Hoe werkt mijn darm. Stomavereniging 5 november 2011 Ivar Harkema, MDL arts

Hoe werkt mijn darm Stomavereniging 5 november 2011 Ivar Harkema, MDL arts

Inleiding • • •   • •

Hoe ziet een darm eruit Hoe werken de darmen (wat doen ze) Waarom een operatie? Soorten stoma Blijft de werking gelijk na een operatie Short bowel syndroom, Hoe gaan we hier mee om

Hoe ziet de darm eruit

Beeld dunne darm

Beeld dikke darm

Hoe werkt de darm     

Voortstuwing (verplaatsen/verdelen) voedselbolus Vertering Terugwinnen water Heropname voedingsstoffen, vitamines en spoorelementen Vorming ontlasting, ontlasting gewaarwording en continentie

Vertering  Kauwen, amylase  Zuur, afbraak eiwitten  Signalering (hormonen) naar galblaas en alvleesklier  Verteringssappen in dunne darm  Voortstuwing, opname, terugwinning  Indikken, gisting, laatste opname, voortstuwing  Ontlasten/continentie Proces duurt +/- 24 – 48 uur

Feiten dunne darm • Oppervlakte enorm tgv vlokken • Lengte 5 – 6 m Taken: Absorptie Bescherming tegen antigenen (bacteriën ed) Hormoonproductie (secretine, cholecystokinine) Voortstuwing voedingsstoffen

Hoe werkt de dunne darm

• Voedsel wordt in de darm langzaam voortbewogen (peristaltiek). T.g.v. de dubbele spierlaag in de darmwand • Menging voedsel met de spijsverteringssappen. Het voedsel wordt heen en weer geschoven, gekneed en langzaam in de richting van de dikke darm geduwd (opname). • Als het voedsel volledig verteerd is (alle voedingsstoffen opgenomen), worden de onverteerbare resten met krachtige peristaltische bewegingen doorgeschoven naar de dikke darm (waterdun). Dit proces duurt ongeveer vier tot acht uur.

Hoe werkt de dunne darm (II) • 12-vingerige darm: Voedsel vermengd met spijsverteringssappen. • Opname grootste deel voedingsstoffen in de nuchtere darm • Het grote, geplooide oppervlak is erg belangrijk voor een goede opname van alle belangrijke voedingsstoffen (vetten, koolhydraten , eiwitten, vitaminen en mineralen) • Veel vochtresorptie • De kronkeldarm minder belangrijke rol bij de opname van voedingstoffen. Uitzondering daarop zijn vitamine B12 en galzure zouten)

Wat wordt waar opgenomen?

Feiten dikke darm • Ongeveer 70 cm – (>)1 m lang • Haustrae (plooi) • Overgaand in endeldarm Taken: - Transport en opslag - rotting en gisting door bacteriën - Productie van korte keten vetzuren, Vit D en Vit K - Opname: water, mineralen, korte keten vetzuren

Hoe werkt de dikke darm Twee soorten peristaltische bewegingen: • Door ringvormige insnoeringen, die zich telkens verplaatsen, wordt de darminhoud heen en weer geschoven  Voldoende tijd om vocht en zouten uit de ontlasting op te nemen • Enkele keren per dag ontstaan er krachtige peristaltische bewegingen (massacontracties) genoemd. Met name de massacontracties zorgen voor de verplaatsing van voedsel (mn na eten) = ‘gastro-colische reflex’

Hoe werkt de dikke darm(II)  Als de voedselbrij vanuit de dunne darm, in de dikke darm terecht komt, is het een waterdunne massa van onverteerbare voedselresten.  Uiteindelijk gaat ongeveer anderhalve liter vocht samen met de onverteerbare voedselresten naar de dikke darm  In de dikke darm worden water en zouten aan deze dunne massa onttrokken, en aan het bloed afgegeven (ingedikt) . In de ontlasting is uiteindelijk slechts 100 ml vocht over.  In de dikke darm worden de onverteerbare voedselresten bewerkt door de darmbacteriën (vit K)  De ontlasting die het lichaam uiteindelijk verlaat, bestaat uit onverteerbare voedselresten, bacteriën, dode darmwandcellen, galkleurstof, slijm en een kleine hoeveelheid water en zouten (Per dag gemidd 100 tot 150g)

Darmflora  Nuttige  Schadelijke Verstorende factoren: Antibiotica Infecties Bestraling Operatie Stress (lich. en psych.)

Waarom een operatie?      

Dikke darm/endeldarm kanker Obstructie (divertikelitis, M Crohn, strengileus, volvulus) Ernstige darmontsteking (M Crohn, colitis ulcerosa) Doorbloedingstoornis van de darm -> darm verderf Ernstige obstipatie / Motiltiteitstn. Gecompliceerd beloop na electieve operatie (perforatie ed)

Wat voor stoma?

Dunne darm stoma Eindstandig Dubbelloops Dikke darm(Colo) stoma Eindstandig Dubbelloops

Wat houd dit in?  Operatie  Narcose  Complicaties tijdens en na operatie

Later: Verklevingen Restfunctie darm: Short bowel?

Wat zijn de gevolgen?  Welk deel mist er  Wat is de restfunctie van het resterende darmdeel

 Post-PDS beeld  Gevolgen beweeglijkheid (voortstuwing)?

Basale regels  Gezien het enorme oppervlak van het dunne darm en dikke darm slijmvlies bestaat er een enorme reservecapaciteit  Tenminste twee meter dunne darm nodig, < 2 m kunnen ernstige klachten ontstaan  Resterend dikke darm is daarbij belangrijk  Dikke darm kan 30 – 50 % van oppervlak missen, alvorens klachten ontstaan

jejunum (nuchtere darm) resectie

Dit gedeelte neemt de meeste voedingsstoffen op zoals koolhydraten, eiwitten vetten en spoorelementen. Bij behoud van het ileum (kronkeldarm) kan dit deze functie grotendeels overnemen.

Ileum (kronkeldarm) resectie

NB1: Specifieke opname van vit B12 en galzure zouten in laatste gedeelte ileum. NB2: Bij een relatief korte resectie kan al verminderde opname plaatsvinden (ileocoecaalresectie)

Ileum (kronkeldarm) resectie (II) Gevolg:  Galzouten en vetzuren komen dikke darm binnen, verstoort water en zouthuishouding  Diarree  Verlies van galzouten betekent verminderde terugwinning van vetten  vettige diarree, vorming galstenen  Galzouten in dikke darm geven verhoogde oxalaat opname  nier (oxalaat) steen vorming  Laag vit B12 m.a.g. opgeblazen bloedcellen en soms bloedarmoede

Colon (dikke darm) resectie

 Bij resecties tot 50 % geen effect. Grote restcapaciteit.  Mn vocht en zouten disbalans  Verlies reservoirfunctie endeldarm

Grootste probleem: Short Bowel Syndroom  Short Bowel Syndroom :  darmfalen op basis van een te klein oppervlak en daarmee onvoldoende resorptiecapaciteit en overmatig verlies van vocht, zouten en voedingsstoffen.  Het risicoprofiel is:  ileostoma/jejunostoma met daarbij < 200 cm resterende dunne darm  < 150 cm dunne darm met volledig colon in situ  stoma-/fistelproductie > 1,5 l per dag.

Short Bowel Syndroom  Diagnose:  onderliggend lijden, darmresecties (lengte en plaats) met aan- of afwezigheid stoma/fistel, resterende darmlengte en aan- of afwezigheid ileocoecaal klep en colon, darmpassagetijd

 Symptomen:  korte termijn: verhoogde stomaproductie of frequente waterdunne defecatie, ondervoeding, elektrolytstoornissen, uitdroging, dorst, vitaminen- en mineralendeficiënties  lange termijn: nierstenen, galstenen, bacteriële overgroei, osteoporose.

Short Bowel Syndroom  Suppletie van vitaminen en mineralen  Vetoplosbare vit A,D,E, K en B6  Magnesium, Calcium, Selenium, Zink  Intact colon en > 1 meter ileumresectie:  vetbeperkt: MCT vet kan een alternatieve bron van energie zijn  bij hyperoxalurie en calciumoxalaatstenen: oxaalzuurbeperkt dieet  bij resectie >60 cm terminale ileum: suppletie van vitamine B12  natriumverrijkt.

 Jejunostoma: maximaal 500 ml hypotone dranken, maximaal 500 ml hypertone dranken per dag, overig: ORS. Zo nodig vochtinname aanvullen met ORS.

Dieet aanpassing Sondevoeding of TPV (totale parenterale voeding(i.v.)) Of orale belasting +/- dieetadviezen:

Medicatie

Heeft resectie invloed op de beweeglijkheid van de darm? Bewijs mn uit proefdier onderzoek: Vertraging van het MMC van het dunne darm gedeelte boven de naad (ook lang na OK)  dilatatie Meer frequent maar kortere MMC Duur postprandiale fase (zonder duodenale MMC) verlengd (acuut > chron.) M.a.g. een verlengde transitie tijd: compensatoir