I I Ai^ UMHfk' qwei I, L* 'lit'' w*^' ^Mi' 'V tnr Nationaal debat AnsAnkone Lubbers liikt Simons af te vallen

COLOFON

MEDISCH CONTACT

INHOUD

a ss. Sk !4* sL >i «„^ : ^ -s& Jaargang 48 / 12 november 1993

(j^ior

5S ^-,ff?

I

Redactie dr C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur mwmrJ.C.M.Ankone, plaatsvervangend hoofdredacteur mw drs W.G. Kaltofen, redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs P.G. Visch, redacteur-verslaggever mwdrsS.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever R.A. te Velde, eindredacteur mw CM. Schouten, secretaresse Redactieadres Lomanlaan103 3526 XD Utrecht telefoon 030-823384

I Ai^

1397

UMHfk' qWEi

I , L*

' l i t ' ' w * ^ ' ^ M i ' 'V

• tnr

Nationaal debat

•

AnsAnkone

Lubbers liikt Simons af te vallen. 1399

Ziektekostenverzekering

J. van der Mannen

De moderne zorgverzekeraar is in staat een nieuw produkt als 'gezondheidsmanagement' te leveren dat verder reikt dan het zoeken naar de locatie met de kortstewachtlijsten. 1401

Wachtlijsten

A.P.M.G. Kroonen en E. W. RoscamAbbing

Het handelen van de bij wachtlijsten betrokken partijen en actoren wordt door een complex krachtenveld bepaald. Om weike partijen gaat het en weike belangen zijn in het geding?

Bestuur F.N.M. Bierens, voorzitter dr R.J.E.A. Hoppener, secretariaat dr C.J. Jonkman, vice-voorzitter mw dr C. Vermeulen-Meiners drH.W.M.Anten Secretariaat bestuur Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: mw M.H.D.J, Zwart- van der Weerd Th.M.G. van Berkestijn Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F. , Velp Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement f 151,50 (inclusief BTW); overige Ianden f 267,-; student-leden KNMG f 55,50. Opgave en administratie Wegener TijI TIjdschrlften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-5182828 telefax 020-5182843 Advertenties Wegener TijI Medisclie Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-5182828 telefax 020-5182843 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Druk Druk TijI Offset, Zwolle De redactie beslist over de infioud van het redactionele gedeelte. Het bestuur Is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsvereniglngen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelljk. Bij de voorplaat: Ultde 'Kranken-Physlognomik' (1838) van K.H. Baumgartner. Diagnose: Atrophia neonatorum

M C NR. 4 5

1405

Herregistratie

LR.Kooij

Met de recente wijziging van artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG werd het principe van periodiek herregistratie beter vastgelegd. 1407

Herregistratie

P.E.M. Muyrers en H. W.M. Plagge

Het formuleren van voonwaarden voor herregistratie verdient op korte termijn een hoge prioriteit: op dit moment lijkt herregistratie helaas vaak nog niet meer daneenformaliteit. 1410

Regiovisie

A. Dijkshoorn, E. V. Simons en G.M.A. Groen

ZAO Zorgverzekeraar ging na hoe de positieve invloeden van het Amsterdamse GGZ-model zich verhouden tot de kosten. 1413

Patientenzorgpian

G.A.M. Thiadens, J.H. Glerum, G.J. Cerfontaine en R.J. de Folter

In het kader van het 'AZU-koploper'-programma werd een door alle geledingen in het ziekenhuls gedragen patientenzorgpian tot stand gebracht. En verder: • 1394en1396Brieven • 1412Praktiikperikel

• 1395Gastcolumn • UWDagboek

•

1409Berichten

• 1419Artsenrecht

•

• 1421 Boeken • 1423 Officieel • 1424 Agenda •

K

O

P

I

J

O

Alle kopij graag op floppy disk (3,5, eventueel 5 inch) in WordPerfect, bij voorkeur W p 5 . 1 , plus 2 prints. Lettertype: Courier 12 pt. Geen afbrekingen aan het eind van de regels; regelafstand 2; marge zowel links als rechts 2,54 cm. Dreigt uw bijdrage - noten, literatuur en tabellen incluis - over de 10 A4-tjes heen te lopen, neemt u dan even contact op met de redactie. Artikelen die niet langer zijn dan 1.800

JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

P

F

L

O

P

P

Y

woorden (7A4-tjes) hebben onze voorkeur. Geen voet- of eindnoten gebruiken. Literatuurverwijzingen en noten in superscript in de tekst en de inhoud ervan aan het eind van het artikel. Tabellen: omschrijving kolommen (bovenin) vet, typen in rijen waarvan de omschrijving cursief,na elk item 1 tab geven. Geen cellenmaken(nietwerken met het kolommen/tabelmenu).

1393

MEDISCH CONTACT

BRIEVEN

den aangezocht (men kan in de huidige opieiding net aan de behoefte voldoen), er Plaatsen van bijdragen in de rubriek 'In Contact' dient meer personeel op het instituut aanhoudt niet In dat de redactle de daarin weergegegenomen te worden en men dient de beven zlenswljze onderschrljft. De redactle behoudt schikking te hebben over extra ruimte (het zlch het recht voor brieven In te korten. Om dit te voorkomen wordt schrljvers verzocht zlch In hun is op veel instituten nu al passen en meIngezonden brieven tot hoofdzaken te beperken. ten). Dit alles dient binnen een jaar te zijn gerealiseerd, hetgeen een onhaalbare kaart lijkt te zijn. Ook dit zaI de kwaliteit van Huisartsopleiding de opieiding niet bevorderen. 3. Financiering van de driejarige opieiding is alleen mogelijk indien de ziekenhuizen PEN BRIEFAAN de Kamercommisbereid zijn (een groot deel van) het derde I sie voor Volksgezondheid jaar te financieren. Op dit moment is nog Onlangs is besloten de driejarige beroepsniet bekend of de ziekenhuizen hiertoe opleiding tot huisarts te laten starten per 1 bereid zullen zijn; de LHV heeft zich hierSeptember 1994. Behalve een verlenging voor wel garant gesteld. Indien de ziekenvan de opieiding wordt ook de uitbreiding huizen een deel zullen financieren zullen zij van de capaciteit beoogd. Met de verlenging van de beroepsopleiding hier zeker eisen tegenover stellen. De ziekenhuizen zullen steeds meerte kamvan twee naar drie jaar heeft men zich pen krijgen met een tekort aan assistentgeconformeerd aan de opieidingsduur in geneeskundigen, al of niet in opieiding. Het een beperkt aantal Europese landen. De gevaar bestaat dat de huisartsen in opieiEuropese richtlijnen eisen een duur van de ding ingezet zullen worden voor werkberoepsopleiding van minimaal twee jaar, zaamheden die nu nog vervuld worden zonder daarbij rekening te houden met de door de (in aantal afnemende) assistenten, verschillen in kwaliteiten van de vooropleien dattegen een veel lager salaris. Het is dingen in de diverse landen. duidelijk dat dit niet mag gebeuren; de Het is onduidelijk of de verlenging ook tot kwaliteit van de opieiding is hiermee niet de kwaliteitsverbetering leidt. Men baseert gediend. zich in dit kader op een rapport van de CCBOH uit 1987. De huidige tweejarige 4. De Nationale Raad voor Volksgezondopieiding is nooit goed geevalueerd. Een heid pleit in een recent rapport voor een evaluatie door het SV-IOH in 1990 heeft uitbreiding van de capaciteit van de huisplaatsgevonden op een moment dat de artsenopleiding gezien het te venwachten eerste groep van de tweejarige opieiding tekort aan huisartsen. Echter, door de ternauwernood gereed was met de opieiinvoering van de driejarige opieiding per 1 ding. De waarde van deze evaluatie is September 1994 zullen in 1996/1997 geen derhalve beperkt. nieuwe huisartsen de arbeidsmarkt betre-

IN

C O N T A C T

De LOVAH is van mening dat overhaaste invoering van de driejarige opieiding een negatleve invloed zai hebben op de kwaliteit van de huisartsopleiding. Hiermee kan op den duur ook de kwaliteit van de huisartsgeneeskunde afnemen. Dientengevolge is snelle invoering ons Inzien volstrekt ongewenst. Hieronder volgen een aantal redenen voor dit standpunt: 1. De huisartsinstituten dienen binnen een jaar een nieuw curriculum gereed te hebben. De voorzitter van de LHV laat aan de staatssecretaris van WVC in zijn brief van 9 augustus jl. weten, dat van de huisartsinstituten zou zijn vernomen dat men thans op de instituten nog vele vraagtekens heeft. Men heeft meertijd nodig. In geval van invoering per 1 September 1994 zaI men moeten overgaan tot het gebruiken van het oude curriculum en dit gaande de opieiding aanpassen. Het moge duidelijk zijn dat dit de kwaliteit van de opieiding niet ten goede zaI komen. 2. Invoering van de driejarige opieiding tegelijk met de capaciteitsuitbreiding van 280 naar 370 huisarts-assistenten per jaar zaI leiden tot diverse logistieke problemen: er dienen meer huisartsopleiders te wor1394

den, waardoor het al venwachte tekort juist zaI toenemen. Dit kan betekenen dat de praktijkgrootte moet toenemen met een afname van de kwaliteit van de geleverde zorg tot gevolg. Conclusie. Samenvattend kan worden gesteld, dat het volstrekt ongewenst is dat de driejarige opieiding onder deze omstandigheden per 1 September 1994 van start gaat. Er zijn ook geen goed argumenten voor een versnelde invoering te geven. De LOVAH stelt zich op het standpunt, dat de instituten de tijd dienen te krijgen om zich gedegen voor te bereiden op een driejarige opieiding, zodat vanaf het begin sprake is van een goede kwaliteit van de opieiding. In afwachting van de komst van de driejarige opieiding zaI de capaciteit van de tweejarige opieiding geruime tijd daarvoor dienen te worden uitgebreid om een groeiend huisartsentekortte voorkomen. Dit heeft ons inziens absolute prioriteit; het capaciteitsprobleem vormt een grote bedreiging voor de kwaliteit van de huisartsgeneeskunde. Tot slot dienen primaire en secundaire arbeidsvoonwaarden aan de langere opieiJAARGANG 48 / 1 2 NOVEMBER 1993

dingsduur te worden aangepast. Het huidige salaris (± 2.750 bruto) en de secundaire arbeidsvoonwaarden zijn volstrekt onvoldoende en dienen tenminste te worden gelijkgetrokken met die van andere arts-assistenten in opieiding. Op grond van het bovenstaande vragen wij u zich te beraden op de door ons gesignaleerde problemen bij overhaaste invoering van de driejarige opieiding, waarbij met name het groeiend huisartsentekort de kwaliteit van de eerstelijnszorg bedreigt. Mogelijk is opheldering door de staatssecretaris van WVC gewenst. Utrecht, oktober 1993 R.S. Gebel, secretaris Landelijke Orgsnisatie van Aspirant Huisartsen (LOVAH) ReactieLHV De open brief van de LOVAH is voor de LHV aanleiding een aantal misverstanden die blijkbaar bij huisartsen in opieiding leven uit de weg te ruimen. Er is geen sprake van overhaaste invoering van uitbreiding van de opieiding tot huisarts van twee tot drie jaar. Al snel na de invoering van de specifieke beroepsopleiding tot huisarts in 1973 werd duidelijk dat de opieiding langer dan een jaar zou moeten duren. Deze gedachte leefde zowel binnen de beroepsgroep en bij de instituten voor huisartsgeneeskunde als bij de overheid. Tegen deze achtergrond heeft de overheid het College voor Huisartsgeneeskunde in staat gesteld het project Curriculum Constructie (meerjarige) Beroepsopleiding tot Huisarts (CCBOH) uitte voeren. Deverantwoordelijke commissie is daarbij uitgegaan van het in 1983 door de LHV gepubliceerde 'Basistakenpakket van de huisarts'. In de CCBOH-rapportage werden een aantal tekorten in de opieiding gesignaleerd. Deze tekorten betroffen onder andere de aandacht voor preventie, epidemiologie en wetenschappelijke vorming. Ook werd meer tijd en aandacht nodig geacht voor het verder verbeteren van kennis, vaardigheden en attitude op hetterrein van de huisartsgeneeskunde. De CCBOH-commissie concludeerde, dat de opieiding tot huisarts diende te worden uitgebreid tot drie jaar. Het CHVG heeft op grond van de CCBOH-rapportage reeds in de jaren tachtig besloten tot een driejarige huisartsopleiding. Dit besluit istweemaal door een veto van de staatssecretaris van WVC getroffen. Eind 1991 heeft de staatssecretaris van WVC meegedeeld geen bezwaren meer te hebben tegen een driejarige huisartsopleiding. Door de instemming van de staatssecretaris is het CHVG-besluit waarmee de huisartsopleiding tot drie jaar wordt uitgebreid met ingang van 1 januari 1992 van kracht geworden. 3

M C NR.45

MEDISCH CONTACT

GASTCOLUMN

COMMENTAAR

Artsen en de parlementaire enquete sociale zekerheid ' N DE EERSTE WEEK van September verscheen het 425 pagina's tellende eindverslag van de parlemen/ taire enquetecommissie over de uitvoering sociale verzekerlng. Het rapport van deze commissie-Buurmeijer beschrijft hoe het handelen van politici, uitvoeringsorganen, sociale partners en artsen er op vele manieren toe heeft bijgedragen dat Nederland zoveel arbeidsongeschikten telt. De commissie advlseert de Ziektewet af te schaffen en te vervangen door een verplichting in het Burgerlijk Wetboek het loon bij ziekteverzuim gedurende anderhalf jaardoorte betalen. Langdurige arbeidsongeschiktheid blijft een publieke verantwoordelijkheid. De voorgestelde privatisering van de eerste anderhalf jaar van de behandeling van ziekteverzuim opent belangwekkende perspectieven. Van der l\/1annen signaleert in dit tijdschrift mogelijkheden voor samenwerking tussen bedrijven, Arbodiensten, sociale verzekeringsinstellingen en ziekenfondsen, nu de laatste als zorgverzekeraar buiten hun traditionele werkterrein kunnen treden. Hierdoor kan de behandeling van ziekteverzuim beter met die van ziekte worden ge'integreerd, hetgeen de effectiviteit van beide ten goede kan komen. De vraag lijkt alleen nog, hoe snel de tradities die onze gezondheidszorg op het terrein van de scheiding van beide circuits heeft opgebouwd, voor verandering vatbaar blijken. DeAAW/WAO zouden moeten worden vervangen door een nieuwe Arbeidsongeschiktheidsregeling (AR), waarvoor alleen mensen in aanmerking komen die met 'algemeen geaccepteerde arbeid' niet meer dan eenderde van hun oude loon kunnen verdienen. De beoordeling wordt strikt theoretisch op basis van de capaciteiten die verzuimende werknemers nog wel bezitten. Daardoor wordt de regaling moeilijk toegankelijk, maar ze garandeert wel een uitkering van 70% van het verzekerde loon. De premies worden geind door de fiscus en de bedrijfsverenigingen verdwijnen. De inhoudelijke beoordeling vindt plaats in een onafhankelijke organisatie door achtereenvolgens een arts, een arbeidsdeskundige en een beslissingsambtenaar. Arbeidsongeschikten met psychische klachten worden jaarlijks herbeoordeeld. De analyses van de commissie-Buurmeijer zijn in het algemeen geprezen, de aanbevelingen gekritiseerd. De laatste twee jaar is al een ingrijpend pakket van wets-

MC

NR. 4 5

voorstellen ingediend, die alien beogen verzuim en arbeidsongeschiktheid terug te dringen. De inkt van deze wetten is amper droog; een deel ervan is het parlement nog niet eens gepasseerd. Niettemin stelt de commissie alweer nieuwe ingrepen voor die binnen vier jaar zouden moeten worden gerealiseerd. De 1.200 verzekeringsartsen in ons land weten inmiddels niet meer waar ze aan toe zijn. Eerst steunen Kamerleden van de regeringspartijen onderhands een 'uitponding' van de taken van de GMD over de bedrijfsverenigingen, nog voordat een wet die dat regelt bij het parlement is ingediend. Vervolgens bepleit een commissie die door dezelfde partijen wordt gedomineerd opheffing van de bedrijfsverenigingen en instelling van een organisatie die als twee

S. Knepper druppels water lijkt op de nog niet eens verdwenen GMD. Door een stortvloed van slecht gecoordineerde maatregelen en voorstellen worden de arbeidsongeschiktheidswetten momenteel uitgevoerd in ongekende chaos en onzekerheid. De opvatting van de commissie-Buurmeijer over de medische beoordeling bij arbeidsongeschiktheid is in vele opzichten dualistisch. Zo wordt beweerd, dat artsen geneigd zouden zijn tot te ruime wetsinterpretaties die uitvoeringsorganen niet corrigeren. Uit de analyses van de commissie blijkt echter eerder het omgekeerde. De medische beoordeling toont zich nogal beinvloedbaar door condities die de politiek, het bedrijfsleven en de uitvoeringsorganen scheppen. Die waren erop gericht dat mensen 'zich lieten afkeuren'. De kennelijke gevoeligheid van het professioneel oordeel voor economische en politieke invloeden onderstreept nog eens het belang van een zo onafhankelijk mogelijke positionering van de betrokken deskundigen. Zij moeten kunnen werken met toetsbare criteria, maar die kunnen alleen worden ontwikkeld op basis van duidelijke uitgangspunten. Hier laat de commissie het volledig afweten, omdat zij niet openlijk durft te kiezen tussen morele normen: een uitkering als smartegeld, en economische normen: een uitkering als loonkundige compensatie. De commissie tendeert naar het eerste, maar houdt de schijn op van een loondervingsregeling. Bij de huidige werkgelegenheid is dat onbetaalbaar. Het appel op moraliteit is

JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

goedkoper en sluit ook beter aan bij publieke opvattingen over 'echte zieken' die moeten worden 'ontzien', met alle bijbehorende risico's van stigmatisering. Doordat de commissie haar keuze verhult, blijft ook onduidelijk wie deze 'echte zieken' dan wel zouden zijn. Dat legt een forse hypotheek op de toetsbaarheid van toekomstige beoordelingen, die de commissie juist zo graag wil verbeteren. De conclusies over de positie van de medische beoordeling bij de bepaling van de mate van arbeidsongeschiktheid zijn tegenstrijdig. De commissie is van mening dat die beoordeling momenteel te centraal staat, maar de aanbevolen Arbeidsongeschiktheidsregelingbenadrukt die plaats zo mogelijk nog meer. De loonkundige criteria zijn namelijk dermate theoretisch en strikt, dat zij meestal niet leiden tot een percentage arbeidsongeschiktheid. Maar zelfs als dat wel gebeurt, zai dat hoogst zelden meer dan 66,7% zijn - de drempel die de commissie opwerpt. Daardoor wordt de arbeidskundige beoordeling een formaliteit. Als een arts heeft vastgesteld dat een verzuimende werknemer nog lets kan, zaI betrokkene immers vrijwel nooit voor een arbeidsongeschiktheidsuitkering in aanmerking komen. Het oordeel van de arts is dus beslissend. Dat is het tegendeel van wat de commissie zegt na te streven. Voorzitter Buurmeijer verklaarde zelfs voor het oog van de camera's, dat hij het liever helemaal zonder artsen gesteld had. Voor die opvatting had hij waarschijniijk ook veel adhesie onder artsen kunnen vinden. Maar kennelijk zijn artsen en samenleving tot elkaar veroordeeld bij de behandeling van arbeidsongeschiktheid. Het valtte betreuren dat de enquetecommissie dit niet heeft onderkend. Wellicht had haar voorzitter zich dan wat constructiever opgesteld en bijvoorbeeld onder de vele maatschappelijke organisaties ook die van de betrokken artsen voor een gedachtenwisseling uitgenodigd. Politici, juristen en economen voeren artsen telkenmale op als 'poortwachters', maar betrekken hen niet bij hun pogingen toegangen beter te bewaken. De medische beoordeling bij arbeidsongeschiktheid blijft paradoxaal in meerdere opzichten. • S. Knepper, verzekeringsgeneeskundige, stafmedewerker afdeling Beoordeling en Reintegratie GAK/GMD, Amsterdam

1395

MEDISCH CONTACT


BRIEVEN

inzake de arbeidsvoonwaarden van huisartsen in opieiding en de noodzaak van uitbreiding van de capaciteit van de huisartsopleiding. De LHV pleit voor uitbreiding van de instroom van 280 tot 400 artsen in de huisartsopleiding per jaar. De LHVvindt daarbij steun in het desbetreffende advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid.

^xi^^^mmtiii^t^^sm^^u^mkm^^a^

het uurloon hanteren dat geldt voor het onderhoud van uw auto (niet zwart): f 67,50 ex BTW = f 79,31. Ik ga - net als collega Van Gerven - in loondienst, mits ik mijn bovengenoemde uren betaald krijg. Ik heb dan immers een bruto jaarinkomen in loondienst van f 304.074 zonder 13e maand of auto van de zaak. Begrijpt collega Van Gerven nu waarom niemand ons in loondienst wil nemen? Eindhoven, oktober 1993 DrPA. van Dop, gynaecoloog te Eindhoven

Loonendienst N MC NR. 29-30/1933, biz. 882, pleit collega Van Gerven sterk voor loondienst voor specialisten. Daar ben ik op zich niet tegen, mits niet alleen het 'loon', maar ook de 'dienst' wordt bekeken. Dit laatste aspect wordt nogal veronachtzaamd en verdient dus verduidelijking. Laat ik maar als voorbeeld van werkbelasting nemen het tijdsbeslag dat wordt gelegd op een gynaecologenpraktijk met 4 maten. Dezen werken in kantooruren op jaarbasis 46 x 50 (52 weken - 6 weken vakantie) = 2.300 uur per maat. Voor het gemak reken ik tot deze 50 uur dan ook maar alle stafwerkzaamheden, de ziekenhuiscommissies en eventueel werk voor de beroepsgroep buiten de ziekenhuismuren. Buiten de kantooruren meet er ook nog gewerkt worden in de avond en nacht en in de weekeinden. Per week zijn er van maandag tot en met vrijdag van 18.00 tot 8.00 uur = 14 uur te bezetten. Op jaarbasis 52 x 5 x 14 uur = 3.640 uur; per maat 910 uur per jaar. Dan hebben we ook nog de weekeinden: 52 x 48 uur = 2.496 uur; per maat 624 uur per jaar. Jaarlijks per maat dus totaal 2.300 + 910 + 624 = 3.834 uur. Voor de goede orde: 'standaard' werkt iemand in loondienst in Nedertand lets minderdan 1.700 uur. "Maar's nachts en in het weekeinde werkt u toch niet voortdurend?", zaI er wellicht worden gezegd. Als ditzelfde argument gehanteerd gaat worden tegenover de Nederlandse brandweerlieden, dan zitten die wel zonder inkomen, ik bedoel loon. Wij en collega Van Gerven doen hetzelfde als de brandweerlieden: binnen 15 minuten beschikbaar zijn, als dit nodig is, en dan nog vaak werken ook, 365 voile etmalen per jaar. Baringen vinden ook buiten kantooruren plaats.

Een ochtendje spreekuur ORIEN BORST bespreekt in MO 43/ 1993 op bladzijde 1348 de vraag van Janet (nr.12) over de therapie met de 'evening primrose'. Hier is een vertaalfout ingeslopen, het gaat niet om "een speciaal soort sleutelbloem" (fam. primulaceae) maarom deteunisbloem (onagraceae), een nachtbloeier, zoals de Engelse naam aangeeft. Waarom, collega, vergelijkt u dit - vrij nieuwe fytotherapeuticum, dat een hoog gehalte heeft aan gammalinoleenzuur, zo cynisch met een panacee, tenwiji de indicaties beperkt zijn tot stoornissen in de vetzuurstofwisseling? Op voor- en nadelen van fytotheraphie wil ik hier niet ingaan, maar ook in de 'reguliere' geneeskunde worden - nog steeds vele uit het plantenrijk afkomstige stoffen gebruikt, al dan niet chemisch nagemaakt of veranderd. Nog steeds kan de natuur onsveellerenl* Ermelo, 31 oktober 1993 G.A.C. Hoekstra-Gelder, arts, acupuncturist, liomeopaat, neuraaltfierapeut

De werklast lijkt mij nu wel in beeld. Wat meet nu hettoonzijn voor deze uren? Laat ik het nu eens niet hebben over het uurloon van adviseurs, advocaten, accountants, fiscaal juristen (hen ooit 's nacht gebeld?), maar voor de Nedertands specialist, een 46 jaar postdoctoraal gevormd academicus. JAARGANG 48 / 1 2 NOVEMBER 1993

M C NR.45

MEDISCH CONTACT

Lubbers tijdens Nationaal Debat Gezondheidszorg:

De overheid heeft zich aan hybris schuldig gemaakt" Minister-president Lubbers \\\kt staatssecretaris Simons af te vallen door reclitstreelcs af te stevenen op een systeem a la 'drietrapsrakl(et': "IVIijn neus zegt, dat het (verzelterings-) systeem niet een geheel, maar divers van samenstelling zai zljn." Lubbers roept daarom op tot meer eigen verantwoordelijl(heid: "In principe moet de burger zelf zijn premie betalen. Verzekeraars en aanbieders moeten meer verantwoordelijkheid dragen voor de maatvoering in de sector." Ans Ankone TTW ET RAPPORT'Gezondheidsm~~m zorg inter,* dat in opdracht van JL JL de Nederlandse Zorgfederatie door de commissie-Van der Zwan werd opgesteld, wordt, vooral door partijen die geinteresseerd zijn in bewaking van het macro-budget, alom geprezen. "Onconventioneel, zakelijk, onbevooroordeeld, een poging om uit de impasse te geraken", was veelal het commentaar tijdens het onlangs gehouden Nationale Debat Gezondheidszorg over dit rapport. Het debat werd kennelijk door velen als een evenement van belang ingeschat. Heel 'Who is who' was aanwezig, waardoor het debat de allure kreeg van een inofficiele enquete over de gezondheidszorg. Hoewel het zover niet kwam, werd de gelegenheid door minister-president Lubbers en werkgevers en werknemers wel benut om te etaleren weike richting zij voor de gezondheidszorg kiezen. Duidelijk werd uit weIke hoek de wind waait, waardoor men zich mag afvragen wie tegenwoordig de verkiezingsprogramma's schrijven. De discussie over de collectieve M C NR. 45

lasten lijkt namelijk, 66k voor de gezondheidszorg, steedsduidelijkertussen overheid en werkgevers te worden beslecht. Lubbers, die het rapport "een uitnodiging tot nadenken" noemt, stelt "een nadrukkelijke randvoorwaarde aan het stelsel voor gezondheidszorg: bewaking van de collectieve gelden, vanwege de relatie premie en werkgelegenheid en de concurrentiepositie van Nederland." VNO-voorzitterdrA.H.G. RinnooyKanmotiveertde toenemende belangstelling van de werkgevers voor de stelselwijziging op twee gronden: een goede gezondheidszorg wordt steeds hoger gewaardeerd als 'vestigingsfactor' voor het bedrijfsleven en "een beheerste kostenontwikkeling om te voorkomendatweinternationaal(verder) uitdepaslopen." Meer eigen verantwoordelijkheid Het ziet ernaar uit dat Lubbers, die, zijn eerder steun getrouw, twee jaar geleden nog pal achter staatssecretaris Simons bleef staan, de roep om een drietrapsrakket - een stelsel dat lijkt op het huidige systeem, maar met een financiele driedeling tussen huisarts, specialist en ziekenhuis.

held. "De keuzes in de tijd van Hendriks zoals verlaging van de specialistentarieven - waren goed. Onze tout was wellicht dat wij de suggestie hebben gewekt - 66k in het FOZ - dat we alles waar konden maken. Vandaar het rapport-Dekker, met het toverwoord'concurrentie'. We dachten dat de gezondheidszorg net zo normaal was als anderesectoren; dat ookdaar concurrentie de opiossing zou bieden. Ook ik heb me daar destijds achtergesteld." Hetzelfde gebeurde met het plan-Simons, waarvan Lubbers nu zegt: "Door de gedeeltelijke overheveling naar de AWBZ is de bedrijfstak van een geldstroom voorzien waardoor het risico van overconsumptie is gecreeerd. Ook mijn eigen fractie beseft dat. Daar moeten we iets aan doen." Wat gebeurt er nu? Lubbers maakt de balans op: "Intussen zijn er veel nuttige vernieuwingen doorgezet en goede discussies gevoerd: Dunning, de pakketbreedte, de discussie over eigen risico's en bijdragen is nu veel frisser dan voorheen, etc. De partijprogramma's van nu kenmerken zich door veel convergentie", stelt Lubbers tevreden vast, en hij noemt daarbij het VVD-programma als voorbeeld: "Een oppositiepartij die nadrukkelijk kiest voor een basispakketdatvooriedereen gelijkelijktoegankelijk is." Daarbij zij opgemerkt, dat de W D , het CDA en de VNO voor een drietrapsrakketopteren. Lubbers pleit voor sociaal verantwoord systeem, dat tevens "een zekere marktconformiteit" moet hebben. De vraag hoe conform dan wel, beantwoordt hij meteen: "De ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars convergeren steeds meer. Ik weet echter niet of ze in de eindfase wel een geheel zullen vormen of dat er diversiteit zai zijn. Mijn neus zegt: het laatste." Lubbers gaat namelijk uit van een aantal strenge principes: "Primair moet de burger zijn eigen premie betalen. Slechts 3

"Door te veel overheveling naar de AWBZ is het risico van overconsumptie gecreeerd" en onvoorzienbare risico's zoals psychiatrische en andere chronische zorg - beantwoordt. Dat zou betekenen dat gereguleerdemarktwerking tussen aanbieders en tussen verzekeraars de substitutie moet bewerkstelligen die Simons slechts in een naadloos gefinancierde basisverzekering mogelijk acht. Lubbers heeft kennelijk al nagedacht. Hij constateert een zekere hybris bij de over-

JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

1397

MEDISCH CONTACT

NATIONAAL DEBAT GEZONDHEIDSZORG

waar dat onbetaalbaar wordt moet de samenleving corrigeren. De inkomenspolitiekediscussie (dat wordt Simons verweten; red.) is momenteel wat afgevlakt, hopelijkkomtdatnietnneertotleven."Dezelfdezakelijke installing betrefthet veld: "Aanbieders en verzekeraars moeten meer gevoel ontwikkelen voor eigen verantwoordelijkheid en voor de maatvoering in de sector. 06k wat betreft de inkomensontwikkeling van de specialisten:daarvoormoet je niet steeds naar de overheid kijken. We moeten ophoudendegezondheidszorgte zien als een sector die steeds uit de rail loopt. Het rapport bewijst het tegendeel. Maar, de overheid stelt de randvoorwaarden."

van het huidige kabinet is er echter weer sprake van een stijgende tendons in de kosten, concludeert Rinnooy Kan. "In 1994 zai zelfs voor het eerst in de geschiedenis sprake zijn van een aandeel boven de 10% BNR" Hij waarschuwt: "Door het OV-jaarkaart-effect van de AWBZ en de

ACTUEEL

zijn meer risico's te nemen, te kiazen en tadalen." Zelfsturend vermogen De overheid moetterugtreden. De financiele afweging op individueel niveau is door alle ovarheidsmaatragalen verdwenen, heeft een zakera afwachtende houdingbinnenda gazondheidszorg tawaeggabracht, de maatregelen waren niet aitijd consequent en hebben een groeiendebureaucratie veroorzaakt. Prof.dr A.RW.R van Montfort, directeur van Nationaal Ziakenhuisinstituut, dat het cijfermateriaal voor het rapport haaft berekend, benadrukt dat de volume-ombuigingen van de overheid zelfs een aantoonbaar averechts effect hebben op dewerkgelegenheid, maar het financieringstekort onverhoopt niet varminderen. "De sector is geen collectieve last, maar biedt een zeer gewaardaerd produkt tegen een doelmatige prijs en draagt direct bij aan het nationaal produkt." Van Montfort is van maning dat er eerst meer ruimta moet komen voor het zalfregulerend vermogen van de sector. Prof.dr A. van der Zwan stelt voor, een waarborgfonds voor de financiele exploitatia van de intramurale instellingen in te richten. Het FOZ vindt hij een te onevenwichtig kader voor de afstemming van vraag en aanbod. De vraag moet door financiele hindernissen worden gereguleerd, het gat dat door inkrimping van de collectieve middelen ontstaat kan door particulierafondsen worden gevuld. Hij is ervan overtuigd, dat de sector behoorlijk zelfsturend is, hetgeen door hat rapport is bewezen.

'Niet de overheid moet een honoreringssysteem voorspecialisten ontwikkelen, maar het veld"

VNO: minder vertrouwen Rinnooy Kan heeftzoveel vertrouwen nog niet. Hij verwijt de zorgaanbieders veel te hoge verwachtingen te hebben gewekt. "Zij pretenderen alle gezondheidszorgproblemen te kunnen opiossen; zij hebben de (nieuwe) vraag veeleer uitgelokt." De overheid heeft zich, volgens Rinnooy Kan, bezondigd aan een wettelijk verzekeringsstelsel dat door de brede toegankelijkheid een te grote aanzuigende working heeft. Natuurlijk is hij het eens met

Ziekenfondswet schuift het kabinet een onbetaalbare rekening van ruim 3 miljard gulden door naar het volgende kabinet." Als dan blijkt dat de bevolking aan gezondheidszorg de hoogste prioriteit toekent, hoger dan aan een good huwelijk, moet dat zuiverder in het bestedingspatroon tot uiting komen, meant Rinnooy Kan: "Er kan meer wordan overgeheveld naar de particuliere sfeer." Hij noemt verder een reeks van aanbevelingan: wachtlijsten moatan niet alleen op medische urgentie worden gescreend, maarookopdeduur("Langerdurendziekteverzuim mondt in de praktijk vaak uit in arbeidsongaschiktheid"), de relatie tussen specialist an ziekenhuis moet op aen andere leest worden geschoaid, zodat het management te werk kan gaan volgens

Van der Zwan: "FOZ te onevenwichtig kader voor de of stemming van vraag en aanhod" de opstellers van hat rapport waar deze stellen dat da gazondheidszorg zeker niet alleen als kostenpost mag worden gezien. "Immers, dankzij adequate en toegankelijke(!) zorg kan het ziektevarzuim van warknemers worden beperkt, hatgeen de bedrijfsvoaring en de arbaidsproduktiviteit tan goede komt. De andere kant van de medailia is, dat het bedrijfsleven - de belangrijksta financier van de gezondhaidszorg - daar wel 32,5 miljard gulden voor moat betalen en da warknemers nog eans ruim 10 miljard." Hij plait voor een niet aflatend aanbodbehearsingsbeleid door da overheid. Oorspronkelijk heeft dat zoden aan de dijk gezet. Onder invloed

1398

bedrijfsaconomisch verantwoorde principes, protocollaring en financiele prikkels moeten aanzetten tot meer doelmatighaid. Da VNO stelt voor de externe budgettering te basaren op reele kostprijzen, de tarieven voor spacialisten te schonen en - in het uiterste geval - degressieve tarieven voor bepaalde specialisten in te voeren. Zaifs de werknemers zijn niet bedroefd dat Simons passe lijktta zijn. "Er is nog steeds geen sprake van echte kostenbahaarsing," concludeert de voorzitter van het Ghristelijk Nationaal Vakverbond, mr A. A. Westerlaken, "eerdervan mearonduidelijkhaid. Alle betrokkanen moeten bereid

JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

Opmerkelijk is, dat de commissie op grond van voor ieder - ook voor de overheid en verzekeraars - toegankelijk cijfermateriaal, "de hetze tegen de gezondheidszorg" heeft kunnen weerleggen. Die lof wordt niet gedeeld door dr R van der Ploeg, hoogleraar macro-economie aan da Universiteit van Amsterdam, die het rapport zelfgenoagzaam noemt en desastreus voor de economie. "Er is te weinig aandacht besteed aan wat prijzen en lonan doen. Prijzen horen een signaal van schaarstetezijn.Nietbekekenisofermet hetzelfde macro-budget niet een veel before zorg is te leveren." • *zie MC nr 40/1993, biz. 1225 e.v.

MC NR.45

MEDISCH CONTACT

Arheidsverzuim en zorgverzekering Bien etonnes de se trouver ensemble?

J. van der Mannen Naar verluidt werden in het oude China de dokters betaald wanneer hun patienten gezond waren; gedurende hun ziekte bleef honorering achterwege.

Er gaan stemmen op tot samenvoeging van de uitvoering van de Ziektewet en de Ziekenfondswet. Zover is het echter nog niet. Toch zou reeds nu gebruik kunnen worden gemaakt van de mogelijkheden die de verandering van het stelsel van ziektekostenverzekering biedt, met name van de mogelijkheden die de dekking van collectiviteiten met zich meebrengt. Een pleidooi.

de ziekte, de omgeving (werk, gezin) en de beschikbaarheid van medische zorg van goede kwaliteit. De verzuimduur wordt beinvloed door een aantal variabelen (zie overzicht 1). Arbeidsverzuim ten gevolge van ziekte in de ruimste zin van het woord wordt verlengd door de aanwezigheid van ziekmakende omgevingsfactoren, zoals geluidsoverlast van machines, een slechte organisatie van de gezondheidszorg (wachtlijsten) of een onvoldoende kwaliteit van het zorgverleningsproces. Het arbeidsverzuim kan worden verminderd door preventie van ziekte en ongevallen rondomhethuis, hetwerk, hetverkeeren de sportbeoefening, tijdige aanpassing van de omgevingsfactoren en een kwalitatief goede en goed georganiseerde gezondheidszorg.

T T T"AN OUDSHER KENNEN wij in ^ X o n s land een tweedeling tussen de r behandelende sector enerzijds en de uitvoerende instanties van de Ziektewet Positie zorgverzekeraar en de WAO anderzijds. Bij hun activiteiDe zorgverzekeraar is het uitvoeringsorten nemen de ziekenfondsen en de pu- gaan van de Ziekenfondswet en de AWBZ bliek- en privaatrechtelijke ziektekosten- en beheertzijn eigen polissen. De inhoud verzekeraars in het algemeen deze van het verstrekkingenpakket ingevolge scheidslijn in acht. IVloderne zorgverze- de Ziekenfondswet en de AWBZ wordt bekeraars voeren de Ziekenfondswet, de Alpaald door de overheid, waarbij de Ziegemene Wet Bijzondere Ziektekosten kenfondsraad een belangrijke positie in(AWBZ) en de eigen particuliere en aan- neemt. De beleidsruimte voor de zorgvervullende verzekeringen uit. zekeraar is beperkt, gezien de gedetailDe opheffing van de traditionele werkgeleerde regelgeving en de budgettering bieden van de ziekenfondsen opent de voor beide geldstromen. De polisvoorweg naar het afsluiten van collectieve waarden worden zelfstandig in KLOZcontracten met bedrijven (of zelfs gehele verband vastgesteld. De zorgverzekeraar bedrijfstakken)waarin-integenstellingtot heeftdaarbi] als belangrijkste ovenweging de huidige gang van zaken - alle werkne- verantwoorde zorg te financieren tegen mers, ongeacht of zij onder of boven de een aantrekkelijke premie. De zorgverloongrens verdienen, kunnen worden opgenomen. Dit biedt onder meer de mogelijkheid de ziektekostenverzekeOverzicht 1. Variabelen random arbeidsverzuim. ring een sturend element te laten zijn in het terugdringen van het arbeidsArbeidsverzuim langer door: verzuim als gevolg van ziekte, onge* ziekmakende omgevingsfactoren val of gebrek. * slechte organisatie en/of * slechte kwaliteit van de gezondheidszorg

Z i e k t e en verzuim Ziekte treedt op wanneer de draaglast van een individu zijn draagkracht overschrijdt. Dit kan arbeidsverzuim tot gevolg hebben, afhankelijk van een aantal factoren, zoals de aard en ernst van MC NR. 45

Arl)eidsverzuim liorter door: * preventie van ziekte en ongevallen * aanpassing van de omgeving * goede organisatie en

* kwaliteit van de gezondheidszorg

JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

zekeraar heeft als opvolger van het ziekenfonds een adviserende taak met betrekking tot de organisatie van de gezondheidszorg. Het ministerie van WVCneemt uiteindelijk de beslissing over de planning van voorzieningen en functies. Tenslotte heeft de zorgverzekeraar een controlerende functie met betrekking tot de kwaliteit van de gezondheidszorg. De positie van de zorgverzekeraar is dus die van een orgaan te midden van andere organen zoals de Ziekenfondsraad (stelt verstrekkingen in het kader van de Ziekenfondswet en AWBZ vast), het ministerie van WVC (uiteindelijk verantwoordelijk voor de planning van voorzieningen en functies), het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (stelt de tarieven vast), het College van Ziekenhuisvoorzieningen (controleert de planning en de bouwkundige zaken) en deverschillende raden (Gezondheidsraad, provinciale radenendergelijke). Stelselwijziging De stelselwijziging zoals die tot op heden gestalte heeft gekregen, heeft de eigen verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar vergroot. Er is geen sprake meer vaneencontracteerverplichting,zoalsdie tot voor kort wel bestond. Ook zijn de traditionele werkgebieden van de ziekenfondsen opgeheven. Het tempo van de stelselwijziging is nu tot nul gereduceerd en op korte termijn zullen er geen belangrijke verschuivingen meer plaatsvinden van functioneel omschreven aanspraken naar de gemoderniseerde AWBZ. Wat er in de toekomst ook zai gebeuren, zeker is wel dat de zorgverzekeraar een volledigezorgplicht zaI krijgen, zoals die nu ook al in beperkte mate geldt. De zorgverzekeraar zaI ervoor verantwoordelijk zijn dat zijn verzekerden de zorg krijgen die zij behoeven en wel binnen een redelijke termijn en van een redelijk niveau. Dit zaI gepaard moeten gaan met een verdergaande deregulering, opdat de zorgverzekeraar meer instrumenten in handen zaI krijgen om zijn zorgplicht ook werkelijk waar te kunnen maken. Het 3 1399

MEDISCH CONTACT

gaat hierbij vooral om ruimere mogelijkheden om in direct contact met de zorgaanbieders afspraken te kunnen maken over detriaskwaliteit-volume-prijs van de voorzieningen. Relaties De relatie tussen verzekerde en zorgverzekeraar wordt beheerst door de polisvoorwaarden. De verzekerde zai in de toekomst vaker dan nu het geval is zijn verzekeraar aanspreken op zijn zorgplicht. Na de medicalisering van de maatschappij zulien we wellicht een juridisering van de gezondlieidszorg kunnen waarnemen. Een begrip als 'goed verzekeraarschap' zai inhoud moeten krijgen. In de relatie tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder zulien afspraken moeten worden gemaakt worden over kwaliteit, volume en prijs. Ook hier meet 'goed verzekeraarschap' evenals 'goed medewerkerschap' nader worden gedefinieerd.

ZIEKTEKOSTENVERZEKERING

REDACTIONEEL

op overmacht of wanprestatie door 'zijn' zorgaanbieders. Overzicht 2. Beheersmogelijktieden. De beheersmogelijkheden, dat individuele polls wil zeggen de mogelijkheden om * geen bijzondere mogelijkheden het arbeidsverzuim van een individuele verzekerde via de poliscollectief contract afzonderlijk bedrljf of bedrijfstak voorwaarden te beinvloeden zijn * afspraken over beschikbaarheid en levertijd van gering (z\e overzicht2). We moegezondheldszorgvoorzieningen ten het hier vooral hebben van de * extra kosten financieren uit besparingen op ziekengeld verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar voor deorganisatie en de kwaliteit van de gezondheids- dag een operatieprogramma te laten uitzorg in het algemeen. Bij collectieve con- voeren. Deze extra middelen zouden - ten tracten zouden expliciete afspraken kun- dele - kunnen worden geput uit de finannen worden gemaakt over bijvoorbeeld de ciele ruimte die ontstaat door een verlatermijnen waarbinnen verzekerden zou- ging van de ziektegeldpremies kunnen den kunnen worden geholpen of de mate worden geput. waarin f lankerend beleid zou kunnen worden gevoerd. Zeker nu bedrijven aan een Perspectleven bonus/malusregeling zijn onderworpen is Al met al zijn er wel wat nieuwe perspechet interessant de koppeiing tussen ar- tleven te noemen {overzictitS). beidsongeschiktheid en zorgverzekering De preventie van arbeidsverzuim is thans nadrukkelijk te leggen. stiefmoederlijk bedeeld en zou een grotere

betekenis kunnen krijgen. De zorgverzekeraar kan in samenwerking met de Extra middelen Koppeiing Nog interessanter is het, wanneer het gaat werkgevers, werknemers en bedrijfsverArbeidsverzuim als gevolg van ziekte wordt mede bepaald door de beschikom een collectief contract met een bedrijfs- eniging een specifiek preventieprogrambaarheid van gezondheidszorgvoorzietak als geheel, zoals die via het Instituut ma ontwikkelen. Een fraai voorbeeld hiervan is de extra fysiotherapie ningen. ledereen kent de die de orkestleden van De voorbeelden van een timNederlandse Opera kregen merman die 9 maanden Het is niet denkbeeldig, dat in de toekomst in de pauzes van de extreem moot wachten op een kniewerkgevers ofbedrijfsverenigingen de lange en zware uitvoering kijkoperatie en al die tijd zijn van 'Die Frau ohne Schatten' functie niet kan uitoefenen. zorgverzekeraar zulien aanspreken op van Strauss. Niet alle wachtlijsten zijn diens verantwoordelijkhedenjegens hun even relevant voor het arDe samenwerking met de bebeidsverzuim, omdat het verzekerden. drijfsvereniging kan ook op kan gaan om ernstig zieke anderewijzegestalte krijgen, mensen die als gevolg van bijvoorbeeld door gemeende aard en de ernst van hun ziekte het Ziektekostenverzekering Ziekenhuiswe- schappelijke projecten om de schadelast arbeidsproces al hebben verlaten en zen (IZZ-regeling), waarbij het personeel te beheersen. Metde bedrijfsgeneeskundaarin niet zulien terugkeren. in ziekenhuizen, verpleeghuizen en der- dige diensten kan samenwerking ontstaan Het is niet denkbeeldig, dat in de toekomst gelijke is verzekerd. Premies voor ziekte- met betrekking tot de arbeidsomstandigwerkgevers of bedrijfsverenigingen de geld varieren immers per bedrijfstak en heden: wie kent niet de problemen van niet zorgverzekeraar zulien aanspreken op afname van de verzuimduur door een goed passend kantoormeubilair? diens verantwoordelijkheid voor de zorg goed georganiseerde gezondheidszorg Tenslotte kan de zorgverzekeraar, die imaan hun verzekerden. Immers, het armers informatie krijgt uit alle sectoren van doet ook de ziektegeldpremie dalen. beidsverzuim zai - onnodig - worden geHet zai om de organisatie van de gezond- de gezondheidszorg, een bijdrage leveren prolongeerd,doordatde zorgverzekeraar heidszorg te verbeteren wellicht noodza- aan het signaleren van knelpunten en de niet in staat is gebleken de zorg op een kelijk zijn over extra financiele middelen mogelijke opiossingen daarvoor. redelijke termijn te (laten!) leveren, tente kunnen beschikken, bijvoorbeeld voor Een moderne zorgverzekeraar is in staat zij hij zich met succes weet te beroepen het wegwerken van de wachtlijsten. Op een nieuwprodukt als'gezondheidsmanadiverse plaatsen in gement', dat verder reikt dan het zoeken het land (Nijme- naar de locatie met de kortste wachtlijsgen, Hoorn) zijn al ten, te leveren. Het uiteindelijkedoelis een Overzicht 3. Nieuwe perspectleven. ervaringen opge- combinatie te verkrijgen van een kwalitadaan waarbij de tief hoogwaardige en betaalbare gezond* aanbleden preventieprogramma's door zorgverzekeraar in samenwerking heidszorg met de bestrijding van onnodig zorgverzekeraar met bedrljfsleven (bedrljfsfitnessplan) * nieuwe vormen van samenwerking met extra middelen ter arbeidsverzuim. • - bedrijfsgeneeskundige diensten: signalering ARBO-aspecten beschikking heeft - bedrijfsverenigingen: schadelastbeheersing gesteld om speciaJ. van der Mannen, * gezondheidsmanagement listenookopzateradviserend geneeskundlge VGZ Nijmegen

1400

JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

MC NR.45

MEDISCH CONTACT

Wachtlijsten en belangen

Het handelen van de bij wachtlijsten betrokken partijen en actoren wordt door een complex krachtenveld bepaald. Er spelen tegenstrijdige belangen In mee. Om weike partijen gaat het en weIke belangen zijn in hetgeding?

de maatregelen om die verkorting te bereiken ongunstig zijn. Wat betreft de omvang en ontwikkeling van wachtlijsten zijn redelijk objectieve maatstaven denkbaar, ook al zijn die in de praktijk nog weinig beschikbaar.^ Inzicht en feitenkennis zijn weliswaar belangrijk, maar toch onvoldoende om de ontwikkeling van wachtlijsten te kunnen verklaren.Zo'nverklaringvolgtvooraluit de krachtsverhouding tussen de diverse betrokken partijen en actoren.

'W'tT'T ACHTUJSTENindegezondUMX heidszorg komen af en toe nawW drukkelijk in het nieuws. Recent heeft de commissie-Van der Zwan benadrukt dat wachtlijsten ook een aantal gunstige effecten hebben' ^: - Wachtlijsten bevorderen dat er een efficient gebruik wordt gemaakt van beschikbare capaciteit, bijvoorbeeld door een regionale herverdeling en de mogelijkheid voor efficlentere planning. -Wachtlijsten bevorderen hetzoeken naar goedkopere alternatieven. - Wachtlijsten dragen bij aan het afremmen van de vraag naar zorg. De vraag is echter of er voldoende rekening mee wordt gehouden dat het handelen van de diverse betrokken partijen en actoren wordt bepaald door een complex krachtenveld. Daardoor is het geenszins vanzelfsprekend dat lange wachtlijsten leiden tot een betere regionale afstemming tussen zorgverleners onderling en instellingenonderling.Dewachtduurvoor een zelfde behandeling blijkt binnen een regie zeerverschillend te zijn. Regionale herverdeling van patientenstromen blijkt vaak problematisch, omdat men bang is een zeker marktaandeel duurzaam kwijt te raken: wellicht bevalt niet alleen de specialist naar wie verwezen is, maar vindt men ook de hele opvang in het ziekenhuis beter. De belangen van de betrokken partijen hangen zowel samen met de omvang van de wachtlijst als met de gevolgen ervan, maar vooral met de factoren die van invloed zijn op wachtlijsten en de maatregelen die mogelijk zijn om wachtlijsten te beperken. Deze belangen kunnen strijdig zijn. Het is mogelijk dat een partij die baat heeft bij verkorting van de wachtlijst toch niets aan die lijst doet omdat anderzijds

Partijen en actoren Wachtlijsten zijn een symptoom van discrepantie tussen vraag en aanbod." De oorzaken voor deze discrepantie kunnen van tijdelijke en lokale of van meer structurele aard zijn. In een concrete situatie gaat het meestal om een specifieke combinatie van factoren weIke in eike situatie weer anders is. Er zijn vele partijen en actoren bij de wachtlijsten betrokken. Een partij wordt daarbij beschouwd als een verzameling van bij elkaar horende actoren. De partij 'patienten' bijvoorbeeld omvat actoren als individuele patienten, maar ook hun omgeving. De partij 'algemene beroepsorganisatie' omvat actoren als de KNMG, de partij 'landelijke organisaties van specialisten' actoren als de LSV en de wetenschappelijkeverenigingen. Actoren kunnen in principe een directe en herkenbare invloed uitoefenen op de wachtlijsten. Naast actoren zijn er ook belanghebbenden bij de wachtlijsten die er geen directe invloed op kunnen uitoefenen en daarom niet als actor zijn te beschouwen, bijvoorbeeld werkgevers en bedrijfsverenigingen in verband met het ziekteverzuim. Dat een groot aantal partijen en actoren bij wachtlijsten betrokken is, hangt samen met de diversiteit aan factoren die van invloed zijn op de wachtlijst en met de uiteenlopende gevolgen van wachtlijsten. Bovendien worden deze gevolgen door de diverse betrokkenen verschillend gewaardeerd. De belangrijkste partijen zijn: patienten (organisaties), huisartsen, specialisten, landelijke organisaties van huisartsen en specialisten, algemene beroepsorganisatie, ziekenhuizen, zorgverzekeraars, organen voor sociale zekerheid en overheld, maar ook koepelorganisaties van

A.P.M.G. Kroonen en E.W. Roscam Abbing

MC NR. 45

JAAHGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

instellingen, organisaties van werkgevers en werknemers evenals politieke partijen. Per specifieke situatie kan elk van de genoemde partijen onderling uiteenlopende belangen hebben. Deze belangen kunnen samenhangen met: 1. het voortbestaan van de wachtlijst als zodanig; 2. verkorting van de wachtlijst; en 3. maatregelen ter beperking van de wachtlijst. Zorgverzekeraars pakken wachtlijsten op diverse manieren aan: sommige beschouwen ze als een 'fake' fenomeen, anderenhuren extra capaciteit in. Blijkens een aantal recente projecten zijn landelijk werkzame zorgverzekeraars vooral gericht op de inkoop van zorgvolume, terwijl regionale zorgverzekeraars ook aandacht besteden aan de benutting van de capaciteit en aan specifieke knelpunten. Daarnaast is het mogelijk dat een afzonderlijke partij tegelijkertijd strijdige belangen heeft rondde wachtlijsten. Ziekenhuizen bijvoorbeeld hebben er belang bij uit het oogpunt van klantvriendelijkheid wachtlijsten teverkorten, maarzij hebben er ook belang bij om ze te laten bestaan, met het oog op sturing van patientenstromen, om over een werkvoorraad te kunnen beschikken of om een verzoek tot functie-uitbreidingkrachtbijtezetten.De overheid heeft ter voorkoming van veel klachten belang bij een zekere beperking van de wachtlijst. Dittebereiken via capaciteitsuitbreiding is minder gewenst, vanwege de strijdigheid met het doel van volume- en kostenbeheersing. Wachtlijstreductie door een scherpere indicatiestelling en efficlentere zorgverlening komt de overheid veel beter uit. Patientenorganisaties ondersteunen waarschijniijk niet het terugdringen van wachtlijsten als dat gepaard gaat met de invoering van een forse eigen bijdrage. Tabel 1 geeft dittegenstrijdig belang van de genoemde partijen globaal weer. Beperking van de wachtlijst In grote lijnen is er een beperkt aantal mogelijkheden tot beperking van de wachtlijst: - beperking van de instroom op de wachtlijst door beperking van de zorgvraag, bijvoorbeeld door preventie van aandoe- 3 1401

MEDISCH CONTACT

WACHTLIJSTEN

ningen, een scherpere indicatiestelling of het opwerpen van andere drempels; - vergroting van de uitstroom van de wachtlijst, bijvoorbeeld door een efficientere zorgverlening, een betere benutting van de bestaande capaciteit of capaciteitsuitbreiding; - herverdeling van patienten en/of capaciteit, naar plaats en tijd. Bijvoorbeeld bij introductievannieuwemogelijkhedenkan een forse 'inhaalvraag' ontstaan. Door binnen een instelling en/of regio capaci-

maar bieden op termijn geen opiossing: vanwege de onvermijdelijke macro-economische grenzen zai deze vooral in beperking van de vraag moeten worden gezocht. Beperking van dezorgvraag Een belangrijke aanname bij deze analyses is, dat een grotere wachtlijst leidt tot een remmende invloed op de ontwikkeling van de instroom op de wachtlijst en daarmee op de zorgconsumptie. Dit is

Op dit moment zijn de altematieven voorwachtlijsten ah middelom de vraag naarzorg te remmen slechts in beperkte mate effectief teit en patientenstroom op elkaar af te stemmen kan de lengte van de wachtlijst worden beperkt. Tabel 2 geeft samenvattend weer weike belangen de meest betrokken partijen hebben bij een aantal maatregelen om de wachtlijst te beperken. Voor het veld iscapaciteitsuitbreiding het aantrekkelijkst.voordeoverheidefficiency-verbetering bij gelijkblijvende capaciteit. Beide mogelljkheden richten zich op de aanbodzljde maar kunnen slechts beperkt worden gerealiseerd, tenwiji de vraag blijft groeien. Efficiency-verbetering en capaciteitsuitbreiding kunnen nodig zijn,

aannemelijk, ook al is het niet onbetwistbaaraangetoond.^ Wanneer deze veronderstelling klopt, is de consequentie dat beperking van de wachtlijst door een snellere verwerking leidt tot een geringere remmende working van de wachtlijst. Beperking van de wachtlijst door een grotere uitstroom in verband metverruiming van hetaanbod, leidt dan ook weer tot een ruimere instroom op de wachtlijst. De kern van de wachtlijstproblematiek bij een relatieve schaarste van het aanbod is, dat de wachtlijsten alleen kunnen worden beperkt indien er een andere manier is om

REDACTIONEEL

de zorgvraag te beperken dan met de remmende working van de wachtlijst zelf .^ Ter vergelijking: in de Verenigde Staten van Amerika blijken wachtlijsten voor routine-behandelingennauwelijksvoortekomen.Deverklaringhiervooristweeledig: ten eerste is er nog vrijwel geen grens aan de groei van het zorgvolume; ten tweede wordt de vraag beperkt doordat een aanzienlijk deel van de bevolking onverzekerd is en daardoor geen toegang heeft. Beperking van de zorgvraag en daardoor van de instroom op de wachtlijst kan tot stand komen ofwel door preventie van aandoeningen dietotzorgbehoefte leiden ofwel door het opwerpen van drempels. Preventie is voor veel aandoeningen moeilijk te bereiken en kan bovendien leiden tot enige verschuiving van ziekten en zorgconsumptie. Bijvoorbeeld de preventie van hart- en vaatziekten leidt tot uitstel en verschuiving naar andere morbiditeit. Drempels zijn te beschouwen als factoren die leiden tot beperking van de geuite en beantwoorde vraag naar zorg. Er zijn verschillende vormen: drempels kunnen effect hebben via de hulpverlener, de patient of beiden. Een striktere indicatiestelling kan zo'n drempel zijn. De beroepsgroep zou hiervoor heldere criteria kunnen opstellen in de vorm van protocollen en consensusafspraken. Wanneer de indicatiestelling toetsbaar binnen afgesproken grenzen valt, heeft dat echter wel als conse- 3

Tabel 1. Voorbeelden van belangen van diverse partijen bij handhaving of beperking van de wachtlijsten beperking. partij/actor

belang bij handhaving van de wachtlijst

patimter] patienter)orgar}isatles

bij desbetreffende

maatregelen ter

beiang bij verl(ortingvan dewachtiijst

maatregeien als zodanig ter beperking vanwachtiijsten bezwaartegen

sneile toegang tot de zorg

kosten t.g.v. financiele drempels, afwijzing t.g.v. scherpere indicatiestelling

specialist

werkvoorraad

sen/ice voor en relatie met patienten

verlles van patienten, boze patienten en huisartsen over scherpere indicaties

/lu/sarts

iegitimatie voor vasthouden van patient of voor alternatieve verwijzing

sneile toegang tot specialist navenwijzing

opgedrongen taak van huisarts bij selectie, b.v. niet honoreren venwijzing door scherpere indicatie

t)eroBpsgroepen en vakorganisatie

bewljs van onmisbaarheid

toegankelijkheid van de zorg, beroepsimago van klantvriendelijkheid

opgedrongen medeplichtigheid aan patientonvriendelijke maatregelen, prioriteitsstelling op individueel niveau

ziekenhuis

sturing patiertenslroom, mogelijkhedenoptimale benutting van capaciteit

klantvriendelijkheid

verlies van klandizie, ook buiten de wachtlijstspecialismen

zorgverzekeraar

volumebeheersing

service

kosten van capaciteitsuitbreiding, Inningskosten van eigen bijdrage

organen sociale zekerheid

dekmantejvooreigen traagheld

beperking arbeidsverzuim

scherpere indicatiestelling die tot uitstel van ingreep en verlenging verzuimperiode leidt

overheid

volumebeheersing

ontevreden electoraat

kosten van voortdurende capaciteitsuitbreiding

1402

JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

MC NR.45

MEDISCH CONTACT

WACHTLIJSTEN

REDACTIONEEL

Tabel 2. Belangen van de meest betrokken partijen bij een aantal maatregelen om wachtlijsten te beperken. wijze van terugdringen van de wachtlijst

patient

huisarts

specialist

verzekeraar

overheld

+ 0 0

+ 0 0

+ 0 0

0 + +

-

0

0 -

+ +

+

0

0

o"

0

+ 0

VERRUIMING VAN VERWERKINGSCAPACITEIT uitbreidingcapaciteit veranderingzorginhoucl(bijv. substitutie, doelmatigheidj taakafstemming huisarts-specialist

+ +

8EPERKING VAN DE INSTROOM OP DE WACHTLIJST scherpere indicatiestelling

-

financieledrempels

+

HERVERDELING VAN DE VRAAG OVER HETAANBOD bemvloedingpatientenstroomnaarplaats naartijd

0 -

+

"

"o

~"

Legenda: + belang bij een maatregel; - bezwaartegen een maatregel; 0 voor- en nadeel redelijk in evenwicht

quentie dat de gepresenteerde vraag ook moetworden beantwoord. De vraag is in hoeverre toetsbare criteria mogelijk zijn die voldoende recht doen aandeindividuelesituatievanpatienten. Bij geavanceerde behandelingen, zoals nier-, lever- of harttransplantaties, is uitgebreid onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om objectieve, toetsbare criteria tegebruiken;ditblijktslechtsbeperkt mogelijk. In deorthopedie is de indicatiestelling nader omschreven voor bijvoorbeeld de electieve heupprothese en de artroscopie van de k n i e / Ook daar blijkt dat de individuele beoordeling een belangrijk element zai blijven. Daarnaast leidt een sclierpere indicatiestelling voor veel aandoeningen vooral tot uitstel, maar nauwelijkstotafstel. Indien bijvoorbeeld de criteria voor een heupprothese worden verscherpt, komen de meeste patienten later alsnog in aanmerking voor operatie, omdatdeaandoening progressief is. Het effect is in dat geval meer een uitstel dan een reductie van de vraag. Een andere drempel waar in dit verband vaak op wordt gewezen zijn eigen bijdragen: de patient moot de kosten van een behandeling deels zelf betalen. Bij veel behandelingen blijkt een remmend effect pas op te treden bij een aanzienlijke eigen bijdrage.^ Evenals voor een striktere indicatiestelling geldt voor de eigen bijdragen de vraag in hoeverre dit leidt tot uitstel in plaats van afstel: bij verdere progressie stapt men over de financiele drempel heen.Dediscussie over keuzen in de zorg en het stellen van prioriteiten is in dit kader relevant. Deze discussie heeft betrekking op de besluitvorming over bepaalde zorgvormen die niet meer door een algemene (basis)verzekering worden vergoed. Als de patient deze zorg toch wil, dient hij of zij die zelf te betalen of er zich apart voor te verzekeren. Verder kan prioriteitsstelling ertoe leiden dat

MC NR. 45

bepaalde zorg door een instelling niet meer wordt verleend. Naast preventie en drempels kan wellicht een remmende working uitgaan van betere voorlichting van patienten, waardoor al te optimistische verwachtingen ten aanzien van een behandeling worden bijgesteld. Hierdoor kan de vraag naar die behandeling afnemen. De conclusie is ons inziens, dat op dit moment de alternatieven voor wachtlijsten, als middel om de vraag naar zorg te remmen, slechts in beperkte mate effectief zijn. Toch is het van belang om die alternatieven ruimer en intensievertegebruiken. Mogelijkheden en verantwoordelijkheden De diverse partijen hebben echter ook verantwoordelijkheden ten aanzien van wachtlijsten. Behalve de commissie-Van der Zwan zijn recent ook de opstellers van het FOZ 1994 en die van het advies van de Ziekenfondsraad hierop ingegaan.^ In beide gevallen geeft men aan, dat het primalr de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders is om een goede registratie en een good beheer van wachtlijsten te realiseren. Dit is enerzijds noodzakelijk om dewachtduurzorechtvaardig mogelijk te verdelen overde wachtenden, anderzijds om inzicht in de samenstelling en ontwikkeling van de wachtlijst te verschaffen. De geringe vergelijkbaarheid van wachtlijstgegevens tussen instellingen vormt immers een fundamenteelprobleem: wachtlijsten zijn daardoor als meetinstrument voor een gebrek aan capaciteit vooralsnog onbruikbaar. In het gunstigste geval kunnen zij hiervan, in combinatie met andere gegevens, een indicatie geven.^" Gezien de veelheid aan oorzaken van wachtlijsten, kan er geen sprake zijn van een landelijke standaardoplossing. Een opiossing kan ook niet alleen van de over-

JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

held komen. In eerste instantie meet op lokaal of regionaal niveau worden gezocht naar afstemming tussen vraag en aanbod ( F O Z 1 9 9 4 , pag. 154). Van der Zwan pleit voor achtereenvolgens het beoordelen van de doelmatigheid, herallocatie binnen een instelling en herallocatie tussen instellingen, alvorens wordt gekeken naar de noodzaak van capaciteitsuitbreiding. Ook de Ziekenfondsraad benadrukt, dat bij een te lange wachtlijst eerst holder moet zijn wat in de specif ieke situatie de knelpunten vormen en weike opiossingen van belang zijn. Een good inzicht in de specifieke wachtlijstsituatie gaat vooraf aan het zoeken naar mogelijke opiossingen. Ulthoofde van hun zorgplicht hebben aanbieders en verzekeraars de verantwoordelijkheid zich een good beeld te vormen van de wachtlijstsituatie; zij moeten knelpunten opiossen door herschikking via produktieafspraken. Volgens de Ziekenfondsraad dienen de zorgverzekeraars in eerste instantie het ontvangstpunt te zijn voor signalenuit het veld omtrent te lange wachtlijsten. Illustratie: arbeidsverzuim Een illustratie voor de verwevenheid van wachtlijstproblematiek met andere aspecten, vormen de kosten voor de sociale zekerheid waartoe wachtlijsten leiden. Er wordt gewezen op de invloed die wachtlijsten in de gezondheidszorg hebben op deduurvanhetziekteverzuim,metdaaruit volgende effecten op de kosten van de loondervingswetten. In dit verband wordt vaak gerefereerd aan de onderzoeken van Tordoir en S o e t e r s . " Ook recent vindt onderzoek hiernaar plaats.^^ Door middel van deze onderzoeken tracht men tot een schatting te komen van het deel van het arbeidsverzuim dat kan worden toegeschreven aan wachtlijsten en wachttijden. Hoewel de door Tordoir en Soeters genoemde percentages - zo blijkt uit later S

1403

MEDISCH CONTACT

WACHTUJSTEN

onderzoek - waarschijniijk aan de hoge kant zijn, is er ongetwijfeld een aanzienlijkebijdragevanwachtlijstenaanlangdurig arbeidsverzuim en een groot beroep op desocialezekerheid.

aanbod ook een beperkende Invloed op de vraag kan worden uitgeoefend. Overigens heeft de staatssecretaris van Soclale Zaken geen toestemming verleend voor beoogde experimenten op dit vlak. In de praktijk blljkt enige voorrang op te treHet bestrijden van wachtlijsten zalover den voor patlenten In de zlektewet respectiehet algemeen een gecombineerde aan- velijk patlenten die in de WAO dreigen te kopak vergen, waarbij naast knelpunten men.^^ De druk vanweaan de aanbodzijde ook de vraagzijde ge patient, huisarts, bedrijfsarts en verzekemoet warden betnvloed rlngsgeneeskundlge kan In dringende gevalWeike beleidsmaatregelen zijn er nu mo- len leiden tot verkorting van de wachttijd. gelijk om dergelijk arbeidsverzuinn terug te dringen? In Noorwegen heeft Nord onBesluit derzoek gedaan naar de gevolgen voor De positieve effecten waartoe wachtlijsten ziektewetkosten door verkorting van de volgensdecommlssie-VanderZwankunwachttijdvoorchirurgisclnelngrepenJ^Hij nen leiden, worden door strijdige belangen constateert, dat voorrang van werkenden gefrustreerd. In de bestuurskundige optiek boven andere patinten problemen op- is er sprake van 'politieke vervlechting': roept. Een alternatief is uitbreiding van de besluitvormingssituaties waarin gemeenbehandelcapaciteit, al dan niettijdelijk. Of schappelljke belangen en indivlduele (dlde kosten/batenanalyse hierbij positief vergerende) belangen van afzonderlljke uitvalt hangt af van de mate waarin bij een partijen en actoren naast elkaar staan. Dit kortere wachtlijst de drennpels voor behan- maakt consensusvorming noodzakelijk deling hetzelfde blijven. Wanneer kortere tussen (relatief) autonome actoren om tot wachtlijsten leiden tot lagere drempels, besluitvorming en actle te komen. Wankan de opbrengst uit vernneden ziektewet- neer die consensus niet haalbaar is, kan kosten minder zijn dan de toegenomen een patstelling ontstaan en gebeurt er vrijkosten In de gezondheidszorg J" wel niets, tenzij een van de actoren of een In Nederland is regelmatig sprake van een coalltie alsnog de overhand krijgt." Het mogelijke aanwending van middelen uit de verdient derhalve overweging de gewensoclale zekerheld om de capaciteit van de ste effecten met andere middelen dan de gezondheldszorg uitte brelden, specifiek wachtlijst te reallseren.'^ voor dit probleemJ^ Hoe eenvoudig en Het bestrijden van wachtlijsten zai over het aantrekkelijk dit ook lijkt, door de uiteen- algemeen een gecombineerde aanpak lopende belangen van de betrokkenen zijn vergen, waarbij naast knelpunten aan de er toch drie aanzienlijke problemen. aanbodzijde ook de vraagzijde moet worHet eerste betreft de afbakening: hoe kan den bemvloed. Dat betekent in leder geworden bereikt dat extra capaciteit alleen val een compromis tussen uiteenlopende wordt ingezet voor mensen die daardoor belangen. Daarbij gaat het nauwelljks om eerder weer aan het arbeidsproces kun- de wachtlijst zelf, maar vooral om de oornen deelnemen? zaken, de gevolgen en mogelijke IntervenHet tweede Is een rechtvaardlgings- en ties. legitimatleprobleem: voor dezelfde aandoening zou een werknemer slechts kort hoeven te wachten, terwiji bijvoorbeeld een oudere persoon en een moeder met kinderen zonder baan buitenshuis langer moeten wachten. Anderzljds, wanneer werknemers geen voorrang krijgen, is er een veel grotere capaciteltsuitbreiding nodig om de gehele wachtlijst terug te dringen. Een derde probleem Is de precedentwerking en de aanzulgende werking: waarschijniijk Is op termijn steeds meer capaciteit nodig om de wachttijden voor werknemers te beperken; zo ontstaat een 'open eind'. Te verwachten valt, dat een dergelljke maatregel pas effect heeft wanneer naast een geoormerkte uitbreiding van het 1404

Bij de afweging van de diverse belangen blljkt het voor veel betrokkenen vooralsnog het aantrekkelijkst de wachtlijsten te accepteren. Dit komt vooral doordat de maatregelen die nodig zijn om wachtlijsten te beperken vele partijen niet goed uitkomen. Wanneer de groei van wachtlijsten wordt geaccepteerd, is het des te belangrijker inzicht te krijgen In de feltelijke gang van zaken voor de wachtenden. In leder geval moet er worden gezorgd voor een zorgvuldige bejegening van patlenten, Inclusief adequate voorllchting betreffende de wachtlijst en een rechtvaardige verdeling van de toegankelljkheld. Decommissie-VanderZwanbenadruktde positieve effecten van wachtlijsten nogal eenzijdig. Bovendien treden die effecten JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

REDACTIONEEL

niet op in de door haar veronderstelde mate. Het vervelende is, dat vanwege de onvermijdelijke macro-economische grenzen wachtlijsten op termijn alleen te beheersen zijn Indien de zorgvraag kan worden beperkt. Daaromverdlenenalternatieven voor de wachtlijst als rem op de vraag naar zorg meer aandacht. De commissieVan der Zwan vestlgt terecht de aandacht op de 'keuzen in de zorg'. Deze blijven actueel en zijn op termijn onvermijdelijk. • drsA.P.M.G. Kroonen verricht promotieonderzoek naar wachtlijsten in ziekenhuizen, tlnans: Canisius Wilhelmina Ziekenliuis en Ondersteuningsgroep Gezondheldszorg te Nijmegen

prof. E.W. RoscamAbbing, hoogleraar soclale geneeskunde, Katholieke Universlteit Nijmegen Literatuur en noten 1. Gezondheldszorg in tel [rapport commissie-Van der Zwan]. Utrecht: Natlonaal Ziel(enhuisinstituut, September 1993. 2. NRG Handelsblad 16 September 1993: 7. a.Blom JW, Kroonen APMG, Goosen ESM, Roscam Abbing EW. Wachtlijsten in ziekenhuizen. Een bel<end probleem? Medisch Contact 1992; 48:1151-5. 4. Kroonen APMG, Blom JW, Goosen ESM, Roscam Abbing EW. Wachtlijsten in ziekenhuizen. Systematlsche analyse met behulp van checklist en Indlcatoren. Katholieke Universlteit t>Jijmegen, juli 1992. S.Culyer AJ, Gullls JG. Hospital waiting lists and the supply and demand of Inpatient care, Soc Econ Adm 1975;9:13-25. 6. Kiezen en delen. Rapport van de commissie 'Keuzen In de Zorg' [commissle-Dunnlngj. 's-Gravenhage: Sdu, 1991. 7. Consensus artroscopie. Medisch Contact 1993; 38: 374-6. Driessen APPM, Josephus Jitta DE, Voorhoeve A, School MAA. Knieklachten. Protocollairesamenwerking tussen huisarts en orthopeed. Medisch Contact 1993; 38; 950-3. 8. Post D, Verburgh L. Eigen bijdragen en hetfletsbandfenomeen. Medisch Contact 1993; 48: 267-9. 9. Advles Zlekenfondsraad inzake verbetering van de Informatlevoorzlening op de korte termijn. Amstelveen: Zlekenfondsraad, 26 augustus 1993. 10. Loeve P. {On)aanvaardbaar wachten. Analyse van wachtlijsten In de zlekenhulszorg. Scrlptie Gezondheldswetenschappen Rljksuniversltelt Llmburg. 's-Gravenhage: Gezondheldsraad, mel 1993. 11. (o.a.)Tordoir, NIPG, 1978; SoetersJ, PhilipsenH. Langdurig ziekteverzulm en het probleem van wachttijden in de gezondheldszorg. Openbare Uitgaven 1984; 16 (3): 125-34. 12. Onderzoek naar de invloed van wachttijden in de curatleve sectoren op het ziekteverzulm, o.a. vanult de SSG Utrecht (opieiding verzekeringsgeneeskundigen) en door de BVG te Zelst. 13. Nord E. Reducing sick leave costs by shortening waiting periods for elective surgery. Medical Decision Making 1990; 10 (2): 95-101. 14. Nord E. Reducing sick leave costs by shortening waiting periods for elective surgery. Medical Decision Making 1990; 10 (2): 99-100. 15. Voorstel van de Federatie van Bedrljfsverenlglngen (FBV) en NVZ voor een gezamenlijk project om het verzulm als gevolg van wachten op medlsche behandeling te beperken. 16. De Werkgever [uitgave Nederlands Christelljk Werkgeversverbond] 19 mel 1993. 17. Korsten AFA, Toonen ThAJ, red. Bestuurskunde. Hoofdfiguren en kernthema's. 1987:172-82 [bespreking van hetwerk van F. Scharpf]. 18. Groot PMA. Decision support for admission planning under multiple resource constraints. Dissertatie Technlsche Universlteit Eindhoven. 1993.

MC NR.45

MEDISCH CONTACT

Herregistratie van huisartsen L.R. Kooij In juni 1993beslootdeAlgemene Vergadering van de KNMG tot wijziging van artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement, waarmee het principe van periodieke herregistratie beter werd vastgelegd. T T ^ EHUISARTSenVerpleeghuism m arts Registratie Commissie (tot J L . ^ 1989 Huisarts Registratie Commissie) heeft onder andere tot taak liet recht op handhaving van de registratie van de in het register van erkende huisartsen ingeschrevenartsentebeoordelen.Sinds enkelejarenwordthiervoor het woord'herregistratie' gebruikt. In verband met de recente wijziging van het Huishoudelijk Reglement (HR) van de KNMG met betrekking tot de herregistratie van huisartsen wordt in dit artikel de huidige gang van zaken beschreven, voorafgegaan door een kort historisch overzicht en een blik indetoekomst.

Verleden Het register van erkende huisartsen is gelijktijdig met de start van de beroepsopleiding tot huisarts ingesteld. Doel van de registratie is, de inschrijving in het register van erkende huisartsen voor te behouden aan degenen die daartoe door opieiding en ervaring zijn gekwalificeerd en die het beroep van huisarts ook daadwerkelijk uitoefenen. Sinds het moment van openstelling van het register, 1 december 1973, is inschrijving in het register van erkende huisartsen gebonden aan het voltooid hebben van de beroepsopleiding tot huisarts. De artsen die ten tijde van het instellen van het register reeds als huisarts werkzaam waren, werden ingeschreven op grond van 'oude rechten', vastgelegd in overgangsbepalingen bij het HR van de KNMG. Ook artsen die ten tijde van het instellen van het register de opieiding tot arts volgens het oude curriculum nog niet hadden voltooid, konden na het behalen van het artsdiploma nog een beroep doen op deze regeling. Deze overgangsbepalingen zijn sinds 1988 niet meer van kracht. Bij het instellen van het register is in artikel 1122 HR KNMG vastgelegd, dat een in het register ingeschreven arts door de HRC uit het register kan worden uitgeschreven indien de betrokken arts geduMC NR. 45

rende vijf jaar niet regelmatig als huisarts werkzaam is geweest. In 1978 bleek, dat behalve de circa 4.500 reeds in 1973 gevestigde huisartsen ruim 2.000 andere artsen een beroep hebben gedaan op de overgangsbepalingen. De HRC besloot actief te gaan optreden teneinde de registratie inderdaad te kunnen voorbehouden aan degenen die daadwerkelijk als huisarts werkzaam zijn. De interpretatie van het begrip 'regelmatig als huisarts werkzaam zijn' werd in 1978 in richtlijnen vastgelegd.^ De artsen van wie bekend was dat zij niet als huisarts waren gevestigd, werden aangeschreven teneinde hun recht op inschrijving te beoordelen. Een groot aantal artsen werd uitgeschreven. Besloten werd, gevestigde huisartsen vooralsnog alleen te benaderen indien daartoe aanleiding zou bestaan. Tussen 1978 en 1983 werden de huisartsen die waren ingeschreven na het voltooien van de beroepsopleiding tot huisarts alleen benaderd indien zij niet als huisarts waren gevestigd. Vanaf 1983 worden alle huisartsen die zijn ingeschreven na het voltooien van de opieiding periodiek aangeschreven. De richtlijnen voor uitschrijving uit het register versus handhaving inschrijving werden in 1981,1983 en 1987 aangepast, zonder dat deze in essentie werden gewijzigd. In de vigerende richtlijnen is bovendienopgenomen,dathetverlenenvan medische zorg op louter consultatieve basis niet wordt beschouwd als werkzaam zijn als huisarts en dat het regelmatig bezig zijn met het behoud en de verbetering van elgen deskundigheid moet worden gezien als een onderdeel van het begrip 'regelmatig als huisarts werkzaam zijn'.^ Heden In maart 1990 publiceerde de KNMG het rapport 'Kwaliteitsborging door herregistratie van medische beroepsbeoefenaren'.^ KNMG, beroepsverenigingen, overheld en zorgverzekeraars bereikten in datzelfde jaar in de zogenoemde Leidschendam-conferenties overeenstemming over kwaliteitsborging door periodieke herregistratie van alle medische beroepsbeoefenaren. De Algemene Vergadering van de KNMG stemde in 1991 met het kwaliteitsborgingsbeleid in. De Landelijke Huisartsen Vereniging nam in 1990 reeds verdergaande stappen in de richting van een kwaliteitsbeleid voor huisJAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

artsen. De Ledenvergadering van de LHV besloot met het aannemen van de nota 'Kwaliteits- en deskundigheidsbevordering' een stelsel van periodieke herregistratie op grond van kwaliteitseisen te ontwikkelen." In dekwaliteitsnota wordt de ontwikkelingaangegevenvanvijfjaarlijkse herregistratie op grond van de mate waarin huisartsen daadwerkelijk als huisarts werkzaam zijn, naar een stelsel waarin naast deze els verder gaande kwaliteitseisen worden verbonden aan herregistratie. In juni 1993 besloot de Algemene Vergadering van de KNMG tot wijziging van artikel 1122 HR, waarmee het principe van periodieke herregistratie beter wordt vastgelegd (zie/cader).^ Naast het principe van de periodieke herregistratie wordt in het nieuwe artikel de betrokkenheid van de beroepsgroep bij het vaststellen van de richtlijnen voor herregistratie geregeld: de HVRC stelt de richtlijnen voor verlenging van de registratie vast na advies van de betrokken beroeps- en wetenschappelijke verenigingen (LHV en NHG) en na overleg met het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG). Dm het beleid van de beroepsgroep uit te voeren, benadert de HVRC vanaf 1991 alle ingeschreven huisartsen periodiek voor herregistratie. Dit betekent dat er een inhaalslag moet worden gemaakt, omdat de groep huisartsen die ten tijde van het instellen van het register reeds als huisarts waren gevestigd, op een beperkt aantal uitzonderingen na, niet eerder voor herregistratie is benaderd. In 1991 werd naast de 'jaargangen' 1986,1981 en 1976, bestaande uit huisartsen die zijn ingeschreven na het voltooien van de beroepsopleiding - de helft van de huisartsen benaderd die in 1973 op grond van oude rechten waren ingeschreven. In 1992 volgde de andere helft, gelijktijdig met de jaargangen 1987,1982 en 1977. Dit jaar worden-naastde jaargangen 1988,1983 en 1978 - de huisartsen aangeschreven die in 1974 op grond van oude rechten zijn ingeschreven. De huidige herregistratie gebeurt op grond van 'kwantitatieve' criteria, waarbij de minimumomvang van de werkzaamheden als huisarts als maatstaf wordt gehanteerd. Toekomst Bij het ontwikkelen van het kwaliteitsbeleid van huisartsen isde kwaliteitsnotavan 3 1405

MEDISCH CONTACT

de LHV de leidraad. De kern van deze nota wordt gevormd door het verbinden van kwaliteitseisen aan herregistratie. De LHV stelt in haar kwaliteitsnota voor, vanaf 1996 herregistratie van huisartsen af liankelijk te stellen van kwaliteitseisen, te weten het deelnemen aan intercoilegiale toetsing in huisartsengroepen en het deelnemen aan geaccrediteerde deskundigheidsbevordering. De bestaande eis betreffende de minimumomvang van de werkzaamheden als huisarts blijft als basiseis van kracht. De ledenvergadering van de LHV heeft ingestemd met het principe van het verbinden van kwaliteitseisen aan herregistratie. Besluitvorming over de vorm, de inhoud en het tijdpad van het verbinden van kwaliteitseisen aan herregistratie zai vervolgens stapsgewijs door de ledenvergadering plaatsvinden. Naast de ontwikkeling van een stelsel waarin deze kwaliteitseisen zijn opgenomen, wordt studie gemaakt van de mogelijkheid structuurelementen in het herregistratiesysteem in te bouwen, zoals in de LHV-discussienota 'De positie van de huisarts in de toekomst' is aangegeven.^ Met structuurelementen worden de randvoorwaarden bedoeld die noodzakelijk zijn om goed als huisarts te kunnen functioneren; het gaat onder andere om zaken als bereikbaarheid en beschikbaarheid. De HVRC vraagt de huisartsen die voor herregistratie worden benaderd informatie te verstrekken over hun deelname aan toetsing en nascholing. Hierdoor krijgt zij er een beeld van of huisartsen aan de toekomstige kwaliteitseisen kunnen voldoen. Bij de herregistratie in 1992 is gebleken,

HERREGISTRATIE

dat 34% van de aangeschreven huisartsen deelneemt aan intercollegialetoetsing in huisartsengroepen en dat87% van deze huisartsen In de voorafgaande vijf jaar gemiddeldmeerdanvijfdagdelenperjaar heeft deelgenomen aan georganlseerde nascholing. Veel huisartsen voldoen reeds nu aan de kwaliteitseisen waartoe zlj zich verplicht hebben over enkele jarente voldoen. Kosten Herregistratie brengtkosten met zich mee voor huisartsen. Het hoofdbestuur van de KNMG heeft deze kosten in 1988 op f 400,vastgesteld. De KNMG, die in 1973 in overleg met de beroepsgroep van huisartsen en de overheld het beheer van het register op zich heeft genomen, is verantwoordelijk voor het in stand houden van het register. De KNMG kan als vereniging de lasten van deze semi-publiekrechtelijke taak niet dragen, omdat bij registratie geen onderscheid wordt gemaakt tussen leden en niet-leden. De kosten komen ten laste van de geregistreerden. De begroting en jaarrekening van de HVRC zijn onderdeel van de begroting en de jaarrekening van de KNMG. Een aanzienlijk deel van de kosten die de HVRC genereert, vioeit voort uit procedures die artsen die niet (meer) als huisarts werkzaam zijn aanspannen om beeindiging van hun registratie te verhinderen. De kosten hiervan zijn niet op de betrokken artsen te verhalen en komen ten laste van de huisartsen die wel aan de registratieeisen voldoen. Daarnaast zijn middelen nodig voor de verdere ontwikkeling van

REDACTIONEEL

het kwaliteitsbeleid en om de werkzaamheden van de HVRC te bekostigen ten behoeve van de beroepsopleiding tot huisarts, waaronder de visitatie van huisartsopleiders. Bij herregistratie betalen huisartsen dus voor de bewaking van de kwaliteit van zowel de beroepsuitoefening als de beroepsopleiding. Overigens is in de meeste andere lidstaten van de EEG het functioneren als arts gebondenaanjaartijksevergunningen,welke tegen aanzienlijk hogere bedragen door de overheid worden verstrekt. De HVRC is van mening, dat het stelsel van beroepsopleiding en registratie een gezamenlijk belang en verantwoordelijkheid is van zowel individuele huisartsen en de beroepsgroep als geheel, als van de overheid en van de zorgverzekeraars. De verdeling van de lasten zou op evenwichtlge wijze door deze belanghebbenden dienen te worden gedeeld. • DrLR.Kooij, huisarts, algemeen secretaris HVRC

Literatuur 1.HRC. Richtlijnen. Medisch Contact 1978; 33: 530-1. 2.HRC. Herziene richtlijnen 1987. Medisch Contact 1988; 43: 31. 3. KNMG Commissie Kwaliteit. Kwaliteitsborging door herregistratie van medische beroepsbeoefenaren. Utrecht: KNMG, maart 1990. 4. LHV. Nota Kwaliteits- en deskundigheidsbevordering. Utrecht: LHV 1990. 5. KNMG. Voorstel tot wijziging Statuten en Huishoudelijl( Reglement KNMG. Inzake: wijziging van artikel 1122 van het HR van de KNMG. Medisch Contact 1993; 48: 574. 6. LHV. Discussienota: de positie van de huisarts in de toekomst. Utrecht: LHV, 1987.

Wat het Huishoudelijk Reglement der KNMG bepaalt over periodieke herregistratie In artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG is het volgende bepaald: 1. De inschrijving in het register van erkende huisartsen en van erkende verpleeghuisartsen geschiedt steeds voor een periode van maximaal vijf jaar 2. Aan het eind van de in lid 1 genoemde periode beslist de HVRC conform de in lid 4 van dit artikel genoemde richtlijnen ter zake ofde inschrijving kan worden verlengd. 3. De HVRC kan aan een verlenging, conform de in lid 4 van dit artikel genoemde richtlijnen ter zake, voorwaarden verbinden. 4. De HVRC kan besluiten de inschrijving in het register van erkende huisartsen en van erkende verpleeghuisartsen niet te verlengen, indien de in het register ingeschreven huisarts of verpleeghuisarts: a. niet voldoet aan de richtlijnen voor verlenging van de registratie, weike worden vastgesteld door de HVRC na advies van de betrokken beroepsverenigingen en wetenschappelijke verenigingen en na overleg met het CHVG, ofwel b. niet meer voldoet aan het bepaalde in artikel 1119 en, in zowel het in lid 4 onder a als b genoemde geval, c. het in artikel 1134 bedoelde bedrag voor verlenging van de inschrijving in het register niet heeft voldaan. 5. Voordat door de HVRC een besluit wordt genomen, wordt de betrokkene in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. 6. DeHVRC deelt een besluit om de inschrijving in het register niet te verlengen schriftelijk en gemotiveerd aan de betrokkene mee. 7. Tegen het in lid 6 bedoelde besluit kan de betrokkene binnen drie maanden na ontvangst van het bericht in beroep komen bij de Commissie van Beroep. 8. Degene die krachtens het bepaalde in lid 4 van dit artikel niet in aanmerking komt voor verlenging van de inschrijving in het register, kan op aanvraag weer in het register worden ingeschreven indien hij opnieuw voldoet aan het in artikel 1107 onder a bepaalde.

1406

JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

MC NR.45

MEDISCH CONTACT

Herregistratie: formaliteit ofpnoriteitf P.E.M. Muyrers en H.W.M. Plagge Herregistratie kan een belangrijk kwaliteitsinstrument zijn. Het formuleren van voorwaarden voor herregistratie verdient daarom op korte termijn een hoge priorlteit: op dit moment iijkt herregistratie helaas vaak nog niet veel meer dan een formaliteit. » - T EN GROOT DEEL van de Nem^ derlandse arisen is werkzaam in JLjde curatieve gezondlieidszorg. Ais producenten van gezondheidszorg zijn zij voor een belangrijl< deel verantwoordelijl< voor de wijze waarop de zorg vorm l
dergelijke situatie wordt een (norm)inkomen, dat is vastgesteld op basis van macro-economische afwegingen, vaak als onrechtvaardig ervaren. Tevens heeft een deel van de honoreringssystemen geen directe relatie meer met de werkzaamheden die worden uitgevoerd. Het gevolg hiervan kan zijn, dat er een verrichtingen- en declaratiegedrag ontstaat dat is gericht op inkomensvergroting en niet op doelmatig medisch handelen - een ongewenste situatie die menigeen herkent, maar die zelden openlijk wordt besproken, laat staan toegegeven. In sociaal-geneeskundigefuncties blijktde arts vaak onder druk te staan van andere belangen, hetgeen zijn professioneel handelen kan beinvloeden. De recente parlementaire enquete over de WAO heeft dit weer eens gei'llustreerd. Registratie Een deel van de Nederlandse artsen is ingeschreven in een van de registers van de KNMG (specialisten, sociaal-geneeskundigen en huisartsen/verpleeghuisartsen) of in een van de opieidingsregisters. Een relatief groot aantal artsen is echter werkzaam zonder in een van deze registers te zijn ingeschreven, bijvoorbeeld als basisarts in loondienst of als assistentgeneeskundige niet in opieiding. De eerste inschrijving in een van de registers geschiedt na het volgen van de beroepsopleiding. De eisen waaraan moet worden voldaan in de beroepsopleiding zijn duidelijk geformuleerd. Na registratie mag het specialisme zelfstandig worden uitgeoefend en kan desgewenst een zelfstandige praktijk worden begonnen. Doorgaans ontwikkelt de individuele arts gedurende het begin van zijn loopbaan een werkwijze die past binnen het ruime kader van 'hetgeen gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten'. 'Voorbeelden' - zoals de opieider of de collega's in de maatschap - zijn hierbij sterk bepalend, waardoor een grote variatie in handelen ontstaat. Relatief groteverschillen in werkwijzen kunnen hierdoor worden verklaard. Bekende voorbeelden zijn: verschillen in prescriptiepatronen, in verwijscijfers van huisartsen en in het aantal verrichtingen per verwijskaart binnen hetzelfde specialisme. I n toenemende mate wordt er gewerkt met periodieke herregistratie in de registers of JAARGANG 48 / 12 NOVEMBER 1993

zijn er plannen deze in te voeren. Onze indruk is, dat er een reeel risico bestaat dat de herregistratie slechts een bureaucratische handeling zaI worden, waarbij betaling van de 'administratiekosten' voldoende is om weer geruime tijd geregistreerd te zijn. In dit artikel willen wij pleiten voor een periodieke en voorwaardelijke herregistratie. De kwaliteit en de doelmatigheid van het medisch handelen kunnen hierdoor positief worden beinvloed. Ter illustratie bespreken wij hier de huisartsen en specialisten. Huisartsen Van de huisartsen werkt het merendeel in een eigen praktijk al of niet samen met een of meer collegae. Slechts een beperkt aantal huisartsen is werkzaam in loondienst. De zelfstandig gevestigde huisartsen werken in feite in een eigen bedrijf, waarbij het werk grotendeels uit 'medisch handelen' bestaat. De omvang van het werk en de aard van het medisch handelen bepalen voor een belangrijk deel de bedrijfsomzet. De honorering van de huisarts vindt grotendeels plaats (ziekenfondsdeel) op basis van een abonnementshonorarium. Het doen van meer verrichtingen bij ziekenfondspatienten is derhalve financieel gezien niet interessant. Bij particulierverzekerden stimuleert de vigerende tariefsstructuur uiteraard wel het doen van meer handelingen. Vergroting van de (ziekenfonds)omzet kan worden verkregen door praktijkvergroting,wat onder meer kan worden bereikt door een patientenwervendeopstelling.Hettoenemend consumentengedrag van patienten bevordert het voorschrijven van niet-geindiceerde (maar fraai verpakte) specialites, hetaanvragen van niet-geindiceerde diagnostiek, het onnodig verwijzen naar specialisten of naar fysiotherapeuten en hetinstellenvanniet-geindiceerdeofonwerkzame therapieen. Huygen en Mokkink toonden onlangs nog aan, dat een geintegreerde werkstiji van de huisarts leidttotgezondere patienten. Deze bevinding ondersteunt de opvatting, dat adequaat handelen van de huisarts somatische fixatie en onnodige medicalisering kanvoorkomen. Ontwikkelingen van de laatste jaren, zoals het afschaffen van de goodwill, het invoeren van een vestigingsbeleid, het 3 1407

MEDISCH CONTACT

NHG- standaardenbeleid, het overal op gang komende farmacotherapeutisch overleg (FTO) en de herregistratieplicht zijn veelbelovend, maar vormen tot op heden nog een te vrijblijvend kader voor doelmatig medisch handelen. Een fundamentele aanpak van de verplichte herregistratie is waarschijniijkde baste garantie voor een kwalitatief goede zorg. Herregistratie geschiedt nu louter op grond van het feit dat men zijn beroep (volledig of in deeltijd) uitoefent; kwaliteitseisen worden verder niet gesteld. Gezien deze ontwikkelingen lijkt er langzamerliand voldoende draagvlak te ontstaan voor een lierregistratie op grond van nader te formuleren voorwaarden. Hierbij zou met name moeten worden gedaclit aan de beoordeling van de werkwijze op grond van praktijkgetallen door een visitatiecommissie. In een periodieke rapportage naar de registratiecommissie zouden tevens zaken als de wijze van praktijkvoering, de medische verslaglegging en de gevolgde nascholingen aan de orde kunnen komen. Een lierregistratie op deze basis biedt meer waarborgen voor kwaliteit. Het is tevens nietondenkbaar, datverzekeraars in de toekomst het kwaliteitsniveau van de huisarts bepalend zullen laten zijn voor het tarief dat men wenst te betalen. De mogelijkheid voor een honorering op maat komt hiermeedichterbij. Specialisten Ook specialisten werken, grotendeels in maatschapsverband.alszelfstandigevrije beroepsbeoefenaren. De laatste jaren neemt het aantal specialisten dat in loondienst werkt stark toe. Het merendeal van da specialisten is warkzaam binnen een ziekenhuisorganisatie.

HERREGISTRATIE

normale interdoktervariatie. Een deel hiervan is terug te voeren op de bestaande honoreringsstructuur, maar uiteraard ook opvarschillenininzichtendaskundigheid. Voor zovar de verschillen berusten op de bestaande honoreringsstructuur kan men zich soms afvragen in hoeverra een creatieve interpretatia (of een nauwkeurige bestudering van het tarievenboek) hat handelen van een declarerend specialist haaft beinvloed. Praktijkcijfars gavan aan, dat het aantal verrichtingenperverwijskaartbijvarschillende specialisten van dezelfda discipline zeer stark kan uitaenlopen. Voor zover de verschillen in werkwijze berustan op verschillen in inzichten en opvattingen kan men zich de vraag stallen hoe groot de vrijheid kan zijn die de professionela autonomie biadt. Immars, een specialist mat aan al of niet arkende specifieke deskundighaid (of hobby) op een deelgebied van zijn specialisme zai meer op dit deelgebied gericht zijn, hetgeen vergeleken met zijn collegae tot meer diagnostiek en behandeling zaI leiden. Veelal is hierbij noch de werkzaamheid noch de effectiviteit van het extra medisch handelen aangatoond. Medisch handelen op basis van eigan inzichten en ervaring alleen is niet meer van deze tijd. Ook de specialist zaI zich toetsbaar moeten opstellen en rekening moaten houden mat da maatschappelijke gevolgen van zijn handelen: de professionela autonomie dankt de arts aan het vertrouwen dat hem uit de gemaenschap wordt geschonken. Een gepast gebruik van diagnostiek en behandeling dient daarom te worden nagestreefd, zeker in een tijd waarin overdiagnostiek en overbehandeling plaatsvinden, metiatrogene schades als gevolg.

Het is van groot belang dat alle wetenschappelijke verenigingen en de verschiUende registratiecommissies bindende voorwaarden voorherregistratieformuleren De onderlinge kwaliteitsbevordering vertoont per ziekanhuiszaargrota verschillen. Zo zijn er ziekenhuizen waar vrijwel geen systamatischa aandacht is voor kwaliteitsbevordering, maar ar zijn ook ziekenhuizen waar zowelvanuit da medische staf als vanuit de totale organisatia actief aan kwaliteitsbevordering wordt gawarkt. Voorbeelden hiervan zijn de CBO-modellen(intercollegialetoetsing) en de diverse kwaliteitsprojecten in ziekenhuizen. Bij specialisten komen binnan dazalfde discipline grote verschillen in werkwijzen voor die niet uitsluitend berusten op de 1408

Periodieke herregistratie op basis van voorwaarden die door de beroepsgroep in samanwarking met de wetenschappelijke vereniging worden opgesteld, is een belangrijk instrument om de kwalitait van het medisch handelen te waarborgen. Intercollegialetoetsing, visitatie en beoordeling van praktijkgetallen kunnen hiar, avenals bij de huisarts, een belangrijke rol spelen. De patient Een patient kan meestal geen rationeel gemotiveerde keuze maken voor een beJAARGANG 48 / 12 NOVEMBER 1993

REDACTIONEEL

paalde onderzoeks- of behandelmathode. Wei kan hij zijn eigen arts uitzoaken. Hat vertrouwen dat hij in zijn arts krijgt, is sterk afhankelijk van da wijze waarop de arts hem banadart; de patient zaI zich immars meestal in een min of meer afhankelijke positie bevindan. De patient verwacht van de arts een behandeling die is gericht op verbetering of genezing van zijn klachten. Van dit bahandelingsproces heeft de patient, ook medisch-inhoude-

Eenfundamentele aanpak van de verplichte herregistratie is waarschijnlijk de beste garantie voor een kwalitatief goede zorg lijk gezien, een bepaalde verwachting op grond van de aanwezigheid van een hoeveelheid medische kennis. Het is echter aan de medisch denkende professional om te beoordelen of medische verworvenheden al of niet moeten worden toegepast. De patient verwacht over het al of niet noodzakelijk zijn van diagnostiek en therapia een goede (en begrijpelijke) uitleg doorde professional. Moeiiijk wordt hat als da patient op grond van zijn verwachtingspatroon eisen stelt die medisch gezien niet rationeel geacht worden. De patient kan bijvoorbeeld een bepaald onderzoek of een bepaald genaasmiddel eisen, terwiji de medicus daarvoor geen indicatie aanwezig acht. Het zonder meer toegeven aan wansen of eisen van patlenten leidt vaak tot onnodig medisch handelen en tot meer iatrogene ziektan en hogere kosten. De arts zaI ook moeten anticiperen op onuitgesproken venwachtingen van de patient. Hij zaI, soms ongevraagd, moeten uitlaggen waarom hij niet tot een bepaalde behandeling overgaat - een moeilijke, maar noodzakelijke taak. Het trachten ta vermijdenvansomatischefixatieenmedicalisering is voor de patient, voor zovar hat al bespreekbaar is, een vaak moeiiijk te begrijpen onderdeel van het medisch handelen. Het bespreken van de kostenconsequenties van de behandeling is ook allerminst gebruikelijk en is niet erg bevorderlijk voor de arts-patientrelatie. Kortom:de patient is mondigergeworden; hat 'Doctor knows best'-tijdperk is definitief voorbij. In de huidige overlegmaatschappij is geen plaats meer voor een gezagsverhouding tussen arts en patient. Patlenten hebben meer (medische) kennis en daardoor sneller vragen ten aanzien van het medisch handelen en de 3 M C NR.45

deskundigheid van de arts. Discussies met een patient over de behandeling zijn hiervan vaak het gevolg. De arts kan zijn gezag en zijn deskundiglieid niet meer alleen ontlenen aan het ooit gevolgd hebben van een opieiding, waarna hij in een register is ingeschreven. Een verplichte periodieke herregistratie, op grond van toetsbare criteria, geeft de patient meer zekerheid over het vertrouwen dat hij kan stellen in de deskundigheid van zijn t)ehandelaar. Het kan opmerkelijk worden genoemd dat vanuit patientenorganisatiesdezevorm van herregistratie nauwelijks aandacht krijgt, terwiji bij een aantal andere niet-medische beroepen een periodiekedeskundigheidstoetsing al jarenlang gebruikelijk is. Beschouwing Eenmalige registratie in een register geeft slechts aan dat aan de vastgestelde opleidingseisen is voldaan. De ervaring die daarna wordt opgedaan en die tot een bepaalde werkwijze heeftgeleid, wordttot op heden niet, of op zeer vrijblijvende wijze, getoetst. De maatschappelijke ver-

MEDISCH CONTACT

HERREGISTRATIE

REDACTIONEEL

antwoordelijkheidvoordekwaliteitende doelmatigheid van het medisch handelen, ligt voor een groot deel bij de producenten van de zorg. Het is van groot belang dat alle wetenschappelijke verenigingen en de verschillende registratiecommissiesb/no'enc/evoonwaardenvoor herregistratie formuleren. Bij het niet voldoen aan de geformuleerde voon/vaarden zai als consequentie moeten gelden, dat de registratie vervalt en de hierbij behorende titel niet langer mag worden gevoerd. Het huidige aantal ongeregistreerde artsen dat - al of niet onder supervisie van een wel geregistreerde arts - werkzaam is, past niet in een systeem zoals hier is geschetst. Met het actief hanteren van de herregistratie als kwaliteitsinstrumentzal het mogelijk moeten zijn voor een ieder die zich nader wil bekwamen de beroepsopleiding te volgen. Een met de sociaalgeneeskundige opieidingen te vergelijken werkwijze - de opieiding kan pas worden gevolgd indien de arts werkzaam is in een (goedgekeurde) sociaal-geneeskundige functie - kan hierbij worden

gevolgd om te voorkomen dat er te veel mensen worden opgeleid. Herregistratie kan een belangrijk kwaliteitsinstrument zijn. Voor artsenonderling, de patient en de verzekeraar zaI de registratie (en de daarbij behorende titel) een duidelijk kwaliteitskenmerk moeten zijn. Het formuleren van voorwaarden voor herregistratie verdient daarom op korte termijn een hoge prioriteit. Op dit moment lijkt herregistratie helaas vaak (nog) niet veel meer dan een formaliteit. • P.E.M. Muyrers, H.W.M. Plagge, adviserend geneeskundlgen bij LIASS ziektekostenverzekeringen, dienst zorg te Heerlen Noten - Kiezen en delen. Advies in hoofdzaken. Commissie Keuzen in de zorg, Zoetermeer, 1991. - Medisch handelen op een tweesprong. Den Haag: Gezondheidsraad, 1991 (publikatie 1991/23). - Visitatie van maatschappen. OBO-nieuwsbrief 12-11/ 12, november/decennber 1992. - Huygen FJA, Mokkink HGA. De relatie tussen de werkstijl van huisartsen en de gezondheidstoestand van hun patienten. Consult voor de huisarts 1993 nr 1,

Subsidies voor onderzoek epilepsie

Metoh-adviezen

De Commissie Landelijk Epilepsie Onderzoel<, de wetenschappeliji<e adviesraad van het Nationaai Epilepsie Fonds (CLEO-NEF), heeftde inschrijving opengesteld vooraanmelding van voorstellen voor in 1995 te beginnen onderzoek op het gebied van de epilepsie en de epilepsiebestrijding. Bij de toekenning van de - aanvullen-

De Stichting Medisch-Ethische Toetsing Onderzoek Huisartspraktijken heeft tot doel het laten verrichten van beoordelingen - waarondermedisch-ethische toetsing - van derde en vierde fase patientgebonden onderzoek in huisartspraktijken. In deze stichting participeren het NHG, de LHVendeKNMP In augustus 1993 zijn in opdracht van de Stichting Metoh enkele onderzoeksprotocollen door de medisch-ethische toetsingscommissie van het Nzi getoetst op de wetenschappelijke deugdelijkheid en de ethischeaanvaardbaarheid. De volgende twee protocollen ontvingen hetpredikaat 'geen bezwaar'. Het protocol ITR-INT-50, gedateerd 9 maart 1993 met approval clinical director d.d. 9 augustus 1993, getiteld: 'Comparison of itraconazole 2% vaginal cream and clotrimazole 2% vaginal cream in the 3-day treatment of vaginal candidosis', van Janssen Pharmaceutica BVte Tilburg. Het protocol ITR-HOL-8, herziene versie d.d. 27 augustus 1993, getiteld: 'Onderzoek naar de acceptatie en verdraagbaarheid van twee doseringsschema 's van itraconazol (Trisporal) bij patienten met onychomycosis van de tenen', van Janssen Pharmaceutica BVte Tilburg. •

de - subsidies daarvoorzalnaast de kwaliteithetonderzoeksterrein als criterium gelden. Aandacht wordt in het bijzonder gevraagd voor klinische en psychosociale aspecten van epilepsie. Subsidieaanvragen en nadere informatie: bureau CLEO-NEF, Postbus 9587,3506 GN Utrecht, tel. 030-660144.

Prof.Dr. Jaap Swieringa Prijs Aan een Nederlands academicus die zich heeftonderscheiden door onderzoek op het gebied van de diagnostiek, depathogenese ofde therapie van longziekten zai in 1994 de Prof.Dr Jaap Swieringa Prijs worden uitgereikt. In aanmerking komt klinisch, laboratorium- of experimenteel onderzoek dat bijdraagttotinzichtin of behandeling van longziekten in de breedste betekenis. De prijs omvat een oorkonde en een bedrag van f 4.000,-. Kandidaten kunnen schriftelijk worden aangemeld bij het wetenschappelijk seM C NR. 45

cretariaat van het bestuur van de Prof.Dr Jaap Swieringa Stichting, dr J.P.M. Wagenaar, longarts OL Vrouwe Gasthuis, 1e Oosterparkstraat 179, 1091 HA Amsterdam. Hetverzoekdient vergezeld te gaan van (een) publikatie(s) - in vijfvoud - verschenen tussen 1 januari 1991 en 1 januari 1993. Het te bekronen werk dient in een of andere vorm te zijn of te worden gepubliceerd in een Nederlandstalig medisch tijdschrift. De aanmeldingstermijn sluit op 31 decern ber 1993. JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1993

1409

MEDISCH CONTACT

Het Amsterdamse GGZ-model Substitutie loont

A. Dijkshoorn, E.V. Simons en G.M.A. Groen Met de invoering in 1984 van het Amsterdamse GGZ-model begon een grootscheepsesubstitutie-operatie. Bij ZAO Zorgverzekeringen ging men na hoe de positieve invloeden van het model zich verhouden tot de kosten. j n ^ EZORGVERZEKERAARkrijgt m m meer verantwoordelijkheid bij JL^^ het contracteren van zorgaanbieders. Hij moetdaarvoorinzichtkrijgen in de zorg die wordt verleend en instrumenten ontwikkelen om deze te beinvloeden. Voor ZAO Zorgverzekeringen in Amsterdam biedt regionaal werken liiervoor de beste mogelijklieden, zeker waar liet de zorg voor de meest kwetsbare groepen in de samenleving, zoals ouderen en chronisch psycliiatrische patienten, betreft. Daarom lieeft ZAO de ouderenzorg en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) tot speerpunten van zijn beleid gemaakt en voor deze sectoren toetsingskaders ontwikkeldwaaraande (kwaliteitvan) zorg naarzijn mening moetvoldoeni^^cjaai-bjj moet de verliouding tussen prijs en kwaliteit echter scherp in de gaten worden gehouden. In Amsterdam is vanaf 1984 lietzogelieten Amsterdamse model voor de GGZ ingevoerd. Dit model iaat zich met een woord kenschetsen: substitutie. 'Zwaardere' en duurdere zorg wordt vervangen door 'lichtere' en goedkopere zorg, die echter in een veel grotere mate kan worden geboden. ZAO heeft de toepassing van dit model van het begin af aan krachtig gesteund, in de verwachting dat de kwaliteitvan dezorgerdoorzoutoenemen en dat de kosten erdoor zouden dalen. Onderzoek heeft aangetoond, dat dit model een opmerkelijke positieve invloed heeft op de kwaliteit: de arbeidssatisfactie van het personeel en de zelfstandigheid van de clienten nemen bijvoorbeeld toe. Hele ondersteunende diensten konden worden opgeheven, omdat de clienten zelfstandig naar de kapper, de tandarts, de huisarts, de bank en de winkei in hun buurt gaan. Maar nog niet alles is gerea1410

liseerd: met het Amsterdamse model zijn we haiverwege.^ Al vanaf de start van het Amsterdamse model proberen wij inzicht te krijgen hoe deze positieve ontwikkeiingen zich verhouden tot de kosten. Met wisselend resultaat, aangezien de gegevens van verschillende kwaliteit zijn, moeilijk toegankelijk en vaak nauwelijks onderling vergelijkbaar. Dit artikel is een korte samenvatting van het rapport dat ZAO heeft uitgebracht over de kosten van het Amsterdamse model." Geestelijke gezondheidszorg Het Amsterdamse model is een ambitieus hervormingsprogramma voor de GGZ. Het Scheldt de functies van wonen en behandelen. De psychiatrische inrichtingen worden geleidelijk afgeschaft en vervangen door kleinschalige, in de stad geintegreerde aiternatieven, zoals sociaalpsychiatrischedienstencentra(SPDC's), beschermende woonvormen en dagactiviteitencentra. Het behandelaanbod wordt verplaatst naar de deeltijdbehandeling. Voor gevallen dat een thuissituatie ontbreekt of de thuisomgeving geen steun kan bieden, is de hotelfunctie voorzien. Uiteraard blijven in crisissituaties opnamesmogelijk, maar deze zijn beperkt van duur. Het zwaartepunt moet berusten bij deambulantewijkteams;dezevormende schakel tussen de zelfzorg en de eerste lijn en de gespecialiseerde GGZ. De vorderingen blljken niet gering te zijn: - De helft van de verblijfsafdelingen in de inrichtingen Is vervangen door kleinschaliger woonvoorzieningen in de stad (363 plaatsen). - De psychiatrische verpleeghuizen zijn beschermende, vaak in normale woningen gesitueerde, woonvormen geworden (350 plaatsen). - Een SPDCis gerealiseerd en twee andere zijn in aanbouw. - Voor opnamevervangende deeltijdbehandeling zijn drie afdelingen opgericht (141 plaatsen). - Er zijn 9 dagactiviteitencentra tot stand gekomen. - De zorg is gesubregionaliseerd: de stad is ingedeeld in drie subregio's, waarbinnen een volledig zorgaanbod wordt gerealiseerd. JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

- Het oude Psychiatrisch Ziekenhuis Santpoort zai rond de eeuwwisseling zijn opgeheven. In acht jaar tijd is de helft van de Amsterdamse GGZ ingrijpend veranderd. Er is echter een uitzondering: van de beoogde ambulante wijkteams is nog vrijwel niets terecht gekomen. IMeericosten Bij het onderzoek naar de kostenontwikkelingisallereerstdevraaggerezenwaarom het kostenniveau zo hoog ligt. In 1988 hebben Amsterdammers in de GGZ 45% tot 50% meer kosten gemaakt dan op grond van het landelijke gemiddelde kon worden verwacht. Deze meerkosten ontstaan in de eerste plaats doordat Amsterdammers meer gebruik van zorg maken: - 40% meergebruik van klinische GGZ; - 200% meergebruik van klinische verslavingszorg; - 70% meergebruik van RIAGG's; - 70% tot 90% meergebruik van de overige extramurale GGZ. Het meergebruik vindt vooral plaats in de extramurale voorzieningen. Dit is historisch verklaarbaar, omdat Amsterdam in het verleden geen inrichting op haar grondgebied had en omdat bijvoorbeeld Querido en Dercksen een belangrijke impuls hebben gegeven aan de opbouw van de extramurale GGZ. De oorzaak van het meergebruik moet in twee richtingen worden gezocht: er zijn meer problemen in Amsterdam en er wordt meer hulp gezocht bij problemen. We nemen deverschillendemogelijkeoorzaken van de meerkosten onder de loep. Meergebruik Het is evident dat zich in een grote stad veel problemen voordoen. Amsterdam spant in bijna alles de kroon.^ Het aantal langdurig hulpafhankelijke ('chronische') GGZ-clienten wordt geschat op ten minste 8.500, dat is 2,4 keer de landelijke prevalentie. Deze groep overlapt voor een dee! de circa 5.500 dak- en thuislozen (6,1 keer de landelijke prevalentie) en de circa 9.000 harddruggebruikers (11 keer de landelijke prevalentie). Daarnaastzijn in Amsterdam allerlei groepen oververtegenwoordigd waarvan bekend is dat zij een hoger beroep doen op de (geesteiyke) S MC

NR. 4 5

REDACTIONEEL

gezondheidszorg: werklozen, arbeidsongeschikten, mensen uit lagere opleidingsen beroepsniveaus, ouderen, alleenwonenden, eenoudergezinnen en verweduwde en gescheiden mensen.^ Een hoge prevalentie van problennatiek verklaart niet automatisch het meergebruik. Bij goede zelf- en mantelzorg, een behoudend verwijsgedrag en een krap aanbod van voorzieningen zai men minder vaak gespecialiseerde hulp zoeken. In Amsterdam is er minder beroep op de mantelzorg mogelijk, omdat 50% van de huishoudensuitalleenwonendenbestaat. Daartegenover staat een rijk en goed toegankelijk aanbod van vooral extramurale GGZ-voorzieningen. Verder staan Amsterdammers bekend als kritisch en mondig. Verwacht zou kunnen worden, dat deze eigenschappen tevens het gebruik zou kunnen drukken. Het tegendeel is echter waar. Amsterdammers weten wat er op de markt van welzijn en geluk te halen valt. De Amsterdamse gezondheidszorg kan hieraan kennelijk moeilijk voldoende tegenwicht bieden. In Rotterdam bijvoorbeeld is het gebruik - maar ook de capaciteit - veel lager. Het meergebruikwordtdus niet alleenveroorzaaktdoordatzich in Amsterdam meer problemen voordoen; het komt waarschijnlijk ook voort uit een intensiever hulp zoeken bij problemen.

REGIOVISIE

- de hogere personeelskosten in de klinieken (althans voor 1987), deels veroorzaakt door een hoog ziekteverzuim en een groot personeelsverloop; - een hogere grondprijs; - deaantrekkingskrachtop consumenten van buiten de stad; - communicatie-, afstemmings- en samenwerkingsproblemen die voortvloeien uit het grote en gedifferentieerde zorgaanbod; - het hoge aantal onverzekerden (beter gezegd: niet-AWBZ- geregistreerden en niet-AWBZ gerechtigden).^ Uit onze gegevens blijkt dat de grondprijs in Amsterdam geen belangrijke oorzaak is van meerkosten. Het aantal niet-geregistreerden daarentegen des te meer: het

- preventie kan veel problemen wellicht terugdringen; - verbetering van de sociale omstandigheden; - drempels inbouwen voor de toegang tot de voorzieningen, zoals de RIAGG; - terugdringen van het aantal niet-AWBZgeregistreerden; - aanpak van het hoge personeelsverloop en ziekteverzuim^ - doelmatiger zorgverlening, met name door middel van (meer) substitutie. Kostenontwikkeling Tussen 1984 en 1992 zijn de kosten van de Amsterdamse GGZ-instellingen met 29% gestegen, wat voor bijna de helft kan worden toegeschreven aan de inflatie.

Met een beetje goede wil kunnen praktisch die meerkosten worden verklaarddoorde in Amsterdam oververtegenwoordigde risicogroepen om te rekenen naarhet landelijk gemiddelde ging in 1988 om een bedrag van 15 miljoen gulden, oftewel 6% van de totale kosten van de GGZ in Amsterdam.

Beinvloeden meerkosten Met een beetje goede wil kunnen praktisch alle meerkosten worden verklaard door de Kosten Naast het meergebruik zijn er nog andere in Amsterdam oververtegenwoordigde factoren die de meerkosten in Amsterdam risicogroepen om te rekenen naar het landelijk gemiddelde. Bijvoorbeeld: in Amkunnen verklaren: sterdam wonen 20% meer bejaarden dan gemiddeld in het land; we Figuur. Kostengroei Amsterdamse en Nederlandse GGZ, mogen daarom rekening vergeleken met de inflatie (index: 1984=100). houden met 20% meerkosten in de ouderenindex zorg. Het grote aantal onverzekerden, de oververtegenwoordiging van langdurig hulpafhankelijkeclienten en de afwijkende leeftijdsopbouw in Amsterdam verklaren samen bijna 50% van de meerkosten. Door op deze wijze ook alle andere risicogroepen doorte rekenen (rekening houdend met de overlappingen) kunnen vrijwel alle meerkosten worden verklaard. Deze redenering werkt fatalisme als "Er is toch [ i n Inflatie • Kosten GGZA'dam nietsaantedoen..."inde • Kosten GGZ Nederland hand. Erzijnweldegelijk 1984=100 aangrijpingspunten voor beinvloeding: MC NR. 45

MEDISCH CONTACT

JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

Landelijk stegen de kosten sneller, met 39%. Amsterdam heeft dus afnemende meerkosten. Als wordt gecorrigeerd voor in- en uitstroom van clienten, is de kostenstijging geen 29%, maar 25%. Na inflatiecorrectie betekent dit een kostenstijging van 1,4% per jaar: ver onder het landelijke groeicijfer van 3,1% (z\e figuur). De kostenstijging kan in Amsterdam goring worden geacht, zeker als we dit afzetten tegen de bevolkingstoename van 0,7% per jaar. Het verschil met de landelijke ontwikkeling neemt nog toe als we in aanmerking nemen dat de bevolking van Amsterdam sneller groeit dan die van de rest van Nederland. Invloed substitutie Sedert de invoering van het Amsterdamse model hebben de kosten zich relatief gunstig ontwikkeld. Maar is de zorgvernieuwing, dus ook de substitutie, hiervan wel de oorzaak? Correlatie is immers geen bewijs voor causaliteit. Toch is aannemelijk dat de substitutie die volgens het Amsterdamse model is doorgevoerd, wel degelijk leidt tot kostenbesparingen. In de eerste plaats zijn de instellingen aantoonbaareff/c/enfergaan werken. Tegenover een daling van de klinische GGZ-produktie met 16% staat bijna een verdubbeling van substituerende behandelingen, vooral in de deeltijdbehandeling, de woonvoorzieningen en de poliklinieken. De produktie neemt, ook als we corrigeren voor tariefverschillen, sterker toe dan de kosten. a 1411

MEDISCH CONTACT

REGIOVISIE

In de tweede plaats hebben de personeelskosten zich gunstig ontwikkeld. Zij zijn in 1989 zelfs gedaald tot onder het landelijk gemiddelde. Ook dit kan een substitutie-effect zijn: liet personeel werkt meer in dagdiensten (wat onregelmatiglieidstoeslagen uitspaart), het ziekteverzuim daalt door de toegenomen arbeidssatisfactie en er zijn minder ondersteunende diensten nodig.

Hoe nu verder? Onder invloed van het Amsterdamse GGZ-model is vanaf 1984 een grootscheepse substitutie-operatie opgezet. Onderzoek heeft uitgewezen dat de kwaliteit van de zorg aanzienlijk is toegenomen en dat de stijging van de reele kosten in Amsterdam veel geringer is dan die van Nederland als geheel. Toch is er nog geen reden om op onze _ lauwerentegaanrusten. We zijn met het Substitutie naar de ambulantezorg moet Amsterdamse model pas halverwege. krachtig warden bevorderd: aangetoond is De samenwerking in dot met een relatiefgeringe investering de subregio's tussen enbinnendeverschilveelopnames kunnen warden voorkomen lende echelons kan beter. De eerste lijn dient in beeld te komen. Decontinuteitvan dezorg moetworIn de derde plaats heeft de subregionalisatie een duidelljk effect. De samenwer- den verbeterd. king van de instellingen neemttoe en daar- Er komt een casus-register, waarin wordt mee de doelmatigheid. Voor het eerst bijgehouden weike zorg wordt verleend. komt doorstroming op gang. Bewoners Hierdoor houden wij een vinger aan de van verblijfspaviljoens stromen door naar pols van de voortgang van de substitutie. beschermende of begeleide woonvormen Substitutie naar de ambulante zorg moet in de stad of zelfs naar zelfstandige huis- krachtig worden bevorderd. Aangetoond vesting. is, dat met een relatiefgeringe investering Een negatieve kant van de substitutie is veel opnames kunnen worden voorkomen. Deaanbiedersstaan positief tegenhettoenemendaantalzwervendechroniover dit model en - anders dan vaak wordt schepsychiatrischepatienten.Deopvang van deze patienten is nog onvoldoende, beweerd - is deze vorm van substitutie wel degelijk kostenbesparend. omdatdegeplandeambulantewijkteams nog niet van de grond zijn gekomen. Hier Daarnaast wil ZAO voor de langdurig staat tegenover dat veel meer patienten zorgafhankelijke verzekerden 'case mathuis kunnen blijven doordat zij aanspraak nagers' of zorgcoordinatoren aanstellen. Dozen zijn verantwoordelijk voor de conkunnen doen op een 'case manager'.

REDACTIONEEL

tinuTteit van de zorg en verrichten, los van de instellingen en dezorgverzekeraar, de indicatiestelling en de zorgtoewijzing. Met ons onderzoek naar de kostenontwikkeling bij substitutie in de GGZ achten wij bewezen dat substitutie loont. • Wij zijn M. Janssen zeer erl<entelijl< voor zijn steun bij iiet sctirijven van liet rapport en dit artil<el. A. Dijkslioorn, medewerker Statistisch Economische Dienst dr E.V. Simons, hoofd MedischeAdvies Dienst mwdrs G.M.A. Groen, medewerker kwaliteitszorg GGZ alien werkzaam bij ZAO Zorgverzekeringen Literatuur 1 .Simons EV, Bleeker JAC, Groen GMA. Zorgverzekeraar en kwaliteitszorg in de geestelijke gezondheidszorg. Medisch Contact 1991; 46:1445-7. 2. Simons EV, Groen GMA, Crasborn JJWH. De kwaliteit van verpleging en verzorging; een werkdocument voor de uitvoering van de functie Verpieging & Verzorging. Amsterdam: ZAO Zorgverzekeringen, februari 1992. 3.Janssen M. Klankbordgroep GGZ Amsterdam. Het Amsterdamse model halfweg. Een tussenstand van de GGZ-hervormingen in de hoofdstad. Amsterdam; Gemeente Amsterdam, juni 1993. 4.ZAO Zorgverzekeringen. Het Amsterdamse model en de kosten. Amsterdam: ZAO Zorgverzekeringen, oktober1993. S.Garretsen H, Raat H. Gezondheid in de vier grote steden. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. DenHaag;Sdu, 1989. e.DungenLvan.MeerkostengezondheidszorgAmsterdam. Een literatuurstudie. Amsterdam; ZAO Zorgverzekeringen/Gemeente Amsterdam/SIGRA, 1990.

Schrijfsel

Korte door artaen gnchrevwi signalaimnton. NIauwa piilkalan iwonlan gaama Ingawacht doordaradaella.

1412

UN BEVINDINGEN rond mevrouwX: "Patiente heeft een heel slechte energieverdeling. Houdtvocht vast, dat zaiuwelweten. "Ik werk volgens de haptonomie al 20 jaar en waar het nodig is gebruik ik de antroposofische massages. Met de haptonomie beoog ik de kwetsbaarheid te verminderen. Tevens verbeterde energieverdeling waar ook de anthr. weer op werkt maar dan meer beogend de levenszin te verhogen. "Mevrouw X zit heel erg vast In middenrlfgebied. Ook wordt er daarom aan benen en voeten gewerkt. "Bij haar zoon Y werk ik hoofdzakelijk via de anthr. massages om hem beter in zijn

JAARGANG 48 / 12 NOVEMBER 1993

levensrytme te geraken, hij zIt duidelijk In een overgangsfase, naar de pubertelt. Hij heeft moeite met drempels te overschrijden. De keel duidt daar ook op. De voeten zijn hem vreemd. "Het is moeilijk alles precles ultte leggen. Het is alles heel subtlel maar het werkt bij zuike kinderen heel versterkend en het geeft veel zelfacceptatie." Al enige tijd ligt bovenstaand schrijfsel op mijn bureau. Waarschijniijk krijgen veel huisartsen dergelijke teksten toegestuurd. Tot mijn ergernis meldde patiente, dat de betrokken fysiotherapeut het maar vreemd vond dat ik in dit geval afwijzend stond tegenover venwijzing.-

M C NR.45

MEDISCH CONTACT

Hetpatientenzorgplan Sturingsinstrument voor de ontwikkeling van strategisch beleid

G.A.M. Thiadens, J.H. Glerum, G.J. Cerfontaine en R.J. de Folter 'AZU-koploper' heet het in het Academisch Ziekenhuis Utrecht uJtgevoerde programma, dat tot doel heeft zo veel mogelijk medewerkers actief te betrekken bij het realiseren van mogelijkheden om deze ziekenhuisorganisatie te verbeteren. In het kader van dit programma werd een door alle geledingen in het ziekenhuis gedragen patientenzorgplan tot stand gebracht. J T ^ E GEZONDHEIDSZORG in m M Nederland staat op een keer^ . ^ ^ punt. De overheid trekt zich terug en de verhoudingen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zullen steeds meerwordenbepaalddoormarktwerking. Elk ziekenhuis komt daarbij onontkoombaar voor de vraag te staan lioe het zich in dit krachtenveld actief kan profileren en positioneren. Door zijn taakstelling op het gebied van patientenzorg.onderzoekenonderwijsen door zijn directe verbondenheid met een medische faculteit brengt het slagvaardig en flexibel kunnen opereren van een universitaire 'non-profit'-organisatie als het academisch ziekenhuis een geheel eigen problematiek met zich mee. Bij een relatieve afname van de beschikbare middeien.zowel bij het ziekenhuis als bij de faculteit, vraagt de gezondheidsmarkt om een kwalitatief hoogstaand produkttegen concurrerende prijzen. In het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU) wordt momenteel onder de ambitieuze titel 'AZU-koploper' een programma uitgevoerd, dat tot doel heeft zoveel mogelijk medewerkers actief en gericht te betrekken bij het benoemen en realiseren van de mogelijkheden om de ziekenhuisorganisatie te verbeteren. In dit artikel staan wij stil bij het in dit kader onlangs gereedgekomen kerndocument 'Patientenzorgplan 1993-1995'/ de werkwijze hierbij en de inbedding ervan in de algemene lijnen van het AZU-koploperprogramma. Met de aanduiding 'patientenzorgplan' wordt aangesloten bij de binnen de M C NR. 45

organisatiegangbareterminologie. Metis nagenoeg synoniem met de elders gebruikteterm 'ziekenhuisbeleidsplan', maar meeromvattend dan de ook dikwijis gebruikte term 'medisch beleidsplan', doordatverpleegkundigeontwikkelingen.kwaliteit van zorg en gezondheidsrechtelijke aspecten tevens worden beschreven. Positie academisch ziekenhuis Binnen de muren van het academisch ziekenhuis worden diverse nauw met elkaar venweven taken verricht: patientenzorg op de niveaus van topreferentiefunctie, topklinische zorg en routinematige activiteiten, wetenschappelijk-geneeskundig onderzoek en ondenwijs, en het opieiden van specialisten. De aanwezige expertise en infrastructurele mogelijkheden, alsmede de nauwe verbondenheid met de medische faculteiten, maken dat het academisch ziekenhuis goed toegerust is om een vooraanstaande positie in het topsegment van de gezondheidszorgpiramide in te nemen. De standaard voor en de kwaliteit van de diagnostiek, behandeling en zorg worden hierontwikkeld en getoetst. Concentratie van specifieke deskundigheden en ervaring leiden tot bijzondere patientenstromen, waarbij naast lokale en regionale dikwijis ook sprake is van supraregionale verwijspatronen. In diverse rapporten is vanuit verschillende invalshoeken detaakstelling van de academisch ziekenhuizen geanalyseerd. Zo concludeerde de Commissie Profilering Klinische Research aangaande de werkplaatsfunctie, dat de sleutelrol die academische ziekenhuizen in het wetenschappelijk onderzoek ten behoove van patientenzorg spelen, versterking behoeft.^ Voorts pleitte deze commissie ten aanzien van de topreferentiefunctie voor een differentiatietussende academische ziekenhuizen die correspondeert met hun specialistische kennis; dit betekent in feite het expliciteren van de verschillende zwaartepunten in de patientenzorg. De academische infrastructuur, waarin de combinatie van patientenzorg en wetenschappelijk onderzoek voorhanden is, leidt ertoe dat de nieuwste vormen van diagnostiek en therapie worden toegeJAARGANG 48 / 1 2 NOVEMBER 1 993

past. Om deze reden wordt, zoals in de rapporten 'Het academisch ziekenhuis: eindpunt van verwijzing, ijkpunt voor de Nederlandse gezondheidszorg' en 'Een academische kwestie; positiebepaling van de academische ziekenhuizen in Nederland' van de Vereniging Academische Ziekenhuizen werd vastgesteld,' menig patient met een gecompliceerde of zeldzame aandoening naar een academisch ziekenhuis verwezen.Voorgesteld wordt onder meer, binnen een structuur van door grote algemene ziekenhuizen gevormdenetwerken,eengroterdeelvan de routinematige activiteiten naar deze centra te verplaatsen. Daarnaast wordt gepleit voor het - qua financiering - veilig stellen van de topreferentiefunctie door toekenning uit de centrale kas van een zogeheten 'lump sum'-financiering. De ontwikkelingen in de afgelopen jaren, waarin sprake was van - door fusies gevormde - grote ziekenhuizen met meer specialistische functies lijkt door het uitbrengen van de nota 'Positionering ziekenhuiszorg' een halttoegeroepen." De voorgestane stelselwijziging kan voor de academische patintenzorg een aantal, niet onaanzienlijke, implicaties met zich meebrengen. In het kader van de stelselwijziging beoogt de regering met de introductie van het aspect marktgerichtheid de kwaliteit te bevorderen, de toegankelijkheid te verhogen en de doelmatigheid te verbeteren. De zorgverzekeraars lijken zich als reactie hierop - door het aangaan van soms mammoetachtige fusies - vooralsnog te hebben gericht op marktvergroting, kostenbeheersing en verbetering van de eigen concurrentiepositie. De marktwerking kan een potentieel gevaar betekenen voor het op pell houden van de wetenschappelijk inbreng in de gezondheidszorg in Nederland. De ontwikkelingskosten en de kosten voor kwaliteitsbevordering doen zich immers slechts bij enkele 'producenten' voor. Vanuit een financieringsmodel dat is gebaseerd op marktwerking en decentralisatie zouden de academische ziekenhuizen zich op grond van hun taken zodanig in het zorgstelsel dienen te positioneren dat ze de optimale patientenmix krijgen voor de vervulling van deze taken.= 3

1413

MEDISCH CONTACT

Het is zaak dat de academische ziekenhuizen hun belangrijke plaats in de gezondheidszorg expliciet kunnen blijven waarmaken. Alleen zo lijken slagvaardigheid en flexibiliteit voor de toekomst gewaarborgd. Bij dit alles moet uiteraard rekening worden geliouden met de snelheid en intensiteit van de externe ontwikkelingen waarmee ook liet AZU wordt geconfronteerd. Omgevingsfactoren Naast interne factoren geven - vooral bij een academisch ziekenhuis - regionale en landelijk ontwikkelingen in belangrijke mate de contouren aan waarbinnen vorm kan worden gegeven aan liet beleid bij de patintenzorg.Vandeze.somsscliljnbaar tegengestelde, tendensen kunnen worden genoemd: - toenemende concurrence tussen ziekenliuizen, maar ook wachtlijstproblematiek; - decentralisatie en een terugtredende overlieid, waarbij verhouding meer door marktwerking bepaald gaan worden, maar aan de andere kant ook een tendens naar concentratie van topklinische voorzieningen en ontwikkelingsgeneeskundige projecten in academische centra; - stratificatie met differentiatie tussen academische ziekenhuizen en perifere centra op basis van specialistische kennis, infrastructuur en expertise; - voortdurende drempelverlaging, in feite de academische ontwikkelingsfunctie, waarbij ontwikkelingen van bewezen waarde worden overgenomen door de algemene ziekenhuizen; - demografische ontwikkelingen, zoals bevolkingsgroei, toename van de gemiddelde leeftijd en van het aantal chronisch zieken. Organisatie Binnen het AZU is in 1985 besloten tot invoering van een sterk decentrale organisatiestructuur. Uitgangspuntdaarbijwas het toedelen van verantwoordelijkheden zo dicht mogelijk bij de plaats waar het primaire proces wordt uitgevoerd: de werkvloer. De nieuwe organisatie onderscheidt:divisies, centra en diensten. Binnen de divisies, waarin nagenoeg alle specialismen zijn vertegenwoordigd, wordt de directe patientenzorg uitgevoerd. De driehoofdige leiding van een divisie bestaat uit een medisch manager, een verpleegkundig manager en een manager bedrijfsvoering. Centra faciliteren het primaire proces. De diensten, zoals de technische dienst en de logistieke dienst, hebben algemeen ondersteunende taken. Binnen de organisatie werd afgesproken 1414

PATIENTENZORGPLAN

als sluitstuk van de decentralisatie, na de verhuizing naar de Uithof, een evaluatie vandeorganisatiestructuuruittevoeren. In de praktijk bleek namelijk a! spoedig de wenselijkheid van een verfijning van de decentralisatiestructuurenverdereverbetering van het prestatieniveau. Er werd voor gekozen de evaluatie van de gekozenorganisatiestructuurtedefinieren binnen een organisatieverbeteringsprogramma. Het is een uitdaging om binnen de eigen instelling de patientenstromen, de expertise en de onderzoeksactiviteiten nauwkeurig in beeld te brengen, te analyseren en er een pro-actief, richtinggevend be-

REDACTIONEEL

een beperkt aantal zorgvuldig gekozen terreinen. Uitdaging topmanagement Alleen het formuleren van een missie is niet genoeg om voldoende voorbereid op de toekomst in te spelen. Een goed gedocumenteerde interne sterkte/zwakte-analyse en het vaststellen van aantrekkelijke markten en marktsegmenten is aangewezen. Zo hebben routinematig uitgevoerde patientenzorgactiviteiten op allerlei gebied een andere impact voor de instelling dan de topklinische zorg of de topreferentiefunctie. Deze functie, die niet op de algemene ziekenhuizen drukt, maakt het aca-

Het is een uitdaging om binnen de eigen instelling de patientenstromen, de expertise en de onderzoeksactiviteiten nauwkeurig in beeld te brengen, te analyseren en er een pro-actief, richtinggevend beleid mee tegaan voeren leid mee te gaan voeren. Deze gegevens waren bij aanvang 'at face value' gegenereerd, maar zijn daarna kwalitatief en kwantitatief steeds verder verfijnd. Niet alleen het hele eigen ziekenhuis werd hierbij betrokken, ook werd onderzocht welk beeld van het AZU de verwijzers van de patientenhadden.Daartoewerdenongeveer 1.300 eerste- en tweedelijns verwijzers geenqueteerd. Dit leverde zeer waardevolle informatie op. Al deze activiteiten werden uitgevoerd in het kader van hetzogehetenAZU-koploperprogramma.^ Drievoudige missie Binnen het AZU wil men de kennis en kunde op het gebied van patientenzorg en wetenschappelijk onderzoek wezenlijk vooruitbrengen. Beoogt wordt daarom uiteraard samen met de Medische Faculteit Utrecht (MFU) en zo nodig ook met anderen - een drievoudige missie te realiseren: - hetverschaffenvanelkesoortencomplexiteit van patientenzorg op een hoog niveau van kwaliteit en dienstverlening in het eigen verzorgingsgebied; - het zorg dragen voor de continui'teit en kwaliteit van patientenzorg in de toekomst door (na)scholing van nieuwe generaties artsen, specialisten, verpleegkundigen en andere workers in de gezondheidszorg en door ondersteuning van deze groepen in het eigen verzorgingsgebied; - het bijdragen op een substantieel niveau aan de Internationale vooruitgang in het medisch kennen en kunnen op JAARGANG 48 / 12 NOVEMBER 1993

demisch ziekenhuis duur. De topreferentiepatient legt namelijk een onevenredig groot beslag op diagnostiek, intensieve behandeling en verpleegkundige zorg. Voor de opieidingsfunctie van de academische ziekenhuizen is ook het uitvoeren van basisactiviteiten op het gebied van de patientenzorg van essentieel belang. De mate waarin dient echter in een goede verhouding tot de topreferentie en de topklinische zorg te staan. Buruma noemt in dit verband een optimale verhouding van respectievelijk 50%, 20% en 30%.= Het ziekenhuis moet voor het bepalen van zijn beleid dus een goed Inzicht hebben in de bestaande verhoudingen tussen dezedrie categorieen. Met het aangeven van al deze ontwikkelingen is de noodzaak van het samenstellen van een strateglsch beleidsplan, met als basis daarvan een patientenzorgplan, duidelijk. In dit beleidsplan dienen de missie van het ziekenhuis en het medisch profiel concreet vorm te krijgen. Patientenzorgplan In 1988 werd het eerste patientenzorgplan opgesteld. Dit had meer het karakter van een bundeling van de intenties van de divisies en centra voor de komende jaren op het gebied van patientenzorg en onderzoek dan van een door de hele organisatie gedragen en door de Raad van Bestuur vastgesteld beleidsplan. Samen met de hierboven geschetste in- en externe ontwikkelingen was dit in 1990 voor de Raad van Bestuur reden om een Projectteam Patientenzorgplan (verder te noemen: 3 M C NR.45

REDACTIONEEL

het projectteam) in te stellen met als opdracht om, voortbouwend op het plan uit 1988, de kaders voor een nieuw en door alia geledingen van het ziekenhuisgedragen patientenzorgplan aan te geven. Immers, slechts bij een door iedereen erkende noodzaak kunnen veranderings- en verbeteringsprocessen soepel in een staande organisatie In gang worden gezet. Werkwijze. Het projectteam heeft zijn opdracht onderverdeeld in vier thema's, die elk verder zijn uitgewerkt door zogeheten themateams. Deze vier baslsrapportages zijn besproken door de Raad van Bestuur en een vertegenwoordiging van het Patientenzorgplan-team met het management van eike divisie. /; Medisch profiel van de patientenzorg Hetthema'medisch profiel'werdverdeeld in twee aspecten, namelljk het medisch profiel zelf, mede in relatie met het wetenschappelljk onderzoek, en de structuur en positionering van de advlesorganen daarblj. Verder Is In dit verband aandacht besteed aan het klinisch onderzoek en het onderwijs aan co-assistenten. Medisch profiel Het medisch profiel van een academisch ziekenhuis wordt vaak samengevat in zogeheten hoofdiljnen. De hoofdiljnen van het AZU zijn tot nu toe gerelateerd aan de aanwezlge deskundlgheden en de daarblj horende klinische patientenstromen. Om deze beide te kunnen ordenen in de topreferentiefunctle, de topkllnlsche zorg en de routine- of basisspeciallstlsche patientenzorg is het themateam begonnen met het omschrijven van wat hieronder moet worden verstaan (zie overzicht). Daaruit blijkt dat de topreferentiefunctle vooral wordt gekenmerkt door een voortdurende Interactie en dat deze ultwlsseling met wetenschappelljk onderzoek of tenminste een academlsche omgeving nodig heeft. Ditvereisteen Intensieveband met de medlsche facultelt.

PATIENTENZORGPLAN

Omgekeerdfunctloneert het academlsche ziekenhuis als werkplaats voor de medlsche facultelt ten aanzien van onderzoek en onderwijs. De profllering van de medlsche facultelt geschledt echter vooral op basis van haar wetenschappelljk onderzoek, dat In sterke mate wordt bepaald door de voorwaardelljke financiering. Daarom hebben de Raad van Bestuur van hetAZU en de Medlsche Facultelt Utrecht (MFU) besloten tot eenheid van beleid en een gemeenschappelljk medisch profiel. Dit houdt een directe afstemming in van elkaars beleid en verantwoordelijkheden op het gebied van patientenzorg, onderzoek en onderwijs. In verband hiermee heeft de Raad van Bestuur het voorstel van het projectteam overgenomen om naast de wetenschappelijke (extern getoetst onderzoeks) hoofdiljnen van de MFU niet langer eigen AZU-patlentenzorg-hoofdlljnen te hanteren. Vanwege de grote mate van overlap Is voorgesteld voortaan het medisch profiel van hetAZU op basis van topreferentlegebleden aan te geven In samenhang met de hoofdiljnen van de MFU. Uitgaande van de In het overzicht gegeven omschrljvingen zijn de door de dlvlsles zelf opgegeven deskundlgheldsgebleden in een overleg met leder van hen, het projectteam en de Raad van Beroep kritisch bekeken. Daarbij warden zlj doorgaans sterk gecomprimeerd, nader Ingedeeld naar niveau en gecorreleerd aan de desbetreffende klinische patientenstroom en de hoofdiljnen van de MFU en die weike tot nu toe door hetAZU werden gehanteerd.Helaaswasomtechnlscheredenen nog slechts In zeer beperkte zin correlatle met de pollklinische patientenstromen mogelijk. Als vanzelf hield dit gesprek ook een sterkte/zwakte-analyse In van de eigen posltle, zowel lokaal, regionaal als landelljk bezlen. Om voldoende 'academlsche' patlenten te kunnen krijgen. Is het voor een aantal divisies, zoals Oogheelkunde en Psychlatrle, essentieel een relatlef groot eigen pollklinlekbestand te

MEDISCH CONTACT

hebben en/of zeer goede contacten met potentiele verwijzers te onderhouden. Opvallend was het grote aantal reeds In gang gezette of op korte termijn te starten nieuwe of aangepaste actlvlteiten, waardoor nogal wat gegevens maar beperkt In aanmerking kwamen voor extrapolatle naar toekomstige budgettaire en bedrljfsmatige consequenties. De In het AZU-patientenzorgplan gepresenteerde gegevens dienen als basis voor het door eIke divisie en centrum op te stellen strateglsch beleidsplan. Voor dit laatste zijn ook gegevens nodig die beschlkbaar komen in het kader van het nog lopende AZU-koploperprogramma. De keuzemomenten ten aanzien van het medisch profiel op een gedetallleerder niveau zijn daarom doorgeschoven tot het moment van vaststelling van de indlvlduele strateglsche beleidsplannen van alle divisies.

Structuur advlesorganen Eenheid van beleid wordt bevorderd door een eenheid in advlesorganen. Daarom wordt geplelt voor een Integratie van de Wetenschapscommissie en de Klinische Kamer tot een Wetenschapscommissie van het Medisch Cluster Utrecht. Deze nieuwe commlssie dient een gelijkwaardige adviesfunctle te hebben ten opzichte van de MFU, hetAZU en het Wllhelmina Kinderziekenhulsinzake het totale onderzoek en onderzoeksbeleid van deze drie Instellingen. De zlekenhulzen moeten in deze commlssie een voldoende klinische vertegenwoordiging hebben.

Klinisch onderzoek in het verlengde van de voorstellen van de Commissle Profllering Klinische Research wordt voorgesteld gerlcht patientgebonden evaluatleonderzoek en onderzoek op maatschappelljk relevante gebieden van de volksgezondheid te gaan stlmuleren.^ Het gaat hierbij ook om gebieden waar de zlektelast en de mate waarin de aandoening voorkomt op de voorgrond staan, zoals sommige chronische aandoeningen, revalldatiegeneeskunde en klinische geriatrle.De Raad voor GezondOverziclit. Gehanteerde omschrijvingen van topreferentiefunctle, topklinische zorg en basiszorg. heidsonderzoek noemt als voorbeelden: reuma, CARA, diabetes mellltus, kanker, Topreferentiefunctle De topreferentieftjnctle binnen de Nederlandse gezondheidszorg voorzlet in de behoefte aan het meest hart- en vaatzlekten, neurologische en deskundige niveau op het gebied van diagnostiek en behandeling weIke mogelijk wordt gemaakt door de psychiatrlscheaandoenlngen.Omdateen voortdurende uitwlsseling met wetenschappelljk onderzoek of door zijn aard of functie ultslultend In een aantal van deze gebleden - volgens de academisch georlenteerde omgeving op het daartoe verelste niveau kan worden ultgeoefend. genoemde commlssie - nog geen wetenschappelijke statuur hebben, dient hierTopklinische zorg bij gerlcht te worden gestuurd. Topkllnlsche zorg omvat functies die tot de bijzondere voorzleningen ex artlkel 18 van de Wet ZlekenhulsTen aanzien van ontwlkkellngsgeneesvoorzlenlngen (WZV) worden gerekend, daarbij tevens rekening houdend met het Intree- en ulttreebeleld kunde wordt, in navolging van ideeen levan deze functies. vend bij de Commlssie OntwikkelingsRoutine- of basisspeciallstlsche zorg geneeskunde van de Ziekenfondsraad,' Routine- of basisspeciallstlsche patientenzorg is de zorg ten behoeve van de gemlddelde patlentencategorle. een pro-actlef intern beleid voorgesteld, Het gaat hier om patientenzorg die ook In de algemene zlekenhulzen wordt gegeven. in die zin dat hetAZU intern, naast de 3 MC NR, 45

JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

1415

MEDISCH CONTACT

tot op heden gevoerde 'bottum up'-strategie voor het verkrijgen van projectvoorstellen, ook een actieve 'top down'-strategie gaat voeren. Binnen deze actieve interne benadering worden onderzoel<ers aangezoctit om binnen de door O&W, WVC, Gezondheidsraad en Ziekenfondsraad aangegeven prioriteitsgebieden, zoals bekend uit jaarverslagen nota's en dergelijke, gericlit projectaanvragen te gaan schrijven. Daarnaastzal meersamenwerking worden gezoclit met andere academische ziekenhuizen en perifere centra bij het opzetten en uitvoeren van dergelijke, organisatorisch en financieel vaak niet onaanzienlijke, evaluatiestudies.

PATIENTENZORGPLAN

kost onnodig geld en personele inzet. Het komt aan op het vinden van een zo goed mogelijkeverhoudingtussendegeleverde inspanningen in termen van materiele en immateriele middelen en opbrengsten voor de patient, onze klant, in termen van een kostenutiliteitsanalyse. Er wordt een actieplan gegeven om binnen de bestaande kaders te komen tot een kwaliteitssysteem voor het hole ziekenhuis.

1416

muleren van verpleegkundig onderzoek, het opzetten van een AZU-loopbaantraject/opleidingsplan en intensieve aandacht voor de continuTteit van zorg voor en na de klinische opname.

een meer herkenbare plaats:meer 'assistent' dan 'toekijker'

IV. Gezondheidsrechtelljke aspecten De ontwikkellngen op het gebied van het gezondheidsrecht hebben een duidelijke impact op de ziekenhuisorganisatie. Vele rechten van de patient zullen in de nabije toekomst wettelijk worden vastgelegd. Rechten en verplichtingen van enerzijds ziekenhuis/hulpverleners en anderzijds de patient worden nauw omschreven. De belangrijkste gezondheidswetgeving wordt in het patientenzorgplan aangeduid en gerelateerd aan de patientenrechten. Het organisatiebeginsel dat de patient centraal staat, wordt vertaald door met in het focus de patientenrechten de betekenis van de wetgeving te bezien in termen van praktisch beleid voor het ziekenhuis. Er wordt op beknopte wijze aangegeven hoe het AZU op deze ontwikkellngen heeft geanticipeerd en weike activiteiten nog dienen te worden ondernomen. Er wordt aandacht besteed aan de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, het Wetsvoorstel mentorschap, hetwetsvoorstel Medische Experimenten, de Wet Persoonsregistratle, het wetsontwerp Klachtrecht zorgsector en de medische aansprakelijkheid.

De verpleegkundigen vormen in een ziekenhuis de grootste beroepsgroep. De laatste jaren zijn vele rapporten en studies verschenen waarin hun plaats in de gezondheidszorg en de inhoud van het beroep aan de orde kwamen. De hoge uitstroom, de zware werkdruk, een gebrek aan waardering, onduidelijk afgebakende bevoegdheden en taken zijn de aspecten die uit deze rapporten pregnant als problemen naar voren komen. DecommissieWerner doet aanbevelingen om het perspectief voor de verpleegkundlge beroepsgroep te verbreden.* Tegen deze achtergrond blijkt dat in het AZU in de afgelopen jaren beleid is gestimuleerd dat vooral is gericht op het creeren van randvoorwaarden en strufcturele middelen. Er wordt voorgesteld nu meer aandacht te besteden aan de ontwikkeling van de inhoud van de verpleegkundlge zorgverlening. Het is belangrijk dat de inhoud en het effect daarvan op de kwaliteit van zorg inzichtelijk wordt voor de patient, de organisatie, de verpleegkundlge zelf en voor andere bij de behandeling betrokken disciplines. Als beleidslijnen voor de komende jaren wordt aangegeven: een verdere concretisering van patientgerichte zorg, het stl-

Het is de verwachting dat zorgvuldige implementatie van gezondheidsrecht in het medisch en paramedisch handelen de kwaliteit van zorg en dienstverlening in gunstige zin bevordert. Hierbij wordt tevens het accent gelegd op plaats en taakstelling van in het ziekenhuis functionerende commissies, zoals de Klachtencommissie, de Meldingscommissie Incidenten Patientenzorg, de Commissie Medische Ethiek en de Commissie Wetenschappelijk Onderzoek bij IVIensen. Aan het kennlsniveau van de regelingen en de bewustwording van de reikwijdte ervan dient gericht te worden gewerkt. Er zaI voorlichting worden gegeven om de medewerkers kennis met het gezondheidsrecht te laten maken en de betekenis ervan te leren in termen van dagelijkse patientenzorg. Ook zaI vanuit het stafbureau van de Raad van Bestuur voor de AZU-organisatie een gezondheidsrechtelijke consultatiefunctie worden gerealiseerd,waarbinnentelefonischeofschriftelijk vanuit de organisatie voorgelegde vraagstukken en problemen van gezondheidsrechtelljke aard snel en zorgvuldig worden beantwoord. Verder wordt een programma voorgesteld om binnen de organisatie meer bekendheid te geven aan en ondersteuning te bieden bij het zorgvuldig omgaan met 3

///. Verpleegkundlge ontwikkellngen Topreferentie en topklinische zorg, alsmede de opieidings- en onderzoekstaak, vragen van verpleegkundigen in een academisch ziekenhuis een aangepaste deskundigheid, ervaring en attitude. Verpleegkundigen worden geacht in complexe siOnderwijs co-assistenten In het kader van de onderwijstaak wordt tuaties zelfstandig zorg te bieden en met gepleit om, binnen het gemeenschappe- geavanceerde technieken en apparatuur lijke beleid van AZU en IVIFU, voor de groep om te gaan. Grensafbakening en grensco-assistenten, die onder meer wordt be- verlegging inzake medisch-technisch hanschouwd als de potentiele groep venwijzers delen zijn hierbij voortdurend aan de orde. naar het AZU, gerichter te werken aan ver- Zowel de organisatie van de zorg als de beteringen van de kwaliteit van het onder- opieiding van verpleegkundigen dient hierwijs en de positie van de groep. Dit kan door optezijnafgestemd. hen een meer herkenbare plaats - meer 'assistent' dan 'toekijker'- binnen het AZU te geven; hiervoor wordt een aantal geDe co-assistenten krijgen richte maatregelen voorgesteld. //. Kwaliteit van zorg Het leveren van goed werk is doorgaans de intentie van iedere medewerker. Er is echter speciale aandacht nodig om de processen die ertoe leiden dat de organisatiedoelen van het ziekenhuis optimaal kunnen worden bereikt, op elkaar af te stemmen. Binnen de geformuleerde missie wil men bij het AZU de kernprocessen op kwalitatief verantwoorde wijze uitvoeren. Dit betekent, dat de patientenzorg moot voldoen aan de reele behoeften van de patient, inhoudelijk van hoogstaand niveau is en doelmatig wordt verleend. De komende jaren zai de kwaliteit van zorg op systematische en structurele wijze zlchtbaar worden gemaakt door permanente toetsing van en sturing op concreet gemaakte kwaliteitscriteria (prestatie-indicatoren). Het kwaliteitsbeleld van het AZU omvat een veelheid van facetten. In aansluiting op onder andere een enquete van het projectteam,meningenuitdeadvieslichamen, zoals het stafconvent, en de bevindingen uit de diagnosefase in het AZU-koploperproject, wordt specifiek gerapporteerd over de afstemming binnen het traject van zorgverlening dat de patient doorloopt.Hieronder vallen de informatievoorziening rond de patient, zijn bejegening en het beroepsinhoudelijk handelen. Het mes snijdt hierblj aan twee kanten. Ondoelmatig verleende zorg en het niet bereiken van een doeltreffende zorg schaadt de patient en

REDACTIONEEL

JAARGANG 48 / 12 NOVEMBER 1993

M C NR.45

REDACTIONEEL

de rechten van de patient. Een voorbeeld hiervan is het cursusonderdeel gezondheidswetgeving binnen een recent gestart introductieprogramnnavoorallenleuwbinnenkomende arts-assistenten. Duidelijl<

PATIENTENZORGPLAN

vereiste om iiet strategisciie planningsproces optimaal te doen verlopen. De medische staf is zich bewust geworden van de waarde van een strategiscli planningsproces op een snel verande-

MEDISCH CONTACT

zelfbewust en met vertrouwen tegemoet zien. • mrdrsG.A.M. Thiadens, hoofd stafbureau Academisch Ziekenhuis Utrecht/ voorzitter projectteam AZUPatientenzorgplan (vanaf 1 februari 1993 directeur medische zaken Academisch Ziekenhuis Nijmegen St Radboud)

Hetpatientenzorgplan vormt een eerste brede inventarisatie, waarin de missie en de hoofdlijnen van het strategisch beleid zijn verwoord is, dat Iiet naleven van de rechten van de patient een onmiskenbaar onderdeel is gaan vormen van het kwaliteitsbeleid. Wat heeft het tot nu toe opgeleverd? Procesmatig De opdracht om in goede afstemming met de organisatie een breed gedragen patientenzorgplan op te stellen, heeft gevolgen voor werkwijze en keuze van methodiek. Belangrijk zijn aandacht voor de samenstelling van het Projectteam en de wijze waarop de communicatie met de organisatie wordt gevoerd. Een evenwichtige samenstelling van het Projectteam, met representatieve vertegenwoordigingen uit de medische, verpleegkundige en organisatorische/administratieve AZU-geledingen, maar ook vanuit de medische faculteit, dient gewaarborgd tezijn om slagvaardig in de organisatie te kunnen opereren en voortgangteboeken. De waarde van de communicatie met het decentraal management tijdens het procesmagnietwordenonderschat. Erwerd gekozen voor intensief overleg met het decentraal management, hetgeen onder meer resulteerde in - vanuit het Projectteam voorbereide - intensieve besprekingen tussen Raad van Bestuur en alle acht divisieleidingen afzonderlijk. Daarnaast werden de overlegorganen in het AZU zoals de Kamers I (stafconvent en medisch managers), II en III en Medezeggenschapsraad door frequente voortgangsrapportages en mondelinge presentaties intensief bij het strategisch proces betrokken en kregen daarbij de mogelijkheid tot bijsturing en het maken van opmerkingen bij gepresenteerde gegevens.' Algemeen Het Patientenzorgplan vormt een eerste brede inventarisatie, waarin de missie en de hoofdlijnen van het strategisch beleid zijn venwoord. Daarmee is de basis gelegd voor verdere ontwikkeling op de vele terreinen van patientenzorg, onderzoek, onderwijs/opleiding. Afstemming tussen faculteit en ziekenhuis op de hoofdlijnen van patientenzorg en onderzoek is hierbij een MC NH. 45

rende markt en bij schaarste van middelen. Naast goede interne orientatie werd ook het belang van externe orientatie bij het realiseren van een ziekenhuisbeleidsplanduidelijk. Het belang van het voorhanden hebben van kwalitatieve en kwantitatieve gegevens wordt onderkend. Daarnaast blijktde meerwaarde van dit proces in intercollegialediscussiesvan professionals over de optimale patientenmix en de relatie ervan met het wetenschappelijk onderzoek en de opieidingstaken. Men is zich bewust geworden weike waarde erin schuilt de topreferentie en topklinische zorgfuncties en het behoud hiervan voor het academisch ziekenhuis transparant te maken. Het inzichtelijk maken van gegevens sterkt het management en de professionals van de organisatie in de onderhandelingen met de politiek (op gemeentelijk, provinciaal en landelijk niveau), deverzekeraars, en bij gesprekken in het kader van netwerkvorming en samenwerking met perifere centra maar ook bijvoorbeeld in de contacten met eerste lijn, de Geneeskundige Inspectie en de GGenGD. Het in gang zetten van een strategisch planningsproces is een omvangrijk en veelomvattend proces, dat in de komende jaren voortdurend de aandacht zai blijven vragen van professionals en management. Alleen zo kan de organisatie de toekomst in de snel veranderende omgeving

K N D ienstve

prof.drJ.H. Glerum, hoogleraar Klinische Farmacie, hoofd Centrum Apotheek Academisch Ziekenhuis Utrecht en lid Projectteam AZU-Patientenzorgplan

drs G.J. Cerfontaine, voorzitter Raad van Bestuur Academisch Ziekenhuis Utrecht

mrdrR.J.deFolter, lid Raad van Bestuur Academisch Ziekenhuis Utrecht Noten 1 Thiadens GAM, Glerum JH. AZU-koploper: Patientenzorgplan 1993-1995: kemdocument. AZU; januari 1993. ISBN 90-801269-1-8. 2.Academische ziekenhuizen als werkplaats voor onderzoek. Commissie Profilering Klinische Research. Eerste adviesd.d. 18mei 1992. 3. Het academisch ziekenhuis: eindpunt van venwijzing, ijkpunt voor de Nederlandse gezondheidszorg. Vereniging Academische Ziekenhuizen, najaar 1992. Een academische kwestie. Positiebepaling van de academische ziekenhuizen in Nederland. Vereniging Academische Ziekenhuizen, voorjaar 1993. 4.Positionering ziekenhuiszorg. Ministerie van WVC, September 1992. 5. Buruma OJS. De positie van de Academische Ziekenhuizen. Medisch Contact 1992; 47 (15): 457-60. 6.Poller de RJ. Hospital Marketing. AZU-koploper: making a hospital better. In: New trends in hospital management. Proceedings Seminar for European Hospital Managers. Brugge, juni 1992. 7. Werkwijze van de Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde. Notitie ontwikkelingsgeneeskunde. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 2 juli 1992. 8. In hoger beroep. Perspectief voor de verplegende en verzorgende beroepen. Rapport van de Commissie Positiebepaling Beroep van Verpleegkundige en Verzorgende. Rijswijk, juni 1991. 9. Kamer I: overleg stafconvent en medisch managers; Kamer II: overleg verpleegkundig managers; Kamer III: overleg managers bedrijfsvoering; Medezeggenschapsraad; gekozen vertegenwoordiging medewerkersAZU.

M G rl e n i ng

Eutlianasie is a! jaren onderwerp van gesprek, maar er over praten is gemakkeiijker dan er in de praktijk mee worden geconfronteerd. De KNIVIG heeft met uiterste zorgvuldiglneid standpunten en richtlijnen geformuleerd. Het secretariaat kan u adviseren, Bel voor advies of inlichtingen 030-823330. Uw contactpersoon: dr. R.J.iVl. Dillmann, secretaris-arts of prof.mr. J. Legemaate, stafmedewerker. Of sclnrijf naar Secretariaat KNMG, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht.

JAABGANG 48 / 1 2 NOVEMBER 1993

1417

MEDISCH CONTACT

D A G B O E K

VAN

EEN

G M D - A R T S

/

10

Ik ben helemaal niet ziek! im M" ENEERJENEVERBESis45 /M/m jaarentreindienstleidervan ^ wJL beroep. Ik begin met te vragen wat dat is, want dat weet ik niet. Met blijkt te gaan om alle aanpassingen die er in treinverkeer plaatsvinden. EIke vertraging lieeft gevolgen voor het aan- en afrijden van treinen. Moeten ze op een ander perron aankomen, of moot een andere trein wachten: meneer Jeneverbes regelt liet allemaal. Stressvol werk, lijkt mij. Er wordt in ploegen gewerkt (ochtend- en avondploeg) en iedereen die wel eens met de trein heeft gereisd, weet dat er weinig rustige ogenblikken zijn. "Waarom iiebt u zich ziek gemeld, meneer Jeneverbes?" start ik de anamnese. "Dat zai ik u vertellen. Er zijn reorganisaties aangekondigd. We krijgen in September computers en dan moeten we allemaal op cursus. Als je dat niet haalt, dan vlieg je er natuurlijk uit. En ik kan het vast niet. Want weet u, ik lieb gewoon lagere scliool getiad en daarna ben ik verder bij de bedrijfsscliool opgeleid. Dus die computers dat zag ik niet zitten. Ik sliep niet meer, prakkizeerde de liele dag. Toen ben ik thuisgebleven, want als je niet kunt concentreren kun je er beter even niet zijn.

van gemerkt. Maar die moest wel worden behandeld, vond zij. Ik kreeg pillen. Eerst plaspillen en later andere pillen erbij; ik heb ze bij me. Ze stuurde me ook naar de oogarts. En daar bleek, dat ik met een nog maar heel weinig zie. Het andere oog doet 'took niet goed. "En nu mag ik dus niet meer in ploegendienst werken. En als ik niet in ploegen kan werken, kan ik ook niet meer naar mijn werkpiek terug. Dan hoef ik ook niet meer te leren met computers om te gaan, maar wat meet ik dan? Ondertussen heb ik thuis al eens aan dat ding gezeten. Mijn zoon

Marie-Jose Molledans

heeft een computer thuis staan en het is niet zo verschrikkelijk moeilijk. Alleen, als je wat tout doet, dan kom je in de problemen. "Verkeerd commando", zegt-ie dan en dat herhaalt zo'n ding met gemak dertig keer. Daar kan ik me dan weer aan ergeren. Maar je kunt't gewoon leren, dat staat vast." Ik besluit spijkers met koppen te gaan slaan. Het verhaal is eigenlijk volledig duidelijk. Een 45-jarigetreindienstleider valt uit met concentratiestoornissen en "Toen ben ik naar mijn huisdokter gegaan, blijkt hypertensie en ernstige retinopathie want dat moot als je in de ziektewet zit. En te hebben. Mettoestemming van meneer ook naar de ziektewetarts. Die vend me te Jeneverbes bel ik zijn huisarts, die mij diagnose en behandeling vertelt. We dik en zei dat Ik vast een te hoge bloeddruk zou hebben. Hij heeft me niet onder- praten even over zijn arbeidsmogelijkhezocht, maar gaf me een brief mee voor de den. We zijn het erover eens dat meneer huisarts. Hij zei ook nog dat ik niet hoefde Jeneverbes zijn werk niet hoeft te staken. De hypertensie, het overgewicht en de te prakkizeren over mijn werk, omdat ik retinopathie had hij eigenlijk al wel, al was dat toch niet meer zou kunnen doen. Ik dan maar een van die drie dingen bekend. moest maar rekenen op een afvloeiingsHij is ook aan het idee gewend dat hij een regeling... Fijne man, die ziektewetarts. computercursus meet volgen. Kortom, Toen ging ik naar mijn eigen dokter. Kijk, gewoon hervatten, lijkt mij. daar kan ik dus mee praten. Ik weeg 120 Maar nu komt de narigheid. De spoorwekilo, al jaren. Niet zo gezond, dat weet ik, gen, in casu de ziektewetarts, wil niet maar ik ben liever goed gehumeurd met meedoen. "Die man is een risico", zegt de dit gewicht dan dat ik eike dag chagrijnig ziektewetarts. "Als hij gaat werken, dan op slablaadjes zit te knabbelen. Hoe dan loopt hij kans op een retinabloeding. Dat ook, zij, mijn huisdokter, ik heb een vrouwelijke sinds kort, prima mens, meet mijn werk geeft gewoon stress. En dat is niet goed voor hem. Van mij mag hij niet herbloeddruk op en die is te hoog. Nooit wat

1418

JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

vatten. We moeten ander werk voor hem zoeken." Ik snap daar niets van, noch van de medische redenering van de ziektewetarts en nog veel minder van het verloop van het ziektegeval nu. Als iemand zich beter meldt, gaat hij toch gewoon weer terug aan het werk? Ik zoek mijn hulp bij Bart, onze wetstechnicus. En ik ben tamelijk boos. "Kan en wil iemand werken, steekt die ziektewetboy er een stokje voor. Niet te gelovenl" "Jawel", zegt Bart, en Wouter, mijn mentor, is het daar nog mee eens ook. "Je kunt het die ziektewetarts ook niet kwalijk nemen dat hij vindt dat onnodige risico's moeten worden vermeden. Die collega schat het gevaar voor een retinabloeding hoger in dan jij. Het is overigens goed mogelijk dat die collega het werk beter kan inschatten dan jij", geeft Wouter me mee als ik hem zijn mening over meneer Jeneverbes vraag. Bart, onze wetstechnicus, geeft zijn visie op de zaak als volgt: "Je mag als dokters van mening verschillen. Die ziektewetarts is aangenomen voor dat werk en competent. Als hij zegt dat die man niet kan werken, is dat net zo geldig als wanneer jij zegt dat die man wel kan werken." Daar zit wat in. "Ja, maar," sputter ik tegen, "gaat ie dan zomaar de WAO in? Dat kan toch niet? Want dat verhaal van dat andere werk ken ik. Dat is er niet. Goeiedag, meneer!" "Nee," stelt Bart mij gerust, "als hij tegen het einde ziektewetjaar nog steeds in de ziektewet zit, wordt van jou een uitspraak venwacht. En zo te zien ken ik die nu al", lacht hij. "Ja," zeg ik, "die man is nu even geschikt of ongeschikt voor zijn werk als een half jaar geleden. Die 120 kilo weegt-ie al zo'n twintig jaar, de hypertensie is nu onder controle en het risico voor retinabloeding is nu minder dan het was. Hij is over zijn computerangst been, dus vooruit met de geit!" "In ieder geval meet je nu rustig afwachten wat de ziektewetarts beslist. Op je beurt wachten, dus." "Ben ik niet zo goed in!", geef ik toe. We zullen zien of meneer Jeneverbes terugkomt. •

M C NR. 45

MEDISCH CONTACT

Aansprakelijkheid in de psychiatrie J T ^ EONTWIKKELINGENinzake m M medische aansprakelijkheid ^ L ^ ^ zijn tot op heden aan de psychiatrie enigszins voorbijgegaan. Steeds duldelijker wordt echter, dat ook deze sector in toenemende mate met geschillen en procedures over aansprakelijkheid en schadevergoeding te maken zal krijgen. Daarbij valt te denken aan onderwerpen als: onterechte vrijheidsbeneming, onjuist afgegeven geneeskundige verklaringen of onterechte opsluiting in een separeercel. De hier gepubliceerde beslissing van de Rechtbank 's-Hertogenbosch heeft betrekking op het laatstgenoemde onderwerp. De zaak betreft een onvrijwillig opgenomen psychiatrische patiente, ten aanzien van wie enige tijd de dwangmiddelen afzondering en separatle werden toegepast. Metbetrekkingtothettweede deel van die periode is door patiente be-

streden dat voor de afzondering een rechtvaardiging bestond, op grond waarvan zij schadevergoeding eiste. De kantonrechterweeshaareisaf. Inhogerberoep komt de rechtbank echter tot een ander oordeel. Volgens de rechtbank is patiente 27 dagen ten onrechte afgezonderd. Aan patiente is een schadevergoeding van f 50,- per dag toegekend. De feiten van de zaak worden sterk beheerst door de toenmalige regels van de Krankzinnigenwet en de daarop gebaseerde rechtspraak. Met ingang van 1994 zal de Wet bijzondereopnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) van kracht zijn. In de artikelen 38 en 39 van deze wet is omschreven in weike gevallen een dwangbehandeling of een dwangmiddel mag worden toegepast. Ook voor deze toekomstige situatie impliceert de uitspraak van de Rechtbank 's-Hertogenbosch, dat er in gevallen

waarin ten onrechte dwang is toegepast een grond voor schadevergoeding kan bestaan. Dit kan ertoe leiden dat patienten met een voor hen gunstig uitvallende beslissing op grond van de klachtenprocedure van art. 41 BOPZ naar de civiele rechter gaan. In een aantal gevallen zal de patientterecht schadevergoeding claimen. Anderzijds is het zo, dat een psychiatrisch ziekenhuis enige ruimte nodig heeft om met het complexe spanningsveld van belangen (van de patient, van medepatienten en van medewerkers) te kunnen omgaan. Door een te strikte koppeling tussen een uitspraak van de klachtencommissie en een recht op schadevergoeding kan die ruimte onder druk komen te staan. Het is van belang de effecten van de BOPZ op dit punt nauwiettend te volgen. Prof. mrJ. Legemaate

Uitspraak Arrondissementsrechthank 's-Hertogenbosch 13 augustus 1993 Vonnis van de arrondissementsrechtbank te 's-Hertogenbosch, meervoudige kamer voor debehandelingvanburgerlijkezaken.gewezen in de zaak van X, wonende, althans verblijvende te Z, (...) tegen de Stichting Y, gevestigdteZ. (...) 1 . Verloop van het geding in eerste aanleg Bij Inleidende dagvaarding voor het kantongerecht te Z heeft thans-appellante, hierna ook X te noemen, als eiseres gevorderd dat thans-geintimeerde, hierna ook Ytenoemen, als gedaagde wordt veroordeeld om aan X te voldoen een bedrag van f 4.050,- terzake schadevergoeding voor onrechtmatige vrijheidsberoving, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 15 mei 1989 tot de dag der algehele voldoening, althans dat Y wordt veroordeeld tot betaling van een zodanig schadevergoedlngsbedrag als de kantonrechter In goede justltie zal vermenen te behoren, kosten rechtens. MC NR. 45

Y heeft onder overlegging van produkties bij cludeerd tot vernietiging van het beroepen conclusie van antwoord verweer gevoerd. vonnis en tot alsnog toewijzing van haar vorDaarop heeft X onder overlegging van pro- dering. dukties gerepliceerd, waarna Y heeft gedu- Y heeft vervolgens een memorie van antpliceerd en wel onder overlegging van een woord genomen en geconcludeerd tot bevesproduktie. tiging van het vonnis a quo. Vervolgens heeft X onder overlegging van een Nadat beide partijen nog een akte hadden produktie een akte uitlating produktie geno- genomen, X onder overlegging van een promen, waarna Y op haarbeurt een antwoord- duktie, hebben zij de processtukken ter vonakte heeft genomen. niswijziging overgelegd. Bij vonnis van 5 September 1991 onder rolnummer 1820/89 heeft de kantonrechter de 3. Gronden van het hoger beroep vordering afgewezen. X heeft tegen het bestreden vonnis de volgende acht grieven gericht: 2. Verloop van het geding Grief 1: De kantonrechter overweegt, dat X in hoger beroep krachtens een rechterlijke machtiging is opBij het in de aanhef van dit vonnis genoemde genomen in het ziekenhuis van Y. Een rechexploit is X van voormeld vonnis van de kan- terlijke machtiging rechtvaardigt op zichzelf tonrechter in hoger beroep gekomen. echter nog niet de toepassing van dwangmidBij memorie van grieven, tevens houdende delen en/of van dwangbehandeling. akte aanvulling gronden, heeft X onder over- Grief 2: Ten onrechte overweegt de kantonlegging van produkties de gronden waarop zij rechter, dat uit de overgelegde stukken, gehaar vordering baseert, aangevuld en gecon- let op de ernst van het incident in samen- 3 JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

1419

MEDISCH CONTACT hang met de vondst van de in de gegeven omstandigheden als gevaarlijk te beoordelen voorwerpen niet voldoende is geblel<en dat X op 7 maart 1989 zodanig was hersteld dat zij geen gevaar meer opieverde voor zichzelf c.q. vooranderen. Grief 3: Ten onrechte overweegt de kantonrechter, dat naar zijn oordeel voldoende is komen vast te staan dat X op en na 7 maart 1989 in een psychisclie noodsituatie verkeerde en dat er geen mogelijkheden waren de noodtoestand zonder toepassing van dwangmiddelen op te heffen. Grief 4: Ten onreclite lieeft de kantonrechter vastgesteld, dat Y in redelijkheid lieeft kunnen oordelen dat gedurende een zekere periode de toepassing van dwangmiddelen geindiceerd was. De kantonrechter ovenweegt, dat ditstandpuntondersteuningvindt in een brief van 29 mei 1989 van de adjunct-inspecteur voor de Geestelijke Volksgezondheid voor Noord-Brabant en Limburg. Grief 5: Ten onrechte overweegt de kantonrechter, dat X heeft aangevoerd dat de separatie door de Inspectie nader zou worden onderzocht, doch dat zij dit niet aannemelijk heeft kunnen maken. Grief 6: Ten onrechte overweegt de kantonrechter, dat van dwangbehandeling in dit geval geen sprake is; separatie en afzondering zijn, naar het oordeel van de kantonrechter, te beschouwen als dwangmiddelen. Grief 7: Ten onrechte overweegt de kantonrechter, dat hetgeen X omtrent de wijze waarop zij tijdens de separatie en afzondering is bejegend en verzorgd heeft gesteld, buiten beschouwing kan blijven nude vordering van X niet op dit aspect is gebaseerd. Grief 8: Ten onrechte komt de kantonrechter tot het eindoordeel, dat van onrechtmatige vrijheidsberoving geen sprake is. 4 . Beoordeling van het hoger beroep 4.1. Het hoger beroep is tijdig ingesteld. 4.2. Bij memorie van grieven heeft X de grondslag van haar vordering tot schadevergoeding wegens onrechtmatige vrijheidsberoving aangevuld, in die zin dat zij haar vordering tevens baseert op het aspect van de bejegening en de verzorging tijdens de afzonderingsperiode. 4.3. Tussen partijen staat vast, dat X is opgenomen in het ziekenhuis van Y, waar zij wordt verpleegd in de SGA-kliniek, waar sterk gedragsgestoorde en/of agressieve patienten worden opgenomen. Op 5 maart 1989 heeft zich ten aanzien van X een incident voorgedaan. Tegen middernacht naderde zij twee dienstdoende verplegers van achteren. In haar rechterhand hield zij een geopende schaar vast en bedreigde daarmee een van de verplegers. Met de hulp van zijn collega kon de schaar worden afgenomen. Nadien bleek dat X in haar linkerhand een scheermesje vasthield. Dit incident was voor Y aanleiding het dwangmiddel separatie toe te passen. Op 7 maart 1989 is de separatie omgezet in afzondering. Op 4 april 1989 werd de afzondering opgeheven. Separatie en afzondering zijn dwangmiddelen in de zin van artikel 4 lid 6 van de Krankzinnigenwet.

1420

UITSPRAAK 4.4. De rechtbank zai de grieven 2 tot en met 5, gelet op hun inhoud, gezamenlijk behandelen. In deze grieven bestrijdt X, dat het na 7 maart 1989 geindiceerd was ten aanzien van haar het dwangmiddel afzondering toe te passen. 4.5. Uitgangspunt is, dat toepassing van separatie en afzondering tegen lemands wil alleen dan geoorloofd is als er sprake is van een acute noodsituatie. Daarbij moot worden aangetekend, dat van een acute noodsituatie niet alleen dan sprake is wanneer aan de orde is een directe bedreiging van de lichamelijke integriteit van de patient en anderen, maar ook indien de behandelaar op grond van waarneembare verschijnselen bij de patient in redelijkheid tot de conclusie kan komen dat de meer dan normale kans bestaat dat de patient binnen een afzienbare maar niet exact vast te stellen tijd zaI gaan functioneren met een directe bedreiging als hierboven bedoeld tot gevolg. 4.6. Y heeft gesteld, dat in casu van een en ander sprake was. Zij heeft daarbij toegelicht, dat X - na een moeilijke jeugd - in 1983 ten gevolge van het overspannen raken op haar werk en daarmee verband houdende suTcidepogingen in de klinische hulpverleningskanalen is terechtgekomen. Op 5 maart 1989 heeft zich het incident voorgedaan, onder 4.3 beschreven. Op 6 maart 1989 werd intern overleg gepleegd, waarbij ook de uitdrukkelijke mededeling van X dat zij zich weer volledig in de hand had, meewoog. Dit overleg leidde tot omzetting van separatie in afzondering, hetgeen op 7 maart 1989 gebeurde. Op 8 maart 1989 werd X gezien door de consulentpsychiater van de SGA-kliniek Aen in de daaropvolgende dagen tot 13 maart 1989 waren het de verpleegkundige B (organisatorisch hoofd van de SGA-kliniek) en C, die de verantwoordelijkheid voor de behandeling hadden. Op 13 maart 1989 werd de toestand van X weer uitvoerig besproken. Men vond het uit veiligheidsoverwegingen nog niet verantwoord haar op de afdeling te laten. W6I werd besloten X weer haar eigen kamerte laten betrekken. Dat gebeurde op 15 maart 1989, bij weike gelegenheid de kamer vooraf in aanwezigheid van X werd gecontroleerd. Het vinden van allerlei gevaarlijke goederen, zoals messen, glasscherven, scheermesjes en scherpe gordijnhaakjes, bevestigde de gevaarssituatie - zoals die zich reeds op 5 maart 1989 had gemanifesteerd - van en om X. Dat leidde tot de beslissing de afzondering alsnog te handhaven. Op 3 april 1989 vond tussen de psycholoog C en X een gesprek plaats over het behandelplan. Dat leidde tot wijziging van het regime: de afzondering werd opgeheven, met de restrictie evenwel dat de kamer van X van 21.00 uur tot 08.00 uur werd afgesloten. Aldus Y. 4.7. X erkent dat er aanvankelijk sprake was van een acute noodsituatie. Volgens haar was daar na 7 maart 1989 echter geen sprake meer van. Over de periode 7 maart 1989-4 april 1989 zijn geen incidenten meerte melden. De acute fase was toen voorbij en X heeft dit meermalen te kennen gegeven. 4.8. Blijkens de stellingen van partijen gaat

JAARGANG 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

ARTS EN RECHT het thans om de vraag of ten aanzien van X na 7 maart 1989 toepassing van afzondering vereist was. X bestrijdt zulks en gelet op dit standpunt en het onder 4.5 geformuleerde uitgangspunt was het naar het oordeel van de rechtbank aan Y om aan geven waarom na 7 maart 1989 afzondering van X binnen de SGAkliniek van Y wel degelijk vereist was. 4.9. Naar het oordeel van de rechtbank blijkt uit de stellingen van Y onvoldoende dat er na 7 maart 1989 inderdaad sprake was van een acute noodsituatie of van een meer dan normale kans als onder 4.5 bedoeld dat zo'n situatie binnen afzienbare tijd zou ontstaan. Y heeft haar standpunt niet voldoende concreet onderbouwd. Zo is bijvoorbeeld niet aangegeven wat de verpleegkundigen die na 7 maart X hebben gezien, ten aanzien van haar hebben waargenomen. 4.10. Ook uit de overgelegde en niet betwiste produkties blijkt niet van een acute noodsituatie of van een meer dan normale kans dat zo'n situatie binnen afzienbare tijd zou ontstaan. In het verweerschrift d.d. 25 mei 1989 van C, psycholoog en afdelingshoofd behandeling SGA, gericht aan het secretariaat van het College van Toezicht van het NIP, dat door X bij memorie van grieven is overgelegd, is er wel sprake van een bedreiging door X tijdens haar separatie geuit in de richting van het aangevallen personeelslid in termen van "B meet ik nog hebben" of woorden van die strekking. Y heeft over deze uitlating, die X in haar reactie op het verweerschrift d.d. 22 juni 1989 overigens heeft bestreden, echter niets gesteld, zodat de rechtbank daaraan zaI voorbijgaan. 4.11. Ook de vondst, naar tussen partijen vaststaat, op 15 maart 1989 van twee messen (tafelmes), een schroevedraaier, circa tien flinke glasscherven, een doosje Gilette scheermesjes met vier mesjes, een theelepeltje, twee gordijnhaakjes met scherpe punt en een glassnijder op de eigen kamer van X, is op zich, hoe gevaarlijk de desbetreffende voorwerpen in handen van sommigen ook kunnen zijn, nog geen reden om te concluderen dat er een acute noodsituatie was of althans een dreiging in die richting. De desbetreffende voorwerpen moeten immers voordat X op 5 maart 1989 werd gesepareerd in de betreffende ruimte zijn gebracht. De enkele vondst van die voorwerpen op 15 maart 1989 zegt op zich dan ook niets over de toestand waarin X zich na 7 maart 1989 bevond. 4.12. Uit het voorgaande volgt, dat de grieven 2 tot en met 5 slagen. In hoger beroep heeft Y subsidiair ten verwere nog aangevoerd dat er in casu geen sprake is van schuld aan haar zijde. Er zou, aldus Y, in een geval als het onderhavige slechts van een tot schadevergoeding leidende onrechtmatigheid sprake kunnen zijn in geval van boos opzet of van uiterst onzorgvuldig beleid van het ziekenhuis. Dit venweerfaalt. Vooropgesteld moet worden, dat een afweging zoals in het onderhavige geval binnen Y gemaakt, geen eenvoudige is. Desalniettemin geldt dat als een dergelijke afweging, zoals in casu moet worden aangenomen, niet zorgvuldig is geweest, Y dat valt te venwijten en er dus sprake is van schuld aan haar zijde. Uitsluitend in geval van boos H

MC NR.45

ARTS EN RECHT opzet of uiterste onzorgvuldigheid van schuld te spreken, is strijdig met de eisen die de wet stelt, wil er sprake zijn van onrechtmatig handelen. 4.13. Nu de grieven 2 tot en met 5 slagen, behoeven de grieven 1 en 6 niet meer te worden behandeld. Blljkens haar toelichting op grief 7 baseert X haar vordering thans tevens op het aspect van de bejegening en verzorging tijdens de separatie en afzondering. X voert in dit verband aan, dat de eindverantwoordelijke behandelaar, de psyclioloog C, liaar tijdens de separatie en afzondering sleclits eenmaal een bezoek heeft gebractit, namelljk op 17 maart 1989. Dit is in strijd met de richtlijnen IVl & IVI (middelen en maatregelen) volgens weike de behandelend arts (in casu psycholoog) zich eike dag van de situatie van de verpleegde op wie maatregelen en middelen worden toegepast op de hoogte dient te stellen. Verder sprak het verplegend personeel in het geheel niet met X. Y heeft een en ander niet betwist. Naar het oordeel van de rechtbank heeft Y aldus onrechtmatig jegens X gehandeld. Y heeft namelijk zodoende het isolement waarin X verkeerde versterkt, zonder dat haar enige duidelijkheld werd gegeven omtrent de situatie waarin zlj verkeerde. Voorts heeft X aangevoerd dat bij de lichamelijke verzorging steeds mannelijke verpleegkundigen aanwezig waren. Ook dit heeft Y niet betwist. Naar het oordeel van de rechtbank had X in de gegeven omstandigheden, gelet op haar gerechtvaardigde behoeften aan privacy, door vrouwelijke verpleegkundigen moeten worden verzorgd. Feiten of omstandigheden waaruitzouvolgen dat zulks in casu niet mogelijk was, zijn door Y niet gesteld, evenmin is daarvan gebleken.

Deconclusieluidt.datYwatbetreft het aspect van de bejegening en de verzorging eveneens jegens X is te kort geschoten, zodat zij ook om die reden tegenover X onrechtmatig heeft gehandeld en tot schadevergoeding jegens haar is gehouden. De zevende grief slaagtdus eveneens. 4.14. Uit al het voorgaande volgt, dat de achtste grief ook slaagt: Y heeft X ten onrechte van haar vrijheid beroofd en Y is derhalve gehouden de immateriele schade te vergoeden die X daardoor heeft geleden. X vordert in dat verband een bedrag van f 150,- per dag. Zij zoekt daarmee, naar haar zeggen, aansluiting bij het tarief ter zake van onrechtmatige vrijheidsberoving door de overheid. Y heeft hiertegen ingebracht dat een vergoeding van f\50,- per dag overdreven is. Er zou slechts van een symbolische schadevergoeding sprake kunnen zijn. Aanknoping bij wat bij toepassing van artikel 89 van het Wetboek van Strafvordering pleegt te worden toegewezen, is niet geindiceerd, omdat het daar mede gaat om vergoeding van materiele schade. Daarvan wordt echter geen vergoeding gevorderd. Aldus Y

G.E.H.M. Rutten, S. Thomas. NHGStandaarden voor de huisarts. Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht 1993. ISBN 90 71714322. Prijs: gebonden f 85,-/paperback f60,- (leden betalen 25% minder voor de paperback, dus:f45,-).

stratie in aanmerking te komen op standaardvastheid te worden gecontroleerd. In het derde hoofdstuk wordt behandeld in hoeverre de huidige standaarden het aanbod van problemen aan de huisarts dekken. Deze vraag is niet eenvoudig te beantwoorden, omdat het antwoord afhankelijk is van weIke kant men deze vraag wil beantwoorden: van die van de vragen van patienten, van het aantal patienten, van ziekte-episodes of van alle diagnosecategorieen die de geneeskunde kent. Verwacht wordt dat binnen een jaartot twee jaar voor 30-40% van de medische problemen die zich in de spreekkamer voordoen standaarden voorhanden zijn. Daarna volgen dertig standaarden, inclusief hun wetenschappelijke verantwoording. Deze standaarden zijn eerder als bijiage verschenen bij Huisarts en Wetenschap en de verantwoording was op aanvraag beschikbaar.

j r j r ET ONTWIKKELEN van stanr ^ daarden voor het huisartsJL JL. geneeskundig handelen is ongetwijfeld de belangrijkste ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde in ons land gedurende de afgelopen vijf jaren. Het resultaat hJervan is in een fraai boekwerk neergelegd. In het eerste hoofdstuk worden de definitie, de totstandkoming en de actualisatie van standaarden besproken. Hettweede hoofdstuk geeft perspectief op de toekomst. Voorlopig behoeven huisartsen nog niet te vrezen om voor herregi-

MC NR. 45

MEDISCH CONTACT

UITSPRAAK

4.15. De rechtbank zai vanwege immateriele schadevergoeding een bedrag van f 50,- per dag toewijzen. De rechtbank houdt daarbij enerzijds rekening met het felt dat X, doordat zij in afzondering verbleef, in haar persoonlijke vrijheid werd getroffen alsmede met de bejegening die zij gedurende die tijd heeft ondervonden. Anderzijds wordt rekening gehouden met het feit dat X reeds in het ziekenhuis van Y verbleef en aldus reeds haar vrijheid beperkt was, terwiji voorts dientengevolge de afzondering van X, anders dan arrestatie of hechtenis, geen negatieve publiciteit voor X tot gevolg hoeft te hebben gehad.

JAARGANG 48 / 1 2 NOVEMBER 1993

X vordert blijkens de inleidende dagvaarding een vergoeding over in totaal 27 dagen. De rechtbank zaI derhalve 27 x f 50,-, zijnde f 1.350,- toewijzen. 4.16. Nu er jegens X sprake is geweest van onrechtmatige vrijheidsberoving door Y op grond waarvan Y tot schadevergoeding jegens X is gehouden en nu derhalve terecht Y in rechte heeft betrokken, zaI Y in de kosten van het geding, die in eerste aanleg daaronder begrepen, worden veroordeeld. 5. Beslissing in hoger beroep De rechtbank: Vernietigthetvonnisvandekantonrechterte Eindhoven van 5 September 1991 onder rolnummer 1820/89 tussen partijen gewezen, en opnieuw rechtdoende: Veroordeelt Y om aan X te voldoen een bedrag van f 1.350,- (eenduizend driehonderdenvijftig gulden), vermeerderd met de wettelljke rente vanaf 15 mei 1989 tot de dag der voldoening; Veroordeelt Y in de kosten van het geding aan de zijde van X gevallen en tot op heden begroot op f 1.823,09 (waarvan f 621,25 voor de eerste aanleg en f 1.201,84 voor het hoger beroep), te voldoen op de voet van artikel 57b van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering; Verklaart dit vonnis wat betreft de daarin uitgesproken veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad; Wijst af het meer of anders gevorderde. Dit vonnis is gewezen door mrs Thijsen, voorzitter, Leclercq en Venner-Lijten leden, en uitgesproken ter openbare terechtzitting der rechtbank voornoemd van heden 13 augustus 1993 door de voorzitter voornoemd, in tegenwoordigheid van de griffier. •

Als een van de opstellers van het 'LHVBasistakenpakket voor de huisarts' doet het me goed te zien waartoe dit indertijd met argusogen bekeken initiatief heeft geleid. Vanzelfsprekend vind ik dit boek een 'must' voor eIke aankomende en praktizerende huisarts; niet omdat huisartsen de standaard blind moeten volgen, maar om ze te dwingen afwijkingen hiervan te beredeneren. Hetzelfde geldt voor de standaard als basis voor werkafspraken met specialisten: ik kan me voorstellen dat deze niet altijd naadloos op de standaard aansluiten. Omdat voor afstemming van het werk van de huisarts en de specialist kennis van elkaars invalshoek en stand van wetenschap een voonwaarde is, kan dit boekwerk tevens fungeren als een nuttige 'eye-opener' voor specialisten. Cor Spreeuwenberg

3

1421

MEDISCH CONTACT

Rechtspraak Medisch Tuchtrecht 234blz. ISBN 90 3990 3816. Prijsf59,excl. porta. Sdu, Den Haag 1992.

O

P INSTIGATE VAN het Centraal Medisch Tuchtcollege is onlangs blj de Staatsuitgeverij een boekje verschenen, bevattende alle uitspraken van de medisch tuchtrechters die in 1992 in de Staatscourant zijn afgedrukt. Ik vind dit een uitstekend initiatief. A! Binds jaar en dag moppert men - bijvoorbeeld arisen of advocaten die voor de onderbouwing van hun standpunt een uitspraak willen aanhalen - dat het zo buitengewoon lastig, soms zelfs onmogelijk is een bepaalde uitspraak waarvan men absoluut zeker weet die ooit ergens te hebben gelezen, terug te vinden. Wie heeft er nou de Staatscourant blj de hand en waar moot je beginnen te zoeken? Jaargangen Medisch Contact nalopen is ook een weg, maar evenzeer omslachtig. De tijdstippen van publikatie lopen vaak sterk uiteen; niet zelden vallen zij in een ander jaar. Voorts is het kiezen van goede trefwoorden voor het register geen eenvoudige zaak. Het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht neemt eveneens het gros van de aangeboden uitspraken op, maar daar leidt een en ander, net als bij MC, tot tijdrovende zoekacties. Tenslotte zijn er in boekvorm compilaties verschenen, laatstelijk van De Brauw en Kalkman-Bogerd, maar dit zijn doorgaans korte samenvattingen, die bovendien snel jaren achterlopen. Kortom, het heeft in het medisch tuchtrecht altijd ontbroken aan zoiets als het kaartsysteem van de Nederlandse Jurisprudentie. Begrijpelijk is dit wel. Na het in werking treden van de Medisch Tuchtwet in 1930, heeft het jaren geduurd voordat deze vorm van rechtspraak tot ontwikkeling was gekomen en met het vrijgeven voor publikatie zijn de tuchtcolleges en de gerechtshoven steeds terughoudend geweest. De geneeskundige hoofdinspecteur van de Volksgezondheid, die ex officio alle uitspraken ontvangt, heeft hierin wel eens aanleiding gezien in zijn jaarverslag aandacht te vragen voor enkele passages in uitspraken die hem van belang leken om meer algemene bekendheid te krijgen, maar die om een of andere reden het betreffende college niet tot publikatie hadden aangezet. In doorsnee wordt jaarlijks circa 5% van alle uitspraken gepubliceerd. Niet veel, akkoord, maar hetterugvinden is steeds weer het zoeken van een speld in een hooiberg. Het boekje dat nu voor mij ligt, probeert hieraan lets te doen. Het bevat, zoals gezegd, alle in 1992 gepubliceerde uitspraken bij elkaar, voorafgegaan door een korte samenvatting en een trefwoor1422

NIEUWEPUBLIKATIES

denregister. Een en ander is verzorgd door twee secretarissen van het Centraal Medisch Tuchtcollege, juristes 'nourries dans le serail'. De bedoeling is ieder jaar zo'n verzameling te publiceren en ik hoop van harte dat dit lukt, want pas dan heeft zoiets echtzin. Nog een enkel woord inhoudelijk. Het boekje omvat34 uitspraken, in extenso weergegeven -18 van het Centraal Medisch Tuchtcollege, 13 van Colleges in eerste aanleg en 3 van Gerechtshoven. Zoals ik al eerder elders aanstipte, is het beleid van het Centraal Medisch Tuchtcollege richtinggevend in deze. Zoals te ven/vachten is, blijken de uitspraken, zo naast elkaar gelegd en bezien, een schat aan gegevens op te leveren over standaarden en normen voor praktijkvoering op allerlei terrein, van dat van de huisarts tot dat van de neurochirurg, en van dat van de RIAGG-arts tot dat van de verloskundige. Het belang voor kwaliteitsbeleid en -normering is groot; dat blijkt bij zo'n overzicht eigenlijk pas goed. Van folklore is absoluut geen sprake: laat dit nog eens duidelijk doordringen tot alle betrokkenen - beroepsbeoefenaren, klagers en advocaten! Onder het regime van het nieuwe tuchtrecht in de BIG wordt de behandeling van medische tuchtzaken weliswaar openbaar, maar de opzet van de regeling tot publikatie (artikelen 71 en 74) blijft hetzelfde. Deze reeks kan derhalve gewoon worden voortgezet. Het boekje omvat 234 pagina's en is keurig verzorgd. De inhoud is de prijs waard.

BOEKEN

waarvan alle 'partijen' kunnen profiteren. Nieuw zijn de hoofdstukken over ayurveda, bio-elektrischetherapieen, haptonomie, sjamanisme en alternatieve therapieen. Het betreft hier een aantal stromingen waarvoor in ons land de belangstelling groeit. Dit komt onder meer doordat de gezondheidszorg alhier in toenemende mate wordt geconfronteerd met patienten, afkomstig uit een andere cultuur Steeds meer wordt dan ook het belang ingezien van orientatie op gebieden als de ayurveda (Hindoe-geneeskunde), het sjamanisme (waartoe de Surinaamse winti-geneeswijze behoort) en de islamitische geneeswijzen.De toegenomen aandacht voor de haptonomie heeft ertoe geleid dat nu een apart hoofdstuk aan deze benadering is gewijd, ook al zullen de betreffende beoefenaren zichzelf niet gauw tot de alternatieven rekenen. Dit laatste geldt in zeker opzicht ook voor de therapeuten die bio-elektrische methoden gebruiken; reguliere en alternatieven toepassingen lopen hier in elkaar over. Evenmin kan een scherpe grens getrokken worden tussen alternatief en regulier op het terrein van de psychotherapie. Reguliere therapeuten maken gebruik van methoden en theorieen die in deze publikatie alternatief worden genoemd, tenwiji menigmaal ook het omgekeerde het geval is. Niettemin is de bespreking van vijfentwintig(!) alternatieve psychotherapieen een belangrijke aanwinst.

De overzichtelijkheid van dit omvangrijke boek wordt sterk bevorderd door de strakke indeling der hoofdstukken: inleiding; filosofie achter de geneeswijze; diagnostiek; therapie; geneesmiddelen en instrumrB.Schultsz menten; onderzoeksresultaten; schadelijke effecten; indicaties; kosten; aantal behandelingen en behandelingsduur; aantal beoefenaars; literatuur In een aparte bijiage zijn (door het I DAG verzaPaul van Dijk. Geneeswijzen in Neder- melde) gegevens opgenomen over beroepsorganisaties, opieidingen, tijdschrifland. Achtste, volledig herzlene uitten en adressen. Een uitgebreid register gave. Ankh-Hermes, Deventer 1993.695 biz. bevordert nog de snelle toegankelijkheid. Paul van Dijks 'Geneeswijzen in NederISBN9020252658. Prijs f 90,land' blijft het standaardwerk op het gebied der alternatieve geneeswijzen voor j r W * ET IS NIET de eerste keer dat alien die werkzaam zijn in de gezondM~~t dit boek in Medisch Contact heidszorg. • JL JL wordt besproken. Dat dit nogmaals gebeurt, heeft als redenen dat deze prof.drLJ. Menges uitgave volledig is herzien en geactualiseerd en bovendien met vijf hoofdstukken is uitgebreid. De relatie tussen 'regulier' en 'alternatief mag nog altijd conflictueus worden genoemd. Daarvan legt ook dit weekblad regelmatig getuigenis af. Tegen die achtergrond is het een weldaad om een boek te lezen dat op zo rustige, verantwoorde en objectieve wijze informatie verschaft JAARGANQ 4 8 / 1 2 NOVEMBER 1 9 9 3

MC

NR. 4 5

MEDISCH CONTACT

OFFICIEEL

KNMG

KNMG

L H V

'

L S V

•

LAD

•

L V S G

K N M G - C O L O F O N

KNMG

Ramaerprijsvoor beste essay over imago arts

In 1994 zal de KNMG-afdeling Utrecht e.o. voor de eerste keer de Dr. J.N. Ramaer Essayprijs uitreiken voor het beste essay met als thema: het imago en de positie van de arts in de moderne samenleving. De prijs, een reisstipendium ter waarde van/5.000, is bedoeld voor nietmedische studenten van alle instellingen voor universitair en hoger beroepsonderwijs in de regio Utrecht. De jury die de inzendingen zal beoordelen, staat onder voorzitterschap van prof.dr F. Verhage, psycholoog. De inzendingen dienen uiterlijk 20 mei 1994 bij de afdeling Utrecht e.o. binnen te zijn. Het beroep van de arts is de laatste jaren aanzienlijk veranderd. De werkomgeving van de arts wordt steeds vaker gekenmerkt door het werken in maatschapsverband en in groepspraktijken, waardoor ook management en budget-

bewaking tot het takenpakket zijn gaan behoren. Thuis wordt een actieve deelname in het huishouden en de opvoeding van de kinderen verwacht. Een multiracia l samenleving, vergrijzing en een mondiger patient zijn voorbeelden van maatschappelijke ontwikkelingen, die hebben bijgedragen aan de grote veranderingen die het werk van de arts de laatste jaren heeft ondergaan. Zo kan het thema worden benaderd vanuit een sociale, een psychologische, een economische, een juridische, een communicatieve of een bedrijfsorganisatorischeinvalshoek. Voor meer informatie, het wedstrijdreglement en het wedstrijdformulier kunnen studenten en andere belangstellenden contact opnemen met mw G. Mensink van het secretariaat van de KNMG afdeling Utrecht e.o., tel. 0346571433. Het wedstrijdformulier en reglement zijn ook verkrijgbaar bij de deelnemende onderwijsinstellingen in de regio Utrecht.

Koninklijke Nedertandsche Maatschappij lot bevordering dar Geneeskunst Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht tsl. 030-823911 Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht Postglronummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969 KNMG-intormatlelljn 030-823339 KNMG-antwoordapparaat 030-823201 Telefax 030-823326 Dagelljks bestuur R.H. Levi, voorzltten mwJ.GM. Lanphen, ondervoorzltten H.Knook F.M.L.H G. Palmen drG.M.H.Tanke E, Iwema Bakker Secretariaat Th.M.G. van Berkestijn, secretaris-generaal dr R.J.M. Dillmann, secretaris-arts mwdrW.R. Kastelein, secretaris-jurist R.J. Mulder, secretarls Verenigingszaken en PR K. Theunissen, hoofd financieei-economisciie en administratieve zatien LHV Landelijke Huisartsen Vereniging drs Chr.R.J. Laffree, algemeen directeur mw G.J.M. Venneman, informatrice Landelijke Specialisten Vereniging drs F.W.M. Hoi, directeur J.H. V. Doorn-Knul, tioofdcommunicatie LAD Landelijke vereniging van Arisen in Dienstverband mr A.W.J.M. van Bolderen, directeur mw J.C. Steenbrink, secretaresse LVSG Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen A.L.J.E. Martens, directeur mw J,A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse. CC Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten mw mr H.A. van Andel, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse

cso College voor Sociale Geneeskunde A.L.J.E. Martens, secretarls mw C.S. de Jong, secretaresse

Omgaan met angst en agressie (demonstratie) drH.BMvandeWlel Ook onder moeilijke omstandigheden dient de arts in staat te zijn zo waardlg, vaardig en bij voorkeur ook aardig te kunnen btijven dat hij of zlj het conflict weet te neutraiiseren en weet terug te brengen tot een werkbare arts-patientreiatie.

Uw plaats is gereserveerd op het KNMG-Congres Arts en Angst op 19 en 20 november 1993 te Almelo. Voor meer informatie en tnschrijfformulier: mGST 030-474450 (WAA-congressecretariaat) ALMELO of 030-823202 (KNMG Verenigingszaken en PR)

' CHVG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde mr J.C. de Hoog, secretarls mw C.S. de Jong, secretaresse SRC^ Specialisten Pegistratie Commissle dr J Felderhof, secretaris mw J.M. Koornneef, wndbureauiioofd SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissle mw mr PA. van Tilburg-Hadders, secretaris mwD. Hennevelt-Wolters, secretaresse Dagelljks telefonlsch berelkbaar van 9.00-12.00 uur. ^HVRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissle dr L.R. Kooij, algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris mw drs E.T. WIsmeijer, chefde bureau Bibliothsek prof, dr M.J. van Lieburg, bibiiotliecaris p.a. Universlteltsblbliotheek, SIngel 425, Amsterdam. Stichting Werkgelegenhsid Genosskundigen E. Iwema Bakker, voorzitter bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, lelefoon 030-823911. De besturen van de KNMG en hear organen zijn verantwoordelljk voor de Inhoud van het otficieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de vereniglngen.

M C NR. 45

JAAHGANG 48 / 12 NOVEMBER 1993

1423

MEDISCH CONTACT

18 NOVEMBER -10 DECEMBER

U

L A N T

- 1 8 NOVEMBER -

DO.

DeBaliete Amsterdam: 'Breekbare vrouwen', dubbellezing over de medjcalisering van de overgang door E.V. van Hall (gynaecoloog AZL) en Ineke van Wingerden (biologe, onderzoekster Vrouwenstudies Natuurwetenschap en Samenleving, RUU). Inlichtingen: Karin Schaafsma, tel. 020-6233673. - 1 9 EN 2 0 NOVEMBER -

VR./ZA.

Theaterhotel teAlmelo: KNMG-ledencongres 'Arts en Angst', georganiseerd door de Twentse afdelingen Almelo, Enschede e.o. en Midden Twente. Inlichtingen: KNMG-ledenservice, tel. 030-823201/fax 030-823326. - 2 3 - 2 4 NOVEMBER -

DI.-WO.

DeReehorslteEde: congres 'Hefsenletsel op het spoor', georganiseerd door Ket Landelijk Coordlnatlepunt Nietaangeboren Hersenletsel en de Stichting Hersenletselorganisatles Nederland. Inlichtingen: NZf, tel. 030-739289. - 2 4 NOVEMBER -

WO.

RAI-congrescentrum te Amsterdam; congres 'Bedrijfsgezondheidszorg en arbeidsomstandighedenbeleid',georganiseerd door het Stress & Trauma Fonds. Inlichtingen: Congressecretariaat, tel. 080-234471. - 2 4 NOVEMBER -

WO.

Katholleke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'Eens rugpijn... altijd patient?' Doelgroep: huisartsen, fysiotherapeuten en verzekeringsgeneeskundigen. Inlichtingen: mw I. Elbers, tel. 080-617691. - 2 4 NOVEMBER -

WO.

De Reehorst te Ede: nationaal congres 'De achterkant van de organisatie; management, cultuuren ethiek in de gezondheidszorg', georganlseerd door de Katholleke Vereniging van Zorginstelllngen (KVZ). Doelgroep: beleidsverantwoordelljken In de gezondheidszorg (directieleden, top- en mlddenmanagement) en beleldsultvoerenden (artsen, paramedici, hoofden opieidlngen, verpleegkundlgen en verzorgenden en pastores), zorgverzekeraars, ethici en vertegenwoordlgers van patlentenverenlgingen. Inlichtingen: KVZ, tel. 073-579011.

- 25 NOVEMBER T/M 1 DECEMBER Medlsche Facultelt Erasmus Universiteit Rotterdam: 'Post graduate course on modeis and methods in ciinlcal research'. Informatie: R.E.E. Schrijver, tel. 010-4087879. - 2 5 NOVEMBER -

DO.

Gebouw Randwijk van de Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht: Randwijk-cursus 'Geriatrie', georganlseerd

1424

AGENDA

door de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Inlichtingen: mwH. de Boer-Sltters, Rijksuniversiteit Limburg. tel. 010-4405802. Inlichtingen: n)w E. Breevoort, tel. 043-882304. - 3 0 NOVEMBER Dl. - 2 5 NOVEMBER DO. Theater't Spantte Bussum: SInt Annaziekenhuis te Oss: conferentie 'Nieuws in de ouderenzorg', Jaarvergadering van de IMedische Afdeiing georganlseerd door het Nationaal Ziekenhulsvan het Thijmgenootschap met avondinstltuut. symposium 'Wanneer ben ik te oud voor Inlichtingen: mw G.G. Antoniacomi, behandeling?' (ook toegankelljk voor nlettel. 030-739293/739290. leden). Inlichtingen: J.A.J. Stevens, tel. 085-612361. - 2 - 3 DECEMBER DO.-VR. Hotel Heideparkte Bilthoven: - 2 5 NOVEMBER DO. Erasmus-LSV lUedisch Management ProCentrumgebouw Zuld van de Rijksuniversiteit gramma. Workshop 'Ontwikkelen van meUtrecht: disch beleld'. onderzoekspresentatle-middag rond het Inlichtingen: Bureau LSV, mw L Hene, thema 'Sekse en gender in de gezondheidstel. 030-823290. zorg', georganlseerd door de Dutch Foundation of Woman and Health Research. - 3 DECEMBER VR. Inlichtingen: tel. 020-5256810. Laboratorium voor Fyslologle te Leiden: PAOG-cursus 'Poliomyelitis', bestemd voor - 2 6 NOVEMBER VR. Internlsten, kinderartsen, neurologen, mlcroblologen, GGD-artsen en huisartsen. Bloemslngel 10 te Groningen: Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Comnaschoiingsdag 'Kind en versiaving', georgamissie, tel. 071-275292. nlseerd door de Stichting Jeugdgezondheldszorg in samenwerking met het Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken van de - 3 DECEMBER VR. Rijksuniversiteit Groningen. Jaarbeurs te Utrecht: Inlichtingen: mr drs J.P. van Dijk, tel 050congres 'Ouderen hoeven niet alles te silk632847/mwA. Brouwer, tel. 050-636273. ken', georganlseerd door Consumentenbond, GeneesmiddelTeam van het minlsterie van WVC,ANBO,PCOBenUnleKBO. - 2 6 NOVEMBER VR. Inlichtingen: R. Coolen, tel. 03455-77787. De Reehorst te Ede: CBO-symposium 'Ailes kan in de dagverpieging?'. - 3 DECEMBER• VR. Doelgroep: medisch speclalisten, management, Zlekenfondsraad te Amstelveen: verpleegkundigen en zlektekostenverzekesymposium 'Verzekering, zorg en onderzoek', raars. ter gelegenheld van het afscheid van de heer S. Informatie: CBO, Dorine Duwel/Suzan de Waal, van der Koolj, secretarls Zlekenfondsraad. tel. 030-960647. Inlichtingen: mw S. Cicilla-Hlnds, tei. 020-5478621. • 2 6 NOVEMBER -

VR.

Hotel AlteateTllburg: studiedag 'Ethisch handeien in de praktijk; besiissen voor kwetsbare ouderen', georganlseerd door de afdeling Zorg & Welzljn van LSOB/NIG. Inlichtingen: LSOB/NIG, tel. 03405-71999. - 2 6 NOVEMBER -

VR.

Rijksuniversiteit Groningen: naschoiingsdag 'Kind en versiaving', georganlseerd door het Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken. Inlichtingen: mw M.A.J. Brouwers, tel. 050-636273. - 2 7 NOVEMBER -

ZA.

Vergadercentrum Vredenburg te Utrecht: studiedag van NAV en JPV; prof.dr W.C.iM. Kiijn: 'Euthanasie en ievensbeeindigend handeien in historisch perspectief. Inlichtingen: mw ter Veide, tel. 08380-38986. - 2 9 NOVEMBER-4 DECEMBER - MA./ZA.

Badhotel Rockanje: cursus verpleeghuisartsen 'symptoombegeleiding en symptoombehandeling bij terminale patienten', georganlseerd door het Integraal Kankercentrum Rotterdam.

JAARGANG 48 / 1 2 NOVEMBER 1993

- 7 DECEMBER Dl. Academisch Medisch Centrum te Amsterdam: naschoiingsdag 'Mictieklachten bij de oudere man', georganlseerd door Bureau PAOGAmsterdam. Inlichtingen: bureau PAOG-Amsterdam, tel. 020-5664801. - 8 DECEMBER -

WO.

Pollkllniek VU zlekenhuls Amsterdam: symposium 'CAPD-thuiszorg, een haalbare zaak!', georganlseerd door het Onderzoekscentrum 1 e-2e lljn VU zlekenhuls. Doelgroep: kruisorganlsaties, dlalyseverpleegkundlgen, nefrologen, huisartsen, zorgverzekeraars, beleidsmedewerkers en overheld. Inlichtingen: mw R. Verdurmen, tei. 020-5483300. - 1 0 DECEMBER-

VR.

Katholleke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'De nieuwe wet voorzieningen gehandlcapten in de dagelijkse praktijk', ° bestemd voor verpleeghuisartsen, medisch advlseurs verzorgingshuizen, artsen Indlcatlecommissles, RIAGG-artsen en huisartsen. Inlichtingen: mwB. Hachmang-Rissenbeek/ J. Muskens, tel. 080-617688/619007 •

M C NR.45