Geachte patiënt, Nu u zich in onze praktijk heeft aangemeld, nodigen wij u uit voor een kennismakings-gesprek. Het voornaamste doel hiervan is om met elkaar kennis te maken. Daarnaast willen wij ook zicht krijgen op uw medische voorgeschiedenis alsmede uw leefsituatie en belangrijke gebeurtenissen daarin. Naast de medische gegevens die wij van uw vorige huisarts zullen ontvangen, hebben wij behoefte aan uitgebreidere informatie. Daartoe ontvangt u bijgaande vragenlijst. Hierin treft u zaken aan die wellicht ook in uw medische gegevens te vinden zijn. Toch willen we hierover graag ook informatie van uw kant hebben. Met deze vragenlijst willen wij een zo breed mogelijk beeld van u krijgen. Deze gegevens worden evenals de overige informatie vertrouwelijk behandeld. Tevens ontvangt u ook informatie over onze praktijk in de vorm van een praktijkfolder en een folder van de huisartsendienst. Het is handig om deze informatie op een voor de hand liggende plaats te bewaren zoals in een adresboekje bij de telefoon of bij uw verzekeringspapieren. U kunt het dan raadplegen wanneer u de praktijk wilt bellen bijvoorbeeld voor een afspraak of een huisbezoek of als u een herhaalrecept wilt aanvragen en u niet meer precies weet, hoe dit geregeld is.
J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen
Huisartspraktijk de Heelhoek datum: ........ ........ …....
J. van den Hoogen/B. van Drenth
VRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIENTEN BIJ INSCHRIJVING Naam + voorletters
...............................................................
Roepnaam
...............................................................
Geboortedatum
...............................................................
Alleenstaand/samenwonend/gehuwd*1:
welk jaar
Gescheiden/weduw(e)naar/hertrouwd*: welk jaar
............ ............
Nationaliteit:
..............................................................
Opleiding en vroegere beroepen
............................................................... ............................................................... ...............................................................
Huidig beroep
............................................................... sinds welk jaar …......
Werkloos/gepensioneerd/arbeidsongeschikt* Zelfstandig of in loondienst
.......................................................................................
Bijzondere leefregels
.......................................................................................
Uw vader
in leven ..... jaar oud overleden op .... jaar bijzondere ziekten/ eventueel doodsoorzaak: ...............................................................................................................
Uw moeder
in leven ..... jaar oud overleden op .... jaar bijzondere ziekten/ eventueel doodsoorzaak: ............................................................................................................... Hoeveel broers hebt u? .... (aantal) Hoeveel zusters hebt u?
*
.... (aantal)
doorhalen wat niet van toepassing is
Is iemand van hen overleden? ja/nee* Zo ja, waaraan en op welke leeftijd? ………............................................................................ ....................................................................................... ....................................................................................... Komen er in uw naaste familie (vader, moeder, broers en/of zusters) de volgende ziekten voor? Kruis aan welke ziekten en geef aan bij wie en vanaf welke leeftijd ze voorkomen! leeftijd O borstkanker bij moeder of zuster (alleen voor vrouwen)...................... ......... jr O hart en vaatziekten (hartaanval/hersenbloeding) bij ........................... .......... jr ............................................................................................. .......... jr O verhoogd cholesterolgehalte bij ............................................................. .......... jr O suikerziekte bij ....................................................................................... .......... jr O CARA (astma, bronchitis, emfyseem) bij ............................................. .......... jr ............................................................................................. .......... jr O epilepsie bij ............................................................................................. .......... jr O reuma bij ................................................................................................. .......... jr O overige, nl................................................................................................ .......... jr Welke zijn uw belangrijkste hobbies? .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... Over uw kinderen (ook als ze al een eigen gezin hebben) naam geb.datum woont woont bijzon- indien thuis elders dere overleden: waar? ziekten doodsoorzaak? * ................... ..................... ja/nee ..................... .............. ............. ...................
.....................
ja/nee*
..................... .............. .............
...................
.....................
ja/nee*
..................... .............. .............
...................
.....................
ja/nee*
..................... .............. .............
................... ..................... ja/nee* ..................... .............. ............. Hebt u (of heeft u ooit gehad) een van de volgende ziekten of aandoeningen en zo ja sinds wanneer? (Onderstreep wat van toepassing is) sinds sinds a. verhoogde bloeddruk .............. e. hartaandoening ........................... b. suikerziekte
..............
f. hersenbloeding
...........................
c. tuberculose
..............
g. overgevoeligheid
...........................
d. astma/bronchitis
..............
h. overige
...........................
Zijn er medicijnen die u niet verdragen kunt? Zo ja, welke?
ja/nee*
...............................................................................................................
Bent u ooit geopereerd of behandeld door 'n specialist?
ja/nee*
Bent u ooit in ziekenhuis of inrichting opgenomen geweest?
ja/nee*
Zo ja, wanneer en waarvoor? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Staat u nu nog onder controle van een specialist?
ja/nee*
Zo ja, sinds wanneer en waarvoor? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Hebt u ooit een ongeluk gehad?
ja/nee*
Zo ja, wanneer en wat waren de gevolgen? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
Gebruikt u momenteel medicijnen? (Ook middelen die u zonder recept kunt krijgen zoals pijnstillende middelen of laxeermiddelen: ook bedoeld zijn middelen die langdurig gebruikt zoals de 'pil', slaaptabletten, kalmerende middelen en dergelijke) ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Rookt u?
ja/nee*
Zo ja, wat en hoeveel per dag?
.......................................................................................
Hoeveel alcohol gebruikt u?
........................ glazen per dag (gemiddeld)
Voelt u zich gezond?
ja/nee*
Heeft u een donorcodicil ingevuld?
ja/nee*
Bent u ooit slachtoffer geworden van geweld?
ja/nee*
Heeft u eigen ervaringen met incest? Speelt de tweede wereldoorlog een belangrijke rol in uw leven?
ja/nee* ja/nee*
Is er nog iets waarvan u het belangrijk vindt dat wij het weten of wat u graag met ons wilt bespreken?
ja/nee*
Zo ja, indien gewenst hieronder vermelden. ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
HEEFT U ALLE VRAGEN BEANTWOORD? BEDANKT VOOR HET INVULLEN! DEZE INGEVULDE VRAGENLIJST GRAAG MEENEMEN NAAR HET KENNISMAKINGSGESPREK.
