Cognitieve gedragstherapie bij de bipolaire stoornis Najaarscongres 2011 Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie, Veldhoven Susanne Demacker, GZ-psycholoog Eline Regeer, psychiater
Bipolair
Programma
Diagnostiek bipolaire stoornis Indicatie en effectiviteit CGT bij de bipolaire stoornis CGT bij de bipolaire stoornis: uitleg cognitieve gedragscirkel, gedragsgerichte en cognitieve interventies bij manie en depressie Video-demonstratie Casuïstiek
Diagnostiek bipolaire stoornis
Stemmingsstoornissen in DSM-IV (1994)
Stemmingsepisoden in DSM-IV
manische episode hypomanische episode depressieve episode
gemengde episode
Stemmingsstoornissen in DSM-IV of
bipolaire I stoornis bipolaire II stoornis depressieve stoornis dysthyme stoornis cyclothyme stoornis
Stemmingsstoornissen in DSM-IV
Bipolair I Bipolair II Unipolair
KUPKA 2010
DSM-IV Depressieve episode A. Vijf of meer van de volgende symptomen gedurende > 2 weken: (1) depressieve stemming (2) verminderde interesse of plezier (3) vermindering of toename van gewicht of eetlust (4) insomnia of hypersomnia (5) psychomotorische agitatie of remming (6) moeheid of energieverlies (7) buitensporige gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoel (8) verminderde concentratie of besluiteloosheid (9) terugkerende gedachten aan de dood of suicide gedachten B. Geen gemengde episode C. Significant lijden of stoornissen in het functioneren D. Niet direct fysiologische gevolg van een middel of somatische aandoening E. Geen rouwproces
DSM-IV Manische episode A.
Abnormale, verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming > 1 week
B.
Drie of meer van de volgende symptomen: (1) opgeblazen gevoel van eigenwaarde (2) afgenomen behoefte aan slaap (3) spreekdrang (4) gedachtenvlucht (5) verhoogde afleidbaarheid (6) toegenomen activiteit of psychomotorische agitatie (7) overmatige bezigheden met grote kans op pijnlijke gevolgen
C. D.
Geen gemengde episode Ernstige stoornis: duidelijke beperkingen in werk, sociale activiteiten, relaties; of opname in het ziekenhuis; of psychotische kenmerken Niet direct fysiologische gevolg van een middel of somatische aandoening
E.
DSM-IV Hypomane episode A.
Voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming > 4 dagen; duidelijk verschillend van de gebruikelijke, niet depressieve stemming
B.
Drie of meer van de volgende symptomen: (1) opgeblazen gevoel van eigenwaarde (2) afgenomen behoefte aan slaap (3) spreekdrang (4) gedachtenvlucht (5) verhoogde afleidbaarheid (6) toegenomen activiteit of psychomotorische agitatie (7) overmatige bezigheden met grote kans op pijnlijke gevolgen Onmiskenbare verandering in het functioneren die niet karakteristiek is voor betrokkene wanneer deze symptoomvrij is (heteroanamnese!) Kan door anderen worden waargenomen (heteroanamnese!) Niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in werk, sociale activiteiten, relaties te veroorzaken; geen opname; niet psychotisch Niet direct fysiologische gevolg van een middel of somatische aandoening
C. D. E. F.
Indicatie en effectiviteit CGT bij de bipolaire stoornis
Psycho-educatie en therapie NVvP richtlijn 2008 Standaard: psycho-educatie • • •
In groepen Individueel Voorlichtingsmateriaal
Psychotherapie overwegen bij • • •
Onvoldoende stabiliteit of restsymptomen ondanks medicatie en psycho-educatie Lijden onder het hebben van een bipolaire stoornis Bijkomende psychosociale problemen
Psychotherapievormen • • •
Cognitieve gedragstherapie (CGT) Interpersoonlijke en sociaal ritme therapie (IP-SRT) Gezinsgerichte therapie (Family-Focused Treatment / FFT)
Effectiviteit psycho-educatie en therapie
Psycho-educatie toegevoegd aan farmacotherapie is effectief gebleken in voorkomen recidieven (v Gent 2000, Colom e.a. 2003)
CGT, IP-SRT en FFT effectief in onderhoudsbehandeling en bij de behandeling van de bipolaire depressie (van den Berg e.a. 2006, Blom & van den Berg
2008, Miklowitz e.a. 2007)
→ Psycho-educatie, bevorderen medicatietrouw en aanpassen leefstijl gemeenschappelijk
Onderzoek
N
Diagnose
Controle groep
Soort Interventie
Onderzoek s duur (mnd)
Resultaat
Perry e.a. 1999
69
Bipolaire stoornis, euthym
TAU
17-20 zittingen individuele CGT
18
Minder manische terugval Verbeterd psychosociaal functioneren
Zaretsky 1999
22
11 unipolair 11 bipolair
unipolair
20 zittingen individuele CGT
3
Verbeterde stemming in beide groepen
Lam e.a. 2000
25
Bipolair, euthym
TAU
12-20 zittingen individuele CGT
24
Minder terugval Verbeterd psychosociaal functioneren Verbeterde compliance
Scott e.a. 2001
42
Bipolair I/II niet manie, wel depr.
TAU
25 zittingen individuele CGT
18
CGT>wachtlijst, zowel symptomen als psychosociaal functioneren
Lam e.a. 2003, 2005
103
Bipolair, euthym
TAU
14 zittingen CGT met booster
24
Minder terugval Stabiele stemming Verbeterd psychosociaal functioneren Verbeterde complaince
Scott e.a. 2006
253
Bipolair I/II niet manie, wel depr.
TAU
20 zittingen CGT met booster
18
Geen verschil tussen interventie en controle
Zaretsky e.a. 2008
64
Bipolair I/II euthym
7 sessies psycho-
13 zittingen CGT
12
Minder depressieve klachten, minder
Grootschalig onderzoek naar effect CGT
N=253, bipolaire I of II stoornis, niet manisch, wel depressief. Comorbiditeit geen exclusiecriterium Treatment as usual (TAU) versus CGT 14 zittingen (in 26 weken) en 2 booster sessie (week 32 en 38) Percentage terugval gemeten na 72 weken:
TAU: 57.4% CGT:61.6%
Post-hoc analyse liet postief effect van CGT zien bij patienten die minder dan 12 episoden hebben doorgemaakt
→Pleit voor CGT in het begin van de ziekte en bij relatief gezonde subgroep die nog weinig episoden hebben doorgemaakt Scott e.a. British Journal of Psychiatry 2006
STEP-BD psychosociale interventies voor bipolaire depressie
Gerandomiseerde studie naar psychosociale interventies naast farmacotherapie bij bipolaire depressie N = 293, follow-up 1 jaar
Collaborative Care (psycho-educatie, coping strategieën)
versus: Cognitive behavioral Treatment (CBT) Interpersonal Social Rhythms Therapy (IP/SRT) Family Focused Therapy (FFT)
→ CBT, IP/SRT en FFT waren geassocieerd met verhoogde response, snellere response en langere remissie dan controles Miklowitz e.a. Arch Gen Psych 2007
Conclusie
Bewijzen voor het effect van cognitieve gedragstherapie zijn niet eenduidig > aanwijzingen dat CGT vroeg in het ziekte beloop effectief is
Op grond van onze klinische ervaring is CGT een zinvolle interventie wanneer medicatie, psychoeducatie en SPV begeleiding niet voldoende zijn
Vooral om:
vroegsignalering en contragedrag te bevorderen kwetsbaarheid voor episoden te verminderen thema’s rondom acceptatie, omgaan met de gevolgen van de ziekte en zelfbeeld te exploreren depressieve episoden te behandelen
CGT bij de bipolaire stoornis
Wanneer welke interventie?
MANIE
Episode
Interval
Episode
Omslag
Recidief
(Switch)
(Recurrence)
DEPRESSIE
Respons (Response)
Terugval
Recidief
(Relapse)
(Recurrence)
Remissie
Herstel
(Remission)
(Recovery)
2 maanden Acute behandeling
Vervolgbehandeling
Onderhoudsbehandeling
Interval
Wat is normaal? Wat kan voorbode episode zijn? Cognitieve stoornissen Puinruimen: werk, relaties, zelfbeeld Leven met de aandoening Bijwerkingen medicatie Comorbiditeit: angststoornissen, middelen
Cognitieve gedragscirkel
Cognitieve gedragscirkel
Veranderingen in denken/ gevoelens:
Veranderingen in gedrag:
Depressie: zz en mogelijkheden onderschatten (Hypo)manie: zz en mogelijkheden overschatten Depressie: terugtrekken/ afzonderen (Hypo)manie: overactief, prikkels/ stimulatie
Veranderingen in functioneren:
Depressie: in bed blijven, niet naar werk/ vrienden (Hypo)manie: alles tegelijk, overal op ingaan, chaotisch
Cognitieve gedragscirkel
Psychosociale problemen:
Stress en zorgen:
Depressie: werk, relatie (Hypo)manie: werk, relatie, financiën Depressie: piekeren (Hypo)manie: zz uitputten door overactiviteit
Veranderingen in lich. toestand: slaapritme
Depressie: teveel slapen (Hypo)manie: niet/ nauwelijks slapen
Onderdelen CGT
Psycho-educatie Zelfmanagement Gedragsinterventies Cognitieve interventies
Psycho-educatie
Educatie van betrokkene over klachten Ziektemodel en rationale Op zichzelf staande interventie als 1e stap in stepped-care benadering Zelfcontrole, probleemoplossen, cognitieve vaardigheden Hierdoor zelfstandiger en meer controle over klachten
Zelfmanagement
Life charts hanteren Signaleringsplan/ noodplan Actieve coping Leefstijl en goed dag-nachtritme Sociaal netwerk Somatische gezondheid Actief hulp zoeken Therapietrouw
Gedragsgerichte technieken (hypo)manie
Vroege herkenning subtiele- verandering in stemming en gedrag Stimulatie reduceren: oa 48 uursregel, stoptechnieken, contragedrag (agenda leeg, sociaal contact beperken, rustig zitten, langzaam praten) Ontspanning- en concentratietechnieken
Denkfouten (hypo)manie
Positieve sociale cues= seks. uitnodiging Anderen= traag ipv zelf= sneller Anderen= saai ipv ik beleef het anders Waardering= ondersteuning bijzonder zijn Medicatie belemmert goede gevoel Ik ken mezelf, weet wat goed voor me is Alleen heden telt Serieuze situaties hebben humor nodig
Cognitieve interventies (hypo)manie
Herkennen dat gedachten optreden Gedachten kalmeren door cognitieve strategieën Informeren naasten en behandelen dat deze gedachten er zijn/ waren
Als de gedachten eenmaal erg sterk zijn, zijn cognitieve technieken niet toereikend crisisinterventie
Cognitieve interventies (hypo)manie
Zelfdialoog: “Ik kan deze aandrang weerstaan”, “Ik hoef niet meteen te reageren”, “Stop, dit is gevaarlijk” Voor- en nadelen bij disfunctionele gedachten Aanpassen “moet” of “mag-niet’-uitspraken in “Ik zou er de voorkeur aan geven als…”
Gedragsgerichte technieken depressie
Vroege herkenning -subtiele- verandering in stemming en gedrag Activiteiten plannen ipv vermijden/ terugtrekken (mastery - plezier) Afleiding zoeken Sociaal contact: waardering, positieve feedback Problemen oplossen: stapsgewijs
Denkfouten depressie
Cognitieve triade Thema’s verlies en mislukking Denkfouten: tunnelvisie, alles-of-nietsdenken, gedachten lezen, alles op jezelf betrekken, overgeneralisatie, interne vs. externe attributie Aandacht voor leefregels/ kerncognities
Cognitieve interventies depressie
Aandacht voor zaken die goed gaan/ positief zijn (witboek) Herkennen, noteren en uitdagen negatieve gedachten: bewijzen voor/ tegen, helpend?, meerdimensionaal evalueren, kansberekening, taartdiagram Formuleren van alternatieve gedachten
Cognitieve therapie Welke cognities? verbonden met het hebben van de ziekte bv. schaamte, defect, minderwaardig m.b.t. medicatie m.b.t stigmatisering
CGT bij bipolaire stoornissen
In manische episode geen gerichte gedragstherapie Verder is het gedragstherapie as usual. Voordeel in praktijk van multidisciplinair behandelen: monitoring, preventie, versterking vaardigheden. Past bij CGT.
CGT bij bipolaire stoornissen
Verminderen van symptomen van de huidige episode Verminderen van de kwetsbaarheid voor stemmingsepisoden: coping versterken Aandacht voor de betekenis van de ziekte voor het leven/ ontwikkeling
Wat is anders?
Elke zitting check, navragen en observeren. Diagnostiek, weten wanneer psychiater erbij te halen Signalen nauwkeurig interpreteren: en daarbij onderzoeken van stijl van de client (angstig, dwangmatig, roekeloos) Kunnen switchen van socratisch naar directief vv. Medisch model vs. psychologisch model Sterke focus op preventie
En verder..
Zelfbeeld: eigenwaarde vergroten, zelfkritiek verminderen Minimaliseren van trauma door ziekte, angst voor stigmatisering Rouwverwerking over verlies ‘gezonde zelf’ Schaamte en schuldgevoel over episode: schade herstellen? Doelen voor toekomst formuleren
Video-demonstratie
Video 1: Zelfmanagement: vroegsignalering en contragedrag bij dreigende manie en depressie
Video 2: Uitdagen gedachten
Casuïstiek
Cognitieve gedragscirkel Wat zijn bruikbare gedragsgerichte en cognitieve interventies? Denkfouten?
Dank voor uw aandacht
