EMDR werkt! Maar hoe?

EMDR werkt ! Maar hoe? Dr. Hellen Hornsveld GZ-psycholoog, EMDR supervisor Disciplinegroep Klinische en Gezondheidspsychologie Ambulatorium Universiteit Utrecht

Met medewerking van: Studenten Master Klinische Psychologie • Eline van Arkel • Mieke Baas • Judith Droogedijk • Anna van Es • Anneke Schoen • Mathijs Deen Collega’s Klinische en Gezondheidspsychologie • Dr. Jan Houtveen • Prof. dr. Marcel van den Hout

Inhoud • EMDR als effectieve behandelvorm voor PTSS • Vergelijking met (prolonged) Imaginare Exposure • Mogelijke verklaringsmechanismen • Eigen onderzoek naar “distancing” bij patiënten door Mieke Baas en Eline van Arkel • De domeinen zelfwaardering en controle • Het beïnvloeden van “distancing” met instructies • Samenvatting en Conclusies

EMDR als EST (Empirically Supported Therapy) Nederlandse GGZ-richtlijnen (Trimbos Instituut, 2003) EMDR en imaginaire exposure (IE) behandelingen van voorkeur voor PTSS De conclusies zijn gebaseerd op ruim 20 effectstudies, waarbij Imaginaire Exposure en EMDR duidelijk effectiever bleken dan alle andere vormen van behandeling EMDR werkt mogelijk sneller en lijkt minder belastend voor therapeuten en cliënten, maar is niet bewezen effectiever dan Imaginaire Exposure.

Wat is (Prolonged) Imaginaire Exposure? • Rationale als bij andere angststoornissen • Fobie voor de eigen herinnering Procedure • Het verhaal steeds laten herhalen • Vertellen in de ik-vorm en tegenwoordige tijd • Vermijden van moeilijke episodes steeds minder vaak toestaan • Bandopnames en huiswerkoefeningen Uit: Werkboek Behandelprotocol bij PTSS (van Minnen &Arntz, 2007)

Imaginaire Exposure: Ontwikkelingen Duur van Imaginaire Exposure wordt korter (60-> 30 min van Minnen & Foa, 2006) Imaginaire exposure met cognitieve herstructurering tijdens “hotspots” (Grey, Young & Holmes, 2002) Imaginaire Exposure aangevuld met psychodynamische betekenisverlenende gesprekken (Gersons, NtVP, 2007) Imaginal Exposure with imagery rescripting (Arntz, 2007) Imagery rescripting zonder prolonged exposure (Engelhardt, mondelinge mededeling)

EST: Beperkingen ESP: toekomst Rosen and Davison (2003): • Purple Hat Therapy (PHT): client draagt paarse hoed tijdens exposure therapie • PHT effectiever dan placebo en even effectief als exposure therapie • Conclusie: PHT een EST? • Pleidooi voor onderzoek naar Empirically Supported Principles (ESP)

Op zoek naar Empirically Supported Principles • Exposure-element is onvoldoende verklaring voor EMDR • Exposure binnen IE procedure ook nog onvoldoende begrepene (Tryon, 2005) • Reciproke inhibitie? • Habituatie? • Extinctie? • Contra-conditionering? • Cognitieve herstructureren? • Verwachtingsleren? • Self efficacy? • Emotional processing?

EMDR en IE uitgangspunten • Activatie traumatisch geheugen netwerk (exposure) • Doorbreken neiging tot vermijding (response preventie) • Noodzakelijke emotionele lading creëren • Praten is onvoldoende • Klinische context: inschatten van verwerkingsmogelijkheden en draagkracht van de cliënt • “repareren” een disfunctionele betekenisverlening

Verschillen in procedure EMDR en IE (desensitisatiefase) EMDR

Imaginaire Exposure

• Korte momenten van blootstelling; geen huiswerk

• Langdurige blootstelling en extra blootstelling (huiswerk)

• Blootstelling aan wat nu het naarste beeld is

• Blootstelling aan volledige chronologie van de gebeurtenis

• Instructies gericht op het op afstand beleven (metafoor trein)

• Instructies gericht op herbeleven (ik-vorm; tegenwoordige tijd)

• Nadruk op gedachten en gevoelens nu

• Nadruk op herbeleven van gevoelens en gedachten toen

• Stimuleren van associaties en reflecties (wat komt er op?)

• Bij het verhaal blijven, i.v.m. gevaar van cognitieve vermijding

• Bilaterale stimuli

• Geen bilaterale stimuli

EMDR breder toegepast dan bij PTSS breder dan bij Imaginaire Exposure Shapiro (2001): … a negative sense of self, inappropriate emotional responses, and self-destructive behaviors are also manifestations of inadequately processed material… … of disturbing and unresolved life experiences…. Voorbeelden van bredere toepassingen: • (traumagerelateerde) angst, depressie, rouw • “rechtsom” bij zelfbeeldproblematiek (ten Broeke, 2008) • Fantoompijn (Veenstra, de Roos, 2008) • EMDR and craving (Michael Hase, 2006) Bestudering hiervan levert nieuwe aanwijzingen voor werkingsmechanisme

Accelerated (later Adaptive) Information Processing (AIP) model Shapiro (2002, 2005) Erg algemeen; geeft geen verklaring, niet empirisch gevalideerd; voor genereren van werkhypotheses • Ieder persoon heeft een natuurlijke neiging nieuwe informatie te verwerken naar een adaptieve staat • Bij traumatische gebeurtenissen vindt geen volledige verwerking plaats, percepties liggen opgeslagen zoals ze zijn binnengekomen • PTSS symptomen zijn het resultaat van deze onverwerkte zintuigelijke, affectieve en cognitieve elementen. • EMDR creëert gunstige omstandig heden om deze informatie alsnog op een natuurlijke wijze te verwerken

Geen exposure, wat dan? • Oogbewegingen resp. bilaterale stimuli • Cognitieve elementen: NC, PC, VOC… • Instructies voor het op afstand beleven, mindfull observation, “let whatever happens, happen…” • Stilstaand beeld i.p.v verhaal • Afwisselen van BLS met vrije associaties • Back-tot-target procedure • Installatiefase? Bodyscan? • Unieke combinatie van bovenstaande?

Oogbewegingen

Oogbewegingen

mrbean.exe.EXE

Oogbewegingen • Zijn oogbewegingen een noodzakelijke element van EMDR? • Dit is niet eenduidig bewezen! • Vergelijkend klinisch onderzoek naar de effecten van EMDR-met en EMDR-zonder oogbewegingen laten geen tot marginaal significante resultaten zien… (Maxfield, Journal of EMDR Practice and Research, Volume 1, Number 1, 2007)

Opvallende bevindingen bij experimenteel onderzoek naar BLS • Fysiologie • Rustgevend effect (Barrowcliff, 2003, 2004) • Verminderde sympatische en verhoogde parasympatische activiteit (Olofson et al, 2007) • Inhibitie van orientatieresponse (MacCullough, 1996)

• Geheugen en cognitie • Maakt herinneringen minder levendig en minder negatief (Andrade et al; van den Hout et al. 2001; e.v.a. ) • Vergroot interhemisferische activiteit waardoor toegang tot episodisch geheugen beter wordt (Christman,et al, 2003) • Maakt cognitieve processen flexibeler (Kuiken et. Al, 2002)

Verklaringen gunstig effect van oogbewegingen • Herhaalde orientateresponse geeft veiligheidsignaal (MacCoullough, 1986) • Reciproke inhibitie (door herinneringen die minder levendig en minder negatief zijn geworden) • Activatie van andere hersengebieden waardoor episodisch geheugen beter wordt, en herinneringen meer in perspectief komen te staan (Christman,et al, 2003) • Oogbewegingen brengen de patient in een REMslaapachtige toestand die gunstig is voor verwerking, Stickgold, 2002) • Rustgevend effect. Emotionele verwerking gunstiger bij lagere arousal Cahill &McGaugh, 1998)

Combinatie van auditieve en kinetische bilaterale stimuli (BLS) (Servan Schreiber, 2006)


Belang van cognitieve factoren in EMDR procedure • Volgens het AIP model van Shapiro; het informatieverwerkingsmodel van Lang (1985) en Ehlers & Clark (2000) spelen cognitieve factoren prominente rol • In EMDR protocol zijn cognitieve factoren prominenter aanwezig dan bij IE. • Cusack and Spates (1999) vergeleken standaard EMDR met zelfde procedure zonder cognitieve elementen • Conclusies: beide condities even effectief


Distancing versus reliving • Lee, Taylor & Drummond (2006) • Replicatie Eline van Arkel en Mieke Baas (2008)

Conclusie • Lee (2006) Met “distancing”-responses tijdens EMDR meer SUD-daling en meer daling op Schok Verwerklings Lijst dan met “reliving”responses. • Deze bevindingen gedeeltelijk ondersteund door Baas en van Arkel (2008)

5 cognitieve domeinen Korrelboom en ten Broeke; 2005; de Jongh en ten Broeke, 2005

• • • • •

Controle Veiligheid Zelfwaardering Verantwoordelijkheid & schuld Kwetsbaarheid

Meest voorkomend: • Controle • Zelfwaardering

NC in domein controle Typische targets: … moment dat ik die tegenligger op mij af zag komen… ; dat ik het pistool op mijn kop kreeg; ..dat ik besefte dat het mis was…. • Machteloosheid ten opzichte van het beeld zoals het in het geheugen ligt opgeslagen… • Lijkt een herbeleving van de machteloosheid van toen… • Naarste moment nu is ook vaak naarste moment toen • Prototype van een PTSS met herbelevingen, vermijding en hyperarousal… • Komt veel voor… • NC en PC kennen weinig nuances • NC en PC minder beal, lijken er minder toe te doen dan bij andere domeinen...

NC in domein zelfwaardering Typische targets: …dat niemand mij hielp…., …dat zij me uitlachte… .. dat mijn buurvrouw vertelde dat ik bedrogen werd... dat ik mijn zus je niet kon beschermen… dat ik daar op het bed lag… …Op grond van de ene gebeurtenis worden (vergaande) conclusies getrokken over de waarde van de persoon als geheel • Ik ben een slechte dochter • Ik ben vies, slecht, niet de moeite waard

Hypothese 1

9 8

SUD / SVL

7 6 5

controle

4

zelfwaardering

3 2 1 0 voor

na tijd

Beschadiging in het domein zelfwaardering bij PTSS • … shame and guilt .. can be very disabling, [ ] contribute to later psychopathology, effect help-seeking .. [ ] impede emotional processing of the event …[ ] • …. may seriously disrupt the therapeutic effects of imaginal exposure…. • … such emotions may not lessen in the same way as fear, when exposure-based techniques • … it may worsen the post-trauma reactions (Grey, Young en Holmes, 2001)

Hypothese In domein controle maakt “reliving” en “distancing” (exposure versus EMDR) minder uit: in beide gevallen doet de cliënt de corrigerende ervaring op dat hij/zij het beeld (beter) aankan (uitzondering: als reliving leidt tot hertraumatisering) In het domein zelfwaardering levert “distancing” betere resultaten omdat het bekijken met afstand meer mogelijkheden toelaat voor nieuwe, corrigerende ervaringen, “wat was ik nog jong” Helaas te weinig proefpersonen om deze hypothese na te kunnen gaan (zelfwaardering N=9; controle N=6); wel correlaties in de verwachte richting.

Distancing versus reliving Vervolgonderzoek • Als een “distancing” de verwerking bespoedigt, is dit dan door instructies (experimenteel) te beïnvloeden? • Hypothese : “distancing” instructies leiden tot grotere SUD-dalingen dan “reliving” instructies 9

Hypothese

8 7 SUD / SVL

6 5

distancing

4

reliving

3 2 1 0 voor

na tijd

Distancing versus reliving Lee & Drummond 2007 Vraag 2: Kunnen oogbewegingen dit gunstige effect versterken? Oogbewegingen hebben in zichzelf een distancing effect. Desing 2 x 2 (totaal 48 proefpersonen) (18 sets met 26 seconde oogbewegingen; resp. ogen gericht op punt) Hypothese: de combinatie “distancing instructies” en oogbewegingen is gunstiger dan andere combinaties.

Resultaten onderzoek Lee et al. (2007) • Instructies hadden geen effect! • Oogbewegingen hadden wel effect! • Op SUD daling • Niet op daling “levendigheid”

Conclusies Lee & Drummond, 2007 • Desensitisatie (SUD daling) lijkt meer te worden beïnvloed door oogbewegingen dan door specifieke instructies

Replicatiestudie Universiteit Utrecht, 2008 • Auditieve BLS (klikjes) in plaats van OB’s • 2 soorten herinneringen (domein controle versus domein machteloosheid) • 2 (instructies) x 2(soort herinnering) • Iedereen kreeg BLS • Fysiologische metingen • N=38 studenten

-------controle ------zelfwaardering

-------controle ------zelfwaardering

Conclusies In experimentele opzet: • Subjectieve indruk proefleiders: reliving-instructies veroorzaken meer spanning • Objectief: geen verschil (bij gezonde ppn) (Lee et al, 2007, Masterstudenten 2008) In natuurlijke setting: • Er zijn spontane verschillen waarin mensen “herbeleven” of “distancen” • Dit spontane verschil hangt samen met snelheid waarmee wordt verwerkt (waarmee SUD en SVL dalen) (Lee et al, 2006) Gepresenteerde resultaten geheel in lijn met beide onderzoeken van Lee (2006, 2007).

Wat betekent dit? • Instructies activeren een geheugennetwerk • Initiële instructies (gericht op herbeleven of met afstand beschouwen) maken hierbij niet zo veel uit als verwacht • Spontane beschouwende reacties (distancing responses) tijdens het verwerkingsproces lijken wel gunstig • Mogelijk is het gunstige effect van BLS dat hierdoor het aantal spontane distancing responses wordt vergroot. • Ook (cognitive) interweaves zijn gericht op het bevorderen van distancing • Gunstig effect van distancing hiermee nog niet echt verklaard: • •

door verlaging arousal, waardoor betere verwerking mogelijk? Cognitieve verklaring/ herstucturering


Conclusie • EMDR even effectief als andere behandelvormen • minder belastend voor cliënt en therapeut • Minder dropout dan bij imaginaire exposure

• Toekomstig onderzoek • Specifieke doelgroepen, cq integratie andere behandelvormen • Meer uitkomstmaten (klachten, persoonlijkheid, kwaliteit van leven) • Variaties in het protocol • Effect van andere BLS zoals “tikjes” en “tappen” • Neurobiologisch, fysiologisch onderzoek naar effecten • Aansluiting bij kennis over PTSS, werking van het (emotionele) geheugen

UU: onderzoek met bachelorstudenten Proefpersonen: mede-studenten 1. Desensitisatie v. schaamtevolle herinneringen • Wel NC, wel PC • Wel NC, geen PC • Geen NC, geen PC

2. Spinnenfilm bij spinangstige studenten • met BLS • Zonder BLS

3. Imaginaire exposure (reliving) • Met BLS • Zonder BLS

4. Desensitisatie van craving naar een sigaret • Met BLS • Zonder BLS

EMDR werkt! Maar hoe?

Recommend Documents