Samenvatting Het centrale thema van dit proefschrift is zwangerschap en gewichtsverandering van de moeder. Europa wordt de laatste tientallen jaren overspoeld door obesitas. Meer vrouwen in de vruchtbare leeftijd en kinderen zijn obees en het gewicht in de zwangerschap van de vrouw is toegenomen. Omdat obese moeders vaker obese kinderen hebben, bevinden we ons in een vicieuze cirkel. Zwangerschappen, en dan met name die zwangerschappen waarin de vrouw teveel aankomt, zouden een belangrijke rol spelen bij het ontstaan of het verergeren van overgewicht en obesitas bij de moeder. Bovendien geeft teveel aankomen in de zwangerschap een grotere kans op complicaties voor de moeder en haar kind tijdens de zwangerschap, de geboorte en net na de geboorte. Ook speelt teveel aankomen een rol bij obesitas in het nageslacht. Over de gewenste gewichtstoename in de zwangerschap bestaan richtlijnen. De overgrote meerderheid van de vrouwen komt echter niet de hoeveelheid kilo’s aan zoals geadviseerd in die richtlijnen. Ook blijft na de zwangerschap een gedeelte aanzienlijk zwaarder dan voor de zwangerschap. Gewicht is, zo wordt algemeen aangenomen, het resultaat is van een positieve energiebalans. Je eet meer dan je verbruikt (bijvoorbeeld door lichamelijke activiteit) en het overschot leidt tot gewichtstoename. In de zwangerschap eet de zwangere vaak anders en beweegt zij minder. Dit kan leiden tot buitensporige gewichtstoename en een toename van het vetweefsel bij de zwangere. Om die gewichtstoename te beïnvloeden, worden adviezen over voeding en/of lichamelijke activiteit gegeven. Toch is op dit moment niet goed duidelijk hoe je de gewichtstoename in de zwangerschap het beste kunt reguleren. Gewichtstoename in de zwangerschap is namelijk ook een natuurlijk proces. De meeste vrouwen komen 10 tot 15 kg aan. Die toename bestaat uit de baby met vruchtwater, placenta en vliezen, een toename van vetweefsel, door groei van de baarmoeder en de borsten en het vasthouden van vocht. Als dokter is het belangrijk om van de zwangere te weten waar de kilo’s die zij aankomt uit bestaan. Bij een toename van het vetweefsel is het belangrijk om te kunnen onderscheiden of dit visceraal (buik)vet of onderhuids vet is, omdat visceraal vet een verhoogde kans geeft op bijvoorbeeld diabetes en hart- en vaatziekten.
Samenvatting | 123
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20 R21 R22 R23 R24 R25 R26 R27 R28 R29 R30 R31 R32 R33 R34 R35 R36 R37 R38 R39
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20 R21 R22 R23 R24 R25 R26 R27 R28 R29 R30 R31 R32 R33 R34 R35 R36 R37 R38 R39
De onderliggende vraag in dit proefschrift is ”hoe kunnen we het aankomen in de zwangerschap beïnvloeden en wat zijn de effecten daarvan”. Wat waren onze bevindingen? Hoofdstuk 2 geeft een overzicht van datgene wat bekend is over voeding en voedingsadviezen in de zwangerschap. Dit overzicht is gebaseerd op de resultaten uit wetenschappelijk onderzoek en op adviezen die in Nederland werden gegeven aan zwangeren. Uit het overzicht blijkt dat er geen eenduidige relatie bestaat tussen de extra energiebehoefte van de zwangere en het voedingsadvies dat hierover aan de zwangere wordt gegeven. Verder wordt gepleit voor een persoonlijk advies over voeding voor de goedgevoede Nederlandse vrouw in plaats van een algemeen advies over voeding aan alle zwangeren. In hoofdstuk 3 worden de resultaten van het New Life(style) onderzoek beschreven. In deze gerandomiseerde gecontroleerde studie werd het effect gemeten van persoonlijke adviezen en begeleiding ten aanzien van bewegen en voeding in de zwangerschap. Gekeken werd naar de gewichtstoename in en één jaar na de zwangerschap en dit werd vergeleken met het gewicht van voor de zwangerschap. De interventie had geen effect op de gewichtstoename in de zwangerschap noch op de gewichtstoename één jaar na de zwangerschap. Alle vrouwen kwamen van het begin tot het eind van de zwangerschap gemiddeld 11.3 kg aan, onafhankelijk of ze tot de interventie- of de controlegroep behoorden. Een jaar na de zwangerschap wogen zij gemiddeld 1 kg minder dan in de 15e week van hun zwangerschap. Omdat de interventie uit hoofdstuk 3 geen meetbaar effect had op de gewichtstoename tijdens de zwangerschap, werden de gegevens verder geanalyseerd als één groep. In hoofdstuk 4 werd bestudeerd of eetstijl, maar ook determinanten van gedrag (houding, sociale norm en zelfwerkzaamheid) belangrijk waren voor gewichtsverandering in de zwangerschap. Gedurende de zwangerschap was bij 34% van de zwangeren het type eetstijl niet constant. Op het eerste gezicht bleken vrouwen met een emotionele eetstijl meer aan te komen dan vrouwen met een externe eetstijl of een eetstijl gericht op lijnen. Na het uitvoeren van verschillende statische bewerkingen, bleek echter dat geen van de drie eetstijlen geassocieerd was met meer gewichtstoename. Houding, sociale norm en zelfwerkzaamheid hadden geen effect op de gewichtstoename. Omdat visceraal (buik)vet gerelateerd is met welvaartsziektes, is het belangrijk om te weten welk gedeelte van de gewichtstoename in de zwangerschap bestaat uit vetweefsel en welk gedeelte daarvan weer bestaat uit buikvet. In hoofdstuk 5 werden drie verschillende methodes vergeleken die een benadering geven van de hoeveelheid vetweefsel van de moeder, te weten het hormoon leptine, de BMI (Body Mass Index, kg/m2) en de som van 4 huidplooien. Metingen vonden plaats in en na de zwangerschap. Het blijkt dat alle drie de methodes sterk met elkaar zijn gecorreleerd en zij zijn dan ook even geschikt om veranderingen bij de moeder
124 | Samenvatting
in het vetweefsel te schatten. Geen van de drie methodes kan echter differentiëren tussen visceraal- of onderhuids vetweefsel. Hoofdstuk 6 laat zien wat de invloed is van bepaalde leefstijlfactoren op het gewicht van de moeder tijdens en na de zwangerschap en op het geboortegewicht van de baby. Rusten, bewegen, uren slaap en BMI hadden geen invloed op moeder en kind qua gewicht. Borstvoeding had geen invloed op het gewicht één jaar na de zwangerschap. Veel vrouwen (41%) stopten met roken voordat ze zwanger waren en ongeveer 50% van de vrouwen die stopte, startte weer met roken na de geboorte. Roken tijdens de zwangerschap leverde lichtere baby’s op en de moeders verloren meer gewicht na de zwangerschap. Om zich voor te bereiden op een zo gezond mogelijke zwangerschap, viel negen procent van de vrouwen in ons onderzoek meer dan vijf procent van hun lichaamsgewicht af voordat ze zwanger werd. Opmerkelijk was dat vergeleken met de vrouwen met een meer stabiel gewicht, de vrouwen die afvielen 4.9 kg zwaarder waren één jaar na de zwangerschap. De vrouwen die afvielen kregen ook zwaardere kinderen (377 gram). Die dikkere baby’s kunnen we niet verklaren. Voor de 4.9 kg extra één jaar na de bevalling kan als verklaring het jojoeffect gegeven worden. Na afvallen komt een groot gedeelte van de mensen weer aan waarna weer een nieuwe cyclus volgt van lijnen, gewichtsverlies en weer aankomen etc etc. Die vrouwen die zijn afgevallen, zijn na één jaar na de zwangerschap mogelijk weer terug op hun ”oude” gewicht. Op grond van onze bevindingen is het dan ook belangrijk om niet alleen het effect van de gewichtsveranderingen in de zwangerschap te bestuderen, maar ook voor en na de zwangerschap. Lichamelijke activiteit (inclusief matig en sterk intensieve lichamelijke activiteit) en de verbranding bepalen de energiebalans en daarmee het lichaamsgewicht. In hoofdstuk 7 werd de relatie onderzocht tussen tenminste matig intensieve lichamelijke activiteit en het lichaamsgewicht. Niet onverwacht nam de lichamelijke activiteit af naarmate de zwangerschap vorderde. In ons onderzoek kon geen verband worden aangetoond tussen de hoeveelheid tenminste matig intensieve activiteit en de gewichtstoename in de zwangerschap of het vasthouden van gewicht één jaar na de zwangerschap. Een mogelijke verklaring is dat de vrouwen al weinig actief waren en dat het verschil tussen vrouwen met veel ten opzichte van weinig activiteit te klein was. Een andere verklaring is dat het aankomen in de zwangerschap sowieso moeilijk te beïnvloeden is, omdat het een fysiologisch proces is dat nauwelijks van buitenaf beïnvloed kan worden. Dat bewegen een invloed heeft op de hormonen die de energiehuishouding beïnvloeden is bekend. Deze kennis komt met name uit onderzoeken waarin vrouwen tijdens de studie een nieuwe activiteit ondernamen. In ons onderzoek zagen wij nauwelijks effect van het bewegen op deze hormonen. Alleen bij 15 weken zwangerschap werd een verschil gezien tussen de
Samenvatting | 125
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20 R21 R22 R23 R24 R25 R26 R27 R28 R29 R30 R31 R32 R33 R34 R35 R36 R37 R38 R39
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20 R21 R22 R23 R24 R25 R26 R27 R28 R29 R30 R31 R32 R33 R34 R35 R36 R37 R38 R39
meest en de minst actieve vrouwen voor wat betreft hun nuchtere insulineniveau. In de meest actieve groep was het insulineniveau lager. Dat is vergelijkbaar met bevindingen buiten de zwangerschap. Er werden verder geen significante verschillen gevonden tussen de meest en minst actieve vrouwen in en na de zwangerschap. Wat hebben we geleerd? In ons onderzoek wilden we het onderwerp zwangerschap en gewichtsverandering vanuit verschillende perspectieven bekijken. De meeste onderzoeken hiernaar beperken zich tot gewichtsverandering in de zwangerschap. Volgens ons is juist naast gewichtsverandering in de zwangerschap, gewichtsverandering voor en na de zwangerschap belangrijk. Gewichtsverandering in de zwangerschap is mogelijk niet zo belangrijk voor de ontwikkeling van obesitas bij de moeder en is moeilijk te beïnvloeden. Juist om de ontwikkeling van het ongeboren kind te waarborgen, is het mogelijk dat de gewichtsverandering in de zwangerschap veel meer is vastgelegd en onder normale omstandigheden ook nauwelijks te beïnvloeden is. Het model van calorie-inname en verbruik is wellicht te simplistisch in de zwangerschap. De stofwisseling van de moeder verandert aan het begin van de zwangerschap, onafhankelijk van haar leefstijl. Gedurende de zwangerschap heeft de zich ontwikkelende foetus steeds meer voedingsstoffen nodig. De placenta verhoogt de productie van twee hormonen, te weten het placentair groeihormoon en humaan placentair lactogeen. Deze hormonen zorgen voor een verminderde insulinegevoeligheid, resulterend in verhoogde glucosespiegels en dit leidt uiteindelijk tot een verhoogde lipolitische activiteit van het vet weefsel. De moeder komt in gewicht aan en het vetweefsel van de moeder neemt toe in het begin van de zwangerschap. Cholesterol en triglyceriden stijgen ook in de zwangerschap met een verhoging van de vrije vetzuren, met name vlak voor de bevalling. Deze vrije vetzuren kunnen gemakkelijk de placenta passeren en garanderen een constante toevoer van voedingsstoffen voor het ongeboren kind. Leptine, een hormoon dat wordt geproduceerd in het vetweefsel lijkt een belangrijke rol te spelen in het regelen van de voeding en het proces van de voortplanting, zwangerschap en borstvoeding. In de zwangerschap vermindert de leptinegevoeligheid en ontwikkelt zich een mate van leptineresistentie en dit leidt tot verhoogde voedselinname en energieopslag bij de moeder. Onafhankelijk van het effect van leptine op de moeder speelt leptine waarschijnlijk ook een rol in de ontwikkeling van het ongeboren kind via epigenetische variatie.2 Epigenetica is het vakgebied binnen de genetica dat de invloed bestudeert van de omkeerbare erfelijke veranderingen in de genfunctie die optreden zonder wijzigingen in de sequentie (volgorde van de basenparen) van het DNA in de celkern. Het bestudeert ook de processen die de zich ontplooiende ontwikkeling van een organisme beïnvloeden. In beide gevallen wordt bestudeerd hoe gen-regulerende informatie die niet in DNA-sequenties wordt uitgedrukt toch van de ene generatie (cellen of organismen) op de andere wordt overgedragen - dat wil zeggen (afgaand op het Griekse prefix), ‘bijkomend bij’ of ‘supplementair aan’ de genetische informatie die in het DNA gecodeerd zit. Bron Wikipedia.
2
126 | Samenvatting
In dit proefschrift hebben we ons, voor wat de baby betreft, beperkt tot het geboortegewicht. Het effect van gewichtsverandering in de zwangerschap bij de moeder op de ontwikkeling/ programmering van de foetus viel buiten ons onderzoek. In onderzoek naar de programmering van de foetus zijn echter gewichtsveranderingen van de moeder met een normaal BMI, zelfs voordat ze zwanger raakt ook van invloed. Beschreven is dat bij vrouwen met een normaal gewicht ( BMI< 25) die afvielen voor de zwangerschap, meer kleine kinderen werden geboren ten opzichte van vrouwen die niet afvielen. Ook werd in de groep vrouwen die afvielen, onafhankelijk van hun BMI, meer zwangerschapssuiker en hoge bloeddruk gezien. In ons onderzoek echter waren de baby’s van de vrouwen die afvielen voor de zwangerschap significant zwaarder (377 gram; 95% CI 94 tot 661 gram). De verandering in de energiehuishouding bij de moeder in de zwangerschap is van vitaal belang voor het ongeboren kind en derhalve waarschijnlijk moeilijk te beïnvloeden. In zeer uitzonderlijke omstandigheden, zoals ernstige onder- en overvoeding, is de energiehuishouding mogelijk wel te beïnvloeden en dit heeft dan ook effecten op het ongeboren kind. Of het effect van ernstige onder- of overvoeding bewerkstelligd wordt via epigenetica die de stofwisseling van het kind beïnvloeden, of dat het via de gewichtsverandering van de moeder gaat of via de hoeveelheid en de functie van het moederlijke vetweefsel, is op dit moment niet helemaal duidelijk. Als het aankomen in de zwangerschap meer vastgelegd is om de ontwikkeling van het kind te garanderen, en dus nauwelijks te beïnvloeden is, dan dient de vraag te worden gesteld wat de relatie is tussen aankomen in de zwangerschap en obesitas bij de moeder en heur kind. Wellicht is de voedingstoestand bijvoorbeeld onder- en overgewicht van de moeder voor en tijdens de zwangerschap belangrijker. Deze voedingstoestand heeft een effect op de mate van expressie van het erfelijk materiaal in de geslachtscellen van de foetus. Deze veranderende expressie van bepaalde genen de zogenoemde epigenetica kan de ontwikkeling van foetale organen waaronder de hersenen beïnvloeden. Ook beïnvloedt zij het communicatienetwerk tussen foetale neurotransmitters die een rol spelen in de energiehuishouding. Deze epigenetische veranderingen kunnen dan uiteindelijk leiden tot een hoger risico op obesitas voor het nageslacht. Naast de gewichtsverandering en de voedingstoestand in de zwangerschap speelt de lichaamsstelling op zich waarschijnlijk ook een rol in de foetale programmering. In onderzoek van Kent was het geboortegewicht gecorreleerd aan de hoeveelheid vetvrije massa van de moeder en niet met de hoeveelheid maternaal vet. De auteur stelde ter discussie of interventies in de zwangerschap gericht op het laten verminderen van de hoeveelheid vet van vrouwen zonder diabetes wel resulteerde in de geboorte van minder té zware kinderen.
Samenvatting | 127
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20 R21 R22 R23 R24 R25 R26 R27 R28 R29 R30 R31 R32 R33 R34 R35 R36 R37 R38 R39
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20 R21 R22 R23 R24 R25 R26 R27 R28 R29 R30 R31 R32 R33 R34 R35 R36 R37 R38 R39
Daaruit voortvloeiend werd de vraag gesteld of de huidige richtlijnen over gewichtstoename in de zwangerschap voor obese vrouwen wel resulteerden in de geboorte van minder te zware kinderen. Door vele wetenschappers en gezondheidswerkers wordt de zwangerschap beschouwd als een periode die optimale kansen biedt voor de foetus en een periode voor de introductie van een gezonde leefstijl van de moeder. Edoch als er een al verandering tot stand wordt gebracht, is het niet duidelijk of deze beklijft. Bij verslavingsgedrag in de zwangerschap wordt door middel van zeer intensieve begeleiding soms succes geboekt. In ons onderzoek werd geïllustreerd dat de gedragsverandering van korte duur is: van de 31 vrouwen die stopten met roken voordat ze zwanger werden, begonnen er 16 weer na de geboorte van hun overigens lichtere baby. Bovenstaande pleit ervoor om het effect van een interventie op het gebied van leefstijl niet alleen in de zwangerschap te bestuderen, maar juist ook na de zwangerschap. In ons onderzoek hebben we het effect gemeten van verschillende eetstijlen op gewichtsverandering in de zwangerschap. Veel studies naar gewichtsverandering concentreren zich met name op voedselinname en bewegen. Maar voedselinname (is energieinname) is onder andere gerelateerd aan eetstijl, gedrag en zelfbewustzijn. Bij onderzoek naar gewichtsverandering moeten dan ook factoren die mogelijk van invloed zijn worden geïdentificeerd. Kennis over deze factoren draagt bij aan meer gerichte en dus succesvolle interventies. Methodologische beschouwing Dit onderzoek heeft zijn beperkingen en die worden hieronder dan ook besproken. Als eerste de samenstelling van de onderzoeksgroep: gezonde, goed opgeleide vrouwen met een gemiddeld BMI van 23.7 deden mee en deze vrouwen slaagden er ook in een gezond gewicht te houden. Deze selectie van vrouwen kan een vertekening geven. Het overgrote merendeel was van Kaukasische oorsprong. Juist van vrouwen van bijvoorbeeld Hindoestaanse afkomst is bekend dat de glucosehuishouding en de vetverdeling anders is. Als tweede opmerking geldt de grootte van de onderzoeksgroep en dan met name de kleine groep vrouwen (BMI ≥ 25) met overgewicht of obesitas (21.4%). Dat is belangrijk omdat door bijvoorbeeld Hopkins werd gesuggereerd dat bij vrouwen met een normaal gewicht fysieke activiteit geen invloed zou hebben op de insulinegevoeligheid. Dit om de toevoer van voedingsstoffen naar de foetus te waarborgen. Voor vrouwen met overgewicht echter die al aan het begin van de zwangerschap minder insulinegevoelig zijn en een overvloed aan voedingsstoffen voor de foetus hebben, zou er mogelijk wel een verband bestaan tussen bewegen en insulinegevoeligheid.
128 | Samenvatting
Als laatste ontbraken objectieve gegevens over de energie-inname in de zwangerschap en het gewicht van voor de zwangerschap. Uit onderzoek blijkt dat wanneer vrouwen zelf hun gewicht schatten dit niet altijd het juiste gewicht is; met name te dikke vrouwen zouden hun gewicht onderschatten. Andere studies laten echter zien dat bij vrouwen met een normaal gewicht, zoals in ons onderzoek, het zelf opgegeven gewicht het juiste was. Hoe nu verder met onderzoek Omdat een abnormale gewichtsverandering van de moeder in de zwangerschap geassocieerd is met maternale en foetale ziekte en zelfs sterfte, zijn er talloze pogingen ondernomen om die gewichtsverandering te beïnvloeden. Maar de gewichtstoename in de zwangerschap is niet zo gemakkelijk te beïnvloeden. Op dit moment is ook nog niet duidelijk of het voorkómen van teveel aankomen in de zwangerschap op de lange termijn ook leidt tot betere zwangerschapen gewichtsuitkomsten. In dit proefschrift wordt gepleit om gewichtsveranderingen bij de moeder, ook buiten de zwangerschap, mee te nemen bij onderzoek naar de foetale programmering en het gewicht van de moeder later in haar leven. En niet alleen naar de gewichtverandering an sich maar ook de lichaamssamenstelling van de moeder zou in verder onderzoek moeten worden meegenomen. De rol van obesitas bij de vader op het nageslacht is nauwelijks onderzocht. Uit recent onderzoek lijkt het alsof obesitas van de vader tijdens de uitrijping van zaadcellen invloed heeft op de epigenetica van het nageslacht. Over het mogelijke effect van obesitas bij de moeder op de ontwikkeling van de eicellen is nog minder bekend. Er is dus meer onderzoek nodig naar het effect van gewichtsveranderingen van beide ouders op de foetale ontwikkeling en hoe de expressie van genen bij het nageslacht wordt beïnvloed. Dat obesitas een sociale ziekte is, werd mooi geïllustreerd in het in de Framingham studie gepubliceerde sociale netwerk. Omdat het sociale netwerk zo’n belangrijke rol speelt bij obesitas, is het zich exclusief richten op de zwangere vrouw en de hoeveel kilo’s die ze aankomt in de zwangerschap, zonder haar partner en familie daarbij te betrekken waarschijnlijk niet de meest succesvolle manier om de obesitas-epidemie een halt toe te roepen. Bij verder onderzoek denken wij dat bij de gerandomiseerde gecontroleerde trials ook de lange termijn effecten op maternale en neonatale gezondheid dienen te worden betrokken. Met name vrouwen met onder- en overgewicht verdienen onze (onderzoek)aandacht. Daarnaast is het verstandig om de sociale omgeving van de zwangere te betrekken in verder onderzoek.
Samenvatting | 129
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20 R21 R22 R23 R24 R25 R26 R27 R28 R29 R30 R31 R32 R33 R34 R35 R36 R37 R38 R39
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 R20 R21 R22 R23 R24 R25 R26 R27 R28 R29 R30 R31 R32 R33 R34 R35 R36 R37 R38 R39
Hoe verder in de praktijk Op dit moment zijn er nog vele vragen: wat is het effect van het aankomen volgens de richtlijn voor verschillende BMI categorieën; het effect en moment van afvallen voor de zwangerschap en wat daarvan het gevolg is voor moeder en kind; het belang van maternale lichaamssamenstelling en de bijdrage van de obese vader aan de volgende generatie(s). Gebaseerd op ons onderzoek hebben wij wel enige algemene maar niet specifieke aanbevelingen. Counseling over gezond gewicht en bewegen is belangrijk om te geven tijdens de zwangerschap, maar zo mogelijk nog belangrijker voor de zwangerschap en met name aan die vrouwen die al kampen met gewichtsproblemen. Obese vrouwen moeten gemotiveerd worden om lang voordat ze zwanger willen worden, af te vallen. Gebaseerd op onze studie zou dat afvallen tenminste 6 maanden voor het zwanger raken geëffectueerd moeten zijn, maar waarschijnlijk veel langer……… Persoonlijke noot In dit proefschrift is zwangerschap en gewichtsverandering het centrale thema. De vraag die ik wilde beantwoorden was of de natuur (fysiologie) of de omgeving (leefstijl) de gewichtsverandering in de zwangerschap beïnvloedde. De werkelijkheid blijkt gecompliceerder dan deze vraagstelling. Gewichtsverandering in de zwangerschap is niet zo makkelijk te beïnvloeden. Korte en lange termijn effecten moeten beter in kaart worden gebracht. In dit proefschrift zijn verschillende factoren onderzocht die van invloed zijn op gewichtsverandering gedurende de zwangerschap. Samen met vervolgonderzoek moet dit werk resulteren in een betere uitkomst voor toekomstige generaties.
130 | Samenvatting
