ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Inhoudsopgave Voorwoord ...................................................................................................................... 4 Inleiding ..........................................................................................................................5 Deel 1 Ziektebeelden en interventies Hoofdstuk 1 ADHD § 1.1 Definitie...................................................................................................................... 7 § 1.2 Wat is ADHD ............................................................................................................. 7 § 1.3 Etiologie ..................................................................................................................... 7 § 1.3.1 Biologische factoren...............................................................................................7 § 1.3.2 Psychosociale factoren ............................................................................................ 8 § 1.4 Epidemiologie ............................................................................................................ 9 § 1.5 Diagnose.....................................................................................................................9 § 1.6 Prognose .....................................................................................................................11 § 1.7 Medicatie....................................................................................................................12 Hoofdstuk 2. DCD § 2.1 Definitie......................................................................................................................14 § 2.2 Wat is DCD ................................................................................................................14 § 2.3 Etiologie .....................................................................................................................14 § 2.4 Epidemiologie ............................................................................................................ 15 § 2.5 Diagnose.....................................................................................................................15 § 2.6 Prognose .....................................................................................................................17 § 2.7 Medicatie....................................................................................................................17 Hoofdstuk 3. PDD-NOS § 3.1 Definitie......................................................................................................................18 § 3.2 Wat is PDD-NOS .......................................................................................................18 § 3.3 Etiologie .....................................................................................................................18 § 3.4 Epidemiologie ............................................................................................................ 19 § 3.5 Diagnose.....................................................................................................................19 § 3.6 Prognose .....................................................................................................................21 § 3.7 Medicatie....................................................................................................................22 Hoofdstuk 4. Overeenkomsten en verschillen § 4.1 Overeenkomsten en verschillen ................................................................................. 24 § 4.2 Motoriek .....................................................................................................................25 § 4.2.1 Grove motoriek ....................................................................................................... 25 § 4.2.2 Fijne motoriek ......................................................................................................... 25 § 4.3 Schrijfmotoriek...........................................................................................................26 § 4.3.1 Grafo- en schrijfmotoriek........................................................................................ 26 § 4.3.2 Wat is grafomotoriek? ........................................................................................... 26 § 4.3.3 Wat is schrijfmotoriek? .......................................................................................... 26 § 4.3.4 Wat zijn schrijfpatronen? ....................................................................................... 26 § 4.4 Greep houders/verdikkers .......................................................................................... 27 Hoofdstuk 5. Interventies § 5.1 Bewegingsbehandeling............................................................................................... 29 2
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Deel 2 Informatie voor leerkrachten Hoofdstuk 6. De zorg rondom het kind § 6.1 Het onderwijs .............................................................................................................31 § 6.2 Leerlinggebonden financiering ..................................................................................31 § 6.3 Speciaal onderwijs......................................................................................................32 § 6.4 Bewegingsopvoeders en –behandelaars .....................................................................32 § 6.5 Pedagogische bewegingsdisciplines........................................................................... 33 § 6.6 Therapeutische bewegingsdisciplines ........................................................................ 33 § 6.7 Verschillende betrokken disciplines ..........................................................................33 Hoofdstuk 7. Algemene handelingsadviezen op school § 7.1 Algemene handelingsadviezen op school .................................................................38 § 7.2 Tips voor leerkrachten................................................................................................41
Deel 3 De conclusie Hoofdstuk 8. Conclusie § 8.1 Conclusie op vraagstelling 1 ...................................................................................... 45 § 8.2 Conclusie naar aanleiding van de gebelde kinderfysiotherapeuten .......................... 45 § 8.3 Conclusie wetenschappelijke artikelen ...................................................................... 46 § 8.4 Conclusie op vraagstelling 2 ...................................................................................... 46 § 8.5 Conclusie enquête ouders........................................................................................... 47 § 8.6 Conclusie enquêtes leerkrachten ................................................................................47 Hoofdstuk 9. Verantwoording en procedure § 9.1 Verantwoording gekozen ziektebeelden ....................................................................50 § 9.2 Verantwoording van interventies ...............................................................................50 § 9.3 Verantwoording van de wetenschappelijke artikelen................................................. 50 § 9.4 Gebelde kinderfysiotherapeuten.................................................................................51 § 9.5 Verantwoording enquêtes ..........................................................................................51 § 9.5.1 Verantwoording enquêtes ouders ........................................................................... 51 § 9.5.2 Verantwoording enquêtes leerkrachten................................................................... 52
Verklarende woordenlijst..........................................................................................53 Bronnen ...........................................................................................................................57 Bijlagen Bijlage 1: DSM IV-TR........................................................................................................ 60 Bijlage 2 : Resultaten n.a.v gebelde kinderfysiotherapeuten .............................................. 63 Bijlage 3: Samenvatting wetenschappelijk artikelen .......................................................... 65 Bijlage 4: Resultaten enquêtes ouders................................................................................. 68 Bijlage 5: Resultaten enquêtes leerkrachten........................................................................ 73
3
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Voorwoord Dit verslag is tot stand gekomen omdat onze interesse in de kinderfysiotherapie ligt. Tijdens de opleiding fysiotherapie aan de hogeschool van Amsterdam dienen de studenten een beroepsopdracht te maken. Er zijn vraagstukken uit de fysiotherapie die worden aangedragen door interne en externe opdrachtgevers. Wij wilden graag een beroepsopdracht met betrekking op kinderen en daarom hebben wij besloten zelf een opdracht te maken. De reden dat wij hebben gekozen voor dit onderwerp is omdat wij onze kennis over de desbetreffende aandoeningen wilde uitbreiden en hierin dus erg geïnteresseerd zijn. Wij vinden het leuk om met kinderen te werken en willen ons in de toekomst misschien ook verder ontwikkelen als kinderfysiotherapeuten. Dit verslag is bedoeld ter informatie voor fysiotherapeuten en leerkrachten op het regulier onderwijs, studenten fysiotherapie en natuurlijk alle andere geïnteresseerden. Wij hebben voor de volgende vraagstellingen gekozen Hoe kan de fysiotherapeutische behandeling een rol spelen bij de motorische ontwikkeling van kinderen met PDD-NOS, ADHD en DCD? Hoe kunnen leerkrachten een bijdrage leveren aan de fysiotherapeutische behandeling van de motorische ontwikkeling van een kind met PDD-NOS, ADHD en DCD? Het uitwerken van de vraagstelling heeft geleid tot het voorliggende stuk en handleiding voor sensorische integratie therapie voor fysiotherapeuten en een kaart met adviezen voor leerkrachten die werkzaam zijn in het reguliere basis onderwijs. Bij het tot stand komen van dit product hebben wij met verschillende mensen samengewerkt. Bij deze willen we dan ook bedanken, Edwin Bogaard voor het begeleiden tijdens onze beroepsopdracht. Stichting balans, dankzij deze stichting kregen wij de gelegenheid om tijdens een inloopavond onze enquêtes aan ouders mee te geven of te laten invullen en voor het plaatsen van een oproep op hun website. Caroline Bennemeer-Hageman, sensorische integratie therapeut, voor de tijd die zij heeft vrij gemaakt voor het interview en het beantwoorden van de rest van onze vragen. Margriet Brinkkemper, voor het ontwerpen van onze logo, het maken van de voorkanten voor onze documenten en de kaart voor de leerkrachten. De ouders, leerkrachten en de fysiotherapeuten die ons hebben geholpen met de enquêtes en andere informatie.
Willeke Brinkkemper Samira Caspari Astrid van Ormondt 2008 4
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Inleiding In het kader van onze beroepsopdracht hebben wij dit product ontwikkeld. Het product bestaat uit de vier delen. Deel 1 bevat informatie voor zowel fysiotherapeuten als leerkrachten. Hierin staat o.a een beschrijving wat ADHD, PDD-NOS en DCD inhoudt, hoe de diagnose wordt gesteld, gebruik van medicatie en de overeenkomsten en verschillen tussen deze aandoeningen. Deel 2 is voornamelijk gericht voor leerkrachten van het regulier basis onderwijs. Hierin worden verschillende disciplines beschreven die voor deze kinderen van belang kunnen zijn. Verder worden er handelingsadviezen en tips gegeven wanneer u als docent een van deze kinderen in de klas heeft. Deel 3 hierin staat onze conclusie op de vraagstellingen beschreven. Deel 4 is een verantwoording op de gekozen aandoeningen etc. Hierin staat verder de procedure beschreven en de aanpak. De getallen tussen haakjes verwijst naar de bron waaruit dat stuk komt. Dus [12] betekend dat de tekst daarvoor komt uit de bon die in de bronnenlijst staat vermeld als bron 12.
5
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Deel 1 Ziektebeelden en interventies
6
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Hoofdstuk 1. ADHD § 1.1 Definitie ADHD is de afkorting van Attention Deficit Hyperactivity Disorder.[1]
§ 1.2 Wat is ADHD ADHD is een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, maar ook een ontwikkelingsstoornis welke een aantal problemen omvat, namelijk problemen met de concentratie, impulsbeheersing en de mate van beweeglijkheid. [1] ADHD behoort tot de psychische stoornissen, waarbij het verstorende effect van het gedrag op de omgeving centraal staat. [2]
§ 1.3 Etiologie De oorzaken van ADHD zijn nog niet precies duidelijk. Wel is duidelijk dat de oorzaken van ADHD een combinatie is van biologische factoren (bijvoorbeeld: hersendysfuncties en erfelijkheid) en psychosociale factoren (bijvoorbeeld perinatale factoren en opvoeding en gezinsfactoren) De bijdrage van aanleg en omgeving aan het ontstaan van ADHD laat in de recente literatuur zien dat ADHD sterk biologisch bepaald is. De omgeving kan ADHD verslechteren, maar niet veroorzaken.
§ 1.3.1 Biologische factoren Hersendisfunctioneren De mogelijk vertraagde ontwikkeling van de hersenen, verstoorde chemische processen, en lagere hersenactiviteit van kinderen met ADHD zullen de komende jaren hoog op de ADHDonderzoeksagenda staan. In onderzoek waarin de hersenactiviteit van kinderen met ADHD werd vergeleken met die van normale kinderen, trof men een lagere activiteit in het frontale gebied van de hersenen aan. Dit gebied is betrokken bij gedragsinhibitie, gedragsorganisatie en planning. Met andere woorden, de over-activiteit van kinderen met ADHD zou een gevolg kunnen zijn van een onderactiviteit in dat hersengebied. Onderzoek met hersenscans heeft tot op heden nog niet kunnen aantonen dat het probleem in bepaalde gebieden van het frontale deel van de hersenen te maken heeft met vertraagde hersenontwikkeling (onrijpheid). Dit onderzoek wijst weliswaar in de richting van functionele stoornissen in het frontale gebied van de hersenen, maar de specificiteit hiervan voor ADHD is voor als nog onduidelijk, omdat de meeste onderzoeken onvoldoende gecontroleerd hebben voor co-morbiditeit. De gedachte dat ADHD veroorzaakt wordt door een tekort aan dopamine en/of noradrenaline houdt onderzoekers sterk bezig, maar is op dit moment niet ondubbelzinnig vastgesteld. Men veronderstelt een verstoord evenwicht tussen neurotransmittersystemen in hersengebieden die betrokken zijn bij gedragsinhibitie en aandacht. Ook hier is het probleem dat stoornissen in de genoemde neurotransmitter in uiteenlopende pathologieën aangetroffen worden. Erfelijkheid Erfelijkheid speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van ADHD. Onderzoek waarbij eerstegraads verwanten van kinderen met ADHD werden vergeleken met verwanten van normale kinderen en kinderen met een andere stoornis, wijst uit dat 25% van hen ook ADHD heeft, terwijl dit bij de controlegroep maar 5% is, wat overeenkomt met de prevalentie van de stoornis in de normale bevolking. 7
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Bij tweelingen is dit nog overtuigender: 79% van identieke(eeneiige) tweelingen had ADHD wanneer de diagnose bij een van de twee al was gesteld. Bij twee-eiige tweelingen is dit 32 %: 6 tot 10 maal groter dan bij niet verwante kinderen. Kinderen met een verstandelijke handicap hebben net zo vaak ADHD als gewone kinderen. In Nederland wordt bij allochtone kinderen bijna geen ADHD vastgesteld. Ze worden er ook bijna niet voor behandeld. ADHD komt onder allochtonen waarschijnlijk even vaak voor, maar het wordt waarschijnlijk minder goed herkend. In andere culturen komen aandachtsproblemen ook even vaak voor.[3]
§ 1.3.2 Psychosociale factoren Negatieve omstandigheden voor of na geboorte Een andere oorzaak is negatieve omstandigheden voor of na de geboorte. Hierbij spelen factoren bij moeder en kind een rol. Er zijn verschillende ongunstige omstandigheden voor de geboorte aan te wijzen die kunnen leiden tot het ontstaan van ADHD. Overmatig roken in de zwangerschap en alcoholgebruik kan tot beschadiging van de ontwikkelende hersentjes van de vrucht leiden. Het moeilijke hierbij is echter dat lang niet altijd eenzelfde situatie tot hetzelfde resultaat leidt. Daarnaast betekent een ernstige groeiachterstand voor de geboorte wel dat het risico van gedragsproblemen toeneemt, maar dit treedt lang niet bij ieder kind op. Blijkbaar spelen dus meerder factoren een rol. Zo ook is het gesteld met een moeilijke geboorte. Veel ouders denken dat een zuurstoftekort snel tot beschadiging van de hersenen kan leiden. In de praktijk is het echter zo dat hier veel genuanceerder over moet worden gesproken. Het hangt onder meer af van de tijdsduur dat het kind zich in de slechte conditie bevond. Maar ook de zwangerschapsduur en de toestand enige minuten na de geboorte spelen een rol bij het ontstaan van ADHD. De verklaring die je nogal eens hoort dat het kind even blauw zag, helpt je dus echt niet verder bij het zoeken naar een verklaring voor later optredende gedragsproblemen.[4] Opvoeding Uit een reeks onderzoeken bleken de ouders van ADHD kinderen meer instructies te geven, negatiever te zijn, en in een aantal gevallen minder sensitief en responsief te zijn dan ouders van kinderen die geen ADHD hebben. De ouders van drukke en impulsieve kinderen bleken in het algemeen minder positief te reageren op positief gedrag van hun kind dan de ouders van niet drukke kinderen. Veelal hangt dit interactiepatroon samen met het vaak voorkomen van vijandige en dwarse gedrag bij het kind. Uit ouder- kindinteractie onderzoeken bleek dat ADHD kinderen minder volgzaam, negatiever en koppiger waren dan normale kinderen. Of de reactie van de ouders hier oorzaak of gevolg is, is niet helemaal duidelijk. Als de kinderen medicatie of gedragstherapie kregen werd de relatie met de ouders wel zienderogen beter. Gezinsfactoren Dat de typische gedragskenmerken van ADHD het gevolg zou kunnen zijn van pathologische gezinsrelaties en van structurele conflicten tussen de ouders is een veronderstelling en zal zeker een aantal gevallen van hyperactiviteit en impulsiviteit verklaren. Er is geen specifiek patroon van disfunctioneren binnen het gezin vastgesteld dat in direct verband staat met ADHD, de omgeving van veel kinderen met ADHD blijkt niet afwijkend te zijn. Gezinsfactoren kunnen ADHD-kenmerken wel versterken, maar niet veroorzaken.
8
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Omgevingsfactoren De omgeving heeft geen invloed op het ontstaan van ADHD. De omgeving draagt wel bij aan de ontwikkeling ervan, de ernst en de prognose voor de lange termijn. De invloed van de omgeving heeft men ondermeer gezocht in de perinatale invloeden, gifstoffen in het milieu, in gevoeligheden voor bepaalde diëten en in de invloeden van opvoeding en gezin Een chaotische situatie in een gezin is vaak het gevolg van ADHD bij een van de ouders. In zo een geval is niet goed meer uit te maken of een kind ADHD krijgt door de situatie in het gezin, of doordat een van de ouders ADHD heeft. Bepaalde dingen in het gezin maken de kans groter dat een kind ADHD houdt. Voorbeelden zijn: huwelijksproblemen, lage opleiding, laag inkomen, minder goede maatschappelijke positie, groot gezin, criminaliteit van de ouders, of plaatsing in een adoptiegezin.[3] De kans dat het kind ADHD houdt, wordt ook groter als er in het gezin sprake is van agressie en strenge discipline, minder goede communicatie tussen vader en kind, en als de moeder minder goed kan omgaan met de situatie. [4] Er is geen verband tussen het gebruik van suiker en gedragsproblemen bij kinderen.[3] Kinderen met ADHD lopen meer risico dat het blijft bestaan in hun verdere leven in de volgende gevallen: Het kind heeft meer en ernstiger verschijnselen van ADHD. Het gedraagt zich agressief op jonge leeftijd. Het is minder intelligent en heeft leerproblemen. Het komt uit een gezin met problemen. Het heeft slechte relaties met kinderen van dezelfde leeftijd. Het heeft meer familieleden met ADHD. Het heeft ook andere psychische stoornissen als gedragsstoornissen, depressie en angststoornissen. [4]
§ 1.4 Epidemiologie Er wordt aangenomen dat 3-5% van de kinderen onder de 16 jaar lijdt aan ADHD, dit o.b.v. voornamelijk buitenlands onderzoek. Geschat wordt dat 1-3% van de jongvolwassenen lijdt aan ADHD. ADHD komt meer voor bij jongens dan bij meisjes. In bevolkingsonderzoeken wordt gevonden dat 2 a 3 maal zoveel jongens als meisjes ADHD hebben, terwijl bij kinderen die in behandeling zijn, het aantal jongens zelfs 5 maal groter is dan het aantal meisjes. [2]
§ 1.5 Diagnose Diagnostiek is het proces waarbij de probleemgebieden in het functioneren van het kind in alle nuances worden beschreven en waarbij tevens de ontwikkeling van het kind op veel verschillende deelgebieden uitvoerig in beeld wordt gebracht. Hierbij hoort een inventarisatie van verschillende omgevingsvariabelen die van invloed zijn op het functioneren van het kind. Diagnostiek is dus niet gericht op het traceren van een bepaald type problematiek, maar het proces is gericht op de volle breedte van de ontwikkeling van het kind en de in de ontwikkeling optredende problemen.
9
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
De ziekte ADHD kan gediagnosticeerd worden door middel van het gebruik van de DSM IV lijst. Zie voor criteria DSM-IV bijlage 1 Onderzoek Om de diagnose ADHD te stellen moet een uitgebreid onderzoek worden gedaan. Dat is meestal niet zo eenvoudig. Er zijn daarom meestal ook meerdere disciplines bij betrokken. De coördinatie ligt bij kinderen meestal bij de kinderarts of -psychiater. In het onderzoek worden verschillende methoden gebruikt, die afhankelijk van de situatie wel of niet worden toegepast. Hieronder staat een overzicht. 1. Interview met de ouders Wanneer een kind ADHD lijkt te hebben wordt er een uitgebreid gesprek met de ouder(s) gevoerd. De behandelaar wil weten wat voor problemen het kind heeft en had en hoe de ontwikkeling van het kind tot nu toe is gegaan. Ook wil de behandelaar weten in welke situaties er problemen ontstaan en wanneer niet en hoe het gezin hiermee omgaat. 2. Informatie van de school Ook de school wordt om informatie gevraagd. Meestal gebeurt dit door een interview, die vaak telefonisch wordt gehouden, of een vragenlijst. Het doel hiervan is om de ontwikkeling van het kind op school na te gaan. Welke problemen het kind wat betreft het leren, maar ook zijn of haar algemene gedrag en de omgang met klasgenoten. 3. Observatie, interview kind De kinderarts of –psychiater heeft ook een gesprek met het kind. Bij dit gesprek wordt nagegaan wat het kind zelf moeilijk vindt en waar hij of zij problemen mee heeft. Tijdens dit gesprek wordt het kind ook geobserveerd in hoe hij of zij zich gedraagt. De behandelaar zal niet alleen met het kind praten, maar ook samen dingen doen, zoals een spel spelen. Zo kan de behandelaar zien hoe het kind zich bij (meer en minder gestructureerde) activiteiten gedraagt. 4. Vragenlijsten Onderzoekers maken vaak gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten. Aan deze lijsten is vaak een score verbonden. Dat heeft als voordeel dat de uitkomsten vergeleken kunnen worden met die van andere kinderen. Door de vragenlijsten zo nu en dan af te nemen kan worden gemeten wat de ontwikkeling van een kind is. 5. Lichamelijk onderzoek Verschijnselen van ADHD kunnen een lichamelijke oorzaak hebben. Voorbeelden zijn bepaalde aandoeningen (epilepsie, schildklierafwijkingen, aangeboren afwijkingen van bepaalde delen van de hersenen) of bepaalde bijwerkingen van medicijnen. In zulke gevallen is er geen sprake van ADHD, dus het is van belang na te gaan of dergelijke oorzaken een rol spelen. Soms is er een verwijzing naar een neuroloog nodig Tegelijk is het zo dat ADHD samen kan gaan met lichamelijke verschijnselen, bijvoorbeeld houterig bewegen en onhandigheid. Een lichamelijk onderzoek kan zulke zaken in kaart brengen. 6. Neuropsychologisch onderzoek Bij neuropscyhologisch onderzoek wordt gericht onderzoek gedaan naar de intelligentie en naar bepaalde hersenfuncties, zoals o.a. de concentratie. Dit onderzoek kan bijvoorbeeld 10
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
gedaan worden als er leerproblemen zijn of dat er vermoedens zijn dat een kind een verstandelijke handicap heeft. Voor de verdere behandeling kan het van belang zijn te weten wat het niveau van het kind is. 7. Ortodidactisch onderzoek Orthodidactisch onderzoek brengt leerproblemen in kaart. Bij ADHD is dat vaak dyslexie (problemen met letters en woorden) en minder vaak dyscalculie (problemen met getallen). Dit onderzoek gaat altijd samen met neuropsychologisch onderzoek. 8. Motorisch onderzoek Motorisch onderzoek wil zeggen dat de motorische ontwikkeling van een kind wordt onderzocht: beweegt het zich zoals dat past bij de leeftijd? Dit onderzoek gebeurt als er een vermoeden is dat de motorische ontwikkeling anders verloopt. Dat is bij kinderen met ADHD vaak het geval.[5]
§ 1.6 Prognose Er is lang verondersteld dat ADHD een rijpingsprobleem was en dat het vanzelf zou verdwijnen met het ouder worden. Dit blijkt niet waar te zijn. De diagnose blijft ook na het 18e jaar van kracht bij 1 van elke 3 behandelde adolescenten met ADHD. Bij 1 van de 3 blijven de klachten in een iets lichtere, maar nog altijd hinderlijke vorm bestaan. Bij slechts 1 op de 3 verdwijnen vrijwel alle symptomen helemaal. Dit heeft dan vaak negatieve consequenties voor volwassenen op het gebied van de positie in de maatschappij. Wat opvalt tijdens het natuurlijke beloop is dat aandachtsproblemen met de leeftijd minder afnemen dan hyperactiviteit en impulsiviteit en dat weinig patiënten met ADHD(ongeveer 10%) uiteindelijk slechts enkele symptomen hebben, en er geen sprake meer is van disfunctioneren. Hieronder wat statistische gegeven over de prognose van ADHD:
Naar schatting blijft 60% van de kinderen met ADHD symptomen houden tot in de volwassenheid. Niet minder dan 20-30% van de personen met ADHD lijdt aan een depressieve stoornis met slechte prognose, waaronder misbruik van middelen en zelfmoord. Naar schatting hebben 50% van de ADHD-kinderen aanzienlijke problemen in hun sociale relaties. Uit recent onderzoek is gebleken dat meer dan 30% van de kinderen met ADHD een jaar op school blijft zitten en dat 56% extra begeleiding nodig heeft. Ongeveer de helft van de ADHD-kinderen heeft ook een leerstoornis. Naar schatting lijdt twee derde van de ADHD-kinderen ook aan een oppositioneelopstandige gedragsstoornissen. 60 % van de kinderen met klinisch gediagnosticeerde ADHD op de schoolleeftijd houdt gedurende de adolescentie ook symptomen van ADHD. 25-50% van deze adolescenten heeft symptomen van een oppositionele of antisociale persoonlijkheidsstoornis ontwikkeld. Evenveel hebben een schoolachterstand opgelopen met een historie van meer dan gemiddeld spijbelen, uitval zonder diploma, een lager schooltype en een lagere score op gestandaardiseerde tests. [6]
11
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
§ 1.7 Medicatie Medicatie bij ADHD werkt beter dan gedragstherapie, is gebleken uit recente inzichten uit wetenschappelijke studies. Bij 80 tot 90 % van de kinderen zorgt ADHD medicatie voor een sterke verbetering in het gedrag. Er wordt vaak nog huiverig ( door ouders) gedaan tegenover het gebruik van medicijnen het liefst wordt het op een opvoedkundige manier aangepakt. [7] Je moet je realiseren dat door middel van medicatie niet alle problemen die worden veroorzaakt door ADHD worden verholpen. Er wordt vaak aangeraden om medicatie te combineren met een andere vorm van therapeutische behandeling voor het beste resultaat. [1] Het effect van medicatie Bij ongeveer 80% van de kinderen met ADHD die methylfenidaat krijgen is een betekenisvolle verbetering te bereiken. [7] Methylfenidaat is een aan synthetische drug verwant indirect werkend middel dat een stimulerende werking heeft op het sympathisch zenuwstelsel.[8] Het gedrag verbetert vaak niet verder dan tot ‘laag in de normale range’. Dit houdt in dat kinderen het gedrag vertonen dat net binnen het gedragspatroon valt dat we normaal noemen. Het blijven kinderen die extra en bijzondere aandacht nodig hebben, daarom wordt een aanpak aanbevolen die gebaseerd is op gedragstherapeutische principes. Aandachts- en concentratie problemen, impulsiviteit en hyperactiviteit ( de kernsymptomen van ADHD) kunnen sterk verbeteren door medicatie. De medicatie werkt dus niet genezend. Daarnaast is gebleken dat met medicijnen de impulsieve agressie kan afnemen, het kind beter bereikbaar is voor opvoedkundige maatregelen, de schooltaken accurater worden uitgevoerd, de sociale contacten beter verlopen en de fijne motoriek sterk kan verbeteren. Kortom, met medicatie is het kind:
beter in staat zijn eigen gedrag in de hand te houden beter in staat het schoolwerk af te maken beter bereikbaar voor de opvoeders beter in staat fijn-motorische taken uit te voeren (bijvoorbeeld schrijven).
Het grootste pluspunt van medicijnen bij ADHD is het voorkomen van allerlei mislukkingen voor het kind en het doorbreken van de negatieve spiraal in de relatie tussen kind en omgeving. [7] Medicijnen genezen niet De verbeteringen die medicijngebruik teweegbrengt, zijn tijdelijk. Als een pil is uitgewerkt, komen de symptomen weer terug. Soms zelfs korte tijd sterker dan normaal; we spreken dan van een reboundeffect. Dit gaat vanzelf weer over en is met een goed getimed medicatiebeleid onder controle te houden Verder moeten ouders zich realiseren dat medicijnen niet in alle gevallen aanslaan. Dit kan voor ouders en kind een grote teleurstelling betekenen. Of medicatie bij een bepaald kind zal aanslaan, kunnen de artsen nog niet goed voorspellen. [7] Psychostimulantia, eerste keus De medicatie die bij ADHD tot eerste keus worden aanbevolen zijn tot nu toe de medicijnen met de werkzame grondstof methylfenidaat, deze zijn o.a. verkrijgbaar onder de merknamen
12
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Ritalin en Concerta. [7] Er zijn verschillende medicatie die gebruikt kunnen worden wij lichten alleen de twee bekendste Ritalin en Concerta hieronder toe. Methylfenidaat is een aan amfetamine verwant indirect werkend sympathicomimeticum. [8] Dit houdt in dat methylfenidaat een aan een synthetische drug verwant is en een middel is die indirect werkt op het sympathische zenuwstelsel.[9] Methylfenidaat is het best onderzochte en veiligste middel bij ADHD. Samen met dexamfetamine behoort het tot de eerste keuze middelen voor deze stoornis. Beide middelen behoren tot de groep van de amfetaminenen (synthetische drug) of psychostimulantia en vallen onder de opiumwet. Dit betekent dat de Inspectie voor de Volksgezondheid de uitgifte van recepten controleert. [7] Amfetamines en methylfenidaat werken in op het noradrenerge en het dopaminerge neurotransmittersysteem en hebben een chemische structuur die sterk lijkt op die van noradrenaline en dopamine Neurotransmitters zijn stoffen( zoals dopamine en noradrenaline) die ervoor zorgen dat de zenuwen hun werk kunnen doen. Deze stoffen verplaatsen zich van de ene hersencel, via de open ruimte (de synapsspleet), naar de andere hersencel en worden daar opgevangen door de receptoren. Bij ADHD is er een probleem bij de heropname van de neurotransmitters in die receptoren. Met methylfenidaat wordt de hoeveelheid dopamine in de synapsspleet (de ruimte tussen beide hersencellen) vergroot en remt het de heropname van dopamine en noradrenaline. Hierdoor blijft er in de synapsspleet meer dopamine beschikbaar voor opname door de receptorcellen. Men denkt dat dopamine delen van de hersenen activeert die verantwoordelijk zijn voor 'beloning' of voor versterking van sociaal geaccepteerd gedrag en die de lichamelijke activiteit reguleren. Een tekort ontregelt dus de hersenen en dat levert dan op zijn beurt ontregeld gedrag op.[10] Ritalin Ritalin is het meest voorgeschreven middel bij ADHD. Ritalin is een kortwerkende vorm van methyldenidaat en moet gemiddeld 2-3 keer per dag worden ingenomen. Een halfuur na inname begint de werking. Het effect houdt 3-4 uur aan. Ritalin wordt volledig vergoed door de verzekering. De juiste dosering is voor elk kind anders, dit moet dus individueel worden uitgezocht. Concerta Concerta is een vorm van methylfenidaat die lang werkt. De langzame afgifte van metylfenidaat zorgt voor een gelijkmatige hoeveelheid werkende stof door de dag heen. Het verschil met Ritalin is dat bij concerta gedurende dag geen sprake is van ‘reboundeffecten’ (d.w.z. extra druk gedrag zodra het medicijn is uitgewerkt). Concerta wordt op dit moment nog niet helemaal vergoed door de meeste verzekeringen. [7] Methylfenidaat is in Nederland, alleen geregistreerd voor de behandeling van kinderen. Volwassenen met ADHD is er geen geregistreerde medicatie al wordt methylfenidaat bij veel volwassenen uiteraard gewoon door artsen voorgeschreven.[10]
13
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Hoofdstuk 2. DCD § 2.1 Definitie DCD : Developmental Coordination Disorder.[11]
§ 2.2 Wat is DCD De term Developmental Coordination Disorder (DCD) komt voor uit het DSM-IV classificatiesysteem. Door de jaren heen zijn er vele benamingen geweest voor kinderen met DCD, zoals houterige kinderen, kinderen met sensomotorische problemen en het kind met minimal brain disfunction (MBD). Die verschillende termen werkten verwarrend. Daarom is sinds 1995 besloten om voortaan de term DCD te gebruiken.[12] DCD is een motorische coördinatie stoornis die tijdens de ontwikkeling van een kind duidelijk wordt. [13] DCD is een verzamelnaam voor een aantal gestoorde motorische functies, die kunnen variëren van licht tot zwaarder. Je kunt hierbij denken aan een lage spierspanning, problemen met de fijne motoriek, coördinatie problemen of een grote bewegingsonrust. Deze problemen kunnen apart voorkomen, maar veel vaker treden ze in combinatie op. [7] Hoewel het van belang is dat DCD als een aparte klinische entiteit wordt omschreven is de definitie van DCD in de DSM-IV nog redelijk vaag. De definitie geeft voornamelijk aan welke kinderen niet onder DCD vallen. De criteria geeft namelijk niet aan op grond waarvan men de diagnose mag stellen. Bij welke vaardigheden moet een kind problemen hebben? Hoe ernstig moeten de problemen zijn wil je het kind als DCD diagnosticeren?[12] Kenmerken van kinderen met DCD Het betreft kinderen die onhandiger zijn dan leeftijdsgenoten, wat andere kinderen vrijwel moeiteloos aanleren kost hun meer moeite, zoals fietsen, schrijven. Ook vallen zij vaker. In het dagelijkse leven zijn de problemen van kinderen met DCD zeer herkenbaar. [12]
§ 2.3 Etiologie Kinderen met gedragsproblemen zonder duidelijke oorzaak, werden nog niet zo lang geleden allemaal onder een term gebracht, namelijk kinderen met een ‘Minimal Brain Dysfunction’. Het gevolg was dat het begrip MBD voor zoveel verschillende problemen stond, dat deze ‘diagnose’ geen enkele praktische of wetenschappelijke waarde meer had. Daarom heeft de commissie van de Gezondheidsraad het advies uitgebracht om de verschillende typen problemen te bestuderen, die voorkomen in de groep kinderen die tot de term MBD werden aangeduid. Een van die probleemgebieden zijn de motorische problemen die sommige kinderen binnen deze groep vertonen. Internationaal werden kinderen met een primair motorisch probleem al langer als een aparte groep beschouwd. Deze groep wordt sinds kort aangeduid met de term ‘Developmental Coordination Disorder’ (DCD) in de zogenaamde DSM-IV. [13] De oorzaken van coördinatiestoornissen bij DCD zijn grotendeels onbekend. Naar de aanwezigheid van neurologische afwijkingen is wel veel onderzoek gedaan. Of beschadiging van het brein op jonge leeftijd de reden is van de onhandigheid is nog maar de vraag. Men denkt daarbij dan aan pre- of perinatale gebeurtenissen die tot hersendysfunctie kunnen leiden. Sommige studies melden dat pre- of perinatale complicaties bij kinderen met DCD wel vaker voorkomen, zoals bloedingen tijdens de zwangerschap, een te korte zwangerschap, zuurstof tekort bij de geboorte, groeivertraging tijdens de zwangerschap en epilepsie
14
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
(Gubbay, Ellis, Walton & Court, 1965; Dare & Gordon, 1970: Morris & Whiting, 1971; Johnston e.a., 1987). Over het algemeen wordt dus geen bewijs gevonden voor een neurologische aandoening tijdens een neurologisch onderzoek (Dare & Gordon, 1970; Illoeje, 1987, 1988). Sommige onderzoekers wijzen echter wel op de aanwezigheid van lichte neurologische verschijnselen bij kinderen met DCD, zoals dysdiadochokinese (het onvermogen om snel achter elkaar tegengestelde bewegingen uit te voeren), choreiforme dyskinesieen(ziektes die zich uitten in ongecontroleerde bewegingen) en hypotonie (verlaagde spierspanning) (Hadders-Algra, Touwen & Huisjes, 1986). Uit onderzoek bleek dat 39% van de kinderen met DCD in vergelijking met 9% van de controle kinderen op cerebraal niveau anatomische afwijkingen liet zien, zoals verwijding van de kamers in de hersenen en perifere atrofie (teruggang van de voedingstoestand van de organen aan de buitenzijde van het lichaam) (Knuckey, Apsimon, & Gubbay, 1983). Het is tot nu toe nog onduidelijk in hoeverre de gevonden afwijkingen de motorische problemen van kinderen met DCD veroorzaken. Omdat men geen structuur van het centrale zenuwstelsel kan vinden die verantwoordelijk is voor de motorische ontwikkelingsachterstand, is er in de regel dus ook geen sprake van stoornissen in de functie of structuur voor de diagnose DCD. Sterker nog, afwezigheid van neurologische afwijkingen, wordt in de literatuur gebruikt om deze kinderen te classificeren. Hoewel zelden aanwijzingen gevonden worden voor een neurologische stoornis, blijft het feit bestaan dat men daarop bedacht moet zijn, omdat DCD-achtige verschijnselen een eerste teken kunnen zijn van een progressieve neurologische aandoening.[14]
§ 2.4 Epidemiologie DCD komt bij 5 tot 10 % van de schoolgaande kinderen voor. Verder ligt de prevalentie van DCD bij jongens 3 keer hoger dan bij meisjes.[13] De prevalentie gegevens in de verschillende studies moeten echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, aangezien DCD niet op eenduidige manier vastgesteld werd. De gevonden prevalentie waarden berusten namelijk in grote mate op de gehanteerde selectiecriteria en de meetinstrumenten die werd gebruikt voor identificatie. [12]
§ 2.5 Diagnose Signalen van afwijkende motoriek op jonge leeftijd zijn niet eenvoudig te constateren. De ontwikkeling van het zenuwstelsel van jonge kinderen met de daarbij behorende zogenaamde motorische mijlpalen kent een grote variatie. Bij de helft van de kinderen bij wie later DCD-problemen worden geconstateerd, wordt dat op de peuter- en kleuterleeftijd niet opgemerkt. Op jonge leeftijd worden DCD-problemen geconstateerd die later vanzelf verdwijnen. Om DCD vast te kunnen stellen is observatie en onderzoek nodig van het kind, door bijvoorbeeld een revalidatie- of kinderarts, kinderfysiotherapeut of neuroloog. [7] Pas sinds kort is DCD erkend als een aparte categorie in het DSM-systeem. In DSM-IV staat Developmental Coordination Disorder omschreven als ‘A marked impairment in the development of motor coordination, not explained by mental retardation, nor due to physical disorder’. [13] Zie voor Diagnostische criteria voor DCD volgens DSM-IV bijlage 1.
15
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Methoden voor diagnostiek bij DCD-kinderen Hieronder volgt een overzicht van de verschillende tests en vragenlijsten die ontwikkeld zijn voor het vastleggen van de motorische prestaties van kinderen in het algemeen en kinderen met een Developmental Coordination Disorder. De instrumenten worden ingedeeld in drie categorieën: screeningstests, niveautests en diagnostische tests. Kinderen met motorische problemen kunnen belemmeringen ondervinden in het functioneren in het dagelijkse leven. Ouders zullen in de meeste gevallen eerst de hulp van een arts jeugdarts of huisarts inroepen. Vervolgens zal de arts een anamnese afnemen om vast te stellen hoe de ontwikkeling van de motoriek tot dan toe verlopen is. Voordat de diagnose DCD gesteld kan worden, moet eerst nagegaan worden of aan de criteria die voor deze diagnose gelden voldaan wordt. Voor een overzicht van deze criteria zie: Hoofdstuk Diagnose DCD. Door middel van diagnostiek verwerft de hulpverlener betrouwbare en valide informatie m.b.t. het probleemgebied. (De Wit & Tak, 1990) [13] Methodologische eisen Diagnostische tests worden ingedeeld in de ‘ norm-referenced tests’ en ‘criterion-referenced tests’. Norm-referenced tests zijn instrumenten waarin de prestaties van het individuele kind vergeleken worden met de prestaties van een vergelijkbare groep kinderen. Deze test is vooral gericht op het beantwoorden van de vraag of het kind beter, even goed of juist slechter presteert dan andere kinderen van dezelfde leeftijd en/of sekse. Bij criterion-referenced tests daarentegen worden de prestaties van het individuele kind vergeleken met een van te voren vastgesteld prestatie-niveau. Er wordt dus geen vergelijking met andere kinderen gemaakt. [13] Screeningsinstrumenten Screeningsinstrumenten kunnen op een snelle en eenvoudige manier kinderen met mogelijke motorische problemen onderscheiden van kinderen die zich normaal ontwikkelen op motorisch gebied (Galhue & Ozmun, 1989). Het is dus een grove selectie van kinderen met motorische problemen. Screeningsinstrumenten zijn meestal vragenlijsten, die aan de hand van een aantal algemene vragen een indruk proberen te krijgen van het motorisch functioneren van een kind. Aangezien de motoriek niet direct gemeten wordt, is het dus altijd een subjectieve beoordeling van de ouders, leerkracht of arts die de vragenlijst invult. Daarom is het altijd noodzakelijk om de kinderen die uitvallen op een screeningsinstrument alsnog te testen met motorische tests. Dit om vast te stellen of het subjectieve oordeel bevestigd wordt door een objectieve meting van de motoriek. Voorbeelden van screeningsinstrumenten: -
Groningen Motoriek Observatielijst (GMO; Van Dellen & Kalverboer, 1990) Checklist van de Movement Assesment Battery for Children (Movement ABC; Henderson & Sugden, 1992) [13]
16
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Niveautests Niveautests hebben als doel het vaststellen van het niveau waarop een kind qua motoriek functioneert in vergelijking met leeftijdsgenoten. Deze tests hebben een normatief karakter, d.w.z. dat de prestaties van een kind gerelateerd worden aan normen, die voor een bepaalde leeftijdsgroep en seksegroep gelden. Niveaubepaling kan nodig zijn voor verschillende doeleinden, zoals ter bepaling van het ontwikkelingsniveau van het kind, of ze kunnen dienen voor klinische exploratie van de motoriek. Voorbeelden van niveau tests: -
Bayley Ontwikkelings Schalen (BOS 2-30; Nederlandse bewerkingen van de Bayley Scales of Infant Development, Van der Meulen & Smrkovsky, 1983) Oseretsky-test Algemene Bewegings Coördinatie test Movement Assesment Battery for Children (Movement ABC; Henderson & Sugden, 1992) Körperkoordinations Test für Kinder (KTK; Kiphard & Schilling, 1974). [13]
Diagnostische tests Motorische tests die gebruikt worden voor diagnostische doeleinden, gaan er van uit dat er een stoornis ten grondslag ligt aan de motorische problemen, maar ook dat de aard van die stoornis m.b.v. speciaal ontwikkelde tests opgespoord kan worden. Diagnostische tests bevatten in het algemeen niet alleen testonderdelen die de motoriek meten, maar ook vaak testonderdelen die meer perceptuele functies testen (Henderson, 1986). Voorbeeld van een diagnostische test: -
Sensorische Integratie Test (SIT)
§ 2.6 Prognose Lange termijn prognose Lang niet alle kinderen met DCD groeien over hun motorische problemen heen. Meer dan de helft van de kinderen houdt problemen tot ver in de pubertijd wanneer geen interventie plaatsvindt. Welke mechanismen bijdragen aan spontaan herstel bij sommige kinderen en aan het voortbestaan van de problematiek is niet bekend. Onderzoek hiernaar is zeker gewenst. Zolang niet bekend is welk kind met DCD wel en welk kind met DCD niet spontaan zal herstellen, lijkt preventie door middel van interventie de enige strategie. [13]
§ 2.7 Medicatie In principe is er geen medicatie voor DCD. Wel komt de aandoening regelmatig voor in combinatie met ADHD, in deze gevallen wordt onder andere Ritalin gebruikt. Zie medicatie ADHD.
17
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Hoofdstuk 3. PDD-NOS § 3.1 Definitie PDD-NOS is de afkorting van Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified, een Engelse naam voor stoornissen die worden gerekend tot de pervasieve ontwikkelingsstoornissen. [7]
§ 3.2 Wat is PDD-NOS Pervasieve ontwikkelingsstoornissen is de overkoepelende naam voor stoornissen waartoe ook het autisme behoord. [7] Ontwikkelingsstoornissen behoren in de psychologie tot een groepje van psychologische stoornissen, die zelf weer behoren tot een grotere familie van stoornissen, die gewoonlijk al worden gediagnosticeerd in de eerste levensjaren van een kind. Al deze stoornissen hebben gemeen dat ze vermoedelijk het gevolg zijn van een klein genetisch of biochemisch probleem in de hersenen, dat ontstaan is tijdens de ontwikkeling van die hersenen gedurende de zwangerschap. [10] De symptomen van deze hersenafwijking kunnen variëren van zeer ernstig tot zeer mild. Deze hersenafwijking kan zich uitten in de volgende symptomen: een behoorlijk abnormale of zwakke ontwikkeling van sociale interactie (omgang met andere mensen) en communicatie (taal in al zijn facetten), een verminderde uitvoering van activiteiten en verminderde interesses. [10] Het lijkt erop dat al dit soort kinderen de hele dag worden geprikkeld of juist onvoldoende worden geprikkeld. De oorzaak daarvan wordt gezocht in het niet of niet juist kunnen verwerken van de informatie, die via de zintuigen binnenkomt. Bovendien lijken er problemen te bestaan bij de informatie-uitwisseling tussen de beide hersenhelften. [10] De gedachte die nu heerst, is dat PDD-NOS een meervoudige ontwikkelingsstoornis is, die samengesteld is uit meerdere enkelvoudige ontwikkelingsstoornissen. De ernst van de aanwezige enkelvoudige stoornissen bepaalt de ernst van de samengestelde meervoudige stoornis. De symptomen lijken diverser te worden naarmate kinderen lichtere vormen van PDD-NOS hebben. Kinderen met PDD-NOS zullen daardoor ook zeer uiteenlopend gedrag vertonen. [10]
§ 3.3 Etiologie De oorzaak van PDD-NOS is nog niet echt duidelijk. Men vermoedt een stoornis in de ontwikkeling van de hersenen die gevolgen heeft voor het verwerken van (vooral sociale) informatie. Wat betekent dat er in het hele toekomstige leven van het kind een beperking aanwezig zal zijn aangezien het niet verdwijnt. [15] Voornamelijk op sociaal gebied kan PDD-NOS op het dagelijkse functioneren van het kind een grote invloed hebben. Geschat wordt dat erfelijkheid in 80-90% een rol speelt in de vorm van een kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van de stoornis. Dikwijls ziet men in families van kinderen met PDD-NOS veel varianten van deze stoornissen, van autisme tot in verschillende gradaties van sociaal een beetje onhandig. [7] PDD-NOS kan een grote invloed hebben op het dagelijks functioneren van het kind, met name op sociaal gebied. De opvoeding van het kind vergt een behoorlijke inspanning en heeft vaak zijn weerslag op het hele gezin. [7] 18
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Zoals gezegd denkt men dat de meeste gevallen van ontwikkelingsstoornissen het gevolg zijn van kleine genetische of biochemische afwijkingen in de hersenen. Ook overmatig alcoholgebruik (ook van de vader kort voor de conceptie!), stofwisselingsstoornissen of infectieziekten (bijv: herpes simplex of rode hond, opgelopen tijdens de zwangerschap) kunnen invloed hebben gehad bij het ontstaan van deze kleine genetische of biochemische afwijkingen. PDD-NOS ontstaat zeker niet door psychologische trauma's als gevolg van een verkeerde opvoeding, kindermishandeling of incest. [10]
§ 3.4 Epidemiologie PDD-NOS is een vorm van autisme. We weten niet precies hoeveel mensen met autisme er in Nederland zijn. Daar is namelijk geen onderzoek naar gedaan. Op basis van epidemiologische studies uit het buitenland gaan we ervan uit dat autisme bij 0,58 % van de bevolking voor komt, waarvan: - 0.08 % klassiek autisme - 0.38 % de stoornis van Asperger - 0.12 % PDD-NOS Deze percentages kunnen we ook voor Nederland gebruiken omdat autisme overal ter wereld in vergelijkbare mate voorkomt. Omgerekend betekent dit dat er in Nederland ongeveer 90.000 mensen zijn met een vorm van autisme. [16] Op basis van voornamelijk buitenlands onderzoek wordt aangenomen dat autisme bij ruim één (1,3) op de 1.000 kinderen voorkomt (Schoemaker & de Ruiter, 2004, Fombonne, 2005). Vertaald naar alle jonge mensen tot 20 jaar in Nederland betekent dat minimaal 5.000 kinderen en jongeren met autisme. Eén tot twee per 1.000 kinderen lijden aan een ander autismespectrum stoornis. Daarvan komt PDD-NOS het meest voor. In totaal zijn er in Nederland tussen de 6.000 en 11.000 kinderen en jongeren met PDD-NOS. Dit geldt vooral voor kinderen met PDD-NOS. Ruim viermaal zoveel jongens als meisjes hebben autismespectrum stoornissen. [17]
§ 3.5 Diagnose Indien er in alle gebieden van de hersenen een zware en doordringende beperking is in de ontwikkeling van sociale interactie met de buitenwereld adviseert DSM-IV om de diagnose te stellen. Je moet dan denken aan de verbale en non-verbale communicatie waaronder ook het uitstralen van interesse, een juiste luisterhouding, zoeken en behouden van oogcontact, glimlachen etc. Communicatieve vaardigheden, interesses en activiteiten of de ontwikkeling van schijnbaar betekenisloos zich herhalend gedrag, maar wanneer de criteria niet geheel gehaald zijn voor meervoudige ontwikkelingsstoornis te denken aan autisme, Rett’s stoornis of het Asperger stoornis of voor een enkelvoudige ontwikkelingsstoornis zoals ADHD, DCD, ADD, leerstoornissen etc. [10] PDD-NOS is (nog) niet vast te stellen aan de hand van exacte gegevens. Het is een kinderpsychiatrische diagnose. Aan de hand van systematisch verkregen gegevens van ouders, leerkrachten en bevindingen uit onderzoek van diverse deskundigen uit de medische en psychologische beroepsgroep wordt de diagnose gesteld. Meestal wordt de diagnose door een arts gesteld en vindt er, vooral ook als er medicatie wordt voorgeschreven, een lichamelijk 19
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
onderzoek plaats. [7] De medicus kan slechts aan de hand van een eveneens in de DSM-IV opgenomen schaal (de Global Assesment of Functioning Scale) de (relatieve) ernst van een beperking vaststellen. [10] Via de schoolarts of huisarts kan in principe het onderzoek en de evaluatie worden aangevraagd, omdat er dus geen wetenschappelijke test bestaat die PDD-NOS kan aantonen en doordat bepaalde symptomen soms wel en soms niet kunnen voorkomen moet je er vanuit gaan dat wanneer een huisarts de diagnose stelt niet meer dan zijn mening is bij gebrek aan een betere. Om een meer zekere diagnose te krijgen is een uitgebreid onderzoek nodig, verricht door een medicus of psycholoog, die zich heeft gespecialiseerd in ontwikkelingsstoornissen. [10] Zie voor diagnostische criteria volgens DSM-IV bijlage 1 Het onderzoek naar PDD-NOS Zoals eerder al is genoemd is voor het stellen van de diagnose PDD-NOS een uitgebreid onderzoek nodig. Hieronder zal worden uitgelegd wat daar bij komt kijken. Dit met als doel om een meer accurate diagnose te krijgen en om informatie te krijgen die de basis gaat vormen voor een doelmatig behandelplan voor het desbetreffende kind en zijn familie.[10] 1. Medisch onderzoek Dit zal beginnen met het vaststellen van de algemene medische en neurologische conditie. De medische historie van de familie zal ook worden doorbesproken. Bijvoorbeeld het voorkomen van erfelijke ziekten, eventuele problemen tijdens de zwangerschap, de geboorte of verdere ontwikkeling van het kind, ook denkend aan ziekten. Gewoonlijk wordt er geen onderzoeken gedaan op het gebied van chromosoomonderzoek, MRI-scan of EEG. Deze onderzoeken zijn namelijk vrij kostbaar en een ontwikkelingsstoornis is immers niet (of nauwelijks) met medicijnen te bestrijden. Mocht een arts dit wel noodzakelijk vinden dan kan deze dat wel adviseren. 2. Interviews met ouders, kind en leerkrachten Ouders en leerkrachten kunnen informatie geven over het gedrag dat niet tijdens testsessies worden getoond. Bij een kind met PDD-NOS kunnen vaardigheden en gedragingen verschillend zijn op verschillende plaatsen en in verschillende situaties. Wat ook geldt bij kinderen die dit niet hebben. 3. Intelligentietest Kinderen met PDD-NOS hebben vaak moeite met concentratie. Bij het afnemen van zo’n test kunnen de scores dan ook negatief daardoor worden beïnvloed. Omdat intelligentie van invloed is op de uitkomst van verschillende onderzoeken wordt er vaak aangeraden om dit toch af te nemen. 4. Gedragobservatie en de gedrags-gradatie-schalen Het gedrag van het kind wordt zoveel mogelijk geobserveerd. Dit wordt vervolgens geregistreerd in de speciaal daarvoor ontworpen checklisten. Er wordt veel gebruik gemaakt van checklisten die voor autisten bestemd zijn (de CARS: Childhood Autism Rating Scale en de CHAT: Checklist for Autism in Toddlers). De observaties kunnen worden gedaan in een normale of abnormale situatie voor het kind. Hierbij moet je denken aan thuis, op school of bijvoorbeeld tijdens het afnemen van een intelligentietest.
20
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
5. Psychologisch onderzoek Hierbij wordt er zoveel mogelijk gebruik gemaakt van gestandaardiseerde testen door een psycholoog. Dit met doel het cognitieve-, sociale-, gedrags- en adaptieve functioneren van het kind te kunnen evalueren. Doormiddel hiervan kan worden duidelijk gemaakt (ook visueel) aan ouders in welke gebieden het kind een achterstand in de ontwikkeling vertoont. 6. Onderzoek op school Hierbij moet gedacht worden aan observatie van: · Voorschoolse activiteiten (bijv: benoemen van vormen en letters); · Schoolse vaardigheden (bijv: lezen en rekenen); · Dagelijkse leefvaardigheden (bijv: wassen, aankleden, eten); · Wijze van leren en probleemoplossende vaardigheden. 7. Communicatief onderzoek Het is zeer belangrijk om verschillende vormen van communicatie te onderzoeken. Observaties, formele testen en interviews met ouders kunnen hierbij gebruikt worden.Er wordt gekeken naar de interesse van het kind om te communiceren, waarom en met welk doel het communiceert, hoe het kind dat doet, lettend op lichaamshouding, gezichtsuitdrukking gebaren etc. En de reactie als andere met het kind willen communiceren, of het kind daarop reageert.De resultaten gebruikt worden voor het samenstellen van een op maat gemaakt communicatie(les)programma voor het kind. Dit kan bijvoorbeeld inhouden het aanleren van barentaal en/of het gebruik van computers of een zogenaamd communicatiebord (bijv: wijzen naar een tekening om aan te geven wat je wilt of wat het kind wil). 8. Bezigheidsonderzoek Hoe de zintuigen functioneren dus het horen, zien, proeven, ruiken en de tast kan worden geëvalueerd door een ergotherapeut. Aan de hand hiervan kan hij vaststellen in hoeverre de zintuigen goed met elkaar samenwerken, het lijkt er namelijk op dat deze informatie niet tegelijk in de hersenen samen komt of niet tegelijk wordt verwerkt. Er zijn gestandaardiseerde methodieken die gebruikt worden om de fijne motorische vaardigheden, de grove motorische vaardigheden, of het kind links- of rechtshandig is, en verschillende visuele vaardigheden (zoals het vermogen om diepte te zien), te onderzoeken. Zo een onderzoek wordt gedaan als het kind is doorverwezen door een arts, psycholoog of orthopedagoog. 9.Samenvatting van het onderzoek De behandelende arts/specialist, zal uiteindelijk alle informatie verzamelen die uit bovenstaande onderzoeken wordt verkregen. Op deze manier kan hij met meer zekerheid vaststellen of het desbetreffende kind PDD-NOS heeft of mogelijk een andere stoornis die valt binnen de familie van ontwikkelingsstoornissen.[10]
§ 3.6 Prognose Hoe een kind met PDD-NOS zich zal ontwikkelen is erg moeilijk te voorspellen.Dit is namelijk afhankelijk van meerdere factoren. Hoe de stoornis naar voren komt hangt in eerste plaats af van leeftijd. Naarmate het kind ouders wordt, zullen de kernmerken wat afnemen. Het kind leert er mee om te gaan en ze zullen minder opvallen. De ontwikkeling van het kind zal goed verlopen als hij een goede intelligentie heeft, als de kenmerken vooral alleen thuis voorkomen, als de taalontwikkeling goed is en het kind geen last heeft van denkstoornissen. Soms zal de ontwikkeling van het kind minder goed verlopen, en krijgt het kind op latere leeftijd bijvoorbeeld psychiatrische verschijnselen zoals sociale onaangepastheid, 21
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
depressiviteit en psychotische stoornissen. Het is belangrijk dat het vroeg wordt onderkend dat het kind een stoornis heeft. Dan weet de omgeving namelijk wat er aan de hand is en kan beter op de problemen ingaan. Ook kan het kind dan leren omgaan met zijn stoornis. Hij kan dan goed begeleid worden, zijn zelfvertrouwen wordt groter en uiteindelijk kan hij een zelfstandig bestaan leiden.[18]
§ 3.7 Medicatie Medicatie is effectief en noodzakelijk bij het bestrijden van ziektebeelden die gelijktijdig voor kunnen komen bij PDD-NOS, zoals ADHD, tics of een dwangneurose (obsessive compulsive disorder). De uiteindelijke beslissing van de ouders van het kind, om wel of niet medicijnen te gaan gebruiken voor de behandeling van hun kind is een zeer persoonlijke keuze. Medicatie moet altijd worden gebruikt in samenhang met andere (gedrags)behandelmethodieken en de effecten (of het gebrek daaraan) moeten in de gaten worden gehouden door doelmatige terugkoppeling met het kind, ouders en leerkrachten. Ieder medicijn moet bij kinderen met PDD-NOS zeer precies worden ingeregeld totdat de optimale combinatie of dosering is gevonden. [10] De medicatie wordt gegeven om de bijkomende problemen zoals angst, depressie of agressie te verminderen. Hieronder staan een aantal verschillende medicijnen die gebruikt worden bij kinderen met PDD-NOS en waarom deze medicijnen gebruikt worden. - Methylfenidaat (Ritalin en Concerta) Voor uitleg en beschrijving van deze medicatie zie: ADHD hoofdstuk medicatie. - Risperidon (Risperdal) Bij sommige kinderen met de diagnose ADHD, PDD-NOS, heeft het innemen van methylfenidaat (Ritalin en Concerta) geen of onvoldoende effect. Dat kan komen omdat niet ieder kind met ADHD een tekortkoming aan serotonine heeft, maar dat er ook andere vormen van ADHD bestaan, waardoor medici soms andere middelen voorschrijven. Een van die middelen is Risperidon (Risperdal). Deze stof belemmert de communicatie tussen de hersencellen. Risperidon (Risperdal) blokkeert verschillende receptoren, waaronder die van serotonine en dopamine, in de ontvangende hersencel waardoor communicatie tussen die hersencellen niet kan plaatsvinden. [10] - Atomoxetine (Straterra) Atomoxetine is een zeer specifieke noradrenaline heropnameremmer die ook gebruikt wordt om de symptomen van ADHD te verminderen Atomoxetine blokkeert de heropname van de neurotransmitter noradrenaline in de verzendende hersencel. Hieruit kan worden vernomen dat ADHD soms het gevolg is van een tekort aan noradrenaline in de hersenen. Het blokkeren van de heropname kan tot vermindering van de symptomen leiden. De ontvangende hersencel neemt de neurotransmitter onvoldoende snel op. Door het blokkeren van de heropname blijft er voldoende noradrenaline in de synapsspleet achter en de ontvangende hersencel zal uiteindelijk de aanwezige noradrenaline gaan opnemen. Daardoor duurt het soms tot vier weken voordat het volledige effect zichtbaar is. [10]
22
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
De drie hierboven besproken medicijnen, die voorgeschreven zijn voor de behandeling van ADHD en PDD-NOS, beogen allen hetzelfde, maar ze gebruiken verschillende routes om dat doel te bereiken. [10]
23
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Hoofdstuk 4. Overeenkomsten en verschillen §4.1 Overeenkomsten en verschillen Hieronder volgt een stukje over de overeenkomsten en de verschillen tussen de desbetreffende aandoeningen. Kinderen met ADHD vallen vooral op omdat zij:
moeilijk kunnen blijven zitten snel zijn afgeleid wiebelen, draaien en veel friemelen moeilijk op hun beurt kunnen wachten antwoord geven voordat de vraag is gesteld moeilijk instructies kunnen volgen moeilijk blijvend de aandacht kunnen richten van de ene activiteit naar het andere hollen niet rustig kunnen spelen overdreven veel praten anderen in de rede vallen niet luisteren naar wat anderen zeggen veel kwijtraken of vaak wat verliezen zich vaak in gevaarlijke situaties storten
Veel van deze kenmerken komen bij alle kinderen in meer of mindere mate voor. Bij kinderen met ADHD gaat het om een aantal kenmerken die in ernstige mate voorkomen en de ontwikkeling van het kind belemmeren. [7] Niet altijd ADHD Bovengenoemde kenmerken kunnen ook voorkomen bij andere stoornissen. Het hoeft dus niet altijd op ADHD te wijzen. Druk, impulsief en ongeconcentreerd gedrag komt ook in min of meerdere mate voor bij kinderen:
met pervasieve ontwikkelingsstoornissen, waaronder PDD-NOS met agressieve gedragsstoornissen (ODD en CD) met hechtingsstoornissen die ernstig verwaarloosd worden die een angst- of stemmingsstoornis hebben die verslavende middelen misbruiken die lijden aan het Syndroom van Gilles de la Tourette
Bij veel kinderen met PDD-NOS worden dus hyperactiviteit en een slechte concentratie waargenomen. Op dat gebied is er dus een overlap met ADHD. Belangrijk verschil is dat bij PDD-NOS de concentratie problemen en de hyperactiviteit een ander onder liggende oorzaak hebben dan bij ADHD.[15] Dit zijn de kenmerken waarin ADHD verschild van de aandoeningen PDD-NOS en DCD. ADHD gaat meer dan gemiddeld gepaard met leerstoornissen zoals dyslexie en motorisch problemen zoals DCD. PDD-NOS gaat meer dan gemiddeld samen met andere stoornissen zoals ADHD en leerstoornissen. DCD gaat meer dan gemiddeld gepaard met ADHD en/ of 24
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
leerstoornissen (dyslexie).Wat je dus kunt concluderen is dat de overeenkomst tussen ADHD met DCD en ADHD met PDD-NOS dat ze een grote kans hebben met leerstoornissen en vaak ook dat de motorische ontwikkeling anders verloopt dat bij kinderen zonder deze aandoeningen. [7] Er dient duidelijk onderscheid te worden gemaakt tussen ADHD en PDD-NOS, maar het komt ook vaak voor dat deze diagnoses elkaar overlappen en beide diagnoses samen gesteld worden bij een kind. ADHD is echter géén autisme-spectrum-stoornis (ASS) in tegenstelling tot PDD-NOS dat wel binnen het autismespectrum valt.[19] Ellen luteijn heeft onlangs een proefschrift gepresenteerd waarin de relatie tussen ADHD en PDD-NOS naar voren kwamen. Een overeenkomst was dat kinderen met ADHD en PDDNOS allebei ernstige problemen hebben in het ten uitvoer brengen van gepost sociaal gedrag, maar dat de kinderen met PDD-NOS van de ADHD-groep kon worden onderscheiden op basis van de aard en de mate van deze problemen. Beide groepen hebben moeilijkheden in de sociale oriëntatie en het oppikken van sociale signalen. De kinderen in de PDD-NOS groep vertoonden ernstige sociale interactieproblemen. Ze namen minder initiatief tot communicatie en vertoonden meer teruggetrokken gedragingen. Concluderend kan met betrekking tot overeenkomsten/verschillen tussen ADHD en PDD-NOS onder meer gezegd worden dat: beide groepen kinderen niet verschillen in hun problemen in sociale oriëntatie en het 'Op je klompen aanvoelen' van sociale situaties beide groepen wel en sterk verschillen in de zin dat kinderen met PDD-NOS minder geneigd zijn met anderen te interacteren en minder het initiatief nemen tot communicatie. Kinderen met ADHD zijn hierin niet anders dan normale kinderen. ‘ [20] Nog een grote overeenkomst van kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD is dat deze kinderen moeilijkheden ondervinden in de grove en fijne motoriek.
§ 4.2 Motoriek Motoriek is hetgeen betrekking heeft op bewegingen van het lichaam, zoals arm en beenbewegingen. Er zijn 2 soorten motoriek, namelijk de grove en de fijne motoriek.
§4.2.1 Grove motoriek Grove motoriek is een samenspel van bewegingen die je bewust maakt met het merendeel van je lichaam. Bij de grove motoriek, gaat het om de grote, grove bewegingen die je met je lijf maakt. lopen, fietsen, balanceren, maar ook, rennen, kruipen, gaan zitten, dansen. Voor al deze dingen heb je spierkracht nodig én de juiste coördinatie. Kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD ondervinden veelal problemen met bijv. lopen, rennen, balans, bewegen vaak ‘houterig’ etc.
§4.2.2 Fijne motoriek De fijne motoriek zijn meer de kleinere bewegingen die je met je handen en vingers maakt, bijvoorbeeld bij tekenen en schrijven, maar ook met kleine dingen oppakken, knippen, je nagels lakken en een sleutel in het slot steken. Heel erg belangrijk hierbij is de oog-hand coördinatie. Je moet een hele precieze besturing over je vingers hebben. Eerst geven je hersenen een signaaltje door dat je ogen en handen vertelt dat ze iets moeten doen. Het is nu aan je vingers om zich zo precies om bijvoorbeeld de pen te vouwen dat de inkt over het papier kan vloeien. Je ogen houden in de gaten of je op de lijntjes blijft schrijven. 25
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD ondervinden veelal problemen met bijv. schrijven, veters strikken, knippen etc.[21] Waarvoor heb je het nodig? Je hebt een goede motoriek nodig om gecontroleerde bewegingen uit te kunnen voeren, zonder dat je zelf valt of je dingen laat vallen. De grove motoriek is belangrijk omdat je, wanneer je deze niet voldoende beheerst, onhandig over zal komen. Je zult vaak omvallen, tegen obstakels oplopen, en plotseling ongecontroleerde bewegingen maken. De fijne motoriek is belangrijk om te leren schrijven en kleine voorwerpen op te kunnen rapen. [22]
§ 4.3 Schrijfmotoriek § 4.3.1 Grafo- en schrijfmotoriek Schrijven is een vaardigheid waarmee we met onszelf en met onze omgeving communiceren in grafische symbolen. Het is een complexe vaardigheid met cognitieve, psychomotorische en sociaal –culturele aspecten, een weergave van bepaalde vormen met een specifieke oriëntatie en grootte, en op een specifiek schrijfoppervlak.
§ 4.3.2 Wat is grafomotoriek? De grafomotoriek wordt doorgaans gezien als een overgang naar de schrijfmotoriek. Men maakt hierbij gebruik van een reeks oefeningen waarbij de kennis van cijfers en letters niet vereist is. De bewegingen gaan van grof naar fijn wat eigenlijk een voorbereidend schrijven is.
§ 4.3.3 Wat is schrijfmotoriek? Schrijfmotoriek is een reeks oefeningen waarbij de kennis van cijfers en letters wél vereist is en waarbij men enkel vinger- en polsbewegingen maakt.
§ 4.3.4 Wat zijn schrijfpatronen? Schrijfpatronen zijn verbonden halen, óf gebogen, óf recht, die leiden tot een regellange vormherhaling, bedoeld om het jonge kind voor te bereiden op het schrijven van letters.
26
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Schrijven is geen eenvoudige handeling. Het is een samengestelde handeling waar naast de motoriek ook meerder zintuigen en kennis cognitie bij zijn betrokken.
goed zitten (evenwicht bewaren) en tegelijkertijd de pen goed vasthouden (tast) mikken op de regels (gezicht) nadenken over de inhoud (cognitie) nadenken over de taal en spelling de letters kennen (visueel geheugen) tegelijkertijd lezen of luisteren (gezicht of gehoor) de pen sturen (spiergevoel, motoriek, oriëntatie in de ruimte) tempo maken.
Hieronder volgen een aantal tips om deze samengestelde handeling te kunnen oefeningen, deze zouden ook in de klas kunnen worden toegepast. Laat kinderen: groot en klein werken ronde en hoekige patronen maken met verschillende ‘pennen' werken, dikke en dunne, met wisselende gripvorm met verschillende combinaties van materialen werken, schoolbord en krijt, ruw en glad papier, vetkrijt en vulpen etc. zowel werken met de ogen dicht, zuiver op hun gevoel, als ze werken waarbij ze heel precies kijken vrij op blanco papier en tussen lijntjes oefenen tasten met de handen vormen maken vanuit de beweging en het gevoel vormen maken door deze nauwkeurig te bekijken en te corrigeren. Door met deze werkvormen af te wisselen haal je het beste resultaat. [23]
§ 4.4 Greephouders/verdikkers Er gebruik gemaakt worden van een schrijfhulpmiddel om het schrijven ( fijne motoriek) te vergemakkelijken. Comfy penhouder Deze nieuwste penhouder past vrijwel op iedere pen en is ontworpen om beter te leren schrijven. Gemaakt van flexibel plastic verzekert deze penhouder een goede positie van de vingers.
27
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Tri-go-penhouder Een uniek ontwerp, geschikt voor rechts- en linkshandige.
Geribbelde penhouder Deze penhouder is uitermate geschikt voor hen die de pen te krampachtig vasthouden
Zacht penhouders Een nieuw type penhouders gemaakt van zacht schuim. Deze penhouders garanderen een stevige greep voor kleine en minder sterke vingers
Grippy-penhouders Speciaal ontworpen penhouder om de vingers in de juiste schrijfpositie te brengen. Een klein pijltje wijst hoe de pen in de houder geplaatst moet worden. Geschikt voor links- en rechtshandige. [24]
28
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Hoofdstuk 5. Interventies § 5.1 Bewegingsbehandeling Functietrainingsprogramma Doormiddel van functies zoals waarnemen, bewegen, denken, voelen enz, doet het kind kennis en ervaring op over de wereld waarin het leeft en waaraan het deelneemt. We spreken over functietraining als het trainen van waarneming-, beweging-, denk-, gevoels-, en gidsfuncties betreft. De algemene gedachte achter de verschillende programma’s is dat specifieke bewegingsbeïnvloeding leidt tot veranderingen in bepaalde aspecten van het kinderlijk functioneren of in het functioneren als geheel. In een studie, uitgevoerd door Eijffinger en Netjes (1993) naar de meest gangbare en geëvalueerde programma’s, komt een beperkt aantal programma’s naar voren, namelijk: 1) Sensorische intergratie therapie van Ayres 2) Sensomotorische/perceptueel motorische therapie, waarin elementen terug te vinden zijn van de programma’s van Kephart, Mesker, Van Empelen en Dumont 3) De algemene (kinder)fysiotherapie, waarbij gebruik wordt gemaakt van de Bobathprincipes (Neuro-development treatment) en ook weer elementen uit de hiervoor genoemde programmma’s 4) Ontspanningsmethoden, waarbij vooral Jacobson, Schultz en de Behavioural Relaxation methode worden genoemd 5) De medicatie behandeling [13]
29
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Deel 2 Informatie voor leerkrachten
30
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Hoofdstuk 6. De zorg rondom het kind § 6.1 Het onderwijs Het functioneren op school. Kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD hebben vaak veel problemen met het functioneren op school. Vooral met de hoeveelheid schoolwerk die zij kunnen maken maar ook hun algemene gedrag in het klaslokaal. Bijna alle kinderen die worden doorverwezen, lijken ten minste twee belangrijke problemen met het schoolwerk te hebben. 1) Zij krijgen niet zoveel werk af als andere kinderen of als van hen kan worden verwacht op basis van hun vaardigheden en hebben dus lagere cijfers en blijven vaker zitten. 2) hun vaardigheidsniveau ligt iets lager dan dat van kinderen zonder ADHD en kan zelfs in de jaren dat zij op school zitten, nog lager worden.[1] Helaas zijn nog veel leerkrachten niet goed geïnformeerd over ADHD, PDD-NOS en DCD of niet op de hoogte van de laatste ontwikkeling omtrent de stoornissen en de behandelprogramma’s. Uit ervaring is gebleken dat een aantal leerkrachten weinig weet van de aard, het verloop, de gevolgen en de oorzaken van ADHD. Sommige leerkrachten hebben onjuiste ideeën over welke behandelingen wel en welke behandeling niet helpen bij ADHD.[1] Dit geld ook over de stoornissen PDD-NOS en DCD. Ongeveer 40% of meer van de ADHD-kinderen komt uiteindelijk terecht in speciale onderwijsprogramma’s voor kinderen met leer- of gedragsstoornissen. Impulsief gedrag en oplettendheid in een omgeving waar zelfbeheersing en doorzettingsvermogen belangrijk zijn voor succes, zoals op school, kan voor deze kinderen verwoestend zijn. ADHD-kinderen hebben vaak meer kans op leerstoornissen dan kinderen zonder ADHD. Een leerstoornis (LS) is een belangrijk verschil tussen de intelligentie van een kind en zijn andere prestaties bij testen van school. Tussen de 20 en 30% van de ADHD-kinderen heft ten minste 1 soort (LS), in rekenen, lezen of spellen.[1]
§ 6.2 Leerling-gebonden financiering Kinderen die het reguliere onderwijs niet kunnen volgen, kunnen terecht bij het speciaal onderwijs of met behulp van een leerling-gebonden financiering (rugzakje) op de basisschool. De rugzak zorgt voor extra ondersteuning van kinderen die een handicap hebben binnen het reguliere onderwijs. Het gaat dan om kinderen met leer- of gedragsproblemen, lichamelijke, zintuiglijke of verstandelijke handicaps, of gedragsstoornissen. Ouders kunnen een kind aanmelden bij het Regionaal Expertisecentrum (REC) in de regio waar het kind woont. De onafhankelijke Commissie voor de Indicatiestelling (CvI) beslist of een kind in aanmerking komt voor speciaal onderwijs en dus ook voor een rugzakje. Zij doen dit aan de hand van landelijk vastgestelde objectieve criteria. Als de ouders een indicatie hebben kunnen ze zelf kiezen voor een school voor speciaal onderwijs of voor het reguliere basisonderwijs. Het bedrag in de rugzak verschild per handicap. Op deze manier kan de school voorzieningen treffen om kinderen te ondersteunen en de begeleiden in het reguliere onderwijs. 31
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Een deel van de inhoud van de rugzak moet gebruikt worden voor ambulante begeleiding van de leerling én de school. De ambulante begeleiding komt van een school voor speciaal onderwijs. De reguliere school stelt samen met de ouders de ambulante begeleider een handelingsplan op voor het kind. [25]
§ 6.3 Speciaal onderwijs Kinderen die vanwege leer- of gedragsproblemen, lichamelijke, zintuiglijke of verstandelijke handicaps of door gedragsstoornissen het reguliere onderwijs niet kunnen volgen kunnen zij terecht bij het speciaal onderwijs (SO) of speciaal basisonderwijs (SBO). Voor leerlingen die een van de bovengenoemde dingen heeft komt in aanmerking voor het zogeheten speciaal onderwijs. Deze scholen zijn in 4 categorieën/ clusters ingedeeld: - Cluster 1: Visueel gehandicapte kinderen of meervoudig gehandicapte kinderen met een visuele handicap - Cluster 2: Dove of slechthorende kinderen, kinderen met ernstige spraakmoeilijkheden of meervoudig gehandicapte kinderen die een van deze handicaps heeft - Cluster 3: Lichamelijk gehandicapte kinderen, zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK) en langdurig zieke kinderen met een lichamelijke handicap, of meervoudig gehandicapte kinderen die een van deze handicaps hebben - Cluster 4: zeer moeilijk opvoedbare kinderen (ZMOK), langdurig zieke kinderen anders dan met een lichamelijke handicap en kinderen in scholen verbonden aan pedologische instituten. [26] Voor moeilijk lerende kinderen (MLK kinderen met leer- en opvoedingsmoeilijkheden (LOM) en afdelingen voor in hun ontwikkeling bedreigde kleuters (IOBK) zijn er sinds 1998 geen scholen meer. Deze leerlingen gaan nu naar scholen voor speciaal basisonderwijs (SBO). [27] Na het verlaten van deze school hebben de kinderen een zelfde basiskennis als kinderen van een gewone basisschool. Alleen mogen ze hier langer overdoen, wat kan uitlopen tot 14 jaar.[26] Kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD worden pas tot het speciale onderwijs toegelaten als diverse tests hebben uitgewezen dat dit inderdaad nodig is. Het kind komt pas in aanmerking als het al een belangrijke achterstand heeft opgebouwd. Een diagnose alleen is niet voldoende. Kinderen die geen bijkomende problemen hebben en die nog geen belangrijke achterstand hebben opgebouwd worden ontvangen in het ‘gewone’ basisonderwijs. Deze kinderen zijn vaak afhankelijk van de bereidwilligheid van de school om extra inspanningen te verrichten. Als er wel bijkomende problemen zijn, zal het kind in eerste instantie worden geholpen door een remedial teacher. Zodra de problemen zodanige vormen aannemen dat de school deze niet meer aankan, wordt de schoolbegeleidingsdienst ingeschakeld. [1]
§ 6.4 Bewegingsopvoeders en –behandelaars De bewegingsdeskundigen die betrokken zijn bij de bewegingsopvoeding en –behandeling zijn de gymnastiekleraar, de bewegingsonderwijzer, de bewegingsagoog, de motorisch remedial teacher, de fysiotherapeut, de ergotherapeut, de psychomotorische therapeut en ten slotte nog een aantal deskundigen, die zeer specifieke cursussen hebben gevolgd als vervolg op een studie (ortho)pedagogiek, psychologie, of andere niet bewegings-eigen vooropleidingen. Deze deskundigen kunnen bijdragen aan de behandeling van de problemen van deze kinderen. Velen van de genoemde deskundigen hanteren een of andere trainingsmethode. We kunnen de deskundigen indelen in 2 groepen nl: pedagogische bewegingsdisciplines en therapeutische bewegingsdisciplines.[13] 32
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
§ 6.5 Pedagogische bewegingsdisciplines Tot deze groep behoren de gymnastiekleraar/de bewegingsonderwijzer en de bewegingsagoog. Deze drie deskundigen zijn gericht op het leren bewegen en het inleiden in de bewegingscultuur binnen een pedagogische situatie. Doelstelling en perspectief van handelen zijn gericht op het stimuleren van opvoeding en ontwikkeling, met het bewegen als aangrijpingspunt. De bewegingsdoelstellingen zijn direct op het bewegen gericht. Deze deskundigen werken meestal in (zowel algemeen als speciaal) schoolverband en geven hun beweginglessen als onderdeel van het lesrooster. De DCD- en ADHD- kinderen nemen ook deel aan de bewegingslessen. Er wordt volgens een schoolleerplan gewerkt waarin de doelen, middelen en specifieke interventies zijn benoemd. Er wordt niet op specifieke bewegingsproblemen ingegaan zoals die voorkomen bij deze kinderen. De hierboven genoemde deskundigen zullen in hun lessen momenten en mogelijkheden inbouwen om ook de probleemkinderen aan hun aan bod te laten komen, zonder dat de les overgaat in een fysiotherapeutische interventie. Als men van mening is dat de lichamelijke opvoeding niet voldoende mogelijkheden bieden om steunend op te treden bij specifieke motorische problemen, wordt op school de Motorische Remedial Teaching (MRT) ingeroosterd in het hulpprogramma voor kinderen met motorische problemen. De MRT richt zich op motorische problemen, met de bedoeling dat het kind zo snel mogelijk weer in het gewone pedagogische schoolklimaat komt. MRT bevindt zich op de grens tussen bewegingsopvoeding en bewegingsbehandeling.[13]
§ 6.6 Therapeutische bewegingsdisciplines Deze groep bestaat uit de overig genoemde deskundigen.De huisarts, medische specialist of schoolarts verwijst deze kinderen door.Ook komen deze kinderen vaak op verzoek van de ouders, onderwijzers, kennissen en vrienden. De verwijzing tot stand samen met een diagnose of probleemomschrijving. Vaak heeft men een of meer cursussen gevolgd en wordt de behandeling volgens de richtlijnen van de cursus of methode gegeven. Het is echter gewenst, dat er een goed op het kind afgestemd behandelplan wordt opgesteld, waarin doelen, middelen en evaluatiecriteria worden omschreven. Van hieruit kan worden vastgesteld of het gewenste resultaat ook is bereikt. [13] Van enkele bovengenoemde disciplines zullen we hieronder beschrijven wat zij doen. We beschrijven de disciplines die een grote rol spelen bij deze kinderen.
§ 6.7 Verschillende betrokken disciplines Kinderfysiotherapie Tijdens het spelen leren kinderen het meest. Door te bewegen en te spelen ontdekken ze de wereld om hun heen en ontwikkelen ze zo hun zintuigen en motoriek. Voor de ontwikkeling van het kind is het van belang om goed en regelmatig te bewegen. Bij sommige kinderen is de ontwikkeling vertraagd, bedreigd en/of afwijkend. De oorzaak hiervan kan in verschillende dingen liggen zoals: de zintuigen, organen, het zenuwstelsel, het houdings- en bewegingsapparaat of door een tekort aan motorische ervaring. De kinderfysiotherapeut begeleidt de kinderen met motorische problemen met als doel de ontwikkeling en het bewegen van het kind zo optimaal te laten verlopen. De behandeling van kinderen verschilt veel met die van volwassenen. Veel meer dan bij volwassenen heb je te maken met een voortdurende verandering op basis van groei en ontwikkeling. De kinderfysiotherapeut moet dan ook naast de vierjarige studie voor fysiotherapie, een driejarige studie extra volgen om zichzelf een kinderfysiotherapeut te mogen noemen[28] 33
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Voor ontwikkelingsstoornissen zoals ADHD, PDD-NOS en DCD kan een kind naar een kinderfysiotherapeut verwezen worden. Aan de aandoening zelf kan niks gedaan worden, maar wel aan de mogelijke problemen die de aandoeningen met zich meebrengen. Een kinderfysiotherapeut kan kinderen behandelen met onder andere motorische onhandigheid, motorische onrust, houterig bewegen, evenwicht verliezen, een slechte of slappe lichaamshouding. Een kind kan veel moeite hebben met stilzitten, met schrijven of het tempo van de klas bijbenen. Dit zijn problemen die bij ADHD, DCD en PDD-NOS dikwijls voorkomen. De behandeling is er op gericht de motorische ontwikkelingsmogelijkheden van het kind te vergroten. Het doel van de behandeling is dat het kind in zowel fysieke als sociale omgeving beter functioneert. Het oefenmateriaal wat gebruikt wordt is speciaal ontwikkeld voor kinderen en moet het plezier in bewegen vergroten en bepaalde motorische functies aanspreken. Door gericht en spelend te bewegen, ontwikkelen kinderen het gebruik van hun zintuigen en hun motoriek. Ook werken ze aan de algemene leervoorwaarden zoals: de automatisering van motorische basisvoorwaarden, het zelfvertrouwen en de ruimtelijke oriëntatie.[29] Sensorische integratietherapeut Een sensorische integratietherapeut behandelt kinderen en volwassenen met motorische, leerof gedragsproblemen en soms ook taal- en spraakproblemen. Door uitgebreide observatie kan worden bekeken of er sprake is van een verstoring in de sensorische integratie. De therapie richt zich op beïnvloeding van het zenuwstelsel door gedoseerde zintuiglijke prikkeling, om het lichaam te stimuleren deze prikkels beter te verwerken. Een beter verlopende prikkelverwerking heeft doorgaans als resultaten: een verbeterde, vloeiend verlopende motoriek, vooruitgang in schoolvaardigheden, minder gedragsproblemen en meer zelfvertrouwen. De opleiding sensorische integratie therapie is een 1 jarige opleiding welke je na de opleiding fysiotherapie kan volgen. De opleiding is ontwikkeld voor ergotherapeuten, fysiotherapeuten en logopedisten, en tevens toegankelijk voor oefentherapeuten Cesar en oefentherapeuten Mensendieck. In deze opleiding wordt met name aandacht besteed aan de behandeling van kinderen. Voor meer informatie over de opleiding sensorische integratie zie: http://www.transfergroep.nl/page.html?ch=ITR&id=25010 Ergotherapeut Door te onderzoeken waarom het kind moeite heeft om iets te leren, kan de ergotherapeut uitzoeken of het stimuleren van de ontwikkeling, oefenen van de vaardigheid of compensatietechnieken de beste oplossing is. Het doel van de ergotherapie is dan ook om het kind zo goed mogelijk en zelfstandig mogelijk te kunnen laten functioneren.Sommige kinderen worden belemmerd in hun gedrag en leerproces door sensorische integratieproblemen. De motorische ontwikkeling is belangrijk voor het kind om praktische en schoolse vaardigheden te leren, zo is de grove motoriek als basisvoorwaarde voor het ontwikkelen van een goede fijne motoriek. Concentratieproblemen kunnen kinderen ook belemmeren in hun ontwikkeling en het is van groot belang om het verband te leggen tussen de motoriek en het alertheidniveau van het kind.[30]
34
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Ook kan een ergotherapeut oefeningen geven om bepaalde vaardigheden te gaan trainen. Soms geven zij ook advies over hulpmiddelen die de ontwikkeling kunnen stimuleren of juist ondersteunen. [31] Motorisch Remedial Teacher De therapie van Motorische Remedial Teaching of ook wel Motorische Therapie richt zich op de ontwikkeling van het bewegingsgedrag en het inhalen van bewegingsachterstanden van een kind. Er wordt extra hulp verleend bij de bewegingsopvoeding. Als een kind niet goed mee kan komen in de klas zou deze op die manier extra begeleiding kunnen krijgen. Scholen bieden vaak wel hulp aan in de vorm van remedial teaching op het gebied van cognitieve vakken. Op het gebied van de motoriek zijn er niet veel scholen die kinderen extra zorg bieden. Het doel van deze therapie is om de motoriek/bewegingsachterstanden te verbeteren en daarmee ook het plezier in bewegen en het zelfvertrouwen toeneemt. [32] Motorische Remedial Teaching is een belangrijke behandelvorm voor kinderen met: - Algemene achterstanden in de motorische ontwikkeling - Dyspraxie (Motorische onhandigheid, DCD – Developmental coordination disorder) - Achterstanden in de schrijfmotoriek - Problemen met de oog- hand coördinatie / oog-voet coördinatie - Evenwichtsproblemen (vb. bij ADHD) Motorische remedial teaching kan ook (in combinatie met Psychomotorische therapie) bij andere ontwikkelingsstoornissen een effectieve behandelvorm zijn (zoals bijv. bij ontwikkelingsstoornissen in het autistisch spectrum / PDD-NOS). [33] Psychomotorische therapeut Psychomotorische therapie is voor mensen met psychische klachten en problemen. Een psychomotorische therapeut zal zich speciaal richten op wat een lichaam aangeeft, lichamelijke spanning, lichaamstaal, lichaamshouding, manier van bewegen, ademhaling etc. Klachten zoals angsten, prikkelbaarheid, onzekerheid tegenover andere etc gaan vaak samen met lichamelijke klachten. Hierbij zal de therapeut gebruik maken van lichaamsgerichte technieken en bewegingsvormen. Tijdens het oefenen leer je dan de lichaamssignalen, gevoelens en gedragspatronen te herkennen en te begrijpen en uw klachten en problemen anders te benaderen. De therapie kan ook bijvoorbeeld inhouden om te leren omgaan met impulsgevoeligheid bij ADHD. [34] Psycholoog Wanneer een kind een stoornis heeft is het soms voor het gezin nuttig om gesprekstherapie te hebben. Ouders kunnen op die manier geholpen worden bij het aanpassen van de opvoeding van het desbetreffende kind.Bij deze kinderen is het van belang dat de opvoeding goed wordt aangepast aan het probleem van het kind. De ouders en leerkrachten moeten op de hoogte worden gebracht van de mogelijke symptomen die het kind zal ondervinden en hoe deze symptomen het gedrag van het kind kunnen beïnvloeden in alle mogelijke situaties, waardoor men niet voor onaangename verrassingen komt te staan. [10]
35
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Mantelzorg Mantelzorgers zorgen langdurig en onbetaald voor een chronisch zieke, gehandicapte of hulpbehoevende partner, ouder, kind of ander familielid, vriend of kennis. Mantelzorgers zijn geen beroepsmatige zorgverleners, maar geven zorg omdat zij een meestal een persoonlijke band hebben met degene voor wie ze zorgen. Mantelzorg is niet de alledaagse zorg voor, bijvoorbeeld de zorg voor een gezond kind. [35] Bewegingsagoog Tijdens bewegingsagogie wordt er zowel als in groepsverband als op individueel gebied begeleid op bewegingsactiviteiten. Het doel hiervan is activering (therapeutisch) en ontspanning waardoor de persoon op psychisch, sociaal en het fysieke niveau wordt gestimuleerd.Het welbevinden van cliënt staat voorop. De bewegingsvormen van de bewegingsagogie zijn afkomstig uit:
De lichamelijke opvoeding (wandelen, fietsen, zwemmen, bewegingsactivering, etc.); Ontspanningsoefeningen, massage; Kunst (volksdansen, stijldansen, muziek, zang etc.)
De bewegingsagogie werkt op medische en sociale indicatie en werkt met het individuele zorgplan van de cliënt. Er vindt afstemming plaats met medewerkers verzorging en medewerkers van andere disciplines. [36] Naast de opbouw van het uithoudingsvermogen, lenigheid en kracht staat ook het zoeken naar geschikte sporten centraal. Het is heel belangrijk om plezier te ervaren in nieuwe en/of aangepaste activiteiten. De bewegingsagoog helpt dus ook zoeken naar welke sport of bewegingsvorm bij iemand past en kan ook advies geven waar dat het beste uitgeoefend kan worden. [37] Bewegingsonderwijzer/gymnastiekleraar Een gymnastiekleraar is een leraar die les geeft in gymnastiek. Gymnastiek is de verzamelnaam voor alle sporten die enigerlei vorm van acrobatiek in zich hebben.[38] Elke gymnastiekleraar zal bewegingssituaties creëren waarbinnen leerlingen de normen en waarden en de regels van de bewegingscultuur zullen leren kennen en deze leren toe te passen. Daarbij moeten de leerlingen leren een kritische houding te nemen t.a.v de bestaande bewegingscultuur en leren inzien dat de heersende regels veranderbaar zijn. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de ontplooiing en toerusting niet als twee aparte aspecten gezien kunnen worden. Naarmate leerlingen ouder worden zal echter wel een accent verschuiving plaatsvinden. We kunnen twee hoofddoelen zien in bewegingsonderwijs -Het kind een breed scala van motorische betekenissen aanbieden, zodat het zijn/haar bewegingsmogelijkheden kan uitbreiden, ofwel zijn/haar grenzen hierin leert kennen. -Het kind inleiden in de veelzijdige bewegingscultuur, waar naast motorische vaardigheden ook sociale en cognitieve aspecten een rol spelen. [39] Ook leren de kinderen inzicht te krijgen in het spel, samenwerken, rekening houden met medespelers naast spier versterken, conditievormen en lichaamsbeheersing. [40]
36
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Orthopedagoog. Een pedagoog is een opvoedkundigen. Een orthopedagoog houdt zich dan ook bezig met kinderen in probleemsituaties of met moeilijk opvoedbare kinderen. Het kan gaan om jongere maar ook om oudere kinderen. Voor deze kinderen zet een orthopedagoog een behandeling in elkaar die de situatie kan verbeteren. Zo zorgt deze er ook voor dat het kind de opvoeding krijgt die het beste bij zijn/haar karakten en/of problemen past. Daarvoor wordt een psychologisch onderzoek gedaan om te achterhalen wat de problemen en de oorzaken zijn bij de kinderen. De ouders worden ook betrokken in het proces. . De orthopedagoog geeft hen adviezen met betrekking tot de opvoeding en met betrekking tot therapeutische handelingen die zij zelf kunnen verrichten.[41]
37
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Hoofdstuk 7. Algemene handelingsadviezen op school Kinderen met ADHD, DCD en PDD-NOS hebben allemaal hun eigen sterke en zwakte punten op hun functionerings gebieden. Niet elke ADHDer heeft dezelfde sterkte of zwakte punten, dit geld ook voor kinderen met DCD en PDD-NOS Er zijn kinderen die met groot gemak een opdracht beginnen en eindigen. Sommige kinderen vinden het moeilijk om op hun stoel te blijven zitten of vinden het moeilijk te weten waar ze de taak moeten beginnen. Anderen beginnen zeer bereidwillig, maar worstelen zich door de taak en lijken het nooit af te krijgen. Het is aan de leerkracht om de activiteiten zodanig aan te bieden dat ieder kind op een goede manier de opdrachten kan uitvoeren met zo min mogelijk stress of frustratie en volgens zijn eigen potentieel. De opdrachten zullen dan ook op verschillende manieren aangereikt moeten worden en aangepast aan de problemen van het kind. Dit is niet altijd even eenvoudig, want er zijn veel factoren die betrekking hebben op het goed kunnen uitvoeren van opdrachten: juiste waarneming van houding en beweging, van aanraking, lichaamsbewustzijn, gehoor- en visuele informatie, goede coördinatie van de ogen en van de lichaamszijden en goede uitvoer van het motorisch plan. Er zijn een aantal verschillende manieren om een opdracht zodanig aan te bieden dat het aan de sensorische- en motorische behoefte van het kind voldoet. Om de leerkracht hierbij te helpen worden hieronder een aantal tips beschreven voor een mogelijke aanpak (van activiteiten) op school.
§ 7.1 Algemene handelingsadviezen op school Leerlingen met ADHD, PDD-NOS en DCD leren beter en raken minder snel verward wanneer informatie zowel visueel als verbaal wordt (weer-)gegeven. In het aanbieden van structuur aan deze kinderen met is het bijzonder belangrijk om dit niet alleen verbaal te doen. Ze hebben in het algemeen immers minder besef van de veelheid aan betekenissen van de taal. Een betere mogelijkheid is het (mede) visualiseren van wat er gevraagd wordt. Gebruik daarbij korte duidelijke zinnen, zo concreet en directief (sturend: doe dit, haal dat) mogelijk. Herhaal de boodschap zo nodig op dezelfde manier nog eens, geef ze de tijd en ruimte om de informatie rustig te verwerken.[10] Voor alle kinderen geldt dat de opdrachten op school goed moeten zijn afgestemd op de vaardigheden van het kind. Door vaker nieuw en aantrekkelijk materiaal aan te bieden (kleur,vorm,structuur) wordt de belangstelling van de kinderen gewekt en lijken kinderen met ontwikkelingsstoornissen minder hinderlijk gedrag te vertonen, beter hun aandacht erbij te kunnen houden en, in het algemeen, betere resultaten te behalen. [10] Zorg ervoor dat moeilijke lesstof in de ochtend gegeven wordt en bewaar de actievere onderwerpen voor in de middag. Het is van kinderen met ontwikkelingsstoornissen zoals onder andere ADHD bekend dat zij zich steeds minder kunnen concentreren en steeds minder goed in staat zijn hun gedrag te controleren naarmate de schooldag vordert.[1] Met het geven van opdrachten moet rekening worden gehouden met de aandachtsspanne van het kind. Hoe korter een kind zich kan concentreren, des te korter de opdracht moet duren.Een goede vuistregel hiervoor is dat de hoeveelheid werk die gegeven wordt, geschikt moet zijn voor een kind dat 30 % jonger is. Het is de bedoeling dat de leerkracht meteen feedback geeft 38
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
over de nauwkeurigheid waarmee de opdrachten zijn gedaan. Een opdracht mag niet lang duren. Geef de kinderen niet te grote werkjes maar maak deeltaken zodat de kinderen zich beter kunnen concentreren.Geef extra ondersteuning, bijvoorbeeld visueel, om de concentratie van het kind te behouden. Geef de leerlingen bij toetsen en werkjes extra tijd, een aparte ruimte en sta eventueel gebruik van favoriete muziek toe zodat het kind niet te veel last heeft van hinderlijke prikkels die hem/haar van het werk houden Zorg ervoor dat er afspraken zijn over het huiswerk, geef duidelijke uitleg en houd een agenda bij zodat het kind niet vergeet het huiswerk te maken. Zorg dat de agenda een duidelijke opbouw heeft en dat het huiswerk altijd op een vaste plek staat, zodat het overzichtelijk blijft voor het kind. Zorg dat het kind alle benodigde spullen heeft, aangezien het kind dit overzicht niet heeft [42] Spreek duidelijk, met korte zinnen en maak regelmatig oogcontact om de aandacht van het kind te houden. Geef regelmatig positieve aandacht en een compliment om het kind gemotiveerd te houden. Maak korte en duidelijke opdrachten, bespreek deze met het kind om zeker te weten dat hij/zij de opdracht goed snapt. Werk vooral ook preventief. Probleemgedrag is voor deze kinderen geen onwil maar onmacht, dus boos worden heeft geen zin. [42] De leerkracht kan de les ook onderbreken voor een korte periode van lichamelijke oefeningen. Hierdoor wordt het gevoel van moeheid en monotonie verminderd dat de kinderen kunnen hebben als zij lang achter elkaar moeten werken. Probeer spring- en strekoefeningen bij de tafel. Ga snel even naar buiten om een stukje te rennen of te wandelen. Loop in polonaise door de klas of doe een andere lichamelijke activiteit. Het kind kan zich daarna weer beter concentreren [1] Bouw regelmatig ontspanningsmomenten in en stel het tempo en de doelen wat lager in. Deze kinderen lopen voortdurend op hun tenen en zitten daardoor sneller aan hun emotionele grenzen. Reduceer prikkels en accepteer dat deze kinderen anders, sneller en extremer reageren dan kinderen zonder een ontwikkelingsstoornis. [10] De leerkracht moet de manier waarop hij lesgeeft en het materiaal dat hij gebruikt geregeld veranderen om de interesse en motivatie van de kinderen te blijven houden. Als er passieve of vrij saaie opdrachten moeten worden uitgevoerd, moeten deze worden afgewisseld met actieve of leuke opdrachten om ervoor te zorgen dat het kind zijn aandacht erbij blijft houden en geconcentreerd kan blijven werken. Ook ADHD-kinderen kunnen hun hinderlijke gedrag beter omzetten in constructieve reacties als de taak actieve in plaats van passieve opdrachten bevat. Met andere woorden, geef het ADHD-kind iets te doen en het kind zal minder problemen veroorzaken.[1] Er kan probleemgedrag ontstaan door het cognitieve onvermogen om problemen systematisch op te lossen. Angst of paniekgedrag is in deze visie het gevolg van een niet efficiënte probleemoplossingstijl. Je kunt het kind zichzelf helpen structureren door een training aan te bieden waar het kind aan de hand van een aantal vaste denkstappen problemen systematisch aanpakt en probeert op te lossen. Hierbij vraagt het kind zich onder andere af: wat is het probleem, welke oplossingen zijn er, voor en nadelen oplossingen, etc. Dit kan onder andere in de vorm van plaatjes, werkschema’s of spelletjes(b.v.) Het spelen van een detective die problemen oplost).
39
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Als een kind een probleem heeft dan leest een kind eerst hardop de vraag hardop. Daarna moet het eerst zelf proberen om er een antwoord voor te vinden. Een kind kan onder andere met werkkaarten een probleem oplossen. Het kind leert door veel te werken en te oefenen de werkkaarten met begeleidende vragen spelenderwijs uit het hoofd. De hulpvragen en denkstappen zijn eigenlijk een vorm van zelfinstructie. Op deze manier ontdek je al samenwerkend welke problemen een kind al alleen kan oplossen en waarbij het nog hulp en directe ondersteuning nodig is.[43] Het doen en laten in de klas zou zodanig gestructureerd moeten zijn dat het (les-)programma voor het kind consistent en voorspelbaar is. Bij kinderen met PDD-NOS moet het lesgeven dus aansluiting weten te vinden bij wat ze nodig hebben: veel structuur en een directieve (sturende: doe dit, doe het nu, doe het zo, wijs aan) onderwijsomgeving. Alleen op deze manier krijgen ze de mogelijkheid om activiteiten te ontplooien, waardoor het gedrag van het kind verbeteringen zal vertonen.[10] Dit geldt ook voor ADHD en DCD. Interactie met leeftijdsgenoten zonder een ontwikkelingsstoornis is ook belangrijk omdat deze leerlingen uiteraard model staan voor normaal taalgebruik, sociale- en gedragsvaardigheden.[10] Indien een kind motorisch onrustig is kun je het kind bijvoorbeeld de opdracht geven om het schoolbord uit te vegen, een stapel zware boeken ergens heen tillen of een container wegduwen. Op deze manier krijgt het kind d.m.v. diepe druk een prikkeldemping waardoor het rustig wordt.
40
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
§ 7.2 Tips voor leerkrachten Wat te doen met... Een zwakke aandachtsregulatie?
Geef het kind een plek vooraan in de klas (dan zijn er minder afleidende prikkels binnen zijn blikveld). Zoek geregeld even (oog)contact met de leerling. Deel een opdracht op in kleine deeltaakjes. Geef het kind na ieder voltooid deeltaakje even een complimentje. Stel hiermee korte-termijndoelen die bereikbaar zijn. [44]
Stel het tempo en de doelen wat lager in. [1]
Geef het kind extra tijd om iets af te maken. Geef één opdracht tegelijk. Leer een kind zichzelf te instrueren tijdens het werk. Gebruik hierbij ter ondersteuning bijvoorbeeld plaatjes en stickers. Geef duidelijke, concrete en korte instructies. Vraag het kind de instructies te herhalen, om te controleren of alles goed is overgekomen. [44]
Informatie visueel en verbaal weergeven. Aanbieden van aantrekkelijk materiaal ( kleur, vorm, structuur). Wissel saaie opdrachten af met actief en leuke opdrachten. Geef moeilijk lesstof in de ochtend en bewaar actievere onderwerpen voor in de middag. [1]
Zorg voor een nette en gestructureerde klas.[45]
Hoge impulsiviteit?
Bereid het kind voor op vrije situaties door afspraken te maken over gewenst gedrag. Zeg niet alleen wat niet mag, maar vooral hoe het wél moet. Wees altijd prompt met afwijzing of beloning van gedrag. Vergeet niet complimentjes te geven als het goed gaat. Maak goede afspraken over de manier waarop het kind aandacht mag vragen (vinger opsteken bijvoorbeeld). Spreek duidelijk af welk gedrag gewenst is en wanneer en help het kind de betreffende situatie te herkennen. [44]
Motorische onrust?
Sta geregeld even motorische activiteit toe (even rennen, springen etc.). Spreek af wanneer motorische onrust niet gewenst is en wijs het kind op deze afspraak. Geef vaak even een korte pauze tussen opdrachtjes waarin motorische activiteit wordt toegestaan. [44]
41
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Bouw regelmatig ontspanningsmomenten in.[1] Laat een kind een stapel boeken wegbrengen of container wegduwen. Laat een kind het schoolbord uitvegen
Lage motivatie?
Maak geregeld een aanmoedigende opmerking. Zoek naar gedrag waarvoor je een compliment kunt geven. Stel duidelijke, concrete eisen aan de werkhouding. Probeer niet boos te worden maar leg geregeld uit welk gedrag je graag wilt zien. Vat af en toe nog even samen wat je van het kind verwacht (tussentijdse instructie). Zoek contact met het kind en wissel een blik van verstandhouding. Let op of het kind gefrustreerd of vermoeid raakt; misschien was de opdracht te zwaar of nam de taak teveel tijd in beslag. Verwoord de emoties van het kind (agressie, angst, verdriet) en geef daarmee erkenning en begrip. Vertel het kind hoe het kan aangeven dat het zich boos of gefrustreerd voelt. [44]
Verander regelmatig de manier van lesgeven en materiaal gebruik.[1]
Moeite met zelfstandig werken?
Geef veel structuur. Help het kind zichzelf te structureren. Ondersteun het kind bij het plannen d.m.v. plaatjes en werkschema's die samen zijn opgesteld. Werk bij voorkeur met een agenda of een rooster. Geef het kind voldoende tijd om zijn werk netjes te kunnen verzorgen. Geef geen complexe opdrachten maar steeds één opdracht tegelijk. Geef het kind een compliment als het een opdracht heeft uitgevoerd. Zoek compensatie voor bijvoorbeeld zwakke fijne motoriek door te werken met de computer. [44]
Moeite met sociaal functioneren?
Leg een kind uit wat er is misgegaan bij een ruzie, zodat het kan leren van die ervaring. Leg het kind uit wat anderen van hem verwachten. Geef complimenten voor geslaagde sociale interactie. Spreek zo nu en dan voor de pauze af, met wie het kind gaat spelen. Structureer vrije situaties voor het kind.[44]
Ga na of de leerling niet geplaagd wordt.[45]
Overige
Maak gebruik van aangepast schrijfgerei ( weerstand + dikker lichaam, 3 of 6 kantig). zie § 4.4 Greephouders/verdikkers Bespreek het takenpakket voor huiswerk met de ouders. 42
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Leer de leerling de agenda te laten controleren door een andere leerling of ouder [45] Zie voor tips voor schrijfmotoriek § 4.3.4 Wat zijn schrijfpatronen?
43
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Deel 3 De conclusie
44
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Hoofdstuk 8. Conclusie In dit hoofdstuk worden de conclusies beschreven op de twee vraagstellingen die wij hebben uitgewerkt. Tevens staan hier de conclusies beschreven op de afgenomen enquêtes en de gebelde kinderfysiotherapeuten.
§ 8.1 Conclusie op vraagstelling 1 Onze eerste vraagstelling luidde: Hoe kan de fysiotherapeutische behandeling een rol spelen bij de motorische ontwikkeling van kinderen met PDD-NOS, ADHD en DCD? Conclusie Kinderen met ADHD, DCD en PDD-NOS komen niet bij de kinderfysiotherapie met de diagnose ADHD, DCD of PDD-NOS. Deze kinderen komen bij een kinderfysiotherapeut terecht wanneer zij problemen ondervinden met bijvoorbeeld balans, grove en fijne motoriek achterstand in de motorische ontwikkeling hebben etc. Fysiotherapie kan dus wel degelijk een rol spelen bij de motorische ontwikkeling van deze kinderen, omdat zij vaak ook komen met problemen in de motoriek. Het verschil alleen met kinderen die geen diagnose ADHD, DCD en/of PDD-NOS hebben is dat de aanpak kan verschillen. Door middel van sensorische integratie kan de motorische ontwikkeling van kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD worden bevorderd. Door middel van sensorische integratie therapie wordt geprobeerd verandering te brengen in de manier waarop het kind de sensorische integratie organiseert, zodat het kind beter in staat is op een goede manier te reageren op de wereld om hem heen. Dit gebeurt op een speelse manier, waardoor de therapie voor het kind ook leuk is. De sensorische integratie therapie richt zich op beïnvloeding van het zenuwstelsel door gedoseerde zintuiglijke prikkeling/prikkels aan te reiken zodat het lichaam gestimuleerd wordt deze prikkels beter te verwerken. Een beter verlopende prikkelverwerking heeft doorgaans als resultaten: een verbeterde, vloeiend verlopende motoriek, vooruitgang in schoolvaardigheden, minder gedragsproblemen en meer zelfvertrouwen. Ontspanningstherapie wordt vrij weinig toegepast bij deze kinderen. Of ontspanningstherapie dan ook een gunstig effect zou kunnen hebben op de motorische ontwikkeling van kinderen met ADHD, DCD en PDD-NOS kunnen we daar niet uit concluderen. Om tot een conclusie te komen op onze eerste vraagstelling hebben wij ook contact gezocht met kinderfysiotherapeuten en hebben we gezocht naar wetenschappelijk bewijs in wetenschappelijke artikelen. Hieronder de conclusies daarvan.
§ 8.2 Conclusie naar aanleiding van de gebelde kinderfysiotherapeuten Uit de verkregen informatie van de kinderfysiotherapeuten kunnen we concluderen dat sensorische integratie regelmatig wordt toegepast bij kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD en ontspanningstherapie eigenlijk nooit. De meningen over sensorische integratie therapie verschilden wel. Een aantal kinderfysiotherapeuten die we gesproken hadden vonden dat sensorische integratie therapie achterhaald was of dat het niet werkten. Toch gaven de meeste kinderfysiotherapeuten aan deze therapievorm wel te gebruiken. Of er wetenschappelijk bewijs is voor sensorische integratie therapie wisten de 45
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
kinderfysiotherapeuten niet te vertellen, of ze gaven aan wel te denken dat het er was maar niet te weten waar je het kan vinden, of ze gaven aan dat er wel een neurologische onderbouwing is maar niet wetenschappelijk. De kinderfysiotherapeuten die sensorische integratie therapie toepasten gaven aan door ervaringen effecten van de therapie waar te nemen. De reden die gegeven werd, over waarom ontspanningstherapie niet bij kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD werd toegepast, was dat er geen bewijs voor is of dat de therapeut er geen ervaring of kennis over had. Voor volledige samenvatting van de gebelde kinderfysiotherapeuten zie bijlage 2.
§ 8.3 Conclusie wetenschappelijke artikelen Uit ons onderzoek is gebleken dat sensorische integratie als therapievorm weinig ‘evidence based’ is omdat er weinig wetenschappelijk onderzoek naar verricht is. Ook omdat het SIonderzoek veelomvattend is en door de vage definiëring en grote verschillen in aard en ernst van de problemen die deze kinderen hebben/ondervinden. De artikelen/onderzoeken die we hebben geanalyseerd, spraken elkaar tegen. Volgens het ene onderzoek heeft SI wel effect en volgens het andere niet. Er is nog geen bewijs van validiteit. Maar er is ook geen bewijs dat SI niet zou werken. Voor volledige samenvatting van de wetenschappelijke artikelen zie bijlage 3.
§ 8.4 Conclusie op vraagstelling 2 Onze tweede vraagstelling luidde: (Hoe) kunnen leerkrachten een bijdrage leveren aan de fysiotherapeutische behandeling van de motorische ontwikkeling van een kind met PDD-NOS, ADHD en DCD? Conclusie: Leerkrachten kunnen zeker een bijdrage leveren aan de fysiotherapeutische behandeling van de motorische ontwikkeling van een kind met PDD-NOS, ADHD en DCD. Door middel van de door ons aanbevolen handelingsadviezen kan je als leerkracht ervoor zorgen dat de zwakke aandachtsregulatie, hoge impulsiviteit, motorische onrust en lage motivatie verbetert. Ook door middel van het bieden van structuur verbeter je indirect de motorische ontwikkeling. Wanneer het kind zijn werk/opdracht leuk vind en daardoor meer gemotiveerd is kan het kind zijn aandacht beter bij het werk houden. Dus door een betere aandachtsregulatie hierdoor kan het kind zich beter concentreren op het werk. Door vermindering van hoge impulsiviteit wordt het kind minder afgeleid door prikkels om zich heen waardoor het zich beter kan concentreren op motorische vaardigheden zoals schrijven, tekenen etc. Wanneer een kind motorisch onrustig is bouw dan bijvoorbeeld regelmatig ontspanningsmomenten in en stel het tempo en de doelen wat lager in. Deze kinderen lopen voortdurend op hun tenen en zitten daardoor sneller aan hun emotionele grenzen dit reduceert de hoeveelheid prikkels die zij krijgen. Na zo’n ontspanningsmoment kan het kind zich beter concentreren op het werk. Wanneer het concentratievermogen van het kind verbeterd zal het makkelijker zelfstandig kunnen werken. Door als leerkracht extra informatie te verwerven over de verschillende ziektebeelden kan hij/zij zich beter verplaatsten in het kind en gerichter handelingen toepassen. Dit omdat vrij veel docenten toch te weinig afweten van de desbetreffende ziektebeelden. 46
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Dus wanneer een kind meer gemotiveerd, beter geconcentreerd, minder impulsief/hyperactief en minder onrustig is en beter in staat is om zelfstandig te werken bevorderd hij zijn motorische ontwikkeling. Om tot een conclusie te komen op onze tweede vraagstelling: Hebben wij gebruik gemaakt van enquêtes deze hebben wij afgenomen bij ouders en docenten. Hieronder volgen daarvan de conclusies.
§ 8.5 Conclusie enquête ouders De conclusie is met name gebaseerd op kinderen met ADHD. Er waren geen enquêtes ingevuld door ouders van kinderen met DCD en er waren 2 enquêtes ingevuld door ouders van kinderen met PDD-NOS. Er waren dus onvoldoende enquêtes van ouders met kinderen met DCD en PDD-NOS om daar goed een conclusie op te baseren. Op de vraag of ouders vonden dat de leerkrachten voldoende op de hoogte waren van de genoemde aandoeningen gaf het merendeel aan dat zei vonden van niet. De scholen zouden te kort schieten of beter moeten letten op: Meer kennis van kinderen met ADHD, wat het is, hoe je er mee omgaat etc. Verder is uit de enquêtes is gebleken dat veel van de kinderen met name problemen ondervonden op het gebied van concentratie als het ging om leren op school. Er waren maar 2 mensen die aangaven dat het volgens hun niet goed genoeg was. De meningen waren er over verdeeld of er door de school hier genoeg aandacht aan werd besteed. De meeste ouders gaven aan dat ze toch vonden dat er genoeg aandacht aan werd besteed maar gaven vaak ook een tip bij wat er volgens hun nog meer aan gedaan kon worden. De aandacht die werd gegeven aan het kind liep uiteen van een eigen plekje in de klas tot rugzak begeleiding. Wat volgens de ouders beter zou kunnen is dat er meer communicatie zou moeten plaatsvinden tussen ouders en leerkracht, psycholoog etc. Veel kinderen ondervonden problemen met de omgang met klasgenoten, de meeste ouders gaven aan dat hier goed mee om werd gegaan door de school. Met de fijne en/of grove motoriek hadden de meeste kinderen ook moeite. Hierover was ook de mening verdeeld of er genoeg aan gedaan werd. Het meeste voorkomende problemen in het gedrag waren de rusteloosheid en de slechte concentratie. De meeste kinderen kregen een eigenplekje in de klas en een aantal ouders geeft aan dat leerkrachten/scholen meer moeten concentreren op wat ADHD is en meer geduld moeten hebben voor deze kinderen. Veel kinderen kregen geen extra begeleiding op school. Ongeveer de helft van de kinderen heeft fysiotherapie gehad. Hieruit kun je concluderen dat ouders meestal vinden dat er wel iets wordt gedaan ( aan verbetering van de motoriek/extra begeleiding) door de scholen maar toch nog te weinig. Ook zijn de ouders het erover eens dat de leerkrachten/scholen te weinig op de hoogte zijn van wat ADHD precies is en hoe je hiermee omgaat. Dit kunnen wij ook mee nemen in ons advies aan leerkrachten, alleen moeten wij de antwoorden hiervoor van deze enquête met de afgenomen enquêtes vergelijken om te zien wat we hiervan mee nemen in de adviezen. Voor de resultaten van de enquêtes zie bijlage 4
§ 8.6 Conclusie enquêtes leerkrachten Uit de antwoorden van de enquêtes is naar voren gekomen dat de meeste leerkrachten vonden dat ze wel redelijk tot veel kennis van het ziektebeeld ADHD hebben, redelijk wat van het ziektebeeld PDD-NOS weten en bijna niemand had kennis van het ziektebeeld DCD, met 47
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
uitzondering van bijvoorbeeld de interne begeleider. De meeste leerkrachten waren op de hoogte door scholing en ervaring. Uit de helft van de enquêtes kwam naar voren dat er specialisten op het gebied van deze ziektebeelden op de school werkten en de andere helft gaf aan dat er niemand werkte die hierin gespecialiseerd was. Terwijl er dus maar weinig kennis over deze ziektebeelden is geeft toch drie kwart van de mensen die de enquête hebben ingevuld aan dat ze kinderen met deze aandoeningen in de klas hebben. De kennis over bijvoorbeeld het invoeren van ontspanningsmomenten in de les en de kennis van de motorische ontwikkeling van deze kinderen kwam ook te kort. Meer dan de helft van de ondervraagde gaf aan niet goed of helemaal niet het verschil tussen motorische ontwikkeling van een kind met een ontwikkelingsstoornis en een gewoon kind te weten. Wel worden er enkele hulpmiddelen gebruikt door een aantal leerkrachten. Zo zijn er een paar kinderen die aangepaste schrijfmiddelen gebruiken. Voor de grove motoriek wordt soms de gymleraar ingezet voor een screening, maar toch geeft 3 kwart van de leerkrachten aan geen extra hulpmiddelen te gebruiken. Ontspanningsmomenten worden door de meeste leerkrachten wel ingelast al gaven veel leerkrachten ook aan dit sowieso te doen bij jonge kinderen, of ze nou ontwikkelingsstoornissen hebben of niet. Tijdens de gymlessen, geeft de helft van de leerkrachten aan, krijgen de kinderen met ontwikkelingsstoornissen wel extra aandacht. Er is maar een enkeling van de leerkrachten die contact met een fysiotherapeut van een kind heeft gehad. De klassenassistenten en stagiaires krijgen praktisch geen les in deze ziektebeelden en geven ook bijna geen één-op-één lesjes met deze kinderen. Uit deze enquête kan je concluderen dat er weinig gedaan wordt met de kennis over de ziektebeelden ADHD, PDD-NOS en DCD. De leerkrachten benaderen deze kinderen vaak niet anders, terwijl deze kinderen vaak wel extra aandacht nodig hebben. Dit zijn zeker punten die we mee moeten nemen in onze adviezen naar de leerkrachten toe. Voor de resultaten van deze enquête zie bijlage 5.
48
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Deel 4 Verantwoording
49
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Deel 4.Verantwoording Hoofdstuk 9. Verantwoording en procedure § 9.1 Verantwoording gekozen ziektebeelden In het derde jaar van de opleiding Fysiotherapie hebben wij alle drie de minor specialiseren in kinderen aan hogeschool Fontys in Den Bosch/Eindhoven gevolgd. Een van de onderdelen die we daar hebben gedaan was een was een onderzoek doen naar ADHD. Tijdens het maken van de beroepsopdracht hebben wij zoals al eerder genoemd gekozen voor een eigen onderwerp. Dit met betrekking tot kinderen omdat wij hier in geïnteresseerd zijn. Aangezien het onderzoek dat we tijdens de minor hebben gemaakt niet heel groot was dachten we ADHD is wel een leuk onderwerp om iets mee te doen tijdens de beroepsopdracht. ADHD alleen was een te klein onderwerp voor 3 personen daarom hebben we er nog twee andere aandoeningen bij gezocht en zijn we uiteindelijk gekomen op PDDNOS en DCD. Ook omdat we deze aandoeningen wel eens zijn tegen gekomen tijdens onze stages of dagelijks leven. We wisten nog niet veel van deze onderwerpen af dus daarom leek het ons leuk en interessant om op deze manier wat meer over deze aandoeningen te weten te komen.
§ 9.2 Verantwoording van interventies Bij het maken van deze handleiding hebben we voor twee interventies gekozen die worden toegepast bij kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD, namelijk sensorische integratie en ontspanningstherapie. De interventies sensorische integratie en ontspanningstherapie zijn hiervoor onderzocht op effect en bewijs. Uit de literatuur en informatie van kinderfysiotherapeuten komt dat het uitvoeren van ontspanningstherapie op kinderen niet makkelijk is. Hier is ook geen bewijs over te vinden waaruit de effecten komen. Aangezien er dus geen (wetenschappelijk) bewijs is voor ontspanningstherapie bij kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD hebben wij deze interventie uit de handleiding gehouden. De interventie sensorische integratie(SI) is hierdoor het onderwerp van deze handleiding geworden. We hebben niet alleen literatuur gebruikt bij het onderzoeken van de effecten van SI, maar ook ervaringen van verschillende deskundigen die deze interventie toepassen in het document verwerkt.
§ 9.3 Verantwoording van de wetenschappelijke artikelen Via wetenschappelijke artikelen wilden wij bewijs verkrijgen/verzamelen om te weten te komen of Sensorische integratie therapie effectief is bij kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD. We hebben voor de zoekmachine Pubmed gekozen. We hebben gezocht op de volgende trefwoorden: - sensory integration -physiotherapy (treatment) - sensory integration therapy -physical therapy - sensory integration and learningdisabilities - sensory integration ayres - ADHD, PDD-NOS, DCD - effect of sensory integration Zie voor de samenvatting van de wetenschappelijke artikelen bijlage 3. De artikelen die we hebben gevonden zijn nauwkeurig bestudeerd en geanalyseerd.
50
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
§ 9.4 Gebelde kinderfysiotherapeuten Via wetenschappelijke artikelen wilden wij bewijs verkrijgen/verzamelen om te weten te komen of Sensorische integratie therapie en ontspanningstherapie effectief zijn bij kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD. Er waren wel artikelen die gingen over sensorische integratie, ontspanningstherapie, kinderen met ADHD, PDD-NOS of DCD maar niet in combinatie met elkaar. In boeken was ook weinig te vinden over de relatie en effecten tussen sensorische integratie, ontspanningstherapie, ADHD, PDD-NOS en DCD.Vervolgens zijn wij gaan bellen met verschillende kinderfysiotherapeuten om te vragen wat voor interventie zij meestal gebruikten, waarom zij die interventie gebruikten en of zij hier bewijs voor hadden. Om te voorkomen dat we dezelfde kinderfysiotherapeuten belden hebben we een onderverdeling gemaakt wie in welke gebieden zou bellen. Het was lastig om met kinderfysiotherapeuten in contact te komen i.v.m werktijden, behandelingen, huisbezoeken etc. Uiteindelijk hebben we toch een aantal kinderfysiotherapeuten gesproken, hieronder een samenvatting van wat de kinderfysiotherapeuten zeiden die we gesproken hadden, We stelden ze de volgende vragen: - Heeft u kinderen onder behandeling (gehad) met ADHD, PDD-NOS en DCD? - Welke interventie gebruikt u voornamelijk bij welke aandoening? - Waarom keuze voor wel of geen SI of ontspanningstherapie? - Waarom deze interventie? - Of er bewijs was voor de gekozen interventie Voor resultaten van de verkregen antwoorden van de gebelde kinderfysiotherapeuten zie bijlage 2.
§ 9.5 Verantwoording enquêtes Om antwoord te krijgen op de volgende vraagstelling: ‘Hoe kunnen leerkrachten een bijdrage leveren aan de fysiotherapeutische behandeling van de motorische ontwikkeling van een kind met PDD-NOS, ADHD en DCD?’ Hebben wij gebruik gemaakt van enquêtes bij ouders en leerkrachten.
§ 9.5.1 Verantwoording enquêtes ouders We hebben ervoor gekozen om enquêtes bij ouders af te nemen om te kijken wat hun mening is over de omgang met kinderen met ADHD, DCD en PDD-NOS op het reguliere basisonderwijs. Waar zij vinden dat de scholen erg goed in zijn of juist op te kort schieten. De bedoeling is dat wij aan de hand van bovenstaande vraagstelling leerkrachten tips kunnen geven m.b.t deze kinderen, hierin kunnen we dan ook de meningen van de ouders gebruiken. Procedure Een oudervereniging verzorgt vaker een voorlichtingsavond voor ouders van kinderen met leer-, ontwikkelings- en gedragstoornissen en andere geïnteresseerde. Op een van deze voorlichtingsavonden hebben de gelegenheid gekregen om aan een eigen tafel enquêtes aan ouders uit te delen. Die avond hebben wij een aantal enquêtes terug gehad. Ook hebben we een oproep aan de ouders van kinderen met ADHD, DCD en PDD-NOS op de site van balans mogen zetten. Hierop hebben we ook vrij veel reacties gehad. Voor volledige enquête zie: bijlage 4.
51
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
§ 9.5.2 Verantwoording enquêtes leerkrachten Door middel van deze enquête wilden wij onder andere te weten komen in hoeverre leerkrachten op de hoogte zijn van de ziektebeelden ADHD, PDD-NOS en DCD, of deze kinderen extra begeleiding krijgen in het verbeteren van de motoriek. Deze informatie is nodig zodat wij adviezen aan leerkrachten kunnen geven over welke bijdrage de leerkrachten kunnen leveren aan de motorische ontwikkeling van deze kinderen. Procedure Wij zijn op zoek gegaan naar verschillende scholen waar leerkrachten bereid waren de enquête in te vullen. Wij hebben in totaal 7 scholen benaderd in omgeving Amsterdam, Hoorn, Purmerend en Monnickendam. In de enquête hebben wij ons gericht op kinderen in de leeftijdscategorie 4-12 jaar welke het gewone basisonderwijs volgen. Voor volledige enquête zie: bijlage 5 Waarom enquêtes en geen interviews? Wij hebben gekozen om bij zowel de ouders van kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD als de leerkrachten van deze kinderen enquêtes af te nemen. De reden van deze keuze is omdat we zoveel mogelijk reacties van de ouders en leerkrachten in een kort tijdsbestek wilden hebben. Wanneer we interviews hadden afgenomen dan was hier veel meer tijd in gaan zitten en hadden we wellicht door tijdsnood veel minder interviews kunnen afnemen.
52
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Verklarende woordenlijst -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Stoornis bij kinderen voor het 7e jaar optredend, met symptomen van aandachtstekort en hyperactiviteit-impulsiviteit en niet passend bij het ontwikkelingsniveau. Autonome zenuwstelsel Vegetatieve zenuwstelsel: noodzakelijke verrichtingen van mensen zoals de bloedsomloop, de spijsvertering en de ademhaling Autisme Een pervasieve ontwikkelingsstoornis, aanvangend voor het 3e jaar, met ernstige beperkingen in de sociale interacties en communicatie. Asperger stoornis Pervasieve stoornis, optredend bij normale intelligente of hoogbegaafde kinderen, gekenmerkt door een redelijk normale ontwikkeling van taal en cognitieve functies enerzijds en een uitgesproken contactstoornis en beperkte stereotype gedragspatronen anderzijds Atomoxetine (Straterra) Atomoxetine of onder de merknaam (Strattera®) is een zeer specifieke noradrenaline heropnameremmer die gebruikt wordt om de symptomen van ADHD te verminderen Amfetamine Amfetamine is een synthetische drug, en werkt in op het noradrenerge en het dopaminerge neurotransmittersysteem en hebben een chemische structuur die sterk lijkt op die van noradrenaline en dopamine Cognitie Het geheel van adaptieve informatieverwerkingsprocessen waartoe de mens in staat is. Cognitieve functies zijn o.a. waarneming, aandacht, inprenting, geheugen, oriëntatie, denken, taalgebruik en vaardigheden Co-morbiditeit Het tegelijkertijd hebben van twee of meer stoornissen of aandoeningen bij een patiënt Concerta Concerta is een merknaam voor een preparaat met de werkzame stof methylfenidaat. Het wordt wel voorgeschreven voor ADHD & ADD. Choreiforme dyskinesieen Ziektes die zich uitten in ongecontroleerde bewegingen Chromosoomonderzoek Onderzoek naar de draadvormige structuren in de celkern die de genen bevatten; een menselijke cel bevat normaal 4 chromosomen ; ieder chromosoom bevat één spiraalvormig gevormde DNA-molecuul. Cerebral palsy (CP) Hersensbeschadiging op vroege leeftijd, gepaard met gestoorde motoriek, sensibiliteit en groei, defecte spraak en zintuigfunctie, intelligentie- en gedragsstoornissen Criterion-referenced tests Worden de prestaties van het individuele kind vergeleken met een van te voren vastgesteld prestatie-niveau. Er wordt dus geen vergelijking met andere kinderen gemaakt DCD (Developmental Coordination Disorder) DCD is een verzamelnaam voor een aan voor een aantal gestoorde motorische 53
ADHD, PDD-NOS & DCD
-
-
-
-
2008
functies, die kunnen variëren van licht tot zwaarder Dopamine Een weefselhormoon dat als neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel werkzaam is DSM IV DSM-IV is een classificatie van psychische stoornissen die ontwikkeld is voor gebruik bij hulpverleners, opleiding en onderzoek. Een van de belangrijkste kenmerken van de DSM-IV is het geven van diagnostische criteria om de betrouwbaarheid van de diagnose te vergroten. Dyslexie ‘woordblindheid’, leeszwakte: onvermogen om te lezen, (problemen met letters en woorden Dyscalculie Verminderde vaardigheid in het rekenen; rekenblindheid Dysdiadochokinese Onvermogen om snel achtereen tegengestelde bewegingen uit te voeren. Dwangneurose Dwangneurosen zijn onverklaarbare dwangmatige handelingen en/of gedachten die zomaar in jezelf opkomen zonder dat je er zelf iets aan kan doen EEG Het registreren van potentiaalschommelingen van de schors van de grote hersenen Epilepsie Het aanvalsgewijs, meestal kortdurend, plaatsvinden van veranderingen in de elektrische activiteit van hersencellen(abnormale, buitensporige ontladingen), met stoornissen in hersenfunctie tot gevolg(het insult, de aanval)
-
Frontaal M.b.t het voorhoofd of tot de voorzijde
-
Gedragsinhibitie Remming van het gedrag Gestandaardiseerde vragenlijsten Gestandaardiseerde vragenlijsten zijn vragenlijsten die voor alle respondenten precies hetzelfde zijn, zodat de vergelijking van antwoorden tussen (groepen) respondenten mogelijk is. Gilles de la tourette Een op niet-volwassen leeftijd ontstane ticstoornis die in milde vorm wordt gekenmerkt door onvrijwillige tics en bewegingen en in ernstige vorm door hevige onvrijwillige bewegingen, geluiden in de vorm van uitroepen, vloeken en kreten. Hypotonie Verlaagde spierspanning Hemiplegie Verlamming aan een zijde van het lichaam Herpes simplex Huiduitslag bestaande uit kleine met een helder vocht gevulde blaasjes die zich in groepjes vormen en spoedig verdrogen. Oorzaken kunnen zijn inwerking van zonlicht, koorts en menstruatie
-
-
-
-
Inhibitie Remming, onderdrukking van bijv. een impuls 54
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
-
Impulsief Door inwendige prikkel of drang veroorzaakt; benaming voor gedrag waarover niet eerst wordt nagedacht
-
Methylfenidaat Methylfenidaat is een aan amfetamine verwant indirect werkend sympathicomimeticum dat sinds het begin van de jaren zestig is geregistreerd MBD (Minimal Brain Dysfunction) Geringe hersenfunctiestoornis, waardoor het jonge kind zich niet lang kan concentreren en overbeweeglijk is, op alle prikkels reageert en daardoor vaak moeilijkheden op school ervaart. Mentale retardatie Retardatie = vertraagde of uitblijvende ontwikkeling Mentale retardatie= retardatie m.b.t. de geestelijke vermogens MRI-Scan Magnetic Resonance Imaging, ook wel magneetscan. Bij deze scan kan je bijvoorbeeld een tumor lokaliseren maar ook de functie van bepaalde hersendelen nagaan door tijdens het onderzoek de patiënt bepaalde opdrachten te laten uitvoeren (b.v. lezen of herkennen van afbeeldingen). Als de corresponderende hersendelen daardoor actief worden is dit met de MRI aan te tonen. Zulk onderzoek is belangrijk voor het precies lokaliseren van neurologisch belangrijke gebieden.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Neuropsychologisch onderzoek Neuropsychologisch onderzoek is een onderzoek over de relatie tussen de werking van de hersenen en het gedrag of functioneren. Noradrenaline Noradrenaline (ook norepinefrine of levarterenol) is een in het lichaam voorkomende neurotransmitter of hormoon, die een sterk opwekkende werking geeft. Neurotransmitter Een neurotransmitter is een molecuul dat wordt gebruikt voor de signaaloverdracht tussen zenuwcellen ('neuronen') in het zenuwstelsel. De plek waar deze signaaloverdracht plaatsvindt, heet een synaps. Norm-referenced tests Norm-referenced tests zijn instrumenten waarin de prestaties van het individuele kind vergeleken worden met de prestaties van een vergelijkbare groep kinderen Oppositioneel-opstandige gedragsstoornissen. Een aanhoudend patroon van negativisme, vijandigheid en openlijke ongehoorzaamheid, niet optredend in het kader van een psychose of stemmingsstoornis Orthopedagoog Een specialist die zich bezighoudt met kinderen die een bedreiging hebben van hun ontwikkeling. Pathologie Ziekteleer PDD-NOS (Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified) De restgroep van de pervasieve ontwikkelingsstoornissen, aan autisme verwante contactstoornissen die ook niet voldoen aan de criteria voor de stoornis van Asperger, de stoornis van Rett of de desintegratiestoornis, zoals beschreven in het handboek 55
ADHD, PDD-NOS & DCD
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2008
DSM. Perifere atrofie Teruggang van de voedingstoestand van de organen aan de buitenzijde van het Lichaam Perinataal De periode van de 28ste zwangerschapsweek tot de achtste dag na de geboorte Rebound-effect Extra druk gedrag zodra het medicijn is uitgewerkt Responsief Bevattend Rett’s stoornis Het syndroom van Rett ook wel Rettsyndroom is een vrij zeldzame (ca 10 nieuwe gevallen per jaar in Nederland, incidentie 1:12.000 tot 1:18.000) aangeboren aandoening die vrijwel alleen bij meisjes voorkomt, en die leidt tot ernstige geestelijke en lichamelijke invaliditeit. Risperidon (Risperdal) Deze stof belemmert de communicatie tussen de hersencellen. Risperidon (Risperdal) blokkeert verschillende receptoren, waaronder die van serotonine en dopamine, in de ontvangende hersencel waardoor communicatie tussen die hersencellen niet kan plaatsvinden. Ritalin Ritalin is het meest voorgeschreven middel bij ADHD. Ritalin is een kortwerkende vorm van methyldenidaat Rodehond Een vnl. bij kinderen optredende besmettelijke ziekte, gepaard gaande met huiduitslag van rode vlekjes, koorts en lymfeklierzwellingen, vooral in de nek. Besmetting met het virus kan in de eerste vier maanden van de zwangerschap kan bij een a.s. moeder die geen rodehond heeft gehad afwijkingen bij de vrucht veroorzaken. Sensitief Zeer gevoelig, vatbaar Sympatisch zenuwstelsel Het sympatisch zenuwstelsel, ook wel orthosympatisch zenuwstelsel genoemd, is het deel van het autonome zenuwstelsel dat de organen zodanig beïnvloedt dat het lichaam arbeid kan verrichten. Spasticiteit Toestand van verhoogde spiertonus (spierspanning) Spierdystrofie Spier degeneratie Sympathicomimeticum Een Sympathicomimeticum is een middel dat een stimulerende werking heeft op het sympathisch zenuwstelsel sympathisch zenuwstelsel Deel van het autonoom zenuwstelsel(vegetatieve zenuwstelsel: zenuwstelsel waar je geen invloed op hebt zoals bloedsomloop en spijsvertering) Tics Tics zijn ongecontroleerde plotselinge bewegingen of geluiden, bijvoorbeeld herhaaldelijk kuchen, of knipperen met de ogen 56
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Bronnen 1. Barkley, R.A (2006). Diagnose ADHD: een gids voor ouders en hulpverleners. Amsterdam: Hartcourt Book Publisehers. 2. GGZ, (2005) multidisciplinaire richtlijn ADHD: richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen, Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en Trimbos-instituut 3. Anzion, P. (2006). Trimbos-instituut, landelijk kennisinstituut voor geestelijke gezondheidszorg, verslaving. Verkregen op 08-04-2008. <
> 4. Ploeg, J.D Van der & Scholte, E.M.(1999). ADHD in kort bestek; achtergronden, diagnostiek en hulpverlening. Utrecht : SWP. 5. Coen,e E.H. & Erlandsson, S. e.a.(2006). Zorgboek ADHD. Amsterdam:Stichting September. 6. Wikipedia de vrije encyclopedie, ADHD(2003) . Verkregen op 09-04-2008 <> 7. Balans, Leer-, ontwikkelings- en gedragsstoornissen(2008, de meeste artikelen voor ons kwamen uit 2008). Verkregen op 09-04-2008. <<www.balansdigitaal.nl>> 8. Wikipedia de vrije encyclopedie, Methylfenidaat(2004). Verkregen op 09-04-2008 <> 9. Wikipedia de vrije encyclopedie, Sympathicomimeticum(2007). Verkregen op 09-042008. <> 10. Vries, F. de(2006). Handboek pdd-nos: ‘een storm in je hoofd’. Harlingen : Flevodruk. 11. Universitair medisch centrum Groningen, coördinatiestoornissen(dcd) (z.d.). Verkregen op 11-04-2008. <> 12. Empelen, R. Van, Nijhuis-van der Sanden R., Hartman A. (2000) Kinderfysiotherapie, Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. 13. Kalverboer, A.F. (1996). De nieuwe buitenbeentjes; Stoornissen in aandacht en motoriek bij kinderen. Rotterdam: Lemniscaat b.v. 14. Kabboord, V (2003). Ik ben onhandig. verkregen op 11-04-2008. <> 15. Wikipedia de vrije encyclopedie, PDD-NOS(2004). Verkregen op 14-04-2008. <> 16. Nederlandse vereniging voor autisme , prevalentiecijfers autisme(z.d.). verkregen op 12-04-2008. <> 17. Meijer S, Verhulst FC (2006.). Hoe vaak komt autisme voor en hoeveel mensen sterven eraan? Verkregen op 09-04-2008. <> 18. Gedragsproblemen bij Kinderen(2007). Verkregen op 12-04-2008. <> 19. PDD-NOS(feitelijke informatie)(2006). Verkregen op 13-04-2008. <> 20. PDD-NOS en ADHD(2001). Verkregen op 13-04-2008 <>
57
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
21. Syllabus (z.d).Verkregen op 01-05-2008 <> 22. Motoriek oefeningen (2008). Verkregen op 02-06-2008 http://motoriekoefeningen.mysites.nl/mypages/motoriekoefeningen/107693.html>> 23. http://www.dosiselinge.nl/pages/opleidingsschool_publicatie.php?school_id=274&gro ep_id=427&pub_id=2892 24. Pro- fysio (2008). Verkregen op 03-05-2008 <> 25. Ministerie van onderwijs,Cultuur en Wetenschap. (2007). Verkregen op 31-05-2008 <> 26. Wikipedia de vrije encyclopedie, speciaal onderwijs(2008). Verkregen op 27-05-2008. << http://nl.wikipedia.org/wiki/Speciaal_onderwijs>> 27. Kennisnet, speciaal basisonderwijs (z.d) Verkregen op 27-05-2008 <> 28. Kinderfysiotherapie Schiedam (z.d). Verkregen op 24-05-2008 << http://www.kinderfysiotherapieschiedam.nl/kft/index.htm >> 29. Kinderfysiotherapie (2008). Verkregen op 16-05-2008 <> 30. Ergotherapie en sensorische integratie voor kinderen (zd)Verkregen op 12-05-2008 <> 31. Kinderneurologie (2007) Verkregen op 09-05-2008 <> 32. Nicole van Twist, Praktijk voor motorische therapie (z.d) Verkregen op 27-05-2008 <> 33. Praktijk psychomotoriek (z.d) Verkregen op 24-05-2008 <> 34. Universitair centrum psychiatrie (z.d) Verkregen op 24-05-2008 <> 35. Vrijwilligerszorg Mezzo (z.d) Verkregen op 13-05-2008 <> 36. Zorgcentra Moerborch (z.d) Verkregen op 01-06-2008 << http://www.moerborch.nl/zorgopmaat.html>> 37. Blixembosch revalidatie centrum (z.d) Verkregen op 03-05-2008 <> 38. Wikipedia de vrije encyclopedie, Gymnastiek (sport) (2008) Verkregen op 03-05-2008 <> 39. Vakken - Bewegingsonderwijs – Vakwerkplan (z.d) Verkregen op 27-05-2008 << http://www.ijsselschool.nl/scripts/tabel12.php?trefterm=Visie&trefnr=1425&trefnr3= 756&trefpad=Vakken%20-%20Bewegingsonderwijs%20%20Vakwerkplan&vstatus>> 40. Digischool (2008) Verkregen op 27-05-2008 41. Wikipedia de vrije encyclopedie, Orthopedagogiek (2008) Verkregen op 23-05-2008 << http://nl.wikipedia.org/wiki/Orthopedagoog>> 42. Merewade college (2008) Verkregen op 03-06-2008 <> 58
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
43. Auteur GA.L.A. Mulder,Cognitieve gedragstherapie bij kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis (2002) Verkregen op 19-05-2008 <> 44. Juf, ik wil wel maar soms gaat het gewoon niet (z.d) Verkregen op 06-05-2008 <> 45. Infortheek zorg DCD/Dyspraxie (2004) Verkregen op 09-05-2008 << http://www.technoteek.be/files/resourcesmodule/@random45045220db931/11579114 35_Infotheek_DCD_Dyspraxie.pdf >> 46. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR(2001). Lisse: Nederlandse vertaling Swets & Zeitlinger B.V.
59
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Bijlagen Bijlage 1: DSM IV-TR Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR De DSM-IV is een classificatie van psychische stoornissen die ontwikkeld is voor gebruik bij hulpverleners, opleiding en onderzoek. Een van de belangrijkste kenmerken van de DSM-IV is het geven van diagnostische criteria om de betrouwbaarheid van de diagnose te vergroten. De DSM- classificatie wordt onder andere gebruikt de diagnosestelling van mensen met leerstoornissen, motorische stoornissen, communicatiestoornissen maar ook bij delirium of dementie. Ook wordt de DSM lijst gebruikt bij de diagnosestelling van mensen met PDDNOS of ADHD. De diagnose mag alleen door de daartoe bevoegde professionals gesteld worden, de DSM-lijst kan hierbij als hulpmiddel dienen.
Pervasive Development Disorder Not Otherwise Specified (PDD-Nos) Deze categorie moet gebruikt worden als er een ernstige en pervasieve beperking is in de ontwikkeling van de wederkerige sociale interactie samen met tekortkomingen in ofwel de verbale ofwel non-verbale communicatieve vaardigheden of door de aanwezigheid van stereotiep gedrag, interesses en activiteiten, terwijl niet voldaan wordt aan de criteria voor een specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie, schizotypische persoonlijkheid of ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Zo behoren tot deze categorie ook de ‘atypische autisme’ beelden die niet voldoen aan de criteria van de autistische stoornis vanwege een begin op latere leeftijd, atypische symptomatologie of te weinig symptomen of deze allemaal. Attention-Deficit.Hyperactivity Disorder(ADHD) A. Ofwel (1), ofwel (2): (1) zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste 6 maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: aandachtstekort (a) slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten (b) heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden (c) lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt. (d) Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen(niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen) (e) Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten (f) Vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen (zoals school- of huiswerk) (g) Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap) 60
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
(h) Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels (i) Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden (2) (2) zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: Hyperactiviteit (a) beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel (b) staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten (c) Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit goed beperkt zijn tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid) (d) Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten (e) Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’ (f) Praat vaak aan een stuk door Impulsiviteit (g) Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn (h) Heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten (i) Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes) B. enkele symptomen van hyperactiviteit- impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken waren voor het zevende jaar aanwezig. C. Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school/werk en thuis) D. Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het sociale, school- of beroepsmatige functioneren. E. De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis). Codering op basis van type: 314.01 (F90.0)
aandachtstekort stoornis met hyperactiviteit, gecombineerde type (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Combined Type): indien gedurende de afgelopen zes maanden voldaan wordt aan zowel criterium A1 als A2
314.00 (F98.8)
aandachtstekort stoornis met hyperactiviteit, overwegend onoplettendheid type (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominantly Inattentive Type): indien gedurende de afgelopen zes maanden aan criterium A1 voldaan wordt maar niet aan criterium A2.
314.01 (F90.0)
aandachtstekort stoornis met hyperactiviteit, overwegend hyperactief impulsief type
61
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominantly HyperactiveImpulsive Type): indien gedurende de afgelopen zes maanden voldaan wordt aan criterium A2 maar niet aan criterium A1. Coderingsaanwijzing: bij personen (in het bijzonder adolescenten en volwassenen) die momenteel symptomen hebben die niet meer voldoen aan alle criteria moet ‘gedeeltelijk in remissie’ worden aangegeven. Developmental coordination disorder(DCD) A. de uitvoering van dagelijkse bezigheden, waarvoor coördinatie van de motoriek vereist is, ligt aanzienlijk onder het te verwachten niveau dat hoort bij de leeftijd en de gemeten intelligentie van betrokkene. Dit kan tot uiting komen door duidelijke vertragingen in het bereiken van de mijlpalen van de motorische ontwikkeling(bijvoorbeeld lopen, kruipen, zitten), dingen te laten vallen, onhandigheid, slechte sportprestaties of een slecht handschrift. B. De stoornis van criterium A interfereert in significante mate met de schoolresultaten of de dagelijkse bezigheden. C. De stoornis is niet het gevolg van een somatische aandoening(bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson, hemiplegie of spierdystrofie) en voldoet niet aan de criteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis. D. Indien er sprake is van zwakzinnigheid dan zijn de motorische problemen ernstiger dan die welke hierbij gewoonlijk horen. Coderingsaanwijzing: indien een somatische (bijvoorbeeld neurologische) aandoening of een zintuiglijk defect aanwezig is, codeer de aandoening dan op As 3. [46]
62
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Bijlage 2 : Resultaten n.a.v gebelde kinderfysiotherapeuten Kinderfysiotherapeut 1 (Leeuwarden): Gebruikte voornamelijk sensorische integratie therapie bij deze kinderen, volgens haar was er wel bewijs naar maar niet in combinatie met deze aandoeningen. Zij gebruikte dit omdat ze dat zo had geleerd op de opleiding van kinderfysiotherapie. Ontspanningstherapie gebruikte ze eigenlijk nooit bij deze kinderen. Kinderfysiotherapeut 2 (Drachten): Maakte ook geen gebruik van ontspanningstherapie, maar voornamelijk van NTT gecombineerd met COOP. Maakte geen gebruik van sensorische integratie omdat zij uit ervaring vond dat dit niet werkte. Kinderfysiotherapeut 3 (Hoorn): Maakte gebruik van sensorische integratie vond uit ervaring dat dit juist wel werkte. Ontspanningstherapie paste ze heel weinig toe. Volgens haar was er wel bewijs genoeg en onderzoeken genoeg gedaan naar sensorische integratie in het algemeen. Kinderfysiotherapeut 4 (Huizen): Gebruikte nu voornamelijk NTT, staat nu volop in de aandacht is veel bewijs voor. Ze vertelde dat COOP ook wel regelmatig werd gebruikt bij deze kinderen maar deed ze zelf (nog) niet. Heeft ook jarenlang sensorische integratie gebruikt, gebruikte dit nu niet meer omdat het vrij achterhaald was. Ontspanningstherapie deed ze zelf niets mee met betrekking tot deze kinderen, wist hier verder niet veel over. Kinderfysiotherapeut 5 (Tilburg): Gebruikte vooral Sensorische Integratie bij deze kinderen en heeft gemerkt dat je zowel de kinderen als de ouders hier veel mee helpt. De kinderfysiotherapeut wist niet hoeveel wetenschappelijk bewijs er was. Ontspanningstherapie gebruikte ze niet. Kinderfysiotherapeut 6 (Wageningen): Gebruikt sensorische integratie bij kinderen met si-problemen. Ze vertelde dat dit het kind zelf helpt en het geeft vaak ook de omgeving meer inzicht in waarom het kind doet zoals het doet. Ze gaf aan dat er wel neurologische onderbouwing van de werking van si is maar geen wetenschappelijk bewijs. Kinderfysiotherapeut 7 (Uithoorn) Deze kinderfysiotherapeut gebruikt voornamelijk Sensorische integratie therapie, kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD komen niet bij de fysiotherapeut voor de ziektebeelden zelf maar voor de problemen die deze kinderen ondervinden, zoals bijv. problemen met de motoriek, balans, coördinatie en dergelijke. Door middel van sensorische integratie wordt het kind geholpen de prikkels beter te verwerken, zodat de problemen waar deze kinderen tegenaan lopen verbeterd kunnen worden. Er is wel bewijs te vinden, maar wist niet precies waar. Ontspanningstherapie werd niet gebruikt omdat deze kinderfysiotherapeut daar geen ervaring mee had. Kinderfysiotherapeut 8 (Amsterdam) Deze kinderfysiotherapeut gebruikt sensorische integratie bij kinderen met ADHD, PDDNOS en DCD. Deze kinderfysiotherapeut wist dat er veel onderzoek naar gedaan was. Ontspanningstherapie gebruikt deze therapeut niet. 63
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Kinderfysiotherapeut 9 (Zeist) Een sensorische integratie therapeut nodigde ons uit bij haar op de praktijk om alles over sensorische integratietherapie uit te leggen. Naast de studie fysiotherapie had zij een 1-jarige studie voor sensorische integratie gevolgd. Zij behandelt regelmatig kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD. Je behandelt een kind met deze aandoeningen niet omdat ze die aandoeningen hebben maar omdat ze problemen met hun sensorische integratie hebben. Kinderen met ADHD, DCD en PDD-NOS hebben vaak sensorische integratie problemen. Door middel van de SIT zet zij de sensorische integratie problemen op een rijtje. De SIT test is een uitgebreide test en duurt vaak lang. Het is dan beter om te test te verspreiden over meerdere sessies. Hierna zet je de sensorische integratie problemen van dit kind op een rijtje en maak je een behandelplan voor het kind. Ook vertelde ze ons dat je kinderen regelmatig moet dempen voordat je verder kan beginnen met oefeningen. Als bijvoorbeeld een kind met autisme met zijn handen op zijn oren aan het schreeuwen is heeft het niet zoveel zin om hem oefeningen te laten doen. Hier moet je het kind eerst dempen, door bijvoorbeeld het kind over een grote skippybal heen te leggen en diepe druk te geven. Als sensorische integratie therapeut moet je dan ook heel flexibel zijn omdat dempen soms bijna de hele behandeling kan duren en dan kom je niet aan het oefenen toe. De sensorische integratie therapeute liet ons meerdere materialen zien waar ze kinderen mee behandelden. Dit varieerde van teken en schrijfopdrachtjes tot behandelingen waar de kinderen in een hangmat moesten zitten. Ze gaf aan dat met heel veel materialen je deze kinderen kan behandelen als je behandeldoel maar duidelijk is. Tijdens de behandeling moet je ook bedacht zijn op een reactie van het kind. Als kinderen bijvoorbeeld problemen met hun evenwicht hebben, kunnen ze misselijk worden van bepaalde oefeningen.
64
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Bijlage 3: Samenvatting wetenschappelijk artikelen Hieronder volgen samenvattingen van de gevonden artikelen: De artikelen die we hebben gevonden zijn nauwkeurig bestudeerd en geanalyseerd.
Effectiveness of sensory integrative therapy program for children with perceptual motor deficits - Julie F. Densem, Graham A. Nuthal, John Bushnell, and Jacqueline Horn Inleiding Deze studie was een evaluatie van de sensorische integratie therapie (SIT) programma (van Ayres 1972) voor kinderen van het Christchurch Hospital. 55 kinderen zijn willekeurig toegewezen voor het (SIT) programma. De kinderen waren van te voren en na de behandeling beoordeeld op perceptie motorische ontwikkeling, taal en lees ontwikkeling, zelfbegrip en schrijfvaardigheden. Conclusie: Si therapie bij deze groep kinderen toonde geen verbetering in schoolse vaardigheden. Alleen verbetering van lezen was een effect, maar deze kinderen konden al lezen. Er was geen verbetering in lezen van de kinderen die niet van te voren konden lezen. Deze bevindingen komen overeen met eerder onderzoek. Een paar studies hebben wel een verbetering gevonden van resultaten van sit programma. -
A critique of the application of sensory integrator therapy to children with learning disabilities. Theodore P. Hoehn and Alfred A. Baumeister
Inleiding Dit artikel onderzoekt kritisch of kinderen met leerstoornis verschillende bijbehorende problemen in de SI vertonen, en of zulke kinderen geholpen kunnen worden door SI therapie. Conclusie Resultaten van deze kritische onzekerheden over de validiteit of invaliditeit van SI therapie als geschikte geïndiceerde behandeling voor de klinische populatie in kwestie. En voor elke andere gediagnosticeerde groepen met SI problemen. Er is geconcludeerd dat de huidige onderzoeksbevindingen zeggen dat SI therapie niet een onbewezen, maar een aantoonbare ineffectieve behandeling is voor leerstoornissen en andere stoornissen. -
Sensory integration and learning disabilities: Ayres’ factor analyses reappraised Robert A. Cummins
Inleiding Tussen 1965 en 1987 publiceerde Ayres 8 studies welke 10 verschillende analyses bevatten m.b.t. haar voorstelling van SI. Deze analyses beweerden dat er overeenkomende factoren waren. Dat bleek uit de scores van kinderen met leerstoornissen, maar niet van de scores van academically non-disabled kinderen. Conclusie Deze herziende studie ondervindt geen ondersteuning voor deze bovenstaande bewering. 65
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Deze gegevens bepaalde geen validiteit voor beide gediagnosticeerde procedures voor verbetering programma’s voor kinderen met leerstoornissen, welke voortgekomen zijn uit dit werk. -
Re-examination of sensory integration treatment: A combined of two efficacy studies Bonnie J. Kaplan, Helene J. Polatajko, Brenda N. Wilson, and Peter D. Faris
Inleiding Dit artikel gaat over twee studies die gedaan zijn over sensorische integratie. Één in Alberta met 29 kinderen en één in Ontario met 67 kinderen. Zelf een studie doen bleek niet mogelijk omdat ouders niet wilde participeren aan een studie waar de helft van de kinderen geen behandeling kreeg. De studies onderzoeken het therapeutisch effect van sensorische integratie. De klinische vraagstelling luidde dan ook: Kan SI therapie een bruikbare therapie zijn bij kinderen met leerproblemen? Conclusie Er waren geen verschillen tussen de verschillende interventies. De uitkomsten van alle groepen waren hetzelfde. Wel waren alle kinderen duidelijk vooruitgegaan met fijne, grove motoriek, lezen en rekenen. Hoewel kinderen dankzij SI therapie vooruitgaan, komt uit deze studie dat SI niet beter is dan traditionele behandel methodes -
A comparison of the effectiveness of sensory integrative therapy and perceptualmotor training in treating children with learning disabilities Tom Humphries, Maureen Wright, Laurie Snider, Beth Macdougall
Inleiding Dit onderzoek vergeleek de effecten van si-therapie, ‘perceptual-motor training en geen therapie op 103 kinderen met leerproblemen en si disfunctie, in de leeftijd 58 maanden tot 107 maanden. De kinderen waren willekeurig in een van de drie groepen geplaatst. Conclusie Na het geven van 72 1-uur sessies therapie 3 uur per week bleek de groep perceptual-motor training veel meer effect te hebben dan de andere twee groepen, vooral in de grove motoriek. Si liet een voordeel zien in ‘motor planning’. Er waren geen verschillen in visuele perceptie, schrijven, cognitief, taal, aandachtsvaardigheden. -
A meta-analysis of research on sensory integration treatment Vargas S, Camilli G
Inleiding Het doel van deze studie was om te kijken of si therapie in eerdere studies effectief is gebleken. Het gaat om de studies die gedaan zijn vanaf 1972 tot nu. 16 studies werden gebruikt waar de effecten vergeleken werden van si -therapie en geen therapie (SI/NT), 16 studies werden gebruikt waar de effecten vergeleken werden met si -therapie en alternatieve therapie (SI/ALT) Conclusie Drie centrale conclusies konden worden getrokken: De eerste conclusie: in de vergelijking van effectiviteit van si -therapie en alternatieve 66
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
therapie (SI/ALT) werd er een duidelijk effect gevonden in eerdere studies voor sensorische integratie therapie, maar recente studies lieten zien dat er geen positieve effecten waren. -
Sensory integration therapy: affect or effect Ottenbacher K.
Inleiding De resultaten van studies voor effectiviteit van sensorische integratie therapie zijn opnieuw bekeken. Er werden 49 studie gedaan. 8 van deze studies bevatten 47 statistische hypothetische test welke de effectiviteit van sensorische integratie therapie evalueerde. Conclusie De analyse van deze testen gebruikte kwantitatieve herziende methoden en maakte bekend dat de groep sensorische integratie therapie beter presteerden dan de groep zonder sensorische integratie therapie.
67
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Bijlage 4: Resultaten enquêtes ouders In totaal hebben wij 19 enquêtes terugontvangen. Hiervan waren 5 onbruikbaar i.v.m andere aandoeningen, het kind niet passend in de door ons vastgestelde leeftijdscategorie, het volgen van speciaal onderwijs of niet ingevuld door een ouder maar door een andere discipline. Hieronder volgt een overzicht van wat er is ingevuld door de ouders van deze kinderen. 1) Welke leeftijd heeft uw zoon/dochter? - 2 x 6 jaar - 3 x 7 jaar - 3 x 8 jaar - 3 x 9 jaar - 2 x 10 jaar - 1 x 11 jaar 2) Welk van volgende diagnose(s) heeft uw kind? - 13 x ADHD - 0 x DCD - 3 x PDD-NOS 3) Hoe oud was uw zoon/dochter toen de diagnose werd gesteld? - 3 x 5 jaar - 4 x 6 jaar - 3 x 7 jaar - 3 x 8 jaar - 1 x 9 jaar 4) In welk (leer)jaar van het basis onderwijs zit uw kind? - 2 x groep 3 - 6 x groep 4 - 3 x groep 5 - 1 x groep 6 - 2 x groep 7 5) Ondervindt uw kind problemen bij het leren op school? Zo ja, op welk gebied(bijv. rekenen, taal, kringgesprek, zelfstandig werken, etc.) - Taal (dyslexie en taalachterstand) 5 - Kringgesprek 3 - concentratie/snel afgeleid 8 - Faalangst 1 - Psychosociaal ontwikkeling 2 - Lezen 2 - Rekenen 2 - Gym 1 - Zelfstandig werken 4 - Acceptatie 1 Vindt u dat de school genoeg aandacht hieraan besteed? Zo ja, wat wordt eraan gedaan? - Nee 2 - Beperkt 2 Ja - Krijgt SOVA 1 - Ll begeleiding 3 - Aangepaste leerstof 1 - Gebruik van rekenmachine 1 68
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
- aparte plek in de klas 3 - Laptop 1 - Mondelinge antwoorden 1 - Extra oefenen 1 - Rugzakje 1 - Zit nu in beginnende fase, er zal meer aandacht aan besteedt moeten worden 1 - nu wel redelijk 1 - Zeer veel: 1 ( RT, , extra instructietaal en rekenen, rondjes rennen, extra opdracht voor werkritme, gezam. overleg Interbegeleider, leerkracht, ouders etc) - Trainen van luisterhouding Indien nee, wat zou er volgens u aan gedaan kunnen worden? -Begeleiding door psycholoog en RT zelf betalen ( voor hun geen probleem) andere miss wel 1 - Schermpje om kind heen als deze moet werken, niet naar buiten kunnen kijken 1 - Meer communicatie tussen ouders en leerkracht 1 - Rugzakje 1 - Kleinere klassen/ 2 personen voor de klas 1 - Leeg 9 - School vind het niet belangrijk dat de rest van de kinderen ervan af weten, wij als ouders wel. 1 - Meer individuele aanpak 1 6) Ondervindt uw kind problemen bij de omgang met klasgenoten? Zo ja, op welk gebied(bijv. ruzies, samenwerken, spelen, etc.) - Nee 2 - Ja, overheersend aanwezig 1 - Heeft geen aansluiting 3 - Samenwerken moeizaam 4 - Spelen 1 - Ruzie 3 - Gepest, snapt bepaalde soc. vaardigheden niet 1 - Snel gepikeerd 1 - Leeg 1 - egoïstisch 1 - Gaat nu redelijk goed blijft een aandachtspunt 1 Vindt u dat de school genoeg aandacht hieraan besteed? Zo ja, wat wordt eraan gedaan? 2leeg 1 kind wordt gestraft?? 1 anti pesten en veel samen werken - Ja 3 - íeder kind is uniek’ 1 - Soc. vaardighedentraining 1 - Vreedzame schoolproject 1 - Lijst met stickers voor goed gedrag 1 - In het rugzakje zitten extra middelen voor de sociale omgang 1 Indien nee, wat zou er volgens u aan gedaan kunnen worden? 8 leeg 1 overleg met ouders 69
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
1 zorg voor regelmaat 1 meer bekendheid problematiek bij dit soort kinderen 1 ze zal sova training nodig hebben 7) Ondervindt uw kind problemen met zijn of haar motoriek? Zo ja, op welk gebied(bijv. onhandigheid, balans, grove/fijne motoriek, etc.) - Nee 3 ( wel laat met lopen, voorheen minder soepel met bewegen), door sport - Ja, fijne motoriek 8 - Onhandig ( veel stoten/vallen) 3 - Balans 2 - Grove motoriek 5 - In het verleden met fijne motoriek nu niet meer 1 Vindt u dat de school genoeg aandacht hieraan besteed? Zo ja, wat wordt eraan gedaan? - 1 nvt - ja, schrijflessen 1 - 1 keer per week gym?? 1 - Leeg 2 - Ja, laptop, tijdens gym extra aandacht. 1 - Ja samen met fysiotherapie 1 - vond tekenen leuk dus verbeterde snel 1 - Ze zeggen dat ze naar kinderfysiotherapie moet 1 - Geen idee 1 - Houden rekening met wat hij kan tijdens gym 1 - Nee 2 - Heeft RT gehad nu niets meer 1 Indien nee, wat zou er volgens u aan gedaan kunnen worden? - 10 leeg - 1 er moet meer kunnen leren fietsen zwemmen etc ?? - ze gaat binnenkort naar kinderfysiotherapie - Schrijven gaat slordig, misschien extra aandacht daarbij 1 8) Ondervindt uw kind problemen met zijn of haar gedrag? Zo ja, op welk gebied(bijv. rusteloosheid, concentratieproblemen, etc.) - Rusteloos 7 - Faalangst 2 - Concentratie/snel afgeleid 11 - Slecht zelfbeeld 1 - Hyperactief 3 - Soms 1 - Neiging tot passief gedrag 1 - Moeilijk opruimen 1 - Boosheid 1 - Depressief 1 - Impulsief 2 - Chaotisch 1 - erg afwezig/dromerig 2 - Dwangmatig 1 - Slecht tijdsbesef 1 Vindt u dat de school genoeg aandacht hieraan besteed? Zo ja, wat wordt eraan gedaan? - Ja 1 (veel begeleiding) - leeg 4 - Redelijk 2 70
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
- Ja, stiltekantoortje in de klas met koptelefoon 1 - Creëerde tafel met vakjes, soort stemhokjes om rust voor hem te maken 1 - Ja, juf laat hem in zijn waarde en laat hem met rust indien nodig 1 - Ja, alle leervakken gaan goed ondanks gedragsproblemen - Nee, ze straffen hem hier alleen maar voor 1 Indien nee, wat zou er volgens u aan gedaan kunnen worden? - nvt 1 - Meer concentreren op wat ADHD is 1 - Leeg 6 - Meer geduld voor deze kinderen 1 - Hem accepteren zoals hij is, positieve manier benaderen, niet op negatieve manier 1 - Meer individuele aanpak 1 9) Krijgt uw kind extra begeleiding op school en/of buiten school? Nee, geen extra begeleiding 7 Fysiotherapeut 3 Gymnastiekleraar Bewegingsonderwijzer Bewegingsagoog
Motorisch remedial teacher Ergotherapeut Psychomotorische therapeut Psycholoog 1 PGB-Hulp 1 Remedial teacher 1 Dyslextietrainster. 10) Vindt u dat de leerkrachten voldoende op de hoogte zijn van ADHD/PDD-NOS/DCD? - Ja 2 maar zou meer deskundiger kunnen, mag veel meer en veel beter - Nee 3 - Nee, maar zijn wel meelevend 1 - Nee, wisselt ook per leerkracht 1 - Ja 3 - Redelijk 2 - Ze zeggen van wel, maar betwijfel het, anders wisten ze ook dat je zulke kinderen positief moest benaderen 1 11) Waar vindt u dat de school op te kort schiet of zou u willen dat er beter op gelet wordt? - Leerkracht zou meer info moeten krijgen over de rand voorwaarden van kinderen met ADHD. - Kind druk in het koppie hoort het vaak wel, niet geïnteresseerd…1 ??? - Geld, meer mogelijkheden, meer leerkrachten 1 - Persoon die gespecialiseerd is op dit gebied 1 - Meer info voor ouders en kinderen 1 - Nieuwe leerkrachten ook deskundig dmv cursus 1 -Leeg 1 -Pesten van deze kinderen 1 - Kennis 1 - Verschillende vormen van ADHD , kind is rustige ADHD- er niet erg lastig voor omgeving maar wel voor haarzelf. - Dat hij zijn rust krijgt indien nodig, komt zitten bij kinderen waarmee hij goed kan opschieten. - Geen opmerkingen - Begeleiden en accepteren van deze kinderen en extra begeleiding van de internbegeleiding die op school aanwezig is, vaker met de ouders contact en hun beloftes nakomen. 1 - Meer communicatie met ouders, meer individuele aanpak/aandacht 2 12) Is uw kind in behandeling (geweest) bij een Fysiotherapeut? 71
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Zo ja, waar? - 4 leeg - Nee 3 - Ja 6 (HHW, Paramee kinderpraktijk Wognum, Zwaag, Boxtel) - Speltherapeut 1 13) Heeft u nog overige opmerkingen? - Capoeira goede sport 1 - Leerkrachten moeten meer info krijgen over kinderen met een ‘stempel’manier van omgaan met deze kinderen.
72
ADHD, PDD-NOS & DCD
2008
Bijlage 5: Resultaten enquêtes leerkrachten 1) Wat voor functie heeft u op de school? - 13 leerkrachten - 1 vakdocent gym - 1 intern begeleider - 1 vakdocent beeldende vorming - 2 stagiair (over 2 weken afgestudeerd) - 1 leerkrachten als zowel intern begeleider en nascholing speciaal onderwijs 2) Welke groep geeft u les? - 2 groep 1 - 1 groep 2 - 4 groep 3 - 3 groep 4 - 2 groep 5 - 1 groep 7 - 1 gym aan klassen 3,5,6,7,8 - 1 groep 7-8 - 2 combiklas 6,7,8 - 1 groep 4 + begeleiding in 5-7 en 8 - 1 groep 3 t/m 8 3) Hoe groot zijn de groepen? (aantal leerlingen) Tussen de 15 en 31 leerlingen 4) In hoeverre bent u op de hoogte van ADHD als leerstoornis - 8 ja heel goed - 10 redelijk goed - 2 wel eens van gehoord - 0 nee niet 5) In hoeverre bent u op de hoogte van PDD-NOS als leerstoornis - 5 ja heel goed - 11 redelijk goed - 3 wel eens van gehoord - 1 nee niet 6)In hoeverre bent u op de hoogte van DCD als leerstoornis - 2 ja heel goed - 2 redelijk goed/ - 1 wel eens van gehoord - 14 nee niet 7) Bent op de hoogte van deze aandoeningen door ervaring of formele scholing - 2 ik ben niet op de hoogte - 3 door ervaring/ - 2 door formele scholing - 13 Door ervaring en scholing 8) Bent u, of zijn er, leerkrachten op deze school die zich hebben gespecialiseerd in het begeleiden van kinderen met ADHD, PDD-NOS en DCD? - 2 ja ik - 7 ja, namelijk de interne begeleider - 2 andere leerkrachten gespecialiseerd - 1 rugzakbegeleiding/ - 2 geen specialisatie, maar door het vele - 9 nee/ begeleiden wel goed op de hoogte. 9) Heeft de school zelf een van de volgende specialisten in dienst die met de leerkrachten overleg voert over deze kinderen en/of met deze kinderen werkt? - 3 niet in dienst - 4 wel in dienst, namelijk interne begeleider - 8 wel in dienst, namelijk orthopedagoog - 2 rugzakbegeleiding - 3 motorisch remedial teacher - 2 remedial teacher 10) Heeft u in het verleden of op dit moment een kind met een van deze aandoeningen in de groep? - 15 ja - 4 nee - 1 weet ik niet 11) Heeft u contact met de behandelend fysiotherapeut van het desbetreffend kind? - 0 ja regelmatig - 1 ik heb de therapeut wel eens gesproken 73
ADHD, PDD-NOS & DCD - 17 nee niet
2008 - 1 zelf niet duo collega wel
12) Worden er regelmatig voor het desbetreffend kind ontspanningsmomenten ingelast tijdens het schoolwerk waarin motorische activiteit wordt toegestaan? - 10 ja - 1 soms - 7 nee - 2 niet eerder meegemaakt 13) Bent u op de hoogte van het verschil in de motorische ontwikkeling van kinderen met deze aandoeningen en de andere kinderen? - 8 ja - 8 niet goed - 4 helemaal niet 14) Geeft u extra begeleiding voor het verbeteren van de grove en/of fijne motoriek van het desbetreffend kind? - 1 ja, namelijk door aanpassingen aan het schrijven: verdikkingen pen en werken op het bord - 3 ja, namelijk grove motoriek : screening door vakleerkracht gymnastiek, en extra motorisch RT, fijne motoriek: aanpassing in schrijfmateriaal, liniering en hoeveelheid - 1 wordt wel in les op gelet - 15 nee 15) Zijn er klassenassistenten/stagiaires, geven deze begeleiding? - 2 ja er zijn stagiaires en klassenassistenten, geven begeleiding - 10 ja er zijn stagiaires en klassenassistenten, geven geen begeleiding - 8 er zijn geen stagiaires en klassenassistenten 16) Krijgen stagiaires tijdens hun opleiding/stage informatie over ADHD, PDD-NOS en DCD? - 3 ja - 3 nee - 11 weet ik niet - 3 weinig 17) Wordt er tijdens de gymles extra aandacht aan het desbetreffend kind besteed? - 7 ja - 4 nee - 8 weet ik niet - 1 te weinig
74
