelhouders of bij beide organen. Dit ligt aan de rechtsvorm die wordt gekozen. Door het wetsvoorstel wordt een extra waarborg gegeven door het introduceren van een adviesrecht voor de Raad van Toezicht van de zorgaanbieder. Hierbij wordt een toets van liquiditeit, solvabiliteit en rentabiliteit uitgevoerd. Afwijking van het advies moet voldoende gemotiveerd worden. 201 Het wetsvoorstel Winstuitkering zorg zal in hoofdstuk 5 uitgebreid aan bod komen.

200 201

Kamerstukken II 2011/12, 33168, nr.3, p. 11. Kamerstukken II 2011/12, 33168, nr.3, p. 14.

43


HOOFDSTUK 4 WETSVOORSTEL MAATSCHAPPELIJKE ONDERNEMING 4.1 INLEIDING In juli 2009 is het Wetsvoorstel Maatschappelijke onderneming ingediend bij de Tweede Kamer. Het wetsvoorstel is echter nooit goedgekeurd, maar in november 2010 ingetrokken. Het wetsvoorstel voorzag in de invoering van een bijzondere rechtsvorm voor ondernemingen zoals in de zorg-, onderwijs- en huisvestingssector.202 De Minister van Justitie beoogde een privaatrechtelijk instrument te bieden voor de ordening van instellingen en organisaties en hun organen in de (semi-)publieke sfeer. Er zou een nieuwe modaliteit van de bestaande vereniging en stichting gecreëerd worden. Het algemene recht voor verenigingen en stichtingen was gewoon van toepassing voor zover hiervan niet werd afgeweken in de nieuwe titel 6a BW. De maatschappelijke onderneming zou verder gereguleerd worden door bijzondere regelgeving en gedragscodes die bij Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) werden aangewezen. Bij de juridische inrichting was het opmerkelijk dat er een dwingendrechtelijk voorgeschreven toezichtorgaan was en een orgaan waarin belanghebbenden bij de maatschappelijke onderneming waren vertegenwoordigd. Deze beide organen opereerden naast het bestuur en bij een vereniging ook naast de algemene vergadering. Of deze dwingendrechtelijke bepalingen zouden kunnen werken zal verderop in het hoofdstuk aan bod komen. Een punt van het wetsvoorstel dat slecht verenigbaar was met de uitgangspunten van het verenigingsrecht in Boek 2 BW, was de uitgeklede positie van de algemene vergadering bij de maatschappelijke onderneming. Er waren ook andere punten waarop het wetsvoorstel nog niet voldragen was.203

Voor de maatschappelijke onderneming werden twee nieuwe rechtsvormen geïntroduceerd. In artikel 2:26a BW werd de regeling voor de vereniging geïntroduceerd en in artikel 2:285a BW de regeling voor de stichting.204 Een maatschappelijke onderneming werd naast de bepalingen van titel 2 en titel 5 van Boek 2 BW tevens beheerst door bijzondere bepalingen in titel 6a van het BW. Gedragscodes waren ook van toepassing op de maatschappelijke onderneming. In art. 307j van het wetsvoorstel werd aangegeven dat een gedragscode bij AMvB kon worden aangewezen. De maatschappelijke onderneming moet zich vervolgens in zijn jaarverslag op grond van het comply or explain-beginsel de naleving verantwoorden. Op deze wijze werden gedragscodes geïncorporeerd. 205

202

Rensen 2010. Rensen 2010. 204 Rensen 2010. 205 Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 4, p. 17. 203

44

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" In dit hoofdstuk zal bekeken worden of het Wetsvoorstel Maatschappelijke onderneming oplossingen had kunnen bieden voor de huidige problematiek betreffende het toezicht in de zorgsector.

4.2 DE GOVERNANCE VAN DE MAATSCHAPPELIJKE ONDERNEMING De maatschappelijke onderneming kende het bestuur, de Raad van Toezicht en de belanghebbendenvertegenwoordiging als organen. Indien de onderneming ook bevoegd was tot uitgifte van winstbewijzen kon de algemene vergadering van winstbewijshouders hier nog aan worden toegevoegd. De algemene vergadering van winstbewijshouders zal in dit hoofdstuk niet aan bod komen. In hoofdstuk 5 zal hier wel aandacht aan besteed worden. Indien er sprake is van een vereniging had de onderneming ook nog een algemene vergadering. 206 De rol van de algemene vergadering was bij de maatschappelijke onderneming wel uitgekleed. De algemene vergadering was slechts nog bevoegd te besluiten tot statutenwijziging nadat het bestuur een voorstel daartoe deed en te besluiten tot ontbinding en het vaststellen van de jaarrekening, tenzij dit al statutair aan de Raad van Toezicht was toegekend. Het wetsvoorstel koos voor een two tier-systeem en kende geen mogelijkheid tot een one tier-systeem. 207

4.2.1 HET BESTUUR In het wetsvoorstel werd de bestuursbevoegdheid op een aantal manieren dwingendrechtelijk beperkt. Zo was er een lijst in artikel 307g van het wetsvoorstel met besluiten die onderworpen dienden te worden aan goedkeuring van de Raad van Toezicht. Ook in de statuten kon de bestuursbevoegdheid verder worden beperkt. Artikel 307b lid 1 van het wetsvoorstel bepaalde namelijk dat bestuursbesluiten bij of krachtens de statuten konden worden onderworpen aan goedkeuring van de Raad van Toezicht, de belanghebbendenvertegenwoordiging, de algemene vergadering en de algemene vergadering van winstbewijshouders.208 Op deze manier konden deze organen invloed uitoefenen op het bestuur.

In artikel 2:44 en 2:291 lid 2 BW lag een andere wettelijke beperking van de bestuursbevoegdheid. Het bestuur van een vereniging of stichting was niet bevoegd om te besluiten tot onder meer het verkrijgen, vervreemden en bezwaren van registergoederen. Indien de statuten anders bepaalden, was het bestuur hiertoe wel bevoegd. Deze beperking van bestuursbevoegdheid werkte in beginsel door naar de vertegenwoordigingsbevoegdheid.209 Deze regeling was niet uitgesloten van toepassing op de vereniging en stichting bij de maatschappelijke onderneming. 210

206

Rensen 2010. Huizer 2009, p. 178. 208 Rensen 2010. 209 Dijk en Van der Ploeg 2007, p. 231. 210 Van der Ploeg 2008, p. 125. 207

45

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" De Raad van Toezicht benoemde bij de maatschappelijke onderneming de bestuurders. Dit was afwijkend van de regeling voor de vereniging waarbij het uitgangspunt is dat de bestuurders benoemd worden door de algemene vergadering. Door de regeling in artikel 2:307a van het wetsvoorstel werd de benoemingsregeling van bestuurders bij de vereniging geheel opzij gezet.211 De leden konden direct geen invloed meer uitoefenen op de bestuurssamenstelling. In de statuten kon zelfs geen voordrachtsrecht voor de benoeming van bestuurders worden toegekend. Ook was rechtstreekse benoeming van bestuurders door derden, anders dan bij de gewone vereniging en stichting, niet toegestaan.

4.2.2 DE RAAD VAN TOEZICHT In het wetsvoorstel waren de meeste artikelen gewijd aan de Raad van Toezicht. De artikelen 307c en 307d van het wetsvoorstel gingen over de samenstelling, benoeming, schorsing en ontslag. De artikelen 307e en 307f van het wetsvoorstel gingen over de handelswijze van de Raad van Toezicht en gaven informatierechten. Artikel 307g van het wetsvoorstel bevatte een opsomming met besluiten die goedkeuring van de Raad van Toezicht behoefden.

4.2.2.1. Achtergrond In het wetsvoorstel werd in artikel 307c iedere maatschappelijke onderneming verplicht een Raad van Toezicht in te stellen. In het wetsvoorstel werd gekozen voor een verplichte Raad van Toezicht om het interne toezicht te waarborgen.212 In het BW is dit nog niet het geval, maar door middel van de huidige Zorgbrede Governancecode is iedereen wel verplicht tot het instellen van een Raad van Toezicht. Artikel 2:307e van het wetsvoorstel bepaalde dat de Raad van Toezicht de taak had om toezicht te houden op het beleid van het bestuur en op de algemene gang van zaken bij de maatschappelijke onderneming. De richtsnoer voor de commissarissen bij de vervulling van hun taak was het vennootschappelijk belang, het belang van de maatschappelijke onderneming, het maatschappelijk belang en het belang van de belanghebbenden. De Raad van Toezicht diende alle belangen tegen elkaar af te wegen. 213 Rensen vindt dat de belangenafweging meer een taak is voor het bestuur dan voor de Raad van Toezicht. Het wetsvoorstel trof geen regeling waarin staat dat de statuten aanvullende bepalingen omtrent de taak en bevoegdheden van de Raad van Toezicht kon bevatten, in tegenstelling tot het NV en BV-recht. 214

Artikel 307f van het wetsvoorstel trof een bepaling over informatieverschaffing door het bestuur aan de Raad van Toezicht. Deze bepaling was afkomstig uit het NV/BV-recht.215 Een andere belangrijke toegekende bevoegdheid voor de Raad van Toezicht was dat belangrijke besluiten van het bestuur aan 211

Rensen 2010. Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 3, p. 6-7 en 12. 213 Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 3, p. 25. 214 Zie voor de NV/BV: art. 2:140/250 lid 3 BW. 215 Zie art. 2:141/251 BW. 212

46

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" goedkeuring waren onderworpen volgens artikel 307m van het wetsvoorstel. Ten slotte had de Raad van Toezicht nog de bevoegdheid tot vaststelling van de jaarrekening volgens artikel 307r van het wetsvoorstel. Er kan gesteld worden dat de Raad van Toezicht dwingendrechtelijk een redelijk groot aantal bevoegdheden toegekend heeft gekregen in het wetsvoorstel. De raad benoemt, ontslaat en schorst het bestuur en houdt toezicht op het beleid. Tevens zou de raad advies aan het bestuur mogen geven, de jaarrekening vast moeten stellen, zijn goedkeuring aan belangrijke besluiten dienen te geven en recht op informatie en rapportage hebben gehad.216

Het is volgens Jongsma opmerkelijk dat de overheid als financier van de (semi)-publieke instelling geen greep kreeg op een disfunctionerende Raad van Toezicht in het wetsvoorstel. In de politiek is dit gewenst gebleken na de affaires zoals bij het IJsselmeerziekenhuis.217 In punt 2 van paragraaf 3.2 is al aangevoerd dat het toezicht op het toezicht misschien ook niet altijd wenselijk is.

4.2.2.2 Samenstelling en functioneren De leden van de Raad van Toezicht werden in het wetsvoorstel commissarissen genoemd.218 Volgens het wetsvoorstel dienden er minimaal 3 commissarissen te zijn, die onafhankelijk en kritisch kunnen functioneren.

219

Er werd benadrukt dat de commissarissen geen persoonlijk belang in de

maatschappelijke onderneming mochten hebben. Rensen vindt dit een rare woordkeuze, en denkt dat er bedoeld wordt bij de maatschappelijke onderneming in plaats van in de maatschappelijke onderneming.220 Een gewone afnemersrelatie, zoals het zijn van een patiënt van een ziekenhuis, is geen persoonlijk belang volgens de minister.221 Uit de wet en de toelichting bleek niet wat de sanctie was indien een commissaris wel een persoonlijk belang had.

Het wetsvoorstel bood ook de mogelijkheid in de statuten te voorzien dat elke onderneming of instelling afzonderlijk een Raad van Toezicht kon hebben indien deze in stand werd gehouden door dezelfde maatschappelijke onderneming. Zaman222 stelt dat de wetgever hiermee uit de bocht vloog. Het is onwenselijk om met meerdere raden van toezicht te werken. De belangen van de verschillende ondernemingen kunnen immers ver uit elkaar liggen en de taakafbakening zal tot problemen leiden. Ook is de Raad van Toezicht een orgaan van de rechtspersoon en niet van de onderneming of instelling zelf. Tevens ontstaan er veel onduidelijkheden rondom de taak van de Raad van Toezicht. Een voorbeeld van een vraag die ontstaat is: wie benoemt, ontslaat en schorst het bestuur? En wie stelt de jaarrekening vast? 216

Zaman 2007, p. 595. Jongsma 2008, p. 218. 218 Zaman 2009, p. 4 219 Volgt uit artikel 307c lid 3 van het wetsvoorstel. 220 Rensen 2010. 221 Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 3, p. 24. 222 Zaman 2007, p. 595. 217

47


4.2.2.3. Benoeming, schorsing en ontslag van commissarissen De commissarissen dienden volgens het wetsvoorstel door middel van coöptatie benoemd te worden. Hierbij moest een openbare profielschets worden gehanteerd voor de omvang en samenstelling. Maar een dergelijke profielschets garandeert, zoals ook uit de praktijk blijkt, niet dat er sprake is van deskundigheid en een adequate taakuitoefening door de Raad van Toezicht.223 Benoeming door middel van coöptatie gold ook voor een maatschappelijke onderneming in de vorm van een vereniging. Dit is opmerkelijk, omdat indien een gewone vereniging een Raad van Toezicht had ingesteld, de benoeming van de leden geschiedde door de algemene vergadering.224 Omdat de minister veel waarde hecht aan de benoemingsregeling van commissarissen op eenzelfde wijze te regelen was er bij een vereniging ook gekozen voor coöptatie. De minister stelt dat de algemene regels van het verenigingsrecht in artikel 2:37 BW aangeven dat de algemene vergadering de bestuursleden benoemt.225 Maar dit gold juist niet bij de vereniging in de rechtsvorm van een maatschappelijke onderneming, omdat daar de bestuurders werden benoemd door de Raad van Toezicht en niet door de algemene vergadering. Rensen vindt het wetsvoorstel op dit punt dan ook te ver doorschieten en vindt het onhoudbaar in het licht van de democratische opbouw van de vereniging waarvan boek 2 BW uitgaat.226

Ook was de mogelijkheid tot het ontslaan van een lid van de Raad van Toezicht in het wetsvoorstel erg klein. Alleen de Ondernemingskamer kon een individuele toezichthouder ontslaan, op grond van artikel 307d lid 1 van het wetsvoorstel, op verzoek van de Raad van Toezicht zelf wegens taakverwaarlozing of andere bijzondere omstandigheden zoals ook genoemd in de regeling van het structuurregime.227 De schorsing moest binnen één maand worden vervolgd met een onderzoek bij de Ondernemingskamer tot ontslag van de commissaris.228 Het is opmerkelijk dat er voor de algemene vergadering van een vereniging bij de maatschappelijke onderneming geen rol was weggelegd. Bij een structuurcoöperatie is de algemene vergadering wel bevoegd een ontslagverzoek in te dienen bij de Ondernemingskamer. Zaman 229 stelt dat het beter was geweest wel een dergelijke regeling in het wetsvoorstel op te nemen. Ook is het opmerkelijk dat bij het wetsvoorstel het bestuur bevoegd was om namens de maatschappelijke onderneming een verzoek tot ontslag van haar toezichthouders in te dienen. Deze bevoegdheid verdroeg zich slecht met de verhouding tussen bestuur en Raad van Toezicht. De ontslaggronden in artikel 307d BW waren dezelfde als die genoemd werden in de structuurregeling voor de coöperatie, NV en BV.230

223

Zaman 2007, p. 596. Asser, Van der Grinten en Maeijer 1997, nr. 347. 225 Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 3, p. 24 en Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 4, p. 21. 226 Rensen 2010. 227 Zaman 2007, p. 596. 228 Voor structuurcoöperaties en -vennootschappen is eenzelfde regeling opgenomen in art. 2:63i/161/271 lid 3 BW. 229 Zaman 2007, p. 596. 230 Rensen 2010. 224

48

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Een regeling over de beloning van de commissarissen ontbrak in het wetsvoorstel. Hierdoor was het niet duidelijk welk orgaan bevoegd was tot het vaststellen van de beloning en of de beloning afhankelijk mocht zijn van de resultaten van de maatschappelijke onderneming. Volgens Rensen zou het ontbreken van een regeling er op kunnen duiden dat de minister op dit punt de bepalingen uit de gedragscodes wilde laten gelden.231

4.2.3 DE BELANGHEBBENDENVERTEGENWOORDIGING Het wetsvoorstel trof ook bepalingen voor de belanghebbendenvertegenwoordiging. Deze belanghebbendenvertegenwoordiging kreeg in het wetsvoorstel een aantal belangrijke minimumbevoegdheden toegekend.

4.2.3.1 Samenstelling en functioneren Artikel 307h lid 1 van het wetsvoorstel schreef voor dat de belanghebbendenvertegenwoordiging representatief moest zijn voor de bij de maatschappelijke onderneming betrokken belanghebbenden. De aangewezen gedragscode bepaalde wie de belanghebbenden waren. Indien dit niet werd geregeld door de gedragscode, moesten de statuten in een dergelijke bepaling voorzien. Uit de toelichting van de minister is af te leiden dat het ging om belanghebbenden van wie de belangen of doelstellingen rechtstreeks worden geraakt bij vraagstukken van de maatschappelijke onderneming.

232

Belanghebbenden die niet in de statuten waren aangewezen, konden een verzoek tot statutenwijziging indienen bij de Ondernemingskamer om daarin als belanghebbenden te worden aangewezen. Binnen een maand na de beschikking van de Ondernemingskamer moest het bestuur van de maatschappelijke onderneming een voorstel tot statutenwijziging doen. Hierbij konden statutaire beperkingen zoals het goedkeuringsrecht van de Raad van Toezicht worden genegeerd. Een soortgelijke mogelijkheid was er ook voor belanghebbenden die ten onrechte niet werden betrokken bij overleg. Deze mogelijkheid komt voor uit de gedragscode. De Ondernemingskamer kon in deze situatie de maatschappelijke onderneming aanbevelen deze belanghebbenden toch bij het overleg te betrekken. Om welke categorieën belanghebbenden het hier ging is niet helemaal duidelijk.233

Artikel 307h lid 5 van het wetsvoorstel bood de mogelijkheid dat een cliëntenraad deel uit kon maken van de belanghebbendenvertegenwoordiging. De statuten moesten hierin voorzien en dienden ook te regelen hoe hun bevoegdheden zich tot elkaar verhielden. Indien de cliëntenraad deel uitmaakte van de belanghebbendenvertegenwoordiging behield de cliëntenraad ook de toebedeelde specifieke bevoegdheden234, zoals het wettelijke voordrachtrecht. Het recht om een enquêteverzoek in te dienen 231

Rensen 2010. Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 3, p. 27. 233 Rensen 2010. 234 Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 3, p. 27. 232

49

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" kwam zowel toe aan de belanghebbendenvertegenwoordiging als aan de cliëntenraad. Bij zorginstellingen geldt vanaf 1 januari 2006 dat de instelling met als rechtsvorm een vereniging of stichting in de statuten een orgaan dat de cliënten van de instelling vertegenwoordigt een bevoegdheid tot het indienen van een enquêteverzoek toe moet kennen. Dit recht van artikel 2:346 sub c BW wordt in artikel 6.2 van het Uitvoeringsbesluit WTZi bepaald. Doordat dit recht specifiek wordt toegekend aan de cliëntenraad, moet deze ook in staat worden gesteld dit recht zelfstandig uit te kunnen voeren.235

Over het aantal leden of over het functioneren van de belanghebbendenvertegenwoordiging bevatte het wetsvoorstel geen voorschriften. De toelichting bij de wettekst vermeldde alleen dat de belanghebbendenvertegenwoordiging een reglement diende te hebben.

236

Door het openlaten van regels

betreffende het functioneren van de belanghebbendenvertegenwoordiging bleven er nog vragen open.

4.2.3.2. Bevoegdheden Het

wetsvoorstel

bevatte

een

aantal

minimumbevoegdheden

die

de

belanghebbenden-

vertegenwoordiging had, welke bijvoorbeeld zien op het te voeren beleid door het bestuur. De belanghebbendenvertegenwoordiging had het recht advies uit te brengen over het strategisch beleid van de maatschappelijke onderneming. De belanghebbendenvertegenwoordiging kon met dit adviesrecht het besluitvormingsproces van het bestuur vertragen. Het bestuur en de belanghebbendenvertegenwoordiging moesten vergaderen indien de belanghebbendenvertegenwoordiging het besluit van het bestuur niet volledig overnam. In deze tussentijd mocht het bestuur nog geen uitvoering geven aan het besluit.

237

De belanghebbendenvertegenwoordiging kreeg ook, evenals de algemene

vergadering van winstbehouders en de betreffende minister via artikel 2:345 BW het recht om een enquêteverzoek bij de Ondernemingskamer in te dienen.238 Er is kritiek geuit over de rol van de belanghebbendenvertegenwoordiging in het wetsvoorstel. 239 Holtzer stelt dat de wetgever een ‘medezeggenschapsrechterlijk monstrum’ heeft gecreëerd. Hij wijst hierbij op de disbalans tussen de bevoegdheden van de belanghebbendenvertegenwoordiging en de wens van de wetgever waarbij de invulling van het medezeggenschapsorgaan aan de maatschappelijke onderneming zou moeten worden overgelaten. 240 Holtzer heeft tevens kritiek op de keuze van de wetgever om de belanghebbendenvertegenwoordiging het recht van enquête toe te kennen. Ook De Jong, Schild en Timmerman stellen dat het verplicht stellen van een belanghebbenden235

Rensen 2010. Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 3, p. 26. 237 Dit is af te leiden uit de eerste en tweede zin van artikel 307i lid 4. 238 Rensen 2010. 239 De Jongh, Schild en Timmerman 2010, p. 219. 240 Holtzer 2007, p. 602. 236

50

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" vertegenwoordiging geen ideale situatie creëert. Informatie van klanten kan vaak nuttig zijn, maar het is niet altijd wenselijk dat alle beleidsvragen aan de belanghebbendenvertegenwoordiging moeten worden voorgelegd. Vooral niet indien het gaat om vragen waarvoor deskundige kennis nodig wordt geacht. Niet iedereen in een belanghebbendenvertegenwoordiging is in staat hier een goed advies in te geven.241 Ik volg hierin de meningen van Holtzer, De Jong, Schild en Timmerman en vind dan ook dat het verplicht stellen van een belanghebbendenvertegenwoordiging geen goede zet is.

4.3 WINSTBEWIJZEN Artikel 307k van het wetsvoorstel gaf de mogelijkheid dat een maatschappelijke onderneming winst uitkeerde aan de houders van winstbewijzen, waarbij deze winstbewijzen waren uitgegeven door de rechtspersoon. Er werd onder meer beoogd dat er meer privaat kapitaal beschikbaar kwam voor de publieke sector. 242 De bestaande wijzen van financiering van een maatschappelijke onderneming bleven met deze regeling overeind. 243 Of een maatschappelijke onderneming winstbewijzen mocht uitgeven, werd geregeld in de bijzondere regelgeving. In de huisvestings- en onderwijssector zal de uitgifte van winstbewijzen niet zijn toegestaan. 244 Bij een zorginstelling was het bestuur alleen bevoegd tot uitgifte indien de Raad van Toezicht zijn goedkeuring had gegeven. Bestaande houders van winstbewijzen hadden bij uitgifte een voorkeursrecht, wat wel kon worden uitgesloten door het bestuur. Het terugnemen van winstbewijzen kon alleen op verzoek van de winstbewijshouder door het bestuur. Hiervoor was ook goedkeuring van de Raad van Toezicht nodig.245 Het is de vraag waarom de maatschappelijke onderneming niet op eigen initiatief tot het terugnemen van winstbewijzen over mocht gaan. Artikel 307 lid 4 van het wetsvoorstel stelde dat het terugnemen van winstbewijzen de solvabiliteit en de continuïteit van de maatschappelijke onderneming niet in gevaar mocht brengen. Maar de manier waarop toetsing aan deze ondergrenzen plaats moet vinden bleek niet uit de wet en ook niet uit de toelichting. Artikel 307k lid 4 van het wetsvoorstel bepaalde tevens dat overdracht van winstbewijzen slechts plaats kon vinden met voorafgaande goedkeuring van de Raad van Toezicht. Een overdracht zonder goedkeuring was dan ook nietig.246 De toelichting vermeldde niet waarom het nodig was om overdracht van winstbewijzen goed te laten keuren door de Raad van Toezicht. De winstbewijzen missen namelijk in het uitgangspunt van de wettelijke regeling iedere vorm van zeggenschap en geven slechts aanspraak op een winstuitkering. Goedkeuring door de Raad van Toezicht lijkt dan niet noodzakelijk.247

241

De Jongh, Schild en Timmerman 2010, p. 241. Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 3, p. 10. 243 Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 3, p. 8. 244 Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 3, p. 15. 245 Rensen 2010. 246 Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 3, p. 13 247 Rensen 2010. 242

51

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Zoals in paragraaf 4.3.1 al is aangegeven gaan niet alle bepalingen betreffende winstuitkering uit het Wetsvoorstel Maatschappelijke onderneming samen met de bepalingen uit het Wetsvoorstel Winstuitkering zorg. In het Wetsvoorstel Maatschappelijke onderneming is er voor winstuitkering goedkeuring door de Raad van Toezicht nodig.248 Bij het Wetsvoorstel Winstuitkering zorg is juist goedkeuring door het bestuur nodig 249 en heeft het toezichthoudend orgaan alleen het recht om gehoord te worden. Zie paragraaf 5.6 voor de voorwaarden van winstuitkering in het Wetsvoorstel Winstuitkering zorg. Deze bepalingen uit beide wetsvoorstellen botsen en kunnen zodoende ook niet beide van toepassing zijn.

4.3.1 BEVOEGDHEDEN WINSTBEWIJSHOUDERS Artikel 307k lid 2 tweede volzin van het wetsvoorstel stelde dat de statuten bepaalden welke rechten een winstbewijshouder had, op welke activiteiten het winstbewijs betrekking had en hoeveel winst er per winstbewijs werd uitgekeerd. Uit artikel 307k van het wetsvoorstel volgde ook dat winstbewijzen van een maatschappelijke onderneming geheel in de statuten werden geregeld en zodoende geen contractueel karakter hadden. Dit was anders dan bij winstbewijzen uitgegeven door een NV of BV. De minister heeft het uitgangspunt dat investeerders met de maatschappelijke onderneming onderhandelen over de toe te kennen rechten, waarna deze rechten in de statuten zullen worden opgenomen. 250 Rensen stelt dat het beter was geweest om ruimte te bieden aan regelingen bij of krachtens de statuten. De maatschappelijke onderneming zou dan in een reglement of in de overeenkomsten de verhouding met winstbewijshouders op maat snijden. De onderneming kan zodoende beter onderhandelen met potentiële investeerders, omdat de formele procedure van statutenwijziging niet steeds hoeft te worden doorlopen.

De gezamenlijke winstbewijshouders hadden slechts indien de statuten hierin voorzagen het recht om een bindende voordracht te doen voor de benoeming van een toezichthouder volgens artikel 307c lid 5 van het wetsvoorstel. Dit gold ook voor het recht om besluiten van het bestuur goed te keuren (artikel 307b lid 1 van het wetsvoorstel). Een winstbewijshouder had naast het winstrecht ook het recht te worden geïnformeerd door het bestuur over de hoofdlijnen van het beleid, de risico’s, het beheersen controlesysteem, de gang van zaken en het gevoerde beleid van de onderneming.251

De artikelen 307l en 307m van het wetsvoorstel zagen toe op de uitkering van winst. Artikel 307l van het wetsvoorstel bevatte een vermogensklem, waaruit volgde dat het vermogen dat direct of indirect van overheidswege verkregen is met het oog op het maatschappelijk belang op geen enkele manier ten

248

Rensen 2010. Jong 2012, p. 65. 250 Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 3, p. 13 en 29. 251 Rensen 2010. 249

52

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" goede mocht komen aan de winstbewijshouders. Indien een statutaire uitkeringsregeling hiermee in strijd was, was deze regeling nietig. Volgens artikel 307m van het wetsvoorstel was het bestuur bevoegd tot het uitkeren van winst met goedkeuring van de Raad van Toezicht. Winstuitkering was pas mogelijk indien uit de vaststelling van de jaarrekening bleek dat zij geoorloofd was. De genoemde vermogensklem moest hierbij ook in acht worden genomen.252

4.4 KRITIEK VANUIT HET VELD De minister van Justitie heeft op het voorontwerp ongeveer een vijftigtal reacties gekregen van belangenorganisaties en andere betrokkenen. Ik beperk me tot het bespreken van enkele van deze reacties en vooral tot de reacties vanuit de zorgsector. De Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorginstellingen (NVTZ) heeft een reactie gegeven aan de Minister van Justitie en wel op 28 september 2007. De NVTZ stelt dat er moet worden gestreefd naar het voorkomen van weglekken van het vermogen, het betrekken van de burger bij de omgeving, het ruimer laten functioneren van instellingen in hun netwerken en het aanpakken van disfunctionerende Raden van Toezicht. De NVTZ stelt dat een nieuwe rechtsvorm hier niet toe bijdraagt. 253 De NVTZ heeft ook kritiek op de invulling van het wetsontwerp aan de Raad van Toezicht. Volgens de NVTZ vertegenwoordigt de Raad van Toezicht de samenleving en is het uitgeoefende toezicht zowel intern als namens de maatschappij. De taakopvatting in het wetsvoorstel is volgens de NVTZ te smal en teveel gezien vanuit een betrokkenheid op de instelling. De Raad van Toezicht zou als kernfunctie moeten waken over de realisatie van de doelstelling van de instelling en over de maatschappelijke meerwaarde. Hierdoor waakt de Raad van Toezicht over de functie van het vermogen van de instelling, over de afweging die het bestuur moet maken van de betrokken belangen en over de bestuurskosten. Bij deze visie er is naast de Raad van Toezicht geen ruimte meer voor een afzonderlijk orgaan van belangenvertegenwoordiging. De NVTZ kijkt naar de huidige toezichtproblemen vanuit een maatschappelijk oogpunt. Deze vereniging kijkt vooral naar de maatschappelijke functie van de Raad van Toezicht, wat misschien juist goed is voor de maatschappelijke ondernemingen in de zorgsector. Het creëren van een orgaan voor de belangenvertegenwoordiging is ook te statisch, het is lastig om alle belanghebbenden met soms tegengestelde belangen in een orgaan samen te bundelen. De NVTZ ziet liever een expliciet en dynamisch beleid ten aanzien van belanghebbenden en belanghouders. Dit beleid wordt dan uitgevoerd door het bestuur onder toezicht van de raad. Ook dient er verantwoording in het jaarverslag plaats te vinden. Tevens acht de NVTZ bindende voordrachten ongewenst voor zowel de benoeming van bestuurders als die van toezichthouders. Bindende voordrachten zouden afbreuk doen aan de onafhankelijkheid en de professionaliteit. Ten slotte vindt de NVTZ de term

252 253

Rensen 2010. Helder 2007, p. 613.

53

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" maatschappelijke onderneming geen goede keuze. Het zou onduidelijkheid scheppen en is hierdoor in strijd met de huidige tendensen in corporate governance.254 De Brancheorganisatie Zorg (BoZ) heeft op 4 oktober 2007 op het voorontwerp gereageerd.255 De BoZ stelt dat met het plan voor een nieuwe rechtsvorm een heilloze weg wordt ingeslagen en het geen enkele toegevoegde waarde heeft voor de zorgsector. De doelstellingen van adequaat intern toezicht, medezeggenschap van belanghebbenden, financiële verantwoording, geschillenbeslechtiging en controle op de toezichthouders wordt niet gerealiseerd.

Tenslotte heeft de Gecombineerde Commissie Vennootschapsrecht van de Nederlandse Orde van Advocaten en de Koninklijke Notariële Beroepsorganisatie ook gereageerd op het voorontwerp. Deze commissie vreest ervoor dat de nieuwe rechtsvorm zal leiden tot verstarring waar flexibilisering gewenst is.256 Ook de Gecombineerde Commissie vindt het onwenselijk dat er een mogelijkheid is om in de statuten te voorzien dat elke onderneming of instelling afzonderlijk een Raad van Toezicht kon hebben indien deze in stand werd gehouden door dezelfde maatschappelijke onderneming. Ze vinden dit omdat de belangen van de ondernemingen niet altijd parallel lopen en omdat de taakafbakening niet altijd eenvoudig is.257 Over de belanghebbendenvertegenwoordiging is de Gecombineerde Commissie ook niet erg enthousiast omdat de vraag blijft wie de belanghebbendenvertegenwoordiging is en wie dit bepaalt. Het voorontwerp geeft hier geen antwoord op, terwijl er wel een cruciale positie aan de belanghebbenden toegekend wordt.

Uit de reacties is af te leiden dat er niet positief tegen het wetsvoorstel werd aangekeken. De voorgestelde regeling betreffende de belangenvertegenwoordiging wordt door een ieder afgekeurd. In de huidige wetgeving bestaat het knelpunt dat in Boek 2 BW een regeling voor de Raad van Toezicht ontbreekt. Het voorontwerp biedt wel een dergelijke regeling, maar of daarmee tegemoet wordt gekomen aan het knelpunt is nog maar de vraag. De regeling heeft specifiek betrekking op de nieuwe rechtsvorm, terwijl de Raad van Toezicht in de praktijk een plek heeft gekregen bij allerlei instellingen in de vorm van een stichting en vereniging. Helder signaleert ook dat in de wettelijke regelingen van verschillende rechtsvormen parallelle bepalingen voorkomen die vaak gelijkluidend zijn, maar soms ook met verschillen in details waar geen logische verklaring voor te geven is. Dit roept de vraag op of er niet gekeken moet worden naar complete revisie van het rechtspersonenrecht. 258

254

Helder 2007, p. 614. Helder 2007, p. 613. 256 Gecombineerde Commissie Vennootschapsrecht 2007. 257 Helder 2007, p. 615. 258 Helder 2007, p. 615. 255

54


4.5 CONCLUSIE Het wetsvoorstel bevatte in de huidige vorm geen adequate regeling. Er kan worden afgevraagd of het wel zin heeft een maatschappelijke onderneming in de vorm van een vereniging te organiseren, naast de vorm van een stichting. De rechtsvorm vereniging wordt vooral door haar democratische karakter erg veel geweld aangedaan in het wetsvoorstel. Van de bevoegdheden van de algemene vergadering blijft bijna niets over na toepassing van het wetsvoorstel. Hiernaast moet het wetsvoorstel ook op andere plaatsen worden aangepast, omdat het op bepaalde punten nog onevenwichtig is, te star of te onduidelijk. Deze aanpassingen zijn voor een deel van technische aard en zullen daarom het draagvlak voor de maatschappelijke ondernemingen nog niet vergroten. Hiervoor is meer nodig, zoals het verduidelijken van de regeling omtrent de belanghebbendenvertegenwoordiging. 259 De regeling betreffende de belanghebbendenvertegenwoordiging in het wetsvoorstel is onwenselijk. Niet iedereen in een belanghebbendenvertegenwoordiging is geschikt om beleidskeuzes te maken. Dit kan ongewenste situaties tot gevolg hebben.

De bepalingen in het wetsvoorstel betreffende de Raad van Toezicht bieden ook geen oplossingen voor de huidige toezichtproblemen. De regeling dat er meerdere Raden van Toezicht bij een maatschappelijke onderneming kunnen zijn, is niet goed doordacht.260 De doelstellingen van de Raad van Toezicht blijven met het wetsvoorstel nog steeds onduidelijk, de relatie tussen het bestuur en de medisch specialisten wordt niet verbeterd en de afstand tussen het bestuur en de toezichthouder wordt niet kleiner. Ook bestaat de verplichting om het bestuur en toezicht te scheiden nog steeds in alle gevallen en er dient rekening te worden gehouden met veel verschillende belangen.

Uit de kritiek vanuit het veld is ook af te leiden dat niemand staat te springen om de bepalingen uit het Wetsvoorstel Maatschappelijke onderneming. Het is dan ook niet gek dat het wetsvoorstel Maatschappelijke onderneming is ingetrokken. Het wetsvoorstel treft voor de huidige problemen betreffende het toezicht geen enkele oplossing of verbetering.

259 260

Rensen 2010. Zaman 2007, p. 596.

55


HOOFDSTUK 5 WETSVOORSTELLEN CLIËNTENRECHTEN ZORG EN WINSTUITKERING ZORG Het Wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg (Wcz) is in juni 2010 naar de Tweede Kamer gestuurd. De commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft in maart 2011 verslag over haar bevindingen uitgebracht. De minister van VWS heeft tevens een wetsvoorstel bij de Tweede Kamer ingediend die toeziet op de mogelijkheid tot winstuitkering in de zorg.261 Dit wetsvoorstel is gegoten in de vorm van een wijziging van de Wet cliëntenrechten zorg. Het huidige kabinet is sinds 23 april 2012 demissionair. De Wet cliëntenrechten zorg is op 5 juni 2012 controversieel verklaard. Door deze controversieel verklaring zal dit onderwerp deze kabinetsperiode niet meer wordt behandeld door de Tweede Kamer.

5.1 INLEIDING WETSVOORSTEL CLIËNTENRECHTEN ZORG Het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg bevat individueel afdwingbare rechten voor de cliënt. Het wetsvoorstel bevat hiernaast ook bepalingen die verplichtingen voor zorgaanbieders bevatten over zaken met betrekking tot een goede zorgverlening. Hierbij valt te denken aan bepalingen over de organisatie van de zorg, goed bestuur en maatschappelijke verantwoording. De regels uit het BW worden door het wetsvoorstel aangevuld met extra eisen aan het bestuur van zorginstellingen in de Wet toelating zorginstellingen. Indien de Wcz naar aanleiding van het wetsvoorstel tot stand zou komen, vervallen de bepalingen uit de WTZi.262 In het Uitvoeringsbesluit WTZi zijn transparantieeisen opgenomen die betrekking hebben op het bestuur en bedrijfsvoering als voorwaarde voor het verkrijgen van een toelating. 263 Het wetsvoorstel schrapt deze toelatingseis. In het wetsvoorstel is daarom een deel van de bepalingen opgenomen als zelfstandige eis. Een aantal van deze bepalingen zijn anders geformuleerd in het wetsvoorstel of zijn aangevuld met in de praktijk wenselijk gebleken bepalingen.264

In de toelichting van het wetsvoorstel is aandacht besteed aan een aantal incidenten die zich in de zorg hebben voorgedaan. Uit deze incidenten blijkt dat het interne toezicht en het bestuur weleens tekort schieten.265 In het wetsvoorstel worden de bevoegdheden en de verantwoordelijkheden van het bestuur en de toezichthouders voor de zorginstellingen uitgebreid en nader ingevuld. Dit is gedaan met het oog op de mogelijkheid dat het bestuur en het toezichtorgaan hun verantwoordelijkheden beter kunnen 261

Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 2. Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 3, p. 64. 263 Dit is terug te vinden in art. 7 lid 3 onderdeel c jo art. 9 lid 1 onderdeel b WTZi en art. 6.1. t/m 6.5 Uitvoeringsbesluit WTZi. 264 Klaassen 2011. 265 Dat het bestuur tekort is geschoten is onder meer te zien in: IGZ 2008. 262

56

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" waarnemen. In de paragraaf over goed bestuur zijn hiervoor drie wetsartikelen in het wetsvoorstel opgenomen. Artikel 39 Wcz gaat over het toepassingsbereik van de paragraaf en artikel 40 Wcz bevat de eisen waaraan de statuten van een zorgaanbieder moet voldoen. In artikel 41 Wcz staan de bevoegdheden van de cliëntenraad.

In de Zorgbrede Governancecode is al een richtinggevend normenkader voor goed bestuur en toezicht gegeven. De Ministers van VWS en veiligheid en justitie vinden alleen zelfregulering onvoldoende om de problemen op te lossen. Dit komt omdat de code over een aantal onderwerpen geen regels stelt, de code niet juridisch afdwingbaar is en niet alle zorgaanbieders bij de code zijn aangesloten. Er is daarom toch gekozen om een aantal eisen voor goed bestuur en toezicht op te nemen in de Wcz. Hiervoor is dwingend recht dus noodzakelijk.266 Artikel 40 Wcz somt alles op wat in de statuten van een zorginstelling moet worden geregeld, met het oog op het handhaven van goed bestuur en toezicht. In de Memorie van Toelichting (MvT) wordt niet gemotiveerd waarom er voor de aanpassing van de statuten wordt gekozen door de wetgever. Klaassen267 is van mening dat dit geen goede methode is. Er zijn bepalingen in artikel 40 Wcz die van dwingendrechtelijke aard zijn en dus geen ruimte bieden voor eigen invulling door de zorgaanbieder. Klaassen stelt ook dat het voorkeur heeft dat deze voorschriften op grond van de wet werking krijgen en zodoende aanpassing van de statuten dan geen vereiste is.

5.2 VERANDERINGEN VOOR DE TOEZICHTHOUDER Het wetsvoorstel bevat ook een aantal regelingen die betrekking hebben op het interne toezicht. Deze bepalingen, die veranderingen voor de toezichthouder met zich meebrengen, zullen hieronder worden besproken.

5.2.1 VERSTERKING VAN HET TOEZICHT De MvT geeft aan dat er een goed en professioneel toezichthoudend orgaan nodig is bij de nieuwe rol van zorgaanbieders. 268 De positie van het toezichthoudend orgaan wordt dan ook versterkt in het wetsvoorstel. Artikel 40 lid 1 onderdeel e Wcz somt de onderwerpen op waarover het toezichthoudend orgaan besluiten moet nemen.269 Het toezichthoudend orgaan moet de volgende besluiten goedkeuren: een wijziging in de statuten van de zorginstelling, een fusie waarbij de zorginstelling is betrokken, een overdracht van de zeggenschap over de zorg, een huisvestingsplan voor lange termijn, een profielschets voor leden van het toezichthoudende orgaan en besluiten over de jaarrekening. Het toezichthoudend orgaan is tevens bevoegd om de bestuursleden te benoemen, te schorsen en te 266

Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 3, p. 65. Klaassen 2011. 268 Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 3, p. 65. 269 Klaassen 2011. 267

57

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" ontslaan. 270 Ook is het toezichthoudend orgaan bevoegd de hoogte van de bezoldiging van de bestuursleden te bepalen en de eigen leden te benoemen plus de hoogte van hun bezoldiging. Ten slotte moeten de statuten bepalen dat het toezichthoudend orgaan decharge kan verlenen aan het bestuur voor het beleid dat is gevoerd. De versterking van het toezichthoudend orgaan gaat ten koste van de algemene vergadering, omdat de bevoegdheden van deze algemene vergadering afnemen. 271 Dit geldt niet voor de stichting, omdat deze geen algemene vergadering kent.

5.2.2 BENOEMING EN ONTSLAG BESTUURDERS Uit de MvT blijkt dat indien het toezichthoudende orgaan meer en betere wettelijke bevoegdheden heeft om het bestuur goed te controleren, de professionalisering en versterking van het toezichthoudend orgaan wordt bereikt. Het wetsvoorstel schrijft dan ook voor dat het toezichthoudend orgaan de beslissingen omtrent de benoeming en het ontslag van bestuurders moet nemen.272 Dit is nu alleen het geval bij de structuurvennootschap. Volgens artikel 2:162 BW jo. 2:134 BW is het toezichthoudend orgaan bevoegd tot het benoemen en ontslaan van bestuurders. De aandeelhouders moeten volgens artikel 1:162 lid 2 BW wel gehoord worden over ontslag. Artikel 3.2.2 van de Zorgbrede Governancecode stelt dat de Raad van Toezicht verantwoordelijk is voor de benoeming, de schorsing en het ontslag van bestuurders, tenzij deze bevoegdheid bij de algemene vergadering berust. Klaassen273 stelt dat gezien de maatschappelijke rol die de zorginstellingen vervullen, het logisch is dat de wetgever het niet wenselijk vindt dat de aandeelhouders of leden directe invloed op het bestuur van de zorginstelling kunnen uitoefenen, maar om de aandeelhouders en de leden geheel buiten spel te zetten is niet nodig. Het zou beter zijn als ze bijvoorbeeld, net als bij de structuurvennootschap, over het ontslag wel gehoord kunnen worden.274 Naar mijn mening gaat Klaassen hier te kort door de bocht. Het is binnen een NV of BV juist essentieel dat aandeelhouders invloed uitoefenen. Tevens geeft Klaassen ook niet aan of het horen van aandeelhouders wel gerealiseerd zou kunnen worden. Ik ben het wel met Klaassen eens dat er in de MvT gemotiveerd moet worden waarom de wetgever kiest om de beslissing omtrent de benoeming en ontslag van bestuurders in de handen van het toezichthoudend orgaan te leggen.

5.2.3 BENOEMING EN ONTSLAG TOEZICHTHOUDER In de statuten dient vastgelegd te worden dat het toezichthoudend orgaan bevoegd is om zijn eigen leden te benoemen.275 De reden hiervan, volgens de MvT, is dat het uit oogpunt van de gewenste onafhankelijkheid van de leden van het toezichthoudend orgaan en het onafhankelijk kunnen 270

Klaassen 2011. Klaassen 2011. 272 Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 3, p. 66. 273 Klaassen 2011. 274 Hier kan een vergelijking worden gemaakt met art. 2:162 zin 2 BW. 275 Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 3. p. 143. 271

58

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" functioneren van deze leden noodzakelijk is. Klaassen276 vindt deze redenering in de MvT echter niet vanzelfsprekend. Er is naar zijn mening geen reden om eventuele aandeelhouders of leden te passeren. Deze vervullen namelijk ook een rol binnen de rechtspersoon en wel het houden van toezicht op de toezichthouder. Artikel 4.2.1. van de Zorgbrede Governancecode stelt namelijk dat de Raad van Toezicht verantwoordelijk is voor de benoeming van de leden van de Raad van Toezicht, tenzij deze bevoegdheid bij de algemene vergadering berust. Het is wel zo dat er in de huidige situatie nog maar weinig aandeelhouders in de zorgsector aanwezig zijn, maar dit kan zich in de toekomst wel uit gaan breiden. Een mogelijke tussenoplossing kan zijn om te kiezen voor de regeling zoals reeds geldt voor de structuurvennootschap indien de rechtsvorm een algemene vergadering kent. De toezichthouders en de aandeelhouders, dan wel de leden, zijn in deze situatie allemaal betrokken bij de benoeming van toezichthouders.277

Artikel 40 lid 4 Wcz treft een regeling voor het ontslag van toezichthouders. Dit ontslag dient schriftelijk op verzoek van het toezichthoudend orgaan door de Ondernemingskamer te Amsterdam bepaald te worden. De Ondernemingskamer kan een lid van het toezichthoudend orgaan ontslaan indien er sprake is van verwaarlozing van zijn taak of indien er andere gegronde redenen zijn om aan te nemen dat het toezichthoudend orgaan niet aan artikel 40 lid 1 onderdeel b Wcz zal kunnen voldoen. Ook het bestuur en de cliëntenraad kunnen net als het toezichthoudend orgaan een verzoek bij de Ondernemingskamer indienen. Klaassen 278 acht het niet toepasbaar dat het bestuur ook een dergelijk verzoek kan instellen. Hij vindt het onwenselijk wanneer de onder toezicht gestelde invloed kan uitoefenen op zijn toezichthouder, omdat dit niet past in het systeem van ons rechtspersonenrecht.279 De MvT geeft ook geen motivering voor deze keuze. De MvT geeft wel aan dat het voor de hand ligt om niet een ander orgaan van de instelling directe zeggenschap over het toezichthoudend orgaan te geven. Dit met het ook op het waarborgen van de onafhankelijkheid van dit toezichthoudend orgaan. Daarom vindt er tussenkomst van de rechter plaats,280 maar of deze keuze voor de hand ligt valt te betwisten. In artikel 4.2.1 van de Zorgbrede Governancecode staat namelijk dat de Raad van Toezicht de eigen leden ontslaat, tenzij de bevoegdheid bij de algemene vergadering ligt. 281 Het meest kwetsbare punt bij de huidige regelgeving bij een stichting is namelijk het verantwoordingsvacuüm. Dit verantwoordingsvacuüm ontstaat omdat er geen orgaan is dat de interne toezichthouder in de gaten houdt en indien nodig aanstuurt.282 Dit geldt niet voor andere rechtsvormen dan de stichting. Een mogelijke aanvulling bij de regel uit het wetsvoorstel Wcz kan zijn dat bij rechtsvormen die een algemene vergadering hebben, de regeling van de structuurvennootschap gaat 276

Klaassen 2011. Klaassen 2011. 278 Klaassen 2011. 279 Sijmons 2010, p. 633/634. 280 Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 3, p. 71. 281 Klaassen 2011. 282 Algemene Rekenkamer 2008, p. 28. 277

59

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" gelden. Naast de rechter kan de algemene vergadering, als ultimum remedium, ook het vertrouwen in de toezichthouders opzeggen. Volgens Klaassen283 dient er in ieder geval een mogelijkheid te zijn dat de algemene vergadering een verzoek bij de Ondernemingskamer in kan dienen.

5.3 BEPERKINGEN IN HET WETSVOORSTEL CLIËNTENRECHTEN ZORG Het wetsvoorstel bevat naast bepalingen over het toezicht ook nog bepalingen over andere zaken, zoals decharge en aansprakelijkheid. Omdat op deze bepalingen enige kritiek is gekomen, wordt er in de volgende subparagrafen aandacht aan besteed.

5.3.1 AANDEELHOUDERS In het wetsvoorstel Wcz wordt niet ingegaan op de positie van aandeelhouders van een NV of BV. Dit geldt ook voor de positie van leden binnen een coöperatie. Er is een ontwikkeling gaande waarbij zorginstellingen steeds meer gaan kiezen voor een andere rechtsvorm dan de stichting, bijvoorbeeld voor een BV of een coöperatie.284 De aanscherping van eisen van goed bestuur en toezicht betekent dat de invloed van aandeelhouders wordt ingeperkt. Dit is vermeld in de brief ‘Ruimte en rekenschap' van minister Klink en staatssecretaris Bussemaker.285 De zeggenschap van de zorginstelling moet volgens de minister gevrijwaard blijven van de dominantie van de kapitaalverschaffers. In dit wetsvoorstel heeft het tot gevolg dat de invloed van de aandeelhouders en de leden beperkt wordt ten gunste van het toezichthoudend orgaan. Klaassen286 vraagt zich af of dit wel wenselijk is. De stichting, waarin geen aandeelhouders aanwezig kunnen zijn en de meest voorkomende rechtsvorm in de zorgsector is, kent veel keuzevrijheid voor de zorgaanbieder om voor een andere rechtsvorm te kiezen. Door de steeds toenemende marktwerking ligt een keuze voor bijvoorbeeld een BV voor de hand, zeker nu gereguleerde winstuitkering in de zorg volgens het regeerakkoord wordt ingevoerd. Klaassen287 vindt het te ver gaan om bepaalde dwingende bevoegdheden van de algemene vergadering naar het toezichthoudend orgaan over te hevelen, zonder dat hiervoor een goede motivering met onderbouwing voor wordt gegeven. De bevoegdheidsverdeling die in de Wcz is gegeven, is op een aantal punten in strijd met de democratische opzet van de rechtsvormen in Boek 2 van het BW.

5.3.2 JAARREKENING EN DECHARGE De MvT gaat niet in op de verhouding tussen de bevoegdheid van het toezichtorgaan en die van de algemene vergadering tot vaststelling van de jaarrekening. Dit is alleen aan de orde, indien de zorgaanbieder een rechtsvorm heeft die een algemene vergadering kent. Goedkeuren kan iets anders

283

Klaassen 2011. Klaassen 2011. 285 Minister van VWS 2009 286 Klaassen 2011. 287 Klaassen 2011. 284

60

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" zijn dan vaststellen, zodat de bevoegdheden van het toezichthoudend orgaan en die van de algemene vergadering naast elkaar kunnen bestaan. 288 De Zorgbrede Governancecode stelt dat de algemene vergadering de wettelijke of statutaire bevoegdheid toekomt om de jaarrekening en de winstbestemming vast te stellen. Bij de ‘oude’ structuurregeling was het zo dat de Raad van Commissarissen de jaarrekening vaststelde en de algemene vergadering de jaarrekening goedkeurde.289 Maar of dit de bedoeling is wordt door Klaassen in twijfel gesteld. Dit gezien de sterke positie die het toezichthoudende orgaan krijgt in het wetsvoorstel Wcz. De algemene vergadering zou door het wetsvoorstel Wcz haar bevoegdheid kunnen verliezen. Dit is waarschijnlijk niet wenselijk. Als de aandeelhouders of de leden de jaarrekening in de vergadering vaststellen vindt het afleggen van de verantwoording door het toezichthoudend orgaan plaats.290 Het vaststellen van de jaarrekening is dus erg van belang als document waarmee verantwoording moet worden afgelegd.291 Het is dus niet wenselijk dat de algemene vergadering haar bevoegdheid verliest. Er is in ieder geval meer duidelijkheid nodig op dit punt om misstanden te voorkomen.

In Boek 2 van het BW staat nergens vastgelegd wie de bevoegdheid tot decharge heeft. Het is wel zo dat algemeen wordt aangenomen dat de algemene vergadering deze bevoegdheid heeft.292 Indien er bij een stichting een Raad van Toezicht is, wordt er aangenomen dat deze raad ook besluit tot het nemen van decharge.293 In de MvT wordt niet aangegeven waarom in het wetsvoorstel wordt afgeweken van deze algemene opvatting. Artikel 4.2.1 van de Zorgbrede Governancecode geeft aan dat de Raad van Toezicht verantwoordelijk is voor het verlenen van decharge, tenzij de bevoegdheid aan de algemene vergadering is toegekend. Het is te verdedigen dat het toezichtorgaan als benoemende instantie de bestuurders dechargeert. Een belangrijk argument om deze bevoegdheid aan de algemene vergadering toe te kennen, bij uitzondering van de stichting die dit orgaan niet kent, is dat er aan deze algemene vergadering rekenschap en verantwoording moet worden afgelegd.294 Dit kan een reden zijn om de algemene vergadering deze bevoegdheid te laten behouden.

Een ander opmerkelijk punt is nog dat bestuurders en leden van het toezichthoudend orgaan, zoals vermeld in artikel 40 lid 1 onderdeel f van het wetsvoorstel, worden benoemd aan de hand van een profielschets. Deze wordt volgens de tekst van artikel 40 Wcz in beide gevallen opgesteld door de zorgaanbieder. Klaassen295 acht dit niet juist, omdat het toezichthoudende orgaan niet als benoemende instantie en in de rol van de werkgever alleen de profielschets van de bestuurder op dient te stellen, 288

Klaassen 2011. Zie artikel 2:163 en 2:273 (oud) BW 290 Zie Kamerstukken II 2001/02, 28 179, nr. 3, p. 14. 291 Zie Kamerstukken II 2000/01, 25 732, nr. 17, p. 44 (SER-advies). 292 Klaassen 2011. 293 Dijk en Van der Ploeg 2007, p. 217. 294 Beckman 1994, p. 261-262. 295 Klaassen 2011. 289

61

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" maar ook die van zichzelf.296 Het toezichthoudend orgaan dient te bepalen hoe hij samengesteld dient te zijn en niet de zorgaanbieder. Op dit punt verdient de rol van het toezichthoudend orgaan dus nog versterking.

5.3.3 VERRUIMING AANSPRAKELIJKHEID Artikel 40 lid 5 Wcz bepaalt dat op de leden van het toezichthoudend orgaan artikel 2:9 BW, de bestuurdersaansprakelijkheid, van toepassing is. De vennootschap stelt een dergelijk verzoek vaak in namens de algemene vergaderring van aandeelhouders (AvA) die met het initiatief komt. Bij de stichting, die geen AvA kent, stelt het bestuur de bestuurder aansprakelijk. Door het wetsvoorstel wordt er een leemte in de aansprakelijkheidsregeling van Boek 2 BW hersteld297. Een regeling zoals in artikel 2:149 en 2:259 BW voor de BV en de NV ontbreekt voor de commissaris van een vereniging, stichting of coöperatie. De Raad voor de Volksgezondheid en zorg is hier geen voorstander van. Het argument hierbij is dat de kosten van de instelling flink zullen toenemen, omdat de toezichthouders in deze situatie een aansprakelijkheids-verzekering af willen gaan sluiten. Een ander bezwaar is dat de persoonlijke aansprakelijkheid niet in verhouding staat tot de verantwoordelijkheid die een toezichthouder heeft voor het functioneren van een zorginstelling. 298 Klaassen 299 vindt beide argumenten achterhaald. Ik ben het met Klaassen eens dat naarmate de rol van de toezichthouders professionaliseert, er zwaardere eisen aan de invulling van de toezichthoudende rol gesteld mogen worden. Dit heeft dan natuurlijk ook gevolgen voor de aansprakelijkheidspositie van toezichthouders.

5.4 CONCLUSIE WETSVOORSTEL CLIËNTENRECHTEN ZORG Het wetsvoorstel Wcz wekt de indruk dat de stichting als uitgangspunt is genomen bij het opstellen van de bepalingen en dat er tevens weinig nagedacht is over de consequenties van de voorgestelde bepalingen wanneer in de zorgsector van andere rechtsvormen gebruik gemaakt zal worden. 300 Dit heeft vooral toepassing op de toedeling van een aantal bevoegdheden aan het toezichthoudend orgaan. Het toezichthoudend orgaan wordt buiten spel gezet indien een rechtsvorm een algemene vergadering kent. Gezien de intrede van andere rechtsvormen in de zorgsector en de verwachting dat dit steeds meer zal toenemen, zal hier nog verdere aandacht aan moeten worden besteed. Tevens is het zo dat de huidige toezichtproblemen niet worden opgelost door het wetsvoorstel. Eventuele aandeelhouders of leden worden door het wetsvoorstel gepasseerd. Deze vervullen wel de rol van het houden van toezicht op de toezichthouder. Het passeren van aandeelhouders of leden is dus niet altijd verstandig. Ook is 296

Dit is terug te vinden in art. 307c lid van het Wetsvoorstel maatschappelijke onderneming. Sijmons 2010, p. 634. De Rechtbank Amsterdam heeft bevestigd dat art. 2:9 BW niet van toepassing is op de taakvervulling door de RvT bij een stichting: Rb. Amsterdam 26 maart 2008, JOR 2008, 126 (Hestia). 298 RVZ 2009, p. 39. 299 Klaassen 2011. 300 Klaassen 2011. 297

62

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" het niet wenselijk dat het bestuur een toezichthouder kan ontslaan. De doelstellingen van de Raad van Toezicht worden niet verduidelijkt, de afstand tussen bestuurder en toezichthouder wordt niet verkleind en de relatie tussen het bestuur en medisch specialisten wordt niet verbeterd.

5.5 INLEIDING WETSVOORSTEL WINSTUITKERING ZORG De minister van VWS heeft het wetsvoorstel winstuitkering zorg bij de Tweede Kamer ingediend. Dit wetsvoorstel ziet op de mogelijkheid tot winstuitkering in de zorg.301 Het wetsvoorstel is gegoten in de vorm van een wijziging van de Wcz. Het huidige recht staat niet toe dat zorginstellingen voor medisch-specialistische zorg het uitkeren van winst toelaten. In artikel 5 lid 2 van de WTZi is dit verbod opgenomen. Deze zorginstellingen voor medisch-specialistische zorg hebben de toelating van de minister van VWS nodig krachtens artikel 5 lid 1 WTZi, om actief te zijn in de zorg die gedekt wordt door de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten of de Zorgverzekeringswet.302

Doordat het verboden is om winst uit te keren, zijn zorginstellingen in beginsel voor hun kapitaalbehoefte aangewezen op verstrekkers van vreemd vermogen. Dit is het geval omdat het niet mogelijk is om verstrekkers van eigen vermogen een vergoeding te bieden in de vorm van dividend of andere kapitaalsuitkeringen. In de praktijk is het echter wel mogelijk om structuren toe te passen waarin toch kapitaal in de vorm van eigen vermogen verschaft wordt, maar hier zal ik verder geen aandacht aan besteden. De betrokken partijen van het kabinet Rutte hebben in het regeer- en gedoogakkoord opgenomen dat private investeringen in de zorg aangemoedigd zouden moeten worden. Wel bestaat er zorg dat private investeerders het vermogen mogelijk aan zorginstellingen zouden kunnen onttrekken dat met publiek geld is opgebouwd of op een andere manier een grote aanspraak zou kunnen maken op het vermogen ten koste van de toegankelijkheid, het aanbod, de kwaliteit of de betaalbaarheid van de zorg die wordt geboden. In het wetsvoorstel zijn daarom voorwaarden opgenomen waaraan moet worden voldaan bij het doen van een uitkering.303

De mogelijkheid tot het uitkeren van winst in het wetsvoorstel geldt niet voor alle aanbieders van medisch-specialistische zorg. Het wetsvoorstel bepaalt dat voor zorgaanbieders die op grond van de AWBZ verzekerde intramurale zorg verlenen en voor academische ziekenhuizen het verbod blijft gelden. Voor de zorgaanbieders die nu al winst kunnen uitkeren blijft dit ook met het wetsvoorstel mogelijk. Voorbeelden van deze zorgaanbieders zijn de huisartsenzorg, tandartsenzorg en fysiotherapie.304

301

Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 2. Jong 2012, p. 65. 303 SEO 2010, p. 16. 304 Jong 2012, p.65. 302

63

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Tegenstanders van het wetsvoorstel vrezen dat een vergaande commercialisering van de zorg tot verslechtering van de positie van de patiënt leidt. De patiënt zal namelijk als een economische eenheid gezien worden waaraan verdiend moet worden.305 Tegenstanders voeren ook aan dat zorginstellingen door de winstuitkering uitsluitend nog geïnteresseerd zullen zijn in zorgactiviteiten waar winst mee gemaakt wordt en andere behandelingen links zullen laten liggen. Voorstanders voeren aan dat de zorginstellingen juist geprikkeld worden om beter te presteren. Hierdoor zullen zorgverzekeraars ook eerder bepaalde zorg bij juist die zorginstelling inkopen. Naast een toestroom van kapitaal zal er ook kennis over risico’s, bedrijfsprocessen en investeringsbeslissingen worden ingebracht. De zorgsector kan hierdoor professioneler en efficiënter worden ingericht.306

5.6 VOORWAARDEN WINSTUITKERING In het wetsvoorstel zijn een aantal voorwaarden gegeven waaraan de zorgaanbieder moet voldoen om winst te mogen uitkeren. Er dient een beschikking van de minister te zijn dat de zorgaanbieder zijn bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en de veiligheid naar behoren heeft ingericht. Deze beschikking kan pas worden aangevraagd vanaf de tiende maand van het derde jaar na de dag waarop de zorgaanbieder voor de eerste keer eigen vermogen verwerft door een investering.307 Het is wel toegestaan dat de winst tijdens deze termijn van drie jaar wordt gereserveerd en hierna gecumuleerd wordt uitgekeerd. Een andere voorwaarde is dat er goedkeuring van de winstuitkering door het bestuur van de zorginstelling nodig is. Hiervoor is nader bepaald dat het bestuur deze goedkeuring slechts weigert indien de winstuitkering in strijd met de Wcz zou plaatsvinden of indien het bestuur weet of voorziet dat de instelling na de uitkering zijn opeisbare schulden niet meer kan betalen.308 Tevens is nader bepaald dat indien de zorgaanbieder een NV is, het bestuur de goedkeuring ook moet weigeren indien ze weten of indien er redelijkerwijze voorzien kan worden dat de zorgaanbieder met het uitkeren van winst in strijd zal handelen met artikel 2:105 BW.309 Een derde voorwaarde is dat indien de zorgaanbieder geen steun heeft ontvangen, er geen garantie is afgegeven ten gunste van de zorgaanbieder op grond van de Garantieregeling Inrichtingen voor Gezondheidszorg 1958. Op de zorgaanbieder is dan ook geen aanwijzing, bevel of last onder bestuursdwang van toepassing.310 De vierde voorwaarde stelt dat indien de zorgaanbieder een toezichthoudend orgaan heeft, dit orgaan over elk voornemen tot het uitkeren van winst gehoord moet worden. Het toezichthoudend orgaan krijgt alleen het recht te worden gehoord in het kader van de winstuitkering. Er wordt in de MvT van het wetsvoorstel niet toegelicht wat er van het toezichthoudend orgaan verwacht wordt indien ze het niet

305

Keukens en Vissers 2012, p. 4. Keukens en Vissers 2012, p. 4. 307 Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 2, p.10. 308 Jong 2012, p.65. 309 Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 3, p. 40. 310 Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 2, p. 3. 306

64

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" eens is met de uitkering. 311 Dit brengt onduidelijkheid omtrent de taak van de toezichthouder. De laatste voorwaarde is dat indien er winst is toegevoegd aan andere dan de wettelijke of statutaire reserves, het toegevoegde bedrag slechts aan de aandeelhouders of leden mag worden uitgekeerd indien de zorgaanbieder winst uit mag keren. Deze voorwaarde is in het leven geroepen om te voorkomen dat voorwaarden voor winstuitkering worden omzeild door de winst eerst aan de vrije reserves toe te voegen voordat er een kapitaalsuitkering gedaan wordt. De hierboven genoemde groep van aanbieders van zorg die onder huidige regelgeving ook al winst kunnen uitkeren, is grotendeels van deze voorwaarden uitgezonderd.312 De voorwaarden in het wetsvoorstel gelden cumulatief. Het Wetsvoorstel Flexibilisering BV-recht313 geeft in artikel 2:216 lid 3 en 4 nog belangrijke bepalingen. Bestuurders die ten tijde van de uitkering wisten of behoorden te voorzien dat de vennootschap na een uitkering niet met het betalen van de opeisbare schulden kon voortgaan, zijn jegens de vennootschap hoofdelijk aansprakelijk voor het tekort dat ontstaat door de uitkering.314 Tevens zijn ontvangers van uitgekeerde winst, die wisten of behoorden te weten dat de vennootschap niet door zou kunnen gaan met betaling van opeisbare schulden, tot vergoeding van het tekort gehouden dat door de uitkering ontstaan is. Dit bedrag is maximaal het bedrag of de waarde van de uitkering. Deze bepaling geldt alleen voor de BV. Voor de coöperatie is hier niets voor geregeld. Voor de NV is in artikel 2:98 lid 8 BW een vergelijkbare regeling opgenomen: aandeelhouders moeten terugbetalen als zij weten, dan wel behoren te weten dat de uitkering niet geoorloofd was. Op de stichting heeft het bovenstaande geen betrekking, omdat winstuitkering niet mogelijk is.

5.7 OMZETTING Veel zorginstellingen moeten nog in de juiste rechtsvorm worden omgezet om winst te mogen uitkeren. Dit komt omdat de stichting niet geschikt is voor het uitkeren van winst. Een belangrijke reden hiervoor is dat er bij de stichting een wettelijk verankerd uitkeringsverbod geldt. Een stichting mag het doen van uitkeringen aan oprichters of aan hen die deel uitmaken van haar organen niet als doel hebben. Voor de BV geldt dit uitkeringsverbod niet.315 Ook de coöperatie mag in beginsel aan haar leden winst uitkeren. Een andere reden is dat de financiers van een stichting geen wettelijke middelen tot hun beschikking hebben om controle op het bestuur uit te oefenen. Het bestuur neemt in een stichting de feitelijke beslissingen. Private investeerders die invloed willen uitoefenen zouden dan of in het bestuur of in de Raad van Toezicht van de stichting zitting moeten nemen. Door de hierbij behorende verantwoordelijkheden zitten zowel private investeerders als zorginstellingen hier niet op te 311

Jong 2012, p. 66. Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 2, p. 3. 313 Kamerstukken II 2006/07, 31 058, nr. 2 314 Jong 2012, p. 66. 315 Keukens en Vissers 2012, p. 6. 312

65

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" wachten. In een BV is er veel meer sprake van democratisch toezicht door kapitaalverschaffers. Aandeelhouders hebben veel rechten om invloed uit te kunnen oefenen op de aanwending van beschikbare middelen en het beleid dat moet worden uitgevoerd door de instelling en hoeven hierbij geen zitting te nemen in de uitvoerende of toezichthoudende organen. Aansprakelijkheid van de aandeelhouder is ook beperkt tot het ingebrachte kapitaal van de aandeelhouder. De coöperatie kent ook een dergelijk controlesysteem. De leden zijn verenigd in de algemene ledenvergadering, waarin ieder lid stemrecht heeft. De aansprakelijkheid van de leden wordt in de statuten beperkt. Indien een stichting wordt omgezet in een BV is het wel vereist dat de statuten van de BV bepalen dat de BV geen winstuitkering aan de aandeelhouders als doel heeft. Tevens moeten de aandeelhouders verklaren dat ze zullen afzien van winst- of dividenduitkering.316 Bij de omzetting zijn er drie fasen te onderscheiden. De eerste fase is de voorbereidingsfase.317 Deze fase bevat het opstellen van een omzettingsagenda. Deze agenda omvat het plan van aanpak, de volgorde van handelen en de hierbij te volgen tijdslijn. De agenda moet worden opgesteld in overleg met betrokken adviseurs uit verschillende vakgebieden. Er moeten erg veel zaken geregeld worden in deze fase. Een voorbeeld hiervan zijn de bepalingen die in de statuten opgenomen moeten worden, zoals de bepaling dat er binnen de zorg-BV een toezichthoudend orgaan zodanig samengesteld moet zijn dat het onafhankelijk kan opereren. De tweede fase ziet op het informeren van externe toezichthouders is het verkrijgen van interne en externe goedkeuringen. Ook moeten de reeds geïnformeerde interne organen en toezichthouders hun goedkeuring geven voor de beoogde omzetting. In deze fase moet ook de accountantsverklaring en een rechterlijke machtiging voor de omzetting worden aangevraagd. Ten slotte krijg je de afrondingsfase. Deze fase ziet grotendeels op de formalisering van de omzetting. Dit kan plaatsvinden nadat alle goedkeuringen zijn verkregen. De formalisering dient in overleg met de notaris te worden uitgevoerd. Het opmaken van het aandeelhoudersregister moet bijvoorbeeld in deze fase geregeld worden.318

Deze stappen zijn in grote lijnen ook van toepassing op de omzetting naar een zorgcoöperatie. Hoe het proces er precies zal uitzien hangt af van de concrete omstandigheden van het geval. Aangezien de fases een grote hoeveelheid formaliteiten met zich meebrengen en er een grote hoeveelheid externe en interne goedkeuringen moeten worden verkregen is het van belang dat de omzetting gestructureerd wordt uitgevoerd.319

316

Keukens en Vissers 2012, p. 8. Keukens en Vissers 2012, p. 9. 318 Keukens en Vissers 2012, p. 13. 319 Keukens en Vissers 2012, p. 14. 317

66


5.8 TAKEN VAN DE TOEZICHTHOUDERS Het wetsvoorstel treft zowel de interne als externe toezichthouders met haar bepalingen. De consequenties die het wetsvoorstel voor het toezicht teweeg brengt, zullen hieronder kort worden besproken.

5.8.1 INTERN TOEZICHT De Raad van Toezicht moet gehoord worden over het besluit tot winstuitkering. 320 De Raad van Toezicht wordt dan in de gelegenheid gesteld advies uit te brengen, het zogenaamde adviesrecht. De raad toetst of de zorgaanbieder na winstuitkering aan zijn betalingsverplichtingen kan blijven voldoen. Dit wordt gedaan aan de hand van het beoordelen van de solvabiliteit, liquiditeit en rentabiliteit. Het advies wat de Raad van Toezicht geeft is niet bindend, maar afwijking moet volgens de MvT wel worden gemotiveerd.321

5.8.2 EXTERN TOEZICHT De IGZ en de NZa zijn de externe toezichthouders in de zorg. De IGZ houdt toezicht op de kwaliteit van de zorgaanbieders die winst uitkeren.322 Tevens voert de IGZ een kwaliteitstoets uit op grond waarvan de minister een goedkeurende beschikking voor winstuitkering kan verlenen. De NZa houdt toezicht op het naleven van de voorwaarden die aan de winstuitkering worden gesteld.323 Tevens zal de NZa monitoren of winstuitkering tot patiëntenselectie leidt en de toegankelijkheid van de zorg hierdoor in gedrang komt. De IGZ en de NZa hebben een aantal handhavingsinstrumenten ter beschikking. Deze instrumenten variëren van het geven van een aanwijzing tot het opleggen van een last onder dwangsom en bestuurlijke boete.

5.9 BEPERKINGEN WETSVOORSTEL WINSTUITKERING ZORG Aan het wetsvoorstel zitten ook een aantal beperkingen. De driejaarstermijn heeft bijvoorbeeld een aantal kanttekeningen. Ook kunnen er problemen ontstaan doordat niet alles over de rechtsvormen is vastgesteld en omdat kapitaalverstrekkers gelijk getrokken worden. Hieronder zullen deze beperkingen worden besproken.

5.9.1 DE DRIEJAARSTERMIJN De driejaarstermijn heeft een aantal kanttekeningen. De termijn geldt alleen vanaf het moment dat er door een investeerder wordt geïnvesteerd.324 Na deze termijn geldt er geen nieuwe termijn van drie 320

Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 2, p. 10. Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 3, p. 15. 322 Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 3, p. 11. 323 Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 3, p. 12. 324 Jong 2012, p. 66. 321

67

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" jaar bij een nieuwe investering. In de MvT wordt opgemerkt dat een dergelijke nieuwe termijn bij nieuwe investeringen grote praktische bezwaren zou opleveren en dat hierdoor de investeringsbereidheid zou afnemen. Volgens de minister mag er na afloop van de driejaarstermijn verwacht worden dat de eerste investeerder ervoor zorgt dat latere investeerders geen kortetermijnrendement nastreven dat ten koste kan gaan van de langetermijnwaarde die de eerste investeerder wel nastreeft. De belangen van de eerste investeerder kunnen worden beschermd door bijvoorbeeld speciale aandelenklassen of stemrechten in te voeren.325 Stemrechten veronderstellen dat de eerste investeerder zal blijven deelnemen in de zorginstelling. In dit geval is het logisch dat een eerste investeerder zich in zal zetten voor het waarborgen van realisatie van langetermijnwaarde. Indien een eerste investeerder echter zijn gehele belang verkoopt aan opeenvolgende investeerders, zal de eerste investeerder niet snel waarborgen realiseren voor de langetermijnwaarde. Deze waarborgen beperken de koper, waardoor dit de waarde van het verkochte belang zal drukken. Er wordt in het wetsvoorstel niet ingegaan op de situatie waar in eerste instantie maar voor een beperkt bedrag deel wordt genomen in de zorginstelling en de grote investering pas later komt. In dit geval is het belang van een eerste investeerder waarschijnlijk zo beperkt dat het waarborgen van zijn belangen niet geheel opportuun is ten opzichte van opvolgende investeerders.326 De driejaarstermijn brengt naast onzekerheid of er wel winst zal worden gemaakt, ook nog voor 3 jaar lang onzekerheid over de vraag of er uiteindelijk wel een mogelijkheid is om winst uit te keren. De minister merkt op dat het voor de eerste investeerder vooraf al kenbaar is aan welke voorwaarden een zorgaanbieder moet voldoen voor het uitkeren van winst. Het kader dat aan de zorgaanbieder op basis van de Wcz en andere wetten wordt opgelegd zou helder zijn en zodoende zou er voor de investeerder in de eerste drie jaar geen grotere onzekerheid bestaan dan bij een normaal ondernemersrisico.327 In de MvT wordt niet uitgelegd waarom er niet voorafgaand aan de investering bevestiging kan worden gegeven of er in beginsel aan de voorwaarden is of kan worden voldaan. Het ligt volgens De Jong328 voor de hand dat de voorkeur van investeerders hier naar uit gaat. Bij het geven van een dergelijke bevestiging wordt de driejaarstermijn niet aangetast.

Tevens gaat het wetsvoorstel niet in op de vraag hoe een coöperatie, BV of NV statutair moet worden ingericht zolang de termijn nog niet is afgelopen. De minister van VWS hanteert het beleid dat bij verlening van toelatingen in de statuten dient te worden bepaald dat de winst uitsluitend aangewend kan worden voor zover dit is toegestaan volgends de weten regelgeving die op de vennootschap van toepassing is. De WTZi en het Uitvoeringsbesluit WTZi zitten hier ook bij inbegrepen.329

325

Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 3, p. 13. Jong 2012, p.66. 327 Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 3, p. 13. 328 Jong 2012, p.66. 329 SEO 2010, p. 45. 326

68


5.9.2 RECHTSVORMEN In het wetsvoorstel gaat het om zorgaanbieders met een rechtsvorm van een kapitaalvennootschap of coöperatie. De stichting en vereniging zijn uitgesloten als rechtsvorm voor de aanbieder van medischspecialistische zorg die winst wil uitkeren. Hierbij is gelet op wat in Boek 2 BW al over deze rechtsvormen is bepaald. Tegenwoordig hebben nog veel bestaande zorgaanbieders de rechtsvorm van vereniging of stichting. In de MvT wordt niet door de minister behandeld hoe een instelling in de zorg met een rechtsvorm van vereniging of stichting de activiteiten kan onderbrengen in een coöperatie of kapitaalvennootschap. Dit is eventueel mogelijk door middel van omzetting op grond van artikel 2:18 BW.330 Andere mogelijkheden zijn inbreng of afsplitsing van het vermogen en overdracht van activa en/of passiva. Ik zal hier niet verder op deze mogelijkheden ingaan. In het wetsvoorstel wordt niet ingegaan op de mogelijkheid dat een nieuwe zorgaanbieder gestart wordt in de vorm van een coöperatie of kapitaalvennootschap. Naar de mening van De Jong331 zouden in dit geval geen zorgen moeten bestaan over het bestaande vermogen van de zorgaanbieder waarvoor een driejaarsdrempel zou moeten gelden. Er is immers alleen eigen vermogen van de oprichters zelf nodig indien er een nieuwe zorgaanbieder wordt opgericht. Het is daarom niet goed te rechtvaardigen dat in dit geval investeerders ook drie jaar moeten wachten voordat er winst uitgekeerd mag worden.332

5.9.3 GELIJKTREKKEN VAN KAPITAALBESCHERMERS Eerder is al genoemd dat het gelijktrekken van kapitaalbeschermers opmerkelijk is. In de MvT wordt niet ingegaan op het gelijktrekken van kapitaalbescherming voor de coöperatie. Dit is noemenswaardig, omdat er voor de coöperatie in beginsel geen wettelijke kapitaalbeschermingsregels gelden.333 Tevens is de overeenkomstige toepassing van artikel 2:216 lid 3 en 4 van het Wetsvoorstel Flex-BV hierdoor nog opmerkelijker. De Raad van State geeft het advies dat er rekening gehouden moet worden met de Europese richtlijnen die voor de NV gelden. Naar aanleiding hiervan merkt de minister in de MvT op dat de artikelen 15 en 16 over winstuitkering in de Tweede Richtlijn 77/91/EEG niet in de weg staan om de aanvullende bepalingen van toepassing te laten verklaren op NV’s.

Voor aandeelhouders van een NV leidt dit tot de situatie dat bij het ontvangen van een uitkering die geoorloofd is op grond van artikel 2:105 BW alsnog een deel zou moeten worden terugbetaald. 334 Dit is alleen het geval indien de aandeelhouder wist of behoorde te voorzien dat de vennootschap na de uitkering niet voort zou kunnen gaan met het betalen van opeisbare schulden en er een tekort is

330

Jong 2012, p.67. Jong, 2012, p.67. 332 Jong, 2012, p.67. 333 Van de Streek 2008, p. 36. 334 Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 3, p. 18. 331

69

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" ontstaan. Volgens De Jong335 is het niet praktisch dat een aansprakelijkheid voor een aandeelhouder van een NV uit een bijzondere regeling voortvloeit, ook al kan eenzelfde aansprakelijkheid van een aandeelhouder bestaan op grond van geldende jurisprudentie.336 Aan de ene kant is het opnemen van vennootschapsrechtelijke regelingen in bijzondere wetten niet ideaal, omdat het een aandeelhouder slecht inzicht in zijn positie geeft. Maar aan de andere kant is het toevoegen van bijzondere regelingen aan het BW ook niet wenselijk en zullen investeerders misschien eerder kennisnemen van bijzondere regelgeving indien ze investeren in een bijzondere sector, zoals de zorg. Dit probleem zou misschien kunnen worden gematigd door het opnemen van een voorschrift in de Wcz om de betreffende regelingen in de statuten op te nemen. Een algemene verwijzing naar toepasselijke regelgeving in de statuten is volgens De Jong337 niet geschikt voor dit doel. Het probleem is in mindere mate aanwezig voor de verplichtingen van het bestuur, omdat van het bestuur meer mag worden verwacht ten aanzien van het verkrijgen van inzicht in zijn positie vanwege zijn grotere betrokkenheid.

5.9.4 TOEZICHT OP DE WINSTUITKERING De commissie voor VWS heeft verslag uitgebracht over haar bevindingen van het wetsvoorstel. De leden van de SP-fractie brengen naar voren dat de regering in het wetsvoorstel bijna geen mogelijkheden heeft om in te grijpen.338 De leden verwijzen hiervoor naar een citaat uit de MvT: ‘Het meest afschrikwekkend is de boete die de NZa kan inzetten indien winst is uitgekeerd in strijd met de wet’.339 De regering heeft geen invloed meer indien de boel ontspoort. De SP vraagt zich af in welke mate de Tweede Kamer nog over de zorg gaat. D66 geeft aan dat het erg belangrijk is dat het toezicht en de handhaving binnen het wetsvoorstel goed wordt vormgegeven. Onrechtmatige winstuitkering gaat ten koste van de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg voor de patiënt en moet daarom voorkomen worden. Naast de NZa speelt ook de IGZ een belangrijke rol bij het toezicht in de Wcz. De IGZ voert de kwaliteitstoets uit en houdt toezicht op de kwaliteit van de zorgaanbieders. De vraag van D66 is of er wel voldoende capaciteit vrij is gemaakt voor het houden van toezicht op de kwaliteit van de zorg bij de IGZ. 340 De ChristenUnie vraagt zich af welke middelen er voor de medici zijn om ervoor te zorgen dat hun medisch handelen niet wordt belemmerd door investeerders. De vraag ontstaat hoe een Raad van Toezicht voldoende tegenwicht kan bieden aan de eisen van private investeerders, welke middelen ze hiervoor hebben en hoe ze hiertegen worden beschermd. 341 Het gaat om de vraag hoe patiënten beschermd worden tegen mogelijke eisen van investeerders die tegen goede

335

Jong 2012, p. 68. HR 8 november 1991, NJ 1992, 174 (Nimox). 337 Jong 2012, p. 68. 338 Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 5, p. 19. 339 Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 3, p. 19. 340 Jong 2012, p. 68. 341 Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 5, p. 19. 336

70

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" kwaliteit van zorg ingaan. Er zijn dus nog een aantal onduidelijkheden omtrent het toezicht en de handhaving bij het wetsvoorstel.

5.10 CONCLUSIE WETSVOORSTEL WINSTUITKERING ZORG Er is een wens vanuit de politiek, het bedrijfsleven en de zorgsector zelf naar mogelijkheden voor grotere betrokkenheid van private investeerders in de zorgsector. Het wetsvoorstel komt aan deze wens tegemoet. Er zijn wel een aantal kanttekeningen bij het wetsvoorstel, maar de voorwaarden die gelden voor het uitkeren van winst zijn op zichzelf wel werkbaar. Er zullen nog wel een paar kleine aanpassingen gedaan moeten worden voor de invoering van het wetsvoorstel.342 Het gelijktrekken van de kapitaalbeschermingsregels maakt de regeling bijvoorbeeld complex. Ook maakt deze gelijktrekking de regeling minder inzichtelijk voor investeerders. Dit zou eventueel kunnen worden gematigd indien de toepasselijke regelingen in de statuten zouden worden opgenomen. De praktische uitwerking van het wetsvoorstel, bijvoorbeeld de omzetting van reeds bestaande zorgaanbieders met een stichting of vereniging als rechtsvorm, is een aspect dat niet is uitgewerkt in de MvT, maar wel relevant is in de praktijk. Ook wordt er in de MvT van het wetsvoorstel niet toegelicht wat er van het toezichthoudend orgaan verwacht wordt indien ze het niet eens is met de uitkering. Dit brengt onduidelijkheid over de taak van de Raad van Toezicht, terwijl er juist meer duidelijkheid moet komen.

342

Jong 2012, p. 68.

71


HOOFDSTUK 6 ONDERZOEK NAAR HET INTERN TOEZICHT IN ZIEKENHUIZEN

6.1 INLEIDING In de vorige hoofdstukken zijn de huidige toezichtproblemen besproken. Tevens is ingegaan op verschillende wetsvoorstellen die invloed hebben op het interne toezicht. In dit hoofdstuk wordt een onderzoek naar het toezicht van de tien best presterende en de tien slechtst presterende ziekenhuizen van 2011 besproken. In dit onderzoek heb ik bekeken of er daadwerkelijk een verband is tussen de toezichtproblemen en het leveren van kwaliteit binnen een zorginstelling. Het onderzoek is uitgevoerd aan de hand van jaarverslagen van onderstaande ziekenhuizen.

De ranglijst is een initiatief geweest van het Algemeen Dagblad. Voor de lijst is gebruik gemaakt van 38 criteria. 33 van deze criteria hebben betrekking op de medische kwaliteit. Deze 33 criteria zijn gebaseerd op de medische richtlijnen van de IGZ en vakvereniging van medisch specialisten. De lijst geeft een algemeen beeld van de kwaliteit van de ziekenhuizen. De rangorde is relatief, zodat de lijst laat zien hoe ziekenhuizen ten opzichte van elkaar presteren.

Top 10 beste ziekenhuizen 1

Sint Franciscus Gasthuis

Rotterdam343

2

Ikazia Ziekenhuis

Rotterdam344

3

ZGT Almelo

Almelo345

4

St. Anna Zorggroep

Geldrop346

5

St. Antonius Ziekenhuis

Utrecht347

6

Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis

Nijmegen348

7

Waterland Ziekenhuis

Purmerend 349

8

Elkerliek Ziekenhuis

Helmond350

9

IJsselland Ziekenhuis

Capelle ad IJssel351

10

UMC St. Radboud

Nijmegen352

343

Sint Franciscus Gasthuis 2011. Protestants Christelijk Jaarziekenhuis Ikazia 2011. 345 Ziekenhuisgroep Twente 2011. 346 St. Anna Zorggroep 2011. 347 St. Antonius Ziekenhuis 2011. 348 Nijmeegs Interconfessioneel ziekenhuis Canisius-Wilhelmina 2011. 349 Waterlandziekenhuis 2011. 350 Elkerliek Ziekenhuis 2011. 351 IJsselland Ziekenhuis 2011. 344

72

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Top 10 slechtste ziekenhuizen 1

Refaja Ziekenhuis

Stadskanaal353

2

St. Jans Gasthuis

Weert354

3

StreekZiekenhuis Koningin Beatrix

Winterswijk355

4

Gelderse Vallei

Ede356

5

BovenIJ Ziekenhuis

Amsterdam357

6

UMC Groningen

Groningen358

7

Ruwaard van Putten Ziekenhuis

Spijkenisse359

8

t Lange Land Ziekenhuis

Zoetermeer360

9

Kennemer Gasthuis

Haarlem361

10

Sint Jansdal Ziekenhuis

Harderwijk362

6.2 OPZET ONDERZOEK In de vorige hoofdstukken zijn een aantal problemen en knelpunten naar voren gekomen betreffende het interne toezicht in de zorgsector. Aan de hand van deze gegevens zijn er een aantal vragen opgesteld. Antwoorden op de vragen zijn gevonden door het vergelijken van de jaarverslagen van de 10 best en 10 slechtst aangeschreven ziekenhuizen op basis van de kwaliteit. Onderstaande vragen zullen in de volgende paragraaf aan de orde komen:

- Hoe verloopt de informatietoevoer aan de toezichthouders? - Hoe staat het met de deskundigheid van de leden van de Raad van Toezicht? - Wordt de Zorgbrede Governancecode gehandhaafd? - Wordt het houden van toezicht nog geëvalueerd? - Uit hoeveel leden bestaat de Raad van Toezicht en hoe vaak wordt er vergaderd? - Wat is de hoogte van het bedrag van de bezoldiging voor de toezichthouders? - Op welke manier is de Raad van Toezicht betrokken bij risicomanagement? - Houdt het ziekenhuis jaargesprekken met specialisten over hun functioneren?

352

Universitair Medisch Centrum St. Radboud 2011. Stichting Refaja 2011. 354 Stichting St. Jans Gasthuis 2011. 355 Streekziekenhuis Koningin Beatrix 2011. 356 Ziekenhuis Gelderse Vallei 2011. 357 BovenIJ Ziekenhuis 2011. 358 Universitair Medisch Centrum Groningen 2011. 359 Ruwaard van Puttenziekenhuis 2011. 360 'T Lange Land Ziekenhuis 2010. 361 Kennemer Gasthuis 2011. 362 Ziekenhuis St. Jansdal 2011. 353

73

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" - Wat is de relatie/afstand tussen de bestuurders en de toezichthouders? - Vindt er strikte scheiding van bestuur en toezicht plaats? - Hoe vindt de werving, selectie en benoeming van toezichthouders plaats? - Is de Klokkenluidersregeling reeds ingevoerd?

6.3 RESULTATEN De vragen die zijn weergegeven in paragraaf 6.2 worden hieronder besproken. Enkele vragen waarvan de uitkomsten minder relevant zijn voor het onderzoek worden maar kort behandeld. In bijlage 1 worden tevens enkele onderzoeksresultaten weergegeven.

6.3.1 ZORGBREDE GOVERNANCECODE In hoofdstuk 2 is de Zorgbrede Governancecode uitvoerig besproken. Sinds de Zorgbrede Governancecode van toepassing is verklaard wordt hier door diverse zorginstellingen aan vastgehouden. In dit onderzoek is gekeken of de code door de tien beste en tien slechtste ziekenhuizen ook wordt nageleefd. Het blijkt inderdaad zo dat alle ziekenhuizen proberen de code na te leven. De meeste ziekenhuizen hebben alle punten al op orde en een enkel ziekenhuis moet de laatste zaken nog aanpassen. Het valt wel op dat het slechtst presterende ziekenhuis ook nog de langste weg te gaan heeft tot de Zorgbrede Governancecode nageleefd zal worden. Er kan voorzichtig gesteld worden dat de Zorgbrede Governancecode een positieve uitwerking heeft in de ziekenhuizen.

Ziekenhuis (goed presterend)

Naleving Zorgbrede Governancecode


Ja

Ikazia Ziekenhuis

Ja

ZGT Almelo

Ja

St. Anna Zorggroep

Ja


Ja, alleen één afwijking met motivatie.


Ja


Ja


Ja


Ja

UMC St. Radboud

Ja, Governancecode UMC's. Op enkele punten een afwijking, maar deze worden gemotiveerd.

Ziekenhuis (slecht presterend)

Naleving Zorgbrede Governancecode

Refaja Ziekenhuis

Nee, maar er wordt wel aan gewerkt.

St. Jans Gasthuis

Ja, er wordt naar gestreefd. Of er in 2011 aan voldaan is wordt pas in 2012 onderzocht. 74

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" StreekZiekenhuis Koningin Beatrix

Ja

Gelderse Vallei

Ja

BovenIJ Ziekenhuis

Ja

UMC Groningen

Ja, Governancecode UMC’s.


Ja


Ja

Kennemer Gasthuis

Ja


Ja

6.3.2 AANTAL VERGADERINGEN EN LEDEN Uit de jaarverslagen kan afgelezen worden hoe vaak de Raden van Toezicht in het jaar 2011 vergaderd hebben. Gemiddeld zijn de Raden van Toezicht van de slecht presterende ziekenhuizen 1 keer meer bijeengekomen dan de Raden van Toezicht van de best presterende ziekenhuizen. Uit deze gegevens blijkt dat er geen samenhang is tussen het aantal keer dat de Raad van Toezicht heeft vergaderd en de geleverde kwaliteit. Het is dan ook niet per definitie zo dat de Raad van Toezicht vaker bijeen moet komen om goede prestaties te leveren. Als het toezicht al goed is georganiseerd kan de Raad van Toezicht met een zestal vergaderingen per jaar rondkomen. Tevens kan uit de jaarverslagen het aantal leden van de Raad van Toezicht worden gehaald. Uit de Zorgbrede Governancecode volgt dat het aantal leden van de Raad van Toezicht tussen de vijf en de zeven zou moeten liggen. Dit is bij zowel de slecht presterende als bij de goed presterende ziekenhuizen ook het geval. Een enkel ziekenhuis wijkt hier vanaf. Het slechtst presterende ziekenhuis heeft een Raad van Toezicht van vier leden. Misschien is het dan ook wel lastig om goede toezichthouders te vinden voor een dermate slecht presterend ziekenhuis. Nummer acht van de slechtst presterende ziekenhuizen wijkt naar boven af met acht leden. De goed presterende ziekenhuizen houden allemaal vijf tot zeven personen aan. Hieruit kan worden opgemaakt dat het voor ziekenhuizen verstandig is de aanbevelingen van de code na te leven. Het aantal van vijf tot zeven blijkt een goede keuze.


Aantal vergaderingen

Aantal leden


6

5 tot 7

Ikazia Ziekenhuis

6

7

ZGT Almelo

7

6

St. Anna Zorggroep

5

6


6

6


5

6


8

6


6

7 75

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" IJsselland Ziekenhuis

6

7

UMC St. Radboud

5

7


Aantal vergaderingen

Aantal leden

Refaja Ziekenhuis

6

4

St. Jans Gasthuis

9

7

StreekZiekenhuis Koningin Beatrix 8

6

Gelderse Vallei

6

6

BovenIJ Ziekenhuis

7

7

UMC Groningen

5

5


6

5


9

8

Kennemer Gasthuis

6

7


7

7

6.3.3 BEZOLDIGING De hoogte van de bezoldiging is in de jaarverslagen en/of jaarrekeningen terug te vinden. Als deze naast elkaar worden gezet blijkt dat de toezichthouders van de slechtst presterende ziekenhuizen gemiddeld een hoger bedrag aan bezoldiging hebben ontvangen dan de toezichthouders van de best presterende ziekenhuizen. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de bezoldiging niet hoger wordt naarmate het ziekenhuis beter presteert. Het onderzoek toont aan dat toezichthouders niet beter gaan presteren indien ze een hogere vergoeding krijgen. Tevens geeft het aan dat de bezoldiging niet verhoogd hoeft te worden om toezichthouders beter te laten presteren. De bezoldigingsrichtlijn van de NVTZ stelt dat de voorzitter maximaal €15.000 en overige leden maximaal €10.000 als bezoldiging mogen ontvangen. Deze bedragen worden een enkele keer overschreden. De meest gangbare bedragen van €10.000 voor de voorzitter en €8.000 voor de overige leden lijken een goede hoogte te zijn voor de bezoldiging.


Hoogte bezoldiging


€ 12.000 voorzitter en leden € 6.000

Ikazia Ziekenhuis

Voorzitter € 12.000, secretaris en vicevoorzitter € 10.000 en leden € 8.000

ZGT Almelo

€ 13.500 voorzitter, € 10.914 vicevoorzitter en leden €10.207/10.541/9.415/9.800

St. Anna Zorggroep

€ 12.000 voorzitter en € 11.250 andere leden. 1 lid € 10.125 (tot 3 oktober)

76

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" St. Antonius Ziekenhuis

€ 8.000 voorzitter en € 6.000 leden


€ 15.000 voorzitter en € 10.000 leden


€ 12.000 voorzitter, € 8.000 leden en lid FAC € 10.000





UMC St. Radboud

Voorzitter € 13.500, vicevoorzitter € 11.750 en leden € 10.000/7.500/6.750/6.250/6.250


Hoogte bezoldiging Voorzitter tot 1 april € 750, voorzitter vanaf 1

Refaja Ziekenhuis

april € 4.333, leden: € 2.000/2.000/3.667/1500 en 0. Een aantal tussendoor afgetreden. Tevens verschillen door deelname commissies. € 8.000 per jaar per lid, vermeerderd met een

St. Jans Gasthuis

indexering van 1,56%, voor de voorzitter €12.000 plus indexering


Gelderse Vallei

Voorzitter € 12.390, Leden € 8.120/ 8.053/10.435/8.111/8.294 Voorzitter € 13.500, vicevoorzitter € 11.250 en leden € 9.000 Voorzitter € 14.280 netto en leden € 833 bruto,

BovenIJ Ziekenhuis

8.000 bruto, 8.000 bruto, 7.933 netto, 10.000 netto, 10.950 (50% bruto en 50% netto) en 8.000 bruto

UMC Groningen



Kennemer Gasthuis


Voorzitter € 15.359, vicevoorzitter € 10.136 en leden €10.746/12.964 en 13.402 Voorzitter € 13.570 excl. BTW, leden: € 8.440, 7.820, 8.750 en 8.130 Voorzitter € 12.000, vicevoorzitter € 10.000 en leden € 8.000 Voorzitter € 18.500, leden: €14.000 en €11.250 (commissie), 9.653, 9.653, 9.653, 9.375 en 3.750 Voorzitter € 14.000, vice-voorzitter € 10.000, leden € 10.000/10.000/10.000/12.000/3.000 77


6.3.4 TOEZICHT OP TOEZICHT Volgens de Zorgbrede Governancecode dient in iedere zorginstelling evaluatie van de Raad van Toezicht plaats te vinden. Zoals al aan het begin van het onderzoek naar voren is gekomen, wordt de code erg goed nageleefd. Dit is hier wederom te zien. Bij de tien best presterende ziekenhuizen heeft in negen gevallen zelfevaluatie plaatsgevonden. In één geval heeft er in het jaar 2011 geen evaluatie plaatsgevonden, maar zal dit verschoven worden naar het jaar 2012. Ook bij de slecht presterende ziekenhuizen heeft in de meeste gevallen zelfevaluatie plaatsgevonden. De enige echte uitzondering is het Refaja Ziekenhuis, die in 2011 het slechtst gepresteerd heeft. Dit ziekenhuis treft in 2011 nog geen zelfevaluatie voor de Raad van Toezicht, maar schuift de evaluatie van 2011 een jaar op. Een aantal ziekenhuizen, vooral de slecht presterende, laten de Raad van Bestuur of een ander extern orgaan aanwezig zijn bij de zelfevaluatie. Een reden hiervoor kan zijn dat ze door middel van het houden van meer controle op de Raad van Toezicht kunnen zorgen dat de Raad van Toezicht en daarmee de gehele instelling beter gaat functioneren en presteren.


Toezicht op toezicht aanwezig


Zelfevaluatie

Ikazia Ziekenhuis

Zelfevaluatie

ZGT Almelo

Zelfevaluatie

St. Anna Zorggroep

Zelfevaluatie


In 2011 geen zelfevaluatie plaatsgevonden


Zelfevaluatie d.m.v. een vragenlijst


Wordt in het jaarverslag niet over gesproken


Zelfevaluatie, d.m.v. vragenlijst


Zelfevaluatie

UMC St. Radboud

Zelfevaluatie. Ze willen vanaf 2012 een externe adviseur bij de evaluatie betrekken


Toezicht op toezicht aanwezig

Refaja Ziekenhuis

Nog geen zelfevaluatie

St. Jans Gasthuis

Zelfevaluatie vindt pas in 2012 plaats


Zelfevaluatie met aanwezigheid van de RvB

Gelderse Vallei

BovenIJ Ziekenhuis

Zelfevaluatie met aanwezigheid van een extern orgaan en de RvB Zelfevaluatie, maar tevens evaluatie door de RvB en de medische staf

UMC Groningen

Zelfevaluatie, d.m.v. een vragenlijst


Zelfevaluatie 78

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" t Lange Land Ziekenhuis

Zelfevaluatie

Kennemer Gasthuis

Zelfevaluatie


Zelfevaluatie. Ook feedback hierop door de RvB

6.3.5 DESKUNDIGHEID In bijlage 1 is de deskundigheid van de Raad van Toezicht aangegeven. Over het algemeen blijkt dat de ziekenhuizen erg bezig zijn met de deskundigheid van de toezichthouders. Dat deskundigheid belangrijk wordt geacht is in de vorige hoofdstukken ook al aan de orde gekomen. Zowel in de slecht als in de goed presterende ziekenhuizen staat een evenwichtige samenstelling van de Raad van Toezicht centraal. Ieder lid dient over specifieke deskundigheid te beschikken. Veel ziekenhuizen hebben ook een profielschets opgesteld om er voor te zorgen dat de Raad van Toezicht als geheel een kwalitatief goed functionerend orgaan kan zijn en dat de mix van deskundigheden samen kunnen leiden tot het uitoefenen van toezicht op alle deelterreinen die van belang zijn. Nummer drie van de best presterende ziekenhuizen organiseert periodiek bijeenkomsten om de deskundigheid te bevorderen. Nummer zes maakt een uitzondering op de Zorgbrede Governancecode wat betreft de zittingstermijn van de leden. Indien het voor de deskundigheid beter is een toezichthouder na twee termijnen te herbenoemen is dit mogelijk. Dit geeft aan dat deskundigheid erg belangrijk wordt geacht. Alle ziekenhuizen ervaren dat deskundigheid van de leden belangrijk is en steeds belangrijker wordt. Hierdoor is het stellen van strenge eisen aan de leden, het hebben van een profielschets en het organiseren van bijeenkomsten om de deskundigheid te verbeteren een stap in de goede richting.

In bijlage 1 is een tabel weergegeven met de onderzoeksresultaten betreffende de deskundigheid.

6.3.6 MEDISCH SPECIALISTEN In hoofdstuk drie is naar voren gekomen dat de medisch specialisten vaak hun eigen weg inslaan. Hierdoor besteden ziekenhuizen steeds meer aandacht aan het functioneren van medische specialisten in het kader van kwaliteitsverbetering. Tegenwoordig worden in veel ziekenhuizen evaluatiegesprekken gevoerd met specialisten. Hierin wordt bijvoorbeeld de samenwerking met collega's besproken. Het doel is om de kwaliteit bij medisch specialisten te verbeteren. Het is nog geen verplichting voor ziekenhuizen, maar de IGZ houdt wel bij hoever de ziekenhuizen zijn met de invoering van dergelijke gesprekken. De score van de ziekenhuizen werd ook voor een deel bepaald door deze vorderingen. Uit onderzoek blijkt dat er een negental ziekenhuizen nog geen gesprekken voert met de medisch specialisten. De best presterende ziekenhuizen voldoen allen aan de eis. Van de tien slechtst presterende ziekenhuizen voldoen er twee niet aan de eis, te weten het Refaja Ziekenhuis en het St. Jans Gasthuis. Deze ziekenhuizen staan ook op de eerste en tweede plaats van slechtst presterende ziekenhuizen. De overige zeven ziekenhuizen staan over het algemeen ook niet hoog op de 79

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" ranglijst. Hieruit kan voorzichtig geconcludeerd worden dat het controleren van het functioneren van de medisch specialisten een goede stap is. Naar mijn mening zullen medisch specialisten door deze vorm van controle en overleg beter inzien dat ze moeten samenwerken met de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht. Als deze relatie beter verloopt, zal dit een bevordering zijn voor het houden van toezicht en de kwaliteit van de zorg.


Evaluatiegesprekken medisch specialisten


Ja

Ikazia Ziekenhuis

Ja

ZGT Almelo

Ja

St. Anna Zorggroep

Ja


Ja


Ja


Ja


Ja


Ja

UMC St. Radboud

Ja


Evaluatiegesprekken medisch specialisten

Refaja Ziekenhuis

Nee

St. Jans Gasthuis

Nee


Ja

Gelderse Vallei

Ja

BovenIJ Ziekenhuis

Ja

UMC Groningen

Ja


Ja


Ja

Kennemer Gasthuis

Ja


Ja

6.3.7 RISICOMANAGEMENT Ik was erg benieuwd naar het risicomanagement binnen de zorgsector. Er komt steeds meer belangstelling voor, omdat een incident een grote invloed heeft op een zorginstelling. De Zorgbrede Governancecode zegt hier het volgende over: ‘De Raad van Bestuur draagt er zorg voor dat in de zorgorganisatie een op de organisatie toegesneden, intern risicobeheersings- en controlesysteem aanwezig is. Risicomanagement betreft niet alleen de financiële risico’s van de zorgorganisatie, maar handelt ook over risico’s als de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid, imago- en marktrisico’s, 80

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" bouwinvesteringen en fusietrajecten. De Raad van Bestuur rapporteert hierover aan de Raad van Toezicht. Risico’s die een ernstige bedreiging vormen voor het voortbestaan van de zorgorganisatie of de voortgang van het primair proces, worden direct gemeld aan de Raad van Toezicht.’363

Uit onderzoek van de jaarrekeningen is gebleken dat de ziekenhuizen zich aan deze bepaling van de Zorgbrede Governancecode houden. Dit geldt voor zowel de goed en de slecht aangeschreven ziekenhuizen. Twee ziekenhuizen van de best aangeschreven ziekenhuizen en één ziekenhuis van de slechtst aangeschreven ziekenhuizen vermelden niets over het risicomanagement en de rol van de toezichthouders. Tevens valt mij op dat buiten de bepaling die de Zorgbrede Governancecode geeft, de ziekenhuizen niet verder ingaan op het risicomanagement. Hierdoor krijg ik het idee dat ze alleen aan de eis willen voldoen door de Raad van Bestuur het risicomanagement met de Raad van Toezicht te laten bespreken, maar misschien niet altijd even bewust te werk gaan.

In bijlage 1 is een tabel weergegeven met de onderzoeksresultaten betreffende het risicomanagement.

6.3.8 KLOKKENLUIDERSREGELING In de Zorgbrede Governancecode is aangegeven dat er een klokkenluidersregeling in een zorginstelling aanwezig dient te zijn: ‘De Raad van Bestuur zorgt ervoor dat werknemers en anderen die in een contractuele relatie tot de zorgorganisatie staan, zonder gevaar voor hun rechtspositie de mogelijkheid hebben aan de voorzitter van de Raad van Bestuur of aan een door hem aangewezen functionaris te rapporteren over vermeende onregelmatigheden binnen de zorgorganisatie van algemene, operationele en/of financiële aard. Vermeende onregelmatigheden die het functioneren van leden van de Raad van Bestuur betreffen, worden gerapporteerd aan de voorzitter van de Raad van Toezicht. Deze klokkenluiders regeling wordt algemeen bekend gemaakt.’

Onregelmatigheden kunnen dus aan de Raad van Bestuur worden doorgegeven. Indien de onregelmatigheden betrekking hebben op de Raad van Bestuur, kan men de Raad van Toezicht rapporteren. Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat het merendeel van de ziekenhuizen de klokkenluidersregeling al heeft ingevoerd. Een aantal ziekenhuizen moet de regeling nog invoeren, maar verwacht dit in 2012 gedaan te hebben. Tevens is me opgevallen dat in geen van de jaarrekeningen naar voren komt dat in 2011 al gebruik is gemaakt van de regeling.


Klokkenluidersregeling


Ja, per 1 januari 2010 ingevoerd

Ikazia Ziekenhuis

Ja, in 2011 mee ingestemd

363

Zorgbrede Governancecode 2010, p. 47.

81

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" ZGT Almelo

Ja, invoering via intranet bekend gemaakt

St. Anna Zorggroep

Ja, advies aan cliëntenraad gevraagd


Ja, in 2011 mee ingestemd


Niets over in de jaarrekening


Ja, in 2011 voor instemming op agenda


Ja, in 2011 ingevoerd


Nee, in 2012 zal er naar worden gekeken

UMC St. Radboud

Ja, vertrouwenspersoon ingesteld


Klokkenluidersregeling

Refaja Ziekenhuis

Ja, twee vertrouwenspersonen benoemd

St. Jans Gasthuis

Nee, staat wel op de agenda


Ja, in 2011 goedkeuring aan gegeven

Gelderse Vallei

Ja, begin 2010 mee ingestemd

BovenIJ Ziekenhuis

Ja, invoering via intranet bekend gemaakt

UMC Groningen

Ja, bekend gemaakt in de organisatie





Kennemer Gasthuis

Nee, zal in 2012 wel het geval zijn


Ja, gepubliceerd op de website

6.3.9 OVERIGE RESULTATEN Er zijn een aantal vragen gesteld die kort toegelicht kunnen worden, zonder een hele uitwerking. Een vraag die ook gesteld is, is wat de relatie/afstand is tussen de bestuurders en de toezichthouders. Tevens is de vraag gesteld of er strikte scheiding tussen het bestuur en het toezicht plaatsvindt. Ieder van de bekeken ziekenhuizen voldoet tegenwoordig aan de eis van scheiding van bestuur en toezicht. De relatie en afstand tussen de bestuurders en toezichthouders is niet duidelijk af te leiden uit de jaarverslagen. Wel wordt in een aantal jaarverslagen aangegeven dat het ziekenhuis streeft naar een constructieve samenwerking. Een enkel ziekenhuis (behorend tot de tien beste ziekenhuizen) houdt ook een evaluatie over de samenwerking tussen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht. Ik denk dat dit een stap in de goede richting is om de afstand tussen de twee raden te verkleinen. In hoofdstuk drie blijkt de te grote afstand ook een probleem te zijn. Uit de jaarverslagen blijkt niet dat er al iets gedaan wordt om de afstand te verkleinen.

Een andere vraag die aan de hand van de jaarverslagen is onderzocht betreft de vraag hoe de werving, selectie en benoeming van toezichthouders plaatsvindt. In de jaarverslagen wordt niet diep op deze 82

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" punten ingegaan. In het algemeen komt het er op neer dat bij de werving, selectie en benoeming van nieuwe leden van de Raad van Toezicht gebruik wordt gemaakt van een voor de betreffende vacature opgestelde profielschets. Tevens vermelden een aantal jaarverslagen dat er een selectie- en benoemingscommissie aanwezig is die zaken op dit gebied regelt. Ook wordt in veel jaarverslagen aangegeven dat de voorgenomen benoeming van de kandidaten wordt voorgelegd aan de OR, de cliëntenraad en het stafbestuur. Ik maak hieruit op dat de ziekenhuizen wel hun best doen om geschikte kandidaten te werven.

Tenslotte is onderzocht hoe de informatietoevoer aan de toezichthouders verloopt. In veel jaarverslagen komt naar voren dat er tussen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht afspraken gemaakt zijn over de wijze waarop de Raad van Toezicht wordt geïnformeerd. Een aantal ziekenhuizen beschrijft dit in een informatieprotocol. Centraal staat dat de Raad van Bestuur de Raad van Toezicht tijdig alle informatie verschaft die nodig is voor een goede uitoefening van de taak van de Raad van Toezicht. Naast informatie van de Raad van Bestuur krijgt de Raad van Toezicht bij sommige ziekenhuizen ook informatie vanuit de cliëntenraad en OR. Uit de jaarverslagen zijn geen verschillen tussen de goed en de slecht presterende ziekenhuizen af te leiden betreffende de wijze van het geven van informatie aan de toezichthouders. De resultaten van deze vraag zijn wel uitgewerkt. In bijlage 1 is een tabel weergegeven met de onderzoeksresultaten betreffende de informatietoevoer.

6.4 CONCLUSIE De code wordt tegenwoordig door de meeste ziekenhuizen goed nageleefd. Maar één ziekenhuis voldoet nog steeds niet aan alle eisen. Omdat dit ook het slechtst presterend ziekenhuis is, kan voorzichtig gesteld worden dat de bepalingen in de Zorgbrede Governancecode een goede uitwerking op de ziekenhuizen hebben. Wat mij erg opvalt, is dat indien de bepalingen van de code gewoon worden nageleefd het ene ziekenhuis erg goed kan presteren en het andere ziekenhuis nog erg slecht. Het is wel belangrijk dat de code goed wordt nageleefd, maar alleen het naleven van deze code blijkt niet genoeg. De aangedragen problemen van hoofdstuk 3 zijn er inderdaad nog steeds, ondanks dat de Zorgbrede Governancecode wordt nageleefd.

Bij het doornemen van de jaarverslagen en het verwerken van de resultaten krijg ik sterk de indruk dat de ziekenhuizen aan de eisen uit de Zorgbrede Governancecode voldoen 'omdat het zo hoort'. In de jaarverslagen wordt aangegeven dat aan de eisen voldaan wordt, maar op veel van onderzochte punten wordt niet diep ingegaan. Tevens durf ik te concluderen dat het houden van toezicht en het organiseren van goed toezicht veel tijd en werk kost: 'je doet het er niet meer even bij'.

83


HOOFDSTUK 7 CONCLUSIE 7.1 SAMENVATTING De laatste jaren is het vertrouwen in de (semi)-publieke overheid en dus ook in de zorgsector afgenomen. Dit komt vooral door een aantal misstanden die zich hebben voorgedaan. Het toezicht binnen de zorginstellingen heeft ook invloed op dit governance-probleem. In hoofdstuk 1 is ingegaan op de werking van de zorgsector. Er zijn de laatste jaren een aantal belangrijke ontwikkelingen in de zorgsector geweest. De belangrijkste ontwikkeling was de invoering van een Raad van Toezicht. De WTZi speelt op het gebied van wetgeving een belangrijke rol. Voor het toezicht zijn vooral de transparantie-eisen belangrijk in artikel 6.1 en 6.2 van het Uitvoeringsbesluit WTZi. De WTZi heeft er ook voor gezorgd dat er minder overheidstoezicht aanwezig is. Omdat vooral het intern toezicht nog niet goed geregeld is, heeft de branche hierop gereageerd met zelfregulering: de Zorgbrede Governancecode. De samenwerking tussen de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht is ook een punt wat in een aantal gevallen nog te wensen overlaat. Uit hoofdstuk 1 blijkt ook al dat de normen voor het toezicht te onduidelijk zijn.

In hoofdstuk 2 is de governance van de zorgsector besproken. Governance omvat het bestuur, het toezicht en de verantwoording. De zorgsector valt onder de non-profit governance. Voor de zorgsector is de Zorgbrede Governancecode opgesteld, welke niet wettelijk is verankerd. Voor UMC´s is er de Governancecode UMC´s. In de codes wordt het principe van comply en explain toegepast. Tevens komt het begrip good governance aan de orde, waarop de laatste tijd vaak wordt gehamerd. In de Zorgbrede Governancecode is ook uitwerking gegeven aan de zorgbrede regels voor Good Governance. Tenslotte is opgemerkt dat de aanpak van governance convergeert. Dit is te zien aan de volgende hoofdlijnen: er vindt een verbreding van de focus van de onderneming plaats, er komt een steeds grotere nadruk op de onafhankelijkheid van toezichthouders, er is een toename van het belang van taakverdeling, er is specialisatie en diversiteit tussen de leden, de CEO-dualiteit wordt doorbroken en personal behavior is van doorslaggevende betekenis.

In hoofdstuk 3 staan de problemen betreffende het toezicht centraal. Een probleem is dat de Raad van Bestuur rekening moet houden met teveel belanghebbenden. Deze groeiende macht van de stakeholders gaat ook steeds vaker botsen met het alsmaar opschroeven van het toezicht. Een ander probleem is het toezicht op toezicht. De Raad van Toezicht legt bij een stichting, in tegenstelling tot de vereniging en vennootschap, aan niemand verantwoording af. Hierdoor kan het probleem ontstaan dat niemand formeel kan ingrijpen bij ernstig tekortschieten van de Raad van Toezicht. Een ander groot probleem is de te grote afstand tussen het bestuur en de toezichthouders. Een goed evenwichtig bestuur zou een oplossing kunnen zijn voor dit probleem. Hiervoor moeten bestuurders en toezicht84

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" houders bewust zijn van hun specifieke taak, rol en maatschappelijke verantwoordelijkheid. Tevens is het zo dat de verplichting van het scheiden van bestuur en toezicht voor kleine zorginstellingen niet altijd goed uitpakt. Bij deze kleine instellingen staan de eisen van een zelfstandig en professioneel toezicht op gespannen voet met de eisen van marktwerking. Binnen de zorgsector zijn ook te weinig checks and balances. Dit komt door de provisieproblemen, de sturingsproblemen en de vraagproblemen. Een ander knelpunt is dat er in ziekenhuizen vaak een moeizame relatie is tussen de Raad van Bestuur en de medisch specialisten. De twee problemen hierbij zijn de openstaande verantwoordelijkheid en het belangenconflict, waarbij de belangen van individuele specialisten niet altijd hetzelfde zijn en deze regelmatig conflicteren met de belangen van het ziekenhuis. Tenslotte bestaat er het probleem dat de doelstellingen van de Raad van Toezicht te onduidelijk zijn. Er is sprake van een drieledige doelstelling, waardoor het probleem ontstaat dat de Raad van Toezicht niet meer weet waarvoor hij bedoeld is. Aan het einde van hoofdstuk 3 zijn een aantal factoren van goed toezicht aangenomen, te weten: voldoende beschikbare tijd voor de toezichthouder, voldoende deskundigheid van de toezichthouders, actieve rol van de toezichthouder, voldoende informatievoorzieningen voor de toezichthouder, ingrijpen bij ontsporingen door de toezichthouder en het in de gaten houden van de toezichthouder.

In hoofdstuk 4 wordt ingegaan op het ingetrokken Wetsvoorstel Maatschappelijke onderneming. Vanuit het veld was er veel kritiek op het wetsvoorstel. Het wetsvoorstel voorzag in de invoering van een bijzondere rechtsvorm voor ondernemingen zoals de zorgsector. Er is in dit hoofdstuk gekeken of het wetsvoorstel oplossingen voor de toezichtproblemen zou kunnen geven. De rol van de algemene vergadering werd in het Wetsvoorstel Maatschappelijke onderneming wel uitgekleed. Het wetsvoorstel is op bepaalde punten te onevenwichtig, te star of te onduidelijk. De regeling betreffende de belanghebbendenvertegenwoordiging is ongewenst, omdat niet iedereen hierin geschikt is om beleidskeuzes te maken, wat tot ongewenste situaties kan leiden. Ook bieden de bepalingen in het wetsvoorstel omtrent de Raad van Toezicht geen oplossingen voor de huidige problematiek. Niet goed doordacht is de regeling dat er meerdere Raden van Toezicht bij één maatschappelijke onderneming kunnen zijn. Voor overige problemen zou het wetsvoorstel ook geen oplossingen geboden hebben. De relatie tussen het bestuur en de medisch specialisten wordt bijvoorbeeld niet verbeterd en de afstand tussen het bestuur en de toezichthouder niet kleiner.

De wetsvoorstellen Winstuitkering zorg en Cliëntenrechten zorg zijn aan bod gekomen in hoofdstuk 5. Het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg bevat individueel afdwingbare rechten voor de cliënt en bepalingen met verplichtingen voor zorgaanbieders over goede zorgverlening. Het lijkt erop dat het wetsvoorstel alleen vanuit de stichting als rechtsvorm heeft gedacht. Over de consequenties die het wetsvoorstel met zich meebrengt indien er een andere rechtsvorm als de stichting wordt gehanteerd is niet nagedacht. Met het wetsvoorstel wordt het toezichthoudend orgaan buiten spel gezet indien een 85

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" rechtsvorm een algemene vergadering kent. Indien er aandeelhouders of leden aanwezig zijn, worden deze door het wetsvoorstel gepasseerd, terwijl deze wel de rol van het houden van toezicht op de toezichthouder vervullen. Tevens is het niet altijd wenselijk dat de bestuurders een toezichthouder kunnen ontslaan. Het wetsvoorstel winstuitkering zorg ziet op de mogelijkheid tot winstuitkering in de zorgsector en is gegoten in de vorm van een wijziging van de Wcz. Er is een wens vanuit de politiek, het bedrijfsleven en de zorgsector zelf naar winstuitkering in de zorg. Het wetsvoorstel zou goed kunnen werken, indien er nog wat aanpassingen worden gedaan. De omzetting van reeds bestaande zorgaanbieders met een stichting of vereniging als rechtsvorm is niet uitgewerkt in het wetsvoorstel, maar wel relevant. Ook wordt er in de MvT niet toegelicht wat er van het toezichthoudend orgaan verwacht wordt indien ze het niet eens is met de uitkering. Dit maakt de taak van de Raad van Toezicht onduidelijk, terwijl deze juist duidelijker zou moeten worden.

Tenslotte is er in hoofdstuk 6 een onderzoek uitgewerkt. Het is een onderzoek naar het toezicht van de 10 best presterende en de 10 slechtst presterende ziekenhuizen van 2011 aan de hand van jaarverslagen. Door middel van dit onderzoek is bekeken of er daadwerkelijk een verband is tussen de toezichtproblemen en het leveren van kwaliteit binnen een zorginstelling. Uit dit onderzoek is bijvoorbeeld naar voren gekomen dat bijna alles ziekenhuizen de Zorgbrede Governancecode naleven en dat deze code ook een goede uitwerking op de ziekenhuizen heeft. Tevens is bijvoorbeeld de hoogte van de bezoldiging van de toezichthouders, het aantal vergaderingen van de Raad van Toezicht en het invoeren van een klokkenluidersregeling onderzocht. Indien de bepalingen van de code gewoon worden nageleefd presteert het ene ziekenhuis goed en het andere ziekenhuis slecht. Het is dus wel belangrijk dat de code goed wordt nageleefd, maar alleen het naleven van deze code blijkt niet genoeg. Uit de gestelde vragen en de daarbij verworven antwoorden blijkt dat het houden van toezicht een baan is waar veel tijd en aandacht mee gepaard gaat.

7.2 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN Het is niet verrassend dat er de laatste jaren kritiek is gekomen op de wetsvoorstellen die toepassing hebben op toezicht in de zorgsector. Het Wetsvoorstel Maatschappelijke onderneming zou in de zorgsector voor ongewenste situaties kunnen leiden. Vooral over de regeling van de belanghebbendenvertegenwoordiging is niet goed nagedacht. Ook wordt de rol van de algemene vergadering uitgekleed in het wetsvoorstel en is de regeling van meerdere Raden van Toezicht binnen één maatschappelijke onderneming niet goed doordacht. Dit wetsvoorstel zou op de huidige problemen betreffende het toezicht in de zorgsector niet op kunnen lossen. Het wetsvoorstel Cliëntenrechten zorg zou ook geen oplossing zijn voor de zorgsector. Het toezichthoudend orgaan wordt in dit wetsvoorstel buiten spel gezet indien er een algemene vergadering in de instelling aanwezig is. Tenslotte is het wetsvoorstel Winstuitkering zorg besproken. Het doel van het wetsvoorstel, het uitkeren van winst, zou positief

86

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" kunnen zijn voor de zorgsector. Er zullen alleen nog wel een aantal bepalingen opnieuw bekeken en aangepast moeten worden. Er moet nog dieper worden ingegaan op de omzetting van de ene rechtsvorm in de andere rechtsvorm. Tevens moet de taak van de toezichthouder duidelijker worden omschreven. Na enkele aanpassingen zou dit wetsvoorstel positief uit kunnen pakken in de zorgsector.

Uit het eigen onderzoek dat uitgewerkt is in hoofdstuk 6 en uit literatuuronderzoek in de voorafgaande hoofdstukken zijn er een aantal zaken helder geworden. De Zorgbrede Governancecode is een goede stimulans tot verbeteringen in het toezicht. Er zijn de afgelopen jaren dan ook al een aantal zaken verbeterd. Maar voor het bereiken van ‘Good Governance’ is naast de codes en andere regelgeving ook verantwoordelijkheid van de toezichthouders nodig. De verantwoordelijkheid van de toezichthouders is enorm toegenomen en hier moeten ze dan ook bewust van zijn Het werk van de Raad van Toezicht kan niet gezien blijven worden als een 'bijbaan'. Het werk kost veel tijd en die tijd moet er dan ook zijn. Indien dit niet het geval is zal het intern toezicht onvoldoende waarde toevoegen en is het bestuur misschien niet eens gebaat met een Raad van Toezicht. In de huidige situatie kan de Raad van Toezicht soms als een vorm van legitimatie worden gezien door het bestuur, die na het informeren van de Raad van Toezicht zijn gang kan gaan. Op deze manier verliest de Raad van Bestuur misschien bewustheid van zijn verantwoordelijkheid.

Een aantal zaken waarop men zich zou moeten focussen zijn een duidelijkere taakopvatting van de Raad van Toezicht, een betere informatievoorziening voor de Raad van Toezicht, meer countervailing power en een goede invulling van het verantwoordingsvacuüm. Er moet veel aandacht zijn voor de kwaliteit en samenstelling van de Raad van Toezicht. Dit moet zowel bij de benoeming als bij de zittende leden gebeuren. Deskundigheid van de toezichthouders is een heel belangrijk punt. Verder moet de taak van de toezichthouder duidelijker geformuleerd worden. Toezichthouders moeten voor zichzelf duidelijk hebben wat hun taak is en welke middelen ze hebben voor het uitoefenen van de taak. Toezichthouders kunnen op deze manier ook inzien dat er veel tijd gaat zitten in de taak van toezichthouder. De Raad van Toezicht moet er ook van bewust zijn dat ze zelf verantwoordelijk zijn voor de informatie die ze moeten krijgen. Ze moeten er zelf actief achteraan gaan. Het is nodig om zelf op zoek te gaan naar informatiebronnen zoals interne en externe stakeholders.

De interactie tussen het bestuur en de toezichthouders moet ook beter worden. Er is nu teveel afstand tussen deze twee organen. Een goede samenwerking tussen deze organen is van grote invloed op het functioneren van de gehele zorginstelling. Er is dus hechter partnerschap tussen het bestuur en toezicht nodig. Toezichthouders moeten actief betrokken zijn bij het beleid van de onderneming en indien nodig de bestuurders ondersteunen. Dit kan ook met het huidige two tier-board. Ook dient de moeizame relatie tussen de Raad van Bestuur en de medisch specialisten moeten worden aangepakt, door bijvoorbeeld een maatschappelijk ondernemingsmodel, waarbij de medisch specialisten in de 87

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" eigendomsstructuur van het ziekenhuis worden betrokken. Tevens zou het goed zijn dat de zelfevaluatie van de Raad van Toezicht meer aandacht krijgt. Indien de fouten van de toezichthouders ook onder ogen worden genomen, kan iedereen hiervan leren. Van een extern orgaan die toezicht houdt op de Raad van Toezicht ben ik geen voorstander. Als een Raad van Toezicht goed functioneert en zelf evalueert is een dergelijk orgaan niet nodig.

Een erg belangrijk punt is dat de toezichthouders (en ook de bestuurders) zich bewust zijn van hun taken en tijd steken in het uitvoeren van deze taken. Er is nu een 'afvinkcultuur' waarmee toezichthouders zich soms willen indekken. Een voorbeeld hiervan is de zelfevaluatie. Een zorginstelling moet voldoen aan zelfevaluatie van de Raad van Toezicht. Het is erg makkelijk in het jaarverslag te vermelden dat hieraan voldaan is, maar als er niets mee gebeurd blijft het alleen afvinken en kan er nog veel fout gaan. Ten slotte wil ik benadrukken dat er ook veel situaties zijn waarin het toezicht wél goed functioneert. Er zijn diverse signalen dat het toezicht zich verbetert. Natuurlijk zal er nooit een ideale situatie worden gecreëerd zonder enige misstanden, maar er zijn wel degelijk aanpassingen nodig om de huidige toezichtproblemen op te kunnen lossen. Een gehele nieuwe vorm van toezicht is hiervoor niet nodig, maar er moet wel op een andere manier worden gekeken naar diverse punten betreffende het interne toezicht van een zorgsector.

88


LITERATUURLIJST Literatuur Aanen 2006 D.K. Aanen, 'De Zorgbrede Governancecode', Zorg & Financiering 2006-3.

Algemene Rekenkamer 2008 Algemene Rekenkamer, Goed bestuur in uitvoering, Den Haag 2008.

Asser 2009 C. Asser, Rechtspersonenrecht, de naamloze en besloten vennootschap, Deventer: Kluwer 2009.

Asser, Van der Grinten en Maeijer 1997 Asser, Van der Grinten en Maeijer, Mr. C. Asser's handleiding tot de beoefening van het Nederlands Burgerlijk Recht, Vertegenwoordiging en rechtspersoon, De rechtspersoon, Deventer: Kluwer 1997, nr. 347.

Beckman 1994 Beckman, Decharge en interne aansprakelijkheid, in: Glasz & Beckman & Bos, Bestuur en toezicht, Deventer: Kluwer 1994.

Van Besouw en Noordman 2005 S.M. Van Besouw en T.B.J. Noordman, Non-profit governance : zicht op de stand van zaken, Delft: Eburon 2005.

Bischot en Hendrikse 2009 Bischot & Hendrikse, ‘Marktwerking in de zorg, hoe verder?’, Ondernemingsrecht 2009-131.

Den Blauwen e.a. 2007 D.H. den Blauwen, A.C. de Die, A. Hammerstein, S.A. Hartman-Faber en J.G. Sijmons, ‘Scheidsgerecht Gezondheidszorg d.d. 20 augustus 2006’, TvGR 2007-3.

Boot 2007 J.M.D. Boot, Organisatie van de gezondheidszorg, Assen: Koninklijke van Gorcum BV 2007.

89

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Borchardt en Wellens 1987 G.M. Borchardt en K.C. Wellens, 'Soft Law in het gemeenschapsrecht', Sociaal Economische Wetgeving 1987-11.

Boshuizen en Jager 2008 G.R. Boshuizen en B.H. Jager, Verzekerd van toezicht, Deventer: Kluwer 2008.

Bossert, van Leeuwen en Smidt 2006 H. Bossert, H. van Leeuwen, P. Smidt, Governance beter verklaard: goed bestuur in de zorgpraktijk, Assen: Van Gorcum 2006.

Botter 2010 F. Botter, Maatschappelijke ondernemingen, Delft: Eburon 2010.

BovenIJ Ziekenhuis 2011 Jaardocument BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam 2011.

Cazemier en Baks 2008 G. Cazemier en P. Baks, 'Professionele hoeders', Zorgvisie 2008-2.

Claassen 2009 U. Claassen, Handboek risicomanagement, Deventer: Kluwer 2009.

Commissie De Beer 2002 Commissie De Beer, Minder regels, meer zorg, Den Haag 2002.

Commissie Health Care Governance 1999 Commissie Health Care Governance: Health Care Governance, Aanbevelingen voor goed bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording in de Nederlandse gezondheidszorg, Rotterdam 1999 ('Commissie Meurs').

Crijns 2009 R. Crijns, Het wetsvoorstel de maatschappelijke onderneming: Een opmerkelijke interventie in het vennootschapsrecht. Een vergelijking van het wetsvoorstel met governance codes van zorginstellingen, onderwijsinstellingen en woningcorporaties. Radboud Universiteit Nijmegen, vakgroep Ondernemingsrecht, 2009.

90

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Deloitte 2008 Deloitte, Handboek Zorginstellingen: handreiking voor de praktijk, Deventer: Kluwer 2008.

Dijk en Van der Ploeg 2007 P.L. Dijk & T.J. van der Ploeg, Van vereniging en stichting, coöperatie en onderlinge waarborgmaatschappij, Deventer: Kluwer 2007.

Dijstelbloem, Meurs en Schrijvers 2004 H. Dijstelbloem, P.L. Meurs en E.K. Schrijvers, Maatschappelijke dienstverlening: een onderzoek naar vijf sectoren, Amsterdam: University Press 2004.

Eijsbouts e.a. 2010 A.J.A.J. Eijsbouts, F.G.H. Kristen, J.M. de Jongh, A.J.P. Schild en L. Timmerman, Maatschappelijk verantwoord ondernemen, Deventer: Kluwer 2010.

Elkerliek Ziekenhuis 2011 Integraal jaardocument Elkerliek Ziekenhuis, Helmond 2011.

Galle 2000 R.C.J. Galle, Ondernemen en ethiek, Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2000.

Gecombineerde Commissie Vennootschapsrecht Gecombineerde Commissie Vennootschapsrecht, Introductie van een rechtsvorm voor de maatschappelijke onderneming, advies d.d. 25 oktober 2007.

Gitmans en van Wersch 1976 W.J.M. Gitmans en P.J.M. Van Wersch, Knelpunten in de bestuursstructuur van het algemene ziekenhuis. Serie medisch recht 9, Deventer: Kluwer 1976.

Goodijk 2009 R. Goodijk, Herwaardering van de Rijnlandse principes: over governance, overleg en engagement, Assen: Van Gorcum 2009.

Goodijk 2011 R. Goodijk, Toezicht in semipublieke organisaties. Leren we van de misstanden, oratie Tilburg University 2011.

91

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Goodijk 2011-1 R. Goodijk, Toezichtdilemma's in complexe maatschappelijke ondernemingen, Selective 2011. Te raadplegen via Governancecode UMC’s 2010 Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Governancecode UMC’s 2010.

Graaf 2005 F. de Graaf, De bestuursstructuur en de maatschappelijke verantwoordelijkheid van ondernemingen: de invloed van stakeholders en de deregulering van de Nederlandse financiële sector, Delft: Eburon 2005.

Van der Grinten 1968 W.C.L. van der Grinten, Het ziekenhuis en zijn juridische relaties met geneesheer en patiënt, in: De geneesheer en het recht, Deventer: Kluwer 1968.

Gussinklo 2009 K.J. Gussinklo, 'Wanbeleid in de zorg. Het toetsingskader in een enquêteprocedure bij een zorginstelling', Ondernemingsrecht 2009-95.

Ter Heegde 2007 J. ter Heegde, De maatschappelijke onderneming in zwaar weer, ZBC Kennisbank 2007. Te raadplegen via

Helder 2007 E.R. Helder, 'Voorontwerp maatschappelijke onderneming: de reacties uit het veld', Ondernemingsrecht 2007-182.

Hermans en Scholten 2006 H.E.G.M. Hermans en G.R.M. Scholten, 'Raden Van Toezicht Bij Zorginstellingen: Een Doorgeschoten Fenomeen', Zorg en Financiering 2006-6.

92

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Holtzer 2007 M. Holtzer, 'De medezeggenschap van de belanghebbendenvertegenwoordiging in de maatschappelijke onderneming', Ondernemingsrecht 2007-17.

Van Hoorn en Van Tulder 1996 P. van Hoorn en F.H.M. van Tulder, Toezicht op non-profitorganisaties, Deventer: Kluwer 1996.

Houwen 2006 L.G.H.J. Houwen, ‘Zorgbrede Governancecode: van enquête naar aansprakelijkheid’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2006-6.

Houwen 2007 Mr. L.G.H.J. Houwen,’ Health Care Governance’, Ondernemingsrecht 2007-131.

Houwen 2010 Houwen, ‘Van democratisering naar professionalisering en commercialisering van het bestuur van zorginstellingen’, in: Houwen, Bergkamp & Arends (red.), Governance en ondernemerschap in de zorg, Deventer: Kluwer 2010.

Houwen 2011 L.G.H.J. Houwen, Van maatschappelijk belang: maatschappelijk ondernemerschap als normatief governancemode, rede universiteit Tilburg 2011.

Houwen, Bergkamp en Arends 2010. L. Houwen, P. Bergkamp en L. Arends, Governance en ondernemerschap in de zorg: nieuwe bestuurlijke verantwoordelijkheden in de gezondheidszorg, Deventer: Kluwer 2010.

Huizer 2009 R.A. Huizer, 'De maatschappelijke onderneming', V&O 2009-9.

IGZ 2008 Rapport van het onderzoek naar het preoperatief proces in de IJsselmeerziekenhuizen te Lelystad en Emmeloord op 5 en 12 september 2008, Utrecht: IGZ 2008.

Van IJsendoorn en De Laat 2009 Van IJsendoorn en De Laat, 'De bijzondere positie van de medisch specialist', Arbeidsrecht 2009-11.

93

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" IJsselland Ziekenhuis 2011 Maatschappelijk verslag IJsselland Ziekenhuis, Cappelle a/d IJssel 2011.

De Jong en Kwak 2010 I. de Jong en M. Kwak, Termen in de gezondheidszorg, Deventer: Kluwer 2010.

Jong 2012 C.N. Jong, 'Wetsvoorstel winstuitkeringen in de zorg', V&O 2012-4.

De Jongh, Schild en Timmerman 2010 J.M. de Jongh, A.J.P. Schild en L. Timmerman, Maatschappelijk verantwoord ondernemen, Deventer: Kluwer 2010.

Jongsma 2008 O. Jongsma, 'Monster zonder waarde: De maatschappelijke onderneming', NJB 2008-171.

Kennemer Gasthuis 2011 Maatschappelijk verslag Kennemer Gasthuis, Haarlem 2011.

Keukens en Vissers 2012 Q. Keukens & L.B. Vissers, 'Winstuitkering aan private investeerders in de zorg: De omzetting van een ‘zorgstichting’ in een ‘zorg-bv’', O&F 2012-20.

Klaassen 2011 A.G.H. Klaassen, 'Wet cliëntenrechten zorg en Boek 2 BW', Ondernemingsrecht 2011-76.

Kollen 2007 F. C. Kollen, De vereniging in de praktijk, Deventer: Kluwer 2007.

Linders 2009 J.J.M. Linders, Wet toelating zorginstellingen, Deventer: Kluwer 2009.

Maeijer 1971 J.M.M. Maeijer, Juridische vormgeving van de relaties binnen het ziekenhuis. In: Juridische problemen in en rond het ziekenhuis, Deventer: Kluwer 1971.

94

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Mak 2006 G. Mak in: Commissie Administratieve lasten in de zorg. Een kwestie van vertrouwen. Den Haag: VWS 2006.

Minister van Justitie 2007 Brief Minister van Justitie Hirsch Ballin, inzake rechtsvorm maatschappelijke onderneming, d.d. 12 juli 2007, kenmerk 5494615/07/06.

Minister van VWS 2004 Brief minister Hoogervorst van VWS aan de Tweede Kamer, Stand van zaken Health care governance, 2 juli 2004.

Minister van VWS 2008-2009 Brief van de Minister en Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Tweede Kamer, Kamerstukken II 2008/09, 31 012, nr. 1.

Minister van VWS 2009 Minister Klink en staatssecretaris Bussemaker van VWS aan de Tweede Kamer, Brief ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning, 9 juli 2009.

Mok 2004 M.R. Mok, Het recht van enquête onderzocht, preadvies Vereeniging Handelsrecht, Deventer: Kluwer 2004.

Mouwen 2006 C.A.M. Mouwen, Strategie-implementatie: sturing en governance in de moderne nonprofitorganisatie, Assen: Van Gorcum 2006.

Nederlandse Corporate Governancecode 2008 Monitoring Commissie Corporate Governance, De Nederlandse Corporate Governancecode 2008.

Nijmeegs Interconfessioneel ziekenhuis Canisius-Wilhelmina 2011 Integraal jaardocument Nijmeegs Interconfessioneel ziekenhuis Canisius-Wilhelmina, Nijmegen 2011.

NVZ Vereniging van Ziekenhuizen 2004 NVZ Vereniging van Ziekenhuizen: NVZ-Governancecode. Principes met aanbevelingen, Utrecht 2004. 95

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Van der Ploeg 2008 T.J. van der Ploeg in: J.G. Sijmons e.a., Maatschappelijk ondernemen in het bijzonder in de zorg, (Preadvies van de vereeniging 'Handelsrecht' 2008-I), Deventer: Kluwer 2008.

Protestants Christelijk Jaarziekenhuis Ikazia 2011 Jaardocument Protestants Christelijk Jaarziekenhuis Ikazia, Rotterdam 2011.

Rensen 2010 G.J.C. Rensen, De juridische inrichting van de maatschappelijke onderneming, Ondernemingsrecht 2010-42.

Ruwaard van Puttenziekenhuis 2011 Jaardocument Ruwaard van Puttenziekenhuis, Spijkenisse 2011.

RVZ 2009 Governance en kwaliteit van zorg, Den Haag: RVZ 2009.

Scholtes & Abeln 2008 H.H.M. Scholtes & H.J.B.M. Abeln, ‘Governance in de gezondheidszorg; in: Maatschappelijk ondernemen in het bijzonder in de zorg (preadvies van de Vereeniging ‘Handelsrecht’ 2008-III), Deventer: Kluwer 2008.

Senden 2004 L. Senden, Soft Law in European Community Law, Handelseditie, Oxford: Hart Publishing 2004.

SEO 2010 Winst in de eigendomsstructuur, Amsterdam: SEO 2010.

SER 2005 Sociaal Economische Raad, Ondernemerschap voor de publieke zaak, Den Haag 2005.

Sijmons 2007 J.G. Sijmons, ‘Scheidsgerecht Gezondheidszorg d.d. 20 augustus 2006’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2007-3.

Sijmons 2010 Sijmons, ‘Goed bestuur en de organisatie van de zorginstelling’, TvGR 2010-8. 96

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Sijmons & Van den Ende 2008 J.G. Sijmons & T.A.M. van den Ende, ‘De juridische herpositionering van de zorginstelling’, in: Maatschappelijke ondernemen in het bijzonder in de zorg (preadvies van de Vereeniging ‘Handelsrecht’ 2008-I), Deventer: Kluwer 2008.

Sint Franciscus Gasthuis 2011 Jaardocument Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam 2011.

St. Anna Zorggroep 2011 Maatschappelijk verslag St. Anna Zorggroep, Geldrop 2011.

St. Antonius Ziekenhuis 2011 Jaardocument St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht 2011.

Stichting Refaja 2011 Jaardocument Stichting Refaja, Stadskanaal 2011.

Stichting St. Jans Gasthuis 2011 Maatschappelijk verslag Stichting St. Jans Gasthuis, Weert 2011.

Van de Streek 2008 J.L. van de Streek, Omzetting van rechtspersonen, Deventer: Kluwer 2008.

Streekziekenhuis Koningin Beatrix 2011 Jaardocument Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk 2011.

Timmerman 2007 L. Timmerman, 'Het Nederlandse corporate governancecodelandschap', Ondernemingsrecht 2007-12.

'T Lange Land Ziekenhuis 2010 Jaardocument 'T Lange Land Ziekenhuis, Zoetermeer 2010.

Universitair Medisch Centrum Groningen, 2011 Maatschappelijk verslag Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen 2011.

Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen 2011 Maatschappelijk verslag Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen, Nijmegen 2011. 97

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Van der Ven 1968 F.J.H.M. van der Ven, Het beroep van geneesheer: nog steeds een vrij beroep?, in: De geneesheer en het recht, Deventer: Kluwer 1968.

Voogsgeerd 2006 Voogsgeerd, H.H., Corporate governance code, markt- of rechtsarrangement?, Deventer: Kluwer 2006.

Waterlandziekenhuis 2011 Maatschappelijk verslag Waterlandziekenhuis, Purmerend 2011.

Van Wersch 1979 P.J.M. van Wersch, Democratisering van het bestuur van non-profit instellingen (diss. Nijmegen), Alphen aan den Rijn: Samsom 1979.

Van Westerlaak 2008 M.J. van Westerlaak, De zorgverzekeringswet toegepast, Deventer: Kluwer 2008.

Van Wijnen 2011 F.C.B. van Wijnen, 'Goed toezicht in ziekenhuizen', Tijdschrift voor Toezicht 2011-2.

VVD-CDA 2010 Regeerakkoord VVD-CDA, Vrijheid en verantwoordelijkheid, Den Haag 2010.

Zaman 2007 D.F.M.M. Zaman, 'Bestuur en toezicht bij de maatschappelijke onderneming', Ondernemingsrecht 2007-16.

Zaman 2009 D.F.M.M. Zaman, 'De Maatschappelijke Onderneming', JBN 2009-10.

Ziekenhuis Gelderse Vallei 2011 Jaarverslag Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede 2011.

Ziekenhuis St. Jansdal 2011 Jaardocument Ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk 2011.

98

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" Ziekenhuisgroep Twente 2011 Jaardocument Ziekenhuisgroep Twente, Almelo 2011.

Zorgbrede Governancecode 2010 Brancheorganisaties Zorg, Zorgbrede Governancecode 2010.

Jurisprudentie Hoge Raad 8 november 1991, NJ 1992, 174 (Nimox). Hoge Raad 4 april 2003, JOR 2003, 134 (Skipper Club Charter). Hoge Raad 8 april 2005, JOR 2005, 119 (Laurus). Hof Amsterdam OK 14 december 2005, JOR 2006, 7. Rechtbank Amsterdam, 26 maart 2008, JOR 2008, 126 (Hestia). Centrale Raad van Beroep 22 januari 2009, GJ 2009, 64, m.nt. Uhlenbroek.

Kamerstukken. Kamerstukken II 2000/01, 25 732, nr. 17. Kamerstukken II 2006/07, 31 058, nr. 2. Kamerstukken II 2008/09, 32 012, nr. 1. Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 3. Kamerstukken II 2008/09, 32 003, nr. 4. Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 2. Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 3. Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 2. Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 3. Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 5.

Stb. 2005, 575. Stb. 2007, 461.

99


BIJLAGE 1 DESKUNDIGHEID Ziekenhuis (goed presterend)

Deskundigheid leden Raad van Toezicht


Profielschets beschrijft de eisen. Vanwege de vereiste algemene bestuurlijke kwaliteiten en het kennisniveau verkiest de Raad van Toezicht (RvT) in voorkomende gevallen te werven via het Nationaal Register Commissarissen en Toezichthouders.

Ikazia Ziekenhuis

Ieder lid van de Raad beschikt over de specifieke deskundigheid die noodzakelijk is voor de vervulling van zijn taak. Profielschets gebruikt.

ZGT Almelo

Bijeenkomsten om deskundigheid te bevorderen.

St. Anna Zorggroep

Binnen de RvT is voldoende deskundigheid aanwezig op terreinen zoals financieel, juridisch en zorginhoudelijk.


De leden beschikken over uiteenlopende achtergronden en kennisgebieden: financieeleconomische, juridische, bestuurlijke, sociale zaken en arbeidsverhoudingen, gezondheidszorg, onderwijs en bedrijfsleven.


Indien het om inbreng van deskundigheid gaat mag een lid bij uitzondering na 2 keer nog eenmaal herbenoemt worden. Jaarlijks bezoekt de raad van toezicht afdelingen in het CWZ om voeling te houden met wat er leeft in het ziekenhuis.


De samenstelling van de RvT is evenwichtig gezien de deskundigheid, ervaring en achtergronden van de leden.


Ieder lid van de RvT dient geschikt te zijn om de hoofdlijnen van het totale beleid te beoordelen. Ieder lid beschikt over de specifieke deskundigheid die noodzakelijk is voor de 100

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" vervulling van zijn taak, binnen zijn rol in het kader van de profielschets van de RvT. IJsselland Ziekenhuis

Ten minste 1 lid beschikt over de voor het ziekenhuis relevante kennis en ervaring in de zorg. De RvT heeft de competenties, deskundigheden, etc. vastgelegd in een profielschets.

UMC St. Radboud

De RvT is samengesteld uit leden die beschikken over ruime ervaring en deskundigheid op het gebied van patiëntenzorg, onderzoek, onderwijs en financiële bedrijfsvoering.


Deskundigheid leden Raad van Toezicht Één lid met expertise politiek/overheid, één met

Refaja Ziekenhuis

financieel/economisch, één met kwaliteit/communicatie en één met medisch. Twee leden in de remuneratie- en

St. Jans Gasthuis

agendacommissie, drie in de commissie kwaliteit en veiligheid, één met een juridische portefeuille en twee in de auditcommissie. Voor de RvT is er een profielschets gemaakt met


aandachtspunten m.b.t. algemene deskundigheden en achtergronden voor de leden. De Raad van Toezicht beschikt over een profielschets. In de profielschets is opgenomen

Gelderse Vallei

dat bij de selectie van nieuwe en herbenoeming van bestaande leden RvT wordt het gekeken naar het aantal bestuurlijke en toezichthoudende functies van de leden. Alle leden volgen na benoeming een programma waarin aandacht wordt besteed aan de specifieke aspecten die eigen zijn aan het

BovenIJ Ziekenhuis

type zorgorganisatie en aan de verantwoordelijkheden als toezichthouder. De RvT beoordeelt jaarlijks de behoefte aan nadere training of opleiding.

UMC Groningen

De leden van de RvT dragen zelf zorg voor een

101

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" voldoende mate van deskundigheid en deskundigheidsbevordering en wisselen onderling kennis uit. Bestuurlijke en juridische deskundigheid, Ruwaard van Putten Ziekenhuis

Management en bestuurlijke deskundigheid, Financiële zaken en Medische en zorgdeskundigheid. De RvT bestond in 2011 uit twee economen,


twee bedrijfskundigen, drie geneeskundigen en een accountant. Om de toezichthoudende functie naar behoren te kunnen uitoefenen, moet de RvT zo evenwichtig

Kennemer Gasthuis

mogelijk is samengesteld. De leden hebben een achtergrond uit accountancy, gezondheidszorg, bedrijfsleven, wetenschap en openbaar bestuur. Voor de werving is een profielschets opgesteld om er voor te zorgen dat de RvT als geheel een


kwalitatief goed functionerend orgaan kan zijn en binnen de RvT een mix aan deskundigheden beschikbaar is om toezicht uit te oefenen op alle deelterreinen die van belang zijn.

RISICOMANAGEMENT Ziekenhuis (goed presterend)

RvT betrokken bij risicomanagement


De RvT heeft het beleid met betrekking tot het risicomanagement geëvalueerd. De Raad van Bestuur bespreekt ook de verschillende elementen uit het risicomanagement met de RvT.

Ikazia Ziekenhuis

In de RvT is wederom het integrale risicomanagement aan de orde geweest. Hierbij zijn zowel strategische als operationele risico's geïdentificeerd en geselecteerd op mate van kans en impact.

ZGT Almelo

Jaarlijks evalueert de RvT of de strategische

102

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" koers van ZGT bijstelling behoeft. Het toezicht op risico’s van de organisatie vindt plaats op basis van de informatie uit zowel de vergaderstukken, de toelichting van de Raad van Bestuur (RvB), bedrijfsbezoeken etc. St. Anna Zorggroep

Niets over in de jaarrekening.


De Auditcommissie ziet toe op het financieeleconomisch beleid (omvat ook systeem van risicobeheersing) en adviseert de RvT hierin. Er is een risico-inventarisatie beschreven die besproken is in RvB en RvT.


Niets over in de jaarrekening.


De raad van toezicht heeft met de raad van bestuur over de belangrijkste risico’s gesproken.


De RvB is verantwoordelijk voor het beheersen van de risico’s verbonden aan de activiteiten van de zorgorganisatie. De RvB bespreekt de interne risicobeheersingssystemen met de RvT.


Bewaking van de risico’s vindt ook plaats in het auditcomittee van de Raad van Toezicht.

UMC St. Radboud

De RvT vergadert met de RvB. In deze vergaderingen worden de samenhangende risico’s en risicobeheersing besproken.

Ziekenhuis (slecht presterend) Refaja Ziekenhuis

RvT betrokken bij risicomanagement In het verslagjaar zijn de door de directie onderkende risico’s besproken met de RvT. Elk overleg van de Auditcommissie vond plaats met zowel het hoofd financiële administratie als

St. Jans Gasthuis

het hoofd planning & control en de algemeen directeur. Risicomanagement was een van de onderwerpen. RvT ook bijeenkomsten bijgewoond voor het


risicomanagement. In 2010 is een start gemaakt met het managen van risico’s en in 2011 heeft dit zijn vervolg gekregen.

Gelderse Vallei

De RvB verschaft de RvT tijdig alle informatie

103

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" die nodig is voor een goede uitoefening van de taak van de RvT. De RvT heeft daarbij bijzondere aandacht voor de beheersing van risico’s. Wordt beschikt over een Auditcommissie Kwaliteit en Veiligheid van de RvT. Deze commissie ondersteunt bij het toezicht over de opzet en werking van het interne BovenIJ Ziekenhuis

risicomanagement. De commissie bestaat uit twee leden van de RvT en overlegt in haar commissievergaderingen met verschillende functionarissen. De commissie kwaliteit en veiligheid rapporteert bevindingen aan de RvT. De RvB presenteert daarnaast, overeenkomstig

UMC Groningen

het informatieprotocol, een halfjaarverslag aan de RvT, waarin expliciet aandacht wordt besteed aan risicomanagement.


Vaste agendapunt voor de RvT is de risico’s. RvT kan door veranderingen op toenemende


adequate wijze van informatie worden voorzien. Dit is noodzakelijk om risico’s te beheersen.

Kennemer Gasthuis

Niets over in de jaarrekening. Eén bijeenkomst is specifiek georganiseerd rondom het thema risicomanagement. Risicomanagement en -systemen zijn in z’n


algemeenheid besproken. Tevens een inventarisatie laten uitvoeren van het risicomanagementsysteem. De uitkomsten van deze inventarisatie zijn besproken met de RvT.

INFORMATIE Ziekenhuis (goed presterend)

Informatie naar de Toezichthouders


RvT krijgt info door formele overlegmomenten met de RvB, bestuur vereniging medische staf, ondernemingsraad, cliëntenraad, externe

104

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" accountant en aanvullend informeel overleg met de RvB. Ook schriftelijk d.m.v. documenten als het jaarverslag e.d.. Ikazia Ziekenhuis

Niets over in jaarrekening.

ZGT Almelo

RvB heeft met RvT afspraken gemaakt over de wijze waarop de RvT geïnformeerd wordt. Dit betreft ten eerste de beleidsdocumenten van de planning en control cyclus. Daarnaast wordt de RvT elke vergadering middels een schriftelijke rapportage geïnformeerd over de voortgang van de lopende en nieuwe activiteiten op strategisch en tactisch niveau. Ook het maandelijks gevoerde overleg van de RvB met de voorzitter van de RvT draagt ertoe bij dat de RvT goed geïnformeerd is over de gang van zaken.

St. Anna Zorggroep

In 2010 is het informatieprotocol vastgesteld. Conform de Corporate Governancecode, reglementen en statuten wordt door de RvB informatie verschaft over beleid, doelstellingen, diverse kwaliteits- en veiligheidsaspecten, waaronder kwaliteitsindicatoren, procesoptimalisaties en overige relevante zaken. Om goed geïnformeerd te blijven over de ontwikkelingen is het de gewoonte per vergadering een onderwerp te belichten uit verschillende organisatieonderdelen.


De Auditcommissie ziet toe op het financieeleconomisch beleid (financiële informatieverschaffing, begroting, jaarrekening, belangrijke investeringen en leningen, systeem van risicobeheersing en – controle, keuze van de accountant) en adviseert de Raad van Toezicht hierin.


De RvB informeert de RvT periodiek, gevraagd en ongevraagd, over het beleid van de RvB en de realisatie daarvan. Evenals over de algemene

105

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" gang van zaken om de RvT in staat te stellen zijn taak goed te kunnen vervullen. Waterland Ziekenhuis



De RvB verschaft de RvT tijdig alle informatie die nodig is voor een goede uitoefening van de taak van de RvT. Er zijn periodieke vergaderingen, rapportages en agendaoverleg voorafgaand aan RvT vergaderingen.


De RvT ontvangt informatie over de gang van zaken binnen het ziekenhuis uit de overlegmomenten met de RvB, BVMS, OR en Cliëntenraad en externe accountant. De RvT wordt bij de vergaderstukken schriftelijk geïnformeerd aan de hand van diverse documenten zoals het verslag van de RvB e.d..

UMC St. Radboud

In het kader van informatieoverdracht wordt vastgesteld welke onderwerpen in welke vergadering worden besproken en welke informatie daarvoor beschikbaar zal zijn. Voor het vervullen van zijn toezichthoudende taak wordt de RvT geïnformeerd in vergadering met de RvB, in schriftelijke voortgangsverslagen van de RvB. Tevens laat de RvT zich informeren over uitkomsten van uitgevoerde audits op verschillende gebieden.


Informatie naar de toezichthouders

Refaja Ziekenhuis

Niets over in jaarrekening. Naast de directie heeft de RvT zich gebaseerd op een aantal andere interne en externe informatiebronnen zoals contacten met bestuur

St. Jans Gasthuis

en leden van de VMS, OR, Cliëntenraad en Verpleegkundige Adviesraad. Tevens zijn er werkbezoeken van leden van de RvT aan de afdelingen OK en SEH e.d..



Gelderse Vallei

De RvT is verantwoordelijk voor zijn

106

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" informatievoorziening. Binnen het kader van het beleidsplan en het jaarplan en met behulp van de jaarplanning bepaalt de RvT zijn informatiebehoefte, bespreekt deze met de RvB en legt deze na dit overleg vast in zijn jaarplanning. In het reglement van de RvT is vastgelegd welke informatie de RvB ten minste verstrekt aan de RvT. Door middel van een bestuursrapportage BovenIJ Ziekenhuis

wordt de RvT elke vergadering schriftelijk geïnformeerd over de stand van zaken op verschillende gebieden. Deze informatie stelt de Raad van Toezicht in staat om toezicht te houden op deze onderwerpen. De discussies in de RvT zijn gevoerd op basis van door de RvB aangeleverde documenten, maar ook op basis van de algemene ontwikkelingen die zich voor doen in de maatschappij, in het wetenschappelijk onderzoek

UMC Groningen

en in de zorgsector. In het informatieprotocol is vastgelegd welke informatie de RvB wanneer stuurt naar de RvT. Doel van dit protocol is te bewaken dat de Raad van Toezicht alle informatie heeft die nodig is om goed toezicht uit te kunnen oefenen. Om als RvT goed te kunnen functioneren is het van belang dat er periodieke contacten zijn tussen de RvT en de interne gremia. Er zijn o.a. een aantal voorstellen om het contact tussen RvT en


de organisatie te intensiveren om zodoende het toezicht meer anticiperend inhoud te kunnen geven. Dit laat natuurlijk onverlet dat het de verantwoordelijkheid is van de RvB om de RvT tijdig en volledig te informeren over de gang van zaken en de risico’s.


Veel veranderingen hebben geleid tot een sterker

107

"Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector?" financieel systeem en een sterkere afdeling F&C. Van hieruit kunnen management, bestuur, vakgroepen en RvT op toenemend adequate wijze van informatie worden voorzien. Deze informatie is noodzakelijk om strategische en tactische keuzes te kunnen maken, risico’s te beheersen en verantwoording te kunnen afleggen aan de buitenwereld. In het informatieprotocol staat de wijze van informatievoorziening opgenomen en over welke Kennemer Gasthuis

onderwerpen de RvT geïnformeerd wenst te worden. De onderwerpen zijn onder andere strategie en beleid, ontwikkelingen, conflicten en problemen, kwaliteit en financiën etc. De RvT kan alleen goed functioneren indien hij tijdig de juiste informatie ter beschikking heeft. Daarom is in het reglement van toezicht een


protocol opgesteld voor deze informatievoorziening en is onderscheid gemaakt in diverse soorten informatie, nl. algemene en beheersmatige informatie en informatie ten behoeve van goedkeuringsprocedures.

108

Op naar een andere manier van toezicht in de zorgsector? Onderzoek naar het governance-vraagstuk van de (semi)-publieke overheid

Recommend Documents