Sociale interactie bij kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis Bachelorthesis Kinder- en Jeugdpsychologie
Karlijn Putmans ANR: S156705 Universiteit van Tilburg Faculteit der Sociale Wetenschappen Departement Psychologie en Gezondheid Begeleider: J.C. Glimmerveen
Abstract The objective of this review was the social interaction of children with Autism Spectrum Disorder, in which the differences between the development of normally developing children and autistic children have been compared and the different types of treatment to increase social interaction as well. Searches were made of electronic databases and a total of 22 studies were selected for this review. The main conclusions were the major limitations of social interaction for high-functioning autistic children and autistic children with mental retardation. The two treatments Applied Behavior Analysis (ABA) and peertraining were the most effective treatment with the best results to increase social interaction. More research is needed to investigate the effect of combinations of two or more treatments to increase social interaction.
Samenvatting Dit literatuuronderzoek onderzocht de sociale interactie bij kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis, waarbij specifiek gekeken is naar enerzijds het verschil in ontwikkeling tussen normaal ontwikkelende kinderen en autistische kinderen en anderzijds de verschillende behandelvormen om de sociale interactie te bevorderen. Er werd gezocht in elektronische databanken en in totaal werden daaruit 22 studies geselecteerd die gebruikt zijn voor dit literatuuronderzoek. De conclusies waren dat sociale interactie voor zowel hoog functionerende autistische kinderen als autistische kinderen met mentale retardatie een groot probleem vormt, in tegenstelling tot normaal ontwikkelende kinderen. De twee behandelvormen Applied Behavior Analysis (ABA) en peertraining zijn het meest effectief bij het bevorderen van sociale interactie en leiden tot de beste resultaten. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of het combineren van behandelvormen zal leiden tot een grotere toename op het gebied van sociale interactie.
Key words: Autism, Child, Social interaction, Social Skills, Intervention, Treatment
2
Inhoudsopgave
Inleiding
4
Methode
6
Resultaten
7
Beperkingen sociale interactie
7
Emotionele herkenning
7
Sociale & Perifere stimuli
8
Theory of Mind
8
Overzicht behandelingen
11
Applied Behavior Analysis
11
Visuele Technieken
11
Naturalistische behandeling
12
Sociale Vaardigheidstraining
12
Video Modeling
13
Zelfmanagement
13
Peertraining
14
Discussie
16
Referenties
18
3
Inleiding Vanaf het derde levensjaar kan bij kinderen de diagnose Autisme Spectrum Stoornis, in de volksmond afgekort als autisme, vastgesteld worden (Allen, 1994). Autisme is een stoornis waarbij er sprake is van structurele en functionele afwijkingen in de hersenen (Boraston, Blakemore, Chilvers, & Skuse, 2007), waarbij een gebrek aan sociale interactie, communicatie en herhalende/stereotype gedragspatronen wordt ervaren (Allen, 1994). Met sociale interactie worden de meeste problemen ondervonden, zowel bij kinderen als volwassen met Autisme Spectrum Stoornis (Anderson, Oti, Lord, & Welch, 2009). Sociale interactie wordt gedefinieerd als een wederkerig proces, waarbij effectief begonnen en beantwoord wordt aan sociale stimuli (Bauminger, Schulman, & Agam, 2003). In de DSM IV (Allen, 1994) staan de beperkingen van autisten op gebied van sociale interactie als volgt beschreven: a. “Duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende vormen van non-verbaal gedrag, zoals oogcontact, gelaatsuitdrukking, lichaamshouding, en gebaren om de sociale interactie te bepalen. b.
Er niet in slagen met leeftijdgenoten tot relaties te komen, die passen bij het ontwikkelingsniveau.
c. Tekort in spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen (bijvoorbeeld het niet laten zien, brengen of aanwijzen van voorwerpen die van betekenis zijn). d.
Afwezigheid van sociale of emotionele wederkerigheid”. De beperkingen en problemen van mensen met een Autisme Spectrum Stoornis worden al
zichtbaar in de kindertijd; een periode waarin sociale vaardigheden aangeleerd worden. De opvoeding van een autistisch kind is erg stressvol voor ouders (Smith et al., 2010) en autistische kinderen kunnen zich door hun gebrek aan sociale interactie erg eenzaam gaan voelen en zelfs sociale isolatie ondervinden (Bauminger, Schulman, & Agam, 2003). De afgelopen decennia is er veel onderzoek gedaan naar sociale interactie bij autistische kinderen en naar mogelijke behandelvormen. Het eerste doel van deze literatuurstudie is het op een rij zetten van de beperkingen van autistische kinderen met betrekking tot sociale interactie en een vergelijking te maken met normaal ontwikkelende kinderen. Wat zijn precies de verschillen tussen normaal ontwikkelende kinderen en autistische kinderen? Hoe uiten die zich? Zijn er 4
verschillen tussen autistische kinderen onderling? Het tweede doel van deze literatuurstudie is te onderzoeken welke behandelvormen er voor autistische kinderen tot 12 jaar zijn op gebied van sociale interactie en deze met elkaar te vergelijken. Welke behandelvormen zijn er om sociale interactie bij autistische kinderen te bevorderen? Welke behandelvorm is het meest effectief? Aan het eind van deze literatuurstudie zullen op deze vragen antwoord gegeven worden.
5
Methode Bij het zoeken naar bruikbare artikelen en boeken heb ik gebruik gemaakt van de zoekmachines Pubmed, PsycINFO, Psychology & Behavioral Sciences Collection, Catalogus UvT, Online Contents Tijdschriftartikelen UvT en ABI/Inform. In de tabel hieronder is een overzicht te zien van de zoekmachines, de gebruikte trefwoorden en het aantal resultaten. Bij het gebruik van de trefwoorden is zowel gebruik gemaakt van het zoekveld “alle woorden” (zie eerste getal voor de streep) als “Titelwoorden” (zie getal na de eerste streep). De dikgedrukte cijfers achter de laatste streep geven het aantal artikelen of boeken aan die daadwerkelijk voor deze literatuurstudie gebruikt zijn. De trefwoorden zijn voortgekomen uit het onderwerp van de thesis, namelijk de sociale interactie van autistische kinderen. Bij het zoeken naar bruikbare artikelen en boeken is ook gekeken naar het publicatiejaar. Opvallend was dat het onderwerp erg actueel is en er recent veel artikelen over dit onderwerp gepubliceerd zijn. Tabel 1. Overzichtstabel van de trefwoorden en zoekmachines bij het vinden van relevante artikelen
Pubmed
Autism and Child Autism and Child and Social Interaction Autism and Child and Social Skills Autism and Child and Intervention and social and skills “video modeling”and Autism “SelfManagement” and Autism
PsycINFO
Catalogus UvT
Online Contents ABI/Inform Tijdschriftartikelen UvT
10435/125/1
Psychology & Behavioral Sciences Collection 20324/2979 3648/980
5/2/2
265/17
1426/26
1007/534/3
754/25/4
254/10
0/0
5/2/1
120/0
520/317/2
753/44
159/20/2
0/0
4/0
107/0
122/85/2
311/9/1
76/7
0/0
3/0
234/0
18/10
60/31
31/17
0/0
2/2/2
15/4
138/7
80/13
14/4
0/0
4/4/2
18/1
6
Resultaten Beperkingen sociale interactie Autistische kinderen hebben een beperkt sociaal cognitief vermogen. Zij hebben moeite met het spontaan kunnen lezen en interpreteren van iemands sociale en emotionele cues; het herkennen van sociale en emotionele informatie. De beperkingen van sociale interactie zijn onder te verdelen in drie aspecten: emotionele herkenning, sociale & perifere stimuli en de Theory of Mind. In dit hoofdstuk worden de beperkingen op gebied van sociale interactie door middel van deze drie aspecten op een rij gezet, waarbij er een vergelijking gemaakt wordt tussen normaal ontwikkelende kinderen(IQ rond 100), hoog functionerende autistische kinderen (IQ >80) en autistische kinderen met mentale retardatie (IQ <70) (IQ Classifications, 2010). Emotionele herkenning Emotionele herkenning is het vermogen van een kind om verschillende affectieve gezichtsexpressies, gebaren en verbaal gedrag van zichzelf en anderen te onderscheiden en de context waarin ze optreden te begrijpen. Hierbij komen zowel basisemoties (blij, verdrietig, boos en angst) en complexe emoties (schaamte, empathie, eenzaamheid, verrast en trots) bij kijken. Vooral complexe emoties zijn voor autistische kinderen erg moeilijk te begrijpen. Hierdoor hebben zij ook moeite met het sociaal begrip van culturele normen en gedragsregels. Bijvoorbeeld de emotie schuldgevoel (bij het doen van iets dat niet mag) is voor hen moeilijk te begrijpen. Als een normaal ontwikkelend kind nog geen maand oud is, kan het al basisemoties als lachen herkennen, tonen en imiteren. Met 2,5 maand oud kan het kind correct reageren op emoties van anderen en tussen de 10 en 12 jaar oud kan het complexe emoties als schaamte begrijpen en toepassen. Een hoog functionerend autistisch kind heeft tussen de 5 en 15 jaar oud wel aandacht voor basisemoties, maar kan moeilijk emoties in iemands ogen aflezen of in iemands stem horen. Het kind kan wel emoties benoemen, uitleggen en erop reageren, maar kan geen empathie tonen. Een hoog functionerend autistisch kind kan als het tussen de 10 en 14 jaar oud is over complexe emoties praten en deze benoemen, maar alleen als het om algemene situaties gaat en het repertoire is erg smal. Een autistisch kind met mentale retardatie kan basisemoties pas herkennen als het tussen 7
de 5 en 15 jaar oud is en krijgt er in deze leeftijdsfase pas interesse voor. Het herkennen van de juiste emoties bij anderen blijft voor een autistisch kind met mentale retardatie erg lastig en het kan geen complexe emoties begrijpen of toepassen (Begeer, 2005). Sociale & perifere stimuli Autistische kinderen kunnen sociale en perifere stimuli in sociale situaties beperkt onderscheiden. Autistische kinderen besteden vooral aandacht aan perifere details. Zij merken vooral de fysieke eigenschappen op in sociale situaties, in plaats van betekenis te geven aan de sociale stimuli (Begeer, 2005). Een voorbeeld uit het onderzoek van Bauminger en Shulman (2001; in Bauminger, 2002) illustreert dit goed. In dit onderzoek werd een foto van twee kinderen getoond die elkaar geheimen aan het vertellen waren. Autisten beschreven vooral wat voor activiteit de kinderen deden, welke kleur kleren ze aan hadden en dat ze dicht bij elkaar stonden. Niemand van hen beschreef dat dit twee hele dikke vrienden waren. In een onderzoek van Klin (2000) werden cartoons getoond. De autistische kinderen bleken niet gevoelig te zijn voor sociale elementen, gebruikten minder affectieve termen en konden niet goed persoonlijke eigenschappen van iemand herkennen. Normaal ontwikkelende kinderen van een maand oud prefereren sociale stimuli boven perifere stimuli. Hoog functionerende autistische kinderen hebben minder aandacht voor gezichten en letten meer op perifere stimuli. Autistische kinderen met mentale retardatie tussen de 4 en 7 jaar oud zijn minder geïnteresseerd in sociale stimuli en meer in perifere stimuli. Zij kijken ook minder naar gezichten en kunnen gezichten minder goed identificeren en herinneren (Begeer, 2005). Theory of Mind De Theory of Mind van autistische kinderen is beperkt. Met de Theory of Mind wordt bedoeld dat autisten niet goed kunnen begrijpen dat mensen andere gedachten, gevoelens en wensen hebben dan zijzelf (Begeer, 2005). Zij kunnen zich niet in andere mensen verplaatsen (Bauminger et al., 2009). Vaak wordt bij onderzoek naar de Theory of Mind gebruik gemaakt van het “false belief” paradigma. Hierbij wordt gekeken of het kind begrijpt dat iemand anders een verkeerde opvatting kan hebben over de realiteit. (Participate!, 2010). Bij false belief taken moeten de kinderen voorspellen wat de persoon in het verhaal gaat doen, waarbij informatie wordt gegeven over de verkeerde gedachten (false belief) die de persoon kan hebben. Kinderen moeten inzien 8
dat de persoon handelt naar zijn of haar gedachtes, of deze nou goed of fout zijn (Begeer, 2005). Een goed voorbeeld is het Sally-Ann experiment. Hierbij is een plaatje van twee kindjes, genaamd Sally en Ann, een mand en een doos te zien. Op het tweede plaatje is te zien dat Sally een bal in de mand stopt en in het plaatje erna wegloopt. Ann pakt in het plaatje daarna de bal uit de mand en stopt het in de doos. De vraag op het laatste plaatje is waar Sally zal gaan zoeken naar de bal. Autistische kinderen hebben hier moeite mee en zullen zeggen dat Sally in de doos gaat kijken. Normale kinderen zien in dat Sally niet weet dat Ann de bal in de doos gestopt heeft en zullen correct antwoorden dat Sally in de mand zal kijken (Participate!, 2010). Een voorbeeld van een moeilijker experiment is het experiment van Baron-Cohen uit 1989 (in Serra, 1996). Hij deed onderzoek naar een complexere vorm van false belief. De kinderen moesten bedenken wat iemand anders over een bepaald persoon zou denken. Bijvoorbeeld: ”Ik denk dat Jan denkt dat Piet denkt dat…” 90% van de normale kinderen wisten deze vragen goed te beantwoorden naast 60% van de kinderen met het Down Syndroom. Geen een van de autistische kinderen had de vragen in dit experiment goed (Serra, 1996). Een kind van 9 maanden oud dat zich normaal ontwikkelt, kan de aandacht delen met anderen en aandacht geven aan iets waar iemand anders het kind op wijst. Met 10 maanden kan een normaal ontwikkelend kind de aandacht van iemand anders beïnvloeden en diegene iets laten zien. Wanneer een normaal ontwikkelend kind 19 maanden is, is het “make believe play” een normaal verschijnsel. Hierbij maakt het kind gebruik van zijn fantasie en doet het alsof iets echt is. Een voorbeeld hiervan is dat een kind een kopje thee inschenkt, terwijl er geen thee uit de kan komt. Als een normaal ontwikkelend kind 4 jaar oud is, kan het taken met betrekking tot de Theory of Mind uitvoeren en zich verplaatsen in een ander. Normaal ontwikkelende kinderen zijn vanaf hun vijfde levensjaar zelfbewust van hun eigen complexe emoties. Daarnaast is er steeds meer sprake van sociale interactie. Als een normaal ontwikkelend kind tussen de 10 en 13 jaar oud is, is het zich bewust van hoe het zich in bepaalde sociale situaties moet gedragen en wat hun rol daar in is. Taken met betrekking tot het “make believe play” kan een hoog functionerend kind alleen uitvoeren als het gestimuleerd wordt en pas als het kind tussen de 6 en 15 jaar oud is. Taken met betrekking tot de Theory of mind kan het kind uitvoeren als het 10 jaar oud is. Het beïnvloeden van iemands aandacht en diegene iets laten zien is voor een hoog functionerend kind in de leeftijd van 2 tot 5 jaar lastig. In de leeftijd van 9 tot 11 jaar kan het kind nog niet spontaan naar iets 9
refereren in sociale situaties. Een hoog functionerend kind is zich niet bewust van eigen complexe emoties en voelt deze ook niet. Sociale interactie is voor hun een groot probleem, evenals empathie tonen. Voor een autistisch kind met mentale retardatie is zowel het “make believe play” als taken met betrekking tot Theory of Mind te moeilijk. Ook voor dit kind is het in de leeftijd van 2 tot 5 jaar moeilijk om de aandacht van iemand anders beïnvloeden en diegene iets laten zien. In de leeftijd van 9 tot 11 jaar kan het nog niet spontaan naar iets refereren in sociale situaties. Een autistisch kind met mentale retardatie is zich niet bewust van de eigen emoties en voelt deze ook niet. Sociale interactie is voor hun een groot probleem, evenals empathie tonen (Begeer, 2005).
10
Overzicht behandelingen In dit hoofdstuk worden alle behandelvormen die de sociale interactie van autistische kinderen kunnen verbeteren op een rij gezet. Allereerst wordt er uitleg over de behandelvorm gegeven. Ten tweede wordt besproken in hoeverre de behandelvorm geschikt is gezien de capaciteiten van autistische kinderen, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen hoog functionerende autistische kinderen en autistische kinderen met mentale retardatie. Tot slot wordt de algemene effectiviteit van de behandelvorm besproken. Applied Behavior Analysis De methoden en technieken van ABA, Applied Behavior Analysis, worden de laatste jaren veel ingezet bij de behandeling van autistische kinderen om sociale interactie te bevorderen en nieuwe vaardigheden te leren (Reichow & Volkmar, 2010). Bij de interventies van ABA wordt wetenschappelijke kennis ingezet bij het verbeteren van sociaal gedrag bij autisten waarbij gedrag wordt geanalyseerd om te kijken welke factoren precies van invloed zijn (Applied Behavior Analysis: Help with Autism, 2008). Voor hoog functionerende autistische kinderen is ABA de meest effectieve behandelvorm bij het bevorderen en verbeteren van sociale interactie (Reichow & Volkmar, 2010). ABA is geschikt voor alle leeftijden van deze kinderen (Begeer, 2005). Ook voor autistische kinderen met mentale retardatie is ABA het meest geschikt om de sociale interactie te laten bevorderen en verbeteren (Reichow & Volkmar, 2010). Uit onderzoek blijkt dat deze behandelvorm zeer goed bij de capaciteiten van autistische kinderen met mentale retardatie van alle leeftijden aansluit (Begeer, 2005). Uit een onderzoek van Baglio, Benavidiz, Compton, et al (in Applied Behavior Analysis, 2010) waarbij de effectiviteit van ABA bij autistische kinderen werd onderzocht, zijn 251 studies bestudeerd die tussen 1980 en 1995 gepubliceerd zijn. Dit onderzoek bevestigt dat ABA de sociale interactie bij autistische kinderen laat toenemen en dat deze kinderen blijvend meer sociale interactie vertonen. Visuele technieken Bij behandelingen met visuele technieken wordt gebruik gemaakt van bijvoorbeeld verhaaltjes, scripts en visuele activiteitenschema’s. Interventies met visuele technieken kunnen samen gaan met ABA en video modeling, een behandeling die later in dit hoofdstuk wordt toegelicht. Voor hoog functionerende autistische kinderen is de behandelvorm visuele technieken vanaf 6 jaar een geschikte methode. Het gebruik van scripts heeft bij hen het meest effectieve resultaat. Voor 11
autistische kinderen met mentale retardatie is deze behandelvorm minder geschikt. De verhaaltjes kunnen helpen bij het laten toenemen van sociale interactie, maar de scripts en visuele activiteitenschema’s zijn te moeilijk (Reichow & Volkmar, 2010). De positieve resultaten uit studies die in een onderzoek van Reichow & Volkmar (2010) bestudeerd zijn en waarbij gebruik gemaakt wordt van visuele technieken, geven aan dat het gebruik van deze behandelvorm de sociale interactie van autistische kinderen kan laten toenemen. Er is echter meer onderzoek nodig om aan te tonen of er sprake is van een blijvend effect. Naturalistische behandeling Bij een naturalistische behandeling wordt een autistisch kind de sociale vaardigheden in een natuurlijke omgeving geleerd (Ingersoll, Lewis & Kroman, 2007). Vaak worden ouders betrokken bij deze behandelvorm, waarbij er gewerkt wordt aan de structuur van interactie tussen ouder en kind (Reichow & Volkmar, 2010). Voor hoog functionerende autistische kinderen is de naturalistische behandeling niet effectief. Deze kinderen zijn te intelligent voor deze behandelvorm en hebben meer profijt bij behandelingen die beter aansluiten bij hun intelligentieniveau (Bauminger, 2002). Voor autistische kinderen met mentale retardatie is deze behandelvorm wel effectief, met name tot de leeftijd van 5 jaar (Ingersoll, Lewis & Kroman, 2007). Vanaf het vijfde levensjaar beginnen autistische kinderen met mentale retardatie zich pas enigszins te ontwikkelen, waardoor een behandeling in een naturalistische omgeving voor hen voor die tijd het meest aangenaam is (Begeer, 2005). Uit onderzoek naar naturalistische behandelingen blijkt dat er sprake is van toenemende generalisatie van de geleerde sociale vaardigheden. De autistische kinderen vertonen vaker spontaan het correcte sociale gedrag en de ongedwongen sfeer bij interacties tijdens spelletjes zorgen voor een toename in sociale interactie (Ingersoll, Lewis, & Kroman, 2007). Sociale vaardigheidstraining In deze behandelvorm wordt autistische kinderen in groepen sociale vaardigheden aangeleerd, waarbij de nadruk vooral op spelvaardigheden ligt (Weiss & Harris, 2001). De sociale vaardigheidstraining is geschikt voor hoog functionerende kinderen vanaf 6 jaar (Begeer, 2005). Vanaf die leeftijd zijn deze kinderen in staat om spelvaardigheden te leren en daarbij sociaal gedrag te leren (Weiss & Harris, 2001). Voor autistische kinderen met mentale retardatie is de sociale vaardigheidstraining te moeilijk. Zij hebben individuele aandacht nodig en pikken in 12
groepsverband niets op (Cotugno, 2009). Uit onderzoek van White et al (2007) blijkt dat de effectiviteit van deze behandelvorm twijfelachtig is. Uit dit onderzoek blijkt dat de resultaten van de sociale vaardigheidstraining positief waren, maar dat er geen groot effect bleek te zijn. Uit een onderzoek van Cotugno (2009) bleek dat de resultaten van de sociale vaardigheidstraining inconsistent waren en dat de autistische kinderen de geleerde technieken niet konden vasthouden. Tegenwoordig wordt sociale vaardigheidstraining bijna niet meer als algemene behandelvorm gebruikt, maar als een deelaspect bij een andere behandelvorm. Toekomstig onderzoek moet de effectiviteit hiervan uitwijzen (Reichow & Volkmar, 2010). Video Modeling Bij de techniek video modeling wordt gewenst gedrag door middel van een videofragment aan het autistische kind getoond. Gedurende deze behandeling kijkt het autistisch kind naar het gedrag dat vertoond wordt, waarna het dit gedrag moet imiteren (Bellini & Akullian, 2007). Hoog functionerende autistische kinderen zijn op jonge leeftijd al geschikt voor video modeling (Begeer, 2005). Voor autistische kinderen met mentale retardatie is video modeling geschikt vanaf de leeftijd van 5 jaar (Weiss & Harris, 2001). Imitatie is van belang bij video modeling en vanaf de leeftijd van 5 jaar zijn deze kinderen hiertoe in staat (Begeer, 2005). Meestal wordt video modeling gebruikt om de communicatieve vaardigheden bij autistische kinderen te bevorderen, maar onderzoek heeft uitgewezen dat video modeling ook effectief resultaat behaald in het verbeteren van sociaal gedrag zoals samenspelen (Charlop-Christy, Loc , & Freeman, 2000). Sommige studies twijfelen echter aan het feit of video modeling op zichzelf effectief genoeg is of beter in combinatie met andere technieken gebruikt moet worden. Verder onderzoek moet dit uitwijzen (Reichow & Volkmar, 2010). Zelfmanagement In deze behandelvorm moet een autistisch kind voor een bepaalde tijd er zelf voor zorgen dat het sociaal gedrag verbetert, zonder dat daar een professional bij is (Koegel, Koegel, Hurley, & Frea, 1992). De aanwezigheid van een professional kan ervoor zorgen dat een autistisch kind afhankelijk wordt en alleen het gewenste gedrag vertoont als diegene erbij is. Bij zelfmanagement moet een autistisch kind het eigen gedrag evalueren, zich bewust worden van het eigen gedrag en zichzelf bekrachtigen en dit alles ook kunnen als de professional afwezig is (Stahmer & Schreibman, 1992). Bij hoog functionerende autistische kinderen vanaf 6 jaar is 13
zelfmanagement een effectieve behandelvorm om sociale interactie te bevorderen (Begeer, 2005). Vanaf die leeftijd zijn deze kinderen capabel genoeg om hun eigen sociale gedrag te verbeteren, zonder dat er een professional aanwezig is (Stahmer & Schreibman, 1992). Voor autistische kinderen met mentale retardatie is deze behandelvorm veel te hoog gegrepen en daarom ongeschikt (Reichow & Volkmar, 2010). Deze kinderen zijn zich niet bewust van zichzelf en kunnen niet hun gedrag zelf evalueren (Begeer, 2005). Uit onderzoek blijkt dat er bij hoog functionerende autistische kinderen na verloop van tijd sprake is van verbetering en toename in sociale interactie en dat zelfmanagement voor hen een effectieve methode is (Weiss & Harris, 2001).
Peertraining Tot voor kort werd er in behandelingen voor autistische kinderen gefocust op zowel het kind als de ouder. De ouders zouden namelijk helpen bij het bekrachtigen en bewerkstelligen van het gedrag dat het autistische kind zou moeten leren. Door in een training de ouders te leren hoe zij dit het beste moesten doen, zouden zij een grote rol spelen bij de vooruitgang van het kind. Eind jaren ‘80 bleek dat dit echter niet goed werkte. Ouders zouden hun autistisch kind alleen maar van hen afhankelijker maken en er voor zorgen dat het kind zonder hun hulp het gedrag niet kon vertonen. Nieuw aangeleerd gedrag kon zelfs (onbewust) verstoord worden door de ouders (Weiss & Harris, 2001). Langzaamaan is de focus op ouders verdwenen en zijn de leeftijdsgenoten van het autistisch kind in beeld gekomen in de behandelvorm genaamd peertraining. Odom en Strain (1984) beschreven in hun studie 3 technieken waaraan de peertraining moest voldoen om sociale interactie te bevorderen: nabijheid, bekrachtiging en initiatie. Allereerst moest er gezorgd worden voor nabijheid door normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten bij autistische kinderen neer te zetten. Meestal werden autistische kinderen in behandelingen bij andere autistische kinderen gezet, maar nu moesten zij met normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten spelen. Ten tweede werden leeftijdsgenoten bij de behandeling betrokken door hen te leren hoe ze sociale interactie bij autistische kinderen konden bevorderen en hoe zij deze vaardigheden het best konden bekrachtigen. Hoe de leeftijdsgenoten dit bewerkstelligen, is van essentieel belang voor het resultaat van de behandeling. 14
Tot slot werd de leeftijdsgenoten geleerd hoe ze het best contact konden maken met de autisten en een gesprek konden beginnen. Uit onderzoek van Brady et al.(1984; in Weiss & Harris, 2001) en Odom et al. (1985) kwam naar voren dat deze techniek effectiever is dan wanneer de autistische kinderen zelf geleerd wordt hoe te initiëren. Een voorbeeld van een mogelijke invulling van de behandelvorm peertraining waarbij gebruik gemaakt wordt van deze strategie is de Pivotal Response Training (PRT). PRT blijkt een efficiënte manier te zijn om de sociale interactie van autistische kinderen te verbeteren. Zo leerden Pierce en Schreibman (1995) leeftijdsgenoten van autistische kinderen PRT te gebruiken door middel van rollenspellen, voordoen en didactische instructies. De leeftijdsgenoten leerden hierdoor begrijpelijke vaardigheden die zij goed op de autistische kinderen konden toepassen, zonder een volwassene erbij te betrekken. Het resultaat van dit onderzoek was diepgaande sociale interactie tussen het autistisch kind en de leeftijdsgenoot. Uit onderzoek is gebleken dat peertraining veel resultaat oplevert en zeer aanbevolen wordt voor zowel hoog functionerende autistische kinderen als autistische kinderen met mentale retardatie van alle leeftijden (Reichow & Volkmar, 2010). De strategie van Odom en Strain (1984) heeft daarbij voor positieve resultaten en veranderingen geleid. Wel is gebleken dat de bekrachtiging- en initiatietechniek efficiënter zijn dan alleen de nabijheidtechniek (Weiss & Harris, 2001).
15
Discussie
Het eerste doel van deze literatuurstudie was het op een rij zetten van de beperkingen in sociale interactie van autistische kinderen tot 12 jaar en een vergelijking te maken met normaal ontwikkelende kinderen. De groep autistische kinderen kan opgedeeld worden in hoog functionerende autistische kinderen en autistische kinderen met mentale retardatie. Vergeleken met deze twee groepen hebben normaal ontwikkelende kinderen geen probleem met het begrijpen en herkennen van emoties. Hoog functionerende autistische kinderen begrijpen emoties, maar hebben moeite met het herkennen van emoties bij anderen. Autistische kinderen met mentale retardatie hebben moeite met zowel het begrijpen als herkennen van emoties. Normaal ontwikkelende kinderen hebben een voorkeur voor sociale stimuli, terwijl hoog functionerende autistische kinderen en autistische kinderen met mentale retardatie beide een voorkeur voor perifere stimuli hebben. Taken met betrekking tot de Theory of Mind worden door normaal ontwikkelende kinderen op vroege leeftijd correct uitgevoerd. Zij zijn zich zelfbewust en kunnen zich verplaatsen in een ander. Sociale interactie is voor deze kinderen geen probleem. Hoog functionerende autistische kinderen kunnen taken met betrekking tot de Theory of Mind uitvoeren als ze 10 jaar oud zijn, mits het gestimuleerd wordt. Autistische kinderen met mentale retardatie zijn hiertoe niet in staat. Zowel hoog functionerende autistische kinderen als autistische kinderen met mentale retardatie zijn zich niet bewust van zichzelf en kunnen zich niet in een ander verplaatsen. Sociale interactie is voor hen een groot probleem. Het tweede doel van deze literatuurstudie was te onderzoeken welke behandelvormen er voor autistische kinderen tot 12 jaar zijn op gebied van sociale interactie en deze met elkaar te vergelijken. Voor zowel hoog functionerende autistische kinderen als autistische kinderen met mentale retardatie zijn meerdere behandelvormen beschikbaar, maar uit onderzoek blijkt dat niet alle behandelvormen effectief resultaat bieden. Bij het zoeken naar effectieve behandelvormen moet rekening gehouden worden met de capaciteiten van deze twee groepen. Er zitten grote verschillen in de ontwikkeling van hoog functionerende autistische kinderen en autistische kinderen met mentale retardatie. Een behandeling moet hierop kunnen inspelen, maar tegelijkertijd ook resultaat behalen. 16
Uiteindelijk zijn er maar twee behandelvormen die aan deze eisen kunnen voldoen, namelijk ABA (Applied Behavior Analysis) en peertraining. Deze twee behandelvormen blijken voor zowel hoog functionerende autistische kinderen als autistische kinderen met mentale retardatie van elke leeftijd geschikt. Uit onderzoek blijkt dat deze behandelingen het meest effectief zijn in het bevorderen en verbeteren van de sociale interactie, waarbij de behandeling zich geheel kan aanpassen naar leeftijd en ontwikkelingsniveau. In de praktijk blijken behandelvormen als video modeling, sociale vaardigheidstraining en zelfmanagementtraining ook veelvuldig gebruikt te worden om sociale interactie bij autistische kinderen te bevorderen. Uit onderzoek blijkt echter dat deze behandelvormen veel minder resultaat opleveren en de effectiviteit ervan twijfelachtig is. Vaak worden behandelvormen met elkaar gecombineerd om een zo effectief mogelijk resultaat te behalen. In de meeste gevallen wordt er een combinatie gemaakt met ABA of peertraining. Behandelvormen die op zichzelf minder resultaat behalen, doen dit op deze manier wel. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of het combineren van behandelvormen wel degelijk een verbetering oplevert, of dat het de zwakheden van een behandeling als sociale vaardigheidstraining alleen maar verdoezeld. Er zitten een paar beperkingen aan dit literatuuronderzoek. Veel studies die voor dit onderzoek bestudeert zijn, hadden maar een kleine N. Een bepaalde behandeling was vaak bij maar maximaal 5 autistische kinderen onderzocht. In de praktijk is het erg moeilijk om veel autistische kinderen die aan alle eisen voldoen mee te laten doen aan een onderzoek. Een kleine N maakt de resultaten minder generaliseerbaar naar andere autistische kinderen en het is de vraag of het onderzoek hetzelfde resultaat zou behalen als het bij 100 autistische kinderen uitgevoerd zou zijn. Een andere beperking aan dit literatuuronderzoek is dat veel onderzoeken geen verschil maakten in het niveau van de autistische kinderen. Sommige onderzoeken maakten onderscheid tussen autistische kinderen met mentale retardatie en hoog functionerende autistische kinderen, andere onderzoeken maakten weer onderscheid door te spreken over laag, medium en hoog functionerende autistische kinderen. Door dit verschil was het soms moeilijk om alle informatie te interpreteren en te integreren. In de toekomst zouden er afspraken gemaakt moeten worden over de onderverdeling in niveaus van autistische kinderen, zodat onderzoeken beter met elkaar vergeleken kunnen worden en er meer duidelijkheid is. 17
Referenties Allen, F. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association. 67-73. Anderson, D.K., Oti, R.S., Lord, C., Welch. K. (2009). Patterns of Growth in Adaptive Social Abilities Among Children with Autism Spectrum Disorders. Journal of Abnormal Child Psychology, 37, 1019-1034. Applied Behavior Analysis: Help With Autism. (2008). Retrieved from http://www.helpyourautisticchildblog.com/applied-behavior-analysis/55-applied behavior-analysis/. Applied Behavior Analysis. (2010). Retrieved from http://www.shapingbehavior.com/whatisaba.html. Bauminger, N. (2002). The Facilitation of Social-Emotional Understanding and Social Interaction in High-Functioning Children with Autism: Intervention Outcomes. Journal of Autism and Developmental Disorders, 32, 283-298. Bauminger, N., Schulman, C., Agam, G. (2003) Peer Interaction and Loneliness in HighFunctioning Children with Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33, 489-507. Bauminger, N., Solomon, M., Aviezer, A., Heung, K., Gazit, L., Brown, J., Rogers, S.J. (2008). Children with Autism and Their Friends: A Multidimensional Study of Friendship in High-Functioning Autism Spectrum Disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 135-150. Begeer, S. (2005). Social and emotional skills and understanding of children with autism spectrum disorders. Amsterdam: PI Research. Bellini, S., Akullian, J. (2007). A Meta-Analysis of Video Modeling and Video Self-Modeling Interventions for Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorders - This meta analysis examined the effectiveness of video modeling interventions for children with autism spectrum disorders. Exceptional children, 73 (3), 264-287. 18
Boraston, Z., Blakemore, S-J., Chilvers, R., Skuse, D.(2007). Impaired sadness recognition is linked to social interaction deficit in autism. Neuropsychologia, 45, 1501-1510. Charlop-Christy, M.H., Loc. L., Freeman, K.A. (2000). A Comparison of Video Modeling with In Vivo Modeling for Teaching Children with Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30 (6), 537-552. Cotugno, A.J. (2009). Social Competence and Social Skills Training and Intervention for Children with Autism Spectrum Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39. 1268-1277. Ingersoll, B., Lewis, E., Kroman, E. (2007). Teaching the Imitation and Spontaneous Use of Descriptive Gestures in Young Children with Autism Using a Naturalistic Behavioral Intervention. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1446-1456. IQ Classifications. (2010). Retrieved from http://www.assessmentpsychology.com/iqclassifications.htm. Klin, A. (2000). Attributing Social Meaning to Ambiguous Visual Stimuli in Higher-functioning Autism and Asperger Syndrome: The Social Attribution Task. Journal of Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines; 41, 831. Koegel, L.K., Koegel, R.L., Hurley, C., Frea, W.D. (1992). Improving social skills and disruptive behavior in children with autism through self-management. Journal of applied behavior analysis, 25 (2), 341. Odom, S.L., Hoyson, M., Jamieson, B., Strain, P.S. (1985). Increasing handicapped preschoolers' peer social interactions: Cross-setting and component analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 18, 3-16. Odom, S.L., Strain, P.S. (1984). Peer-mediated approaches to promoting children's social interaction: A review. American Journal of Orthopsychiatry, 54, 544-557. Participate! (2010). Retrieved from http:// www.participateautisme.be/go/nl/ what_is_autisme/theorieen_over_autisme/theory_of_mind_hypothese.cm
19
Pierce, K., Schreibman, L. (1995). Increasing complex social behaviors in children with autism: Effects of peer-implemented pivotal response training. Journal of Applied Behavior Analysis, 28, 285-295. Reichow, B., Volkmar, F.R. (2010). Social Skills Interventions for Individuals with Autism: Evaluation for Evidence-Based Practices within a Best Evidence Synthesis Framework. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40, 149-66. Serra, M. (1996). Social-cognitive abilities of children with disorders related to autism. Groningen: Centrum Jeugdpsychiatrie. Smith, L.E., Hong, J., Seltzer, M.M., Greenberg, J.S., Almeida, D.M., Bishop, S.L. (2010) Daily Experiences Among Mothers of Adolescents and Adults with Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40, 167-178. Stahmer, A.C., Schreibman, L. (1992). Teaching children with autism appropriate play in unsupervised environments using a self-management treatment package. Journal of applied behavior analysis, 25, 447. Weiss, M.J., Harris, S.L. (2001) Teaching Social Skills to People with Autism. Behavior Modification, 25 (5), 785-802. White, S., Keonig, K., Skahill, L. (2007) Social Skills Development in Children with Autism Spectrum Disorders: A Review of the Intervention Research. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1858–1868.
20
