HKZ Kwaliteitsdag. Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit. Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV

HKZ Kwaliteitsdag Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV

HKZ Kwaliteitsdag – 21 maart 2013 © DNV Business Assurance. All rights reserved.

Even voorstellen..  Richard Raaphorst Functie: Principal Lead Auditor DNV Business Assurance Sector: Gezondheidszorg & Informatiebeveiliging  Kwalificaties VV&T, GGZ, GZ, W&MD, Ziekenhuizen, andere schema’s.

 Ervaring 20 jaar in de zorg 7 jaar werkzaam bij DNV Business Assurance (certificerende instelling) Ervaring met kwaliteits-, veiligheids- en combinatieaudits.

Meer informatie? www.dnvba.nl/zorg © DNV Business Assurance. All rights reserved.

2

DNV Business Assurance

1864 Sinds 1864 een onafhankelijke stichting. Leidens als internationale dienstverlener op het gebied van risicomanagement.

Missie To Safeguard Life Property & The Environment. Doelstelling: beschermen van leven, eigendom en het milieu.

Kennis

Diensten Normen

Het belangrijkste DNV kapitaal is de kennis, expertise en creativiteit van haar medewerkers.

Certificerende instelling met wereldwijd ruim 80.000 certificaten. Onze diensten: certificering & training.


HKZ (ruim 30 schema’s), HKZ VMS, ISO 9001, ISO voor de zorg (EN 15224), NTA 8009, NEN 7510, ISO 27001, Rating Tools Rating Tool Effectieve Zorg

Definities

www.dnv.com/biorisk

Definities m.b.t. kwaliteit en veiligheid  ‘Kwaliteit is de mate waarin het geheel van eigenschappen (het gerealiseerde) van een product, proces en dienst voldoet aan de eraan gestelde eisen (norm of verwachtingen), die voortvloeien uit een gebruikersdoel' (RGO, 1990).  Patiëntveiligheid = Het (nagenoeg) ontbreken van risico’s voor een patiënt om lichamelijke en/of psychische schade op te lopen als gevolg van het niet volgens de professionele standaard handelen van zorgverleners en/of door een tekortkoming van het zorgsysteem (o.a. IGZ)  Risk is the effect of uncertainty on (achievement of) objectives (ISO Guide 73:2009 / ISO/FDIS 31000:2009) > vertaald: Risico = “de combinatie van de kans dat een gebeurtenis plaatsvindt en zijn gevolgen voor het bereiken van doelstellingen”


5

Conclusie

Kwaliteit =

Veiligheid =

Is de mate waarin iets bijdraagt aan een doelstelling

Is de mate waarin voorkomen wordt dat een doelstelling niet bereikt wordt.

.

Photo: Stena


6

Stellingen

www.dnv.com/biorisk

Definities m.b.t. kwaliteit en veiligheid  ‘Risico Management in uw organisatie toepassen … is als het monteren van remmen op een auto

… Remmen zijn niet bedoeld om af te remmen. Ze maken dat je sneller kunt rijden!


8

Integraal Risicomanagement als paraplu R

I

S


9

K

Veiligheidsmanagement is anticiperen Bedreiging of probleem Identificatie Was het bekend?

Nee

Had het bekend moeten zijn?

Nee Ja

Ja Prioritering

Was het geprioriteerd ?

Nee

Had het geprioriteerd moeten zijn?

Nee

Nee

Nee

Onvermijdbare verrassing

Ja Ja Effectieve preventieve respons

Harvard Business Review, March 2003


10

Onvermijdbare verrassing Voorspelbare verrassing

Mobilisatie Was respons voorzien?

Voorspelbare verrassing

Ja Ja Had respons voorzien moeten zijn?

Onvermijdbare verrassing

Voorspelbare verrassing

Oefening


Oefening: risico’s herkennnen Welke gebeurtenis is een risico voor het realiseren van de volgende doelstelling:

“Bereiken van de top van de Mount Everest tegen einde van dit jaar”

© DNV Business Assurance. All rights reserved.

Slide 12

Risico Quiz Vragen Doelstelling: “ Bereiken Mount Everest top tegen jaareinde ” Een verborgen kloof De tocht is zwaarder dan verwacht en gevaarlijk Bevroren lichaamsdelen Te weinig aandacht voor veiligheid Barre weersomstandigheden beletten de laatste klim naar de top Risico = “de combinatie van de kans dat een gebeurtenis plaatsvindt en zijn gevolgen voor het bereiken van doelstellingen”


13

Risico Quiz Vragen Doelstelling: “ Bereiken Mount Everest top tegen jaareinde ” Een verborgen kloof

X - Een gevaar

De tocht is zwaarder dan verwacht X – Heeft geen betrekking op de en gevaarlijk doelstelling Bevroren lichaamsdelen

X – Een gevolg

Te weinig aandacht voor veiligheid

X – Een oorzaak

Barre weersomstandigheden beletten de laatste klim naar de top

 - Een risico

Risico = “de combinatie van de kans dat een gebeurtenis plaatsvindt en zijn gevolgen voor het bereiken van doelstellingen” © DNV Business Assurance. All rights reserved.

14

Systeem: de procesbenadering


Een managementsysteem > procesbenadering staat centraal


16

Maar procesbenadering staat niet op zichzelf… Aspecten die een belangrijke rol spelen  Human resources: organisaties als verzamelingen mensen, elk met eigen doelstellingen en competenties, die zij, soms met maar soms ook tegen de doelstellingen van het bedrijf zelf proberen te bewerkstelligen. Hieronder vallen topics als groepsdynamiek, leiderschap, motivatie  Culturele aspecten: organisaties als gemeenschappen met veel ambiguïteiten die begrepen moeten worden, met ongeschreven regels, symbolen, helden en waarden  Politieke aspecten: organisaties als slagvelden voor het uitvechten van incompatibele belangen tussen groepen of individuen, die met onderhandeling, machtsvertoon en conflict sturing hun zin proberen te krijgen en de sturing van het bedrijf(sonderdeel) te kapen. Bolman & Deal (1984) Meer informatie? www.dnvba.nl/zorg © DNV Business Assurance. All rights reserved.

17

Fases in ontwikkeling Meer informatie? www.dnvba.nl/zorg © DNV Business Assurance. All rights reserved.

18

Bureaucratisch / instrumenteel technisch Kwaliteitssysteem

Veiligheidssysteem

 Is vooral gericht op protocollen en instructies

 Vooral gericht op melden omdat het moet

 Geen expliciete koppeling aan P&C cyclus

 Analyses n.a.v. incidenten worden gedaan als het moet

 Interne audits zijn belangrijk om procedures te monitoren

 Verbeteracties worden niet consequent gemonitored

 Processen zijn nog niet allemaal geidentificeerd

 HR beleid is niet per se gekoppeld aan het veiligheidssysteem

 Aansturing vooral gericht op het nakomen van afspraken

 Elkaar aanspreken op veiligheid kan als oncollegiaal worden ervaren


19

Procesgericht Kwaliteitssysteem

Veiligheidssysteem

 Indicatoren zijn gekoppeld aan de geidentificeerde processen

 Primaire processen zijn geidentificeerd, ondersteunende processen in zekere mate

 Planning en control is gekoppeld aan het kwaliteitssysteem > indicatoren worden gemeten en hebben een relatie met de kwaliteit van het product

 Prospectieve analyses (PRI) zijn uitgevoerd en leiden tot beheersmaatregelen  Retrospectieve analyses worden uitgevoerd en leiden tot verbetermaatregelen (gericht op

 Interne audits zijn gericht op processen en conformiteit

driehoek van Heinrich)

 Verbetermaatregelen worden in het algemeen opgevolgd


 Er is een aanspreekcultuur

20

Systeemgericht Kwaliteitssysteem

Veiligheidssysteem

 Interne processen, primair en ondersteunend zijn aan elkaar gekoppeld.

 PRI’s zijn uitgevoerd vanuit het oogpunt van de klant, maar risico’s worden wel integraal benaderd

 Indicatoren zijn op proces en output gericht en worden gemanaged

 Voor PRI’s wordt scenariodenken toegepast  Ondersteunende processen (o.a. HRM) zijn optimaal afgestemd op de primaire processen

 Er is dialoog over de processen heen  Interne audits vormen een vangnet voor de P&C

 Aanspreekcultuur gaat over de eigen discipline heen en is gericht op verbetering

 Er is afstemming met externe stakeholders © DNV Business Assurance. All rights reserved.

21

Samengevat


22

Kwaliteit en veiligheid  Kwaliteit en veiligheid zijn onderdelen van een integraal risicomanagementsysteem.  Kwaliteit en veiligheid verenigen zich in de doelstelling die je wilt bereiken = resultaat voor de klant


23

Bronnen van inspiratie Meer informatie? www.dnvba.nl/zorg © DNV Business Assurance. All rights reserved.

24

Bronnen:  HALE, A. (2005): Veiligheidsmanagement: wat weten we zeker? in Good Practices: innovatie op het gebied van risicobeheersing,  NIVEL / VMS veiligheidsprogramma: IZEP cultuurladder  EFQM Framework for Risk Management (EFQM / DNV, 2005)


25

Tips & Vragen


26

Naslag & Meer informatie Dank voor uw aandacht! Voor vragen kunt u terecht bij:

 Verschillen HKZ en ISO 9001 voor de zorg: www.dnvba.nl/whitepapers  Tips VMS whitepaper: www.dnvba.nl/nta8009  Artikelen: www.dnvba.nl/nieuws  Proefaudit & Certificering: www.dnvba.nl/zorg

Informatie Informatie over certificering & training T: 010 2922700 E: [email protected] www.dnvba.nl/zorg

@DNVcertificatie DNV Business Assurance NL

Vragen? Richard Raaphorst T: 06 10 195 176 E: [email protected]


27

www.dnvba.com


28

HKZ Kwaliteitsdag. Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit. Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV

Recommend Documents