Chronobiologie en de bipolaire stoornis
Rixt Riemersma-van der Lek, psychiater Polikliniek voor bipolaire stoornissen Universitair Medisch Centrum Groningen Email:
[email protected] GGNet Symposium 9 februari 2012
Chronotherapie • Chronotherapie is in feite iedere behandeling gebaseerd op de werkingsprincipes van circadiane ritmes en slaapfysiologie. • Psychiatrische chronotherapie kan worden gedefinieerd als het gecontrolleerd blootstellen aan omgevingsfactoren die van invloed zijn op biologische ritmes met als doel een therapeutisch effect te bereiken in de behandeling van psychiatrische aandoeningen. (Benedetti et al., 2007)
Circadiane ritmes • In afwezigheid van “Zeitgebers” zijn dit zichzelf voortzettende ritmes met een periode die ongeveer gelijk is aan rotatie van de aard (∼ 24 hours)
• Dagelijkse synchronisatie door “Zeitgebers” is nodig om deze ritmes gelijk te laten lopen met de 24 uur van een dag • Anticiperen op de taken van de naderende dag
Slaap-waak ritme – met en zonder Zeitgebers wakker slaap
Circadiane systeem
Wirz-Justice, Benedetti, Terman, 2009
Voorbeelden van circadiane ritmes • Melatonine spiegels • Cortisol spiegels • Lichaamstemperatuur • Slaap-waak ritme
De schommel als metafoor - Endogene klok - Input / Zeitgebers - Regulaire en irregulaire input - Gebrek aan input
Van Someren and Riemersma-van der Lek; Sleep Medicine Reviews 2007, 11: 465-484
Bipolaire stoornis, circadiane ritmes en slaap - Veranderingen in het slaap-waak patroon en slaapstructuur zijn belangrijke symptomen van een depressieve episode (Wirz-Justice, 2006) - Slaapstoornissen zijn niet uitsluitend aanwezig tijdens een stemmingsepisode, maar gaan daar ook vaak aan vooraf (Perlis, 1997) - Het is daarmee een vroeg signaal van een naderende episode (Proudfoot, 2010) - Slaapstoornissen zijn het meest prominente vroege symptoom van een manie(Jackson, 2003) - Er is meer variabiliteit in het slaap-waak ritme bij mensen met een bipolaire stoornis(Jones, 2005) - Er zijn significante assosciaties gevonden tussen genen die een rol spelen in de circadiane tijdsregulatie en de bipolaire stoornis, bijv. CLOCK, Bmal1 (Dallaspezia, 2009, Murray, 2010)
Emotie regulatie en slaapstoornissen als “final common pathway” van neurbiologische verandering tot bipolaire stoornis
Murray and Harvey, Bipolar Disorder 2010
Chronotherapien • Licht therapie – donker therapie • Dageraad en schemering simulatie • Waak therapie (slaap deprivatie) • Sociale ritme training • Exogeen melatonine
Licht therapie • Aangetoond effectief bij zowel seizoensgebonden als niet-seizoensgebonden depressie (Golden et al., 2005; Cochrane review, 2004)
• Licht therapie gecombineerd met een SSRI leidt tot een snellere grotere verbetering bij niet seizoensgebonden depressie (Benedetti et al., 2003; Martiny, 2004) • Grote RCT bij depressieve ouderen liet zien dat lichttherapie even effectief was in het verminderen van de depressieve symptomen (Lieverse et al., 2011)
Licht therapie • Doserings mogelijkheden: – – – –
Licht intensiteit Duur van de blootstelling Tijdstip van de blootstelling Licht spectrum
• Standaard: 10.000 lux breed spectrum licht gedurende 30 min in de ochtend, kuur van 5-10 sessies
Invloed locatie kamer op opname duur
3.67 days less hospitalized
Benedetti et al. J Affective Disorders 2001, 62: 221-223
Waak therapie (slaap deprivatie) • Reductie van depressieve symptomen binnen 24-48 uur • Effectief in 40-60 % van de patienten • Meest toegepaste chronotherapeutische interventie • Echter: relapse na herstel slaap Dit kan worden voorkomen door de combinatie met lithium of antidepressivum, licht therapie of slaap-fase vervroeging
Slaap deprivatie gecombineerd met chronotherapeutische aanvullende therapie • Chronotherapeutic augmentation treatment (CAT) – Slaap deprivatie (wakker van 9 uur ‘s morgens tot 6 uur ‘s avonds de volgende dag) – Helder licht therapie 5000 lux gedurende 2 uur, 3 opeenvolgende dagen, beginnend de dag na slaapdeprivatie – Slaap fase vervroeging (Sleep Phase Advance, SPA) • Nacht 1: 18:00 uur tot 01:00 uur • Nacht 2: 20:00 uur tot 03:00 uur • Nacht 3: 22:00 uur tot 05:00 uur
– Handhaven van stemmingsstabilisator (m.n. lithium) en antidepressivum (m.n. sertraline)
Slaap deprivatie gecombineerd met chronotherapeutische aanvullende therapie • Controle groep: – Medicatie groep: stemmingsstabilisator (m.n. lithium) en antidepressivum (m.n. sertraline) gestart in hetzelfde schema
Snelle en aanhoudende antidepressieve respons
Wu et al. Biol Psychiatry 2009, 66 (3): 298-301
Sociale ritme training • Versterken van dagelijkse patronen – – – –
Regelmatige en op gezette tijden maaltijden Activiteit, lichamelijke inspanning Sociale contacten Regelmatige werk en rust tijden
Exogeen melatonine • Werking is tweeledig: – Zeitgeber eigenschappen – Toename slaperigheid en bevorder inslapen
• Korte half-waarde tijd (45-60 min) • Lage doseringen (0.1-0.3 mg) resulteren in fysiologische bloedspiegels – Even effectief als hogere doseringen tot 10 mg
Exogeen melatonine • Als enige in Europa geregistreerde melatonine is een tablet met gereguleerde afgifte waarin 2 mg melatonine, geregistreerd voor de behandeling van primaire insomnie bij ouderen (Circadin, www.emea.europa.eu)
Farmacotherapie en chronobiologie • Effectiviteit van ieder medicament varieert met het tijdstip van de dag waarop het wordt ingenomen – Farmacokinetische eigenschappen – Farmacodynamische
Farmacotherapie en chronobiologie • Lithium – Verlengd the circadiane ritme periode, GSK-3β
• Fluoxetine – Geeft een fase verschuiving naar voren in de piek van neuronale activiteit in de biologische klok (Sprouse et al. 2006)
• De transcriptie van de MAO-A promotor wordt gereguleerd door een aantalis regulated by a number of clock components (Hampp et al., 2008)
Relevante literatuur en links: • Chronotherapeutics for Affective Disorders A Clinician’s Manual for Light and Wake Therapy Anna Wirz-Justice, Francesco Benedetti, Michael Terman Published by Karger, 2009
• Murray and Harvey, Bipolar disorder 2010, 12:459-472 Review article on circadian rhythms and sleep in bipolar disorder
• www.cet.org (Center for Environmental Therapeutics) • www.sltbr.org (Society for Light treatment and biological rhythms) • www.nswo.nl (Nederlandse Vereniging voor Slaap-Waak onderzoek)
