Slaaptherapie: cognitieve gedragstherapie bij langdurige slapeloosheid

Slaaptherapie:

cognitieve gedragstherapie bij langdurige slapeloosheid Dr. Ingrid Verbeek & Drs. Merijn van de Laar Centrum voor Slaapgeneeskunde Kempenhaeghe, Heeze

CENTRUM VOOR SLAAPGENEESKUNDE

1

Quizzzzz • Kloppen de volgende stellingen? – Een mens heeft 8 uur slaap nodig om goed te kunnen functioneren – De uren slaap voor 24.00 uur tellen dubbel

– Vrouwen slapen vaker slecht dan mannen – Als je door de week weinig slaapt, dan kun je dat in het weekend inhalen door lang uit te slapen


2

Eigen ervaringen met insomnie • Zie je vaak mensen met langdurige slapeloosheid?

• Wat doe je dan? • Geef je wel eens slaaphygiënische adviezen? • Heb je wel eens slaaptherapie toegepast?

• Wat wil je leren vanmiddag?


3

Wat is slaap? • Gedrag: ogen dicht, slappe spieren

• Verminderde reactie op zintuigprikkels • Toestand van verlaagd bewustzijn • Kan direct opgeheven worden (i.t.t. coma) • Herstel van lichaam en geest


4

3 typen slaap

• Diepe slaap

– Hersenen werken traag – Ruimte voor herstelprocessen in lichaam

• Droomslaap – Hersenen werken snel – Informatieverwerking, memoriseren, mentaal herstel • Lichte slaap – Afschermen van omgeving, wekdrempel laag

– Rol bij humeur – ‘opvullen’ van lange nachten


5


6

Hypnogram


7

Hypnogram en leeftijd


8

Slaapmechanismen • Slaapschuld • Biologische klok

• Automaticiteit


9

1. Slaapschuld – Hoe langer je wakker bent, hoe hoger

de slaapdruk – Door slaap verlaagt de slaapdruk en neemt slaapschuld af


10

2. Biologische klok • Regeling van het 24-uurs ritme

• Zonder licht duurt de cyclus 24,2-25 uur, licht “reset” de cyclus • Ochtend en avondmensen

• Korte en lange slapers


11

2. Biologische klok • Melatonine – Hormoon wat in de epifyse (pijnappelklier) aangemaakt wordt – Overdag lage concentratie, in loop van de avond toename – Voor lichaam signaal om activiteiten te verminderen en voor te

bereiden op de nacht – Licht (zon, kunstlicht, tv of computer) remt de productie van

melatonine


12

3. Automaticiteit • Slaap is automatisch proces wat kwetsbaar is

• Gerichte aandacht inhibeert dit proces

‘Sleep is like a dove which has landed near one’s head and stays there as long as one does not pay any attention to it; of one attemps to grab it, it quickly flies away’ (Victor E. Frankl, 1965)


13

Automaticiteit Attention – intention – effort (AIE) pathway Inhibitie van automatische proces door - Selectieve aandacht voor slaap (A) - Expliciete intentie om de slapen (I) - Moeite doen om te slapen (E)


14

samenvattend

• Slaap is een ingewikkeld psychofysiologisch proces

• Er kan nogal wat misgaan…


15

• Er zijn op dit moment bijna 80 verschillende slaapstoornissen bekend, beschreven op basis van wetenschappelijk en klinisch bewijs


16

Categorieën ICSD-2 I

Insomnie

II

Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen

III

hypersomnie

IV

Circadiane ritme slaapstoornissen

V

Parasomnie

VI

Slaapgerelateerde bewegingsstoornissen

VII

overige slaapstoornissen


17

Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen obstructief slaapapneu syndroom • Herhaald optreden van episoden van hogere luchtwegobstructie tijdens de slaap. • Gewoonlijk geassocieerd met zuurstofdalingen in het bloed

• Oorzaak: vernauwing in bovenste luchtweg en/of onvoldoende werking van de bovenste luchtweg dilatoren (verwijders), obsesitas (overgewicht) of retrognathie (teruggetrokken kaak)

• Klinisch beeld: – Slaperig overdag

– Moe, geheugen- en concentratieverlies, stemmingsproblemen


18

Overmatige slaperigheid overdag komt voor bij 6% van de bevolking en kan leiden tot ongelukken en chaos in het dagelijks leven


19

Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen obstructief slaapapneu syndroom

• 6% van de volwassenen

• 15% van de snurkers • Meer mannen dan vrouwen (8:1) • Snurken met ademstilstanden

• Slaperig overdag • Vaak overgewicht en hoge bloeddruk


20

Osas


21

Een mogelijke oorzaak van overmatige slaperigheid is slaapapneu, een stoornis van de ademhaling tijdens de slaap.


22

Let op! Klacht: overmatige slaperigheid/vermoeidheid

• Medisch: slaapapneu, hypersomnie, narcolepsie • Psychologisch/psychiatrisch: burn-out, depressie


23

Circadiane ritme slaapstoornissen Problemen met de biologische klok:

• Vertraagde slaapfase syndroom • Vervroegde slaapfase syndroom

• Onregelmatig slaap/waak ritme • ‘free running’ slaapritme • Jet lag stoornis • Ploegendienst stoornis


24


25

Lichttherapie • helder licht (2500-10.000 lux) remt de productie van melatonine • 30-120 minuten afhankelijk van afstand tot lamp • toepassingen: circadiane slaapverstoringen (endogeen en

exogeen) • licht ‘s ochtends -> sneller inslapen (vertraagde slaapfase) • licht ‘s avonds -> langer wakker blijven (vervroegde slaapfase)


26

Lux en licht • 0,1 lux:

volle maan

• 1 lux:

Kaars op 1 meter afstand

• 10 lux:

schemer

• 500 lux:

kantoor

• 1000 lux: bewolkte dag • 10.000:

daglicht, indirect zonlicht

• 100.000

zonlicht


27

ploegendienst

• Voorwaarts roteren (ochtend, middag, nachtdienst) • Eventueel kortwerkend hypnoticum bij overschakeling naar vroege dienst

nachtdienst: • Helder licht op werkplek • Zonnebril op bij naar huis rijden

• Ochtendmensen wat later naar bed ‘s ochtends


28

Circadiane ritmiek samenvattend

•

Problemen met de biologische klok

•

Soms ook onveilig om ‘s nachts te slapen

Diagnostiek

•

Slaapdagboek gedurende aantal weken bij laten houden

•

Slaappatroon op vakanties in kaart brengen

•

Persoonlijkheid/psychopathologie

Behandeling: •

Regelmatig bedtijden, maaltijden

•

Lichttherapie

•

Melatonine


29

Parasomnie: vreemde gedragingen ‘s nachts •

Wekreacties (arousals) uit NREM slaap – Slaapwandelen – Nachtelijke angsten (sleep terrors)

•

Geassocieerd met REM slaap – REM slaap gedragsstoornis

– Slaapverlamming – Nachtmerries

•

Overig


30

REM sleep behavior disorder


31

Parasomnie •

Treedt het op in begin of einde van de nacht?

•

Volledig wakker of niet?

•

Letsel aan zichzelf of anderen?

Behandeling •

Uitleg geven over het vaak onschuldige karakter (vaak heel beangstigend voor de partner)

•

Beveiligen (deur op slot)

•

Met zachte hand terug naar bed sturen

•

Regelmatige bedtijden aanhouden

•

Voorzichtig met cafeïne

•

Stress reductie

•

Hypnose?

•

Medicatie


32

Slaapgerelateerde bewegingsstoornissen Rusteloze benensyndroom (RLS) • Drang om benen te bewegen, onaangename sensatie • Erger tijdens periode van rust

• Erger in de avond of nacht • Lopen, buigen of strekken geeft verlichting • Geeft problemen met inslapen • 80-90% heeft ook PLMD CENTRUM VOOR SLAAPGENEESKUNDE

33

Chronische slapeloosheid leidt tot irritatie, concentratieproblemen, tot vitale uitputting en mogelijk zelfs

psychiatrische aandoeningen. CENTRUM VOOR SLAAPGENEESKUNDE

34

Insomnie of slapeloosheid Subjectieve klacht

• Inslaapproblemen • Doorslaapproblemen • Vroeg wakker worden • Klachten overdag: vermoeid, stemming, geheugen, concentratie, slaperigheid


35

Prevalentie • 50% van de volwassenen slaapt af en toe slecht

• 6-10% chronische slapeloosheid – minimaal 3 nachten per week – Klachten overdag – Minimaal 3 maanden aanwezig


36

Symptoom of behandeldoel? • 80% van depressieve patiënten slaapt slecht

• Onbehandelde slapeloosheid vergroot de kans op het krijgen van een depressie (2-4x zo groot) • Behandeling van psychopathologie verloopt vlotter als slaap

apart behandeldoel vormt


37

Insomnie ICSD (2005) – Adjustment Insomnia

– Psychophysiological Insomnia – Paradoxical Insomnia – Idiopathic Insomnia

– Insomnia Due to Mental Disorder – Inadequate Sleep Hygiene – Insomnia Due to Drug or Substance or alcohol use

– Insomnia Due to Medical condition – Non Organic Insomnia, not otherwise specified – Physiologic (Organic) Insomnia, unspecified


38

Model van chronische insomnie


39

De vicieuze cirkel van slapeloosheid Slecht slapen

Piekeren, stress, zorgen maken

Slaapgewoonten

Lichamelijke activiteit


40

Psychofysiologische insomnie • Overmatig bezig met slaap, slaap geeft veel onrust

• In slaap vallen als het niet de bedoeling is (‘s avonds op de bank) maar in bed lukt het niet • Op een andere plek beter slapen dan thuis

• In bed last van piekergedachten of het hoofd niet stil kunnen krijgen • Moeite met lichamelijk ontspannen in bed


41

Slechte slaaphygiëne • Regelmatige dutjes overdag (lang, vaak en/of op

wisselende tijdstippen) • Sterk wisselende tijden van opstaan en/of naar bed gaan • Lange bedtijden (meer dan 8 uur op bed)

• Vlak voor het slapen alcohol, nicotine of cafeïne drinken


42

Slechte slaaphygiëne • Vlak voor het slapen gaan werken, sporten of emotioneel

belastende activiteiten ondernemen (ruzie maken, spannende film kijken) • Het bed gebruiken voor andere activiteiten dan slaap of sex

(langer dan half uur tv kijken, lezen, eten, praten, plannen) • Oncomfortabele slaapomgeving (te koud of te warm, te licht)


43

Insomnie als gevolg van mentale stoornis (comorbide insomnie) • In- en doorslaapproblemen

• Er is sprake van een DSM-IV as I stoornis • Slaaprobleem past binnen psychopathologie • Slaapprobleem is sterker dan verwacht zou worden (geven

op zichzelf veel spanning en vormen onafhankelijk behandeldoel)

• DSM-V: Insomnia Disorder


44

Diagnoses insomnie CSG (n=233)


45

Diagnostiek Slaap-waakarts

• Medische comorbiditeit? (o.a. RLS, ademhalingsgerelateerde problematiek) • Medicatie

Slaaptherapeut/gz-psycholoog • Psychische comorbiditeit? (o.a. verslaving, depressie/ angststoornis/ burnout)

• Klachtinstandhoudende cognities/ gedragingen


46

Gestructureerde anamnese • Aard van de klachten zowel overdag als ‘s nachts

• Geschiedenis van de klachten • Type slaper (kort/lang, avond/ochtend) • Bespreken van een gemiddelde nacht en huidig

slaapdagboek • Sociale anamnese (werk, hobbies, sociale contacten) • Middelengebruik


47

Gestructureerde anamnese • Eerdere en huidige behandelingen

• Negatieve conditioneringen (gedrag, cognities) • Psychodiagnostiek • Slaapdiagnostiek (psychofysiologische insomnie, slechte

slaaphygiëne, paradoxale insomnie en idiopathische insomnie) • Hulpvraag

• Beleid


48

Slaapdagboek • Meting over 1-2 weken

• Zelfregistratie van subjectieve slaap en gebruik van medicatie, alcohol en cafeïne • Geeft veel inzicht

• Overzicht van ook goede nachten • Manier om het effect van de adviezen en/of behandeling te te evalueren

• Patiënt zelf aan het werk, niet heel belastend


49

Kijken naar het slaapdagboek • Tijdstip van naar bed gaan en opstaan

• Dutjes • Tijdstip van inslapen en ontwaken • Variaties in het tijdstip van naar bed gaan, opstaan,

inslapen en ontwaken • Fragmentatie/stabiliteit • Tijdstip en frequentie middelengebruik


50

Voorbeeld slaapdagboek


51

Samenvattend • Insomnie of slapeloosheid is een subjectieve klacht

• Polysomnografie alleen aangewezen bij vermoeden op organische slaapstoornissen • Diagnostiek – Medisch – Psychisch – Slaap

• Slaapdagboek waardevol instrument


52

Gaat insomnie vanzelf over? • Vaak niet!

• Behandeling van eerste keus: slaaptherapie (cognitief gedragsmatige therapie van insomnie, cgt-i) • Slaaptherapie, hoe werkt dat?


53


54

Evidence based uitgangspunten slaaptherapie • Cognitieve gedragstherapie (CGT) is behandeling van eerste keus • Onvoldoende bewijs dat medicamenteuze therapie als combinatiebehandeling met CGT tot betere resultaten zou leiden

• Indicatiestelling medicamenteuze behandeling volgt richtlijn angsten depressie. Patiënt moet zelf keuze kunnen maken • Voorwaarde is wel basis slaaphygiëne

• Medicamenteuze ondersteuning kan waardevolle ondersteuning zijn als CGT onvoldoende effect heeft gehad


55

Behandeling niet-medicamenteus • Kortdurende cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-I)

Doel CGT-I: • Beter slapen • Betere kwaliteit van leven

• Leren omgaan met en accepteren van slaapproblemen • Vergroten zelfredzaamheid


56

Basiselementen CGT-I • Informatie

• Zelfinzicht middels slaapdagboek • Veranderen van slaapgedrag • Leren ontspannen • Cognitieve herstructurering • Afbouw van hypnotica • Huiswerk maken Vergroten van de zelfredzaamheid! CENTRUM VOOR SLAAPGENEESKUNDE

57

CGT-I • Zelfhulp – Teleac tv cursus: Beter slapen? Doe-het-zelf! (2005). DVD, video) – Internet: www.teleac.nl/beterslapen

– Boek: Slapeloosheid, BOOM (2005, herdruk 2013)

• Online slaaptherapie • Behandeling in de eerste of tweede lijn (POH ggz,

psycholoog) • Behandeling in een slaapcentrum (groep of individueel)


58

Dose-response curve CGT-I Edinger et al., Sleep, 30, 2, 2007, 203-212

•

Effect behandeling na 1, 2, 4 (elke tweede week) en 8 wekelijkse sessies

•

1 en 4 kwamen er het beste uit

•

Op de lange termijn is 4 sessies

50

significant beter dan de rest

40

•

Maar: geen ontspanningstraining

en cognitieve therapie

60

% klinisch significante verbetering

30 20 10 0 1


2

4

8wachtlijst

59

Effect size CGT-i (pre-post & folow-up) Riemann & Perlis (2009)


60

Effect size CGT-i & pharmacotherapy Riemann & Perlis (2009)


61

Indicatie CGT-I

• Primaire insomnie • Insomnie met medische en/of psychiatrische comorbiditeit

• Voldoende lijdensdruk • Negatieve conditioneringen (gedrag, gedachten, middelengebruik, ontspanning)


62

Contra-indicatie CGT-I • DSM-IV problematiek waarvoor nog geen hulp

gezocht is • Ernstige psychopathologie en verslaving • Medische (slaap)problematiek die nog niet behandeld is • Geen negatieve conditionering t.o.v. de slaap • Onvoldoende motivatie voor gedragsverandering


63

CGT-I • Zes wekelijkse sessies (individueel of groep)

• Gebaseerd op vijf pijlers : – Psycho-educatie – Zelfregistratie (slaapdagboek)

– Ontspanning (ademhalings- en ontspanningsoefeningen) – Gedrag (slaaprestrictie en stimuluscontrole) – Gedachten (cognitieve therapie) • Follow-up na één en drie maanden


64

Inhoud •

Sessie 0 Slaapanamnese

•

Sessie 1 Informatie en slaaphygiëne

•

Sessie 2 Slaapgedrag en rustmomenten

•

Sessie 3 ontspanning

•

Sessie 4 cognitieve therapie

•

Sessie 5 aan de slag met automatische gedachten

•

Sessie 6 vervolg cognitieve therapie

•

Sessie 7 evaluatie

•

Sessie 8 follow-up na één maand

•

Sessie 9 follow-up na drie maanden

•

Sessie 10 follow-up na zes maanden


65

Sessie 0 slaapanamnese en psycho educatie • Uitleg over ontwikkeling van langdurige insomnie

(voorbestemde, uitlokkende en onderhoudende factoren) • Vicieuze cirkel van slapeloosheid (emoties, cognities, lichamelijke gewaarwordingen)

• Invullen slaapdagboek, houding en gedachten over de slaap en slaap evaluatie lijst


66

Sessie 1 psycho educatie en slaaphygiëne •

Herhaling eerder gegeven informatie

•

Algemene informatie over slaap (hypnogram)

•

Veranderingen in slaap bij ouder worden

•

Slaap als 24 uurs gebeuren

•

Hersenactiviteit en lichamelijke activiteit (rem&gaspedaal)

•

Doel behandeling formuleren (haalbaar!)

•

Slaapadviezen doornemen

•

Inplannen rustmomenten

•

Piekerprogramma

•

thuiswerk bespreken


67

Psycho-educatie • Functie van de slaap

• Kern- en restslaap • Individuele verschillen (avond/ochtend, kort/lang) • Slaap als 24 uurs gebeuren

• Slaap en leeftijd • Ontstaan langdurige slapeloosheid • Vicieuze cirkel van slecht slapen • Doel van behandeling (haalbaar!)


68

Model van chronische insomnie


69

De vicieuze cirkel van langdurige insomnie


70

Hypnogram en leeftijd


71

Slaapadviezen gedrag • Houd regelmatige bedtijden aan, ook in het weekeinde!

• Beperk de tijd in bed tot maximaal 8 uur • Bewaar het bed om te slapen en sta na 20-30 minuten op als de slaap niet komt. Ga iets saais doen wat ontspant.

• Kijk niet steeds op de wekker. • Liever geen dutjes overdag, als dan een powernap (maximaal 30 minuten tussen 13-15 uur)


72

Slaapadviezen ontspanning • Neem tijd om te ontspannen gedurende de dag

• Neem tijd om de dag af te bouwen voor het slapen • Sporten: 4-6 uur voor bedtijd • Warm bad: 1-2 uur voor bedtijd • Ademhalings- of ontspannigsoefeningen • Yoga of meditatie


73


74

Warm bad 1-2 uur voor het slapen •

Tijdens het bad (15-30 min.) warmt je lichaam op.

•

Na het bad wordt warmte afgegeven vanwege verhoogde huiddoorbloeding.

•

Ongeveer twee uur na het bad is de kerntemperatuur genormaliseerd maar blijft de huiddoorbloeding wat langer verhoogd. Er treedt een

‘overshoot’ op. •

De warmere huid en koelere kern is gunstig voor het in slaap vallen.

•

Toename van temperatuur bij de voeten leidt ook tot sneller inslapen (sokken aan!).


75

Slaapadviezen gedachten • Neem overdag tijd om dingen te overdenken

(piekermoment) • Oplossingsgericht piekeren versus malen • Lezen of tv kijken kan helpen als afleiding (in bed maximaal 30 minuten) • Aan leuke dingen denken


76

Slaapadviezen middelen • Vermijd cafeïne na 18.00 uur (koffie, red bull,

(ijs)thee, cola) • Drink maximaal twee glazen alcohol verspreid over de avond • Slaapmedicatie: als dan maximaal drie per week


77

Cafeïne (mg) Coffee

70-100 mg

Red Bull

80

Instant coffee

70

Tea, Icetea

15-30 mg

Cola

25

(Hot Chocolate)

5

Decafé

3


78

Sessie 2 • Bespreken thuiswerk (slaapdagboek, dagregistratie en slaapadviezen) • Stimulus controle en slaaprestrictie. Laat mensen kiezen!

• SE-score uitrekenen (totale slaaptijd/totale tijd in bedx100) • Rustmomenten bekijken (actief of passief, extern of intern gericht)

• Ademhalingsoefening doen • Piekerprogramma evalueren • Thuiswerk bespreken


79

Stimulus controle Doel = stabiliseren slaap-waak ritme en bed weer verbinden met slaap. Waakactiviteiten (behalve sex) buiten bed • Ga alleen naar bed als u slaap heeft (of op afgesproken tijdstip) • Gebruik het bed enkel voor slaap of seksuele activiteiten • Sta op en verlaat de kamer als u niet in slaap kunt vallen (afhankelijk van leeftijd na 20-45 minuten). Ga iets ontspannends doen en pas weer terug als u slaap heeft of na afgesproken tijd) • Herhaal deze stap zo vaak als nodig • Sta ‘s ochtends op zelfde tijd op, zet zo nodig de wekker. • Een rustmoment/powernap van maximaal een half uur overdag is oké. Vermijd dutjes na 18.00 uur.


80

Slaaprestrictie Doel = opvoeren van slaapdruk door tijdelijk korter op bed te liggen. • Breng een week lang niet langer in bed door dan het aantal uren dat u denkt te slapen (niet minder dan 5 uur!). • Gebruik de tijd die u over heeft voor ontspannende activiteiten (rustig ontbijten, bad of douche, lezen,…) • Een rustmoment/powernap van maximaal een half uur overdag is oké. Vermijd dutjes na 18.00 uur. Let op: In het begin geeft dit meer klachten overdag.


81

Samenvattend

• Slaaptherapie werkt • Kracht zit in de eenvoud! • Heb aandacht voor slaap, ook bij bijkomende psychopathologie


82

Quizzzzz • Kloppen de volgende stellingen? – Een mens heeft 8 uur slaap nodig om goed te kunnen functioneren – De uren slaap voor 24.00 uur tellen dubbel

– Vrouwen slapen vaker slecht dan mannen – Als je door de week weinig slaapt, dan kun je dat in het weekend inhalen door lang uit te slapen


83

Casuïstiek • Wat is je werkdiagnose?

• Wat is je beleid?


84

Rollenspel 1 • Deze sessie staat in het teken van uitleg over slaaphygiëneregels en concreet komen tot afspraken bij een patiënte die aanvankelijk sceptisch is en aangeeft eigenlijk alle slaaphygiëneregels al toe te passen. Ze drinkt

al geen koffie meer na 18.00 uur, drinkt warme melk voor het slapen gaan, heeft een duur Hästens bed gekocht en bouwt haar dag af. Ze denkt dat dit soort adviezen

overbodig zijn. Jij gaat als therapeut gaat proberen haar te motiveren om toch samen naar de adviezen te kijken en tot concrete afspraken te komen.


85

Achtergrondinfo • 52-jarige vrouw • Getrouwd, twee kinderen beiden niet meer thuiswonend • Drukke baan als office manager, 50 uur per week

• Gebruikt alcohol regelmatig als “slaapmutsje” • Zet als ze ‘s nachts wakker wordt de tv aan en gaat in bed tv kijken

• Gebruikt haar laptop regelmatig in bed en werkt aan opdrachten voor haar werk als ze niet kan slapen • Kijkt regelmatig op de wekker ‘s nachts


86

Slaapdagboek


87

Fragment DVD slaaprestrictie


88

Vragen/Evaluatie

• Zijn er nog vragen? • Wat vonden jullie goed? • Wat kan beter?

• En hoe dan?


89

Bedankt voor jullie aandacht!!


90

Rollenspel 2 • Deze sessie gaat met name over uitleg ten aanzien van

slaaprestrictie en motiveren om een patiënt korter op bed te laten liggen om zo de slaapdruk op te bouwen en minder lang wakker te liggen in bed. Deze patiënte is erg angstig. Ze wil eigenlijk niet korter op bed liggen want denkt dan nog minder te kunnen slapen dan ze nu al doet. Als

therapeut probeer je haar toch te motiveren om tot slaaprestrictie te komen.


91

Achtergrondinfo • • • • •

22-jarige studente informatica Gedreven, ambitieus Woont samen met haar vriend Geen kinderen Slaapproblemen zijn ontstaan bij start van de studie


92

Slaapdagboek


93

Slaaptherapie: cognitieve gedragstherapie bij langdurige slapeloosheid

Recommend Documents