JAARVERSLAG PRAKTIJKONDERSTEUNING 2005 Huisartsenpraktijk ‘de Heelhoek’, J. van den Hoogen en B. van Drenth Kasteellaan 73, 6602 DD Wijchen
Doel praktijkondersteuning In volgorde van prioriteit worden hieronder de doelstellingen die het samenwerkingsverband van huisartsenpraktijk ‘het Doktershuis’ en huisartsenpraktijk ‘de Heelhoek’ met de inzet van praktijkondersteuning voor 2005 voor ogen had, beschreven voor de praktijk ‘de Heelhoek’: - verbetering van de kwaliteit van zorg aan patiënten met diabetes mellitus - verbetering van de kwaliteit van zorg aan patiënten met astma/COPD - verbetering van de kwaliteit van zorg aan patiënten met hart- en vaatziekten of met verhoogd risico daarop (hypertensie/hypercholesterolemie) - vermindering van werkdruk door delegatie van praktijkmanagementtaken.
Aantal ingeschreven patiënten 4100
4050
4000
3950
3900
Totaall
2002
2003
2004
2005
4063
4045
4032
3982
Verzekeringsstatus per 1/1/2004 Verzekeringsstatus per 1/1/2005
Verzekeringsstatus per 1/1/2006
Ziekenf onds Part iculier
Ziekenf onds
Ziekenf onds
Part iculier
Part iculier
38% 39% 62%
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
40% 61%
60%
Jaarverslag 2005
1
Verdeling van ingeschreven patiënten naar geslacht en leeftijd (in procenten van het totaal aantal patiënten)
Leeftijdsgeslachtsverdeling 25
20
15
10
5
0
0 - 5 jr
6 - 10 jr 11 - 15 jr 16 - 20 jr 21 - 30 jr 31 - 40 jr 41 - 50 jr 51 - 60 jr 61 - 70 jr 71 - 80 jr
> 80 jr
Mannen
10,3
7,5
5,9
3,9
7,7
22,7
13,1
11
11,3
5,5
1,1
Vrouwen
10,5
8,1
5
4,2
7,7
21
11,8
11,8
11,7
6,2
2
Personele bezetting Aantallen fte huisartsen: 1.6 fte (2 x 0.8 fte)* Aantallen fte praktijkondersteuner: 0.4 fte Aantallen fte praktijkassistente: 1.4 fte (1 fte = 1 fulltime-equivalent = 1 volledige plaats) * exclusief huisarts in opleiding
0.6 fte
Werkgeverschap Het samenwerkingsverband is opgezet als een stille maatschap tussen de deelnemende praktijken i.c. het Doktershuis en de Heelhoek. Het samenwerkingsverband treedt hierbij op als werkgever en in 2003 waren er drie praktijkondersteuners in dienst. Eén praktijkondersteuner (0.4 fte) werkt in huisartsenpraktijk “de Heelhoek” en twee praktijkondersteuners (0.9 fte) in het Doktershuis.
Praktijkondersteuner in ‘de Heelhoek’ Naam: Marieke Schluter Functieomschrijving: praktijkondersteuner Arbeidscontract: 18 uur Omvang formatie: onbepaald Vooropleiding/achtergrond: doktersassistentenopleiding, ROC Nijmegen Opleiding praktijkondersteuning: 21-2-2002 tot 12-2-2004 Leergang praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk aan de hoge school Arnhem/Nijmegen Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
2
De praktijkondersteuner Marieke Schluter heeft in maart 2004 haar opleiding praktijkondersteuning afgerond. De leergang praktijkondersteuner maakt deel uit van de afdeling VDO opleiding- en adviescentrum van de Faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij. De leergang was modulair georganiseerd: in totaal waren er elf modules, waaronder een stage van 22 weken (5uur/week). In 2005 is de volgende nascholing gevolgd en deelgenomen aan de volgende regionale projecten • stoppen met roken cursus bij Stivoro (stichting volksgezondheid en roken)……. 8 uur • cursus Monitoring bij COPD (Monc)……………………………………………. 20 uur • nascholing over de diabetische voet gegeven door een podotherapeut………….. 2½ uur • éénmaal per zes weken intervisie met vijf andere praktijkondersteuners o insuline therapie en de bijbehorende materialen…………………………. 2½ uur o Longfunctieonderzoek……………………………………………………. 2½ uur o EAI onderzoek en de bijbehorende theorie………………………………. 2½ uur o Casus besprekingen………………………………………………………. 2½ uur
Praktijkorganisatie, werkruimte en faciliteiten De praktijk is een duopraktijk. De zorg voor de patiënten is niet gescheiden per huisarts, maar juist gezamenlijk gedeeld. De praktijkorganisatie wordt beschreven in de praktijkfolder. Automatisering De praktijk is sinds 1988 volledig geautomatiseerd. Ruim vijftien jaar wordt al gebruik gemaakt van het huisartsinformatiesysteem Promedico. Dit systeem wordt gebruikt voor de opslag en verwerking van alle medische gegevens, de financiële administratie, het uitschrijven en registreren van recepten, het aanmaken van (verwijs)brieven enz. Daarnaast heeft de praktijk het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) in gebruik. Sinds het voorjaar van 2004 maakt de praktijk voor elektronische communicatie met het regionale Canisius-Wilhelmina ziekenhuis (CWZ), de Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen (CHN) alsmede met het laboratorium (SHO, Stichting Huisartsenlaboratorium Oost) gebruik van een intranet voor de zorg, genaamd Lifeline. Uitslagen van röntgenfoto’s, laboratoriumonderzoek, opname- en ontslagberichten, waarneemberichten en brieven van steeds meer specialismen worden geautomatiseerd binnengehaald en verwerkt. De communicatie met de fysiotherapeuten, waarmee het meest wordt samengewerkt, verloopt inmiddels ook via de mail. In het verslagjaar was ook alle receptenverkeer met de apotheken geautomatiseerd. Ook de recepten die door de specialist worden voorgeschreven worden door de apotheek geautomatiseerd doorgegeven. Het berichtenverkeer met de Wijchense huisartsen en de regionale beroepsverenigingen verloopt ook steeds vaker electronisch. Gebouw De praktijk de Heelhoek is gesitueerd aan de Kasteellaan nabij het centrum van Wijchen. Het is een ruime, modern georganiseerde en ingerichte praktijk met een totale oppervlakte van 190m2. De praktijkondersteuner heeft een eigen kamer tot haar beschikking (25 m2). Deze kamer is voorzien van alle zaken die nodig zijn om haar functie goed te kunnen vervullen zoals een computer, printer, telefoon, opbergruimten voor o.a. foldermateriaal en een afgescheiden onderzoeksruimte.
Uitvoering verbeterplannen huisartsenpraktijk De praktijk de Heelhoek is in 2001 gevisiteerd in het kader van deelname aan de huisartsenopleiding. Er werden destijds geen aanbevelingen ter verbetering gedaan.
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
3
Verbetering van de kwaliteit van zorg aan patiënten met diabetes mellitus type 2 Behaalde doelen in de vorige jaren, die in 2005 opnieuw aan de orde zijn geweest (zie ook jaarverslag 2003 en 2004). • Inventariseren van de zorg aan patiënten met diabetes mellitus • Registratietekorten in het elektronisch medisch dossier (EMD) opsporen en ontbrekende gegevens invoeren • Het organiseren en (laten) uitvoeren van geclusterde zorg voor diabetes patiënten • Het invoeren van spreekuurverzuim registratie en het uitvoeren van een beperkt actief oproepbeleid • Het maken en actualiseren van een risicoprofiel voor hartvaatziekten • De jaarlijkse controle van diabetespatiënten bij de huisarts voorbereiden en/of uitvoeren • Voorlichting en instructie geven aan diabetespatiënten • Het uitvoeren van preventieve taken zoals begeleiding bij stoppen met roken en gewichtsreductie • Het registreren van de spreekuurresultaten en de verwerking ervan • Verwijsbrieven voor de oogheelkundige controle schrijven, en de verslagen verwerken in het onderzoeksregistratiesysteem (monitoringproject) Doelen in 2005 • Inventariseren van de huidige zorg aan patiënten met diabetes mellitus Doel gehaald. Een toenemend aantal patiënten met diabetes mellitus staat onder controle bij de assistente of de praktijkondersteuner (zie onderstaande grafiek)
Zorgverlening aan diabetespatiënten naar aard van de hulpverlener 70 60 50 40 30 20 10 0 Huisarts
Praktijkondersteuner
Specialist
Overig
2002
70
9
15
6
2003
46
40
16
2
2004
49
46
18
1
2005
48
67
21
0
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
4
Leeftijdgeslachtsverdeling diabetespatiënten (in procenten van totaal aantal (= 136)) 40 30 20 10 0
< 50 jr
51 - 60 jr
61 - 70 jr
71 - 80 jr
> 80 jr
Mannen
13,3
20
36,7
23,3
6,7
Vrouwen
9,2
11,8
35,6
28,9
14,5
Geslachtsverdeling diabetespatiënten (absolute aantallen)
60 Mannen 76
•
Vrouwen
Registratietekorten in het EMD opsporen en ontbrekende gegevens invoeren Doel gehaald. Alle patiënten met diabetes mellitus zijn binnen het huisartsinformatiesysteem (HIS) geruiterd met de ruiter DM. Daarnaast zijn deze patiënten zijn gecodeerd volgens de International Classification of Primary Care (ICPC-codes). In het dossier van al deze patiënten worden de diabetescontacten apart, lees probleemgeoriënteerd, geregistreerd. Deze probleemjournaal zijn waar nodig aangevuld en geactualiseerd; dit geldt ook voor de griepvaccinatieruiter (=GV). Er zijn in het verslagjaar nieuwe afspraken gemaakt en uitgevoerd voor het registreren van patiënten met een glucose-intolerantie en personen met een steroïd-geïnduceerde diabetes. Verder heeft iedere diabetespatiënt een aparte zorgverlenersruiter om aan te geven bij wie deze persoon onder reguliere controle staat. In 2005 is in het dossier bij de patiënten nog bij de huisarts onder controle staan een patiëntgebonden memo aangemaakt om actief te overwegen deze patiënten als nog te delegeren naar de praktijkondersteuner. Naar aanleiding van de feedback van het Nijmeegs Monitoring Project op onze diabeteszorg zijn aanpassingen doorgevoerd in de verwerking van de oogheelkunde controles en de jaarcontroles bij die patiënten waarbij een achterstand bleek te zijn.
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
5
•
Organiseren van de diabeteszorg volgens de NHG-standaard Doel gehaald. De consulten van patiënten met diabetes mellitus type 2 vinden consequent driemaandelijks plaats. Alle driemaandelijkse controles worden in principe door praktijkondersteuner uitgevoerd. De jaarcontrole bij patiënten met complexe morbiditeit dan wel een niet stabiele instelling wordt uitgevoerd door de huisarts. De jaarcontrole bij ongecompliceerde diabetespatiënten worden door de praktijkondersteuner uitgevoerd. Deze controles worden met de huisarts doorgesproken.
•
Afstemming diabeteszorgtaken taken tussen doktersassistente en praktijkondersteuner Doel gehaald. Het bestaande diabetesprotocol voor de driemaandelijkse controle is in 2003 verfijnd. In 2004 zijn er aanvullende werkafspraken voor taakverdeling tussen de doktersassistente en de praktijkondersteuner gemaakt, ingevoerd en positief geëvalueerd. In 2005 is hieraan opnieuw aandacht besteed in verband met de aanstelling van een nieuwe praktijkassistente.
•
Het organiseren en (laten) uitvoeren van spreekuren diabeteszorg Doel gehaald. De praktijkondersteuner voert de diabetescontroles uit op twee ochtenden in de week. Zij ziet deze patiënten op haar spreekuur en/of heeft telefonisch contact met ze. Voor een driemaandelijkse zowel als een jaarcontrole wordt twintig minuten per patiënt gereserveerd. De nadruk ligt op het inventariseren van het risicoprofiel van de individuele patiënt, de kennis over de gevolgen van diabetes en het omgaan met de aandoening. Leefstijlfactoren zoals voeding, beweging en roken spelen daarin een grote rol. De interventies van de praktijkondersteuner bestaan, naast het afnemen van de anamnese en het beoordelen van gewicht, bloeduitslagen, bloeddruk en voetonderzoek, met name uit educatie, voorlichting en begeleiden van gedragsverandering in de leefstijl. De jaarcontroles die door de praktijkondersteuner worden verricht, worden nog dezelfde dag met de huisarts besproken.
•
Het thuis bezoeken van patiënten die het spreekuur niet kunnen bezoeken Doel niet gehaald De huisarts bezoekt deze groep patiënten nog steeds.
•
Het per patiënt maken van een risicoprofiel voor hartvaatziekten Doel gehaald. In 2003 heeft de praktijkondersteuner in het dossier van alle diabetespatiënten waar het risicoprofiel langer dan een jaar geleden aangemaakt was, een patiëntgebonden bericht (memo) ingebracht, om het risicoprofiel bij het eerstvolgende contact te actualiseren. In 2004 zijn zowel de praktijkondersteuner als de doktersassistente bezig geweest met het actualiseren van de risicoprofielen. Binnen het EMD (Promedico) wordt dit risicoprofiel ingevuld in een zogenaamd meetwaardenscherm waarin alle belangrijke risicofactoren zijn opgenomen. In het laatste kwartaal van 2004 is het systeem uitgebreid met een diagnostisch archief waarbij nu alle risicofactoren (meer) gestandaardiseerd kunnen worden opgeslagen. In het verslagjaar werden deze activiteiten volgens afspraak gecontinueerd.
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
6
•
De jaarlijkse controle bij de huisarts of praktijkondersteuner. Doel gehaald. Voor de jaarcontrole wordt een laboratoriumformulier aan de patiënt meegegeven en een afspraak gemaakt bij de huisarts als het gaat om diabetespatiënten met complexe morbiditeit. Het aantal diabetespatiënten met een jaarcontrole door de praktijkondersteuner is in 2005 fors toegenomen. De jaarcontrole wordt verricht volgens de nationale richtlijnen voor huisartsen, de zogenaamde NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2. De jaarcontroles worden in het EMD geregistreerd en tevens in een apart onderzoeksregistratiesysteem ten behoeve van het Nijmeegs Monitoring Project (NMP). De praktijkondersteuner heeft het voetonderzoek geleerd en werkt volgens een daarvoor ontwikkeld protocol. Achtergrondinformatie over diabetische voetproblemen vormde onderdeel van de opleiding tot praktijkondersteuner; daarnaast werd informatie verkregen van een podotherapeut, het bestuderen van literatuur en het volgen van aanvullende nascholing.
•
Het uitvoeren van preventieve taken Doel al eerder behaald; beleid in 2005 ongewijzigd voortgezet. o De praktijkondersteuner geeft begeleiding bij het stoppen met roken. Met behulp van de minimale interventiestrategie (MIS), medicamenteuze hulpmiddelen zoals bupropion tabletten en nicotinepleisters, maar vooral ook door meer inzicht te krijgen in hun rookgedrag stopten in 2005 in totaal 18 patiënten met roken. Er zijn 25 patiënten voor een intakegesprek geweest, waaronder geen diabetespatiënten. Van deze groep zijn na één jaar acht patiënten nog steeds gestopt.
•
Het invoeren van de transmurale werkafspraken diabeteszorg RHV Nijmegen Doel gehaald. Door de regionale huisartsenvereniging Nijmegen in samenwerking met het CanisiusWilhelmina ziekenhuis transmurale werkafspraken gemaakt m.b.t. de diabeteszorg, de zogenaamde Jonkerbosch-afspraken. Deze afspraken luiden: bij alle diabetespatiënten wordt jaarlijks het HbA1c-gehalte bepaald, bij een HbA1c-waarde > 8.5% wordt de therapie aangescherpt en de bepaling na 3 maanden herhaald en tenslotte wanneer de tweede HbA1c-waarde nog steeds > 8.5% is wordt verwijzing naar het diabetesadviescentrum (DAC) in het CWZ geadviseerd. In onderstaande grafiek is de verdeling van de gemiddelde HbA1c-waarde van alle type 2 diabetespatiënten waarvan deze waarde bekend was, weergegeven. Dat waren er in de jaren van af 2002 resp. 85, 95, 129 en 127. Gemiddelde HbA1c-waarde per patiënt 60 40 20 0 < 7.0%
7.0 - 8.5%
> 8.5%
2002 (n= 85)
60,0
27,1
12,9
2003 (n= 95)
47,4
35,8
16,8
2004 (n= 129)
36,4
43,0
20,7
2005 (n= 127)
44,0
43,0
13,0
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
7
Verbetering van de kwaliteit van zorg aan patiënten met astma/COPD Behaalde doelen in 2003, 2004, die in 2005 opnieuw aan de orde zijn geweest (zie ook jaarverslag 2003 en 2004). • Het uitvoeren of laten uitvoeren van een reversibiliteitsmeting en instructie voor de meting van de dag/nachtvariabiliteit • Het geven of organiseren van inhalatie-instructie en/of controle van de inhalatietechniek • Het registreren van de spreekuurresultaten en de verwerking ervan voor de administratie •
Inventariseren van de huidige zorg aan patiënten met astma/COPD Emfyseem/COPD (ICPC code R95)
Leeftijdgeslachtsverdeling emfyseem/COPD-patiënten (in procenten van totaal aantal (= 105)) 25 20 15 10 5 0
< 50 jr
51 - 60 jr
61 - 70 jr
71 - 80 jr
> 80 jr
Mannen
5,7
6,6
22
20,1
4,7
Vrouwen
4,7
9,5
13,4
11,4
1,9
Geslachtsverdeling emfyseem/COPDpatiënten (absolute aantallen)
43 Mannen Vrouwen 62
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
8
Astma (ICPC code R96)
Leeftijdsgeslachtsverdeling astmapatiënten (in procenten van totaal aantal (= 332)) 15
10
5
0
0 - 5 jr
6 - 10 jr
11 - 20 jr
21 - 30 jr
31 - 40 jr
> 40 jr
Mannen
11,4
9,9
6
2,4
9
13,4
Vrouwen
9
5,7
2,7
3,6
11,8
15,1
Geslachtsverdeling astmapatiënten (absolute aantallen)
159
Mannen 173
Vrouwen
•
Registratietekorten in het EMD opsporen en ontbrekende gegevens invoeren Doel gehaald. De routine in de praktijk is dat alle patiënten met een chronisch longprobleem een ruiter krijgen (LO) en volgens de ICPC gecodeerd (R95 of R96) worden. In 2005 zijn de opgespoorde registratie fouten uit 2004 verwerkt in het EMD. Dit is een continu proces.
•
In overleg met de huisartsen een plan maken hoe de zorg aan patiënten met astma/COPD volgens de NHG-standaard georganiseerd en uitgevoerd kan worden. Doel gehaald Het plan uit 2004 (zie hieronder) is in het verslagjaar 2005 uitgevoerd. In overleg met de huisartsen is er besloten om deel te nemen aan het project monitoring bij COPD (MONC-project) vanuit het Nijmeegs Monitoring Project. In dit project zal in een onderzoekssetting een monitoringssysteem voor (bekende) COPD-patiënten worden opgezet en uitgetest.
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
9
De volgende twee onderzoeksvragen worden bestudeerd: Draagt een geïntegreerd zelfmanagementprogramma voor patiënten met chronisch obstructief longlijden (COPD) in de huisartspraktijk bij aan het behalen van de langetermijnsbehandeldoelen vergeleken met de gebruikelijke zorg in de huisartsenpraktijk? Wat is de kosteneffectiviteit van een geïntegreerd zelfmanagementprogramma voor patiënten met COPD vergeleken met de gebruikelijke zorg? Het MONC-project is opgebouwd uit twee opeenvolgende fasen: de intake- en de interventie-fase. De intake is er op gericht om zoveel mogelijk bekende COPD –patiënten in de praktijk systematisch in kaart te brengen in termen van longfunctie, beperkingen, rookgedrag, co-morbiditeit, medicatiegebruik, etc. Ook wordt er gekeken naar de kwaliteit van leven en luchtwegklachten met behulp van vragenlijsten. Na de intake vindt een interventieperiode van twee jaar plaats, waartoe drie onderzoeksarmen worden samengesteld: gebruikelijke zorg (laag-intensieve zorg), monitoring (hoogintensieve zorg) en zelfmanagement (hoog-intensieve zorg + zelfmanagement) Alle bekende COPD-patiënten zijn in 2005 schriftelijk opgeroepen. Bij 65 hiervan is een intake verricht, waarvan er uiteindelijk 15 zijn ingesloten in de interventiegroep. Deze zijn onderverdeeld in vier patiënten in de gebruikelijke zorg, zes in de periodieke controles en vijf in de zelfmanagementgroep. De periodieke en de zelfmanagement-controles lopen nog. Er worden zowel consult- als telefonische afspraken gemaakt. De overige intake-gegevens worden verwerkt in het EMD en zullen in 2006 een vervolg krijgen. Welke zorg er geleverd gaat worden zal per patiënt worden beoordeeld aan de hand van de GOLD- richtlijnen. In 2005 is er een protocol ontwikkeld voor de periodieke controles bij COPD patiënten. Dit protocol zal worden besproken en toegepast in 2006. In de astmazorg zijn in het verslagjaar geen expliciete verbeteringen aangebracht. •
Het coördineren en uitvoeren van spreekuren en controles, inclusief spirometrie Doel gedeeltelijk gehaald. De COPD-controles in het MONC-project worden door de praktijkondersteuner begeleid en waar nodig met de huisarts geëvalueerd. De astma-controles worden thans nog door de huisarts uitgevoerd. Het spirometrie-onderzoek verricht de doktersassistente en/of de praktijkondersteuner.
•
Het geven of organiseren van inhalatie-instructie en/of controle van inhalatie-techniek en werkafspraken met de apotheek Doel gehaald. Instructiemateriaal is geïnventariseerd en geprotocolleerd en op voorraad aanwezig. Ook de controle van de inhalatietechniek is geprotocolleerd. Op verzoek van de huisarts verricht de praktijkondersteuner de controle en waar nodig wordt de inhalatietechniek verbeterd. Met de apotheek zijn afspraken gemaakt over wie, wat, wanneer doet bij de inhalatieinstructies. Op het recept wordt een notitie gemaakt als de apotheek inhalatie-instructie moet geven. Inhalatietechniekcontrole wordt door de praktijkondersteuner verricht in opdracht van de huisarts. Bij de patienten die bij de praktijkondersteuner op haar spreekuur ziet, wordt regelmatig de inhalatietechniek gecontroleerd en waar nodig is verbeterd.
•
Het geven van voorlichting (saneringsinstructie) of het verwijzen naar instanties die saneringsadviezen uitbrengen Doel gehaald. Voorlichtingsmateriaal is op voorraad aanwezig. Tijdens de COPD-spreekuren komt voorlichting waar dit nodig is aan de orde.
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
10
•
Het uitvoeren van preventieve taken o De praktijkondersteuner geeft begeleiding bij het stoppen met roken. De stoppen-met-roken-begeleiding is opgezet volgens de minimale interventiestrategie (MIS) voor de huisarts en de ‘Health Counseling-methode’ Met hulpmiddelen als bupropion en nicotinepleisters, maar vooral door inzicht te geven in hun rookgedrag worden patiënten begeleid. In het verslagjaar zijn er 25 patiënten voor een intake geweest. Hiervan is bij 18 begeleiding opgestart, waaronder twee COPD-patiënten. Van de 18 die stopten zijn er na één jaar acht nog steeds gestopt.
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
11
• Verbetering van de kwaliteit van zorg aan patiënten met hartvaat-ziekten of met een verhoogd risico daarop (hypertensie/hypercholesterolemie) Behaalde doelen in 2003 en 2004 die in 2005 opnieuw aan de orde zijn geweest (zie ook jaarverslag 2003/2004). • Registratietekorten in het EMD bij hypertensie-patiënten opsporen en ontbrekende gegevens invoeren. • Het invoeren van spreekuurverzuimregistratie en het uitvoeren van een beperkt actief oproepbeleid • Het geven van instructie voor diagnostische thuismetingen met een elektronische bloeddrukmeter • Het registreren van de spreekuurresultaten en de verwerking ervan voor de eigen administratie • Het maken van een hart/vaat risicoprofiel per patiënt • Het geven van voorlichting over voeding, lichaamsbeweging en leefpatroon •
Inventariseren van de huidige zorg aan patiënten met hart- en vaatziekten Een toenemend aantal hypertensie-patiënten staat onder controle bij de assistente of de praktijkondersteuner (zie onderstaande grafiek)
Zorgverlening aan hypertensiepatiënten naar aard van de hulpverlener 150 125 100 75 50 25 0 Huisarts
Assistente/ praktijkondersteun er
Specialist
Overig
2003
119
139
11
14
2004
103
145
17
0
2005
81
185
13
0
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
12
Leeftijdgeslachtsverdeling hypertensie-patiënten (in procenten van totaal aantal (= 279)) 25 20 15 10 5 0
< 50 jr
51 - 60 jr
61 - 70 jr
71 - 80 jr
> 80 jr
Mannen
5,9
17,6
43,7
25,2
7,6
Vrouwen
6,2
17,9
38,3
25,3
12,3
Geslachtsverdeling hypertensiepatiënten (absolute aantallen)
118 Mannen Vrouwen 161
• Verdere uitbreiding gedelegeerde zorg hartvaatziekten. Doel gehaald. De hypertensiepatiënten worden geregeld gecontroleerd. Deze controle vindt om de drie maanden plaats. De driemaandelijkse controle verricht de doktersassistente en/of de praktijkondersteuner. De jaarcontrole en de driemaandelijkse controle bij hypertensiepatiënten met bijkomende aandoeningen en/of patiënten die moeilijk in te stellen zijn, worden door de huisarts verricht. De huisartsenpraktijk neemt al vele jaren deel aan het Nijmeegs MonitoringProject. Volgens de NHG-standaard vindt opsporing van risico’s plaats en worden de controles verricht. Er wordt gewerkt volgens een bestaand protocol voor hypertensie. • Afstemming hypertensiezorgtaken tussen doktersassistente en de praktijkondersteuner. Er zijn in 2004 werkafspraken gemaakt met betrekking tot afstemming hypertensiezorgtaken tussen de dokterassistente en de praktijkondersteuner Voor iedere jaarcontrole bij een hypertensie patiënt wordt nu laboratoriumbepalingen verricht volgens de NHG-standaard. In 2005 is er een andere assistente in de praktijk gekomen. De werkafspraken en het hypertensieprotocol zijn in 2005 opnieuw geïmplementeerd en geëvalueerd. Huisartsenpraktijk de Heelhoek Jaarverslag 2005 13
•
Het organiseren en (laten) uitvoeren van spreekuren HVZ volgens de NHGstandaard Doel deels gehaald. Alle patiënten met HVZ en daarnaast tevens hypertensie en/of diabetes mellitus staan onder regelmatige controle (gemiddeld viermaal per jaar). Patiënten met alleen HVZ en medicatie krijgen vanuit de huisartsenpraktijk geen geregelde zorg, aangezien zij meestal onder controle van een cardioloog staan.
•
Het thuisbezoeken van patiënten die het spreekuur niet kunnen bezoeken Doel niet gehaald De huisarts bezoekt deze groep hypertensiepatiënten.
•
Het voorlichtingmateriaal actualiseren en aanvullen. Doel behaald Ten aanzien van de voorlichting in het algemeen, is het doel gehaald. Er is een selectie gemaakt uit verschillend voorlichtingmateriaal. Dit is gebeurd aan de hand van de criteria gesteld in de NHG-praktijkhandleiding, maar ook door screening van het materiaal dat voor de eigen populatie geschikt is. Het voorlichtingsmateriaal is op voorraad.
•
Het uitvoeren van preventieve taken Doel gehaald. o De praktijkondersteuner geeft begeleiding aan patiënten die gemotiveerd zijn om gewicht te verliezen. In 2003 waren twee patiënten actief onder begeleiding. Bij de eerste patiënt daalde de BMI van 30 naar 28, bij de tweede van 28 naar 26. Het effect na één jaar is dat de BMI bij de eerste patiënt van 28 naar 29 is gestegen en bij de tweede patiënt ongewijzigd gebleven. In 2004 is er één nieuwe patiënt actief onder begeleiding gekomen en één kreeg nog begeleiding vanuit 2003. Bij de nieuwe patiënt uit 2004 daalde de BMI van 28 naar 27; deze patiënte krijgt nog begeleiding. In 2005 is er één nieuwe patiënt onder begeleiding gekomen. Bij deze patiënt daalde de BMI van 30 naar 28. Het effect na een jaar is nog niet te meten.
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
14
Vermindering werkdruk huisartsen door delegatie van managementtaken Behaalde doelen in 2003, 2004, die in 2005 opnieuw aan de orde zijn geweest (zie ook jaarverslag 2003 en 2004). • Het plannen, voorbereiden (verzamelen en verspreiden van informatie) en notuleren van het praktijk- en samenwerkingsoverleg • Het bewaken van gemaakte afspraken en voortgang van praktijk- verbeterplannen • Het vastleggen en bijhouden van werkroosters •
Het verrichten van regeltaken Doel niet gehaald Er zijn geen andere taken dan alhier vermeld opgestart.
•
Het verrichten van praktijkondersteunende administratieve taken Doel gehaald. Het bijhouden van mutaties in de digitale sociale kaart van de huisartsenpraktijk op aanwijzing van de huisartsen wordt nog steeds uitgevoerd. De praktijkondersteuner verzorgt daarnaast de verwijsbrieven voor de diabetespatiënten die jaarlijks op controle gaan bij de oogarts. Ten slotte notuleert de praktijkondersteuner de praktijkvergaderingen.
•
Ontwikkeling van zorgprotocollen Doel gehaald. De protocollen die in 2003 zijn ontwikkeld, zijn in 2004 geïmplementeerd, geëvalueerd en zo nodig aangepast . In 2005 is er een nieuw protocol ontwikkeld voor periodieke controle bij COPD-patiënten. Voor de zorg aan diabetespatiënten zijn er protocollen voor: o de driemaandelijkse controle o het voetonderzoek o de voorlichting over voetverzorging en schoenadvies o het meten van de enkel-armindex o de voorlichting met de daarbij behorende informatiemateriaal. Voor de zorg bij astma/COPD zijn er protocollen voor: o het meten van de piekstroom o de reversibiliteitstest met de piekstroommeter o het meten van de dag/nachtvariabiliteit o de meting met de spirometer o de reversibiliteitstest met de spirometer o de inhalatie-instructie en –controle o periodieke controles Voor de zorg aan risicopatiënten HVZ zijn er protocollen voor: o de driemaandelijkse controle van hypertensiepatiënten o het meten van de bloeddruk
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
15
•
Eventuele ontbrekende gegevens in het EMD (totale patiëntenbestand) vaststellen en zorgdragen voor herstel hiervan Doel deels gehaald. In verslagjaar zijn alle diabetes-, hypertensie-, astma- en COPD-lijsten nagekeken op ontbrekende gegevens zoals ruiters, probleemjournaals en dubbele ICPC-codes.
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
16
Algemene conclusie De huisartsen evalueren het verslagjaar 2005 als een jaar van consolidatie voor de praktijkondersteuning. Er was sprake van een toename van controles van met name diabetespatiënten door de praktijkondersteuner en de praktijkassistente. Door een wisseling in de praktijkassistentie is ook veel tijd besteed aan het opleiden van de nieuwe assistente. De kwaliteit van zorg heeft ons inziens aan waarde gewonnen. In parameters zoals de gemiddelde HbA1c-waarde lijkt weinig verandering te komen, maar daarbij dient opgemerkt te worden dat de praktijk al vele jaren deelneemt aan een monitoringproject (NMP) en dat deze waarden al jaren min of meer constant blijven. Voor het komende jaar vormt naast het COPD-project ook de diabeteszorg i.c. het instellen op insuline een punt van de aandacht. De bestaande taken zoals de gedelegeerde patiëntenzorg voor diabetes mellitus, hypertensie en momenteel ook COPD neemt een fors deel van de tijd van de praktijkondersteuner in beslag. Voor nieuwe taken is nog maar een beperkt deel van haar tijd beschikbaar. De werkdrukvermindering voor de huisartsen ligt vooral in minder patiëntcontroles bij de chronische aandoeningen en de ontlasting in administratieve ondersteunende taken.
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
17
Doelen voor 2006 1. Diabeteszorg • het consolideren van bestaande activiteiten • de verdere ontwikkeling van zorgprotocollen • het verder delegeren van de diabeteszorg • scholing in en ervaring opdoen met het instellen op insuline 2. Astma/COPD-zorg • het uitvoeren van het MONC-project. • het coördineren en uitvoeren van spreekuren en controles, inclusief spirometrie • het consolideren van overige bestaande activiteiten • de verdere ontwikkeling van zorgprotocollen • het in overleg met de huisartsen maken van een plan hoe de zorg aan patiënten met astma volgens de NHG-standaard georganiseerd en uitgevoerd kan worden • de astma/COPD-controles delegeren aan praktijkondersteuner 3. Zorg hart-vaatziektepatiënten en patiënten met een verhoogd risico daarop (hypertensie/hypercholesterolemie) • het consolideren bestaande activiteiten • het inventariseren van risicogroepen voor hartvaatziekten • het inventariseren van de huidige zorg aan patiënten met hartvaatziekten • het verder delegeren van de zorg aan patiënten met hartvaatziekten • deelname aan cardiovasculair risicomanagement project (IMPALA-project) 4. Managementtaken • het consolideren van de bestaande activiteiten • het zoeken naar andere te delegeren regeltaken • de eventuele ontbrekende gegevens in het EMD (totale patiëntenbestand) vaststellen en zorgdragen voor herstel hiervan • invoer van een kwaliteitssysteem via NHG-praktijkaccreditering (o.a. door visitatie) • implementeren van internetsite
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
18
Patiëntgebonden taken Patiëntengroep
Aantallen Spreekuurconsult
Diabetes mellitus type 2 - 3-maandelijkse controle - extra controle - jaarcontrole - telefonische contacten Hypertensie: - 3-maandleijkse controle (samen met de DA) - extra controle Astma COPD - Spirometrie onderzoek - Inhalatie instructies en/of controle - MONC intake/onderzoek - Periodieke controles - zelfmanagement consulten - tel. Follow up Patiëntenoverleg Stoppen met roken - intake consulten - vervolg consulten - tel. Consulten Begeleiding afvallen - intake consulten - vervolg consulten Assistent-gebonden uren
136 67 x 3 = 201 20 67 x 1 = 67 10 279 185 x 3 = 555
Telefonisch
20 min 30 min 20 min 10min 10min
? 332 105 Verricht DA + PO
10min
8 65 6pt x 4 consulten = 24 5pt x 5 consulten = 25 4pt x 3 tel. contacten = 12 ½ uur per dag
10min 60min 30min
25 18 18 x 3 = 54
30min 10min
10min
60min
10min
10min
1 30min 1pt x 8 = 8 20min consulten 11 x 18uur ivm vakanties van de po zelf en haar collega DA
Patiëntgerelateerde taken Activiteiten Verfijnen van het DM spreekuur en de protocollen, EMD tekorten opsporen en verwerken en de spreekuuradministratie invoeren Verfijnen van het Hypertensie spreekuur en de protocollen, EMD tekorten opsporen en verwerken en de spreekuuradministratie invoeren Verfijnen van het Astma/COPD spreekuur en de protocollen, EMD tekorten opsporen en verwerken MONC project => Oproepen, EMD verwerking en formulierregistratie Impala project => voorbereidingsactiviteiten 2x per week 1 uur pauze
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
19
Niet-patiëntgebonden taken Activiteiten Managementtaken Praktijkagenda Mutaties sociale kaart Griep campagne 2005 Verwijsbrieven schrijven voor oogheelkunde Jaarverslag PO 2005 Overleg: - Samenwerkingsverband overleg - Huisarts/praktijkondersteuner overleg Overig Na-bijscholing/intervisie
Huisartsenpraktijk de Heelhoek
Jaarverslag 2005
20
