PROGRAMMABESCHRIJVING. INDIVIDUEEL TRANSITIEPROFIEL en INDIVIDUEEL TRANSITIEPLAN

Heliomare Relweg 51 1949 EC Wijk aan Zee T 088 920 88 88 E [email protected]

Programmabeschrijving Transitie Profiel en Transitie Plan Doel van dit document: Betreft de diagnosegroep(en):

Richtinggevend Jongeren VSO Heliomare onderwijs

PROGRAMMABESCHRIJVING INDIVIDUEEL TRANSITIEPROFIEL en INDIVIDUEEL TRANSITIEPLAN Integrale begeleiding door Heliomare revalidatie, onderwijs en wonen voor jongeren op weg naar volwassenheid

Samengesteld door de projectgroep van “Eigenwijs Verder” Judith van Baaren, cliëntbegeleider WTC Liesbeth Bosma, behandelteammanager VSO Marc van Buuren, manager Onderwijs Anneke Cuppen, intern begeleider VSO Rene Krom, teamleider Pro Jochem Luijckx, teamleider VMBO/Havo Ruud Margry, revalidatiearts Aletta Mast, maatschappelijk werker VSO Kirsten Schuuring, fysiotherapeut

Juli 2011

Programmabeschrijving Transitie Profiel en Transitie Plan

1

Inhoud Voorwoord

3

Inleiding

4

Hoofdstuk 1

Introductie

7

Hoofdstuk 2

Transitieprofiel en transitieplan

11

Hoofdstuk 3

Communicatie

16

Hoofdstuk 4

Organisatie

20

Literatuur

25

Bijlagen

26


2

VOORWOORD Heliomare maakte in 2008-2009 deel uit van het landelijk actieprogramma ‘Op Eigen Benen Vooruit’. In dit programma ontwikkelden en testten professionals van verschillende instituten verbetervoorstellen voor de zorg aan jongeren met chronische lichamelijke aandoeningen. Medewerkers van Heliomare revalidatie, Heliomare onderwijs en Heliomare wonen ontwikkelden samen, als onderdeel van dit landelijk programma, een eigen zorgvernieuwingsproject onder de naam ‘Eigenwijs Verder’. Doel van dit project is om die begeleiding te bieden waardoor jongeren zo zelfstandig mogelijk kunnen functioneren en de regie over hun eigen leven kunnen nemen in hun ontwikkeling tot volwassene (het transitieproces). Deze begeleiding moet vanuit de verschillende bedrijfsonderdelen komen en op elkaar afgestemd worden aangeboden.


3

Inleiding Individueel Transitieprofiel en Transitie Plan: ontwikkeling en gebruik Heliomare biedt voor jongeren met een beperking voorzieningen en begeleiding op alle leefgebieden. Er wordt veel voor de jongeren geregeld. De uitdaging is om jongeren vooral ook te leren op eigen benen te staan en hen te helpen zich voor te bereiden op hun volwassenheid en zelfstandigheid. Het project “Eigenwijs Verder” verwacht hierin een stimulerende rol te spelen en daarnaast tevens de communicatie tussen de bedrijfsonderdelen waarvan de jongere gebruik maakt te verbeteren. Deze bedrijfsonderdelen zijn verenigd onder de paraplu van de stichting Heliomare, maar fungeren in feite als autonome instituten voor wat betreft de cliëntgerichte begeleiding. Voorheen werden in de verschillende bedrijfsonderdelen rond een jongere verschillende toekomstplannen gemaakt. Deze scholingsplannen, behandelplannen en zorgplannen werden veelal deels op elkaar afgestemd, maar werkten geregeld ook langs elkaar. Ook werden binnen de bedrijfsonderdelen verschillende evaluatieinstrumenten gebruikt, de kennis hierover was in de andere bedrijfsonderdelen hierover vaak beperkt. Er zijn meerdere overleggen en contacten via de mail, maar deze waren onvoldoende geïntegreerd om tot een gemeenschappelijke planvorming te kunnen komen. In het verleden hadden initiatieven om een meer integrale en eenduidige begeleiding rond een jongere te krijgen niet tot een goed resultaat geleid. Het aanbod om een project te starten onder de vleugels van “Op Eigen Benen Vooruit!” kwam op het juiste moment en viel in vruchtbare bodem. Uit de drie bedrijfsonderdelen Revalidatie, Onderwijs en Wonen werd een enthousiast team gevormd, dat ruim een jaar aan de slag is geweest. In eerste instantie is er veel tijd besteed aan het inventariseren en selecteren van meetinstrumenten en werd bepaald welke disciplines de meetinstrumenten gebruikten in welke situaties, met als doel om de verschillende transitiedomeinen te evalueren. De betrokkenen bij de jongeren maken een analyse van de sterke en zwakke kanten van de jongeren op hun specifieke aandachtsterrein en bespreken dit dan met de jongere. De betrokkenen bundelen deze gegevens in één rapportagedocument: het Individueel Transitie Profiel, dat geënt is op het concept “Eén cliënt, één programma” waar al ervaring in Heliomare mee is. Hierdoor zijn al de mogelijkheden en vaardigheden van de jongere in kaart gebracht. Door de besprekingen vooraf met de jongere is deze optimaal geïnformeerd over zijn eigen functioneren en begrijpt waar de behandelaars het over hebben. Alleen zo kan een jongere zijn eigen keuzes maken voor de toekomst. In een vergadering met alle betrokkenen (uiteraard met jongere en eventueel ouders) worden op basis van dit profiel doelen gekozen om verder aan te werken, deze doelen vindt men terug in het Individueel Transitie Plan. De doelen zijn met name gericht op die vaardigheden die jongeren in de maatschappij nodig hebben om adequaat de regie over eigen leven te kunnen nemen. Doelen waar de jongere minder goed op gescoord heeft in het profiel en waarvan verbetering te verwachten is. De jongere en ouders staan centraal in het proces en hebben zeggenschap over de uiteindelijke keuzen die gemaakt worden. Jaarlijks wordt profiel en plan opnieuw opgesteld.


4

Kenmerkend voor deze nieuwe werkwijze is dat het sterk toekomstgericht is en planmatig inzicht geeft in het toekomstperspectief van jongeren. Er wordt aan een gezamenlijk dossier gewerkt. Het Individueel Transitie Profiel is inzichtgevend, het Individueel Transitie Plan is richtinggevend. Het plan is een tastbaar product passend bij de leefwereld van de jongere Deze werkwijze is inmiddels in een pilot met zeven jongeren beproefd in het schooljaar 2009-2010. In het schooljaar daarna is een jaar proef gedraaid met 56 jongeren. Waarna zowel het proces als de inhoud fors is bijgeschaafd. Het resultaat van het project is een programmabeschrijving waarin processtappen, verschillende documenten en afspraken met betrekking tot taken en verantwoordelijkheden zijn beschreven. Op basis van KinderRAP (Roelofsen, 2001) is een module voor het VSO ontwikkeld. (bijlage 6) Op de slotconferentie van Op Eigen Benen Verder werd verslag gedaan van de ontwikkelingen en resultaten aan de hand van de poster, zie bijlage 10

Visie VISIE mét de jongere vakoverstijgend interdisciplinair samen toekomstgericht planmatig

Iedere jongere heeft het recht zich tot optimale zelfstandigheid te ontwikkelen. Hierbij zijn onder andere het niveau van fysiek, cognitief en sociaal functioneren van invloed. De jongere heeft daarin zijn eigen verantwoordelijkheid, kan opkomen voor de eigen wensen en behoeften, en kan en mag fouten maken. Om deze zelfstandigheid verder te ontwikkelen hebben de jongeren en de ouders informatie nodig over de persoonlijke sterke en zwakke kanten, en begeleiding bij het zoeken naar de balans hiertussen. Er moet regelmatig worden gekeken hoe deze zelfstandigheid zich ontwikkelt. Zodat jongere en ouders keuzes kunnen maken ten aanzien van de ondersteuning tijdens dit proces en er gekeken kan worden of dit nog volgens plan verloopt. Principes Aan de visie ten aanzien van transitie van jongeren met beperkingen naar volwassenheid liggen de volgende principes ten grondslag:  We spreken mét de jongere en niet over de jongere.  Een jongere woont, werkt, leert, vult de vrije tijd, heeft fysieke mogelijkheden. Dit zijn geen losse onderdelen maar vormen één geheel. Dit is het basiskader van één kind één plan.  We gaan uit van de kracht van de jongere en het cliëntsysteem. Ouders/ verzorgers worden betrokken in het proces. Met aandacht voor vertrouwen en privacy.  Ons denken overstijgt het eigen vakgebied en richt zich op de toekomst van de jongere. We bieden continuïteit . Het profiel en het plan zijn richtinggevend voor de verschillende bedrijfsonderdelen.


5

  

Onze professionele kennis wordt in samenhang aangeboden – integraal en afgestemd met elkaar. We werken interdisciplinair. De jongere is eigenaar van zijn/haar Individueel TransitiePlan (ITP). Het ITP is toekomstgericht en planmatig.

Huidige stand van zaken De genoemde principes komen terug in de nulmeting van het project, waarin de huidige stand van zaken van de begeleiding van het transitieproces van de jongeren beoordeeld wordt. En ook weer in de evaluatie ervan. De principes zijn gebundeld in de volgende items: jongere centraal, toekomstgericht, integrale zorg, coördinatie, continuïteit, betrokkenheid en zelfmanagement. Op de poster in bijlage 10 wordt dit visueel inzichtelijk gemaakt.


6

Hoofdstuk 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Introductie

Definiëring Doelgroep Doel Uitgangspunten Stroomschema Onderdelen ITP

1.1 Definiëring transitie Transitie betekent overgang. In brede zin is transitie bij jongeren de overgang naar volwassenheid (Cobett en Barton, 1992). Doel van professionals van Heliomare is de jongere en de ouders gedurende het transitietraject te begeleiden naar en voor te bereiden op een zo zelfstandig, zinvol en geïntegreerd mogelijk functioneren in de maatschappij op het gebied van wonen, werken, dagbesteding en vrije tijd, gezondheid en burgerschap. In het ontwikkelproces van jongere naar jongvolwassene zijn drie ontwikkelingsperioden te onderscheiden. Te weten: afhankelijkheid van ouders, experimenteren en oriënteren op de toekomst, optimaal zelfstandig leven. Er zijn verschillende factoren die zelfmanagement, zelfredzaamheid en reëel zelfbeeld beïnvloeden, zoals  kennis over aandoening, symptoomperceptie (illness beliefs)  gedragsmatige aspecten als acceptatie, emoties rondom de aandoening / ziekte, zelfbeeld  communicatieve vaardigheden  activiteitenniveau  executieve functies (hieronder verstaan we de hogere controlefuncties van de hersenen), dat wil zeggen in staat zijn om zelfstandig dagelijkse zaken te organiseren en te controleren.

1.2 Doelgroep typering Adolescenten zijn bezig met ontwikkelen van een eigen identiteit. Hierbij past de neiging om onafhankelijk te willen zijn van artsen, verpleegkundigen en ouders. Dit geldt ook voor jongeren met een beperking of chronische ziekte De ziekte is hierbij vaak een stoorzender. Boosheid en verzet, soms depressie, zijn veel voorkomende gevoelens in deze leeftijdsgroep. Navragen van risicovol gedrag (bijvoorbeeld roken en drugsgebruik) en eventuele conflicten in het gezin, die belemmerend kunnen zijn, is belangrijk. Evenals vragen naar sociale contacten om te weten of de jongere geïsoleerd is geraakt door de aandoening of situaties vermijdt uit angst of schaamte. Zijn de beperkingen in activiteiten in overeenstemming met de aandoening? Het is van belang rekening te houden met het verschil in beleving van de aandoening in andere culturen. Gesprekken met de jongere over zijn/haar toekomstperspectief biedt kans om reële mogelijkheden passend bij zijn fysiek en cognitief functioneren aan de orde te stellen.

1.3

Doel


7

De ontwikkeling van het Individueel Transitie Plan (ITP) heeft tot doel om een op de toekomst gericht plan te maken en uit te voeren voor leerlingen van Heliomare onderwijs. Door middel van het IT-Profiel wordt een beeld verkregen van de reële verwachtingen van mogelijkheden en van de zelfstandigheidontwikkeling van de jongere. De begeleiding van het transitietraject een zorgvuldig gepland proces, waarin de samenwerking tussen onderwijs, revalidatie en wonen van belang is en de ouders en vooral de leerling centraal staan ( hierbij speelt uiteraard het cognitief niveau een grote rol bij). Ook externe partners dienen betrokken te worden bij de uitvoering van het transitieplan. Subdoelstellingen 1. Er is een individueel transitieprofiel en individueel transitieplan. 2. Er is een overzicht waarin de assessments staan, waarmee deel-doelstellingen onderbouwd worden. 3. De randvoorwaarden zijn in kaart gebracht zoals afstemming t.a.v. samenwerking, bepalen van overlegmomenten. 4. De planning van de ITP-besprekingen is afgestemd met de andere besprekingen bij Revalidatie, Onderwijs en Wonen (o.a. IHP, UBP, SUR, zorgplanbespreking). 5. De inbreng van externe en interne partners is duidelijk aanwezig in het ITP (in welke fase en hoe betrek je hen in de uitvoering van het plan). Met deze partners worden o.a. arbeidsintegratie (RCN), woonvormen, werkvoorziening, externe behandelaars bedoeld. En hoe de overdracht naar hen toe verloopt wordt vermeld. 6. De functie van coördinator / casemanager is beschreven t.a.v. taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden. 7. De activiteiten m.b.t. het ontslag zijn geregeld. 8. Er is een voorstel voor monitoring van de nazorg. Dit wordt in het vervolgproject Transitieproces Jongeren geïntegreerd.

1.4 Uitgangspunten In het transitieproces wordt het eerste IT-Profiel ingevuld door de functionaris van het CvOAP, wanneer sprake is van een nieuwe leerling. Wanneer het een ‘doorstroom’leerling vanuit het Speciaal Onderwijs betreft wordt het eerste IT-Profiel gevuld door de jongere, ouders (middels vragenlijsten en verantwoordelijke professional) en betrokken professionals. In de eerste jaren van het VSO vindt oriëntatie / verkenning plaats van de voor transitie belangrijke gebieden, zoals genoemd onder 1.3. Mogelijkheden, interesses en uitgangspunten worden in het IT-Profiel beschreven. Het ontwikkelingsprofiel wordt vanaf de komst van de leerling in kaart gebracht. Vanaf ongeveer 15-16 jaar wordt tot de leeftijd van 18-20 jaar wanneer de jongere de school verlaat is staan zelfmanagement (zelfsturing en zeggenschap) en zelfredzaamheid centraal. De individuele actuele mogelijkheden op gebied van arbeidstoeleiding en de voorwaarden hiervoor worden beschreven (Onderwijs). Ook worden de mogelijkheden voor zelfstandig wonen, dagbesteding en vrije tijdsbesteding in alle aspecten bekeken (Onderwijs, Wonen, Sport). Inzicht verkrijgen in huidige en toekomstige fysieke mogelijkheden, passend bij de symptomen en gevolgen van chronische aandoening, is tevens van belang (Revalidatie en Sport).


8

1.5

Stroomschema e

Brugklas (2 jaar) e 1 IT-Profiel opstellen

e

1 IT-Plan bespreking

IT-Plan maken

Nieuwe leerling: CvOAP vult 1 IT-Profiel in binnen 6 wkn. Dan geen IT-Plan bespreking. Anders: Jongere en ouders leveren aan, betrokken professionals vullen in.

Besluit over doelen, afspraken en acties met jongere

IT-Plan wordt verstuurd, bewaard in dossier en desgewenst in portfolio

werken aan doelen

evalueren met mentor

nieuw IT-Profiel opstellen

coachingsgesprekken 4x / jaar

1x / jaar

vervolg IT-Plan bespreking

uitstromen

- vervolgopleiding - arbeid - dagbesteding

nazorg

telefonisch interview (gestandaardiseerd) in eerste jaar na school


9

1.6

Onderdelen ITP

In het transitieplan wordt aandacht gegeven aan de onderstaande domeinen 1. Onderwijs, werk en dagbesteding 2. Financiën 3. Huishouden en wonen 4. Sociaal functioneren en communicatie 5. Mobiliteit (dat wil zeggen zelfstandig vervoer) 6. Vrije tijd 7. Gezondheid en leefstijl (onder andere begrijpen en leren omgaan met klachten en symptomen)


10

Hoofdstuk 2

Individueel Transitie Profiel en Transitie Plan

A. Individueel Transitie Profiel 2.1 Doelstelling transitieprofiel 2.2 Huidige situatie van de jongere 2.3 Inventarisatie vanuit de jongere 2.4 Inventarisatie vanuit de ouders 2.5 Inventarisatie vanuit de professional 2.6 Assessments B. Individueel Transitie Plan

A. Individueel Transitie Profiel

IT-PROFIEL assessments checklist één jongere, één profiel evaluatie verloop

2.1 Doelstelling individueel transitieprofiel In het individueel transitieprofiel (IT-Profiel) wordt aan de hand van beschreven resultaten van vragenlijsten, assessments en interviews bij zowel jongere als ouders een (persoons)beeld geschetst van de jongere. Ook wordt inzicht gegeven in het toekomstperspectief van de jongere op de verschillende participatie- en activiteitendomeinen van de ICF-CY. Het transitieprofiel geeft inzicht in: - de mate van zelfmanagement - de mate van zelfredzaamheid - hoe zien jongere, ouders en professionals het beeld voor de toekomst - de zorg voor fysiek en sociaal emotioneel welbevinden Het IT-Profiel wordt één maal per jaar ingevuld door alle betrokken professionals. Daarna volgt een IT-Planbespreking waarin met de jongere en de ouders gemaakte resultaten worden geëvalueerd, (nieuwe) afspraken worden gemaakt en doelen zowel voor het komend jaar als voor de langere termijn met elkaar worden afgesproken.

2.2

Beschrijving huidige situatie van persoonsbeeld en toekomstperspectief Professionals vanuit de verschillende bedrijfsonderdelen in Heliomare kunnen betrokken zijn bij de jongeren. Allen geven input voor verkrijgen van het persoonsbeeld en het toekomstperspectief van de jongere. Vanuit de Revalidatie werken diverse vakgroepen samen, de ergotherapie, fysiotherapie, logopedie en de revalidatieartsarts om de lichamelijke mogelijkheden, maar ook de lichamelijke beperkingen vast te leggen. De psycholoog en de


11

maatschappelijk werker zijn betrokken om de jongere en zijn systeem mentaal om leren gaan met hun beperkingen. Onder het systeem verstaan wij de direct betrokkenen in de leefomgeving van de jongere. Niet alleen de huidige (lichamelijke) situatie wordt beschreven, maar ook welke veranderingen in de toekomst kunnen optreden, dit betreft vooruitgang maar ook de evt. achteruitgang. Al deze verschillende professionals brengen met ouders en jongere in kaart hoe ze zien dat de jonger in de toekomst zal kunnen functioneren. Dit wordt ingevoerd in het IT-Profiel. Hoe vakgerichte doelen gerealiseerd worden, staat beschreven in de vakgerichte plannen van aanpak (behandelplan) van de verschillende vakgroepen gekoppeld aan individuele doelstellingen op functie- en eventueel activiteitenniveau. Vanuit Wonen werkt men met het eigen model voor zorgplanning. Cliëntbegeleiders stellen onder toezicht van de gedragskundige en de zorgbemiddelaar het zorgplan op. Dit gebeurt in samenwerking met de jongere zelf en ouders (boven de leeftijd van 18 jaar beslist de jongvolwassene hierover). Vanuit het zorgplan worden afspraken m.b.t. de gewenste, de noodzakelijke en te leveren zorg in het IT-Profiel gevoegd. Ook hierbij wordt gekeken wat de jongere nu nodig heeft om straks een stap verder te kunnen in zijn/haar ontwikkeling. Daarnaast maakt de cliëntbegeleider een persoonsbeeld welke geïntegreerd wordt in het IT-Profiel, waarin hij/ zij inzicht geeft in het dagelijks en persoonlijk functioneren van de cliënt. Ook wordt de cliënt en eventueel ouders gevraagd om zelf een persoonsbeeld te schrijven. Vanuit Onderwijs wordt momenteel gewerkt met het individuele handelingsplan (IHP). De mentor stelt het plan op aan de hand van gegevens die bij de aanmelding zijn verkregen. Ook verwerkt hij informatie uit het plaatsingsbesluit in dit plan. Dit IHP wordt met leerling en ouders besproken en halfjaarlijks bijgesteld. De mentor is voor leerlingen en ouders het eerste aanspreekpunt voor vragen op onderwijsgebied. De mentor draagt er zorg voor dat gegevens uit het IHP ook in het ITP verwerkt worden. Het streven is om het IHP geheel te integreren in het ITP. Tevens worden verwachtingen t.a.v. de toekomst aangegeven en welk uitstroomprofiel de jongere heeft. We maken waar nodig en gewenst gebruik van elkaars expertise en bespreken dit in de verschillende multidisciplinaire overlegvormen 2.3 Inventarisatie vanuit de jongere (vragenlijst) De jongere vult de ‘Transitie vragenlijst voor jongeren van Heliomare’ zelfstandig in (bijlage 4). Het is een vragenlijst gericht op de algemene gezondheid, ziektespecifieke zaken, zelfmanagement, opkomen voor jezelf, huishouden en wonen, onderwijs en werk, financiële planning en mobiliteit, vrije tijd en vrienden, en intieme relaties en seksualiteit. De vragenlijst is gebaseerd op de vragenlijst van Op Eigen Benen Vooruit (www.opeigenbenen.nu) en aangepast aan de specifieke situatie in Heliomare, met meerdere samenwerkende bedrijfsonderdelen. De jongere gaat bij de Transitie vragenlijst na hoe hij denkt over zijn toekomst, of hij er al klaar voor is, waar heeft hij hulp bij nodig, waar wil hij nog aan werken en hoe gaat hij dat eventueel aanpakken. Indien de jongere niet zelfstandig in staat is de Transitievragenlijst in te vullen, kan hij daarbij hulp krijgen van de betrokken cliëntbegeleider of mentor. Voor de vragenlijst, zie Bijlage 4.


12

2.4 Inventarisatie vanuit de ouders (vragenlijst) De maatschappelijk werker stuurt ouders de ‘Transitie vragenlijst voor ouders van Heliomare’ toe met het verzoek om deze in te vullen. Hierdoor komt er informatie vanuit de ouders, wat denken zij dat hun kind al (zelfstandig) kan en waar zou eventueel extra ondersteuning nodig kunnen zijn. De maatschappelijk werker heeft nog contact met de betreffende ouders voorafgaand aan de IT-Planbespreking, om na te vragen of alles duidelijk is en waar zij wensen dat meer afstemming over moet komen. Voor de vragenlijst, zie Bijlage 5. 2.5 Inventarisatie huidige situatie vanuit de professional Rondom de jongere zijn verschillende professionals van diverse bedrijfsonderdelen betrokken. Zij vullen het IT-Profiel in. Professionals zijn eindverantwoordelijk voor een deel-domein in het IT-Profiel. Vastgelegd moet worden welke vakgroep / functionaris verantwoordelijk is voor welke deel-domein. De volgende professionals kunnen betrokken zijn bij het opstellen van het profiel en toekomstperspectief: - Leerkracht / mentor / intern begeleider (Onderwijs) - Maatschappelijk werker (Onderwijs / Revalidatie) - Psycholoog (Onderwijs / Revalidatie) - Cliëntbegeleider (Wonen) - Revalidatiearts (Revalidatie) - Paramedicus (Revalidatie) In het Transitieprofiel is aandacht voor de volgende domeinen: 1. Algemeen: Thuissituatie, diagnose, cognitieve mogelijkheden (en IQ), medicatie Betrokken instanties 2. Onderwijs, werk en dagbesteding Toekomstverwachting en hoe gaat het op dit moment 3. Huishouden, wonen en zelfredzaamheid Toekomstverwachting en hoe gaat het op dit moment 4. Vrije tijd 5. Gezondheid en leefstijl Toekomstverwachting Fysiek functioneren Management eigen lichaam en beperking Bewegingsvaardigheden. 6. Sociaal-emotioneel functioneren en communicatie Toekomstverwachting en hoe gaat het op dit moment 7. Financiën 8. Vaardigheden van leefomgeving van de jongere In de checklist, bijlage 7, zijn de domeinen meer in detail items gedifferentieerd. 2.6 Overzicht assessments: Professionals van Onderwijs, Wonen en Revalidatie maken gebruik van verschillende meetinstrumenten om gegevens over en van de jongeren zo goed mogelijk vast te leggen en te evalueren. Om te voorkomen dat op eenzelfde domein Programmabeschrijving Transitie Profiel en Transitie Plan

13

meerdere onderzoeken gedaan worden of dat domeinen ‘vergeten’ worden is een overzicht gemaakt van al die meetinstrumenten. Aansluitend is geselecteerd op domein, vakgroep en een koppeling aan leeftijd en cognitief niveau gemaakt. Zo hopen wij dubbelingen te vermijden en jongeren en ouders niet onnodig extra te belasten. Het kan voorkomen dat testen op hetzelfde domein ingedeeld zijn, maar dat bijvoorbeeld een verschil in benadering of perspectief het gewenst maakt toch beide instrumenten te blijven gebruiken. Het overzicht is te vinden in bijlage 3.

B. Individueel Transitie Plan IT-PLAN bespreking jongere centraal één jongere, één plan verslag = afspraken portfolio mentor is casemanager

ITP-Bespreking Tijdens de jaarlijkse Individueel Transitie Plan bespreking (ITP-bespreking) worden met elkaar de bevindingen in het IT-Profiel besproken. Deze bespreking is richtinggevend aan het plan van aanpak voor verder ontwikkeling van de jongere naar de toekomst. Functioneren van de jongere en participatie in de samenleving staan centraal. Aan het eind van de bespreking is er een IT-Plan geformuleerd met doelen op korte en lange termijn. Ook staat hierin wat de jongere (en de ouders) hiervoor aan ondersteuning en begeleiding nodig hebben van de diverse professionals. Jongere en ouders ondertekenen dit plan. Bij de ITP-bespreking zijn de jongere zelf en de ouders/verzorgers aanwezig of de wettelijk vertegenwoordiger. Wanneer de jongere 16 jaar of ouder is bepaalt de jongere zelf of zijn ouders uitgenodigd worden, als de jongere hiertoe in staat is. Bij een laag cognitief niveau van de jongere worden ouders altijd uitgenodigd. in principe zijn de betrokken professionals aanwezig. De mentor bespreekt met het kindersecretariaat wie er bij aanwezig moet zijn. Indien Revalidatie betrokken is prioriteert de revalidatiearts. Ook bepalen zij of externe partijen bij de bespreking gewenst zijn. Daarmee wordt zorg gedragen voor het gevoel van veiligheid van de jongere, opdat niet teveel professionals rond de jongere aan tafel zitten. Indien Wonen betrokken is komt de cliëntbegeleider bij de bespreking. Het teamsecretariaat van kind/jeugd maakt de jaarplanning voor de ITPbesprekingen. Ook regelen zij vergaderruimte en uitnodigingen. Het kindersecretariaat verzorgt het uitwerken van de notulen. Deze afspraken staan in de Werkinstructie Professionals (bijlage 13). In de jaarplanning staan ook de voorzitter en notulist genoemd. De voorzitter maakt deel uit van een beschikbare poule van voorzitters en wordt bepaald door de teamleiders van het VSO. De voorzitter is verantwoordelijk voor het verslag. Programmabeschrijving Transitie Profiel en Transitie Plan

14

De notulen hiervoor worden tijdens de ITP-bespreking gemaakt door een van de professionals (van Onderwijs of Revalidatie behandelteam). Tijdens de bespreking worden het kernpunt en de beschreven doelen uit het profiel besproken. Er worden afspraken gemaakt over plan van aanpak en acties. De notulen worden door het secretariaat tot het behandelplan verwerkt en dienen door voorzitter goedgekeurd te worden.

Mentor als casemanager De jongere is eigenaar van het plan. Gedurende het jaar evalueert de jongere met de mentor hoe het gaat met de afspraken die gemaakt zijn en of bijstelling gewenst is. De mentor heeft hierbij de rol van casemanager. De taken van casemanager worden als volgt omschreven:  bespreken inhoud IT-Profiel met jongere  voorbespreken IT-Plan bespreking (doelen, ideeën van jongere over plan van aanpak)  aanspreek/contactpersoon voor de betrokken professionals rondom de jongere  vertegenwoordiger namens de jongere bij andere besprekingen  evalueert gedurende het jaar een aantal maal het IT-Plan met de jongere in coachingsgesprekken  terugkoppeling van gesprekken met de jongere over het IT-Plan in het betreffende kernteam.

Portfolio Het IT-Plan maakt deel uit van het portfolio van de jongere. Hiermee kan de jongere aan anderen tonen wat zijn toekomstbeeld en –plan is. En het fungeert als geheugensteun voor de jongere zelf. De jongere heeft ook inspraak in de uiteindelijke formulering van het plan.

Voor het format van het ITP zie bijlage 6.


15

Hoofdstuk 3 3.1

Communicatie

Schriftelijk dossiervorming

3.1.1 IT-Profiel Gedurende een jaar wordt het Individueel transitieprofiel (IT-Profiel) ingevuld door de betrokken professionals van de verschillende bedrijfsonderdelen, met input vanuit jongeren en ouders, en na overleg met hen. Het IT-Profiel wordt 1x per jaar vastgesteld voor de ITP-bespreking. Het IT-Profiel is toekomstgericht en focust op activiteiten- en participatieniveau van de jongeren. Er bestaat een vast format voor invullen van de gegevens, dat gebaseerd is op het KinderRAP, zie bijlage 6. De items voor het invullen staan benoemd in een checklist. Zie bijlage7. Deze gegevens worden grotendeels met verschillende meetinstrumenten onderbouwd. Er is een handleiding voor het invullen, zie bijlage 11. Het uiteindelijke worddocument wordt voorafgaand aan de bespreking door het kindersecretariaat verstuurd aan jongere, ouders en externe genodigden. Betrokken professionals halen het digitaal op. 3.1.2 ITP-bespreking In de IT-Plan bespreking wordt over de huidige situatie, het toekomstbeeld en de mogelijkheden van de individuele jongere gesproken. De kennis en de keuzen van de jongere zijn richtinggevend aan de besluitvoering. De bespreking vindt samen met de jongere en de ouders/verzorgers plaats. 3.1.3 IT-Plan Vanuit het IT-Profiel worden gezamenlijke doelen en trajectafspraken vastgelegd in een Individueel Transitie Plan (ITP). Interdisciplinaire afstemming wordt hiermee mogelijk gemaakt. Bij een nieuwe leerling (van extern) wordt zes weken na plaatsing op het VSO het ITP vastgesteld door de Commissie van Begeleiding (CvB). Het CvOAP vult in dit geval het eerste IT-Profiel in n.a.v. de intake met jongere en ouders. De mentoren en behandelaars kunnen dit in de eerste 6 weken van het schooljaar aanvullen. Er vindt nog geen IT-Plan bespreking plaats. Wel gedurende het schooljaar op een ander moment. Hiervoor wordt een nieuw IT-Profiel gemaakt. Het IT-Plan wordt indien mogelijk en gewenst in het Portfolio van de leerling op school gedaan, zodat het inzichtelijk blijft voor de leerling. De leerling blijft eigenaar van het IT-Plan. Gedurende het schooljaar heeft de jongere met zijn mentor evaluatiegesprekken door middel van coachingsgesprekken. Ook met andere betrokkenen kunnen evaluatiegesprekken over afgesproken doelen plaatsvinden. 3.1.4 Bedrijfsafdelinggericht dossier Ieder bedrijfsonderdeel behoudt het eigen plan van aanpak met specifieke vakinhoudelijk (deel-)doelen, dat het werkdocument voor de betreffende professionals met cliënt en ouders/verzorgers is. Deels is dit een verplichting vanuit de wetgeving, deels uit praktische overweging om ook gegevens op stoornis/functieniveau vast te leggen en te monitoren.


16

3.2

Mondeling overleg

Zowel Onderwijs, Revalidatie en Wonen hebben diverse overlegmomenten m.b.t. de jongeren en hun ouders in een structuur vastgelegd. De ITP bespreking maakt deel uit van deze structuur, in een gezamenlijk overleg met betrokken partijen. In het schooljaar 2010-2011 geldt dit nog voor een beperkt aantal jongeren (ongeveer 56) die binnen twee of drie bedrijfsonderdelen, geschoold, begeleid of behandeld worden. Komend jaar zal die groep worden uitgebreid tot alle jongeren van Onderwijs. Zie implementatieplan in hoofdstuk 5.

- ITP bespreking: 1x per jaar, jongere en ouders/verzorgers met betrokkenen. Doelgericht, planmatig en toekomstgericht. Vooraf bepaald moment (jaarschema). - kernteambespreking: professionals van Onderwijs, Revalidatie en Wonen die direct, intensief betrokken zijn bij de betreffende jongere evalueren de plannen van aanpak en de dagelijkse gang van zaken per jongere van het desbetreffende kernteam een paar keer per jaar. - Individuele mentor(coachings)gesprekken: een aantal keer per jaar hebben de leerlingen coachingsgesprekken met de mentor/casemanager en worden de vorderingen op de verschillende leerlijnen vastgesteld. De leerlijn competentie ontwikkeling is hierin leidend. - Stagebegeleidinggesprek: gaat over toekomstperspectief arbeidsgericht. De stagebegeleiders en de decaan hebben hierin een adviserende rol. Overzicht met overlegmomenten

Overleg Frequentie structureel Onderwijs en Revalidatie samen Kernteam 1x/wk gezamenlijk

Aanwezig

Doel

Docenten, assistenten, directe behandelaars als ft,et,logo., PS, MW Op afroep wonen IB, PS, MW, mentor, jeugdarts, BTM Alle betrokkenen bij 1 leerling, incl. leerling en ouders. (per cliënt 1x jaar) Betrokkenen. Extern betrokkenen, jongere en ouders op indicatie.

Leerling-bespreking; evaluatie; afstemmen plan van aanpak individuele leerlingen met verschillende vakgroepen / bedrijfsonderdelen - onderwijsgericht, psychosociale problematiek - toekomstgericht, ook in voorwaardelijke zin, gezamenlijk plan maken

1x/wk; 45 min; 30 minuten. Vast moment

Behandelaars (paramedici) revalidatie arts

1-2x/jr per cliënt; Aantal keer per week. Ingepland door med. secr. Variabel moment.

Revalidatiearts, jongere, ouders

- check en afstemmen afgesproken behandelbeleid en doelen - bespreken van gesignaleerde problematiek in breed verband - behandeltechnische afspraken - signaleren para/medische zaken - op indicatie; tevoren agenda - consult met arts, medische zaken - bespreken stand van zaken, afspraken met jongere maken - schriftelijke inbreng van doelen en behandelbeleid vnl. op vaardigheidsniveau.

CvB school ITP gezamenlijk

1x/4 wkn, afdelingsgericht 1x/wk, 45 min. volgens jaarplanning

IO gezamenlijk

incidenteel

Revalidatie Revalidatie team overleg

SUR

Wonen Ondersteuningsteam


- bij (zeer) complexe problematiek, die op korte termijn een gezamenlijk plan van aanpak behoeft.

Vergelijkbaar met CvB

17

3.3

Vertrek VERTREK EN NAZORG dossier meegeven telefonisch contact

3.3.1 Gezamenlijke overdracht De transitieprofielen en -plannen zijn in bezit van jongere en ouders. De jongere kan bij vertrek deze ook meenemen evt. in een PDF-bestand. 3.3.2 Medische overdracht Drie maanden voor het verlaten van de school komen jongeren op het spreekuur bij de revalidatiearts, of er is een telefonisch consult. Ouders komen eventueel met de jongere mee. Dan wordt besproken - waar en hoe willen ze verder revalidatie controle: revalidatiepolikliniek hier of elders of geen controles meer - waar worden de nodige paramedische behandelingen voortgezet - waar worden de sportactiviteiten voort gezet, eventueel sportadvies nog uitvoeren Revalidatiearts neemt desgewenst contact op met nieuwe revalidatiearts en bespreekt urgentie van regelmatige spreekuurcontroles. Administratief: De medische overdracht wordt opgestuurd door het secretariaat naar de volgende behandelaar(s). Ontslagbrief wordt opgesteld. Origineel gaat naar huisarts of nieuwe revalidatiearts. Kopie naar andere relevante medische behandelaars. Privacywetgeving: volgens afspraken Heliomare, zie intranet. 3.3.3 Overdracht Onderwijs Onderwijskundig-eindrapportage (OKER) wordt gestuurd naar vervolgonderwijs na toestemming van jongere en ouders.

3.3.4 Overdracht wonen In overleg met de jongere wordt het persoonsbeeld en een korte overdracht van de actuele punten en doelen doorgestuurd naar de vervolg voorziening. Indien nodig is er een mondelinge (telefonische) overdracht ter aanvulling.

3.4

Nazorg


18

Er is een nazorgverplichting vanuit Onderwijs. Daarvoor zullen in 2011-2012 een uitstroommonitor en een volgmodule ontwikkeld worden, samen met de Landelijke Vereniging cluster 3-4 (LVC3 en 4). Deze uitstroommonitor en volgmodule geeft de mogelijkheid om gegevens te verzamelen op drie niveaus, nl. school-, regionaal en landelijk. Op schoolniveau geeft het een omgevingsanalyse en bijstellen van het schoolbeleid. De regionale benchmark wordt in kaart gebracht en op landelijk niveau komen de opbrengsten van het VSO in beeld. Voor de uitstroommonitor worden vragenlijsten ontwikkeld, die toespitsen op onderwijs, arbeid, wonen, vrije tijd.


19

Hoofdstuk 4

Organisatie

4.1 Schematische weergave logistiek Actie Voorbereiding Datum ITP

Inplannen ITP’s bij behandelaars Afnemen assessments / testen Invullen transitieprofiel in ecaris Sluiten IT-Profiel

ITP bespreking Plan maken Verspreiden plan Plan in portfolio jongere Afspraken doornemen met jongere (regelmatig) Overleg per bedrijfsonderdeel Zie schema in hfdst. communicatie

Wie Kinderteamsecretariaat - maakt jaarschema - uitnodiging naar jongere en ouders/verzorgers - bepalen van betrokkenen met mentor en revalidatie arts - uitnodigingen naar betrokkenen - opent en sluit IT-Profiel - IT-Profiel in word zetten Planning revalidatie cluster Kind/jeugd Professionals; en bespreken met jongere / ouders Door professionals. Na bespreking uitkomsten met jongere en ouders Teamsecretariaat stuurt profiel naar jongere en ouders. Zet worddocument in dossier jongere voor profess. Aanwezig, voorzitter, notulen etc. Notulen uitwerken door teamsecretariaat Teamsecretariaat Casemanager / mentor met jongere Casemanager / mentor Om doelen door het jaar heen te evalueren.

Gedurende het jaar de doelstellingen per professional / bedrijfsonderdeel bespreken met de jongere en andere professionals in reguliere overlegvormen (zie hfdst. Communicatie) Beoordelingsstructuur 1. Overgangsassessments: vinden plaats op leeftijd van 15 jaar. 2. Eind-assessments: in laatste schooljaar, verantwoordelijke is de mentor in samenspraak met IB’er. De decaan speelt hierin ook een rol en soms de maatschappelijk werker.

4.2 Functies, taken en verantwoordelijkheden. Professional betrokken bij jongere kunnen zijn: mentor, leerkracht, vakleerkracht, intern begeleider, decaan, stagebegeleider, cliëntondersteuner, revalidatiearts, paramedicus, psycholoog, maatschappelijk werker.


20

Op indicatie: - Bewegingsagoog voor individueel sportadvies gericht op zelfstandige deelname aan een sportvereniging. - Speltherapeut - Muziektherapeut

4.3 Specifieke deskundigheden De mentor als casemanager. Deze taak past in de functie van de mentor omdat deze een vertrouwensband opbouwt met de jongere mede door de wekelijks contactmomenten met de jongere. De mentor heeft ook contact met externe partners en deskundigen m.b.t. toekomstgerichte activiteiten op gebied van werken, dagbesteding, vrije tijd. Revalidatiearts en maatschappelijk werker Vakinhoudelijke netwerk volgen op gebied van transitie: TransitieNet Afnemen transitievragenlijsten: mentor, cliëntbegeleider, maatschappelijk werker

4.4 Randvoorwaarden 1. tijd - invullen profiel - voor- en nabespreking met jongere en ouders. - transitieplanbespreking: jaarlijks voor alle leerlingen met de betrokken disciplines van de verschillende bedrijfsonderdelen. 2. vergaderruimte. 3. ICT - systemen van de verschillende bedrijfsonderdelen zijn aan elkaar gekoppeld. - centrale plaats waar alle disciplines het profiel kunnen zien en invullen (autorisatie geregeld). 4. Beheer van invuldocument / checklist ligt bij één van de professionals (dient geborgd te worden). 5. Gebruik assessments in bespreking. Dit overzicht wordt apart toegevoegd bij profiel (apart bestand). 6. Afspraken m.b.t. voorzittersrol bij ITP-bespreking.

4.5 Evaluatie pilot d.d. 11-12-09 4.5.1 “Geleerde lessen” Uitvoering pilot: Doordat medewerking van een flink aantal professionals gevraagd werd is een grote groep meer betrokken geweest bij het project. Het heeft daardoor bekendheid gekregen. Deze medewerkers moesten geschoold worden in de denkwijze van het in kaart brengen van het transitieproces. Hier zijn twee workshops voor georganiseerd, waarvan de tweede praktisch oefenen met het invullen van het profiel inhield. Programmabeschrijving Transitie Profiel en Transitie Plan

21

Deze workshops zullen in uitgebreidere vorm in de implementatie bij een grotere groep leerlingen terugkomen. Doel pilot - Er moet 1 toekomstgericht profiel van de jongere voor 3 bedrijfsonderdelen komen. - Er is een assessment toolbox met duidelijke afspraken en verantwoordelijken, waarin assessments die de jongere zelf invult (zo nodig met ondersteuning volwassene). - Er is 1 plan met duidelijke concrete afspraken die bekend zijn bij alle betrokkenen. - De jongere en zijn ouders zijn direct betrokken in de inbreng en het overleg. - Er is een gedeelde verantwoordelijkheid voor behalen van doelen. - De casemanager is een aanspreekpersoon voor de jongere en heeft centrale regiepositie. - Het portfolio wordt ingezet voor jongere om document te bewaren en bewaken. Wat levert het de klant op: - Je hoeft je verhaal niet dubbel vertellen. - Je bent goed op de hoogte welke informatie alle betrokkenen hebben. - Het is duidelijk waar jongere en ouders met hun vragen terecht kunnen. - De uitgangspunten zijn helder. - Het toekomstbeeld en –verwachting is goed afgestemd op de idee van jongere en ouders. - De verantwoording voor nakomen / bijstellen van afspraken ligt ook bij jongere. Evaluatie pilot Eigenwijs Verder Tot nu toe worden de besprekingen over het algemeen als positief en zinvol ervaren. Zowel door de medewerkers als door jongeren en hun ouders. Medewerkers gaan op een andere manier kijken, nog breder en meer toekomstgericht. En op een eerder moment in de ontwikkeling van de jongere. Voor de jongere blijkt het best moeilijk om met zo’n grote groep volwassenen aan tafel over jezelf te praten! Goed dat een van de jongeren aangaf er niet bij te willen zijn, omdat ze dit te heftig vond. Oplossing is een nagesprek, samen met de begeleider die deze jongere als vertrouwenspersoon ziet vanuit Heliomare. Er is natuurlijk ook een hele reeks met punten die anders en beter kunnen. Daarvoor is het een pilot. De evaluatiegesprekken en invullen van evaluatieformulieren zijn direct na de besprekingen gedaan. Hieruit is gekomen dat: - De rapportage concreter en vollediger mag. En dat bespreekpunten tevoren aangegeven moeten worden in het agenda-invuldocument. Duidelijker aangeven dat het beschreven doel van de jongere is, zoals dit in het portfolio moet komen. - Het verslag moet altijd met de jongere vooraf besproken worden, dat is nu niet steeds gebeurt door personele wisselingen. Afspraak gaat worden dat de casemanager dit doet. Ook moet de inbreng altijd besproken zijn met jongere door de professional wiens verantwoording dat specifieke deel is. Dit is niet in alle gevallen gelukt. Heel belangrijk! - Eén professional verantwoordelijk maken voor afstemmen met de jongere wie bij de bespreking aanwezig is en of de jongere zelf er zal zijn. Het is best spannend gebleken voor hen om erbij te zijn. Eindresultaten zijn - Digitaal individueel transitieplan dat toekomstgericht en planmatig is en waarin aandacht is voor onderwijs, zorg, wonen. Het is een combinatie van een


22

behandelplan van Revalidatie, een handelingsplan van Onderwijs, en een zorgplan van Wonen. - Toekomstgericht profiel van de jongere, met jaarlijks de wensen van de cliënt inventarisatie op alle domeinen, waaronder leervaardigheid, wonen, vrije tijd, fysiek functioneren, arbeid. - Gezamenlijke (toekomstgerichte) bespreking van professionals, jongere en ouders, met vooraf gesprekken met jongere en ouders n.a.v. assessments en conceptprofiel. - Toolbox met assessments welke zijn afgestemd op doelstelling, verantwoordelijke discipline en leeftijd van de jongere. Er is een nieuwe vragenlijst gebruikt voor de jongere (Bloorview) en voor de ouders (Sickkids). In deze vragenlijsten was naar de mening van ouders en behandelaars onvoldoende ruimte om alle aspecten te benoemen. In het vervolg zal een andere vragenlijst gebruikt worden, met aanpassingen specifiek voor de situatie in Heliomare. Deze is toegevoegd in het programma als bijlage. - Casemanager: een van de betrokken professionals (mentor of cliëntbegeleider) rondom de jongere zal de functie van casemanager hebben. Dat is in de pilot onvoldoende uit de verf gekomen, maar zal in vervolg beter geïnitieerd worden. De competenties hiervoor worden bekeken.

4.5.2. Meetplan: Indicatoren indicator Op checklist zijn assessments aangekruist

resultaat Checklist is niet actief gebruikt. Wel zijn veel assessments ingevuld.

Uitslag tests en conclusies zijn ingevuld in format

Gebruik rapportage formulier voor Individueel Transitie Profiel: Niet altijd op juiste plaats ingevuld. Aparte plaats voor testuitslag werkt niet, moet bij domein staan. Wordt gedaan, maar moet onder aandacht blijven. Geeft wel een heel globale indruk.

Invullen Rotterdams transitieprofiel door revalidatiearts.

Transitie vragenlijst ingevuld door jongere.

Gedaan bij alle pilot kandidaten.

Transitie vragenlijst voor ouders is ingevuld

Gedaan bij alle pilot kandidaten.

In portfolio van jongere opgenomen.

Portfolio bij Praktijkafdeling actueel. Bij VMBO-HAVO nog niet. ITP- besprekingen zijn voor alle pilotkandidaten geweest. Zie 4.5.1. Niet alle betrokken waren steeds aanwezig. Voorzitterschap nog niet naar

Overleg met alle (3) betrokken partijen (Transitieplanbespreking) Poster en presentatie op slotbijeenkomst 26-01-10


verbetervoorstel In scholing voor vervolg opnemen. Bijv. als automatische link bij invullen profiel. Profiel wordt aangepast (gebeurt jan. 2010); in scholing accent op gebruik checklist voor invullen.

Automatiseren door opname in DigiKid (digitale anamnese formulier artsen – in proef-, later onderdeel van EPD) Resultaten consequent bespreken vooraf met jongere (door mentor/cliëntbegeleider). Conclusies consequent vooraf met ouders bespreken door maatsch. werker. IB inschakelen hiervoor, evenals teamleider en kernteamvoorzitters Met vertegenwoordiging werken als dit kan en dan beter informatie overdragen. Voorzitterschap naar casemanager. Casemanager functie

23

casemanager door wisseling van personeel. Vragenlijst ingevuld

Is een evaluatieformulier na afloop van de bespreking geweest en mondeling toelichting ter plaatse.

beschrijven in competenties en taken/ verantwoordelijkheden. Heeft veel info opgeleverd van alle aanwezigen, ook door de jongere. Zie 4.5.1.

Check indicatoren: Door projectgroepleden per bedrijfsonderdeel, in afstemming met projectleider. Dit is gedaan op de projectgroepbespreking van december 2009. En is verwerkt in 4.5.1 en 4.5.2.


24

Literatuur - Blum et al. (1993). Youth with special health care needs. www.opeigenbenen.nu - van Staa et al. (2007). Jongeren met chronische aandoeningen: wat willen en kunnen zij in de zorg? Onderzoeksproject Hogeschool Rotterdam, Rotterdam - van Staa et al. (2008). Jongeren met chronische aandoeningen op weg naar zelfstandigheid in de zorg. Onderzoeksproject Erasmus MC, Rotterdam - Grijpdonck et al. (2003). Zelfmanagement van adolescenten met een chronische ziekte. Kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening, Elsevier - werkmap Actieprogramma Op Eigenen Benen Vooruit - Schuman H. (2002). Visie op vaardigheden, nadruk op mogelijkheden. Onderzoeksproject Bartiméus Onderwijsinstelling, Zeist - Roelofsen E. (2001). Handleiding KinderRAP, www.kczzorgcommunicatie

Lijst met afkortingen BC BTM CO CvOAP IB IHP IT-Profiel ITP KT VZ MW PMO PS RA SUR TPB TL UPB VSO

behandelcoördinator Behandelteammanager Cliëntbegeleider Commissie van Onderzoek en Plaatsing Intern Begeleider Individueel Handelings Plan Individueel Transitie Profiel Individueel Transitie Plan kernteamvoorzitter Maatschappelijk Werker ParaMedisch Overleg (nu: Revalidatieteam Overleg) Psycholoog Revalidatiearts SpreekUurRapportage Transitie Plan Bespreking Teamleider Uitgebreide Patiënt Bespreking Voortgezet Speciaal Onderwijs


25

Bijlagen 1. Nulmeting: inventarisatie stand van zaken m.b.t. 7 principes van transitie 2. Overzicht assessments + begrippen definiëren 3. Checklist assessments 4. Transitie Vragenlijst Heliomare voor jongeren 5. Transitie Vragenlijst Heliomare voor ouders 6. Format individueel transitie profiel en plan (IT-Profiel en IT-Plan) 7. Checklist Individueel transitie profiel 8. Poster Eigenwijs Verder met resultaten 9. Handleiding gebruik voor invullen ITP in Sharepoint 10. Pakket van eisen ICT 11. Werkinstructie professionals 12. Folder voor jongeren


26

Bijlage 1 Nulmeting: inventarisatie stand van zaken m.b.t. 7 principes van transitie Resultaten interviews met vier oud-leerlingen van het VSO (2009-2010). Er zijn in totaal 4 jongeren geïnterviewd. Deze jongeren maakten gebruik van de drie bedrijfsonderdelen onderwijs, wonen en revalidatie. Zij zijn zeer divers uitgestroomd: Wat doen de voormalige cliënten op het moment? R. woont bij haar ouders en is 3e jaars student HBO SPH J. woont bij haar ouders doet een BBL opleiding handel en werkt bij de Bristol I. woont in een begeleid zelfstandig wonen project. Ze werkt bij een sociale werkvoorziening. R. woont in een N.A.H. begeleid wonen van Nieuw Unicum. Hij is werkzaam bij dagbesteding, maar gaat nog een opleiding volgen. Hoe kijken de diverse cliënten terug op Heliomare voor wat betreft onderwijs, wonen en revalidatie? Onderwijs: Voor 2 van de 4 keken met een prettig gevoel terug op deze tijd. 1 cliënt vond het lastig om als ‘gewone” gehandicapte tussen gedragsmoeilijke leerlingen te zitten. Voor 1 van de cliënten was dit een complexe tijd en hij wil zich hier verder niet over uitlaten. Wonen: Er wordt door de cliënten met een goed gevoel terug gekeken op hun tijd bij wonen Revalidatie: Er wordt door de cliënten met een goed gevoel terug gekeken op hun tijd bij revalidatie.

Hoe hebben de cliënten de begeleiding ervaren richting toekomst voor wat betreft wonen, onderwijs en revalidatie: -

wat ging goed?

Onderwijs: Begeleiding richting toekomst werd door 1 van de cliënten als prettig ervaren. Wonen: Door 2 van de cliënten werd de begeleiding naar de toekomst als zeer prettig ervaren. Revalidatie: 2 cliënten vonden dat hun problemen goed werden gezien en daardoor goed werden opgepakt. -

wat kan verbeterd worden?

Onderwijs: - Beter luisteren naar de wensen van de leerling. - Leerlingen niet onderschatten - Meer aandacht voor een goede transitie Wonen: - wonen is goed gericht op de toekomst maar er wordt een stap gemist. Vervolgstap voelt nu als sprong in het diepe. Revalidatie: - Meer duidelijkheid over de gang van zaken met betrekking tot de toekomst.


27

- kun je een cijfer geven van 0-10 over de mate van tevredenheid over deze begeleiding. 2 cliënten hebben een cijfer gegeven; een 6 en een 9,5.

Hoe hebben de cliënten de samenwerking tussen de verschillende afdelingen van Heliomare ervaren? Dit is als zeer wisselend ervaren. Er werd verwarring geconstateerd. De verschillende afdeling waren regelmatig niet op de hoogte van elkaars werkzaamheden. De cliënten werden niet altijd goed geïnformeerd.

Hoe werden de cliënten betrokken bij hun toekomstplannen? Onderwijs: - 1 cliënt heeft ervaren dat hij weinig inbreng bij keuze van een stage had. - Door 2 cliënten werd ervaren dat er goed naar ze werd geluisterd. - 1 cliënt betrok de school bij haar toekomstplannen, eigen initiatief. Wel werd de keuze richting REA college als vrij dwingend ervaren. Uiteindelijk via maatschappelijk werk toch goed begeleid. Wonen: - Door 2 cliënten werd ervaren dat er goed naar ze geluisterd werd en dat ze waren betrokken bij hun toekomstplannen. - 1 cliënt heeft ervaren dat er geen keuze was m.b.t. tot zijn woonmogelijkheden. Revalidatie: De cliënten dachten niet aan revalidatie wanneer zij werden bevraagd over toekomstplannen.

Hoe ziet de ideale begeleiding er voor de cliënten uit? -

Goede afstemming tussen betrokken partijen. 1 contactpersoon, zowel als vertrouwenspersoon als iemand die de zaken voor de cliënt kan regelen. Hulp op afroep. Een rolmodel. Meer richten op echt zelfstandig worden. Professioneel omgaan met persoonsgegevens. Betrokkenheid. Vooruitstrevendheid. Creativiteit.


28

Bijlage 2. Overzicht assessments en definitie van de begrippen Beschrijving testen checklist Transitieprofiel Test Naam

Omschrijving

Ziektespecifiek + algemene gezondheid GMFCS

Grof Motorisch Functioneel Classificatie Systeem voor CP

Functionele classificatie voor kinderen met een cerebrale parese

Hoffer classificatie

Functionele classificatie voor kinderen met een spina bifida

Functionele classificatie NMA Vragenlijst NMA Heliomare Conditietesten

Functioneel classificatiesysteem voor kinderen met neuromusculaire aandoening

SON-R WISC-III WAIS STAAL Vaardigheidstest Cognitieve functies: Planning Vaardigheidstest: Interferentie VAGS Zelfmanagement Rotterdams transitieprofiel Heliomare

Neuromusculaire aandoening

Functioneel motorisch vaardigheidsniveau

Looptesten: Zesminuten wandeltest of Shuttle run test Fietstest: Astrand test of PWC 170 Snijders-Oomen niet verbale intelligentietest Revisie Wechsler Intelligence Scale for Children Wechsler Adult Intelligence Scale Schriftelijke taalvaardigheden allochtone en autochtone leerlingen

Op indicatie wordt een submaximale of maximale conditietest afgenomen.

Non-verbale intelligentietest voor (slecht sprekende) kinderen met verbale of taalproblemen. 7 subtests. 5.6-17 jaar Intelligentietest: 6 verbale en 6 performale subtests Intelligentietest: 6 verbale en 5 performale subtests Vaardigheidstest schriftelijke taalvaardigheid Op indicatie.

Op indicatie Vineland Adaptief gedragsschaal


Ontwikkelingsschaal voor sociale redzaamheid (0-18.11) Checklist Door jongere zelf in te vullen en/of met hulp. Om na te gaan hoe je denkt over je

29

Transitievragenlijst voor Jongeren Heliomare Transitievragenlijst voor Ouders COPM

Hulpmiddelen Self-advocacy CBSA PMT -K PMT NPV-J UCL SVL Vrijbaan Persoonsbeeld wonen Huishouden, wonen adl ADL vragenlijst Vragenlijst Wonen Onderwijs, werk, dagbesteding Saqi Awit(= interesse test mbt werk) Siabo waarnemingstest Screeningslijst soc.vaardigh. Siabo Arbeidsproef

toekomst. Of je er al klaar voor bent, waar je nog aan moet/wilt werken en hoe je dat gaat aanpakken. Vraagt naar evaringen van ouders m.b.t. de toekomstgerichte ontwikkeling van hun kind. Canadian Occupational Performance Measure

Zelf ervaren problemen vaststellen m.b.v. een semigestructureerd interview. Participatieproblemen: zelfredzaamheid, productiviteit, ontspanning. Score op uitvoering en tevredenheid. Inventarisatie

Competentie belevingsschaal voor Adolescenten Prestatie Motivatie Test voor Kinderen Prestatie Motivatie Test Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst Utrechtse Coping Lijst School Vragenlijst Vragenlijst Empowerment Functioneel motorisch vaardigheidsniveau

Test schoolvaardigheden, soc. acceptatie, vriendschap, sportieve vaardigheden, fysieke verschijning, gedragshouding en gevoel van eigenwaarde Test prestatiemotivatie, negatieve faalangst, positieve faalangst, sociale wenselijkheid Test prestatiemotivatie, negatieve faalangst, positieve faalangst Persoonlijkheidsonderzoek: sociaal, volharding, recalcitrantie, dominantie (9-16) Brengt de algemene manier van omgaan met problemen en gebeurtenissen in kaart Persoonlijkheidsonderzoek: schoolgedrag, -attitude en -vorderingen Vraagt naar 6 domeinen: beeld van jezelf, competenties, zelfbeschikking, impact, betekenis

Ontwikkelt door Heliomare Wonen

School Vragenlijst (af te nemen op de computer) Afbeeldingen Werkzaamheden Interesse test Sociale vaardigheidstest Sociale vaardigheden

Persoonlijkheidsonderzoek: schoolgedrag, -attitude en -vorderingen

Arbeidsvaardigheidstest

Test o.a. concentratie, tempo, motorische vaardigheden.


Vanaf 14 jaar Test vaardigheid op het gebied van observeren, interpreteren en essentie begrijpen. Persoonlijkheidsonderzoek: mening van docent(en) mbt leerling

30

Sollicitatie test

Sociale vaardigheidstest

Praktijkschool Analyse Autisme protocol van Heliomare

Schoolse vaardigheden en gedrag Intake protocol voor toeleiding van mensen met autisme naar opleiding of werk

Competentiemeter Toekomstassessment

Beoordeelt uiterlijk voorkomen, luistervaardigheid, verbale communicatie, contactuele vaardigheid. Beoordeling van docenten mbt schoolgedrag, kennis en vaardigheden. Op indicatie. Twee gesprekken met jongere en relevante personen uit omgeving. Daaruit volgt een realistisch advies over de opleidings- en beroepsmogelijkheden van de jongere en welke begeleiding nodig zal zijn. Geeft een overzicht van de algemene competenties van de jongere. Gesprek over vervolgtraject en gebruikte keuze-instrumenten(en) voor sector-/ profielkeuze en vervolgopleiding tussen leerling en decaan.

Vrije tijd, actieve leefstijl Sportinteresse test


31

Bijlage 3 Checklist assessments ASSESSMENT CHECKLIST 12 - 16 JAAR Naam: Instrument GMFCS (CP) Hofferclassificatie (SB) Classificatie NMA Vragenlijst NMA (ontwikkeld door Heliomare) conditietest SON-R WISC-III Taal / communicatie STAAL

Vaardigheidstest cognitieve functies: planning Vaardigheidstest: interferentie VAGS Rotterdams transitieprofiel Heliomare Transitie Vragenlijst jongeren Heliomare Transitie Vragenlijst ouders Competentiemeter Toekomstassessment

COPM Hulpmiddelen inventarisatie CBSA PMT - K NPV-J SVL Persoonsbeeld Wonen ADL vragenlijst ADL vragenlijst Wonen SIABO (7 tests)

Leeftijd Alle Alle Alle Alle

Discipline FT FT FT PS

Alle - 17 jr - 17 jr PRO Brugklas BL/TL/ Havo Alle

FT PS PS IB IB

Alle

PS

- 19 jr Alle

PS RA

Alle

CO

Ouders

MW

BL/TL/ Havo BL/TL/ Havo v.a. 14 jaar* Alle Alle

Mentor

12 – 18 jr - 16 jr 9-16 jr 9.0-16 BL/TL Alle Alle Alle PRO, vanaf 14 ?

Autisme protocol: vragenlijst Sportinteresse test alle *d.w.z. vanaf sector/profielkeuze

Afname datum

Afname datum

Afname datum

PS

Schooldecaan ET ET PS PS PS school CO ET CO School IB/ PS of MW BA

MW = maatschappelijk werk, PS = psycholoog, CO = cliëntondersteuner, RA = revalidatiearts, ET = ergotherapie, FT = fysiotherapie, BA = bewegingsagogie


32


33

ASSESSMENT CHECKLIST 16 - 20 JAAR Naam: Instrument GMFCS (CP) Hofferclassificatie (SB) Classificatie NMA Vragenlijst NMA (ontwikkeld door Heliomare) Conditietest WAIS Taal / communicatie Vaardigheidstest cognitieve functies: planning Vaardigheidstest: interferentie VAGS Rotterdams transitieprofiel Heliomare Transitie Vragenlijst jongeren Heliomare Transitie Vragenlijst ouders Competentiemeter Toekomstassessment

Icares beroepskeuzetest COPM Hulpmiddelen inventarisatie CBSA PMT NPV-J UCL SVL Vrijbaan Persoonsbeeld Wonen ADL vragenlijst ADL vragenlijst Wonen SIABO (7 tests)

Leeftijd

Discipline

Alle Alle Alle Alle

FT FT FT PS

Alle 15 PRO Alle

FT PS IB PS

Alle

PS

- 19 jr Alle

PS RA

Alle

CO

Ouders

MW

BL/TL/ Havo BL/TL/ Havo v.a. 14 jaar* BL/TL/H va. 16 jr Alle Alle

Mentor

12 – 18 jr - 16 9-16 jr 15 - jr 9.0-16 BL/TL 15 - jr Alle Alle Alle PRO vanaf 14 Alle

Autisme protocol: vragenlijst Sportinteresse test alle *d.w.z. vanaf sector/profielkeuze

Afname datum

Afname datum

Afname datum

Schooldecaan Schooldecaan ET ET PS PS PS PS school MW CO ET CO School IB/ PS of MW BA

MW = maatschappelijk werk, PS = psycholoog, CO = cliëntondersteuner, RA = revalidatiearts, ET = ergotherapie, FT = fysiotherapie, BA = bewegingsagogie


34

Bijlage 4. Heliomare Vragenlijst Transitie voor jongeren (gereviseerd juni 2011) Naam:______________________________________ Datum van invullen:___________________________

1. Nee, helemaal niet

2.Nee Allee n met veel hulp

3. Ja, met een beetje hulp

4. Ja, helema al

Ik wil hier aan werken

n.v.t.

Toelichting




4. Ja, helema al


n.v.t.

Toelichting

A. ONDERWIJS & WERK 1. Ik kan zelf mijn schoolzaken regelen, bijv. met de reis ernaar toe, huiswerk, gymnastiek. 2. Ik weet wat ik wil gaan doen als ik klaar ben met school. 3. Ik weet welke gevolgen mijn aandoening/beperking kan hebben voor mijn opleiding en het vinden van een baan. 4. Ik weet hoe en wat ik een toekomstige werkgever of mentor vertel over mijn aandoening/beperking.

B. HUISHOUDEN & WONEN 5. Ik ben verantwoordelijk voor één of meer huishoudelijke karweitjes of regel dit zelf 6. Ik doe boodschappen. 7. Ik kook zelf. 8.Ik weet welke aanpassingen of


35

voorzieningen ik nodig heb als ik zelfstandig ga wonen. 9. Ik doe mijn was. 10. Ik maak mijn eigen kamer schoon.




4. Ja, helema al


n.v.t.

Toelichting

C. VRIJE TIJD & VRIENDEN 11. Ik zie mijn vrienden na school. 12. Ik ben lid van een vereniging of club. 13. Mijn vrienden zijn op de hoogte van mijn aandoening/beperking en weet wat ze moeten doen bij eventuele problemen.


2.Nee, Alleen met veel hulp


4. Ja, helemaal


n.v.t.

Toelichting

D. ZIEKTESPECIFIEK 14. Ik kan vertellen wat ik heb. 15. Ik weet welke medicijnen ik gebruik en waar ze voor zijn (naam, dosis, hoe vaak enz.). 16. Ik ken de bijwerkingen van mijn medicijnen. 17. Als mijn klachten erger worden, weet ik hoe ik de hulp kan krijgen die ik nodig heb. 18. Ik weet hoe het met mijn aandoening/beperking zal gaan als ik ouder word. 19. Ik weet welke zorg ik kan


36

verwachten als ik naar hulpverlening voor volwassenen over ga. 20. Ik weet welke zorg/hulp ik nodig heb als ik ziek word en aan wie ik de zorg/hulp kan vragen. 21. Ik weet waarom ik onder controle moet blijven bij een arts/hulpverlener.


2.Nee, Alleen met veel hulp


4. Ja, helemaal





4. Ja, helema al


n.v.t.

Toelichting

E. ALGEMENE GEZONDHEID 22. Ik weet hoe ik moet omgaan met mijn pijn, mijn vermoeidheid en andere (lichamelijke) klachten. 23. Ik weet wat het belang is van een gezonde leefstijl (lichaamsbeweging, voeding, etc.). 24. Ik ken de risico’s van roken, alcohol en drugs gebruik.

n.v.t.

Toelichting

F. ZELFMANAGEMENT 25. Ik stel zelf vragen als ik bij de arts of andere hulpverlener ben. 26. Ik vertel mijn behandelaar/ mentor/


37

begeleider wat ik voel en denk. 27. Ik zie mijn behandelaar (arts) bij iedere afspraak even alleen. 28. Als ik vragen over mijn aandoening/beperking of medicijnen heb, neem ik zelf contact op met een hulpverlener/begeleider. 29. Ik weet wat ik van tevoren moet regelen als ik een tijdje van huis ben of op vakantie ga (bijv. medicijnen, verzekeringen). 30. Ik zorg zelf voor mijn medicijnen. 31. Indien nodig kan ik mezelf thuis behandelen/ verzorgen. 32. Ik weet wanneer ik een afspraak met mijn behandelaar/ begeleider heb. 33. Ik volg de afspraken op die ik met mijn begeleiders gemaakt heb. 34. Ik ben op de hoogte van de risico’s voor mijn gezondheid als ik mij niet aan de afspraken houd. 35. Ik weet welke dagelijkse verzorging ik nodig heb. 36. Ik regel mijn dagelijkse zorg zelf. 37. Ik kan duidelijk maken wat mijn wensen zijn en wat ik nodig heb.


38




4. Ja, helema al


n.v.t.

Toelichting

3. Ja, met een beetj e hulp

4. Ja, helema al


n.v.t.

Toelichting

G. VOOR JEZELF OPKOMEN 38. Ik heb iemand om mee te praten als ik mij verdrietig voel of ergens van baal. 39. Ik weet hoe ik moet omgaan met vervelende opmerkingen en pesterijen. 40. Ik kom voor mijzelf op en geef mijn grenzen aan. 41. Ik ben tevreden over mijn uiterlijk. 42. Ik bepaal zelf hoe ik voor mijzelf zorg en wat goed voor mij is. 43. Ik weet wat mijn rechten en plichten zijn als het gaat over mijn behandeling (bijv. privacy, besluitvorming en toestemming). 44. Ik weet dat er organisaties zijn die jongeren met mijn aandoening/beperking ondersteunen.



H. INTIEME RELATIES EN SEKSUALITEIT 45. Ik weet waar ik informatie kan krijgen over seks.


39

46. Ik durf mijn arts of anderen hulpverleners vragen te stellen over seksualiteit. 47. Ik weet welke gevolgen mijn aandoening/beperking heeft voor seks. 48. Ik weet of mijn aandoening/beperking gevolgen heeft voor een zwangerschap of het hebben van kinderen. 49. Ik weet hoe ik situaties kan vermijden, zoals seksueel misbruik, SOA’s of ongewenste zwangerschap.




4. Ja, helema al


n.v.t.

Toelichting

I. FINANCIËLE PLANNING & MOBILITEIT 50. Ik weet op welke uitkeringen/voorzieningen ik eventueel recht heb. 51. Ik weet hoe ik hulpmiddelen / voorzieningen kan aanvragen. 52. Ik zorg zelf voor vervoer naar mijn afspraken. 53. Ik regel mijn eigen geldzaken.


40

Bijlage 5. Heliomare Vragenlijst Transitie voor ouders (gereviseerd juni 2011)

Naam kind :______________________________________ Naam ouder/verzorger :______________________________________ Datum van invullen:___________________________


2.Nee alleen met veel hulp

3. Ja met een beetje hulp

4. Ja, helemaal

Mijn kind moet hier aan werken

n.v.t.

Toelichting

A. ONDERWIJS & WERK 1. Mijn kind kan zelf zijn schoolzaken regelen, bijv. met de reis ernaar toe, huiswerk, gymnastiek. 2. Mijn kind weet wat het wil gaan doen als hij/zij klaar is met school. 3. Mijn kind weet welke gevolgen zijn/haar aandoening/beperking kan hebben voor zijn/haar opleiding en het vinden van een baan. 4. Mijn kind weet hoe en wat hij/zij een toekomstig werkgever of mentor vertelt over zijn/haar aandoening/beperking.




4. Ja, helemaal


n.v.t.

Toelichting

B. HUISHOUDEN & WONEN 5. Mijn kind is verantwoordelijk voor


41

één of meer huishoudelijke karweitjes. 6. Mijn kind doet boodschappen. 7. Mijn kind kookt zelf. 8. Mijn kind weet welke aanpassingen of voorzieningen in zijn/haar leefomgeving nodig zijn als hij/zij zelfstandig gaat wonen. 9. Mijn kind doet zijn/haar eigen was. 10. Mijn kind maakt zijn/haar eigen kamer schoon.




4. Ja, helemaal





4. Ja, helemaal


n.v.t.

Toelichting

C. VRIJE TIJD & VRIENDEN 11. Mijn kind ziet zijn/haar vrienden na school. 12. Mijn kind is lid van een vereniging of club. 13. De vrienden van mijn kind zijn op de hoogte van zijn/haar aandoening/beperking en weet wat ze moeten doen bij eventuele problemen.

n.v.t.

Toelichting

D. ZIEKTESPECIFIEK 14. Mijn kind kan


42

vertellen over zijn/haar aandoening/beperking. 15. Mijn kind weet welke medicijnen hij/zij gebruikt en waar ze voor zijn (naam, dosis, hoe vaak enz.). 16. Mijn kind kent de bijwerkingen van zijn/haar medicijnen. 17. Als de klachten van mijn kind verergeren, weet hij/zij hoe het de hulp kan krijgen die hij/zij nodig heeft. 18. Mijn kind weet hoe het met zijn/haar aandoening/beperking zal gaan als hij/zij ouder wordt. 19. Mijn kind weet welke zorg het kan verwachten als hij/zij naar hulpverlening voor volwassenen over gaat. 20. Mijn kind weet welke zorg hij/zij nodig heeft als het ziek wordt. En weet aan wie hij/zij hulp kan vragen. 21. Mijn kind weet waarom hij/zij onder controle moet blijven bij een arts/hulpverlener.




4. Ja, helemaal


n.v.t.

Toelichting

E. ALGEMENE GEZONDHEID 22. Mijn kind weet hoe het om moet gaan met zijn/haar pijn,


43

vermoeidheid en andere (lichamelijke ) klachten. 23. Mijn kind weet wat het belang is van een gezonde leefstijl (lichaamsbeweging, voeding, etc.). 24. Mijn kind kent de risico’s van roken, alcohol en drugs.

1. Nee, helema al niet


3. Ja met een beetje hulp nodig

4. Ja, helemaal


n.v.t.

Toelichting

F. ZELFMANAGEMENT 25. Mijn kind stelt zelf vragen als hij/zij bij een arts of andere hulpverlener is. 26. Mijn kind vertelt aan de behandelaar/ mentor / begeleider wat hij/zij voelt en denkt. 27. Mijn kind ziet de behandelaar (arts) bij iedere afspraak even alleen. 28. Als mijn kind vragen over zijn/haar aandoening/beperking of medicijnen heeft, neemt het zelf contact op met een hulpverlener/ begeleider. 29. Mijn kind weet wat het van tevoren moet regelen als hij/zij een tijdje van huis is of op vakantie gaat (bijvoorbeeld medicijnen, verzekeringen).


44

30. Mijn kind zorgt zelf voor zijn/haar medicijnen. 31. Mijn kind kan zich indien nodig thuis zelf behandelen. 32. Mijn kind weet wanneer het een afspraak heeft met zijn/haar behandelaar/begeleider. 33. Mijn kind volgt de afspraken op met de begeleiders gemaakt zijn. 34. Mijn kind is op de hoogte van de risico’s voor zijn/haar gezondheid als het zich niet aan de behandelafspraken houdt. 35. Mijn kind weet welke dagelijkse verzorging hij/zij nodig heeft. 36. Mijn kind regelt zijn/haar dagelijkse zorg zelf. 37. Mijn kind kan duidelijk maken wat zijn/haar wensen zijn en nodig heeft.




4. Ja, helemaal


n.v.t.

Toelichting

G. VOOR JEZELF OPKOMEN 38. Mijn kind heeft iemand om mee te praten als hij/zij zich verdrietig voelt of ergens van baalt. 39. Mijn kind weet hoe het moet omgaan met vervelende opmerkingen en pesterijen.


45

40. Mijn kind komt voor zichzelf op en geeft zijn/haar grenzen aan. 41. Mijn kind is tevreden over zijn/haar uiterlijk. 42. Mijn kind bepaalt zelf hoe het voor zichzelf zorgt en wat goed voor hem/haar is. 43. Mijn kind weet wat zijn/haar rechten en plichten als het gaat over zijn/haar behandeling (bijv. privacy, besluitvorming en toestemming). 44. Mijn kind is op de hoogte van organisaties die jongeren met zijn/haar aandoening/beperking ondersteunen.




4. Ja, helemaal


n.v.t.

Toelichting

H. INTIEME RELATIES EN SEKSUALITEIT 45. Mijn kind weet waar het informatie kan krijgen over seks. 46. Mijn kind durft een arts of andere hulpverleners vragen te stellen over seksualiteit. 47. Mijn kind weet welke gevolgen zijn/haar aandoening/beperking heeft voor seks. 48. Mijn kind weet welke gevolgen zijn/haar aandoening en


46

behandeling voor een zwangerschap of het hebben van kinderen. 49. Mijn kind weet hoe het situaties kan vermijden zoals seksueel misbruik, SOA’s of ongewenste zwangerschap. 1. Nee, helemaal niet



4. Ja, helemaal


n.v.t.

Toelichting

I. FINANCIËLE PLANNING & MOBILITEIT 50. Mijn kind weet op welke uitkeringen/voorziening en hij/zij eventueel recht heeft. 51. Mijn kind weet hoe hij/zij hulpmiddelen/ voorzieningen kan aanvragen. 52. Mijn kind zorgt zelf voor vervoer naar zijn/haar afspraken. 53. Mijn kind regelt zijn/haar eigen geldzaken.


47

Bijlage 6. Individueel Transitie Profiel Bijlage 6a. Format individueel transitie profiel Bijlage 6b. Agenda voor bespreking Bijlage 6c. Format Transitie Plan

Bijlage 6a. Format individueel transitie profiel

GEGEVENS TEN BATE VAN TRANSITIE BESPREKING

Datum bespreking :

**** AGENDA TRANSITIEBESPREKING ****

1. EVALUATIE HOOFDDOELSTELLING AFGELOPEN PERIODE Evaluatie hoofddoelstelling

2. EVALUATIE OVERIGE DOELSTELLINGEN Doel(en):

+/- Toelichting:

3. HULPVRAAG

4. TOEKOMSTBEELD

Toekomstbeeld mening jongeren Toekomstbeeld mening ouders Toekomstbeeld mening professional

5. ANDERE BESPREEKPUNTEN/ Vragen aan het team


48

3. HULPVRAAG 6. VOORSTEL KERNPUNT

7. FACTOREN Ondersteunende Belemmerende

8. VOORSTEL HOOFD-DOELSTELLING - onderwijs: - wonen: - revalidatie:

9. VOORSTEL DEEL-DOELSTELLINGEN Vakgerelateerd doel Vakoverstijgend doel

Werkwijze (hoe) Werkwijze (hoe)

Wie (vakgroep) Wie (vakgroep)

10. ACTIES EN AFSPRAKEN

11. AANWEZIGHEID & THERAPIEFREQUENTIE

Algemeen m.b.t. aanwezigheid: Huidige therapiefrequentie: Gewenste therapiefrequentie: 12. VRAGEN N.A.V. TESTOVERZICHT

Onderwijs: Revalidatie: Wonen:

TRANSITIEPROFIEL

Basisgegevens

Cliëntnummer

: $CLIENT_CODE$


49

Naam

: $CLIENT_ACHTERNAAM$

Voornaam

: $CLIENT_VOORNAAM$

Geboortedatum

: $CLIENT_GEBDAT$

Adres

: $CLIENT_ADRES$

Woonplaats

: $CLIENT_POSTCODE$ $CLIENT_PLAATS$

Telefoonnummer

: $CLIENT_TELEFOON1$

Klas/groep

: $CLIENT_TEAM$

Wettelijk vertegenwoordiger (+telefoonnummer): Schoolsituatie : Ontwikkelingsperspectief:

Medische gegevens

Diagnose :

Betrokken externe instanties Betrokken disciplines Casemanager Revalidatie arts Ergotherapeut Fysiotherapeut Logopedist Cliëntbegeleider Leerkracht/mentor Klassenassistent Jeugdarts/specialist Psycholoog Maatschappelijk werker Intern begeleider

Naam

ONDERWIJS, WERK EN DAGBESTEDING Deelnemen aan onderwijs, werk, stage en dagopvang

Opdoen/gebruiken van kennis


50

Uitvoeren van taken Werkhouding, leergedrag Schoolse vaardigheden

  

Nederlandse taal Rekenen en wiskunde Engels

Ontwikkelde arbeidscompetenties

Werkveld- en beroepenoriëntatie (incl. uitkomst toekomstgesprek decaan)

Stages en werkprocessen

Certificaten

Dagprogramma aanhouden

Ondersteunings- / begeleidingsbehoefte

Rol als (kritisch en bewust) consument

Rol als actief burger in een democratische rechtsstaat

Toekomstverwachting voor dit domein

HUISHOUDEN, WONEN, ZELFREDZAAMHEID

Gezinssituatie

Woonomstandigheden / huisvesting

Verzorging woning

Eten en drinken


51

Zorg voor voeding Zich wassen en verzorgen

Zich aan- en uitkleden

Zorg voor persoonlijke hygiëne en kleding Toiletgang / continentie Slapen

Praktische sociale vaardigheden

Mobiliteit (o.a. woon-werkverkeer)

Ondersteuning-/begeleidingsbehoefte


VRIJE TIJD Invulling van vrije tijd

GEZONDHEID, LEEFSTIJL

FYSIEK FUNCTIONEREN Algemene medische situatie

Medicatie

Algemeen intern

Neurologisch


52

Neuropsychologisch/zintuigen

Orthopedisch

MANAGEMENT EIGEN LICHAAM EN BEPERKING Zorg voor eigen gezondheid

BEWEGINGSVAARDIGHEDEN Mondmotorische vaardigheden

Houding handhaven

Veranderen van houding

Zich verplaatsen

Sport en spel

Armen en handen gebruiken Toekomstverwachting voor dit domein

SOCIAAL-EMOTIONEEL FUNCTIONEREN, COMMUNICATIE

Duidelijk maken wat je wilt en voelt Duidelijk maken wat je bedoelt

Begrijpen wat een ander bedoelt

Communiceren, deelnemen aan communicatie/ interactie


53

Gebruik maken van eigen mogelijkheden

Omgaan met veranderingen en regels

Omgaan met anderen

Samen werken

Omgaan met seksualiteit

Verwerking en ondersteuning


FINANCIËN Beheer en inzicht

VAARDIGHEDEN VAN LEEFOMGEVING T.B.V. JONGERE

Vaardigheden van leeftijdgenoten (vrienden / klasgenoten)

Vaardigheden van volwassenen

Vaardigheden van familie / gezin

TESTOVERZICHT -

Onderwijs: Wonen: Revalidatie:

Vragenlijst jongere ingevuld: ja/nee Vragenlijst ouders geretourneerd: ja/nee


54

Bijlage 6b. Format bespreekpunten (t.b.v. evaluatiebespreking)

**** AGENDA TRANSITIEBESPREKING ****

1. EVALUATIE HOOFDDOELSTELLING AFGELOPEN PERIODE Evaluatie hoofddoelstelling

2. EVALUATIE OVERIGE DOELSTELLINGEN Doel(en):

+/- Toelichting:

3. HULPVRAAG

4. TOEKOMSTBEELD

Toekomstbeeld mening jongeren Toekomstbeeld mening ouders Toekomstbeeld mening professional

5. ANDERE BESPREEKPUNTEN/ Vragen aan het team 3. HULPVRAAG 6. VOORSTEL KERNPUNT

7. FACTOREN Ondersteunende Belemmerende


55

8. VOORSTEL HOOFD-DOELSTELLING - onderwijs: - wonen: - revalidatie:

9. VOORSTEL DEEL-DOELSTELLINGEN Vakgerelateerd doel Vakoverstijgend doel

Werkwijze (hoe) Werkwijze (hoe)

Wie (vakgroep) Wie (vakgroep)

10. ACTIES EN AFSPRAKEN

11. AANWEZIGHEID & THERAPIEFREQUENTIE

Algemeen m.b.t. aanwezigheid: Huidige therapiefrequentie: Gewenste therapiefrequentie: 12. VRAGEN N.A.V. TESTOVERZICHT

Onderwijs: Revalidatie: Wonen:


56

Bijlage 6c. Format Transitie Plan

TRANSITIEPLAN

Datum

:

Basisgegevens Cliëntnummer

:

Naam

:

Voornaam

:

Geboortedatum

:

Adres

:

Woonplaats

:

Telefoonnummer

:

Klas

:

Aanwezigen

:

Diagnose

:

HULPVRAAG

TOEKOMSTBEELD

KERNPUNT

FACTOREN Ondersteunende: Belemmerende:

HOOFDDOELSTELLING


57

DEEL - DOELSTELLINGEN Vakgerelateerd Vakoverstijgend

Werkwijze Werkwijze

Wie Wie

ACTIES EN AFSPRAKEN

OPMERKINGEN

Datum:

Handtekening jongere : ……………………………………..

Handtekening ouders/verzorgers:

……………………………………..


58

Bijlage 7 Checklist individueel transitie profiel Transitieprofiel VSO CHECKLIST HELIOMARE Domeinen ONDERWIJS, WERK EN DAGBESTEDING deelnemen aan opdoen/gebruiken onderwijs, werk, van kennis stage en dagopvang  exploreren en  deelnemen experimenteren  omstandigheden  onthouden, waaronder de toepassen en jongere al of niet generaliseren kan deelnemen van kennis  voorbereiden op  keuzes kunnen dagopvang, maken met vervolgonderwijs argument e.d.  omgaan  specifieke informatiebehoeften op bronnen gebied van  reflecteren arbeidsvoorwaard en  stage

uitvoeren van taken  ondernemen van enkelvoudige/ meervoudige taken  het begrijpen, plannen, starten, uitvoeren, voltooien en evalueren van taken  samenwerken  zelfstandigheid/werken met stappenplan  materiaal  plannen/plan van aanpak  tijd inschatten/op tijd met taak klaar  zelfstandig gebruik van leerdoelen  onderscheiden hoofd/bijzaken


werkhouding, leergedrag  plezier in leren  motivatie  volgehouden aandacht  taakgericht werken  doorzetten  mate van zelfstandigheid  tempo  initiatiefname tot een taak  concentratie  probleemoplossend vermogen

schoolse vaardigheden  sector / profiel keuze  fijnmotorische vaardigheden  taalvaardigheden: mondeling en schriftelijk  schrijven/typen  (begrijpend-) lezen  rekenen/cijferen  wegen/meten  klokkijken/tijdsbegrip/tijds besef  oriëntatie op mens en wereld  kunstzinnige oriëntatie  computervaardigheden

arbeidscompetenties  werkplanning  bevattingsvermogen  uithoudingsvermogen  doorzettingsvermogen  fijne motoriek  concentratievermogen  kritische controle  ontvangen kritiek  leren onthouden  frustratie tolerantie  ordenend vermogen  probleemoplossing  zelfstandigheid  zorgvuldigheid  teamwork  omschakeling  verantwoording  voorstellingsvermogen  werkveld- en beroepenoriëntatie  certificaten

dagprogramma aanhouden  maken en aanhouden van agenda/ dagrooster  omgaan met dagelijkse routine

burgeschap  economisch  politiek  sociaal  vitaal

59

HUISHOUDEN, WONEN, ZELFREDZAAMHEID wonen  omstandigheden  schoonmaken  technisch onderhoud  zorg voor plant en dier in woonomgeving

eten en drinken  eet/drinkgewoonte  vaardigheden  gedrag  materiaal  zelfstandigheid zorgen voor voeding

zich aan-en uitkleden  aan- en uitkleden  sluitingen  schoenen  lichaamsgebonden hulpmiddelen zich wassen en verzorgen  wassen en douchen  tandenpoetsen  haren  make-up  omgaan met medicijnen  hygiëne

toiletgang/continentie  signaleren  tijdig bereiken van de wc of incontinentiemateriaal  zelfstandigheid

slapen  inslapen  doorslapen  hebben van voldoende nachtrust  slapen/rusten overdag  slaaphouding

praktische sociale vaardigheden  schoonmaken/wassen/kleding verzorgen  opruimen  telefoneren  kookhandelingen  boodschappen doen  verzorgen dieren  gebruik maken van openbaar vervoer  zich verplaatsen binnenshuis en buitenshuis  mobiliteit (woon-werkverkeer)  eigen veiligheid  voorzieningen/hulpmiddelen aanvragen  benaderen betrokken instanties

VRIJE TIJD       

organiseren van vrije tijd uitvoeren van hobby’s alleen en met anderen lid zijn van een vereniging uitgaan vakantie sporten risico gedrag

GEZONDHEID EN LEEFSTIJL - FYSIEK FUNCTIONEREN


GEZONDHEID EN LEEFSTIJL - MANAGEMENT EIGEN LICHAAM EN BEPERKING

60

algemeen intern  ademhaling, spijsvertering/obstipatie  conditie, pijn, groei, overgewicht  endocrien  urologie/gynaecologie

neurologisch  tonus  spierkracht  reflexen  houdings- en path. reacties

(Neuro-)psychologisch/zintuigen  intellectueel functioneren, geheugen,aandacht  zintuigen, sensorische integratie orthopedisch  Mobiliteit gewrichten/spierlengte  fracturen  X-foto

      

inzicht en kennis over eigen lichaam en beperking inzicht in fysieke mogelijkheden inzicht in belasting en belastbaarheid plannen en uitvoeren van behandeling en verzorging omgaan met eigen lichaam, ook bij extra problematiek therapietrouw, thuis en op school verantwoordelijkheid nemen voor eigen lijf.

GEZONDHEID EN LEEFSTIJL - BEWEGINGSVAARDIGHEDEN mondmotorische vaardigheden  Vaardigheden  Kwijlen/slikken  hulpmiddelen

houding handhaven  liggen  zitten  staan  hoofdhouding  hulpmiddelen

veranderen van houding  hoofd optillen  omrollen  gaan liggen  gaan zitten  gaan staan  transfers  hulpmiddelen

zich verplaatsen  lopen  rolstoel rijden  traplopen  fietsen  hoogteverschil nemen  afstand  hulpmiddelen

sport en spel  balvaardigheden  bewegingsonderwijs  zwemmen  hulpmiddelen

armen en handen gebruiken  reiken/wijzen  positioneren/ manipuleren  vasthouden (greep)  loslaten/neerzetten  hulpmiddelen

SOCIAAL-EMOTIONEEL FUNCTIONEREN, COMMUNICATIE duidelijk maken wat je wilt en voelt  het uiten en tonen van wensen en behoeften  stemming en welbevinden  voor jezelf opkomen  het herkennen, uiten en tonen van gevoelens/ emoties

duidelijk maken wat je bedoelt  taal  spraak  stem(verstaanbaarheid)  ondersteunde communicatievormen  eigen mening geven  openbaar presenteren


begrijpen wat een ander bedoelt  begrijpen van gesproken taal  begrijpen van geschreven taal  begrijpen met ondersteunde communicatie  interpreteren vanuit verschillende invalshoeken

communiceren/ deelnemen aan communicatie/ interactie  oogcontact  luistergedrag  beurtgedrag  initiëren van communicatie  onderhouden van communicatie  communicatieve functies  contacten onderhouden mondeling en schriftelijk

gebruik maken van eigen mogelijkheden  inschatten en gebruik maken van eigen mogelijkheden  ontwikkelen van zelfvertrouwen  het inzicht hebben in en omgaan met eigen beperkingen  frustratietolerantie

61

SOCIAAL-EMOTIONEEL FUNCTIONEREN, COMMUNICATIE (vervolg) omgaan met veranderingen en regels omgaan met regels omgaan met afspraken/nakomen  aanpassen aan veranderde omstandigheden omgaan met veranderingen

omgaan met anderen  contact uitlokken  reageren op contactinitiatieven  vragen om hulp/ondersteuning  herkennen en rekening houden met gevoelens van anderen  tonen van voorkeur  controle eigen gedrag  hanteren sociale regels  reageren op correctie/ aangaan, onderhouden van relaties  reageren op wat een ander wil, denkt, voelt  omgaan met verschillen /culturen  omgangsvormen  privacybehoefte

samen werken  samenwerken/ participeren in de groep  feedback geven en ontvangen  rollen  verantwoordelijkheid

omgaan met eigen lichaam en seksualiteit  verantwoord omgaan met eigen lichaam en seksualiteit  omgaan met verliefdheid  omgaan met de grenzen van de ander

Verwerking, ondersteuning  inzicht hebben in huidige situatie en prognose/toekomstverwacht ing  belastbaarheid familie, omgeving  ondersteuning van familie  ondersteuning van omgeving, patiënten, ouderverenigingen

Financiën      

financieel beheer omgaan met geld budgetteren inzicht in kosten en uitgavenpatroon administratie wettelijk handelingsbekwaam

Vaardigheden van leefomgeving van jongere vaardigheden van leeftijdgenoten  omgaan  helpen  organiseren van activiteiten


vaardigheden van volwassenen  omgaan  verzorgen/hanteren  organiseren van activiteiten  opvoeden

vaardigheden van familie

62

Bijlage 8 Poster Projectresultaten eerste pilotfase Januari 2010 Zie volgende pagina


63

Transitieproject Eigenwijs Verder: Integrale begeleiding in Heliomare voor jongeren op weg naar volwassenheid Ruud Margry, Kirsten Schuuring, Anneke Cuppen, Jochem Luijckx, Rene Krom, Aletta Mast, Marc van Buuren, Rianne Tol, Judith van Baaren, Liesbeth Bosma, Contact: L. [email protected]

RESULTATEN

AANLEIDING

De verschillende bedrijfsonderdelen van Heliomare, die betrokken zijn bij jongeren van 12-20 jaar, maken ieder hun eigen behandel-, handelings- of zorgplan. De afstemming hiertussen verloopt niet optimaal. Pas vanaf 16 jaar zijn de plannen van aanpak specifieker gericht op de toekomst.

DOELSTELLING Eén individueel transitieplan, voor Wonen, Onderwijs en Revalidatie waarvan de jongere eigenaar is en gericht is op begeleiding tot een zo zelfstandig mogelijke manier van leven met betrekking tot wonen, werken, vrije tijd en leefstijl. Er wordt uit gegaan van een reëel toekomstbeeld. Zo’n gezamenlijk toekomstgericht plan wordt al vanaf 12 jarige leeftijd gemaakt.

Evaluatie pilot door vragenlijsten en nagesprekken.

Evaluatie planbespreking (percentage) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ouders jongeren medewerkers

aanwezig

zinvol

Mate van gebruik assessment-toolbox per jongere

AANPAK - Nulmeting: interview met 4 oud-leerlingen - Voorwaarden, afspraken en ontwikkeling TransitieProfiel en Plan - Scholing medewerkers voor invullen TransitieProfiel en gebruik assessment-toolbox - Uitvoeren en evalueren pilot - Bekendheid geven door memo en artikel in nieuwsbulletins - Plan van aanpak implementatie en vervolgproject

PILOT - Deelname door 7 jongeren met hun ouders/ verzorgers, die gebruik maken van Onderwijs, Wonen en Revalidatie. - Mobiliteit: lopers en rolstoelgebruikers. Met een chronische aandoening met variabel verloop of in een stabiele situatie. - Actieve participatie van leerkrachten, mentoren, cliëntondersteuners, intern begeleiders, paramedici, psychologen, maatschappelijk werkers en revalidatiearts.

100% 75% 50%

Opbrengsten 1. TransitieProfiel invuldocument, in digitaal dossier 2. TransitiePlan, multidisciplinaire afspraken met jongere 3. TransitiePlanBespreking (TPB) met toekomstgerichte agenda, jongere en ouders (vanaf 16 jaar op verzoek) aanwezig 4. Portfolio op school, met afspraken op papier toegevoegd 5. Toolbox: multidisciplinair overzicht met assessments voor 12-16 en 16-20 jaar, checklist op 7 domeinen: zelfmanagement, relaties, financiën, onderwijs/werk/ dagbesteding, vrije tijd / actieve leefstijl 6. Beschrijving ‘Programma voor begeleiding transitie van jongeren’. 7. Management ziet meerwaarde in de aanpak en ondersteunt het vervolg

Acht aspecten in de begeleiding van jongeren: ontwikkeling tijdens het project jongeren centraal 4 3

toekomstgericht planmatig

teamsamenstelling

2 1 coördinatie

0

continuïteit

integrale zorg

ouders betrokken zelfstandigheid januari 2010

oktober 2008

Score 1-4; 4 = gewenste, optimale situatie

IMPLEMENTATIE EN VERVOLG Verbeterpunten:

- Scholing medewerkers in gebruik rapportage en checklists. - Toepassen profiel en plan in structurele procedures vastleggen.

Vervolgplan:

- Uitbreiden naar alle leerlingen van het VSO (onderscheid 12-16 en 16-20). - Transitieplanbesprekingen invoegen in bestaande overlegvormen. - Case manager benoemen - Nazorg is geformaliseerd, zowel vanuit revalidatie als vanuit onderwijs.


64

Bijlage 9 Handleiding gebruik Sharepoint voor invullen ITP

Handleiding INDIVIDUEEL TRANSITIEPROFIEL INDIVIDUEEL TRANSITIEPLAN

ITPROFIEL assessments checklist één jongere, één profiel evaluatie verloop

Invullen van het ITP


65

Korte handleiding werking transitie voor gebruikers. Deze handleiding is bedoeld voor medewerkers en behandelaren die de transitiedocumenten voor de clienten gaan invullen. Het betreft een beknopte handleiding waarmee het mogelijk moet zijn de werkzaamheden te kunnen uitvoeren.

Inleiding Omdat transitie documenten (o.a) door meerdere personen tegelijkertijd ingevuld moeten kunnen worden is gekozen voor een oplossing via SharePoint. Hoe dit werkt is hieronder beschreven. Hoe de transitie documenten qua inhoud gevuld moeten worden is niet in dit document beschreven. Zie hiervoor “Programmabeschrijving Transitie Profiel en Transitie Plan”

Documentomgeving opstarten De clienten dossiers zijn te vinden onder onderstaande snelkoppeling. Klik hier voor het Transitie dossier Maak voor je eigen gemak hiervan een snelkoppeling in de lijst van je favorieten. Dit kan door bovenin het menu Favorieten te kiezen: ‘Aan Favorieten toevoegen’. De koppeling is vervolgens te zien onder dit zelfde menu item met de naam: ‘Introductiepagina – Transitie’

Client opzoeken in het Transitie dossier Standaard zijn de clienten in dit dossier gesorteerd op naam. Waarbij de naamgeving altijd zal zijn: , Wil je zoeken op een voor-, achternaam,


66

geboorte datum of Ecarisnummer dan kun je de zoekoptie binnen sharepoint gebruiken. Deze is rechtsbovenin te vinden zoals hiernaast is afgebeeld. Zorg er wel voor dat je alleen zoekt in ‘deze site: transitie’. Anders wordt ook in alle andere documenten die op heel Helionet staan gezocht. Als zoekresultaat krijg je alle documenten terug waar de naam van de client in voorkomt. Over het algemeen is het eerste resultaat de clientenmap.

Documenten openen en bewerken Eenmaal in de clienten map kun je elk willekeurig document starten door simpelweg op de link te klikken. Er kunnen de volgende meldingen verschijnen.

Kies voor Bewerken om het document te bewerken. Kies alleen/lezen als je het document alleen wilt inzien en wilt voorkomen dat je er per ongeluk wijzigingen in aanbrengt. Druk op ‘OK’ als je verder wilt. Of annuleren als je het doucment helemaal niet wilt openen.

De melding hiernaast verschijnt als je het document alleen kunt lezen. Druk op de knop Document Bewerken als je uiteindelijk het document toch wilt bewerken.

In het plan en het profiel document kunnen de antwoorden worden gegeven. (zie hiernaast) Overal waar dit symbool staat kan tekst worden ingegeven. De rest van het document is beveiligd tegen bewerken.


67

Onderin het Word document is te zien of er 2 of meerdere personen het document aan het muteren zijn. Dit symbool verschijnt niet als je de enigste bent. Door op dit symbool te klikken kun je zien wie dit zijn. Zodra je zelf het document opslaat (middels bv sneltoets +S) kunnen er teksten in groen verschijnen. Dit zijn teksten die andere gebruikers inmiddels opgeslagen hebben. Onderin het word document kan ook de volgende melding verschijnen. Dit betekend dat een andere gebruiker het document bewaard heeft en er dus wijzigingen beschikbaar zijn. Sla het document zelf op om deze wijzigingen te kunnen zien. Voordeel van regelmatig opslaan is dat andere gebruikers ook jou wijzigingen weer kunnen inzien.

Conflicten Het kan ook voor komen dat 2 medewerkers eenzelfde vraag beide tegelijk invullen met het voorbeeld als hieronder. Onderstaande werkwijze (conflicten oplossen) lijkt in de eerste instantie veel werk maar is ruim uitgeschreven om uit te leggen wat er gebeurt en de mogelijkheden zijn. Conflicten moeten worden opgelost omdat het document anders niet kan worden opgeslagen.

Voorbeeld: Medewerker 1

schrijft:

Medewerker 2

schrijft:

De medewerker eerste het bewaard krijgt geen melding.

die als document


68

De medewerker die als 2e opslaan wel en zal het conflict op moeten lossen. Bij deze laatste medewerker verschijnt de volgende melding bovenin Word:

Tevens verschijnt in het document bij deze vraag: (In groen hetgeen jou collega heeft ingevuld, en zonder groen wat jij zelf hebt ingevuld)

Klik hiervoor op de button die achteraan eerder genoemde melding is te vinden. Aan de rechterkant verschijnt een scherm waarmee je kunt kiezen wat je met het conflict wilt doen.

Klik op het confict (paarse gedeelte) om het stuk tekst op te zoeken in het document. Dit komt er als volgt uit te zien:


69

(In groen weer hetgeen jou collega heeft ingevuld, en in paars wat jij zelf hebt ingevuld) Middels een rechtermuisklik op het paarse gedeelte kun je kiezen of je…. - jou wijzigingen wilt accepteren en dus toe te voegen aan het geen je collega had ingevoerd. - kiest om je wijzigingen te negeren en dus te verwijderen. Je kunt uiteraard later de regel alsnog compleet maken door de zin compleet te maken Veelal zal het geval zijn dat je jou wijzigingen wel accepteert en de tekst te veranderen in een correcte zin:

Conclusie bij conflicten: Het kan dus zijn dat iemand anders tekst heeft veranderd/aangevuld en of verwijderd en je zelf iets ook iets hebt veranderd/aangevuld en of verwijderd. In groen staat het geen jou collega heeft aangevuld/gewijzigd/verwijderd en in paars wat jij zelf hebt aangevuld/gewijzigd/verwijderd) Stel regel hierbij is eigenlijk altijd: Accepteer of negeer jou (paarse) wijzigingen en lees de zin vervolgens nog even door om te controleren of deze correct loopt.

Helpteksten In het sjabloon zijn helpteksten aanwezig om informatie te lezen wat er zoal bij de vragen ingevuld moeten worden. Deze helpteksten zijn gemarkeerd als verborgen tekst. Middels een instelling in Word (dit is per gebruiker) kun je deze teksten aan en uit zetten. Deze teksten worden niet uitgeprint (dit is overigens ook als zodanig in te stellen bij dezelfde opties als verderop genoemd) Als je ‘Verborgen’ teksten hebt aanstaan dan zie je hieronder een voorbeeldregel met getallen van 1 t/m 10. Zie je deze tekst niet hieronder dan staat verborgen tekst uit.


70

> Om verborgen tekst aan of uit te zetten ga hiervoor in Word naar: Tabblad Bestand en dan het item Opties. Bij de opties onder Weergave kun je het selectievakje vinden als hieronder

weergegeven.


71


72

Bestaand Document uploaden/toevoegen Je kunt bestaande ITP’s of Profielen uploaden in sharepoint. Dit gaat als volgt. Zoek de client/leerling op in sharepoint zoals eerder beschreven en open de clienten map. (zie ook ‘client opzoeken in het transitie dossier) Om een document toe te voegen kies je voor het tabblad Documenten en vervolgens Document Uploaden

Via de knop bladeren kun je het document opzoeken die je wilt toevoegen. Als je het document hebt gevonden selecteer je deze en druk je op OK

Belangrijk: Kies als Inhoudstype het juiste type. Redelijkerwijze gaat het over een profiel of plan. Selecteer deze dan ook. De naam die je opgeeft zie je straks terug in sharepoint. Bij intakes is dit: Intake profiel of Intake plan.


73

INVULLEN Algemeen Het transitieprofiel schetst de huidige situatie van de jongere. Als je een domein aanklikt verschijnt een korte verklarende tekst waar dit domein betrekking op heeft (via Bestand – Opties – Menu – Weergave – Verborgen teksten weergeven). Ook de items uit de checklist, hét hulpmiddel bij invullen van het profiel, zie je dan op je scherm. Gebruik zo min mogelijk vaktaal, zodat jongere en ouders / verzorgers het verslag kunnen begrijpen. Basisgegevens - De naam, adresgegevens worden door het secretariaat ingevuld, vanuit de ecarisgegevens. De medische gegevens worden door de revalidatiearts of de schoolarts (als Revalidatie niet betrokken is) ingevuld. De schoolsituatie en ontwikkelingsperspectief wordt door de verantwoordelijke vanuit het CvOAP in het profiel gezet. - Vul de afkorting van je functie in. - Aan het einde van wat je per item rapporteert vul je tussen haakjes je functie-afkorting in.

AGENDA Altijd invullen!! Evalueren doelstelling: kijk ook naar een vorige ITP! Kernpunt Het kernpunt is het aandacht-/probleemgebied wat centraal staat bij de jongere. Voorstel doelstellingen vul je vanuit je eigen vakgebied in, na overleg met de jongere; zowel de deeldoelstellingen als het idee over de hoofddoelstelling. Tijdens de bespreking


74

gaan we dit met elkaar bespreken en met de jongere en ouders een keuze maken en vaststellen. Deel-doelstellingen Geef aan welke vakgroep/discipline verantwoordelijk is voor een doelstelling. Hulpvraag Dit is de hulpvraag van de jongere en/of van de ouders/verzorgers. Factoren Belemmerende factoren zijn niet-beïnvloedbare factoren. Geef de zaken aan die nu spelen. Therapiefrequentie /aanwezigheid Vermeld hoe het nu is en wat gewenst is.

HUIDIGE SITUATIE Algemeen: maak gebruik van de CHECKLIST bij het invullen! Geef aan wat de jongere tot nu toe heeft bereikt en laten zien. Welke ondersteuning heeft de jongere nodig. Beschrijf competenties, ook de sociale en communicatieve en de mate van zelfstandigheid. De resultaten van de leergebieden zijn terug te vinden in de verschillende domeinen. Geef waar dit kan bij de leerresultaten aan wat dit betekent voor het (zelfstandig) functioneren van de jongere op een werkplek (denk ook aan stage) en vervolgonderwijs. Arbeid Benoem hoe de jongere gewerkt heeft aan verkenning van arbeids/beroepsmogelijkheden en de resultaten hiervan. Hoe is het beroepskeuzeproces verlopen. Wat is de uitkomst.


75

Geef overzicht stages en werkervaringsplaatsen en relevante info van het werkproces en de resultaten. Voor details verwijs naar portfolio. Een werkproces zijn de beroepshandelingen binnen een kerntaak. Beschrijf de ontwikkelde competenties zoals omschreven in de kerndoelen. Benoem de behaalde landelijk erkende certificaten. Ondersteuningsbehoefte (bijv. aantal uren per week, regelmatig werken, binnen/buiten) en andere specifieke behoeften beschrijven op gebied van arbeidsvoorwaarden, zoals aanpassingen op de werkplek of jobcoaching. AFSLUITEN Sluitingsdatum Daarna is geen wijziging meer in het IT-Profiel te brengen. Het secretariaat heeft tijd nodig om het te versturen aan jongere en ouders, als voorbereiding op de transitieplanbespreking.

IT-PLAN Na de transitieplanbespreking Het secretariaat maakt het Individueel Transitie Plan n.a.v. de ITP-bespreking. Dit kan alleen ingezien worden en niet zelf gewijzigd.

Assessment-checklist In deze checklist wordt in een overzicht aangekruist welke assessments per leerling afgenomen zijn. Indien de transitievragenlijst voor de leerling niet afgenomen is omdat de leerling geweigerd heeft deze vragenlijst in te vullen, wordt vermeld in het profiel.


76

Testresultaten Vermeld de conclusies van testen bij dit kopje. In een apart bestand staan de data van de meetgegevens. Inzichtelijk toegevoegd per jongere en per bedrijfsonderdeel.


77

Bijlage 10 Programma van eisen ICT Doel Onderstaand overzicht is bedoeld om de eisen aan de software te formuleren zodat gezocht kan worden naar een systeem / software dat het beste als werkomgeving voor het samenvoegen van rapportage tot een multidisciplinair geïntegreerd geheel. En het tevens mogelijk maakt om inzicht te krijgen in dossiers van overeenkomstige cliënten van de diverse bedrijfsonderdelen, indien dit in belang van deze cliënt is. Dit alles uiteraard met toestemming van de cliënt. Samenstelling In het overzicht is onderscheid gemaakt tussen de gebruikersgroepen, te weten de automatisering, secretariaat, medewerkers (d.w.z. direct klant-betrokkenen) van Revalidatie en Onderwijs, en andere bedrijfsonderdelen. De eisen zijn onderverdeeld in 5 categorieën: 1) Functionaliteit; 2) Bruikbaarheid; 3) Betrouwbaarheid; 4) Prestatie; 5) Onderhoudbaarheid. 1 1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

Functionaliteit De monodisciplinaire verslagen moeten ingelezen kunnen worden op item-niveau in het totale verslag (output). Dit geldt met name wanneer de monodisciplinaire verslagen opgesteld zijn in een ander software systeem dan Ecaris. Dit geldt niet alleen voor teksten, maar ook voor grafische standaarden bijvoorbeeld foto’s, tabellen en grafieken. De informatie in het totale verslag hoeft alleen bewerkbaar te zijn in het bronsysteem (=monodisciplinaire verslag), niet in het totale verslag. Een belangrijk voorbeeld van een monodisciplinair dossier is het LVS (leerlingvolgsysteem) in Datacare. Een koppeling aan Ecaris, waarin de rapportage van Revalidatie plaatsvindt, is gewenst. Geldt ook voor Plancare van Wonen. De verslagen van ouders en verslagen van Onderwijs medewerkers die thuisgemaakt worden, moeten beschouwd worden als monodisciplinaire verslagen (veelal opgemaakt in Word-format). Het moet mogelijk zijn dat betrokkenen (ook ouders dus) en jongere webbased informatie aanleveren, die ingelezen kan worden in het totale verslag. Teamleden moeten geen dubbel werk hoeven doen. Dit betekent dat reeds ingevulde informatie uit verslag 1 op een willekeurig instelbare plek van verslag 2 moet kunnen verschijnen (bijv.: de “gestelde doelen” naar “doelen behaald ja/nee”). Het softwaresysteem moet voldoen aan de wettelijke eisen die worden gesteld aan beveiliging en privacybescherming zoals vastgelegd in de WGBO en de privacywet. Het moet mogelijk zijn om, terwijl de behandelaar aan het verslag werkt, op het scherm en op een print het door hem/haar ingevulde deel van het verslag te zien (Vergelijk met het werken in een Worddocument). Het moet mogelijk zijn om, tijdens het schrijven van een verslag, te zien wat anderen hebben ingevuld zonder dat je dat verslag kan bewerken. Op itemniveau moeten het mogelijk zijn om te achterhalen wanneer door wie is ingelogd. Dit betekent dat disciplinecode, naam, en datum (bij de oorspronkelijke item-tekst, en bij de


Gebruikersgroep Medewerkers

Medewerkers

Medewerkers Ouders Jongere

Medewerkers

Automatisering

Medewerkers

Behandelaren

Automatisering

78

1.9

2 2.1

mutaties) worden vastgelegd in de database. Deze informatie moet ook in het verslag zichtbaar kunnen zijn . Wanneer er meerdere personen op een zelfde item invoeren, moeten alle personen achterhaald kunnen worden. Het secretariaat moet kunnen zien of iedereen recent een verslag heeft gemaakt voordat het secretariaat de verslagen integreert tot het totale verslag.

Secretariaat

Bruikbaarheid Goede handleiding voor het op maat maken van het softwarepakket voor de instelling Goede en snelle helpdesk die direct antwoord geeft op vragen over het opmaken (en op maat maken) van het softwarepakket. De leverancier moet inzicht geven in niet-stabiele factoren van het systeem, veelgestelde vragen van (andere) gebruikers en oplossingen. Dit overzicht moet op elk gewenst moment geraadpleegd kunnen worden door de makers van de formulieren zodat zij hun eigen vragen op dit gebied snel kunnen op lossen. De software moet logisch te gebruiken zijn door de gebruikers; te nemen stappen zijn duidelijk. Het moet mogelijk zijn om uitrolschermpjes bij de verschillende items toe te voegen. Deze uitrolschermpjes kunnen dienen als pick-list (waarbij de beschreven voorbeelden eruit gepikt kunnen worden), of als helpfunctie. De gevolgen voor de beheerstaken moeten duidelijk zijn. Uit de database moet management informatie gehaald kunnen worden. Er moet voldoende basistrainingsmateriaal beschikbaar zijn van de softwareleverancier voor het scholen van gebruikers in de software, dan wel in nieuwe versies van de software. Gelijktijdig gebruik van een verslag en invulschermen voor een zelfde cliënt moet mogelijk zijn.

Gebruikersgroep Automatisering

3 3.1

Betrouwbaarheid Leveranciers zijn verantwoordelijk voor een consistente database (juiste gegevensoverdracht). De instellingen zijn verantwoordelijk voor de veiligheid.


4 4.1

Prestatie De duur van het ophalen van de gegevens uit de bronsystemen naar het totale verslag (output) moet ingekort worden. Dan wel moet het mogelijk zijn om het ophalen van gegevens in het totale verslag en het printen van het verslag, gelijktijdig met andere programma’s te laten gebeuren of dit op een later tijdstip (bijv. ’s Nachts) te kunnen laten plaats vinden.

Gebruikersgroep Secretariaat

5 5.1

Onderhoudbaarheid Onderhoudsvriendelijk: het moet eenvoudig zijn om bestaande formulieren te wijzigen. Voor het doorvoeren van een wijziging van de bestaande formulieren, moet het niet nodig zijn om het hele formulier opnieuw te bouwen. Alleen invoegen van nieuwe items moet voldoende zijn. De nieuwe ingevoegde items moeten doorgevoerd worden in openstaande formulieren. De software moet door en door getest zijn voordat het


2.2 2.3

2.4 2.5

2.6 2.7

2.8

5.2


Medewerkers (coördinator) Medewerkers (coördinator)

Medewerkers Secretariaat Behandelaren/ Automatisering

Management Automatiseren

Medewerkers

Alle gebruikers

79

5.3 5.4

5.5

5.6

5.7

aangeboden wordt aan een instelling. Instellingen mogen niet als testomgeving dienen. Het moet duidelijk zijn voor de gebruikers wat er is veranderd in een nieuwe versie van de software. Het moet duidelijk zijn voor de gebruikers welke gemelde foutmeldingen (POVIR) de leverancier meeneemt in een volgende update van de software. Flexibiliteit: De software moet flexibel zijn: dit betekent dat het systeem aan te passen is aan lokale eisen (betreft met name de functionaliteitseisen) Beheersbaarheid: De software moet beschikken over een documentatietool waarmee op een eenvoudige manier inzicht kan worden verkregen in wat er gebouwd is (de formulieren + de instellingen van die formulieren) en in de wijzigingen die er plaats hebben gevonden. Compatibiliteit: de software kan gebruikt worden op gangbare besturingssystemen, en gangbare hardware (zie Arbo-wet)


Alle gebruikers Alle gebruikers

Automatisering/ behandelaren Automatisering

Automatisering

80

Bijlage 11 Werkinstructie / afspraken rondom het ITP

ITP werkinstructie professionals Heliomare VSO

(juni 2011)

VOORBEREIDING ITP-BESPREKING Actie Jaarplanning ITPbesprekingen Nieuwe leerling: ‘openen’ transitieprofiel Hulpverleners-voorstel en intake gegevens nieuwe leerlingin IT-Profiel Indien revalidatie indicatie: consult jongere bij RA plannen Nieuwe revalidant: gegevens en behandelplan in IT-Profiel na intake bij RA Planning ITP’s in jaarplanning Vergaderruimte regelen Aangeven wie van de betrokkenen NIET erbij aanwezig moet zijn (mentor prioriteert) Uitnodigen jongere, ouders en event. externen Opsturen vragenlijst aan ouders Ingevulde vragenlijst naar maatschappelijk werk / mentor Inplannen bij behandelaars Invullen profiel en agenda Open stellen en sluiten ITprofiel Ingevuld profiel sturen aan ouders en jongere, en zo nodig wonen, RCN Vervanging regelen als je zelf echt niet aanwezig kunt zijn. Geef aan secretariaat naam door. Vragenlijst invullen door jongeren, bij voorkeur digitaal verwerken en opslaan bij testresultaten (niet in profiel, maar apart bestand).

Wie Teamsecretariaat, volgens afspraak met afdelingssecretaressen Kindersecretariaat CvOAP

Teamsecretariaat Teamsecretariaat Revalidatiearts

Teamsecretariaat Teamsecretariaat Mentor (i.o.m. IB’er) en/of revalidatiearts. Doorgeven aan kindersecretariaat. Teamsecretariaat teamsecretariaat teamsecretariaat Planning Alle betrokkenen Teamsecretariaat Teamsecretariaat

Wanneer (deadline) Juni

Zodra nieuwe leerling bekend is. Binnen 6 weken na aanmelding nieuwe leerling 6 weken tevoren Volgens werkinstructie teamsecretariaat VSO m.b.v. gegevens uit huisartsenbrief Juni-juli (zomervakantie) Juni Uiterlijk 2 weken tevoren. Secretariaat geeft wijzigingen door aan de planning Minimaal 6 weken tevoren Minimaal 6 weken tevoren 4 weken tevoren Week voorafgaand Voor sluitingsdatum 2 wkn voor ITP sluit het profiel voor invullen 1 week voorafgaand aan ITP bespreking

Mentoren, behandelaars, arts, wonen

Week voorafgaand aan ITP bespreking.

mentor

3-4 weken tevoren


81

UITVOEREN ITP-BESPREKING Actie Voorzitten Klaar leggen IT-Profiel Notuleren m.b.v. format Laptop en papieren format voor notulen

Wie Keuze uit TL, IB, mentor, RA, BC, KT VZ. Zie jaarplanning. Kindersecretariaat legt IT=Profiel klaar in ITP-bakje in kindersecretariaat (bij postbakjes artsen) Volgens afspraak op jaarplanning (paramedicus of ????) Notuleren m.b.v. format, voorkeur gebruik laptop. Kindersecretariaat regelt dit. Format ligt in ITP bakje bij profiel.

MAKEN IT-PLAN Actie

Wie

Wanneer

Notulen naar voorzitter, voorzitter controleert inhoud Notulen naar kindersecretariaat IT-Plan (= verslag afspraken bespreking) Opsturen naar ouders / jongere; eventueel externe betrokkenen (i.o.m. ouders en jongere) en getekend retour vragen IT-Plan in medische status en in status Onderwijs. Digitaal in …. (zie IT-Profiel) Nagesprek

Notulist

Direct na bespreking

Voorzitter

Binnen 1 week na bespreking 2 weken na ITP-bespreking

Kindersecretariaat verwerkt notulen tot IT-Plan Kindersecretariaat

- Mentor met jongere. En ouders als deze niet aanwezig waren. - Revalidatiearts als jongere e/o ouders niet aanwezig waren en Revalidatie betrokken is.


Binnen 3 weken na ITPlanbespreking.

82

Bijlage 12 Folder TRANSITIE VAN JONGEREN Begeleiding op weg naar de volwassenheid Algemeen Je volgt onderwijs op het Voortgezet Speciaal Onderwijs (VSO) van Heliomare. Je krijgt misschien ook therapie en in de loop van de tijd kun je (begeleid) zelfstandig gaan wonen. Dat zijn allemaal nieuwe bezigheden. Je krijgt steeds meer verantwoordelijkheden en je moet zelf keuzes maken. Dat kan best lastig zijn, zeker als je een chronische aandoening of beperking hebt. In Heliomare willen wij jou, vanuit de verschillende afdelingen, begeleiden in je ontwikkeling tot volwassene tijdens het zogenoemde transitieproces. Het is belangrijk dat jij een steeds grotere rol krijgt in je eigen handelen, in je schoolloopbaan, beroepskeuze, dagbesteding, vrije tijdinvulling en woonkeuze. Individueel Transitie Profiel en Individueel Transitie Plan (ITP) Als je de regie voert over je eigen leven bepaal je zelf hoe je dat doet. In het ITP schrijven we de doelen op en de afspraken die we samen maken tijdens de ITP bespreking. Je hebt hier een actieve rol in en we helpen je daarbij. Voor de bespreking wordt door betrokkenen van Onderwijs, Revalidatie en Wonen een profiel ingevuld waarin jouw mogelijkheden, vaardigheden en vragen staan. De vragenlijsten en gesprekken met jou en je ouders/verzorgers geven hiervoor informatie. Planbespreking Je wordt van te voren uitgenodigd voor de ITP-bespreking, net als je ouders / verzorgers en medewerkers. Stel vooraf vragen aan je mentor over de informatie die je krijgt. In het overleg kijken we samen met jou naar de afgelopen periode en maken afspraken voor komend jaar en de toekomst verder weg, bijvoorbeeld naar wat je wilt doen na het VSO. We doen dit elk jaar opnieuw. Tips voor jou  Bereid je goed voor op een bespreking. Wat gaat er allemaal goed, wat gaat nog moeilijk. Schrijf vragen op!  Probeer zelf het woord te voeren tijdens het ITP, zeg wat jij vindt.  Als je vragen hebt over wat je graag wilt doen, maar je weet niet of het kan…. Vraag het!! Meer weten? Voor andere tips en antwoorden kun je ook naar de volgende websites gaan: - www.opeigenbenen.nu - www.transitiewijzer.nl - www.mee.nl - www.moov.nl


83

PROGRAMMABESCHRIJVING. INDIVIDUEEL TRANSITIEPROFIEL en INDIVIDUEEL TRANSITIEPLAN

Recommend Documents