Urine incontinentie bij ernstige MS: zijn er nog opties?
Bertil Blok, uroloog
Inhoud 1. Definitie 2. Diagnostiek 3. Behandeling 4. Casus
1. Definitie blaasproblemen bij ernstige MS
De ernstige MS patient is meestal rolstoel- of bedgebonden waarbij hij/zij last heeft van continue aandrang en urine incontinentie, residuvorming met blaasinfecties zonder een adequate handfunctie.
1
Mobiliteit en blaasfunctie bij MS Rolstoelgebonden
OAB met residuvorming
Anticholinergica of Botox met CIC (indien mogelijk)
Bedlegerig
OAB met residuvorming
Verblijfscatheter of deviatie
MS en blaas, 16 november 2012
Diagnostiek Gericht op vinden van residu na mictie, urge, nycturie en behandelbare oorzaak van blaasinfecties Plasdagboek (frequentie, porties, nycturie, 24h output) Residu na mictie Sediment en kweek Echo nieren en blaas (stenen?) (V)UDO alleen indien nooit verricht en geen CAD/SPC
Doel behandeling bij ernstige MS 1. Voorkomen van verblijfskatheter 2. Minder incontinentie 3. Minder infecties 4. Behoud zelfstandigheid 5. Goede nachtrust
2
Behandeling zonder verblijfskatheter Vaak anticholinergica gehad; deze zijn gestopt wegens bijwerkingen (urine retentie, droge mond, obstipatie etc)
Eventueel alfa blocker zoals tamsulosine of alfozosine ter verbetering straal met anticholinergicum tegen de urge Meestal matige handfunctie: zelfkatherisatie niet goed mogelijk; als geen infecties residu >100 ml accepteren
Behandeling met verblijfskatheter Wegens blaaskramp en lekkage langs CAD/SPC vaak al anticholinergica (vooral oxybutynine) in gebruik met eventueel vervelende bijwerkingen en onvoldoende effect
Injecties met botulinum toxine A helpen goed tegen blaaskramp en lekkage voor 6-10 mnd (stop anticholinergica) Snel verstopte katheter: sluit blaasstenen uit, daarna 2 daags spoelen met NaCl of kraanwater; eventueel gecoate Uronovis
Is een suprapubische katheter (SPC) beter dan een transurethrale katheter (TUC)? Kort antwoord: nee
Uitgebreider antwoord: beide opties geven bacterien in urine, maar zolang urine afloopt geen symptomatische infectie Alleen bij urethritis, urethrale pijn, decubitus gentiaal of coituswens SPC overwegen
3
Behandeling niet succesvol of blaaspijn Deviatie volgens Bricker
Behandeling chirurgisch: incontinent stoma Urine deviatie vlgs Bricker
Colon conduit (transversum)
Casus 1 36 jarige vrouw, polibezoek 20-11-2013, sec op OAB wet Vraag uroloog elders: sacrale neuromodulatie? 2004 RR-MS 2012 Exacerbatie MS bij opname wegens UWI Rx fingolimod, sertraline, vit complex >3 j rolstoelgebonden, goede handfunctie, >1 j forse lekkage bij aandrang, luiers 3-4/dag, kreeg UWI’s bij CIC, DF 5-10x, NF 2x meestal droog, wisselende straal, UWI 2 x laatste 6 mnd, geen hematurie, defecatie 1/dag, laatste 6 mnd geen coitus, P2 BFT, TRANS met SANS in ZH, anticholinergica geen effect
4
Casus 1
Wat te doen?
Casus 1 Residu bij herhaling>150 ml, sed geen infectie Sacrale neuromodulatie waarschijnlijk niet succesvol bij progressieve aandoening Onabotulinum toxine A (Botox) zal wrs intermitterende katherisatie nodig maken; patiënte wil dit niet Gestart met combinatie anticholinergicum met alfablocker (vesomni), dus aanpak zowel opslag- als mictie-symptomen Over 6-8 weken belafspraak ter evaluatie
Casus 2 62 jarige vrouw, polibezoek 21-09-2013, via revalidatie Vraag: graag behandeling vaak verstopte SPC met lekkage 1996 RR-MS 2008 plaatsing SPC Rx baclofen movicolon ascal rolstoelgebonden, slechte handfunctie, al 5 jaar SPC wegens urge incontinentie en residuvorming, laatste 5 maanden snel verstopt SPC met toename spasme en tevens luiers 3-4/dag, oxybutynine helpt niet tegen spasme.
5
Casus 2
Wat te doen?
Casus 2 Echo blaas: geen stenen (belangrijke oorzaak snel verstoppen) Sed bacteriurie, maar bij ontbreken koorts geen AB geven Waarschijnlijk door langdurige katheter laag compliante blaas met detrusor overactiviteit Onabotulinum toxine A (Botox) 200 E gespoten onder ciproxin profylaxe op de poli met lidocaine instillatie vooraf Gecoate katheter (Uronovis) welke minder vaak verstopt en half jaar of langer kan blijven zitten Indien lekkage weer optreedt, dan ze zelf Botox afspraak maken
Casus 3 60 jarige man, polibezoek 5-11-2013, follow up Vraag echtgenote en VP: wanneer weer Botox? 1992 MS diagnose, nu secundair progressief Prednison-osteoporose 1999 humerus # li, 2007 femur # re Decubitus gr 3, 5x succesvol Botox in blaas (laatste 11-3-2013) Nu: rolstoelgebonden, lekkage bij aandrang, elk uur aandrang luiers 2-3/dag, deed eerst zelf CIC, laatste 3 maanden hfdz door echtgenote, cognitief sterk achteruit gegaan, dysarthrie
6
Casus 3
Wat te doen?
Casus 3 Geen CIC zelf meer mogelijk, voor echtgenote te belastend Verblijfskatheter, in eerste instantie CAD en geen SPC Na twee weken snel verstopte katheter: 2 keer daags spoelen en Uronovis CAD, niet opnieuw Botox Over 6-8 weken belafspraak ter evaluatie Waarschijnlijk verblijfskatheter eindoptie zijn, indien gewenst eventueel aanleg Brickerse deviatie
Take home messages Zolang mogelijk verblijfskatheter uitstellen Combinatie anticholinergicum met alfablocker goede optie Snel verstopte CAD/SPC: sluit blaasstenen uit Bij kramp en lekkage langs CAD/SPC: Botox in blaas
7
Vragen?
8
