Inhoud Aanleiding Doel Samenstelling Werkmodel Activiteiten Resultaten
1
Aanleiding 1. Steeds groter wordende groep kwetsbare klinische patiënten van 70 jaar en ouder die kwetsbaar zijn voor functieverlies: • •
2
12.000 klinische patiënten van 70 jaar en ouder per jaar dit is 35% van de klinische opnames
• Kwetsbaar voor complicaties zoals delier, vallen, ondervoeding, infectie, decubitus etc. • Waardoor functieverlies* met als gevolg: − − − − −
Verhoging mortaliteit Langere opnameduur Meer kans op heropnames Meer zorg nodig na opname (verpleeghuis/verzorgingshuis/thuis) Meer afhankelijkheid, verlies van welzijn en kwaliteit van leven
*bij 30 tot 60% na opname in ziekenhuis blijvend functieverlies (VMS praktijkgids, 2009) 2. Tegemoet komen aan externe eisen
• •
IGZ-indicatoren: − screening ondervoeding op geriatrische poli − pre-operatieve geriatrische medebehandeling bij heupfractuur − screening op en beoordeling van kwetsbare ouderen bij colonchirurgie Keurmerk senior friendly hospital
Doel Voorkomen van vermijdbaar functieverlies door • Consultfunctie • Platformfunctie beleid en deskundigheid
Samenstelling Consultatief Team Ouderen (Zorgeenheid interne geneeskunde) Specialist Ouderengeneeskunde Internisten Beleidsmedewerker / Verpleegkundig specialist
Geriatrieverpleegkundigen
Start medio 2012
Jan de Waard Arend Jan Meinders Annemarie Pijlman Machteld Mosselman
Eveline Baas i.o. Joke de Hoop
Model geriatrische zorg 1. Bij opname screening volgens de VMS bundel en consultatie van kwetsbare ouderen in de kliniek volgens een model dat is afgeleid van het DEFENCE model, middels de inzet van een consultatief team ouderen (CTO); 2. Bespreking van kwetsbare ouderen in de kliniek in multi-disciplinair overleg en uitwerking van thema’s rondom kwetsbare ouderen; 3. Onderwijs aan specialisten, arts-assistenten, verpleegkundigen, verpleegkundigen in opleiding; 4. Intensieve samenwerking met zorgpartners in de keten.
6
Ad 1. Model afgeleid van DEFENCE1-model
Ernstige kwetsbaarheid
Interventies door CTO
Screening
en CGA door CTO
Interventies op afdeling
Screening
op VMS bundel op afdeling
Minimale kwetsbaarheid
1 http://www.effectieveouderenzorg.nl/Portals/0/PDF/Zorgmodel/DEFENCE%20zorgmodel.pdf
Criteria consultering CTO M.b.t. klinische patiënten ≥ 70 jaar:
• • • • • • • • • • • • •
patiënt ≥ 80 jaar: scoort op 1 of meer van de verpleegsensitieve indicatoren positief [1.] patiënt ≥70 jaar en <80 jaar: scoort op 3 of meer van de verpleegsensitieve indicatoren positief. patiënt heeft dementie en/of eerder een delier doorgemaakt. patiënt heeft (tekenen van) een delier en medicatie volgens delierprotocol is gestart. acute opname ten gevolge van een heupfractuur. patiënt valt tijdens opname herhaaldelijk. vermoeden van problemen door polyfarmacie (> 4 medicijnen). complexe psychosociale problematiek. geheugenproblematiek of andere cognitieve problemen. complexe ethische problematiek (wel/niet inzetten en/of continueren behandeling, codebeleid). aanhoudende inactiviteit, vertraagd herstel. vermoeden van verwaarlozing / ontspoorde zorg of ouderenmishandeling. advisering nodig t.a.v. fase na ontslag (afbouw deliermedicatie, verwijzing geheugenpoli, valpreventie etc.)
Ad 2. Overleg en thema’s ouderenzorg • Wekelijks kwetsbare ouderen overleg (KOO) op de chirurgische afdeling: Leidt bij ongeveer 60% van de gevallen tot een aanpassing van het medicatiebeleid • Wekelijks medisch overleg neurologie: de aanwezigheid van de specialist ouderengeneeskunde zorgt voor extra aandacht voor kwetsbare ouderen tijdens dit overleg • Dagelijkse bordbesprekingen op de acute opname afdeling van de interne geneeskunde met artsen en verpleging (casefinding) • Spilfunctie in andere overleggen over kwetsbare ouderen, n.a.v. individuele casussen:
• •
Afstemming met Psychiatrische Consultatieve Dienst (PCD). Afstemming met Nazorg, over de opvang van de kwetsbare ouderen na de klinische opname
• Het CTO waarborgt ook de centrale kennis bij specifieke thema’s rondom kwetsbare ouderen:
• • • •
Ontwikkelen en invoeren evidence-based interventies Vrijheidsbeperkende maatregelen voor kwetsbare ouderen Valcommissie en MIP-meldingen rondom kwetsbare ouderen Huiselijk geweld
Ad 3. Onderwijs Aan diverse groepen wordt scholing gegeven: •
Verpleegkundigen van de verpleegafdelingen op beide locaties
•
Verpleegkundigen in opleiding (Curriculum Antonius Academie)
•
Arts-assistenten (curriculum en bij introductie)
•
VAR, maatschappen en huisartsen
•
Symposia: Valsymposium, Excellente Zorg markt, huiselijk geweld etc.
•
Geriaters in opleiding als AIOS interne geneeskunde actief
Ad 4. Intensieve samenwerking met zorgpartners in de keten
Figuur 4: samenwerking rondom kwetsbare ouderen in de regio Nieuwegein, Houten en Vianen
Resultaten consulten (1/6) Consulten per kwartaal 2013 200
Van 100 consulten (Q1) naar 185 (Q4).
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2013 Q1
2013 Q2
2013 Q3
2013 Q4
Resultaten consulten (2/6) Consulten 2013: route waarlangs consult binnen kwam 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Q1 Q2 Q3 Q4
Kwetsbare Ouderen Overleg
Consult op aanvraag
Casefinding
Resultaten consulten (3/6) Consulten 2013: redenen voor consult (meerdere per consult mogelijk)
300 250 200 150 100 50 0 Pre-/post OK
Alg. kwetsbaar
Cognitie / geheugen
Delier
Vallen
Ontslagtraject
Overig
rt vp k
tie
pl an
Na de re
we rk (v
le n
ip l
an af
di sc in e
er en
Vo ed in g
Va l
M ob ilis
An de re
tie
G ee n
r
ad vie
s
O ve r ig
De lie
713 Be ) ha d ia nd gn el os be tie slu k it /c od eb el ei d O nt sl ag tra je ct
St a
M ed ica
ch ec k op tim al ise Vr rin ijh ei g ds be pe rk in g
M ed ica
Resultaten consulten (4/6) Consultadviezen 2013: aantal en type
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Resultaten Screening (5/6) -> Valrisico, patiënt is 70 jaar of ouder dan 70 Opnames
Registratie graad (procedure gevolgd)
Ingevuld (de patiënt is niet gevallen?)
Oke
Niet ingevuld
Variantie
Gescreend
Niet gescreend
VMS indicatoren (proces) Gescreend
Gescreend
Niet gescreend
Screenings graad, valrisico
Incidentie (uitkomst)
Niet gescreend
Indicator
Noemer
Teller
VPK Registratie graad valrisico
Opnames
WP_VALRISICO
VPK Screenings graad valrisico (Screenen valrisico)
Opnames
VALRISICO_SCREEN
VPK Incidentie valrisico
WP_VALRISICO
WP_VALRISICO_JA
VPK Registratie valrisico, niet gevallen
WP_VALRISICO
WP_VALRISICO_NEE
VPK Registratie valrisico, niet gevallen, gescreend
WP_VALRISICO_NEE
VALRISICO_SCREEN
VPK Registratie valrisico, niet gevallen, niet gescreend
WP_VALRISICO_NEE
NIET_GESCREEND_VALRISICO
VPK Registratie valrisico, gevallen, gescreend
WP_VALRISICO_JA
VALRISICO_SCREEN
VPK Registratie valrisico, gevallen, niet gescreend
WP_VALRISICO_JA
NIET_GESCREEND_VALRISICO
Resultaten (6/6) - Incidentie meting
