Dwang en autisme Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een obsessief compulsieve stoornis en een stoornis uit het autistische spectrum.
Autistische stoornis Informatieverwerkingsstoornis • Andere manier van informatieverwerken • Moeite met zien van samenhang, context • Detailwaarneming, fragmentarische verwerking, letterlijke interpretatie.
Rituelen bij autisme • Rituelen horen bij autisme • Rituelen geven rust bij spanning doordat: • Herhaling van de motorische handeling vermindert de hoeveelheid nieuwe informatie die binnenkomt en geeft een ‘uitlaatklep’ voor de gespannenheid. • Herhaling, ordenen, dingen hetzelfde houden komt tegemoet aan de behoefte te ordenen op basis van detail
Dwangstoornis Iemand met een dwangstoornis heeft last van 1.
2. 3. 4.
Obsessies of angstgedachten: gedachten dat er iets ergs zal gebeuren en die angst veroorzaken Compulsies of dwanghandelingen: handelingen die de angstgedachte moeten neutraliseren en rust geven De dwanghandelingen worden als belastend ervaren en verstoren het dagelijks leven. Persoon weet ergens wel dat de dwanghandelingen onterecht of overdreven zijn (m.u.v. kinderen)
Dwang en vermijding versterken zichzelf • Dwang en vermijding is belonend (angst zakt direct)
• Dwang en vermijding breidt zichzelf uit (generalisatie)
Autisme en dwang Dwang en autisme kunnen samen voorkomen, maar: 1. 2. 3.
Dwang kan er iets anders uitzien: minder duidelijke angstcognitie De dwangrituelen moeten onderscheiden worden van de autistische rituelen die niet uit angst voortkomen. De autistische manier van denken en beleven beïnvloedt het ontstaan en het verloop van de behandeling van dwang.
Voorbeeld: Sabine • adolescente, 17 jaar, VWO • gezin: vader, moeder, Sabine, broer (-2) Klachten: • sinds 1 jaar thuis vanwege somberheid, piekeren, dwang, sociale angst • voor die tijd al sociaal op de tenen lopend • verleden: onzeker, kwetsbaar meisje met weinig vrienden, voelt zich sociaal buitengesloten en vreemd • teldwang, dwang in houding
Voorbeeld: Sabine situatie Gaan zitten
angstgedachte O jee, ik kom niet op 3 of 9 uit, nu gaat er iets ergs gebeuren
gevoel dwanghandeling gevolg Angst
Ik moet mijn handelingen tellen, en op een veelvoud van 3of 9 uitkomen, anders gebeurt er iets ergs met mij of mijn ouders
Handeling afmaken met tikken tot 3 of 9 bereikt is
Rust tot volgende handeling
Gedragstherapeutische behandeling van dwang • Graduele exposure met responspreventie • • • •
Dat waar je bang voor bent niet langer vermijden, maar je er stap voor stap aan blootstellen, zonder het dwangritueel uit te voeren, zodat de angst uiteindelijk zakt.
• Cognitieve therapie • De angstgedachte verwoorden • en onderzoeken of hij wel klopt
Voorbeeld: Sabine situatie
angstgedachte
Gaan zitten
O jee, ik kom niet op 3 of 9 uit, nu gaat er iets ergs gebeuren
gevoel Angst
Ik moet mijn handelingen tellen, en op een veelvoud van 3of 9 uitkomen, anders gebeurt er iets ergs met mij of mijn ouders
dwang Niet meer tikken of aanvullen
direct gevolg
later gevolg
Angst !!!
Merken dat er niets ergs gebeurt
-
-
De behandeling van dwang (1) 1. Opstartfase: • • • • •
Uitleg van de behandeling Inventarisatie van de dwangklachten Keuze van eerste werkdoel(en) Maken van een hierarchie of stappenplan Aanleren angstcoping
Aanpassingen bij autisme (1) 1. Problemen en aanpassingen bij de opstartfase • • •
Matig probleeminzicht waar nodig samen met ouders werkdoelen bepalen Snel overzicht verliezen kleine overzichtelijke werkdoelen maken Gering voorstellingsvermogen behandelprincipes aan de lijve laten ondervinden en snel beginnen
De behandeling van dwang (2) 2. De eerste oefeningen • • •
•
Start met oefenen; hou de oefening vol tot hij niet meer angstig is Neem dan de volgende oefening uit de hierarchie Gebruik een angst thermometer om de mate van angst aan te geven Leer nieuwe angstcoping aan
Aanpassingen bij autisme (2) 2. Problemen en aanpassingen bij de eerste oefeningen • • • •
Moeite met veranderen van gedrag begeleide exposure Snel nieuwe ritueelvorming flexibiliteit van het doelgedrag inweven in de oefening Moeite met herkennen van eigen gevoel extra oefeningen voor selfmonitoring-vaardigheden Moeite met generaliseren vanaf begin af aan extra opdrachten voor generalisatie
De behandeling van dwang (3) 3. De oefenfase • •
stap voor stap de angsthierarchie afwerken Cognitieve therapie: de angstgedachte onderzoeken door vragen te stellen, informatie op te zoeken, e.d.
Aanpassingen bij autisme (3) 3. Problemen en aanpassingen bij de oefenfase •
•
Duurt langer voor de angst gezakt is; nieuw gedrag wordt moeilijker aangeleerd en slijt langzamer in hierarchie ‘afwerken’ kost meer tijd en hulp blijft nodig. Cognitieve tekorten cognitieve therapie is concreter: meer gericht op structureren, uitzoeken van feiten, formuleren van helpende gedachten en motiverende ‘sloguns’.
De behandeling van dwang (4) 4. Consolidatiefase • • •
Zorgdragen voor behoud en generalisatie van het geleerde Terugvalpreventie : bij spanning neemt dwang toe Eventuele restproblemen behandelen
Aanpassingen bij autisme (4) 4. Problemen en aanpassingen bij autisme •
•
Autistische problemen en dwangproblemen raken en overlappen elkaar specifieke spanningsvoorspellers samen opsporen (persoonsgerichte psycho educatie) Resterende autistische rituelen daar waar ze hinderen: beperken in plaats en tijd en/of vervangen
Conclusie Behandeling van OCD bij autisme is mogelijk en kan succesvol zijn mits: • de behandelaar zich verdiept in de autistische problematiek • er samen wordt gewerkt met ouders en/of sociotherapeuten in de begeleiding van de exposureopdrachten • meer tijd wordt uitgetrokken en doelen lager worden gesteld
