03‐10‐2012
Peggy Gevers GGzE
Inhoud lezing
Cognitieve gedragstherapie bij volwassenen met autisme Peggy Gevers Gezondheidszorgpsycholoog “Centrum autisme volwassenen GGzE “
• • • • • • • •
(Autisme: stand van zaken; Verklaringsmodellen;) Comorbiditeit bij autisme; Algemene aspecten van behandeling; Cognitieve Gedragstherapie (CGT): algemeen; Individuele CGT; aanpassingen en aanvullingen; Groepsbehandeling CGT; Schematherapie, Mindfulness.
Congres ‘Ervaringen met Autisme’ 21 september 2012
Peggy Gevers GGzE
Autisme: stand van zaken
Peggy Gevers GGzE
Verklaringsmodellen (1)
• • • •
Prevalentie ongeveer 1 % (gezondheidsraad 2009; Brugha et al., 2011) 50-80% (boven)gemiddelde intelligentie; Man 18,2:1000 ; vrouw 2,0:1000; 6-10% medische oorzaak; 90% genetische oorzaak; • Geen relatie met etniciteit of sociaal economische status.
1
03‐10‐2012
Peggy Gevers GGzE
Verklaringsmodellen (2)
Peggy Gevers GGzE
Behandeling bij autisme Ontwikkeling Multidisciplinaire Richtlijn Autismespectrumstoornissen bij volwassenen (Trimbos, GGZRichtlijnen, 2012 – concept-versie)
1. Case identification; 2. Diagnostiek; 3. Behandeling comorbiditeit – psychosociale en biomedische interventies
Peggy Gevers GGzE
Peggy Gevers GGzE
Algemene aspecten behandeling (1)
Algemene aspecten behandeling (2)
(multidisciplinaire richtlijn ASS 2012 concept; CASS 18+)
(multidisciplinaire richtlijn 2012 concept; CASS 18+ 2012)
• Handelingsgerichte diagnostiek; • Nazorg na diagnose; • Blijvende beperkingen, wel ontwikkeling mogelijk; • Werken vanuit de rehabilitatiegedachte; • Rekening houden met generalisatieproblemen; • Reële en haalbare doelen; • Betrekken van de omgeving;
• • • •
Aandacht voor stress(reductie); Balans tussen draagkracht en -last; Emotionele ondersteuning; Continuïteit van hulpverlening;
• Behandeling van comorbiditeit.
2
03‐10‐2012
Peggy Gevers GGzE
Comorbiditeit bij autisme (1)
Peggy Gevers GGzE
Comorbiditeit bij autisme (2) • Zéér veel comorbiditeit (Stewart et al. 2006; Hofvander et al. 2009) AS I & AS II • Weinig onderzoek naar effecten van behandeling comorbiditeit bij autisme; • Autisme onbehandelbaar, wel mogelijk om last verminderen (comorbiditeit te behandelen).
Peggy Gevers GGzE
Cognitieve Gedragstherapie (CGT) • Psychische problemen komen voort uit de wijze waarop iemand informatie verwerkt en interpreteert; • Effectiviteit ruimschoots bewezen in klinische praktijk voor diverse psychische klachten, zoals angstklachten (zie Multidisciplinaire Richtlijn Angst en Depressie 2011).
Peggy Gevers GGzE
Waarom CGT bij autisme? Voordelen (1)
Elementen CGT passen bij bejegening ASS • • • • • •
Struktuur Therapeutische relatie Socratische dialoog Bewustwording en uitdagen automatisch denken Formuleren rationele gedachten Gedragsexperimenten
3
03‐10‐2012
Peggy Gevers GGzE
Waarom CGT bij autisme?
Peggy Gevers GGzE
Extra aandachtspunten behandeling (multidisciplinaire richtlijn 2012 concept; CASS 18+)
Beperkingen
• ToM -> (soms) beperkt naar zichzelf kijken, moeilijk gedrag anderen kunnen plaatsen; • CC -> moeite met integreren en generaliseren geleerde informatie; focus op details; • EF -> huiswerk plannen moeilijk, initiatiefproblemen; • Problemen in voorstellingsvermogen.
• Begin van behandeling prikkelgevoeligheid en omgevingsfactoren in kaart brengen; • Alert zijn op overspoeld raken; • Niet eenzijdig rationeel of cognitief benaderen, nadrukkelijk aandacht beleving en emoties;
Peggy Gevers GGzE
Extra aandachtspunten behandeling (multidisciplinaire richtlijn 2012 concept; CASS 18+)
Peggy Gevers GGzE
Fasering behandeling
• Betrekken omgeving (brugpersoon); • Begrenzen bij uitweiden of associëren; • Behandeling afsluiten met terugvalpreventieplan.
4
03‐10‐2012
Peggy Gevers GGzE
Peggy Gevers GGzE
1. Aanmeldprobleem
0. Voorbereiding • Brugpersoon; • Zicht hebben op informatieverwerkingsstijl; • Prikkelgevoeligheid en omgevingsfactoren in kaart brengen; • Stappen verhelderen; • Visuele ondersteuning introduceren.
Casus 1. Man van 30 jaar oud met sociale angstklachten. Hij durft de deur bijna niet meer uit en het lukt hem niet zijn leven op orde te krijgen. Door zijn autisme heeft hij moeite met sociale contacten, communiceren met anderen en met de planning. Hij wil graag beter functioneren in het dagelijkse leven, werk vinden en op termijn een relatie vinden. Casus 2. Man van 50 jaar oud met als hoofdklacht somberheid, weinig initiatiefname, theorie niet in praktijk kunnen omzetten, sociale angstklachten. Hij slaapt slecht doordat hij veel piekert , zijn gedachten niet kan stopzetten, de dagen blijft herhalen en niet tot rust kan komen. Cliënt is zeer snel overprikkeld. Casus 3. Vrouw van 50 jaar oud met diverse klachten (angst, dwang, depressie) naast het autisme. Er is sprake van ernstige verwaarlozing, seksueel misbruik in het verleden. Zeer ernstige centrale oherentie-problemen, relatieproblemen, destructief gedrag. In contacten achterdochtig, interpreteert veelal foutief, hechtingsproblemen.
Peggy Gevers GGzE
2. Informatie verzamelen -
Informatie cliënt; Informatie omgeving (heteroanamnese); Informatie dossier (diagnostisch onderzoek); Informatie vragenlijsten (bv. ROM).
Peggy Gevers GGzE
3. Holistische theorie (en functieanalyse) (1) • • • • •
Visueel overzicht van problematiek; Inzicht in patronen; Keuze maken voor behandeling; Gebruik maken van dagboeken; Teruggrijpen tijdens behandeling.
5
03‐10‐2012
Het huis niet uitkomen, niets opbouwen, stagnatie
Peggy Gevers GGzE
Peggy Gevers GGzE
(2) Historie
4. Behandelplan Persoonlijkheid
Momentane klachten
Onontdekt autisme
Perfectionisme
Sociale angst
Beschermende ouders
Angst om te falen
Zeer snel overprikkeld
Broer is ‘lieverdje
Veel fantasie, kinderangsten
Initiatiefproblemen
Pestervaringen
Wantrouwend
Stagnatie op alle gebieden
• • • • •
Keuze behandelvorm: individueel/groep; Uitleg rationale en voorbereiding; Behandeldoelen (SMART); Periode afbakenen; Regelmatige evaluaties (m.b.v. ROM).
Casus 1
Peggy Gevers GGzE
5. Methoden en technieken 1. Individuele behandeling;
2. Groepsbehandeling.
Peggy Gevers GGzE
(1) Cognitieve Gedragstherapie individueel • Holistische theorie; • Psycho-educatie verwerken; • Gebruik van bestaande protocollen, mits aangepast op cliënt! • Aanpassen communicatiestijl; • Aanpassen methoden en technieken; • Brugpersoon betrekken; • Langere tijd nodig!
6
03‐10‐2012
Peggy Gevers GGzE
Peggy Gevers GGzE
Cognitieve technieken/uitdaagtechnieken
(2)… Aanpassen methoden en technieken: • Cognitieve technieken; • Gedragstechnieken; • (Experiëntiële technieken).
A. B. C. D.
Informatie verzamelen Socratisch dialoog Visueel analoge schaal Flashcards (social stories)
Peggy Gevers GGzE
A. Informatie verzamelen • Zeer werkzaam om hardnekkige overtuigingen aan te pakken. • Op internet zoeken naar bewijs als huiswerk; • Let op dat mensen niet doorslaan gezien CC problemen! Casus 1: Overtuiging: “alle vrouwen houden alleen maar van mannen die geld hebben, een goede baan, een strak lijf en een groot huis”. Daaraan gekoppeld: “ik heb dit allemaal niet, dus ik zal nooit een vrouw kunnen vinden”. Cliënt is op internet gaan zoeken en vond dat vrouwen voornamelijk vertrouwen, veiligheid en loyaliteit, enz. zoeken, precies de kenmerken die deze cliënt bezit. Langzaam kon hij zijn gedachten corrigeren en vervangen voor alternatieven.
Peggy Gevers GGzE
B. Socratische dialoog • • • •
Aanpassen aan communicatiestijl; Meer doorvragen; Verstaan wat de ander zegt; Vragen zodanig stellen dat cliënt antwoord zelf geeft; • Wat meer sturend zijn, maar niet invullen.
7
03‐10‐2012
Peggy Gevers GGzE
Peggy Gevers GGzE
C. Evalueren op visueel analoge schaal • Zwart-wit denken aanpakken • Bv. “ik ben lelijk” W
T
X
N
B
0 lelijk
knap
100
X = cliënt B = Brad Pitt N = neef P. T = oom K. W = Woody Allen
Peggy Gevers GGzE
Gedragstechnieken • Gedragsexperimenten: duidelijk omschrijven (wie-wat-waar-wanneer-hoe) • Vaardigheidstraining • Rollenspel: oefenen van situaties • Exposure: hiërarchie maken • Responspreventie • Zelfcontroletechnieken • Ontspanningstechnieken
D. Flashcards en social stories • Geheugensteuntjes die gebruikt kunnen worden in moeilijke situaties; • Een cognitieve omweg om een situatie tegemoet te treden. KENNIS MAKEN Ik ken veel verschillende mensen, zoals familie en vrienden. Soms leer ik nieuwe mensen kennen, bijvoorbeeld tijdens een cursus of een nieuwe werkplek. Ook kan ik nieuwe mensen leren kennen op een feestje waar ik de jarige ken, maar de rest niet. Als ik iemand voor het eerst zie, stel ik me voor. Als ik me voorstel, loop ik naar de ander toe. Ik geef hem een hand en kijk hem aan. Ik zeg: Hallo, ik ben… Mensen vinden het fijn als ik interesse toon. Soms vragen mensen iets aan mij. Mensen vinden het fijn als ik iets over mezelf vertel.
Peggy Gevers GGzE
Experiëntiële technieken • Rollenspellen: goed bruikbaar voor concrete situaties; • Gezien gebrek aan voorstellingsvermogen vaak lastig; • Imaginaties aanpassen, concreet maken, bv. met foto’s; • Gezien gebrek aan voorstellingsvermogen zijn mensen met autisme juist ervaringsgericht!
8
03‐10‐2012
Peggy Gevers GGzE
Peggy Gevers GGzE
(1) Groepsbehandeling Cognitieve Gedragstherapie bij autisme
(Schuurman, 2010)
Doelen groep: • Klachtenreductie; • Vergroten copingvaardigheden; • Compenseren van tekorten. Casus 2. Individuele doelen: “ik wil binnen nu en 6 maanden een betere balans hebben tussen spanning en ontspanning” “ik wil binnen nu en 6 maanden meer grip hebben op mijn negatieve gedachten” “ik wil leren om feedback te geven aan mensen in mijn omgeving “
(2)… • • • • • •
15 bijeenkomsten van 1,5 uur; 6 – 8 deelnemers; 2 therapeuten (psychologen); Zeer gestructureerd programma; Huiswerk; Brugpersoon is noodzakelijk!
Peggy Gevers GGzE
(3)… Focus: 1. Cognitieve herstrukturering; 2. Competentie-analyse; 3. Affectieve educatie; 4. Psycho-educatie; 5. Sociale vaardigheden; 6. Stressmanagement; 7. Copingvaardigheden.
Peggy Gevers GGzE
(4)… Cognitieve herstrukturering: • • • • •
G-schema als hulpmiddel Herkennen niet-functionele gedachten Gedachten uitdagen, corrigeren Zoeken naar bewijs, statistieken, kansberekening, enz. Alternatieve gedachten formuleren en toetsen Casus 2. Cliënt leert op een andere wijze te denken, herkent het patroon van ‘rampdenken’. Kan negatieve gedachten corrigeren, eerst m.b.v. groepsleden en therapeuten, later zelfstandig. Cliënt vindt dit in eerste instantie erg moeilijk, maar bij herhaling met brugpersoon vordert hij aanzienlijk.
9
03‐10‐2012
Peggy Gevers GGzE
Peggy Gevers GGzE
(5)… Competentie-analyse: • In kaart brengen sterke en zwakke vaardigheden en factoren die een positieve en negatieve invloed hebben. Casus 2. Cliënt leert dat hij op het gebied van de planning moeite heeft met het overzien van tijd, geen overzicht kan houden op zijn dagplanning. Daarnaast is hij goed in staat een agenda in te vullen, zich aan gemaakte afspraken te houden, mists deze zijn opgeschreven. Als hij in een drukke omgeving verblijft, komt hij tot niets en als er iemand in de buurt is aan wie hij vragen kan stellen, gata hij niet eindeloos door met verschillende opties overwegen,
Peggy Gevers GGzE
Peggy Gevers GGzE
(6)… Affectieve educatie Op vrij basaal niveau: • Inzicht in functie emoties • Leren woorden geven aan gevoelens • Nuances leren herkennen en benoemen Casus 2. Cliënt leert om mensen aan te kijken en op cognitieve wijze te interpreten wat mensen bedoelen. Hij oefent met het onder woorden brengen van gevoel, zijn emotionele woordenschat wordt uitgebreid.
10
03‐10‐2012
Peggy Gevers GGzE
(7)…
Peggy Gevers GGzE
(8)…
Psycho-educatie • Inzicht in beperkingen en mogelijkheden • Focus op empowerment • Meer begrip krijgen eigen situatie • Begrip kweken bij omgeving • Leren aanpassen omgeving is noodzakelijk! Casus 2. Cliënt leert de link te leggen tussen zijn negatieve gedachten en zijn gebrek aan voorstellingsvermogen en inlevingsvermogen. Hij neemt stappen naar zijn omgeving toe met aangegeven wat hij nodig heeft gezien zijn autisme. Cliënt hanteert een agenda en planbord om meer overzicht te krijgen.
Sociale vaardigheden • Oefenen binnen de groep • Feedback van groepsgenoten • Bevorderen generalisatie met behulp van brugpersoon
Casus 2. Cliënt werkt aan zijn leerdoel ‘leren geven van feedback’ binnen de groep. Hij wordt door groepsleden en therapeuten uitgedaagd om zijn mening te geven. Doordat de doelen voor iedereen inzichtelijk zijn, kan hij dit niet vermijden en gaat hij een drempel over. M.b.v. zijn brugpersoon gaat hij in zijn omgeving meer feedback geven aan naasten en collega’s.
Peggy Gevers GGzE
(9)… Stressmanagement • Technieken om te leren plannen • Stress leren signaleren • Herkennen lichaamssignalen • Ontspanningstechnieken
Casus 2. Cliënt leert om stress bij zichzelf te signaleren, hij gaat zweten, voelt zijn hart kloppen en krijgt een rood gezicht. Hij gebruikt de korte ontspanningstechniek om even stil te staan bij zichzelf en rustiger te worden, alvorens hij een vergadering ingaat.
Peggy Gevers GGzE
(10)… Copingvaardigheden • Alternatieven aanreiken (actieve coping i.p.v. passieve coping/vermijden) • Veel actief oefenen binnen en buiten therapie • Compenseren van gebrek verbeeldingsvermogen • Competentie-analyse Casus 2. Cliënt maakt gebruik van een ‘cognitieve omweg’ om telefoontjes te plegen. Hij schrijft van tevoren op wat hij zeker gezegd wil hebben. Hij kan de competentie-analyse inzetten als hij vastloopt in een taak, hoewel hij dit nog moeilijk vindt.
11
03‐10‐2012
Peggy Gevers GGzE
Peggy Gevers GGzE
Terugvalpreventieplan
Metingen
• Op papier zetten wat te doen als er sprake is van terugval; • Terugkombijeenkomsten in groepsverband; • Indien nodig ‘update-bijeenkomst’ met psycholoog; • Korte en snelle interventies, cliënten snel weer op de rit (levensloopbegeleiding).
• • • • • •
Resultaten 2 groepen Géén controlegroep, voorzichtige conclusies Autisme Quotiënt Symptom Check List-’90 R Utrechtse Coping Lijst Inventarisatielijst Omgang Anderen (Baron Cohen, 2001)
(Ettema & Arrindell, 2003)
(Schreurs e.a., 1993)
Peggy Gevers GGzE
(Dam-Baggen & Kraaimat, 2004)
Peggy Gevers GGzE
Metingen (AQ)
Metingen (SCL-90R) 60
35
50
30
40
25
30
20
20
15 Start CGT 10 5
Einde CGT
10
Start CGT Einde CGT
0
0
12
03‐10‐2012
Peggy Gevers GGzE
Peggy Gevers GGzE
Metingen (UCL)
Metingen (IOA)
25
35 30
20
25 15
20 15
10
10
5
Start CGT
5
Einde CGT
0
Start CGT Einde CGT
0
Peggy Gevers GGzE
Schematherapie bij autisme • Nog nauwelijks toegepast in Nederland; • Geen onderzoek naar gedaan; • Lijkt werkzaam te zijn voor mensen met autisme, een (boven) gemiddelde intelligentie en persoonlijkheidsproblemen;
Peggy Gevers GGzE
Referenties • • • •
Cognitieve Gedragstherapie bij autisme – C. Schuurman 2010; Cognitieve therapie: theorie en praktijk – S.M. Bögels & P. van Oppen; Inleiding tot de Gedragstherapie – D. Hermans, P. Eelen & H. Orlemans; Schemagerichte therapie: handboek voor therapeuten – J.E. Young, J.S. Klosko & M.E. Weishaar; • Handboek schematherapie: theorie, praktijk en onderzoek – M. van Vreeswijk, J. Broeren & M. Nadort; • www.vgct.nl; • www.ggzrichtlijnen.nl;
• Meer informatie op vervolgcongres!!
13
03‐10‐2012
Peggy Gevers GGzE
Vragen? Peggy Gevers Gezondheidszorgpsycholoog Centrum autisme volwassenen GGzE
[email protected] 040-2613900
14
