Individueel Transitieplan voor Jongeren
Datum:_____________
Patiëntgegevens
A. Mijn diabetes echt niet! 1.
Ik kan uitleggen wat diabetes is.
2.
Ik begrijp wat mijn behandelaars
klein beetje
ja, ongeveer
echt wel!
ik wil hier aan werken
niet van toepassing
toelichting
(arts, verpleegkundige, psycholoog en diëtist) vertellen. 3.
Ik weet welke insuline(s) ik gebruik en hoe ze werken.
4.
Ik weet hoe ik om kan gaan met pijn bij het spuiten en de vingerprik.
5.
Ik weet waarom ik mijn bloedglucose moet meten.
6.
Ik weet hoe ik mijn insuline af kan stemmen op de KH die ik eet.
7.
Ik weet hoe ik om moet gaan met een hypo.
8.
Ik weet hoe ik om moet gaan met een hyper.
9.
Ik ken de complicaties van diabetes.
Vraag 10 en 11 alleen invullen als je 14 jaar of ouder bent 10. Ik weet welke zorg ik krijg als ik overga naar de volwassenzorg (met welke personen ik te maken krijg en wat er verandert). 11. Ik weet waarom ik onder controle moet blijven als ik volwassen ben.
Kinderdiabetesteam VUmc
Augustus 2010
1
B. Mijn algemeen funktioneren en zelfstandigheid echt klein ja, niet! beetje ongeveer 1.
echt wel!
ik wil hier aan werken
niet van toepassing
toelichting
Ik weet hoe ik om kan gaan met zenuwen (toetsen, examen).
2.
Ik weet waarom een gezonde leefstijl (sport, voeding) belangrijk is voor mijn gezondheid en voor mijn diabetes.
3.
Ik ken de gevolgen van roken, alcohol en drugsgebruik voor mijn gezondheid en voor mijn diabetes.
4.
Ik stel zelf vragen aan mijn behandelaars (arts, verpleegkundige, psycholoog, diëtist).
5.
Ik vertel mijn behandelaars wat ik voel en denk.
6.
Ik zie mijn behandelaars (arts, diëtist, verpleegkundige) bij iedere afspraak even alleen.
7.
Als mijn bloedglucosewaarden verslechteren weet ik hoe ik hulp kan krijgen.
Vraag 8 t/m 11 alleen invullen als je 14 jaar of ouder bent 8.
Ik regel wat nodig is als ik op kamp ga, uit logeren ga of op vakantie ga (medicijnen, vaccinaties, materialen, verzekering, doktersverklaring).
9.
Ik vraag zelf om een (herhalings) recept voor mijn insuline(s) en eventuele andere medicijnen.
10. Ik bestel zelf mijn diabetesmaterialen (strips, naaldjes, pompmaterialen). 11. Ik houd zelf bij wanneer ik een afspraak heb in het ziekenhuis.
Kinderdiabetesteam VUmc
Augustus 2010
2
echt niet!
klein beetje
ja, ongeveer
echt wel!
ik wil hier aan werken
niet van toepassing
toelichting
12. Ik denk zelf aan het toedienen van mijn insuline (pomp, pen). 13. Ik weet wat ik moet doen als ik mijn insuline ben vergeten. 14. Ik houd me aan de afspraken die ik met mijn behandelaars (arts, diëtist verpleegkundige, psycholoog) heb gemaakt 15. Ik weet wat de risico’s zijn voor mijn gezondheid als ik me niet aan de afspraken houd. 16. Ik heb iemand om mee te praten als ik me verdrietig voel of ergens van baal. 17. Ik kan omgaan met pesten.
18. Ik kom voor mijzelf op.
19. Ik weet dat ik van mijn 12e-15e jaar mee mag beslissen over de behandeling. Vraag 20 t/m 24 alleen invullen als je 14 jaar of ouder bent 20. Ik weet dat ik vanaf mijn 16e jaar alleen mag beslissen over mijn behandeling. 21. Ik weet welke rol mijn diabetes speelt bij het afsluiten van een verzekering. 22. Ik weet welke rol mijn diabetes speelt bij het aanvragen van mijn rijbewijs. 23. Ik weet welke organisaties jongeren met diabetes ondersteunen. 24. Als ik op mezelf ga wonen, weet ik welke zaken belangrijk voor me zijn om te regelen en wat ik nodig heb.
Kinderdiabetesteam VUmc
Augustus 2010
3
D. Mijn bijdrage thuis
1.
echt niet!
klein beetje
ja, ongeveer
echt wel!
ik wil hier aan werken
niet van toepassing
toelichting
echt niet!
klein beetje
ja, ongeveer
echt wel!
ik wil hier aan werken
niet van toepassing
toelichting
G. Mijn vrije tijd en vrienden echt niet!
klein beetje
ja, ongeveer
echt wel!
ik wil hier aan werken
niet van toepassing
toelichting
Ik ben verantwoordelijk voor één of meer huishoudelijke klusjes.
2.
Ik doe wel eens een boodschap.
E. Mijn school en werk
1.
Ik red me op school (huiswerk, toetsen, examen, gymnastiek vrienden).
2.
Mijn docenten op school houden genoeg rekening met mijn diabetes.
3.
Ik weet wat ik wil gaan doen als ik klaar ben met school.
4.
Ik heb een bijbaantje.
5.
Ik beheer mijn eigen geld.
6.
Ik weet welke rol mijn diabetes speelt bij de keuze van een baan, opleiding en sollicitatie.
1.
Mijn vrienden weten dat ik diabetes heb.
2.
Mijn vrienden begrijpen dat ik soms niet mee kan doen als ik een hypo heb.
3.
Ik spreek met vrienden af na schooltijd.
4.
Mijn diabetes speelt een rol bij uitgaan (film, feest, disco).
5.
Mijn diabetes speelt een rol bij de keuze van een sport.
Kinderdiabetesteam VUmc
Augustus 2010
4
H. Mijn relaties en seksualiteit echt niet!
klein beetje
ja, ongeveer
echt wel!
ik wil hier aan werken
niet van toepassing
toelichting
Vraag 1 t/m 5 alleen invullen als je 14 jaar of ouder bent 1.
Ik weet waar ik betrouwbare informatie kan krijgen over seks.
2.
Ik durf mijn behandelaars (arts, verpleegkundige, psycholoog) vragen te stellen over seksualiteit.
3.
Ik weet wat seks met mijn diabetes doet.
4.
Ik weet welke invloed mijn diabetes kan hebben op zwangerschap, ouderschap en erfelijkheid.
5.
Ik weet hoe ik een geslachtsziekte (SOA) of ongewenste zwangerschap kan voorkomen.
Kinderdiabetesteam VUmc
Augustus 2010
5
Wil je hier aangeven welke onderwerpen voor jou het meest belangrijk zijn om te bespreken tijdens het consult?
1.
__________________________________________________________________________________________________
2.
__________________________________________________________________________________________________
3.
__________________________________________________________________________________________________
4.
__________________________________________________________________________________________________
5.
__________________________________________________________________________________________________
6.
__________________________________________________________________________________________________
7.
__________________________________________________________________________________________________
8.
__________________________________________________________________________________________________
9.
__________________________________________________________________________________________________
10. __________________________________________________________________________________________________
Kinderdiabetesteam VUmc
Augustus 2010
6
