Bachelorthese
Het Effect van Interventies op Burnoutklachten
Margot van der Kemp Universiteit van Amsterdam
Afdeling: Psychologie Studentnummer: 5804892 Begeleidster: Madelon van Hooff Aantal woorden:6289
Inhoudsopgave Abstract
3
Burnoutklachten en Interventies
4
1. De Invloed van Relaxatie op Burnoutklachten
6
1.1 De Invloed van Progressieve Spierrelaxatie op Burnoutklachten
6
1.2 De Invloed van Meditatie op Burnoutklachten
10
1.3 De Invloed van Mindfulness op Burnoutklachten
14
2. De Invloed van Cognitieve Gedragstherapie op Burnoutklachten
18
Conclusie
21
Literatuurlijst
25
2
Abstract In dit literatuuroverzicht is er gekeken naar het effect van interventies op burnoutklachten. Er zijn een aantal interessante resultaten gevonden. Progressieve Spierrelaxatie, Meditatie en Mindfulness vielen onder het aspect relaxatie interventies. Alle drie deze interventies zorgden voor een vermindering van burnoutklachten. Gebleken is dat men soms niet genoeg tijd heeft om de interventies te volgen. In dat geval voldoet de verkorte versie van de Mindfulness interventie. Tevens werd duidelijk dat de cognitieve gedragstherapie interventie ook zorgde voor vermindering van burnoutklachten. Wanneer aan deze interventie componenten, als muziektherapie en yoga, worden toegevoegd blijkt dit de resultaten niet negatief te beïnvloeden. In het geval van de toevoeging van de muziektherapie zorgt het juist voor een sterkere vermindering van burnoutklachten.
3
Burnoutklachten en Interventies Het hebben van burnoutklachten is tegenwoordig een vaak voorkomend probleem bij de werkende populatie (Maslach, Schaufeli, & Leiter, 2001). In westerse landen is het hebben van burnoutklachten al een groot issue (Paoli & Merllie, 2000). Burnoutklachten zijn een syndroom van emotionele uitputting, depersonalisatie en verminderde bekwaamheid. Emotionele uitputting houdt in dat een persoon een overbelast gevoel heeft als het gaat om emoties en last heeft van extreme vermoeidheid. Daarnaast verwijst depersonalisatie naar het afstand nemen en het negatief beoordelen van het werk of van werkgerelateerde factoren. Tot slot zorgt de verminderde bekwaamheid ervoor dat er een vermindering van productiviteit plaatsvindt en is het mogelijk dat mensen die hier last van hebben minder makkelijk kunnen om gaan met moeilijke situaties en gaan tegenwerken (Maslach & Jackson, 1986). Uit eerder onderzoek is gebleken dat wanneer burnoutklachten chronisch worden zij niet alleen zorgen voor onrust in het hoofd, dus psychisch, maar ook daadwerkelijk kunnen zorgen voor fysieke problemen (Lale, 2001). Deze gezondheidsklachten, en daarmee ook burnoutklachten, zijn in Nederland de tweede grootste oorzaak voor afwezigheid van werknemers op het werk (Stichting van Arbeid; Giga, Cooper, & Faragher, 2003). Ook valt uit eerder onderzoek op te maken dat het hebben van burnoutklachten niet alleen vervelend is voor de persoon zelf, maar dat ook personen in de omgeving er indirect last van hebben. Dit omdat op hen vaak dingen afgereageerd, wat bijvoorbeeld in de vorm zou kunnen zijn als snel geïrriteerd raken (Maslach & Goldberg, 1998). Er zijn nog tal van gevolgen te noemen van een burnout. Zo kunnen een burnoutklachten ertoe leiden dat er symptomen van depressie optreden (Tyssen, Vaglum, Gronvold, & Ekeberg, 2001) en in sommige gevallen kan het zelfs leiden tot zelfmoord (Richings, Khara, & MCdowell, 1986). Het is daarom van belang dat er wordt gekeken hoe 4
burnoutklachten verholpen kunnen worden, of bij voorbaat kunnen worden tegengegaan. Het doel van dit literatuuroverzicht is dan ook om te kijken naar de effectiviteit van de interventies van burnoutklachten. Wanneer er duidelijk is wat de invloed van deze verschillende vormen van interventies is op burnoutklachten, kan men hier gebruik van maken op het moment dat iemand last heeft van deze klachten. Mogelijk worden deze klachten dan verminderd en kunnen werknemers ervoor zorgen dat ze afwezigheid op hun werk kunnen voorkomen. Uit het onderzoek van Seeman, Dubin en Seeman (2003) blijkt dat meditatie interventies in verband staan met een betere gezondheid. Het zelfde is gebleken voor de fysieke relaxatie interventie welke zorgt voor de bewustwording van ontspanning van de spieren (Richardson & Rothstein, 2008; Salmon, 2001). Bij cognitieve gedragstherapie wordt de aandacht gevestigd op de gedachten en emoties die stressvolle gebeurtenissen sturen, en wordt gezorgd dat de personen hun gedachten zo leren aanpassen dat ze beter om kunnen gaan met stressvolle gebeurtenissen. Ook deze interventie lijkt goed te werken aangezien het helpt bij de vermindering van angst en depressiviteit. Een persoon met burnoutklachten heeft, zoals uit eerder onderzoek gebleken, ook last van depressie-, angst- en spanningsgerelateerde symptomen. (Scott, 2001; Cooper, Dewe, & o'Driscoll, 2001).Men kan zich dus afvragen in hoeverre deze interventies dan ook van toepassing zijn op burnoutklachten. In dit literatuuroverzicht zal er worden gekeken naar de invloed van relaxaties op burnoutklachten, waarbij de progressieve spierrelaxatie, Mindfulness en meditatie aan bod komen. Daarna wordt de invloed van cognitieve gedragstherapie op burnoutklachten behandeld.
5
1. De Invloed van Relaxatie op Burnoutklachten Relaxatie is er om de ongunstige reacties op spanning te verminderen door iemand in een lichamelijke en/of geestelijke staat te brengen die het tegenovergestelde is van gespannen (Richardson et al., 2008). Er wordt vaak gebruik gemaakt van deze interventie in studies. Van alle studies waarbij interventies werden onderzocht werd in 69% van de gevallen gebruik gemaakt van relaxatie. Waarschijnlijk is dit soort interventie zo populair door de eenvoud van de interventie (Richardson et al., 2008). In deze paragraaf zal er worden gekeken naar relaxatie interventies. Achtereenvolgend zal Progressieve Spierrelaxatie, meditatie en Mindfulness worden besproken. 1.1 De Invloed van Progressieve Spierrelaxatie op Burnoutklachten Relaxatie zorgt er voor dat de spieren op een bewuste en gecontroleerde manier worden ontspannen. Wellicht heeft de Progressieve Spierrelaxatie (PMR) een goede werking op de vermindering van burnoutklachten. Er wordt daarom in deze paragraaf gekeken naar de invloed van de progressieve spierrelaxatie op burnoutklachten. Smith, Hancock, Blake-Mortimer en Eckert (2007) onderzochten de invloed van PMR op de vermindering van burnoutklachten. Het programma, die de werknemers volgden, bestond uit vijf delen: introductie, warming up, fysieke oefeningen, ontspanningsoefeningen en een opdracht. De ontspanningsoefening was volgens de progressieve spierrelaxatie van Jacobsen (1929). Al deze onderdelen kwamen elke training aan de orde. Ook wanneer de werknemers zich begaven in een stressvolle situatie moesten de werknemers deze oefeningen toepassen. Er was geen gebruik gemaakt van een controleconditie. De trainingen werden wekelijks 1 uur gevolgd. Dit werd verspreid over een periode van 10 weken. Er werd aan het begin van het onderzoek, 10
6
weken na het onderzoek, en 16 weken na het onderzoek een meting gehouden. Hierbij werd er gebruik gemaakt van de General Health Questionnaire-12. Gebleken uit dit onderzoek is dat de PMR interventie, op beide nametingen, zorgde voor een significante vermindering van de burnoutklachten. Een kanttekening die bij deze studie kan worden genoemd, is dat de werknemers zichzelf aanmeldden om mee te doen aan dit onderzoek. De kans bestaat dat de werknemers zich aanmeldden, omdat zij al dusdanig een bepaalde hoge mate van burnoutklachten ervoeren dat het alleen maar beter kon worden. Het dus mogelijk dat er sprake is van een natuurlijk herstel van de werknemers. Daarbij is het mogelijk dat de andere onderdelen van het programma, welke niet de relaxatie inhoudt, gezorgd kan hebben voor de gevonden effecten. Ook Van Rhenen, Blonk en Van der Klink (2005) keken naar de effectiviteit van PMR op de korte en lange termijn. In dit programma werden dezelfde vijf onderdelen gebruikt als in vorig besproken onderzoek. Hier hadden de werknemers, verspreid over acht weken, vier trainingssessies van elk 1 uur. Bij elke sessie werden alle onderdelen van het programma behandeld. Door middel van een voormeting, een nameting (10 weken na de interventie) en een follow-up (6 maanden na de interventie) werd er aan de hand van de UBOS (Schaufeli & Van Dierendonk, 2000), de Nederlandse versie van de Maslach Burnout Inventory (MBI), de mate van burnoutklachten bepaald. Uit de resultaten bleek dat op de korte en lange termijn de interventie voor een significante vermindering van burnoutklachten zorgt. Echter, ook in dit onderzoek is geen gebruik gemaakt van een controlegroep. Het is daarom goed mogelijk dat de resultaten te wijten zijn aan natuurlijk herstel. En ook hier kan niet zeker gezegd worden dat de resultaten die gevonden zijn komen door de PMR of de andere onderdelen van de training. Bovendien wordt er
7
alleen gekeken naar professionele groepsleiders, ofwel externe klinische psychologen, terwijl in Nederland vaak gebruik wordt gemaakt van bedrijfsartsen en maatschappelijk werkers als het gaat om het verhelpen van onder andere burnoutklachten. Het is daarom van belang dat er wordt gekeken of er een verschil is tussen deze soort groepsleiders of professionele leiders (externe klinische psychologen). Bedrijfsartsen en maatschappelijk werkers zij niet echt bekend met deze bepaalde protocollen. Het is denkbaar dat wanneer de leiders bekend zijn met de bepaalde protocollen, omdat ze weten waar ze mee bezig zijn, kunnen zorgen voor betere effecten. Daarom is het mogelijk dat wanneer maatschappelijk werkers de groepen zouden leiden er een beter effect te vinden is wat betreft de vermindering van burnoutklachten (Faust & Zlotnick, 1995). In het onderzoek van De Jong en Emmelkamp (2000) werd het verschil tussen professionele groepsleiders en maatschappelijk werkers die de PMR-groepen leiden en het effect daarvan op burnoutklachten onderzocht. In deze studie werd er gebruik gemaakt van drie condities. In de eerste conditie werden de externe klinische psychologen ingedeeld en deze hadden ervaring met het geven van PMR. De tweede conditie bestond uit maatschappelijk werkers, welke een bepaalde training kregen voor het geven van de PMR. In de laatste conditie, welke fungeerde als de controleconditie, werden personeelmanagers en gymdocenten ingedeeld die ook een training kregen voor het geven van PMR. Tijdens de sessie moesten de werknemers de eerste twee sessies de volledige procedure volgen van de progressieve spierrelaxatie van Wolpe en Jacobson (1966). De daarop volgende sessies werd er gebruik gemaakt van de beknopte versie van deze progressieve spierrelaxatie. En aansluitend aan deze sessie kregen de werknemers een audiotape mee om thuis te oefenen. De werknemers hadden acht weken lang, één keer in de week een sessie van 2,5 uur. Door middel van een voormeting, een nameting
8
(direct na de interventie) en een follow-up (6 maanden na de interventie) werd er aan de hand van de Organizational Stress Questionnaire de mate van burnoutklachten bepaald. Uit de resultaten bleek dat de experimentele groepen verbeterden wat betreft de burnoutklachten. Dit was ook het geval in de controlegroep, welke een even goed effect liet zien op de vermindering van burnoutklachten als de experimentele conditie. Tussen de twee experimentele groepen zijn er geen verschillen gevonden wat betreft de verschillende trainers op de nameting. Op de follow-up meting bleek er wel een klein verschil te zijn, waarbij de werknemers in de conditie van de externe klinische psychologen een iets sterkere vermindering had van burnoutklachten dan de werknemers in de conditie van de maatschappelijk werkers of die van de werknemers in de controlegroep. De auteurs nemen notitie van de mogelijkheid dat het kleine verschil tussen de experimentele condities komt door de manier van observeren van de trainers. Hoewel de externe klinische psychologen zich niet houden aan een bepaald handboek voor het observeren en evalueren van de werknemers, is het mogelijk dat de maatschappelijk werkers dat wel doen wat mogelijk wordt veroorzaakt door de training die zij van te voren hadden gevolgd. Dit zou kunnen zorgen voor een betere effectiviteit van de training, aangezien bij alle werknemers hetzelfde protocol wordt aangehouden. Gevolg van het niet goed aanhouden van de protocollen zou kunnen zijn dat de externe psychologen mogelijk werknemers op andere wijze observeren en evalueren. Op deze manier kunnen er verschillen ontstaan tussen de gevonden resultaten van de vermindering van burnoutklachten bij de werknemers op ongegronde reden. Dat er geen verschil is tussen de controlegroep en de experimentele groepen is volgens de auteurs mogelijk te wijten aan het feit dat de trainers in de controlegroep ook indirect een relatie hadden met PMR of het werkzaamheden met betrekking tot het personeel. De besproken vorm van PMR in besproken
9
onderzoek is de traditionele vorm van PMR, een relatief tijdrovend programma. Er is in dit onderzoek geen rekening gehouden met de tijdsdruk die mensen tegenwoordig ervaren door bijvoorbeeld verplichtingen vanuit de privésferen of werk waarbij de werknemers worden geclaimd (Agee, Danoff-burg & Grant, 2008). Uit de verschillende besproken studies kan geconcludeerd worden dat de progressieve spierrelaxatie effectief lijkt te zijn wat betreft de vermindering van burnoutklachten op de korte en de lange termijn. Hierbij is het niet belangrijk wie de groep leidt. Zowel een professional, maatschappelijk werker of een andere persoon met een gerelateerde baan kan de groepen leiden zonder dat er een verschil ontstaat in de mate van effectiviteit van de interventie. 1.2 De Invloed van Meditatie op Burnoutklachten Zoals gezegd is er dus uit de studie van Agee et al. (2008) gebleken dat ook meditatie een goede interventie lijkt te zijn voor het verhelpen van burnoutklachten. Dit zou wellicht te maken kunnen hebben met een bepaalde mate v0n spiritualiteit die optreed in de vorm van meditatie. Uit eerder onderzoek is namelijk gebleken dat het gebruik van spiritualiteit in verband kan worden gebracht met een betere gezondheid (Miller & Thoresen, 2003). Het zou wellicht van belang kunnen zijn om te kijken of dit aspect van relaxatie, de meditatie, bijdraagt aan het verhelpen van burnoutklachten. Galantino, Baime, Maguire, Oszapary en Farrar (2005) onderzochten de invloed van een meditatie interventie op burnoutklachten. De meditatie sessies bevat presentaties over burnoutklachten, trainingen in meditatie en discussies voeren over de gevolgde interventie. De werknemers kregen een cassette mee met meditatie-oefeningen die zij thuis ongeveer 30 minuten per dag moesten uitvoeren. De training werd één keer per week 2 uur lang gegeven. Dit voor een totale periode van acht weken. Er werd een voor- en een nameting gedaan, welke direct volgde 10
na de interventie. Hierbij werd gebruik gemaakt van de MBI. De resultaten lieten zien dat er een vermindering was van burnoutklachten. Echter, de auteurs gaven zelf aan dat dit geen gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek is. Het is dus moeilijk te zeggen of het gevonden effect ook daadwerkelijk door de interventie komt. Daarbij is er niet echt gekeken naar het lange termijn effect van de interventie. Door de trainingen zijn de personen bezig met meditatie, waardoor diegene de stressvolle gedachten die in het hoofd rondgaan beter kan onderdrukken of loslaten. Echter, de persoon heeft niet geleerd de burnoutklachten of de oorzaken hiervan actief aan te pakken. Men zou dus de verwachting kunnen hebben dat de burnoutklachten op dat moment verminderen, maar op het moment dat de training stopt, de persoon weer terug kan vallen en weer meer last heeft burnoutklachten. Tevens is het zo dat naast deze vorm van meditatie ook het Eight-Point Program (EEP) bestaat. Het EEP is een vorm van meditatie waarbij de persoon zijn eigen spirituele tekst uitzoekt die past bij zijn idealen. Vervolgens is het de bedoeling dat de persoon deze idealen terug laat komen in zijn persoonlijkheid en zijn gedrag door deze woorden diep tot zich door te laten dringen (http://www.easwaran.org). Miller en Thoresen (2003) toonden aan dat (EPP), vergeleken met andere methoden van meditatie erg goed lijkt te werken bij het verminderen van burnoutklachten. In het onderzoek van Oman, Hedberg en Thoresen (2006) werd er ook gekeken naar het effect van de EEP op burnoutklachten. Hierbij werd er gebruik gemaakt van een gerandomiseerd gecontroleerd programma. Bij de controleconditie werden alleen de metingen gehouden. Zij kregen na dit onderzoek alsnog de mogelijkheid deze interventie te volgen. De werknemers in de experimentele conditie volgden het EPP. Dit programma bestond uit acht onderdelen, waaronder bijvoorbeeld het lezen van inspirerende teksten, meditatie, en het focussen op de inspirerende
11
teksten (http://www.easwaran.org). De training werd één keer per week 2 uur lang gegeven, gedurende acht weken. Er werden vier metingen gehouden, namelijk voor de interventie, gelijk na de interventie, een acht weken follow-up en een 19 weken follow-up. Hierbij werd er gebruik gemaakt van de MBI. Uit de studie bleek dat de meditatie interventie zorgde voor een verlaging van de burnoutklachten. Dit gold voor alle nametingen ten opzichte van de voormeting en dus had het een positief effect op de korte en lange termijn. Echter, bij de controlegroep was er geen effect gevonden. Hetgeen dat de auteurs als kanttekening aangeven, is het feit dat er geen vergelijking wordt gemaakt met een andere vorm van meditatie. Wanneer je deze vorm van meditatie kunt vergelijken met andere vormen van meditatie, dan wordt de mogelijkheid gecreëerd de werking van de onderzochte vorm van meditatie ook daadwerkelijk toe te schrijven aan die meditatie interventie. Op deze manier kan de meerwaarde of de toevoeging van deze vorm van meditatie worden achterhaald. Hoewel deze vorm van meditatie in dit onderzoek een goede interventie lijkt, die helpt bij de vermindering van burnoutklachten, is uit onderzoek van Eppley, Abrams en Shear (1989) gebleken dat Transcendental Meditation (TM), voor significant betere resultaten lijkt te zorgden dan andere meditatie technieken. Ook in de studie van Anderson, Levinson, Barker, en Kiewra (1999) werd onderzocht wat het effect was van TM op burnoutklachten. Er was in dit onderzoek sprake van een controleconditie en een experimentele conditie welke de TM interventie volgde. De controleconditie mocht na het onderzoek alsnog de TM interventie volgen. De werknemers in de experimentele conditie volgden het TM programma. Tijdens het programma werd er een introductie gegeven over de voordelen van meditatie, intro over ademhaling, er werd geoefend met de technieken van meditatie, vervolgens werd er gediscussieerd over de ervaringen van de
12
meditatie en tot slot werd de routine van het gebruik aangemoedigd. De werknemers moesten thuis twee keer per dag, voor een periode van 20 minuten mediteren. In totaal duurde het programma van de interventie vijf weken. Elke week vond er een bijeenkomst plaats die 1,5 uur duurde. Er was een voormeting en nameting gelijk na de interventie en een negen weken followup. Hierbij werd er gebruik gemaakt van de MBI. De werknemers werd gevraagd bij te houden hoeveel ze hadden gemediteerd. Uit de resultaten bleek dat er significante verschillen waren voor de resultaten op de voormeting en de follow-up meting wat betreft de emotionele uitputting en depersonalisatie in de experimentele conditie. Dit was niet van toepassing bij de controleconditie. Er zijn geen significante verschillen gevonden voor persoonlijke bekwaamheid. Dit is volgens de auteurs niet vreemd, omdat de persoonlijke bekwaamheid bij voorbaat al niet als slecht werd beoordeeld door de werknemers. En daarbij komt dat er een middelmatige correlatie is tussen emotionele uitputting en depersonalisatie, maar geen correlatie tussen deze twee aspecten en persoonlijke bekwaamheid (Maslach & Jackson, 1993). De TM lijkt dus een goede invloed te hebben op burnoutklachten. Uit bovenstaande genoemde onderzoeken kan geconcludeerd worden dat meditatie lijkt te helpen bij het verminderen van burnoutklachten. Hoewel de eerst genoemde vorm van meditatie dus zorgt voor een positief effect op deze klachten, bleek dit ook het geval voor het EEP programma. Tevens zorgde de TM voor een vermindering van de burnoutklachten. Wellicht zou het goed zijn om, in vervolgonderzoek, deze drie vormen van meditatie tegelijk op te nemen in één onderzoek en met elkaar te vergelijken. In de vorige onderzoeken werd er bij de TM interventie duidelijk minder tijd genomen voor de meditatie. Ondanks dat de resultaten allemaal een effect lijken te hebben, kan er kennelijk wel een verschil zijn in de effectiviteit van de
13
interventies, zoals dus bijvoorbeeld de tijdsduur. Bij een ander soort interventie, namelijk Mindfulness, wordt er naast meditatie ook gebruik gemaakt van andere technieken zoals ademhalingsoefeningen. Wellicht kan deze interventie ook een goed effect hebben op de vermindering van burnoutklachten. Dit wordt dan ook in de volgende paragraaf besproken. 1.3 De Invloed van Mindfulness op Burnoutklachten Onder Mindfulness wordt ‘paying attention on purpose, in the present moment, and nonjudgementally to the unfolding of experience moment by moment’ verstaan (Kabat-Zinn, 2003). Kabat-Zinn ontwierp het Mindfulness Based Stress Reduction programma. Het standaard programma bestaat uit een training die acht weken duurt. Er vindt elke week één sessie van 2,5 uur plaats met verschillende meditatie oefeningen. Als eerste krijgen de werknemers zittende meditatie. Deze zorgt voor bewustzijn van lichamelijke sensaties, gedachten en emoties. Ten tweede wordt er een body scan gedaan, welke kijkt naar de sensaties in verschillende delen van het lichaam. Tot slot wordt Hatha Yoga uitgevoerd. Hierbij worden er strekoefeningen gedaan en moet de deelnemer bepaalde houdingen aannemen om het musculoskeletale systeem in evenwicht te brengen, te versterken, en om meer bewust te zijn van dit systeem (Kabat-Zinn, 1982). Uit een studie van Grossman, Niemman, Schmidt, en Walach (2004) is gebleken dat Mindfulness helpt bij het verminderen van stressklachten bij mensen met een chronische ziekte, mensen met kanker en mensen met andere gezondheidsproblemen. Er is echter minder bekend over hoe Mindfulness interventies helpen bij mensen met burnoutklachten, en die geen andere gezondheidsproblemen ondervinden. McCracken en Yang (2008) onderzochten het verband tussen Mindfulness en burnoutklachten. De werknemers kregen op het moment dat ze aan hadden gegeven deel te willen nemen aan een meting. Hierbij werd de Mindful Attention Awareness Scale gebruikt om 14
de Mindfulness te meten. Met behulp van de MBI werd de mate van burnoutklachten gemeten. Uit de analyse van de correlatie bleek dat Mindfulness en burnoutklachten een positief verband met elkaar hebben. Hoewel we nu weten dat er een correlatie bestaat tussen deze twee aspecten kan de richting van de relatie moeilijk worden bepaald en kan er ook niet worden gesproken van een oorzakelijk verband. Dit is dan ook een tekortkoming van dit onderzoek. In het onderzoek van Shapiro, Schwartz en Bonner (1998) werd er gekeken naar de effecten van een standaard Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) op stress bij premedical en medical studenten. Er werd gebruik gemaakt van een experimentele conditie en een controleconditie. In dit onderzoek namen studenten deel aan het onderzoek. De studenten in de controleconditie volgende de interventie na dit onderzoek. De studenten in de experimentele conditie volgde het MBSR programma. Dit programma bestond uit zittende meditatie, een body scan en yoga. Daarnaast namen de studenten deel aan experimentele opdrachten voor mindful luisteren en empathie tonen. Naast de trainingen kregen de studenten wekelijks huiswerkopdrachten. Er vond een voor- en een nameting plaats. Hierbij werd er gebruik gemaakt van de Hopkins Symptom Checklist 90 om de mate van stress te meten. De resultaten lieten zien dat de MBSR zorgden voor een significante vermindering van burnoutklachten. Dit was niet het geval in bij de controlegroep. Er zijn echter twee kanttekeningen bij dit onderzoek te plaatsen. Ten eerste meet de Hopkins Symptom Checklist 90 geen echte burnoutklachten. Dit moet dus worden ondervangen. Ten tweede zijn de personen die aan dit onderzoek deelnamen studenten. Daardoor worden de effecten van de MBSR niet bekeken bij personen die daadwerkelijk werkzaam zijn. Het is daarom belangrijk dat er wordt gekeken naar de burnoutklachten bij werknemers. Shapiro, Astin, Bishop en Cordova (2005) keken naar de effecten van een standaard
15
MBSR interventie op burnoutklachten bij werknemers. In dit onderzoek werd er gebruik gemaakt van een experimentele conditie en een controleconditie. Er vond een voormeting en een nameting plaats. Hierbij werd er gebruik gemaakt van de MBI. Uit de resultaten kwam naar voren dat de interventie voor een significante vermindering van de burnoutklachten zorgde. Dit was niet het geval bij de controlegroep. Het viel op dat 44% van de werknemers de interventie niet voltooiden. Normaal zijn dit percentages van minder dan 20% (Kabat-Zinn, 1982). Het overgrote deel wijdde dit aan het gebrek aan tijd. Het is mogelijk dat de uitval van werknemers inderdaad niet komt door een tekort aan interesse, maar dat een 2urige interventie en daarbij ook nog dagelijkse oefeningen voor thuis niet past in het programma van deze personen. Het is daarom van belang dat er wordt gekeken naar interventies die kunnen worden gevolgd door mensen die over minder tijd beschikken. Ook in de studie van Agee et al. (2008) werd er gekeken naar de verkorte versie van MBSR en de effecten daarvan op burnoutklachten. In de controle groep werd er gebruik gemaakt van PMR. In plaats van de traditionele versie die acht weken duurt, werd er gebruik gemaakt van een programma dat vijf weken duurde. De sessies duurde 1 uur en vond één keer per week plaats. Hoewel dit de korte versie is van de MBSR werden dezelfde oefeningen gedaan in de MM conditie, maar werd er minder tijd voor uitgetrokken dan bij de standaard MBSR. De duur van de zittende meditatie werd per sessie verlengt. De sessie begon met 15 minuten en eindige met 45 minuten. Daarna kregen de werknemers een bandje mee waarop een boodschap stond met wat ze thuis moesten doen. Het was de bedoeling dat ze dit twee keer per dag, 15 minuten uitvoerden. Tot slot moesten ze ook een logboek bijhouden met de oefeningen die ze hadden gedaan. Wanneer een deelnemer een oefening had gemist, moesten ze dit telefonisch melden en dan kregen zij direct te horen wat ze alsnog moesten uitvoeren. In de PMR conditie werden
16
trainingen gegeven om de spieren te ontspannen. Met behulp van een voor- en nameting werd er gekeken naar de mate van burnout. Hierbij werd de Brief Symptom Inventory gebruikt. Uit de resultaten is gebleken dat de verkorte versie van de MM zorgt voor een vermindering van de burnoutklachten. In dit onderzoek is er geen gebruik gemaakt van een controlegroep en is er sprake van weinig proefpersonen, namelijk 19 in de MM conditie en 24 in de PMR conditie. Hierdoor kan het gevonden effect in werkelijkheid minder sterk zijn. Tevens liet dit onderzoek zien dat de PMR, welke eerder werd besproken in dit literatuuroverzicht, wederom zorgde voor een vermindering van de burnoutklachten. Ook in de studie van Mackenzie, Poulin en Seidman-Carlson (2006) werd de invloed van een verkorte Mindfulness interventie op burnoutklachten onderzocht. In dit onderzoek was er sprake van een controlegroep, welke de interventie kreeg na het onderzoek, en een experimentele groep. Ook hier werden dezelfde oefeningen uitgevoerd als bij de standaard MBSR, en kregen de werknemers minder tijd om deze oefeningen uit te voeren. De werknemers ontvingen een CD of een cassette met daarop Mindfulness oefeningen. Deze oefeningen moesten ze vijf keer per week 10 minuten per dag uitvoeren. Deze interventie duurde in totaal vier weken, met elke week een sessie van 30 minuten. Met behulp van de MBI werd de voor- en de nameting gedaan. Uit deze studie is gebleken dat de werknemers die de interventie volgden op voorhand al meer emotioneel uitgeput waren dan de mensen in de controlegroep. Het is echter wel zo dat na de MBSR de emotionele uitputting alleen verminderde bij de conditie waarbij de werknemers de interventie volgden. Wat betreft depersonalisatie was er geen verschil op voor en nameting bij de interventie. De persoonlijke bekwaamheid was significant hoger bij de groep die de interventie volgden op de nameting. Dit was niet het geval bij de controlegroep. De kort durende meditatie interventie lijkt dus ook te werken.
17
Uit de besproken studies is te concluderen dat er een verband was tussen burnoutklachten en de Mindfulness interventie. Tevens bleek dat de Mindfulness interventie helpt bij de vermindering van stress bij studenten. Maar ook personen die actief betrokken zijn bij klinisch werk hebben baat bij de MBSR interventie. Tot slot werd duidelijk dat de korte interventie van Mindfulness ook zorgt voor positieve resultaten wat betreft vermindering van burnoutklachten. 2. De Invloed van Cognitieve Gedragstherapie op Burnoutklachten Er is gebleken dat Progressieve Spierrelaxatie, Meditatie en Mindfulness helpen bij de vermindering van burnoutklachten. Daarmee kan dus gesteld worden dat relaxatie een effectieve interventie is. Echter, relaxatie is niet de enige techniek die wordt gebruikt als interventie. Een andere techniek is Cognitieve Gedragstherapie. Zoals al eerder gezegd wordt bij cognitieve gedragstherapie de aandacht gevestigd op de gedachten en emoties die stressvolle gebeurtenissen sturen, en wordt er gezorgd dat de personen hun gedachten zo leren aanpassen dat ze beter om kunnen gaan met deze stressvolle gebeurtenissen. Uit onderzoek is gebleken dat relaxatie interventies vooral helpt bij de psychofysiologische ongemakken die kunnen ontstaan bij burnoutklachten. Terwijl de cognitieve gedragstherapie zich meer richt op het, zoals de naam het al zegt, cognitieve gedeelte (Van der Klink, Blonk, Schene & Van Dijk, 2001). Rhenen, Blonk, Van der Klink, Van Dijk en Schaufeli (2005) onderzochten de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie op de vermindering van burnoutklachten. Er werd gekeken naar de korte en de lange termijn. Tijdens programma werd er uitleg geven over stress en over de verschillende manieren van coping. De werknemers kregen huiswerk mee en moesten een boek lezen over rationele emotieve therapie. Hierbij was het de bedoeling dat ze zich deze technieken, in hun eigen tijd en tijdens de bijeenkomsten, eigen zouden maken. Tot slot werd de gehele interventie geëvalueerd. Er was geen controleconditie. Het programma duurde acht 18
weken, waarbij er om de twee weken één sessie plaatsvond van 1 uur. Er vond een voormeting, een nameting (10 weken na de interventie), en een zes maanden follow-up plaats. Uit de resultaten kon opgemaakt worden dat de cognitieve gedragstherapie zorgde voor een vermindering van burnoutklachten. Dit was het geval 10 weken na de interventie, maar ook zes maanden later. Gegeven dat dit resultaat werd gevonden bij een programma dat bestond uit vier sessies, suggereert dat er een mogelijkheid is dat er een goed effect wordt gevonden bij een interventie die korter duurt dan acht weken, ofwel een verkorte interventie. Daarnaast is het mogelijk dat wanneer deze therapie wordt gebruikt in combinatie met een ander soort therapie de resultaten nog beter zullen zijn. Uit de onderzoeken van Murphy (1996) en Jones en Johnson (2000) is gebleken dat de meest positieve resultaten, wat betreft de vermindering van burnoutklachten, gevonden worden bij een combinatie van twee of meer interventies. Hier hoeft cognitieve gedragstherapie niet per se een deel van uit te maken. Kerr, Walsh en Marshall (2001) lieten zien dat muziektherapie goed kan helpen wanneer mensen hun gevoel niet goed in woorden kunnen uitdrukken. Wellicht kan het iets toevoegen aan de verbale benadering van de traditionele therapie (Gladding, 1998). In de studie van Cheek, Bradley, Parr en Lan (2003) werd er gekeken of cognitieve gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie in combinatie met muziek therapie effectief is voor de vermindering van burnoutklachten. Er was dus sprake van twee condities. De werknemers in de eerste conditie kregen zes weken cognitieve gedragstherapie in combinatie met muziektherapie. Er was elke week één sessie van 1 uur en 15 minuten. In de eerste week werd er uitleg gegeven over burnout. In de tweede week werd er een discussie gehouden over hoe muziek zou kunnen helpen bij een burnout en kregen de werknemers huiswerk mee. In de daarop volgende weken werd er geluisterd naar de muziek van alle werknemers. De personen die in de
19
andere conditie zaten kregen, gedurende zes weken, alleen cognitieve gedragstherapie. Daarnaast werden de stressors besproken en de emoties die bij deze stressors horen. Tevens moesten de werknemers proberen hun gedachten, gevoelens en gedragingen te controleren. Er vond een voor- en een nameting plaats waarbij er gebruik werd gemaakt van de MBI. De resultaten lieten zien dat er op de nameting een verschil was tussen de twee condities op de burnoutklachten. In beide gevallen werd er een positief effect gevonden op de vermindering van burnoutklachten. Echter, de werknemers die tevens muziektherapie kregen, hadden een sterkere vermindering van burnoutklachten dan de werknemers die alleen de cognitieve gedragstherapie volgden. Gebleken is dus dat door het toevoegen van een extra component, muziektherapie, de resultaten verbeterden. Wellicht is het zo dat wanneer een ander component wordt toegevoegd aan de cognitieve gedragstherapie, wederom de resultaten beter zullen zijn. Granath, Ingvarsson, Von Thiele en Lundberg (2006) onderzochten de effecten van cognitieve gedragstherapie, en cognitieve gedragstherapie in combinatie met yoga, op burnoutklachten. De werknemers die in de conditie zaten waar alleen cognitieve gedragstherapie werd gevolgd, doorliepen het volgende programma: relaxatie, discussiëren over huiswerkopdrachten, psycho-educatie, management technieken (waaronder:leren problemen op te lossen, assertiviteitstraining, leren doelen stellen, cognitieve en gedragsherstructurering)en de introductie voor de volgende opdracht. De werknemers in de conditie waarbij er ook gebruik werd gemaakt van yoga, volgden hetzelfde programma als de werknemers in de andere conditie, maar daar werden de yoga sessies aan toegevoegd. Deze sessies bestonden uit: rug behandeling, basis bewegingen, balans vinden tussen lichaam, geest en energie, en tot slot dagelijkse oefeningen voor de schouders, de nek, en het hoofd. Er waren 10 sessies over een periode van
20
vier maanden. De voor- en de nameting werden gedaan met behulp van de Perceived Stress Scale, welke de mate in welke bepaalde situaties als stressvol worden beschouwd meet. Ook de Maastricht Questionnaire werd gebruikt. Deze meet de mate van vitale uitputting. Uit de resultaten kwam naar voren dat de burnoutklachten verminderden bij beide condities. Er was geen significant verschil gevonden tussen deze twee programma's. Dit kan komen doordat er wel een verschil was in de effectgrootten. De cognitieve gedragstherapie had een grotere effectgrootte dan de conditie waarbij ook yoga werd toegepast. Een oorzaak kan volgens de auteurs zijn dat er gebruik is gemaakt van een te klein aantal werknemers, namelijk 31, waardoor er een lage power ontstaat. Daarnaast werd er in deze programma's bijvoorbeeld ook gebruik gemaakt van relaxatie. Uit de eerder beschreven onderzoeken over relaxatie in dit onderzoek bleek al dat dit zorgde voor vermindering van burnoutklachten. En aangezien ook hier geen gebruik is gemaakt van een controlegroep is het mogelijk dat de effecten kunnen ontstaan door andere factoren in plaats van de interventie. Uit de genoemde studies kan geconcludeerd worden dat cognitieve gedragstherapie zorgt voor een vermindering van burnoutklachten op de korte en lange termijn. Tevens is gebleken dat wanneer er een component toegevoegd werd aan de standaard cognitieve gedragstherapie de resultaten niet verminderden. Bij muziektherapie verhoogden de resultaten, en verminderde de burnoutklachten dus nog sterker. Conclusie Gebleken is dat de Progressieve Spierrelaxatie effectief lijkt wat betreft het verminderen van burnoutklachten. Dit was het geval op de korte en op de lange termijn. Professionals, bedrijfsartsen, maatschappelijk werkers of andere personen met een gerelateerde baan kunnen deze interventies leiden zonder dat het effect op de vermindering van burnoutklachten 21
verslechterd. Wanneer personen over minder tijd beschikken, is de verkorte versie van Progressieve Spierrelaxatie een alternatief. In deze onderzoeken is er, naast dat er een groot verschil is wat betreft de duur van de interventie tussen de korte interventie en de lang durende interventies, ook een verschil tussen de langdurige interventies zelf. De ene interventie bestaat uit vier sessies van elk 1 uur, terwijl de andere interventie uit acht sessies bestaat van 2,5 uur. Echter, alle trainingen laten een positief effect zien als het gaat om de vermindering van burnoutklachten. Het aantal trainingen en de duur ervan lijkt dus minder relevant te zijn. Carrington, et al. (1980) lieten zien dat effecten van een meditatie interventie niet verschilden wanneer er frequent gebruik van werd gemaakt of juist af en toe. Wellicht geldt dit ook voor Progressieve Spierrelaxatie. Misschien kan er in volgend onderzoek worden gekeken naar de effecten van de duur en frequenties van de interventies, zodat er in de toekomst gebruik kan worden gemaakt van kortere en efficiëntere programma's. Ook meditatie en Mindfulness bleken een effectieve interventie te zijn als het gaat om het verminderen van burnoutklachten. Daarnaast bleek dat niet alleen de eerste onderzochte vorm van meditatie te zorgen voor vermindering van de burnoutklachten, maar ook het EEP programma en de TM interventie zorgden voor goede effecten. Het is mogelijk om bij volgend onderzoek de verschillende meditatie interventies met elkaar te vergelijken. Op deze manier kan er beter inzicht worden verkregen in de verschillen tussen deze interventies. Wat betreft de Mindfulness interventie bleek dat ook hier, net als Progressieve Spierrelaxatie, de korte versie een mogelijkheid biedt voor mensen die weinig tijd hebben. Tot slot werd duidelijk dat de cognitieve gedragstherapie een goede interventie was voor de vermindering van burnoutklachten op de korte en lange termijn. De effecten bleken niet negatief beïnvloed te worden wanneer componenten, als yoga en muziektherapie, met deze
22
interventie werden gecombineerd. Zo leidde de combinatie met muziektherapie zelfs tot een nog sterkere vermindering van burnoutklachten. De vraag is in hoeverre de cognitieve therapie voor sterkere of minder sterke effecten kan zorgen dan de relaxatie interventie. Het is namelijk zo dat bij relaxatie vooral de focus wordt gelegd op het loslaten van een bepaalde druk die zorgt voor de ervaren stress. Hoewel deze interventie helpt bij het verminderen van nare gevoelens proberen de personen de verkeerde ideeën, emoties en gedragingen niet de baas te zijn. Dit is wel het geval bij cognitieve gedragstherapie. In die zin zou dus gezegd kunnen worden dat relaxatie zorgt voor reactieve reacties op stress, terwijl cognitieve gedragstherapie meer zorgt voor proactieve èn reactieve reacties (Richardson et al., 2008). Het is dus interessant om in vervolg onderzoek de relaxatie interventie te vergelijken met de cognitieve gedragstherapie om te kijken welke van de twee een betere interventie is bij de vermindering van burnoutklachten. Naast de alreeds genoemde suggesties zijn er nog een aantal andere voorstellen voor vervolgonderzoek. Bij een aantal van de besproken studies is er geen gebruik gemaakt van een controlegroep die geen interventie volgt. Dit is echter wel van belang gezien het feit dat causale verbandtrekking op deze manier heel lastig is. Ook wanneer er gebruik gemaakt wordt van een controlegroep waarbij deze een ander soort interventie volgt, wordt er een minder duidelijk beeld van de effecten weergegeven. Daarom zou in vervolgonderzoek meer gebruik gemaakt moeten worden van controlegroepen. Ten tweede zou, wat betreft de resultaten, in vervolg onderzoek gekeken kunnen worden naar de absolute niveaus van de burnoutklachten. Er wordt nu voornamelijk gesproken over vermindering van de klachten, maar dat zegt niets over hoeveel die afname is of dat de klachten misschien zelfs in zijn geheel verdwijnen. Ook zou wat betreft de resultaten, wanneer er gebruik wordt gemaakt van de MBI, meer aandacht gericht kunnen worden op de drie verschillende componenten (emotionele uitputting, depersonalisatie en
23
verminderde bekwaamheid) die worden gemeten. De resultaten op de verschillende componenten kan bij de resultaten worden weergegeven, zodat op deze manier meer inzicht kan worden verkregen in waar de effecten wel of niet vandaan komen. Wanneer de mens deze kennis bezit, kunnen de interventies mogelijk op bepaalde aspecten worden aangepast en daardoor ook worden verbeterd. Ook viel bij dit literatuuroverzicht op dat er, wat betreft relaxatie, voornamelijk studies zijn gedaan over mindfulness. Een suggestie voor vervolgonderzoek zou kunnen zijn dat er meer gekeken kan worden naar andere relaxatie interventies, zodat er een betere vergelijking kan worden gemaakt tussen de verschillende relaxatie interventies. Een laatste punt voor vervolg onderzoek kan zijn dat er meer aandacht kan worden besteed aan de effecten van de interventies op mensen die vanwege hun burnoutklachten gestopt zijn met werken. Uit onderzoek van Blonk, Brenninkmeijer, Lagerveld en Houtman (2006) is naar voren gekomen dat cognitieve gedragstherapie ervoor zorgt dat mensen na het volgen van deze therapie weer aan het werk kunnen. Wellicht is het interessant om dieper in te gaan op de effecten van deze therapie en op ander soort interventies waarbij het gaat om mensen die gestopt zijn met werken. Uit dit literatuuronderzoek komt naar voren dat zowel de relaxatie interventies, als de cognitieve gedragstherapie helpt bij het verminderen van burnoutklachten. Hoewel dit een resultaat is waar men blij mee kan zijn, is het van belang dat onderzoek naar dit onderwerp niet stil wordt gezet. Door de toekomstige studies wordt het mogelijk duidelijker inzicht te verschaffen in de effecten van deze interventies en is het mogelijk ze daar aan te passen waar nodig. Op deze manier kunnen de interventies worden verbeterd en kan ervoor worden gezorgd dat burnoutklachten op de beste manier worden bestreden.
24
Literatuurlijst Agee, J. D., Danoff-Burg, S., & Grant, C. A. (2009). Comparing Brief Stress Management Courses in a Community Sample: Mindfulness Skills and Progressive Muscle Relaxation. Explore, 5, 104109. Anderson, V. L., Levinson, E. M., Barker, W., & Kiewra, K. R. (1999). The Effects of Meditation on Teacher Perceived Occupational Stress, State and Trait Anxiety, and Burnout. School Psychology Quarterly, 14 (1), 3-25. Blonk, R. W. B., Brenninkmeijer, V., Lagerveld, S. E., & Houtman, I. L. D. (2006). Return to work: A comparison of two cognitive behavioural interventions in cases of word-related psychological complaints among the self-employed. Work & Stress, 20(2), 129-144. Bond, F. W., & Bunce, D. (2000). Mediators of change in emotion-focused and problem-focused worksite stress management interventions. Journal of Occupational Health Psychology, 5, 156-163. Carrington, P., Collings, G. H., Benson, H., Robinson, H., Wood, L. W., et al. (1980). The use of meditation-relaxation techniques of the management of stress in a working population. Journal of Occupational Medicini, 22, 221-231. Cheek, J. R., Bradley, L. J., Parr, G., & Lan, W. (2003). Using Music Therapy Techniques to Treat Teacher Burnout. Journal of Mental Health Counseling, 25(3), 204-217. De Jong, G. M., & Emmelkamp, P. M. G. (2000). Implementing a Stress Management Training: Comparative Trainer Effectiveness. Journal of Occupational Health Psychology, 5(2), 309-320. Eppley, K. R., Abrams, A. I., & Shear, J. (1989). Differential effects of relaxation techniques on trait anxiety: A meta-analysis. Journal of Clinical Psychology, 45, 957-974.
25
Faust, D., & Zlotnick, C. (1995). Another Dodo Bird verdict? Revisiting the comparative effectiveness of professional and paraprofessional therapists. Clinical Psychology and Psychotherapy, 2, 157-167. Galantino, M. L., Baime, M., Maguire, M., Oszapary, P. O., & Farrar, J. T. (2005). Short Communication: Association of psychological and physiological measures of stress in healthcare professionals during an 8-week mindfulness meditation program: mindfulness in practice. Stress and Health, 21, 255-261. Giga, S. I., Cooper, C. L., & Faragher, B. (2003). The development of a framework for a comprehensive approach to stress management interventions at work. International Journal of Stress Management, 10, 280-296. Gladding, S. T. (1998). Counseling as an art: The creative arts in counseling (2nd ed.). Alexandria, VA: American Counseling Association. Granath, J., Ingvarsson, S., Von Thiele, U., & Lundberg, U. (2006). Stress Management: A Randomized Study of Cognitive Behavioural Therapy and Yoga. Cognitive Behaviour Therapy, 35 (1), 3-10. Grossman, P., Niemman, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits: A meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research, 57, 35-43. Jacobson, E. (1929). Progressive Relaxation. University of Chicago Press, Chicago. Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine for chornic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General Hospital Psychiatry, 4, 33-47. Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 144-156.
26
Kerr, T., Walsh, J., & Marshall, A. (2001). Emotional change processes in music-assisted reframing. The Journal of Music Therapy, 38(3), 193-211. Lale, C. (2001). Symptoms of teacher stress in UK education, schools, and colleges. Retrieved January 15, 2002, from http://www.teacherstress.co.uk. Mackenzie, C. S., Poulin, P. A., & Seidman-Carlson, R. (2006). A brief mindfulness-based stress reduction intervention for nurses and nurse aides. Applied Nursing Research, 19, 105-109. Maslach, C. & Goldberg, J. (1998). Prevention of burnout: New perspectives. Applied and Preventive Psychology, 7, 63-74. Maslach, C., & Jackson, S. (1993). Maslach Burnout Inventory Manual: Second Edition. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. Maslach, C., & Jackson, S. E., (1986). MBI: Maslach Burnout Inventory: Manual research edition. Palo Alto, CA: University of California, Consulting Psychologists Press. McCracken, L. M., & Yang, S. (2008). A Contextual Cognitive-Behavioral Analysis of Rehabilitation Workers Health and Well-Being: Influences of Acceptance, Mindfulness, and Values-Based Action. Rehabilitation Psychology, 53, 479-485. Miller, W. R., & Thoresen, C. E. (2003). Spirituality, religion, and health: An emerging research field. American Psychologist, 58, 24-35. Murphy, L. R. (1996). Stress management in work settings: A critical review of health effects. American Journal of Health Promotion, 11(2), 112-135. Oman, D., Hedberg, J., & Thoresen, C. E. (2006). Passage Meditation Reduces Perceived Stress in Health Professionals: A Randomized, Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74 (4), 714-719. 27
Paoli, P., & Merllie, D. (2000). Third European Survey on Working Conditions 2000. Office for Official Publications of the European Communities, Luxembough. Richardson, K. M., & Rothstein, H. R. (2008). Effects of Occupational Stress Management Intervention Programs: A Meta-Analysis. Journal of Occupational Health Psychology, 13 (1), 69-93. Richings, J. C., Khara, G. S., & McDowell (1986). Suicide in young doctors. British Journal of Psychiatry, 149, 475-478. Salmela-aro, K., Naatanen, P., & Nurmi, J. (2004). The role of work-related personal projects during two burnout interventions: a longitudinal study. Work & Stress, 18(3), 208-230. Salmon, P. (2001). Effects of physical exercise on anxiety, depression, and sensitivity to stress: a unifying theory. Clinical Psychology Review, 21, 33-61. Schaufeli, W. B., & Van Dierendonk, D. (2000). Utrechtse Burnout Schaal (UBOS)- Test Handleiding [Utrecht burnout sclae: test manual]. Lisse. Test series. Shapiro, S. L., Astin, J. A., Bishop, S. R. & Cordova, M. (2005). Mindfulness-Based Stress Reduction for Health Care Professionals: Results From A Randomized Trial. International Journal of Stress Management, 12(2), 164-176. Shapiro, S. L., Schwartz, G. E., & Bonner, G. (1998). Effects of Mindfulness-Based Stress Reduction on Medical and Premedical Students. Journal of Behavioral Medicine, 21(6), 581-599. Smith, C., Hancock, H., Blake-Mortimer, J., & Eckert, K. (2007). A randomised comparative trial of yoga and relaxation to reduce stress and anxiety. Complementary Therapies in Medicine, 15, 77-83. Seeman, T. E., Dubin, L. F., & Seeman, M. (2003). Religiosity/spirituality and health: A critical review of the evidence for biological pathways. American Psychologist, 58, 53-63.
28
Stichting van de Arbeid. Nota 'Beperking ziekteverzuim en instroom in de WAO [Report 'reduction of absenteeism and work incapacitation risk'] (2002). Den Haag: Stichting van de Arbeid, Publicatienummer. 5/9 Tyssen, R., Vaglum, P., Gronvold, N. T., & Ekeberg, O. (2001). Suicidal ideation among medical students and young physicians: A nationwide and prospective study of prevalence and predictors. Journal of Affective Disorders, 64, 69-79. Van der Klink, J. J. L., Blonk, R. W. B., Schene, A. H., & Van Dijk, F. J. H. (2001). The benefits of interventions for work-related stress. American Journal of Public Health, 91, 270-276. Van Rhenen, W., Blonk, R. W. B., Van der Klink, J. J. L., Van Dijk, F. J. H. & Schaufeli, W. B. (2005). The effect of a cognitive and physical stress-reducing programme on psychological complaints. International Archives of Occupational and Environmental Health, 78¸139-148. Wolpe, J., & Jacobson, A. (1966) Behavior therapy techniques. New York: Pergamon Press.
29
