Handreiking Urine-incontinentie
Handreiking Urine-incontinentie Doelgroep Ouderen met: Klachten van urine-incontinentie (= iedere vorm van onwillekeurig verlies van urine). ¹ ² ³ Diagnostiek Vraag naar: - Type urineverlies: bij drukverhogende momenten (stress), bij aandrang (urge) ¹ ² ³, continu (fistel, overloop).¹ ³ - Omvang van urineverlies. ¹ ² ³ - Impact van en omgang met het urineverlies. ¹ ² ³ - Bijkomende klachten duidend op onderliggende urologische aandoeningen: frequency (UWI, DM, BPH), bemoeilijkte mictie (strictuur, BPH), pijnlijke mictie (UWI), hematurie (UWI, tumoren, urinesteenlijden). ¹ - Bijkomende obstipatie-klachten, ³ of hoestklachten ¹ - Neurologische klachten. ¹ ³ Beoordeel: - Medicijngebruik: anticholinerge medicatie (antipsychotica, antidepressiva), lisdiuretica. ¹ - Gebruik van alcohol- ¹ en cafeïnehoudende dranken. ¹ ³ - Totale vochtinname ((sterk) afwijkend van anderhalve liter per dag). ¹ - Toiletgewoonten. ³ - Mobiliteit. ¹ - Cognitieve stoornissen. ¹ ³ - Voorgeschiedenis/comorbiditeit, chirurgische ingrepen in kleine bekken. ¹ ³, neurologische stoornissen zoals CVA, MS, diabetische neuropathie. ¹ ³ - Inrichting huis en omgevingsfactoren. - Visus. ¹ - Mobiliteit ¹ / handfunctie. ¹ Lichamelijk onderzoek: - Overgewicht. ¹ ² ³ - Abdomen: weerstanden, littekens en urineretentie. ¹ ² ³ - Vaginaal toucher (bij vrouwen): prolaps, tumoren en bekkenbodemspanning. ¹ ² ³ - Rectaal toucher (bij mannen): bekkenbodemspieren en prostaat. ¹ ² Aanvullend onderzoek: - Mictiedagboek: bij voldoende begrip (Bijlage 1). ¹ ² ³ - Urineonderzoek: uitsluiten UWI/ hematurie. ¹ ² ³ - Op indicatie residubepaling -indien voorhanden- middels bladderscan: bij verdenking op residu na uitplassen. ³ Evaluatie Stel de diagnose: - Stressincontinentie: urineverlies uitsluitend tijdens drukverhogende momenten. ¹ ² - Urge-incontinentie: urineverlies uitsluitend gerelateerd aan sterke aandrang. ¹ ² - Gemengde incontinentie: urineverlies tijdens drukverhogende momenten en gerelateerd aan sterke aandrang. ¹ ²
- Incontinentie als gevolg van niet-urologische factoren. (cognitieve, visuele, motorische beperkingen). ¹ ² - Overige vormen van incontinentie: reflexincontinentie (bij aandoeningen van het zenuwstelsel), ¹ overloopincontinentie of fistelvorming, ¹ incontinentie als gevolg van bemoeilijkte mictie bij mannen, ¹ incontinentie met een prolaps tot voorbij de introitus bij vrouwen ¹ ³, incontinentie met tumoren in het kleine bekken, incontinentie bij UWI. ¹ Behandeling Algemeen: (huisarts, praktijkondersteuner (POH) / zorgcoördinator/ wijkverpleegkundige). - Heroverweeg bijdragende medicatie. ¹ ² ³ - Overweeg behandeling van bijdragende comorbiditeit. ³ Behandel – indien mogelijk – motorische of visuele beperkingen die een rol kunnen spelen bij het optreden van het urineverlies.¹ Verwijs zo nodig naar fysiotherapeut of ergotherapeut. - Bestrijd/Behandel huiddefecten als gevolg van urine-incontinentie (wijkverpleegkundige, incontinentieverpleegkundige, decubitusverpleegkundige). ¹ ²³ - Geef voorlichting over en schrijf -bij motivatie- incontinentiematerialen voor. ¹ ² ³ - Help zoeken naar praktische oplossingen. ¹ - Beoordeel motivatie van de patiënt voor therapie/behandeling. - Leefstijladviezen: gewichtsreductie zo nodig, beperking van cafeïne- en alcoholgebruik, ¹ ³ streven naar een totale vochtinname van 1.5-2 liter per dag, ¹ attendeer op toiletgang ¹ ³ (goed uitplassen, goede toilethouding, zittend plassen, streef naar 6 à 7 micties per dag) en -hygiëne. Nadere behandeling per type incontinentie: Stressincontinentie: - Bekkenbodemoefeningen (Bijlage 2) bij voldoende motivatie en (begrip) uitvoerbaarheid: verwijs zo nodig naar een (bekken)fysiotherapeut. ¹ ² ³ - Hulpmiddelen: pessarium ¹ (geen grote tampon bij ouderen ivm atrofie). - Geen plaats voor medicamenteuze therapie. ¹ Urge-incontinentie - Blaastraining (Bijlage 3). ¹ ² ³ - Medicamenteuze therapie: anticholinergicum. ¹ Middel
Toedieningsvorm
Lage dosering
Hoge dosering
Darifenacine
Oraal, met verlengde afgifte
1 dd 7,5 mg
1 dd 15 mg
Oxybutynine
Oraal
2 dd 2,5 mg
2-3 dd 5 mg
Oxybutynine
Transdermaal
3,9 mg/24 uur
–
Solifenacine
Oraal, met verlengde afgifte
1 dd 5 mg
1 dd 10 mg
Tolterodine
Oraal
2 dd 1 mg
2 dd 2 mg
Tolterodine
Oraal, met verlengde afgifte
1 dd 2 mg
1 dd 4 mg
Contra-indicaties: Urineretentie, onvoldoende gereguleerd nauwekamerhoekglaucoom, ernstige leverfunctiestoornis. Bijwerkingen: droge mond, ¹ hoofdpijn, verminderd cognitief functioneren. ¹ Evalueer effect en bijwerkingen na 4 weken, en bij voortgezette behandeling eens in de 3 maanden. ¹ Bij onvoldoende effect van bovenstaande interventies, of bij primaire keuze voor, verwijs zo nodig voor chirurgische interventie. ¹ ³ Gemengde incontinentie: Richt de behandeling op het type incontinentie dat de meeste hinder geeft, voeg na 6 weken zo nodig behandeling van het andere type incontinentie toe. ¹ ³ Begeleiding Somatisch / medicamenteus Huisarts: Informatie en uitleg over normaal functioneren van het continentiemechanisme, de bekkenbodem, urinewegen en over het toiletgewoonte. ² Uitleg en voorlichting over aandoening, schaamtegevoelens, oefentherapie, de invloed van obesitas (en dus gewichtsreductie) en eventuele medicatie. ¹ ² ³ Uitleggen dat het enige tijd kan duren voordat de doelstelling wordt bereikt. ² Catheter (intermitterend of verblijfs-), ander opvangmateriaal als uritip uitleggen, voorschrijven, inbrengen of doorverwijzen. Poh en wijkverpleegkundige (mogelijk een vpl met aandachtsveld incontinentie): Nadere informatie en uitleg over normaal functioneren van het continentiemechanisme, de bekkenbodem, urinewegen en over het toiletgedrag. ² Nadere uitleg en voorlichting over aandoening, schaamtegevoelens, oefentherapie, de invloed van obesitas (en dus gewichtsreductie) en eventuele medicatie. ¹ ² ³ Motivering voor volhouden van (eventuele) behandeling. ³ Uitleggen dat het enige tijd kan duren voordat de doelstelling wordt bereikt. ² Adviseren over leefstijl (vochtinname en cafeïnegebruik). Zelfstandigheid / functioneren Huisarts/ incontinentieverpleegkundige: Informatie over inleg-, luiermateriaal of bedmatjes en attendeer patiënt op het besteden van aandacht aan de bescherming van de omliggende huid. ¹ Evaluatie van verschillende soorten opvangmateriaal en het gebruik hiervan en het bespreken van huidletsel. ² ³ Poh, wijkverpleegkundige: - Signaleren van problemen bij zelfredzaamheid, functioneren en hygiëne. Begeleiding en hulp bij zelfzorg. Helpen bij het zoeken naar praktische oplossingen (aangepaste kleding, aangepaste toiletgang, toilethouding en hulpmiddelen zoals toiletverhogers). ¹ Helpen bij leren omgaan met urine-incontinentie ter voorkoming van terugtrekgedrag, sociaal isolement en depressie. ³ Informatie over incontinentie materiaal en attendeer patiënt op het besteden van aandacht aan de bescherming van de omliggende huid. ¹ Evaluatie van verschillende soorten opvangmateriaal en het gebruik hiervan en het bespreken van huidletsel, evaluatie van andere interventies. ² ³
-
Adviseren en uitzoeken van vergoedingen voor incontinentiemateriaal en behandelingen. ³ Het motiveren en ondersteunen bij het volhouden van interventies. ² ³ Informatiemateriaal aanreiken over handige websites en informatie, patiëntenverenigingen. ³
Consultatie en/of verwijzing Stressincontinentie: Verwijs naar ( bekken)-fysiotherapeut: Voor bekkenbodemtherapie (al dan niet met elektrostimulatie of biofeedback) ¹ ² ³ ⁴ ⁵ ⁶ Urge-incontinentie: Verwijs naar gespecialiseerd fysiotherapeut voor blaastraining, indien huisarts zich onvoldoende bekwaam acht of behandeling door de huisarts onvoldoende effectief is. Verwijs naar (Samenwerkingsverband tussen) uroloog en/of gynaecoloog: - Bij (vermoeden van) tumoren in de onderbuik. ¹ - Bij erythrocyturie zonder aanwijzing UWI en geen gebruik antistollingsmiddelen. ³ - Bij prolaps tot in of voorbij de introïtus bij keuze voor operatie. ¹ ³ - Bij patiënten met urine-incontinentie bij wie een conservatieve therapie onvoldoende resultaat oplevert. ¹ ³ Verwijzing voor residubepaling: - Bij verdenking op een residu > 100 cc na uitplassen. ³ - bij klachten van incomplete lediging. ³ Verwijzing voor duidelijkheid over diagnose: - Bij patiënten waarbij onduidelijkheid over het type incontinentie bestaat. ¹ - Bij vrouwen en mannen met aanwijzingen voor het bestaan van reflexincontinentie of overloopincontinentie van nog onbekende origine. ¹ Literatuur 1. Lagro-Janssen ALM, Breedveldt Boer HP, Van Dongen JJAM, Lemain TJJ, Teunissen D, Van Pinxteren B. NHG-standaard Incontinentie voor urine (eerste herziening). HuisartsWet 2006:49(10):501-10. 2. Faber E, Custers JWH, Berghmans LCM, VanDongen JJAM, Van Groeningen COM, Grupping- Morel MHM, Hogen Esch FHA, Lagro-Janssen ALM, Van Pinxteren B, Verstappen WHJM. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Incontinentie voor urine. HuisartsWet 2007:50(5):S9-S12 3. CBO, NVOG, LEVV. Conceptrichtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen. www.cbo.nl 2010 4. LEVV, V&VN. Richtlijn Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen. www.venvn.nl 2010. 5. Lagro-Janssen ALM, Teunissen TAM. Urine-incontinentie op oudere leeftijd. HuisartsWet 2009:52(13):674-678. 6. Berghmans LCM, Bernards ATM, Bluyssen AMWL, Grupping-Morel MHM, Hendriks HJM, de Jong-van Ierland MJEA, Raadgers MC. KNGF-richtlijn Stress urineincontinentie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2003:115(1):Supplement. 7. CVZ. Farmacotherapeutisch Kompas. www.fk.cvz.nl 2010.
BIJLAGE 1. Mictiedagboek Het mictiedagboek is een hulpmiddel bij het differentiëren tussen de verschillende vormen van urine-incontinentie, bij het vaststellen van de omvang van het urineverlies en bij het vervolgen van het effect van een ingestelde behandeling. Hiernaast kan het mictiedagboek helpen bij het faseren van het beleid. Zo zouden bijvoorbeeld in een eerste consult anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen worden verricht, terwijl het tweede consult zou kunnen worden gebruikt om na urineonderzoek het mictiedagboek te beoordelen en therapie in te stellen. Voorbeeld van een mictiedagboek, bewerkt naar een ‘voiding diary’ uit de richtlijn van de Scottish Intercollegiate Guidelines Network. TijdD
Datum
Drinken
Plassen
(kopje/ glas/mok)
(weinig/matig/ veel)
Ongewild urineverlies (druppels/scheutje/ plas)
Bron: Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2004.
Opmerkingen (bijvoorbeeld aandrang)
BIJLAGE 2. Bekkenbodemoefeningen Instructie De bekkenbodemspieren dienen twee- à driemaal per dag in drie series van tien keer maximaal te worden aangespannen gedurende zes tot acht seconden, en daarbovenop nog eens drie tot vier keer gedurende één à twee seconden te worden aangespannen. Het aanspannen gebeurt door te doen alsof de plas wordt opgehouden of een wind wordt ingehouden, waarbij gelijktijdig de buik-, bil-, en bovenbeenspieren ontspannen dienen te blijven.
BIJLAGE 3. Blaastraining Als u vaak naar het toilet gaat, wordt het voor uw blaas steeds moeilijker om urine een tijdje vast te houden. Dan krijgt u al aandrang om te plassen als de blaas nog niet goed gevuld is. Instructie U kunt de blaas trainen om meer urine op te slaan door het plassen uit te stellen. Probeer als u voelt dat u moet plassen eerst vijf tot tien minuten te wachten. Daarbij helpen de volgende maatregelen: Zet een stoel of krukje dicht bij het toilet. Als u aandrang voelt, ga dan eerst op het stoeltje zitten en probeer u te ontspannen. Het uitstellen gaat gemakkelijker als u zit en niet bang hoeft te zijn dat u het toilet niet haalt. Zodra de aandrang te groot wordt, gaat u op het toilet zitten. Probeer eerst weer het plassen uit te stellen en u te ontspannen. Tel rustig tot tien. Blijf rustig ademhalen: inademen door de neus, uitademen door de mond. Plas vervolgens rustig de hele blaas leeg, zonder dat u perst. Lukt dit? Probeer dan het plassen iedere dag vijf tot vijftien minuten langer uit te stellen. Het doel is dat u uiteindelijk slechts één keer in de drie à vier uur naar het toilet hoeft te gaan.
Colofon Handreiking Urine-incontinentie is een uitgave van 100. Uw welzijns- en zorgnetwerk. T (024) 361 82 82 |
[email protected] | www.netwerk100.nl Auteur Franca Ruikes, huisarts / onderzoeker September 2011 UMC St Radboud Nijmegen
