INHOUDSOPGAVE. 1. Voorwoord Inleiding 4

INHOUDSOPGAVE Pagina

1. Voorwoord

3

2. Inleiding

4

3. Anatomie 3.1 Inleiding 3.2 Anatomie heupgewricht

6 6 6

4. De totale heupprothese 4.1 Inleiding 4.2 Indicaties voor totale heupprothese 4.3 Klachten 4.4 Gecementeerd of ongecementeerd 4.4.1 De gecementeerde prothese 4.4.2 De ongecementeerde prothese 4.4.3 De hybride totale heupprothese 4.5 Operatie 4.5.1 Direct laterale benadering, volgens Bauer 4.5.2 Postolaterale benadering volgens Gibson-Kocher

8 8 8 8 8 8 9 10 10 10 10

5. Methode 5.1 Inleiding 5.2 Methode

12 12 12

6. Resultaten 6.1 Inleiding 6.2 Resultaten protocollen en literatuur 6.3 Inventarisatie protocollen, tabel 1 6.4 Screeningstabel artikelen, tabel 2 6.5 Samenvattingen gebruikte artikelen 6.6 Overzichtstabel artikelen, tabel 3

13 13 13 14 19 20 28

7. Discussie

33

8. Conclusies en aanbevelingen 8.1 Conclusies 8.2 Aanbevelingen

34 34 34

9. Samenvatting

36

10. Literatuurlijst

37

Bijlagen: 1) Protocollen 2) Vragenlijst n.a.v. inventarisatie protocollen 3) Criterialijst met verklaringen

Nulmeting protocollen total hip

Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie Januari 2004

1. VOORWOORD Voor u ligt het adviesrapport “nulmeting protocollen Total Hip”. Dit rapport is het eindproduct van onze beroepsopdracht voor het Instituut Fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam. Deze beroepsopdracht is tot stand gekomen in opdracht van de HOFAZ, een samenwerkingsverband van de hoofden fysiotherapie van de Amsterdamse ziekenhuizen. Aan het eind van dit rapport is een lijst met aanbevelingen toegevoegd. Hiervoor vragen wij uw speciale aandacht. Voor de welwillende medewerking tijdens ons onderzoek willen wij graag een aantal mensen bedanken: -

-

-

HOFAZ, in het bijzonder contactpersoon Bart Smit, voor het geven van de opdracht, de eerste gesprekken ter verduidelijking hiervan en het zorg dragen voor het (laten) invullen van de vragenlijsten. Eveline van der Plas, fysiotherapeut Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, afd. neurologie en orthopedie, voor de tijd en energie, die zij, als onze eerste praktijkbegeleider en aanspreekpunt vanuit de opdrachtgever, in onze opdracht heeft gestoken. Gaby van Meerwijk, fysiotherapeut Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, afd. orthopedie, voor de tijd en energie, die zij, als onze praktijkbegeleider, in onze opdracht heeft geïnvesteerd. Jan Simons, voor de goede begeleiding vanuit de opleiding gedurende de gehele periode. Multicopy Maarssen voor de ondersteuning bij het vervaardigen van de presentatie en het eindproduct.

Rogier Mulder Bianca Treur Amsterdam 2004

3

Rogier Mulder Bianca Treur



2. INLEIDING Het rapport “nulmeting van protocollen Total Hip” is het eindproduct van onze beroepsopdracht, welke wordt uitgevoerd in het 3e jaar van de opleiding fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Hiermee kunnen wij aantonen dat we in staat zijn om methodisch en systematisch een voor de fysiotherapie relevant beroepsvraagstuk te analyseren en onderzoeken en de uitkomsten daarvan te presenteren en te verantwoorden. Het onderwerp van onze beroepsopdracht hebben wij gekozen naar aanleiding van de interesse van ons beide in het orthopedische vlak van de fysiotherapie. Het feit dat de fysiotherapie zich razendsnel ontwikkelt en er telkens nieuwe inzichten bijkomen, maakt het van groot belang om je handelen wetenschappelijk te kunnen onderbouwen. Dit zal in de toekomst ook nog steeds belangrijker worden. De opdracht van de HOFAZ sloot hier goed op aan. De HOFAZ (Hoofden Fysiotherapie Amsterdamse Ziekenhuizen) is het project Transmuralis gestart. Het doel van dit project is kwaliteitsverbetering van de fysiotherapie. De fysiotherapie bepaalt de indicatie en de duur van de fysiotherapie in de 1e lijn. Er moet een naadloze aansluiting komen van de 2e lijn op de 2e lijn en van de 2e lijn op de 1e lijn. Hiervoor is het belangrijk dat de 2e lijn eerst op orde is. We zagen het als een grote uitdaging om deel uit te maken van een zo groot project. Acht ziekenhuizen in de regio Groot Amsterdam (AMC, VU, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Slotervaart Ziekenhuis, BovenIJ Ziekenhuis, OLVG, Waterland Ziekenhuis Purmerend, Flevoziekenhuis Almere) hebben ieder een eigen protocol voor een geplande Total Hip. Om tot één geharmoniseerd protocol te komen was het belangrijk dat er eerst een nulmeting werd gedaan. De opdracht die wij van de HOFAZ hebben gekregen is deze nulmeting uit te voeren. Hierbij werden de verschillen tussen de protocollen in kaart gebracht en de uitkomsten werden getoetst aan de hand van een literatuurstudie. Welke punten zijn evidence based? Met dit rapport worden adviezen uitgebracht welke kunnen leiden tot het totstandkomen van één protocol voor de Total Hip in de regio Groot Amsterdam. Met de beroepsopdracht wordt beoogd dat studenten vooral de eindtermen van het beroepsdomein ‘werken in een maatschappelijke omgeving’ bereiken. Deze doelstellingen zijn dat de beginnende fysiotherapeut: 1. betrokken is bij verdere ontwikkeling en profilering van de beroepsgroep en zorg draagt voor de eigen deskundigheidbevordering door actief kennis te nemen van de ontwikkelingen binnen het beroep en de beroepsuitoefening; 2. de relevante maatschappelijke en culturele context onderkent, de ontwikkelingen hierbinnen signaleert en deze kan vertalen naar de eigen beroepssituatie en beroepsuitoefening; 3. wetenschappelijke onderzoeksresultaten en nieuwe kennis kan vertalen naar de eigen beroepssituatie ; 4. een substantiële bijdrage levert in elke fase van het wetenschappelijk onderzoek en bijdraagt aan de verdere legitimering van het beroep; 5. het beroepsmatig handelen evalueert op grond van maatschappelijke en culturele ontwikkelingen en een bijdrage levert aan verdere kwaliteitsverbetering van het beroep; 6. voorlichting geeft over de mogelijkheden en beperkingen van de fysiotherapie en het belang van preventieve maatregelen hierbij;

4




Doelstellingen die wij specifiek voor deze opdracht hebben opgesteld zijn: 7. De opdrachtnemers geven een nauwkeurige beschrijving van de verschillen in de verschillende protocollen; 8. De opdrachtnemers kunnen, op basis van een literatuurstudie naar evidence voor de gevonden verschillen, aanbevelingen doen, waarmee de protocollen in een later stadium door andere opdrachtnemers geharmoniseerd kunnen worden; 9. Bij geen evidence based doen de opdrachtnemers suggesties, waarmee de protocollen in een later stadium door andere opdrachtnemers geharmoniseerd kunnen worden; 10. De opdrachtnemers inventariseren waarom de verschillende protocollen gehanteerd worden. Voor deze opdracht hebben wij de volgende vraagstelling geformuleerd: “Wat zijn de overeenkomsten en verschillen tussen de acht geplande Total Hip protocollen en welke evidence bestaat er voor de gehanteerde handelswijzen in de protocollen?” Naar aanleiding van het uitvallen van het Flevoziekenhuis (een nieuw protocol was in ontwikkeling en zou pas half december gereed zijn) en het niet meewerken van het Slotervaart Ziekenhuis hebben wij de vraagstelling aangepast. In plaats van 8 geplande total hip protocollen, hebben we nu de verschillen onderzocht tussen 6 protocollen. De vraagstelling is als volgt geoperationaliseerd: - Zes 2e lijns protocollen van geplande Total Hip operaties in 6 ziekenhuizen in de regio Groot Amsterdam (AMC, VU, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, BovenIJ Ziekenhuis, OLVG, Waterland Ziekenhuis Purmerend). - Pre- en postoperatief, pre- en postklinisch en klinisch. - Evidence: Volgens gevonden literatuur welke is gescreend met de criterialijst, die eveneens gebruikt is in thema 7 van de opleiding fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam. In het rapport zullen achtereenvolgens aan bod komen: • Anatomie: In het kort de anatomie van het heupgewricht. • De totale heupprothese: In het kort wordt de Total Hip Replacement beschreven. Tevens zijn de verschillende benaderingen te vinden. • Methode: De wijze waarop wij gekomen zijn tot ons advies wordt toegelicht. • Resultaten: De resultaten zijn opgesplitst in de inventarisatie van de protocollen en het literatuuronderzoek. • Discussie: Beperkingen, op- of aanmerkingen op ons onderzoek. Suggesties voor vervolgonderzoek. • Conclusies en aanbevelingen: De conclusies van onze opdracht, tevens een antwoord op onze vraagstelling. In dit hoofdstuk worden ook onze aanbevelingen aan de opdrachtgever vermeld. • Samenvatting. • Literatuurlijst.

5




3. ANATOMIE 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk zal de anatomie van de heup worden besproken. Om het principe van de totale heupprothese te begrijpen is kennis van de anatomie van groot belang. Het skelet, het kapselbandapparaat en de musculatuur zullen worden toegelicht. 3.2 Anatomie Heupgewricht Het articulatio coxae is een articulatio sphaeroidea (kogelgewricht). Hierdoor zijn vele bewegingen mogelijk in het heupgewricht. Anteversie (grootste bewegingsuitslag), retroversie (geringe bewegingsuitslag), abductie, adductie, endorotatie en exorotatie. De kop van het gewricht wordt gevormd door het caput femoris. Dit is bekleed met hyalien kraakbeen, behalve het fovea capitis femoris, wat de aanhechting van het lig. capitis femoris is. De dikte van het kraakbeen is verschillend. De kom van het gewricht wordt gevormd door het acetabulum. Het acetabulum is een onderdeel van het os coxae, welke weer bestaat uit 3 delen. Het os pubis, os ilium en het os ischii. Het gewrichtsvlak wordt gevormd door de facies lunata acetabuli. Het labrum acetabulare verdiept de kom. Hierdoor wordt 2/3 van de kop in de kom opgenomen. Het labrum acetabulare bestaat uit vezelachtig kraakbeenachtig materiaal. De benige gewrichtspan is onvolledig gevormd en wordt naar onder toe voltooid door het lig. transversum acetabuli. In de fossa acetabuli bevindt zich een vetkussen. Deze heeft een schokdempende functie. In dit vetkussen ligt het lig. capitis femoris. Dit ligament bevat de bloedvaten die het caput femoris van bloed voorziet. Door de vorm en de bouw is dit ligament goed bestand tegen de druk en trek die erop worden uitgeoefend. Het gewricht wordt omgeven door een kapsel. Dit kapsel wordt versterkt door 3 intracapsulaire ligamenten met oorsprong aan de 3 delen van het os coxae: - lig. pubofemorale - lig. iliofemorale - lig. ischiofemorale Van deze 3 ligamenten is het lig. iliofemorale het belangrijkste. Het is overigens ook het sterkste ligament van het gehele lichaam. De spieren die de verschillende bewegingen in het heupgewricht mogelijk maken (de volgorde geeft de belangrijkheid van de spieren bij de afzonderlijke bewegingen weer): Anteversie: -

Retroversie: Abductie: -

m. iliopsoas m. rectus femoris m. sartorius m. tensor fasciae latae (voor- en achterwaartse balans van het bekken) m. gluteus maximus m. gluteus medius m. gluteus minimus m. semimembranosus m. semitendinosus m. gluteus medius m. tensor fasciae latae m. gluteus maximus met zijn aanhechting aan de fascia lata

- m. pectineus - m. adductor longus - m. gracilis

- m. adductor magnus - m. piriformis - caput longum van m. biceps femoris - m. gluteus minimus - m. piriformis - m. obturatorius internus

6



Adductie:

-

Endorotatie:Exorotatie: -


m. adductor magnus m. adductor minimus m. adductor longus m.adductor brevis m. gluteus maximus met zijn aanhechting aan de tuberositas glutea m. gluteus minimus m. gluteus medius m. tensor fasiae latae m. gluteus maximus m. quadratus femoris m. obturatorius internus m. gluteus medius m. gluteus minimus m. iliopsoas

-

m. gracilis m. pectineus m. quadratus femoris m. obturatorius externus

- m. adductor magnus - m. pectineus (bij abductie) - m. obturatorius externus - alle adductoren, behalve de m. pectineus en de m. gracilis - m. piriformis - m. sartorius

7




4. DE TOTALE HEUPPROTHESE 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk zullen de verschillende soorten van de totale heupprothese worden besproken. Zo is er de ongecementeerde, de gecementeerde en de hybride totale heupprothese. Tevens worden de verschillende benaderingen van de operatie besproken, de direct laterale benadering volgens Bauer en de postero-laterale benadering volgens Gibson-Kocher. In Nederland worden jaarlijks ongeveer 18.000 heupoperaties verricht. In het algemeen is de leeftijd voor een totale heupprothese ouder dan 70 jaar en betreft het drie keer zoveel vrouwen als mannen. Met de vergrijzing die Nederland de komende jaren te wachten staat zal deze groep patiënten alleen maar groter worden. 4.2 Indicaties voor totale heupprothese Er zijn verschillende indicaties om in aanmerking te komen voor een totale heupprothese. De meest voorkomende oorzaak is artrose, maar ook reuma of een dijbeenhalsbreuk kunnen een indicatie zijn voor een operatie. 4.3 Klachten De klacht die het meeste voorkomt is pijn, wat zich uit in de lies- en bilregio en doortrekt naar het bovenbeen tot in de knie. Verder wordt het heupgewricht steeds stijver, waardoor er vaak sprake is van ‘startpijn’, beperkingen in het lopen, bukken en traplopen. 4.4 Geceme nteerd of ongecementeerd Afhankelijk van de leeftijd en conditie wordt gekozen voor een gecementeerde dan wel ongecementeerde prothese, of een combinatie van beide. Vaak bij mensen die ouder zijn dan 75 jaar of wanneer er sprake is van een lage botingroei wordt er gekozen voor een gecementeerde totale heupprothese. De ongecementeerde totale heupprothese wordt meestal geplaatst bij mensen die jonger dan 55 jaar zijn, bij actieve mensen en bij mensen met overgewicht. De hybride totale heupprothese wordt met name gebruikt voor mensen tussen de 55 en 75 jaar. 4.4.1 De gecementeerde prothese Bij een gecementeerde heupprothese wordt de ruimte tussen de metalen of polyethyleen prothesecomponent en het bot opgevuld met polymethylmethacrylaat. Dit koudhardende plastic bestaat uit twee componenten: een vast en vloeibaar deel. Voor de operatie worden deze componenten samengevoegd en vormen samen een deegachtige massa. Vervolgens wordt dit tijdens de operatie in de botholte gebracht. De volgende stap is om de prothese (kop en steel) er snel en goed in te plaatsen en dan kan het verhardingsproces van polymethylmethacrylaat beginnen (in ongeveer 10 min. is het hard geworden). Voordelen: - De operatietechniek hoeft niet zo secuur te zijn, aangezien het botcement zich aanpast aan de oneffenheden. - De cementlaag werkt als een buffer. De spanningsconcentraties op de implantaatbotverbinding wordt vermeden, hetgeen de kansen op lokaal falen en inspanningsnecrose vermindert. - De prothese is direct belastbaar.

8




Nadelen: - Er kan botnecrose optreden in de direct postoperatieve fase, door de warmte die vrijkomt bij het verhardingsproces van het botcement en door diffusie van restmonomeer in het cement. - Het botcement is relatief ‘kwetsbaar’ materiaal, waardoor er bij hoge belasting in combinatie met een slecht prothese-ontwerp en/of een insufficiënte implantatietechniek, cementbreuken kunnen optreden. - Het botcement is niet chemisch stabiel, dat wil zeggen dat het langzaam degradeert in het biologische milieu, wat leidt tot een zwakker materiaal. - Ook kan het botcement zich niet aan het bot hechten, maar in het gunstige geval wel een mechanische verbinding. Deze verbinding gaat in de loop van de tijd verloren door vasculaire, mechanisch of andere oorzaken. - Het botcement hecht zich niet aan metaal of polyethyleen. De verbinding tussen de prothese en het cement is zwak en kan loslaten. - Door al deze nadelige factoren is de levensduur van de gecementeerde totale heupprothese beperkt. De levensduur van deze vorm van fixatie is bij jonge mensen korter, mede door een groter activiteitenniveau. - Het verwijderen van het cement bij een revisie is een moeizaam proces. 4.4.2 Ongecementeerde prothese Bij een ongecementeerde totale heupprothese wordt het direct op het bot gefixeerd. De prothese bestaat uit metalen componenten, waarvan het oppervlak is voorbewerkt voor botgroei of botingroei. Deze botreactie kan worden vergroot met een laag hydroxyapatiet. Voor een optimale fixatie moet het omliggende bot ingroeien in deze coatinglaag. Het bot hecht zich namelijk direct aan de prothese, waardoor er een biologische tussenlaag van nieuw bot tegen metaal ontstaat. Het bot kan zich dan in de loop van de tijd onder invloed van de fysiologische belasting remodelleren en ontwikkelen. Hiervoor moet er een periode van 6 tot 12 weken worden uitgetrokken. Pas hierna is er sprake van een optimale fixatie en kan het volledig worden belast. Er bestaan verschillende soorten van ongecementeerde prothesen, enkele voorbeelden zijn: verklemmingsankering, press-fit prothese, schroefcups, poreuze coating en adhesie coating. Voordelen: - Deze manier van fixeren heeft een lange levensduur, ongeacht het type patiënt. Het bot groeit in de prothese, hierdoor ontstaat er een goede fixatie. - De doelgroep is breder. Nadelen: - De implantatietechniek kan moeilijk zijn, aangezien de prothese een optimale passing in het bot vereist. - Deze methode mist een elastische buffer, waardoor spanningsconcentraties op kunnen treden die mogelijk tot microfracturen en spanningsnecrose kunnen leiden. - Ingroeiprothesen zijn moeilijk te verwijderen, vanwege de fysiologische botingroei. - De prothese is in prijs duurder, door de coatinglaag die op de prothese is aangebracht.

9




4.4.3 De hybride totale heupprothese Bij een hybride totale heupprothese wordt de femurcomponent gecementeerd ingebracht op de manier die bij de gecementeerde totale heupprothese staat beschreven. De acetabulumcomponent wordt ongecementeerd ingebracht zoals eerder staat beschreven bij het punt van de ‘ongecementeerde totale heupprothese’. De press-fit prothese wordt gebruikt voor het acetabulumcomponent. Het oppervlak van deze prothese is tevens voorbewerkt met een botop- en/of botingroei. De hybride totale heupprothese is ondanks het ongecementeerde acetabulum gedeelte direct volledig belastbaar na de operatie. 4.5 Operatie De totale heupprothese wordt op verscheidene manieren uitgevoerd, aangezien de benadering ook verschillend kan zijn. 4.5.1 De direct laterale benadering, volgens Bauer De m. gluteus medius en m. vastus lateralis worden als functionele continuïteit beschouwd. Ze worden verbonden door een dik tendinogeen periost wat de trochantor major bedekt. Tijdens de operatie worden de m. gluteus medius en de m. vastus lateralis naar anterior van het trochantor massief losgemaakt. Hierdoor ontstaat er een toegang tot de voorzijde van het heupgewricht. Door het kapsel T-vormig te indiceren en te openen, wordt via een exorotatie beweging de heup geluxeerd. De operatie kan zowel in de rugals zijlig worden uitgevoerd. Deze benadering wordt ook wel de voorste benadering genoemd. Voordelen: - Het geeft direct postoperatief een goede stabiliteit, in tegenstelling tot de posterolaterale benadering. - De luxatiekans is kleiner dan 2%. De luxatieneiging is bij een gecombineerde beweging van exorotatie en flexie of hyperextensie en exorotatie mogelijk. Nadelen: - Verstoring van het abductiemechanisme, met name bij grotere expositie naar proximaal toe. Dit kan leiden tot een Trendelenburggang. - Er is kans op peri-articulaire hetero-tope ossificaties. Dit kan persisterende pijn en stijfheid geven aan de nieuwe heup. 4.5.2 De postero -laterale benadering, volgens Gibson-Kocher De postero-laterale benadering is de meest gebruikte benadering voor de primaire heuparthroplastiek. Hierbij blijven de meeste structuren in de heup in anatomische verhoudingen bestaan en het abductiemechanisme wordt niet gestoord. De incisie wordt gemaakt over de trochantor major, proximaal naar posterior afbuigend. Vervolgens wordt de tractus iliotibialis in de lengterichting gespleten, buigend van proximaal naar posterior. Na het klieven van de m. gluteus maximus in de lengterichting, komen de korte heupexoratoren: m. piriformis, m. gemelli superior/inferior, m. obturator internus, m. quadriceps femoris tevoorschijn. Daarna wordt er een transectie ter hoogte van de inserties van deze spieren verricht. Het posterieure kapsel komt hierdoor vrij te liggen. Ook wordt een T-vorm geïndiceerd, waardoor de heup door een combinatiebeweging van endorotatie en adductie wordt geluxeerd. De operatie vindt plaats in zijlig. Deze benadering wordt ook wel de achterste benadering genoemd. Voordelen: - Tijdens de operatie is er een goed zicht op het acetabulum en femur, zonder dat het abductiemechanisme wordt verstoord. - Er is minder kans op peri-articulaire hetero-tope ossificaties. - De operatie duurt significant korter. 10




Nadelen: - Er is kans op iatrogeen n. ischiadicus letsel, met name bij revisiechirurgie. Dit komt doordat het gevormde littekenweefsel de normale anatomische verhoudingen verstoord kunnen zijn. - Grote luxatiekans bij een gecombineerde beweging van flexie, endorotatie en adductie. Deze kans bedraagt 2 tot 5% met een gemiddelde van 3%.

11




5. METHODE 5.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt toegelicht op welke wijze de opdracht is aangepakt, hoe het antwoord op de vraagstelling is gevonden en de aanbevelingen tot stand zijn gekomen. Tevens zijn de zoekmachines en zoekwoorden beschreven. 5.2 Methode Om tot het uit te brengen advies te komen is er begonnen met het opvragen van de verschillende protocollen. Na alle protocollen te hebben ontvangen werden deze gelezen. Bepaalde zaken die opvallend waren zijn genoteerd. Na een eerste indruk te hebben gekregen van de 7 protocollen is er een tabel opgesteld. Hierin zijn verschillende items uitgesplitst. Te weten: operatieve benadering, (opvoeren) belasting, duur ziekenhuisopname, ontslagcriteria, behandeldoelen, behandelfrequentie en de (soort) patiëntenvoorlichting. Per protocol kon ingevuld worden wat erin stond over het bepaalde item. Zo ontstond er een duidelijk beeld van de overeenkomsten en de verschillen in de protocollen. Met de gevonden informatie is per ziekenhuis een vragenlijst opgesteld om tot verdieping van het protocol te komen. Bepaalde zaken die niet geheel helder uit het protocol naar voren kwamen, konden op deze manier duidelijk worden. Deze vragenlijsten zijn na ontvangst verwerkt in de eerder gemaakte tabel. De tabel werd uitgebreid met de items: gebruik drain en invloed hiervan op de fysiotherapie, gebruik TED-kousen en de invloed hiervan op de fysiotherapie, het gebruik van een beenlade/brace, ontstaan protocol, gebruik abductiekussen, groepsbehandeling, poliafspraken, fysiotherapie periferie, ontslagbestemming en het gebruik van een epi-pomp. Met deze items toegevoegd, was er een duidelijk overzicht van de verschillende protocollen. Overeenkomsten en verschillen zijn goed af te lezen uit de tabel. Na afronding van deze inventarisatie is er begonnen met de literatuurstudie. Literatuur werd gezocht via Medline, Picarta, Google, Sciencedirect, Pizoquest en Krantenbank. Er is gezocht met de zoekwoorden totale heupprothese, postoperatieve behandeling, physical treatment, total hip, fysiotherapie, physical therapy, physiotherapy, postsurgery, postoperative, exercise program, surgery, interventions. Uiteraard is gezocht met combinaties van bovenstaande zoekwoorden. Een aantal van 19 artikelen is opgevraagd en gebruikt voor de opdracht. In eerste instantie zijn alle artikelen gelezen en zijn er korte samenvattingen van gemaakt. Alle artikelen werden gescreend met een criterialijst. Uiteindelijk bleven er 12 artikelen over die gebruikt konden worden voor onze opdracht. Met de gevonden informatie uit deze 12 artikelen kon een onderbouwd advies worden uitgebracht, welke kan leiden tot harmonisering van de protocollen.

12




6. RESULTATEN 6.1 Inleiding In dit hoofdstuk zullen de resultaten van de inventarisatie van de protocollen en de literatuurstudie worden besproken. De inventarisatie van de protocollen zal worden toegelicht met een tabel. Hierin zijn de overeenkomsten en verschillen overzichtelijk weergegeven. Vervolgens is een tabel ingevoegd waarin de resultaten van de screening van de artikelen staan vermeld. Om een overzicht te krijgen van de gevonden informatie is van elk artikel een samenvatting gemaakt. In een tabel zijn wederom de resultaten uit de artikelen overzichtelijk gemaakt. 6.2 Resultaten protocollen en literatuur Belasting: De protocollen van de verschillende ziekenhuizen laten zien dat er verschil is in de belasting postoperatief. Er wordt gesproken over aantippend belasten, belasten met 50% van het lichaamsgewicht of 100% belasten in de loopbrug. Meestal wordt er op dag 2 gestart met belasten. Echter, het Waterland Ziekenhuis hanteert het Joint Care principe, waarbij gestart wordt op dag 1 postoperatief. In de literatuur wordt er gesteld dat er geen noodzaak bestaat om te wachten met 100% belasten na het aanbrengen van een ongecementeerde prothese. Frequentie: Alle ziekenhuizen behandelen minimaal 1 keer per dag. In sommige ziekenhuizen wordt gestart met 2 behandelingen per dag tijdens de eerste 3 dagen postoperatief. Het OLVG behandelt, wanneer nodig, ook in het weekend. De literatuur sluit zich hierbij aan. De behandeling op zondag zou echter niet bijdragen aan een vroeger herstel. Behandelprogramma’s: Zowel in de protocollen als in de literatuur wordt er gesproken over een aantal hoofddoelen voor de behandeling: ADL-training, transfertraining, lopen en traplopen. Voorlichting: Het AMC, VU en het Waterland ziekenhuis geven preoperatief een voorlichtingsbijeenkomst. Anderen spreken over het geven van brochures aan patiënten of mondeling voorlichten over luxatiepreventie. In de literatuur wordt de voorlichting niet besproken. Wel wordt aangeven, dat luxatiepreventie zeer bela ngrijk is. Ontslagcriteria: In bijna alle protocollen zijn de ontslagcriteria beschreven. Bij het AMC wordt hierover echter niets in het protocol vermeld. De ADL-zelfstandigheid speelt bij elk ziekenhuis een grote rol in het met ontslag gaan van de patië nt. Andere criteria, die zijn genoemd, zijn wondgenezing, geen complicaties en pijn die onder controle is. In de literatuur wordt weinig gesproken over de ontslagcriteria. Eén artikel spreekt van de MBI, welke de ADL-zelfstandigheid meet.

13




14




15




16




17




18




6.4 Screeningstabel artikelen Tabel 2: Uitslagen van de screening met de criterialijst van de 19 onderzochte artikelen. Artikelen

Score Rogier

Score Bianca

1. Andersson, L. 2. Baldwin, K.F.

193 -

185 -

Gemiddelde score 189 -

3. Enloe L.J.

-

-

-

4. Freburger, J.K.

-

-

-

5. Gilbey, H.J. 6. Jesudason, C. 7. Jones, C.A.

218 224 -

198 238 -

208 231 -

8. King, L.

-

-

-

9. Kishida, Y 10. Kuster, M.S.

238 -

233 -

235,5 -

11. Lang, C.E. 12. Munin, M.C. 13. Nallegowda, M.

201 224 -

192 216 -

196,5 220 -

14. Rajesh, R.R. 15. Trudelle Jackson,, E. 16. Wang, AW 17. Wang, A. 18. Whitney, J. 19. Woolson, S.T.

198 220

195 212

196,5 216

Voldoende Niet bruikbaar, niet bij vraagstelling (brace) Niet bruikbaar, 1996 Niet bruikbaar, niet bij vraagstelling Voldoende Voldoende Niet bruikbaar, niet bij vraagstelling Niet bruikbaar, 1997 Voldoende Niet bruikbaar, review Voldoende Voldoende Niet bruikbaar, niet bij vraagstelling Voldoende Voldoende

218 193 220 191

208 189 215 198

213 191 217,5 194,5

Voldoende Voldoende Voldoende Voldoende

19

Beoordeling




6.5 Samenvattingen gebruikte artikelen

1. Andersson, L., et al Doel: vergelijken van functioneel herstel met of zonder belasting na operatie. De bedoeling van deze studie was het uitzoeken of 12 weken van geen enkele belasting enige invloed had op de passieve heupextensie, spierkracht, loopsnelheid, pijn en looppatroon gedurende de eerste 24 postoperatieve weken. Patiënten >65 jaar en verder geheel gezond. Follow-up meting door de fysiotherapeut week 1, 2, 4, 8, 12, 16, 20 en 24 post-ok. A: Non weightbearing group: <10%lichaamsgewicht belasten. B: Weightbearing group: volledige belasting. Resultaten: Het geopereerde been was zwakker (24 weken post-ok) . Er was geen verschil tussen A en B. De loopsnelheid was eerste 12 weken in groep a kleiner dan in groep b (door het gebruik van elleboogkrukken). Na 24 weken was er geen verschil meer. Tevens waren er na 24 geen verschillen meer qua pijn. Conclusie is zeer onduidelijk: • Deze studie laat zien dat er geen evidence is van late belasting bij een ongecementeerde heup. Het heeft geen enige serieuze ongunstige effecten van functioneel herstel na 24 weken gecombineerd met de directe postoperatieve benadering. • Het vermijden van overmatig bewegen bij dit raakvlak, partiële belasting of geen belasting bij het lopen gedurende 12 weken, is soms aanbevolen. • Late gewichtsbelasting kan de functionele revalidatie vertragen, hoe dan ook, zoiets als spierkracht, heupbewegingen en looppatronen. • Deze studie laat de importantie zien van postoperatieve training van de knie extensoren. • De resultaten na 24 weken in deze studie bij de ongecementeerde THA liet zien dat er geen verschillen waren in de passieve heupextensie en looppatronen bij de belastende patiënt vergeleken met de niet belastende patiënt. • Om het revalidatieproces te bevorderen, wordt gebruik gemaakt van directe gewichtsbelasting, desondanks wordt er niet getoond dat er enige serieuze ongunstige effecten zijn van functioneel herstel bij partiële gewichtsbelasting na 12 weken.

5. Gilbey, H.J., et al. Doel: Vergelijking tussen oefengroep (E) en controlegroep (C). Groep E: 8 weken preoperatief en een postoperatief programma. Groep C: geen extra programma buiten de normale ft. behandeling. Mensen met heuparthritis hebben minder: • Spierkracht • Tolerantie voor oefeningen • Afname bewegingscapaciteit • Geleidelijke afname van de mobiliteit en achteruitgang in het zelfstandig uitvoeren van sommige ADL-activiteiten • Toename pijn • Achteruitgang van de heup 20




De metingen (kracht, ROM en fysieke functies) vonden plaats in week 8 + 1 preoperatief en week 3, 12, en 24 postoperatief. 76 patiënten: Inclusiecriteria: • Diagnose osteoarthtritis • Chronische pijn en dysfunctie, welke niet reageert op conservatieve behandeling • Stabiele gezondheid en fit voor anesthetica Exclusiecriteria: • Historie infectie in de heup • Neuromusculaire aandoening • Maligniteit in heupregio • Slechte algemene gezondheid • Revisie heup of bilaterale THA Uiteindelijk bleven 68 patiënten over voor OK. E groep: 37 (21 ? , 16 ? ), C groep: 31 (21 ? , 10 ? ). Na OK waren er 57 patiënten die het postoperatieve programma gingen volgen. Dus 57 patiënten zijn gebruikt voor het gehele onderzoek (32 E groep en 25 in de C groep). Kinetech heupen kniemachine: 120º/sec. (+/- 5º/seconde), kracht van de bilaterale m. quadriceps femoris en de hamstrings. Calibrated cable tensiometer: isometrisch abductiekracht van het bovenbeen Velcro-strap: achterkant rond de borst, om patiënt te isoleren van bewegingen van de heup. De patiënt staat met de heup in 0º flexie en 0º abductie, knie is in volledige extensie voor het meten van de isometrische abductiekracht, 3 seconde aanspannen. Western antaria en Mc Master Universities Osteoathritis hebben een gevalideerde, specifieke vragenlijst ontwikkeld. Dit bestaat uit 24 vragen en uit 3 domeinen: • Pijn • Stijfheid • Moeilijkheden van het fysieke functioneren Conclusie : Resultaten van deze studie indiceren dat een 8 weken preoperatief oefenprogramma, op het gebied van pijn, stijfheid, fysieke functie, heupflexie ROM en spierkracht, verbetering laat zien.

6. Jesudason, C., et al. Doel: Uitvinden of bedoefeningen toegevoegde waarde hebben in termen van heuppijn, ROM en functie bij een mobilisatieprogramma tijdens de opnameperiode bij een primaire THA. 15 maanden, 42 patiënten. Controlegroepà Deze groep werd gemobiliseerd volgens het protocol van het ziekenhuis: • Zitten +”perching” op de rand van het bed • Gedoseerd staan en lopen (met loophulpmiddelen) vanaf dag 1 postoperatief • 2x per dag (eerste 4 dagen post-ok) en 1 x per dag (daarna) behandeld • Vanaf dag 2 post-ok, toegevoegd mobilisatie d.m.v. douchen en toiletteren met verpleging 21




Exercisegroep à Deze groep werd gemobiliseerd volgens het ziekenhuisprotocol met als toevoeging: Bedoefeningen, met als doel toename ROM en/of kracht heup, knie en enkel. Oefeningen werden uitgevoerd in “supine position”: • heup en knie flexie, extensie tot neutraal • heup abductie en adductie tot neutraal • enkel dorsaalflexie en plantairflexie • inner range quadriceps oefeningen Alle oefeningen worden 5x uitgevoerd, opbouwend naar 10x, 2 tot 3x per dag. Oefeningen werden geïnstrueerd door de fysiotherapeut. 1x per dag vond er supervisie plaats door de therapeut. De uitkomsten zijn gemeten op pijn (m.b.v. VAS), bewegingsuitslag heupflexie en abductie (m.b.v. goniometer) en functioneel (ILOA, Iowa Level Of Assistance) (De ILOA meet 4 activiteiten: zitten op de rand van het bedàstaanàlopen 4,57 màtraplopen). Resultaten: • Pijn: Een significante afname tussen dag 3/4 en 7/8. Er is geen verschil tussen beide groepen. • Lopen: Een significante toename tussen dag 3/4 en 7/8. Er is geen significant verschil tussen de 2 groepen. • Loopsnelheid: Toename in tijd. Geen verschil tussen de 2 groepen. • Opnameduur: Geen verschil tussen de 2 groepen. Dit onderzoek liet zien dat heupbewegingen, pijn en functies significant waren verbeterd na een primaire elective heup te hebben gekregen bij patiënten die een mobilisatieschema hadden ontvangen, waarbij er bedoefeningen werden gegeven of niet. Conclusie : Deze studie laat zien dat er geen toegevoegde waarde is door bedoefeningen toe te voegen aan de normale standaardmobilisatie. 9. Kishida, Y., et al. De ongecementeerde Total Hip (Lübeck heupprothese). In de meeste revalidatieprotocollen van cementloze THA, is de heup 6 weken na de operatie, volledig belastbaar. Dit is vaak algemeen aangeraden. Verschillende studies hebben aangegeven dat, hoe dan ook, vroege gewichtsbelasting na een cementloze THA geen negatieve invloed op het klinisch resultaat of geïmplanteerde instabiliteit kan hebben. Volledige belasting direct na OK kan verschillende voordelen hebben (verkorte ziekenhuisopname, lagere ziekenhuiskosten en eerder aan het werk). Doel: duidelijk maken wat het effect is van volledige belasting meteen na OK. Groep A: 17 patiënten à volledige belasting direct postoperatief. Groep B: 16 patiënten à eerste belasting 6 weken postoperatief. Patiënten werden 3 maanden preoperatief en 6 maanden postoperatief geëvalueerd. Ook was er controle m.b.v. röntgen. De evaluatie is m.b.v. Merle d’Aubigne hip scoring system uitgevoerd.

22




Ontslagcriteria: • De dagelijkse activiteiten en ADL uitvoeren zonder enige hulp. • Het zelfvertrouwen moet aanwezig zijn en de activiteiten moeten thuis voortgezet kunnen worden. De gemiddelde duur van ziekenhuisopname is 5.8 dagen. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen. Bij groep A was de opnameduur significant korter. Het lopen was significant eerder mogelijk. Conclusie : Volledige belasting direct post-ok verkort de revalidatie en opnameduur zonder migratie van de componenten. Deze studie liet zien dat volledige belasting meteen na het aanbrengen van een cementloze THA de opnameduur veel kan verkorten. Als toevoeging: het is bewezen dat als er na de operatie volledige belasting wordt toegepast, dit als preventie leidt voor diep veneuze trombose. Volledig belasten meteen na een ongecementeerde THA, verkort het revalidatieproces en de opnameduur, zonder radiografische veranderingen te zien van de componenten van de klinische complicaties.

11. Lang, C.E. Doel: Uitvinden of 7 dagen fysiotherapie (dus de zondag incl.) resulteert in een verkorting van de opnameduur en verandering in de ontslagcriteria . Exclusiecriteria: • Meer dan 1 gewrichtsvervanging • Andere operaties gedurende de opname • Intra of postoperatieve complicaties à I.C. Patiëntenpopulatie: 48 TKR, 92 Heup, waarvan 72 THR en 20 hemiarthroplastiek Van de 72 met een THR zaten er 35 in de 7 dagen groep en 57 in de 6 dagen groep Fysiotherapeutische behandeling werd uitgevoerd volgens het protocol van het ziekenhuis (Tabel 1+2 in artikel, pag. 17). Mann Whitney U-test: verschillen in lengte van dagen. Chi-squared test: verschillen in “discharge dispositie en discharge destination”. Conclusie : Er werd geen verschil gevonden tussen 6 of 7 dagen. Volgens de resultaten zou 6 dagen fysiotherapie leiden tot een kortere opnameduur, maar de “statistical power” is zo laag dat er geconcludeerd moet worden dat er geen bewijs gevonden is dat 7 dagen fysiotherapie de opnameduur verkort.

12. Munin, M.C., et al. De meeste patiënten kunnen op dag 5-7 direct naar huis met ontslag. Diegenen die ouder zijn, alleen leven en een toename in comorbide complicaties zullen langer opgenomen moeten blijven en een “inpatiënt rehabilitation” krijgen. Het doel van dit onderzoek is het onderzoeken of eerder beginnen (dag 3) met de “inpatiënt rehabilitation program”, lagere kosten en een eerder herstel kan bewerkstelligen.

23




14. Rajesh, R., et al. Doel: Meten van “femoral subsidence” na ongecementeerde bilaterale en unilaterale THA. 2 Groepen: A: Bilateraal: volledige belasting (tolerabel). B: Unilateraal: 10% lichaamsgewicht op het geopereerde been. Dag 1 post-ok: A lopen/belasten met zoveel gewicht als wordt getolereerd m.b.v. 2 EK of looprek. Tot 6 weken post-ok lopen met hulpmiddel indien nodig. B: 10% belasten tot 6 weken post-ok, daarna meer tot de tolerantiegrens. Lopen met een stok. Resultaten: Bilaterale ongecementeerde heupvervanging is mogelijk en onmiddellijke belasting is toegestaan zonder dat de botingroei faalt. Gedeeltelijk belasten na OK kan het revalidatieproces vertragen. Het onvermogen van patiënten om het volledige gewicht te dragen op de geopereerde extremiteit doet spanning op de bovenste extremiteit en contralaterale heup toenemen. Directe belasting na ongecementeerde total hip kan de behoefte aan fysiotherapie doen afnemen, leidt tot minder gebruik van loophulpmiddelen, verkort de opnameduur en laat de vraag naar revalidatieservices afnemen, hoewel deze studie deze parameters niet heeft onderzocht. 15. Trudelle -Jackson, E., et al. Doel: Het vergelijken van de ROM, spierkracht, postoperatieve stabiliteit in de geopereerde heup tegenover een niet geopereerde heup, 1 jaar na de operatie. De relatie tussen ROM, kracht en post-stabiliteit impairment, om self-assesed functie te meten. 70% THA is op basis van osteoarthritis. De klachten zijn pijn en mobiliteit ?. Bij THA doel: Pijn ?, mobiliteit ?. Patiënten met de volgende aandoeningen komen in aanmerking voor een THA: • Osteo-arthritis (70%) • Reumatoïde-arthritis • Avascular necrosis • Traumatische arthritis • Sommige heupfracturen • Benigne of maligne bottumoren Er werd gebruik gemaakt van de 12 item Hip Questionnaire (fysieke functies), 30 cm universele goniometer (ROM sagittale, frontale en transversale vlak), Human Performance Measurement (HPM) (onderste extremiteiten, spierkracht en stabiliteit) en de BEP IV (metinglijsten van de post. stabiliteit), BEP III (meten van de maximale isometrische druk, geproduceerd door spieren rondom het heupgewricht). 15 personen: 11 ? , 4 ? . Allen waren in de leeftijd tussen de 51 en 77 jaar. 12 maanden post-ok, 14 operaties op basis van osteoarthritis, 1 op basis van osteonecrose. Anterolaterale benadering bij alle operaties, 9 ongecementeerd, 4 hybride, 1 gecementeerd en 1 onbekend. Inclusiecriteria: • = 50 jaar • Unilaterale THA 12 maanden geleden

24




Exclusiecriteria: • Pijn bij belasten beide extremiteiten • Heupoperatie revisie • THA of andere prothese/implantaten in andere been • Gediagnosticeerde hartproblematiek • Gediagnosticeerde CZS of PZS betrokkenheid • Dementie of aangetaste cognitie De meeste belangrijke gegevens van deze studie zijn te vinden na een periode van 12 maanden, bij verschillende factoren van post-stabiliteit: • Verlies van gewrichtproprioceptie • Achterblijvende spierkracht 16. Wang, A.W., et al. Het doel van deze studie was het onderzoeken of perioperatieve oefenprogramma’s goed getolereerd zijn bij oude patiënten en of een gebruikelijk programma kan worden bereikt voor een eerder herstel van normale ambulante functies na een total heup arthroplastiek. 28 deelnemers, 2 groepen. een oefengroep en een controlegroep. De metingen werden gedaan m.b.v. 25 m wandeltest en de 6 min. wandeltest. Oefengroep: 11 posterior benadering, 4 laterale benadering. Controlegroep: 10 posterior benadering, 3 laterale benadering. Bij alle THR werd gebruik gemaakt van een gecementeerde prothese. Het programma startte 8 weken preoperatief en 3 weken postoperatief. Postoperatief liep door tot week 12. (Poli) Klinisch: 1 uur hydrotherapie, fietsen en krachttraining (abductie, flexie en extensie heup, flexie en extensie knie en plantairflexie enkel). Thuis: Verdere spierversterking m.b.v. enkelgewichten, dumbells en flexibiliteitsoefeningen. Postoperatief werden de programma’s aangepast. Risicobewegingen: • Niet meer dan 90 graden flexie heup • Adductie over de nulgrens • Endorotatie Conclusie : de studie indiceert dat perioperatieve gebruikelijke oefenprogramma’s zijn getolereerd van de oudere patiënt met een eindstadium van heuparthritis en effectief zijn voor het verbeteren van de standaard van herstel in ambulante functies in de eerste 6 maanden na een totale heup arthroplastiek

17. Wang, A.W., et al. Doel: Gegevens verzamelen over hoe snel patiënten herstellen in functie na primaire THA en de tijd om voldoende functionele onafhankelijkheid te bereiken voor ontslag. Definiëren van klinische parameters die patiënten kunnen identificeren die een verlengde opname nodig hebben. 65 patiënten, allen ontvingen hetzelfde preoperatieve programma. Allen ondergingen een postolaterale of direct laterale benadering. 25




Resultaten gemeten met de MBI preoperatief en postoperatief dag 3, 5, 7, 10 en 6 weken. MBI meet het niveau van functie van de patiënt. 10 ADL meten. Max. score is 100. Score >90 à patiënt kan veilig met ontslag. Ook werd de spierkracht gemeten. Pre en post-ok dag 5 en 8 en week 6. Opnameduur varieërde tussen de 5 en 39 dagen. De 39 dagen opname werd veroorzaakt door complicaties. 40% van de patiënten hadden een langere opnameduur nodig dan 8 dagen, maar deze patiënten zouden preoperatief geïdentificeerd kunnen worden door de MBI op dat moment al af te nemen.

18. Whitney, J.A.D., et al. Doel: Uitvinden of preoperatieve fysiotherapie, epidurale anaesthetica en postoperatieve analgesie het lopen beïnvloeden in de eerste 3 dagen na THR. 3 onderzoeksvragen: 1. Lopen patiënten, die aangeven actief te zijn voor de operatie, langere afstanden in de vroege postoperatieve periode dan patiënten die veel minder actief waren voor de operatie? 2. Lopen patiënten, die epidurale anaesthetica hebben gekregen, langere afstanden in de vroege postoperatieve periode, dan patiënten die geen epidurale anaesthetica hebben gekregen? 3. Lopen patiënten, die postoperatieve epidurale analgesie hebben gekregen, langere afstanden in de vroege postoperatieve periode, dan patiënten die geen postoperatieve epidurale analgesie hebben gekregen? Vraag 1 is voor onze opdracht relevant!!!! Het onderzoek betreft een randomized clinical trial. 27 personen volgden een normaal programma (controlegroep). 31 personen met 4 dagen een speciaal postoperatief programma, beginnend op de dag van OK. Zie tabel 1 en 2 in het artikel voor de 2 programma’s. Preoperatieve fysieke activiteit werd gemeten met PASE (Self-Report). Veel factoren hebben de potentie om activiteiten te verminderen na een operatie, inclusief pijn, vermoeiende overmatige sedatie, misselijkheid en/of overgeven en ortho-statische instabiliteit. Het lijkt erop dat preoperatieve fysiotherapeutische activiteiten en condities invloed kan hebben op postoperatieve revalidatie, inclusief lopen en eerdere ambulatie De resultaten suggesteren dat: 1. Preoperatieve oefenprogramma’s helpen bij het herstellen van de mobiliteit na een THR. 2. Het nodig is om preoperatieve oefenprogramma’s te evalueren voor het effect op de mobiliteit en onafhankelijkheid na een THR. De personen die aangaven preoperatief meer actief te zijn (veel lopen als oefening), liepen postoperatief significant langere afstanden. Ook patiënten die aangaven preoperatief spierversterkende oefeningen te hebben gedaan, liepen postoperatief

26




significant langere afstanden in vergelijking met de patiënten die aangaven dit niet gedaan te hebben. Post hoc analyse: Alle patiënten die op of voor dag 5 met ontslag gingen, liepen significant langere afstanden dan diegenen die 6 dagen of langer bleven. Conclusies: • Significante verbeteringen van studies in de oefengroep, inclusief reductie van pijn, verbeteren van de spierkracht, verbeteren van de loopafstanden en vooruitgang in het meten van het functionele vermogen. • In beide groepen, waar studies hogere activiteitenniveau voor de operatie registreerde, bereikte na de operatie een grotere loopafstand. • Bovenarm- en beenspierzwakte zijn belangrijk voor patiënten die gaan lopen na een THR. • Resultaten van deze analyse geven de suggestie dat er een relatie is tussen preoperatieve oefenprogramma’s en postoperatief herstel. Beperking van dit onderzoek: Self-Report kan leiden tot over- of onderschatting van het activiteitenniveau.

19. Woolson, S.T., et al. Veel studies laten zien dat gedeeltelijke belasting wordt toegepast met 2 krukken gedurende maximaal 6 weken na de operatie. 17 patiënten = “50 lb of weight” voor 6 weken post-ok. Volledige belasting na 10 weken. 7 patiënten mochten door verschillende complicaties sowieso niet belasten. Totaal zaten er 24 patiënten in de “partial weight-bearing group”. 24 patiënten volledige belasting. 2 krukken voor de balans. Lopen met 1 stok, totdat de patiënt merkt dat hij/zij niet meer mank loopt. Postolaterale benadering, ongecementeerd. Geen verschil in Harris Hip Score. Alle heupen toonden botingroei fixatie. Conclusie : Deze studie indiceerd dat wanneer er een stabiele passende fixatie kan worden bewerkstelligd tijdens de operatie, het niet nodig is te wachten met belasten.

27




28




29




30




31




32




7. DISCUSSIE De vraagstelling luidt als volgt: “Wat zijn de overeenkomsten en verschillen tussen de acht geplande Total Hip protocollen en welke evidence bestaat er voor de gehanteerde handelswijzen in de protocollen?” Om antwoord te krijgen op deze vraag is het noodzakelijk om eerst te kijken wat de punten waren voor discussie. Het viel ons op dat de criterialijst niet 100% betrouwbaar is. Er zijn een aantal factoren die hierbij een rol kunnen hebben gespeeld: interne- en externe omstandigheden. Een volgend probleem is de taal en de schrijfstijl van het artikel. Het ene artikel kan persoonlijk de een wat meer aanspreken dan de ander. Ook kunnen persoonlijke invloeden een grote rol spelen bij de beoordeling. De psychische gesteldheid, maar ook externe omstandigheden (de omgeving: rustige of drukte) kunnen een invloed hebben op de screening. Een aandachtspunt is ook dat de artikelen door twee deelnemers zijn gescreend. Om de criterialijst zo betrouwbaar mogelijk te maken, is het ook een pluspunt als de artikelen door minstens 10 personen zou worden gescreend. Helaas was dit voor ons onderzoek niet haalbaar. De artikelen die wij hebben gevonden over de belasting na de operatie, beschrijven allen de ongecementeerde prothese. Wij kunnen dus geen uitspraak doen voor de gecementeerde prothese. Wij raden aan om dit in een vervolgonderzoek nader te bestuderen. De opzet van het onderzoek was om de protocollen van acht ziekenhuizen te onderzoeken. Echter, tot onze spijt konden wij maar zes ziekenhuizen laten deelnemen. Het Flevoziekenhuis heeft verklaard dat hun protocol nog in ontwikkeling was. Het was voor ons te laat gereed om nog mee te nemen in het project. Halverwege hebben wij tevens het Slotervaart Ziekenhuis moeten uitsluiten van deelname. Er was geen respons op de vragenlijst en er werd niet gereageerd op e-mails. De reden die het Slotervaart Ziekenhuis opgaf was de verhuizing van de gehele afdeling. Het Waterland Ziekenhuis heeft mee gedaan met twee protocollen. Zij maken reeds gebruik van het Joint Care principe. Dit wordt ook steeds meer gebruikt voor de “gewone” totale heup. Het huidige protocol van het OLVG wordt tot maart 2004 toegepast. Vanaf dat moment gaan zij volledig over op het Joint Care principe. Aan de hand van onze bevindingen zouden er vervolgonderzoeken gedaan kunnen worden. Het lijkt ons nuttig de volgende punten in een volgend onderzoek/project te bestuderen: • Belasting bij een gecementeerde prothese. • Er zou een soort van richtlijn kunnen komen voor een voorlichtingsbijeenkomst. Welke informatie is belangrijk voor de patiënt? Wat is het nut van een voorlichtingsbijeenkomst. • Onderzoek naar het Joint care principe. Waarom wordt het bijvoorbeeld niet door alle ziekenhuizen in de praktijk toegepast? Wat is de meerwaarde van het Joint Care principe in vergelijking met de handelswijzen, welke worden beschreven in de huidige protocollen? • Het is ons opgevallen dat er tijdens de opname niet altijd vaste richtlijnen zijn voor onderzoeksgegevens en de meetinstrumenten hiervoor. Wat is bijvoorbeeld “ADLzelfstandig”?

33




8. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 8.1 Conclusie Onze vraagstelling luidt als volgt: “Wat zijn de overeenkomsten en verschillen tussen de acht geplande Total Hip protocollen en welke evidence bestaat er voor de gehanteerde handelswijzen in de protocollen?” Ons adviesrapport is gebaseerd op evidence based literatuur en eigen inzichten vanuit de opleiding. De grootste verschillen zaten in het starten van de belasting. Er werd op de eerste dag begonnen met 50% belasten en in een ander ziekenhuis pas na 6 weken postoperatief. Uit literatuurstudie is gebleken dat er absoluut geen noodzaak is om te wachten met starten van belastin g bij een ongecementeerde benadering. 1, 9, 14, 19 Het heeft zelfs een aantal voordelen, te weten kortere opnameduur, korte revalidatieduur, lagere kosten, meer bedden beschikbaar, etc. Bovendien is het bewezen, dat als er na de operatie volledige belasting wordt toegepast, dit als preventie leidt voor diep veneuze trombose.9 Er is echter geen literatuur gevonden over een onderzoek waarin ook de gecementeerde benadering is onderzocht. Wij kunnen hierover dus geen uitspraak doen. Wat in alle protocollen naar voren kwam, was het trainen van de m. quadriceps femoris. In één van de studies is aangetoond dat de postoperatieve training van de m. quadriceps femoris zeer belangrijk is.1 In één protocol wordt gesproken over een preoperatief oefenprogramma. Op het gebied van pijn, stijfheid, fysieke functie, heupflexie ROM en spierkracht treedt echter aanzienlijk meer verbetering op indien een preoperatief programma is gevolgd. 5, 16, 18 De behandelfrequentie is verschillend. Alle ziekenhuizen behandelen in ieder geval 1 keer per dag. Sommige ziekenhuizen behandelen ook in het weekend. Het is echter niet aangetoond, dat het eindresultaat beter is wanneer er op zondag ook wordt behandeld. 11 Niet alle ziekenhuizen organiseren een voorlichtingsbijeenkomst. Veel ziekenhuizen verstrekken een folder met informatie en adviezen. Er is geen literatuur gevonden waarin de importantie van deze bijeenkomsten wordt beschreven. De criteria voor ontslag zijn niet in alle protocollen even duidelijk beschreven. Een vaak genoemd criteria is ADL-zelfstandigheid, maar deze is dan niet toegelicht. In de literatuur is weinig gevonden over ontslagcriteria. In één artikel werd gesproken over de MBI als middel om een uitspraak te doen over het ontslag van de patiënt.17

8.2 Aanbevelingen Vanaf het moment van het besluit tot een ongecementeerde Total Hip operatie tot ontslag uit het ziekenhuis zijn dit onze aanbevelingen: Preoperatief: • 8 weken preoperatief starten met een preoperatief programma. Dit programma moet in ieder geval het volgende bevatten: training spierkracht rondom de heup, knie flexie en extensie, spieren in beide schouders en armen (voor de transfers na de operatie). Indien aanwezig is het nuttig om looptraining in een zwembad te doen. Aangezien er na de operatie met elleboogkrukken gelopen moet worden, is het verstandig dit preoperatief te oefenen.Tevens kunnen de transfers ligvzitvstand worden aangeleerd. Indien de patiënt na operatie in de thuissituatie zou moeten traplopen, raden wij aan het traplopen te trainen. • Voorlichtingsbijeenkomst. Zie voor toelichting de discussie. Geen evidence, maar ons lijkt dit zeer nuttig. Patiëntenvoorlichting is zeer belangrijk.

34




Postoperatief: • Vanaf dag 1: Starten met de actieve oefeningen voor de bovenste extremiteit, flexie en abductie in de heup, extensie knie en oefeningen voor de enkel (kuitspieren). Transfers ligvzitvstand. Herhaling van de voorlichting m.b.t. luxatiepreventie: voorkomen van gecombineerde flexie/adductie/endorotatie (voorste benadering) en een gecombineerde flexie/adductie/exorotatie (achterste benadering). • Vanaf dag 2: Start met volledige belasting. Lopen met 2 elleboogkrukken voor de balans. Lopen met 2 elleboogkrukken tot het moment dat de patiënt zich comfortabel voelt met 1 kruk. Indien de ruimte aanwezig is, adviseren wij groepsbehandeling te geven. Dit werkt kostenbesparend, tijdbesparend en het is vaak extra motiverend voor patiënten. • Vanaf dag 3: ADL-training. De oefeningen richten op de thuissituatie (eigen huis, MESO, verpleeghuis). Traplopen, indien nodig Conditie verbeteren, bijvoorbeeld fietsen. • Ontslag: Wondgenezing, geen complicaties, patiënt moet ADL-zelfstandig zijn (wassen/aankleden, zelfstandig transfers inclusief toilettransfers, zelfstandig lopen met hulpmiddel). Onze aanbeveling is gerelateerd aan de MBI. De patiënt moet minimaal 90 scoren bij de MBI.

35




9. SAMENVATTING Het adviesrapport “nulmeting van protocollen Total Hip” is het eindproduct van onze beroepsopdracht voor het Instituut Fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam. De volgende vraagstelling werd geformuleerd: “Wat zijn de overeenkomsten en verschillen tussen de acht geplande Total Hip protocollen en welke evidence bestaat er voor de gehanteerde handelswijzen in de protocollen?” Door een nulmeting uit te voeren van de protocollen totale heupprothese van verschillende ziekenhuizen in de regio groot Amsterdam (AMC, St. Lucas/Andreas, BovenIJ, OLVG, Waterlandziekenhuis en het VU-ziekenhuis) kan er antwoord gegeven worden op de vraagstelling. De belangrijkste conclusies die kunnen worden gesteld zijn: - Er waren verschillen betreffende de belasting na de operatie zowel in de literatuur als in de praktijk. Uit literatuurstudie is gebleken dat er geen noodzaak is om te wachten met starten van belasting bij een ongecementeerde benadering. - Uit de literatuur en de praktijk blijkt dat er verbetering optreedt op het gebied van pijn, stijfheid, fysieke functie, heupflexie ROM en spierkracht, indien er een preoperatief programma is gevolgd. Vanaf het moment van het besluit tot een ongecementeerde Total Hip operatie tot ontslag uit het ziekenhuis, doen wij de volgende belangrijke aanbevelingen: - Preoperatief: Een training waar zowel de bovenste extremiteit als de onderste extremiteit aan bod komt. Tevens kan het lopen met elleboogkrukken en transfers van ligvzitvstand worden aangeleerd. Ook is een voorlic htingsbijeenkomst van groot belang! - Postoperatief: Per dag is aangegeven met welke activiteiten kan worden gestart. Er wordt begonnen met actieve oefeningen voor de bovenste extremiteit en er wordt geëindigd met training van de ADL. Tot slot worden er criteria voor ontslag gegeven .

Rogier Mulder Bianca Treur Amsterdam 2004

36




10. LITERATUURLIJST Artikelen 1. Andersson, L., Wesslau, A., et al., ‘Immediate or Late Weight Bearing After Uncemented Total Hip Arthroplasty’, in: The Journal of Arthroplasty 16/8 (2001), p. 1063-1065 2. Baldwin, K. F., Dorr, L. D., ‘The Unstable Total Hip Arthroplasty: The Role of Postoperative Bracing’, in: AAOS Instructional Course Lectures 50 (2001), p. 289-293 3. Enloe, L.J., Shields, R.K., ‘Total Hip and Knee Replacement Treatment Programs: A Report Using Consensus’, in: Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 23/1 (1996), p. 3-11 4. Freburger, J.K., ‘A analyse of the Relationship Between the Utilization of Physical Therapy Services and Outcomes of Care for Patients After Total Hip Arthroplasty’, in: Physical Therapy 80/5 (2000), p. 448-456 5. Gilbey, H.J., Ackland, T.R., ‘Exercise Improve Early Functional Recovery After Total Hip Arthroplasty’, in: Clinical Orthopaedics and related Research 408 (2003), p. 193-200 6. Jesudason, C., Stiller, K., ‘Are bed exercises necessary following hip arthroplasty?’, in: Australian Journal of Physiotherapy 48 (2002), p. 73-80 7. Jones, C.A., et al., ‘The Effect of Age on Pain, Function, and Quality of Life After Total Hip and Knee Arthroplasty’, in: Arch. Intern Med. 161/2 (2001), p. 454-460 8. King, L., ‘Case Study: Physical Therapy Management of Hip Osteoarthritis Prior to Total Hip Arthroplasty’, in: Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy 26/1 (1997), p. 35-38 9. Kishida, Y., Sugano, N., Sakai, T., et al., ‘Full weight-bearing after cementless total hip arthroplasty’, in: International Orthopeadics (SICOT) 25 (2001), p. 25-28 10. Kuster, M.S., ‘Exercise Recommendations After Total Joint Replacement’, in: Sports Med. 32/7 (2002), p. 433-445 11. Lang, C.E., ‘Comparison of 6- and 7-day Physical Therapy Coverage on Length of Stay and Discharge Outcome for Individuals With Total Hip and Knee Arthroplasty’, in: Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy 28/1 (1998), p. 15-21 12. Munin, M.C., et al. , ‘Early Inpatient Rehabilitation After Elective Hip and Knee Arthroplasty’, in: JAMA 279/11 (1998), p. 847-852 13. Nallegowda, M., et al., ‘Balance and Gait in Total Hip Replacement’, in: American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 82/9 (2003), p. 669-677 14. Rajesh, R., et al., ‘Immediate Weight bearing After Uncemented Total Hip Arthroplasty’, in: Clinical Orthopaedics and Related Research 349 (1998), p. 156-162

37




15. Trudelle -Jackson, E., Emerson, R., Smith, S., ‘Outcomes of Total Hip Arthroplasty: A Study of Patients One Year Post surgery’, in: Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 32 (2002), p. 260-267 16. Wang, A.W., ‘Perioperative Exercise Programs Improve Early Return of Ambulatory Function After Total Hip Arthroplasty: A randomized, controlled trial’, in: American Journal Physical Medical Rehabilitation 81 (2002), p. 801-806 17. Wang, A., Ackland, T., et al., ‘Functional recovery and timing of hospital discharge after primary total hip Arthroplasty’, in: Australian N.Z.J. Surgery 68, (1998) p. 580-583 18. Whitney, J.A.D., Parkman, S., ‘Preoperative Physical Activity, Anesthesia, and Analgesia: Effects on Early Postoperative Walking After Total Hip Replacement’, in: Applied Nursing Research 15/1 (2002), p. 19-27 19. Woolson, S.T., Adler, N.S., ‘The Effect of Partial or Full Weight Bearing Ambulation After Cementless Total Hip Arthroplasty’, in: The Journal of Arthroplasty 17/7 (2002), p. 820-825 Boeken 20. Enternach, J.L., Physical Therapy of the Hip, Churchill Livingstone, New York, 1990 21. Lohmann, A.H.M., Vorm en Beweging, Bohn/Stafleu van Loghum, Houten/Diegem, 2000 22. Maxey, L., Magnusson, J., Rehabilitation for the postsurgical orthopedic patient, Mosby inc., St. Louis, 2001 23. Platzer, W., Sesam: Atlas van de anatomie, deel 1: bewegingsapparaat, Sesam/uitgeverij Intro, Baarn, 2000 24. Putz, R., Pabst, R., Sobotta: Anatomie 1: deel 2: Romp, organen, onderste extremiteit, Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diegem 2000 Scripties 25. Rienstra, B., De totale heupprothese: Het Orthotel, HVA instituut Fysiotherapie, Amsterdam 2000 Websites 26. http://www.eorthopod.com 27. http://www.ortomed.nl/producten/joint_care.htm 28. http://www.adlib.hva.nl/files/tbw/2002/richtlijnartrose.pdf 29. http://www.sciencedirect.com 30. Via VU: zoekmachine Pizoquest

38


Filename: eindproduct eind.doc Directory: D:\web\files\new Template: C:\Documents and Settings \peter\Application Data\Microsoft\Templates\Normal.dot Title: INLEIDING Subject: Author: Hogeschool van Amsterdam Keywords: Comments: Creation Date: 1/26/2004 3:05 PM Change Number: 3 Last Saved On: 1/26/2004 3:26 PM Last Saved By: Hogeschool van Amsterdam Total Editing Time: 2 Minutes Last Printed On: 3/22/2004 9:44 AM As of Last Complete Printing Number of Pages: 37 Number of Words: 8,805 (approx.) Number of Characters: 50,194 (approx.)

INHOUDSOPGAVE. 1. Voorwoord Inleiding 4

Recommend Documents