Cognitieve gedragstherapie voor kinderen en jongeren met een angststoornis In groepen of individueel
Universiteit van Amsterdam Bachelor These Door: Vivian op de Beek Studentennummer: 5657393 Begeleider: Richard Ridderinkhof Datum: 27 juni 2011
Inhoudsopgave
Samenvatting
2
Angststoornissen en cognitieve gedragstherapie
3
Coping Cat
6
Studies naar individuele cognitieve gedragstherapie
7
Studies naar cognitieve gedragstherapie in groepsverband
8
Vergelijkende studies tussen cognitieve gedragstherapie in groep en individueel
9
Betrokkenheid van ouders
10
Type angststoornis
11
Discussie
12
Literatuurlijst
14
1
Samenvatting In deze review is onderzocht of cognitieve gedragstherapie in een groep effectiever is dan cognitieve gedragstherapie individueel voor kinderen en jongeren tussen 4 en 16 jaar met een angststoornis. Bij vergelijking van de twee therapievormen wordt in algemene termen geen verschil gevonden in effectiviteit voor deze leeftijdsgroep. Toch wordt er vanuit gegaan dat groepstherapie effectiever is. Dit is gebaseerd op de aanname dat door sociale interactie met leeftijdsgenoten kinderen over hun angst leren praten en elkaar kunnen helpen met het overwinnen van angst door modeling en feedback. Ook kunnen de aangeleerde vaardigheden beter gegeneraliseerd worden naar andere situaties. De betrokkenheid van ouders wordt van belang geacht voor de behandeling van een angststoornis. Vooral kinderen met sociale angst blijken verschillend te reageren op de twee therapievormen. Omdat hier echter geen consistent beeld over gevormd wordt is meer onderzoek nodig.
2
Angststoornissen en cognitieve gedragstherapie Vanaf de kindertijd kan angst een goed overlevingsmechanisme zijn doordat het leidt tot verhoogde waakzaamheid in bedreigende situaties (Lau, Chan, Li, & Au, 2010). Extreme angst kan echter vervelende gevolgen hebben, zoals een angststoornis. Een angststoornis is één van de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen in de kindertijd (Costello Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003). Epidemiologisch onderzoek van Costello en haar collega’s (2003) laat zien dat 9.9 procent van de jongeren voor het zestiende levensjaar last heeft gehad van een klinisch significante angststoornis. Er zijn zeven typen angststoornissen bij kinderen te onderscheiden (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994). Ten eerste de separatie-angststoornis (1). Hierbij gaat het om buitensporige angst voor scheiding van huis of mensen waaraan het kind zeer gehecht is, waarbij deze angst een bepaalde mate afwijkt van de norm die hoort bij het ontwikkelingsniveau van het kind. De gegeneraliseerde angststoornis (2) wordt getypeerd door aanhoudende en buitensporige angst en zorgen, samengaand met een gespannen lichaam en waakzaamheid. Bij de sociale fobie (3) is sprake van een specifieke angst voor sociale situaties of situaties waarin prestatie centraal staat en het kind mogelijk in verlegenheid wordt gebracht. Bij paniekstoornissen (4) komen paniekaanvallen voor die gekarakteriseerd worden door een korte intense angst waarbij deze aanhoudt door de angst dat de gevolgen opnieuw zullen optreden. De dwangstoornis (5) wordt gekenmerkt door obsessies, bijvoorbeeld indringende ideeën, gedachten en impulsen die zorgen voor angst, dat wil zeggen herhaaldelijke gedragingen of mentale handelingen om de angst te verminderen. De specifieke fobie (6) wordt gekarakteriseerd door specifieke en aanhoudende angst die wordt veroorzaakt door blootstelling aan een specifiek object of situatie. Hierbij komt vaak vermijdingsgedrag voor. De laatste angststoornis is de acute stressstoornis in combinatie met de post-traumatische stressstoornis (7). Kenmerken van beiden zijn dat er herbelevingen plaatsvinden van een extreme traumatische ervaring gecombineerd met verhoogde alertheid en vermijding van stimuli die worden geassocieerd met het trauma (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994). Al deze angststoornissen worden toegewezen aan kinderen op basis van criteria die staan in de wereldwijd gebruikte “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”, afgekort DSM genoemd. Van deze zeven angststoornissen komen de gegeneraliseerde angststoornis (GAD), de sociale fobie (SOP), de separatie-angststoornis (SAD) en de specifieke fobie (SP) het meest voor bij kinderen en adolescenten, namelijk bij 2 tot 5 procent (Costello et al., 2003). Deze vier typen angststoornissen zijn ook het meest onderzocht bij kinderen en jongeren (Bögels, & 3
Siqueland, 2005; Liber et al., 2008; Waters, Ford, Wharton, & Cobham, 2009; HirshfeldBecker et al., 2010). Angststoornissen in de kindertijd kunnen grote verstoringen veroorzaken in de sociale, familiaire en academische ontwikkeling van een kind als deze niet behandeld worden (Essau, Conradt, & Petermann, 2000; Ezpeleta, Keeler, Erkanli, Costello, & Angold, 2001). Door onbehandelde angststoornissen in de kindertijd zijn kinderen ook vatbaarder om angststoornissen te ontwikkelen in de adolescentie en volwassenheid (Costello et al., 2003; Newman et al., 1996; Last, Perrin, Hersen, & Kazdin, 1996). Ouders en docenten herkennen de stille, internaliserende angsten bij kinderen niet of interpreteren deze op de verkeerde manier doordat veel kinderen hun angst uiten op een expressieve manier in plaats van op de verwachte ingetogen manier (AACAP, 2007). Het is belangrijk dat angststoornissen behandeld worden, angststoornissen herstellen namelijk niet vanzelf (Kendall, 1994; Kendall, Flannery-Schroeder, & Panichelli-Mindel, 1997). Vroege erkenning is daarom belangrijk. In 1994 werd door Kendall de eerste ‘randomised clinical trail’ (RCT) gepubliceerd naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij angststoornissen in de kindertijd (Liber et al., 2008). Toen daaruit de effectiviteit bleek, en hetzelfde uit verschillende volgende RCT-studies, werd CGT de meest gekozen behandeling voor angststoornissen bij kinderen en jongeren (Monga, Young, & Owens, 2009). CGT houdt rekening met de complexiteiten van interacties tussen gedrag, cognitie, affect, sociale factoren en consequenties op de omgeving (Flannery-Schroeder, & Kendall, 2000). Echter, 20 tot 60 procent van de kinderen in studies naar angststoornissen laten geen adequate respons zien op de cognitieve gedragstherapie. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door het format waarin de therapie aangeboden wordt (Liber et al., 2008). Een CGT kan in groepsvorm en individueel aan een kind worden aangeboden. De vraag is echter in welk format CGT het meest effectief is. In de huidige review wordt daarom onderzoek gedaan naar de vraag: Is cognitieve gedragstherapie in een groep effectiever dan cognitieve gedragstherapie individueel voor kinderen en jongeren tussen 4 en 16 jaar met een angststoornis? Er is gekozen voor deze brede leeftijdsgroep omdat de gemiddelde leeftijden waarop de verschillende angststoornissen beginnen, liggen tussen 6 en 13 jaar (Costello, Egger, Angold, 2005). Een gegeneraliseerde angststoornis start bijvoorbeeld gemiddeld op een leeftijd van 6 jaar en de paniekstoornis op een gemiddelde leeftijd van 13 jaar. De spreiding in aanvang van de verschillende angststoornissen ligt echter tussen 0 en 16 jaar (Costello, et al., 4
2005). Als bovengrens van de leeftijdsklasse is daarom gekozen voor 16 jaar. De studie van Egger en Angold (2004) toonde aan dat kinderen van 4 en 5 jaar oud een significant hogere kans hadden op een angststoornis dan kinderen van 2 en 3 jaar oud. Daarom is voor de ondergrens van de leeftijdsklasse gekozen voor 4 jaar. De leeftijdsklasse is dus gekozen omdat in deze periode de grootste kans is op de ontwikkeling van een angststoornis. CGT in groepsvorm heeft de volgende voordelen. In groepsvorm is sprake van sociale interactie, bemiddeling door leeftijdsgenoten (modeling, feedback uit de groep), leiderschap, en blootstelling aan gevreesde interpersoonlijke contexten, objecten en/of situaties (FlannerySchroeder & Kendall, 2000). Deze situaties kunnen moeilijk in een individuele therapie worden verkregen. Tevens is groepstherapie een goedkopere therapievorm aangezien verschillende kinderen op hetzelfde tijdstip worden behandeld en minder therapeuten nodig zijn. Individuele CGT zou effectiever zijn omdat de behandeling aangepast kan worden aan de specifieke behoeften van het kind in het gezin (Ginsburg, & Schlossberg, 2002). In groepstherapie wordt echter ook veel aandacht besteed aan het kind en hoe hij/zij functioneert binnen het gezin. Hierbij kan het kind zich identificeren met de andere kinderen in de groep. Voorstanders van individuele therapie denken dat de aanwezigheid van andere kinderen in groepstherapie de ontwikkeling van een therapeut-kind relatie in de weg zal staan (Silverman et al., 1999). Er kan echter ook worden verwacht dat in groepstherapie eerder een groepsgevoel ontstaat, waarbij naast de relatie met de therapeut ook relaties onderling tussen de kinderen ontstaan. Een ander argument tegen groepstherapie is dat een minimaal aantal doorverwezen kinderen nodig is voordat de therapie kan starten, waardoor het mogelijk langer duurt voordat een kind behandeld wordt (Liber et al., 2008). Maar aangezien de groep vaak bestaat uit vijf tot tien kinderen, een laag aantal, en de hoge prevalentie onder kinderen, zal dit naar verwachting geen probleem opleveren. Doordat in groepstherapie een kind blootgesteld kan worden aan gevreesde sociale situaties in een veilige omgeving en leeftijdsgenoten kunnen bemiddelen bij de behandeling van de angst is de verwachting dat cognitieve gedragstherapie in een groep effectiever is dan cognitieve gedragstherapie individueel. Om meer duidelijkheid te geven over hoe een cognitieve gedragstherapie voor kinderen met een angststoornis er uit ziet, zal allereerst het meest erkende en best geëvalueerde programma, genaamd Coping Cat, beschreven worden. Om de hoofdvraag vervolgens te kunnen beantwoorden zullen studies die zich richten op individuele CGT beschreven worden en daarna studies die zich richten op CGT in groepsvorm. Als laatst zal
5
nader ingegaan worden op studies die een vergelijking maken tussen individuele CGT en CGT in groepsvorm. De studies zijn geselecteerd op basis van een aantal criteria. Het publicatiejaar is van 2000 of later. Een uitzondering hierbij is de studie van Mendlowitz et al. (1999) die door het gebruik van een controlegroep en een grote onderzoeksgroep waardevol is beoordeeld en daarom toch is meegenomen. Een ander criterium was dat de onderzoeksgroep enkel bestond uit kinderen met angststoornissen. Eén studie viel af omdat hier ook kinderen met depressie werden onderzocht. Verder zijn twee artikelen niet meegenomen omdat ze niet via de UvA zoekmachine beschikbaar waren. In de overgebleven vijftien studies worden kinderen en jongeren met verschillende angststoornissen meegenomen. Bij de studies wordt, indien aanwezig, niet gekeken naar de intent-to-treat analyse (aantal proefpersonen dat behandeling is gestart), maar naar de resultaten van de proefpersonen die de behandeling hebben afgemaakt. Hiervoor is gekozen omdat de huidige review gericht is op de effectiviteit van de behandeling. Naast dat met de overgebleven artikelen aandacht besteed wordt aan het verschil tussen CGT in groepsvorm en individueel, zal exploratief ingegaan worden op de invloed van de leeftijd van de kinderen, de betrokkenheid van de ouders bij de therapie, het type therapie en het type angst.
Coping Cat Het Coping Cat programma werd in 1994 ontwikkeld door Philip Kendall en zijn collega’s. Het is het best geëvalueerde en meest erkende programma voor kinderen met een angststoornis (Lau et al., 2010). Het programma werd speciaal ontwikkeld voor kinderen met een separatie angststoornis, een sociale fobie of een gegeneraliseerde angststoornis (Weisz, 2004). Coping Cat richt zich op de interactie tussen biologische alertheid, angstige gedachten en vermijdingsgedrag. Angstige kinderen weten dat ze zich bang voelen, maar zijn zich vaak niet bewust van hun biologische alertheid en weten niet hoe ze hiermee om moeten gaan. De angstige gedachten kunnen ze vaak niet identificeren en ze weten niet hoe ze die moeten veranderen. Het vermijdingsgedrag zorgt ervoor dat de kinderen er niet achter komen dat de situaties niet zo eng zijn als ze denken (Weisz, 2004). Om deze drie probleemgedragingen aan te pakken worden de kinderen vaardigheden aangeleerd. Ze leren de angstige signalen van hun lichaam te herkennen en te ontspannen als ze angstige gevoelens voelen opkomen. Tevens leren ze angstige gedachten te identificeren en
6
te veranderen. Ze worden blootgesteld aan gevreesde situaties en evalueren hierbij hun eigen inzet en belonen zichzelf hiervoor (Weisz, 2004). De behandeling bestaat uit 15 tot 20 sessies van één uur (Lau et al., 2010). Het eerste deel van de sessies is gericht op de cognitieve patronen en lichamelijke sensaties. Het tweede deel richt zich op blootstelling aan gevreesde situaties (Weisz, 2004). Coping Cat kan zowel individueel als in groepsvorm worden aangeboden.
Studies naar individuele cognitieve gedragstherapie Verschillende studies zijn uitgevoerd naar individuele cognitieve gedragstherapie. Hierbij wordt vaak een effectgrootte (ES) gemeld. Hierbij wordt een effectgrootte van 0.2 beoordeeld als klein, 0.5 als gemiddeld en 0.8 als groot (Cohen, 1988). Twee studies maakten gebruik van het Coping Cat programma. De ene studie richtte zich op kinderen tussen vier en zeven jaar (Hirshfeld-Becker et al., 2010). Na de behandeling voldeed 69 procent van de kinderen niet meer aan de criteria voor een angststoornis, tegenover 32 procent in de controlegroep. Ook was de vaardigheid om met de angstsymptomen om te gaan na de behandeling significant toegenomen (ES = .69). De internaliserende symptomen namen echter niet af (Hirshfeld-Becker et al., 2010). De andere studie richtte zich op oudere kinderen, namelijk tussen zeven en achttien jaar. Er werd een significante afname van angst gerapporteerd door de ouders, maar niet door de kinderen zelf. Na de behandeling voldeed 54 procent van de kinderen niet meer aan de criteria van een angststoornis, tegenover 10 procent bij de controlegroep. Drie maanden na de behandeling was dit percentage in de behandelgroep gestegen naar 68 procent (Nauta, Scholing, Emmelkamp, & Minderaa, 2003). Bögels en Siqueland (2005) en Wood, Piacentini, Southam-Gerow, Chu en Sigman (2005) ontwikkelden zelf een cognitieve gedragstherapie, maar met onder andere als basis Coping Cat van Kendall. Bögels en Siqueland (2005) vonden bij kinderen tussen 8 en 17 jaar dat na de behandeling 46 procent geen angststoornis meer had en na een jaar 78 procent. De kinderen en jongeren waren significant minder angstig (Vader ES = 1.2, Moeder ES = 1.1, Kind ES = 0.6) en hadden significant minder internaliserende symptomen volgens de moeder (ES = 1.0). Een jaar na de behandeling werden significant minder internaliserende symptomen gerapporteerd door beide ouders (Vader ES = 2.1, Moeder ES = 6.2). De kinderen hadden verder significant minder disfunctionele overtuigingen, interpreteerden ambigue situaties positiever en rapporteerden meer strategieën om met situaties om te gaan. Wood en collega’s (2005) maakten een vergelijking tussen een CGT waarbij ouders wel betrokken waren en een CGT waarbij ouders niet betrokken waren. Uit de studie kwam 7
naar voren dat beide groepen van kinderen tussen 6 en 13 jaar significant minder angst vertoonden na de behandeling. In de behandelingsgroep zonder ouders had 52.6 procent geen diagnose meer van een angststoornis, bij de behandelingsgroep met ouders was dit 78.9 procent. Op de betrokkenheid van ouders wordt later verder ingegaan. Spence, Donovan en Brechman-Toussaint (2000) ontwikkelden zelf een cognitieve gedragstherapie die ze vervolgens onderzocht hebben bij kinderen tussen 7 en 14 jaar. Zij vonden een significante afname van sociale en algehele angst en een significante toename van sociale vaardigheden ten opzichte van de controlegroep. In de behandelgroepen was na de behandeling 87.5 procent (met ouders) en 58 procent (zonder ouders) van de kinderen af van de diagnose angststoornis, tegenover 7 procent in de controlegroep. Concluderend blijkt uit de verschillende studies naar individuele cognitieve gedragstherapie dat een groot deel van de kinderen en jongeren na de behandeling geen diagnose angststoornis meer heeft en ook een afname in angst laat zien. Dit geldt zowel voor jonge kinderen als adolescenten.
Studies naar cognitieve gedragstherapie in groepsverband Het laatste decennium is in toenemende mate onderzoek gedaan naar cognitieve gedragstherapie in groepsvorm binnen verschillende leeftijdsgroepen. Waters en collega’s (2009) vonden bij kinderen tussen 4 en 8 jaar dat een significant hoger percentage kinderen in de behandelgroep (74 procent) niet meer aan de criteria voor hun primaire angststoornis voldeed vergeleken met de controlegroep (18 procent). Hetzelfde vonden Monga et al. (2009) bij kinderen tussen 5 en 7 jaar met meerdere angststoornissen. Bij hun studie verdween bij 71.9 procent van de kinderen ten minste één angststoornis, bij 43.8 procent werd geen één angststoornis meer vastgesteld. Ook werd een significante afname van angst gevonden (ES = .82). Beide studies gebruikten bestaande cognitieve gedragstherapieën gericht op jonge kinderen. Shortt, Barrett en Fox (2001), Lau et al. (2010) en Mendlowitz et al. (1999) hebben in hun studie alledrie gebruik gemaakt van een programma dat afgeleid is van Coping Cat. Shortt et al. (2001) richtten zich op kinderen tussen 6 en 10 jaar, Lau et al. (2010) op 6 tot 11 jaar en Mendlowitz et al. (1999) op 7 tot 12 jaar. Shortt en collega’s (2001) vonden dat een significant hoger percentage kinderen in de behandelgroep (69 procent) diagnosevrij was vergeleken met de controlegroep (6 procent). Lau et al. (2010) vonden hetzelfde met 65 procent tegenover nul procent. Ook vonden zij een significante afname van angst ten opzichte 8
van de controlegroep. Er werd in deze studie echter gebruik gemaakt van intent-to-treat analyse. De kinderen die de behandeling niet volledig gevolgd hebben, werden dus ook meegenomen in de analyse. Ook Mendlowitz en zijn collega’s (1999) vonden een significante afname van angst bij de behandelgroep ten opzichte van de controlegroep. Tevens vonden zij een significante verbetering in de strategieën om met angst om te gaan ten opzichte van de controlegroep. Hudson et al. (2008) maakten gebruik van het Cool Kids Program, afgeleid van Coping Cat. Bij kinderen tussen 7 en 16 jaar vonden zij dat een significant hoger percentage kinderen (68.6 procent) na de behandeling diagnosevrij was dan in een conditie die aandacht en groepsondersteuning aanbood in groepsvorm (45.5 procent). Ook was de angst bij het kind volgens moeders significant afgenomen. De studies naar cognitieve gedragstherapie in groepsvorm laten dus zien dat voor alle leeftijden een significant hoger percentage diagnosevrij is na CGT dan een controlegroep. Ook neemt de angst significant af.
Vergelijkende studies tussen cognitieve gedragstherapie in groep en individueel De vier studies die keken naar het verschil in effectiviteit van cognitieve gedragstherapie in groep vergeleken met individueel maakten allen gebruik van Coping Cat of een variant hierop als bijvoorbeeld Coping Bear of Coping Koala. Zij onderzochten allen kinderen tussen 8 en 14 jaar (8-12 jaar: Manassis et al., 2002; Liber et al., 2008, 8-13 jaar: Muris, Mayer, Bartelds, Tierney, & Bogie, 2001, 8-14 jaar: Flannery-Schroeder, & Kendall, 2000). Flannery-Schroeder en Kendall (2000) vonden dat 73 procent van de groep met individuele therapie na behandeling niet meer voldeden aan de criteria voor hun primaire angststoornis, tegenover 50 procent bij behandeling in groepsvorm. Dit verschil was echter niet significant. Angst en internaliserende problemen nemen in beide condities significant af ten opzichte van de controlegroep, maar onderling wordt geen verschil gevonden. De vaardigheid om met de angst om te gaan neemt in beide groepen toe, maar hier wordt ook onderling tussen de groepen geen verschil gevonden. Kinderen rapporteren in beide condities een afname van angst als eigenschap van zichzelf, maar alleen in de individuele therapie rapporteren ze een afname van angst op de momenten dat dit optreedt. Dit kan echter veroorzaakt zijn door een zogenaamd ‘floor effect’, de scores op ‘angst op het moment zelf’ waren voor de behandeling bij de groepstherapie al significant lager.
9
Muris et al. (2001) vonden geen significant verschil in de daling van angst tussen de twee therapieën. Ook werd geen significant verschil gevonden in het percentage dat niet meer voldeed aan de criteria van een angststoornis (58.8 procent in groep, 41.2 procent bij individueel). Mannasis et al. (2002) vonden een significante verlaging van angst gerapporteerd door zowel kinderen, moeders bij beide therapieën. Er werd echter geen significant verschil gevonden tussen de therapieën. Kinderen met hoge sociale angst rapporteerden zelf minder sociale angst in de individuele conditie dan in de groepsconditie. Liber et al. (2008) vonden geen significant verschil tussen de twee behandelingen voor het verdwijnen van de primaire angststoornis (groep: 53 procent vs individueel: 63 procent) en voor het verdwijnen van alle angststoornissen (groep: 40 procent vs individueel: 48 procent). Vaders rapporteerden significant minder internaliserende problemen bij kinderen met een sociale angst in de groepsconditie ten opzichte van de individuele conditie. Dit verschil werd niet gevonden bij rapportages van moeders. Veel van de studies naar een mogelijk verschil in effectiviteit tussen therapie in groepsvorm en individueel laten zien dat er geen verschil is. Kinderen met sociale angst lijken anders te reageren op de twee therapievormen, maar hierover wordt geen consistent beeld gevormd.
Betrokkenheid van ouders Cognitieve gedragstherapie is bij 20 tot 50 procent van de kinderen met een angststoornis niet effectief, mogelijk door familiefactoren (Ginsburg, & Schlossberg, 2002). Ouders van angstige kinderen zijn controlerender en overbeschermender dan ouders van nietangstige kinderen (Messer & Beidel, 1994; Siqueland, Kendall, & Steinberg, 1996). Tevens brengen ouders van angstige kinderen eerder de bedreigende eigenschappen van de wereld over naar hun kinderen (Dadds, Barrett, & Rapee, 1996). Met deze gedragingen staan de ouders de ontwikkeling van vaardigheden bij het kind om eigen problemen op te lossen in de weg. Ouders zouden hierdoor een grote invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van de angststoornis. De implicatie hiervan voor een therapie is dat een behandeling van het kind alleen effectief is als ook de gedragingen van de ouder veranderen (Spence et al., 2000). De betrokkenheid van ouders bij de therapie lijkt dus van groot belang. Nauta et al. (2003) vonden geen verschil tussen de afname van angst tussen een groep waarbij de ouders los oudertraining kregen en een groep waarbij dit niet gebeurde. In de conditie met ouders voldeed na de behandeling 59 procent niet meer aan de DSM-IV criteria, 10
tegenover 54 procent in conditie waarbij de ouders niet betrokken waren. Mendlowitz et al. (1999) vonden ook geen significant verschil tussen de twee groepen op afname van angst. Er werd in deze studie echter wel gevonden dat de kinderen, bij de groep waarbij ouders ook therapie kregen, significant betere vaardigheden hadden om met angst om te gaan dan de groep zonder therapie voor ouders. Spence et al. (2000) vonden dat 81 procent van de kinderen geen angststoornis had na behandeling, als ouders een training volgden. Bij de kinderen waarbij ouders dit niet deden was 53 procent vrij van een angststoornis. Dit verschil was echter weer niet significant. Wood et al. (2005) vonden wel significante verschillen tussen de twee therapievormen. De bijgevoegde oudertraining zorgde voor significant minder angst gerapporteerd door onafhankelijke evaluatoren en ouders, maar niet door de kinderen zelf. In deze studie kregen ouders en kind eerst apart therapie, waarna ze samenkwamen om de vaardigheden te oefenen met elkaar. Bögels en Siqueland (2005) lieten ouders de therapie niet apart volgen, maar betrokken de ouders in de kindtherapie. Zij vonden een significante daling van angst en minder disfunctionele overtuigingen bij het kind. Als enige studie vergeleken Waters et al. (2009) de betrokkenheid van ouders door naast een conditie met kindbehandeling en los ouderbehandeling, ook een conditie met alleen ouderbehandeling toe te voegen. Van de kind- met ouderbehandeling was 74 procent van de kinderen na de behandeling vrij van de diagnose van de primaire angststoornis, tegenover 84 procent in de alleen ouderbehandeling. Dit verschil was echter niet significant. De studies van Bögels en Siqueland (2005) en Waters et al. (2009) moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Bij deze studies is geen conditie toegevoegd waarbij enkel kindbehandeling wordt aangeboden. Het is hierdoor onduidelijk of de gevonden effecten enkel door de behandeling worden verkregen of door de betrokkenheid van de ouders. Van de overige studies vonden enkel Wood et al. (2005) een significante afname van angst. Dit is mogelijk toe te schrijven aan de opzet van de sessies, waarbij ouder en kind zowel apart therapie kregen als samen de geleerde vaardigheden oefenden. Type angststoornis De gegeneraliseerde angststoornis, de sociale fobie, de separatie-angststoornis en de specifieke fobie zijn het meest onderzocht in de studies uit de huidige review en komen ook het meest voor bij kinderen en jongeren (Costello et al., 2003). Spence en collega’s (2000) richtten zich specifiek op kinderen en jongeren met een sociale fobie en vonden een significante afname van sociale en algehele angst en een 11
significante toename van sociale vaardigheden in de individuele therapie ten opzichte van de controlegroep. Een zelfde uitkomst vonden Mannasis et al. (2002) bij therapie in groepsvorm. Kinderen met hoge sociale angst rapporteerden zelf minder sociale angst in de individuele conditie dan in de groepsconditie. Liber et al. (2008) vonden dat vaders significant minder internaliserende problemen rapporteerden bij kinderen met een sociale angst in de groepsconditie ten opzichte van de individuele conditie. Dit verschil werd niet gevonden bij rapportages van moeders. Mogelijk is deze niet eenduidige uitkomst toe te schrijven aan het brede begrip internaliserende problemen, terwijl de studies van Spence et al. (2000) en Mannasis et al. (2002) specifiek angst onderzochten. De uitkomsten van Spence et al. (2000) en Mannasis et al.(2002) spreken elkaar tegen of individuele of groepstherapie effectiever is bij sociale angst. Met betrekking tot de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij andere typen angststoornissen is ook nog onduidelijkheid. Deze onduidelijkheid is toe te schrijven aan de vaak voorkomende comorbiditeit bij angststoornissen. Ook hebben veel van de huidige studies kinderen met verschillende angststoornissen meegenomen. Het is daarom moeilijk om uitspraken te doen over de effectiviteit van groeps- of individuele therapie bij een bepaald type angststoornis.
Discussie In de huidige review werd getracht een antwoord te vinden op de vraag of cognitieve gedragstherapie in een groep effectiever is dan individueel voor kinderen en jongeren tussen 4 en 16 jaar. Uit de review is, tegen de verwachting in, gebleken dat cognitieve gedragstherapie individueel en in groepsvorm allebei effectief zijn voor de behandeling van angststoornissen. Bij vergelijking van de twee therapievormen wordt in algemene termen geen verschil gevonden in effectiviteit. De effectiviteit van de twee therapievormen komt naar voren voor alle kinderen en jongeren van de betreffende leeftijdsgroep. Verondersteld wordt dat de eigenschappen die zowel de individuele als de groepstherapie hebben, doorslaggevend zijn voor de effectiviteit. Dit zijn de eigenschappen die het programma heeft, ongeacht in welk format het wordt aangeboden. Bij het meest gebruikte programma zijn dit de gerichtheid op de biologische alertheid, angstige gedachten en vermijdingsgedrag en het aanleren van vaardigheden om deze problemen aan te pakken. Echter, als er een keuze gemaakt dient te worden tussen individuele therapie en groepstherapie, gaat de keuze toch naar groepstherapie. Dit is gebaseerd op de aanname dat 12
door sociale interactie met leeftijdsgenoten kinderen over hun angst leren praten en elkaar kunnen helpen met het overwinnen van angst door modeling en feedback. Ook wordt verondersteld dat de vaardigheden in groepsvorm eerder generaliseren naar andere situaties waar ook andere kinderen aanwezig zijn, bijvoorbeeld in schoolsituaties of speelsituaties. Deze interacties met leeftijdsgenoten worden hierdoor van groot belang geacht voor het behandelen van de angst. Aangezien in individuele therapie deze belangrijke interacties tussen leeftijdsgenoten niet genoten worden, wordt groepstherapie verondersteld effectiever te zijn dan individuele therapie. Aanvullend kan gesteld worden dat betrokkenheid van ouders van belang is. Aparte oudertherapie, aparte kindtherapie en regelmatige betrokkenheid van ouders bij de kindtherapie heeft de voorkeur, aangezien hiervan de effectiviteit is gebleken. Het is van belang dat naar de effectiviteit van deze combinatie meer onderzoek wordt gedaan om deze stelling empirisch meer te kunnen onderbouwen. Omdat de huidige studie gericht is op individuele therapie tegenover groepstherapie kan verondersteld worden dat dit verschil een grote impact heeft op kinderen met een sociale fobie boven kinderen met andere type angststoornissen. Over hoe het format van invloed is op de angst van kinderen met een sociale fobie komt echter geen consistent beeld naar voren. Of de blootstelling aan sociale situaties bij een sociale fobie schadelijk of juist effectief is, zal uit nader onderzoek moeten blijken. De huidige review heeft gebruik gemaakt van studies met en zonder controlegroep. In de meeste studies zijn de ouders en het kind gebruikt als informant. Het gebruik van meerdere informanten, als docenten of observatoren, en het gebruik van een controlegroep is van belang voor de betrouwbaarheid van de studie. Voor de toekomst wordt geadviseerd, indien voor handen, alleen onderzoeken uit te voeren met controlegroep en gebruik te maken van meer informanten.
13
Literatuurlijst American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2010). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49, 414-430. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition. Washington, DC: Author. Bögels, S. M. & Siqueland, L. (2005). Family cognitive behavioural therapy for children and adolescents with clinical anxiety disorders. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 134-141. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale, NJ: Lawrence Earlbaum Associates. Costello, E. J., Egger, H. L., & Angold, A. (2005). The development epidemiology of anxiety disorders: phenomenology, prevalence, and comorbidity. Child and Adolescent Psychiatric Clinics, 14, 631-648. Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of General Psychiatry, 60, 837–844. Dadds, M. R., Barrett, P. M., & Rapee, R. M. (1996). Family process and child anxiety and aggression: an observational analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 24, 715-734. Egger, H. L., & Angold, A. (2004). The preschool age psychiatric assessment (PAPA): a structured interview for diagnosing psychiatric disorders in preschool children. In: R. DelCarmen-Wiggens, & A. Carter (Eds.), Handbook of infant, toddler, and preschool mental assessment (223-43). New York, NY: Oxford University Press. Opgehaald 21 juni, 2011, van http://devepi.duhs.duke.edu/pubs/papachapter.pdf Essau, C. A., Conradt, J., & Petermann, F. (2000). Frequency, comorbidity, and psychosocial impairment of anxiety disorders in German adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 14, 263–279. Ezpeleta, L., Keeler, G., Erkanli, A., Costello, E. J., & Angold, A. (2001). Epidemiology of psychiatric disability in childhood and adolescence. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 901–914. Flannery-Schroeder, E. C. & Kendall, P. C. (2000). Group and individual cognitivebehavioral treatments for youth with anxiety disorders: a randomized clinical trail. Cognitive Therapy and Research, 24, 251-278. Ginsburg, G. S., & Schlossberg, M. C. (2002). Family-based treatment of childhood anxiety disorders. International Review of Psychiatry, 14, 143-154.
14
Hirshfeld-Becker, D. R., Masek, B., Henin, A., Blakely, L. R., Pollock-Wurman, R. A., McQuade, J., DePetrillo, L., Briesch, J., Ollendick, T. H., Rosenbaum, J. F., Biederman, J. (2010). Cognitive behavioural therapy for 4- to 7-year-old children with anxiety disorders: a randomized clinical trail. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 498-510. Hudson, J. L., Rapee, R. M., Deveney, C., Schniering, C. A., Lyneham. H. J., Bovopoulos, N. (2008). Cognitive-behavioral treatment versus an active control for children and adolescents with anxiety disorders: a randomized trial. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48, 533-543. Kendall, P. C. (1994). Treating anxiety disorders in children: Results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 100-110. Kendall, P. C., Flannery-Schroeder, E., & Panichelli-Mindel, S. M. (1997). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 366-380. Last, C. G., Perrin, S., Hersen, M., Kazdin, A. E. (1996). A prospective study of childhood anxiety disorders. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1502–1510. Lau, W., Chan, C. K., Li, J. C., Au, T. K. (2010). Effectiveness of group cognitive-behavioral treatment for childhood anxiety in community clinics. Behaviour Research and Therapy, 48, 1067-1077. Liber, J. M., Widenfelt, B. M. van, Utens, E. M. W. J., Ferdinand, R. F., Leeden, A. J. M. van der, Gastel, W. van., Treffers, P. D. A. (2008). No differences between group versus individual treatment of childhood anxiety disorders in a randomised clinical trail. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 886-893. Manassis, K., Mendlowitz, S. L., Scapillato, D., Avery, D., Filsenbaum, L., Freire, M., Monga, S., Owens, M. (2002). Group and individual cognitive-behavioral therapy for childhood anxiety disorders: a randomized trail. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 1423-1430. Mendlowitz, S. L., Manassis, K., Bradley, S., Scapillatio, D., Miezitis, S., Shaw, B. F. (1999). Cognitive-Behavioral Group Treatments in Childhood Anxiety Disorders: The Role of Parental Involvement. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1223-1229. Messer, S. C., & Beidel, D. C. (1994). Psychosocial correlates of childhood anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 975-983. Monga, S., Young, A., Owens, M. (2009). Evaluating a cognitive behavioural therapy group program for anxious five to seven year old children: a pilot study. Depression and Anxiety, 26, 243-250. Muris, P., Mayer, B., Bartelds, E., Tierney, S., Bogie, N. (2001). The revised version of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-R): Treatment sensitivity in an early intervention trail for childhood anxiety disorders. British Journal of Clinical Psychology, 40, 323-336. 15
Nauta, M. H., Scholing, A., Emmelkamp. P. M. G., Minderaa, R. B. (2003). Congitivebehavioral therapy for children with anxiety disorders in a clinical setting: no additional effect of cognitive parent training. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1270-1278. Newman, D. L., Moffitt, T. E., Caspi, A., Magdol, L., Silva, P. A., & Stanton, W. R. (1996). Psychiatric disorder in a birth cohort of young adults: Prevalence, comorbidity, clinical significance, and new case incidence from ages 11 to 21. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 552–562. Shortt, A. L., Barrett, P. M., Fox, T. L. (2001). Evaluating the FRIENDS Program: A cognitive-behavioral group treatment for anxious children and their parents. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 525-535. Silverman, W. K., Kurtines, W. M., Ginsburg, G. S., Weems, C. F., Lumpin, P. W., & Carmichael, D. H. (1999). Treating anxiety disorders in children with group cognitivebehavioral therapy: a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 995-1003. Siqueland, L., Kendall, P. C., & Steinberg, L. (1996). Anxiety in children: Perceived family environments and observed family interaction. Journal of Clinical Child Psychology, 25, 225237. Spence, S. H., Donovan, C. Brechman-Toussaint, M. (2000). The treatment of childhood social phobia: the effectiveness of a social skills training-based, cognitive-behavioral intervention, with and without parental involvement. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 713-726. Waters, A. M., Ford, L. A., Wharton, T. A., Cobham, V. E. (2009). Cognitive-behavioural therapy for young childrren with anxiety disorders: comparison of a child + parent condition versus a parent only condition. Behaviour Research and Therapy, 47, 654-662. Weisz, J. R. (2004). Psychotherapy for children and adolescents: Evidence-based treatments and case examples. Cambridge: Cambridge University Press. Wood, J. J., Piacentini, J. C., Southam-Gerow, M. Chu, B. C., Sigman, M. (2005). Family cognitive behavioural therapy for child anxiety disorders. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 314-322.
16
