Hoe houden we de lever levend? GW Erkelens, MDL-‐arts 15juni 2011
• De lever • Leverfalen – Chronisch – Acuut
• Behandeling
De Lever • Metabool – Glucose haemostase (gluconeogenese en glycogenolyse)
• Synthese – Albumine, stollingsfactoren, complement, specifieke bindingsfactoren voor koper, vit A etc
• Opslag – Glycogeen, triglyceriden, ijzer, koper, vetoplosbare vitamines
• Katabool – Hormonen, eiwiQen
• Excretoir – Gal, nodig voor vet absorpSe in dunne darm
Biochemical tests in liver disease • The true tests of liver funcSon: – INR, PT – Albumin – Bilirubin
• Tests of hepaSc injury/inflammaSon: – Aspartate aminotransferase (AST) – Alanine aminotransferase (ALT) – Alkaline phosphatase (ALP) – Gamma-‐glutamyl transpepSdase (GGT) Hepatocellular – AST/ALT eleva3on twice that of ALP Cholesta3c – AST/ALT eleva3on less than twice ALP
Chronisch leverfalen
Oorzaken • Virale hepaSSs • Alcohol • Non-‐ Alcoholic Steatosis HepaSs (NASH) • • • •
Auto Immuun HepaSSs (AIH) PSC en PBC Ziekte van Wilson etc
Icterus Encephalopathie Ascites En: -‐tesSsatrofie -‐gynaecomasSe -‐blauwe plekken
Spider naevi
Eryhtema palmare
Caput medusae en Oes varices
Child-‐Pugh classificaSe
1 jrs overleving Bij C-‐P A: 100%, bij C-‐P C: 45%
Acuut Lever Falen • = Syndroom veroorzaakt door massale levercelnecrose van een tevoren normale lever • DefiniSe:
– Ontstaan van encephalopathie – INR >1,5 bij pat met tevoren normale leverfuncSe – Ziekteduur < 26 weken
Incidence and Demographics (USA) • 2000 cases/year – 200-‐300 transplants
• DuraSon of symptoms – Median 6 days (0-‐74)
• Jaundice to encephalopathy – Median 2 days (0-‐61)
NL: 100/jr
Women Median age (yr) White Hispanic AA Other
Acute Liver Failure Group: Ostapowicz et al, Ann Int Med 2002
73% 38 (15-‐78) 74% 10% 9% 7%
Symptomen • Aspecifiek – Nausea – Vomitus – Moe – Buikpijn
• Specifiek – Encephalopathie – Icterus – Stollingsstoornissen – NierinsufficienSe – Uiteindelijk MOF
Encephalopathie • 1ste graad Slapeloosheid, verminderd concentraSevermogen, geringe verwardheid, prikkelbaarheid • 2de graad Verergering van slaapproblemen, wisselende desoriëntaSe, verlies van Sjdsbesef, sumeid, lethargie • 3de graad Veelal slapend maar wel wekbaar, onbekwaam in uitvoeren opdrachten, amnesie, spraakstoornis, desoriëntaSe • 4de graad Bewusteloosheid, coma
Oorzaken ALF • • • • • • • •
Amanita Phalloides Paracetamol IdeosyncraSsche reacSe op geneesmiddelen Virale hepaSSs AIH Ischaemie Ziekte van Wilson Acute leververvenng , eclampsie/HELPP Onbekend (15-‐25%)
115 pat LTx in EMC • • • • • • •
HepaSSs B HepaSSs A Overige virussen Paracetamol Medicijnen Overig (bekend) Onbekend
24 (21%) 2 (2%) 4 (4%) 14 (12%) 17 (15%) 21 (18%) 33 (29%)
TransplantaSon for Substance and Drug ReacSons/Toxicity (Non-‐Acetominophen)
(3 cases of staSns)
24 41 13 10
4 6
6
7
Russo RW, et al. Liver Transpl 2004
10 7
9
Isoniazid PTU Phenytoin Valproate Amanita Nitrofuratoin Herbal Ketoconazole Disulfiram Troglitazone Misc 1-3 cases
42%
Acuut Lever Falen • Klinisch beeld van snel verslechterende leverfuncSe (NB: ASAT en ALAT zijn geen maat voor lever funcSe!!) • Oplopende INR (factor V is meest gevoelig) • Oplopend bilirubine • Hypoglycaemie • Dalend albumine • Ascites • Encephalopathie
King’s College Criteria • Overige
• Paracetamol – Arteriële pH < 7.3 OF – Alle 3 de volgende: • INR>6,5 • Creat >300 umol/L • Encephalopathie graad III PPV: 70-‐100% NPV: 25-‐94%
– INR > 6,5 OF – 3 van de volgende: • INR >4 • Leeftijd <10 or >40 • Icterus >7 dagen voor ontstaan encephalopathie • Bilirubine > 300 umol/L • Etiologie (non-A non-B of toxisch-medicamenteus)
Clichy Criteria • Grade III-‐IV encephalopathy • Factor V <20% and age <30 yr • Factor V <30% and age >30 yr
– Bernuau et al, Hepatology 1986
• Not as good as KCC in acetominophen cases – PPV: 92% KCC & 73% Clichy
• Equal to KCC in non-‐ acetominophen cases – PPV 89% for both Clichy and KCC – NPV: 47% KCC & 36% Clichy
Aanvullend onderzoek: laboratorium • • • • •
Algemeen lab, lactaat, ammoniak, dir Coombs arteriële gas Stolling incl fact V, ATIII en fibrinogeen HepaSSs A,B,C,D,E, CMV, EBV, HIV ANF, anS glad spierwfs, AMA, ceruloplasmine, toxicologie (serum en urine)
Aanvullend onderzoek (2) • • • • • •
Echo doppler, CT bovenbuik ECG X-‐th Cons neuroloog (evt EEG en CT cerebrum) Cons oogarts bij pat < 40 OGD (soms)
• Kweken bloed, urine, sputum, neus, ascites
Intracraniële drukmeSng? • Hersenoedeem bij 50-‐80% van paSënten • Belangrijkste doodsoorzaak Maar: • Morbiditeit ICP meter 4% en mortaliteit 1% Dus: • ICP meSng alleen bij hoge uitzondering, en alleen in ervaren centra
Behandeling 1. IdenSficaSe en evt behandeling van oorzaak 2. Voorkomen en behandelen complicaSes ALF 3. Bepalen van prognose en beslissing om pat aan te melden voor LTx
Opname IC • Handhaven MAP op ten minste 60 mmHg • PrevenSe en behandeling overvulling; CVVH is methode van voorkeur bij nierfalen • Voorkomen van ICP sSjging (koorts, insulten,art HT, opwinding, compressie v. jug, endotracheaal uitzuigen, overvulling etc)
• PrevenSe insulten (difantoine 15 mg/kg bolus, daarna 300 mg/24uur)
• CorrecSe electrolyten
Specifiek ICP • Mannitol bij verdenking ICP >20mmHg • Barbituraten als mannitol niet voldoende helpt • HypervenAlaAe zin als behandeling van verhoogde ICP staat niet vast • Hypothermie ? Advies: normothermie • Lactulose clysma´s • Hypertoon zout streven Na 145-‐155 àgeen effect overleving
Ondersteuning • Cardiovasculair – Arterie lijn – Streven MAP 50-‐60 mmHg
• Beademing – bij encephalopathie graad 3 (30% krijgt ARDS)
• StollingscorrecSe – Cave diagnosSek!!! – Bij bloeding: vit K (iv) en evt thrombo´s , FFP, fibrinogeen en fact VII
Ondersteuning (2) • NierfuncSevervanging – DD prerenaal, hepato-‐renaal syndroom, ATN, medicamenteuze nefrotoxiciteit – CVVH beter dan intermiQerend
• Voeding – 35-‐50 kCal/kg/dag door glucose (iv)
• PPI
Specifieke behandeling • CorScosteroiden (opvlammen hep B, alc hepaSSs, AIH) • AnS-‐virale therapie – HSV aciclovir 15 mg/kg/dag – CMV ganciclovir 10 mg/kg/dag – Hep B lamuvidine 1 dd 100 mg (aanpassen aan nierfuncSe)
• AnSbioSca – SDD niet zinvol Orlando; Liver Transpl Surg 96 – cefotaxim 4 x 1 gr met fluclox 3 dd 500 mg EN fluconazol
Paracetamol 1. Maagspoelen 2. N-‐acetylcysteine
150 mg/kg/iv, dan 50 mg/kg/8 uur, iig 24 uur of langer tot PCM < 4 mg/L
Specifieke behandeling (2) • Acute leververvenng of HELPP à partus • Budd-‐Chiari à heparine of TIPSS
UlSeme Therapie
Cadaveric Liver Transplantation Survival 1 year
5 year
ALF
“Short term” (21 days) 15% w/o Tx
NA
NA
ALF
65%^
59%*
51%*
85%*
69%*
Non-ALF 90% * European Transplant Registry
^ US Acute Liver Failure Group; Ann Internal Med 2002
MELD score
Model of End-‐stage Liver Disease • Voorspelt kans op overlijden in komende 3 mnd • Score 6-‐40 • RiskScore = 10 * ((.957 * ln(Creat * A)) + (.378 * ln(Bili * B)) + (1.12 * ln(INR))) + 6.43 • www.mdcalc.com
Contra indicaSes LTx • Absoluut – – – – – –
Systemische infecSe Maligniteit, tenzij genezing te verwachten is Irreversibele hersen beschadiging Irreversibele MOF AcSeve verslaving laatste 6 mnd (alcohol, drugs) HCC > 5 cm of meer dan 3 haarden
• RelaSef – – – – –
HIV > 65 jr Te groot operaSe risico Geen NL paspoort of verblijfsvergunning Onvoldoende begrip
Molecular Adsorbents Recirculating System (MARS) Heemann et al. Hepatology 2002
Molecular Adsorbents RecirculaSng System (MARS) Heemann et al. Hepatology 2002
N = 12
N = 12
