GEWOON DOEN MET OPGENOMEN PATIËNTEN Martin Appelo, Hoofd Wetenschappelijk Onderzoek Lentis, Groningen John Fokkink, sociotherapeut AFPN, Assen en medewerker forensische thuiszorg, Emmen Dit artikel werd eerder als hoofdstuk gepubliceerd in: Hoogduin, C.A.L., Appelo, M.T., & Fokkink, J. (2003). Het contact . In: Gaag, M. van der., Appelo, M.T., & Hoogduin, C.A.L. (red). De psychologische behandeling van psychosen: richtlijnen, valkuilen en omwegen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. pp10-23.
Introductie Iedereen die wel eens een dagje op stap is geweest met opgenomen chronisch psychiatrische cliënten herkent het. De groep gaat met gebogen hoofd het busje in. Zwijgend wordt er naar de plaats van bestemming gereden. En daar blijkt dan ineens dat ze tot dingen in staat zijn die niemand ze ooit heeft zien doen. Een gesprek aanknopen met een onbekende, inkopen doen, zoek raken en toch weer op tijd terugkomen, intimiteit aangaan. Waar komen die vaardigheden vandaan? En vooral; hoe kan het dat ze op de afdeling niet worden vertoond? Kennelijk beschikken veel cliënten over vaardigheden die ze niet vertonen omdat de omgeving waarin ze verblijven daartoe niet uitnodigt. Dit blijkt niet alleen wanneer opgenomen cliënten een dagje uitgaan, maar ook wanneer ze ge-extramuraliseerd worden. Zo tonen Engelse studies naar aanleiding van het verplicht sluiten van psychiatrische ziekenhuizen dat langdurig opgenomen cliënten zich buiten de kliniek redelijk tot goed kunnen handhaven. Ook wanneer het zeer ernstig gestoorde of (binnen de kliniek) agressieve cliënten betreft (Leff, Thornicroft, Coxhead & Crawford, 1994; Wykes, 1994; Trieman & Leff, 1996). Bovendien ervaren cliënten het verblijf buiten de kliniek als meer bevredigend dan daarbinnen (Henderson, Phelan & Loftus, 1999). Uit recente reviews over het effect van psychosociale interventies bij psychotische stoornissen blijkt dat psycho-educatie (voor patiënten en hun netwerk), cognitieve gedragstherapie, woon- en arbeidsrehabilitatie, doelgerichte begeleiding bij maatschappelijke integratie, en verschillende vaardigheidstrainingen effectief zijn (zie voor een samenvatting: Appelo & Berkelmans, 2002; en de Cochrane Library: www.cochrane.org). Keer op keer blijkt dat de zorg vooral effectief is wanneer deze 'on the spot', zoveel mogelijk in de eigen vertrouwde omgeving wordt uitgevoerd. Of, zoals Anthony, Kennard, O'Brien en Forbess al in 1986 schreven: externe structuur door middel van voorgeschreven afdelingsprogramma's leidt alleen tot conformistisch gedrag binnen het ziekenhuis, de effecten generaliseren niet buiten het ziekenhuis en de programma's hebben geen gunstig effect op symptomen. Vaardigheidstraining tijdens een opname verliest dus aan populariteit. Ondanks dit gegeven zijn er in psychiatrische instellingen nog heel wat verblijfs- of langdurige behandelafdelingen waar patiënten met een psychotische stoornis worden geconfronteerd met goedbedoelde dagprogramma's, inclusief trainingen. Uit het voorafgaande blijkt duidelijk dat de vraag waarom men daar mee doorgaat, niet verantwoord vanuit het patiëntenbelang kan worden beantwoord. Programma's zijn er vooral in het belang van teamleden. Afschaffen ervan leidt bij hen namelijk tot onrust en verwarring (zie: Tak, Appelo, Van den Bosch & Wiersma, 2000). Zij verliezen als het ware hun identiteit en houvast. Toch is dit geen argument om ermee door te gaan. Naast het generalisatieprobleem blijken patiënten op te leven wanneer zij tijdens een opname niet langer worden gestructureerd door hulpverleners.
SP Maart 2007 | 7
Net als gewone mensen vinden zij het meestal prettig wanneer ze zelf kunnen bepalen wanneer ze wat doen (Middelboe, Schjodt, Byyrsting, & Gjerris, 2001). Bovendien schuilt er in het voorschrijven van programma's een gevaar voor hulpverleners. Hoe meer regie belangrijke anderen van de patiënt overnemen, hoe groter de kans dat zij burn-out raken of depressieve klachten ontwikkelen (Barrowclough, Tarrier & Johnston, 1996; Wuerker, 1996). In dit hoofdstuk wordt aan de hand van voorbeelden geïllustreerd wat klinisch werkende teams kunnen doen als alternatief voor totaalprogramma's die uit niet effectieve interventies bestaan of waarin trainingen zitten die alleen ambulant hun waarde hebben bewezen. De kern is 'normaal doen', het aanbieden van een omgeving die zoveel mogelijk lijkt op de omgeving buiten de kliniek. Teamleden moeten zich er daarbij van bewust zijn dat patiënten doorgaans geen geld hebben om na ontslag een privé-hulpverlener in te huren die de dagen voor hen structureert. Ze zullen daarom naast een normaliserende omgeving vooral moeten proberen de regie zoveel mogelijk bij de patiënten te laten. Een normaliserende omgeving bieden Een afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis is per definitie niet normaal. Toch moet de patiënt in deze omgeving worden voorbereid op het gewone leven. De vraag is dus hoe dat zo goed mogelijk kan worden geïmiteerd. De beste manier is ervoor te zorgen dat normaal doen de belangrijkste taak wordt van begeleiders (meestal verpleegkundigen). In de functieomschrijving kan dit geformuleerd worden als 'op je werk samen met patiënten doen, wat je thuis ook leuk vindt om te doen'. Voorbeelden zijn: auto wassen, foto's inplakken, koken, lezen, sporten, tuinieren, knutselen en fietsen. Dit soort activiteiten leiden bijna altijd tot verbetering van het contact. Zoals bij Jan, een oudere patiënt die al jaren op een woonafdeling verblijft. Een paar keer in de week gaat hij samen met een verpleegkundige naar het dorp om shag te kopen. De verpleegkundige voorop, Jan sjokt erachter aan en doet raar. Totdat op een dag iemand tegen Jan zegt: 'Vandaag gaan we op de fiets'. De verpleegkundige fietst en Jan zit achterop met zijn benen in de fietstassen. Hij slaat zijn armen om de verpleegkundige heen en zegt; 'Nu zijn we vrienden'. Vanaf die dag ondernemen ze meer samen. En als ze samen zijn, doet Jan niet meer gek. Of een verpleegkundige die graag buiten is, en de gewoonte heeft met patiënten die dat willen, te gaan wandelen. Ook als dat vanuit de separeer is. Zodra iemand die af en toe een half uurtje buiten de separeer mag zijn het wil, neemt hij die persoon mee naar buiten. Hij vraagt dan tijdens de wandeling vaak wat ze graag willen eten. En bij terugkomst maakt hij dat klaar. De maaltijd wordt vervolgens gezamenlijk in het 'voorportaal' gegeten. Het valt andere teamleden op dat gesepareerde patiënten vaak vragen of hij dienst heeft. Naast verbetering van het contact leidt normaal doen ook vaak tot verassende wendingen in het activiteitenpatroon van patiënten of geeft het aanknopingspunten voor behandeling. De bedlegerige patiënt Op een langdurige behandelafdeling ligt Alfred, een jongeman met schizofrenie al weken in bed. Hij doet aan geen enkel programmaonderdeel mee en weert elk contact met de teamleden af. De psycholoog gaat ervan uit dat Alfred mogelijk depressief is. Hij probeert hierover dagelijks met hem in gesprek te komen. Echter zonder resultaat. Alfred geeft steeds aan dat hij geen behoefte heeft aan een gesprek. De teamleden en de familie van Alfred maken zich steeds meer zorgen. Tijdens een gesprek met de familie vraagt een van de teamleden aan moeder wat Alfred vroeger het lekkerst vond om te eten. 'Stoofpeertjes', zegt zij zonder aarzeling. 8 | SP Maart 2007
Dan wordt aan vader gevraagd wat hij vroeger, toen er nog niets met Alfred aan de hand was, graag met hem ondernam. Ook daar hoeft niet over nagedacht te worden: 'vissen'. De volgende dag maakt een verpleegkundige op de afdeling stoofpeertjes klaar. Een ander heeft een dubbele visuitrusting geregeld. Vervolgens gaat het tegen de middag in optocht naar de kamer van Alfred. Voorop de kok met een stoofpeertjes maaltijd. Daarachter de visser, in vol ornaat, inclusief knerpende lieslaarzen. Ze gaan zonder kloppen naar binnen. Alfred kijkt verbaasd. 'Tijd om te eten Alfred. En je moet goed eten, want daarna gaan we vissen.' Hij lacht en komt overeind. Met veel plezier heeft hij zijn maaltijd gegeten en die middag een paar uur gevist. In de periode daarna werd Alfred steeds actiever omdat de teamleden hem lieten bepalen wat ze gingen ondernemen. De nachtbraker Henk staat bekend vanwege paranoïde wanen. Hij slaapt overdag, is 's nachts wakker en vermijdt contact met andere patiënten. Op de afdeling waar Henk verblijft, mogen patiënten hun eigen dag indelen. Hij wordt dus niet gepushed om overdag uit bed te komen of om er 's nachts in te liggen. Men gaat ervan uit dat hij de dag als overprikkelend ervaart en de nacht als rustgevend. Het omdraaien van zijn dagnachtritme wordt dus opgevat als een zelfbeschermende maatregel. Momenteel is Henk rustig, maar hij onderneemt niets. De psycholoog denkt dat Henk in een impasse zit. Meer activiteit leidt tot meer paranoia maar ook tot steeds groter verlies van normaal functioneren. Mogelijk is Henk hierdoor gedemoraliseerd en beseft hij steeds beter dat zijn leven niet brengt wat hij ervan verwacht. Het zou echter best eens kunnen dat Henk ten onrechte inspanningen en activiteiten vermijdt. Dat hij als het ware een fobie heeft ontwikkeld voor mentale inspanning uit angst voor paranoia en dat hij als gevolg daarvan een steeds beperkter activiteitenpatroon krijgt. Daarom lijken gesprekken daarover geïndiceerd. Henk wil wel praten, maar dan moet het om vier uur 's middags. Dat is geen probleem voor de psycholoog. Er wordt echter niet gepraat. Henk geeft aan dat hij niet weet wat hij moet zeggen en kijkt voor zich uit. Ook geduldig meezwijgen heeft geen resultaat. De psycholoog weet zich niet goed raad met Henk. Op een nacht zit een verpleegkundige vakantiefoto's in te plakken. Henk komt erbij zitten. De verpleegkundige vraagt of hij haar wil helpen en voorzichtig plakt Henk een paar foto's in het album. Dan vraagt ze of hij wel eens op vakantie is geweest. Henk bevestigt dit maar voegt eraan toe dat het al wel heel lang geleden is. Het was een schoolreisje naar Berlijn. De verpleegkundige vraagt of hij daar ook foto's van heeft. Henk verdwijnt naar zijn kamer en komt een tijdje later terug met een foto waarop hij met wijd uitgespreide armen tegen de Berlijnse muur staat. Hij zegt: 'Kijk, daar dacht ik ook al dat ik Jezus was. Ik voelde me gekruisigd.' De verpleegkundige reageert verbaasd. 'Dat kan toch helemaal niet. Je eerste psychose is toch veel later begonnen? Je werkte toen toch al?' Henk bevestigt dit, waarop zij zegt: 'Het lijkt wel of je je hele leven inkleurt met paranoia. Alsof er alleen maar angst is geweest. Er zijn toch ook andere dingen gebeurt. Je hebt toch ook mooie momenten meegemaakt?' Hierop begint Henk te huilen. Dit voorval blijkt een goede aanleiding om de gesprekken met de psycholoog op gang te brengen. Ze inventariseren samen activiteiten die vroeger probleemloos verliepen en met het resultaat daarvan wordt een hiërarchie opgesteld van dingen die Henk nu ook nog wel eens wil proberen, ondanks de dreigende angst. De explosieve patiënt Karel verblijft op een gesloten afdeling. Hij is ontslagen uit een TBS-kliniek en moet nu vanuit de 'gewone' psychiatrie aan zijn resocialisatie beginnen. SP Maart 2007 | 9
Volgens het dossier heeft hij een antisociale persoonlijkheidsstoornis en schizofrenie. Het probleem met Karel is een hele lage frustratietolerantie in combinatie met verbale en fysieke explosies. Wanneer hij zijn zin niet krijgt, begint hij te schelden, met deuren te slaan en tegen meubels te schoppen. Wordt hij hierop aangesproken dan is hij vaak dreigend naar personeel. Zowel teamleden als medepatiënten zijn bang voor Karel. En het dienstrooster wordt zo gepland dat er altijd iemand in dienst is die niet bang voor hem is. Op een dag bedreigt Karel een medepatiënt. Het niet angstige teamlid ziet het gebeuren, wordt kwaad en loopt op Karel af. Vlakbij zijn gezicht bijt hij hem toe: 'Als je nu niet ophoudt, dan sla ik je in elkaar. Als ik je dit nog een keer zie doen, dan krijg je met mij te maken. En als ik hoor dat je buiten mijn diensten iemand bedreigt, dan pak ik je later alsnog!' Karel schrikt zich een ongeluk en druipt af naar zijn kamer. De verpleegkundige komt tot rust en bedenkt zich dat hij te ver is gegaan. Toch heeft hij geen zin zijn excuses aan Karel te maken. Daarvoor was het effect van zijn 'interventie' te gewenst. Hij gaat daarom naar Karel toe en vertelt hem dat er maar een manier is om te voorkomen dat de situatie tussen hen escaleert. En dat is een fysieke inspanning doen zodra de spanning stijgt. Bijvoorbeeld hardlopen, tegen een boksbal slaan of een fitnessapparaat gebruiken. 'Als jij het hier een beetje wilt volhouden dan zul je anders met je agressie om moeten gaan. Je zult je op iets anders dan ons moeten afreageren. Ik stel voor dat we elke keer als ik werk, samen gaan sporten.' Karel stemt toe en samen gaan ze naar de fitnessruimte van de afdeling om het voorval 'van zich af te sporten'. Naar aanleiding hiervan wordt een explosie-preventie-programma met Karel opgesteld. Zodra hij spanning voelt, trekt hij zich zo mogelijk samen met een verpleegkundige terug in de fitnessruimte om zich af te reageren. Een normaliserende omgeving bieden, betekent ook dat het team niet langer vanuit het kantoor opereert. Dit leidt er namelijk toe dat patiënten op de afdeling vooral aandacht krijgen wanneer er iets mis gaat. De teamleden verlaten dan het kantoor om de crisis te bestrijden en trekken zich daarna weer terug om te rapporteren. De patiënten zullen dan nieuwe onrust moeten zaaien om weer aandacht te oogsten. Wanneer teamleden per definitie bij de patiënten in de buurt zijn, kunnen ze ten eerste meer dingen samen doen, ten tweede gewenst gedrag met aandacht belonen, en ten derde het kantoor gebruiken om zich in terug te trekken wanneer er wel onrust ontstaat. Illustratief hiervoor is de situatie waarin een behandelaar op de afdeling komt en een groepje patiënten voor de gesloten kantoordeur ziet staan. Een patiënt klopt op de deur en vraagt 'komen jullie nu weer bij ons zitten?'. Even later gaat de deur open en een boze verpleegkundige zegt tegen de vraagsteller: 'Als jullie weer normaal doen, komen wij er weer bij'. Met andere woorden: als patiënten aandacht willen van normale mensen, moeten ze zelf ook normaal doen. Als ze abnormaal doen, trekken de normale mensen zich terug (behalve als de situatie echt gevaarlijk wordt). Tenslotte heeft normaliserend werken belangrijke consequenties voor de frequentie en vooral inhoud van verschillende vergaderingen, besprekingen en rapportages en de daaruit voortvloeiende behandel- en begeleidingsplannen. Tijdens besprekingen komt centraal te staan wat er is goed gegaan en worden plannen gemaakt hoe dat kan worden uitgebreid. Het accent ligt niet meer op het bestrijden van pathologie, maar op het verder ontwikkelen van gezondheid zoals zich dat tijdens normale activiteiten openbaart. Rapporteren gebeurt niet meer over de patiënt, maar met de patiënt. Gewoon aan tafel, samen een paar regeltjes formuleren over de dingen die de afgelopen uren goed zijn gegaan. De regie uit handen geven Normaal doen is niet zo moeilijk. De meeste teamleden doen dat thuis ook. En bovendien levert het heel veel leuke interacties en aanknopingspunten op voor verdere behandeling en begeleiding. De regie uit handen geven is moeilijker. 10 | SP Maart 2007
Of beter gesteld: de regie niet overnemen, maar zoveel mogelijk bij de patiënten laten. Het handicapmodel geeft een goed kader om hier een begin mee te maken. Chronisch psychiatrische patiënten worden niet beter. Ze zijn blijvend kwetsbaar. Wil het ooit nog wat worden, dan zullen ze hun handicap moeten hanteren zoals een fysiek gehandicapte met een rolstoel of prothese leert omgaan. Teamleden moeten zich zo min mogelijk door de handicap, en zoveel mogelijk door de zogenaamde 'restcapaciteiten' laten leiden. Ook de resultaten van wereldwijd onderzoek naar geluk ondersteunen dit principe. Daaruit blijkt namelijk dat het ervaren van regie en autonomie een van de belangrijkste geluksbevorderende factoren is (Veenhoven, 1994). En dat teams patiënten gelukkiger willen maken, zal niemand ontkennen. Uit voorbeelden blijkt dat weigeren om de regie over te nemen, tot betere contacten en werkrelaties leidt. De manipulerende patiënt Astrid staat naast psychotische symptomen vooral bekend om haar borderline problematiek. In het dossier staan regelmatig termen als 'splitting' en manipuleren. Goed beschouwd gaat het daarbij altijd om een gevecht om de macht. Astrid wil iets, een teamlid wil iets anders. Astrid dreigt met suïcide, drinkt teveel alcohol, gebruikt drugs of automutileert, het team trekt haar vrijheden in of past separatie toe. In feite zijn er altijd twee verliezers. Astrid voelt zich beperkt, het team heeft de handen aan haar vol en nauwelijks tijd voor andere patiënten. Bovendien zijn de meeste interacties negatief gekleurd waardoor Astrid regelmatig wordt overgeplaatst. Uiteindelijk komt ze op een afdeling terecht waar patiënten zelf de regie in handen (moeten) houden. Op de tweede dag van haar verblijf komt Astrid in paniek naar een verpleegkundige toe. Ze heeft getelefoneerd met haar moeder die vertelde dat haar vader, die veroordeeld is voor incest en in de gevangenis zit, deze week zal vrijkomen. Ze is ten einde raad en weet niet wat ze moet doen. De verpleegkundige zegt dat hij zich kan voorstellen dat dit spanning bij haar oproept, maar dat hij ook niet weet wat ze moet doen. Astrid zegt dat hij haar moet helpen. De verpleegkundige antwoordt dat hij geen idee heeft hoe hij dat moet doen. Astrid wordt kwaad en verwijt hem dat hij een waardeloze hulpverlener is. 'Jij hebt er toch voor geleerd?' Waarop de verpleegkundige aangeeft dat hij nooit zo goed heeft opgelet tijdens zijn studie en uit ervaring weet dat zijn suggesties meestal toch niet werken. Op haar vraag wat hij hier dan in vredesnaam doet, geeft hij aan: 'Mensen helpen om zelf oplossingen te bedenken. Je bent vast wel eens vaker in paniek geweest. En je hebt vast wel eens iets gedaan waardoor het weer over ging.'Astrid zegt dat een wandeling soms helpt om tot rust te komen. Daarop gaan ze samen wandelen. Tijdens de wandeling is Astrid stil. Op een gegeven moment rent ze de weg op terwijl er een auto aankomt. De bestuurder remt hard en de auto komt vlak voor Astrid tot stilstand. De verpleegkundige schrikt, maar doet niets. Hij loopt een eindje verder en ziet hoe de bestuurder uit de auto komt en Astrid uitscheldt. Zij scheldt terug en loopt door. Als ze even later weer naast elkaar lopen, vraagt Astrid waarom hij haar niet te hulp is gekomen. De verpleegkundige zegt dat hij kwaad op haar is en niet van plan haar waakhond te worden. Hij zegt niet meer met haar te willen wandelen omdat hij geen zin heeft er getuige van te zijn hoe zij zichzelf en anderen schade toebrengt. Ze zegt 'sorry, ik zal het niet weer doen'. Er volgen geen sancties op dit voorval. Het beleid blijft erop gericht dat Astrid steeds zelf oplossingen moet bedenken, daarbij ondersteuning krijgt van het team, terwijl de teamleden duidelijk hun grenzen aangeven. Zodoende belandt Astrid uiteindelijk in een nieuwbouw-woning aan de rand van het ziekenhuis terrein. De afdeling kan ze onvoorwaardelijk en naar eigen inzicht gebruiken als time-out gelegenheid, ongeacht of er een bed vrij is. SP Maart 2007 | 11
Na verloop van tijd komt ze steeds vaker langs voor de gezelligheid, en steeds minder vaak voor crisis. De sjacheraar Erik is een echte blower. Hoewel drugsgebruik officieel is verboden binnen de instelling en de afdeling waar hij verblijft, wordt het oogluikend toegestaan. Hij gebruikt het naast de voorgeschreven pillen als zelfmedicatie, en zegt dat hij er beter door kan voelen. Er zijn geen symptomen die duiden op een verkeerde uitwerking van het blowen. Wel is er altijd onrust rond Erik met betrekking tot geld 'lenen', spullen verkopen, en diefstal. Veel medepatiënten klagen over zijn gedrag. Hij lijkt steeds weer in staat mensen tegen hun zin in geld en spullen afhandig te maken. Er wordt dan ook regelmatig aangifte tegen hem gedaan en hij verblijft dan enkele uren op het politiebureau. Wanneer ook buurtbewoners toenemend over Erik's gedrag klagen, wordt er vanuit het management op aangedrongen zijn vrijheden te beperken. De psycholoog en een verpleegkundige gaan hierover met Erik in gesprek. Alle drie zijn ze het erover eens dat vrijheidsbeperking niet goed bij Erik past. De psycholoog geeft echter aan dat hij het uiteindelijk niet voor het zeggen heeft. Als men van hogerhand vindt dat er ingegrepen moet worden, zal men dit doen. De psycholoog zegt dat hij Erik niet van zijn vrijheid wil beroven, maar wil steunen bij het behouden van zijn vrijheid. Het aantal klachten zal dan wel aanzienlijk moeten dalen. Erik vertelt dat hij van zichzelf te weinig geld heeft om genoeg te kunnen roken en dat hij nooit geweld gebruikt. 'Mensen geven mij nu eenmaal snel geld en spullen.' Op de vraag waarom er dan zoveel aangifte tegen hem wordt gedaan, antwoordt hij dat hij het ook niet kan helpen dat ze achteraf spijt krijgen en dat hij bovendien nog nooit is veroordeeld. Dan vraagt de psycholoog of hij geen andere manieren weet om aan geld te komen, 'Hoe deed je dat vroeger'. Erik vertelt dat hij toen vaak naar rommelmarkten ging en oude inboedels opkocht. Deze spullen verkocht hij dan door vanuit zijn schuurtje. Dit brengt de verpleegkundige op het idee om op dagen dat er in de buurt grof vuil wordt opgehaald in alle vroegte samen met een bakfiets langs de huizen te gaan om goede spullen te verzamelen. Deze kunnen dan worden verkocht op een rommelmarkt. Erik is enthousiast. In een dorpje vlakbij is elke zaterdagochtend rommelmarkt en iedereen kan daar voor weinig geld een standplaats huren. De psycholoog en de verpleegkundige bieden Erik aan dat hij een schuurtje naast de afdeling als opslagplaats kan gebruiken en dat de huur voor de standplaats de eerste maand uit de sfeerpot van de afdeling wordt betaald, op voorwaarde dat er geen aanklachten meer tegen hem worden ingediend. Hij gaat akkoord met deze deal. Het plan wordt een groot succes. Erik veroverd een vaste plaats op de rommelmarkt waar hij 'gezellig blowend' zijn spulletjes aan de man brengt. Hij gaat nog steeds bij de huizen in de buurt langs. Maar nu om te vragen of er nog spullen zijn die mensen weg willen doen. Beschouwing Het is heel goed mogelijk het verblijf binnen een psychiatrisch ziekenhuis voor zowel teamleden als patiënten een stuk aangenamer te maken. Afschaffen van structurerende totaalprogramma's met besprekingen en trainingen is een eerste stap die gecombineerd moet worden met normaal doen en teruggeven van regie. Naast een geluksbevorderend effect werken deze maatregelen ook beter als voorbereiding op een eventuele terugkeer naar 'de maatschappij'. De beschreven voorbeelden zijn relatief gemakkelijk uit te voeren. Het gaat er in feite om dat steeds wordt gezocht naar een 'klik' met de patiënt. Het moeilijke zit vooral in het nalaten van oude gewoonten. Vooral het opgeven van de behoefte aan patiënten voor te schrijven wat ze wel en niet mogen, is zwaar. Het vraagt niet alleen om een attitude verandering maar ook om een ander denkkader. 12 | SP Maart 2007
Daarom komt het goed uit dat er tegenwoordig steeds meer aandacht is voor oplossingsgerichte therapie (zie bijvoorbeeld Cladder, 1999). Deze stroming is namelijk heel goed te gebruiken als kader voor de hier beschreven werkwijze. In oplossingsgerichte therapie is nauwelijks aandacht voor problemen. Bij de diagnostiek wordt niet in kaart gebracht wat er fout gaat, maar wat er goed gaat. De vragen die gesteld worden, hebben betrekking op gewenste uitkomsten, niet op negatieve ervaringen. Een oplossingsgericht therapeut vraagt niet aan een explosieve patiënt wanneer hij iemand sloeg en waarom hij dat deed, maar wanneer hij de neiging had om te slaan, maar zich inhield, en hoe hij zich beheerste. Op basis van die informatie worden dan plannen gemaakt om het gezonde verder uit te breiden. Hoe meer ruimte er vervolgens door gewenst gedrag wordt ingenomen, des te minder ruimte blijft er over voor problemen. Vandaar dat in de voorbeelden regelmatig wordt geïnformeerd naar gedrag uit de 'probleemvrije periode'. Naast oplossingsgerichte principes loopt ook het zogenaamde 'motivational interviewing' (Miller & Rollnick, 1991; Rollnick & Miller, 1995) als een rode draad door de voorbeelden. Dit is een methode om patiënten tot ander gedrag te laten komen, zonder ze tot verandering te dwingen. Samengevat houdt het in dat de door de persoon gebruikte middelen worden afgezet tegen zijn eigen korte en lange termijn doelen. Wanneer een middel volgens de persoon zelf niet eenduidig tot positieve korte en lange termijn doelen leidt, worden geen suggesties voor andere middelen gedaan, maar geïnformeerd of iemand zelf middelen kan bedenken die beter aan zijn doelen bijdragen. De discussie gaat dus nooit over doelen, maar over gebruikte middelen, de voor- en nadelen daarvan en eventuele alternatieven. Tenslotte blijkt het van groot belang dat teamleden gewoon tegen patiënten gaan zeggen wat ze denken. Niet zozeer over de patiënt, maar over hun eigen gevoelens en opvattingen. Hulpverleners die normaliserend werken, leggen anderen geen beperkingen op, maar geven zelf hun grenzen aan.
Referenties • Anthony, W.A., W.A. Kennard, W.F. O'Brien & R. Forbess (1986). Psychiatric Rehabilitation: Past Myths and Current Realities. Community Mental Health Journal,22,4,249-264. • Appelo, M., & Berkelmans, H. (2002). Psychotische Stoornissen. Handboek Klinische Psychologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, d1000, 1-26. • Barrowclough, C., N. Tarrier & M. Johnston (1996). Distress, expressed emotion and attributions in relatives of schizophrenia patients. Schizophrenia Bulletin,22,4,691-701. • Cladder, J.M. (1999). Oplossingsgerichte korte psychotherapie. Lisse: Swets & Zeitlinger. • Henderson C., Phelan, M. & Loftus, L. (1999). Comparison of patient satisfaction with community-based vs. hospital psychiatric services. Acta Psychiatrica Scandinavica,99,188-195. • Leff, J., Thornicroft, G., Coxhead, N., & Crawford, C. (1994). The TAPS project. 22: A five-year follow-up of long-stay psychiatric patients discharged to the community. British Journal of Psychiatry,165,14-17. • Middelboe, T., Schjodt, T., Byrsting, K., & Gjerris, A. (2001). Ward atmosphere in acute psychiatric in-patient care: patients'perceptions, ideals and satisfaction. Acta Psychiatrica Scandinavica,103,212-219. • Miller, W.R. & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press. • Rollnick, S. & Miller, W.R. (1995). What is motivational interviewing? Behavioural & Cognitive Psychotherapy,23,325-334. • Tak, C., M.T. Appelo, R.J. van den Bosch & D. Wiersma (2000). Dertig jaar psychosociale interventies bij schizofrenie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 42,2, 95-110. • Trieman, N., & Leff , J. (1996). The TAPS Project. 36: The most difficult to place long-stay psychiatric in-patients. Outcome one year after relocation. British Journal of Psychiatry,169, 289-292.
SP Maart 2007 | 13
• Veenhoven, R. (1994). Correlates of happiness, 7838 findings from 603 studies in 69 nations 1911-1994. RISBO, Studies in Social ans Cultural Transformation,3, 3 volumes. Rotterdam: Erasmus University. • Wuerker, A.M. (1996). Communication patterns and expressed emotion in families of persons with mental disorders. Schizophrenia Bulletin,22,4,671-690. • Wykes, T. (1994). Predicting symptomatic and behavioural outcomes of community care. British Journal of Psychiatry,165,486-492.
14 | SP Maart 2007
