Gastro-‐intes+nale infec+es
Annekatrien Depla, MDL -arts
Pa+ente van 52 jaar A: Sinds paar maanden progressieve klachten van
bloederige diarree, ±10x daags, buikpijn, 4 kg gewichtsverlies. Buitenland (-‐)
VG: IBS, 5x DVT
Med: Sintrom
LO en Lab : niet bijdragend DD: coli+s ulcerosa?
Ileo-‐ coloscopie:
Buiklachten; inflammatoir of infectieus
Mw W. 52 jaar → Inflammatoir darmlijden • Behandeling: – Mesalazine, Budenofalk → geen verbetering – Prednison per os → geen verbetering – Opname voor Prednison intraveneus
Faeceskweek: Aeromonas hydrophilia.
Mw O. 66 jaar • Hindoestaanse aYomst en zeer uitgebreide VG ; gebruikt zeer veel R/ oa plavix en ascal • Anamnese: Buikpijn, wisselende ontlas+ng, vaker diarree dan obs+pa+e • Bloed : Hb 6,2 MCV 68 ferri+ne 7-‐10 • Faeces onderzoek (TFT) : Bl. hominis • Gastroscopie : geen afwijkingen • Echografie : geen galstenen
Wat is uw diagnose ? 1. 2. 3. 4.
Eosinofiele gastri+s Symptoma+sche Bl. Hominis infec+e M.Crohn Strongyloides stercoralis infec+e
Strongyloides Stercoralis
Mw. E.P-‐H, 51 jaar
• 2000 coli+s ulcerosa R/ 6-‐thioguanine, medicinale clysma s • 2008 diarree 20x, rectaal bloedverlies, buikpijn
0003191
Wat is uw diagnose ?
1. 2. 3. 4.
Exacerba+e coli+s ulcerosa Giardia lamblia infec+e Campylobacter infec+e Virale gastro-‐enteri+s
64 jarige man Anamnese
Sinds een week buikkrampen en diarree. Hij wordt opgenomen, nadat hij twee keer een grote hoeveelheid rood bloed met stolsels heed geloosd. Eerder heed hij nooit buikklachten gehad. Hij is bekend met gegeneraliseerd en gecompliceerd vaatlijden: CVA, CABG en aortabroekprothese.
Medica+e carbasalaatcalcium,metoprolol, isosorbide-‐5-‐mononitraat en simvasta+ne.
Lab Hb 7,6 mmol/L
Coloscopie :
Wat is uw diagnose ?
1. Coloncarcinoom 2. Amoebencoli+s 3. Coli+s door Campylobacter 4. Fistel door aortabroekprothese
Jongeman van 20 jaar • Anamnese : hevige buikpijn ROB, diarree, geen eetlust, al langere +jd niet lekker, koorts tot 39 • Psychosociaal: studeert UvA, werkt in restaurant, zoon van arts • Lichamelijk onderzoek: verdikt darmsegment palpabel in de ROB; infiltraat? • Lab onderzoek: CRP 86 , leuco s 13 , trombo s 124, alb ? • Aanvullende diagnos+ek volgt :
Faeceskweek, echo-‐onderbuik, coloscopie
Wat is uw werkhypothese?
• • • •
Acute appendici+s M. Crohn Tuberculose van de darm Yersinia -‐infec+e
Acute infec+euze (bacteriele) diarree • Niet an+bio+sch behandelen • TENZIJ...... • Hoge koorts en zieke pa+ënt • Dysenterie • Immuungecompromiteerde pa+ënt
Empirische behandeling AID < 1 wk na start van de klachten. Wat kiest u ? 1. 2. 3. 4.
Ciprofloxacin (2 dd 500 mg 5 dgn) Erythromycine (4 dd 500 mg 5 dgn) Azithromycine (1 dd 500 mg 3 dgn) Ciprofloxacin en erythromycine
Dysenterie is gedefinieerd als 1. 2. 3. 4. 5.
Acute infec+euze diarree Diarree veroorzaakt door de Shigella Infec+euze diarree met bloed Diarree veroorzaakt door Vibrio cholerae Diarree veroorzaakt door amoeben
Immuungecompromimeerd ? 1. 2. 3. 4. 5.
Pa+ënt op chemotherapie HIV pa+ënt met verlaagde CD4/CD8 ra+o Pa+ënt die an+ TNF gebruikt Pa+ënt met onderhoudsdosis prednison Alle bovengenoemde pa+ënten categorieën
An+bio+ca , en dan?
Man, 68 jaar Recent opgenomen geweest in ziekenhuis wegens luchtweginfec+e bij COPD. VG : status na bypass chirurgie van het hart en DM. U hebt nog geen ontslagbrief ontvangen. Pa+ënt komt op uw spreekuur met klachten van 5-‐7x per dag diarrhee en geen lekker gevoel in de buik en algemeen.
Wat is uw DD en bijbehorende ac+e : 1. Coloncarcinoom, verwijzing naar MDL-‐arts 2. Overloopdiarree , laxeren 3. Gastro-‐enteri+s, even afwachten 4. Cl.difficile infec+e, faecesonderzoek 5. Gastro-‐enteri+s , an+bio+ca
Clostridium difficile • sporevorming • gram-‐pos.anaerobe bacterie • twee endotoxinen: toxine A en toxine B
Hoe belangrijk is de Cl. Difficile?
Toenemende inciden+e en ernst van ziektebeeld vanaf 2005 Deels verklaard door een nieuwe stam C. difficile, ribotype 027
meer sterde 14-‐25 vs 5 % meer complica+es 18 vs 7 % meer recidieven 47 vs 21 % Metronidazol minder effec+ef Fluorochinolonen ‘ verdacht’
CDAD verhoogd risico • • • • • •
Recent / mul+pel an+bio+ca gebruik Langdurig verblijf in ziekenhuis Onderliggende chronische ziekte Immunodeficien+es Hoge leedijd PPI gebruik
CDAD in Sherbrooke,Que, Pepin et al,CMAJ,2004
Cl. Difficile in de huisartsenprak+jk (NL) • 1,5 % van 2443 samples ingestuurd voor diarree in een periode van 3 mnd 2007-‐08 • • • • •
1-‐92 jaar en 18% < 20 jaar 65% niet in zhs / verpleeghuis geweest 42% geen an+bio+ca < 6 mnd 29% kreeg een recidief Ribo type 078 op de derde plaats Bauer et al Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1087-‐1092
Wat vraagt u aan als u de diagnose Cl. Difficile geassocieerde diarree (CDAD) wil stellen ? 1. 2. 3. 4.
Kweek op Clostridium Snelle an+geentest ( < 20 min uitslag) Toxine bepaling mbv enzyme immuno essay Brieue voor ATAL Clostridium
CDAD diagnos+ek • Onderzoek naar de bacterie:
1. Kweek ontlas+ng : uitslag duurt 2-‐4 dgn
• Toxine onderzoek:
1. Enzyme immunoassay (zelfde dag) (toxine A en B) 2. Sneltest voor toxine (ICTAB) ( < 20 min)
(toxine A en B)
J. Clin Microbiology 2005; 43: 5338-40
CDAD diagnos+ek
8261581
Pseudomembraneuze coli+s
CDAD
COMPLICATIES
Behandeling CDAD • • • •
stop zo mogelijk an+bio+cum isoleer de pa+ënt ........... metronidazol 500 mg 3dd oraal 10 dgn vancomycine 125 mg 4 dd oraal 10 dgn ribotype 027 250-‐500 mg 4 dd po 14 dgn
SWAB richtlijn 2005 : www.swab.nl
Recidief CDAD • 20-‐35 % krijgt en recidief • Risicofactoren : » Opnieuw an+bio+ca » Leedijd < 65 jaar » Albumine < 25 g/l » Opname in zhs < 2-‐4 weken na eerste episode
• Meestal snel na stoppen medica+e
Behandeling CDAD recidief • Bij 1e relapse/recidief: herhaal behandeling
• Mul+pele recidieven: avouwschema vancomycine : eerste week na therapie 125 mg 4 dd, tweede week 125 mg 2 dd, derde week 125 mg 1 dd, vervolgens nog 1-‐2 weken tweemaal per week vancomycine 250-‐500 mg po.
Zie SWAB richtlijn • Experimenteel : Faecestransplanta+e
• Dg1-‐4 vancomycine • Dg 4 darmlavage • Dg 5 200 cc donorpoep en 300 cc NaCl 0,9% Tijdschrift voor infectieziekten 2009; 4: 66-69
INSTELLINGEN VOOR LANGDURIGE ZORG & Cl.difficile Prevalen+e asymptoma+sch dragerschap
5-‐30% An+bio+cagebruik in 1 jaar
79 %
C.Difficile overdracht faeces handen (personeel) badkuip electronische thermometer • RR meter • Telefoon • Meubels etc • • • •
Na onderzoek van een besmette patient: C.difficile van de handen te kweken in 28 % ! Na wassen met water en zeep: negatieve kweek Alcohol is minder effectief!
Preven+e van Cl difficile infec+es • Ra+oneel gebruik van an+bio+ca • Preven+e van overdracht
Infec+euze diarree, en dan?
Vrouw van 27 jaar Ze is op vakan+e geweest in Vietnam en heed daar 4 dagen in bed gelegen met diarree en koorts. Haar vriend was na 2 dagen weer opgeknapt. Zij heed daar de meegenomen ciproxin geslikt. Na 6 maanden heed ze er genoeg van dat ze nog steeds een rommelend gevoel heed in de buik en meerdere dagen in de week diarree. Ze werkt weer normaal, maar is vaak moe
Wat is uw eerste werkhypothese ? 1. 2. 3. 4.
Een persisterende bacteriele infec+e De ziekte van Crohn Clostridium difficile infec+e Post infec+eus IBS
Pos+nfec+euze IBS • • • • •
Krijgt 3-‐36% na een acute gastroenteri+s Vaak diarree gedomineerd Klachten kunnen jaren aanhouden Behandeling met bulkvormers en mebeverine Cave M. Crohn bij de jonge pa+ent
Prikkelbare Darm Syndroom Meest voorkomende aandoening tr diges+vus Veranderde darmmotiliteit Ontsteking
Viscerale hypersensitiviteit
Multifactoriele etiologie
Neurotransmitter dysfunctie
Psychologische factoren Post-infectieus IBS
Pos+nfec+eus IBS grotere kans op • • • • • •
Duur en ernst van de acute episode Bacterieel en parasitair > viraal (jonge) vrouw > man Roken Depressie, hypochondrie, adverse life events An+bio+ca
Spiller & Garsed Gastroenterology, 2009; 136: 1979-‐88
Pos;nfec;eus PDS Hoe eenvoudig kan het zijn? • Man, 35 jaar, typische IBS klachten met episodes van diarree (2010) • In 2004 op vakan+e : acute diarree • Uitleg , infofolder, dieetadviezen • R/ bulkvormer, mebeverine • Na 6 weken vrijwel klachtenvrij, geen behoede aan aanvullende diagnos+ek
Samenvayng
• • • • •
Het is niet al+jd wat het lijkt dat het is AID ≠ al+jd diarree met koorts Wees terughoudend met ANTIBIOTICA Denk aan CDAD bij diarree ± AB ± zhsverblijf Denk aan IBS bij persisterende diarree en buikpijn na AID ± AB gebruik
